-1DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO DE SALUD COMUNITARIA Hacia un reordenamiento conceptual y metodolgico -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jos Ortiz Lucas Achig Jaime Morales INTRODUCCION

1. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: La construccin de una alternativa

La actividad que tradicionalmente han desarrollado los profesionales de la salud en la comunidad se ha caracterizado por una visin unidireccional o ms exactamente por la imposicin de la medicina occidental, a travs de polticas y ejecucin de programas de salud elaborados por organismos de direccin central: por el combate, agresivo muchas veces, a los interlocutores de la medicina comarcana: por el cuestionamiento a las concepciones, actitudes y prcticas de la poblacin en asuntos relacionados can la medicina tradicional y otras expresiones colectivas. Sin embargo a pesar de esta agresin cultural occidental, los elementos culturales presentes y propios de las comunidades campesinas e indgenas se han mantenido y sobrevivido a la invasin de culturas extraas.

Las consecuencias de esta prctica oficial, instrumentalizada por las instituciones de salud y en ltima instancia por los profesionales de la salud, mdicos, enfermeras, tecnlogos, odontlogos, etc., se expresan en la elaboracin acrlica del diagnstico normativo, en la poca aceptacin y baja cobertura de los programas y, por otro lado, en la desconfianza de la poblacin en la eficacia de la medicina occidental.

-2Es necesario pasar hacia una nueva concepcin de la formacin de los recursos humanos en salud superando el modelo predominante de carcter tecno-

profesionalizante y parcelario, que reconsidere el camino hacia una visin holstica de la realidad de salud y no solamente sus determinaciones y expresiones biolgicas, que se oriente al conocimiento adecuado de los determinantes sociales, culturales, ecolgicos, y. an ms, que en su concepcin de salud se reconozca a la comunidad como protagonista de su propio destino, de tal manera que el mdico adquiera un nuevo rol de asesor, educador, facilitador, comunicador, etc., frente a los problemas crticos de salud identificados y seleccionados por la propia comunidad. Un profesional con una formacin integral, es decir, humanstica y cultural, cientfica y tcnica pero crtica, que est en capacidad de desarrollar un pensamiento realmente creativo e innovador en las condiciones en que le toque actuar: que genere una actitud cuestionadora de las correas de transmisin ideolgica que desde el Estado y los grupos de poder dominante se implementan para la conservacin y desarrollo de un sistema injusto y discriminante.

La prctica predominante del mdico en la ejecucin de las acciones de salud ha sido tomarlas aisladas del contexto comunitario, su supervivencia temporal es curta, con un bajo grado de eficacia y eficiencia. La nueva concepcin tiende a integrar la salud al contexto global de la realidad social comunitaria En el campo operativo no se trata necesariamente de formar nuevas organizaciones en la comunidad sino que la concepcin y practicas en de salud deben constituir un elemento integrador de todas las experiencias organizativas existentes.. Es decir propiciar que todas las
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organizaciones vigentes estn atravesadas de alguna manera por prcticas de salud comunitarias Otra prctica predominante en los profesionales de la salud est modulada por un paradigma individual, organicista y privado, funcionalizado a los

requerimientos desarrollo capitalista, al convertir el hecho mdico en una mercanca sujeta a procesos de oferta y demanda,. La salud en la comunidad adquiere

-3una nueva dimensin tiene un carcter colectivo, en el que las actividades de prevencin y promocin constituyen su eje fundamental, al que se integran como un componente ms, aunque necesario, las prcticas curativas y rehabilitadoras. En este contexto se privilegian las acciones de atencin primaria de salud a las hospitalarias.

2. EL DEBATE EN TORNO AL DIAGNOSTICO: Del diagnstico normativo hacia una nueva propuesta. Elaborar el diagnstico de salud de la comunidad es entrar en el terreno de la planificacin, es decir, " es intentar someter el curso de los acontecimientos a la voluntad humana, tratar de ser constructores de nuestro propio futuro ... es intentar someter a nuestra voluntad el curso encadenado de los acontecimientos ... es sinnimo de conducir conscientemente". (PDIUC: Propuesta Tcnica Integrada).

La planificacin -y el diagnstico como su componente- se institucionaliz en el Ecuador en la dcada de los aos cincuenta con el objetivo de buscar un nuevo modelo de desarrollo frente al tradicional que prioriz la exportacin de materias primas y la importacin de productos manufacturados. De esta manera la planificacin se constituy en instrumento que viabiliz el modelo de sustitucin de importaciones. Las experiencias desde ese tiempo a esta parte han sido poco productivas y calificadas de "ineficacia de la planificacin" al no haber propiciado el cambio ni siquiera hacia el planteamiento de un nuevo proyecto social mucho menos a la construccin de una nueva sociedad.

Si se plante a la planificacin como un elemento importante para el desarrollo de los pases, sin embargo, lo que se ha presentado es su ineficacia, tanto para lograr un adecuado conocimiento de la realidad cuanto para conseguir el cambio deseado; sin embargo no puede negarse los aportes de la planificacin normativa al promover la toma de conciencia de los enormes obstculos al desarrollo econmico y social de los pases latinoamericanos, la bsqueda de un proyecto global que represente los intereses generales de la sociedad y no los particulares de pequeos grupos. Existen, al respecto, algunos planteamientos

-4que ponen al descubierto algunos factores que impidieron a la planificacin normativa convertirse en una eficaz herramienta, de gobierno: estos planteamientos tienen que ver, a ms de las dificultades polticas, legales, administrativas y operativas formuladas por diferentes sectores sociales, con el cuestionamiento a la base conceptual en que ellos se sustentan. En estas condiciones surgi, desde las ltimas dcadas la preocupacin por buscar nuevas formas y contenidos que permitan descifrar esta incgnita. Se est cuestionando, en suma, una forma tradicional de hacer planificacin, la normativa, y se plantea una forma alternativa que supere los fundamentos tericos, metodolgicos y operativos en los que se bas el proyecto tradicional

Entre los principales cuestionamientos al diagnstico normativo o tradicional estn los siguientes:

- La planificacin tradicional asigna al Estado el papel principal de sujeto planificador y a la realidad econmica, social y cultural el de objeto de planificacin. El sujeto por tanto est fuera de la realidad que planifica y es el nico que explica basado en criterios de objetividad y neutralidad.

- La planificaron tradicional disocia tanto el pensamiento de la accin como el futuro del presente. Es decir, se prioriza el estudio de la realidad (diagnostico) en perjuicio de su transformacin (propuestas): se da mayor preponderancia a la planificaron para el corto, mediano y largo plazo y se olvida de lo cotidiano y sus problemas vivienciales. Por esta doble dislocacin la planificacin normativa no es gua para la accin y es reemplazada fcilmente por la planificacin informal, es decir. aquella no estructurada que vincula directamente al gobierno a la vida cotidiana.

- Los problemas, segn la planificacin normativa, estn bien estructurados, es decir, son interpretados determinsticamente por leyes, que -segn ella- solo basta

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conocer las para prever su funcionamiento; en consecuencia no cuentan la incertidumbre ni la creatividad de las acciones humanas en el estudio y solucin de problemas.

- Est sesgada a lo econmico; de esta manera se desactivan otros recursos trascendentales que deben ser tomados en cuenta, como el poder, el conocimiento, la organizacin, etc.

2.1. Bases conceptuales de una nueva propuesta:

Considerar a la planificacin -en nuestro caso al diagnstico como un proceso poltico, en el que se expresan conflictos de sujetos y fuerzas sociales que expresan distintos intereses y explicaciones de la realidad, en el que el sujeto que planifica es integrado e integrante del objeto planificado, y, adems, en su camino debe enfrentar a otros sujetos sociales que tambin explican la realidad. Sobre esta base conceptual se asientan los siguientes planteamientos:

- El sujeto que planifica no es distinto del objeto planificado. El sujeto es parte del objeto y lo explica desde dentro. - Existen varias interpretaciones de los problemas de la realidad: stas se resuelven, de acuerdo a los intereses en juego de distintas maneras:

Si los problemas son sentidos por toda la comunidad o la mayor parte de ella, puede darse el consenso; el proyecto, en este caso, representa los intereses de toda la comunidad. Si existen intereses diversos y equiparamiento de poder entre las fuerzas involucradas, e.,, posible llegar a la concertacin: el proyecto, en este caso, es resultado de acuerdos entre las partes; pero si se expresan intereses contradictorios y desigualdad de poderes, lo ms probable es llegar al conflicto, al sometimiento y represin por parte de quin ostenta el poder: el proyecto, as estructurado, expresa la direccionalidad de este grupo o clase social.

-6Las posibilidades generadas por los sujetos se dan en un sistema creativo que slo en parte siguen la determinacin de las leyes sociales. En consecuencia el plan se refiere a situaciones cuasi estructuradas que dan paso a la incertidumbre, la creatividad y el conflicto, de tal manera que el "deber ser" se interpreta ms como "puede ser" y voluntad de accin.

La base conceptual de la nueva propuesta de diagnstico participativo de salud permitir mediatizar el pensamiento con la accin, el futuro con el presente, proporcionando nuevos aportes que, creemos, dinamizarn las posibilidades de accin de los sectores populares en la lucha por mejorar la calidad de vida y de salud.

3. NUESTRA PROPUESTA

S i pretendemos que nuestro trabajo comunitario sea trascendental, es bueno que lo hagamos de manera reflexiva, en forma coherente y consistente, en trminos claros y que expliquen ms de lo que haba antes para poder actuar positivamente sobre la realidad. As como la clnica se vale de la semiologa para interrogar al paciente en forma ordenada y siguiendo p a u t a s q u e h a n s i d o previamente establecidas, con cierta flexibilidad, en cada caso, con lo cual se llega a obtener el diagnstico presuntivo y luego con la ayuda de la fisiopatologa, laboratorio y otros procedimientos, podemos construir el di agns t ic o def i nit iv o. De i gual m anera p ara el diagnstico de salud comunitaria, nos apoyamos en una secuencia de procedimientos generales, a partir de los problemas detectados que nos permita construir una propuesta con la

participacin de la comunidad.

El trabajo comunitario es un proceso sistemtico que comprende las siguientes etapas: 1) Diagnstico de los problemas; 2) Planificacin de proyectos, actividades o

estrategias para solucionar los problemas; 3) Ejecucin de proyectos, actividades o estrategias,

-7y 4) Evaluacin, no solo como proceso final sino tambin durante el transcurso de cada una de las etapas.

El diagnstico es la primera etapa imprescindible que se encarga de la investigacin de los problemas de salud en la comunidad para conocer sus factores determinantes y sus consecuencias para actuar sobre ellos. Gracias al diagnstico podremos seleccionar adecuadamente los problemas, priorizarlos y relacionarlos coherentemente hacia la bsqueda de los llamados "nudos crticos" con el propsito de orientar una planificacin en forma adecuada, considerando los obstculos y su factibilidad de ejecucin.

- El principio fundamental del diagnstico es conocer para actuar.

En este trabajo proponemos para el diagnstico de salud comunitaria tomar en cuenta los siguientes aspectos: en primer lugar, las CONSIDERACIONES TEORICOMETODOLOGICAS DEL DIAG NOSTICO, el Qu del diagnstico: y en segundo lugar, los PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS DEL DIAGNOSTICO. el Cmo del diagnstico. El trabajo se completa con un ejemplo prctico del diagnstico y algunas recomendaciones para la redaccin del informe.

A su vez el Qu del Diagnstico comprende: 1) El Referente o Marco Terico; 2) La descripcin del rea de trabajo; 3) La construccin de los problemas: 4) Explicacin de los problemas; 5) Determinacin de los nudos crticos de los problemas; 6) Definicin de objetivos y metas; 7) Identificacin de la propuesta; 8) Planteamiento de estrategias y 9) identificacin de proyectos.

El Cmo del diagnstico involucra: 1) Organizacin y participacin comunitaria; 2) Seleccin de problemas -, 3) Identificacin de actores sociales vinculados a los problemas; 4) Explicacin de los problemas-, 5) Determinacin de objetivos y metas;

-86) Formulacin de propuestas; 7) Anlisis de viabilidad; 8) Planteamiento de estrategias; y 9) Identificacin de proyectos.

La finalidad de esta gua es que se convierta en una fuente de aprendizaje no solo como contenidos ya elaborados o en proceso de construccin, sino como herramienta, para que el estudiante de medicina o el profesional que analice este documento, advierta claramente, el procedimiento, la estructura y la metodologa que se han seguido para la construccin de cada uno de los componentes del diagnstico de salud. De tal manera que pueda aprender haciendo, pues la investigacin se aprende investigando.

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2. CONSIDERACIONES TEORICO-METODOLOGICAS DEL DIAGNOSTICO: El qu del diagnstico Esta primera parte del diagnstico participativo intenta articular, al rededor de la problemtica de salud, los contenidos tericos con los procedimientos metodolgicos que se necesitan tomar en consideracin para elaborar el diagnstico de salud, donde la participacin de la comunidad es decisiva en todo el proceso.

1. REFERENTE TEORICO

El referente o marco terico es la base para la formulacin del problema de la investigacin, es la fuente de las premisas (punto de partida o proposiciones primeras bsicas) que requerimos para la construccin de las hiptesis. Incluye el cuerpo terico organizado bajo elementos lgicos (de conceptos, juicios, razonamientos, leyes, principios) que fundamenta la interpretacin del cambio de los procesos que influyen en el problema planteado y tambin el punto de vista o perspectiva histrica desde la cual se trabaja.

Como paso inicial en la elaboracin del marco terico es recomendable hacer una revisin bibliogrfica de lo que ya existe hasta el momento con respecto al campo donde vamos a incursionar, as evitaremos superar errores cometidos y aprovechar los esfuerzos de mejor manera.

1.1. Estructura del Marco terico

Una advertencia necesaria: Solamente por razones didcticas presentamos, a continuacin, la estructura separada de los componentes del marco terico, esto s son: Proposiciones, Principios y Categoras. Generalmente ocurre que dichos elementos estn presentes en el propio desarrollo del discurso; es decir, sus componentes pueden estar en forma explcita o implcita, lo importante es que nos expresemos claramente, -10-

relacionando la teora con los datos, temas y objetos que vamos a tratar y que exista un potencial explicativo con originalidad.

1. Las Proposiciones: Son nuestros planteamientos que pueden basarse en verdades ya demostradas o que lo vamos a demostrar en el diagnstico o en el momento del tratamiento de los problemas. Aqu expresamos nuestro juicio y punto de vista social del fenmeno de la salud. Se podran considerar las siguientes proposiciones:

- El proceso salud enfermedad se enmarca dentro de un movimiento social histrico donde las leyes que lo rigen solamente explican una parte de esa realidad. -Que este movimiento histrico tiene un carcter contradictorio no fragmentario. - Hay relaciones jerrquicas en las contradicciones. - Que la realidad es una y diversa, global, que incluye factores econmicos, sociales, culturales, polticos, ambientales y otros.

2. Los principios: Son las bases, los fundamentos, los orgenes, las causas primeras que tienen que ver con el proceso salud-enfermedad. Los principios constituyen cada una de las verdades (demostradas o que vamos a demostrar) que estn presentes en los factores determinantes de la salud. Como por ejemplo:

El conocimiento objetivo de los problemas de la salud es una la accin. El proceso salud-enferrnedad es dinmico y cambiante. Existe una unidad dialctica biolgica-social en el ser. Hay predominio de lo social ante lo biolgico. Hay una relacin ntima entre genotipo, fenotipo y ambiente.

gua consciente para

La persistencia de las contradicciones: aspectos saludables y destructivos. La realidad Historica y social determinara la prevalencia de una de ellas

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3. Las Categoras: Las categoras son conceptos muy importantes de una disciplina, en este sentido, no todo concepto puede ser una categora.

Los Conceptos son representaciones mentales que se tiene de las caractersticas esenciales de un proceso, que lo diferencia de otros. Es una sntesis estructural del pensamiento. Sirve para formar juicios, para pensar y para razonar. Por ejemplo: cuando desarrollamos la categora "Cultura" en relacin con la salud-enfermedad, debemos sustentar nuestro razonamiento a partir de lo que consideramos el significado del trmino cultura; y luego, referirnos a su papel en las costumbres, tradiciones, creencias y acciones en salud de un individuo o grupo como consecuencia de su historia y de las relaciones de los hombres entre s y de estos con la naturaleza.

No siempre es factible comenzar el desarrollo de las categoras una vez que se han formulado las proposiciones y, principios. Es en la lectura bibliogrfica, nuestro acervo de conocimientos. los saberes, (le la gente y en la propia realidad observada donde iremos encontrando los elementos que nos servirn para construir, reconstruir, afirmar o desechar los principios, las proposiciones y las propia ,, categoras.

