Plano Nacional de Luta Contra

a Dor

Aprovado por Despacho Ministerial de 26 de Maro de 2001

LISBOA | DIRECO-GERAL DA SADE 2001

Portugal. Direco-Geral da Sade Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Direco-Geral da Sade, 2001. 60p. Dor / Planos e Programas de Sade / Portugal
ISBN 972-9425-95-7

DOCUMENTO ELABORADO POR Direco-Geral da Sade Alexandre Diniz Beatriz Calado Manuela Almeida Associao Portuguesa Para o Estudo da Dor Nestor Rodrigues Jos Manuel Caseiro Zeferino Bastos Ana Cristina Fonseca Fernandes Ana Leonor Ribeiro Antnio Gonalves Ferreira Antnio Melo Arantes Gonalves Beatriz Craveiro Lopes Jorge Artur Salgado Jos Carlos Pimentel Ludovina Maria Rodrigues Maria Alice Cardoso Maria da Graa Milhazes Maria Jos Costeira Maria de Lurdes Reis Valrio Maria do Rosrio Bacalhau Natlia Dias Pedro Ribeiro Raquel Esteves Rui Costa Rui Rosado Sofia Barbosa Bouas

EDITOR Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa dgsaude@dgsaude.min-saude.pt http://www.dgsaude.pt Tel.: 21 843 05 00 Fax: 21 843 05 30 DESIGN GRFICO TVM Designers ILUSTRAO DA CAPA Vitor Alves MONTAGEM, IMPRESSO E ACABAMENTO Grafifina TIRAGEM 50.000 exemplares DEPSITO LEGAL ???????

SUMRIO

5 Nota Introdutria 8 Objectivo e Metas do Plano 9 A Dor na Actual Realidade do Servio Nacional de Sade 14 Modelo Organizacional para a Abordagem da Dor Crnica 17 Desenvolvimento das Unidades de Dor 22 Formao para a Abordagem da Dor Crnica 26 Orientaes Genricas para o Controlo da Dor Aguda no Perodo Peri-operatrio 37 Orientaes Genricas para o Controlo da Dor Crnica 46 Orientaes Genricas para o Controlo da Dor em Obstetrcia 49 Orientaes Genricas para a Auto-ajuda no Controlo da Dor 59 Dia Nacional de Luta contra a Dor

Nota introdutria

A dor uma realidade filosoficamente imperfeita. Admitimos a sua existncia quando se passa connosco e acreditamos na que os outros nos comunicam. Objectivamente, no temos meios de confirmao da dor que um indivduo nos refere. Quanto muito, poderemos inferir a hiptese de dor quando uma agresso, ou leso tecidular, bvia. Casos h, porm, em que se patenteia o excesso de nocicepo. A dor tanto resulta de impulsos nxicos exacerbados, como da ausncia deles. A excitao provoca-a, mas, tambm, noutras circunstncias, a modula e modera, evitando que se torne clnica. Acresce, ainda, que a dor pode no estar condicionada por estmulos perifricos nociceptivos. A dor psicognica um bom exemplo da que se elabora no esprito e se sente no corpo. A dor , tambm, matematicamente, uma grandeza varivel. A mesma excitao pode originar cambiantes extremos de intensidade dolorosa, dependendo das caractersticas actuais do terreno em que se processa. So inmeras as causas que podem influenciar a existncia e a intensidade da sensibilidade dolorosa no decurso do tempo. , pois, uma realidade um tanto abstracta, de contornos amide indefinveis, em constantes transformaes dinmicas. Aposta-se, abertamente, na genuinidade da sua presena pela coerncia das queixas com que expressada e pela possibilidade de ser definida uma relao presumvel de causalidade entre ela e a agresso ou leso. A dor , portanto, um fenmeno complexo, constantemente especulativo nas suas vertentes biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais, comportamentais e morais, que importa ser entendida. o di e o por que di, condio indispensvel para a idealiza-

o de uma correcta caracterizao clnica e de uma adequada estratgia teraputica. Essa compreenso, causa, afinal, ntima e intrnseca da dor, abrange e questiona vrias especialidades e, por isso, tem obrigatoriamente de socorrer-se de uma abordagem multidisciplinar. O conceito de multidisciplinaridade , assim, a base de uma filosofia moderna para o estabelecimento diagnstico e teraputico da dor. A passagem temporal da dor da fase aguda para a crnica e a agregao de outros fenmenos, que dela dependem e derivam, transportam-na de sintoma a sndroma, constituindo uma verdadeira doena que a tem como epicentro. dentro desta conjuntura, e salvaguardando o eventual insucesso da sua erradicao, que advm da complexidade e do mistrio que encerra, que nos lcito atrevermo-nos a afirmar que a dor, independentemente da sndroma clnica que incorpora, pode e deve ser tratada, com perspectivas de xito proporcionais ao entendimento que dela temos e fazemos, adequao e preparao cientfica dos servios e profissionais de sade envolvidos e ao manejo judicioso de todos os recursos, tcnicos e humanos, disponveis. um desafio audaz, que demanda perseverana. uma batalha que, por vezes, se perde, mas que, mais frequentemente, se ganha. Cabe aqui recordar e evocar os pioneiros na abordagem do tratamento da dor, os quais, arrostando incompreenses e investindo numa actividade considerada menor, dentro de um universo de causas aparentemente mais nobres e mais sedutoras, tudo venceram e superaram at serem estabelecidos princpios e conceitos que constituram as bases lgicas e cientficas em que hoje assenta, tal como a entendemos e aceitamos, a rea da dor.

Revelam estudos epidemiolgicos que uma elevada percentagem de pessoas j experimentou, pelo menos uma vez na vida, dor lombar e que, quando sofre deste tipo de dor por mais de seis meses, a maioria abandona definitivamente o trabalho. Com outros tipos de dor ocorrem consequncias anlogas, o que evidencia o facto de estarmos, assim, face a uma doena com fortes implicaes humanas e sociais. A dor , portanto, pela sua frequncia e potencial para causar incapacidades, um verdadeiro problema de sade pblica, que justifica, a bem da promoo da reduo das desigualdades, da qualidade de vida e da humanizao dos cuidados de sade, uma actuao planeada, organizada e validada cientificamente pela Associao Portuguesa Para o Estudo da Dor, atravs da implementao de um Plano Nacional de Luta Contra a Dor, que define o modelo organizacional a desenvolver pelos servios de sade e orientaes tcnicas que promovam boas prticas profissionais na abordagem da dor.

Objectivo e metas do Plano

O presente Plano tem como objectivo fundamental o desenvolvimento at 2007, nos servios oficiais de prestao de cuidados de sade, da organizao de Unidades de Dor que, com respeito pelas presentes orientaes, proporcionem, ao maior nmero possvel de doentes do territrio nacional, alvio da dor aguda ou crnica de qualquer causa. Pretende-se com a execuo do presente Plano atingir, em 2007, as seguintes metas: > Existncia de Unidades de Dor de Nvel I em, pelo menos, 75% dos hospitais distritais 50 Unidades. > Existncia de Unidades de Dor de Nvel II em, pelo menos, 75% dos hospitais centrais 16 Unidades > Existncia de Unidades de Dor de Nvel III em, pelo menos, 75% dos hospitais com vocao universitria 2 Unidades > Existncia de Unidades de Dor Aguda Ps-operatria em, pelo menos, 75% dos hospitais com actividade cirrgica 72 Unidades.

A dor na actual realidade do Servio Nacional de Sade

A implementao, entre ns, de um Plano Nacional de Luta Contra a Dor, pressupe, antes de tudo, um conhecimento aproximado da realidade do tratamento da dor em Portugal. Decidiu assim a Direco-Geral da Sade, no incio de 1999, atravs do seu Grupo de Trabalho para o Estudo da Dor, aplicar um questionrio a todos os hospitais da rede pblica oficial do territrio continental portugus (98), com excepo dos hospitais psiquitricos, a fim de ser possvel o diagnstico oficial da situao em Portugal, no que se refere ao tratamento da dor crnica e da dor aguda ps-operatria. Os resultados preliminares deste estudo foram publicamente apresentados na primeira celebrao do Dia Nacional de Luta Contra a Dor, em 14 de Junho de 1999. Dele, conclui-se o seguinte: 1. Responderam ao questionrio 93.4% da totalidade dos hospitais inquiridos. 2. Em 39.1% dos hospitais, existem unidades funcionais com actividade em dor crnica, distribuindo-se geograficamente esses 36 hospitais, da seguinte forma:
Norte: 9 hospitais, sendo 5 centrais, 3 distritais e 1 distrital de Nvel 1. Centro: 12 hospitais, sendo 4 centrais, 6 distritais e 2 distritais de Nvel 1. Lisboa e Vale do Tejo: 11 hospitais, sendo 4 centrais, 6 distritais e 1 Hosp. Especializado No Central. Alentejo: 2 hospitais, ambos distritais. Algarve: 2 hospitais, ambos distritais.

