PROVA HPS PORTO ALEGRE ANIMAIS PEONHENTOS Ofdios Acidentes ofdicos no RS: botrpicos: 95 % jararaca/cruzeira, crotlicos: cascavel, micrricos:

coral verdadeira Caractersticas das serpentes Botrpicos Crotlicos Micrricos Cabea Triangular Triangular Redonda Pupilas Triangular Triangular Triangular Fosseta oval Presente Presente Ausente Chocalho Ausente Presente Ausente Botrpicos: jararaca e cruzeira - ao proteoltica: edema, flictenas (sndrome compartimental) - ao coagulante: anticoagulao, hemorragia - ao hemorrgica: leso endotelial, hemorragia - ao nefrotxica: aumento transitrio de uria e creatinina Obs.: a Jararacussu pode causar rabdomilise - medidas: no garrotear, no incisar, no sugar, repouso, analgesia, CSV e diurese. Analgesia, higiene local, exames, pr medicao 15 minutos antes do soro. Sem 3 VAT tem q fazer VAT + imunogl. Com as 3 VAT tem q fazer reforo se a ultima dose foi mais q 5 anos. Crotlicos: cascavel - ao mioltica: rabdomilise, IRA (se encontrar meio cido) - ao coagulante (no muito proeminente): anticoagulao, hemorragia - ao neurotxica: bloqueio de placa motora (pre-sinptico) s reversvel com soro. Diplopia, ptose, disfagia, insuficincia respiratria (fadiga) - medidas igual Micrricos: coral verdadeira - ao neurotxica: bloqueio ps-sinptico da placa. Sialorreia e dispnia tb - tratamento: igual o outro, neostigmina 0,5 mg + atropina, soro anti-elapdico 10 ou > ampolas. Laqusico: surucucu, parecido c botropios. Administrao soro: sem teste de sensibilidade, pois o valor preditivo P muito baixo. Prmedicao: hidrocortisona, prometazina e ranitidina Reaes adversas: anafilticas: IgE (paciente j sensibilizado), anafilactides: atividade anticomplemento, doena do soro (IgG e IgM): 1 a 3 sem aps adimistrao Aracndeos Aranhas de interesse no RS: loxosceles: marrom, phoneutria: armadeira... Loxosceles: marrom, sem plos... - veneno proteoltico - acometimento cutneo: trade (equimose, isquemia e hiperemia): em alvo - acometimento visceral: trade + ictercia, IRA, CIVD, anemia hemoltica - tratamento: soro anti-aracndico IV (adultos 5 amp, crianas/idosos 10 amp, visceral 10 amp, sem teste de sensibilidade), dexclor + hidrocort + cimetidina, dp do soro fazer SG 5%. Phoneutria: armadeira - veneno neurotxico: dor intensa, edema local, parestesias, priapismo, choque neurogncio - tratamento: analgesia em leves, se n resolver faz bloqueio anestsico c/ xilocana sem vasoconstritor, se no resolver faz pr medicao e apos o soro anti-aracndico: eficaz nas primeiras 24 hs Licosa: tarntula - ponta de flecha preta no dorso, no h quadro sistmico

- tratamento tpico Caranguejeira - plos urticantes, no inocula veneno - tratamento tpico Latrodectus: viva negra, n tem RS, n agressiva. CHOQUE A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado, mas todos os tipos de choque podem estar presentes (os vasopressores so contra-indicados!!!) A presso sistlica alterada um sinal tardio de choque. Hematcrito normal no descarta perda significativa; Todo paciente traumatizado que est frio e taquicrdico est chocado at prova em contrrio!!! Uma vez identificado o estado de choque, o paciente tratado como se estivesse hipovolmico, pois esse o tipo de choque mais comum e a maioria dos outros choques tambm responde reposio volmica. CHOQUE HEMORRGICO: hipovolmico. Principal causa a hemorragia - a causa mais comum de choque no traumatizado. - A taquicardia o sinal mais precoce. - A reposio volmica adequada deve ser iniciada agressivamente, to logo se tornem aparentes os mecanismos de choque e sempre que possvel antes que a PA se reduza. . - 2 litros no adulto e 20 ml/kg em crianas RINGER LACTATO a escolha inicial. Normalizao dos sinais vitais indica reposio adequada. O dbito urinrio (50ml/hora em adultos; 1ml/kg/hora em crianas) o principal ndice de recuperao e resposta por parte do paciente. No esquecer de aquecer o sangue para evitar hipotermia. - choque I e 2 cristaloides, choque 3 e 4 Chad. CHOQUE CARDIOGNICO: pode ser causado por contuso miocrdica, tamponamento cardaco, embolia gasosa ou IAM (causa mais comum) associado ao trauma. Todo paciente com trauma fechado de trax deve ser monitorizado com ECG Em ferimentos penetrantes, comum o tamponamento, cujos sinais so: taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo engurgitadas e hipotenso que no responde reposio volmica. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO: emergncia cirrgica reconhecida por enfisema subcutneo, ausncia de MVs pulmonares, hipertimpanismo percusso, desvio da traquia e IRA. Se sinais presentes, descompresso torcica imediata!!! CHOQUE NEUROGNICO: pode ser provocada por leso medular, com consequente perda do tnus simptico . O quadro clssico a hipotenso SEM taquicardia e SEM vasoconstrio cutnea. CHOQUE ANAFILATICO: O2, adrenalina se choque com edemade glote. CHOQUE SPTICO: incomum em pacientes traumatizados, a menos que a chegada ao servio de urgncia tenha demorado horas. Pode ser difcil diferenciar dos hipovolmicos. Apresentam discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pulso cheio, se a volemia for normal/prxima do normal. REAVALIAO E PREVENO DE COMPLICAES: A principal causa de complicaes a reposio volmica inadequada, que pode causar insuficincias orgnicas. A prinicipal causa de resposta inadequada a hemorragia oculta ou no diagnosticada. O risco de hiperidratao deve ser feito atravs da monitorizao da PVC, conforme descrito na pg.93. De prtico, saber que: CINEMTICA DO TRAUMA - energia cintica e diretamente proporcional a V2, energia cintica a energia absorvida. - trauma fechado: leses conseqentes da mudana de velocidade acelerao, desacelerao, cisalhamento TCE, pneumotrax, leso facial e cervical, ruptura de aorta (alargamento do mediastino), rupt lig rim/fig/bao, contuso abdominal (herniacao), TRM. - tipos de acidentes:

 Impacto frontal: pra cima e pra bx PP leso de vasos poplteos. Impacto posterior: chicote jogado p trs. Impacto lateral: leso plvica, coluna vertebral, TRM, leso cajado aorta. Impacto rotacional: tds - leso por dispositivos de segurana: cinto leso carotdea, airbag se culos, queimadura. - colises c motocicleta: depende de onde colidem, bate de 1 lado e dp de outro. - atropelamentos: ad perna e pelva, cr- jogada p cima ou p bx. - mecanismo de exploso: primrio- onda de calor (queim), secund ejeo contra parede (conduo), tercirio- alvo de pedaos ( fragmentos). - queda de altura: TRM, calcneo - leso penetrante: faca (cone), projtil arma fogo (orif entrada = bordas invertidas, orif sada = evertidas e laceradas, sem sada= rx Ataque Vascular Cerebral Isqumico - AVC - a principal causa de incapacidade fsica - Doena cerebrovascular a 3 causa de morte nos pases industrializados - Classificao clnica 1) AIT perda da funo neurolgica com durao menor que 24 h atribudo suprimento sangneo. Carotideo tem dfcao motora e hipoestesia contralateral, amaurose fugaz ipsilateral, afasia...Vertebro- basilar: qq dfcao motora c qq combinao. 2) RIND recuperao completa aps 24 h 3) AVC em progresso - pacte vem piorando na hist. 4) AVC estabelecido - >72 h SNDROMES COM ACOMETIMENTO DE ARTRIAS CEREBRAIS: 1. Anterior: Mono => hemiparesia e hipostasia contralateral associada ou no paralisia facial e distrbio miccional 2. Mdia: H. Dominante (hemiparesia (hipostasia contralaterais, hemianopsia homnima e disfagia) H. No Dominante (Dispraxia e heminegligncia) 3. Posterior: Hemianopsia Homnima Contralateral (Ocluso bilateral, dficit de memria e proxopagnosia(?) (no reconhecer faces) Leso Proximal oftalmoplegia internuclear. Leso distal AVC e HAS: 60 a 80% dos AVC AVC e DM: Acelera a aterosclerose, Aumenta trombose

CORPO ESTRANHO EM VIA AREA E ESFAGO Via Area: a grande maioria dos corpos estranhos fica no brnquio fonte direito - Broncoscopia flexvel: pode ser feita junto com a ventilao, serve para diagnstico e, algumas vezes, para tratamento - Broncoscopia rgida: no pode ser feita junto com a ventilao, usada para retirada de corpo estranho - DISFONIA (laringe), DISFAGIA (esfago) e DISPNIA (pulmo) Esfago - mais comum em crianas (o principal objeto moeda) - Adulto: comum em institucionalizados, drogaditos, impactao de alimentos o mais comum - Esofagite e estenose: odinofagia, disfagia ou obstruo completa (regurgitao e sialorria). Em crianas: recusa alimentar e aspirao pulmonar crnica (tosse e estridor respiratrio por constrio. Localizao melhor exame o Rx - radiologia: - sempre deve ser removido

