VARIABILIDADE E VIS Variabilidade na Pesquisa Mdica As dificuldades na interpretao de resultados de testes de pacientes individuais so ampliadas quando so estudados grupos

de pacientes. A avaliao da origem das variabilidades nos resultados de testes e dos erros na pesquisa mdica importante para a aplicao adequada dos resultados das pesquisas na prtica clnica. A variabilidade das medidas pode ser aleatria ou sistemtica. O esquema abaixo demonstra estas diferenas:

Os tiros nos dois primeiros alvos encontram-se em volta do centro, mas, no primeiro alvo, eles esto menos espalhados e tm menos variabilidade ou mais preciso. Nos dois ltimos alvos, os tiros esto igualmente concentrados, mas, no ltimo, o conjunto de tiros est fora do centro. Isto ocorreria se, por exemplo, a ala de mira da arma estivesse 1

descalibrada.

A preciso comparvel, mas, no ltimo alvo, os tiros esto

sistematicamente fora do centro, ou enviesados. Os tiros no terceiro alvo, ao contrrio, possuem acurcia ou validade. importante considerar a acurcia e preciso de quaisquer medidas feitas na situao clnica. no populacional. importante. Variabilidade no Nvel Individual A primeira preocupao relacionada variabilidade deve ser com o verdadeiro valor das caractersticas de uma pessoa ao longo do tempo. Esta era a preocupao do mdico no caso clnico apresentado. Podemos citar como fontes de variabilidade: Caractersticas individuais: Variao diurna. Alteraes relacionadas a fatores como idade, dieta e exerccios. Fatores ambientais como estao do ano e temperatura. Caractersticas da medida: Calibrao deficiente do instrumento de medida. Falta intrnseca de preciso do instrumento. Leitura ou registro incorretos da informao do instrumento pelo tcnico. A origem das variaes, assim, pode ser o indivduo sob avaliao, o instrumento utilizado para realizar a medida, o tcnico tomando a medida ou a pessoa que interpreta o resultado. A variao pode ocorrer por causa de mudanas ocorridas no indivduo ao longo do tempo. Estas mudanas podem ocorrer a cada minuto (p.ex., freqncia cardaca), ao longo do dia (p.ex., temperatura corporal) ou ao longo da vida (p.ex., peso ou altura). Quando a variao intrnseca ao indivduo grande, uma nica medida pode no representar adequadamente a verdadeira situao do indivduo. Repetindo um exame, o mdico pode obter uma melhor compreenso do verdadeiro valor e de sua variabilidade. Este processo pode tambm dar ao mdico pistas a respeito da variabilidade ou erro devidos tcnica de mensurao. No caso clnico, um resultado diferente foi obtido quando o Na medicina clnica e na pesquisa mdica, a variabilidade pode ocorrer em vrios nveis diferentes, principalmente no nvel individual e Em cada nvel, a variabilidade inerente ao mtodo de medida

colesterol total srico foi medido uma segunda vez, ou seja, com o paciente em jejum. improvvel, entretanto, que o estado de jejum por si s causasse tal queda no colesterol total srico. Alm do mais, improvvel que o paciente se submetesse a dieta ou outras atitudes que, em apenas duas semanas, fossem capazes de levar s alteraes observadas no nvel de colesterol. Variabilidade Relacionada Medida Medidas laboratoriais de colesterol srico so conhecidas por sua variabilidade e erro. Para determinar qual valor, 198 mg/dl ou 242 mg/dl, est mais prximo da realidade, o mdico do caso clnico necessitaria saber se as duas medidas foram feitas no mesmo laboratrio ou no. Por exemplo, o primeiro resultado poderia ter sido obtido com algum tipo de teste rpido, enquanto o perfil de lipdeos da segunda medida poderia ter sido obtido com um mtodo padronizado. Na verdade, o mdico pode no ser capaz de determinar com clareza qual resultado est realmente mais prximo do real. Esta uma das razes para as recomendaes de que valores elevados sejam confirmados por mensuraes repetidas em diferentes momentos antes que algum tipo de tratamento seja institudo. Variaes em Avaliaes Populacionais Assim como existem variaes entre indivduos, tambm existe variabilidade nas populaes, a qual pode ser considerada como o efeito cumulativo da variabilidade individual. Desde que as populaes so constitudas por diferentes indivduos, com diferentes constituies genticas e sujeitos a diferentes influncias ambientais, elas freqentemente apresentam mais variaes do que aquelas encontradas entre os indivduos. Os mdicos precisam conhecer as dimenses da variabilidade populacional para decidir o que normal e anormal. Se o mdico do caso clnico estiver ciente dos inquritos populacionais, ele saber que, em homens adultos de 45 anos de idade, um valor para colesterol total de 200 mg/dl est prximo do percentil 50 e um valor de 240 mg/dl equivale ao percentil 75. Desta forma, o paciente enquadra-se na metade superior da distribuio