En este sentido, el marco terico si bien es el punto de partida para el diagnstico de salud, ser el propio proceso del diagnostico el que nos permita recrear el marco terico en el momento en el que hacernos uso de nuestra razn, en el ejercicio de nuestra capacidad crtica y de nuestro potencial creativo cuando estamos en plena actividad para conocer y actuar sobre la realidad. El marco terico debe ser construido para ayudarnos a explicar los fenmenos de salud y posteriormente organizar y orientar una praxis para una intervencin efectiva. La estructuracin del marco terico se puede ilustrar de la siguiente manera:

-12Ilustracin N 1 ESTRUCTURA DEL MARCO TEORICO 1. Articulacin de proposiciones, principios y categoras referidas a salud, trabajo y cultura. 2. Apropiacin de una concepcin social de la salud. 3. Acercamiento de esa concepcin de salud a la explicacin de los problemas mediante las hiptesis. 4.- Orientacin de las diferentes etapas del diagnstico y prctica social a partir de la concepcin de salud. 1.2. El concepto de salud

Quien pretenda realizar un diagnstico debe tener presente que la salud no es un hecho aislado de la vida de las personas; pues, constituye una expresin particular del proceso general de la vida social y que, consecuentemente, tambin la salud tiene un carcter histrico y dialctico. Es al mismo tiempo un concepto biolgico y social unitario e integral que incluye formas de movimiento de tipo inorgnico, orgnico Y social sujetas a principios generales de causacin e interaccin. susceptibles de ser modificados por el hombre. Las relaciones sociales de produccin, el desarrollo de las fuerzas productiva y la lucha poltica, crean condiciones que desencadenan y transforman los fenmenos biolgicos. Se reconoce que los fenmenos de salud y enfermedad presentan una causalidad propia, con una indisoluble interaccin entre las dimensiones biolgica y social y que en su mbito se dan todo tipo de condiciones

heterogneas, destacndose el carcter histrico de la gnesis, curso y desarrollo de los fenmenos (Ferreira, J. y otros. 1988 pp. 59-60).

En el proceso salud-enfermedad existen niveles bsicos y a pl i c at iv o s , y d i m e ns i ones i nd i v i d ua l es y c ol ec t iv as , pe ro la dimensin social constituye el eje primordial para el anlisis.

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1.3. La dimensin social eje trascendental para el anlisis y transformacin de la salud

La sociedad es una realidad compleja formada por personas, familias o pueblos (partes) que se relacionan para conseguir unos fines comunes. En el encuentro de los hombres entre s y de stos con la naturaleza la sociedad se reproduce y avanza: la intervencin d dichas partes en el todo social genera una realidad cualitativamente distinta a cada parte, aunque depende de stas para su existencia.

Cuando hablamos de reproduccin social nos referimos a las caractersticas -en cuanto a: su forma de trabajo, consumo, relaciones con su medio ambiente o entorno, costumbres, tradiciones y grado de conciencia, organizacin poltica y prcticas- que nos permiten diferenciar un grupo humano de otro, considerando su historia y su espacio geogrfico. A todos estos aspectos debemos entenderlos como contradictorios, y podrn ser protectores o destructivos dependiendo del grupo social al cual se pertenece y del momento histrico en el que se vive.

1.4. El papel del trabajo en la salud Segn Breilh J.(1991), el trabajo presenta contradicciones frente a la salud, sus aspectos benficos y sus lados destructivos coexisten y operan de modo distinto en razn de la clase social a la que pertenezcan los sujetos sociales.

Desde el punto de vista dialctico ningn trabajo es puramente benfico ni puramente destructivo, sino que existe un desarrollo entre sus facetas

saludables y patognicas que dependen de las relaciones sociales ms amplias, de clase, que condicionan la vida. Entre los valores que ofrece el trabajo estn: el aprendizaje no solo de los conocimientos y destrezas del oficio sino de las relaciones sociales, posibilidades de integracin y organizacin social, identidad social y personal, determinacin en la estructuracin del tiempo, y la posibilidad de una fuente de

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ingresos que le permitirn satisfacer sus necesidades, entre otros.

Lo destructivo y lo

benfico del trabajo coexisten y se interrelacionan, pero, generalmente en las sociedades de lucro y competitivas, el polo destructivo se acumula y domina en el proceso laboral, produciendo deterioro en la salud de los explotados. Sin embargo, por explotado o insalubre que sea un trabajo, siempre existir ese polo benfico aunque se halle subordinado o superado por el polo destructivo del trabajo, es as, puesto que. en una contradiccin el hecho de que domine uno de los polos no quiere decir que el otro no exista.

Los procesos destructivos, no se dan solo en el trabajo, familiar yen la cotidianidad personal y se concretan en cuerpos y mentes humanos que encarnan un fenotipo (conjunto de caracteres aparentes o exteriores de un individuo o de un grupo) y un genotipo (constitucin gentica o el patrimonio hereditario de un individuo ) de una poblacin). Cuando en un grupo se acumulan las modalidades destructivas de trabajo, las formas de consumo carenciales, los patrones culturales alienantes v la ausencia o debilidad de la organizacin del grupo, su calidad de vida y su capacidad defensiva desmejoran
y,

se potencian los procesos destructivos as como

los procesos fisiopatolgicos del geno-fenotipo. Entonces en cada momento especfico predomina uno de los dos polos de la contradiccin y eso se manifiesta en las personas como estado de salud o de enfermedad, segn predominen los procesos benficos o destructivo,-, respectivamente. Cada grupo laboral v su clase tienen un perfil destructivo o de deterioro y un perfil protector.

Un verdadero compromiso en la salud colectiva se constituye cuando se acta en pro de todo el conjunto de los elementos del perfil protector y cuando se acta en contra de todo el conjunto de elementos del perfil destructivo. En este tan amplio marco de conceptualizacin del proceso salud enfermedad se puede advertir la necesidad de un trabajo multidisciplinario, pues el campo de la salud no es privativa del mdico.

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1.5. El papel de la cultura en la salud Para tener una idea aproximada sobre la relacin entre cultura y salud, habra que preguntarnos: Cmo es que la gente sabe y hace prcticas en salud distintas a las cientficas ?, La situacin de salud es igual en todos los grupos humanos ?, Cuales son las conductas, creencias y costumbres sobre salud que caracterizan a los distintos grupos humanos ?, Siempre fue as ?.

Segn el planteamiento de Samaja, L(1991), en el campo puramente biolgico toda desviacin con respecto a la norma de la especie conlleva consecuencias frecuentemente negativas para la supervivencia y la transmisin gentica, en el sentido de que, el ser viviente que se sale de la norma o bien no resiste a las condiciones del medio externo y desaparece, o se dan una serie de mutaciones que determinan una forma de vida cualitativamente distinta.

En la esfera de la cultura, se puede hablar de lo normal y lo patolgico, como objetos de la conciencia y de la accin. Recin ahora aparece lo normal y lo patolgico, no como expresin de regulaciones biolgicas sino como expresin de regulaciones ticas o sociales, en donde las regulaciones biolgicas han quedado suprimidas, conservadas y superadas. Necesariamente estos hechos estn fundados en la realidad, conservando la posibilidad de que el "deber ser" de la salud sea deducible del "ser", de como en verdad es.

Como se puede advertir, la categora "cultura" nos permite comprender que la saludenfermedad no es solamente un estado meramente vivido por los sujetos sino un objeto de accin y de consciencia, en la medida en que la aparicin de un estado "a-normal" despierta en nosotros el inters por corregir los factores que producen el desarreglo o modificar la configuracin de los contextos (factores externos ordenados condicionantes) que han perturbado la relacin adaptativa del individuo, familia o comunidad.

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Los mecanismos biolgicos que se transmiten por va gentica regulan los hechos de manera directa; es decir, sin la intervencin de mediadores squicos: de la creencia o de la admisin de la autoridad. Las normas biolgicas no necesitan estar representadas, no dependen del control de la razn aunque sean necesarias las interrelaciones situacionales con otros organismos.

La nocin de norma que se transmite por va de la comunicacin social (sociogentica) implica, en cambio, que debe contribuir a sostener una configuracin social para cuyo fin el ser viviente no est provisto de antemano de una dotacin de conductas adecuadas. Los mandatos sociales (ticos) no slo no son instintivos, sino que, al menos parcialmente y de manera directa, contraran los instintos biolgicas. En consecuencia, ese mandato debe poder ser representado y simbolizado (el smbolo es razn de ser de la cultura) por los sujetos. El viviente humano debe comunicarse de tal manera que quien le transmita los mandatos adquiera para l, el valor de un imperativo que obre como si emergiera de s mismo.

1.6. Cuales aspectos se deberan considerar para el estudio de la cultura en la salud?

Con el propsito de darle un verdadero sentido humano a la salud, es preciso considerar algunos aspectos socio-antropolgicos que empatan plenamente con los culturales:

1. Describir el ecosistema original y estudiar el proceso salud-enfermedad bajo esas circunstancias especficas, mediante las cuales ha sido posible la adaptacin al medio ambiente: 1.1. Normas sociales fijadas culturalmente, tales como: sistemas de matrimonio, ritos del trabajo y ocio, divisin de las tareas. papeles que juegan los sexos, mitologa, etc. Tcnicas y tecnologas usadas, prcticas de proteccin o destruccin del ecosistema, propiedad, distribucin y uso de la tierra, formas de cultivo y sus productos.

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1.2. Prcticas sobre el control de la natalidad, criterios de seleccin de supervivencia de la poblacin (por ejemplo el infanticidio eugentico entre los shuaras). Su constitucin biolgica en relacin con el entorno ambiental y socioeconmico.

1.3. Capacidad de soporte de la tierra, causas de migracin y conflictos entre los grupos.

1.4. Movilidad dentro del territorio (en caso de poblaciones que viven en grandes extensiones) y su relacin con las patologas.

1.5. Conceptos, actitudes y prcticas tradicionales en salud primaria. secundaria y terciaria. Cobertura y actores en los servicios formales e informales.

2. Referirse a las consecuencias del proceso de transformacin de la cultura, considerando el proceso histrico del encuentro entre las distintas formas de ver el mundo.

2.1. El impacto de la visin occidental econmica del desarrollo sobre nuestro ambiente biodiverso, en general, y en el sector especfico en particular y las consecuencias en la situacin de salud colectiva e individual.

3. Las consecuencias del incremento en la densidad poblacional en la dinmica de la transmisin de las enfermedades y por el cambio en los modelos de vivienda, de problemas con el agua, problemas sanitarios y de desnutricin.

4. Los costos del proceso de transformacin de la cultura en el posible deterioro del estatus nutricional de los campesinos, indgenas y otros grupos marginados.

5. Los impactos causados por la introduccin de la medicina moderna, que ha seguido al proceso de transformacin de la cultura, ha dado origen a nuevas prcticas preventivas y curativas sobre todo en los estratos sociales medio bajos y bajos (Kroeger. A. Barbira. 1984 pp. 40-42). -18-

1.7. Contextualizacin de la situacin de salud

Si bien los problemas de salud tendrn su explicacin en el dinmico proceso de las relaciones sociales entre los seres humanos y de estos con la naturaleza, en medio de las mltiples actividades orientadas a satisfacer las necesidades, al interior de una poblacin; sin embargo, no es menos importante buscar las relaciones exgenas, entre la salud local y los aspectos biolgicos, econmicos, culturales, psicolgicos, polticos y ecolgicos que se dan en los distintos niveles: internacional, nacional, regional que tienen su impacto en la salud local familiar e individual.

Para comprender cmo los acontecimientos internacionales repercuten en la situacin de salud colectiva e individual es preciso plantearnos las siguientes preguntas: Quienes escogen nuestros problemas y planifican las soluciones?, Cmo estuvo antes la situacin de salud de una poblacin y como est ahora ?, Los programas de salud estatal han sido elaborados mediante alguna forma de participacin comunitaria y que respondan a los problemas de salud colectiva ?, Son suficientes los recursos econmicos para dar

funcionalidad a la regionalizacin o descentralizacin burocrtica? Existen prcticas tradicionales o "informales" que hayan sido respetadas, potenciadas e incorporadas a los servicios formales de salud? y otras en este sentido, con el fin de aclararnos que las actividades programadas son disposiciones de organismos internacionales las mismas que son asumidas por nuestros gobiernos como consecuencia del condicionamiento por la deuda externa, para proteger a los inversionistas.

La mundializacin del sistema capitalista, la nueva conformacin de bloques econmicos, van abriendo ms la brecha entre desarrollo y subdesarrollo, entre la opulencia y la miseria, ocasionando profundas deformaciones en la salud.

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Vivimos la euforia del liberalismo econmico y el autoritarismo poltico que hace ms ricos a los ricos y ms pobres a los pobres, que quita lo poco que tienen muchos pobres para enriquecer a pocos ricos. Las polticas econmicas cumplen este papel.

En este marco, el Pacto Andino pretende ser una exigencia de la modernizacin econmica en el que urge abrir las fronteras nacionales a la penetracin

indiscriminada de capitales y tecnologas transnacionales; si el propsito final era la reproduccin del capital a travs de crear las condiciones capaces de elevar la rentabilidad de las inversiones, resulta lgica la pretencin de uniformar a los cinco pases en materia de produccin, de consumo, de pensamiento, de informacin, de comunicacin, de concepcin sobre el futuro, e incluso de frustracin, con toda la secuela de pesimismo, de conformismo, de inmovilismo, de resignacin (Moncada, J. 1992).

Los cambios socio-econmicos que se derivan de la cuantiosa deuda externa, no tiene precedente histrico en las economas latinoamericanas. La magnitud de la deuda en Amrica Latina puede apreciarse observando la tendencia que han tenido los intereses de la misma, en funcin porcentual de la cuanta de las exportaciones. El producto interno bruto per cpita disminuy en proporciones dramticas en algunos pases de la regin, como ocurri en Bolivia. El Salvador, Uruguay, Venezuela y Guatemala.

Uno de los indicadores ms agobiantes de la crisis est dada por la magnitud del desempleo abierto, el incremento de los precios de bienes y servicios que en ciertos pases alcanz cifras impresionantes. Como consecuencia de todo lo anterior, la capacidad adquisitiva de los salarios disminuyo seriamente a niveles an menores que hace 15 ao..

El deterioro abismal en salud v nutricin es pues una consecuencia tanto de los fenmenos antes sealados, como de los severos cortes de inversiones y gastos -20-

sociales realizados en beneficio de los intereses de la deuda externa.

En trminos de los recursos financieros, la mayora de los pases latinoamericanos han reducido los presupuestos para la salud, destacndose una marcada diferencia entre los presupuestos asignados a la seguridad social y los correspondientes a los ministerios de salud. La diferencia, en general, se inclina a favor de la seguridad social.

En cuanto a recursos fsicos distribucin de hospitales y camas hospitalarias, segn sean de propiedad del sector pblico o del privado, muestra una tendencia que traduce un crecimiento cada vez mayor del segundo.

A los fenmenos anteriores se suma el impacto que ejercen las formas organizativas de la prestacin de servicios de salud en la acelerada urbanizacin. Para fines del siglo XX. el 77% de la poblacin de Amrica Latina residir en zonas urbanas, lo que significa que para el ao 2000. unos 466 millones de personas vivirn en las ciudades: esta cifra representa cerca de las tres cuartas partes de la poblacin total de latinoamericanos, estimada para esa poca.

La urbanizacin acelerada de Amrica Latina ha creado un patrn de crecimiento de ncleos urbanos y reas circundantes, caracterizado por su desarrollo catico. en el que se destaca un mosaico de acciones de salud poco coordinadas s- frecuentemente ineficientes. Las mltiples instituciones del sector salud, actan aisladamente segn sus propias polticas y metas.

El nmero de Mdicos en el continente americano aument de 9 a 15 por 10.000 habitantes entre 1957 r 1984. El incremento se dio en forma desigual en las distintas regiones del continente, siendo muy notorio el incremento en los sectores urbanos.

A lo anterior debe sumarse otras caractersticas:

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 Elevado porcentaje de personas menores de 15 aos Bajo porcentaje de personas mayores de 60 aos Baja esperanza de vida al nacer Alta tasa de mortalidad por 1000 habitantes Elevada tasa de mortalidad infantil Alta tasa de fertilidad Alto porcentaje de nios con peso bajo al nacer Reducido porcentaje de nios inmunizados por el PAI (programa ampliado de inmunizaciones) (OPS. 1988).

En este escenario de profunda crisis latinoamericana est nuestro pas que presenta problemas similares pero tambin ciertas caractersticas propias que merecen ser revisadas.

1.8. El contexto nacional

Aparentemente el anlisis poltico e ideolgico de la situacin de salud del pas, como nos han querido hacer creer quienes detentan el poder, no tiene que ver con el quehacer de la medicina: a nuestro modo de ver, esto tambin es estratgico, porque nos toman sorpresivamente sin proyecto poltico en salud, desintegrados, sin una direccin popular organizada y con gobiernos que se dejan imponer formas de conduccin que estn acorde a sus intereses de clase, sin importales la verdadera situacin de pobreza. Insalubridad desproteccin de las grandes mayoras.