- objetos no esfago distal permitem observao de at 12 hs - jamais um corpo estranho deve ficar por mais de 24 hs Cocana/herona: no remover endoscopicamente, contra-indicao: emticos, lavagem ou catrticos, cirurgia: evidncia radiolgica de pacote aberto/ evacuao de pacote aberto/ impactao intestinal Impactao alimentar: remoo endoscpica o melhor manejo, extrao nas primeiras 12 hs, alimento fragmentado (overtube auxilia), evitar empurrar alimentos para o estmago s cegas Estmago e duodeno: retirar objeto cortante ou pontiagudo, objetos com mais de 3 cm de dimetro ou de 5 cm de comprimento, baterias (retirar aps 48 hs de observao ou presena de sintomas), evitar emticos. TRAUMA PEDITRICO O trauma o maior problema de sade nas crianas e adolescentes. Os acidentes mais freqentes so devido a: acidentes automotores, afogamentos, incndios domsticos, homicdios Leso multissistmica a regra. Rpida deteriorao. necessria a transferncia imediata para hospital de referncia. Peculiaridades das crianas: 1. Menor massa corprea (pouco tec. adiposo e proximidade entre rgos): leso de mltiplos rgos. 2. Esqueleto com calcificao incompleta e muito flexvel: h graves leses de rgos internos sem fraturas sseas. Fratura em criana sugere grande leso orgnica. 3. Relao superfcie corporal e volume reduz a medida que a criana cresce: a hipotermia (perda de energia trmica) ocorre rapidamente e complica o atendimento. 4. Instabilidade emocional: o estresse causa regresso no comportamento psicolgico infantil, dificultando a relao e o atendimento mdico. 5. Efeitos a longo prazo no crescimento e desenvolvimento: um evento traumtico pode influenciar fisiolgica e psicologicamente a criana. Podem ocorrer seqelas cognitivas, emocionais, funcionais e afetivas; influenciando a qualidade de vida futura. 6. Equipamentos adequados: tamanho adequado do material fundamental. CONTROLE DE VIA AREA .desproporo entre tamanho do crnio e a face, facilita o colabamento da faringe posterior por ao do occipital que causa flexo passiva da coluna vertebral. Posicionar a criana na posio de cheirar (face levantada levemente para cima e para frente). Oxignio suplementar. Limpar secrees e retirar corpos estranhos das cavidades. Se inconsciente, mtodos mecnicos sero necessrios. Oxigenar a criana antes da manuteno mecnica. 1. Cnula orofarngea (Guedel): No usar em crianas inconscientes. 2. Intubao orotraqueal: mtodo mais seguro de ventilao. 3. Cricotireoidostomia por puno com agulha: mtodo alternativo quando no possvel ventilao por mscara ou intubao orotraqueal. Raramente indicada em bebs e crianas menores. 4. Ventilao: freqncia de 20 mov/min na criana e 40 mov/min no RN. Volume de 710 ml/kg. 5. Drenagem torcica: hemotrax, pneumotrax e hemopneumotrax so tratadas com descompresso pleural por dreno de trax. CHOQUE Criana hipotensa ou com perfuso inadequada deve ser avaliada por cirurgio. trauma provoca perda significativa de sangue, mas os sinais vitais se mantm normais mesmo com choque grave, mascarando a perda volmica e enganando o mdico. Taquicardia e m perfuso indicam gravidade. Monitorar tambm o dbito urinrio (perfuso tecidual). Hipotenso indica grave perda sangnea e reanimao.

Reanimao volmica: apenas com uma perda superior a 25% volume sangneo total iniciam-se as manifestaes clnicas do choque. Administrar soluo cristalide aquecida, volume de 20 ml/kg de peso. Se com a primeira infuso no h melhora, um cirurgio deve reavaliar por risco de hemorragia contnua. Readministrar volume. Considerar transfuso de CHAD (10 ml/kg). Reposio sangnea: estabelecer acesso venoso e infundir hemcias (CHAD) aquecidas sempre que no houver resposta a 2 infuses de Ringer lactato. Continuar com infuso de cristalides independente das hemcias. Acesso venoso: choque hipovolmico ocorre pela ruptura de rgos (abdominais ou torcicos). Tentar primeiro acesso percutneo, evitando a veia femoral nos RNs e crianas pequenas por risco de trombose e isquemia. A infuso intra-ssea (em membro no traumatizado) uma alternativa nas menores de 6 anos. Complicaes da infuso intra-ssea so: celulite e ostiomielite. Locais de infuso: tero proximal da tbia ou fmur distal, nunca distalmente fratura. Pode-se infundir cristalides, hemoderivados e drogas. Nas maiores de 6 anos fazer dissecao venosa (safena interna no tornozelo, ceflica no cotovelo ou brao e jugular externa). Termo-regulao: relao superfcie e massa corporal, pele fina e pouco tecido subcutneo contribuem para a perda de calor e consumo calrico. Durante o exame, pode ser necessrio usar aquecedores ou cobertores para manuteno da temperatura. Bem como aquecer os fluidos e hemoderivados que sero infundidos. TRAUMA TORCICO Trauma fechado comum na criana, lembrar da complascncia da parede e a comum leso interna na ausncia de fraturas. Abordagem teraputica igual a do adulto. As crianas tm as estruturas mediastinais mveis, facilitando a ocorrncia de pneumotrax hipertensivo. So comuns contuses pulmonares e hemorragias intra-pulmonares sem fratura de costelas. Lembrar da gravidade do quadro em crianas com mltiplas fraturas. Tambm comum ocorrer leso de brnquios e rupturas diafragmticas. raro ocorrer leso de grandes vasos. Ferimento penetrante de trax raro antes dos 10 anos de idade. Atendimento igual ao do adulto. EMERGNCIA PEDITRICAS NO TRAUMTICAS Parada Crdio-Respiratria: - As principais causas em crianas so desidratao, choque hipovolmico, sepse, convulses, cardiopatias congnitas - A primeira medida (aps ABC) aumentar a volemia e dar glicose Insuficincia Respiratria: - Principais causas: Via area alta: Croupe, Laringotraqueobronquite viral, traquete, epiglotite ( agente mais comum Haemophilus), laringite viral ( melhor evoluo quando se usa corticide). Via area Baixa: Bronquiolite, Asma, Pneumonias, edema pulmonar, displasia bronco pulmonar. - Epiglotite: situao comum, na maioria das vezes necessita intubao,. Iniciar ATB imediatamente. - Corpo Estranho: causa de obstruo de V.A alta. Manobras: compresso na frcula esternal colocando a criana de cabea para baixo. Em crianas maiores: compresso torcica. - Bronquiolite: vrus sincicial respiratrio o agente mais comum. Tto: O2 por cateter nasal a 50 ou 60%, Intubao (PO2<50 PCO2>50 e acidose metablica, ou no paciente sonolento), repor perdas insensveis. - Asma: Entrar imediatamente com corticide, broncodilatador em doses agressivas (nebulizar de hora em hora) sedar se necessrio. - Pneumonia: Agentes etiolgicos: Pneumococo e Hem. Influenza B em crianas < 5 anos; S.Aureus especialmente no 1o ano de vida; Micoplasma pneumoniae em cas >5 anos; Clamdia em recm nascidos de 1 a 4 meses nascidos por via vaginal (contaminao) causa pneumonite afebril com infiltrado difuso associado a conjuntivite.

Choque: - Causa mais comum: Hipovolemia Aguda, causada basicamente por desidratao (diarria,vmitos) ou por perda de sangue, mas a primeira disparado a mais comum. - Choque sptico: causa mais comum de choque distributivo, mais comum em neonatos, - Choque Cardiognico: neonato com malformao no detectada, obstruo ou leso na sada do VE. - No choque: 1o medida (depois do abc...): acesso venoso, infundir volume. Acessos venosos mais utilizados: veia femoral, lembrar que est sempre medial artria, um acesso relativamente seguro. Via intrassea: uma via muito boa para infundir drogas e volume, quando no se consegue acesso venosos, puncionar com agulha calibrosa 1/3 abaixo da tuberosidade anterior da tbia. - Passos da assistncia ao paciente com choque: 1. Permeabilidade das vias areas 2. Respirao adequada 3. Fornecer oxignio a uma FiO2 de 100% 4. Acesso vascular e amostras laboratoriais 5. Ressucitao hdrica agressiva com Ringer lactato 20ml/kg o mais rpido possvel. Insuficincia Cardaca: - Mais de 80% dos casos no primeiro ano de vida esto associados a malformaes congnitas. Febre e Sepse: Febre a queixa mais comum na emergncia: > 37,7o tem. Oral e > 38,3o retal. - Sepse: pode se apresentar tanto com hipo quanto com hipertermia. Procurar focos de infeco. Se houver sinais de bacteremia sem foco aparente pensar em Meningococo. - Bacteremia oculta em ca com > de 2 meses: Pneumococo, Haemophilus, N. Meningitidis, S.Bhemoltico. - Septicemia em cas < de 2 meses: Strepto B-hem., e E. coli. Bactrias gram negativas em geral, cuidar que ATBs cubram estes germes. - Diagnstico: urocultura, hemocultura, cultura de secrees, lqor ( no RN SEMPRE!). Meningite: - A grande maioria causada por vrus, 70% dos casos ocorre em cas com menos de 5 anos. - Se suspeita (ou diagnstico) de H. Influenzae ou Meningococo, isolamento respiratrio nas primeiras 24 hs de ATB. Na meningite pro Haemophilus o uso de corticides especialmente nos primeiros 4 dias de evoluo parece diminuir as seqelas. Se a criana apresentar alteraes do estado mental, pensar em encefalite principalmente por herpes, que se diagnosticada precocemente e receber tto adequado tem prognstico favorvel. - A PL o exame definitivo na criana com bacteremia sem foco de infeco definido. Convulses:. - No lactente e na criana jovem, febre e convulso so freqentemente associadas. - sedar a crise e medidas de suporte: Oxignio, infundir glicose, considerar a necessidade de Ca+, Benzodiazepnicos EV. Dp estabelecer a etiologia da crise, e dp iniciar tto. Profiltico. - Principais causas de convulses agudas: Infeces (convulso febril simples, infeces intracranianas, encefalite, shiguelose) distrbios txicos ou metablicos (hipernatremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, anoxia, erros inatos do metabolismo etc.) Diarria Desidratao: - Principal causa de mortalidade em crianas especialmente nos pases em desenvolvimento. Toda criana com diarria corre risco de desidratao - Causas de diarria: Infeces por vrus: Rotavrus, enterovrus; por bactria: Salmonella, Shigella,Yersnia, Campylobacter, E.coli; por parasitas: Giardia, entamoeba histolytica. Tambm: excesso de alimentao, alergia alimentar, colite ulcerativa, doena de Crohn, fibrose cstica, imunodeficincia, etc. - Se houver desidratao grave ou choque descompensado: Soro fisiolgico ou Ringer lactato devem ser adminstrados na velocidade de 20 ml/kg durante aproximadamente 15 a 30 minutos ou o mais rapidamente possvel. Quando a PA estiver compensada as solues salinas podem ser suspensas. - Em crianas com desidratao leve ou moderada a reidratao oral deve ser considerada. A reidratao oral tambm pode ser iniciada logo aps a compensao do quadro agudo nas crianas com desidratao grave.

