PROTOCOLO RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO UTERINO (RCIU)

PROTOCOLO. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO UTERINO.

Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

INTRODUCCIN. La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patologa caracterizada por una limitacin del potencial de crecimiento fetal, de causa heterognea y manifestacin variable. El RCIU afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos1, en general, est asociada con un aumento de 6-10 veces en el riesgo de muerte perinatal2. Fig.1

Figura 1. Relacin entre morbi-mortalidad perinatal y percentil de peso al nacer. Antes de 1960, un Recin Nacido con peso menor de 2500 g era considerado como prematuro. Luego, con las observaciones de Lubchenco y colaboradores, se concluy que exista un grupo de RN que no alcanzaba un crecimiento adecuado para la edad gestacional, situacin que estaba estrechamente relacionada con mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Este grupo demostr que para cualquier edad gestacional, presentar un peso al nacer menor al percentil 10 para su edad gestacional, incrementaba dramticamente las muertes perinatales. Esto fue corroborado con estudios posteriores, que mostraron que exista un aumento notorio de la morbi-mortalidad perinatal en nios que presentaron

peso al nacer entre los percentiles 10 al 5. DEFINICIONES Bajo peso al nacer (BPN): la OMS los define como todo neonato trmino o pretrmino con peso menor de 2500g. Feto pequeo para la edad gestacional (PEG): la OMS y el ACOG los definen como todo feto que se encuentre por debajo del percentil 10th para la edad gestacional con base en las curvas de crecimiento estndar. Fig.2 Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU): involucra a todos los fetos PEG que muestren signos caractersticos de hipoxia fetal o malnutricin. Es decir no todo feto PEG tiene RCIU pero todo RCIU es PEG.

Figura 2. Propuesta por Lubchenco y Col. EPIDEMIOLOGA. De acuerdo a la definicin sugerida el 10% de la poblacin de recin nacidos sufre de RCIU, lo que depender de los criterios diagnsticos empleados y fundamentalmente de

la curva patrn utilizado. Esto equivaldra aproximadamente a 26000 RN vivos durante 1999 en nuestro pas. Durante 1999, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1000. Para embarazos de trmino la tasa alcanzada fue de 3/1000 para p10-p90, aumentando drsticamente cuando se encuentran bajo p10 y p5 (10/1000 y 14/1000 respectivamente). El aumento del riesgo perinatal en RCIU ocurre tanto en su componente fetal como neonatal precoz. Un feto con RCIU tiene un 80% ms de morbilidad y 7 a 8 veces ms mortalidad que un RN normal, siendo la primera causa de muerte perinatal. La asociacin de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo, las cifras nacionales de parto prematuro durante la ltima dcada corresponde a aproximadamente a 5%. ETIOLOGAY FISIO PATOLO GA. Se conocen varios factores de riesgo divididos en tres grupos: maternos, fetales y placentarios3. Tabla.1 En una comparacin entre el boletn prctico N 12 del ACOG y dos textos conocidos en la literatura mdica (Willians 21th Edicin y Gabbe 4th Edicin) se enlistan un total de 38 factores de riesgo de los cuales el 45%(17/38) son condiciones maternas, 28%(11/38) infecciones materno-fetales y 26%(10/38) placento-fetales.

FACTORES RELACIONADOS CON RCIU MATERNOS Peso gestacional menor a 50 kg. Talla menor de 150 cm. Marginalidad Social. Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. RCIU previo Placenta Circunvalada FETALES Embarazo Mltiple Cromosomopatas Embarazo Prolongado PLACENTO-OVULARES Insuficiencia Placentaria Placenta Previa Placenta Acreta

Enfermedad vascular materna (HTA, DM, Lupus, Colagenosis) I. Renal Crnica. Hipoxia crnica:(EPOC, Cardiopatas) Frmadependencia (Tabaco, Alcohol, Cocana) Infecciones congnitas (TORCH) Anomalas uterinas

Infartos Placentarios Tumores Placentarios Insercin Velamentosa del Cordn Arteria Umbilical nica.

