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El Angiostrongylus cantonensis como agente etiolgico de la meningoencefalitis eosinoflica.

Monografa que se analiza las caractersticas de la meningoencefalitis eosinoflica, cusada por Angiostrongylus cantonensis. Se apunta que la misma motiva diagnsticos errneos de meningoencefalitis viral puediendo conducir al fracaso del tratamiento y la muerte. Recomienda estudiar la eosinofilia perifrica y el lquido cefalorraqudeo (LCR) de forma evolutiva, para orientarse en una correcta etiologa.

AUTORES
Carlos Garca Abascal . Anabel Reyes Fernndez. Eyln Martnez Martnez. Los autores son alumnos del tercer ao de la carrera de medicina de la facultad de Ciencias Mdica "Cmdte. Manuel Fajardo" del ISCM -H.

RESUMEN
La angiostrongyliasis ha ganado importancia epidemiolgica en Cuba, atendiendo al nmero de casos que se reportan fundamentalmente en la poblacin infantil. En nuestro trabajo se analizan las caractersticas de la meningoencefalitis eosinoflica, la cual presenta en sus primeras etapas, una pleocitosis linfoctica que motiva el diagnstico errneo de meningoencefalitis viral. La eosinofilia perifrica puede orientar el diagnstico que se confirma con el estudio evolutivo del lquido cefalorraqudeo (LCR), al comprobar la conversin eosinoflica. La hipertensin intracraneal ensombrece el pronstico y, si no es reconocida y tratada precozmente, puede conducir a la muerte.

Palabras Claves: Angiostrongylus cantonensis, angiostrongyliasis, meningoencefalitis eosinoflica

DESARROLLO
La idea de realizar este artculo se remonta al deseo de desvelar lo desconocido, por unos, y muchas veces olvidado, por otros. Incontables de nuestros compaeros no conocen qu es, ni qu enfermedad produce el Angiostrongylus cantonensis. Eso existe? es la pregunta de algunos al escuchar tales vocablos.

La suma de todo lo anterior ms el interesante trabajo expuesto por el Profesor y Doctor Juan Alberto Dorta Contreras* recogido en su reciente libro Aportes cubanos al estudio del Angiostrongylus cantonensis, nos motiv a la realizacin de este estudio con el objetivo inicial de proyectar un conocimiento asequible y resumido acerca de este helminto, as como, los aportes y la experiencia obtenida de la ciencia cubana a lo largo de 3 dcadas en el campo de la investigacin, tratamiento y prevencin del principal agente productor de la meningitis eosinoflica en Cuba. Hacia el ao1935, Chen describi por primera vez en Cantn, China, la infeccin pulmonar de ratas domsticas por este parsito, la que fue denominada entonces como, Pulmonema cantonensis. Diez aos ms tarde Nomura y Lin en Taiwan, describieron por primera vez la infeccin por Angiostrongylus. Esta infeccin se ha presentado principalmente en el sudeste asitico y en la cuenca del Pacfico. Este helminto fue reportado por primera vez en Cuba en el ao1977 por el Dr. Pascual y colaboradores quienes reportaron el hallazgo en La Habana de numerosos casos de meningitis eosinoflica, los que fueron identificados poco tiempo despus como Angiostrongylus cantonensis; lo que constituy el primer reporte de este parasitismo extico en nuestro pas y en el continente americano (1,2) aunque existan evidencias ya de su existencia desde varios aos antes (3). Cundo y Cmo aparece en Cuba esta zoonosis? En el mes de noviembre de 1973 fue ingresado en la sala de enfermedades infecciosas en el Hospital Peditrico Docente William Soler un nio de 9 aos de edad por presentar fiebre, vmitos y cefalea. El diagnstico presuntivo planteado fue de una meningoencefalitis aguda de posible etiologa viral. Una hora despus de su ingreso se analiz el resultado del Lquido Cefalorraqudeo (LCR), el cual mostraba un aumento celular a predominio de clulas eosinfilas. Se orient repetir nuevamente el examen temindose tratar de un error de laboratorio y el resultado fue igual: pleocitosis a predominio de clulas eosinfilas. Se decidi profundizar en los estudios y revisar bibliografa actualizada al respecto por si se trataba de una nueva enfermedad, ya que las otras investigaciones no aportaron datos para plantear un diagnstico que fuera certero y definitivo. Se realiz una entrevista con los padres del paciente acerca de las causas que pudieran relacionarse con dicho problema cientfico. La familia refiri que en los ltimos meses haban gran cantidad de ratas grises que entraban en la casa tanto de da como de noche, andaban por los alrededores, y haban notado que tenan zonas del cuerpo sin pelos y corran de forma torpe y muy excitadas. El padre del paciente 2 das despus llev al hospital 6 ratas vivas que presentaban zonas de alopecia por el cuerpo, con trastornos de la marcha y muy excitadas. Fueron depositadas en el departamento de parasitologa para realizarle estudios pero el proceso no se pudo llevar a cabo; las ratas murieron. El nio ingresado evolucion satisfactoriamente y a los siete das de haber sido internado, con los complementarios realizados normales, fue dado de alta, quedando incompletos los estudios y el caso sin diagnstico.

