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A ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA NAS INCAPACIDADES GERADAS PELA HANSENASE

THE APPROACH OF PHYSIOTHERAPY CAUSED BY LEPROSY IN

NEURITES
AND

NEURITIS

DISABILITY

Andr Ferreira de Morais Neto, Leandro Vieira Cndido, Natlia Ramos Alvarenga, Ana Paula de Lima Ferreira4, rika Guerrieri Barbosa5
1-Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade Valadares- MG. E-mail: andremoraisneto@hotmail.com 2-Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade Valadares- MG. E-mail: levican@uol.com.br 3-Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Valadares- MG. E-mail: nralvarenga@hotmail.com 4-Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Valadares- MG. E-mail: pockcoracao@hotmail.com 5- Orientadora Professora da Universidade Vale do Rio MG. E-mail: guerrierika@yahoo.com.br Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Doce (UNIVALE) Governador Valadares

Resumo A hansenase representa um processo infeccioso de carter crnico, desencadeado pela interao do ser humano com o Mycobacterium leprae, sendo uma das principais doenas endmicas no Brasil. Constitui grave problema de sade pblica por causar incapacidade fsica permanente e continua em segundo lugar no ranking mundial de novos casos, atrs apenas da ndia. O presente estudo foi uma reviso literria com busca de materiais especficos em livros, peridicos cientficos e manuais do Ministrio da Sade. Sendo assim, o objetivo deste trabalho apontar a interveno fisioteraputica nas neurites e incapacidade geradas pela Hansenase a fim de acrescentar na pesquisa e contribuir na sua atuao. A literatura relata diversos tratamentos para neurites como medicamentoso, cirrgico e reabilitao com a Fisioterapia que tem como objetivo o monitoramento da funo neural, atravs de avaliao neurolgica, aplicao de tcnicas preventivas, confeco e adaptao de rteses, talas e palmilhas, a promoo do bem estar do paciente e a melhora da qualidade de vida do mesmo. Sendo assim, a Fisioterapia assume papel importante desde o diagnstico precoce das neurites at o seu tratamento, impedindo a instalao de incapacidades, uma vez que os estudos citados mostraram a eficcia da interveno fisioteraputica. Palavras-chave: Hansenase. Incapacidades. Neurites. Neuropatias. Abstract Leprosy is a chronic infectious process in nature, triggered by the interaction of humans with Mycobacterium leprae that is a major disease endemic in Brazil and is a serious public health problem by causing permanent physical disability and remains in second place in the world ranking of new cases, behind only by India. The present study was a literary revision with search of specific materials in books, scientific newspapers and manuals of Ministry of Health. Therefore, the aim of this work is pointing to physiotherapy intervention in leprosy in order to add the search and help in its operations. However, literature shows several treatments for neuritis as drug, surgical and rehabilitation with physiotherapy which aims to monitor the neural function through neurological evaluation, rating the degree of disability, implementation of preventive techniques, construction and upgrading of bracing, splints and insoles, promoting the welfare of the patient and improves quality of life. Being like this, the Physiotherapy assumes important paper from the precocious diagnosis of the neuritises to his treatment, impeding the installation of incapacities, once the mentioned studies showed the effectiveness of the intervention. Key words: Leprosy. Disabilities. Neuritis. Neuropathies.

