Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 16

Neoplasias intestinales
Dr. Eduardo Barboza Besada

INTRODUCCIN Las neoplasias intestinales se originan tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso; siendo estas ltimas las ms frecuentes. Histricamente el primer tumor de intestino delgado registrado en la literatura fue en 1746 por Hamberger, quien describi un carcinoma duodenal perforado. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Los tumores del intestino delgado pueden ser de naturaleza benigna o maligna y son poco frecuentes, constituyendo alrededor del 10% de los tumores gastrointestinales. El 60% son malignos y corresponden al 0,1% de todas las neoplasias malignas. 36% de los tumores son benignos y la incidencia se distribuye en forma similar en ambos sexos. En Estados Unidos se diagnostican 3 000 nuevos casos anuales, a diferencia del cncer colorectal que alcanza los 150 000 nuevos casos. Ambas neoplasias parecen correlacionarse por posibles agentes etiolgicos comunes. Una explicacin a la menor frecuencia de neoplasias comparado con el colon resultara del menor contacto de la mucosa intestinal con potenciales carcingenos debido al trnsito rpido. Estos potenciales carcingenos se diluyen en grandes volmenes de secreciones, siendo menos irritante a la mucosa intestinal que las propias heces slidas a la mucosa colnica. La gran cantidad de linfocitos y clulas B que segregan IgA en el leon distal contribuyen a evitar el desarrollo de neoplasias.

Es ms frecuente tambin que las neoplasias intestinales se desarrollen en la parte proximal, donde hay un mayor contacto de la misma con las secreciones pancreato biliares, considerndose a la bilis como posible carcingeno. Las neoplasias intestinales son tumores poco frecuentes pero hay grupos de pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar neoplasia intestinal, como los pacientes con spre celaco, que tienen doble riesgo: adenocarcinoma o linfoma de clulas T del intestino delgado. Otros enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), o los operados de trasplante de rganos, pueden desarrollar linfomas del intestino delgado; pacientes con poliposis familiar mltiple desarrollan tumores benignos y malignos del intestino delgado (5% en el duodeno). Tambin se ha observado en pacientes con largo uso de ileostoma que desarrollan adenocarcinoma del leon terminal y en pacientes con enfermedad de Crohn. ASPECTOS CLNICOS Antes de comentar los aspectos clnicos creo conveniente revisar los aspectos morfolgicos del intestino delgado, para entender mejor las dificultades que ofrece el diagnstico de estos tumores. El intestino delgado se extiende desde el ploro hasta la vlvula ileocecal y mide 600 cms. La primera porcin, el duodeno, mide 25 cms. y a partir del ligamento de Treitz a nivel de la segunda vrtebra lumbar, se convierte en yeyuno, el que mide 250 cms. y se contina con el leon de 350 cms.

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El sistema arterial est dado por la arteria gastroduodenal, rama de la arteria heptica, que irriga el duodeno y la cabeza del pncreas y de las ramas intestinales de la arteria mesentrica superior. Todo el sistema venoso colector drena a la vena porta. Microscpicamente, el intestino a manera tubular est formado por cuatro capas: serosa, muscularis, submucosa y mucosa. La superficie absortiva del intestino est incrementada por mltiples pliegues con gran cantidad de vellosidades glandulares con clulas de globet, clulas absortivas, clulas secretoras, de Paneth y clulas argentafines. Las glndulas de Brunner se encuentran slo en el duodeno. El plexo mesentrico de Auerbach y el plexo de Meissner se localizan en la capa muscular y submucosa respectivamente. Desde el punto de vista histotopatolgico ms de 35 variantes de neoplasias de intestino delgado han sido descritas. Un tercio de ellas son tumores benignos. Existe alta incidencia de una segunda neoplasia primaria en pacientes con neoplasia de intestino delgado, probablemente por un defecto en el sistema inmunolgico del paciente. Clnicamente no existen sntomas caractersticos de los tumores del intestino delgado. Por lo general depende de su localizacin y de la velocidad de crecimiento. Usualmente hay demora en la consulta mdica en un promedio de 6 a 8 meses. En relacin a la edad de los pacientes es ms frecuente en la stima dcada de la vida, siendo menor en pacientes con tumores malignos. El 90% de pacientes con tumores malignos tienen sntomas antes del diagnstico, a diferencia del 50% de pacientes con tumores benignos que suelen ser asintomticos. En los tumores malignos los sntomas ms frecuentes son: masa palpable, obstruccin intestinal, sangrado rectal o perforacin con peritonitis. En los tumores benignos sintomticos, el dolor abdominal alcanza el 40% -70% y es secundario a obstruccin intestinal; sangrado crnico ocurre entre el 20% y 50%. Los tumores benignos en adultos son la causa ms frecuente de intususcepcin. A diferencia

de los tumores malignos, la masa palpable y la perforacin son raras. En los tumores malignos de intestino delgado los sntomas ms frecuentes son dolor en el 30-80% generalmente sin obstruccin; prdida de peso se observa en el 30-70%. Sangrado rectal y perforacin con peritonitis no son frecuentes pero se presentan en el grupo de linfomas o sarcomas; tambin se observa masa palpable tumoral en el 25% de los casos. DIAGNSTICO Usualmente se presentan sntomas inespecficos durante 7-8 meses como leve anemia secundaria a sangrado crnico, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia en tumores duodenales periampulares. La radiografa de abdomen simple muestra signos de obstruccin intestinal en pacientes que usualmente no han tenido laparotoma previa. La radiografa de trnsito gastrointestinal muestra anormalidades hasta en el 80%. La tomografa computarizada detecta masas tumorales hasta en el 97%, pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el 25% de los casos. Con la tomografa, hoy en da, se puede describir hallazgos caractersticos de los diferentes tumores:

Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor)

Linfoma (intestino delgado distal grueso,

especialmente en tumores mayores de 2 cms.).

Leiomiosarcoma (tumores excntricos con

presencia de necrosis y ulceracin y con tamaos mayores de 5 cms.).

Carcinoide (masas mesentricas homogneas con elevacin de 5-hidroxindol actico [5-HIAA] en orina).