Por lo dicho, creemos oportuno un breve anlisis sobre el neoliberalismo en nuestro pas. Esta propuesta se llama neoliberal porque repite en la actualidad las recomendaciones del viejo liberalismo: libre circulacin de mercancas (en el campo de la salud la tuerza de trabajo mdico, los bienes y servicios, los equipos y los medicamentos): total libertad cambiaria, apertura del pas a la inversin extranjera: y disminucin del gasto pblico para atenuar la intervencin del Estado como regulador de la economa. El Fondo Monetario Internacional (FM1). brazo derecho de la poltica de norteamricana y de los pases poderosos es el impulsor nmero uno -22-

del neoliberalismo, que constituye, sin lugar a dudas, uno de los fenmenos determinantes de la vida econmica y de la situacin social de la poblacin ecuatoriana en la actualidad (Breilh, J. 1991. pp 14-15). En este marco cabe preguntarnos ,,por que estos planteamientos econmicos y sociales, aparentemente imparciales, del FMI son nocivos para la calidad de vida de los ecuatoriano. Las respuestas son tan claras cuando analizamos en manos de quienes est el intercambio de mercancas y recurso; no todos participamos con el mismo poder en el mercado, son los grandes monopolios los que imponen las condiciones, a favor de sus propios inters, para determinar su funcionamiento, El asunto se agrava an mas porque en una economa donde el dominio monoplico desestimula la industrializacin nacional. donde la inversin extranjera busca al mximo la va comercial, esta tiene que sustentarse en las exportaciones de productos no industriales o primarios que son muy vulnerables a las fluctuaciones y cadas internacionales. Des esta forma nunca alcanzaremos a idustrializar los excedentes y siempre estaremos obligados a consumir los productos suntuarios que nos ofrezcan, con una dependencia cada vez mas creciente a los productos vitales para nuestro desarrollo. (Ibid. Pp. 16-17)

En sociedades como la nuestra son tres los elementos reguladores del reparto social de los recursos; en primer lugar, el mercado (determinado a su vez por la capacidad de los propietarios de los bienes y servicios que se comercian, en segundo lugar, las grandes corporaciones que lo controlan,; y en tercer lugar, el Estado. Al plantear el FMI que debe diminuirse a su minima expresin el Estado y los servicios que esta brinda, mediante la privatizacin y la reduccin de presupuestos, esta supeditado los mecanismos de la distribucin social al mercado y , como este se halla controlado por las corporaciones, entonces el neoliberalismo se descubre como el mejor argumento a favor de los monopolios. La forma con estos monopolios logran acrecentar sus ganancias, es a travs de la baja sistemtica de los salarios reales con el fin de garantizar ndices

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suficientes de ganancia (extraccin de plusvala). Incluso se pretende desprestigiar las organizaciones sindicales, a pretexto de modernizar las leyes del trabajo, para conseguir un ablandamiento del cdigo con la finalidad de conseguir mejores formas de explotacin de los trabajadores y menor capacidad de respuesta defensiva por parte de los mismos.

Como se podr comprender, la estrategia neoliberal logra elevar los excedentes econmicos pero estos no se reparten equitativamente, ms bien, las recetas del fondo monetario lo que producen es una creciente agudizacin de las desigualdades sociales y una imposibilidad cada vez mayor de acceso de los habitantes ms pobres (que son la mayora) a los servicios. Como ese recrudecimiento de las necesidades insatisfechas crece, la mantencin del control social requiere de un autoritarismo poltico represivo, de ah la gran inversin del presupuesto estatal en los gastos militares.

En el modelo neoliberal se plantea para el campo social y de la salud, cuatro estrategias que acompaan y favorecen la poltica general que se ha esbozado: recortes presupuestarios; focalizacin del gasto en los estratos poblacionales de extrema pobreza: descentralizacin en las instituciones del Estado pero no acompaada de fondos y recursos, ni tampoco de una decisin de otorgar el poder real a las localidades provinciales y cantonales; y, privatizacin de las unidades operativas del IESS, Seguro Campesino y del MSP, justificada mediante una intencional autolimitacin de recursos y una campaa bien orquestada de desprestigio estatal (Ibidem).

La situacin de salud en el Ecuador tiende a agravarse por la debilidad creciente de las respuestas populares originada en la crisis de la organizacin y participacin social de los sectores contestatarios. En efecto se observa con mucha preocupacin la persistencia de una profunda crisis de su identidad y representacin social, de orientacin, de sus estructuras orgnicas, de la participacin de sus miembros, de su dinmica, el distanciamiento de las bases con la dirigencia, en suma, la prdida de la perspectiva clasista y poltica del

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movimiento obrero y popular. Existen muchas causas para explicar este agudo problema, entre las que se destacan: el impacto de las polticas de ajuste en las economas familiares populares que obligaron a buscar trabajos complementarios para subsistir, abandonando la organizacin y participacin social; la coersin y autoritarismo impuesta desde el gobierno para acallar las protestas, los problemas orgnicos que aparecieron al interior de ellas, las estructuras de poder presentes y vigentes en las organizaciones, en fin, por las discrepancias surgidas al interior de las dirigencias sindicales nacionales.

Como consecuencia de lo que acabamos de analizar, basta el ejemplo del programa de medicina familiar del Ministerio de Salud Pblica en la provincia del Azuay, el mismo que comenz en el gobierno social demcrata, con la participacin de los Mdicos Rurales, quienes no estaban adiestrados para desenvolverse en este campo y rechazaron involucrarse. Esta circunstancia ha provodado un desprestigio intencional de los Mdicos Rurales, quienes han sido sensibles a las deficiencias del sistema nacional de salud y han sabido levantar su voz de protesta. Hasta el momento el programa ha funcionado con Mdicos contratados cuyas actividades se han limitado a la atencin curativa que siempre se lo ha estado haciendo nisiquiera se ha podido concretar el diagnstico de salud familiar ni el famoso mapa parlante y a la poblacin se la mantiene al margen de las gestiones en salud.

Las leyes nacionales que dan facultad a los Ministerios de Salud, desde el punto de vista poltico y tcnico-administratvo, para la definicin de las polticas, planes y estrategias nacionales % la elaboracin, ejecucin y evaluacin de la normatizacin, en la prctica quedan restringidas a muy pocas acciones. El sector privado obedece a sus propios intereses y las otras instituciones a los diversos organismos de la divisin poltica y geogrfica a la que pertenecen y a las respectivas leyes que las crearon.

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El manejo neoliberal de la crisis va orientando mnimos recursos financieros y fsicos hacia los sectores marginados, bajo la concepcin de caridad pblica, con la finalidad de ocultar su responsabilidad de atender las polticas sociales y concretamente los servicios de salud, que no disponen de los recursos humanos suficientes y congruentes con dichas necesidades y demandas sociales.

La situacin de pobreza crtica generada por el manejo neoliberal de la crisis ha repercutido en el deterioro de la salud del pas. Algunos indicadores, para 1991, nos demuestran esta situacin:

El 38 % de la poblacin es menor de 15 aos El 4.3 % son mayores de 60 aos La esperanza de vida al nacer es inferior a los 55 aos La tasa de mortalidad general es de 5.2 por mil La tasa de mortalidad infantil es de 44.7 por mil nacidos vivos Alta tasa de fertilidad Alto porcentaje de nios con peso bajo al nacer *Las diez principales causas de mortalidad general son: infeccin intestinal, neumona, accidentes de trnsito, infarto agudo de miocardio, bronquitis crnica, afecciones respiratorias del recin nacido, cncer del estmago, tuberculosis pulmonar, homicidio y diabetes mellitus. La cobertura de saneamiento bsico: en el rea urbana disponen de agua potable el 60% y 12.5 % en la rural. Letrinizacin en el rea urbana disponen el 42 % y el 23 % en el rea rural.

El detalle de esta informacin se encuentra en la Gua didctica N 1 de "Atencin Primaria de Salud".

2. DESCRIPCION DEL AREA DE TRABAJO

Para que la teoria explicativa de la salud social puede ser articulada en el conocimiento de -26-

una determinada comunidad, es necesario tener una descripcin del rea de trabajo tomando en cuenta las siguientes consideraciones:

En primer lugar, hay que tener presente el procedimiento de seleccin que vamos a utilizar para describir el universo y la muestra, segn el caso. En segundo lugar, revisar la factibilidad de los mtodos a emplearse para la recopilacin de los datos. Y en tercer lugar, proponernos una lista de los aspectos que deberan considerarse en el diagnstico de salud comunitaria:

1. Antecedentes histricos. polticos y socio-culturales

2. Ubicacin: - Provincia, cantn, parroquia, localidad, rea, sector, manzana familia.

3 . Lmites geopolticos

4 . Caractersticas geogrficas: - Orografa, hidrografa, acredite,, clima, flora, fauna,

5 . Vivienda: - Segn propiedad, materiales de construccin, distribucin de ION espacios segn la ocupacin es el uso, servicios bsicos (luz, agua, disposicin de basura y excretas), animales intradomiciliarios.

6 . Vas y medios de comunicacin

7 . Caractersticas demogrficas: - Segn edad, sexo, lugar de residencia, mujeres en edad frtil y poblacin econmicamente activa.

8 . Composicin de la familia - Nmero de miembro,, relaciones de consanguinidad, jefe de familia y estado civil. - 27 -

9. Caractersticas socioculturales y econmica: Costumbres, tradiciones, fiestas, religin, escolaridad, formas, niveles y

caractersticas de organizacin. Caractersticas del vestido, ocupaciones y su horario, ingresos y egresos.

10. Servicios de salud disponibles: Formales: pblicos y privados. Informales: parteras, curanderos y otros (recursos, demanda y tipo de atencin) Recursos humanos y materiales disponibles en las unidades operativas. Iniciativa y caractersticas de participacin del equipo de salud en las gestiones. Cobertura con eficiencia, eficacia, efectividad. niveles, formas y caractersticas

de participacin comunitaria en las gestiones de salud. Conceptos, actitudes y prcticas de salud comunitaria.

1 1. Procesos Protectores de la salud: Condiciones en las que sientes bienestar, felicidad, los individuos, las familias y comunidad Acciones de proteccin en el trabajo, prctica domstica y en la procreacin (sobre todo de las mujeres). Acciones para la proteccin del medio ambiente.

12. Procesos destructivos: Criterios de insatisfaccin individual, familiar Diez primeras causa de rnorbilidad. Principales causas de mortalidad Deterioro de] medio ambiente y comunitaria.

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3. CONTRUCCION DE LOS PROBLEMAS Con los aportes conceptuales del referente terico sobre la salud y la descripcin del rea de intervencin del diagnstico se dispondrn (le los elementos necesarios para la construccin de los problemas, para lo cual es necesario conocer qu es unproblema y cuales son sus caractersticas.

Problema es una brecha que se abre entre una realidad observada o un aspecto de ella y un valor o deseo de cmo debe ser esa realidad para un determinado observador, sea individual o colectivo. En otros trminos, problema es una discrepancia entre lo que es y lo que debe ser la realidad para quien quiere conocerla y actuar sobre ella. En este sentido, el deber ser de la realidad se corresponde con la concepcin que de ella tenga la persona o grupo que va a realizar el diagnstico y, sobre todo, de los actores sociales que participan en esa realidad: de all que en la construccin de los problemas debe promoverse la activa y decidida participacin de los sujetos y fuerzas sociales de la comunidad donde se va a realizar el diagnstico de salud.

En cuanto al deber ser de la realidad es fundamental advertir que existen innumerables posiciones de acuerdo a los intereses diferenciados de diversos grupos que actan en la sociedad. Para unos el deber ser sera mantener el orden establecido, para otros el cambio y la transformacin social. En esta perspectiva de cambio, el deber ser de la realidad se encuentra identificado con los intereses de los sectores sociales ms vulnerables, que siempre son los mayoritarios en el sistema capitalista, y estn relacionados con la satisfaccin de as necesidades bsicas de trabajo, salud, educacin. vivienda, seguridad social, reaccin y similares

De acuerdo a las definiciones expuestas. el problema pone en interrelacin y articulacin los constitutivos de realidad (aspecto objetivo del problema) con las concepciones que sobre el deber ser de la realidad tiene el observador sea individual o colectivo sobre todo, los sujetos y fuerzas sociales que actan en ella (aspecto subjetivo del problema). En este sentido, el problema est constituido por una parte objetiva (el ser de la realidad) y otra subjetiva (el deber ser de la realidad) que deber tender hacia la -29-

objetividad mediante la intervencin de los sujetos y las fuerzas sociales sobre la realidad para cambiarla, lo cual significar la solucin de la problemtica diagnosticada.

En este proceso de articulacin entre la objetividad y subjetividad del problema (el ser y deber de la realidad), aparecen varios tipos de problemas que se articulan entre s, conformando una problemtica global, en 'este caso, de salud. Desde la objetividad (el ser de la realidad) los tipos de problemas dependern de las caractersticas de la realidad configuradas histricamente, as en unos casos ser la desnutricin, en otros la parasitosis, la tuberculosis, la tifoidea, etc.; unos problemas pueden ser generales de toda la comunidad y otros de un sector especfico de ella; unos pueden ser potenciales o reales segn el desenvolvimiento de la realidad. Desde la subjetividad (el deber ser de la realidad) los tipos de problemas dependern del valor asignado por los sujetos y fuerzas sociales para su eliminacin: unos sern problemas crticos cuando es necesaria su solucin, otros sern ms relativos y podrn esperar; unos problemas tendrn o no posibilidades de solucin segn el grado de intervencin de los actores sociales; unos problemas sern viables y otros no, de acuerdo a las estrategias que se apliquen en su solucin.

En el marco de los conceptos, caractersticas y tipos de problemas expuestos, la construccin del problema -en este caso las situaciones referidas a la salud- es un proceso donde concurren los constitutivos de la realidad propia de cada una de las reas de trabajo para ser contrastadas con el deber ser de esta misma realidad. Se trata de la concurrencia entre el ser y deber de la realidad en procura de descubrir sus contrastes que hagan posible el trnsito de ese deber ser al ser de la realidad, mediante la participacin activa y decidida de los sujetos y fuerzas sociales que actan al interior de la comunidad objeto-sujeto del diagnstico.

En este proceso constructivo del problema, y ms todava, en su tratamiento, juegan un papel trascendental y decisivo los sujetos y fuerzas sociales por ser parte constitutiva de la realidad. De su participacin depender en gran medida el descubrimiento, alcance.

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orientacin y destino que tengan los problemas; de all la necesidad de poner en accin todos los mecanismos conducentes a lograr una efectiva y decidida participacin de la comunidad en la construccin y tratamiento de los problemas, es decir, en el diagnstico de salud de la comunidad. Debido a la trascendencia que tienen los sujetos y las fuerzas sociales en la construccin del diagnstico de salud, es conveniente definir y caracterizar estos conceptos. Los sujetos sociales es un trmino genrico que se utiliza para identificar a la comunidad escogida para la realizacin del diagnstico de salud. Tiene una connotacin cuantitativa relacionada con el universo poblacional que se va a constituir en el sujeto del diagnstico. Es una abstraccin que no permite ver la composicin y estructura

social de dicha comunidad, de sus intereses en pugna, de sus concepciones de la vida y sus visiones del futuro. La utilizacin del trmino sujetos .sociales puede ser importante en unos aspectos del diagnostico, en cuanto abarca a la totalidad de la comunidad sin distinciones econmicas, sociales, polticas y culturales pero es limitado en el tratamiento cualitativo de la comunidad porque excluye los elementos constitutivos de su vida cotidiana y de sus proyecto social, para lo cual es ms pertinente hablar de fuerzas sociales. Las fuerzas sociales. en cambio, tiene una connotacin mas cualitativa y poltica que cuantitativa. Es un trmino que est relacionado con el que hacer cotidiano de la vida social, poltica y cultural de la comunidad donde intervienen diversos grupos sociales internos y externos a ella, con sus propios intereses, su visin del mundo, su caudal de poder, su cultural y su accin constructiva de un proyecto social. En este

sentido. las fuerzas sociales estarn constituidas por los diferentes grupos sociales existentes al interior de la comunidad y que es necesariamente identificarlos para efectos del diagnostico, las instituciones y organismos de apoyo a la comunidad, las organizaciones fraternas, el equipo promotor del diagnstico y dems

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grupos vinculados con el quehacer cotidiano de la comunidad. Esta concepcin de fuerzas sociales, a pesar de ser ms complejo su tratamiento, es la que debera estar presente en la elaboracin del diagnstico de salud, por ser ms ajustada a la realidad que la de sujetos sociales. El proceso de construccin del problema se podra ilustrar de siguiente manera:

Ilustracin A 2 1. Identificar los aspectos de salud que en la comunidad y en el momento actual representan deficiencias o desajustes con un estado de bienestar de la poblacin. Es el ser de la realidad. 2. Sealar las caractersticas del estado de bienestar social que deberan tener los aspectos de salud encontrados en la comunidad. Es el deber ser de la realidad.. 3. Establecer los contrastes que aparecen entre los aspecto,; de salud encontrados en la comunidad y los estados de bienestar que les corresponden a dicho, aspectos. En esto consiste propiamente la construccin de los problemas 4. Definir los indicadores que permitan el tratamiento de los problemas, tanto en la parte explicativa como en la resolutiva. 5. Proceder a la explicacin ritual y articulada de los problemas en funcin de los referentes tericos desarrollados en la primera parte del diagnstico.

4. EXPLICACION DE LOS PROBLEMAS

La explicacin es parte constitutiva esencial y necesaria del proceso constructivo de Io, problema , y consiste en exponer las causa; que han generado la situacin de contraste entre el ser y el deber de la realidad de la salud en la comunidad objeto-sujeto del diagnostico. En este sentido, causalidad se constituye en el fundamento epistemlogo de la explicacin y en su punto de referencia ms importante en la medida que el proceso explicativo se reduce prcticamente al anlisis de las causas que han originado los problemas de salud encontrado, en la comunidad.
,

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Este planteamiento explicativo causal de los problemas trata de superar la prctica tradicional dedicada simple y exclusivamente a la descripcin de los problemas, que en este caso constituye el punto de partida para iniciar el anlisis explicativo de los problemas. Ahora bien, en trminos de la causalidad, el recurso metodolgico ms apropiado para la explicacin de los problemas constituye la hiptesis entendida como una proposicin explicativa terica, lgica y provisional de las causas que, segn una determinada teora o una prctica de vida, han originado los problemas de salud descubiertos en la comunidad. En este punto es muy importante sealar que estas explicaciones deben fundamentarse en un conjunto de conocimientos cientficos ya comprobados -sea por la teora o por la prctica social-, que sirven de orientacin para explicar, con propiedad cientfica, las causas de los problemas que estn por comprobarse en la comunidad.

