Obesidade e Transtorno da Compulso Alimentar (TCAP): um estudo sobre a dinmica familiar do paciente

Ana Flvia Nascimento Otto Maria Alexina Ribeiro Universidade Catlica de Braslia - UCB RESUMO Pesquisas recentes apontam que entre as pessoas com obesidade grave existe uma sub-populao com caractersticas semelhantes, que no respondem ao tratamento comportamental para perda de peso. Este grupo apresenta um tipo de transtorno alimentar conhecido como Transtorno da Compulso Alimentar Peridica (TCAP). Apesar de diversos estudos investigarem o ambiente familiar de pessoas com transtornos alimentares, a reviso da literatura revelou uma escassez de estudos que aliem funcionamento familiar, obesidade e TCAP. Por isso, o objetivo deste trabalho foi investigar a dinmica familiar de uma pessoa com obesidade grave e TCAP, a partir do arcabouo terico da Abordagem Sistmica da Famlia. A pesquisa foi delineada na forma de um estudo de caso realizado a partir dos dados levantados em duas visitas domiciliares para construo do genograma familiar, ecomapa, colagem da famlia e realizao de duas tarefas. A famlia apresentou algumas similaridades quanto ao funcionamento de sistemas com obesidade descritos na literatura: fronteiras internas difusas e externas rgidas; nfase lealdade familiar; forte ligao entre alimentao, afetividade e pertencimento e comunicao marcada por pouca expresso de sentimentos. Sobre o funcionamento familiar de pessoas com TCAP, tambm observamos caractersticas relatadas na literatura, como vulnerabilidade obesidade e baixa coeso na famlia de origem. Por outro lado, nosso estudo identificou aspectos da dinmica que no foram encontrados nos estudos revisados e que podem estar relacionados com o desenvolvimento de obesidade e TCAP: a parentalizao do paciente com o sintoma e comunicao paradoxal. Com base nesses resultados, acreditamos que a incluso da terapia familiar no tratamento da obesidade e do TCAP de suma importncia. Palavras-chave: obesidade, compulso alimentar, famlia, transtornos alimentares, terapia familiar.

___________________ O presente trabalho parte da dissertao de mestrado apresentada pela primeira autora, sob a orientao da segunda, ao Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Catlica de Braslia UCB, em outubro de 2007.

Introduo Entre os pacientes com obesidade grave h uma alta prevalncia de um transtorno alimentar conhecido como Transtorno de Compulso Alimentar Peridica TCAP (Petribu e cols., 2006; Porto e cols., 2002; Matos e cols., 2002; Smith, Marcus, Lewis, Fitzgibbon & Schreiner, 1998; Adami, Gandolfo, Bauer & Scopinaro, 1995). Essa patologia uma nova categoria diagnstica proposta pelo Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4 edio - DSM-IV, para possvel incluso nos transtornos alimentares, sendo que at o momento, est inserida nos transtornos alimentares sem outra especificao. caracterizada pela presena peridica de

compulso alimentar com subseqente angstia, devido ausncia de comportamentos regulares voltados para eliminao do excesso alimentar (American Psychiatric Association, 1995). Pessoas com esse transtorno podem, num s momento, ingerir mais de 5.000 calorias e, apesar de apresentarem um alto grau de sofrimento e de prejuzo na vida, geralmente no recebem tratamento especfico e adequado (Borges & Jorge, 2000). A maioria dos estudiosos dos transtornos alimentares concorda que a psicoterapia familiar abriu novas perspectivas nos tratamentos de pacientes com essas patologias (Cobelo, Saikali & Shomer, 2004). A incluso da famlia tem possibilitado modificar padres inter-relacionais que so elementos importantes na determinao, desenvolvimento e manuteno desses transtornos. Embora diversos estudos examinem o ambiente familiar de pacientes com transtornos alimentares, ainda so poucos os que exploram a dinmica familiar dos pacientes com TCAP. Hodges, Cochrane e Brewerton (1998) observaram que as famlias com TCAP, em relao s com anorexia nervosa e bulimia nervosa, tm o

mais baixo ndice de coeso, de expressividade, de independncia e de orientao para atividades recreativas, e os mais altos ndices de conflito e controle. Tachi (1999) sugere que h uma relao entre o ambiente familiar desagregado e o incio da compulso alimentar. A dinmica relacional de famlias de indivduos com TCAP e a ntima relao desse transtorno com a obesidade grave precisam ser mais exploradas. Nesse sentido, o presente trabalho buscou investigar o funcionamento do sistema familiar de uma pessoa com obesidade grave e TCAP.

Mtodo O delineamento de pesquisa escolhido foi o estudo de caso, devido complexidade do problema e necessidade de um aprofundamento quanto s interaes familiares. Participantes: Foi convidada a participar da pesquisa a famlia de uma paciente com obesidade grave e TCAP que estava em acompanhamento no Programa de Pesquisa e Atendimento em Obesidade (PASSO) do Hospital Universitrio de Braslia. Este o nico hospital do Distrito Federal a realizar a cirurgia baritrica pelo Sistema nico de Sade. A participante estava na fase de preparao para a realizao dessa cirurgia, quando foi convidada para participar da pesquisa. O grupo familiar participante composto por: Eva, 33 anos, do lar, tem epilepsia, estudou at a 5 srie; seu esposo, Narciso, 39 anos, pedreiro, semi-analfabeto; Camila, filha mais velha do casal, 11 anos, est cursando a 5 srie; Las, filha caula, 8 anos, cursando a 1 srie. A famlia Dias mora numa cidade-satlite de Braslia e possui uma renda em torno de 2 salriosmnimos. A Figura 1 apresenta o genograma da famlia Dias.

Figura 22: Genograma da Famlia Dias.