1. Introduo Hansenase doena endmica no Brasil e constitui grave problema de sade pblica por causar incapacidade fsica permanente e apresentar altos nveis endmicos com distribuio variada nas diferentes regies, fatores que geram dificuldades para o seu controle epidemiolgico 80% (MINISTRIO dos novos DA casos SADE, 2005). Atualmente, concentram-se em pases localizados na faixa intertropical: ndia; Brasil; Myamar; Madagascar; Nepal; e Moambique. Alguns trabalhos de geografia mdica da hansenase discutem o papel da histria da ocupao dos territrios como fundamento da manuteno de focos da doena. Por outro lado, geralmente, aceita a associao da hansenase com condies desfavorveis de vida, considerando-se fatores econmicos, higinico-sanitrios e biolgicos (MAGALHAES e ROJAS, 2007). No Brasil, observou-se na dcada de 1980 um aumento crescente no total de casos notificados de hansenase. A mdia do coeficiente de deteco foi de 1,4 casos novos/10.000 habitantes no perodo de 1982 a 1987. Nos anos seguintes, o coeficiente de deteco aumentou, presumivelmente no somente devido s estratgias executadas para o controle da hansenase, mas tambm pela disseminao da doena na populao. (CAMPOS et al, 2005). Contudo em 2007 a doena teve a taxa de prevalncia de 2,3 casos novos a cada 10 mil habitantes, bem abaixo dos 19,5 de 1990 e dos 4,52 de 2004, mas ainda quase trs vezes maior que o ndice aceito pela Organizao Mundial de Sade (OMS), de menos de um caso a cada 10 mil habitantes. O Brasil responsvel por 90%

dos casos no continente americano e continua em segundo lugar no ranking mundial de novos casos, atrs apenas da ndia (MACHADO, 2008). A hansenase representa um processo infeccioso de carter crnico, desencadeado pela interao do ser humano com o Mycobacterium leprae o qual possui afinidade por clulas do tecido cutneo e de nervos perifricos, tendo como principal alvo as clulas de Schwann. Apesar de ter elevada infectividade, mas baixa patogenicidade e elevado potencial de deformidades durante a sua histria natural e inegveis avanos das aes de controle, ainda hoje persiste como um importante problema a ser enfrentado no Brasil e no mundo demandando estratgias e metas mais realistas para o seu controle (CAMPOS et al, 2005; RIBEIRO et al 2007 e MARQUES, MOREIRA e ALMEIDA, 2003). A transmisso do bacilo ocorre atravs do contato direto com a pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen no tratado, o qual o elimina para o meio disseminando a infeco. Ao iniciar o tratamento com a poliquimioterapia, o paciente deixa de ser fonte de eliminao dos bacilos, pois a utilizao das primeiras doses do medicamento bloqueia os bacilos, no permitindo a infeco (MINISTRIO DA SADE, 2001a). O diagnstico da hansenase realizado atravs do exame clnico, quando se busca os sinais dermatoneurolgicos da doena. Um caso de hansenase caracterizado por uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: leso de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s) com espessamento neural e baciloscopia positiva (MINISTRIO DA SADE, 2002a).

Existem duas formas de classificao da doena de acordo com as caractersticas clnicas: a classificao mais utilizada a do Congresso de Madrid, com as formas indeterminada, tuberculide, dimorfa e lepromatosa. A de RidleyJopling, utiliza caractersticas clnicas e histopatolgicas, dividindo-se em seis categorias que se relacionam com a resposta imune do hospedeiro: Borderline Indeterminada, Tuberculide, Mdia Tuberculide, Borderline,

hospedeiro (MARQUES, MOREIRA e ALMEIDA, 2003). As neurites ocorrem principalmente durante os episdios reacionais. Assim, nas reaes de tipo I ou reaes reversas, ocorrem dor e espessamento no trajeto nervoso. Nas reaes de tipo II ou eritema nodoso hansnico (ENH), os nervos perifricos podem estar dolorosos por perodos prolongados, sem grande comprometimento da funo (PIMENTEL et al, 2004). O compreende: incapacidades tratamento da hansenase especfica, fsica e quimioterapia fsicas, reabilitao