Hospitais com actividade em Dor Crnica

3. 16.3% das unidades hospitalares desenvolvem actividade em teraputica de dor crnica, que pode, pelas suas caractersticas, classific-las como Unidades de Dor - Nvel I, ou superior. Essas 15 unidades encontram-se assim distribudas:
Norte: 6 hospitais, sendo 3 centrais, 2 distritais e 1 distrital Nvel 1 . Centro: 3 hospitais, sendo 1 distrital e 2 distritais Nvel 1. Lisboa e Vale do Tejo: 5 hospitais, sendo 2 centrais e 3 distritais. Algarve: 1 hospital, distrital.

Hospitais com Unidades de Dor de Nvel1 ou superior

4. 9.8% apresentam condies para poderem ser classificadas como Unidades de Dor - Nvel II. Essas 9 unidades localizam-se da seguinte forma:
Norte: 5 hospitais, sendo 3 centrais e 2 distritais. Lisboa e Vale do Tejo: 4 hospitais, sendo 2 centrais e 2 distritais.

5. Constata-se que no existe, em Portugal, nenhuma Unidade de Dor Crnica - Nvel III.

Hospitais com Unidades de Dor de Nvel 2

6. Em relao dor aguda do ps-operatrio, no foram considerados os hospitais especializados que no possuem valncias cirrgicas, pelo que o universo de questionrios aplicados incidiu sobre um total de 96 hospitais, tendo respondido 90 (93.8%).

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7. 27.7% destes hospitais, num total de 25, admitiram ter programas organizados de actuao analgsica no ps-operatrio, nos moldes das unidades de dor aguda europeias (acute pain services), assim distribudos:
Norte: 5 hospitais, sendo 1 central, 3 distritais e 1 distrital Nvel 1. Centro: 8 hospitais, sendo 3 centrais, 4 distritais e 1 distrital Nvel 1. Lisboa e Vale do Tejo: 10 hospitais, sendo 3 centrais, 5 distritais e 2 Hosp. Especializados No Centrais. Alentejo: 2 hospitais, 1 distrital e 1 distrital Nvel 1.
Hospitais que admitiram ter programas organizados de actuao analgsica no ps-operatrio

8. No entanto, aplicados 2 importantes critrios de qualidade na vigilncia de doentes operados (1: a vigilncia dos doentes em Unidades de Cuidados Ps-Anestsicos ou, alternativamente, em Enfermarias apropriadas para doentes operados do tipo de Unidades de Cuidados Intermdios; 2: a existncia de registos de vigilncia efectuados pelos enfermeiros), verifica-se que 30% dos hospitais cumprem estes critrios, independentemente de terem ou no admitido a existncia de unidades de dor aguda na resposta aos questionrios. Estes 27 hospitais so os seguintes:

Hospitais com vigilncia ps-operatria em enfermarias apropriadas para o efeito e com preenchimento de registos de vigilncia

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Norte: 5 hospitais, sendo 2 centrais, 1 distrital e 2 distritais Nvel 1. Centro: 8 hospitais, sendo 2 centrais, 5 distritais e 1 distrital Nvel 1. Lisboa e Vale do Tejo: 12 hospitais, sendo 5 centrais, 6 distritais e 1 Hosp. Especializado No Central. Alentejo: 2 hospitais, ambos distritais.

Nos hospitais que admitiram ter programas organizados de actuao analgsica no ps-operatrio, 11 no cumprem aqueles critrios de qualidade, ao passo que 13, no o havendo admitido, asseguram as condies de vigilncia com a qualidade exigida nesses critrios. 9. Se adicionarmos aos critrios referidos a existncia de protocolos de actuao teraputica e a possibilidade de utilizao de teraputicas no convencionais (PCA e tcnicas de abordagem regional), constata-se que 17.7% dos hospitais cumprem estas condies. Estes 16 hospitais esto assim distribudos:
Norte: 2 hospitais, sendo 1 central e 1 distrital. Centro: 2 hospitais, sendo 1 central e 1 distrital. Lisboa e Vale do Tejo: 10 hospitais, sendo 5 centrais, 4 distritais e 1 Hosp. Especializado No Central. Alentejo: 2 hospitais, ambos distritais.

Nos hospitais que admitiram ter programas organizados de actuao analgsica no ps-operatrio, 14 no cumprem integralmente os critrios referidos, ao passo que 5 hospitais que no o admitiram preenchem a totalidade daqueles critrios.

Hospitais com vigilncia ps-operatria em enfermarias apropriadas para o efeito, preenchimento de registos de vigilncia, protocolos teraputicos e teraputicas no convencionais.

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10.Globalmente, 18.5% dos hospitais em todo o Pas possuem, simultaneamente, Unidades de Dor Crnica e Unidades de Dor Aguda PsOperatria, independentemente do grau de desenvolvimento e de sofisticao de cada uma. Esses 17 hospitais distribuem-se geograficamente da seguinte forma:

Norte: 3 hospitais, sendo 1 central e 2 distritais. Centro: 6 hospitais, sendo 2 centrais, 3 distritais e 1 distrital Nvel 1. Lisboa e Vale do Tejo: 8 hospitais, sendo 2 centrais, 5 distritais e 1 Hospital Especializado No Central.

Hospitais que tm, simultaneamente, Unidade de Dor Crnica e Unidade de Dor Aguda do Ps-Operatrio.

Conclui-se, assim, que existem, em Portugal continental, as seguintes Unidades de Tratamento de Dor: Dor Crnica 21 6 9 0

Unidades de Dor de Nvel Bsico Unidades Teraputicas de Dor de Nvel I Unidades Multidisciplinares de Dor de Nvel II Centros Multidisciplinares de Dor de Nvel III

Dor Aguda Ps-Operatria 16 Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria.

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Modelo Organizacional para a Abordagem da Dor Crnica

Classificao de unidades de dor
Cr-se que, em Portugal, os doentes com dor podero beneficiar de uma actuao planeada nos servios de sade, com base na organizao de respostas, mais do que no acrscimo de recursos, a nvel dos centros de sade e hospitais, que viabilizem a acessibilidade, de quem necessita, ao tratamento adequado, tecnicamente correcto e humanizado, da dor. Com respeito pelo enunciado, em 1990, pela International Association for the Study of Pain, e depois das devidas adaptaes realidade portuguesa, consideram-se como modelos desejveis de organizao do tratamento da dor, a desenvolver no Pas, os servios de prestao de cuidados de sade cujas caractersticas obedeam, tendencialmente, ao cumprimento da seguinte classificao: Unidade de Dor Nvel Bsico Toda a forma organizada de tratamento de dor, independentemente do seu desenvolvimento ou sofisticao, bem como dos recursos envolvidos, do tipo de doentes abrangidos ou dos mtodos teraputicos utilizados. Unidade Teraputica de Dor Nvel I Unidade vocacionada para o diagnstico e orientao teraputica de doentes com dor crnica, com capacidade para intervir em situaes de urgncia, aplicar alguns tratamentos e referenciar para especialidades complementares de apoio ao doente. uma unidade que, embora possa no garantir uma abordagem interdisciplinar, funciona em espao prprio, possui actividade diria organizada, registo de doentes e coordenador. Tem que estar dotada com, pelo menos, trs mdicos treinados em tratamento da dor, sendo um deles

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especializado em Psiquiatria. Em alternativa, pode estar dotada de dois mdicos treinados em tratamento da dor e de um psiclogo. Pode, ainda, apresentar carcter diferenciado para diagnsticos especficos no mbito da dor, ou tratamento da dor de regies especficas do corpo. Unidade Multidisciplinar de Dor Nvel II Unidade capacitada para o tratamento de doentes com dor, sejam ambulatrios, internados ou em situao de urgncia. Funciona em espao prprio, possui actividade diria organizada, registo de doentes e coordenador. Pode dar resposta a situaes de dor crnica, oncolgica ou no, dor aguda no cirrgica e agudizaes de dor crnica. Est dotada de equipa multidisciplinar, de forma a poder abordar, na globalidade biopsicossocial, o doente com dor. A equipa constituda por, pelo menos, trs mdicos treinados em tratamento de dor, sendo um deles especializado em Psiquiatria ou, em alternativa, psiclogo, enfermeiros, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e tcnico de servio social. Funciona por protocolos de actuao teraputica sujeitos a avaliao regular. Est capacitada para a execuo de investigao clnica e para a formao ps-graduada de profissionais de sade. Centro Multidisciplinar de Dor Nvel III Unidade com capacidade acrescida em relao s unidades de nvel II, de modo a poder desenvolver, com regularidade, investigao na rea da dor, formao pr e ps-graduada, incluindo programas de mestrado e doutoramento. Tem que estar integrada, ou afiliada, em instituio major de investigao ou ensino universitrio.

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Considera-se, ainda, a existncia de Unidades Especficas de Tratamento da Dor com caractersticas prprias, vocacionadas para tratamentos especficos de dor, que as diferenciam das anteriores. So exemplos as unidades de modalidade teraputica, de bloqueios nervosos, de estimulao elctrica ou de cefaleias.

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Desenvolvimento das Unidades de Dor

No existem modelos uniformes e rgidos para a criao de Unidades de Tratamento de Dor, pelo que o projecto de cada Unidade, a criar ou a desenvolver, ter que decorrer da necessria adaptao realidade do hospital em que se integra, tendo em conta os recursos humanos e materiais disponveis. Para benefcio da indispensvel continuidade de cuidados, algumas linhas orientadoras so, todavia, determinantes no apenas para a estruturao da futura Unidade, mas tambm para a interligao com os restantes servios do hospital onde se insere e, sobretudo, para a interligao com os servios de sade existentes na comunidade. Assim, ser indispensvel ter-se em considerao que:
1.