De esta manera, y en el caso del diagnstico de salud, la hiptesis pone en relacin un conocimiento ya comprobado por la ciencia mdica o por la prctica de la medicina tradicional, con otro que est por comprobarse y se refiere a las caractersticas propias de la salud de la comunidad. Por ejemplo, si queremos formular una hiptesis referida al problema de la desnutricin, deberamos exponer en forma previa las causas de la desnutricin para despus comprobar si esas causas se dan o se manifiestan en la comunidad donde estamos realizando el diagnstico; el proceso comprobativo de la hiptesis se constituye en la explicacin del problema de desnutricin. En este sentido, la hiptesis viene a ser una explicacin previa del problema basada en una teora cientfica o en una prctica de vida, que promueve e invita a su demostracin con los contenidos de la realidad concreta existente en la comunidad donde se realiza el diagnstico de salud. Los resultados de dicha comprobacin constituyen la explicacin prctica de los problemas.

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El procedimiento metodolgico para explicar los problemas mediante la utilizacin de hiptesis se podra presentar de la siguiente manera:

Ilustracin N 3 1. Recoleccin y sistematizacin de los contenidos de la ciencia mdica o de los saberes de la medicina popular que van a ser utilizados en le explicacin previa de los problemas.

2. Identificacin de los problemas que requieren de una explicacin causal y consciente.

3. Formulacin de las hiptesis como punto de encuentro y de relacin causal entre la ciencia mdica y/o los problemas relacionados con el objeto de estudio.

Como se puede observar, la relacin entre problemas e hiptesis es muy estrecha y complementaria, por lo cual sera conveniente formular una o varias hiptesis explicativas para cada uno de los problemas. Tampoco se puede perder de vista la relacin entre problemas, al igual que entre las explicaciones hipotticas, de tal manera que la explicacin de un problema no puede hacerse en forma individual, aislada y dispersa sino articulada al conjunto de problemas y de explicaciones causales previas sustentadas en la ciencia, en los saberes populares o en la prctica de vida.

En todo este proceso de formulacin y comprobacin de las hiptesis para llegar a Ia explicacin de los problemas de salud en las comunidades objeto-sujeto del diagnstico, e s importante la participacin de los sujetos y fuerzas sociales, sobre todo en la fase de la explicacin de los problemas en base a la comprobacin de las hiptesis; sin embargo, sus opiniones y acciones debern ser revisadas v contrastadas frecuentemente con la realidad para lograr la mayor objetividad en la explicacin. En este punto es necesario recordar que los procesos demostrativos de los diagnsticos son

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eminentemente prcticos en el sentido de tener como referente bsico al sector o comunidad donde se hace el diagnstico; de all la necesidad de contar con los criterios y opiniones de los diversos sujetos y fuerzas sociales que actan en la comunidad, pero sin descuidar los criterios y opiniones que puedan venir de los colaboradores, promotores y conocedores de la comunidad objeto-sujeto del diagnstico.

En el proceso de formulacin y demostracin de las hiptesis o explicacin de los problemas juegan un papel importante los indicadores que son aspectos,

manifestaciones o recortes de la realidad que permiten profundizar en el conocimiento parcial de dicha realidad, con el riesgo de perder su visin global e integradora. De all surge la necesidad de ir construyendo en forma articulada y combinada el conjunto de indicadores, de tal manera que sirvan de un referente estructurado para la explicacin de los problemas de salud de la comunidad, a travs de la comprobacin de las hiptesis.

Los indicadores pueden ser cuantitativos o cualitativos, tambin se pueden reducir a escalas de medicin con la finalidad de monitorear o controlar el seguimiento resolutivo del problema que oscila, en trminos puros, entre cero y uno: cero es ausencia de problema y uno significa problema resuelto. De todas maneras, los valores asignados a cada uno de los indicadores constituyen un importante referente de apoyo y de sustento explicativo de los problemas; sin embargo, no constituyen las nicas explicaciones y, a lo mejor, ni las ms importantes; de all la necesidad de buscar explicaciones menos reduccionistas de la realidad y ms abiertas al campo de las posibilidades.

5. DETERMINACIN DE LOS NUDOS CRTICOS DE LOS PROBLEMAS En la continuacin del proceso de diagnstico de salud es preciso ir congregando la explicacin de los problemas obtenida a travs formulacin de las hiptesis y el tratamiento de los de la

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indicadores, mediante la determinacin de los nudos crticos de los problemas, que tienen la finalidad de concentrar los aspectos ms, sobresalientes de la problemtica, es decir, aquellos que congregan la mayor preocupacin de los sujetos y fuerzas sociales, y su ms decidida accin para eliminarlos. Esta actividad, a su vez, evitar la dispersin y el caos en la definicin de las propuestas y estrategias, a pesar de la restriccin del campo de posibilidades.

En esta perspectiva, los nudos crticos vienen a ser los centros donde convergen la mayor cantidad de planos y dimensiones explicativas de los distintos problemas de salud encontrados en la comunidad objeto-sujeto del diagnstico; de all que, para la identificacin de los nudos crticos se requiere relacionar entre s todas las explicaciones posibles de los problemas, para all encontrar los puntos ms neurlgicos que determinen la problemtica general de salud de la comunidad, es decir, los nudos crticos.

Como se puede observar, el trabajo es bastante complejo y se requiere de un gran esfuerzo de sntesis y de una visin global de la problemtica de salud, donde se articulen los factores propios de salud con los de carcter econmico, social, poltico y cultural. Sin embargo, vale la pena el esfuerzo en la medida que permite concentrar la problemtica y darle un tratamiento integral en procura del bienestar social y no exclusivamente de la atencin a la salud-enfermedad en el plano biolgico.

Finalmente, a pesar de que esta actividad del diagnstico parecera ser eminentemente tcnica, sin embargo, es conveniente y hasta necesario contar con la opinin y criterio de los sujetos y fuerzas sociales que actan en la comunidad, por el aporte que puede dar la intuicin y experiencia en esta determinacin de los nudos crticos. Adems se requiere de la opinin de los diferentes sectores sociales que actan en la comunidad para tener mayores criterios encargados de determinar los nudos crticos. De all la necesidad del trabajo multi e interdisciplinario.

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6. DEFINICIN DE OBJETIVOS Y METAS

Una vez identificados, analizados y proyectados en forma articulada los problemas de la comunidad -en este caso referidos a la salud- el diagnstico avanza hacia la definicin de los objetivos y metas encargados de presentar un conjunto de planteamientos orientados a revertir las tendencias negativas de los problemas de salud y malestar de la comunidad y convertirlas en situaciones de bienestar. Ahora bien, los objetivos y metas guardan una estrecha relacin con el deber ser de la situacin de bienestar referida a la salud, es decir, mantienen una imagen idealizada de esta situacin que les sirve de referencia y horizonte para establecer los planteamientos que hagan posible acercarse a esta imagen de bienestar mediante la solucin a los problemas diagnosticados.

En este contexto, los objetivos vienen a ser los planteamientos encargados de definir una imagen de bienestar de salud a la que aspira llegar la comunidad mediante la formulacin de propuestas orientadas a resolver en forma total o parcial los problemas de salud. Constituyen el deber ser de la solucin a los problemas que orientarn la posterior formulacin de la propuesta.

Las

metas

son

los

objetivos

fijados

temporalmente

dimensionados

cuantitativamente, es decir, son la expresin cuantitativa del objetivo en un tiempo determinado. Sin embargo, al tratarse de la cobertura de los servicios de salud, por ejemplo, las metas pierden su carct er exclusivamente cuantit ativo por la inclusin de criterios de eficacia, eficiencia y efectividad. En este sentido, las metas pueden articular, y generalmente articulan aspectos cuantitativos y cualitativos, por ejemplo, si el objetivo frente a la falta de atencin hospitalaria es crear subcentros de salud a nivel parroquial, la meta podra ser en los prximos 4 aos (tiempo) instalar 10 subcentros de salud en 10 parroquias rurales de Cuenca y mejorar la cobertura de los servicios volvindoles ms eficientes, eficaces y efectivos.

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Los objetivos y metas pueden ser generales si se plantean en trminos de la solucin a la problemtica global de la comunidad objeto-sujeto del diagnstico, y especficos si se refieren a situaciones problemticas concretas de una parte de ella; todo depender de las caractersticas de los problemas y del alcance del trabajo. Adems, es preciso sealar que los objetivos deben ser claros, concisos y viables.

Debido a la importancia que reviste esta parte del diagnstico y por su relacin directa que tiene con la comunidad, resulta fundamental y decisiva la participacin de los sujetos y fuerzas sociales en la definicin de los objetivos y metas, pues, su conocimiento del medio les permite ser ms realistas en los planteamientos y ms decididos en buscar los mecanismos para su cabal cumplimiento.

El procedimiento metodolgico para la definicin de objetivos y metas podra ilustrarse como sigue:

Ilustracin N 4 1. Recapitular la problemtica general y especfica de salud detectada en la comunidad objeto-sujeto del diagnstico, resaltando los nudos crticos que requieren de un tratamiento urgente y a fondo, en busca de soluciones efectivas. 2. Identificar los objetivos que haran posible la reversin de las tendencias negativas de la salud detectadas (perfil destructivo), para convertirlas en situaciones de bienestar (perfil protector), tomando en cuenta los objetivos generales referidos a la comunidad en su conjunto, y los especficos a cada uno de los problemas identificados y explicados en el diagnstico. 3. Sealar las metas que les corresponde a cada uno de los objetivos, considerando su dimensin cuantitativa, cualitativa y el tiempo.

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7. ELABORACIN DE LA PROPUESTA Con la finalidad de lograr el cabal cumplimiento de los objetivos y metas es necesario elaborar una propuesta encargada de dar soluciones a los problemas detectados, analizados y proyectados en el diagnstico de salud. Sin embargo, la propuesta no debe concebirse exclusivamente en referencia a los objetivos y metas, sino a la totalidad del diagnstico porque en ella se concentra el presente y el futuro de la comunidad: el presente como problema y el futuro como opcin susceptible de cambio y solucin de la problemtica existente. En esta perspectiva presente-futuro de la propuesta, en su elaboracin debe primar la visin de totalidad y el criterio de integracin de las diferentes partes del diagnstico. Adems, debe observarse orden, mesura, claridad, solidez en la argumentacin y sobre todo, viabilidad y concrecin; sin descuidar que los contenidos de la propuesta deben incluir aspectos tcnico-administrativos, financieros, organizativos v de accin social.

Tomando en cuenta que el cumplimiento de la propuesta depende de un sinnmero de condiciones y circunstancias, en su elaboracin no se puede descuidar el sealamiento de los supuestos o condiciones que se requieren tomar en consideracin para asegurar su cumplimiento, sean de orden institucional, de los grupos de apoyo y de la propia comunidad; por ejemplo, que el Ministerio de Salud est dispuesto a correr con los gastos de un proyecto y la comunidad con el trabajo, que no se cambie el gobierno, que no se suspenda o elimine el programa motivo del diagnstico de salud y as otras condiciones. En este punto cabe recordar que la propuesta debe ser viable, igual que sus condiciones o supuestos.

Por las caractersticas y condiciones que debe tener la propuesta se puede advertir la necesidad de una participacin activa y decidida de los sujetos y fuerzas sociales en esta parte del diagnstico, pues, sus experiencias y prcticas de vida son fundamentales para darle contenido y direccionalidad a la propuesta.

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De all la necesidad de incentivar la participacin de la comunidad en la elaboracin de la propuesta mediante reuniones, asambleas, grupos de trabajo y actividades

complementarias.

8. PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS

Las estrategias son el conjunto de acciones y decisiones que se propone ejecutar con !a finalidad de lograr el cumplimiento de los objetivos y metas. Tambin se concibe a las estrategias como los obstculos que se deben vencer o sortear para arribar a la meta, sabiendo que hay otros sujetos, quizs con mayor poder, que tambin estn haciendo lo mismo. Mientras en los objetivos se determina el QUE (resultado) y en las metas el CUANTO y CUANDO (magnitud y fecha tope) resolver la problemtica construida, analizada y proyectada; en las estrategias se decide el COMO (camino) alcanzar estos objetivos y metas.

Como se puede observar, las estrategias guardan una relacin directa y complementaria con los objetivos y metas, constituyen una especie de proyeccin operativa de ellos al encargarse de sealar el camino que har posible su cumplimiento. En este sentido, objetivos, metas y estrategias deberan constituir nicamente instancias o facetas viables de la propuesta planteada para resolver los problemas de salud descubiertos en la comunidad objeto-sujeto del diagnstico.

Otro asunto importante: en el planteamiento de las estrategias es necesario combinar elementos tcnicos, prcticos, polticos y culturales, privilegiando alguno de los elementos segn la composicin social y las caractersticas de la comunidad. En unos casos primarn Ios elementos tcnicos y prcticos, en otros los polticos y culturales, todo depender del grado de organizacin y concientizacin de la comunidad. Adems, es muy conveniente plantear varias estrategias que vayan aspiraciones presentes en la comunidad e irlas

cubriendo los diversos intereses y

eligiendo, sea mediante simulaciones de los resultados que se podran obtener -40-

o en contacto directo con los sujetos y fuerzas sociales que democrticamente deberan elegir el camino ms viable para el cumplimiento de los objetivos y metas propuestos.

Aqu vale la pena insistir que en este punto como en los otros del diagnstico de salud, la participacin de los sujetos y fuerzas sociales de la comunidad es decisiva para determinar las estrategias ms convenientes que permitan llegar a

soluciones efectivas de bienestar, con el concurso de los actores sociales. Esto, a su vez, permitir darle vigencia y continuidad a la propuesta de solucionar los acuciantes problemas de salud encontrados en la comunidad objeto-sujeto del diagnstico.

9. IDENTIFICACIN DE PROYECTOS

La puesta en marcha de las estrategias se la realiza a travs de proyectos orientados al cumplimiento de los objetivos y metas propuestos, con la participacin activa y decidida de los sujetos y fuerzas sociales existentes en la comunidad. En esta direccin, a los proyectos se los puede considerar como formas de intervencin en la realidad -en este caso de salud-, encargados de propiciar el cambio y llegar a situaciones de bienestar, mediante la articulacin de un conjunto de tcnicas, prcticas, procedimientos y acciones compartidas entre los sujetos involucrados en la problemtica de salud.

Los proyectos recogen los contenidos de los nudos crticos y de las explicaciones fundamentales de los problemas, as como los aspectos esenciales de los objetivos, metas estrategias, para convertirlos en planes de accin transformadores de la realidad de salud diagnosticada. En este sentido, los proyectos constituyen el punto de encuentro de las diferentes pero articuladas actividades del diagnstico y deben responder a la problemtica global de la comunidad. -41De acuerdo al grado de intensidad en la intervencin sobre la realidad los proyectos

pueden quedarse en lineamientos o perfiles, o pasar a ser de prefactibilidad o factibilidad. Los primeros se quedan en planteamientos de intervencin sobre la realidad, pero no avanzan en la ejecucin de acciones transformadoras de esa realidad. Los proyectos de factibilidad son aquellos que cuentan con los recursos, personal y condiciones para su ejecucin, mientras los de prefactibilidad estn a la espera de contar con los recursos y las condiciones necesarias para su ejecucin.

Para decidir la ejecucin de un proyecto es fundamental el anlisis de viabilidad, que tiene el propsito de advertir las reales posibilidades polticas, culturales, econmicas y organizativas para llevar adelante dicho proyecto, para lo cual se requiere del concurso de los sujetos y fuerzas sociales, pues, su participacin permitir definir y decidir la mayor parte de los tipos de viabilidad propuestos en los proyectos formulados para solucionar los problemas de salud descubiertos en la comunidad objeto-sujeto del diagnstico de salud.

Finalmente, el tratamiento de los proyectos requiere de un conjunto articulado de actividades relacionadas con la formulacin, ejecucin, seguimiento y evaluacin de proyectos que escapan a las consideraciones realizadas en torno al diagnstico de salud y que podran ser abordados enotra oportunidad.

-42-

3.
Un

PROCEDIMIENTOS mtodo alternativo

OPERATIVOS de

DEL y

DIAGNOSTICO: participacin

integracin

comunitaria en los problemas de salud

El trabajo con la comunidad por parte del profesional de la salud exige mayor compromiso e integracin a la vida comunitaria, la vivencia de los problemas y soluciones colectivos, y la sistematizacin del trabajo en equipo con los sujetos y fuerzas sociales. En base a los enunciados expuestos presentamos aqu una propuesta alternativa de trabajo que esperamos contribuya a la sistematizacin del diagnstico participativo en salud, a travs de los siguientes pasos:

1. Organizacin y participacin comunitaria. 2. Seleccin de problemas. 3. Identificacin de los sujetos y fuerzas sociales involucrados en el problema. 4. Explicacin de los problemas. Determinacin de las causas y consecuencias de los problemas: explicacin del ser de la realidad. Construccin del rbol de problemas. Identificacin de los nudos crticos. 5. Determinacin de Objetivos: Formulacinn del deber ser de la realidad. Construccin del rbol de objetivos. 6. Formulacin de Propuestas.

7. Planteamiento d estrategias. 8. Elaboracin de proyectos.

La propuesta de diagnstico participativo de los problemas de salud de la comunidad est atravesada por las siguientes caractersticas que deben ser tomadas en cuenta por los sujetos sociales:

1. El diagnstico debe ser rpido y actual, en contra de la tradicional tendencia a elaborar grandes proyectos que demandan mucho tiempo y recursos.

-432. Debe servir de base para la programacin de actividades orientadas a la solucin de

los problemas comunitarios. 3. Debe ser integral, que considere sus interrelaciones en los campos econmico, social, poltico, cultural, etc., sus niveles fsico, biolgico, social, etc., que expliquen lo fundamental de los problemas comunitarios (Narvez, A.).

