UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinria Departamento de Patologia Clnica Veterinria Disciplina de Bioqumica e Hematologia Clnica

(VET03121) http://www.ufrgs.br/favet/bioquimica

Relatrio de Caso Clnico

IDENTIFICAO Caso: 2008/2/02 Procedncia: HCV-UFRGS Espcie: canina Raa: Bulldog Francs Idade: 07 meses Alunos(as): Flvio Furtado, Gabriel Frainer e Raul Bossler Residentes/Plantonistas: Mdico(a) Veterinrio(a) responsvel: Thadeu Mouro

No da ficha original: 51404 Sexo: fmea Peso: 7 kg Ano/semestre: 2008/2

ANAMNESE No dia 11 de outubro de 2008 o proprietrio trouxe o animal ao Hospital de Clnicas Veterinrias (HCV) da UFRGS, relatando que apresentava convulses freqentes, vmito, diarria, salivao intensa e respirao ofegante; notou tambm um aumento do volume abdominal; o proprietrio ainda relatou a possibilidade da ingesto de lesmicida pelo animal. EXAME CLNICO Ao exame clnico do dia 11 de outubro, a paciente apresentava: -Temperatura retal de 37,8 C* (normal); -Tempo de perfuso capilar de 2 segundos; mucosas plidas; -Turgor cutneo anormal, indicando desidratao; -Dispnia, porm, a auscultao no apresentou alteraes; -Freqncia cardaca de 190 bpm** (batimentos por minutos); -Aumento de volume abdominal sendo possvel perceber pela palpao abdominal. * valores referncia de temperatura: 37,5 C - 39,2 C; ** valores referncia de FC: 70 160 bpm. EXAMES COMPLEMENTARES Ecografia abdominal mostrando lquido livre abdominal e peri-renal; a anlise laboratorial do lquido abdominal confirmou que se tratava de transudato puro. URINLISE Mtodo de coleta: cateterizao Obs.: Exame fsico cor consistncia odor aspecto amarelo fluida suis generis lmpido Exame qumico pH (5,5-7,5) corpos cetnicos glicose pigmentos biliares protena 6,5 + + + o Sedimento urinrio (n mdio de elementos por campo de 400 x) Clulas epiteliais: 6 Tipo: escamosas, de transio, caudatas e renais. Cilindros: 1 Tipo: granulosos. Outros: 0 Tipo: BIOQUMICA SANGNEA Tipo de amostra: soro Protenas totais: 48,0 g/L (54-71) Albumina: 14,2 g/L (26-33) Globulinas: 33,8 g/L (27-44) BT: 12,00 mg/dL (0,1-0,5) BL: mg/dL (0,01-0,49) BC: mg/dL (0,06-0,12)

densidade especfica 1,010 hemoglobina n.d.

(1,015-1,045)

sangue ++

nitritos n.d.

Hemcias: 5 Leuccitos: 0 Bacteriria: leve

n.d.: no determinado

Anticoagulante: Glicose: 69 mg/dL (65-118) Colesterol total: 197 mg/dL (135-270) Uria: 455 mg/dL (21-60) Creatinina: 10,7 mg/dL (0,5-1,5) Clcio: mg/dL (9,0-11,3) Fsforo: 12,3 mg/dL (2,6-6,2)
BT: bilirrubina total

Hemlise da amostra: ausente ALP: 2521 U/L (0-156) ALT: 261 U/L (0-102) CPK: U/L (0-125) GGT: 68 U/L (0 - 6,4) BHB: 0,129 mmol/L (0,03 +- 0,006) : ( )
BC: bilirrubina conjugada (direta)

BL: bilirrubina livre (indireta)

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HEMOGRAMA Leuccitos Quantidade: 5.500/L (6.000-17.000) Tipo Quantidade/L Mielcitos 0 (0) Metamielcitos 0 (0) Bastonados 0 (0-300) Segmentados 2.420 (3.000-11.500) Basfilos 0 (0) Eosinfilos 0 (100-1.250) Moncitos 495 (150-1.350) Linfcitos 2.585 (1.000-4.800) Plasmcitos 0 (0) Morfologia: neutrfilos txicos ++