Lipoma (densidad grasa homognea en

pared intestinal o mesentrica). La angiografa es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede ser utilizado, especialmente para definir la fuente de sangrado oculto pero activo, permitiendo

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incluso realizar embolizacin en el mismo acto. En los ltimos tiempos, la endoscopa ha ganado mucho terreno para estudiar los tumores duodenales, as como la enteroscopa visualizando todo el intestino delgado a travs de endoscopio largo o por la reciente cpsula endoscpica. La colonoscopa retrgrada con estudio del leon permite el diagnstico de linfoma del leon distal. Durante el tratamiento quirrgico la enteroscopa intraoperatoria va apertura del intestino es otro procedimiento que nos permite identificar lesiones intraluminales al momento de operar. TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos es esencialmente quirrgico y la extensin de la reseccin depende de la localizacin del tumor. Los leiomiomas del intestino delgado son los tumores benignos ms frecuentes 20 40%. Pueden crecer dentro de la luz o hacia fuera de la luz intestinal. Generalmente son mayores de 4 cms. Por lo general una reseccin segmentaria con mrgenes amplios es suficiente. No requiere de diseccin ganglionar por cuanto la diseminacin linftica es la excepcin. Los plipos del intestino delgado generalmente son de tres tipos: adenoma velloso del duodeno, adenomas del intestino delgado distal y los hamartomas de Peutz-Jeghers. Los adenomas vellosos del duodeno son poco frecuentes, localizndose en el duodeno. Desde el punto de vista clnico producen obstruccin biliar con ictericia. Su localizacin ms frecuente es en la pared interna de la segunda porcin del duodeno, alrededor de la ampolla de Vater, pudiendo ser observados por endoscopa. Frecuentemente se asocian a sndromes de poliposis familiar mltiple. Tienen una alta predisposicin (50%) a degenerar en lesin maligna, especialmente tumores mayores de 5 cm y en personas mayores de 50 aos. Por esta razn, el

tratamiento quirrgico de reseccin local versus la pancreatoduodenectoma proximal (Operacin de Whipple) son las tcnicas a considerar en uno y otro caso. Es importante recordar que la frecuencia de recurrencia despus de extirpacin local es de 17 a 75%. La sobrevida de pacientes con lesiones benignas y carcinoma in situ extirpados es excelente y en los pacientes con carcinoma invasivo se compara a los adenocarcinomas periampulares. Los adenomas del intestino delgado, as como los hamartomas de Peutz-Jeghers generalmente son multifocales y requieren manejo quirrgico apropiado de enterotoma y polipectoma reseccin intestinal segmentaria, de acuerdo al tamao y nmero de plipos. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO Los adenocarcinomas del intestino delgado representan el 39% de los tumores malignos. La mayora se localizan en el duodeno yeyuno (80%). La mitad de ellos se desarrollan en el duodeno: 15% en la primera porcin, 40% en la segunda y 45% en el duodeno distal. La edad promedio es de 60 aos. Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal, obstruccin biliar y anemia por sangrado oculto. La mayora de los pacientes son sometidos a tratamiento quirrgico de pancreatoduodenectoma con alta incidencia de resecabilidad. 55% de los adenocarcinomas se generan en el yeyuno leon y en la mayora de los casos se diagnostican por obstruccin intestinal (74%) o sangrado intestinal (60%). La resecabilidad oscila entre 70% y 100%, siendo frecuentes las metstasis ganglionares. El principio quirrgico es la reseccin intestinal con mrgenes amplios y extirpacin del mesenterio correspondiente. La sobrevida a 5 aos es muy pobre, entre 20% a 30% mejorando hasta 70% en los casos en los que los ganglios fueron negativos y disminuyendo a 12% cuando son positivos. Tumores carcinoides: representan el 29% de las neoplasias malignas del intestino delgado,

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despus de los adenocarcinomas. El intestino delgado es el segundo lugar ms frecuente del carcinoide despus del apndice. El 90% se desarrolla en el leon siendo la gran mayora asintomticos. Se diagnostican incidentalmente por laparotoma o autopsia. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal vago, en algunos casos de tipo clico, secundario a obstruccin o isquemia mesentrica por fibrosis. Entre el 10% y 17% de los pacientes presentan sndrome carcinoide, habindose reportado hasta 70% durante el curso de la enfermedad. Se caracteriza por enrojecimiento de la cara, cuello y trax en el 90% de los casos y diarrea en el 86%. El Flushing o la diarrea se presentan en forma independiente en el 60% de los casos. Otros sntomas observados se refieren a enfermedad valvular del lado derecho (50%) y asma bronquial (20%), los cuales pueden desencadenarse como consecuencia de estados emocionales o por la ingesta de alcohol o alimentos que contienen tiramina como el chocolate o queso azul. Por lo general, la mayora de estos pacientes con sndrome carcinoide tienen grandes metstasis hepticas con niveles urinarios muy altos de 5HIAA. Generalmente, durante la laparotoma los tumores se palpan en el intestino delgado distal o en los ganglios regionales metastsicos o ndulos en el hgado, especialmente cuando estos tumores son mayores de 3 cms. (75 a 90%). Tener presente que un tercio de estos tumores carcinoides son mltiples y al momento de la intervencin quirrgica debe hacerse extirpaciones amplias incluyendo al mesenterio. El manejo de las metstasis hepticas incluyen la reseccin quirrgica an cuando sea incompleta, pudiendo realizarse como alternativa teraputica la dearterializacin heptica. Desde el punto de vista mdico, los sntomas del sndrome carcinoide son bastante bien controlados aunque en forma limitada siendo la droga ms efectiva los anlogos de accin prolongada de la somatostatina SMS-201 aplicados en forma subcutnea. La quimioterapia sistmica no ha demostrado tener respuesta favorable. El pronstico de estos pacientes es generalmente mejor que los de adenocarcinoma.

En ausencia de enfermedad metastsica, la reseccin completa del tumor carcinoide localizado ofrece una sobrevida a 5 aos de 75 a 94%. Con compromiso ganglionar regional disminuye de 45 a 90% y en los casos de metstasis heptica de 19 a 54%. Linfoma: los linfomas pueden comprometer el tracto gastrointestinal en forma primaria o secundaria. En el primer caso, la frecuencia es de 1 a 4% de todas las neoplasias gastrointestinales y 17% de todas las neoplasias de intestino delgado. El tracto gastrointestinal es el lugar ms frecuente del linfoma extranodal y la incidencia del linfoma primario intestinal se ha doblado en frecuencia probablemente por el mayor nmero de pacientes inmunocomprometidos (sida, trasplantes, etc.) y el mayor nmero de inmigrantes de pases del tercer mundo. La mayora se desarrolla en el leon, probablemente porque en condiciones normales hay abundante tejido linftico. Para el diagnstico de linfoma primario de intestino delgado se debe contar con los siguientes datos: Criterios de Dawson: 1. No debe haber linfoadenomegalia perifrica ni mediastinal. 2. El frotis de sangre perifrica debe mostrar un nmero de glbulos blancos normales. 3. El mayor compromiso tumoral debe ser predominantemente del tracto gastrointestinal. Otros autores consideran que no debe haber evidencia de compromiso heptico ni esplnico y dentro de los factores que se asocian se incluye el spre no tropical y la enfermedad de Crohn. En general, se consideran hasta 5 tipos clnicos de linfoma primario de intestino delgado: de tipo adulto occidental, de tipo peditrico, del tipo mediterrneo, el linfoma asociado a clulas T y el linfoma de Hodgkin. El ms frecuente es el linfoma de tipo adulto en personas entre 54 y 60 aos a predominio