A continuacin se hace una breve descripcin de cada paso del mtodo propuesto. En ningn caso constituye un esquema rgido y obligado sino una posiblidad para el desarrollo de la crtica y la creatividad para lograr los fines de beneficio comunitario.

1. LA ORGANIZACION Y PARTICIPACION COMUNITARIAS: Una necesidad vital y una estrategia de sobrevivencia.

Las comunidades tienen sus propias formas de organizacin que han perdurado histricamente, muchas de ellas, a pesar de los intentos de desarticulacin ocasionados por las polticas estatales, en sus diversas expresiones, de organismos internacionales o nacionales a travs de sectas religiosas, organismos no gubernamentales, fundaciones de ayuda y cooperacin, etc. El profesional de la salud identificar y reconocer estas formas y participar de ellas, de su experiencia acumulada para integrar la salud como objetivo colectivo a sus planes de accin.

Es caracterstico de las formas de organizacin comunitaria -de la mayor parte de ellas- el papel secundario que adquiere la salud en su concepcin y en su prctica, atendiendo preferentemente objetos de otra naturaleza como la agricultura, artesana, religin, etc.

Por otro lado, tambin la poblacin reduce las acciones de salud a mdicos y medicamentos. sin considerar sus propias potencialidades, confundiendo salud con medicina y olvidando el valor que tiene la fuerza organizativa (Dutn. H. El clera: un desafo poltico y social.) para potenciar los escasos recursos existentes y el tratamiento colectivo de los problemas sanitarios.

-44-

S i la salud es considerada como un fenmeno social, los sujetos y fuerzas sociales deben constituirse en los protagonistas de su propio desarrollo, por tanto el mdico y el Estado deben integrarse a la organizacin popular y comunitaria en el diagnstico, el debate y la solucin de los problemas que tienen que ver con la recuperacin y fundamentalmente con las acciones de prevencin y promocin de la salud, superando aquella visin exclusiva del individuo enfermo atendido en el centro de salud desarrollando, mecnicamente muchas veces, acciones de salud de carcter homogneo para toda la sociedad.

"La participacin de la poblacin organizada en la planificacin del quehacer en salud levantar programas que reconozcan las particularidades de cada grupo que la demanda; asuma prioridades de acuerdo a hechos relevantes de la necesidad colectiva y los requerimientos especficos; se anticipe a las variaciones

estacionales del riesgo; considere los tipos de deterioro y causa de muerte y puntualice los mecanismos que deben implementarse para contrarrestar la imposibilidad de acceso a los grupos, debido a mltiples factores.

Es necesario establecer un proceso orgnico de elevacin de la conciencia sobre la salud por parte de los movimientos populares y democrticos que permita consolidar un programa bien cimentado de conquistas populares en este campo, como nico camino que les queda objetiva de las necesidades de salud. a las organizaciones y con una visin ms

La lucha popular debe partir de una profunda revisin de las necesidades en el campo de la salud y un cuidadoso anlisis de los propios objetivos mediatos de esta lucha. No se trata, como lo dira Vicente Navarro, de repartir mejor la misma medicina, sino de cuestionar las bases conceptuales y los objetivos sociales sobre los que se asienta la medicina vigente y de articular esa nueva

-45-

conciencia a las tesis fundamentales de transformacin (CEAS, Quito 1989).

Es preciso discutir la participacin activa de organismos e instituciones democrticos y progresistas que faciliten la organizacin y participacin

comunitarias en la solucin de sus problemas, como es el caso de las universidades, organizaciones populares, algunas organizaciones no

gubernamentales, etc., que contribuiran a potenciar acciones colectivas.

Las formas de organizacin comunitarias en sus diversas manifestaciones permitirn la conformacin de espacios de expresin del pensamiento d los sectores sociales y oportunidad para participar en la creacin y recreacin de acciones de beneficio comunitario.

La organizacin y participacin comunitarias facilitarn la reconstruccin de un sujeto social colectivo y autogestionario eliminando de esta manera el paternalismo y la caridad. Este planteamiento no lleva implcito la estrategia de disminuir las responsabilidades del Estado, al trasladar sus obligaciones hacia los movimientos autogestionarios, sino que potenciar la conciencia comunitaria para recuperar lo que histricamente les ha sido negado: la posibilidad de acceso a condiciones de vida humanas y al desarrollo de sus capacidades.

Vistos

de

esta

manera,

la

organizacin

participacin

comunitarias

responden a otro modelo, ajeno a los delineados por las polticas gubernamentales, nacido de la propia identidad social, tnica y cultural, y, al mismo tiempo, extrao a aquellos organismos generalmente internacionales, que inducen nuevas formas de dependencia ideolgica y cultural con el anzuelo de lograr ciertas reivindicaciones inmediatas.

La propuesta se basa en la bsqueda de opiniones de consenso sobre la identificacin de problemas y necesidades de salud de la

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comunidad y sus determinaciones, de esta manera se podr diagnosticar de manera rpida y poco costosa los fundamentales problemas de salud comunitarios. Para cumplir con estos objetivos se pueden utilizar diferentes procedimientos y tcnicas como las de lcr informadores clave, el grupo nominal o la asamblea comunitaria.

Los informadores clave viven o trabajan en la comunidad y tienen mayor conocimiento de las actividades cotidianas de la comunidad, como: lderes comunitarios, investigadores, autoridades seccionales, tcnicos en las diferentes reas.

En el grupo nominal cada miembro del grupo reflexiona individualmente sobre los problemas y los escribe y clasifica segn prioridades, posteriormente existe una reflexin colectiva.

La asamblea comunitaria es abierta a todos los miembros de la comunidad, no limita la participacin y, adems, permite identificar a las personas que tienen mayor inters y capacidad para el estudio y bsqueda de soluciones. Es adecuado combinar las diferentes tcnicas de accin social.

Este proceso operativo puede ser complementado con otros procedimientos que alimenten a una visin integral del diagnstico, como por ejemplo, el desarrollo histrico de la salud-enfermedad de la comunidad, el diagnstico por indicadores u observacin estadstica documental, el anlisis de contenidos de investigaciones, informes, etc., el uso de tcnicas cuantitativas de observacin directa como encuestas por muestreo o censo como los Procedimientos de Evaluacin Rpidos (PER), que sirven para elaborar exploraciones iniciales y evaluaciones, la observacin directa de los fenmenos comunitarios, etc. Es decir pueden utilizarse tcnicas documentales o de fuente indirecta, tcnicas de observacin directa, tanto cualitativas, como cuantitativas, de acuerdo a los requerimientos del estudio y posibilidades de

-47-

transformacin de la comunidad. La evaluacin en este paso debe valorar el grado de organizacin de la comunidad, sus potencialidades y sus debilidades para lograr los objetivos planteados.

2. SELECCIN DE PROBLEMAS

Los

sujetos

fuerzas

sociales

de

la

comunidad,

utilizando

diferentes

metodologas y tcnicas de comunicacin popular,

identifican una serie de

problemas que afectan a la colectividad, ya sea impidiendo u obstaculizando el desarrollo social y de salud colectiva, ya sea deteriorando ostensiblemente la calidad de vida u de salud de la comunidad. En el colectivo o asamblea los participantes expresan, en forma oral o escrita, sus planteamientos que identifiquen la existencia de problemas. Para dinamizar la discusin es preciso la presencia de una persona que asuma el papel de coordinador de la sesin.

Posteriormente los sujetos seleccionan aquellos problemas que tienen mayor relevancia para la comunidad, tomando en consideracin diferentes parmetros, como:

- la magnitud o frecuencia del fenmeno, vgr: la alta incidencia del Clera; la gravedad, vgr: la letalidad de la enfermedad de la rabia;

- la presencia de complicaciones graves, vgr: la parlisis en la enfermdad de la polio; - las posibilidades de que el problema pueda ser combatido por la comunidad o por otros organismos;

acciones colectivas de

- la urgencia de contar con la solucin del problema, vgr: suspensin del transporte.

Este paso culmina con la seleccin de algunos problemas, de entre todos los expuestos, los mismo que van a ser objeto -en el corto, mediano o largo plazo- de acciones comunitarias.

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La evaluacin analizar si los problemas detectados guardan correspondencia con la realidad y el grado de repercusin en la, comunidad.

3. IDENTIFICACIN DE SUJETOS Y FUERZAS SOCIALES INVOLUCRADOS EN LOS PROBLEMAS En cada problema o conjunto de problemas seleccionados se identificar al sujeto o fuerza social ms importante, tanto porque desde su posicin explica el problema cuanto por las posibilidades de lograr soluciones. Pero tambin es preciso, adems, identificar a otros sujetos que tienen que ver con la existencia del problema para averiguar su grado de participacin ya sea obstaculizando o colaborando en la ejecucin de acciones colectivas. Por ejemplo, en problemas de salud ubicados en el primer nivel de atencin puede darse una amplia participacin de sujetos y fuerzas sociales como los productores de alimentos, educadores, personal de servicios de salud, padres de familia, lderes comunitarios, etc.; en cambio, para la bsqueda de soluciones a problemas de salud de los niveles segundo y tercero (curativo y de rehabilitacin) las fuerzas se reducen notablemente, a los afectados, siendo necesario buscar otros sujetos que de alguna manera se vinculen al problema aunque sea indirectamente.

La evaluacin analizar la legitimidad de los sujetos sociales y los alcances de su participacin en funcin de los problemas detectados, su papel de facilitador, dilatador u obstculo de las acciones.

4. EXPLICACIN DEL PROBLEMA:

Determinacin de las causas y consecuencias del problema; explicacin del ser de la realidad. Construccin del rbol de problemas.

Identificacin de nudos crticos.

En base al conocimiento que tienen los sujetos sociales de la

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EXPLICACIN de los problemas que fundamenten la bsqueda de soluciones ms adecuadas, esto es, determinar las causas que estn ocasionado los problemas seleccionados, determinar las consecuencias o efectos en el caso de que persistan los problemas fundamentales. Solo en base al conocimiento objetivo de nuestra realidad podemos encontrar conscientemente las soluciones ms adecuadas para su

transformacin. Es importante, sobre todo en este momento, la participacin del profesional de la salud como asesor, facilitador, educador y comunicador, en la explicacin de los problemas apoyndose en la investigacin participativa, la educacin popular, la organizacin y la participacin social, la comunicacin social, etc. Para lograr el conocimiento y la accin transformativos. Esta es una estrategia en la que estn involucrados los sujetos y las fuerzas sociales en la produccin de conocimientos y en la solucin de sus problemas. En este escenario no se busca el desarrollo de la ciencia solamente sino la formacin de un sujeto social con conciencia y capacidad de accin transformadora. Esta estrategia facilita la integracin de formacin y accin en un proceso en el cual los sujetos son actores y autores de la identificacin y seleccin de sus problemas, de la definicin de sus necesidades sociales y de salud, de la ejecucin de las propuestas de solucin y de la produccin de conocimientos.

Las explicaciones constituyen planteamientos hipotticos que dan cuenta de las relaciones entre los fenmenos implicados, de tal manera que afectando o modificando uno de ellos, a travs de las propuestas que se hagan, se pretende llegar a modificar el problema parcial o totalmente.

Es preciso, entonces, elaborar los indicadores de las principales variables que intervienen en el estudio par a captar las modificaciones del problema as como tambin sirven de referencia para la formulacin de objetivos. Este paso contina con la elaboracin de un rbol de problemas en el que se identifican, mediante un esquema, las distintas variables que explican la relacin

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entre los fenmenos, su jerarquizacin en la determinacin de los procesos, y las variables relacionadas con los efectos o consecuencias del problema presentados en la misma matriz construida para las variables causales o explicativas.

Finalmente realizamos la construccin de nudos crticos; para esto es necesario sintetizar los problemas y sus explicaciones, alimentados con una visin global de la problemtica de salud, para lo cual se requiere analizar el impacto de las causas relacionadas con los problemas y la posibilidad de actuar sobre ellas que tienen los sujetos sociales: esto nos conducir a identificar los frentes de ataque del problema y a orientar las acciones ms adecuadas. La evaluacin analizar la correspondencia entre los problemas cotidianos de l a comunidad y la explicacin construida por los sujetos y fuerzas sociales.

5. DETERMINACIN DE OBJETIVOS Y METAS: Construccin del "rbol de objetivos"

Constituyen el "deber ser" de la realidad. Hacen referencia a los resultados esperados en la resolucin de los problemas comunitarios con la intervencin de los sujetos y fuerzas sociales, mediante acciones y estrategias planteadas por la comunidad.

En determinadas situaciones las acciones propuestas por la comunidad deben producir un impacto sobre indicadores sociales y de salud, y al mismo tiempo reflejar los niveles de eficiencia y eficacia de las acciones seleccionadas.

Segn el mbito al que pertenecen y como ejemplo podran ser utilizados algunos indicadores de variables o caractersticas que a continuacin se presentan, de acuerdo a las necesidades del estudio: socioeconmicos, de deterioro de la salud, de expresiones saludables de vida y trabajo, de organizacin y participacin social y cultural, de servicios de salud, de accesibilidad y cobertura, ecolgico -51-

demogrficos, de saneamiento ambiental, de caractersticas biofsicas, de recursos de salud, etc. La evaluacin analizar el alcance y pertinencia de los objetivos y metas para la bsqueda de alternativas frente a los problemas.

6. FORMULACIN DE PROPUESTAS Permiten mediatizar el futuro con el presente en base a las potencialidades de los sujetos y fuerzas sociales de la comunidad. Expresan la concrecin de una direccionalidad que polticamente definieron los actores sociales y que estn orientados a resolver los problemas identificados e interpretados por la colectividad.

Ante diversas propuestas planteadas por los sujetos sociales de la comunidad frente a un determinado problema deben primar criterios colectivos que reflejen la viabilidad de las mismas. Propuestas demasiado ambiciosas conducen, en el corto o mediano plazo, a frustraciones y desencantos, en suma, a la prdida de credibilidad en la organizacin social y comunitaria. Las propuestas deben estar orientadas a atacar los nudos crticos de los problemas, mediante la disponibilidad de recursos con los que cuenta la comunidad, por un lado, y organismos e instituciones externas, por otro; la dependencia absoluta a los ltimos har fracasar cualquier propuesta de resolucin.

La evaluacin determinar si las propuestas tienen una direccionalidad colectiva, su correspondencia con la realidad y los objetivos planteados, sus obstculos y potencialidades.

7. ANALISIS DE VIABILIDAD DE LAS PROPUESTAS: La viabilidad es la existencia de condiciones -polticas, tcnicas, organizativas, econmicas, sociales y culturales, etc.- en las que se desarrollarn las propuestas. Por la gran movilidad de algunas condiciones, el anlisis y construccin de viabilidad determinar la -52-

generacin continua de nuevas acciones y decisiones a ejecutarse para evitar consecuencias que pondran en peligro la existencia del proyecto. Puede, adems, avanzarse a determinar y evaluar posibles sorpresas o cambios inesperados que de alguna manera influirn en el desarrollo del proyecto, y las acciones que podran establecerse para contrarrestar o potenciar su efecto.

Castillo, H. en "Anlisis y construccin de viabilidad de programas de salud" (curso de Gerencia de Calidad Total), expresa que la viabilidad es la resultante de dos ejes: las condiciones del escenario (o ambiente) y las cuotas de poder del actor que pretende llevar a cabo las propuestas. El escenario es una combinacin de amenazas y oportunidades que estn en constante cambio, es decir, unos son predecibles, otros -son previsibles, pero otros aparecen como verdaderas contingencias que pueden poner en peligro el proyecto (contingencias crticas). El poder se expresa en el control de los recursos necesarios para ejecutar el proyecto, tanto de los administrativos como los de informacin, conocimiento, convocatoria, liderazgo, organizacin, por lo que el poder tiene varias expresiones: poder administrativo, tcnico, poltico, cientfico, etc.

En cada objetivo propuesto se debe analizar cuales con las fuerzas tanto internas a la comunidad como externas que van a conjugarse y que potencialmente pueden ser positivas -facilitadotas- o -negativas- que interferirn en su desarrollo.

La viabilidad poltica se refiere a la capacidad de decisin de la comunidad y particularmente de los sujetos y fuerzas sociales para llevar adelante las propuestas de desarrollo comunitario en base a la capacidad de convocatoria v de interactuar con otros actores sociales.

La viabilidad cientfica y tcnica en cuanto a disponibilidad y control de recursos como el conocimiento, informacin, equipos y personal capacitado o especializado en algunos casos tecnologa especfica, etc. -53-

La viabilidad organizativa se refiere a las fortalezas o debilidades relacionadas con la organizacin y participacin comunitaras, como motores que impulsan la ejecucin de las propuestas, y a la conformacin de equipos de trabajo con responsabilidades concretas. La viabilidad econmica relacionada con la disponibilidad de recursos

econmicos tanto de f uent es internas como por f inanciami ento externo a la comunidad. Respecto a la viabilidad social y cultural, las propuestas deben tener gran

contenido y valor socio-culturales, es decir, deben satisfacer y representar las aspiraciones colectivas y no de pequeos grupos o personales.

La evaluacin determinar las posibilidades reales de viabilidad y los obstculos que impidan llevar a cabo las propuestas, y facilitar el

planteamiento de alternativas.

8. PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS

Es preciso determinar las medidas ms eficaces para solucionar los problemas y necesidades, es decir, buscar el mejor camino para lograr los objetivos: en el caso especfico de salud, por ejemplo se identificarn las medidas ms eficaces para prevenir o tratar, para evitar complicaciones o la muerte por determinadas enfermedades.