Pasados tres aos, en noviembre de 1976, fue admitida en el cuerpo de guardia del Hospital Peditrico Docente San Miguel del Padrn una nia de 14 meses de edad por presentar fiebre, vmitos y cefalea con tres das de evolucin y que tena en el LCR clulas eosinfilas, adems su primita de 3 aos de edad que conviva en la misma casa y siempre estaban juntas, con igual sintomatologa y evolucin haba ingresado dos das antes. Durante los cinco das siguientes ingresaron en el hospital un total de 7 pacientes ms con cuadros clnicos similares de fiebre, vmitos y cefalea con pleocitosis a predominio de esosinfilos y eosinofila. Todo ello motiv al Dr. Roberto Plana Bouly realizar una investigacin tomando como referencia los 9 pacientes ingresados. Se le realiz a cada paciente un examen clnico completo que incluy un examen fsico general y neurolgico. Durante el curso del estudio preliminar se demostraron varios aspectos fundamentales para establecer el diagnstico:
1. Clnicamente los 9 pacientes presentaron fiebre, vmitos y cefalea, 3 de ellos

tenan discretos signos imitativos menngeos de Kernig y Brudzinski positivos. 2. En las caractersticas del LCR se encontr que en 6 de las muestras el aspecto del lquido era turbio y en los otros 3 era transparente. 3. Al inicio 2 muestras de LCR tenan aumento de las clulas con un franco predominio de linfocitos como si se tratara de meningoencefalitis virales. 4. Una muestra de LCR tena aumento de clulas a predominio de clulas polimorfo nucleares como si se tratara de una meningoencefalitis bacteriana. 5. Al inicio 6 de las muestras de LCR tena aumento de clulas con clulas eosinfilas con un rango de 10 95 %. 6. Tenan aumento de las protenas, 2 muestras de LCR. 7. En el control evolutivo de las muestras de LCR todas tenan pleocitosis con aumento de clulas eosinfilas. 8. La glucosa en LCR estaba dentro de los lmites normales en todas las muestras. En el estudio por observacin de 4 ratas vivas mostr: Zonas de alopecia en distintas partes del cuerpo. Trastornos de la marcha y excitabilidad.

En el estudio del estircol se pudieron observar huevos embrionados y no embrionados, as como larvas en distintas fases, sobre todo en el tercer estado. En el estudio anatomopatolgico de las ratas sacrificadas se observ: Presencia de parsitos adultos jvenes en pulmones.

 Presencia de larvas en el tercer estado en alvolos pulmonares, cavidades cardacas y grandes vasos. Todos estos datos permitieron conformar la hiptesis bastante fuerte de que los pacientes estudiados eran portadores de meningoencefalitis eosinfila, que las ratas enfermas jugaban un papel importante en la transmisin de la enfermedad y que los parsitos encontrados eran los responsables. Posteriormente se hizo una revisin bibliogrfica existente en el pas y se pudo constatar que los pacientes estudiados eran portadores de meningoencefalitis eosinfila por Angisotrongylus cantonensis. El resultado de todo este estudio fue presentado en la XIX Jornada Nacional de Pediatra, celebrada en ciudad de La Habana en el ao 1977 y publicado en el libro Resmenes de los trabajos de la Jornada. Fue ste el primer reporte en nuestro pas. Subsiguientemente se busc la colaboracin para la confirmacin del diagnstico planteado, para lo que fue invitado en 1980 el profesor Pedro Morera de la Universidad de Costa Rica, descubridor del parsito Angiostrongylus costarricensis, a realizar el estudio del parsito en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour de la Ciudad de La Habana. El Dr. Morera pudo demostrar que el parsito y la larva hallados en el pulmn de la rata eran efectivamente de Angiostrongylus cantonensis, lo que confirm la hiptesis de la presencia del parsito en el pas.