Os mdicos que se proponham trabalhar em teraputica da dor devem possuir formao adequada para o efeito. Admite-se, no mnimo, que o coordenador da Unidade a possua de forma a pod-la transmitir a outros, entendendo-se por formao adequada o conhecimento geral para a abordagem da dor nos termos descritos no presente documento, no captulo Formao para a Abordagem da Dor Crnica. Ao coordenador competir toda a actividade de gesto da Unidade. Entende-se como gesto da Unidade a sua organizao geral, a aquisio de material, superviso da elaborao e aplicao dos protocolos de actuao, assim como os contactos, no mbito da teraputica da dor, com os outros servios prestadores de cuidados de sade.

2.

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3.

A constituio da equipa da Unidade poder ter algumas variaes de acordo com as caractersticas do hospital em que esta se integra. Quando da organizao da equipa que ir constituir a Unidade, nomeadamente para as unidades de Nvel I, deve ter-se em conta a classificao descrita neste documento, no captulo Modelo Organizacional para a Abordagem da Dor Crnica. , assim, de toda a convenincia que os hospitais distritais venham a estar dotados, no mnimo, de unidades de Nvel I e que os hospitais centrais venham a estar dotados, no mnimo, de unidades de Nvel II. A articulao com Universidades mandatria para que se desenvolvam unidades de Nvel III. A criao de unidades de dor depende mais da motivao e formao para tratar a dor e da capacidade local de organizao do que da eventual carncia de mdicos ou de financiamento. As equipas de cuidados podero ser constitudas com as especialidades existentes na instituio e na rea geogrfica em que esta se integra. Assim, e apenas para referir dois exemplos, nada obsta a que possam ser constitudas por um anestesista, um clnico geral e um psiclogo, ou um anestesista, um internista e o apoio de um psiquiatra. Atravs da apresentao de candidaturas ao Programa Sade XXI, poder ser obtido financiamento, no mbito do III Quadro Comunitrio de Apoio, a decorrer at 2006, para a criao destas unidades, nomeadamente no que se refere a encargos decorrentes da eventual adaptao de espaos e do seu equipamento.

4.

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5.

O coordenador da Unidade deve providenciar o estabelecimento de acordos de colaborao. fundamental que a Unidade de Dor estabelea acordos formais com os vrios servios do hospital onde aquela se insere, no sentido de ser obtida a consultoria das especialidades que no integram fisicamente a Unidade de Dor. O acesso consulta de dor deve estar protocolizado. Toda a informao relativa ao acesso e funcionamento da Unidade de Dor deve ser divulgada no apenas no hospital onde esta se insere, como tambm nos centros de sade da sua rea de influncia, de forma a que os profissionais de sade e os seus potenciais utilizadores conheam a existncia da Unidade de Dor e as suas potencialidades. A Unidade de Dor deve possuir Plano de Aco anual sujeito a avaliao contnua de qualidade. O Plano de Aco da Unidade deve contemplar a execuo das aces previsveis a desenvolver em cada ano. Entre estas aces, deve contar-se a regular programao de formao, num contexto de promoo de melhores prticas profissionais e de melhoria contnua de qualidade. Sugere-se a realizao de aces de formao, preferencialmente em pequenos grupos, para a sensibilizao e formao dos profissionais de sade para uma correcta abordagem do doente, desde o incio da sua sintomatologia dolorosa.

6.

7.

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8.

A Unidade de Dor deve estar apetrechada com o equipamento necessrio para a execuo de tcnicas analgsicas possveis de realizar em ambulatrio, assim como para a correco de eventuais complicaes. fundamental que a Unidade de Dor assegure a fluidez de comunicao entre os profissionais hospitalares e dos centros de sade. A comunicao entre os mdicos, ou outros profissionais, quer sejam do hospital ou dos centros de sade, deve ser sempre alimentada e mantida. indispensvel que esta comunicao seja compreensvel, assente na partilha e troca de informao e seja suportada por impresso prprio, que possibilite a incluso de todos os actos teraputicos efectuados, bem como dos principais aspectos clnicos e sociais relacionados com os doentes. Cada Unidade de Dor deve considerar como informao mnima, a circular obrigatoriamente entre o hospital e os centros de sade, a que a seguir se tipifica e que, oportunamente, se normalizar. > Identificao completa do doente. Dever constar, obrigatoriamente, o nome, morada e contacto telefnico, bem como os nmeros do carto de utente do SNS ou sistema complementar de sade e do bilhete de identidade. > Identificao completa do mdico assistente. Dever ser mencionado o nome do mdico assistente, o seu local de trabalho e contactos. > Autonomia do doente. Dever ser mencionado e caracterizado o grau de autonomia do doente.

9.

10.

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> Informao clnica. Dever ser mencionado o diagnstico principal relacionado com o quadro lgico; o incio do quadro lgico; as teraputicas analgsicas j ensaiadas e seus resultados, bem como as que se encontram em curso. > Exames auxiliares efectuados. > Outras informaes ou exames complementares relevantes para o quadro lgico. > Plano teraputico proposto ou iniciado. > Estratgia para a continuao do tratamento.
11.

A Unidade de Dor deve possuir sistema organizado de registos. Todos os procedimentos devem ser registados, de forma a que seja possvel efectuar-se a avaliao de qualidade. Cada Unidade de Dor, independentemente do nvel em que se encontre classificada, deve privilegiar, nas suas actividades, a investigao, de forma a permitir a sua progresso no nvel de diferenciao.

12.

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Formao para a Abordagem da Dor Crnica

Todos os profissionais de sade, cuja actividade se confronta com a dor crnica, devero possuir conhecimentos gerais sobre a sua abordagem, cujos grandes temas a seguir se enumeram, sem prejuzo das aptides curriculares que cada grupo profissional, ou especialidade, tenha definido ou entenda definir. Com base em dois dos principais documentos publicados internacionalmente nos ltimos anos sobre esta matria, o Core Curriculum for Professional Education in Pain, editado pela International Association for the Study of Pain - IASP, e o Report on the Working Party on Standards and Education, editado pela Federao Europeia dos Captulos da IASP - EFIC, considera-se que o profissional de sade deve, para abordar a dor crnica, dominar os seguintes conhecimentos gerais sobre a avaliao do doente com dor:
1.

Conhecer os elementos-chave de uma histria de dor, sendo capaz de promover uma entrevista bem estruturada, de forma a obter informaes relevantes. Saber caracterizar a queixa dolorosa, em relao a: > Caractersticas temporais da dor
modo de comeo e evoluo ao longo do tempo

2.

> Localizao da dor

pode ser determinada verbalmente ou usar-se diagrama

> Intensidade da dor

podem usar-se escalas visuais analgicas, escalas numricas ou escalas verbais

> Qualidade da dor

estabelecida a partir de certas palavras ou grupos de palavras verbalizadas pelo doente

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> Factores atenuantes e exacerbantes da dor > Diferenas entre categorias de dor
aguda, crnica ou recidivante

> Avaliao das fontes primrias e secundrias do influxo nociceptivo

3.

Ser capaz de: > Obter uma histria de doena mdica concomitante, que possa influenciar as queixas dolorosas do doente ou reaces a eventuais intervenes > Caracterizar os factores psicolgicos ou doena psiquitrica que se possam relacionar com as queixas dolorosas
por exemplo, ansiedade, depresso, alteraes comportamentais e manifestaes causadas ou modificadas pela medicao analgsica

> Compreender a diferena entre distrbios e incapacidade incapacidade fsica ou psquica > Recolher uma histria medicamentosa detalhada da dor AINS, opiides e medicao adjuvante > Valorizar os factores que conduzem ao subtratamento da dor > Saber interpretar a dor de acordo com as caractersticas especficas de cada grupo etrio
por exemplo, factores como as alteraes cognitivas ou polimedicao que, na criana ou na pessoa idosa, interfiram com a verbalizao, dificultando a obteno da histria clnica

> Realizar um exame fsico apropriado e interpretar os dados que podem ser relevantes no que se refere queixa dolorosa

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> Conhecer os mtodos radiolgicos, electrofisiolgicos e laboratoriais apropriados para a avaliao da dor
a evidncia clnica de uma leso no significa que essa leso cause dor; a no evidncia de uma leso no significa que a dor seja psicognica

> Compreender as situaes relacionadas com a dor nas pessoas portadoras de incapacidade de comunicao
por exemplo, laringectomizados, deficientes auditivos ou pessoas afsicas ou com patologia de linguagem

> Usar a histria do doente, sinais fsicos e testes de apoio para diagnosticar a doena subjacente e classificar a queixa dolorosa > Conhecer as classificaes temporais da dor
aguda, crnica, recidivante

> Conhecer a classificao topogrfica da dor

focal, radicular, referida e central

> Conhecer a classificao fisiopatolgica da dor

dor nociceptiva - devida a uma leso tecidular contnua, estando o Sistema Nervoso Central ntegro (saber distinguir entre dor somtica e dor visceral) dor sem leso tecidular activa - devida a compromisso neurolgico (dor neuroptica) ou de origem psicossocial (dor psicognica)

> Conhecer as vrias sndromas dolorosas

por exemplo, dor oncolgica, dor neuroptica, dor musculo-esqueltica

> Conhecer, no mbito da sua rea profissional, os mecanismos da dor > Conhecer os mtodos farmacolgicos e adapt-los aos vrios grupos etrios > Conhecer as bases e as tcnicas de neuroestimulao por exemplo, TENS

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4.