Para esto, en primer lugar, se toma en consideracin los criterios de la poblacin expresados por los sujetos y fuerzas sociales, luego, criterios epidemiolgicos planteados por el personal y los servicios de salud, y, finalmente, el grado de aceptacin que tiene la propuesta por parte de la comunidad. Como ejemplo se sealan algunas acciones y decisiones que podran ser prioritarias: educacin popular en salud, actividades preventivas, promocin de la participacin y organizacin comunitaria, mejoramiento del saneamiento ambiental, etc. Es necesario tener -54-

presente las acciones que deben ser tratadas por otros sectores que estn fuera del alcance de los sujetos y fuerzas sociales de la comunidad, frente a las cuales deben recrearse nuevas iniciativas.

9. IDENTIFICACION DE PROYECTOS

Con la finalidad de dar operatividad a las estrategias, en funcin de los objetivos y metas, se identifican proyectos que guarden relacin con la problemtica de salud identificada y explicada a lo largo del diagnstico. La elaboracin de proyectos recorre un procedimiento metodolgico especfico relacionado, en trminos generales, a: Caracterizacin del problema, justificacin del proyecto, objetivos, metas, estrategias, beneficios esperados, poblacin beneficiada, costos, financiamiento, organismos de apoyo y anlisis de viabilidad; aspectos que no van a ser desarrollados en esta oportunidad porque no corresponden -strictu sensu- al tratamiento del diagnstico. En este caso, bastar con la identificacin de lo, proyectos.

10. EVALUACION

El desarrollo del diagnstico requiere que se establezcan procesos que permitan el control (monitoreo) y supervisin de todas las actividades planificadas para facilitar su cumplimiento y desarrollo. Muchos planes se han quedado en su etapa inicial de propuesta por carecer de mecanismos que permitan vigilar permanentemente el avance, que detecte a tiempo las dificultades, v establezca oportunamente las acciones correctivas pertinentes.

El proceso de control vigila de manera continua la ejecucin de las actividades y la adecuacin entre los objetivos propuestos y la, acciones ejecutadas.

La supervisin permite modificar o reajustar objetivos, estrategias y actividades con la finalidad de lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos. -55-

El proceso de evaluacin es inmanente a la elaboracin del diagnstico, por tanto, estar presente en todas las actividades en forma repetida e incorpora juicios de valor. EL diagnstico, en suma, debe ser evaluado como proceso y como resultado, cualquiera sean los objetivos y estructura de los mismos, para finamente presentar algunas sugerencias que busquen corregir los errores o deficiencias encontrados.

Dada la diferente naturaleza de las actividades y propuestas del diagnstico no puede existir un solo mtodo de evaluacin; su estructura variar, entonces, segn las especificidades de las acciones planificadas por la comunidad. En consecuencia en la evaluacin pueden utilizarse diferentes mtodos cualitativos y cuantitativos, recordando que su valor no est solo en el mtodo sino tambin en los objetivos. Adems, la evaluacin debe ser elaborada por el colectivo de sujetos sociales pertenecientes a la comunidad, al margen de que tambin podran hacerlo otros internacionales. sectores locales, nacionales o

Considerando que existen mltiples criterios de evaluacin, y con la finalidad de organizar el proceso, se ha credo conveniente elaborar una matriz donde se articulan los criterios de evaluacin con los elementos del diagnstico a ser evaluados; de esta manera, se evitar caer en el subjetivismo y relativismo. La matriz de evaluacin se la podra presentar de la siguiente manera:

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CRITERIOS DE EVALUACION 1. Actitudes y valores 2. Conocimientos adquiridos 3. Organizacin 4. Participacin 5. Programacin del trabajo 6. Potencialidades 7. Obstculos 8. Otros (especificar)

ELEMENTOS DEL DIAGNOSTICO A SER EVALUADOS Participantes Componentes Actividades Materiales Logros

Los participantes que podran intervenir en el diagnstico son: Actores sociales (AS), Fuerzas sociales (FS), Grupo Promotor (GP), Instituciones de Salud (IS), Organizacin No Gubernamentales (ONGs) y otros.

CLAVES: (++) muy efectivo, (+) efectivo, (-) ineficaz.

Explicacin de los criterios de evaluacin:

1. Actitudes y valores: Mediante estos criterios podremos ver las apreciaciones, percepciones, sensaciones e intenciones que se desencadenan en los participantes mientras vivieron el proceso del diagnstico. Estas reacciones psicolgicas son expresadas mediante la aceptacin, el rechazo y los comentarios que realizan las personas sobre los cambios positivos o negativos que se han ido dando en los participantes; adems, nos permite tener una idea sobre las apreciaciones de los distintos componentes, actividades, materiales y logros ocurridos en el momento del diagnstico y posterior a l. En otras palabras, los participantes expresarn si sus deseos, metas, intensiones y expectativas fueron cumplidos a travs del diagnstico para advertir su predisposicin a participar en las siguientes fases del trabajo de salud comunitario.

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2. Conocimientos ad qui r id o s: E n bas e a est e par m et ro estimaremos si las personas involucradas en el diagnstico pudieron incorporar informacin sobre su propia situacin de salud, si son o no capaces de analizar crticamente sobre sus problemas de salud y buscar las soluciones. Por otro lado, el grupo promotor dar cuenta de su capacitacin cuando lo demuestre en el diagnstico de otros problemas de salud cada vez con mayor eficacia, eficiencia y efectividad, para lo cual es necesario comparar las evaluaciones de cada problema diagnosticado.

3. Organizacin: El fortalecimiento de la organizacin, su capacidad de autogestin y el trabajo comunitario deberan ser los principales parmetros para evaluar la presencia de la organizacin comunitaria en la realizacin del diagnstico. No se debe perder de vista que la organizacin es uno de los ejes dinamizadores del diagnstico y requiere de un seguimiento y evaluacin perm anent e de sus actividades.

4. Participacin: La incorporacin creciente de la comunidad y , dems sectores sociales comprometidos en el diagnstico, su mayor dedicacin a las actividades comunitarias, su incursin en otras reas de trabajo complementarias a la de salud, la coordinacin con otras organizaciones o instituciones, la paulatina sustitucin del individualismo por las acciones de solidaridad y reciprocidad, deberan

constituir los aspectos centrales de la evaluacin sobre la participacin de los diferentes sectores sociales en el diagnstico, en trminos de la efectividad y eficacia de su participacin pero no medidos segn los parmetros del mercado sino de la satisfaccin de las necesidades sociales.

5. Programacin del trabajo: Partiendo de la necesidad de que el diagnstico participativo requiere de una programacin articulada de las dif erentes actividades, es preciso evaluar l a programacin planteada y el grado de cumplimiento de las actividades programadas, los reajustes establecidos y su impacto en el conjunto del diagnstico.

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6. Potencialidades: Tomando en consideracin que el diagnstico participativo est orientado a la activacin de las potencialidades o energas latentes en la comunidad, resulta indispensable evaluar si se han descubierto o no las potencialidades que tiene la comunidad y, sobre todo, el grado de activacin de ellas que ha conseguido despertar el diagnstico.

7. Obstculos: Como todo proceso de investigacin y accin comunitarias est rodeado de innumerables obstculos y dificultades, en el diagnstico participativo es necesario evaluar los principales inconvenientes presentados a lo largo del proceso, las repercusiones ocasionadas y las acciones efectuadas para su vencimiento.

8. Otros: Dependiendo de las caractersticas particulares de las comunidades participantes en el diagnstico, se podran evaluar otros aspectos relacionados con: costumbres, prcticas, interacciones, impresiones, saberes v otras situaciones de su cotidianidad.

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ESQUEMA DEL DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO DE SALUD COMUNITARIA

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4.

UN EJEMPLO DE DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO DE SALUD CO MUNITARIA

Con el propsito de llevar a la prctica el contenido y la metodologa del diagnstico de salud, se ha credo conveniente elaborar un ejemplo, para lo cual se ha escogido la parroquia El Valle por tener un trabajo adelantado aunque incompleto.

DIAGNOSTICO DE SALUD DE LA PARROQUIA EL VALLE 1.- Antecedentes. La Parroquia El Valle est ubicada al sureste de la ciudad de Cuenca a 10 kilmetros por carretera asfaltada, aqu viven 15.214 habitantes. Se le podra catalogar como uno de los tpicos pueblos dormitorios, en razn de que, sobre todo los jefes de familia se desplazan durante el da a la ciudad de Cuenca a trabajar principalmente como obreros de la construccin y el fin de semana lo dedican a labores agrcolas en sus parcelas y a las reuniones sociales donde ingieren bebidas alcohlicas. Otro sector de la poblacin ha optado por el trabajo en artesanas, es llamativo ver sus talleres de estucos, carpintera, ebanistera, mecnica, y otras, a la orilla del carretero. El trabajo domstico est a cargo exclusivamente las mujeres. Sus condiciones de vida son precarias fundamentalmente por la pobreza, falta de uso racional de sus recursos, desorganizacin social y desatencin en lo que respecta a los servicios pblicos, principalmente en el campo de la salud, el analfabetismo en el 13.66 % de la poblacin de ms de 10 aos supera el promedio del pas (10.2) y de la provincia 111.91: esto ha determinado que en los grupos ms vulnerables de la poblacin, como son los nios v las mujeres en edad frtil, se advierta el deterioro de su salud, por la presencia de algunas enfermedades respiratorias, infecciosos y parasitarios, osteo-musculares, del sistema nervioso y otras, que son

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prevenibles en su mayora. La mortalidad infantil es muy alarmante, 6 de cada 10 familias han tenido en promedio 3 hijos muertos, generalmente fallecen antes de cumplir el primer ao y tambin en la edad entre 1 a 4 aos, la principal causa obedece a que solamente el 14 % de las madres dan a luz con atencin mdica, a pesar de que el 50 % de las embarazadas acuden al control principalmente en el Subcentro del M.S.P. Por otro lado no se conoce ningn tipo de planificacin frente a la necesidad apremiante en salud, pues en esta poblacin existen 3.804 mujeres en edad frtil, consecuentemente se calcula que existirn 533 embarazos esperados que merecen ser atendidos. En la edad escolar, el 60% de los nios presentan algn grado de desnutricin.

En informes anteriores de los Mdicos Rurales y archivos del Subcentro se ha visto que en los ltimos 5 aos hay una disminucin en la cantidad de atenciones tanto curativas como de control; as tenemos que: es evidente la disminucin en la atencin prenatal, control del nio sano, regulacin de la fecundidad y la atencin de posparto. En los ltimos 3 aos no se detecta atencin de partos. Por otro lado es notorio el privilegio por la consulta externa con respecto a la visita domiciliaria.

Quizs como muestra del intento de la bsqueda de alternativas por parte de la comunidad y de las respuestas institucionales, recientemente, a partir de un convenio entre el Ministerio de Bienestar Social, la Facultad de Medicina y el Comit Pro Mejoras del Valle se est dando atencin a 527 impedidos (3.75% de la poblacin) de los cuales 76,6% tienen retardo mental, 81,0% trastornos fsicos y 52,0% con problemas sensoriales.

Nosotros los Mdicos Docentes universitarios estamos en la obligacin tica y moral de atender estas necesidades, por lo que a partir del programa del internado rotativo perifrico se tom la iniciativa de constituir un equipo de trabajo conjuntamente con miembros de la comunidad y el personal del Subcentro de salud para trabajar en la tarea, cuyo resultado presentamos a continuacin. -62-

2.- Pasos del Diagnstico Participativo de Salud Comunitaria.

PASO 1

ORGANIZACION Y PARTICIPACION COMUNITARIA 1.- Contactos previos

Una vez que los estudiantes del internado fueron asignados a su lugar de trabajo, en este caso a El Valle, con unos das de anticipacin al inicio de sus labores, emprenden la tarea de ir a conocer el lugar en compaa de una de las personas del equipo de salud -Auxiliar de Enfermera-, y a entrevistarse con los lderes de la comunidad -Presidente del Comit

Promejoras, Teniente Poltico, Director de la Escuela y Rector del Colegio- con el propsito de explicarles los objetivos del trabajo comunitario y comprometer su participacin.

Los contactos previos se realizaron tambin con las instituciones que poseen informacin sobre la parroquia; tales como: INEC, Direccin Provincial de Salud del Azuay, Tenencias Polticas, Registro Civil, con cuyos datos fue posible el levantamiento de un croquis del sector. Adems, permitieron prever los medios de trasporte, precisar las fechas para los desplazamientos y planificar las actividades subsiguientes.

2.- Participantes

Luego de varias sesiones de trabajo se identific a los participantes que se involucraran en los asuntos de salud:

El Comit promejoras que convoca a una asamblea general cada tres meses, a la cual asisten representaciones de la casi totalidad de comunas y caseros de la parroquia, aqu se tratan aspectos culturales, deportivos, festividades y de salud. -63-

Los profesionales de la salud que acuden a la comunidad son: Mdico del Seguro Social Campesino de Gualalcay, completa su equipo con la Auxiliar de Enfermera; Mdico, Enfermera y Odontlogo rurales del Ministerio de Salud Pblica que rotan cada ao, en esta unidad operativa adems de la Auxiliar de Enfermera est el Inspector de Salud. -A este lugar tambin acuden estudiantes de Tecnologa Mdica y de Enfermera, a realizar sus prcticas de campo, en forma espordica.

- Entre otras instituciones que estn presentes para realizar sus obras de beneficencia tenemos: El Ministerio de Bienestar Social que atiende a las personas impedidas, mediante convenio con la universidad y la propia comunidad; el INNFA con sus guarderas infantiles; y mltiples Clubes Juveniles que funcionan irregularmente

3.- Formas de Participacin

Mediante la visita domiciliaria se han realizado entrevistas estructuradas (formulario de diagnstico de salud familiar), semiestructuradas (gua de observacin comunitaria) y no estructuradas a informantes claves -lderes de un sector poblacional, jefes de familia, presidentes de clubs y/o autoridades- de donde se ha podido obtener informacin, Ia misma que ha sido centralizada para su procesamiento para, luego integrar el diagnstico con los datos de otras zonas.

Sin duda, el hecho de obtener datos en medio de la actividad de un grupo mientras trabaja organizadamente, ha sido de mucho valor:

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En los caseros de la parroquia, funcionan en forma regular distintos grupos, por ejernplo: el comit de salud se rene cada quince das en el local del convento, un grupo de alcohlicos cada semana en la escuela de Quingeo, un club cultural y deportivo cada mes en el local del subcentro de Sta. Ana. Otras formas de organizacin espordicas, tales como: las mingas, reuniones de padres de familia de guarderas, jardines, escuelas y colegios y los cursos de capacitacin dirigidas a las madres de familia

organizadas por el personal del dispensario mdico, han sido espacios donde el equipo de salud ha podido intercambiar informacin con la poblacin con el propsito de reflexionar sobre los problemas de salud de la comunidad.

Evaluacin: Para los estudiantes del internado y docentes, quienes participaron en esta fase, la experiencia fue muy positiva. Mediante los contactos previos consiguieron la informacin solicitada, el compromiso de participacin' de los actores y fuerzas sociales y pudieron advertir., sobre todo por parte de los usuarios del Subcentro de Salud, la percepcin de desprestigio de los servicios que presta. Las personas que han acudido en demanda de atencin mdica manifiestan que sus problemas no son solucionados sino muy parcialmente. Por otro lado, manifiestan que hay las condiciones favorables para reforzar y/o formar grupos, clubs o asociaciones en las distintas localidades de la parroquia siempre y cuando se den las respuestas adecuadas a las necesidades de salud urgentes que reclama la poblacin. PASO 2

SELECCION DE PROBLEMAS A la asamblea citada por el Comit de Salud acudieron representaciones de la mayora de caseros que pertenecen a la parroquia. La directiva solicit a los asistentes exponer y anotar en un gran listado los problemas de salud, los mismos que fueron:

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- Flacura de los nios - Rasquia - Tos y dolor de garganta - Mal olor y suciedad - Falta de agua limpia - Mal de orinas - Mal de la cabeza - Parturientas enfermas

- Diarreas de los nios - Dolor de barriga - Problemas en el embarazo - Dolor de muelas - Dolor de huesos y espalda - Los nervios - Mucha borrachera - No sabemos evitar enfermedades

Con la ayuda del mdico, los asistentes pudieron analizar, elegir y priorizar los problemas, quedando de la siguiente manera:

1.- Morbi-mortalidad Materno-Infantil 2. -F alt a de conocimientos sobre prevencin de l as enfermedades 3.- Agua de consumo de malas condiciones 4.- Acumulacin de basura 5.- Escasez de atencin de salud a la poblacin 6.- Atencin insatisfactoria del Subcentro de Salud (SCS)

A continuacin, la asamblea acuerda realizar un plan para enfrentar los 4 problemas identificados como principales: Problema 1: Morbi-mortalidad Materno- infantil Problema 2: Falta de conocimientos sobre prevencin Problema 4: Acumulacin de basura Problema 6: Atencin insatisfactoria del SCS

En estas circunstancias fue necesario ver quienes participaban con mayor nfasis en la identificacin y las probables soluciones a estos problemas, pero manteniendo la conviccin de que a la salud hay que considerarlo como una de las tareas que forman parte de la vida de las personas y no una entidad separada. Evaluacin: En asamblea realizada con las madres del sector se pudieron identificar, elegir y priorizar los problemas adecuadamente

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El mayor deseo expresado por las madres fue de que el personal de salud les de una gua adecuada para que ellas pudieran organizar eventos de capacitacin con el propsito de mejorar sus ingresos econmicos. Se pudieron liberar las tensiones y resentimientos entre el personal y algunas madres a travs del dilogo en los trabajos grupales. Las circunstancias crticas por las que atravesaba el subcentro, por falta de planificacin y de recursos, fueron analizadas y se propusieron interesantes formas de solucin. IDENTIFICACION DE ACTORES SOCIALES VINCULADOS A LOS PROBLEMAS

Cada uno de los problemas, por lo regular, se circunscriben a un determinado grupo social de acuerdo a los roles que les corresponda desempear en relacin a los niveles de atencin en salud que se desprende del problema, as tenemos: en torno al primer problema, sealado anteriormente, sern las madres las actoras principales, pues ellas son las indicadas para conocer las malas condiciones en las que procrean a sus hijos, para que el equipo de salud pueda actuar con el apoyo del resto de la comunidad, las instituciones y otras organizaciones (los otros actores). En otras palabras, las madres son las protagonistas en la identificacin de sus propios problemas y en su tratamiento, pero que merece el soporte de todos los participantes en la medida del papel que desempea cada grupo. En este sentido, las madres de la parroquia de El Valle demandaron, entre otras cosas: un mejor trato para con ellas, que respeten sus costumbres, que el esposo o algn familiar se haga cargo del cuidado de sus otros hijos, que el mdico le aconseje le d lo necesario a la partera para que le atienda mejor, y que le ayuden a ver si su nuevo hijo est bien.