En qu consiste la Meningoencefalitis eosinoflica por Angisotrongylus cantonensis? No es ms que una enfermedad emergente del SNC producida por nemtodos del gnero Angiostrongylus y de la especie cantonensis, que parasitan normalmente a roedores silvestres, moluscos terrestres y fluvitiles, as como marinos (4). Es considerada una enfermedad humana importante y a veces mortal (2) con pleocitosis del LCR y meningitis producida por la infestacin del SNC, cefalea, nauseas, vmitos, fiebre ligera o ausente y anormalidades de los nervios craneales. Su principal diagnstico radica en muestras de LCR. Qu es el Angiostrongylus? Al menos 20 especies de gnero Angiostrongylus han sido descritas en roedores, carnvoros e insectvoros a nivel mundial; pero solo 2 de ellos afectan al hombre: Las larvas de Angiostrongylus cantonensis producidas por los gusanos adultos en el pulmn de la rata y eliminadas por las heces fecales del roedor, se transforman en larvas infecciosas dentro de los caracoles de tierra y las babosas quedando expuesto el ser humano al contacto con estos contrayendo la infeccin al ingerir moluscos crudos infectados, verduras contaminadas por las secreciones de los moluscos o cangrejos, camarones de agua dulce que, a su vez, han deglutido moluscos infectados. Las larvas

emigran despus hasta el cerebro afectando el Sistema Nervioso Central (SNC) (5) y algunas veces los pulmones. Y el Angiostrongylus costarricensis, el cual habita en las arterias mesentricas y causa la angiostrongyliasis abdominal en la Amrica tropical (3). Aspectos Parasitolgicos del Angiostrongylus cantonensis Morfologa del Agente Etiolgico Es un verme filiforme, delicado y adelgazado en sus extremos, casi imperceptiblemente. Cuando est vivo tiene un tinte plido. Su cutcula es suave y est ligeramente engrosada en los extremos. La extremidad ceflica es simple y est constituida por tres labios casi imperceptibles, posee cuatro pares de papilas dispuestas simtricamente en cuadrantes sobre el borde externo de la cabeza. Por carecer de una cpsula bucal, la boca se abre en forma directa dentro del esfago musculoso. Macho: Mide entre 16 19mm de longitud por 0.26 mm de dimetro. La bolsa copulatriz es pequea; dirigida hacia la porcin ventral. Hembra: Mide entre 21 25mm de longitud por 0.30 0.60mm de dimetro. El extremo posterior tiene forma semejante al extremo liso de un cuerno, con un poro anal subterminal sobre la porcin ventral y una apertura vulvar localizada delante del ano. Huevos: Ovoides, alargados, tienen una cubierta hialina. No estn embrionados en el momento de la oviposicin y una sola hembra puede poner ms de 15 000 huevos por da (3,6). Ciclo de Vida Dicho nematodo vive habitualmente en las arterias pulmonares de las ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus, Hospederos Definitivos habituales (HD). Las hembras ponen huevos, los que eclosionan en los pulmones del Hospedero Definitivo y producen larvas de primer estado en las ramas terminales de las arterias pulmonares. Estas ascienden por la trquea, migran hacia la faringe y son deglutidas. Luego se expulsan por las heces fecales (HF) e infectan al molusco, Hospedero Intermediario (HI), en el que sufren dos mudas larvarias hasta alcanzar el estado tercero (L3) o forma infectante aproximadamente en dos semanas (3,7). Cuando el molusco o sus secreciones infectantes son ingeridos por los hospederos definitivos (la rata), las larvas infectantes ingeridas penetran en los vasos intestinales y acaban llegando a las meninges (8) y al cerebro donde van a sufrir dos mudas larvarias ms y llegan a alcanzar la madurez en cuatro semanas (L5). El desarrollo precoz tiene lugar en la Sustancia Gris. Los adultos jvenes que miden 2mm de longitud, migran a la superficie al cabo de las dos semanas de infeccin, es decir regresan al sistema venoso para trasladarse a las arterias pulmonares donde al cabo de otras dos semanas comienzan a depositar los huevos (3, 6). Existen varias especies de animales que pueden actuar como hospederos paratnicos o de transportes, despus de ingerir caracoles o babosas infectados (HI habituales). Ellos

transportan en sus organismos las L3, por lo que al ser ingeridos por un HD pueden cerrar el ciclo de vida del parsito (3,6,8): 1. 2. 3. 4. 5. Planaria terrestre (Geoplana septemlineata) en Hawai Cangrejos de Tierra (Cardisoma hirtipes) Cangrejos de los cocos (Birgus latro) Camarones de agua dulce (Alicata 1965) Ranas (Hyla aure) (Ash 1968)