Infeco do Trato Urinrio: - Aps o perodo neonatal a incidncia em mulheres 10 vezes maior. - Principal causa, anormalidade do trato genito-urinrio. - Avaliao radiolgica em cas com < de 5 anos : SEMPRE - Agentes mais comuns: E.coli at 90% dos casos, klebsiella, pseudomonas, proteus, enterobacter Dor abdominal / Apendicite: - Apendicite a causa mais comum de laparotomia em crianas, o quadro clnico dor abdominal, febre, vmitos, dificuldade para deambulas, dor no MID. INTOXICAES: Diagnstico e Avaliao: Quadro neurolgico de aparecimento sbito em paciente at ento sadio. Distrbios gastrointestinais seguidos de manifestaes sistmicas importantes. Cianose sem outros sinais de comprometimento cardiorrespiratrio. Aparecimento sbito de miose puntiforme ou midrase bilateral(anisocoria geralmente causada por trauma). Aparecimento de alteraes bizarras: mov. Coreiformes, mastigatrios. Estabilizao: ABCDE Descontaminao: Txico inalado ou aspirado: Geralmente em acidentes de trabalho ou domsticos. Realizar lavagem corporal minuciosa, administrar O2 e usar mscara ou outro tipo de proteo. Txico em contato com olhos: Realizar irrigao copiosa e demorada(15min) e no fazer neutralizao qumica, pois pode ocasionar liberao de calor com maior reao tecidual. Txico em contato com a pele: remover roupas completamente, realizar lavagem corporal minuciosa e no utilizar escovas, pois podem lesar a pele e aumentar a absoro do agente txico. Txico ingerido: Quando no conseguirmos identificar, no devemos realizar procedimentos intempestivos como provocar vmitos. Quando identificarmos o agente devemos realizar medidas para esvaziamento gstrico e diminuio da absoro: 1. Xarope de Ipeca: remoo pequena do veneno. til se utilizado logo aps a ingesto do agente txico(primeiras 2 a 4 horas). No deve ser utilizado em pacientes inconscientes, nos pacientes com perda do reflexo do vmito, com convulses, naqueles que ingeriram derivados de petrleo ou hidrocarbonetos(querosene, gasolina, solvente,) produtos com cnfora ou nos que ingeriram custicos pelo risco de pneumonia aspirativa. 2. Lavagem gstrica: indicada no paciente comatoso ou com convulses e naqueles que ingeriram txicos extremamente potentes. Em decbito lateral esquerdo e uma sonda calibrosa deve ser inserida na cavidade oral. Est contra-indicada em pacientes que ingeriram substncias cidas ou bsicas pelo risco aumentado de perfurao esofgica, e naqueles que ingeriram derivados de petrleo pelo risco de aspirao. 3. Carvo ativado*: mais seguro e menos invasivo. usado at 12 ou 24h aps a ingesto do agente pois tambm age no intestino. 4. Irrigao Intestinal Total: por sondas nasogstricas continuamente. Est indicada em agentes de liberao lenta como em cpsulas ou grnulos, sementes e pacotes e em agentes pouco adsorvveis pelo carvo ativado. O paciente precisa estar alerta, cooperativo e ser capaz de sentar-se ao vaso sanitrio. 5. Catrticos: Utilizados Sorbitol ou laxantes salinos. Seu efeito no foi comprovado por estudos e deve ser utilizado junto com o carvo ativado. No usar em menores de 1 ano. 6. Diurese forada: em alguns casos, a eliminao da droga pode ser aumentada por manipulao do ph urinrio com infuses de bicarbonato juntamente com o aumento do fluxo urinrio. Essa conduta mais comumente utilizada com salicilatos e fenoarbital. A alcalinizao da urina no deve ser realizada na presena de edema cerebral ou pulmonar. 7. Hemodilise ou Hemoperfuso: presentes em quantidades significativas na circulao e que no tenham se espalhado de forma rpida pelos tecidos, como a aspirina, a teofilina e o ltio.

Sndromes txicas mais comuns: Anticolinrgica (antihistaminicos, antidepressivos tricclicos, antiarrtmicos, antipark, atropina, antipsicoticos, relaxantes mm): Sindrome SECA + midriase. Mais simptica. Podendo ter tb sinais demncia, convulses e arritimias em mais graves. Simpaticomimtica (cocana, anfetamina, descongestionantes no controlados): Os sinais so delrios, parania, taquicardia, hipertenso, aumento da temperatura corporal, piloereo, midrase e hiperreflexia, Colinrgica/anticolinesterase (insenticidas organofosforados, fisostigminas, edrefonio e cogumelos): Sindrome MOLHADA+ miose (salivao, lacrimejamento) Mais parassimptica. Pode ter Tb edema pulmonar e convulses. Opiides e Sedativos (narcticos, barbitricos, bzdp): Os sinais so coma, depresso respiratria, miose, hipotenso, bradicardia, hipotermia, edema pulmonar, diminuio dos rudos hidroareos, hiporreflexia e marcas de agulha. Intoxicao por antipirticos: salicilatos nuseas, vmitos, febre, diaforese, confuso, hiperventilaodesequilibrio cido-bsico, desidratao, hipertermia, hemorragia gastrointestinal, azotemia, oligria, edema pulmonar e coagulopatias, irritabilidade, confuso, delrios, vertigens, alucinaes visuais e desorientao, que podem progredir para convulses e coma secundrios a edema cerebral. Os adultos tipicamente apresentam alcalose respiratria sem hipxia, devido estimulao dos centros respiratrios pelos salicilatos. Se o paciente apresentar hipxia, deve-se suspeitar de edema pulmonar induzido por salicilatos. 12 a 24h aps a ingesto o paciente passa a apresentar acidose metablica. A acidose metablica o principal distrbio em crianas, em pacientes que ingeriram quantidades macias e nos com toxicidade crnica. A alcalose metablica pode ocorrer se os vmitos forem proeminentes. Tto: carvo ativado com catrtico. A lavagem gstrica pode ser til mesmo aps vrias horas de ingesto.A administrao de bicarbonato IV aumenta o ph sangneo. A diurese alcalina no deixa ser reabsorvido pelos tbulos renais. Intoxicao por Acetaminofem: O objetivo principal do tratamento a preveno da hepatotoxicidade. Doses elevadas: 5 a 6g no adulto, 140mg/kg Existem 4 fases: 1. Inicia em alguma horas aps a ingesto e se caracteriza por anorexia, nuseas, vmitos e diaforese. Alguns pacientes podem permanecer completamente assintomticos. 2. 24 a 72h aps a ingesto. Caracteriza-se por anormalidades nos testes de funo heptica e dor no quadrante superior direito 3. 3 a 5 dias aps a ingesto. Caracteriza-se por sinais de hepatotoxicidade avanada , com ictercia, hipoglicemia, coagulopatias e encefalopatia. Podem estar presentes miocardippatia e insufucincia renal aguda. 4. 1 semana aps a ingesto. marcada por um retorno dos testes laboratoriais ao normal. O fator preditivo mais acurado da hepatotoxicidade o nvel srico do acetaminofem obtido entre 4 e 25h aps a ingesto. A toxicidade em crianas rara mesmo quando so ingeridos nveis txicos de acetaminofem. Se o paciente ingeriu a droga h menos de 2 horas a lavagem gstrica deve ser realizada. Se o paciente ingeriu h mais tempo, administra-se o carvo ativado mais o catrtico por via oral sem lavagem. O antdoto especfico a N-acetil-cistena, que funciona melhor se administrada dentro de 16h aps a ingesto. Intoxicao por Sedativos e Hipnticos: depresso do estado mental, hipotenso, diminuio da motilidade gastrointestinal, hipotermia e depresso respiratria, sonolncia, diplopia, disartyria e ataxia. Em crianas ocorre agitao como efeito paradoxal. principal linha de tratamento a de suporte: monitorizar a respirao, as vias areas e a TA. A conduta bsica impedir a absoro adicional da droga, administrando-se carvo ativado + uma dose de catrtico. O carvo ativado pode ser administrado de 4/4h. Nunca se administra