Como se puede observar, son problemas del nivel primario porque estamos hablando de una necesidad de atencin en el lugar donde viven y trabajan las mujeres lo cual requiere de su participacin con responsabilidad y autodeterminacin.

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DESCRIPCION DEL PROBLEMA N 1 INDICADORES Pocas embarazadas acuden a los controles mdicos Excesiva multiparidad sin la planificacin de la familia El 15 % de las embarazadas han tenido mas de 5 controles El 70 % de madres han tenido mas de 4 embarazos sin planificar Solo el 14 % de partos reciben atencin mdica

Atencin del parto y postparto por personas impreparadas Condiciones y medios inadecuados para la atencin perinatal

El 27 % de madres tienen por lo menos 1 hijo (-1 ao) muerto

Evaluacin: Como producto de las reuniones, entrevistas grupales, se precisaron los roles y los compromisos que les corresponda a las madres aglutinadas en el club, personal de salud, otras instituciones y del resto de la comunidad que eran indispensables para contribuir en el tratamiento de los problemas de salud. Fue general la percepcin de incertidumbre e incredulidad en lo que ofrecan o les correspondera dar a las instituciones que estaban fuera del control de los miembros de la comunidad, por lo que fue necesario planificar nuevas reuniones con los responsables de tales organismos.

PASO 4 EXPLICACION DE LOS PROBLEMAS

La sabidura popular conjuntamente con los conocimientos cientficos del profesional mdico constituyen los referentes tericos para construir los juicios explicativos probables, es decir, los razonamientos que argumenten las posibles causas y la prediccin de

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lo que puede ocurrir (hiptesis) a partir de hechos iniciales ya conocidos o que sirnplemente van a ser explicados. Cabe destacar que no es obligatorio la formulacin de la hiptesis, de antemano, ya que puede estar en forma implcita y con el entrenamiento se lo puede explicitar.

En este caso, refirindonos al problema N 1 se pueden construir las hiptesis alrededor de las siguientes preguntas: Por qu las embarazadas no acuden al control mdico ?, Cuales son las ventajas culturales que le ofrece la comadrona en la atencin del parto ?, En qu condiciones negativas ocurre el embarazo, el parto y el postparto?, Cuales son las principales causas de la mortalidad neonatal y preescolar ?

Los nudos crticos encontrados fueron: 1) No disposicin de recursos ni stock de medicamentos. 2) falta de planificacin en salud, y 3) falta de participacin de la comunidad. Estos problemas congregan la mayor preocupacin de las madres, personal, otras organizaciones comunitarias y son explicables desde el marco terico antes propuesto. La congregacin de todos los actores y fuerzas sociales en torno a estos nudos crticos van a permitir, junto con el tratamiento similar de los otros problemas, una accin certera orientada a contribuir con el bienestar de la poblacin de El Valle. Atravs del rbol de problemas es posible dar una interpretacin aproximada sobre las causas y los efectos del problema N1, como se puede apreciar en el rbol de problemas.

Evaluacin: Surgi un problema de comunicacin cuando el mdico, la enfermera y las madres asistentes trataban de dar una explicacin a los problemas. Se di el caso de que los problemas centrales (pl. p2, p3 y p4) percibidos por la madres, eran tomados como causas intermedias por el mdico y la enfermera: las consecuencia finales (16, 17. 18 y Ir>) consideradas por las madres, eran para el personal de salud, los problemas centrales. Sin embargo, se lleg a construir el rbol de problemas, presentado antes, considerando que nuestro deseo sobre la futura situacin de la realidad debera estar enmarcado dentro de las posibilidades y opciones susceptibles de -69-

realizarlos en razn de lo que somos y tenemos.

ARBOL DE PROBLEMAS

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PASO 5

DETERMINACION DE OBJETIVOS Y METAS Los objetivos y las metas provienen del rbol de problemas pero concebidos en forma positiva:

ARBOL DE OBJETIVOS

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E va l u a c i n : Una vez elaborados l rbol de problemas y el de objetivos, no hubo dificultades para la formulacin de objetivos y metas, las madres identificaron con claridad lo que deseaban del personal y las instituciones y con lo que podan aportar. Lo que ocasion un poco de obstculo fue la elaboracin de los nudos crticos, en cuanto a problemas y objetivos, debido a la falta de experiencia en este tipo de tareas, sin embargo con el asesoramiento de los docentes la asamblea lleg a comn acuerdo sobre lo expuesto en el esquema. PASO 6 FORMULACION DE PROPUESTAS Para facilitar la preparacin de esta etapa se requiere enfrentar cada una de las causas del rbol de objetivos con las capacidades de gestin y accin de los actores principales y de los otros actores. La priorizacin se orientar en razn de los impactos positivos sobre la situacin de salud de la poblacin. 1.- Dentro de las capacidades de gestin y accin de los actores. CAUSAS POSIBILIDADES DE GESTION Y ACCION 1 Organizacin del Club de Madres para mejorar las relaciones con el equipo de

salud y planificar actividades 6 tendentes a generar sentimientos de tranquilidad, confianza y autoestima. 4 Planificacin de eventos de educacin popular en salud, artstica y cultural para rescatar y difundir sus costumbres y tradiciones. 9 Realizacin de visitas domiciliarias a las embarazadas y para lograr colaboracin, sinceridad en la informacin. 10 Y promocin de los trabajos participativos

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2.- Gestiones y acciones que cor r es po nde a l o s otro s acto r es. CAUSAS POSIBILIDADES DE GESTION Y ACCION 1 Realizacin de reuniones de trabajo con la Direccin Provincial de Salud para solicitar el nombramiento de un Mdico fijo para la P arroquia, exp oner l as nec es i dades en cuanto a recursos y medicamentos, y establecer

compromisos de participacin. 5 Organizacin de sesiones de trabajo del equipo de salud con las madres de cada sector de la parroquia para planificar las actividades de atencin en salud. 7 Participacin en las asambleas convocadas por el comit promejoras a fin de que apoyen las gestiones de salud hacia otras instituciones, organizaciones de beneficencia social.

Evaluacin: Quizs el grupo de la poblacin ms sensible para detectar las potencialidades de cada uno de sus miembros, son las madres; ellas manifiestan poder persuadir a sus familiares para que participen y colaboren con las tareas que sea necesario emprender. Inclusive dan recomendaciones sobre como propiciar el compromiso y la ayuda de otros sectores de la poblacin, a partir de sus experiencias vividas con anterioridad.

PASO 7

ANALISIS DE VIABILIDAD

Tomando en consideracin los criterios de viabilidad expuestos en el punto 7 de los procedimientos operativos del diagnstico, se ha procedido a construir una matriz que relaciona las propuestas con los criterios de viabilidad, la cual se la podra representar de la siguiente manera:

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CRITERIOS DE VIABILIDAD

PROPUESTAS

POLITICA

CIENT. TECNICA

ORGANIZATIVA

ECONOMICA

SOCIOCULTURAL

1.Formacin del Club

madres 2. Eventos de educacin popular en salud 3.Visitas domiciliarias 4. Sesiones de trabajo con la OPS 5. Trabajo del equipo de salud con las madres de cada sector 6. Activacin con C.P.M.

Si si si

Si (1) Si (1) No (4)

Si Si Si

Si(2) Si No(4)

Si(3) Si Si

si

Si(1)

Si

Si

Si

si si

Si(1) Si(1)

Si si

No(4) si

Si si

(1) La preparacin cientfica y tcnica del equipo de salud en cuanto a trabajos g r u p a l e s , c o m u n i c a c i n p o p u l a r , y p l a n i f i c a c i n e s u n r e q u i s i t o indispensable. (2) En este caso las fuentes econmicas son fundamentalmente externas por su bajo costo. (3) Las madres de familia constituyen ejes fundamentales representativos de la poblacin y por lo tanto al trabajar con ellas es posible influir en la vida de los dems miembros familiares. (4) Falta del control sobre los medios de transporte y el pago de las subsistencias o viticos al

personal; sin embargo es posible que la Direccin Provincial de Salud llegue a un acuerdo con la comunidad para hacer efectivo el desplazamiento y poder cumplir la tarea.

Los resultados de viabilidad que constan en la matriz, es decir, el si o no, se obtuvieron a travs de reuniones, sesiones de trabajo y visitas domiciliarias realizadas por el grupo promotor. Como se puede observar en la matriz, todas las propuestas tienen viabilidad poltica, organizativa y socio-cultural: pero hay dificultades en la viabilidad cientfico-tcnica y econmica. Evaluacin: Las madres participantes han sido hbiles anticipadoras de los supuestos, demuestran certeza en el conocimiento de los

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condicionantes que son necesarios para ejecutar acciones; sin embargo, existe una desconfianza total, por lo que "han visto y odo antes" -segn manifiestan ellas- sobre el papel que desempean las instituciones, por sus experiencias negativas anteriores, no creen en promesas hechas por las instituciones "todos los aos nos preguntan lo mismo, dicen que van a venir a ayudarnos y nunca ms se acuerdan de nosotras" protestaron-.

PASO 8 PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS

Habindose definido las estrategias en trminos de cmo llevar a la prctica las propuestas, en el presente ejemplo, se podra plantear de la siguiente manera: 1.- Para organizar el Club de Madres: - Capacitacin al personal del equipo de salud en trabajo grupal y comunicacin popular. - Realizacin de actividades de persuacin (asambleas, entrevistas, visitas domiciliarias) sobre las ventajas que ofrece pertenecer al club de madres. - Reforzamiento de los grupos, clubes o asociaciones existentes. - Realizacin de convenios con otras instituciones a fin de que se encarguen de la programacin de eventos de capacitacin en artes u oficios aprovechando las tcnicas y recursos de la localidad orientados a contribuir en el mejoramiento de sus ingresos econmicos.

2.- Para los eventos de educacin popular en salud:

- Planificacin de los eventos en razn de los problemas y necesidades de la comunidad.

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- Capacitacin al personal en trabajo grupal, comunicacin popular y atencin primaria de salud. - Realizacin de talleres, cursos, seminarios y otros, con la participacin de los agentes informales en salud de la propia comunidad (curanderos, yerbateros, parteras, hueseros, etc) 3.- Para las visitas domiciliarias: - Realizacin de contactos previos con la Direccin Provincial de Salud (DPS) y con la poblacin a ser visitada para garantizar los medios adecuados. - Planificacin de los desplazamientos con la participacin de la poblacin. - Dotacin de los recursos necesarios: ropa adecuada, equipo y material mdico, vacunas, medicamentos y material de difusin, segn el caso.

4.- Para las sesiones de trabajo con la direccin provincial de salud: - Asambleas y entrevistas en la comunidad para la construccin de la agenda de trabajo a proponer en la DPS, en base a sus problemas de salud. - Realizacin de contactos previos con la Direccin Provincial de Salud y con las personas comisionadas por la comunidad.

5.- Para las actividades con el comit promejoras: - Sesiones de trabajo con las madres de cada sector para establecer una agenda comn. - Participacin de la directiva del Club de Madres en las asambleas convocadas por el comit promejoras. - Participacin y colaboracin con las actividades emprendidas por el comit promejoras. Evaluacin La participacin fue muy importante, en este paso, pues las participantes conocen mltiples caminos, inimaginables por nosotros. Las opciones expuestas dieron cuenta de sus costumbres, tradiciones,

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particulares

maneras

de

persuasin y establecimiento de compromisos de su

vida comunitaria, muy eficaces por cierto. PASO 9 IDENTIFICACIN DE PROYECTOS Tomando en consideracin que los proyectos se elaboran para poner en marcha las estrategias con la activa participacin comunitaria, en el presente ejemplo, se podran identificar cuatro para la parroquia de El Valle: Proyecto 1: club de Madres Proyecto 2: Educacin popular en salud Proyecto 3: Salud Familiar Proyecto 4: Desarrollo comunitario PASO 10

EVALUACION INTEGRAL

Como la evaluacin del diagnstico es un proceso permanente, en cada uno de los pasos del ejemplo se ha realizado dicho proceso: sin embargo, es necesario realizar una evaluacin integral del diagnstico, con la finalidad de recoger las experiencias vividas y transformarlas en opciones de bienestar de la comunidad. Para el efecto se ha elaborado una matriz constituida por criterios de evaluacin relacionados con: actitudes y valores, conocimientos adquiridos, organizacin, participacin,

planificacin, potencialidades y otros; y elementos a ser evaluados como: participantes, componentes, actividades, materiales y logros. Adems se ha establecido unas claves de evaluacin que simbolizan la dinmica participativa de los diferentes factores que han intervenido en el diagnstico participativo de salud comunitaria en la parroquia de El Valle. Los criterios mencionados en la matriz evaluativa integral, se pueden representar de la siguiente manera: -77-

MATRIZ DE E V AL UACIO N DE L DI AG NOSTI CO P ARTI CI P ATIV O CRITERIOS DE EVALUACIN

1.Actitudes y valores 2.Conocimientos adquiridos 3. Organizacin 4. Participacin 5. Programacin del trabajo 6. Potencialidades 7. Obstculos 8. Otros (especificar)
GP++AS+IS+FSAS++FS++GP+ISAS+GP+FS-ISGP+AS+FS-ISAS++GP+FS-ISAS+GP+FS-ISGP+AS+FS-ISAS++GP+FS+ISGP+AS+FS-ISGP++AS+IS+FSAS++FS+GP+ISGP+AS+IS+FSGP++AS+FS-ISAS++GP++FS+ISGP++AS+FS-ISGP++AS++FS-ISAS++GP+FS+IS+ AS++GP++FS+IS+ AS+GP+FS+ISGP++AS+FS-ISGP++AS+FS-ISGP++AS+FS-ISAS++GP+FS+ISGP++AS+FS+IS+ AS++GP+FS-ISGP++AS+FS-ISAS++FS+GP+IS+ AS++GP++FS+ISAS++GP+FS+ISAS++GP++FS+IS-

ELEMENTOS DEL DIAGNSTICO A SER EVALUADOS Participantes

AS++ GP+ IS+ FS+

Componentes
GP++ S+ FS+ IS+

Actividades
GP+ AS+ FS+ IS-

Materiales
GP++ AS+ FS-IS-

Logros
GP++AS++FS+IS+

Los participantes que intervinieron en el diagnstico fueron: -Actores sociales (AS): madres de familia. - Fuerzas sociales (FS): comit promejoras parroquial y locales, padres de familia de escuela y colegio. -Grupo Promotor (GP): docentes y estudiantes de medicina, enfermera y tecnologa, personal del equipo de salud del subcentro. -Instituciones de Salud: (IS): Direccin provincial de salud del Azuay, Ministerio de bienestar social, INNFA. CLAVES: (++) muy efectivo, (+) efectivo, (-) ineficaz.

De la informacin que aparece en la matriz se desprende que los actores sociales (AS) tuvieron una participacin protagnica durante todo el diagnstico junto con el grupo promotor (GP). Ellos

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constituyeron un slido equipo de trabajo que les permiti articular los conocimientos del equipo de salud con sus saberes, actitudes y prcticas en salud; adems de fortalecer la organizacin, consolidar la participacin, activar sus potencialidades comunitarias y vencer los obstculos que se presentaron en dicho proceso. Las dificultades aparecieron en la consecusin de los materiales desde las instituciones de salud, lo cual retard el cumplimiento de las actividades en sus diferentes fases; sin embargo, los logros rebasaron las expectativas de la comunidad. El grupo promotor, por su parte, logr consolidar sus conocimientos, actitudes y prcticas -que es lo bsico en el aprendizaje- que les permitir realizar posteriores diagnsticos con mayor solvencia y compromiso social.

El resto de organizaciones de la parroquia de El Valle (FS) colaboraron apoyando las iniciativas generadas en el madres y del equipo de salud, en: dar la informacin facilitar los medios de transporte, participar en las reuniones convocadas y procurar los materiales necesarios en la medida de sus posibilidades. Esto permiti su cambio de actitudes en torno diagnstico pero no se potencializaron sus energas porque participacin fue indirecta; por eso, los logros fueron limitados. En el caso de las instituciones de salud (IS), su participacin no fue activa, pues las iniciativas partieron del grupo promotor, adems, su intervencin fue ineficiente en la organizacin, programacin e incentivacin al trabajo comunitario. Ante la demanda de recursos y materiales, y la presin de los actores y fuerzas sociales, su respuesta fue parcial y clientelar, lo cual ocasionaron una serie de obstculos que limitaron el logro de los objetivos propuestos en el diagnstico.