Legenda:

homem

- //

mulher namoro

unio estvel

relao rompida

X falecimento

dados no aprofundados pessoas que se mudaram para Braslia-DF

paciente com TCAP

ou

idade

Instrumentos: Foram utilizados os seguintes instrumentos: genograma (Carter & McGoldrick, 1989/1995), ecomapa (Minuchin, 1982), colagem da famlia, tarefa n 2 de Fres-Carneiro (1983) e tarefa n 4 de Watzlawick (conforme Fres-Carneiro, 1983). As informaes colhidas no encontro com as famlias foram registradas por filmadora, gravador com fita e mp3. Procedimentos: Aps a qualificao do projeto, foi solicitada autorizao direo do Hospital para a realizao da pesquisa. Em seguida o projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa - CEP da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia para apreciao. A coleta de dados s foi iniciada aps a aprovao do CEP.

A pesquisadora entrou em contato com os participantes por meio telefnico e marcou um encontro com toda a famlia. Foram convidados os membros da famlia nuclear pai, me e irmos. No caso de paciente casado, o cnjuge e os filhos foram convidados. Foram realizadas duas visitas residncia da famlia participante. Antes de iniciar o processo de coleta de dados, as entrevistadoras composta pela pesquisadora e uma psicloga terapeuta familiar, explicou todas as condies da pesquisa. O sigilo

profissional e a necessidade de se filmar e gravar os encontros foram explicitados. Depois foi lido o termo de consentimento livre e esclarecido, que em seqncia foi assinado pelo participante. Na primeira visita foram utilizados o genograma e o ecomapa para coleta de informaes sobre a dinmica familiar. Na segunda visita foi realizada a colagem da famlia, a tarefa n 2 de Fres- Carneiro (1983) e a tarefa n 4 de Walzlawick (conforme citado por Fres-Carneiro, 1983). Anlise dos dados: Todos os dados foram analisados conforme os objetivos especficos desse estudo e interpretados de acordo com os autores que fizeram parte do referencial terico: Ciclo de vida familiar (Carter & McGoldrick, 1995); Adaptabilidade (Minuchin, 1974/1982; Ackerman, 1986; Andolfi e cols., 1983/1984); Coeso (Minuchin, 1974/1982; Bowen, 1979/1991; Andolfi e cols., 1983/1984; BoszormenyiNagy & Spark, 1973); Fronteiras (Minuchin,1974/1982); Comunicao ((Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967/1993; Satir, 1964/1980; Whitaker & Bumberry,1988/1990); Resoluo de conflitos (Satir, 1964/1980; Ackerman, 1986); Padres transgeracionais (Bowen, 1979/1991); Alimentao (Hamburger, 1951; Conrad, 1954; Alexander, 1989; Kathalian, 1992; Campos, 1993 ; Donato, Osorio, Paschoal & Marum, 2004).

Estudo de Caso Eva a filha mais nova de 5 filhos. Seus pais eram lavradores numa cidade do interior da Bahia. A histria de Eva marcada por muitos eventos de dor e dificuldades. Quando nasceu, seu pai abandonou a famlia e a relao de Eva com a me, D. ngela, apesar de prxima e intensa, era difcil, pois a me e dois de seus irmos eram alcoolistas. Eva se refere me da seguinte maneira: A relao com minha me foi um pouco insegura porque s vezes eu ia ter que buscar ela no bar com carrinho. As pessoas ficavam xingando que ela no tinha vergonha na cara. Foi muito difcil.

Aos 10 anos, Eva cuidava de todos os afazeres da casa, enquanto os outros irmos trabalhavam. Nessa poca, seu pai ficou muito doente, e quando j estava no leito de morte, mandou cham-la para que ele lhe pedisse perdo por t-la abandonado e abeno-la. Aos 12 anos, sua irm foi ameaada de morte pelo marido, o que ocasionou a fuga de sua famlia para Braslia. Desde que chegou na cidade, Eva trabalhou como domstica. Sua relao com os irmos sempre foi conturbada. Como era a cuidadora de sua me, brigava com eles por causa dela, como descreveu no trecho abaixo, sobre a relao dos irmos: Da minha famlia, assim, inimigos. Porque quando eles saam para beber, minha me chorava muito e eu nunca fui de farra e eu sempre brigava com eles entendeu?! Pegava no p! Sempre aquele sapato grudado neles. Narciso tambm nasceu numa famlia de lavradores que moravam no interior da Bahia. Seu pai casou-se com sua me j velho, com dois filhos de outro relacionamento. O filho mais velho, Joaquim, foi morar com o pai, logo aps o

casamento. A filha ficou morando com uns tios maternos. Os pais de Narciso eram catlicos, seu pai era muito rgido e severo e antes de dormir exigia que todos fizessem orao. Se algum esquecesse e fosse dormir, ele acordava batendo com a taca. D. Alzira tinha medo do marido, e por isso no o enfrentava. Para proteger os filhos, ela os acordava antes do pai, para evitar que apanhassem. Segundo Narciso: E ele era brabo! A minha me, no, ela era calma, n?! Mais o velho era meio nervoso, era duro. (...) ele era mais duro, mas a me no! (...) ela no falava nada assim, porque se ela falasse ele ficava brabo com ela. Alguma coisa errada j entrava na taca! Quanto sua relao com os irmos, Narciso diz que era boa. Contudo, s relata ter proximidade com o irmo mais velho e essa relao s se intensificou com a sua vinda para Braslia. Ele veio para Braslia com 22 anos, ganhar dinheiro para comprar roupas, e decidiu ficar com o irmo, Joaquim, que j morava na cidade. Joaquim veio para Braslia na ltima de suas muitas fugas do pai que era muito severo. Na primeira fuga, conheceu a famlia de Eva, quando ela tinha apenas 2 anos. Joaquim se tornou muito amigo de D. ngela e a tinha como sua me. Devido a esses laos, Narciso conheceu Eva, com quem namorou por dois anos, e se casou em 1992. O casal foi morar num puxado da casa de D. ngela, com quem ele se dava muito bem. Segundo Eva, eles moravam praticamente na mesma casa, era muito boa a convivncia deles e as meninas gostavam muito da av. Segundo Eva: Os dois (D. ngela e Narciso) se davam muito bem. Era um chamego! (...) Eu no tinha (cimes) no. Eu gostava muito porque ela era de fala toda preguiosa e com ele era muito diferente da minha me, ela conversava bastante! (...) Foi ela mesmo que cuidou mais das meninas n! Muito mesmo!