Al igual que otros mamferos, lo humanos son Hospederos Accidentales. Ellos pueden adquirir la infeccin por la ingestin de caracoles o babosas crudas, vegetales frescos (lechugas) huspedes contaminados con las secreciones de los moluscos u otros animales (hospederos paratnicos). Aunque este ciclo se completa en los hospederos definitivos habituales (ratas y otros roedores), en los humanos y en otros mamferos, la migracin de los parsitos va a ser detenida en el cerebro y ms raramente en los pulmones, donde los parsitos morirn, por lo que el ciclo nunca se cierra en ellos (3,8). Epidemiologa Los Hospederos Definitivos de esta parasitosis son las ratas de las especies Rattus rattus y Rattus norvegicus, por lo que el control de estas poblaciones en la cercana del hombre es muy importante. Es indiscutible que la incapacidad del hombre, por muchas razones, econmicas, sociales, culturales, etc. es un factor determinante importantsimo que conspira contra el control y la no expansin geogrfica de esta parasitosis. No existe actualmente un programa de control y prevencin, a nivel global y social con tal de contrarrestar posibles infestaciones, quizs por no drsele la importancia que le acredita, mientras tanto sigue creciendo el nmero de incidencias. Numerosas especies de moluscos se han encontrado infectados en forma natural en diferentes zonas geogrficas del planeta. En los ltimos aos se ha demostrado que este parsito se adapta muy bien en su ciclo de vida a muchas especies de moluscos autctonos. Las mejores formas de evitar la infeccin son: 1. Impedir la ingestin de caracoles o babosas crudos, as como la carne cruda de otros hospederos paratnicos como camarones, ranas, etc. 2. Lavado correcto de vegetales y frutas, el que debe incluir la eliminacin de babosas y caracoles de ellas. 3. Evitar la ingestin de agua sin tratar, obtenida de lugares abiertos. 4. Proteger a los nios pequeos para que no jueguen con babosas y caracoles vivos. 5. Eliminacin de las ratas en las cercanas de las casas.

Patogenia y Manifestaciones Clnicas El Hombre como Husped Accidental Un factor a tener en cuenta en las infecciones causadas por microorganismos unicelulares e infestaciones por helmintos es la comunidad antignica entre hospedero y husped, esto se traduce en la permisibilidad de los hospederos para el parsito. De ah que existan Hospederos Definitivos (HD), Hospederos Intermediarios (HI) y Accidentales (HA) en la que los parsitos van a tener diferentes comportamientos. Para que el Angiostrongylus cantonensis logre cerrar el su ciclo de vida es necesario que encuentre un microambiente no hostil, tanto de respuesta especfica como inespecfica en el hospedero definitivo. En los hospederos accidentales el parsito es incapaz de completar su ciclo de vida y la respuesta del hospedero es capaz de producir una reaccin inmunopatolgica. Fisiopatologa: Son dos las hiptesis principales propuestas para la explicacin de la fisiopatologa de la angiostrongyliasis en el SNC (3,9): 1. Dao mecnico de los tejidos por la presencia y migracin de los vermes. 2. Neurotoxicidad de la protena bsica de eosinfilos liberada como consecuencia de una respuesta inmunitaria efectiva, mediada por eosinfilos. Estos parsitos estn dotados de mltiples mecanismos de escape, siendo los responsables de la aparicin de la IgE, que al unirse a receptores especficos en los mastocitos y los basfilos permite que su vida media de das en la sangre se incremente de 3 a 4 veces ms de lo normal. Estas clulas intervienen en los procesos alrgicos, por lo que se piensa que esta sea su funcin fundamental. No obstante, los macrfagos, los eosinfilos, y las plaquetas presentan tambin receptores para las IgE, lo que explica sus participaciones en las defensas contra helmintos, particularmente ante el Angiostrongylus cantonensis. Los eosinfilos son leucocitos normalmente minoritarios; pero frente a helmintiasis como estas y los estados alrgicos, stos se incrementan de forma significativa y pueden producir patologa. Los eosinfilos producen determinadas sustancias entre las cuales se encuentran protenas catonicas como la neurotoxina derivada del eosinfilo. La inhospitalidad del hospedero accidental desencadena un enfrentamiento hospedero husped y en el hospedero se produce una respuesta exagerada que lleva a una meningoencefalitis eosinoflica y a nivel histopatolgico se observa la desaparicin de las fibras de Purkinge. La causa de muerte no es, como muchos piensan, el dao directo ocasionado por Angistrongylus cantonensis. Por el contrario, es la respuesta exagerada desencadenada