ETIOLOGIA FACTORES MATERNOS: Hipertensin materna 1. Preeclampsia 2. Hipertensin crnica 3. Hipertensin 2ria Enfermedad Renal Diabetes Vascular Sndromes autoinmunes Trombofilia Enfermedad cardaca ciantica Asma Hemoglobinopata Fenilcetonuria Anomalas uterinas 1. Miomas 2. Septos 3. Sinequias Estilos de vida

1. Tabaquismo 2. Abuso de sustancias Agentes teraputicos Malnutricin Polucin ambiental FACTORES FETALES: Aneuploida 1. Trisoma 13, 18 y 21 2. Triploida Malformaciones 1. Gastroquisis 2. Onfalocele 3. Hernia diafragmtica 4. Defectos cardacos congnitos Parto pretrmino Embarazos mltiples Infecciones (TORSH), sfilis, malaria, etc. FACTORES PLACENTARIOS: Placenta previa Abruptio de placenta Infartos placentarios Placenta acreta Placenta circunvalada Hemangiomas placentarios

Alteraciones fisiopatolgicas en RCIU

Perfusin tero-placentaria alterada. Placentacin anmala. Alrededor de las 6-12 semanas se produce la primera migracin trofoblstica hacia las arterias de la decidua. Luego, desde la semana 14 y hasta la 20 se produce la invasin hasta el miometrio, con la destruccin de la capa muscular elstica de las arterias espirales. Esto permite lograr un sistema de baja resistencia y elevado flujo, en el cual las grandes arterias bombean sangre directamente al espacio intervelloso. Este sistema es el que permite el adecuado aporte de nutrientes y oxgeno al feto. Cualquier error en este proceso conducir a un sistema de alta resistencia dando nacimiento al concepto de placentacin anmala, A esto se han asociado patologas de alto riesgo como RCIU, SHE, DPPNI y parto prematuro (<34 sem). La placenta de fetos con RCIU frecuentemente presentan tamao anormal, funcin anormal o ambos. En un estudio reciente, RN con RCIU cromosmicamente normales fueron evaluados por peso placentario, peso al nacer y relacin entre ambas variable, estos resultados fueron comparados con RN de peso normal. Los RN con RCIU presentaban una reduccin de unos 24% en el peso placentario en relacin con los RN normales. Algunos investigadores utilizaron microscopa electrnica para evaluar la morfologa placentaria en fetos con RCIU que presentaban ausencia del flujo de fin de distole de arteria umbilical. Ellos encontraron alteraciones en las vellosidades corinicas terminales, lo que podra explicar las anormalidades encontradas en el doppler. Existen dos fenmenos que se entremezclan al avanzar el perodo gestacional: la capacidad de invasin del trofoblasto en el tero y la mantencin de dicho territorio.

En algunos pacientes con RCIU, existe una placentacin anmala, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, producindose una invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-fetal, se produce territorio vascular de alta resistencia (fenmeno similar ocurrido en la preeclampsia), el feto recibe baja PO2, se censa como hipoxia, desencadenando respuestas que incluyen poliglobulia, aumento del flujo cerebral, disminucin del consumo de O2, con menores movimientos fetales, se desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha, ms cambios metablicos y cardiovasculares. Dentro de los cambios metablicos, por la disminucin en el aporte de O2, glucosa y nutrientes se produce un desplazamiento parcial hacia el metabolismo anaerobio. Aumentan las hormonas contrarregulatorias, como el glucagn, generando mayor degradacin de glicgeno a nivel del hgado, disminuyendo ste de tamao, traducindose en un menor permetro abdominal. Adems se activa la gluconeognesis a partir de aminocidos y cidos grasos, producindose fetos ms flacos con menos masa magra, dando como resultado final disminucin en la actividad biofsica, crecimiento y eventualmente disminucin en el metabolismo basal. En el sistema cardiovascular podemos encontrar fenmenos locales y sistmicos. Dentro de los fenmenos locales est la vasodilatacin cerebral, coronaria y suprarrenal. A nivel sistmico la hipoxia es censada por los quimiorreceptores carotideos, estos mandan informacin a los centros cardioinhibidor y vasomotor del bulbo.