Borderline Lepromatosa e Lepromatosa (PAVANI et al, 2008; CONCHA et al, 2008). J a classificao da OMS divide os pacientes em duas categorias considerando o nmero de leses cutneas: paucibacilar e multibacilar. A hansenase paucibacilar uma doena menos grave, caracterizada por poucas (at cinco) leses de pele hipocrmicas (plidas ou avermelhadas), com alterao de sensibilidade. A hansenase multibacilar est associada a mltiplas (mais de cinco) leses de pele, ndulos, placas, espessamento da derme ou infiltrao cutnea e em alguns casos, envolvimento congesto tambm, da mucosa e de nasal, causando nervos A nasal epistaxe. Observa-se,

supresso dos surtos reacionais, preveno de psicossocial. Este conjunto de medidas deve ser desenvolvido em servios de sade da rede pblica ou particular, mediante notificao de casos autoridade sanitria competente (ARAJO, 2003). Sendo a hansenase a principal causa de incapacidade fsica permanente dentre as doenas infecto-contagiosas devido s neurites, o tratamento precoce a nica forma de preveno da neuropatia. A monitorao da sensibilidade e da fora muscular necessria para evitar, a partir de medidas profilticas ou reparadoras do processo, as incapacidades. As atividades de preveno fsicas e tratamento integrar de o incapacidades devem

acometimento

certos

perifricos, que algumas vezes resulta em padres caractersticos de incapacidade. classificao da OMS a que permite definir o tratamento. (OMS, 2005; GOMES, FRADE e FOSS, 2007). O comprometimento neural ocorre na maioria das formas hansnicas e conhecida como neurite. Esta pode ser silenciosa ou ativa, porm ambas levam gradativamente a destruio dos nervos. O potencial incapacitante gerado pela hansenase relaciona-se com o comprometimento neural pelo bacilo de Hansen e este depende da capacidade imunolgica do

tratamento da hansenase. Todo profissional de sade deve estar atento para diagnosticar e tratar precocemente qualquer indcio de leso neural a fim de evitar incapacidades futuras (OMS, 2005; NARDI, PASCHOAL e ZANETTA, 2005 e CORRA, IVO e HONER, 2007). Sendo assim, o objetivo deste trabalho apontar neurites a e interveno fisioteraputica geradas nas pela incapacidades

Hansenase a fim de acrescentar na pesquisa e

contribuir

na

sua do

atuao,

citando

o na

acompanhado acentuao da

de

dor,

hiperestesia caracterizam

ou a

acompanhamento

fisioterapeuta

hipoestesia

preveno de incapacidades, visando prevenir os danos neurais e minimizar as seqelas do sistema nervoso sensitivo, motor e autnomo. 2. Metodologia O presente estudo consiste em uma reviso bibliogrfica descritiva, sobre a atuao da Fisioterapia na Hansenase. Foram realizados buscas em bases de dados cientficos tais como Scielo e Bireme; Revistas, Editais do Ministrio da Sade, livros e peridicos cientficos, e utilizando como palavras-chave, dentre outras: Hansenase, neuropatias. incapacidades, Os artigos neurites consultados foram

neurite aguda. Esta dor pode se tornar muito incapacitante, mas um grande nmero de pacientes no sentir nenhuma dor enquanto os nervos so destrudos. Isto conhecido como neurite silenciosa. Outro fator comum a todos os tipos de neuropatia a presena de edema. Com edema haver o espessamento do nervo. Se h fibrose do epineuro esse espessamento do nervo rapidamente ir causar um aumento da presso do compartimento interno gerando isquemia. A fibrose do nervo evitar o deslizamento e o estiramento com o movimento da articulao. O nervo que estirado sofre o mesmo mecanismo de isquemia da compresso (MANTELLINI, 2006;
GARBINO et al, 2003 e DUERKSEN, 2004).

datados preferencialmente a partir de 2000 at 2008. Foram selecionados artigos originais em portugus, ingls e espanhol. Os textos obtidos foram organizados por afinidade de assuntos e utilizados na elaborao respectivos de uma anlise critica dos resultados, ressaltando