% 0 (0) 0 (0) 0 (0-3) 44 (60-77) 0 (0) 0 (2-10) 9 (3-10) 47 (12-30) 0 (0)

Eritrcitos Quantidade: 4,25 milhes/L (5,5-8,5) Hematcrito: 36,0 % (37-55) Hemoglobina: 12,0 g/dL (12-18) VCM (Vol. Corpuscular Mdio): 85 fL (60-77) CHCM (Conc. Hb Corp. Mdia): 33,0 % (32-36) Morfologia:

Plaquetas Quantidade: /L (200.000-500.000) Observaes: amostra com fibrina / agregao plaquetria

TRATAMENTO E EVOLUO Da entrada no Hospital (12/10/08) at a eutansia (22/10/08) foi realizado fluidoterapia (500 ml I.V.) diariamente. Do dia seguinte a entrada em diante foi administrado Ranitidina (0,6 ml I.V.) de 8 em 8 horas. De 13/10 at 19/10 foi administrado Ibatrim injetvel (0,16 ml I.M.) de 12 em 12 horas e Plasil de 8 em 8 horas. Em 13/10 foi administrado metronidazol (10 ml I.V.) de 8 em 8 horas e nos dias 20 e 21/10 por via oral (1,3 ml) na concentrao de 40 mg/ml. Do dia 14/10 at o dia 19/10 foi utilizado ondansetrona (0,7 ml I.V.) de 8 em 8 horas. A Furosemida foi utilizada do dia 17/10 at o dia 20/10 via I.V. (1 ml) de 8 em 8 horas e, por fim, do dia 17/10 em diante foi administrado silimarina (1 comprimido) de 12 em 12 horas. De 16/10 em diante foi utilizado Ornitagem na fluidoterapia. Todos os dias eram oferecidos gua e rao mida em pequenas quantidades, porm a paciente recusava na maioria das vezes. Ultrassonografias de acompanhamento foram realizadas nos dias 15 e 16/10. No dia 21/10 apresentou tremores musculares, mais evidentes na regio da cabea. Aps a piora no quadro e o prognstico desfavorvel, o mdico veterinrio indicou a eutansia da paciente, sendo realizada aps a autorizao do proprietrio no dia 22 de outubro.
Ranitidina: usado no tratamento de lceras, esofagite; possui aes protetoras da mucosa. Plasil (Metoclopramida): um frmaco utilizado no tratamento de distrbios na motilidade gastrointestinal. um bloqueador dopaminrgico, antiemtico e estimulante peristltico. Ibatrim (Trimetoprim): um antimicrobiano usado no tratamento de infeces. Metronidazol: atividade antiprotozoria. Este composto tambm possui actividade antibacteriana contra bacilos gram-negativos anaerbios, contra bacilos gram-positivos esporulados e contra todos os cocos anaerbios. Ondansetrona: atividade anti emtica. utilizada para controlar as nuseas e vmitos. Furosemida: um medicamento da classe dos diurticos de ala, que aumentam de forma intensa a excreo de urina e sdio pelo organismo. A sua principal utilizao na remoo de edema causado por problemas cardacos, hepticos ou renais. Pode ser usada em casos de oligria por insuficincia renal. Silimarina: segundo o fabricante, um frmaco utilizado pela medicina como protetor do fgado. Ornitagem (Ornitargin): anti-txico.