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del sexo masculino y son lesiones generalmente focales en el leon distal. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal por obstruccin parcial y al examen clnico se palpa masa tumoral. 20% tiene anemia y 10% perforacin. Desde el punto de vista de patologa, usando el sistema de Rappaport, 60% de los linfomas no Hodgkin son de tipo histioctico difuso, 25% de tipo linfoctico y el resto de tipo mixto. Desde el punto de vista quirrgico, el tratamiento de eleccin es la reseccin del segmento afectado del intestino delgado, incluyendo su mesenterio. En la gran mayora de ellos (80%) se puede completar la reseccin quirrgica. En caso de reseccin total, el uso de quimioterapia adyuvante es discutible, siendo beneficiados los pacientes con reseccin incompleta. La terapia multimodal que incluye radioterapia es discutible por los efectos actnicos a largo plazo. El segundo tipo de linfoma ms frecuente es el de los nios menores de 15 aos con dolor abdominal y masa palpable en la fosa ilaca derecha, que se asocia frecuentemente con intusucepcin. Histolgicamente, la mitad de estos linfomas corresponden a linfomas tipo Burkitt requiriendo reseccin antes de la terapia sistmica para evitar perforacin del tumor. El pronstico de estos nios ha mejorado la sobrevida a 76% y depende del estadio inicial y de la resecabilidad. El tercer tipo de linfoma intestinal es el conocido linfoma mediterrneo y se observa con mucha frecuencia en el Medio Este y en el frica. Se presenta en ambos sexos, especialmente en adultos jvenes con promedio de edad de 30 aos. Tpicamente, presentan la triada de dolor, mala absorcin (prdida de peso y diarrea) y uas en palillo de tambor. La mayora compromete todo el intestino delgado y desde el punto de vista histolgico presentan atrofia de la vellosidad intestinal con intenso infiltrado linfoplasmocitoide en la lmina propia del intestino delgado, pudindose hacer el diagnstico con biopsia yeyunal peroral. El tratamiento fundamentalmente es quimioterapia o radioterapia abdominal y se ha utilizado tambin el tratamiento con tetraciclina, justificando la etiologa infecciosa.

En el Per, Ral Len-Bara, estudi hace muchos aos a un grupo de pacientes con linfoma mediterrneo a los que trat con tetraciclina obteniendo excelentes resultados. Sarcomas: los sarcomas del intestino delgado son extremadamente infrecuentes. La mayora son de origen muscular (fibra lisa de la pared intestinal), leiomiosarcomas y leiomioblastomas. El diagnstico de estos tumores se hace por tomografa abdominal y el principio del tratamiento quirrgico es la reseccin amplia, y en algunos casos con reseccin extendida a estructuras vecinas, como la pancreatoduodenectoma en los sarcomas duodenales. La sobrevida a 5 aos de los sarcomas intestinales es de 20% y depende del tamao del tumor, del grado histolgico, del nivel de invasin y de la resecabilidad. Finalmente, metstasis al intestino delgado originadas en otro tumor primario no son infrecuentes, como es el caso del melanoma en el que hasta en el 60% de pacientes que fallecen se evidencia compromiso gastrointestinal. Igualmente, se ha observado en primarios de pulmn, mama, cuello uterino, rin y otros. La mayora presenta cuadros de sangrado digestivo u obstruccin. En la mayora de los casos, el tratamiento es de tipo paliativo. TUMORES DEL INTESTINO GRUESO Los tumores colnicos al igual que en el intestino delgado se dividen en tumores benignos, ms conocidos como plipos colnicos, y los tumores malignos representados fundamentalmente por el adenocarcinoma. Este ltimo afecta a una de cada 20 personas en los Estados Unidos, alcanzando cifras de 155 000 nuevos casos diagnosticados cada ao, convirtindose as en un problema de salud pblica, por cuanto representa el 15% de todos los cnceres. En el Per, el cncer de colon se sita en el sexto lugar, despus del cncer de mama, estmago, crvix, pulmn y prstata. Es muy importante remarcar la participacin de los gastroenterlogos en el manejo en

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general, por cuanto mediante las tcnicas endoscpicas modernas se pueden hacer diagnsticos tempranos de la enfermedad, incluso en lesiones todava en estado premaligno o cncer temprano con altsima posibilidad de curacin, con baja morbilidad y casi nula mortalidad. Es fundamental remarcar entonces la importancia del diagnstico temprano, el cual es accesible al examen del endoscopista. ETIOLOGA Son conocidos los factores ambientales que favorecen el desarrollo del cncer de colon, especialmente los factores dietticos. Aunque no es posible identificar causas especficas del cncer de colon, estudios epidemiolgicos hechos en personas migrantes demostraron que los hbitos nutricionales promueven carginognesis, al igual que modelos experimentales; as por ejemplo, se ha demostrado la asociacin de cncer colorectal con dietas ricas en grasas animales y carne, pobre en fibra, convirtindose en poblacin de alto riesgo. Es conocido que los japoneses tienen baja incidencia de cncer colorectal, cerca de 6 a 8 casos por 100,000 habitantes; sin embargo, la primera generacin de japoneses que migraron a Hawai tuvieron 2,5 veces ms probabilidad de desarrollar cncer de colon similar a los blancos que viven en Hawai por adquirir las costumbres de consumir alimentos ricos en colesterol y grasa y bajo en fibra. Otros factores mutagnicos que se encuentran en las heces humanas son los fecapantenes producidos por la microflora intestinal. Correa y col. han sugerido la asociacin de niveles de fecapantenes con la incidencia de plipos colnicos. El nivel de fecapantenes puede ser disminuido con la ingesta de fibra, vitaminas C y E. Los 3-ketoesteroides, los cuales son productos metablicos del colesterol, son promotores potenciales de tumores que inducen dao gentico en las clulas del intestino, habindose observado niveles altos en personas con cncer de colon. Otros productos de degradacin de pirrolisis, que son productos de la

combustin de la carne a alta temperatura, tienen efecto carcinognico, as como el cido de-oxiclico y clico relacionados con la ingesta de grasas que inducen proliferacin de las clulas intestinales por lo que en pacientes operados de la vescula podra generar altos niveles de cidos biliares en el ciego y colon ascendente y asociarse con una mayor frecuencia de cncer de colon derecho. La biologa molecular ha determinado que hay dos grupos de genes responsables de la degeneracin maligna, los llamados oncogenes y los genes supresores de tumores. El desarrollo de este campo abre grandes esperanzas de curacin para los prximos aos. PREVENCIN DEL CNCER COLORECTAL La prevencin del cncer colorectal puede ser primaria o secundaria. La prevencin primaria es la identificacin y erradicacin de los factores responsables del cncer colorectal. Estos factores pueden ser ambientales, genticos o ambos. Mientras que la prevencin secundaria es la erradicacin de enfermedades premalignas antes de su transformacin en cncer. En cuanto a la prevencin primaria y relacionados a los factores ambientales, el consumo de fibra ha despertado controversia en el beneficio que produce como protector de la gnesis del cncer colorectal. Dentro de los muchos tipos de fibra, la celulosa y la fibra de trigo son los que parecen tener mejor efecto en reducir carcinognesis. Por otro lado, estudios epidemiolgicos confirman que la mayor ingesta de grasas y colesterol se asocian con mayor riesgo de cncer colorectal, an cuando hay estudios contradictorios al respecto. Otros factores adicionales a la dieta se han reportado con la ingesta diaria de alcohol que se asocia tambin a un incremento importante de cncer de colon, especialmente en tumores distales. Por el contrario, las drogas antiinflamatorias no esteroideas parecen tener un efecto protector. As, en un estudio de 1 000 pacientes, el consumo de drogas antiinflama-