Assim

literatura

relata

diversos

tratamentos para neurites como medicamentoso, cirrgico e reabilitao com a Fisioterapia. Como tratamento medicamentoso, Veen et al (2008), relata o uso dos corticoesterides, em particular a predinisolona. Esta utilizada habitualmente para tratar as reaes graves e o dano nervoso na hansenase. Sua ao controla a inflamao aguda e alivia a dor. Quanto antes for administrado o uso de corticoesterides aps o aparecimento do dano nervoso, haver maior probabilidade de prevenir o deterioramento

principalmente as possibilidades e benefcios do atendimento fisioteraputico ao paciente portador de hansenase. 3. Resultados As neuropatias so danos neurais que podem ocorrer ao longo de todo espectro da doena comprometendo fibras sensitivas, motoras e autonmicas que resultam em leso aos nervos perifricos e deficincias funcionais, destacadamente a dessensibilizao temperatura, toque e dor. Clssicos so os envolvimentos dos nervos facial, trigmio, ulnar, radial, radial cutneo, mediano, fibular comum e tibial posterior. O espessamento neural

permanente da funo nervosa. A Organizao Mundial da Sade estima que, em mais de 1,5 milhes de pacientes, o uso de poliquimioterapia tenha contribudo efetivamente para a preveno de incapacidades ( VIRMOND e VIETH, 1997). Segundo tratamento problema. Garbino de que et al (2003), o um cirrgico Sabe-se neurites um dos

componente coadjuvante na abordagem deste fatores importantes na produo da neuropatia a compresso intra e extraneural. Desta forma, a

finalidade da cirurgia deve ser reduzir ou eliminar a compresso. Devido (2006), a a alteraes motoras tendinosa de para membros inferiores na Hansenase, para Silva et al transferncia nas correo do p cado um dos tratamentos mais preconizados debilidades musculares provocadas pela hansenase. As transferncias tendinosas so procedimentos cirrgicos que tm o intuito de restabelecer funcionalidade do segmento recurso acometido por e leses nervosas das perifricas. Entretanto o uso de rteses como para preveno tratamento incapacidades e leses cutneas, deve ser considerado a fim de substituir as cirurgias e diminuir os agravos das leses. O uso de rteses deve auxiliar no tratamento e prevenir outras seqelas. As rteses so dispositivos que se destinam a manter imobilizados destes, os a membros fim de ou evitar seguimentos relata

Para o tratamento das lceras cutneas de diversas etiologias, Marques et al (2003), o uso de ultra-som, infravermelho, e alta que ultravioleta, massagem manual superficial e eletroestimulao pulsada de baixa voltagem, como recursos teraputicos

auxiliam o processo de cicatrizao e que podem trazer benefcios no reparo das lceras plantares hansnicas. De acordo com Pimentel et al (2004) e Foss (1999) a Fisioterapia uma especialidade fundamental para preveno e recuperao das incapacidades, entretanto pouco se fala das condutas e direcionamentos especficos para tratamento de neurites ou incapacidades adquiridas pela Hansenase. Assim, segundo Bambirra (2004) e Tokars et al (2003), a Fisioterapia na hansenase tem como objetivo o monitoramento da funo neural, atravs de avaliao neurolgica, a classificao do grau de incapacidades, aplicao de tcnicas preventivas, confeco e adaptao de rteses, talas e palmilhas, a promoo do bem estar do paciente e a melhora da qualidade de vida do mesmo. A avaliao dever ser realizada no momento da confirmao do diagnstico, no decorrer do tratamento, quando houver queixas, aps a alta e, com maior freqncia, na presena de neurites e reaes (MINISTRIO DA SADE, 2001b). As tentativas de sistematizar o estudo das incapacidades geradas pela hansenase levaram ao desenvolvimento pela OMS de um formulrio para anotaes das incapacidades em cada paciente, considerando inicialmente trs graus de incapacidade, em ordem crescente, segundo o acometimento de mos, ps e olhos: o grau zero corresponde ausncia de incapacidades devido hansenase, e os graus