Logo no incio do casamento Eva e Narciso brigavam muito, s cessando mudaram de religio. Segundo ela, a me no se intrometia nas brigas. Com 3 anos de casados, Eva e Narciso tiveram sua primeira filha, Camila. A gravidez foi tranqila e a menina foi amamentada at 1 ano e meio. Quando Camila estava com trs anos ficou muito doente, precisando ser hospitalizada por 2 meses. J no final da internao ela se recusou a receber uma injeo, porque seu brao j estava muito machucado, a me conversou com a menina e foi at a direo do hospital. Nesse mesmo dia Eva, grvida de 15 dias, teve sua primeira crise epilptica. Todo o resto da gestao de Las, Eva passou internada. Nessa fase, relata ter tido um aumento de peso devido medicao. Las foi amamentada at o leite da me secar, o que levou seis meses. Eva relata que desde muito pequena sempre foi gordinha, sua me costumava empanturr-la de comida. Aos 29 anos, Eva perdeu o irmo mais chegado num atropelamento. No mesmo perodo, D. ngela descobriu que estava com cncer bucal. Ento, para conseguir comprar os remdios da me, Eva comeou a trabalhar de domstica de segunda a segunda. Ela conta que nesse perodo, por estar muito nervosa e chateada com a falta de apoio da famlia de origem, comia at vomitar. Obteve, como resultado, 35 kg a mais de peso corporal. Nove meses aps a morte do irmo, D. ngela faleceu. Nesse momento, Eva comeou a apresentar episdios de compulso alimentar. Hoje, com 33 anos, a nica da famlia com obesidade e espera realizar a cirurgia do estmago e sair dos seus 120kg para um peso de 70kg. Sua ltima crise epilptica foi em dezembro de 2004. A famlia se encontra num perodo de transio entre a infncia e a adolescncia das filhas. Esse um momento de muitas demandas para os pais que precisam adaptar as regras do sistema a uma nova realidade. Sobre o processo de adaptao o grupo

familiar mostrou-se estruturado. medida que as filhas crescem assumem tarefas com maior responsabilidade dentro do ambiente familiar e assumem os trabalhos domsticos quando a me est doente. As regras da famlia so claras e existe espao para pais e filhos discutirem sobre elas. Eva afirma que: Agora com esse problema todo as duas me ajudam bastante. (...) quando eu estou doente levam minha comida na cama, faz meu pratinho. (...) Mas tem dia que eu estou bem n?! Assim sentido dor mais com ansiedade mais junta ns trs e damos faxina na casa ai quando chega a noite no consigo nem levantar a perna. Foi observado tambm um movimento de triangulao do casal com as filhas. Quando uma das meninas est doente dorme com a me, o que faz Narciso dormir em outro quarto. Isso acontece com certa freqncia, posto que qualquer gripe motivo para dormir com a me. Essa participao dos filhos no espao do casal, pode dificultar o processo de adaptao da famlia, e o crescimento e desenvolvimento natural das crianas. Outro aspecto observado a rigidez quanto ao exerccio da liderana, que outro ponto pertinente anlise da adaptabilidade. Apesar de Eva afirmar que quem lidera a famlia o marido, ficou claro durante as duas visitas que toda a famlia obedece ao seu comando. Na colagem da famlia (Figura 2), todos os membros lhe mostravam as figuras, solicitando a sua aprovao, inclusive o esposo. Quando a filha mais nova tentou participar, colando os recortes, a me a ignorou e comeou a colar as figuras no papel. Ela colou todas as figuras e escreveu em todo o cartaz frases que ressaltam a unio familiar, sem perguntar a opinio dos outros membros. Quando foi pedido que dessem um ttulo ao painel, ela ignorou a sugesto da filha mais velha e foi logo escrevendo: Famlia Dias Felicidade. Todos os membros aprovaram sua atitude.

Durante a colagem, outro aspecto observado foi a lealdade familiar. Uma das frases da colagem diz: Quando as coisas no esto boas sempre tem que lembrar que famlia muito importante e muito bom todos ser unidos nos momentos difceis. Apesar das famlias de origem apresentarem, conforme Minuchin (1974/1982), caractersticas de sistemas desligados, a famlia Dias funciona de forma mais coesa, dando nfase unio familiar e limitando a entrada de pessoas no sistema nuclear.

