Dosimetria da medicina nuclear

ABSTRATO Uma breve introduo sobre a historia do desenvolvimento de metodos de doses internas para o uso na medicina nuclear. So descritos os Metodos basicos de dosimetria interna e os sistemas que tem sido desenvolvidos para uso na medicina nuclear. O desenvolvimento do sistema MIRD e a srie de simpsios internacionais de dosimetria radiofarmaceutica que esto fora de linha. A evoluo de modelos e ferramentas para o calculo de estimativa de dose revisto. Esforos constantes em desenvolver mtodos mais paciente-especifico, particularmente para o uso em clculos terapeuticos, desenvolvimento de tecnicas microdosimtricas e em menores escalas, e relacionar a dose de radiao interna para efeitos biolgicos observados so descritos e avaliados. HISTRIA interessante traar a histria da dosimetria na medicina nuclear no periodo de 1956-2006, como dois importantes eventos que ocorreram quase exatamente no comeo deste periodo. O primeiro o desenvolvimento do gerador de tecncio-99 em 1957 por W D Tucker e colegas do laboratrio nacional BROOKHAVEN. A habilidade em distribuir radionuclideos de meia-vida para locais distante de seu ponto de produo, e as caracteristicas unicas da imagem do Tc-99, revolucionou a medicina nuclear para sempre. Um dos aspectos atrativos de todos compostos com Tc-99 a entrega de doses relativamente baixas de radiao enquanto que um scaneamento diagnsticos de alta qualidades so produzidos. O segundo evento o desenvolvimento do primeiro tratamento matematico compreensivel de calculos de dose de radiao, por Edith Quimby e Leonidas Marinelli. Duas publicaes feitas pelos autores foram publicadas em 1948 e 1963. Interessante talvez somente para pessoas muito fascinadas em matemtica, o significado aritmtico e geometrico desses anos 1955, ento esses trs definidos eventos serviram perfeitamente como suporte para o ano 1956! As investigaes de Wilhelm Conrad Roentgen (1845 1923) conduziram caracterizao da radiao penetrante em 1895, nomeada raio x (por causa da sua ento natureza misteriosa), a qual teve um impacto enorme e imediato nos campos da fsica e da medicina. A subsequente descoberta da radioatividade em 1896 por Antoine Henri Becquerel (1852-1908) conduziram aplicaes de materiais radioativos em muitas industrias, no a menor parcela da qual na medicina. As primeiras descobert as e anlises de substncias radioativas potencialmente teis, mais notadamente do rdio e o polnio, foram feitas por Pierre Curie (1859-1906) e Marie Curie (1867-1934). Em 1901, Henri Alexandre Danlos e Eugene Bloch primeiro usaram fontes radioativas (rdio) em contato direto com leses de pele tuberculosas para terapia envolvendo materiais radioativos. Ento Frederick Proescher publicou em 1913 o primeiro estudo conhecido da aplicao sistmica do rdio na terapia de um nmero de doenas. O uso de rdiotraadores data em 1924, quando Georg de Hevesy e colegas estudaram os movimentos do chumbo-210 e bismuto-210 em animais. Herman Blumgart e Otto Yens mais tarde (1925) usaram o bismuto-214 para estudar taxas de fluxo sanguneo em sujeitos humanos. Dois radionuclideos de alta importancia para aplicaes mdicas, o iodo131 e o cobalto-60, foram descobertos por John Livingood e Glenn Seaborg, enquanto Emilio Segre e Glenn Seaborg descobriram o tecncio-99m em 1938. Iodo-131 e tecncio-99m cotinuam a ser os radionucldeos predominantemente usados nos estudos de diagnstico e terapia na medicina nuclear. Em 1946, Allen Reid e Albert Keston descobriram ento istopo iodo-125, o qual desempenhou uma significante funo nos estudos de radioimunidade, tao bem quanto na medicina nuclear em geral. Em 1948, a primeira distribuio comercial de radionucldeos teve comeo por Laboratrios Abbot, com a primeira distribuio do iodo-131 como um radiofrmaco em 1950. O iodo-131 como sdio iodado o primeiro radiofrmaco