NECRPSIA (e histopatologia) Patologista responsvel: Saulo Petinatti Pavarini Exame externo: mucosas oral e oculares extremamente amareladas, fezes enegrecidas e pastosas ao redor do nus. Mltiplas petquias e equimoses na pele. Exame interno: Edema subcutneo acentuado e de colorao amarelada. Grande quantidade de lquido amarelado (350 ml), pouco viscoso livre na cavidade abdominal (ascite). Veia porta congesta e anastomosada veia cava caudal (shunt - desvio portossistmico); Fgado: apresentava colorao vermelho-escura. Ao corte, acentuao do padro lobular caracterizada por reas vermelha-escuras entremeadas por reas claras; hemorragias na parede da vescula biliar. Corao: Atrofia serosa e ictercia acentuada da gordura cardaca; Pulmo: reas multifocais vermelhas escuras entre reas mais claras, presena de lquido espumoso no interior da traquia e brnquios. Rins: mltiplas hemorragias na cpsula renal, apresentavam-se de cor amarelada; Intestino: ocasionais placas de 1cm x 1cm amareladas e de aspecto rugoso na serosa, ainda mucosa hipermica focal com contedo pastoso.

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Microscopia Fgado: necrose de hepatcitos difusa acentuada de forma aleatria, colestase moderada, ocasionais ncleos aumentados de tamanho (megalocitose); Rim: necrose de epitlio tubular difusa acentuada com calcificao, dilatao tubular e proteinria acentuada; Bao: depresso linfide centro folicular leve; Corao: sem alterao (S/A); Pulmo: congesto e edema difuso moderado; Intestino: focos de calcificao na serosa e hemorragia multifocal na mucosa; Estmago: S/A; Linfonodos: S/A; Crebro: Presena de grande quantidade de astrcitos Alzheimer tipo II na substncia cinzenta do crtex e leve vacuolizao na substncia branca; Cerebelo: leve vacuolizao na substncia branca. DISCUSSO Exame bioqumico: Protenas totais, globulina e albumina: a concentrao das protenas totais estava diminuda provavelmente em decorrncia de uma falha heptica. Essa possvel falha levou a um quadro de hipoalbuminemia, por isso o equilbrio osmtico do plasma no foi mantido, levando a um quadro de ascite. ALT, GGT e Fosfatase Alcalina: as concentraes da ALT, GGT e fosfatase alcalina estavam bastante aumentadas, o que caracteriza uma leso heptica. Tais enzimas so marcadores de leses hepticas, pois se encontram dentro dos hepatcitos, que uma vez lesados, liberam as mesmas. A GGT tambm um indicativo de colestase, que pde ser evidenciada na necropsia. Bilirrubina total: estava aumentada e esse fato ocorreu devido a diminuio da funo hepato-celular, o que levou a paciente a um quadro de ictercia heptica. Creatinina e uria: a paciente estava com azotemia, que so altos nveis de uria e creatinina (compostos nitrogenados) no sangue e indicativo de insuficincia renal. Fosfato: a hiperfosfatemia se deve insuficincia renal, pois o fsforo no excretado. Persistindo o processo, o fsforo causa diminuio do clcio circulante devido formao de complexos de ambos os minerais que se depositam nos tecidos e diminuio da relao Ca/P. Este evento ocorre para tentar aumentar os nveis de clcio a partir de sua mobilizao em nvel sseo e ainda aumentar a excreo de fsforo em nvel renal. Como o rim no est funcional, o fsforo no se excreta e a tendncia agravar esse processo. -hidroxibutirato: sua alta concentrao caracteriza a cetose, devido as elevadas concentraes de corpos cetnicos no organismo da paciente. Essas concentraes elevadas so resultantes da ingesto do metaldedo, o qual sofre reaes de oxidao at a formao de corpos cetnicos. Urinlise: Densidade: em casos de insuficincia renal, com azotemia renal, comum que a densidade da urina esteja diminuda (isostenria), pois os rins no conseguem mais concentrar a urina. Glicose: a paciente apresentou glicosria e caminhava para um quadro de hipoglicemia, provavelmente por defeitos na reabsoro tubular. Sangue: a hematria, provavelmente, se deve a alguma leso no trato urinrio. Protenas: a presena de protenas na urina (proteinria) indicativo de leso glomerular, acarretando em falhas na filtrao e/ou reabsoro. Bactrias: a presena de bactrias pode ser normal, pelo mtodo de coleta feito, que no foi de forma assptica. Cilindros: a presena de cilindros granulosos indicativa de danos degenerativos tubulares. Hemograma: Eritrograma: a paciente apresentou anemia macroctica normocrmica no regenerativa, decorrente da insuficincia renal, com isso a formao de eritropoetina nos rins ficou prejudicada. Essa glicoprotena o fator estimulante eritropoitico e na sua ausncia os eritrcitos no so formados pela medula ssea, levando a uma anemia. Leucograma: indicou que a paciente estava com leucopenia e neutropenia, que ocorreram pelo fato do animal estar toxmico, fato evidenciado pela presena de neutrfilos txicos. Os neutrfilos txicos so alteraes estruturais causadas por defeitos na maturao, devido rpida neutropoiese. Podem ocorrer por