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torias no esteroideas se asoci con una reduccin significativa de riesgo de cncer colorectal en hombres y mujeres. Igualmente, otros estudios en mujeres posmenopasicas de Wisconsin demostraron que el uso hormonal de estrgenos o estrgenos con progesterona se asoci a una menor frecuencia de cncer de colon. Finalmente, un estudio randomizado de Salud de Enfermeras, en mujeres que regularmente tomaron aspirina, tuvieron una reduccin significativa de cncer colorectal despus de 20 aos de consumo, especialmente en mujeres que tomaron de 4 a 6 tabletas por semana. La prevencin secundaria consiste en identificar pacientes que tienen lesiones precancerosas con alto riesgo de desarrollar cncer colorectal y proceder a la extirpacin de estas lesiones precancerosas, incluyendo parte o todo el rgano en riesgo. Dentro de los factores clnicos de riesgo, se encuentran bien definidas: Factor gentico: 1. Sndromes polipsicos familiares: varios sndromes hereditarios se asocian con poliposis adenomatosas con alto riesgo de cncer. El ms importante es la poliposis familiar mltiple que felizmente no es un problema frecuente y que en Estados Unidos se observa en una de cada 8 300 personas. Estos pacientes desarrollan cncer si es que no son operados oportunamente, siendo la regla que a los 40 aos de edad todos los pacientes han desarrollado cncer de colon. Es una enfermedad hereditaria de un gen dominante autosmico. Las personas afectadas desarrollan mltiples plipos adenomatosos. Generalmente, no estn presentes al nacimiento pero en la adolescencia se pueden observar ms de 1 000 plipos. 2. Sndrome de Gardner: Es otro sndrome hereditario autosmico dominante que se presenta con menor frecuencia que la poliposis familiar mltiple. Los adenomas afectan todo el colon y el intestino del-

gado. Generalmente pueden coexistir tumores desmoides del mesenterio y de la pared abdominal, as como lipomas, quistes sebceos, osteomas y fibromas. Cada vez que un paciente es diagnosticado con sndrome de Gardner, debe estudiarse a toda la familia. 3. Sndrome de Turcot: es una condicin recesiva autosmica que se asocia a tumores malignos del sistema nervioso central, en adicin a la poliposis intestinal. Se presenta con menor frecuencia. 4. Sndromes hereditarios sin asociacin con cncer de colon: es muy conocido el sndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil generalizada, caracterizado por plipos hamartomatosos del intestino. Los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers generalmente presentan grupos de plipos en el intestino delgado (duodeno) y ocasionalmente en el colon, asocindose a lesiones pigmentadas mucocutneas. Slo 2 a 3% tienen degeneracin maligna. Historia familiar en la poblacin general: El cncer colorectal en pacientes que tienen un pariente de primer grado con cncer, es un factor de riesgo importante. Es 1,8 veces mayor. Sndromes familiares de cncer: Parece haber familias que tienen una alta frecuencia de cncer de colon sin tener poliposis colnica, llamado cncer colorectal hereditario no polipsico, constituyndose el 1 a 6% de todos los cncer colorectales. Se subdividen en sndromes de Lynch I y Lynch II. El sndrome de Lynch I es una condicin hereditaria con ms del 90% de penetrancia y generalmente desarrollan cncer mltiple de colon a temprana edad en varias generaciones. El promedio es de 46 aos y generalmente en el colon proximal. El sndrome Lynch II tambin es una condicin hereditaria y se presenta en forma generalizada. Familias con cncer de colon mltiple y adenocarcinoma extracolnico

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como ovario, pncreas, mama, conductos biliares, urter, rin, endometrio, estmago (adenocarcinomatosis familiar). En los parientes de primer grado, el riesgo de sufrir este tipo de cncer es de 7 veces mayor que la poblacin en general. Enfermedades inflamatorias del intestino: Se tiene plenamente establecido que la enfermedad inflamatoria del colon incrementa el riesgo de desarrollar cncer hasta en 30 veces. En pacientes con colitis ulcerativa puede incrementarse dependiendo de la extensin del compromiso colnico, edad de inicio, severidad y duracin de la enfermedad. El 1% de los pacientes con cncer de colon tienen antecedentes de enfermedad inflamatoria, mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria desarrollan cncer 5% despus de 20 aos y 12% despus de 25 aos; sin embargo, pacientes con pancolitis de 30 aos de evolucin, tienen el riesgo de 35% de posibilidad de desarrollar cncer de colon. La enfermedad de Crohn es otra enfermedad inflamatoria que incrementa el riesgo de cncer, tanto en intestino grueso como delgado, siendo menos frecuente que la colitis ulcerativa. Displasia: Puede encontrarse en pacientes que tienen enfermedad inflamatoria y es un precursor de carcinoma. Se discute la conveniencia de realizar colectoma profilctica en displasias leves a severas. Enfermedad maligna previa del colon: Ofrece un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor colorectal (metacrnico) con una frecuencia tres veces mayor que los pacientes que no han tenido cncer previo, razn por la cual, los operados de una primera neoplasia requieren control peridico. Radiacin plvica: La relacin radioterapia y cncer colorectal es plenamente aceptada. Generalmente se

observa en mujeres que han recibido radioterapia en el tratamiento de cncer de cuello uterino; sin embargo, el propio cncer de cuello uterino incrementa el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia que incluye el cncer colorectal. Ciruga previa no cancerosa: Algunos estudios sugieren que los pacientes sometidos a colecistectoma o ureterosigmoidostoma aumentan el riesgo de cncer colorectal; sin embargo, existen los detractores que lo niegan. Plipos: Los plipos neoplsicos e inflamatorios se presentan en el colon. Los plipos adenomatosos pueden ser tubulares o vellosos. El adenoma tubular es 4 veces ms frecuente que el adenoma velloso y generalmente ms pequeo; a mayor tamao, mayor posibilidad de desarrollar neoplasia, siendo el punto de quiebre los 2 cms., tanto es as que el 50% de plipos mayores de 2 cms. desarrollan cncer. Por lo general, los adenomas tubulares son mltiples, mientras que los adenomas vellosos son nicos y son 8 a 10 veces ms frecuentes de desarrollar cncer. Poblacin general: Hombres y mujeres mayores de 40 aos constituyen la poblacin ms grande de riesgo de desarrollar cncer colorectal. Si bien es cierto que es posible observar en nios, la frecuencia se incrementa a partir de los 40 aos rpidamente hasta la octava dcada. Por eso la razn del despistaje en este grupo etreo. DIAGNSTICO El diagnstico se hace en pacientes sintomticos como resultado de un programa de despistaje. Los sntomas generalmente son vagos en etapas tempranas y se caracterizan, fundamentalmente, por dolor abdominal intermitente, debilidad, sangrado digestivo, obstruccin o perforacin.