populacional para valores de colesterol srico total.

Desde que estes valores sejam

corretos, isto pode ser atribudo ao efeito de fatores genticos, ambientais ou ambos. Variabilidade em Estudos de Pesquisa importante questionar como o mdico saberia que valores de colesterol srico na metade superior da distribuio populacional representam alguma desvantagem. Estes valores so realmente nocivos? A resposta pode ser encontrada em estudos que relacionam nveis elevados de colesterol com mortalidade cardiovascular. Em estudos coorte como o Framingham Heart Study, grupos de indivduos foram seguidos e comparados de acordo com seus diferentes nveis de colesterol total srico e a freqncia associada de morte por infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral. cardiovascular. Quando os investigadores realizam estes estudos, eles geralmente no podem estudar a populao inteira. Eles avaliam grupos ou amostras da populao. Este procedimento gera uma nova fonte de variabilidade, a variabilidade amostral, a qual importante na pesquisa mdica. Usar uma nica amostra para representar toda a populao semelhante a usar uma nica medida para caracterizar o indivduo. Medidas repetidas da populao fornecero diferentes estimativas dos verdadeiros valores populacionais. variabilidade amostral representada pelo esquema a seguir: A Nestes estudos, um nvel elevado de colesterol total foi associado com um risco crescente de morte por doena

180 174 215 305

305 276 195 215 Amostra 1. Prevalncia: 40%

276 146 233 195 205 188 190 295 170 164 248 162 220 219 228 250 Populao. Prevalncia: 25%.

170

295 146 220 162 228 Amostra 2. Prevalncia: 20%

219 164 190 188 233 Amostra 3. Prevalncia: 0%

Na populao de 20 pessoas, existem cinco indivduos (25%) com colesterol total acima de 240 mg/dl. Nas trs diferentes amostras de cinco indivduos obtidas Cada uma destas pequenas amostras representa um Uma amostra maior resultaria em menos aleatoriamente desta populao, a proporo de indivduos com colesterol acima de 240 mg/dl variou entre zero e 40%. diferente quadro da populao estudada.

variabilidade e representaria a populao-alvo com mais preciso. A variabilidade pode ter outras repercusses quando dois grupos so comparados. O objetivo de estudos comparativos freqentemente determinar quanto uma diferena mensurvel existe entre os grupos. Quando um artigo de revista relata no haver diferena estatisticamente significante entre grupos, o leitor deve fazer o seguinte questionamento: No houve realmente diferena entre os dois grupos ou as estimativas de efeito foram to imprecisas que o investigador no pode distinguir diferenas entre eles (erro do tipo II)?

Uma representao grfica dos resultados de dois estudos hipotticos a respeito da mesma questo apresentada abaixo: Estudo A (200 indivduos): Dieta Droga 0 5 10 15 Percentual de risco Estudo B (2000 indivduos): Dieta Droga 0 5 10 15