traumatismos sobre nervos em casos de neurites, reduzir dor, auxiliar na cicatrizao de ferimentos e corrigir retraes de tecidos moles, facilitando a realizao de movimentos funcionais. Nos pacientes com hansenase, so utilizadas no tratamento EDELSTEIN Uma conseqente da das e reaes, prevenindo 2006 ou e corrigindo deformidades (CARVALHO, 2006; BRUCKNER, importante neuropatia MINISTRIO DA SADE, 2001b). complicao nos pacientes

portadores de Hansenase so as lceras cutneas. Essas leses devem ser abordadas e devidamente prevenidas, pois constituem porta de entrada para infeces que podem se agravar e conduzir o paciente a complicaes graves e at mesmo amputao. (GOMES, FRADE e FOSS, 2007)

um,

dois

trs

decorrem

de

alteraes de

cinco

de

fora

muscular

necessitam

de

sensitivas e/ou motoras de gravidade crescente. Atualmente, 2003). Assim segundo Moreira et al (2001), o exame fsico compreende a: queixa principal; inspeo; palpao de nervos; avaliao da fora muscular; determinar avaliao o grau sensitiva, de a fim de comprometimento consideram-se graus incapacidade de zero a dois (PIMENTEL et al,

exerccios para manuteno da funo e do grau de fora. Os pacientes com grau quatro devem realizar exerccios ativos com resistncia, e aqueles com grau trs, exerccios ativos com pouca ou nenhuma resistncia. Os pacientes com grau um necessitam de alongamentos, exerccios passivos e exerccios auto-assistidos, e no grau zero, realizam-se alongamentos e exerccios passivos. Alm do trabalho de fora muscular, o tratamento fisioteraputico no paciente com hansenase visa evitar ou diminuir retraes dos tecidos moles, manter ou recuperar a mobilidade articular, evitar deformidades, manter o tnus (MINISTRIO DA SADE, 2001b). Portanto, a adoo de atividades de preveno e tratamento de incapacidades ser baseada nas informaes obtidas atravs da avaliao neurolgica, no diagnstico da hansenase. Estas informaes referem-se ao comprometimento neural ou s incapacidades fsicas identificadas, as quais merecem especial ateno tendo em vista suas conseqncias na vida econmica e social dos indivduos com hansenase, ou mesmo suas eventuais seqelas naqueles j curados (MINISTRIO DA SADE, 2005). Segundo White, Pritchard e TurnerStokes (2008), a reabilitao para pessoas ps neuropatia perifrica ser focada no tratamento sintomtico e em terapia de exerccios de fortalecimento ou programas para resistncia. Programas envolvem especficas. istnicos ou de fortalecimento resistidos podem ser tipicamente progressivos isomtricos, de exerccios Estes

neurolgico; alterao de sensibilidade; dficits motores e deformidades com o objetivo de obter o registro do grau de incapacidade. A inspeo e palpao nervosa das reas de acometimento mais comuns podem detectar nervos perifricos espessados e ou dolorosos e estarem com leso de fsicas a estes a ao correlacionados presena exame com de o inicial, significativamente incapacidades associando estabelecimento

nervosa

seqelas

neurolgicas

(MANTELLINI, 2006). Em relao avaliao de sensibilidade, para usados Wexler para e de testar Melchior toque (2007), leve, os so monofilamentos Semmes-Weinsten

presso,

sensao e so recomendados para monitorar a funo e detectar o prejuzo sensorial desde um nvel moderado at um estgio mais avanado. A avaliao de fora muscular parte integrante do exame fsico. Ela fornece informaes no obtidas por meio de outros procedimentos que so teis no diagnstico diferencial, no prognstico e no tratamento de distrbios neuromusculares e musculoesquelticos e deve ser graduada de acordo com a escala de Kendall que classifica a fora em escores de zero a cinco (KENDALL et al, 2007). De acordo com Ministrio da Sade (2001a), os pacientes que apresentam grau

