UNIVERDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO DE PS-GRADUAO QUALLITAS CURSO DE CLNICA MDICA EM PEQUENOS ANIMAIS

EPILEPSIA EM CES

Caren Arisio de Lacerda

Porto Alegre, fev. 2009

CAREN ARISIO DE LACERDA Aluna do curso de especializao em Clnica Mdica de Pequenos Animais Instituto Qualittas UCB

EPILEPSIA EM CES

Trabalho monogrfico de concluso do curso especializao em clnica mdica de pequenos animais, apresentado UCB como requisito parcial de avaliao, sob orientao do Prof. Alexandre Mazzanti

Porto Alegre, fev. 2009

RESUMO LACERDA, Caren Arisio de Epilepsia em ces O objetivo deste trabalho foi rever os conceitos bsicos sobre a epilepsia em ces. Foram abordados aspectos relativos fisiopatologia da convulso e suas fases. Em seguida, foi feita uma citao das diversas causas de crises convulsivas recidivantes, evidenciando a necessidade de completos exames fsico, neurolgico e laboratorial para a determinao do diagnstico diferencial de epilepsia primria e epilepsia adquirida. Finalmente foram discutidos alguns planos de tratamento emergencial e de manuteno de ces doentes. O trabalho foi baseado em uma reviso bibliogrfica.

ABSTRACT LACERDA, Caren Arisio de Epilepsy in dogs The subject of this report was to review the basic concepts about epilepsy in dogs. That contains aspects related to a convulsion fisiopathology and their phases. Following was presented several causes of relapse convulsive crisis, to make clear the necessity of complete physical, neurologic and laboratorial examination to determine the different diagnostic between primary epilepsy and acquired epilepsy. Finally was discussed some maintenance and emergency treatment planes to a sick dogs. This report was based in a bibliography review.

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SUMRIO

Pgina Resumo ........................................................................................................................... Partes 1. Introduo .................................................................................................................. 2. Epilepsia .................................................................................................................... 2.1. Conceito e fisiopatologia .............................................................................. 2.2. Fases da crise convulsiva .............................................................................. 2.3. Tipos de convulso ....................................................................................... 2.3.1. Crise convulsiva generalizada 2.3.2. Crise convulsiva focal 2.4. Classificao da epilepsia ............................................................................. 2.4.1. Epilepsia idioptica (primria) 2.4.2. Epilepsia adquirida (secundria) 2.5. Causas da epilepsia adquirida ou secundria ................................................. 2.5.1. Causas congnitas e de desenvolvimento 2.5.2. Causas inflamatrias e infecciosas 2.5.3. Causas metablicas 2.5.4. Neoplasias 2.5.5. Intoxicaes 2.5.6. Traumatismos 2.6. Histria e sinais clnicos .............................................................................. 2.7. Diagnstico .................................................................................................. 2.8. Tratamento ................................................................................................... 2.8.1. Fenobarbital 2.8.2. Brometo de potssio 2.8.3. Benzodiazepnicos 2.8.4. Gabapentina 12 13 15 8 6 1 2 2 3 4 ii

2.8.5. Primidona 2.8.6. Fenitona 2.8.7. Topiramato 2.8.8. Zonisamide 2.8.9. Felbamato 2.8.10. Levetiracetam 3. Concluso ................................................................................................................ Referncias Bibliogrficas ........................................................................................... 23 24

1. INTRODUO

O trabalho a seguir pretende fazer uma reviso bibliogrfica sobre a epilepsia em ces. Inicialmente feita uma abordagem sobre conceitos e mecanismos fisiopatolgicos da convulso. Logo a seguir so diferenciadas as fases e os tipos de crises convulsivas. descrita tambm a classificao da epilepsia em idioptica (primria) ou adquirida (secundria). Finalmente so colocados os mtodos diagnsticos, incluindo a histria clnica do paciente, e as possibilidades de tratamento.

2. EPILEPSIA

2.1. Conceito e Fisiopatologia

A epilepsia um distrbio cerebral caracterizado por convulses recidivantes de origem intracraniana. A crise convulsiva uma descarga eltrica paroxstica, descontrolada e transitria dos neurnios cerebrais com envolvimento motor, cuja origem pode ser intra ou extracraniana. Segundo LORENZ (2006), h um desequilbrio entre os mecanismos excitatrios e inibitrios que favorecem o incio sbito da excitao. Diversos neurotransmissores desempenham papis fundamentais na patognese das crises. O cido gama-aminobutrico (GABA) e o glutamato so os principais agentes neurotransmissores inibitrios e excitatrios, respectivamente. Para cada agente existem mltiplos receptores celulares e a inibio defeituosa dos receptores GABAA e GABAB pode ter funes essenciais na patognese da epilepsia de incio parcial. Alm disso, a ativao defeituosa de neurnios GABA e o tamponamento intracelular defeituoso de clcio podem desempenhar papis importantes. O aumento na excitabilidade dos neurnios pode acompanhar defeitos na inibio ou se originar de condies ou fatores que promovam diretamente a excitao neuronal, conforme LORENZ (2006). Por exemplo, a ativao elevada dos receptores N-metil-Daspartato (NMDA), pelo glutamato, a sincronia ampliada entre os neurnios e os colaterais excitatrios recorrentes provavelmente desempenham funes relevantes. A ativao dos