Em cada estudo, os investigadores tentaram determinar se uma droga redutora de colesterol teria um efeito favorvel sobre o risco de infarto do miocrdio. A medida do efeito adotada em cada estudo foi a razo de risco. Cada estudo comparou um grupo de pacientes aleatoriamente alocado para receber a droga com um grupo alocado para receber apenas uma modificao diettica. Os pesquisadores obtiveram diferentes concluses. No estudo com a menor amostra, o resultado indicou que a droga no tinha efeito maior sobre o risco de infarto do miocrdio do que a dieta. comparada com a dieta. O estudo A tinha uma amostra menor, a qual resultou em estimativas imprecisas (isto , com intervalos de confiana grandes) do risco de infarto do miocrdio nos dois grupos. Conseqentemente, as duas estimativas se sobrepuseram e o teste estatstico no foi capaz de distinguir entre os efeitos dos dois tratamentos. Os investigadores concluram que no havia diferena no risco de infarto do miocrdio entre pacientes que recebiam a No estudo com a maior amostra, os investigadores concluram que a droga diminuiu o risco de infarto do miocrdio quando

droga redutora de colesterol e aqueles que recebiam dieta. No estudo B, os investigadores usaram uma amostra maior obtendo as mesmas estimativas pontuais de risco nos dois grupos, mas com preciso muito maior (isto , intervalos de confiana mais estreitos) na estimativa dos efeitos da droga. Com este ganho em preciso, o teste estatstico foi capaz de estabelecer diferena entre os dois grupos e os investigadores foram capazes de concluir corretamente que a droga redutora de colesterol era superior dieta. Geralmente, quanto maior a amostra, mais precisa a estimativa do efeito e menores as diferenas detectveis entre os grupos. Em estudos com amostras muito grandes, pequenas diferenas entre grupos podem ser consideradas estatisticamente significantes, mas ter pouco significado biolgico ou clnico. Por exemplo, um estudo com 20.000 indivduos teria concludo que uma diferena de 1% no risco de infarto do miocrdio seria estatisticamente significante. improvvel, entretanto, que uma diferena to pequena justifique o uso prolongado do agente redutor de colesterol. Validade O conceito de validade est relacionado ao grau de acerto na concluso de uma medida ou estudo. Uma medida ou estudo pode levar a uma concluso incorreta (invlida) por causa dos efeitos do vis. A variabilidade observada com o vis sistemtica (noaleatria) e distorce o efeito estimado. No modelo dos alvos, a quantidade de vis pode ser determinada pelo grau com o qual os tiros se afastam do centro no ltimo alvo. Infelizmente, na pesquisa mdica, o valor real (centro do alvo) pode ser desconhecido, ou pode no existir um padro-ouro para comparao. Conseqentemente, o grau de vis , na maioria das vezes, difcil de determinar. H dois tipos diferentes de validade: interna e externa. Validade Interna A validade interna refere-se a quanto os resultados de uma investigao refletem, com acurcia, a verdadeira situao da populao em estudo. Se os resultados no so vlidos na populao do estudo, existe pouca razo para se suspeitar que tais resultados se

apliquem a outras populaes. A validade interna definida pelos limites do prprio estudo. Assim, um estudo internamente vlido se ele fornece uma estimativa verdadeira do efeito, dados os limites da populao estudada. Medidas que podem ser usadas para melhorar a validade interna incluem a restrio do tipo de indivduos e do ambiente em que o estudo realizado. Estas medidas diminuem o impacto de fatores estranhos questo de interesse. Validade Externa Um resultado obtido em um ambiente altamente controlado, entretanto, pode no ser aplicvel a situaes mais gerais. Validade externa refere-se a quanto os resultados de um estudo so aplicveis a outras populaes. A validade externa levanta o questionamento: estes resultados se aplicam a outros pacientes, tais como aqueles mais velhos, mais doentes ou menos privilegiados economicamente do que os indivduos do estudo? A validade externa particularmente til para os mdicos que precisam decidir se o resultado da pesquisa aplicvel sua prtica clnica. A determinao de quanto os resultados de um estudo podem ser generalizados envolve um julgamento que deve considerar os seguintes quesitos: - O tipo de indivduos includos na investigao. - O tipo de pacientes vistos pelo mdico. - Se existem diferenas entre a populao de estudo e outras populaes. Um exemplo do tipo de dificuldade que pode ocorrer quando resultados de estudos so generalizados a crtica de que muitos estudos clnicos focalizam apenas homens brancos. Um estudo deste tipo o Lipid Research Clinics-Primary Prevention Trial, que demonstrou uma reduo significativa na mortalidade cardiovascular em homens brancos hipercolesterolmicos na idade de 35 a 59 anos, que foram tratados com dieta e drogas redutoras de colesterol. Estes resultados tambm se aplicam a mulheres, homens de outras idades ou homens com nveis mais baixos, embora ainda anormais, de colesterol? Esta questo tem levado recomendao de que os estudos de pesquisa tambm incluam mulheres e minorias.