Ter noo: > Das tcnicas de anestesia local e regional, bem como das tcnicas neurocirrgicas usuais e das suas indicaes > Dos fundamentos de abordagem da medicina fsica e de reabilitao, assim como dos benefcios de modalidades especficas
por exemplo, tcnicas de fisioterapia e de terapia ocupacional e utilizao, em doentes com dor crnica, de tcnicas de reorientao ocupacional e vocacional.

> De tcnicas psicolgicas

por exemplo, intervenes cognitivas e comportamentais
5.

Saber que: > A dor crnica exige uma abordagem multidisciplinar e que a falncia do tratamento tem, entre outras, consequncias fisiolgicas adversas

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Orientaes Genricas para o Controlo da Dor Aguda no Perodo Peri-operatrio

As presentes orientaes, que no pretendem ser exaustivas, nem pormenorizadas, na descrio das tcnicas especficas e das vrias abordagens possveis, destinam-se no apenas aos anestesiologistas, mas a todos os profissionais de sade que prestam cuidados no controlo e gesto da dor no perodo peri-operatrio. No significa, contudo, que no sejam focadas, neste documento, modalidades de controlo da dor peri-operatria que exigem mais percia e estrutura organizativa e que, na generalidade dos casos, proporcionam maior alvio da dor do que as convencionais administraes intramusculares ou intravenosas de analgsicos. Os exemplos abrangem a analgesia ao longo do neuroeixo, seja ela por via epidural ou intratecal, a analgesia controlada pelo doente e algumas tcnicas analgsicas regionais. Devido aos avanos da fisiopatologia, da farmacologia dos analgsicos e das cincias da sade em geral, passou a ser possvel aliviar, na grande maioria dos casos, a dor no perodo perioperatrio. Reconhece-se, assim, ser uma prioridade que, durante o perodo peri-operatrio, principalmente no ps-operatrio, os doentes tenham acesso a um maior alvio da dor. De facto, considera-se, do ponto de vista tico, que quando a actuao mdica provoca dor ou sofrimento superiores aos necessrios, para alcanar um benefcio teraputico, se est a lesar o doente. , portanto, eticamente inaceitvel no propiciar ao doente todos os meios disponveis para lhe aliviar a dor e o sofrimento inteis. A tendncia para submedicar a dor ainda mais acentuada nas idades peditricas do que no adulto. Para o mesmo diagnstico e a mesma interveno cirrgica em adultos e na criana/adolescente, existem, frequentemente, grandes discrepncias entre as ati-

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tudes analgsicas ps-operatrias, as quais so ainda mais ntidas no caso de lactentes ou recm-nascidos. As preocupaes de eficcia e segurana na actuao analgsica peri-operatria, com particular relevo para o perodo ps-operatrio, devem assim abranger todos os grupos etrios, assentar no conceito de planeamento integrado e desenvolver-se de uma forma organizada, nos moldes das unidades funcionais de dor aguda de modelo europeu.

Definio de Dor Peri-operatria

Dor presente num doente cirrgico, de qualquer idade, e em regime de internamento ou ambulatrio, causada por doena preexistente, devida interveno cirrgica ou conjugao de ambas. A dor peri-operatria insere-se, assim, paradigmaticamente, no conceito de dor aguda, tal como a IASP International Association for the Study of Pain a definiu: Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio temporal e/ou causal.

Vantagens do controlo da dor no perodo peri-operatrio

> > > > Proporciona maior conforto ao doente. Ajuda a prevenir potenciais complicaes. Favorece a precocidade da alta. Contribui para a humanizao dos cuidados.

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Principais modalidades de controlo da dor peri-operatria

Tcnicas convencionais Analgesia por mtodos tradicionais de administrao de analgsicos. Tcnicas no convencionais Mtodos no tradicionais de administrao de analgsicos > Analgesia espinhal, por via epidural ou intratecal, com opiides e/ou anestsicos locais. > Tcnicas analgsicas regionais, que podem abranger, entre outros, bloqueios intercostais dos plexos e infiltraes subcutneas ou subaponevrticas das incises, com anestsicos locais. > Analgesia controlada pelo doente.

Definio de Planeamento Integrado

Entende-se por Planeamento Integrado o processo de integrao do controlo da dor nos cuidados peri-operatrios dos doentes. Esta integrao baseia-se na reconhecida vantagem da escolha de tcnicas analgsicas que se possam associar e/ou complementar nos perodos pr e intra-operatrio e que possibilitem a sua continuao no perodo ps-operatrio, promovendo um adequado e eficaz alvio da dor aos doentes operados.

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R E C O M E N D A E S

> Para que o controlo da dor aguda ps-operatria seja eficaz, torna-se necessrio que, no nosso Pas, se assimile o conceito de actuao organizada em analgesia ps-operatria, de forma a que os profissionais a quem cabe a responsabilidade daquele controlo, nomeadamente anestesistas, cirurgies e enfermeiros, se organizem em torno de programas de aco, nos moldes das unidades de dor aguda europeias (acute pain services), que possibilitem actuaes protocoladas, tanto teraputicas como dos cuidados a prestar aos doentes operados, garantam a continuidade dos tratamentos e tambm a sua substituio ou alterao, permitam registos de vigilncia com intervalos regulares onde constem, para alm dos sinais vitais, a avaliao do grau de dor e de sedao, e, de um modo geral, assegurem uma interveno teraputica permanente nas situaes de descontinuidade analgsica ou de aparecimento de efeitos secundrios resultantes da actuao farmacolgica. Eficcia e segurana so dois objectivos a conseguir neste tipo de actuao organizada. > Os anestesistas, pela formao e treino que possuem nesta rea, dedicam, naturalmente, uma ateno e interesse particulares gesto da dor peri-operatria, pelo que se encontram numa posio nica para coordenarem estes programas de actuao organizada. > Dever considerar-se, para todos os doentes cirrgicos, um plano integrado individualizado como, por exemplo, uma estratgia pr-determinada para a analgesia ps-operatria. > Os factores que podem influenciar um plano integrado abran-

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gem, embora no exclusivamente, o tipo de cirurgia, a gravidade esperada de dor ps-operatria, as condies mdicas subjacentes como, por exemplo, a existncia de doena respiratria ou cardaca e alergias, a relao riscos/benefcios das tcnicas disponveis e as preferncias e/ou experincias anteriores dos doentes relativamente dor. > Tornam-se assim necessrios a obteno de uma histria de dor baseada nas vivncias dos doentes, a implementao de uma teraputica da dor pr-operatria quando for apropriada e praticvel, a execuo de alguns procedimentos intra-operatrios, como, entre outros, a infiltrao de tecidos quando for apropriada e praticvel, e o incio intra-operatrio da analgesia ps-operatria (por exemplo, colocao dum cateter epidural para administrao de frmacos, aps a induo anestsica ou no final da cirurgia). > Qualquer plano de tratamento dever, por rotina, requerer uma abordagem e um ajustamento baseados na variabilidade individual das respostas teraputicas. > Os doentes e, eventualmente, os familiares devero ser esclarecidos sobre os mtodos teraputicos de combate dor, as vrias tcnicas disponveis, bem como os seus potenciais efeitos secundrios. Considera-se de grande utilidade o uso de vrios mtodos de esclarecimento que contribuam para uma correcta informao de doentes e familiares. > Os clnicos que prestem servios de analgesia peri-operatria, muito particularmente os anestesistas, devem proporcionar, em colaborao com outros profissionais, quando necessrio, treino e formao contnuos para garantir que a equipa hospitalar obtenha conhecimentos e se habilite para o uso efectivo e

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seguro das opes de tratamento possveis. A formao deve incluir tpicos que vo desde conhecimentos bsicos para avaliao da dor aguda e compreenso da actuao dos frmacos, at ao ensino de tcnicas farmacolgicas sofisticadas (como a analgesia controlada pelo doente Patient Controled Analgesia - PCA , a analgesia espinhal e diversas tcnicas de anestesia regional). A necessidade de formao e treino constante, medida que novos profissionais se juntam equipa e sempre que sejam feitas alteraes s abordagens teraputicas. > A organizao analgsica do ps-operatrio dever assegurar um controlo peridico da dor peri-operatria, garantindo a possibilidade de interveno 24 horas por dia, de forma a maximizar o conforto e a segurana dos doentes: o estado destes, aps a cirurgia, frequentemente dinmico e as necessidades analgsicas podem mudar em qualquer altura. Do mesmo modo, o aparecimento de efeitos adversos pode obrigar a uma interveno clnica em qualquer momento. > Recomenda-se, por isso, a utilizao de instrumentos de avaliao da dor e uma metodologia que assegure uma avaliao regular, registada em documento prprio, que inclua os efeitos da teraputica, suas consequncias e eventuais efeitos secundrios. > Dever existir, em cada Hospital, um mdico especialmente treinado, responsvel pela organizao e coordenao da Unidade Funcional de Dor Aguda, bem como enfermeiros vocacionados e treinados nos cuidados ps-operatrios, que possam pr em prtica os mtodos e protocolos de avaliao e controlo da dor cirrgica. > Um eficaz e seguro controlo da dor peri-operatria decorre da actuao uniformizada dos profissionais que, em equipa orga-