mais do que uma dose de catrtico. A alcalinizao da urina efetiva na intoxicao por fenobarbital e o aumento do ph>7.3 pode aumentar em 10x a eliminao da droga. O Flumazenil considerado um antdoto especfico para a intoxicao por benzodiazepnicos. Doses txicas: Diazepam-500mg: seu uso isolado dificilmente intoxica gravemente. O uso de 2g no adulto causa uma discreta depresso respiratria. Interaes Farmacolgicas: O etanol tambm causa depresso do SNC e aumenta a absoro do Diazepam e seu pico plasmtico. Intoxicao por Estimulantes: mais freqentemente cardiotoxicidade, como arritmias e dano isqumico ao miocrdio. A hemorragia intracraniana pode ocorrer e mais freqente com as anfetaminas, sendo secundria ao aumento da TA. A taquicardia um sinal proeminente de uso de cocana e anfetaminas. Pode ocorrer pneumotrax e pneumomediastino Tb, ocorrendo dor torcica. Intoxicaes por Opiides: A trade clssica: depresso do SNC, depresso respiratria e miose. Pode haver hiporreflexia, diminuio dos rudos hidroareos, hipotenso, hipotermia e bradicardia. A reanimao deve ter prioridade sobre a administrao de. Os defeitos de conduo cardiaca e as arritmias ventriculares devem ser tratados com antiarrtmicos, inptrpicos, defibrilao e marcapasso temporrio. Intoxicao por Hidrocarbonetos: A aspirao desses agentes pode causar pneumonite qumica. A tentativa de engolir a substncia pode resultar em engasgo e diminuio dos reflexos peotetores das vias areas, levando aspirao traqueal. A progresso da resposta inflamatria pode causar o acmulo de secreo intraluminal, edema peribrnquico, enfisema obstrutivo, broncoespasmo, edema intersticial e consolidao alveolar. Vapores liberados por hidrocarbonetos altamente volteis podem deslocar o oxignio e pessoas que trabalham em ambientes fechados com hidrocarbonetos podem apresentar sintomas de hipxia. Nuseas e vmitos podem acompanhar os sintomas resspiratrios. Os sinais fsicos podem estar inicialmente ausentes, progredindo para cianose, moteament, taquicardia, taquipnia, estridor, salivao, batimentos de asa de nariz, retraes, hemoptise, febre, crepitantes ou sibilncia. O2 deve ser administrado em pacientes que apresentarem diminuio da saturao ou dificuldade respiratria. Pode ser necessria a intubao. A induo da mese e lavagem gstrica trazem o risco de aspirao e o carvo ativado no se liga bem aos destilados de petrleo. A antibioticoterapia profiltica e os corticides no so recomendados. Os hidrocarbonetos mais perigosos so: cnfora, halogenados, aromticos, metais e pesticidas. LESES PROVOCADAS POR QUEIMADURAS E FRIO MEDIDAS IMEDIATAS Via Area (VA) Cessar o Processo de Queimadura: remover toda a roupa, espanar da ferida ps qumicos (secos), enxaguar a superfcie corporal comprometida com grande quantidade de gua Acesso Venoso: Qualquer paciente com mais de 20% da superfcie corporal queimada necessita suporte hdrico. Usar cateter de grande calibre em veia perifrica. Infundir Ringerlactato. AVALIAO DO PACIENTE QUEIMADO rea de Superfcie Corporal: Regra dos nove Profundidade da Queimadura

Queimaduras de primeiro grau: eritema + dor + ausncia de bolhas. Geralmente no necessitam reposio hdrica intravenosa. Queimaduras de segundo grau: vermelho ou mosqueado + edema + bolhas. Superfcie lacrimejante. Hipersensibilidade dolorosa. Queimaduras de terceiro grau: escuras, com aparncia de couro, ou translcida, mosqueada, como cera branca. Superfcie INDOLOR. ESTABILIZAO DO PACIENTE A . Via Area: Se o mdico esperar pela evidncia radiolgica de leso pulmonar ou pela alterao da gasometria, o EDEMA DA VIA AREA poder impedir a intubao, e tornar necessria uma via area cirrgica. B. Respirao: leso trmica direta edema e/ou obstruo da VA superior, inalao de produtos com combusto incompleta (partculas de carbono) e fumaa txica, traqueobronquites qumicas, edema, e pneumonia Diagnstico de envenenamento por monxido de carbono: histria de exposio (reas fechadas) pele vermelho-cereja (rara) cefalia, nusea, vmito e distrbios mentais (CO muito alto)* Tratamento para todos os pacientes com SUSPEITA de exposio ao CO: oxignio em alto fluxo via mscara. O tratamento precoce pode exigir intubao endotraqueal e ventilao mecnica. Determinar imediatamente a gasometria, PORM: a medida do PO2 arterial no avalia realmente a intoxicao por CO, pois uma presso parcial de monxido de carbono de apenas 1mmHg resulta em nvel de carboxihemoglobina de 40% ou mais. C. Volume Sangneo Circulante: A PA pode ser de difcil obteno e pode no ser confivel. Monitorar o dbito urinrio a cada hora, ou seja, sondagem vesical. Infundir volume at diurese horria de 1,0ml/kg (crianas <30kg) ou 30-50ml (adultos). necessrio 2 a 4ml de Ringer-lactato por kg de peso corporal por % de superfcie corporal queimada nas primeiras 24h: nas primeiras 8h e nas 16h seguintes = Formula de Parkland. D. Exames bsicos: sangue: hemograma, tipagem e prova cruzada, carboxihemoglobina, glicemia, eletrlitos, teste de gravidez, gasometria arterial, Rx de trax E. Queimaduras Circunferenciais em Extremidades manuteno da circulao perifrica: Remover jias, Avaliar circulao distal (cianose, enchimento capilar, parestesia, dor tecidual profunda, pulsos perifricos com Doppler, Escarotomia, Fasciotomia se trauma sseo associado, leso por esmagamento, leso eltrica, ... F. Sondagem Nasogstrica: Deve ser colocada e mantida em suco se nusea, vmito, distenso abdominal ou se mais de 20% da superfcie corporal comprometida. G. Narcticos, Analgsicos e Sedativos H. Cuidados com a Ferida I. Antibiticos: No usar profilaticamente. CUIDADOS DE QUEIMADURAS ESPECIAIS Queimaduras Qumicas: Remov-lo imediatamente com gua, por , no mnimo, 20-30min. Se h p seco, remov-lo antes da gua. Queimaduras alcalinas do olho: irrigao CONTNUA nas primeiras 8h. Queimaduras Eltricas: O calor gerado resulta em leso trmica dos tecidos. A rabdomilise provoca liberao de mioglobina que pode causar IRA. Atendimento imediato: A, B, C, ..., monitorao eletrocardiogrfica, sondagem uretral (se urina escura: hemocromgenos. Aumentar administrao de lquidos para diurese de 100ml/h. se m resposta, associar manitol. Correo da acidose metablica: manter perfuso adequada + bicarbonato de sdio (alcalinizar urina e solubilidade da mioglobina). CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA para um centro de queimados 1. Mais de 10% superfcie corporal comprometida em crianas (10anos) e idosos (50) 2. Mais de 20% superfcie corporal comprometida em adultos 3. Queimaduras em face, olhos, ouvidos, mos, ps, genitlia, perneo ou principais articulaes 4. Queimaduras eltricas