por el hospedero accidental el que induce la enfermedad. Esta se basa fundamentalmente en la produccin de IgE especfica que es capaz de matar las larvas del Angiostrongylus con al ayuda de las clulas mgicas, principalmente los eosinfilos. Estos descargan su contenido, la neurotoxina en particular, que parece ser en definitiva la mayor responsable de los daos observados (3). Por todo lo anteriormente expuesto no queda ms que llegar a la conclusin de que la IgE es la inmunoglobulina que ms se eleva en las meningoencefalitis eosinoflica por Angiostrongylus cantonensis, lo cual ayuda a corroborar el diagnstico de esta enfermedad junto a otras evidencias clnicas y epidemiolgicas. Manifestaciones Clnicas El perodo de incubacin de la enfermedad oscila aproximadamente entre 20 40 das. Los sntomas clnicos de la meningitis eosinoflica son causados por la presencia de larvas en el cerebro y por las reacciones locales del hospedero. La molestia fundamental en el 96% de los casos es cefalea intensa. Otros pacientes sufren convulsiones, debilidad en los brazos, piernas, parestesias, vmitos, parlisis facial, rigidez de cuello y fiebre (6). La eosinofilia est presente en la mayora de los casos. En muchas ocasiones los pacientes se pueden recuperar, pero en otros la evolucin puede ser fatal, sobre todo en las infecciones masivas. Pueden existir casos raros de meningoencefalitis que debuten sin esta caracterstica sobre todo en pacientes inmunocomprometidos (3,9). No se han presentado prcticamente sntomas pulmonares aunque se han reportado casos en los que se observaron gusanos adultos inmaduros en los cortes del tejido pulmonar obtenidos en autopsias. Se ha registrado tambin la aparicin de la afectacin con prdida de la visin, en algunos de estos se encontr el parsito en el ojo y se extrajo el gusano en movimiento activo (cmara anterior y humor vtreo) con sus consiguientes complicaciones, hemorragia intraocular y desprendimiento de la retina. Se conoce que la respuesta inmune en los nios es peculiar. Entre las particularidades observadas en los nios est la deteccin de sntesis intratecal de inmunoglobulinas en la primera puncin lumbar diagnstica. Sin embargo, esta no se produce en los adultos hasta despus de los primeros das de la enfermedad y que se requiere una segunda puncin entre los 3 y 7 das despus de realizada la primera puncin diagnstica. (2) En autopsias realizadas se han observado secciones de Angiostrongylus en el cerebro, cerebelo y mdula espinal asociadas a procesos inflamatorios granulomatosos debido a infiltrados eosinfilos, monocitos y clulas gigantes, producto de que en su centro puede observarse una larva de Angiostrongylus en vas de desintegracin. En algunas zonas se han visto necrosis hstica, relacionada con la existencia de vermes muertos. Se encontraron zonas localizadas de encefalomalacia, microinfartos mltiples, vasculitis de pequeos vasos que aparecen en el recorrido del parsito (7, 10,11,12). El diagnstico clnico de la meningoencefalitis por Angiostrongylus cantonensis puede establecerse en un paciente procedente de un rea endmica, con antecedentes de

exposicin a los hospederos intermediarios o sus secreciones, con pleocitosis eosinoflica y meningitis. La cefalea, nauseas, vmitos, fiebre ligera o ausente y anormalidades de los nervios craneales son compatibles con este diagnstico (3). Exmenes Complementarios para el Diagnstico LCR: Contiene generalmente entre 100 2000 Leuco/mm3. Se observan eosinfilos hasta un 90%. Posible encontrar larvas o con mayor frecuencia adultos jvenes. Aumento de las protenas. Presin elevada.

Sangre: Eosinofilia cuya intensidad es mxima en unos 30 das a la exposicin del parsito. Los recuentos totales de linfocitos estn moderadamente elevados.