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Las lesiones del colon derecho generalmente son palpables, observndose con frecuencia melena, mientras que rectorragia se observa en lesiones del lado izquierdo. Es frecuente ver anemia crnica con deficiencia de hierro. Las lesiones obstructivas son ms frecuentes en el colon izquierdo. Si la vlvula leocecal es competente, el paciente puede presentar abdomen agudo, caso contrario, la sintomatologa puede tomar varios das con distensin abdominal progresiva, incluso llegar a presentar vmitos fecaloideos. El diagnstico diferencial con diverticulitis est siempre presente. Muy ocasionalmente el tumor puede perforarse a la cavidad libre y dar un cuadro de peritonitis o producir un cuadro de obstruccin colnica que requiere tratamiento quirrgico urgente. La colonoscopa es el procedimiento diagnstico ms importante, seguido por la radiografa de colon con enema opaco. Enfermedad metastsica: 10 a 15% de pacientes con cncer de colon que consultan por primera vez, tienen ya metstasis heptica, pudindose detectar por examen clnico o con imgenes: ecografa, tomografa axial computarizada, TEM, resonancia magntica. DESPISTAJE La deteccin temprana del cncer colorectal se asocia con una disminucin de la mortalidad por cncer, debido a la alta sensibilidad de la colonoscopa y la radiografa con contraste, los cuales no solamente diagnostican los tumores cancerosos, sino tambin los plipos benignos, los cuales pueden ser extirpados previniendo un futuro cncer de colon, teniendo presente tambin que los tumores colnicos en general son de crecimiento lento. Existen los llamados grupos de alto riesgo, en los que el despistaje debe hacerse con mayor celo: Historia familiar: El despistaje debe hacerse en personas que tienen historia familiar de cncer de colon a

partir de los 35 40 aos con estudio de sangre oculta y colonoscopa cada 3 a 5 aos. Poliposis familiar mltiple: Los pacientes con diagnstico de poliposis familiar mltiple a los que se les maneja con observacin, requieren examen colonoscpico anual hasta tomar la decisin de realizar ciruga curativa, sin esperar a que desarrolle neoplasia en alguno de los plipos, por lo que se sugiere que apenas se hace el diagnstico en jvenes pacientes que ya han desarrollado como adulto se proceda con la intervencin. En aquellos pacientes que habiendo sido operados se les ha conservado el recto y parte del colon sigmoides debern, igualmente, ser sometidos a exmenes endoscpicos con fulguracin de plipos remanentes cada 6 meses por el resto de sus vidas. Historia personal de cncer o plipo: Se recomienda examen endoscpico cada 1 a 3 aos, aceptndose que cada tres aos es adecuado despus de haber extirpado el plipo inicial. Colitis ulcerativa: Debe realizarse colonoscopa cada 1 a 2 aos y de haber reas sospechosas se debe tomar biopsia, adems de mltiples biopsias ciegas de zonas aparentemente normales para detectar displasia. ESTRATEGIAS PARA DESPISTAJE EN LA POBLACIN GENERAL Se ha determinado que el estudio de sangre oculta en heces, el tacto rectal, la sigmoidoscopa rgida, la sigmoidoscopa flexible y la colonoscopa completa son las diferentes opciones para detectar tempranamente el cncer colorectal. Con la bsqueda de sangre oculta se ha podido detectar un mayor nmero de pacientes con cncer hasta en un 100% de los casos y generalmente en etapas ms tempranas; sin embargo, el test positivo de sangre oculta tiene un valor predictivo

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menor al 20%, siendo por esta razn el examen colonoscpico completo el que puede diagnosticar ms directamente el cncer o los plipos, teniendo la ventaja de poder tomarse biopsia del tumor o extirpacin completa del plipo. La radiografa con doble contraste es tambin muy importante y es particularmente de gran valor para el cirujano el conocer la localizacin exacta del tumor o plipo, por cuanto los procedimientos quirrgicos modernos por laparoscopa son facilitados para las resecciones que no comprometen la serosa. Adems el endoscopsta puede marcar el plipo con tinta china y facilitar el manejo quirrgico laparosocpico. En ausencia de factores de riesgo personal o familiar, se recomienda estudio de sangre oculta en heces cada ao complementado con sigmoidoscopa cada 3 a 5 aos a partir de los 50 aos. PATOLOGA Aspecto macroscpico: Generalmente son de tipo exoftico, ulcerado, estenosante o circunferencial. 2/3 de los tumores son ulcerados y 1/3 son exofticos. Los tumores del lado derecho generalmente son exofticos, crecen hacia la luz. Los del lado izquierdo crecen dentro de la pared en forma circunferencial y dan el tpico signo de manzana mordida en la radiografa de colon. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (9095%). Los adenocarcinomas mucinosos representan el 17%. 4 a 17% de carcinoides crecen en el recto y 2 a 7% en el colon. El grado de diferenciacin segn Broders se divide en cuatro grados dependiendo del porcentaje de diferenciacin celular. El sistema de Dukes considera ms el grado de penetracin tumoral que el grado de diferenciacin celular y esta clasificacin se divide en tres grados A, B y C. PATOLOGA CLASIFICACIN DE TUMORES MALIGNOS DEL COLON (OMS) TUMORES EPITELIALES Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma en clulas en anillo de sello Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma no clasificado TUMORES CARCINOIDES Argentafino No argentafino Compuesto TUMORES NO EPITELIALES Leiomiosarcoma Otros Neoplasias linfticas y hematopoyticas No clasificados. DISEMINACIN DEL CNCER COLORECTAL El conocimiento de la diseminacin del cncer colorectal se debe a Couthbert Dukes, patlogo del Hospital San Marcos de Londres, quien en 1930 describi la diseminacin del cncer rectal, el que se aplica igualmente al cncer de colon.

Invasin local:
El tumor puede crecer en diferentes direcciones, pero primero protuye en la luz con su subsecuente invasin lateral.

Extensin linftica:
Inicialmente se pens que la invasin a los ganglios se produca despus de comprometer la grasa perirectal. El compromiso linftico aumenta con el grado de tumor.

Diseminacin hematgena:
El hgado es el rgano ms frecuentemente comprometido por metstasis, seguido por el pulmn. En el 40% de las autopsias, el hgado es el nico rgano comprometido y
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esto se debe al drenaje de las venas hemorroidal superior que llega al sistema portal, mientras que las venas hemorroidales media e inferior drenan a la vena cava llegando al pulmn.

Implantes:
Algunas clulas pueden desprenderse intraluminalmente o de la serosa colnica al peritoneo y por manipulacin quirrgica a la herida operatoria. TRATAMIENTO Tratamiento de las lesiones precancerosas: Adenomas (plipos colnicos): Pueden ser extirpados por colonoscopa, especialmente los que son pedunculados. Los plipos sesiles tambin pueden ser removidos con mayor riesgo de perforacin, en algunos casos en varias sesiones; sin embargo, cuando el plipo es grande debe ser extirpado quirrgicamente con colectoma segmentaria. Se debe tener presente que con un plipo aparentemente simple, el 50% de los pacientes tienen un plipo adicional. En 15% de los pacientes no se puede observar un segundo plipo, por lo que se recomienda una segunda colonoscopa 6 a 12 meses despus a partir de lo cual se debe repetir cada 3 aos. Mencin especial se requiere para los plipos mayores de 2 cms., si recordamos que el cncer se puede presentar en el 5% de los plipos adenomatosos. Plipos vellosos: al momento del diagnstico endoscpico, si stos son mayores de 5 cms. tienen alrededor del 50% de probabilidades de tener neoplasia, por lo que se recomienda la extirpacin completa del mismo. Poliposis familiar: la controversia en el manejo de estos pacientes sigue presente. Es conocido que todos los pacientes a la edad de 40 aos han desarrollado en algn momento de su vida cncer colorectal, razn por la cual la colectoma profilctica es recomendable. La colectoma total abdominal con anastomosis leorectal es usualmente el procedimiento de eleccin si es que no hay muchos plipos en el recto, lo que demanda proctoscopa cada 6 meses para descartar cncer. Los plipos