Vis Vis um erro sistemtico em um estudo que leva a distoro dos resultados. O vis um obstculo para a validade e pode ocorrer em qualquer tipo de estudo, mas mais encontrado em estudos observacionais. Isto acontece porque a falta de aleatorizao aumenta a chance de que os grupos de estudo tenham diferenas relacionadas a caractersticas importantes. O vis freqentemente dividido em diferentes categorias, baseadas em como ele entra no estudo. categorias: - Vis de seleo. - Vis de informao. - Variveis de confuso (ou confundimento). Embora estas categorias se sobreponham, esta classificao til porque nos fornece uma abordagem sistemtica para avaliar o vis. Deve ser ressaltado que, com exceo das variveis de confuso que podem ser quantificadas, a avaliao do vis subjetiva e envolve um julgamento relativo sua presena, ao seu direcionamento e potencial magnitude de seu efeito sobre os resultados. Mesmo que a magnitude do vis no possa ser quantificada, freqentemente sua influncia sobre os resultados de um estudo pode ser deduzida. importante discernir se um possvel vis pode fazer uma associao parecer mais forte ou mais fraca. Vis de Seleo Vrios procedimentos podem ser utilizados para selecionar indivduos para um estudo. Geralmente no possvel incluir todos os indivduos com uma determinada doena ou exposio em um estudo, ento se faz necessrio obter uma amostra. Os procedimentos utilizados para a seleo dos participantes dependem de vrios fatores, inclusive: - O desenho da investigao. - As circunstncias do estudo. - A doena e exposio de interesse. A classificao mais comum compreende 3

Freqentemente, os indivduos so selecionados da maneira mais conveniente para o investigador. Sob circunstncias otimizadas, o mtodo de incluso leva a uma comparao vlida, que por sua vez fornece informaes corretas a respeito da doena ou tratamento. O processo de seleo por si s, entretanto, pode aumentar ou diminuir a chance de deteco de uma relao entre exposio e doena. Fatores de seleo podem conduzir a resultados enviesados em diferentes momentos ao longo do estudo. Alguns aspectos da seleo dos indivduos levam primariamente a problemas com a generalizao (extrapolao) dos resultados (validade externa). Os indivduos precisam concordar em participar, o que causa um dos problemas mais comuns. Os voluntrios de um estudo podem diferir daqueles que no so voluntrios em vrias caractersticas, como idade, etnia, situao econmica, nvel de educao e gnero. Alm do mais, os voluntrios podem ser mais saudveis do que aqueles que se recusaram. Um estudo de uma populao limitada a indivduos que esto empregados pode dificultar a generalizao dos resultados, uma vez que pessoas que trabalham so geralmente mais saudveis que os desempregados. Uma comparao de condies de sade entre trabalhadores e a populao geral pode demonstrar que os trabalhadores tm um desempenho mais favorvel simplesmente porque esto saudveis o suficiente para poderem trabalhar (chamado efeito do trabalhador saudvel). A alocao de participantes a partir de instituies de sade pode levar a concluses distorcidas do estudo. Padres de alocao seletiva podem ser vistos no estudo de crianas com convulses febris. As convulses febris so curtas e generalizadas, ocorrendo em situaes de elevao da temperatura corporal em crianas de 6 meses a 6 anos de idade. Existem controvrsias relativas ao fato de tais convulses serem ou no indicativas de futuras crises convulsivas ou outras seqelas neurolgicas desfavorveis. Ellenberg e Nelson (1980) compararam os resultados de vrios estudos sobre o prognstico de pacientes com convulses febris. Os estudos de populaes geograficamente definidas, cujas crianas foram acompanhadas mesmo sem ter recebido cuidados mdicos por ocasio da convulso febril, revelaram uma baixa freqncia de seqelas desfavorveis. Estudos baseados em hospitais tenderam a demonstrar altas freqncias de complicaes tardias. Os autores concluram que os estudos baseados em hospitais tinham includo seletivamente crianas no extremo mais grave do espectro clnico. As concluses relativas ao prognstico