aprovado pela Administrao de Alimentos e Drogas dos E.U.A (FDA-U.S. Food and Drugs Administration) em 1951. Em 1953, Gordon Brounell e H H Sweet construram um detector de psitron daseado na deteco de fton aniquilados por meios de contagem por coincidncia. Nao foi at 1999, no entanto, que radiofrmacos emissoes de psitrons tornariam-se uso clnico de rotina, como o U.S. Health Care Finance Administration (HCFA)-Administrao Financeira dos Cuidados da Sade dos E.U.A.- finalmente se moveram para aprovar o reembolso dos scanners da tomografia por emisso de pstiron (PET) para o diagnstico e mapeamento de muitos cnceres. Subsequentemente, o uso de radiofrmacos na PET foi lanado. Foi em 1958 que Hal Anger inventou a cmera de cintilao (tambm frequentemente chamada como Cmera Anger), o dispositivo de imagem que permite imagens complexas de duas e tres dimenses da distribuio e cintica dos radiofrmacos dentro do corpo. O principal uso no dia-a-dia simplismente para criar imagens mdicas de sujeitos para diagnsticos, mas os clculos de dose e radiao baseado nas dados de imagem humana chegam quase exclusivamente da juno de dados com cmeras gamma de algum jeito ou outro. CLCULOS DE DOSE DE RADIAO Para estimar a dose absorvida para todos significantes tecidos, um deve determinar para cada tecido a quantida de energida absorvida por quantia de massa. Isso produz a soma de dose absorvida, se expressada em unidades adequadas, e pode ser extendida para o clculo da dose equivalente se desejado. Ns iremos derivar as quantidade necessrias para calcular os dois parmetros chave (energia e massa) via estudo de um objeto que o, e assumido ser uniformemente contaminado com material radioativo. Dependendo da identificao do radionuclideo, particulas ou energias de raio-x caracteristicos e abundancia sera excluida devido a taxa dependente da quantidade de atividade presente. O objeto possui alguma massa. Muita da quantidade nescessaria para calculo de dose estao agora definidas: decaimento da energia ( numero de decaimento ), atividade e a massa de determinada regio. Um outro fator nescessario a frao da energia emetida a qual absorvida pelo alvo. Essa quantidade mais chamada de frao absorvida e representada pelo simbolo

Para fotons (raios gama e raios x) alguma da sua energia emitida escapar objetos do tamanho e composio do interesse em dosimetria interna (na maior parte dos rgos de tecido mole, com dimetros da ordem de
centmetros). Para eltrons e partculas beta, a mais energtica geralmente considerada a ser absorvida, por isso, normalmente definimos a frao absorvida por 1,0. Eletrons, particulas beta e similares so geralmente agrupadas em uma classe de radiaes designadas emisses no penetrantes,

enquanto

os raio-x e raios gama so chamadas radiao penetrante.

EQUAO 1

Ns podemos agora mostrar uma equao genrica para a taxa de dose absorvida no nosso alvo como:

Onde D a taxa de dose absorvida (rad h-1 ou Gy s-1), A a atividade (Ci ou MBq), n o nmero de radiaes com energia E emitida por transio nuclear, E a energia por radiao (MeV), a frao da energia emitida, que absorvida no alvo, m a massa da regio de destino (g ou kg) e k a constante de proporcionalidade (rad Ci g-1 h-1 MeV-1 ou Gy MBq kg-1 s-1 MeV-1). extremamente importante que a constante de proporcionalidade seja devidamente calculada e aplicada. Os resultados do nosso clculo ser intil ao menos que as unidades estejam

corretas, e estiverem corretamente expressadas a quantidade desejada . A aplicao de fatores de ponderao da radiao (uma vez chamado de "fator de qualidade") a esta equao para calcular a taxa de dose equivalente uma questo trivial; pois a maior parte desta reviso, vamos considerar apenas doses absorvidas para fins de discusso propostas. O investigador no normalmente usado apenas na taxa de dose absorvida; mais provavelmente, uma estimativa da dose total absorvida de uma administrao desejada. Na equao (1), a quantidade de atividade ( transies nucleares por unidade de tempo) faz com que o resultado da equao tenha dependncia do tempo. Para calcular a dose cumulativa, a integral do tempo da equao de dose deve ser calculada. Na maioria dos casos, o nico termo que tem dependncia do tempo a atividade, portanto a integral apenas o produto de todos os fatores na da equao acima, exceto para a atividade pela integral da curva tempo x atividade. Grfico 1

Independentemente da forma da curva tempo x atividade , sua integral, entretanto obtida, ser ter unidades de nmero do total das transies nucleares (atividade, que transies por unidade tempo, multiplicado pelo tempo). Portanto, a equao de dose acumulada ser mostrado como
EQUAO 2 Onde D a dose absorvida ( rad ou Gy ) e A a atividade acumulada (Ci h ou MBq s).

Sistemas de dosimetria As equaes acima so equaes genricas de dose cumulativa. Muitos autores desenvolveram essa equao de uma forma ou de outra, e se aplicam a diferentes situaes. Geralmente, muitos dos fatores nas equaes so agrupados para simplificar os clculos, especialmente para os radionucldeos com complexos espectros de emisso. Algumas das quantidades fsicas como a frao absorvida e a massa tambm podem ser combinados em valores individuais. Contudo, estas quantidades podem ser agrupadas, ocultadas ou movimentadas em diferentes sistemas; todos eles incorporaram os conceitos dessas equaes, e todos se baseiam nos mesmos princpios. Dada a mesma entrada de dados e hipteses, os mesmos resultados sero obtidos. s vezes, as aparentes diferenas entre os sistemas e as suas equaes aparentemente complicadas podem confundir e intimidar o usurio que pode se frustrar na tentativa de fazer quaisquer uma das duas equaes concordar com o problema dado. A investigao cuidadosa para discernir esses fatores agrupados podem ajudar a resolver as diferenas aparentes.