Figura 2: Colagem da Famlia Dias

Outro ponto relevante que a famlia no costuma sair de casa. Relataram como lazer conjunto treinar falar no microfone, para no passarem vergonha na igreja. raro visitarem um parente ou irem a algum lugar juntos para ter lazer. As fronteiras internas do sistema familiar so difusas quanto separao entre pais e filhos, existindo uma triangulao com as filhas, ambas mais ligadas me. As fronteiras com as famlias de origem so rgidas, a famlia tem pouco contato com seus parentes com exceo de Amanda e Manoel. Entretanto, quando a me de Eva era viva a fronteira era difusa, com a presena constante de D. ngela na famlia nuclear de Eva. Sobre isso Eva afirma: eu nunca separei dela, eu separei agora (se referindo ao falecimento da me). Em relao s fronteiras externas no admitida a entrada de outros parentes. Um exemplo disso a prima de Eva, Amanda que, apesar de ter sido criada pela me de Eva e morar com eles h 2 anos, no foi includa pelo sistema como membro da famlia. Essa limitao quanto entrada de pessoas no sistema colocada vrias vezes para as crianas - filho amigo e pai amigo. A famlia freqenta assiduamente uma igreja perto de sua residncia e o casal mantm relaes sociais independentes. Eva encontra, com freqncia, duas vizinhas com quem se relaciona e troca confidncias. Segundo ela: A Elza, por exemplo, quando entra ano, ela est com a gente, quando as meninas esto gripadas ela vem para ver se a febre est alta, sabe?! Ela se preocupa, sabe?! Contato, assim, melhor do que com a famlia. Quanto a Narciso suas relaes sociais se limitam ao trabalho e ao irmo, com quem tem um bom convvio, mas no conversa sobre sua intimidade. Aconselha o irmo, porm no aconselhado por ele.

As meninas tm como principal lugar de contato social a escola. Nesse ponto apenas Eva se envolve. Durante a entrevista Eva solicitou mais participao de Narciso, dizendo que gostaria que ele fosse com ela a uma reunio da escola que aconteceria no dia seguinte. Ele no se mostrou disposto a ir. A comunicao familiar foi outro aspecto importante, pois apenas a me e o pai participaram ativamente das entrevistas. Eva sempre alegre, falava alto e dava gargalhadas. Narciso tambm alegre, respondia prontamente s perguntas, em tom baixo, e ajudava Eva quando ela no lembrava a idade dos membros de sua prpria famlia. Durante as duas visitas as meninas quase no se expressaram verbalmente mesmo com a insistncia da me. Quando falaram, se expressavam em tom baixo e se limitavam s palavras bom, legal e feliz. A comunicao no verbal tambm foi contida, limitou-se a sorrisos e olhares tmidos. O casal apresentou dificuldade de falar entre si, ela olhava para a parede, enquanto ele, a princpio, olhou para a entrevistadora, depois para Eva. No conseguiram conversar sobre o provrbio a pedra que rola no cria lodo. Ele disse o que achou e ela concordou sem questionar. Quando foi solicitado que eles explicassem o provrbio para as filhas, ela tomou a frente, falando sobre ter tempo para os filhos, o que no foi discutido no momento anterior. Falou olhando para as filhas, e quando terminou pediu para o marido dizer o que ele achou do provrbio. Ele respondeu para a pesquisadora sobre o que tinha dito antes, da importncia do dilogo entre pais e filhos. Ficou clara a dificuldade de ele se comunicar com as filhas e a dificuldade de Eva de se comunicar com o marido.

Outro aspecto observado foi que a expresso de sentimentos negativos inibida na famlia. muito importante para eles dizer que so felizes, o que foi reiterado pela famlia muitas vezes, inclusive no ttulo da colagem : Famlia Dias Felicidade. Quanto expresso da raiva, apesar do casal dizer que resolve as questes conversando, a raiva fica subentendida na linguagem no verbal e no resolvida. Quando ela est com raiva, ele e as filhas se calam, e vice-versa. H um desejo de no ferir o outro. Segundo Narciso: A gente no tem chegado a brigas, no. A gente tem tentado viver assim o melhor. Ningum perfeito. Temos tentado entender as fraquezas do outro. Quando vejo que ela est nervosa j evito falar qualquer coisa para no provocar. Quando Camila foi perguntada como sabia que a me ou o pai estava com raiva, respondeu: Pela cara, cara feia. E sobre a irm disse: A mesma coisa! Todos

responderam da mesma forma quando perguntados como reagiam a raiva do outro. Las disse: Fao nada fico na minha! Sobre a dinmica familiar atual, a famlia relata s ter um problema: a obesidade de Eva. Entretanto, durante a visita ficou clara a triangulao das filhas e a dificuldade do casal de se comunicar. Esses fatos sugerem que o subsistema conjugal pode estar com problemas relacionais, sendo a triangulao uma forma de evitar os conflitos e diminuir a tenso nas relaes. Algumas caractersticas transgeracionais foram observadas. As famlias de origem de Eva e Narciso so desligadas, com figuras femininas fortes e importantes. Alm de bravo o pai de Narciso visto pelo filho apenas como provedor. J a me apontada como protetora, educadora e fonte de carinho e afeto. Narciso afirma: (sobre o pai dele) Como pai no deixava faltar coisas.

(sobre a nica figura que escolheu na colagem) Porque tem a me. As duas filhas do lado. Tem uma felicidade quando a me tem os filhos juntos , vai conversando. Eva, assim como sua av e sua me, exerce, com pulso firme, a liderana, e tem uma ligao extremamente forte com as filhas. Essas caractersticas de funcionamento familiar, me dominadora e superprotetora e pai passivo e sem envolvimento foram identificados como padres trangeracionais presentes na famlia de Eva e Narciso. Outro aspecto observado foi a presena de alcoolismo na famlia de Eva, e seu papel de cuidadora da me. De certa forma, sua filha mais velha, Camila, tem assumido esse mesmo papel, em relao a Eva, que vem apresentando limitaes fsicas devido sua doena. Nesse tpico, Narciso no participa dos cuidados dirios com a esposa e as filhas, assim como seu pai e seu sogro. Eva foi amamentada at os seis anos e meio, vindo a deixar o peito por vontade prpria, devido s crticas de um vizinho. Ela conta que sua me a empanturrava de comida, e ela mamava o tempo todo, mesmo sem fome, na frente de visitas e quando a me estava alcoolizada. Sobre isso, Eva relata: Eu chegava assim na minha me quero mamar, grandona (risos)...ns sempre fomos muito apegadas mais eu tinha medo, ela me dava cada coa. Toda hora eu queria o peito! Mesmo com a barriga cheia. O tempo todo! Se ela tivesse ocupada dava um jeitinho colocava o peitinho para o lado. Quanto alimentao que eles tm hoje e a que tiveram em suas famlias de origem, Narciso e Eva concordam que melhorou muito. Apesar de nunca terem passado fome na infncia, o consumo alimentar se restringia a cuscuz, leite, arroz, feijo e farinha de mandioca. Carne s de 15 em 15 dias ou em alguma comemorao.