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5. Queimaduras qumicas importantes 6. Leses por inalao 7. Pacientes com doenas prvias 8. Crianas 9. Pacientes que necessitaro suporte social e emocional ou recuperao prolongada; abuso e negligncia de crianas LESES POR FRIO congelamento: resfriamento e leso dos tecidos por formao de cristais de gelodentro das clulas e por ocluso microvascular. 1grau: hiperemia + edema; 2grau: idem + vesculas + necrose parcial da pele; 3grau: necrose total da pele + subcutneo; 4grau: idem + necrose muscular e ssea, com gangrena. Leso no congelante: leso endotelial microvascular, estase e ocluso vascular, por temperaturas acima do ponto de congelamento. Hipotermia: temperatura central <35C. Achado mais comum: depresso da conscincia. Tratamento: retirar roupas midas ou apertadas. Dar lquidos quentes VO. Colocar parte lesada em gua corrente a 40C. evitar calor seco. Se hipotermia, administrar oxignio por mscara, pesquisar DM ou sepse, e ingesto de droga ou lcool. Hipotermia leve (32-35C) a moderada (30-32C): reaquecimento externo passivo. Hipotermia grave: reaquecimento central ativo. Drogas cardacas e desfibrilao geralmente no so efetivas na presena de acidose, hipxia e hipotermia. Dar bicarbonato de sdio e oxignio a 100%. TRAUMA DE EXTREMIDADES Leses de extremidades que apresentam risco de vida imediato so aquelas com hemorragia intensa e incontrolvel. Atentar para as hemorragias internas, muitas vezes no percebidas, tpicas de graves fraturas plvicas, de fratura bilateral de fmur e de outras fraturas mltiplas fechadas. Leses graves por esmagamento, com grande acmulo de tecido necrtico, e fraturas abertas, contaminadas, tambm so potencialmente fatais pela ocorrncia de insuficincia renal ou infeces secundrias incontrolveis (gangrena por clostrdio). Isso tambm vale para amputaes traumticas proximais. A presena de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrncia de sndrome de insuficincia de mltiplos rgos e sistemas, podendo esse ser diminudo com planejamento e tto precoce incluindo estabilizao das fraturas. Leses com risco de perda de membro: Leses vasculares com isquemia distal Sndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada Fraturas abertas Leses por esmagamento Luxaes de grandes articulaes As leses de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual e a gravidade refletida pela extenso da leso de cada um desses elementos. Cobrir rapidamente ferimentos abertos com curativo estril. Tala se necessrio. O estudo radiolgico no deve interferir com outras medidas mais urgentes na avaliao. ATENDIMENTO INICIAL DAS LESES DE EXTREMIDADES: Imobilizar com talas e/ou trao, Restaurar o alinhamento dos membros, Tratar feridas, Restaurar a perfuso. AVALIAO DAS EXTREMIDADES: LESES VASCULARES: A presena de hemorragia ativa por um ferimento sugere uma leso vascular importante. Uma seco arterial completa usualmente sangra menos que uma seco parcial devido contrao hemosttica e trombose da artria que sofreu seco total. A hemorragia persistente tpica de uma seco arterial parcial. Como regra, a hemorragia proveniente de uma fratura exposta muito maior do que a suspeitada.

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 Ptes. com fratura mltiplas, fraturas de fmur e de pelve correm maior risco de choque hipovolmico, mas o sangramento no detectado pque. seqestrado no espao retroperitoneal ou na extremidade lesada. O exame do pulso distal crucial, mas a mera presena de pulso no exclui leso vascular, principalmente se detectado s por Doppler ou fraco. Pulsos diminudos ou palidez da pele no devem ser atribudos a vasoespasmo. SINAIS DE LESO VASCULAR: Hemorragia externa ativa, Hematoma em expanso (inchao progressivo e rpido), Pulsos anormais, Frmito ou sopro, Palidez, Veias vazias, Diminuio do enchimento capilar, Extremidade mais fria que a contralateral, Trauma prximo ao trajeto de uma artria importante, Diminuio da sensibilidade, Fraqueza muscular, Aumento progressivo da dor aps imobilizao de uma leso de extremidade. Em todos os casos de suspeita de leso vascular, o mdico deve: verificar o sistema de imobilizao, reavaliar o alinhamento da fratura, reavaliar a perfuso distal. SNDROME COMPARTIMENTAL: O resultado final denominado contratura isqumica de Volkman. Pode ocorrer em quelquer espao (coxa, p, mo, etc). O pronto reconhecimento essencial para que se possa fazer a fasciotomia corretiva antes que ocorra a necrose. SINAIS E SINTOMAS: Dor que aumenta de forma tpica ao estiramento passivo da musculatura, Diminuio da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos comprometidos, Edema e endurecimento, Fraqueza ou paralisia muscular. TRATAMENTO: LESES VASCULARES: Compresso direta c/ curativos estreis. A perfuso restaurada pela reduo da fratura e correo da hipovolemia. AMPUTAO TRAUMTICA: Aplicar volumoso curativo c/ compresso para controlar hemorragia. O reimplante pode ser possvel, principalmente nas amputaes de estremidades superiores.O tempo fundamental. Uma parte amputada vivel somente por 4 a 6 horas em tamp. ambiente e at 18 horas sob hipotermia. Se no der para fazer reimplante, considerar o material p/ enxerto. FERIDAS ABERTAS: No h urgncia para fechar esse tipo de ferimento. Faz-se a limpeza sumria, coloca-se para dentro as extremidades sseas que existirem e faz-se um curativo estril. Se o ferimento for circunferencial, cuidar para no apertar demais e fazer isquemia. Profilaxia do ttano SNDROME COMPARTIMENTAL: Fazer fasciotomia num prazo de 4 horas. Antes da fasciotomia tentar fazer a descompresso externa, retirando curativos aperetados circulares, gesso, etc. Se os sintomas no melhorarem, ento faz-se fasciotomia. LESO DE NERVOS: Raramente est indicado o tto especfico em carter de urgncia, porm merece a correo imediata quando a causa da leso uma lacerao limpa. LESES ARTICULARES: A reduo de luxaes no deve ser feita sem estudo radiolgico prvio. FRATURAS: Feridas abertas devem ter os contaminantes grosseiros removidos e deve-se fazer preveno da contaminao. Curativo estril em feridas abertas Profilaxia do ttano ATBs IV so recomendados p/ ferimentos graves associados a fratura exposta e a leses articulares. O procedimento cirrgico correto o melhor tto para a ferida, ele no substitudo por ATBs. Qualquer fratura ou suspeita de fratura deve ser imobilizada para controlar a dor e prevenir futuras leses.

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 CONTROLE DA DOR: Drogas analgsicas podem mascarar a identificao de problemas srios porm ocultos. A imobilizao de fraturas e a reduo imediata das luxaes so as maneiras melhores e mais efetivas de controlar a dor. Se mesmo assim a dor persistir, podem ser considerados narcticos IV de curta durao. PRINCPIOS DE IMOBILIZAO: Fratura de fmur: imobilizao provisria com trao. As fraturas de bacia tbem podem ser imobilizadas por trao. Leso do joelho: pode-se usar prancha longa, dispositivo de trao c/ trao mnima ou imobilizador comercial de joelho. A estabilidade pode ser melhorada pela atadura outra perna. Fraturas de tbia: prancha acolchoada, calha metlica, longa tala, tala pneumtica. Ter certeza de que a rotao est correta. Fraturas de tornozelo: dispositivos ou pranchas almofadadas, evitando-se presso sobre proeminncias sseas. Leses das extremidades superiores e mos: imobilizar mo em posio anatmica e funcional, com rolo de gaze e uma tala curta de brao. O antebrao e o pulso so alinhados e imobilizados apoiados em almofadas ou com talas acolchoadas. No cotovelo usar talas na posio fletida c/ almofadas ou imobilizao direta c/ faixa ou tipia. O brao pode ser imobilizado junto ao corpo / tipias ou faixas c/ ou sem talas. As leses de ombro so tratadas similarmente. Todas as jias, incluindo anis, braceletes, etc devem ser removidos antes de se aplicar talas p/ prevenir compresso circulatria. TRAUMA DE FACE (rotinas de pronto-socorro) Exame de imagem a) radiolgicos: Waters: seios da face Hirtz: arcos zigomticos Towne: cndilos mandibulares AP de perfil de crnio e de face. Ossos prprios do nariz Coluna cervical b) TC O 1/3 MDIO ESATISTICAMENTE MAIS ATINGIDO, NORMALMENTE ASSOCIADO COM OUTROS SEGMENTOS DO CRNIO OU DA PRPRIA FACE. TRAUMA NA GESTAO Alteraes Anatmicas na Gravidez: - tero aumenta, desloca as alas intestinais para a parte superior do abdome: j a segurana do feto diminui gradualmente com a progresso gestacional. - At a 12 semana de gestao, o tero est intraplvico; as paredes so espessas, ele pequeno e est protegido pela bacia. - Em torno da 20 semana, alcana a cicatriz umbelical. Apesar de o tero no estar to protegido , h grande quantidade de lquido amnitico (LA), o que tambm um fator protetor para o feto. Este, por sua vez, pode ser fonte de embolia por LA e CIVD aps traumatismo. - Com 36 semanas ele atinge a sua altura mxima supraumbelical ( o rebordo costal). Nas ltimas 2 a 8 semanas de gestao, o segmento ceflico se encaixa na pelve.A falta de elasticidade da placenta, que atinge agora seu tamanho mximo, pode levar ao descolamento de placenta. Alm disso, os vasos placentrios so dilatados e sensveis estimulao de catecolaminas. O