Fig. 3. Adaptacin Fetal a la Hipoxia. La hipoxia tambin es censada por la mdula suprarrenal, la que genera una respuesta adrenrgica y noradrenrgica, generando fugazmente bradicardia fetal y luego taquicardia, adems existe estimulacin de receptores -adrenrgicos con aumento de resistencia vascular perifrica. En el rin existe aumento de la resistencia de arteriola aferente, con disminucin de la filtracin glomerular y oligohidroamnios (OHA). En el sistema gastrointestinal se produce vasoconstriccin mesentrica, generndose mayor riesgo de enterocolitis necrotizante. Fig.3. Se postula que estos mecanismos de adaptacin pueden deberse a un factor denominado Factor Inducido por Hipoxia (HIF). El HIF es una protena dimrica, con una subunidad y una subunidad-, que deben estar unidas para que acte, en condiciones normales (Normoxic Conditions) la subunidad- se une a la protena de Von Hippel Lindau (VHL) y a travs de un proceso de ubiquitinizacin esta subunidad es degradada, inhibindose su accin. Fig.4.

Fig.4. RCIU: Aspectos Biomoleculares. Sin embargo, en hipoxia la subunidad- se une a la subunidad-, formndose el HIF, el que luego ingresa al ncleo, inicindose una activacin secuencial de genes, dentro de los cuales importan genes de receptores adrenrgicos, endotelina, eritropoyetina, transportadores de glucosa, factores de insulina, NOS, transferrina, factor de crecimiento endotelial, entre otros, todos ellos involucrados en los mecanismos de compensacin. Para entender la alteracin encontrada en el territorio vellositario se debe recordar el fenmeno de placentacin normal, en este fenmeno ocurren dos fases, la fase lacunar y la de migracin del trofoblasto. En la primera el trofoblasto invade hasta llegar a las arterias espirales, formando lagunas, en la segunda fase las lagunas trofoblsticas desaparecen, inicindose conexin sangunea entre arterias espirales y espacio vellositario, el trofoblasto cambia su patrn celular simulando ser endotelio, barriendo

con capa muscular y elstica de arterias espirales, dilatndolas, generndose aumento en el rea de seccin transversal de la placenta, permitiendo que el flujo placentario aumente. En la placentacin anormal por causa an desconocida no se produce dilatacin arterial, disminuyendo el rea de intercambio, se produce menor flujo placentario e hipoxia placentaria, generndose dao endotelial, agregacin placentaria, trombosis, vasoconstriccin etc. que perpeta el dao. CLASIFICACION. 1. Segn la severidad4, RCIU puede ser clasificado en: Leve, p5-p10 Moderado, p2-p5 Severo, < p2 2. Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma precoz si ocurre antes de las 28 semanas, y tarda si se presenta despus de esta edad gestacional.5. 3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica como simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II)*. Estas clasificaciones sugieren frecuentemente la probable causa de la RCIU, y ayudan a determinar una mejor conducta de manejo y seguimiento. 3.1. RCIU simtrico o tipo I es aqul en el que los segmentos corporales del feto mantienen una proporcin adecuada. Tiene mal pronstico cuando es severo y de instalacin precoz porque se asocia con alteraciones cromosmicas, malformaciones e infecciones congnitas fetales o con patologa materna grave6. Cuando es leve y de instalacin tarda tiene buen pronstico porque casi de regla corresponde a un RCIU constitucional.

3.2.