Mtodo Marinelli/Quimby

Publicaes de Marinelli et al (1948) e Quimby e Feitelberg (1963) deram a dose a partir de um emissor beta que se decompe totalmente em um tecido como Equao 3
onde D a dose em rad, C a concentrao do nucldeo em microcuries por grama, E a energia mdia emitida por decaimento do nucldeo e T a meia-vida do nucldeo no tecido. Como ser mostrado mais tarde, a atividade acumulada dada como 1,443 vezes e meiavida vezes o tempo de vida da atividade inicial no tecido. Os outros termos na equao (3) so os seguintes: k = (73.8/1.443) = 51,1, C a atividade por massa, e para os emissores

beta, vamos supor que de 1,0. O fator 1,443 (1/ln (2)), um fator que ocorre durante a integrao do termo E-t no termo da remoo de radioatividade. Para emissores de raios gama, os valores de foram estimados a partir dos elementos geomtricos de Hine e Brownell (1956) para esferas e cilindros de tamanhos fixados. As taxas de doses foram baseadas em expresses de doses perto de um ponto emissor de fonte gama integrada sobre o volume da fonte: Equao 4 difcil ver como essa equao se ajusta nossa forma de equao geral, mas se ajusta. O fator C a atividade por unidade de massa. A taxa especfica e constante de gama ,essencialmente nos d a taxa de exposio por desintegrao em um meio infinito de uma fonte pontual (equivalente a uma k x E x i na equao genrica). Finalmente, o fator [ ] age como uma frao absorvida ( um coeficiente de absoro e 1/r2 essencialmente uma frao geomtricas absorvida). A integral nesta expresso pode ser obtida analiticamente apenas para geometrias simples. Solues para vrios objetos padro (esferas, cilindros e assim por diante) foram fornecidos nos fatores geomtricos em textos de Hine e Brownell.

Sistema MIRD Enquanto Marinelli e Quimby definiam o primeiro sistema dosimtrico, o qual definiu a dosimetria mdica interna por muitos anos um sistema desenvolvido pelo comite da Medical Internal Radiation Dose (MIRD), sociedade de medicina nuclear. O conhecido fsico e uma vez membro do comite MIRD, Dr Carol Marcus relatou a mim uma encantadora histria de um encontro com Edith Quimby: Brevemente depois de eu comear a lecionar Metodologia Radiosotpica e Biologia Radiolgica no curso de Radiofarmacia na USC, fui mandado pelo diretor, Walter Wolf, para Oak RIDGE em dezembro em um simposium entitulado Radionucliedos Mdicos: Dose de radiao e seus efeitos. A verdadeira razo pelo Walter ter me mandado, foi de eu conhecer os lideres em medicina nuclear e programar um projeto interno para nossa cursso de Radiofarmcia em junho de 1970. O encontro foi predominantemente constituido por homens. Tinha apenas 5 ou 6 mulheres participando, incluindo, eu, Cecilia Mota-Otero (uma de minha estudantes de graduao), Evelyn Watson, Edythalena Tompkins, e Edith Quimby. Havia apenas um banheiro feminino, e eu me encontrei lavando as mos em um pia prxima a Edith Quimby. O que seria que uma jovem de 30 anos de idade a qual ninguem gostava diria a grande Edith Quimby?
Bem, eu educadamente perguntei-lhe o que ela pensava do novo regime " MIRD ". Ela parou, olhou-me com firmeza, e disse: " Jovem mulher, fantstico! muito melhor do que o meu mtodo antigo, e voc vai aprender isso! " Eu agradeci e disse que eu iria, e fui de volta para a reunio e comecei a levar a srio. Aps a reunio, levei um Panfleto Great Red para casa e comeei a aprender a partir dele. O 'Panfleto Great Red " do sistema MIRD definiu os mtodos,as equaes e os modelos para a dosimetria em medicina nuclear por muitos anos. A listagem dos selecionados panfletos MIRD dada na tabela 1. Tabela 1 Todos os membros do Comit MIRD ao longo das dcadas contriburam para bons esforos e publicaes. Trs, no entanto, foram particularmente influentes, e foram Robert Loevinger, Walter Snyder e Evelyn Watson. Drs. Loevinger e Snyder representou muito do gnial e da fora motriz que inicialmente definiram as equaes e modelos em torno do qual o sistema foi organizado, e que liderou muitas das investigaes e publicaes chave que definiram o sistema. Evelyn Watson, trabalhando com Roger Cloutier em Oak Ridge, tambm esteve envolvido em vrias chaves semanais de publicaes sobre MIRD, e eles tambm organizaram uma importante srie de coletneas sobre a dosimetria de radiofrmacos (o primeiro da srie foi o qual Dr. Marcus

participou) (ver quadro 2). A ao destas coletneas permanecem como referncias importantes nas prateleiras de quem trabalha no campo. Muitos dos papis destes documentos possuem modelos muito importantes, mtodos e dados relacionados dosimetria de radiofrmaco,as quais no esto disponveis em outros lugares. Roger Cloutier e Evelyn Watson, com Audrey Schlafke-Stelson, publicaram sua prpria histria de dosimetria interna mdica em 1995 (Schlafke-Stelson et al 1995). Este importante documento contm numerosos insights e memrias individuais destes autores, que estavam diretamente envolvidos nos anos de desenvolvimento da dosimetria interna mdica. Roger Cloutier sempre foi um grande visionrio depois de orador, sobre muitos assuntos, dos quais apenas um foi sobre dosimetria radiofrmacutica. Tabela 2 Seu comando tcnico dos dados foi complementada com um estilo alegre e provocantemente falando. Por exemplo, sobre o tema da incerteza em dados de dose interna, ele foi obrigado a dizer: "Eu apenas uso um dgito significativo na notificao de valores de dose interna, porque voc no pode usar menos isso!" A equao de dose absorvida no sistema MIRD (Loevinger et al 1988) enganosamente simples:

Equao 5
Nesta equao, RK representa uma regio-alvo e RH representa uma regio da fonte. A atividade acumulada dada em termos de Ah; todos os outros termos da nossa equao bsica acima devem ser agrupados num fator S, e por obtemos: EQUAO 6 A utilizao do "fator S facilitou os clculos de dose. Reduzindo o calculo de dose a 2 fatores, permitiu que muitos realizassem clculos de dose de rotina, primeiramente com um lpis e papel e talvez usando uma rgua (ver o artigo de Schlafke-Stelson et al (1995)), mais tarde com uma calculadora, e eventualmente usando um programa de computador, como ser discutido brevemente. RADAR No incio do sculo 21, um recurso eletrnico foi criado na internet para proporcionar a divulgao, rpida a nvel mundial de quantidades de doses e dados importantes. A Avaliao de Recursos de Dose de Radiao (RADAR) criou um site www.doseinfo-radar.com e forneceu um nmero de publicaes sobre os dados e os mtodos utilizados no sistema. O sistema RADAR (Stabin e Siegel, 2003) tem a mais simples manifestao da equao de dose:

EQAUO 7 Onde n o numero de desintegraes que ocorrem em um orgo fonte, e DF : EQUAO 8

O DF matematicamente o mesmo valor 'S', tal como definido no sistema MIRD. O nmero de desintegraes a integral de uma curva de tempo x atividade para uma regio de origem. Membros do RADAR produziram um esquema com dados de deteriorao, fatores de converso de dose e catalogaram os modelos padronizados para os trabalhadores envolvendo radiao e de pacientes de medicina nuclear, entre outros recursos. Eles tambm produziram o amplamente utilizado OLINDA / EXM cdigo de software de computador pessoal (Stabin et al 2005), que utilizam as equaes mostradas aqui e os dados de entrada do equipamento de RADAR. Este cdigo discutido mais adiante. Comisso Internacional de Proteo Radiolgica. (ICRP) A ICRP desenvolveu dois sistemas abrangentes de dosimetria interna destinados a utilizao em ambientes profissionais (principalmente do ciclo nuclear). A verdadeira inovao na ICRP do sistema a chamada dose equivalente efetiva (He ou EDE). Determinados rgos ou sistemas orgnicos foram atribudos fatores admensionais de dimenso, que uma funo da sua radiossensibilidade relativas para expressar canceres fatais ou defeitos genticos. As radiosenssibilidades assumidas foram derivadas das taxas observadas de expresso destes efeitos em diferentes populaes expostas radiao. Multiplicando uma dose do rgo equivalente pelo seu fator de

ponderao atribudo por uma dose equivalente ponderada. A soma das doses equivalentes ponderadas para uma determinada exposio a radiao o equivalente da dose efetiva. a dose equivalente que, se recebidos de modo uniforme por todo o corpo, resultaria no mesmo risco total como aquela verdadeiramente suportados por uma irradiao no uniforme. totalmente diferente de uma dose equivalente pra todo o corpo, que calculado utilizando os valores de SEE para o total do corpo. Doses de corpo inteiro so muitas vezes sem sentido em situaes de dose interna, pois deposio de energia localizada e no uniforme , calculados sobre a massa de todo o corpo (70 kg). Uma diferena real que existe entre as doses calculadas com o sistema II ICRP e do ICRP 30 (MIRD) que os autores do ICRP II usaram um phantom muito simplista para estimar suas fraes absorvidas. Todos os rgos do corpo e todo o corpo foram representados como esferas de composio uniforme. Alm disso, os rgos podiam apenas irradiar-se, no outros rgos. Assim, embora as contribuies de todas as emisses serem consideradas, um rgo pode apenas receber uma dose se contivesse atividade, e as fraes absorvida por ftons foram diferentes daquelas calculadas a partir dos phantom mais avanados utilizados pelos ICRP 30 e MIRD. Como mencionado acima, a ICRP publicou importantes coletneas das estimativas de doses para muitos radiofrmacos padres (ICRP 1989, 2000). O Comit MIRD publicou estimativas de dose para um punhado de radiofrmacos em seus " relatrios de dose estimada ', mas as publicaes do ICRP substituem esses relatrios, tanto na quantidade de produtos farmacuticos e na amplitude dos dados da fonte utilizados para apoiar os clculos de dose.