rectales remanentes deben ser regularmente extirpados o fulgurados. La posibilidad de desarrollar cncer futuro en los plipos rectales va de 5 a 50% y sta disminuye si el recto no tiene plipos. Si el paciente no quiere aceptar ningn riesgo o existen mltiples plipos en el recto, se recomienda proctocolectoma con anastomosis leoanal con bolsa continente o ileostoma definitiva segn el caso y la experiencia del cirujano. Colitis ulcerativa: muchos pacientes pueden ser seguidos endoscpicamente con el objeto de seleccionar la ciruga para aquellos que desarrollan displasia de alto grado o cncer; sin embargo, debe discutirse la conveniencia de realizar proctocolectoma total, especialmente en pacientes jvenes para evitar el riesgo de cncer a futuro. Tratamiento del cncer de colon: Evaluacin pretratamiento: A continuacin detallamos algunas guas generales para la evaluacin pretratamiento de pacientes con cncer colorectal potencialmente curable:

Historia: adems de la historia mdica

personal, averiguar sobre historia mdica familiar de cncer colorectal, de plipos y de otros tipos de cncer.

Examen fsico: chequear por hepatomegalia,

ascitis, linfadenomegalia y en mujeres por cncer de mama y ovario sincrnico.

Laboratorio: hemograma, bioqumica

heptica y CEA que nos da un valor de informacin pronstica.

Estudios gastrointestinales: colonoscopa

completa y radiografa con doble contraste en ausencia de obstruccin o perforacin.

Imgenes: radiografa de pulmones,

tomografa axial computarizada o ecografa para ver el hgado. Principios quirrgicos generales: La ciruga colorectal ha alcanzado un grado tal de desarrollo que en la actualidad ofrece una mortalidad operatoria menor de 2% en

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pacientes sometidos a tratamiento quirrgico electivo. Situacin diferente se presenta en aquellos con obstruccin colnica en sus diferentes grados y/o de perforacin con peritonitis y sepsis fecal en los que la mortalidad se eleva dramticamente de 10 50%. La morbilidad de la ciruga colnica electiva est directamente relacionada a la limpieza mecnica, al uso de antibiticos profilcticos, a la calidad de la tcnica quirrgica y del manejo anestsico. Nosotros seguimos considerando conveniente la limpieza mecnica del colon y la administracin de antibiticos en el perioperatorio, an cuando en los ltimos tiempos, hay quienes preconizan realizar las operaciones sin limpieza del colon. Se debe tener presente que un gran nmero de pacientes son adultos mayores de la stima y octava dcada que por lo general tienen otras comorbilidades como diabetes, hipertensin arterial, historia de infarto de miocardio, cor pulmonale, insuficiencia renal, etc. y que requieren un manejo multidisciplinario conjunto Grado de extensin de la reseccin colnica: El tratamiento primario del cncer de colon es la reseccin quirrgica en bloque, recordando que en la mayora de pacientes se puede evitar la colostoma. El tratamiento quirrgico del cncer de colon requiere la extirpacin de mrgenes amplios de colon sano, tanto proximal como distal al tumor, as como mrgenes laterales adecuados si es que el tumor est adherido a una estructura vecina y los ganglios linfticos regionales. Por lo general, la patologa indica que la diseminacin no va ms all de 2 cms. del rea visible y 5 cms. de margen es perfectamente adecuado; sin embargo, como la reseccin de ganglios exige ligadura y divisin de los troncos vasculares, la reseccin colnica generalmente se ampla dentro del rea vascularmente comprometida. Diseccin ganglionar: La linfadenectoma es necesaria al momento de la extirpacin del colon, tanto para estadiaje como por su valor teraputico. Los ganglios

paraclicos e intermedios son resecados rutinariamente, no quedando claro si los ganglios en la raz de las arterias mesentrica y centrales de la aorta tienen alguna significacin. En los casos en los que el paciente presenta metstasis heptica concomitante, las resecciones segmentarias paliativas con los ganglios paraclicos son recomendables al igual que en pacientes con siembra peritoneal o de alto riesgo quirrgico. Colectoma laparoscpica: En la actualidad y ya con 10 aos de experiencia mundial, la colectoma laparoscpica es una alternativa teraputica moderna que mejora la calidad de vida de los pacientes operados por patologa colnica maligna y benigna, la cual puede aplicarse con los mismos criterios oncolgicos de la ciruga abierta. Los primeros reportes muestran que el tiempo de sobrevida, tiempo libre de enfermedad y la recurrencia tumoral son similares a los obtenidos por ciruga convencional pero que ofrece las ventajas propias de la ciruga laparoscpica, las que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Ooforectoma profilctica: 2 a 8% de mujeres con cncer colorectal tienen metstasis sincrnicas a los ovarios y 1 a 7% de las pacientes sometidas a reseccin curativa, desarrollan posteriormente metstasis ovrica, razn por la cual, algunos precognizan ooforectoma profilctica. De esta forma, se puede disminuir el riesgo de cncer de ovario primario que usualmente es de alrededor de 1% para mujeres mayores de 40 aos. Recomendamos que en mujeres con un diagnstico de cncer colorectal se pida la autorizacin para ooforectoma bilateral. No se requiere practicar histerectoma. En los casos de mujeres en edad gestacional, no recomendamos la ooforectoma. Resultados del tratamiento: Muchas variables afectan la curacin del cncer colorectal. Los anlisis multivariados indican que la evaluacin quirrgica-patolgica es el

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factor ms importante para determinar el estadio de la enfermedad. La sobrevida a 5 aos, despus de reseccin quirrgica, ha mejorado en los ltimos aos; por cuanto las tcnicas quirrgicas se aplican con mayor propiedad as como el uso de la tomografa perioperatoria para detectar enfermedad metastsica antes de la intervencin y de esta forma mejorar la seleccin de pacientes potencialmente curables por ciruga. Pacientes con ganglios negativos: La sobrevida a 5 aos de pacientes con tumores que comprometen la mucosa y/o sub mucosa sobrepasa el 90%. Cuando hay compromiso de la capa muscular, la sobrevida a 5 aos disminuye discretamente a 80%. Cuando el compromiso es transmural, se reduce la sobrevida de 60 a 80%.

