Urologia Fundamental

CAPTULO

Semiologia Urolgica

Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Fabiano Andr Simes

UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUO
A obteno da histria do paciente a base da avaliao mdica e, portanto, urolgica, pois permite estabelecer hipteses diagnsticas, orientando os exames a ser requisitados. Anamnese completa e exame clnico minucioso permitem direcionar a investigao para se estabelecer o diagnstico preciso e com o mnimo de exames subsidirios, ou seja, menor custo.

ANAMNESE
Afeces urolgicas, em sua quase totalidade, so um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas e podem ser agrupadas em sete grandes sndromes.

Distrbios miccionais
Necessitam de exata caracterizao para uniformizao de discusses e troca de informaes cientcas. Disria: emisso de urina com diferentes graus de desconforto. Na prtica, traduz-se por mico acompanhada de dor que, via de regra, referida no meato uretral. Habitualmente, causada por inamao em decorrncia de infeco urinria, processos obstrutivos ou inamatrios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor acentua-se ao nal da mico, chamada estrangria e geralmente sua origem vesical. A que ocorre no incio da mico pode indicar acometimento uretral. Polaciria: aumento da frequncia das mices, ou seja, mices com intervalos menores que o habitual. Frequentemente, associa-se eliminao de volumes urinrios menores que os de hbito. Poliria: aumento do volume urinrio, ou seja, da diurese. Pode decorrer por mobilizao de edemas, diminuio do hormnio antidiurtico, diabetes mellitus e at por desobstruo aguda das vias urinrias excretoras. Oligria: diminuio da diurese. Pode ser decorrente da falta de ingesto de lquidos, da formao de edemas por processos inamatrios, de estados hipovolmicos e, em intoxicaes exgenas. Anria: ausncia total de urina. A verdadeira decorre de sofrimento renal ou pr-renal. Quando aplicado para caracterizar casos nos quais h impossibilidade de a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anria obstrutiva. Nesses casos, necessrio empregar remoo da causa ou estabelecimento de derivao do uxo urinrio, a montante do obstculo.

Urgncia: desejo forte, sbito e irrefrevel de urinar ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontinncia urinria, especialmente em crianas; nelas, diferencia-se pela presena de intervalo seco entre as mices. Esforo: condio em que se usam recursos auxiliares para urinar. Como a mico ato realizado de forma confortvel e sem esforo, seu aparecimento sempre reete diculdade no esvaziamento vesical de natureza inamatria, neurognica, infecciosa ou, mais comumente, obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expiratria, estase jugular, contratura da parede abdominal e eliminao de atos. Alterao do jato: fora e/ou calibre. Geralmente, h esforo miccional; tem signicado clnico semelhante. Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Na infncia, deve-se suspeitar de problemas neurolgicos, ureterocele em meninas e vlvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas uretroprostticos. No feminino, doenas neurolgicas ou inamatrias/infecciosas. Nunca deixe de questionar sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, costuma ser bastante incmoda; se crnica, pode ser menos sintomtica, embora possa comprometer o trato urinrio superior, sendo, portanto, mais grave. Incontinncia: perda involuntria de urina. Contnua ou intermitente, com ou sem mices preservadas, relacionada ou no ao esforo abdominal. Em grande parte dos casos, reete incompetncia esncteriana, mas tambm pode ser observada, na reteno urinria, por transbordamento (ou incontinncia paradoxal). No sexo feminino, pode ser decorrente de fstulas ou ectopias ureterais extravesicais. Nictria: mico noturna. Sinnimo de noctria, reete diminuio da autonomia miccional ou aumento do volume urinrio noturno. Normalmente, um adulto no deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar. Se existir nictria sem polaciria diurna, deve-se suspeitar de insucincia cardaca congestiva com edema perifrico, que ser mobilizado quando o paciente se deitar. Pneumatria: emisso de gases pelo trato urinrio, no necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente em diabticos e/ou em comunicaes anormais entre os tratos digestivo e urinrio (fstulas neoplsicas, inamatrias ou actnicas).