TAC: Pueden evidenciarse algunas lesiones cerebrales: Si hay afectacin parenquimatosa (10% de los casos) se caracterizan por ser lipodensas, bien delimitadas, con escaso edema perilesional. En los casos con vasculitis pueden presentarse imgenes de infartos y/o hemorragias pequeas. Adems se ven signos de afectacin secundaria: edema cerebral vasognico difuso, hidrocefalia y pseudoabscesos. El diagnstico directo de la enfermedad solo puede efectuarse mediante el hallazgo de larvas en el LCR, algo que es bastante infrecuente. De ah que lo recomendado es hacer un diagnstico presuntivo, el cual se apoya en la epidemiologa y el cuadro clnico, con especial nfasis en la presencia de eosinofilia en sangre y LCR, y en la evolucin de la enfermedad. Es por ello que la bsqueda de L3 en moluscos infectados o de parsitos adultos en los pulmones de ejemplares de ratas (Rattus rattus o Rattus norvecigus), capturados en los alrededores de las casas de los pacientes con meningoencefalitis eosinoflica; es la base del diagnstico epidemiolgico, que cobra especial inters en la enfermedad (3,6) Diagnstico Diferencial En la prctica clnica no es comn el hallazgo de pleocitosis eosinoflica en el LCR, sin embargo, esta puede ocurrir en otras entidades como: 1. Otras helmintosis causantes de eosinofilia aumentada, a veces con afectacin cerebral (6): Cistercercosis cerebral.

Trichinosis. Toxocarosis. Estrongiloidosis. Esquitosomiasis

2. Condiciones alrgicas. 3. Esclerosis mltiple. 4. Neurosfilis. 5. Meningitis tuberculosa. 6. Enfermedad de Hogkin. 7. Reaccin a cuerpos extraos. 8. Coriomeningitis linfoctica. 9. Infecciones por coxsackievirus. 10. Algunos frmacos 11. Otras:

Tuberculosis. Panencefalitis Esclerosante Subaguda. Virus Coriomeningitis Linfocitaria. Tratamiento Hasta el momento no se ha encontrado un frmaco eficaz para tratar con la infeccin producida por el Angiostrongylus cantonensis. En la mayora de los casos solamente precisa un tratamiento sintomtico (6). Se debe insistir en el tratamiento oportuno del edema cerebral, ya que esta complicacin inmediata puede contribuir rpidamente al fallecimiento del paciente, en las primeras 72 horas (3). Dado que la enfermedad dura entre 4 6 semanas no es necesaria la administracin de frmacos anthielmnticos. Se han utilizado el Thiabendazol, Albendazol, Mebendazol e Ivermectina, pero al terapia no ha sido concluyente. La exterminacin de gusanos presentes en le SNC puede aumentar, en teora, la reaccin inflamatoria y hacer correr peligro la vida del paciente. La cefalea intensa producida por aumento de la presin intracraneal (PIC) puede aliviarse con el uso de sustancias como el Manitol. Si se realiza una puncin raqudea se extraen unos 10ml de LCR, esta debe realizarse bajo manometera de LCR o medicin estricta de la PIC. En algunos casos cesa por completo la molestia, pero suele ser necesarios de 2 4 extracciones ms de LCR debido a la ocurrencia de la cefalea. Este mtodo solo se recomienda si la Hipertensin Intracraneal es a expensas de hidrocefalia y no por edema cerebral.

La administracin de Corticoesteroides como la Prednisolona oral, 30 60mg/da en combinacin con analgsicos, tiene un efecto antiinflamatorio, pero no disminuye la mortalidad ni reduce significativamente la PIC, en los casos graves de Hipertensin Intracraneal Aguda. Segn el pronstico, los sntomas desaparecen poco a poco con la recuperacin; primero remiten los menngeos, despus las anomalas visuales y luego las parestesias. Lo ltimo que se resuelve es la afectacin de los pares craneales y se observan pacientes con defectos permanentes (6).

A pesar de lo mucho que se ha investigado y empapado la ciencia a nivel mundial y nacional sobre los ciclos de vida y la patognesis para el hombre de la infeccin con Angiostrongylus cantonensis, existen muchas cuestiones an en el misterioso, pero no desentraable, secreto de la madre naturaleza, as como, falta de mtodos eficaces y efectivos para el diagnstico, el tratamiento de esta zoonosis y una subestimacin por parte de nuestro personal de salud del papel que puede jugar esta infeccin parasitaria para la salud pblica humana, en especial nuestra poblacin infantil. Esperamos que despus de la lectura de este artculo quede en nuestro personal asistencial un resumen claro y concreto de la existencia y repercusin de este parsito, as como sus principales manifestaciones clnicas y un posible tratamiento a seguir.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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viernes 2 de noviembre de 2007

Qu es la Meningoencefalitis?