Tabla 2. Sobrevida a 5 aos en pacientes con cncer de colon. (Ganglios Positivos)

Tabla 1. Sobrevida a 5 aos en pacientes con cncer de colon. (Ganglios Negativos)

y siembra peritoneal; siendo la de mayor riesgo la enfermedad diseminada. El hgado se compromete en ms de las 2/3 partes de los pacientes que fallecen por cncer de colon. Metstasis ovrica desarrollan hasta el 7% y son sintomticas hasta en el 50%. El riesgo de falla locoregional se relaciona directamente al estadio patolgico del tumor primario, habindose establecido que la recurrencia local en pacientes que fallecen alcanza el 27% en estadio T3N0M0; 21% en T2N1M0 y 52% en pacientes con T3N1M0, lo que nos dice que a mayor compromiso de las capas del intestino, sumado al compromiso ganglionar, las posibilidades de recurrencia aumentan significativamente. La incidencia de siembra peritoneal no est bien establecida, aunque se acepta que es alrededor de 36% en pacientes que fallecen por cncer de colon. MANEJO DE PROBLEMAS ESPECFICOS Cncer sincrnico: Ocurren en 3 a 5% de los pacientes, adems 1/3 de los pacientes con cncer se asocia con plipos benignos, razn por la cual se recomienda completar la colonoscopa para diagnosticar otras lesiones por encima del nivel del cncer detectado.

Pacientes con ganglios positivos: La sobrevida a 5 aos de pacientes con cncer de colon y metstasis ganglionar es alrededor de 30-40%. Pacientes con menos de 4 ganglios comprometidos tienen mejor pronstico, alrededor del 56%. Cuadros de recurrencia: La recurrencia ocurre en forma local (extensin directa), regional (linftica y ganglionar)

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Obstruccin por cncer: Generalmente la obstruccin se da en el colon izquierdo. En la actualidad, el enfoque quirrgico debe estar orientado a la reseccin primaria del colon con colostoma Hartmann y cierre de la colostoma en un segundo tiempo. En algunos casos se puede realizar limpieza mecnica intraoperatoria si el paciente se encuentra en buen estado general y proceder con la anastomosis en el primer acto operatorio. Cuando la lesin est en la vlvula leocecal, se hace la reseccin del colon derecho y se procede con la reconstruccin ileocolnica en el mismo acto operatorio. Cncer perforado: Generalmente se produce como consecuencia de un cncer obstruido y usualmente es una situacin de catstrofe. Requiere tratamiento quirrgico de reseccin con irrigacin de la cavidad abdominal y drenaje. Tiene alta mortalidad. Compromiso contiguo de otros rganos: Alrededor del 10% de los tumores colnicos comprometen directamente un rgano vecino, y siempre que pueda ser extirpado en bloque el ndice de curacin mejora de 20% a 50%. Los rganos ms frecuentemente comprometidos son el intestino delgado, la vejiga, el tero-ovario, el estmago, el duodenopncreas. En cualquiera de estas situaciones, la diseccin radical en bloque mejora el pronstico de los pacientes, siempre y cuando no quede enfermedad macroscpica. Cncer en los plipos: El cncer en los plipos adenomatosos es alrededor del 5%. Cuando el compromiso llega a la muscularis mucosa, no tiene acceso al sistema linftico, y como tal, puede ser curado con reseccin endoscpica o polipectoma quirrgica. Cuando el tumor es invasivo y atraviesa la muscularis mucosa, la situacin es diferente; en este caso es importante definir el tipo de plipo, si es

pedunculado o sesil. Despus de la polipectoma endoscpica se debe considerar el riesgo de enfermedad residual o de compromiso ganglionar y compararlo con el riesgo de una colectoma. Tambin debern tomarse en consideracin los resultados histopatolgicos que incluyen el grado de diferenciacin, el compromiso linftico o vascular y los mrgenes de reseccin endoscpica. Se consideran pacientes de alto riesgo de tumor residual o metstasis ganglionar, a los que tienen uno o ms de los siguientes hallazgos: cncer pobremente diferenciado, invasin linftica, tumor invasivo a nivel 3 y 4
Tabla 3. Cncer en plipos: riesgo de metstasis ganglionar

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Figura 1. Adenocarcinomas en plipos pedunculados y ssiles.

(sub mucosa muscular) y margen comprometido o muy cerca del tumor. El punto ms importante es el riesgo de metstasis ganglionar, siendo alrededor del 10%. Si consideramos que cerca de la mitad de los pacientes con metstasis ganglionar fallecen por cncer, el beneficio de la sobrevida por ciruga para cncer limitado a la cabeza del plipo es de slo 1,5%, por lo que se puede concluir que la polipectoma endoscpica puede curar a todos los pacientes con adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, limitados a la cabeza del plipo pedunculado con margen negativo en el tallo y sin evidencia de invasin linftica; estos pacientes requieren reexaminarse entre 4 y 6 meses para confirmar la ausencia de recurrencia en la mucosa. Problema diferente sucede con los plipos sesiles que usualmente son grandes y que

tienen hasta 40% de posibilidades de contener carcinoma, por eso es que las biopsias estn sujetas a falsos negativos con frecuencia. Es posible realizar la extirpacin total en varias sesiones, asegurndose que no se produce perforacin. Los grandes plipos sesiles requieren reseccin quirrgica.

Figura 2a. Plipo sesil

Figura 2b. Plipo pedunculado

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TERAPIA ADYUVANTE El tratamiento adyuvante se aplica en aquellos pacientes que han sido sometidos a una ciruga con intencin curativa pero que tienen alto riesgo de recurrencia. Tambin tiene indicacin en algunos pacientes con intento paliativo. Como quiera que alrededor del 50% de pacientes operados por cncer de colon sufrirn recada en el futuro, se ha determinado el tratamiento adyuvante con el objeto de disminuir esta posibilidad. Se sabe que el cncer de colon es un tumor poco sensible a la quimioterapia y de todos los agentes, el nico que da cierto beneficio es el 5-Fluoru-racilo y por estudios hechos en la Clnica Mayo demostraron mejorar el pronstico de aquellos pacientes que tuvieron compromiso ganglionar asociando el 5-FU con levamisol. Los estudios demostraron reducir importantemente el riesgo de recurrencia. Otros estudios que tambin han dado buenos resultados, es la combinacin de 5-FU y leucovorina. En la actualidad, se vienen utilizando protocolos de investigacin de nuevos agentes, as como el uso de anticuerpos monoclonales. CNCER DE RECTO El tratamiento del cncer de recto ha variado en los ltimos aos con el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad. Inicialmente, el tratamiento de la extirpacin del recto, operacin de Milles, fue la reseccin quirrgica ideal por muchas dcadas, lo cual conlleva la amputacin del recto y creacin de colostoma permanente. En los ltimos tiempos, esta operacin ha ido perdiendo espacio, especialmente en las lesiones del recto alto y medio, preconizndose la reseccin anterior baja del recto sigmoides con conservacin del esfnter. Anatoma: El recto mide 15 cms. de largo y se divide en tres segmentos: Superior, medio y bajo. Por lo general, la localizacin de las lesiones rectales se condiciona a la distancia entre el ano y la lesin. Con el uso del endoscopio