utilizando repeties de contraes musculares isocinticos. Programas

resistncia tipicamente envolvem o aumento

gradual da durao e intensidade da atividade aerbica, por exemplo, pedalar, correr, ou andar. Tokars et al (2003), em seu estudo com portadores de hansenase, realizou interveno fisioteraputica utilizando mobilizaes ativas livres e ou passivas, tcnicas de deslizamento tendinoso e alongamento mioneural, exerccios para melhorar ou manter o trofismo e a resistncia muscular e reeducar a propriocepo dos membros que melhora inferiores a maioria e dos e superiores, pacientes ficaram observando referiram

musculares J

melhorando em estudos

significativamente de pacientes

coordenao motora e o equilbrio. com neuropatias alcolicas, segundo Moreira et al (1999), o tratamento proposto feito com cinesioterapia ativa, ativo-assistida ou resistida; estimulao sensitiva por variveis trmicas (frio e calor), de peso e de textura; tapping; escovao; percusso e placing. Contudo mesmo que a neurite da hansenase seja de origem diferente, seus aspectos clnicos so semelhantes, fazendo com que experincias como estas devam ser consideradas para posterior incremento nas pesquisas em tratamento das incapacidades na hansenase, j que poucos estudos so encontrados relatando essas experincias. Considerando que a Fisioterapia uma cincia voltada para a preveno, o tratamento e a reabilitao de distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano, que so ocasionados por traumas, fatores genticos e por doenas adquiridas, sabe-se que as prticas fisioteraputicas podem ser desenvolvidas em todos os nveis de ateno sade. Assim, alm das prticas de reabilitao deve-se orientar aos pacientes que realizem regularmente os auto-cuidados, que so aes e atividades que o prprio paciente realiza para evitar o surgimento de problemas ou detect-los complicaes. constantemente precocemente As orientaes e reforadas para devem o evitar ser paciente

significativa

satisfeitos com os resultados obtidos. Devido escassez de bibliografias sobre tratamento das neurites alguns autores podem contribuir com experincias vivenciadas em patologias onde o quadro clnico se assemelha ao quadro das neurites por hansenase. Como Gomes et al (2007), em seu estudo com pacientes com neuropatia diabtica, realizou interveno fisioteraputica com exerccios de alongamento de cadeia posterior e tibial anterior, exerccios ativos resistidos para musculatura intrnseca do p e tornozelo, treino de Atividades de Vida Diria (AVD) e orientaes para o cuidado com os ps. O resultado foi positivo no tratamento fisioteraputico proposto, pois o mesmo mostrou-se eficaz na atenuao dos sintomas dormncia, formigamento e queimao, alm de contribuir para a mobilidade e preveno de limitaes de funo muscular. Para Gagliardi (2003), o tratamento utilizado para diabticos neuropatas deve conter exerccios que priorizem a melhora da fora muscular e o equilbrio desses pacientes. Relatando em seu estudo exerccio muscular resistivo, incluindo legpress, extenso de joelhos, extenso da musculatura dorsal e abdominal, aumentando a fora em vrios grupos

periodicamente reavaliado. As atividades de preveno devem ser executadas enfatizando as que forem passveis de serem realizadas em domiclio. O paciente deve ser conscientizado que a alterao da sensibilidade poder predispor a traumas, sejam eles mecnicos,