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nizada, acompanham o doente, o que implica uma definio clara de actuao quanto a: - administrao de frmacos (diluio, dosagem e frequncia de administrao) - utilizao de tcnicas no convencionais como a PCA ou a analgesia epidural - avaliao da dor e dos efeitos secundrios da teraputica instituda - tratamento das complicaes, nomeadamente depresso respiratria, prurido, nuseas ou vmitos - data de suspenso do tratamento. > O uso de registos, como rotina, encoraja quem cuida dos doentes a reavaliar continuamente o tratamento da dor e a corrigir, em tempo, as terapias inadequadas. A avaliao, o planeamento e a documentao dirios, ajudam a compreender a importncia de uma organizao na gesto estruturada da teraputica da dor. > Em cada Unidade Funcional de Dor Aguda devem estar prontamente disponveis orientaes (fundamentao de prticas) e procedimentos que frisem os aspectos de boa prtica da aplicao dos cuidados aos doentes. As orientaes e os procedimentos tambm servem como referncias instrutivas e informativas continuadas. > de toda a convenincia que, periodicamente, as Unidades de Dor Aguda promovam sesses de controlo de qualidade para reviso de protocolos, sua eficcia e segurana e, eventualmente, produo de recomendaes no sentido de melhorar a eficincia dos cuidados, das tcnicas e dos frmacos. > Recomenda-se a aplicao do conceito de analgesia balanceada ou multimodal, combinando, no mesmo doente, sempre que pos-

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svel e entre outros, anestsicos locais, opiides e anti-inflamatrios, numa estratgia analgsica que se inicia no perodo properatrio e continua durante o acto operatrio e perodo psoperatrio. > A aplicabilidade das tcnicas de profilaxia da dor ps-operatria (preemptive analgesia) no est ainda demonstrada cientificamente, o que obriga a maior ateno a desenvolvimentos futuros nesta prtica, que poder, eventualmente, vir a beneficiar os doentes. > Como atrs ficou referido, inquestionvel que o tratamento da dor, tambm nas crianas, eticamente exigvel. Nestes grupos etrios as expresses de dor so, muitas vezes erradamente, atribudas a excessivos componentes emocionais, a mimo, ou s eventuais ausncia dos pais ou hostilidade do ambiente hospitalar, servindo para justificar a no prescrio de uma teraputica de dor. > O medo que as crianas mais pequenas tm das injeces torna os mtodos intramusculares, ou outros que s por si causam desconforto, contra-indicados. Muitas crianas preferiro sofrer em silncio, por saberem que qualquer expresso de dor acarretar uma temida injeco. A dor e a antecipao da dor geram na criana hospitalizada ansiedade e medo, que podem facilmente conduzir a estados de ansiedade nosocomial e terror iatrognico, traduzindo-se em alteraes do comportamento (regresso, depresso, agressividade). > Se uma criana no , em termos farmacolgicos, um adulto de baixa estatura, uma criana em idade pr-escolar no um adolescente de baixa estatura nem o recm-nascido um lactente de baixa estatura; as especificidades na avaliao da dor

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e sua teraputica variam substancialmente ao longo do desenvolvimento. > A avaliao da dor mais difcil nas crianas, porque, enquanto crescem e se desenvolvem, as respostas cognitivas e emotivas diferem das dos adultos e esto constantemente a mudar. H instrumentos especiais para ajudar as crianas pequenas a relatar a dor, podendo ser empregues parmetros comportamentais e fisiolgicos para avaliar crianas pr-verbais ou incapazes de relatar a dor. > As variadas tcnicas de analgesia empregues nos adultos, como as mencionadas PCA, analgesia epidural e analgesia regional, podem e devem, tambm, ser usadas em doentes peditricos e algumas delas, como a analgesia caudal, so mesmo mais frequentemente utilizadas. > Os anestesistas que tratem a dor peri-operatria em doentes peditricos devem estar familiarizados com as caractersticas especiais deste grupo etrio. Devem conhecer bem no s a farmacologia dos analgsicos, mas tambm a fisiologia do desenvolvimento, para usarem, com eficcia e segurana, as estratgias farmacolgicas e no-farmacolgicas de analgesia peri-operatria que sejam apropriadas para a idade da criana. > A presena dos pais deve ser incentivada, bem como o seu envolvimento na avaliao da dor e participao em atitudes teraputicas. Tcnicas especficas, variantes da descrita como PCA, como a NCA (Nurse Controlled Analgesia - Analgesia Controlada pela Enfermeira) ou a PCA p. a. (parent assisted - assistida pelos pais), so alternativas que devem ser consideradas no caso de crianas que no apresentem desenvolvimento suficiente para a instituio de PCA.

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> No mbito de uma Unidade de Dor Aguda, compete ao anestesista que a coordena incentivar todas as atitudes tendentes diminuio da dor na criana, incluindo a dor causada por procedimentos de diagnstico, colheitas de sangue ou punes, ou teraputicos (infiltraes) em todos os servios do hospital. > A atitude das pessoas idosas relativamente expresso da dor pode diferir da dos adultos mais jovens. > A fisiologia natural do envelhecimento altera a distribuio e metabolizao dos frmacos analgsicos e dos anestsicos locais, o que pode implicar adaptao das suas dosagens. > As tcnicas de modalidade nica e multimodal so igualmente eficazes (embora muitas vezes exigindo doses mais baixas dos frmacos), sem aumento de efeitos secundrios, nos doentes geritricos. > A tendncia cada vez maior para a cirurgia ambulatria requer uma ateno especial no tratamento da dor peri-operatria, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital, quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestao de efeitos secundrios indesejveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doentes de cirurgia ambulatria devem planear de uma forma integrada as estratgias teraputicas apropriadas, j que estes iro deixar a instalao hospitalar poucas horas depois da cirurgia terminar. > Tcnicas analgsicas, que exijam superviso em ambiente hospitalar, no devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatria, devendo dar-se preferncia utilizao de frmacos e mtodos que possam aliviar a dor sem aumentarem o risco de efeitos secundrios. Tcnicas como a PCA e a Analgesia Espinhal, que exigem acompanhamento especial, no so as mais

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indicadas para tais doentes, mas outras, como a utilizao de frmacos anti-inflamatrios no esterides e a infiltrao de anestsicos locais, podem ser muito eficazes e devero ser utilizadas. > De igual modo, dever ser incentivado, sempre que possvel, o apoio do anestesiologista na realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos que o justifiquem, salvaguardando o conforto, a segurana e a colaborao do doente. > As metodologias recomendadas para a analgesia do doente ambulatrio so aqui igualmente aplicveis, uma vez que grande nmero dos doentes submetidos a procedimentos diagnsticos e teraputicos em ambiente hospitalar so tambm ambulatrios.

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Orientaes Genricas para o Controlo da Dor Crnica

possvel, nos dias de hoje, aliviar o sofrimento dos doentes com dor crnica. A dor crnica um problema multidimensional, com uma complexidade biolgica, psicolgica e social que no cabe nos limites de uma s especialidade. Desde 1961, a partir de John Bonica, o tratamento multidisciplinar da dor crnica aceite como valor acrescentado na abordagem destes doentes, atravs da disponibilizao de unidades de tratamento e de profissionais de sade capacitados para a utilizao de tcnicas e meios de interveno adequados. Ao doente com dor crnica deve reconhecer-se-lhe o direito de ser adequadamente tratado em unidades de dor. Tais unidades devem apoiar-se numa actuao conjugada, em que vrios profissionais de sade, com experincia ou formao em avaliao e tratamento da dor, partilhem o objectivo de reabilitar o funcionamento fsico, psicolgico, social e laboral do doente com dor crnica e utilizem uma abordagem que compatibilize o tradicional modelo biopsicosocial, centrado na doena, com um modelo baseado na compreenso do doente e na humanidade, respeitando a individualidade da pessoa. habitual que o doente com dor crnica sobre-utilize os servios de sade procura de alvio para o seu sofrimento, faltando frequentemente ao emprego; podem, ainda, ocorrer complicaes resultantes de uma teraputica desadequada. O doente com dor crnica multifacetado, com frequente comorbilidade fsica e psiquca, podendo, portanto, sofrer das mais variadas patologias, desde o foro reumatolgico, neurolgico ou psiquitrico, ao foro oncolgico, o que obriga ao envolvimento e participao de profissionais oriundos de vrias disciplinas da