Hoje dizem comer carne todo dia e possuir condies de ter uma alimentao variada, inclusive com produtos diet e light. Em relao dieta, Narciso e as filhas cobram que Eva siga risca seu regime. As meninas, por exemplo, vigiam a me e a denunciam quando ela come escondido. Narciso insiste com a esposa sobre a importncia de ela se cuidar, mas comprava sorvete para ela vender em casa. Segundo Narciso essa idia teve que ser abolida porque Eva comia todo o sorvete. Ele afirma: Eu reclamo com ela quando ela come coisa que no deve. s vezes eu reclamo e ela fica meio chateada. Problema de diabete tambm. Uma coisa assim doce evita comer. Tem que seguir o que mdico passa. s vezes, assim, ela no obedece passa as regras. No final das entrevistas a famlia foi muito hospitaleira servindo lanches para as pesquisadoras. No primeiro dia, biscoitos com refrigerante, que Eva no tomou. No segundo dia, Eva preparou uma salada de fruta com leite condensado, e dessa vez no resistiu e comeu, mesmo tendo orientao da nutricionista para no comer doce, devido sua intolerncia glicose. Em nenhum momento a famlia se manifestou contra a atitude de Eva. Discusso dos dados Apesar da obesidade de Eva ter se iniciado na infncia, foi na fase adulta, aps seu casamento, que tornou-se grave. Alm disso, foi aps a morte de seu irmo e adoecimento da me que Eva desenvolveu o Transtorno de Compulso Alimentar Peridica TCAP. Dessa forma, no sentido de permitir uma discusso mais ampla, vamos iniciar a nossa anlise pelo surgimento da obesidade na famlia de origem de Eva e depois discutiremos o agravamento da doena e o surgimento do TCAP na famlia atual. Como toda histria familiar um contnuo, em alguns momentos esses dois

perodos se cruzam para que os aspectos transgeracionais sejam discutidos. Na famlia de origem de Eva, um aspecto importante a ser analisado a presena de alcoolismo na sua me e em dois de seus irmos. Segundo Eva, ela cuidava da me, indo busc-la no bar com frequncia. De acordo com Trindade (1992) na famlia alcoolista h uma baixa diferenciao do self, o que favorece a fuso entre os membros mais envolvidos com o sintoma. Para Minuchin (1974/1982) a fuso a consequncia de fronteiras individuais difusas, que so a principal caracterstica de sistemas que apresentam dificuldades para estabelecer limites. Este aspecto relacionado ao estabelecimento de limites est

presente na famlia de origem de Eva. Sua me, por exemplo, no conseguiu realizar o processo de desmame de Eva, sendo a menina, aos seis anos de idade, quem decidiu pelo trmino da amamentao. Tassara (2006), estudando famlias com obesidade infantil, observou a

existncia de uma relao fusionada entre me e filhos, com distanciamento do pai e a vivncia do emagrecimento como uma ameaa identidade familiar. Nesse sentido, Harkaway (conforme citado por Prado, 2005) afirma que as famlias com crianas obesas do nfase lealdade da criana ao sistema familiar custa da sua prpria autonomia, e que a obesidade ajuda a criana a se manter leal, dificultando os relacionamentos e atividades fora das fronteiras familiares. Na famlia de origem de Eva, as fronteiras individuais entre ela e sua me eram difusas, favorecendo a fuso entre elas. A obesidade pode ter funcionado como uma forma de dificultar o processo de diferenciao de Eva, mantendo-a leal me. O surgimento da compulso alimentar no perodo da doena materna pode estar relacionado ao alto nvel de estresse provocado pela possibilidade de rompimento dessa relao.

As perdas so outro aspecto que chamou a ateno na histria da famlia de Eva. Elas permeiam o ciclo de vida familiar desde a sua famlia de origem: o pai de Eva abandonou a famlia assim que ela nasceu, seu irmo morreu num acidente, sua me teve cncer. As perdas sempre provocam uma desestabilizao do sistema familiar, e a experincia de super-la fortalece a capacidade resiliente da famlia para enfrentamento de adversidades futuras. Entretanto, quando este ajuste ocorre em apenas parte do sistema familiar, cria-se um desequilbrio entre os membros, onde uns tornam-se mais resilientes que outros e estas diferenas podem afast-los, justamente nos momentos de reorganizao de papis e de vnculos na famlia. A vivncia desta crise pode paralisar a famlia no seu processo natural de desenvolvimento e favorecer o surgimento de sintomas (Walsh & McGoldrick, 1991/1998). No caso da Famlia Dias, a sada do pai de Eva foi a primeira crise enfrentada por ela. A famlia, na tentativa de adaptar-se a essa nova realidade, promoveu Eva condio de filha parental. importante destacar que essa situao de negligncia e rejeio paterna