La Meningitis es una patologa que puede definirse como un Proceso inflamatorio e infeccioso ubicado a nivel de las leptomeninges. Cuando ya la Reaccin Inflamatoria compromete Meninges, Espacio Subaracnoideo LCR y Parenquima Cerebral se denomina: Meningoencefalitis. Se caracterizan por atacar a personas de cualquier edad y condicin social observandose una mayor prevalencia en nios durante la etapa que de 6meses a 2 aos de edad.

Las Causas por las cuales se producen estas patologas son diversas y podemos dividirlas en Dos Grupos:

Causas Infecciosas : Virus(Enterovirus, Arbovirus, VIH,VHS 1-2), Bacterias( Neisseria meningitidis la cual representa el 90% de los casos de enfermedad meningocccica en todo el mundo, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B , Hongos( Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Criptococcus Neoformans, Mucor), Protozoos y helmintos entre otros. Causas Inflamatorias: Debidas a Enfermedades Sistmicas, Frmacos, Cirugas, Tumores o Quistes.

La Meningoencefalitis Bacteriana tambien llamada Pigena o Purulenta es una Infeccin supurativa aguda, localizada dentro del espacio subaracnoideo. Se acompaa de una reaccin inflamatoria que puede producir gran variedad de manifestaciones. La Meningoencefalitis en General posee una Triada Caracterstica que es: Cefalea, Fiebre y Rigidez de Nuca. Cuando esta trada se acompaa de: somnolencia, estupor o actividad comicial, es sugestiva de meningoencefalitis bacteriana. En el caso de meningitis meningoccica, se puede observar a la

inspeccin la presencia de puntitos hemorrgico en la piel. Con la finalidad de correlacionar la fisiopatologa de la enfermedad con la clnica que se produce, el cuadro de Meningoencefalitis se ha clasificado en 4 grupos de manifestaciones clnicas. 1) Cuadro infeccioso: se manifiesta por fiebre, hipotermia, anorexia y afeccin del estado general 2) Hipertensin endocraneana: evidenciada por vmitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de fontanelas y alteraciones en el estado de alerta 3) Irritacin menngea: se manifiesta con rigidez de la nuca y signos de Kernig y Brudzinsky positivos. 4) Dao neuronal: por alteraciones en el estado de conciencia, crisis convulsivas y en algunos pacientes por datos de focalizacin (el manejo agudo del paciente debe ir orientado a evitar este punto) Pero Cmo alcanza el Microorganismo el SNC? El microorganismo puede alcanzar el Sistema Nervioso Central por 3 vas: - HEMATGENA a partir de un foco de infeccin distante, a partir de cual se produce bacteriemia, y posteriormente penetra en el Lquido Cefalorraqudeo tras su adhesin a los capilares de la barrera hematoenceflica, principalmente en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales. - Tambin es posible la extensin por CONTIGIDAD o desde un foco paramenngeo, bien por va venosa retrgrada, como en el caso de la otitis media aguda o bien a travs de una fstula anatmica pericraneal o espinal. - La infeccin puede ser DIRECTA, como la posterior a una intervencin neuroquirrgica o posterior a traumatismos craneoenceflicos. Una vez que alcanzan el Lquido cefalorraqudeo, las bacterias se multiplican rpidamente (debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces a este nivel) e inducen la activacin de citoquinas que ponen en marcha un proceso inflamatorio, el cual ocasiona aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y aflujo de leucocitos polimorfonucleares y elementos humorales. Como consecuencia de todo esto, se produce: isquemia, edema cerebral, aumento de la presin intracraneana y lesin neuronal. El Diagnstico se realiza mediante: Anamnesis Cuadro clnico Puncin lumbar (cuadro) Hemocultivos Otros exmenes paraclnicos