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sade. Se no for tratado, o doente centra-se na sua dor, evoluindo para a cronicidade e para a incapacidade. A dor crnica, seja ou no recorrente, tambm existe na criana, sendo habitualmente pouco valorizada, a menos que se trate de doena oncolgica. De facto, a criana pode apresentar outras manifestaes de dor, que no so directamente verbalizadas como queixa, o que torna a avaliao da dor crnica neste grupo etrio mais difcil do que no adulto. Uma percentagem no negligencivel de pessoas idosas sofrer de dor crnica. No entanto, talvez por ainda existir a convico social de que as pessoas idosas so menos sensveis dor, a maioria encara-a como um facto normal para a sua idade, o que leva a supor que a dor crnica est subavaliada neste grupo etrio. De facto, existe evidncia cientfica de que a dor to severa e incapacitante nas pessoas idosas como nos adultos mais jovens, o que requer uma abordagem atenta nesta populao. A maioria dos doentes com doena oncolgica avanada sofre de dor crnica, a qual pode ser aliviada na quase totalidade dos casos. , frequentemente, uma dor severa causada pela progresso da doena, pela leso primria ou metasttica, pela iatrogenia de intervenes teraputicas, como a radioterapia, ou por reaces psicolgicas, o que torna difcil o seu tratamento adequado, devido complexidade dos mltiplos factores intervenientes. A acessibilidade ao tratamento da dor oncolgica tornase, assim, num imperativo de natureza tica e num direito do doente com cancro, reconhecidos pela Organizao Mundial de Sade, impedindo que a fatalidade da doena continue a ser acompanhada pela expectativa de um sofrimento doloroso inevitvel.

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A dor a segunda maior causa de internamento e o segundo sintoma mais frequente em doentes com Sndrome de Imunodeficincia Adquirida - SIDA, o que faz supor que no est a ser controlada de modo eficaz. O tratamento adequado da dor assume portanto, tal como no doente oncolgico, um aspecto relevante e prioritrio naqueles doentes. A dor severa e permanente, causa de sofrimento intenso em muitos doentes vtimas de doena crnica em fase terminal, obriga a que na prestao de cuidados paliativos estejam sempre integradas as possibilidades de alvio da dor, incluindo o acesso prescrio e utilizao, recomendada pela Organizao Mundial de Sade, de analgsicos opiides. Se no fcil avaliar as incapacidades em geral, esta tarefa tornase mais difcil quando se pretende avaliar uma incapacidade causada pela dor crnica, uma vez que, frequentemente, no objectivvel atravs de exames complementares. De facto, como experincia perceptiva multidimensional, a dor subjectiva, ultrapassando o modelo mdico tradicional de doena, que assenta numa causalidade patognica somtica, sendo, portanto, complexa a relao directa entre leso e incapacidade. A dor crnica deve, assim, deixar de ser encarada na perspectiva do dualismo cartesiano, isto , se no fsica psquica, para passar a ser considerada como uma experincia sensorial, emocional e social, subjectiva e desagradvel. Do mesmo modo, importante que se distinga a dor do sofrimento. De facto, o sofrimento, mais amplo e global do que a dor, pode atingir a integridade do ser humano, no se esgotando na dor, mas transcendendo-a nos seus aspectos cognitivos e emocionais. Existem mltiplas tcnicas, que devem saber usar-se de forma combinada, e indicaes especficas para o tratamento eficaz da dor cr-

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nica. fundamental que tais tcnicas sejam disponibilizadas e usadas, aps avaliao diagnstica adequada, de acordo com protocolos de actuao definidos em cada unidade de dor, de forma a evitarem-se intervenes avulsas que, no caso da dor crnica, apenas contribuem para a iatrogenizao, para a maior dificuldade de intervenes futuras, para o insucesso teraputico e para o despesismo.

Tcnicas no controlo da dor crnica

As tcnicas de controlo da dor crnica so variadas e de natureza diferente. Pela sua maior frequncia de utilizao destacamse as tcnicas farmacolgicas, conservadoras ou invasivas, as tcnicas no farmacolgicas e as tcnicas neurocirrgicas. 1. Tcnicas farmacolgicas As tcnicas farmacolgicas conservadoras envolvem, fundamentalmente, a utilizao de frmacos analgsicos e frmacos adjuvantes, que, no caso de doentes oncolgicos, dever respeitar os critrios, propostos pela Organizao Mundial de Sade, de prescrio e incrementao progressiva ao longo de uma escada analgsica de trs degraus. Os analgsicos podem ser opiides e no opides, sendo a morfina o paradigma de referncia no grupo dos opiides fortes, a codena no do grupo de opiides fracos e os anti-inflamatrios no esterides no grupo dos analgsicos no opiides, onde, tambm, se incluem outros analgsicos antipirticos, como o paracetamol, sem actividade anti-inflamatria e o metamizol, com pouca actividade anti-inflamatria. O recurso aos opiides, em doentes com dor crnica no oncolgica, permanece controverso, pelo que dever ser reservado a

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situaes especficas sob responsabilidade de clnicos experientes. Os frmacos adjuvantes, de enorme importncia no controlo de todas as formas de dor crnica, so medicamentos pertencentes a vrios grupos farmacolgicos que, no sendo verdadeiros analgsicos, contribuem para o alvio da dor, potenciando os analgsicos e interferindo nos vrios factores que podem agravar o quadro lgico. So exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolticos, os anticonvulsivantes, os corticosterides, os relaxantes musculares e os anti-histamnicos.
Opiides fortes Opiides fracos Analgsicos no opiides

frmacos adjuvantes

Os mtodos farmacolgicos invasivos envolvem a utilizao de anestsicos locais e agentes neurolticos para a execuo de bloqueios nervosos, com a inteno de provocar interrupo da transmisso dolorosa. A utilizao dos anestsicos locais poder ser feita com intenes teraputicas, diagnsticas ou prognsticas, enquanto que a dos agentes neurolticos, como o fenol ou lcool etlico, a cair progressivamente em desuso, sempre teraputica reservada a situaes pontuais com indicao precisa. So, tambm, considerados invasivos os mtodos de administrao de opiides, anestsicos locais e corticides, por via espinhal.

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2. Tcnicas no farmacolgicas As tcnicas no farmacolgicas compreendem, entre outras, a reeducao do doente, a estimulao elctrica transcutnea TENS, as tcnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivocomportamental, as psicoterapias psicodinmicas, as estratgias de coping e de reduo do stress, os tratamentos pela medicina fsica e o exerccio fsico activo e passivo. 3. Tcnicas neurocirrgicas As mais conhecidas destas tcnicas, efectuadas a cu aberto, so as neurectomias, as rizotomias, as drezotomias dorsal root entry zone as simpaticectomias, as cordotomias, as mielotomias e algumas tcnicas de neuroestimulao, podendo, contudo, algumas delas ser realizadas por via percutnea. As tcnicas percutneas permitem ainda utilizar a radiofrequncia clssica ou a moderna radiofrequncia por pulsos, para executar, por exemplo, ganglionectomias ou rizlise das facetas.

Definio de Dor Crnica

uma dor prolongada no tempo, normalmente com difcil identificao temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com vrias caractersticas e gerar diversos estdios patolgicos.

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R E C O M E N D A E S

> A actuao precoce na dor crnica pode evitar mltiplas intervenes e iatrogenias, promovendo, mais facilmente, o bem-estar do doente e o seu regresso a uma actividade produtiva normal. > O tratamento da dor crnica no deve ser restrito s unidades de dor, mas uma preocupao de todo o profissional de sade. > Cabe ao mdico assistente a responsabilidade do eventual encaminhamento do doente para uma unidade de dor. > A avaliao e o tratamento da dor crnica podem, em muitos casos, ser feitos pelo mdico assistente. Surgem, no entanto, situaes em que a dor permanece sem diagnstico, no responde ao tratamento ou assume contornos de grande incapacidade. Nestes casos o doente deve ser referenciado para uma unidade de dor. > Deve seguir-se o princpio de que a referenciao para a unidade de dor compete ao mdico que acompanha a patologia que originou o quadro doloroso, assegurando-se, assim, a transmisso correcta da informao clnica e a continuidade de cuidados. > fundamental uma eficaz articulao entre o mdico assistente e os profissionais que prestam cuidados numa unidade de dor, uma vez que o tratamento da dor crnica, geralmente prolongado e com aspectos tcnicos complexos, requer uma actuao conjugada. > A abordagem da dor crnica assenta, assim, em trs pilares fundamentais: a pessoa doente, o mdico assistente e a unidade de dor. > No se pode confundir tratamento da dor crnica com cuidados paliativos. Estes cuidados recorrem frequentemente ao tratamento da dor, mas no se esgotam nele.