receptores de NMDA pelo glutamato pode auxiliar no desenvolvimento do desvio despolarizante paroxstico (DDP), uma reao fundamental nos focos convulsivos. A epilepsia hereditria pode envolver alteraes nos receptores ou no metabolismo do glutamato. Dois componentes so identificados como base para os distrbios convulsivos focais: o foco convulsivo e a disseminao da atividade anormal a outras reas do crebro. As alteraes paroxsticas no comportamento esto associadas descarga sincrnica excessiva em amplos agregados de neurnios: o foco convulsivo. Se a atividade desse foco se disseminar para outras partes do crebro, ocorre uma disritmia cerebral generalizada, que gera a mudana de comportamento identificada como uma crise epilptica. Os neurnios participantes dos focos convulsivos caracterizam-se por despolarizaes de membrana prolongadas e de grande amplitude com picos explosivos de alta freqncia associados: o DDP. Estas alteraes provocam picos interictais no eletroencefalograma (EEG). O nmero de neurnios epilpticos correlaciona-se com a freqncia de crises convulsivas.

2.2. Fases da crise convulsiva

As crises convulsivas normalmente se compem de quatro partes, conforme CHRISMAN (1985). A primeira seria o prdromo, que se caracterizam por uma alterao de comportamento que precede os em horas ou dias, durante o qual o animal pode se agitar sem descanso ou de modo inseguro. A segunda fase denominada aura, que o verdadeiro incio da crise convulsiva e tambm se manifesta por alterao de comportamento como esconder ou procurar seu dono. Em animais pode ser bastante difcil

diferenciar estas duas primeiras fases, sendo muitas vezes considerada uma nica etapa, chamada pr-ictal. Logo a seguir vem a crise convulsiva propriamente dita ou icto, que pode se manifestar de diversas formas que sero discutidas posteriormente. Esta fase geralmente ocorre em um perodo de um a dois minutos, podendo chegar at dez minutos de durao, caracterizando estado epilptico. Aps o icto, o animal pode voltar ao normal em segundos a minutos ou ficar sonolento. Alguns pacientes podem mostrar-se inquietos, hiperativos, andando continuamente (compulsivo), parecendo desorientados ou cegos por horas, caracterizando o perodo ps-ictal. Nesta fase, o animal tambm pode defecar ou urinar. Este perodo pode durar de alguns minutos a uma hora ou perdurar por todo o dia. A aura e o ps-icto no apresentam nenhuma relao com a gravidade ou a causa das crises epilpticas.

2.3. Tipos de convulso

2.3.1. Crise Convulsiva Generalizada

A crise convulsiva generalizada aquela em que a disfuno parece envolver os dois hemisfrios cerebrais sincronicamente desde o incio. Desta forma, os sinais apresentados tambm so observados por todo o corpo do animal. Estas crises convulsivas podem ser subdivididas em leves ou graves. As crises epilpticas generalizadas leves so tambm chamadas de pequeno mal ou crises de ausncia e so consideradas raras nos animais, possivelmente pela dificuldade em reconhec-las. Caracterizam-se por uma breve perda de contato com o ambiente sem necessariamente ocorrer envolvimento da atividade motora. Nos humanos pode haver contrao

espasmdica facial, perda de tnus postural e atividade autnoma. Este tipo de crise pode facilmente passar despercebido em ces e ser considerada apenas como perda de ateno. As crises convulsivas generalizadas graves so tambm denominadas de grande mal. Podem ser classificadas em primria ou verdadeira, caso no se consiga determinar leso intracraniana, em secundria ou sintomtica, quando se constata qualquer causa de origem intracraniana. Comumente nos animais, esta forma se apresenta como crises convulsivas tnico-clnicas, segundo KORNEGAY (2006). Com freqncia o paciente apresenta a fase de aura e em seguida se torna inconsciente, com os membros estendidos rigidamente, muitas vezes em posio de opisttono e em apnia. Esta a fase tnica que costuma durar de dez a trinta segundos e rapidamente acompanhada por movimentos clnicos dos membros na forma de corrida ou pedalagem. Os movimentos mastigatrios tambm so comuns. A atividade autnoma pode comear na fase tnica ou clnica do icto e pode incluir sinais de midrase, sialorria, mico, defecao e piloereo. A fase clnica pode alternar com a atividade tnica. Comumente, o icto dura de um a dois minutos.