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de uma criana com convulso febril podem diferir radicalmente dependendo do local onde houve alocao dos indivduos, se no hospital ou na comunidade. Outros aspectos do processo de seleo podem diminuir a validade interna. Em um ensaio clnico ou em um estudo coorte, a perda amostral durante o seguimento potencialmente a maior causa de vis de seleo. Uma vez includos, os indivduos podem decidir abandonar o estudo. Certos indivduos tm maior probabilidade de abandonar do que outros. Alm do mais, no decorrer de um estudo, alguns indivduos podem falecer por razes diferentes daquelas diretamente relacionadas investigao. Em uma primeira anlise, estas perdas no parecem estar relacionadas a seleo, uma vez que os indivduos j haviam sido includos. Se os indivduos que abandonaram, entretanto, possurem uma intensidade de risco diferente daquela dos remanescentes, a estimativa de tal risco estar enviesada. Se manifestaes clnicas iniciais inaparentes da doena de interesse provocarem mais ou menos abandono, podem ser atingidas concluses distorcidas. Por exemplo, em um ensaio clnico aleatorizado e controlado sobre o efeito de uma droga redutora de colesterol versus dieta na preveno do infarto agudo do miocrdio, poderia ser introduzido um vis caso os pacientes tratados com a droga que evolussem para insuficincia coronariana desenvolvessem efeitos colaterais que os forassem ao abandono, o que no aconteceria entre aqueles com insuficincia coronariana e em uso de dieta. O vis de seleo tem importncia especial em estudos caso-controle, nos quais o investigador tem que selecionar os dois grupos em uma situao em que a exposio j ocorreu. Por exemplo, preciso decidir se devem ser usados casos existentes (prevalentes) por ocasio do estudo, sem considerar a durao da doena, ou se devem ser includos apenas casos recm-diagnosticados (incidentes). Se o fator de risco sob estudo for tambm um fator de prognstico, o uso de casos prevalentes pode levar a uma concluso enviesada. Considere-se, por exemplo, um estudo caso-controle sobre o colesterol total srico como fator de risco para o infarto agudo do miocrdio. Vamos supor que pacientes com infarto agudo do miocrdio cujos nveis de colesterol sejam muito altos tenham maior probabilidade de evoluir para morte sbita. Nestas circunstncias, a comparao de pacientes infartados sobreviventes com os controles estar subestimando a verdadeira associao entre elevao do colesterol srico e infarto agudo do miocrdio.

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Vis de Informao O vis de informao pode ocorrer quando existe inacurcia na medida. Esta

situao bem exemplificada em estudos epidemiolgicos que envolvem exposio dicotmica e doena, como nos estudos sobre colesterol elevado e infarto agudo do miocrdio. Os indivduos so classificados de acordo com a presena ou no de colesterol elevado e de acordo com a presena ou no de infarto agudo do miocrdio. O investigador pode ou no estar correto no seu critrio de classificao, resultando ou no em determinaes falso-positivas e falso-negativas. Se os erros na classificao da exposio ou condio de doena forem independentes dos nveis de outras variveis, o vis chamado de no-diferencial. Vieses no-diferenciais podem ocorrer em um estudo caso-controle se a memria relativa exposio for independente da condio de doena. Um exemplo de vis no-diferencial , algumas vezes, chamado de vis de inaceitabilidade. Os indivduos podem responder questo a respeito da exposio de uma forma socialmente aceitvel, mas algumas vezes no acurada, tendo ou no a doena sob estudo. Considere-se um estudo caso-controle sobre infarto agudo do miocrdio no qual a exposio de interesse seja a ingesto de alimentos ricos em gorduras saturadas. Independentemente da condio de doena, os respondedores podem sub-notificar a ingesto de gorduras saturadas porque eles acham que alimentos pobres em gorduras so mais aceitveis para o investigador. Na maioria das situaes, quando o vis no-diferencial ocorre, ele obscurece as diferenas entre os grupos sob estudo, tornando mais difcil para o investigador detectar uma associao entre exposio e doena. Isto freqentemente chamado de vis direcionado para a hiptese de nulidade ou direcionado para a ausncia de associao. O vis diferencial ocorre quando o desvio de uma varivel depende da situao da outra. Em um estudo caso-controle, este tipo de vis ocorreria se a informao sobre a exposio dependesse da condio de doena. Se um indivduo com infarto agudo do miocrdio tiver maior probabilidade de superestimar o nvel de ingesto de gordura na dieta do que um controle, ento um resultado enviesado ir ocorrer. Em tal situao, o vis