tambm foi observada por Dominy, Johnson e Koch (2000) em mulheres obesas com TCAP. Essa caracterstica de funcionamento familiar pode ser um fator importante tanto no desenvolvimento da obesidade quanto no surgimento do TCAP, devendo, portanto, ser mais investigada em estudos futuros. Com a morte de seu irmo mais prximo e o adoecimento de sua me, Eva comea a desenvolver os sintomas de compulso alimentar. Nos seus relatos refere no ter tido apoio dos irmos para cuidar da me, o que demonstra o ambiente desligado de sua famlia de origem (Minuchin, 1974/1982). O desenvolvimento do TCAP parece, conforme sugerido por Tachi (1999), estar intimamente ligado a um sistema familiar desligado. De fato, um baixo nvel de coeso familiar enfraquece a resilincia familiar,

entendida aqui, conforme Walsh (1998), como a capacidade do grupo familiar de suportar crises e adversidades acionando o potencial de reparao e superao. Dessa forma, a estrutura familiar desligada pode ter dificultado o manejo da crise iniciada com a morte do irmo e agravada pela doena materna, e gerado uma sobrecarga na famlia nuclear, culminando no surgimento de um novo sintoma, o TCAP. Na reviso da literatura, tanto nas pesquisas sobre famlias com obesidade quanto nos estudos sobre famlias com TCAP, observamos que esses sistemas possuem nveis baixos de coeso familiar (Beck & Terry, 1985; Ganley, 1992; Hodges, Cochrane & Brewerton, 1998; Tachi, 1999). Alm disso, um estudo realizado no Brasil com pessoas obesas, que apresentavam ou no TCAP, encontrou que esse baixo ndice de coeso independe do estgio do ciclo de vida em que a famlia se encontra (Otto, 2007). A famlia de origem de Eva possui caractersticas de sistemas desligados, enquanto sua famlia atual apresenta uma forma de funcionamento familiar aglutinado, com nfase no pertencimento e na lealdade (Minuchin, 1974/1982). Provavelmente, essa mudana transgeracional na dinmica familiar seja conseqncia do histrico de perdas e

rompimentos vivenciados nas famlias de origem. As ameaas frente s situaes de perda na famlia de Eva podem ter contribudo para o desejo de possuir uma famlia sempre unida, como evidenciado na colagem. Tanto Eva quanto Narciso romperam de forma brusca com suas famlias de origem: Narciso viajou dizendo que ia voltar e no o fez e Eva teve sua relao com a me rompida pelo seu falecimento. Para Bowen (1979/1991) quando h um corte com as famlias de origem, as pessoas tentam criar uma famlia substituta buscando ficar sempre juntas, com todas as suas foras. Nesse caso, nota-se que o casal tenta fazer de tudo para que sua famlia nuclear seja a mais unida possvel, o que ficou evidenciado

pela necessidade de dizer que a Famlia Dias feliz e pela nfase dada lealdade familiar. Outro aspecto observado na histria de Eva foi a sua posio de filha parental em sua famlia de origem. Eva, alm de cuidar da me, tambm cuidava dos seus irmos, apesar de ser a filha mais nova. Segundo Carter e McGoldrick (1989/1995) so os filhos mais velhos que, na maioria das vezes, assumem uma posio de filho parental quando ocorre a morte, doena dos pais ou algum desequilbrio na dinmica familiar. Neste momento, eles desempenham um novo papel, no intuito de manter, momentaneamente, o equilbrio familiar. Para Minuchin e Fishman (1981/1990) e Boszormenyi-Nagy e Spark (1973) essa troca de papis temporria constitui a base de identificao da criana com os pais e esse arranjo natural no acarreta, necessariamente, prejuzos para o funcionamento familiar. Mas se a parentalizao tornar-se um modo habitual e prevalente de relao, o filho parental excludo do subsistema fraterno e inserido no subsistema parental, assumindo prematuramente uma considervel responsabilidade emocional, que o obriga a desenvolver um falso-self de autonomia, independncia e auto-suficincia. Jurkovic (conforme citado por Levy, 2006) salienta que esse filho fica triangulado e fusionado com figuras parentais indiferenciadas, transformando esse papel num aspecto de sua prpria identidade. Provavelmente, a parentalizao de Eva tenha dificultado o seu relacionamento com seus irmos, referidos por ela como inimigos, visto que sua permanncia no papel parental a impediu de desenvolver uma relao de igualdade no subsistema fraterno. Valleau, Bergner e Horton (1995) e Levy (2006) ressaltam que essa parentalizao patolgica pode trazer graves consequncias para o desenvolvimento

psicolgico do filho parental, comprometendo seu processo de diferenciao e separao da famlia, alm de ocasionar outros problemas como: perda da infncia, perda de confiana em si e nos outros, perda dos pais, raiva e ressentimentos incubados, estresse, culpa e vergonha. Esse padro relacional presente na famlia de origem de Eva, tambm est presente na famlia atual, onde a filha Camila vem assumindo atividades relacionadas ao cuidado da me e da irm mais nova. Ganley (1986), estudando uma famlia com obesidade, observou o envolvimento do filho nos problemas sexuais dos pais como forma de evitao do conflito. Na famlia Dias, as dificuldades relacionais do casal Eva e Narciso esto encobertas pela incluso das filhas no subsistema conjugal. Um exemplo disso quando as filhas ficam doentes e dormem com a me, enquanto o pai dorme no quarto das filhas. Esse arranjo acontece com freqncia, visto que qualquer gripe das filhas motivo para o casal dormir separado. Dessa forma, alm do conflito conjugal no ser resolvido, o sistema coloca as filhas numa situao fixa, em que suas necessidades de mudana, naturais ao ciclo de vida, no podem ser testadas em novas formas de relao. O processo de autonomizao dos filhos adolescentes no existe sem que haja um desafio ao poder e autoridade parental. Este processo nem sempre ocorre de forma harmoniosa. A mudana de papis, a obteno de uma relao mais simtrica em termos de deciso e de responsabilidade envolve conflito, desobedincia s regras e o desafio autoridade parental. O modo como os pais lidam com a separao, quando