qumicos ou trmicos (MINISTRIO DA SADE, 2001b; COFFITO, 2007) 4. Concluso A Hansenase, sendo a principal causa de incapacidades dentre as doenas infectocontagiosas, deve ser prevenida e tratada precocemente, assim como as neurites, a fim de evitar o surgimento de deformidades que geram incapacidades fsicas. Por sua vez, a Fisioterapia assume papel importante desde o diagnstico precoce das neurites at o seu tratamento, impedindo a instalao de incapacidades, uma vez que os estudos citados mostraram a eficcia da interveno fisioteraputica. 5. Referencias bibliogrficas ARAJO, N. G. Hansenase no Brasil. Revista Brasileira de Medicina Tropical. v. 36, n. 3, p. 373-382, mai./jun. 2003. BAMBIRRA, N. O atendimento multiprofissional da hansenase no Servio de Dermatologia do Hospital das Clnicas. Anais do Stimo Encontro de Extenso da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2004. CAMPOS, S. S. L.; RAMOS A. N.; KERRPONTES L.. R. S. et al. Epidemiologia da hansenase no Municpio de Sobral, Estado do Cear-Brasil, no Perodo de 1997 a 2003. Hansenologia Internationalis. v.30 n.2 p.167173. 2005. CARVALHO, J. A. rteses: Um Recurso Teraputico Complementar. So Paulo: Manole, 2006. COFFITO, Definio de Fisioterapia. 2007.Di s p o n v e l e m : <http://www.cof fito.org.br/conteudo/con_view.asp?secao= 27> Acesso em: 17 de setembro de 2008. CONCHA, M.; COSSIO, M. L.; SALAZAR, I. et al. Enfermedad de Hansen: Revisin a propsito de un caso. Revista chilena de infectologia. v.25, n.1, fev. 2008.

CORRA, C. M. J.; IVO, M. L.; HONER, M. R. Incapacidades em sujeitos com Hansenase em um centro de referncia do centro-oeste brasileito entre 2000-2002. Hansenologia Internationalis. v. 31 n. 2 p. 21-28, 2007. DUERKSEN, F. A. hansenase e a neuropatia atravs da perspectiva de um cirurgio. Hansenologia Internationalis. v. 29 n. 1 p. 4650, 2004. EDELSTEIN, J. E.; BRUCKNER, J. rteses: Abordagem Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. FOSS, N.T. Hansenase: aspectos clnicos, imunolgicos e teraputicos. An bras Dermatol v. 74 n. 2 p. 113-119, 1999. GAGLIARDI, A. R.T. Neuropatia diabtica perifrica. J. Vasc. Br. v. 2 n.1 p.67 - 74, 2003. GARBINO, J.A.; NERY, J.A.; VIRMOND, M. et al. Hansenase: Diagnstico e Tratamento da Neuropatia. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2003. Di s p on v el em: <http://www.projetodiretrizes.or g.br/projeto_diretrizes/055.pdf>. Acessado em: 20 de setembro de 2008. GOMES, A. A.; SARTOR, C. D.; JOAO, S. M. A. et al. Efeitos da interveno fisioteraputica nas respostas sensoriais e funcionais de diabticos neuropatas. Fisioterapia e Pesquisa; v. 14 n. 1 p 14-21, 2007. GOMES, F. G.; FRADE, M. A. C.; FOSS, N. T. lceras cutneas na hansenase: perfil clnicoepidemiolgico dos pacientes. An. Bras. Dermatol. , Rio de Janeiro, v. 82, n. 5, 2007. KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. et al. Msculos Provas e Funes. 2 ed. So Paulo: Ed. Manole, 2007. MACHADO, K. Agora, de Olho nos Jovens. Radis Comunicao e Sade. n. 68, p. 10-14, abril. 2008. MAGALHAES, M. C. C.; ROJAS, L. I. Diferenciao territorial da hansenase no Brasil. Epidemiol. Serv. Sade. v. 16, n. 2, p. 75-84, jun. 2007. MANTELLINI, G. G. Incapacidades Fsicas em Hansenase e Atividade Fsica: Coisa do Passado ou Problema do Futuro? Campinas, 2006.