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influncia de inflamao severa, causada por infeco bacteriana, ou mesmo toxicidade por drogas, como quimioterapia, por exemplo. O metaldedo um composto qumico encontrado em moluscicida1. altamente txico para vrias espcies animais, sendo que as intoxicaes se do principalmente pela ingesto do produto (pela sua alta palatabilidade)2. Os sinais clnicos mais observados so apatia, vmito, diarria, convulses, cetose, ictercia, nistagmo, salivao intensa e freqncia cardaca aumentada3,4. Seu mecanismo de ao no bem conhecido, mas sabe-se que tem efeito neurotxico, hepatotxico e nefrotxico5,6. A toxicidade heptica e renal foi evidenciada nos exames hematolgicos, bioqumicos e alteraes histopatolgicas. CONCLUSES O quadro clnico e patolgico, somado aos achados de necropsia, mostram uma situao muito semelhante aos quadros de intoxicao por metaldedo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 GFELLER, R.W.; MESSONNIER, S.P.; Toxicologia e envenenamentos em pequenos animais. 2. ed. 2 New York: ROCA, 2004. 3 OSWEILER, G.D.; Toxicology. Media:Lippincott Williams & Wilkins, 1996. 4 GUPTA, R.C.; Veterinary toxicology. 5. ed. San Diego: Elsevier,2007. 5 SUMMERS, B. A.; Veterinary neurophatology. St. Louis: Mosby,1995. 6 JUBB; KENNEDY; PALMER'S; Pathology of domestic animals. 5. ed. Philadelphia: Elsevier, 2007. 2 v.

FIGURAS

Figura 1. Vista lateral esquerda da paciente. Animal apresentando apatia e aumento do volume abdominal.

Figura 2. Vista ventral da paciente. Paciente apresentando edema generalizado no tecido subcutneo.

Figura 3. Regio anal da paciente. Animal apresentando fezes escuras e de consistncia pastosa. ( 2008 Saulo Pavarini)

Figura 4. Cavidade abdominal, rim esquerdo. reas hemorrgicas difusas pelo rgo. ( 2008 Saulo Pavarini)

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Figura 5. Cavidade abdominal, desvio portossistmico (shunt). Veia porta congesta e anastomosada a veia cava caudal. ( 2008 Saulo Pavarini)

Figura 6. Cavidade abdominal. Presena de lquido asctico na cavidade e placas necrticas multifocais de colorao amarelada na serosa do intestino.

Figura 7. Corte histolgico de rim. Necrose de epitlio tubular Figura 8. Corte histolgico de crebro. Presena de astrcitos difusa acentuada com calcificao, dilatao tubular e proteinria de alzheimer tipo II. 400x/ HE. ( 2008 Saulo Pavarini) acentuada. HE/ aumento de 200x. ( 2008 Saulo Pavarini)

Figura 9. Corte histolgico de fgado. necrose paracentral de hepatcitos. HE/ aumento de 200x. ( 2008 Saulo Pavarini)

Figura 10. Corte histolgico de fgado. colestase moderada, ocasionais ncleos aumentados de tamanho (megalocitose). HE/ aumento de 400x. ( 2008 Saulo Pavarini)