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5. RECOMENDACIONES PARA LA REDACCION DEL INFORME

En la elaboracin del diagnstico es fundamental distinguir la parte investigativa y la expositiva que, si bien son complementaras, no dejan de tener su estructura y procedimientos metodolgicos propios. Ambas partes son imprescindibles en el diagnstico, a tal punto que la ausencia de cualquiera de ellas dejara sin efecto el trabajo. La parte investigativa encargada de construir en forma participativa el conocimiento de la realidad de salud en perspectiva de su transformacin, y la parte expositiva o de redaccin destinada a transmitir o comunicar dicho conocimiento que debe constituirse en un medio de educacin popular.

La redaccin del informe es posterior a la elaboracin del contenido del diagnstico, y tiene el objetivo esencial de comunicar, socializar o poner en comn el conocimiento adquirido en torno a la problemtica tratada en el diagnstico. Este aspecto debe ser considerado como parte constitutiva esencial y no accesoria del diagnstico en la medida que un trabajo de esta naturaleza no puede concluir en la simple aprehensin de la realidad por parte del equipo promotor del diagnstico, sino que debe ser compartida por la comunidad. La comunicacin de los resultados se torna imprescindible para la comunidad que espera encontrar soluciones a los problemas diagnosticados; adems, sin dicha comunicacin poco o nada podra avanzar la ciencia, los saberes populares o la solucin de los problemas de salud de la poblacin.

En este sentido comunicativo adquiere importancia la redaccin del informe y, por lo tanto, requiere tomar en cuenta algunos procedimientos que permitan exponer la memoria del diagnstico de una manera clara y comprensiva. Ahora bien, la claridad y comprensin de la redaccin depender mucho de la claridad y comprensin observada en la elaboracin del diagnstico.

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Uno de los aspectos esenciales que se debe tomar en cuenta en la redaccin del informe es el destinatario, que en el caso del diagnstico de salud, ms que los profesores coordinadores o asesores en materia de salud, es la propia comunidad que necesita saber las explicaciones y las propuestas del diagnstico para buscar conjuntamente los mecanismos ms adecuados que permitan la solucin de sus problemas de salud. En este sentido, la comunidad debe constituir el referente esencial de la redaccin por ser el destinario principal del informe que debe convertirse en un instrumento de educacin popular. De all la gran responsabilidad de redactar el informe de tal manera que sea comprendido y asimilado por la comunidad utilizando un lenguaje sencillo, claro, con muchas imgenes y representaciones. La redaccin se iniciara con la formulacin del ttulo del diagnstico, para lo cual el equipo promotor ha de encontrar una o varias palabras (el menor nmero posible) con las que d a conocer la temtica del trabajo: debe cumplir con la tarea de captar la atencin del lector. Refleja una buena dosis de ingenio quien logra este propsito, en el que no existen reglas ni recomendaciones a la de "ser breves densos", porque generalmente se abusa, siendo varios los renglones que se dedican a tal fin.

En el ttulo debe constar: lo que se va hacer (diagnstico de salud). el nombre de la comunidad, (pas, provincia, cantn, parroquia s/o localidad o sector) y la fecha. Si es necesario se pondr un subttulo para anotar con mayor precisin los detalles del trabajo.

V olviendo a la redaccin del informe, en trminos metodolgicos, esta parte de la redaccin se iniciar con la exposicin de un esquema orientado a estructurar el contenido del informe, para luego pasar a sealar algunas recomendaciones referidas a cada una de sus partes.

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Esquema del informe El informe del diagnstico se divide en tres partes: la preliminar, la principal y la referencial, cada una con los siguientes componentes: 1. Parte preliminar - Portada - Indice 2. Parte principal - Introduccin 1. Descripcin de la comunidad (segn los contenidos del diagnstico) 2. ldentificacin y caracterizacin de la problemtica 3. Explicacin de los problemas (rbol de problemas y nudos crticos) 4. Objetivos y metas (rbol de problemas) 5. La propuesta 6. Viabilidad y estrategias 7. Identificacin de proyectos 3. Parte referencial - Anexos - Bibliografa

1. LA PARTE PRELIMINAR La parte preliminar del informe tiene el propsito de identificar el ttulo, autores, responsabilidades institucionales y la tabla de contenidos del diagnstico realizado. a travs de la portada y el ndice.

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1.1. La portada La portada tiene la finalidad de identificar la institucin responsable del diagnstico, el tema, los autores, el lugar y la fecha de presentacin. Debe ser de un material resistente porque se encuentra expuesta al contacto directo y manipulacin de los lectores. Contiene los siguientes datos: 1. Nombre de la institucin responsable del diagnstico 2. Ttulo del tema 3. Nombre de los autores del trabajo 4. Lugar y fecha de presentacin

1.2. El ndice El ndice consiste en la exposicin detallada, y con referencia de pgina, de las partes constitutivas del informe. Para su elaboracin se deber tomar en consideracin las siguientes recomendaciones: 1. Los ttulos y la pgina deben ser idnticos con el texto. 2. El nombre de los captulos debe ir con maysculas y de los subcaptulos con maysculas. 3. El ndice se elabora una vez concluido el texto, por la dificultad de sealar con anterioridad la paginacin correspondiente. 4. Si el texto tiene cuadros se deber hacer un ndice de cuadros anotando el ttulo del cuadro y la pgina donde se encuentra localizado. Igual cosa se har si el texto tiene grficos.

2. LA PARTE PRINCIPAL La parte principal del informe tiene el propsito de exponer en forma sistemtica el contenido del diagnstico realizado, siguiendo los pasos del esquema propuesto. En esta parte se encuentra lo fundamental del trabajo y debe ser redactada con mucho cuidado y propiedad, utilizando un lenguaje claro, sencillos comprensivo, y una estructura gramatical simple: adems, debe mantenerse unidad y correspondencia entre los diferentes captulos del texto redactando prrafos de enlace que den cuenta de lo tratado y de lo que se va a tratar posteriormente.
,

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Con la finalidad de asegurar una adecuada redaccin de esta parte del diagnstico sera conveniente tomar en consideracin las siguientes recomendaciones: 1. Guardar una unidad de criterio en todo el recorrido del cual informe, lo cual permitir darle consistencia al diagnstico. 2. Dar igual importancia y atencin al contenido y a la forma de la redaccin. 3. Hacer un uso moderado del material recopilado, procurando articular y unificar los diferentes contenidos. 4. Hacer esfuerzos para utilizar creativamente imgenes y representaciones orientadas a exponer de manera ms adecuada los planteamientos del diagnstico. No olvidar que un grfico o una imagen puede decir ms que mil palabras. 5. Redactar en un solo tiempo verbal, de preferencia el impersonal, por ejemplo, se dice, se considera, se piensa, etc. 6. Las citas bibliogrficas se deben emplear con oportunidad y mesura, dando mayor espacio al razonamiento y la reflexin. Estas citas podran ir al pie de pgina o numeradas al final del informe. 7. No abusar del subrayado de palabras o de oraciones. 8. Al terminar la redaccin es preciso revisar en forma prolija e integral el texto para asegurar la concatenacin entre las diferentes partes del informe, la correcta construccin gramatical y el uso adecuado del lenguaje, las imgenes y las representaciones.

2.1. La introduccin La introduccin es una parte fundamental del informe encargada de dar a conocer en forma rpida, precisa y completa, los antecedentes, contenidos, propuestas, proyectos, mtodos, tcnicas asuntos particulares encontrados en el diagnstico. Para su elaboracin se requiere de un gran esfuerzo de sntesis y es recomendable escribirla una vez concluida la redaccin del informe

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porque solo all se estar en condiciones de obtener una visin global del trabajo.

Los puntos a considerarse en la introduccin, en forma breve y ordenada, son:

1. La explicacin de los propsitos y objetivos del diagnstico realizado. 2. La justificacin del trabajo con fundamentos en el inters y la utilidad para la comunidad y la universidad. 3. La definicin de la problemtica esencial de salud en la comunidad sealando los nudos crticos de dicha problemtica. 4. La descripcin del procedimiento metodolgico utilizado para la elaboracin del diagnstico. 5. El sealamiento de las tcnicas de investigacin empleadas para la recoleccin, sistematizacin y procesamiento. 6. Breve descripcin del universo y de la muestra utilizada, sealando la representatividad, tamao y coeficiente de error de la muestra. 7. Una sntesis del contenido del diagnstico con nfasis en la propuesta, la viabilidad, las estrategias y los proyectos. 8. Los alcances y las limitaciones del trabajo. 9. Los aspectos de salud que se deberan seguir tratando y profundizando en la comunidad. Esto es bsico para darle continuidad al diagnstico.

2.2. La descripcin de la comunidad Para la redaccin de la descripcin de la comunidad se deber seguir en orden los puntos que constan en la tercera actividad del diagnstico, es decir, los antecedentes histricos, polticos y socioculturales, la ubicacin, lmites, caractersticas geogrficas, demogrficas, econmicas, socioculturales, de vivienda, vas y medios de comunicacin, composicin de la familia, servicios de salud disponibles, procesos protectores y destructivos de la salud

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La redaccin podra estar acompaada de un croquis del sector, indicando los lugares ms representativos, de tal manera que facilite su ubicacin.

2.3. La problemtica de salud

En la redaccin de la problemtica de salud de la comunidad se deber tener claridad y precisin en la identificacin y caracterizacin de los problemas, procurando irlos jerarquizando en orden de importancia para la comunidad. En lo posible se podra ir redactando problema por problema haciendo un pequeo esquema donde conste la identificacin del problema, sus caractersticas ms importantes, el significado que tiene para la comunidad, el grado de rechazo, la articulacin con el resto de problemas y las posibilidades reales de solucin.

2.4. La explicacin de los problemas

Para redactar esta parte del informe se deber mantener el mismo orden jerarquizado de problemas adoptado en el punto anterior, procurando insistir en las causas que han originado su aparecimiento como problema en la comunidad. Para el efecto, la redaccin podra comenzar formulando las hiptesis explicativas del problema principal para luego pasar a su demostracin con la informacin pertinente; a continuacin se proceder de la misma manera con el resto de problemas.

Una vez concluido el proceso explicativo de los problemas se pasar a la elaboracin del rbol de problemas, siguiendo las sugerencias planteadas en el procedimiento metodolgico del diagnstico.

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2.5. La determinacin de los nudos crticos

La redaccin de los nudos crticos podra comenzar con una recapitulacin explicativa global de los problemas, procurando exponer con claridad las articulaciones que se presentan entre las diferentes explicaciones, lo cual va definiendo los nudos crticos que concentran la mayor atencin del diagnstico. De all se pasara a redactar la caracterizacin de los nudos crticos y su relacin con el conjunto de problemas de salud de la comunidad.

2.6. Los objetivos y metas

La concrecin, el realismo, la creatividad, la oportunidad y una buena dosis de optimismo deben ser las cualidades para la redaccin de los objetivos y metas. Las elucubraciones y la fantasa deben estar lo ms alejadas de la exposicin de esta parte del informe. Tampoco se puede descuidar el sealamiento de las condiciones o supuestos que harn posible el cumplimiento de los objetivos y metas, lo cual le dar mayor seriedad y credibilidad al informe. La redaccin tendra que ir combinando los objetivos, las metas y las condiciones que se requieren para su cumplimiento, que pueden ser de carcter financiero, institucional, legal, poltico o tcnico. Esta parte de la redaccin culminara con la elaboracin del rbol de objetivos, siguiendo las indicaciones planteadas en el procedimiento metodolgico del diagnstico y en correspondencia con el rbol de problemas, pues, constituye su versin positiva.

2.7. La propuesta El orden, la claridad, la mesura, la visin de totalidad y la solidez de la argumentacin deben ser las cualidades que adornen la redaccin de la propuesta, pues en ella se encuentra concentrada las diferentes instancias y momentos del diagnstico. La redaccin podra comenzar con una breve referencia explicativa y proyectiva de los problemas, de los objetivos y metas, para llegar al planteamiento de las propuestas que debern contener aspectos tcnico-administrativos, financieros, organizativos y de accin social -87-

2.8. La viabilidad y las estrategias Las recomendaciones sealadas para la redaccin de los objetivos, las metas y la propuesta deben observarse en el caso de la viabilidad y de las estrategias, quizs remarcando en el realismo, creatividad, oportunidad, claridad, mesura, visin de totalidad y optimismo. Adems, los contenidos de la redaccin deben articularse a la propuesta, pues se desprenden de ella.

Otro asunto importante, en la redaccin de esta parte del informe debe tomarse muy en cuenta el componente poltico, es decir, las actitudes y los intereses de las distintas fuerzas sociales que intervienen en la realidad con el propsito de dar direccionalidad a la propuesta en trminos de viabilidad y de estrategias.

2.9. La identificacin de proyectos

En esta parte del informe, la redaccin debe circunscribirse a sealar los proyectos que harn posible la solucin de los problemas tratados a travs de la propuesta, la viabilidad y las estrategias. Para el efecto, la redaccin deber partir de la enumeracin de los proyectos, y despus ir anotando para cada proyecto la justificacin, los objetivos y metas, los beneficios esperados, la poblacin beneficiada y las actividades prioritarias, debindose observar en todo momento claridad, realismo, mesura, creatividad, oportunidad y una visin de totalidad de la problemtica de la comunidad donde se realiza el diagnstico.

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3. PARTE REFERENCIAL

La parte referencial del informe tiene la finalidad de dar cuenta detallada de los materiales estadsticos y bibliogrficos utilizados en su elaboracin. Se encuentra constituida por los anexos y la bibliografa.

3.1. Anexos

Los anexos contienen diversas series de documentos, cuadros estadsticos y grficos que sirvieron de apoyo para la elaboracin del informe. Se utilizan cuando se dispone de abundante material referencial que no conviene intercalarse en el texto porque dificulta la lectura y comprensin del diagnstico. No hay duda que la proliferacin de cuadros y grficos en el interior del texto, y que no tienen mayor trascendencia, distraen la atencin del lector, impidindole la captacin global y comprensin de la exposicin.

3.2. Bibliografa

La bibliografa constituye la parte referencial del informe destinada a exponer en forma ordenada y detallada la identidad de libros, tesis, revistas, peridicos y dems documentos consultados durante el diagnstico. Al respecto es importante sealar que cada uno de estos materiales bibliogrficos debe ser catalogado de manera individual, es decir, primero todo lo relativo a libros, luego revistas, peridicos y dems documentos. En cuanto al detalle de los datos bibliogrficos, existen varias propuestas que resaltan ciertos datos o la forma de presentacin; en este caso se opt por una que trata de simplificar la anotacin de dichos datos.

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En el caso de libros, se anotar en orden alfabtico, de acuerdo al apellido del autor, tomando en consideracin los siguientes datos: apellido del autor con maysculas, nombre del autor con minsculas, ttulo de la obra, editorial, lugar y fecha. Por ejemplo: ACHIG, Lucas: Metodologa de fa Investigacin Social, Editorial Tercer Mundo, Quito.1987. Si el libro es de varios autores, se cita el primero de ellos poniendo a continuacin la alocucin et. al.

Las tesis contendrn los mismos datos que los libros, excepto el nombre de la editorial, que ser sustituido por el nombre de la institucin acreditadora del trabajo, es decir, la facultad y universidad a la que pertenece la tesis. Por ejemplo: CRIOLLO, Carlos: Economa urbana de Quito, Universidad Central, Facultad de Economa, Quito, 1972.

En el caso de revistas se deber igualmente anotar en orden alfabtico de acuerdo al apellido del autor, tomando en consideracin los siguientes datos: apellido del autor con maysculas, nombre con minsculas, ttulo del artculo, revista subrayado, luego el nombre, nmero, institucin responsable de la edicin, lugar y fecha. Por ejemplo: CORDERO, Claudio: Vertientes Metodolgicas en las Ciencias Sociales; en Revista IDIS N 11, Cuenca, Mayo de 1982.

En relacin con los peridicos, se mantendr el orden alfabtico de los autores de los artculos, consignando los siguientes datos: apellido del autor con maysculas, nombre con minsculas, ttulo del artculo entre comillas, nombre del peridico subrayado, lugar de la edicin y fecha entre parntesis, y pgina donde se encuentra el artculo. Por ejemplo: GUILLEN, Alejandro: "El empleo en la ciudad de Cuenca"; en Diario El Mercurio, (Cuenca, octubre 23 de 1989), p. 4B. En el caso de documentos, el orden no corresponde a los autores sino a las instituciones donde reposan los documentos, de tal manera que se anotar en orden alfabtico, de acuerdo a

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las instituciones, los siguientes datos: Nombre de la institucin con maysculas, ttulo del documento entre comillas, nmero del registro documental y fecha del documento. Por ejemplo: ARCHIVO NACIONAL DE HISTORIA. SECCION DEL AZUAY, (ANH/A) "Decreto de Simn Bolivar", ti 34.445, 30 de julio de 1830.

En la anotacin de cualquiera de las fuentes bibliogrficas, es necesario mantener una doble sangra a partir de la segunda lnea, de tal manera que resalte el apellido de los autores o el nombre de las instituciones donde reposan los documentos. Por ejemplo:

ACiIIG, Lucas: Metodologa de la Investigacin Social, Editorial Tercer Mundo, Quito, 1987. Segunda Edicin. BLANCO, Agustn: Metodologa, investigacin y sociedad, E diciones FACES, Uni v ersi dad Central de Venezuela, Caracas. 1981.

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As sucesivamente.

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