Modelos aceitos para fator de dose

Corpo e modelos orgnicos A atual gerao de phantons antropomrficos comeou com o desenvolvimento do Phantom Fisher-Snyder (Snyder et al 1969). Esse phantom usou uma combinao de formas geomtricas (esferas, cilindros, cones, etc) para criar uma representao razoavelmente precisa da anatomia do corpo. Este phantom foi usado em programas de Monte Carlo, que simulou a criao e o transporte de ftons atravs de diversas estruturas do corpo, cuja composio atmica e densidade foram baseados em dados fornecidos pelo relatrio de Referncia Man ICRP (ICRP, 1975). Este relatrio forneceu vrios dados anatmicos que foram assumidos para representar a mdia do trabalho masculino adulto no hemisfrio Oeste. Embora este seja o mais diretamente aplicvel para uso com adultos do sexo masculino, o phantom tambm continha representaes de rgos especficos para a fmea adulta. Usando esse phantom, as doses de radiao foram calculadas para adultos com base na atividade que certyo rgo conteinha e na irradiao de qualquer outro rgo. Fraes absorvidas de ftons de energia discreta foram calculados e divulgados pela Comisso MIRD (Snyder et al 1978). Alm disso, os fatores de converso de dose, chamados de valores S, como descrito acima, representou a dose para uma regio alvo por transio nuclear em uma regio de fonte (aproximadamente 20 fontes e regies alvo foram definidas) por mais de 100 radionucldeos, tambm foram publicados (Snyder et al 1975). O desenvolvimento da srie de phantons por Cristy e Eckerman (1987) permitiu clculos de dose para diferentes indivduos de diferentes tamanhos e idade. Seis phantoms foram desenvolvidos para representar as crianas e os adultos de ambos os sexos. Fraes absorvida de ftons com energias discretas foram publicados por esses phantoms , que continham cerca de 25 regies de fonte e de alvo. Tabelas de valores S nunca foram publicadas, mas finalmente foram disponibilizadas no software de computador MIRDOSE (Stabin 1996). A publicao de fantasmas para a fmea adulta, ambas no grvidas, e s trs fases da gravidez (Stabin et al 1995) modelaram as alteraes para o tero, intestinos, bexiga e outros rgos que ocorrem durante a gravidez e incluiu modelos especficos para o feto, tecidos moles do feto, o esqueleto do feto e a placenta. Valores de S para estes phantons tambm foram disponibilizados atravs do software MIRDOSE. Outros tambm propuseram modelos mais detalhados de alguns rgos e outras estruturas, incluindo o crebro (Eckerman et al 1981, Bouchet et al 1999), olho (Eckerman et al 1981, Holmanet al 1983), a cavidade peritoneal (Watson et al 1989), prstata (Stabin 1994), osso (Eckerman e Stabin 2000, Bouchet et al 1999), reto (Mardirossian et al 1999, Cruz et al 1992) e densidade de pequenas esferas de unidade, possivelmente para representar tumores, rgos em animais de pequeno porte ou outras estruturas (Stabin e Konijnenberg 2000). Alguns destes modelos foram implementados para uso no cdigo OLINDA/EXM (veja abaixo).

Modelos de medula ssea

Esta rea de modelagem de dose bastante complexa e tem sido o foco de muitas longas investigaes desde o ltimo sculo. O leitor chamado a uma recente sntese sobre

este assunto (Stabin et al 2002), e toda a histria desta rea particularmente difcil de dosimetria no reproduzida aqui,simplesmente por causa do espao. Ferramentas de calculo A srie de cdigo MIRDOSE comeou com um PC Tektronix baseado no cdigo MIRDOSE 1 (Watson Stabin e 1984), em seguida, migrou-se para o MIRDOSE 2 o cdigo na plataforma DOS, e MIRDOSE 3 e 3,1 na plataforma Windows (Stabin 1996). MIRDOSE foi amplamente utilizado pela comunidade de medicina nuclear e foram citados na literatura e nas apresentaes em encontros cientficos como base para as estimativas apresentadas de dose interna. Os cdigos MIRDOSE 2 e 3 implementaram o uso de todo o corpo estilizado pelo MIRD com phantoms matemticos representando machos e fmeas adultos, crianas e mulheres grvidas. Os cdigos automatizados de clculo de dose interna para um nmero grande (> 200) de radiofrmacos por estes phantoms, a comparao rpida de clculos para diferentes casos, o exame para contribuio de dose para diferentes rgos e clculos de dose regional de medula ssea. O cdigo tambm foi amplamente utilizado como uma ferramenta para o ensino de dosimetria interna nas universidades e centros de formao profissional. MIRDOSE basicamente foi substitudo por um cdigo de nova gerao, denominada OLINDA / EXM (nvel interno de Dose absorvida pelo orgo com modelo exponencial) (Stabin et al 2005), empregando a linguagem de programao Java e do Java Development Kit. Todo o cdigo foi reescrito, mas todas as funes bsicas do cdigo MIRDOSE foram mantidas e outras foram prorrogadas. Mais phantoms de rgos individuais foram includos, o nmero de radionucldeos foi significativamente aumentada (para mais de 800, incluindo os emissores alfa), e a capacidade de executar minimos ajustes paciente-especfico para as doses relatadas para os phantom padro foi disponibilizada. Desenvolvimento de imagem baseada em aproximaes dosimtricas