TAC Si aparecen lesiones cutneas petequiales: biopsiar Complicaciones El acontecimiento crtico en la patogenia de la meningoencefaltis es la reaccin inflamatoria que se desencadena con la finalidad de eliminar al patgeno. Por tiempo de presentacin Complicacin Agudas <72> Edema cerebral grave ,Choque Coagulacin intravascular diseminada, Sndromes convulsivos Lesiones trombohemorrgicas Cerebrales Subagudas > 72 h Secrecin inapropiada de ADH Higroma Empiema subdural Ependimitis ventricular Fenmenos trombohemorrgicos Hidrocefalia Tardas > 1 semana Hipoacusia Dficit motor Alteraciones del lenguaje Alteraciones de la conducta Retraso mental Blogalaxia Tags:Meningoencefalitis meningoencefalitis+bacteriana meningitis meningoencefalitis+viral
Introduccin Hace 25 aos se report, por primera vez en Cuba y en el hemisferio occidental, la aparicin una enfermedad que se denomin Meningoencefalitis Eosinoflica, producida por larvas del helminto Angiostrongylus cantonensis. 1-6 Posteriormente, tanto la enfermedad como el parsito que la ocasiona, han sido reportados en diversas partes del hemisferio occidental, especialmente el rea del Caribe y el Sur de Estados Unidos,7-13 as como en otras partes de Centro y Sudamrica donde hay presencia de los hospederos intermediarios.14 Debido al desarrollo de las comunicaciones y la globalizacin muchas personas de otras latitudes la han sufrido tambin.10, 11 Este trabajo recopila, en forma resumida, la experiencia acumulada y los aportes al estudio de esta zoonosis, realizados a lo largo de estos aos y que puedan servir a los especialistas como material de consulta. El primer reporte El parsito que la ocasiona llamado Angiostrongylus cantonensis (Chen, 1935) exista en otras regiones, principalmente en el Sudeste asitico donde se haban detectado todos los hospederos que cerraban el ciclo de vida y que, por tanto era una enfermedad extica para las

Amricas. Sin embargo, no solamente se report la enfermedad sino que se encontraron todas las evidencias de su establecimiento definitivo. En un libro de reciente publicacin15 se recogen, en el captulo inicial, los testimonios de los que hicieron posible el primer reporte y su posterior publicacin en una revista de alto impacto. Sin embargo, resulta interesante conocer que las primeras evidencias en Cuba de la presencia del Angiostrongylus cantonensis fueron observadas por el Dr. Joaqun Pascual en la dcada del 70. Luego, el Dr. Roberto Plana Bouly estudi varios pacientes con la enfermedad y en el ao 1977, en la Jornada Nacional de Pediatra, hizo la presentacin de un paciente. Las primeras experiencias realizadas en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, en el estudio del Angiostrongylus cantonensis en Cuba, ocurrieron en el ao 1980. En esta fecha se pudo identificar la presencia de este parsito en Cuba, constituyndose en el primer reporte en el continente Americano.5 En los estudios realizados, se pudo cerrar el ciclo natural en el laboratorio, sistematizar el estudio de los hospederos intermediarios existentes en nuestro medio y se identificaron los primeros hospederos intermediarios.2,3 Se plantearon, adems, las primeras hiptesis respecto a su introduccin al pas y se estudiaron los primeros casos de esta entidad clnica, habindose aislado e identificado la presencia del parsito en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de un enfermo.1 A partir de entonces qued abierto un amplio campo para las investigaciones epidemiolgicas, clnicas, mtodos de diagnstico y tratamiento para la meningoencefalitis eosinoflica producida por Angiostrongylus cantonensis en las nuevas condiciones.

Figura 1: Ciclo de vida de Angiostrongylus cantonensis.

Parasitologa El nematodo Angiostrongylus cantonensis vive habitualmente en las arterias pulmonares de las ratas (Rattus rattus, R. norvegicus), y es una de las causas ms frecuentes de meningitis eosinoflica en el hombre. Cuando un husped no habitual (incluyendo al hombre) es infectado, la larva del parsito migra al cerebro, pero en contraste con su hospedero no alcanza su desarrollo hasta la madurez sexual. Los helmintos de la superfamilia Metastrongyloidea constituyen un grupo de nematodos con bolsa copulatriz, que estn formados por cerca de 180 especies clasificadas dentro de 45 gneros. Todos parasitan a mamferos. La mayora de ellos habitan en los pulmones de sus hospederos definitivos y, con muy pocas excepciones, sus

hospederos intermediarios son gasterpodos. Al menos 20 especies del gnero Angiostrongylus han sido descritas en roedores, carnvoros e insectvoros a nivel mundial, pero slo dos de ellos afectan al hombre: A. cantonensis que afecta al sistema nervioso central (SNC) y algunas veces los pulmones, y A. costaricensis, el cual habita las arterias mesentricas, causando la angiostrongyliasis abdominal en la Amrica tropical.16 Hasta el momento, otras especies como A. malaysiensis y A. mackerrasae, ambos con ciclos de vidas casi idnticos al de A. cantonensis, no han sido encontrados en humanos. En forma experimental, se ha encontrado que el A. malaysiensis puede causar enfermedad neurolgica en monos.16, 17