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levaria a uma relao superestimada entre ingesto de gordura alimentar e infarto agudo do miocrdio. Os vieses diferencial e no-diferencial esto representados nas tabelas abaixo: Vis no-diferencial:
Gordura Infarto

Alto teor 60 40

Baixo teor 40 60

Sim No

Gordur a Infarto

Alto teor 48 32

Baixo teor 52 68

Sim No

Verdade Estudo OR = (60 X 60)/(40 X 40) = 2,3. Vis diferencial:

Gordura Infarto

OR = (48 X 68)/(52 X 32) = 2.

Alto teor 60 40

Baixo teor 40 60

Gordura Infarto

Alto teor 60 32

Baixo teor 40 68

Sim No

Sim No

Verdade OR = (60 X 60)/(40 X 40) = 2,3.

Estudo OR = (60 X 68)/(40 X 32) = 3,2.

Nas tabelas acima, o verdadeiro valor da razo das chances (OR) 2,3. No vis no-diferencial, os indivduos no informam corretamente o teor de gordura ingerida, mas os desvios de informao no dependem da presena de infarto do miocrdio. Nesta situao, 20% tanto de casos quanto de controles, que ingerem dietas com alto teor de gordura, subnotificam tal ingesto. O resultado uma razo das chances subestimada (OR = 2). Por outro lado, se todos os pacientes com infarto agudo do miocrdio informarem corretamente sua exposio a alto teor de gordura, mas somente 80% dos controles assim procederem, teremos um vis diferencial. Este tipo de vis pode levar tanto a uma razo das chances superestimada quanto a uma subestimada. Neste exemplo, o valor est superestimado.

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Dois tipos comuns de vis de informao diferencial so chamados de vis de lembrana e vis do entrevistador. O vis de lembrana resulta da capacidade diferencial dos indivduos de se lembrarem de atividades e exposies prvias. Pacientes que tm uma doena grave podem procurar em sua memria por uma exposio, na tentativa de explicar ou entender porque adquiriram a doena. Os controles, que no tm a doena, podem ter menor probabilidade de se recordarem de uma exposio que, para eles, no tem significado ou importncia. Os resultados da coleta de informaes sobre exposio em estudos caso-controle so influenciados pela abordagem dos entrevistadores. Se eles esto cientes da hiptese da pesquisa, intencionalmente ou no iro influenciar as respostas. Eles podem insistir mais nas respostas dos casos do que nas dos controles. Se uma exposio alimentar est sendo examinada, os entrevistadores podem perguntar especificamente sobre determinados itens da dieta. Os entrevistadores podem, tambm, dar aos indivduos pistas sutis, por tom de voz ou linguagem corporal, que sugiram a preferncia por determinadas respostas. Por isto, prefervel cegar os entrevistadores em relao hiptese da pesquisa. Em um estudo caso-controle, entretanto, pode ser difcil cegar os entrevistadores em relao condio de doena dos casos e controles. Entretanto, se os entrevistadores no estiverem cientes da exposio de interesse principal, os vieses podem ser minimizados. Variveis de Confuso (ou Confundimento) As variveis de confuso so aquelas cujo efeito mistura-se ao da exposio e doena de interesse. Uma varivel de confuso pode ser exemplificada pelo seguinte modelo hipottico. Vamos supor que os investigadores realizem um estudo caso-controle sobre a associao entre altos nveis de colesterol srico e infarto do miocrdio. A partir dos resultados de outros estudos, os pesquisadores sabem que o risco de infarto do miocrdio est associado com obesidade, e que os nveis de colesterol total tambm se correlacionam com obesidade, assim: Obesidade