Imagiamento de pacientes para obteno de informaes anatmicas e fisiolgicas amadureceu muito na ltima dcada. informaes anatomicas obtidas com ressonncia magntica (IRM) ou tomografia computadorizada (TC) normalmente expressa em trs dimenses (3D) em formato de voxel, com resolues tpicas da ordem de 1 mm. Da mesma forma, os sistemas SPECT e PET pode fornecer uma representao 3D da distribuies de atividade dentro de pacientes, tambm em formato voxel, com resolues tpicas de cerca de 5-10 mm. O novo sistema agora combina CT com PET e SPECT em sistemas de imagem mesmo, de modo que a anatomia do paciente e distribuio do traador pode ser imageado durante uma sesso de imagem nica, sem a necessidade de mover o paciente, assim ficou muito melhor e facilitou o registo de imagem. O uso de um bem suportado cdigo de transporte de radiao MCNP ou EGS4 com conhecimento do resultado anatomico do paciente ira obter uma melhoria significativa na preciso dos clculos de dose. Clculos de dose de radiao para aplicaes em medicina nuclear tem sido quase sempre relegado para clculos abstratos e tericos, utilizados para estabelecer a dosimetria para novos agentes e fornecer estimativas de dose razovel de apoio com as bulas e radiofrmacos para uso em publicaes. Quando os pacientes so tratados em terapia com radiofrmacos, cuidadosamente, a otimizao paciente-especifico no realizada, como rotina na terapia de radiao com fontes externas de radiao (radiao produzindo mquinas, braquiterapia). H vrias razes para isso. Uma envolve as limitaes de resoluo espacial e preciso da quantificao da atividade com cmeras de medicina nuclear. Outra tem a ver com o realismo e a especificidade para um paciente individual de modelos disponveis de corpo. Os modelos acima descritos foram elaborados para representar a referncia " adultos masculino e feminino, crianas e assim por diante. Alm de usar as primitivas geomtricas para representar o corpo e seus diversos rgos, apenas um modelo est disponvel para qualquer categoria de individuo, de modo que a estimativas de dose calculadas usando essa aproximao ir conter incertezas significativas quando aplicadas a qualquer assunto, e os fisicos comprensivelmente tm baixa confiana, no uso desses resultados para planejar a terapia de um sujeito individual. Assim, infelizmente para os pacientes, uma "dose global aproxima terapia que usualmente empregada, com

significativo cuidado, resultando em menores niveis do que a administrao de altos nveis de atividade para a maioria dos assuntos. O uso de modelos baseados em imagem, no s para desenvolver novos 'phantoms' de referencia, mas tambm para permitir a utilizao de modelos especficos para cada paciente em terapia, j est bem desenvolvida. Dosimetria

interna esta, portanto, verdadeiramente pronta para entrar em uma "Idade de Ouro", em que se tornar uma
parte integrante da assistncia ao paciente com cncer, como, a dosimetria usada em radioterapia de fonte externa. O realismo dos modelos mais novos mostrado na figura 1, com relao forma do modelos existentes, desenvolvidas e implementadas no histrico do sistema MIRD. FIGURA 1

Imagem baseada em ferramentas computacionais

Vrios dos esforos para utilizar os dados de imagem para realizar os clculos de dose, como descrito acima, incluiu o cdigo 3D-ID a partir do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Kolbert et al 1997), o cdigo SIMDOS da Universidade de Lund (Dewaraja et al 2005), o cdigo RTDS do City of Hope Medical Center (Liu et al 1999) e o cdigo DOSE3D (Clairand et al 1999). O cdigo com a maior experincia clnica at data o cdigo 3D-ID. Estes cdigos confiam em ambos padres geomtrico de phantom (MABDose e DOSE3D) ou dados em voxel de phantoms paciente-especficos (3DID e SIMDOS) e vrias rotinas escritas para realizar o transporte de ftons. Nem um dos dois tem uma robusta particularidade e bem suportado cdigo de transporte de eltrons, como est disponvel na EGS (Bielajew e Rogers, 1987) ou MCNP (Briesmeister 2000). O cdigo PEREGRINE (Lehmann et al 2005) tambm foi proposto para um sistema 3D, dosimetria computacional e planejamento de tratamento em radioimunoterapia. A aproximao usual utilizada nestes cdigos para assumir que a energia do eltron absorvida onde o eltron foi produzido. O desenvolvimento e suporte de mtodos de transporte de eltrons bastante complexo, como evidenciado pelo esforos intensivos e contnuos por ambos grupos de trabalho com os cdigos de computador EGS4 e MCNP. No racional esperar cdigos escritos em casa para lidar eficazmente com o transporte de eltrons. Nas reas de distribuio de atividade altamente no uniforme, assim como um rgo com mltiplos tumores evidenciando captao promovida de um anticorpo, transporte explicito de ftons e eltrons necessrios para caracterizar adequadamente a distribuies de dose .