rgido o flexible se puede definir mejor la altura de la lesin. El sistema linftico del recto cursa a lo largo del tronco de la arteria hemorroidal superior hacia la arteria mesentrica inferior. El mecanismo de control neuromuscular est dado por los esfnteres interno y externo y el canal anal, mantenindose la continencia gracias al msculo puborectalis que lleva el recto distal cuando aumenta la presin intraabdominal, favoreciendo la continencia. Las operaciones en las que se salva el esfnter pueden condicionar incompetencia en la funcin intestinal por denervacin simptica y para simptica. Diagnstico: La gran mayora de pacientes consultan por prdida de sangre roja y lamentablemente en muchos casos se confunde con sangrado hemorroidal. El tacto rectal y la proctosigmoidoscopa deben ser realizadas en todo paciente que presenta sangrado rectal y mejor an, si se realiza con instrumento de fibra ptico de 60 a 65 cms. Mejor todava si se procede con examen colonoscpico completo y radiografa de colon con enema de bario. Un buen grupo de pacientes consultan por estreimiento y en algunos casos por diarrea o sensacin de tenesmo, especialmente, en las lesiones distales del recto. Tambin puede haber molestias urinarias por compresin de la vejiga. Evaluacin radiolgica: La tomografa computarizada del abdomen y pelvis permiten evaluar las lesiones del recto para precisar el estadio de la lesin y el compromiso de rgano vecino (vejiga, urter, etc.). Permite, igualmente, observar las metstasis linfticas y/o hepticas. La resonancia magntica es otro examen que permite observar los hallazgos antes mencionados. La ecografa endorectal es un excelente procedimiento que permite demostrar el grado de penetracin del tumor

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primario en la pared rectal y para detectar metstasis en los ganglios linfticos. Por lo general, hay una tendencia de sobrecalificar la magnitud de penetracin. Estadiaje clnico: Es importante determinar el tamao del tumor, la presencia o ausencia de ulceracin y el grado de diferenciacin celular. 63% de los cnceres no ulcerados se limitan a la pared rectal; mientras que las lesiones ulceradas se limitan slo al 28%. Otros aspectos importantes a tener en cuenta dentro del estadiaje tumoral es el grado de fijacin del tumor, si es mvil, si es circunferencial o si adems el paciente presenta prdida de peso, anorexia, anemia y debilidad. Tratamiento del cncer rectal: La preocupacin de los pacientes de portar una colostoma definitiva como parte del tratamiento del cncer de recto hace que stos demoren en la consulta mdica. Menos de 1/ 3 de pacientes con cncer de recto requieren hoy en da colostoma permanente. La gran mayora es sometido a reseccin quirrgica con conservacin del esfnter. 1. Tercio superior y tercio medio: En la actualidad la gran mayora de estos tumores estn localizados entre 6 y 12 cms. del margen anal y pueden ser tratados con reseccin quirrgica abdominal (reseccin anterior baja) y conservacin de esfnter con anastomosis termino-terminal colorectal. El xito de estas operaciones depende de la experiencia del cirujano y del tipo de paciente. Las suturas automticas han favorecido este tipo de tcnicas y en casi todos los pacientes operados no se requiere de colostoma. 2. Tercio distal: La gran mayora de los tumores localizados en los ltimos 5 cms. del recto, requieren reseccin abdomino perineal, salvo aquellas lesiones tempranas T1, en las que se puede realizar resecciones locales.

Factores que influencian en el xito quirrgico: 3. Margen quirrgico distal: Tradicionalmente, se ha recomendado 5 cms. de margen distal debido a la posible extensin sub mucosa o por linfticos intramurales. Habindose demostrado en los ltimos tiempos que slo el 2,5% de pacientes desarrollan enfermedad ms all de 2 cms. de distancia y especialmente en aquellos que son pobremente diferenciados con ganglios positivos. En la actualidad se acepta que un margen de 1,5 cms. es adecuado. 4. Exfoliacin de clulas tumorales: La exfoliacin de clulas tumorales se produce con la manipulacin del tumor primario durante la diseccin quirrgica. Esta exfoliacin puede ser intraluminal o extrarectal, pudiendo ser implantada en la lnea de anastomosis. 5. Otros factores: Diseminacin por los linfticos o por la submucosa, puede verse por debajo del punto ms bajo visible de la lesin. De otro lado, la recurrencia en el mesorecto tiene importancia como para aceptar el postulado de Heald, quien recomienda la reseccin completa del mesorecto distal a la lesin para evitar la recurrencia plvica. Es importante recordar que, tradicionalmente la recurrencia local en las lesiones de recto extirpadas oscila entre el 20 y 45% y se asocian a operaciones inadecuadas con mrgenes laterales positivos, precisamente por no haber removido el mesorecto completo. METAS DE LA DISECCIN PLVICA EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO: 1. Curacin 2. Control local (evitar recurrencia plvica) 3. Restauracin de la continuidad colorectal. 4. Preservacin de la funcin del esfnter ano rectal. 5. Preservacin de la actividad urinaria y sexual.

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En la actualidad, se cuenta con diferentes tcnicas para el tratamiento del cncer de recto que incluyen desde la ciruga ms conservadora como es la reseccin local transanal para lesiones T1, siguiendo con la reseccin anterior baja con conservacin del esfnter anal para lesiones del tercio medio y alto y la reseccin abdomino perineal operacin de Miles que incluye la extirpacin del recto sigmoides con amputacin total del recto-ano y colostoma definitiva, a los que se suman la radioterapia pre y postoperatoria, as como la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. Todas estas alternativas teraputicas deben ser discutidas con el paciente y elegir la que ms conviene en cada caso, teniendo presente como objetivo fundamental la mayor curabilidad con menor morbilidad y menor recurrencia local. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Akwari OE, Dosis RR, et al. Leiomiosarcoma of the small and large bowel. Cancer. 42:1375,1978 2. Barboza E. Avances en ciruga laparoscpica. Rev. Gastroenterol Per. Sup 1:167-74,1996.

3. Barboza E. Ciruga del cncer del colon y recto en Principios y Teraputica Quirrgica.1ra.Edic., 1999. 4. Barboza E, Calmet F, Delgado Sayn C, y Col. Tratamiento moderno de colectoma laparoscpica para lesiones malignas y benignas del colon. Diagnstico Vol. 44.N3,2005 5. Cameron J, y col. Current Surgical Therapy. 5th Edic.,1995. 6. Cohen AM, Winawer SJ. Cancer of the colon, rectum and anus. Mc Graw Hill Edition, 1995. 7. Correa P, Haansal W. The epidemiology of large bowel cancer. Adv.Cancer Reg.26-1;1978. 8. De Vita V. Jr. y col. Principles & Practice of Oncology. 5th Edition. 9. Lines DA, Beard CM. Cholecystectomy and carcinoma of the colon. Lancet.12:379;1989. 10. Nicholls RJ, Dozois RR. Surgery of the colon & rectum. Edition 1997. 11. Ramrez Ramos A. Editorial Colectoma laparoscpica. Diagnstico. Vol. 44(3). Julio-Setiembre,2005. 12. Solidoro A. Apuntes de cancerologa. 2005 13. Vallejos C, Leon J. Quimioterapia en cncer colorectal. En Principios y Teraputica Quirrgica.Barboza. l999 14. Wolmark N, Lockette H, Fisher R: The benefits of leucovorin-fluoracil in primary colon cancer. J Clin Onc 11,1979;1993.

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