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trauma direto sobre o tero ou placenta pode comprometer a hemostasia devido liberao de altas concentraes de tromboplastina ou ativador do plasminognio por parte do miomtrio. Alteraes Fisiolgicas na Gravidez Hemodinmicas: 1. DC: depois da 10 semana. Na posio supina ( final da gravidez) a compresso da veia cava pode diminuir o DC de 30 a 40 %.. 2. FC: No terceiro trimestre atinge 15 a 20 batimentos a mais. No confundir com taquicardia secundria hipovolemia. 3. PA: no 2 trimestre. Retorna ao normal prximo do termo. Pode haver a sndrome hipotensiva supina ( quando a mulher fica nesta posio), que resolvida com a posio em decbito lateral esquerdo. 4. Presso venosa: a resposta administrao de lquidos no se altera. H hipertenso venosa de MsIs no 3 trimestre. 5. ECG: eixo pode estar desviado p/ E Volume e Composio do Sangue 1. Volume: com 34 semanas . H diminuio do hematcrito (anemia fisiolgica). Caso haja hemorragia, as gestantes sadias podem perder de 30% a 35% do seu volume circulante antes de exibir sintomas. 2. Composio: Os leuccitos para 20.000/mm3 Os nveis sricos de fibrinognio e de outros fatores de coagulao podem estar elevados. O TP e o TTPA podem estar diminudos, mas o tempo de sangramento (TS) e o tempo de coagulao (TC) no se alteram.A albumina cai (2,2 e 2,8 g/100ml). Respiratrias: O volume por minuto aumenta em grande parte pelo aumento do volume corrente (a progesterona um estimulante respiratrio). A hipocapnia (PCO 2 de 30 mm Hg) comum no final da gravidez. A capacidade vital forada mantida constante. No RX de trax h alteraes morfolgicas e exuberncia dos vasos pulmonares. Gastrointestinais: O tempo de esvaziamento gstrico muito demorado, por isso o mdico deve considerar que a grvida est sempre de estmago cheio. A descompresso nasogstrica com sonda muito importante para evitar aspirao. Urinrias e Endcrinas: A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal aumentam durante a gravidez. Uria e creatinina caem a metade. Glicosria comum. H dilatao fisiolgica dos clices renais, da pelve e dos ureteres supraplvicos. A hipfise cresce cerca de 30% a 50% na gestao. O choque pode causar necrose da hipfise anterior, levando insuficincia hipofisria. Msculo-Esquelticas e Neurolgicas: A sfise pbica alargada no 7 ms ( 4 a 8 mm), Os espaos das articulaes sacroilacas tambm. No confundir com luxao. A eclmsia uma complicao do final da gravidez que pode simular trauma craniano. Ela deve ser considerada se ocorrerem convulses com ou sem hipertenso, especialmente se houver hiperrreflexia. Mecanismos do Trauma 1. Trauma Penetrante: na gestao, a chance de trauma visceral e a chance de leso do tero.. 2. Trauma Fechado: O LA atua como fator protetor. O cinto de segurana indicado por impedir a projeo para fora do veculo. Entretanto os cintos de duas pontas podem provocar ruptura uterina e , se usados em uma posio mais alta podem produzir leso uterina por ao direta sobre o tero ( impacto). O cinto ideal o que restringe tambm o tronco. Gravidade das leses: Todas as gestantes com trauma maior devem ser internadas Avaliao Inicial: A menos que haja suspeita de trauma de coluna, a gestante deve ser transportada e avaliada em decbito lateral esquerdo. Inicia-se com ABC e administrao de O2 ( 15l/min em mscara). Se for necessrio o suporte ventilatrio, deve-se considerar a hiperventilao da paciente. A gestante pode perder 35% do seu volume circulante sem sinais de hipovolemia. O feto pode estar chocado e a me pode estar com SV estveis. A reanimao com cristalides e a reposio com sangue especfico esto indicadas para manter a hipervolemia fisiolgica. No se deve administrar vasopressores ( risco de hipxia fetal).

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Avaliao Secundria: Deve seguir os mesmos padres da paciente no-grvida. A lavagem peritoneal pode ser realizada com segurana, caso necessria ( acima do fundo uterino). A presena de LA na vagina ( pH 7-7,5) sugere ruptura de bolsa. O sangramento vaginal no terceiro trimestre pode indicar descolamento de placenta, podendo levar a morte fetal. ( chamar obstetra!!). A internao hospitalar obrigatria caso haja sangramento vaginal, irritabilidade uterina, dor, sensibilidade ou clicas abdominais, evidncia de hipovolemia, alterao ou ausncia de batimentos fetais ou perda de LA. O feto pode estar correndo risco mesmo quando o trauma materno leve. Monitorizao 1. Paciente: manter em decbito lateral E, monitorar PVC em resposta reposio volmica. 2. Feto: Monitorar batimentos fetais continuamente atravs do cardioscpio doppler ultrassnico. A hipxia do feto pode apresentar-se por inexplicvel da FC sua mobilizao e/ou desacelerao retardada e persistente da FC em resposta contrao uterina. Cuidados Definitivos a)Ruptura Uterina: a explorao cirrgica obrigatria. b)Descolamento Placentrio: a principal causa de morte fetal aps trauma fechado. O ultrassom geralmente mostra a leso. c) Embolia por LA (civd): no Nos casos de risco de vida, a evacuao uterina deve ser feita urgentemente. d)Hemorragia fetomaterna: pode ocorrer anemia, morte fetal e isoimunizao da me Rh negativa. A teraputica com imunoglobulina Rh deve ser feita precocemente ( nas primeiras 72 h aps o trauma) e de acordo com a orientao do obstetra. e)Sangramento Retroperitoneal: pode ser agravado pelos vaso dilatados do tero e estar associado a trauma fechado com fratura de bacia. Resumo: -Considerar alteraes anatmicas e fisiolgicas -Reposio volmica agressiva para evitar o choque -Estabilizar primeiro a me -Atentar para trauma penetrante ou fechado do tero, descolamento da placenta, embolia por -LA, isoimunizao e ruptura prematura da bolsa. -Consulta obstetra-cirurgio TRAUMA OCULAR Plpebras: grande equimose. Corpo estranho (CE) na plpebra: everter a palpebra sup e inf para exame e anestesiar a conjutiva. Empalamentos: s cobrir a leso e encaminhar para cirurgia. Crnea: Abraso: dor, sensao de corpo estranho, fotofobia, diminuio da acuidade visual (AV) e equimose. CE: remover com lavagem local. Se o CE ficar empalatado encamjinhar para oftalmologista. Leses de crnea so tratados com ppomada de ATB e cobertura do olho. Cmara anterior (CA): Hifema = sangue na CA. Isto indica trauma grave intra-ocular. O paciente deve ficar em observao, pois pode ressangrar (7% dos pacientes desenvolvem glaucoma). ris: leso causa midrase ou miose. Cristalino: pode haver opacificao. Pode causar subluxao do cristalino para dentro da CA e glaucoma com ngulo fechado. Pode tambm ocorrer subluxao posterior e a CA ficar mais profunda. NESTES CASOS SEMPRE ENCAMINHAR PARA OFTALMO. Corpo vtreo: trauma resulta em hemorragia vtrea. O paciente deve repousar com tampo. Retina: - Hemorragia: haver diminuio da AV se comprometer a mcula. Leso retiniana superficial: cor vermelho-cereja. Leso retiniana profunda: cor acinzentada. - Descolamento de retina: rea esbranquiada e opalescente. Uma ruptura retiniana aguda geralmente ocorre em contuses de olhos que j apresentavam doena vitreo-retiniana antes do trauma. - Ruptura de coride: aparece como rea bege no plo psterior.

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Globo ocular: H diminuio da presso intra-ocular e o olho fica mole. TTO inicial: proteger o olho lesado sem comprimir (se apertar sai mais lquido). Se dor sbita + diminuio da AV suspeitar de CE intra-ocular. Leses qumicas: CIDO: presipita protenas e forma uma camada contra leso maior. LCALI: combinam com lipdios e leva a destruio de membranas celulares. Leso qumica da corneaopacificao. TTO inicail: lavagem abundante (solues cristalides), analgsicos e sedao. As leses trmicas em geral comprometem plpebras. Fratura: o ponto mais frgil a borda da rbita onde pode ocorrer herniao da gordura periorbitria ou do m. reto inferior e/ou oblquo inferior para dentro do antro maxilar. Dor + edema + equimose + hemorragia conjuntival + diminuio da motilidade ocular + diplopia + degrau na borda infra-orbitria a palpao + enfisema subcutneo ou subconjuntival + hipoestesia de bochecha. Rx: Waters e Cadwell. O tto da fratura pode demorar at 1 semana. Hematoma retrobulbar: tto pelo oftalmo pode aumentar a presso intra-ocular e levar a perda de viso. Embolia gordurosa: ocorre em pacientes com traumatismo de ossos longos.

TRAUMA RAQUIMEDULAR Achados que sugerem leso cervical: 1. Arreflexia flcida, principalmente com flacidez no esfncter anal 2. Respirao diafragmtica 3. Capacidade de fletir o antebrao, mas incapacidade de estend-lo 4. Resposta ao estmulo doloroso somente acima da clavcula 5. Hipotenso com bradicardia, principalmente sem hipovolemia 6. Priapismo (incomum, mas caracterstico) EXAME NEUROLGICO DA LESO MEDULAR: Avaliar motricidade, sensibilidade, reflexos e sist. autnomo. Disfunes autnomas: perda de controle esfincteriano da bexiga e reto e priapismo. Medula: Trato ctico-espinhal: est na regio pstero-lateral da medula, controla a fora motora ipsilateral e testado atravs da contrao muscular voluntria ou resposta involuntria a estmulos dolorosos. Trato espino-talmico: est na regio ntero-lateral , sensibilidade dolorosa e trmica contralateral e testado com objeto pontiagudo. Trato posterior: propriocepo ipsilateral e testado pela posio dos dedos da mo e p ou diapaso. Leses completas da medula: ausncia da funo motora e sensibilidade com prognstico ruim. Leses incompletas: Algumas funes ainda preservadas (examinar detalhadamente), pode ocorrer recuperao. CHOQUE NEUROGNICO E MEDULAR: O choque neurognico resulta da leso das vias eferentes do sistema simptico da medula espinhal, o que ocasiona a perda do tnus vasomotor e perda da inervao simptica do corao. A vasodilatao perifrica e das vsceras provoca hipovolemia relativa e hipotenso. O paciente no consegue elevar a freqncia cardaca, podendo at estar em bradicardia. A infuso de lquidos no restaura a PA e, se for intensa, pode resultar em sobrecarga da volemia. A PA pode sert corrigida com drogas vasoativas e a bredicardia com atropina. O choque medular refere-se condio neurolgica que ocorre imediatamente aps a leso da medula espinhal. O paciente pode estar sem nenhuma funo motora ou sensitiva, masmo que a leso no seja completa e permanente. H flacidez e perda dos reflexos. Dias ou semanas mais tarde, nas reas em que no houve recuperao da funo, a espasticidade substitui a flacidez. RADIOGRAFIAS: Radiografia lateral da coluna cervical deve ser feita em todos os pacientes com trauma acima da clavcula, assim que os problemas que colocarem a vida em risco forem resolvidos. A base do crnio e C-1 a T-1 devem estar visveis (tracionar os ombros para baixo). Se no for possvel a visualizao usar a 'posio do nadador'. Aps pode se fazer RX de trax