Investigadores da Universidade de Vanderbilt tm demonstrado a capacidade de executar o transporte de radiao em phantoms voxel com o cdigo Monte Carlo para o transporte de fontes internas de radiao (Yoriyaz et al 2001, Stabin e Yoriyaz 2002) no phantom voxel fornecido pelo grupo de Yale (Zubal et al 1994), enquanto os investigadores do Rensselaer Polytechnic Institute tm demonstrado a capacidade de utilizar o cdigo EGS para fontes externas (Chao et al 2001,Xu et al 2000) no fantasma voxel homem VIP (Xu et al 2000). Jones (1998) reportou trabalho realizado na NRPB, Reino Unido em um modelo masculino adulto chamado Norman utilizando imagens de RM de 2 milmetros resoluo 2 milmetros e 10 milmetros de espessura da fatia. Seu modelo foi usado para estimar doses de rgo de fontes externas de ftons a partir de uma gama de energias e geometrias de irradiao. Quando comparando os seus clculos com aqueles que usaram um tipo de modelo MIRD-estilizado, diferenas em doses de rgos foram encontradas na faixa de uns poucos por cento para mais de 100% de ftons em energias entre 10 e 100 keV. Petoussi-Henss et al (2002) relatou uma famlia de modelos tomograficos desenvolvidos a partir de imagens de CT de Resoluo de 2 mm 2 mm e espessura da fatia de 8 mm. Os coeficientes de dose de irradiao externa com estes fantoms foram substancialmente diferentes do que os derivados valores usando o phantom MIRD, sugerindo aos autores que o modelos MIRD no representam bem uma grande proporo da populao.

Pequenas escalas e Microdosimetria

H uma percepo de que os mtodos padres e os modelos MIRD so teis apenas para o orgo inteiro ou para dosimetria de corpo inteiro. verdade que a maioria dos resultados de modelos publicados para aplicaes na

medicina nulear usando o sistema MIRD tem tratado com doses que so calculadas sobre rgos inteiros. Nos ltimos 15-20 anos, tem havido um interesse considervel na execuo mais detalhadas de clculos dosimetricos em tecidos e nveis celulares. A percepo de que a tcnica MIRD no adequada para tais clculos claramente errada. Algumas das primeiras publicaes na literatura MIRD e os simpsios de dosimetria interna tratava com distribuies de dose dentro dos tecidos (por vezes chamado de "Dosimetria em de pequena escala"). A cincia da microdosimetria, que envolve representaes estocstica de distribuio de dose, geralmente, a nvel celular, tem estado em desenvolvimento desde 1960, sendo primeiramente tratado formalmente por Rossi em vrias publicaes (por exemplo, Rossi (1968)). Clculando a dose absorvida em funo da distncia do ponto ou fton prorrogado ou fontes emissoras de eltron tem sido facilitada por muitos anos pelas frmulas de Loevinger et al (1956) e aos ponto de kernel de Berger (1971a). No primeiro simpsio internacional de dosimetria, Berger (1971b) mostrou como prolongou seus resultados usando fontes em linha, planas e em volumes. Figura 2 a partir de Loevinger et al (1956) mostra a distribuio de dose calculados fora e dentro de uma fonte plana infinita de espessura infinita contendo uma fonte . As distncias perto da fonte so dadas em termos de x, o produto do 'coeficiente de absoro ' observado e a verdadeira distncia x. As doses so dadas como uma de D, que a " mdia de dose infinita", ou a dose em toda a parte longe da borda (esta a dose que costumamos calcular no sistema MIRD quando definimos a mdia de dose para uma regio). Outros esforos, por exemplo, Cruz et al (1992), Werner et al (1991) e Howell et al (1989), produziram informaes teis para o planejamento do tratamento em terapia com certa pequena gama de emissores. Howell et al usou frmulas Cole (Cole 1969) para a perda de energia dos eltrons (que tambm empregam aproximaes CSDA). Na figura 3, Howell et al mostra perfis de taxa de dose para y-90 e Pt-193m assumido a ser distribudo ao longo de um tumor esfrico de 0,5 cm de raio com trs padres diferentes (distribudos uniformemente, linearmente e exponencialmente). O uso do ponto de kernel e os mtodos analticos no so to comuns atualmente como caracterizao das distribuies de dose com base nos cdigos de Monte Carlo como MCNP (Briesmeister 2000) ou EGS (Bielajew e Rogers, 1987). Por exemplo, Stabin et al (2000) estimou as distribuies de dose em torno de uma fonte hipottica de braquiterapia intravascular usando MCNP. O uso de alfa ou emissores de curto alcance de eltrons em radioimunoterapia trouxe a microdosimetria em um papel prtico na dosimetria mdica. Revises feitas por Stinchcomb e Roeske (1992) e Humm et al (1993) delinearam os conceitos e mtodos microdosimetricos e forneceu alguns exemplos de clculos que ilustram sua aplicao a determinados compostos tabelados. A Figura 4 mostra um exemplo de Humm et al, no qual a distribuio de dose ao ncleo de clulas tumorais usando 211At e seu descendente 211Po plotado.