MARQUES, C. M.; MOREIRA, D.; ALMEIDA, P. N. Atuao fisioteraputica no tratamento de lceras plantares em portadores de hansenase: uma reviso bibliogrfica. Hansenologia Internationalis. v.28 n.2 p. 145-150. 2003. MINISTRIO DA SADE. Guia para o Controle da Hansenase. Braslia, 2002a. MINISTRIO DA SADE. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2005, 6ed. MINISTRIO DA SADE. atividades de controle e procedimentos. Braslia, 2001a. Hansenase: manual de

PIMENTEL, M. I. F.; NERY, J. A. C.; BORGES, E. et al. Neurite silenciosa na hansenase multibacilar avaliada atravs da evoluo das incapacidades antes, durante e aps a poliquimioterapia. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro. vol. 79, n. 2, mar./abr. 2004. RIBEIRO, S. L. E.; GUEDES, E. L.; PEREIRA, H. L. et al. Vasculite na hansenase mimetizando doenas reumticas. Rev. Bras. Reumatol. v. 47, n. 2, p. 140-144, Mar./Apr. 2007. SILVA, J. G.; KNACKFUSS, I. G.; PORTELLA, C. E. et al. Coerncia espectral do eletrencefalograma em pacientes submetidos a transposio tendinosa: estudo pr e psoperatrio. Arquivo de Neuro-Psiquiatr. v. 64, n. 2b, 2006. TOKARS, E.; KLUPPEL, E.; PINTO, A. C. S. et al. A contribuio do tratamento fisioterpico em portadores de hansenase num Hospital-Escola de Curitiba. Reabilitar. So Paulo. v. 5, n. 18, p. 32-36, jan./mar. 2003. VEEN, N.H.J.V.; NICHOLLS, P.G.; SMITH, W.C.S. et al. Corticosteroides para el tratamiento del dao nervioso en la lepra (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. VIRMOND, M.; VIETH, H. Preveno de incapacidades na hansenase: uma anlise crtica. Medicina, Ribeiro Preto. v. 30 p. 358363, jul./set. 1997. WEXLER, R.; MELCHIOR, H. Dorsal sensory impairment in hands and feet of people affected by Hansens disease in Israel. Lepr. Rev. v. 78 p.362368, 2007. WHITE, C.M.; PRITCHARD, J.; TURNERSTOKES, L. Exercise for people with peripheral neuropathy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.

MINISTRIO DA SADE. Manual de Preveno de Incapacidades. Braslia, 2001b. MOREIRA, M. L.; FONTES S. V.; ALMEIDA, T. F. et al. Abordagem Fisioteraputica nas Manifestaes Neurolgicas Decorrentes do Alcoolismo. Revista de Neurocincias. v. 7 n. 3 p. 104-107, 1999. MOREIRA, D.; ALVAREZ, R.; PARANHOS, C. et al. A importncia da avaliao de incapacidades em membros superiores de pacientes portadores de hansenase atendidos em nvel ambulatorial. Fisioterapia em Movimento. v. 14, n.1, p.21-24, abr./set. 2001. NARDI, S. M. T.; PASCHOAL, V. D.; ZANETTA, D. M. T. Freqncia de avaliaes e seu impacto na preveno das incapacidades fsicas durante o tratamento dos pacientes com hansenase. Hansenologia Internationalis. v. 30 n. 2 p. 157166. 2005. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Estratgia Global para Aliviar a Carga da Hansenase e Manter as Atividades de Controle da Hansenase. 2005. PAVANI R.A.B., TONOLLI E. R., D.AVILA S.C.G.P. Classificao histopatolgica ecorrelao clnica de 50 casos de Hansenase diagnosticados em um Hospital-Escola, So Jos do Rio Preto, SP. Medicina (Ribeiro Preto) v. 41 n. 2 p. 188-95., 2008. PIMENTEL, M. I. F.; BORGES, E.; SARNO, E. N. et al. O exame neurolgico inicial na hansenase multibacilar: correlao entre a presena de nervos afetados com incapacidades presentes no e com a ocorrncia de neurites francas. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro. vol. 78, n. 5, set./out. 2003.