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Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes estranhos. Enurese: mico involuntria, inconsciente, que no deve ser confundida com incontinncia (que por denio perda, no mico). Fisiolgica at os 3 a 4 anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir dessa faixa etria. Pode ser classicada em diurna ou noturna, dependendo do perodo no qual se apresenta com mais frequncia. Pressupe ausncia de doena do trato urinrio, relacionando-se a fatores neuropsicognicos. Tem carter hereditrio e atribuda a atraso no processo de mielinizao das bras nervosas envolvidas no arco reexo da mico.

deve ser confundida com uretrorragia, denida como perda de sangue pelo meato uretral fora das mices, que denota doena uretral infraesncteriana. Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinria decorrente de aumento na ingesto de protenas ou de perdas por doenas nefrolgicas.

Febre
Pode ocorrer em processos infecciosos localizados em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite. Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia, geralmente reflete acometimento do trato urinrio superior e deve receber ateno especial pelo risco imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem indeterminada ou naquele com suspeita de infeco urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos resultados. Quando associada a obstruo do trato urinrio, pode reetir bacteremia, que pode evoluir para quadro sptico, situao em que se discute o alvio imediato da obstruo.

Alteraes das caractersticas da urina

Ao ser eliminado, o ltrado urinrio tem aspecto lmpido, cor amarelo-citrina e odor caracterstico (sui generis). Diversas condies podem modicar essas propriedades, conforme abaixo: Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio ambiente, pode tornar-se turva pela ao de organismos desdobradores de ureia, que promovem precipitao de cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamente aps sua emisso. Quando turva, pode ter cristais de fosfato amonaco-magnesiano ou fosfatria, bem como leuccitos em suspenso. Colorao: diversos alimentos (beterraba e anilinas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e antisspticos urinrios) e produtos do metabolismo normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor. Quando muito concentrada, pode induzir a erros de interpretao. Existncia de sangue ou hematria pode ser identicada por aspecto turvo e cor, de avermelhada at cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente da origem e da intensidade do sangramento. Hematrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa aguda) predominam na infncia, enquanto as de causa urolgica (clculos e tumores), no adulto. Podem ser classicas em iniciais, nais ou totais. Iniciais e nais geralmente reetem acometimento uretrotrigonal, ao passo que as totais, via de regra, decorrem de processos supravesicais. Quando h cogulos, sua forma pode sugerir a origem do sangramento: liformes, acompanhados de dor lombar, apontam para origem renal foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem dor lombar, sugerem origem vesical. Hematria no

Dor
Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser bastante intensa e normalmente associa-se a inamao ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo (contnua ou intermitente), localizao, irradiao, intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou de piora. De maneira geral, dor decorrente de inamao contnua, ao passo que aquela oriunda de processo obstrutivo tem carter em clicas. Quanto localizao, aquela proveniente do rim normalmente localiza-se no ngulo costovertebral ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ureter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo

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reexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo pode se dar pela localizao da dor: quando de tero superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio, pode ser referida no quadrante inferior do abdome, direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical; nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas mulheres, para os grandes lbios. Na dor de origem vesical h desconforto suprapbico, intermitente nos quadros inamatrios, que varia de acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina na prstata habitualmente decorre de inamao, de edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se normalmente no perneo, embora possa ser referida na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, associa-se a sintomas miccionais, predominantemente de armazenamento, podendo provocar reteno urinria. Na puberdade, dor testicular costuma ter aparecimento sbito, acompanhada ou no de aumento no volume do escroto, podendo ser causada por processos infecciosos ou por toro do funculo espermtico. Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil: na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite do que no intervir numa toro. Em geral, dor no pnis cido secundria inamao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida com maior intensidade no meato uretral. Paramose, anel prepucial que ocorre aps exteriorizao da glande, provoca ingurgitamento e edema, dicultando ou impossibilitando a reduo da bolsa prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relacionase a processos inamatrios dos corpos cavernosos, como na doena de Peyronie ou priapismo. urinria. Aumento no volume da bolsa testicular pode decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite e de tumores.

Genitopatias
Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so mose e hipospdias, que, quanto mais graves e acompanhadas de bidez escrotal e de vcios de migrao testicular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo, sugerindo estado intersexual. Ectopias dorsais do meato fazem parte de um complexo de malformaes conhecido como anomalias extrcas, nos quais as epispdias e as extroas representam os graus mnimo e mximo, respectivamente. Em adultos, leses genitais devem sempre levantar suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual. Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps contato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, embora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.

Hipertenso arterial
Numa populao de hipertensos, apenas um pequeno contingente de interesse do urologista: os portadores de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que sero abordados em captulos especcos neste livro.