adolescentes, influenciar o processo de autonomizao. Os pais tendem a replicar os modos como eles se ligaram e desligaram das suas famlias, existindo uma ligao entre os conflitos no resolvidos dos pais e as dificuldades dos filhos quando iniciam o processo de autonomizao. Alm da busca por autonomia do adolescente, os pais,

geralmente, enfrentam na sua relao conjugal a "crise do meio da vida", de um ou de ambos os cnjuges. Neste momento, questes existenciais emergem com bastante fora satisfaes e insatisfaes pessoais, profissionais e conjugais e faz-se necessrio renegociar o casamento (Carter & McGoldrick, 1989/1995). Nesse quadro, possvel que a famlia Dias apresente outros sintomas ou tenha a obesidade e o TCAP agravados. A famlia ter que se adaptar, de alguma forma, s novas demandas naturais do ciclo de vida, e como o funcionamento atual do sistema apresenta alguns dificultadores desse processo entre eles, lealdade intensamente incentivada e dificuldades conjugais encobertas esse estgio poder ser vivido com danos ao funcionamento do sistema e ao desenvolvimento da autonomia dos filhos. Santos (2003) ao estudar famlias com obesidade infantil, identificou incongruncia na comunicao e pouca expresso de afetos entre os familiares. De

acordo com Watzlawick, Beavin e Jackson (1967/1993) uma comunicao considerada incongruente quando numa mesma mensagem existe uma contradio entre o nvel de contedo e ordem como a informao deve ser considerada ou ainda quando diferentes mensagens de um comunicante, relacionadas a um mesmo tema, se contradizem mutuamente. Para os autores a incongruncia leva confuso e imobilidade, pois a pessoa que recebe a informao fica sem saber a qual dos nveis de mensagem ela deve responder. Esse comportamento est presente na famlia Dias. Um exemplo disso o comportamento de Narciso em relao ao tratamento de Eva: ele briga para ela seguir as orientaes mdicas para evitar o diabetes, mas compra-lhe sorvete. As expresses de afeto e desapontamentos so, para Satir (1964/1980) e

Whitaker e Bumberry (1988/1990), caractersticas de famlias saudveis, onde os

membros se escutam e demonstram apreo uns pelos outros, o que faz com que se sintam valorizados e amados. Em contrapartida, quando a emoo no pode ser expressada os sistemas familiares se fecham rigidamente na autoproteo e na

evitao, tornando-se disfuncionais. Essas famlias, por reprimirem a emoo e o desejo, perdem sua flexibilidade e vitalidade, apresentando sintomas para manter sua homeostase. Na famlia Dias, h pouca demonstrao de afeto, principalmente entre os cnjuges e entre o pai e as filhas. A expresso de raiva e descontentamentos inibida, sendo percebida apenas na linguagem no-verbal, no podendo, no entanto, ser

discutida ou resolvida. A obesidade de Eva considerada o nico problema da famlia. A pouca expresso de sentimentos da famlia Dias, corrobora com os estudos realizados por Ganley em 1986 e 1992. No primeiro trabalho o pesquisador descreve a dinmica de uma famlia com obesidade, salientando que a assertividade e a raiva eram inibidas, numa tentativa de no ferir o outro superproteo. Alm disso, da mesma forma que Narciso e Eva, os cnjuges estudados por Ganley (1986) no compartilhavam seus sentimentos e negavam a existncia de problemas relacionais. A pesquisa posterior (Ganley, 1992) estudo transversal com 120 mulheres confirmou os achados do estudo de caso: as famlias com obesidade apresentaram uma comunicao conjugal mais escassa, uma maior dificuldade de lidar com a raiva e mais reaes emocionais negativas que as famlias sem obesidade. Essas caractersticas parecem ser comuns em sistemas com obesidade. Amato Neto e Santoro (2006) observaram que pessoas com obesidade assumem menos as suas carncias do que pessoas com peso normal e apresentam uma maior freqncia de pensamentos negativos nos seguintes aspectos: temem fazer e receber pedidos com muita freqncia, fazer e receber elogios e defender seus direitos. Os autores salientam

que a expresso de sentimentos negativos, como descontentamento ou recusa, pode, muitas vezes, vir acompanhada de um medo de desaprovao dos demais. Talvez o empenho de Eva em dizer que sua famlia feliz, reflita sua insegurana quanto forma como as pesquisadoras veriam a sua famlia. Essa hiptese tambm justificada pelo estudo realizado por Villejo, Humphrey e Kirschenbaum (1997), com comedoras compulsivas, que identificou que mulheres com TCAP se preocuparam mais com as imagens de suas famlias que mulheres sem esse transtorno. Como nesse estudo a presena de obesidade no foi considerada, no sabemos se essa preocupao est ligada compulso ou ao excesso de peso. Um aspecto importante da histria de Eva a forte ligao da alimentao com a expresso de afeto da me. Eva relata ter sido amamentada at os 6 anos de idade, o tempo todo e que a me a empanturrava de comida. A questo da amamentao bastante discutida na literatura, que enfoca principalmente a importncia da sua durao, seus benefcios e as causas do desmame precoce. So poucos os estudos que investigam o desmame tardio tido como natural, que considerado quando acontece aps os dois anos da criana podendo durar at os trs anos ou mais (Sonego, Sand, Almeida & Gomes, 2004). No caso de Eva, nos pareceu que o vnculo afetivo com a me se resumia amamentao, que era o nico momento de contato fsico e ateno carinhosa. Alm disso, conforme mostrado por Marcon (1996) o desmame tardio est ligado muitas vezes a uma dificuldade da me em concretizar o desmame, o que ficou claro na histria de Eva, posto que foi ela que, aos seis anos de idade, decidiu parar de mamar, no havendo nenhum movimento da me no sentido de interromper a amamentao.