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> Deve ter-se sempre em considerao que no existe uma sndroma despersonalizada de dor crnica, mas sim doentes com dor crnica. > No tratamento da dor crnica fundamental o domnio da farmacologia dos analgsicos, com destaque para os seus efeitos secundrios. > Deve ter-se especial ateno frequente necessidade de referenciao a uma unidade de dor, nas seguintes situaes: doena crnica acompanhada de dor persistente que permanece aps tratamento da patologia em causa; dificuldade de diagnstico da patologia causadora de dor crnica; dificuldade na abordagem do doente com dor crnica perante a suspeita, ou presena, de factores psicolgicos. > Deve ser considerado o tratamento em internamento quando a dor severa, incapacitante e no controlada, quando existe um problema clnico grave associado dor crnica ou quando h necessidade de tratamento invasivo ou cirrgico. > Deve ter-se em ateno que cada etapa do desenvolvimento psicolgico e crescimento biolgico da criana tem as suas caractersticas prprias, pelo que a dor crnica, nesta, depende de factores situacionais e emocionais que se alteram em funo da idade. > Na abordagem da dor crnica na criana deve valorizar-se a interaco com os pais, com a famlia e com os educadores e o seu relacionamento com o mundo exterior. > Deve ter-se em considerao que a co-morbilidade uma regra na pessoa idosa, o que torna o tratamento da dor crnica, neste grupo etrio, um desafio, devido s inerentes dificuldades diagnsticas e teraputicas.

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> O tratamento da dor crnica deve estar integrado na prestao de cuidados domicilirios a pessoa idosas. > No acompanhamento do doente oncolgico, quer em ambulatrio, quer em internamento, deve proceder-se, com intervalos regulares, avaliao da dor e ao grau de alvio e de satisfao do doente com o tratamento. > Nos doentes oncolgicos as teraputicas devem ser institudas progressivamente, de acordo com a escala analgsica, iniciando-se pelos analgsicos no opiides e chegando aos opiides nas situaes de persistncia de dor severa. > No doente com SIDA so frequentes a dor central, a dor neuroptica, a lombalgia e as cefaleias. A instituio teraputica a estes doentes impe cuidados especficos relacionados com eventuais antecedentes de toxicodependncia, o uso de mltiplos frmacos no combate doena e s suas complicaes, a existncia de dfice imunitrio, de alteraes da coagulao e de eventuais alteraes psicolgicas. > Tendo em conta a definio de dor crnica e a perspectiva cientfica actual, deve rejeitar-se, na avaliao da incapacidade do doente com dor, a tradicional dicotomia entre sintoma e leso, devendo avaliar-se no apenas o prejuzo funcional determinado por uma leso, mas o doente na sua globalidade.

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Orientaes Genricas para o Controlo da Dor em Obstetrcia

A dor do trabalho de parto desencadeia uma srie de alteraes no equilbrio homeocintico. Estas alteraes traduzem-se em modificaes hemodinmicas, frequncia e intensidade das contraces uterinas, tempo de trabalho de parto e tipo de extraco fetal. A analgesia do parto, ou parto sem dor, adquire contornos de um direito universal, ao qual todas as mulheres devem ter igualdade de acesso, o que pressupe, por parte destas, informao detalhada e faculdade de opo consciente perante este acontecimento to importante como fisiolgico. Os profissionais de sade que, no seu dia-a-dia, esto envolvidos no acompanhamento da gravidez ou na assistncia ao parto conhecem o sofrimento que muitas vezes se associa dor no trabalho de parto, quase sempre relacionada com ansiedade da me e, muitas vezes, associada a grupos etrios extremos e a problemas de ordem sociocultural, e sabem que, como dizia Albert Schweitzer, cabe ao profissional de sade a obrigao e o privilgio de aliviar a dor. O alvio da dor durante o trabalho de parto ajuda a evitar a sua descoordenao, bem como a diminuio do fluxo de sangue uterino, os quais condicionam prejuzos na reserva de oxignio da placenta. A analgesia durante o parto contribui, ainda, para a melhoria da oxigenao fetal. A analgesia efectuada por via epidural lombar a tcnica mais difundida, a mais indicada e a mais frequentemente usada para o parto sem dor. Esta tcnica constitui o melhor mtodo para possibilitar um maior bem-estar fetal e neonatal e para aliviar a dor materna, sem risco de depresso cardiorrespiratria para o recmnascido, corrigindo, em situaes de hipertenso materna, o vasoespasmo das artrias uterinas.

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Vantagens da analgesia do parto

> Encurtamento do tempo de trabalho de parto. > Alvio da dor materna com melhor disponibilidade para colaborao no perodo expulsivo. > Aumento do bem-estar fetal e neonatal.

Riscos da analgesia do parto

> Hematoma extradural e consequente compresso das razes nervosas ou infeco. > Puno da membrana dural.

Indicaes particulares para a analgesia do parto

> Grvidas hipertensas. > Gravidezes gemelares. > Apresentaes plvicas. > Prematuridade. Recomendaes
R E C O M E N D A E S

> A grvida deve ser informada das vantagens da analgesia do parto, tanto para ela prpria como para o feto. > A grvida deve, tambm, ser informada do que se vai passar durante a analgesia do parto e, sempre que possvel, visitar a maternidade, para que o ambiente desta no lhe seja estranho. > A grvida deve, ainda, ser informada da necessidade de efectuar sesses de ginstica msculo-esqueltica adequada s alteraes funcionais provocadas pela gravidez.

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> Para que se d incio analgesia por via epidural, obrigatria a obteno do consentimento informado da parturiente, a discusso com o obstetra sobre o status materno e fetal e a existncia de meios imediatamente disponveis, como equipamento de ressuscitao e frmacos, para resoluo de eventuais problemas, ou complicaes, que possam ocorrer. > O perodo de cuidados ps-analgesia ou ps-anestesia dever contar com a disponibilidade de um anestesiologista, para a eventualidade de necessidade de tratamento de complicaes ou de ressuscitao cardiopulmonar. > Todas as purperas devem receber cuidados de vigilncia intensiva durante as duas primeiras horas aps a analgesia, ou a anestesia, perodo durante o qual pode ocorrer descontraco uterina. > A presena de neonatologista, ou pediatra, indispensvel no momento do parto, a fim de prestar ao recm-nascido os cuidados necessrios.

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Orientaes Genricas para a Auto-ajuda no Controlo da Dor

Sabe-se que a Dor um fenmeno complexo e multidimensional. As respostas individuais ao estmulo doloroso so influenciadas e/ou condicionadas por valores e modelos culturais, pela experincia anterior, comportamento, cognio, personalidade, idade, ansiedade e ambiente envolvente. A teraputica da dor pode dividir-se em dois grandes grupos: farmacolgica e no-farmacolgica, consoante se utilizam, ou no, medicamentos. Quer se opte por cada uma das modalidades, ou por ambas, o doente dever ter em conta algumas orientaes para uma melhor rentabilizao da teraputica instituda, com vista a contribuir, ele prprio, para uma menor incidncia de dor e para um mais eficaz auto-controlo dos sintomas, atingindo, assim, os ganhos em sade desejados. Se o psiclogo uma presena fundamental nas Unidades de Dor e o principal orientador de muitas das teraputicas no farmacolgicas, o enfermeiro, tendo em conta o tempo de presena junto de doentes e famlias, bem como a relao teraputica prxima na perspectiva da relao de ajuda, , por excelncia, uma pedra basilar na implementao, execuo e avaliao de uma estratgia multidisciplinar de controlo da dor. Assim, todos os profissionais de sade envolvidos nesta estratgia devem: > conhecer e explorar os conceitos e definies actuais de dor, sua origem multifactorial e inter-relao de sintomas; > distinguir os componentes cognitivos e afectivos da dor, incluindo a sua percepo pessoal e individual, bem como as influncias de carcter cultural e espiritual na sua manifestao; > conhecer as teorias sobre fisiologia da dor; > saber comparar e distinguir dor aguda e dor crnica, bem como os seus significados para o doente e famlia;

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> conhecer os medicamentos utilizados no tratamento da dor, nomeadamente as suas indicaes, mecanismos de aco, semivida, efeitos secundrios e interaces medicamentosas e vias de administrao; > conhecer as barreiras e conceitos errados, profissionais, culturais e sociais, que dificultam a sua correcta abordagem, avaliao e controlo; > desenvolver uma atitude crtica e reflexiva sobre a prtica profissional habitual, no que respeita atitude perante a expresso da dor, a avaliao e os meios utilizados para a controlar. A actuao do profissional de sade na abordagem do doente com dor, integrada numa equipa multidisciplinar composta por profissionais com competncias complementares e com objectivos e estratgias comuns, pertencentes ou no mesma instituio de sade, desenvolve-se, assim, ao longo de todo o processo de interveno junto do doente com dor, devendo ser tomado em considerao, seja qual for o perfil do profissional, o seu papel de agente de ensino junto do doente e seus conviventes, para que se no perca a possibilidade destes colaborarem, de forma esclarecida e adequada, no controlo da dor. As orientaes genricas para a auto-ajuda no controlo da dor passam por vrias etapas: 1. Ensino sobre a auto-avaliao da dor Este ensino incide, sobretudo, na necessidade do doente compreender a importncia desta auto-avaliao. O doente deve estar capacitado para ter em conta:

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> a localizao da dor e da rea ou reas afectadas; > a identificao das limitaes funcionais ou necessidades vitais afectadas, como o sono, repouso, exerccio, alimentao, actividade sexual, actividade social ou outras; > a caracterizao da dor, quanto ao seu tipo, carcter e intensidade, atravs da utilizao de escalas de avaliao; > a medicao ou estratgias utilizadas para a reduo da dor e os resultados obtidos com as mesmas. 2. Ensino sobre as formas de controlo dos estmulos desencadeantes da dor e dos sintomas que podem diminuir a sua tolerncia > controlo de possveis estmulos desencadeantes, como a mobilizao, a compresso e a comunicao oral; > controlo dos sintomas que podem diminuir a tolerncia dor relacionados com a prpria doena e/ou com a medicao antlgica, como astenia, anorexia, nuseas e vmitos, obstipao, labilidade emocional e depresso. 3. Ensino relativo medicao antilgica > persuadir o doente a colaborar na implementao da estratgia teraputica e a cumpri-la; > envolver os familiares no cumprimento das regras de administrao dos medicamentos; > desmitificar a utilizao de opiides, particularmente da morfina; > incutir no esprito do doente e dos familiares confiana na medicao, prevenindo expectativas irrealistas.