EXAME CLNICO
Informaes obtidas na anamnese devem ser conrmadas e complementadas pelo exame clnico, que deve ser realizado de maneira completa e minuciosa. Com a anamnese, chave na avaliao do paciente, devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos exames complementares a responsabilidade exclusiva no diagnstico de qualquer doena, mas o exame clnico permite ao urologista direcionar o diagnstico e selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados para determinado caso.

Tumor
Independentemente de sua localizao, se abdominal ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particularmente importante para avaliao de tumores urolgicos. Globo vesical palpvel quase sempre reete reteno

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Avaliao geral
Fornece impresso inicial e deve focar as alteraes cutneas (ictercia ou palidez) e o estado nutricional, pois caquexia sinal frequente de doena neoplsica maligna. Obesidade pode indicar doena endcrina, como sndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia pode ser indcio de hepatopatia, alcoolismo, tumores adrenais ou de uso de hormnios femininos para tratar neoplasia da prstata. Edema de membros inferiores podem sinalizar obstruo linftica plvica ou retroperitonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatia e o universal, hipoproteinemia, como em decorrncia de sndrome nefrtica. A seguir, descrevemos o exame clnico urolgico habitual e os principais achados anormais dos diversos rgos do sistema geniturinrio.

palpao para diagnstico de bexiga hiperdistendida e deve iniciar-se logo acima da snse pbica, progredindo cranialmente at que haja alterao na caracterstica do som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a parede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto, sob anestesia. Alm de fornecer informaes importantes sobre a extenso de tumores vesicais, palpao bimanual permite avaliar a mobilidade do rgo, caracterstica que no pode ser avaliada diretamente por nenhum outro exame, mesmo os de imagem.

Rins Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por musculatura, geralmente os rins no so palpveis no adulto. O esquerdo, por ser mais alto, praticamente impalpvel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim direito normal pode ser palpado ao nal da expirao profunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente palpado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os demais dedos posteriormente, no ngulo costovertebral. Punho-percusso da loja renal (manobra de Giordano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser positiva em pacientes com distenso da cpsula renal por obstruo ou por infeco. Todo paciente com queixa de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais de irritao de razes nervosas ou de dor osteomuscular.

Ureteres No so palpados, exceo feita quando extremamente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia da musculatura abdominal, como na sndrome de Prune-belly.

Bexiga Em adultos, no pode ser avaliada por palpao ou por percusso, a menos que contenha urina em quantidade superior a 300 ml. Pode ser visvel e palpvel em crianas ou em pacientes magros como uma tumorao mediana infraumbilical. Percusso mais sensvel que

Genitais masculinos O pnis deve ser examinado em toda sua extenso, j que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande e no prepcio em pacientes no circuncidados. Calibre e posio do meato uretral so avaliados, identicandose estenose de meato, particularmente frequente em pacientes submetidos a postectomia em tenra idade. Localizao anmala do meato uretral ectopia: quando na face ventral, denomina-se hipospdia; na dorsal, epispdia. Hipospdias podem ser acompanhadas de outras alteraes ao exame fsico, destacando-se, pela frequncia, ausncia de prepcio ventral, excesso de prepcio dorsal (capucho), presena de corda brosa ventral (chordee), escroto bdo e transposio penoescrotal. Chordee tem grande importncia clnica, pois confere ventroexo ao pnis ereto, podendo dicultar ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubrculo peniano no tiver desenvolvimento adequado, pode haver agenesia peniana, ou graus variveis de micropnis. No deve ser confundido com a sndrome adiposogenital, na qual o panculo adiposo pr-pbico torna a haste peniana relativamente mais curta. A pele de toda a regio genital deve ser examinada, procurando-se leses compatveis com doenas sexualmente transmissveis. O meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-se leses neoplsicas ou inamatrias. Por m, palpa-se a haste em toda sua extenso em busca de eventuais placas na tnica albugnea, caracterizando doena de Peyronie ou brose de outra origem. A uretra tambm deve ser avaliada procura de clculos ou de tumores facilmente identicados quando presentes na uretra peniana.