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(AP ou oblquas), transoral (para ver processo odontide) ou exames mais sofisticados, quando h suspeita clnica de leso com RX de perfil normal(5-15% das leses cervicais passam despercebidas no RX lateral). A TC pode ser til para ver fragmentos sseos no canal medular. Radiografia torcica e lombar deve ser feita em todos os pacientes com suspeita de trauma mltiplo. Se usa incidncia AP, laterais e oblquas s se houver indicao. FRATURAS E FRATURAS-LUXAO DA COLUNA fratura de C-1 (atlas): habitualmente resulta da exploso do anel (fratura de Jefferson). Geralmente por compresso axial. Na posio lateral aparece como fratura da lmina e melhor identificada na radiografia transoral de C-1 e C-2 subluxao de C-1 por rotao: RX Mais comum em crianas, que aparecem com torcicolo ou rotao persistente da cabea. Imobilizar nesta posio e transferir para entro de referncia para tratamento definitivo. luxao de odontide, C-2: tem que imobilizar. fratura do odontide, C-2: Difcil de identificar, se dvidas fazer outros RX ou TC. fratura dos elementos posteriores de C-2: "Fratura dos enforcados". No usar trao cervical se este mecanismo participou da leso, fazer imobilizao externa. fraturas e luxaes de C-3 a C-7 Leso da medula espinhal cervical: por hiperextenso normalmente estvel. O sinal radiolgico de gota de lgrima resultado de fratura ntero-inferior do corpo vertebral, que pode ser acompanhada de deslocamento de disco ou fragmentos sseos para dentro do canal da medula. A leso da medula tambm pode ocorrer pelo colapso do corpo vertebral para dentro do canal. Fraturas cervicais podem gerar desde quadros sem leso medular at paralisia completa. Leso da coluna torcica (T-1 a T-10): de hiperflexo, dando esmagamento em cunha de um ou mais corpos vertebrais. Normalmente as fraturas so estveis, mas quando a cifose for maior que 30 graus provvel que seja necessria fixao interna para evitar deformaes. Fraturas traco-lombar (T-11 a L-1): Normalmente so instveis, pois resultam de hiperflexo com rotao aguda. Leses na medula provocam alteraes na bexiga e intestino , diminuem a sensibilidade e os movimentos de MsIs em vrios graus, dependendo da extenso da leso da cauda eqina. Fratura lombar: A ruptura dos ligamentos posteriores conseqente a hiperflexo da coluna lombar pode produzir fratura instvel (com sinais neurolgicos semelhantes aos da fratura toracolombar). Lesam a cauda eqina, que acomete razes nervosas da bexiga. FERIDAS ABERTAS: Observar se h perda de lquor pela ferida. Hemopneumotrax, abdome agudo ou leses de grandes vasos, comuns em feridas abertas de coluna devem ser prioridade no tratamento. IMOBILIZAO: Deve ocorrer no tratamento pr-hospitalar LQUIDOS INTRAVENOSOS: Seu uso indicado para manuteno, a menos que seja necessrio elevar os nveis pressricos. Se a PA no melhora com a reposio de lquido no choque neurognico recomenda-se o uso cauteloso de drogas vasoativas. A sobrecarga de volume nestes pacientes pode causar edema pulmonar. Colocar sonda vesical. TRAUMA TORCICO IDENTIFICAO DAS LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA NO EXAME PRIMRIO Obstruo de Via Area Pneumotrax Hipertensivo - Vazamento de ar para o espao pleural atravs de uma "vlvula unidirecional". O ar entra e no sai, o que colapsa o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo do lado oposto. - Causas mais comuns: ventilao mecnica com presso expiratria final positiva, pneumotrax espontneo por ruptura de bolha de enfisema com cicatrizao deficiente, e o trauma contuso de trax com leso do parnquima que no ficou selada. - O diagnstico clnico e nunca radiolgico. Dispnia importante, taquicardia, hipotenso, desvio de traquia, ausncia de MV unilateral, distenso das veias do pescoo e cianose

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como manifestao tardia. diferente do tamponamento cardaco, pois tem timpanismo percusso do hemitrax ipsilateral. - Exige descompresso imediata - insero de agulha no 2o espao intercostal (EI) na linha hemiclavicular (LHC) do hemitrax afetado. O tto definitivo um dreno no 5o EI anterior linha axilar mdia. Pneumotrax Aberto - Quando h um ferimento aberto na parede torcica as presses intratorcica e atmosfrica se igualam. A ventilao efetiva prejudicada, ocorrendo a hipxia. - O tto inicial um curativo de 3 pontas (faz efeito de vlvula). - O dreno de trax deve ser colocado longe do ferimento, assim que possvel. - Geralmente fechado por cirurgia. Hemotrax Macio - Resulta de um rpido acmulo de mais de 1500 ml de sangue na cavidade torcica. - Mais comumente causado por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistmicos ou hilares. Pode tambm ser resultado de um trauma contuso. - As veias do pescoo podem estar colapsadas devido grave hipovolemia ou distendidas pelos efeitos mecnicos do hemotrax. Suspeitar quando o choque estiver associado com a ausncia do murmrio vesicular e/ou macicez percusso de um lado do trax. - Tto inicial: reposio de volume e descompresso da cavidade torcica. Conseguir acesso venoso, infundir cristalide e sangue tipo-especfico. Inserir dreno de trax ao nvel do mamilo anterior linha axilar mdia. Se o volume drenado for maior que 1500 ml, pode ser necessrio uma toracotomia urgente. Trax Instvel - Ocorre quando um segmento da parede torcica no tem mais continuidade ssea com o resto da caixa torcica (ex. fratura de vrias costelas). Resulta em grave prejuzo dos movimentos normais da parede. As maiores repercusses provm da leso pulmonar subjacente. - A instabilidade da parede gera um movimento paradoxal, o que no causa hipxia. A dor associada restrio dos mov respiratrios e a leso do parnquima pulmonar contribuem para a hipxia. - Diagnstico: o paciente respira com dificuldade. O mov do trax assimtrico e descoordenado. H crepitaes nas costelas fraturadas. Rx, mostra fraturas de costelas mas no disjuno costocondral. Gaso mostra insuficincia respiratria com hipxia. - Tto inicial: correo da hipoventilao, O2 umidificado, reposio volmica. - Tto definitivo: reexpanso do pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Tamponamento Cardaco - Geralmente resulta de ferimentos penetrantes. O trauma contuso tb pode causar um derrame pericrdico. - Trade de Beck: elevao da presso venosa, diminuio da presso arterial e abafamento da bulhas cardacas. - O pneumotrax hipertensivo pode mimetizar o tamponamento cardaco. - O sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa (PV) na inspirao durante a respirao espontnea) reflete um comportamento paradoxal da PV efetivamente associado com o tamponamento - A pericardiocentese est indicada em pacientes que no respondem s medidas habituais de reanimao para o choque hemorrgico e que potencialmente so portadores de tamponamento. Um alto ndice de suspeita o suficiente para indicar a pericardiocentese por via sub-xifoidea. LESES TORCICAS POTENCIALMENTE LETAIS IDENTIFICADAS DURANTE O EXAME SECUNDRIO: Exame fsico mais profundo, Rx de trax AP, Se possvel gaso e ECG Contuso Pulmonar com ou sem Trax Instvel - a leso potencialmente fatal mais comumente vista nos EUA.