RCIU asimtrico o tipo II es aquel RCIU en el que existe un compromiso

predominante de la circunferencia abdominal con respecto al dimetro biparietal o el fmur. Suele asociarse con patologa placentaria y se instala despus de las 24 semanas7. TAMIZAJE Y DIAGNSTICO. Como vimos el crecimiento fetal esta determinado por factores maternos, fetales y placentarios, cuando se afecta uno de estos tres puede entonces desarrollarse el RCIU. El screening del RCIU se basa en: A. Una aproximacin adecuada de la edad gestacional B. La presencia de Factores de Riesgo. C. Estimacin del peso fetal A. CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL: Es fundamental establecer una correcta edad gestacional para no incurrir en errores a la hora de evaluar crecimiento fetal; la edad menstrual es el mtodo clnico ms utilizado, para calcular la edad gestacional. En un estudio8 la historia menstrual solo pudo ser obtenida de un 89.8% de las mujeres encuestadas, y el 44.7% de estas no estaban seguras debido al uso reciente de anticonceptivos orales, por ciclos irregulares o por hemorragias de la primera mitad del embarazo, por esto se recomienda realizar ultrasonido en el primer trimestre para estimar una mejor edad gestacional9. En general el ultrasonido del primer trimestre del embarazo es el mtodo ms preciso para establecer edad gestacional10, se han utilizado varias medidas feto-ovulares para aproximarse al tiempo real de gestacin entre ellas: Dimetro medio saco gestacional Longitud cefalo-caudal: hasta las 14 sem. tiene una buena precisin para calcular edad gestacional con margen de error de 48das.10

En el segundo trimestre se utilizan otras medidas como Dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC), Longitud del fmur (LF), circunferencia abdominal, y dimetro transcereberal entre otras.* El parmetro que en forma nica, precisa ms la edad gestacional en el segundo trimestre es la circunferencia ceflica con un margen de error de 3,77 das,11 en el tercer trimestre el parmetro biomtrico mas fiable es la longitud del fmur. Adems se pueden utilizar la osificacin de varios huesos largos, por ejemplo la epfisis distal femoral nunca se ve antes de las 28 semanas y se observa en el 72% de los fetos con edad gestacional de 33 sem., 94% con 34 sem. y 100% con 36sem. La epfisis proximal tibial nunca es vista antes de las 34 sem. se encuentra en 35% a las 35 sem., 79% a las 37 sem. y 100% a las 39 sem. Finalmente si la epfisis proximal humeral es 1mm existe una probabilidad de 69% que el embarazo este entre las 40-42 sem12. B. FACTORES DE RIESGO Y EXAMEN FISICO OBSTETRICO: B.1. Factores de riesgo: La presencia de factores de riesgo en una paciente obliga a realizar seguimiento ms estricto y profilaxis para prevenir RCIU. (Releer Tabla 1). C. ESTIMACIN DEL PESO FETAL. C.1. Altura Uterina (AU): Como elemento de screening, una AU de 4 cm. por debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de RCIU6 Las curvas utilizadas ms frecuentemente en nuestro medio son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa). La sensibilidad de este parmetro para predecir feto PEG tiene un rango de 17%- 86%, una especificidad del 64 88% y un valor predictivo positivo de 29% - 79%.9 Mongelli y col. y Gardosi y Francis13 sugieren usar curvas de crecimiento basadas en la altura uterina ajustadas a las caractersticas constitucionales individuales de cada poblacin

para mejorar la precisin en el screening, las cuales al ser comparadas con otros mtodos resulta ser mucho mas costo-efectivo. C.2. Biometra fetal seriada ecogrfica El ultrasonido obsttrico no solo es importantsimo para calcular la edad gestacional sino que tambin, al combinar varias de las biometras obtenidas se puede estimar el peso fetal aproximado. Los estudios14 han mostrado que las formulas que incluyen: DBP, CC, CA y LF tiene un margen de error de 10% y que al realizar ecografas seriadas cada tres semanas se puede mejorar la sensibilidad y especificidad y diagnosticar 100% de los fetos PEG.