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Colesterol total

Infarto do miocrdio

Suponha que, em nosso estudo caso-controle hipottico, 36 de 60 pacientes com infarto agudo do miocrdio (60%) tm nveis elevados de colesterol, o que tambm observado em 24 de 60 controles (40%). Isto iria sugerir que nveis elevados de colesterol srico so associados com um risco maior de infarto agudo do miocrdio. Quando a associao observada examinada separadamente em obesos e noobesos, entretanto, chega-se a uma concluso diferente. Entre pessoas obesas, 34 de 40 pacientes com infarto agudo do miocrdio (85%) e 18 de 20 controles (90%) tm nveis elevados de colesterol. Entre pessoas no-obesas, 2 de 20 pacientes com infarto agudo do miocrdio (10%) e 6 de 40 controles (15%) tm nveis elevados de colesterol. Assim, tanto entre os obesos quanto entre os no-obesos, nveis elevados de colesterol so mais comuns entre os controles do que entre os pacientes com infarto agudo do miocrdio. Tambm, neste estudo hipottico, a obesidade esteve associada com nveis elevados de colesterol, uma vez que 52 de 60 indivduos obesos (87%) e 8 de 60 indivduos no-obesos (13%) tinham colesterol elevado. Claramente, neste exemplo hipottico, os resultados foram confundidos por uma varivel estranha exposio de interesse (obesidade). O modelo representado pela figura abaixo:

Todos os Indivduos

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 Infarto agudo do miocrdio

No-infarto

Obesos No-infarto

No-obesos

Infarto agudo do miocrdio No-infarto

Infarto agudo do miocrdio

Nota: Os crculos escuros representam pessoas com nveis elevados de colesterol srico. Os claros, representam pessoas com colesterol normal. Para uma varivel, no caso a obesidade, ser considerada de confuso, ela precisa satisfazer duas condies: - Associao com a doena de interesse na ausncia de exposio. - Associao com a exposio, mas no como resultado de estar exposto. Como pode ser avaliado pela anlise dos resultados, a varivel de confuso difere dos vieses de informao e de seleo. A presena da varivel de confuso demonstrada por uma mudana na fora de associao entre a exposio e a varivel de interesse quando a nova varivel considerada. O efeito da varivel de confuso pode ocorrer em diferentes graus em diferentes estudos. 16

Geralmente, o conjunto de variveis de confuso potenciais em um estudo limitado aos fatores de risco potenciais para a doena de interesse. Existem dois mtodos disponveis para lidar com as variveis de confuso. O primeiro consider-las no desenho do estudo, pareando-as nos grupos ou restringindo a amostra a nveis limitados das mesmas. O outro mtodo consiste em avaliar as variveis de confuso na etapa de anlise dos dados, por estratificao ou pela utilizao de tcnicas de anlise multivariada, como a regresso logstica mltipla. O objetivo de qualquer estudo epidemiolgico fornecer uma concluso vlida. Para atingir este objetivo, deve ser dada ateno a todos os aspectos do estudo, do desenho coleta dos dados, bem como anlise e apresentao dos resultados. importante lembrar que um vis pode ser introduzido em qualquer destes estgios, levando a resultados enganosos. Desta forma, faz-se importante a ateno para as causas potenciais de vieses e para seu possvel impacto. Os mdicos devem julgar o quanto os resultados podem ser generalizados para a sua prtica pessoal. A compreenso dos problemas potenciais de medida e vis na pesquisa mdica melhora a capacidade do mdico de tomar decises corretas em relao a estratgias preventivas e teraputicas.

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