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A insuficincia respiratria pode ser sutil. Os pacientes estveis no necessitam intubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Na presena de hipxia necessrio intubao endotraqueal ou ventilao mecnica, bem como na presena de doenas associadas como doena pulmonar crnica ou insuficincia renal. Contuso Miocrdica - Anormalidades no ECG, na EcoCG bidemensional e pela histria do trauma. - Observar e fazer monitorizao cardaca pelo risco de arritmias sbitas. Ruptura Traumtica Artica - uma causa comum de morte sbita aps coliso de automvel ou quedas de grandes alturas, e geralmente fatal. - O local comum de ruptura perto do ligamento arterioso. A manuteno da camada adventcia previne a morte imediata. - Sinais e sintomas especficos esto freqentemente ausentes. Suspeita-se quando h na histria trauma por desacelerao e achados radiolgicos caractersticos, seguidos por uma arteriografia. - Sinais radiolgicos que podem ou no estar presentes e que indicam uma maior probabilidade de leso dos grandes vasos: Alargamento do mediastino ( o sinal mais consistente), Fraturas na primeira e segunda costela, Obliterao do cajado artico, Desvio da traquia para a direita, Presena de um derrame extrapleural apical, Elevao e desvio para a direita do brnquio principal direito, Depresso do brnquio principal esquerdo, Obliterao de espao entre a artria pulmonar e a aorta, Desvio para a direita e o esfago - Nenhum dos achados isoladamente confirma uma leso significativa de aorta. - Frente mnima suspeita de uma leso artica deve-se indicar a angiografia, que o exame padro. Ruptura Traumtica do Diafragma - Mais comum no trauma fechado. - mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento das alas intestinais, do estmago ou de sonda nasogstrica (SNG) facilita a identificao. No lado direito a hrnia fica obliterada pelo fgado. - Se suspeita-se de lacerao do hemidiafragma esquerda se passa uma SNG e se esta aparecer no trax ao Rx t feito o diagnstico. Pode ser necessrio o estudo contrastado do TGI. - A elevao do hemidiafragma direito no Rx pode ser o nico sinal. - Tto: sutura primria. Lacerao Esofgica - Mais comumente penetrante. - Deve-se considerar uma possvel leso esofgica em todo o paciente que: Tem pneumotrax ou hemotrax esquerda sem fraturas de costela, Foi vtima de golpe em regio esternal inferior ou no epigstrio e tem dor ou quadro de choque desproporcional leso aparente, Drena material suspeito no dreno de trax quando o sangue comea a clarear. Tto: ampla drenagem do espao pleural e do mediastino com sutura primria por toracotomia. OUTRAS MANIFESTAES DE LESES TORCICAS Enfisema Subcutneo: Investigar leses subjacentes: leso de VA, leso pulmonar ou raramente de exploso. No h tto. Pneumotrax Simples: Rudos respiratrios diminudos no lado afetado. Percusso: timpanismo. Tto: drenagem de trax no 4o ou 5o EI, anterior linha axilar mdia. No podem sofrer anestesia geral antes de ser drenado o pneumotrax, nem ser transportado por avio. Hemotrax: Causa mais comum a lacerao pulmonar ou de um vaso intercostal ou da mamria interna, por trauma penetrante ou contuso. O sangramento na maioria das vezes autolimitado, no necessitando cirurgia. O hemotrax que aparece no Rx grande o suficiente e deve ser drenado com dreno de calibre grosso. A quantidade de sangue drenada determina a necessidade de cirurgia ou no. -

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Fraturas de Costelas e Escpulas: As costelas intermedirias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos. Rx fundamental. Fazer analgesia para promover a ventilao adequada. ABDMEM AGUDO NO TRAUMTICO: Peritonite: Causas mais comuns: Perfurao do apndice vermiforme, de lcera gstrica ou duodenal, de lcera tifide ou tuberculosa intestinal, de divertculo localizado no clon ou a partir de ductos biliares, Gangrena de ala estrangulada ou intussucepo, Disseminao d infeco a partir do tero infectado, trompas infectadas ou pionefrose, Ruptura de abscesso heptico ou esplnico, Uma causa menos comum de peritonite resulta de um escape de bile estril ou de urina na cavidade abdominal. vmitos, rigidez muscular e expresso facial ansiosa, alterao da temperatura, colapso, distenso e paralisia intestinal e toxemia generalizada. leo Paraltico ou Adinmico: uma forma de obstruo intestinal. Essa condio pode ocorrer na fase final da peritonite generalizada ou aps severas injria torcicas, IAM, pneumonias ou aps cirurgias da medula espinhal ou do abdmen. Ocorre distenso abdominal sem a presena de borborigmos. H regurgitao alimentar e dor intensa do tipofacada, referida no ombro quando h acometimento da cpula diafragmtica(sinal de Kerr). Todo o intestino envolvido ao Rx pode-se visualizar uma extensa distenso gasosa do intestino. Deve-se realizar o esvaziamento estomacal e repor eletrlitos e fluidos corporais. Obstruo intestinal mecnica: pode ser causada por clculo biliar, estenoses, causas extrnsecas(aderncias ps-operatrias, tumoress ginecolgicos), edema de alas com desidratao importante. Obstruo Intestinal Aguda: Quanto mais alta a obstruo, piores so os sintomas. Dor: Muito intensa a partir do incio do quadro. Vmitos: Quanto mais alta a obstruo, mais precoce so os vmitos e mais intensa a regurgitao Constipao e no eliminao de flatos so sintomas caractersticos mas no so muito evidentes inicialmente Distenso: Quanto mais distal for a obstruo, maior o grau de distenso. Hipersensibilidade: Nos estgios tardios, quando uma peritonite se desenvolve, pode haver hipersensibilidade generalizada pelo abdmen. Rigidez da parede s esta presente quando h peritonite associada obstruo. Peristalse: No acompanha a obstruo regularmente, mas quando visivelmente presente caracterstica de obstruo. Sinal de Kussmaul: apresentao de ondas peristlticas na parede abdominal. Choque: um achado tardio. Sintomas abdominais agudos causados por leses vasculares: Trombose arterial mesentrica ou embolia: mais freqentemente afetam o territrio da artria mesentrica superior(intestino delgado e hemiclonD) e menos freqentemente a Mesentrica inferior(hemiclon E). Uma histria de angina abdominal durante as semanas ou meses anteriores ao episdio agudo compatvel com ocluso trombtica da artria mesentrica superior ou de seus ramos. O paciente queixa-se inicialmente de uma dor em clicas, localizada centralmente, que se acentua aps a ingesto de alimentos e usualmente acompanhada por nuseas e vmitos. As fezes pode conter sangue detectvel macro ou microscopicamente. O abdmen gradualmente se torna distendido, mas hipersensibilidade e rigidez esto ausentes. Febre, hipotenso, leucocitose e taquicardia so sintomas bastante tardios.

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 Isquemia intestinal no oclusiva: O paciente usualmente se apresenta com insuficincia cardaca congestiva, fazendo uso de digitlicos e com terapia diurtica recente. Quando se suspeita desse quadro deve ser realizada uma angiografia. Trombose Mesentrica Venosa: uma condio pouco freqente que deve ser considerada em pacientes que apresentem Policitemia Vera ou doena heptica severa ou uso recente de contraceptivos orais. Arteriografia ou TC dinmica podem diagnosticar o quadro. Ocorre em pacientes de qualquer idade, principalmente queles submetidos a manipulao local. Aneurisma Dissecante Aa: O principal sintoma uma dor torcica que pode irradiar-se para o ombro ou para as costas, geralmente estendendo-se para o abdmen e por vezes at o quadril. Ao exame fsico podemos detectar uma diferena nos pulsos quando comparamos membros superiores com inferiores. Pode haver um murmrio diastlico artico. Se a artria renal est envolvida pode haver hematria. Ruptura de um Aneurisma Abdominal: dor abdominal no epigstrio ou regio lombar. Os pulsos perifricos ausentes, diminudos ou anormais. Um rudo pode ser auscultado sobre o aneurisma. A dor pulstil antes do rompimento, mas tende a tornar-se constante aps, localizada exatamente sobre o aneurisma, mas existe com freqncia uma dor localizada nas costas. Choque e colapso em paciente com aneurisma certamente indicam seu rompimento. Hemoperitnio: Nas mulheres, a causa mais comum a gestao ectpica, mas pode ocorrer devido ao rompimento de um cisto ovariano. O uso de ACO pode levar ao desenvolvimento de adenomas benignos hepticos em mulheres jovens. Em pacientes que utilizam anticoagulantes a possibilidade de hemorragia intra-abdominal severa deve ser considerada. A hemorragia geralmente ocorre dentro do mesentrio ou mesoclon. Sinal de Cullen e Gray-Turner esto usualmente presentes. Apendicite: Geralmente existe uma histria de gastrite ou flatulncia nas horas ou no dia anterior. Pode haver diarria. Os sinais e sintomas so: 1. Dor epigstrio ou na regio umbilical e s tardiamente se localiza na fossa ilaca direita. 2. Anorexia, nuseas e vmitos 3. Hipersensibilidade local: pode ocorrer pela irritao peritonial 4. Rigidez: freqentemente encontrada sobre a rea inflamada, mas no durante os estgios iniciais do quadro. 5. Febre: Geralmente no est presente no incio do quadro mas costuma aparecer em menos de 24h aps o incio do quadro. 6. Constipao: uma queixa comum, principalmente durante o incio da dor visceral. 7. Distenso 8. Sintomas Testiculares: Pode haver dor no Testculo D, E ou em ambos 9. A ordem de aparecimento dos sintomas : Dor, usualmente epigstrica ou umbilical; Anorexia, nuseas ou vmitos; Hipersensibilidade; Leucocitose. 10. Sinal de Bloomberg positivo: caracterstico de apendicite aguda. 11. Sinal do psoas: coloca-se a mo acima do joelho direito e pede-se que o paciente levante a coxa direita contra a mo, ou coloca-se o paciente em decbito lateral esquerdo e estende-se o membro superior direito ao nvel do quadril. O aumento da dor abdominal nos dois casos constitui o sinal do psoas positivo, sugerindo irritao do msculo psoas por apndice inflamado. 12. Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior direito durante compresso exercida no lado esquerdo sugere apendicite. 13. Sinal do Obturador: flexiona-se a coxa direita do paciente ao nvel do quadril com o joelho fletido e rota-se o membro inferior internamente ao nvel do quadril. A dor em hipogstrio direito positiva sugerindo irritao do msculo obturador por apendicite. 14. Sinal de Dilafor: Dor ao sr raspar a pele da fossa ilaca direita. Diagnstico: histria clnica, enema com Brio, ultrassonografia e laparoscopia. POLITRAUMATIZADOS - Constitui a principal causa de morte na faixa etria de 1 a 44 anos

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