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4. Ensino sobre o autocontrolo da dor Visando a diminuio da intensidade da dor, ou o aumento da tolerncia a esta, as aces nesta rea prendem-se, sobretudo, com o ensino de tcnicas no farmacolgicas de apoio, passveis de serem realizadas pelo prprio doente. importante, no entanto, que antes do ensino sobre estas tcnicas o doente tenha j obtido algum domnio sobre o controlo dos efeitos secundrios da medicao, o manejo eficaz da teraputica antlgica e o conhecimento da sua melhor posio antlgica. As tcnicas de auto-controlo da dor podem, assim, ser de tipo comportamental e de tipo cognitivo.
T C N I C A S C O M P O R TA M E N TA I S

> Relaxamento O relaxamento pode ser utilizado pelos seus efeitos directos na tenso existente na musculatura. Ao diminuir a hiperactividade muscular decresce, tambm, o agravamento e manuteno da dor. Por outro lado, esta tcnica vai permitir distrair o pensamento, j que os doentes esto hipervigilantes em relao ao seu estado doloroso. > Programao de Actividades Os doentes apresentam uma diminuio progressiva das actividades, com a consequente fixao nas sensaes fsicas e de exacerbao da dor. Esta reduo de actividades leva-os a sentimentos de desespero e de perda de autonomia. O planeamento de actividades que o doente pode desenvolver vai ajud-lo a quebrar este ciclo. O seu envolvimento em actividades promove o sentimento de que capaz e de que pode controlar a sua

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vida.

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> Registo da dor e de actividades O doente deve ser incentivado a registar as tarefas que realizou e os sentimentos e pensamentos associados realizao dessas tarefas, de acordo com uma tabela pr-definida, que dever incluir, tambm, o registo da intensidade da dor, de forma a poderem, posteriormente, ser analisados com o psiclogo e trabalhadas as cognies e os sentimentos inadequados.
T C N I C A S C O G N I T I VA S

> Tcnicas de distraco A distraco, ou ateno dirigida, consiste em focalizar a ateno do doente em algo que no seja a sua dor, como por exemplo, ouvir msica, ver televiso ou ler. Este mtodo pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a tolerncia dor, tornando-a menos incmoda. > Estratgias de confronto So estratgias destinadas a tentar alterar as circunstncias negativas relacionadas com a dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas so a auto-instruo auto-afirmaes positivas durante uma situao em que o doente apresenta pensamentos negativos; a testagem da realidade procura de evidncias empricas para os seus pensamentos; a pesquisa de alternativas procura de todas as alternativas possveis, e no apenas as negativas, e a descatastrofizao. > Reestruturao cognitiva Tcnica que utiliza no apenas o debate lgico e o emprico, mas, tambm, o treino, o ensaio e a repetio de formas alter-

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nativas de discurso interno, para tentar que o doente substitua as cognies irracionais, ou distorcidas, associadas dor, por pensamentos mais relativistas, adaptados, funcionais e realistas. 5. Suporte emocional e psicolgico famlia do doente As aces nesta rea prendem-se, sobretudo, com as medidas de apoio e conforto psicolgico que podem ser prestadas ao doente e famlia. 6. Ensino aos doentes com dor Sobre a mobilizao > no a forar, quando dolorosa, reduzindo-a ao mnimo; > optar por posies confortveis; > aconselhar sobre os cuidados inerentes a uma imobilizao prolongada, no descurando que a prpria massagem pode desencadear a dor; > planear o reforo da analgesia, sempre que possvel, ao efectuar manobras desencadeantes de dor como mudanas de posio ou autocuidados. Sobre a compresso > procurar evit-la ou reduzi-la atravs de vesturio ou posicionamento adequados. Sobre a comunicao oral > incentivar a escrita ou o uso de gestos como forma de comunicao, sobretudo em doentes com patologia oncolgica da cabea e do pescoo, em que a articulao de palavras, ou sons, lhes provoca grande sofrimento, e incentivar a utilizao de meios alternativos de linguagem em doentes do foro neurolgico. Sobre a astenia

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> informar que este sintoma pode ser inerente prpria doena ou medicao antilgica e ter tendncia a persistir;

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> alertar para o recurso ao mdico, se a persistncia e a intensidade da astenia ultrapassarem o benefcio do alvio da dor; > aconselhar a no fazer mais do que o seu estado fsico permitir; > ajudar o doente a elaborar um esquema de actividades que respeite as suas capacidades, preferncias e necessidades. Sobre a anorexia, nuseas e vmitos > aconselhar tcnicas de preparao domstica de refeies que reforcem o aporte de nutrientes; > preferir alimentos do agrado do doente e de fcil digesto; > recomendar pequenas refeies e frequentes; > ensinar a no forar a ingesto de alimentos quando nauseado; > evitar o uso de roupas apertadas e que comprimam o abdmen; > alertar para a necessidade de fazer higiene oral antes e aps as refeies, de forma a refrescar a mucosa oral e colmatar a sensao de boca seca e halitosa; > combater os vmitos com a ingesto de pequenas quantidades de lquidos (30ml) de hora hora; > consultar o mdico na persistncia dos sintomas, para recurso a medicamentos. Sobre a obstipao > aconselhar abundante ingesto de gua ( 2 litros dirios); > ensino alimentar; > promover a utilizao de laxantes, perante a persistncia de obstipao; > utilizao de enemas de limpeza, como recurso. Sobre a labilidade emocional ou depresso > ajudar o doente a conhecer-se melhor a si prprio, identificando, assim, com maior facilidade, estes sinais ou sintomas no seu comportamento;

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Dia Nacional de Luta contra a Dor

> aconselhar, quando possvel, o acompanhamento psicolgico, perante a evidncia daqueles sintomas. Sobre a medicao antilgica > ajudar a compreender a necessidade de uma administrao regular dos medicamentos; > habilitar o doente e/ou os familiares com conhecimentos sobre a medicao prescrita, seja qual for a via de administrao, para que se sintam seguros e possam prevenir, ou reconhecer, alguns dos efeitos secundrios da mesma. No caso de estarem a ser utilizadas tcnicas de perfuso contnua por via subcutnea, fornecer informaes sobre o tipo de dispositivo infusor utilizado e os cuidados a ter com o local de puno; > desmitificar o problema da dependncia da morfina, explicando que o aumento gradual das doses no produz dependncia fsica nem psicolgica, e fazer o doente entender que a no utilizao de morfina, como medicamento, no tipo de dor que o afecta, resulta apenas num sofrimento desnecessrio; dirigir tambm estas explicaes aos familiares. Sobre o relaxamento > explicar que esta tcnica visa a diminuio da ansiedade e da tenso, contribuindo para que o doente sinta a dor com menor intensidade, funcionando at, por vezes, como indutora do sono; > induzir o relaxamento, falando em voz baixa e pausada, procurando manter o mesmo timbre; > orientar a tcnica no sentido de relaxar um grupo muscular de cada vez (cabea, pescoo, ombros), passando aos grupos musculares seguintes at relaxar, progressivamente, toda a musculatura esqueltica. Acompanhar todo o exerccio com respi-

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rao lenta e rtmica; > avaliar o grau de melhoria relativamente dor, explicando ao doente que natural que o alvio no seja total nas primeiras vezes; > incentivar o recurso a esta tcnica, perante a ansiedade e tenso, causas possveis de exacerbao da dor. Sobre a programao de actividades > elaborar com o doente uma lista de actividades que possa e goste de realizar e que faam parte do seu quotidiano; > escalon-las de acordo com os sentimentos expressos pelo doente ou de acordo com a avaliao do grau de rejeio; > envolver o doente numa tarefa de cada vez, passando para a tarefa seguinte aps a expresso dos sentimentos adequados. Sobre as tcnicas de distraco > explicar em que consistem e os seus objectivos; > averiguar, junto do doente e famlia, como ocupava o seu tempo antes do quadro lgico e quais as suas distraces preferidas; > incentivar, pacientemente, a distraco com esse tipo de ocupaes; > em caso de insuficincia, ou de insucesso, utilizar outras tcnicas como, por exemplo, a imagtica orientada, que consiste em tentar imaginar ou recordar factos que dem prazer. Sobre o suporte emocional e psicolgico famlia do doente > adquirir a confiana do doente e famlia; > mostrar disponibilidade para os ouvir; > procurar resolver as questes mais prementes ou que mais os afectam, recorrendo, se necessrio, equipa multidisciplinar para um encaminhamento mais adequado; > utilizar tcnicas psicoteraputicas no acompanhamento do fami-