Bolsa testicular e contedo Normalmente cida, contm os testculos e os

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elementos do funculo espermtico. A pele contm folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, portanto, local frequente de infeces e de cistos. Os testculos devem ser palpados com cuidado entre as polpas digitais de ambas as mos; normalmente, tm consistncia rme, algo elstica e superfcie lisa. Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida deve ser considerada tumor maligno at prova em contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so, quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve ser examinado inicialmente com o paciente em posio ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpado na face posterior de cada testculo e a desconexo epiddimo-testicular adquire importncia clnica em consulta sobre infertilidade conjugal. Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por hrnias, preferencialmente com o paciente em posio ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anorquia e exige reposio hormonal exgena. Quando se identica apenas um testculo na bolsa, situao chamada monorquia, geralmente impossvel localizar a glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais, sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia convencional ou por laparoscopia. A malformao testicular mais frequente o vcio de migrao. Quando a glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo normal, denomina-se testculo ectpico. Condio diversa quando o testculo habita a bolsa de forma intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio. o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a superfcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade, bem como apagamento dos limites laterais da glndula, alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos detectados ao exame clnico maligna bipsia. Processos inamatrios da prstata podem ocorrer em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade. Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado, sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda, quente e eventualmente com reas de utuao que podem corresponder a abscessos, condio que impe tratamento mais agressivo. Outra alterao diagnosticada ao exame clnico a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula permanece com consistncia elstica, porm com aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si, motivo para aprofundar investigao urolgica.

Exame retal e prosttico

Deve ser realizado em todo paciente com queixas urolgicas, independentemente de sua idade. O exame comea com a inspeo anal, quando podem ser detectadas doenas oriciais, como hemorroidas ou ssuras. Com a introduo do dedo indicador adequadamente lubricado, avalia-se o tnus do esfncter anal e depois as caractersticas da face posterior da prstata. Normalmente, a glndula do tamanho de uma noz, com consistncia elstica semelhante quela da eminncia tenar quando

Genitais femininos Devem ser sempre examinados como parte fundamental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de enfermeira ou de outra prossional da rea da sade. A paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta antes do incio do exame, que deve ser realizado em posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia externa e do introito vaginal, atentando-se para alteraes trcas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize manobra de Valsalva, visando a identicao de cistocele ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra, buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que sugiram neoplasia. Em meninas, deve-se atentar posio do meato uretral, pois s assim se identicam distopias que podem predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que

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sugere o diagnstico, mas que deve ser conrmado por mtodos de imagem ou endoscpicos.

PROPEDUTICA COMPLEMENTAR
Diversos mtodos podem ser empregados para esclarecer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero abordados em captulos especcos ao longo deste livro.

Propedutica laboratorial clnica

Muitos materiais podem ser analisados na prtica urolgica, porm os mais frequentes so urina, sangue e esperma.

Urina
O exame chamado urina tipo I o mais simples e o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacientes com queixa urolgica. Avaliao com ta reagente, ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento. Coleta do material a ser examinado deve ser feita de forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de queixa do paciente. No adulto masculino no circuncidado, o prepcio deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissptica e mantida nessa posio durante toda a mico, evitando-se com isso contaminao com a ora cutnea. A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais. Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o contato do pnis com o recipiente. Quando o diagnstico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas: 1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; 2) VB2 = urina do jato mdio; 3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem prosttica por via retal; 4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a massagem prosttica.

Esse teste vlido como tentativa para localizar processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a ora uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prosttica. No adulto feminino, a obteno de material livre de contaminao mais difcil. A paciente deve limpar a vulva, afastar os lbios genitais e, aps antissepsia do meato uretral, coletar urina de jato mdio, como descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de falta de habilidade por parte da paciente ou de diculdade para obter material adequado, a amostra pode ser coletada por cateterismo vesical, que tambm pode ser indicado se houver secrees uretrais abundantes. O ideal que o exame seja realizado em at uma hora aps a coleta, pois a urina exposta s condies ambientais por perodos maiores sofre alterao de seu pH e pode ser contaminada por bactrias. No entanto, diante da impossibilidade de anlise imediata, o material pode ser refrigerado a 5 C. Por meio desse exame, avaliamse suas propriedades fsico-qumicas (densidade, pH, pigmentos biliares, glicose e corpos cetnicos), anlise do sedimento (clulas de descamao, eritrcitos, leuccitos, lamentos, cilindros, cristais e bactrias), bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia. No escopo deste captulo descrever todas as possveis alteraes dos parmetros avaliados pela urinlise, mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada um deles. Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e basicamente reete o estado de hidratao do paciente. Menor que 1.008 signica urina diluda; maior que 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem estar alterados na insucincia renal ou pela quantidade de soluto na urina. Condies que cursam com baixa densidade incluem uso de diurticos, menor capacidade de concentrao renal, diabetes insipidus e ingesta hdrica abundante. Inversamente, desidratao em decorrncia de febre, vmitos, diarreia ou de sudorese, secreo inadequada de hormnio antidiurtico e diabetes mellitus podem aument-la. pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracterizam urina cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira geral, acompanha o pH srico, mas pode alterar-se isoladamente diante de infeces do trato urinrio. pH acima de 7,5 sugere infeco por bactrias desdobradoras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem precipitao de cristais de fosfato amonaco-magnesiano,