Segundo vrios autores a interao da me com o beb e, posteriormente, a interao da famlia com a alimentao da criana, constitui fator fundamental no surgimento de alguns casos de obesidade (Hamburger, 1951; Conrad, 1954; Kathalian, 1992; Donato, Osorio, Paschoal & Marum, 2004). Muitas mes e famlias tm uma excessiva preocupao com a alimentao da criana e a alimentam de forma exagerada, criando um hbito alimentar que pode se manter. Essa relao alimentoafetividade foi intensificada na vida de Eva, pela nfase que a me dava em aliment-la, parecendo ser essa a nica forma de carinho que a me lhe dedicava. A expresso de afeto atravs do alimento iniciada na amamentao e perpetuada com o uso de outros alimentos, pode ter influenciado ou predisposto ao surgimento da compulso alimentar e da obesidade. A vulnerabilidade obesidade, caracterizada pela hiperalimentao de Eva, somada s experincias adversas que enfrentou na infncia e ao alcoolismo de sua me so, segundo os estudos de Fairburn e cols. (1998) e Womble e cols. ( 2001), fatores de risco importantes para o desenvolvimento do TCAP. J a precipitao do transtorno parece estar relacionada aos sintomas de ansiedade, s dificuldades interpessoais desligamento da famlia de origem, e auto-desvalorizao de Eva, conforme indica os dados da literatura (Zwaan, 1997; Borges, 1998; Borges & Jorge, 2000; Bulik, Sullivan & Kendler, 2002; Amato Neto & Santoro, 2006). O padro alimentar da famlia parece contribuir para a manuteno do peso de Eva. Apesar da fala de que ela precisa emagrecer, o marido compra alimentos que ela deve evitar, e nem ele nem as filhas tentam ajud-la a no consumir certos alimentos como o leite condensado da salada de frutas. De fato, a famlia apresenta uma comunicao paradoxal (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967/1993) em relao

alimentao: verbalmente apiam o tratamento para perda de peso de Eva e at a envergonham quando a flagram comendo escondido, por outro lado contribuem com a manuteno da obesidade, comprando alimentos calricos que ela gosta e relevando o consumo destes. Esse tipo de dinmica relacional tambm foi observada por Santos (2003) ao estudar as famlias de 34 crianas com obesidade. A pesquisadora identificou uma comunicao parental incongruente com atitudes paradoxais como comprar

maionese para o filho que est em tratamento para perda de peso. Essa forma de lidar com a alimentao pode causar problemas no tratamento ps-cirrgico, posto que a dieta ter caractersticas restritivas e o suporte familiar ser primordial para um bom resultado. Alm disso, a dificuldade em conter os ataques compulsivos, poder se manter, aps a cirurgia, e a paciente poder, conforme a reviso de Cords, Lopes Filho e Segal (2004), migrar do consumo alimentar em quantidade para em qualidade, bebendo uma lata de leite condensado, por exemplo. Consideraes finais Sobre o funcionamento familiar de pessoas com TCAP, nosso estudo identificou aspectos da dinmica que no foram encontrados na literatura. So eles: a parentalizao do paciente identificado, a sua histria de vida marcada por perdas, a dificuldade de adaptao familiar tanto de sua famlia de origem quanto de sua famlia atual e a comunicao familiar paradoxal. Sobre esse ltimo aspecto, importante salientar que essa forma de comunicao relacionada ao tratamento de perda de peso tambm foi observada na clnica pela pesquisadora. Por fim, gostaramos de salientar a importncia da incluso da terapia familiar no pr e ps-operatrio de pacientes com obesidade, como forma de facilitar a adaptao familiar nova condio de vida do paciente. Como vimos, a obesidade no

se limita ao indivduo, ela est intimamente ligada ao sistema familiar e, portanto, precisa ser tratada de forma sistmica. Precisamos expandir de um olhar multiprofissional focado no indivduo para um olhar voltado para o contexto. Se conseguirmos mudar o nosso olhar, e incluir a famlia no tratamento da obesidade e do TCAP, no como fonte de suporte, mas como agente primordial de mudana, possivelmente evitaremos que muitos pacientes cheguem a fazer cirurgia. com essa esperana que conclumos esse trabalho, esperando ter contribudo para a compreenso da obesidade e do TCAP e, conseqentemente, para a diminuio do sofrimento das famlias com esses problemas de sade. Referncias Bibliogrficas Ackerman, N.W. (1986). Diagnstico e tratamento das relaes familiares. (M. C. R. Goulart, Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1958). Adami, G.F., Gandolfo, P., Bauer, B. & Scopinaro, N. (1995). Binge eating in massively obese patients undergoing bariatric surgery. International Journal of Eating Disorders, 17(1), 45-50. Alexander, F. (1989). Medicina psicossomtica: princpios e aplicaes. Porto Alegre: Artes Mdicas. Andolfi, M.; Angelo,C.; Menghi, P.E Nicolo-Corigliano, A.N. (1984). Por Trs da Mscara Familiar. (M. C. R. Goulart, Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1983). Amato Neto, A. & Santoro, C.F. (2006). Estudo sobre a relao entre obesidade e expressividade emocional: comparao de padres de resposta em pessoas obesas e no obesas. Boletim de Iniciao Cientfica em Psicologia, 7(1), 41-63. American Psychiatric Association (1995). DSM-IV-R, Diagnostic and statistical manual of mental disorder (4a ed. revisada). Washington, DC: Autor. Beck, S. & Terry, K. (1985). A comparison of obese and normal-weight families psychological characteristics. American Journal of Family Therapy, 13(3), 145152. Borges, M.B.F. (1998). Estudo do transtorno da compulso alimentar peridica e sua associao com depresso e alexitimia. Dissertao de mestrado, Universidade Federal de So Paulo.

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