DIAGNSTICO.
Al encontrar por parmetros clnicos y confirmar por ecografa la presencia de un feto con peso estimado menor del percentil10th para la edad gestacional se establece el diagnstico de PEG; no obstante se debe entonces identificar si se trata de un feto constitucionalmente pequeo o si posee un RCIU. La presencia de malnutricin o signos de hipoxia sumada al PEG diagnostican el RCIU. Malnutricin: Circunferencia abdominal. Es el parmetro nico que mejor se correlaciona con el peso fetal. Es diagnstico de RCIU cuando cursa por debajo del percentil 5 para la edad gestacional4. Puede modificarse con la actividad respiratoria fetal, el oligoamnios severo o la compresin ejercida con el transductor por el examinador. Proporcionalidad. 1. Circunferencia craneana/circunferencia abdominal (CC/CA). Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU asimtricos con una sensibilidad de un 82%5. Se puede medir tambin como >1 o <1, si es >1 se trata de asimetra mientras que si es <1 habla de simetra corporal.

2. Fmur/Abdomen (LF/CA). Es un parmetro independiente de la edad gestacional. Sus valores normales fluctan entre un 0.20 y 0.24%3. valores superiores a 0.24% indican RCIU asimtrico Hipoxia fetal: Liquido amnitico: La presencia de oligohidramnios sugiere la presencia de redistribucin de flujo por insuficiencia placentaria luego de descartar otras etiologas que lo puedan originar. Se define segn Moore y Cayle6 como valores en la curva por debajo del percentil 5 para la edad gestacional. En forma general se aceptan valores normales de ILA entre 8 y 25cm, es decir que valores <8 significan oligoamnios. Tambin se utiliza el mtodo propuesto por Manning y modificado por Chamberlain7 midiendo el lago mayor, si este es <2cm significa oligoamnios. Eco doppler 1. Arterias Uterina 2. Arterias Umbilicales 3. Arteria cerebral media 4. Ductus Venoso Durante el primer trimestre del embarazo normal, se observa el notch (mueca protodiastolica). La impedancia del flujo en las arterias uterinas disminuye progresivamente durante el 2do trimestre de un embarazo normal, esto se debe al efecto de la invasin del trofoblasto sobre las arterias espirales convirtiendolas en un sistema de baja resistencia y alta capacitancia lo que origina la desaparicin del notch. En los embarazos complicados con preeclampsia este paso de reemplazo del msculo liso por trofoblasto no se cumple manteniendo entonces una alta resistencia transplacentaria al paso del flujo sanguneo y dependiendo del grado de severidad se reflejara como disminucin, ausencia o reversin del flujo al final de la distole de un determinado vaso sanguneo7es decir persistencia del notch Fig. 5.

Fig.5. Doppler. Se muestra en (1) Arteria uterina disminucin del flujo al final de la distole. (2) Arteria Umbilical se denota la ausencia e inversin del flujo al final de la distole. (3) Arteria cerebral media igualmente muestra el compromiso. La evaluacin de la arteria uterina materna puede predecir por esto los fetos con alto riesgo para desarrollar RCIU y que pueden presentar resultados perinatales adversos antes de las 34 sem. Esta insuficiencia placentaria lleva a una falla en el intercambio gaseoso y nutritivo originando hipoxemia que con el tiempo produce una descompensacin hemodinmica que se refleja mediante la redistribucin del flujo sanguneo hacia los rganos esenciales (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales) a expensas de otros rganos (pulmones, riones e intestinos) esta fase compensatoria se observa en la evaluacin doppler mediante la disminucin del ndice de pulsatibilidad y resistencia de la arteria cerebral media, disminucin del liquido amnitico (oligohidramnios) y aumento en la ecogenicidad del intestino8. En contraste con las anormalidades a nivel de la circulacin arterial la

evaluacin de los vasos venosos en particular el ductus venoso indican dao fetal inminente9