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que pode predispor formao de clculos de estruvita, coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos em que a alcalinizao da urina importante passo teraputico. Glicose e corpos cetnicos: achado desses elementos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus, j que em situaes normais quase toda a glicose ltrada reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade de reabsoro menor que a quantidade ltrada, existe glicosria, que s aparece quando a glicemia superior a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na gestao, em longos perodos de jejum ou na perda rpida de peso corpreo. Pigmentos biliares: ltrado urinrio normal contm pequena quantidade de urobilinognio, porm no apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais haja doena heptica de conjugao ou obstruo de ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo em condies patolgicas. Clulas de descamao: habitualmente observadas no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so provenientes da poro distal da uretra e do trgono (clulas escamosas) e do restante do trato urinrio (uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, embora tenham maior signicado clnico, pois sempre reetem acometimento parenquimatoso. Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser determinada distinguindo-se as circulares das dismrcas. Esse dado tem grande importncia clnica, uma vez que dismorsmo eritrocitrio sugere doena glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos circulares, sem dismorsmo. Leuccitos: podem estar presentes na urina normal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero, geralmente reetem inamao ou infeco do trato urinrio. Tm grande significado clnico quando degenerados e agrupados, denunciando pus (piria). Leuccitos ntegros pode signicar to somente irritabilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco. Filamentos: o lamento mais encontrado, em geral em indivduos diabticos ou por contaminao de monilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite. Cilindros: so de vrias naturezas e, quando contm mucoprotenas so ditos hialinos e podem no ter signicado clnico, sendo encontrados na urina aps esforo fsico ou exposio ao calor. Hemticos fazem diagnstico de sangramento glomerular, enquanto leucocitrios so observados em glomerulonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem conter outros elementos celulares, indicando leso renal inespecca. Cristais: reveste-se de particular interesse em pacientes com litase urinria, auxiliando no diagnstico do material que forma os clculos. Bacterioscopia e bacteriologia: no se encontram bactrias na urina normal. Sua presena em material colhido sob tcnica assptica e analisado imediatamente indica infeco. Urocultura com concentraes maiores que 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC) por mililitro conrma o diagnstico.

Sangue
Alm dos exames inespeccos (hemograma, glicemia e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal, marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio da quanticao de ureia e de creatinina, bem como por determinao do clearance de creatinina e da gasometria sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de pH sanguneos. Dosagem do antgeno prosttico especco (PSA) tem grande importncia clnica e objeto de captulo especco neste livro. Dosagens da frao beta da gonadotrona corinica humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescindveis em casos de tumores de testculo. Por m, dosagem hormonal importante em casos de disfuno ertil e de infertilidade e em alguns tumores produtores de catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas em captulos especcos.

Esperma
Sua anlise fundamental na avaliao de infertilidade conjugal e eventualmente em doenas venreas. Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-

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dos, como abstinncia sexual por 48 a 72 horas antes da coleta por masturbao e anlise do espcime dentro de uma hora, principalmente por causa das alteraes de motilidade que aparecem aps esse prazo. Diversos parmetros podem ser analisados, como concentrao de espermatozoides, motilidade, morfologia e parmetros bioqumicos. Todos sero pormenorizados em captulo especco. Na suspeita de doenas sexualmente transmissveis, pode-se solicitar cultura de esperma na tentativa, muitas vezes frustante, de se identicar o agente etiolgico. Coleta de material sob tcnica estril muito difcil, considerando-se a manipulao neces-

sria sua obteno. Portanto, na presena de germes tpicos de ora cutnea em baixas concentraes e de mais de uma bactria , considera-se a hiptese de contaminao, dispensando-se o tratamento antimicrobiano.

LEITURA RECOMENDADA
1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: SaundersElsevier; 2007. 2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos. In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica. 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.

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