Relacionando dose de radiao calculada com o efeito

O objetivo de todas as formas de radioterapia contra cncer dar a doses de radiaes ionizantes letais para clulas malignas, no excedendo a tolerncia de radiao envolvendo tecidos normais. A ltima fronteira, que a partir de ainda bastante inexplorada, que deve antes atravessar as estimativas da dose interna ter um significado semelhante e de utilidade para o planejamento de tratamento individual como faz a dosimetria com fontes externas de radiao o de relacionar dose calculada de emissores internos para efeitos biolgicos observados. A compreenso das tolerncias de tecidos normais radiao proveniente de fontes externas tem crescido ao longo dos anos, j que a terapia com radiao tornou-se rotina, a partir da experincia com muitos pacientes e compartilhamento de dados. Novos agentes radiomarcados sob investigao por possvel uso no tratamento do cncer so avaliados em ensaios clnicos nos quais a segurana e a eficcia so estudadas cuidadosamente. A relao entre resultados de fontes internas e externas de radiao foi revisada recentemente por Stabin e Brill (2006). Um artigo recente de Meredith (2002) resume os conhecimentos atuais nesta rea. Em seu papel, Dr Meredith aponta vrios problemas com a interpretao destes dados, ou seja, que (1) os dados de dose interna geralmente no so to precisos quanto os dados de dose externa, como que no conta com o mesmo cuidado, por falta da homogeneidade do radionucldeo dentro dos tecidos, a densidade dos tecidos muda o que pode ter afetado a quantificao da

imagem e outros fatores, (2) estudos com marcadores usados para determinar a biocintica (e, portanto, a dosimetria) podem ter diferentes padres biocinticos do que quando a dose teraputica completa dada, como j foi documentada em vrios estudos, e (3) falta de uniformidade dos relatrios de resultados de dose interna, dependendo de qual mtodos de quantificao de imagem, de programas de computador, dos fatores de converso de dose, etc foram utilizados. A Interpretao das descobertas difcil devido s complexidades do formato das dos resultados relatados. No entanto, os dados podem sugerir que uma maior tolerncia tem sido observado para radionucldeos administrados internamente, o que implica que os efeitos de baixa taxa de dose causa uma menor resposta do tecido dado o mesmo nvel de dose absorvida (Gy). Tambm , no entanto, racional esperar que esse efeito ir variar consideravelmente com as diferenas na eficcia do meio-tempo do radiofrmaco no tecido. Agentes de curta durao iro entregar sua dose num tempo mais curto, portanto, uma maior aproximao das taxas de dose de feixe de radiao externa, enquanto os agentes de longa durao, cuja dose entregue ao longo de muitos dias semanas, vai entregar a dose para os tecidos numa taxa consideravelmente menor de dose, especialmente em momentos posteriores. H tambm grande interesse em verificar calculo interno de doses por medio direta. Termoluminescente (TLD) dispositivos tm uma abragente resposta relativamente ampla e independente de energia e uma sensibilidade de largura linear com a dose. Estes tm sido utilizados principalmente em fantasmas inanimados, mas tm sido utilizadas em estudos com animais, e tem sido proposto para algumas aplicaes em seres humanos. Estes so dispositivos de integrao e leram a dose absorvida entre o tempo de implantao e os obtido em tempo quando o assunto. Pequenas termoluminescentes (TLDs), foram muito teis em fantom antropomrficos na calibrao de fontes de radiao externa de diagnstico e teraputica, e foram feitas tentativas de coloc-los em pequenos animais, principalmente em tumores para medir doses de radiao acumuladas ao longo do tempo (Demidecki et al 1993, Yorke et al 1993). Calibrao do TLD em vivo e interpretao dos dados, no entanto, mostrou-se problemtico, muito provavelmente em parte devido interao do dosmetro com o material dos tecidos. Glass-detectores MOSFET encapsulados tm sido utilizados com sucesso na dosimetria de radiaes com Gladstone (IMRT e RIT et al 1994, Gladstone e Chin, 1995) e esto em contnuo desenvolvimento. Estes dispositivos apresentam alta potencial para uso com beta-energia (como com 90Y), mas tm dificuldades devido atenuao da parede de vidro do aparelho. No entanto, eles podem ser de valor na validao das estimativas de dose absorvida de radiao de feixe externo e de emissor interno de terapia, como com esferas de 90Y atualmente a ser utilizadas em terapia de medicina nuclear.

Resumo

O clculo da dose de emissores internos j percorreu um longo caminho desde a sua criao em 1948 e 1963 por Marinelli e Quimby. A primeira grande revoluo ocorreu nos anos 1970 com o desenvolvimento de modelos e tcnicas calculacionais MIRD. Estes mtodos, no entanto, provaram ser inadequados para o clculo das doses suficientemente detalhada e precisa no plano do tratamento de terapia para cada paciente, como feito rotineiramente com fontes de radiao externa. A segunda grande revoluo est em andamento, envolvendo o uso de realistas e especficos modelos de corpo de pacientes com base em dados de imagens mdicas. Isto permite o clculo de distribuies de dose altamente detalhadas em 3D, histogramas volume de dose e outros dados. A ltima revoluo que foi verdadeiramente nescessaria para empurrar a dosimetria interna em uma Idade de Ouro a vinculao da estimativa de dose com radiao de alta qualidade com seus efeitos biolgicos, as quais s agora est sendo explorada com muito fervor.