MANEJO DEL RCIU

El manejo del RCIU esta basado en el diagnstico oportuno de la entidad, reconocimiento de la noxa e intervencin mdica apropiada en el momento apropiado. Fig 3 Embarazos a trmino: >37semanas: se indica la finalizacin del embarazo12. Embarazos pretermino: A. Gestaciones entre 34 37 semanas la decisin de desembarazar depende de la evaluacin de los riesgos, si los mtodos de vigilancia fetal son normales debe continuarse el embarazo hasta la semana 37, si se observa algn parmetro comprometido: perfil biofsico <6/10 a expensas de alteraciones en PNS y/o oligohidramnios <2cm, y doppler con flujo diastlico ausente o reverso en la arteria umbilical ms alteraciones en el ductus venoso, se desembarazar inmediatamente12. B. Gestaciones menores de 34 semanas igualmente se valorar pruebas de bienestar fetal si no hay compromiso se realiza maduracin fetal con corticoides (Betametasona 12mg IM cada 24 horas o Dexametasona 6mg IM cada 6 horas), manejo nutricional y pruebas de bienestar fetal hasta 37sem. si no se presentan alteraciones en las mismas, en caso contrario se proceder a desembarazar de inmediato7.

Fig. 3 Algoritmo de Manejo.

Pruebas de evaluacin fetal en RCIU:

1. Eco Doppler Arteria umbilical Evidencia 1, y de la Arteria cerebral media debe realizarse por lo menos una vez a la semana desde el momento del diagnstico y si no se presentan alteraciones, realizarlo hasta la semana 37. si se observa compromiso con disminucin, ausencia o reversa del flujo al final de la distole se recomienda desembarazar una vez haya alteracin de la relacin umbilical-Cerebral media ndice <1 y no esperar hasta que se haya establecido una falla cardiaca inminente evaluada por el ductus venoso4.

2.

Eco doppler Circulacin Venosa Evidencia 2 y 3: involucra al ductus venoso, vena

cava inferior y la vena umbilical. Hay dos posiciones entre esperar si no hay compromiso y repetir doppler de las arterias umbilicales, y desembarazar sin esperar el deterioro de la circulacin venosa pero si hay alteracin del ductus se proceder siempre a desembarazar inmediatamnete4. 3. Perfil Biofsico incluida la Prueba no estrs (PNS) Evidencia 2 y 3: ha mostrado eficacia en la prediccin de resultados perinatales adversos con una tasa de falsos negativos de 0.8x1000, un valor predictivo negativo de 99.9%, y un valor predictivo positivo del 40 50%5. Se ha encontrado asociacin entre PNS no reactiva y resultados perinatales adversos, aunque a menudo esta se relaciona con ciclos de sueo fetal. Los signos de agotamiento de reserva son disminucin de la variabilidad, prdida de la reactividad, desaparicin de las aceleraciones y aparicin de las desaceleraciones variables*4 La medicin del lquido amnitico es el otro parmetro del perfil biofsico con mayor sensibilidad para detectar hipoxia fetal crnica, se busca la presencia de oligohidramnios y se recomienda medirlo cada 2 a 3 das4. 4. Ecografa detalle anatmico: al encontrar alguna malformacin esta requerir tratamiento individualizado dependiendo del tipo. De igual manera se solicitar cariotipo fetal el cual se obtendr mediante la realizacin de cordocentesis13. VA DEL PARTO Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con condiciones cervicales desfavorables12. En el intraparto considerar: Monitorizacin permanente de la frecuencia cardaca fetal Atencin profesional del parto Unidad y Cuidados Neonatales disponibles.

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ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Dr. Guillermo Vergara Comit TcnicoDr. Willis Simancas

Sagbini Octubre 2009

Cientfico Noviembre 2009

Mendoza. Gerente ESE. Diciembre 2009