2.3.2. Crise convulsiva focal

A crise convulsiva focal, parcial ou jacksoniana, reflete a atividade de um foco convulsivo local em uma rea geradora de uma atividade motora, envolvendo apenas uma poro tlamo-cortical. Os movimentos so restritos a uma parte do corpo, como a face ou um membro. Com freqncia as crises parciais se propagam, resultando em uma convulso generalizada. As crises focais so invariavelmente adquiridas, secundrias a infeces, traumas, alteraes metablicas ou neoplasias. Desta forma, o componente focal no incio

da crise de extrema importncia para o diagnstico diferencial, descartando-se como possibilidade a epilepsia generalizada primria. Nos animais, as crises motoras parciais so indicativas de uma leso no hemisfrio cerebral contra-lateral. As crises convulsivas parciais podem no ter prdromo e aura, conforme CHRISMAN (1985). O perodo ictal pode ter quadros variveis, dependendo da localizao das descargas convulsivas. As crises podem variar em durao e o perodo de recuperao pode ser curto. A cabea pode se desviar para longe da descarga focal, e apenas os msculos da face ou do membro dianteiro contra-laterais podem ser afetados. Um comportamento anormal peridico como desorientao, confuso ou corrida histrica, pode estar associado a descargas neuronais do lobo temporal e sistema lmbico. importante diferenciar essas alteraes de distrbios psicolgicos. Durante a crise convulsiva os animais tambm podem morder os lbios, mastigar e engolir excessivamente. O proprietrio pode citar termos como caando moscas ou contemplando estrelas para definir perodos de alucinao do animal, que pode estar associado a disfunes do lobo temporal ou occipital.

2.4. Classificao da epilepsia

2.4.1. Epilepsia idioptica (primria)

A epilepsia idioptica tambm chamada de verdadeira, hereditria ou primria e caracterizada por crises convulsivas sem uma leso estrutural identificada e acredita-se que seja de origem gentica. As primeiras crises convulsivas da epilepsia verdadeira ocorrem normalmente entre seis meses e trs anos de idade. As crises costumam ser do tipo generalizado grave, durando cerca de 30 a 90 segundos. Alguns ces podem

desenvolver crises convulsivas agrupadas denominadas cluster, ou crises convulsivas com durao acima de cinco minutos, chamadas de estado epilptico. Conforme CHRISMAN (1985), os ces da raa Poodle miniatura comumente tm um tipo generalizado leve de crise convulsiva na qual eles no perdem a conscincia, mas tem tremores incontrolveis e tentam caminhar at o dono. A epilepsia verdadeira freqentemente suspeita em ces de raa pura e mais raramente em animais mestios. Ainda segundo o autor, a epilepsia hereditria foi estudada em ces das raas Beagle, Pastor Alemo, Tervuren Belga, Keeshond e Setter Irlands. Tambm so raas suspeitas de desenvolverem epilepsia verdadeira, o Poodle miniatura, Golden Retriever, Husky Siberiano, Fox Terrier plo duro, Cocker Spaniel e So Bernardo.

2.4.2. Epilepsia adquirida (secundria)

Uma agresso cerebral prvia infecciosa, inflamatria, metablica, neoplsica, txica ou traumtica pode causar uma epilepsia adquirida, secundria ou sintomtica. Apesar do processo ativo, em alguns casos, estar resolvido, o animal continua a ter crises convulsivas periodicamente. Suspeita-se que o foco de neurnios ou seu meio circundante esteja bioquimicamente alterado devido agresso e seja capaz de descarregar espontaneamente. A epilepsia adquirida pode ocorrer em qualquer co de raa pura ou no. A primeira crise convulsiva pode ocorrer em qualquer idade, podendo haver um atraso de seis meses a trs anos, entre a agresso original e a primeira crise. Normalmente o tipo de convulso parcial ou parcial com generalizao secundria. Conforme CHRISMAN (1985) os exames fsico e neurolgico na epilepsia adquirida podem ser normais. Testes clinico-patolgicos e anlise do lquido cefalo-raquidiano geralmente so normais. s

vezes, a causa pode ser confirmada com estudos de imagem como tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. O eletroencefalograma (EEG) com freqncia anormal. Pode ser vista atividade peridica de ondas lentas e de baixa amplitude superpostas atividade normal de alerta, de ondas rpidas de baixa amplitude. Suspeita-se que a atividade residual de ondas permanea no EEG por at trs anos aps encefalite. As crises epilticas podem ser causadas por qualquer processo que altere a funo neuronal normal.

2.5. Causas da epilepsia adquirida ou secundria

2.5.1. Causas congnitas e de desenvolvimento

Estes distrbios podem ou no ser hereditrios, mas so distinguidos da epilepsia primria por acarretarem alteraes patolgicas demonstrveis no crebro. A hidrocefalia o distrbio de desenvolvimento mais comum que provoca crises convulsivas. Tambm fazem parte desse grupo de patologias a lisencefalia, que a ausncia de circunvolues no crtex cerebral; a porencefalia que a malformao cstica do crebro; e as doenas do acmulo lisossomal, que so deficincias de enzimas especficas que induzem um funcionamento anormal da clula, acumulando metablitos no interior dos neurnios.

2.5.2. Causas inflamatrias e infecciosas

O vrus da cinomose , provavelmente, a causa infecciosa mais comum de crises convulsivas em ces, conforme LORENZ (2006). As crises podem acontecer sem nenhuma doena clnica visvel ou ocorrer muito tempo depois da resoluo da doena. A toxoplasmose tambm citada como causa infecciosa de crises epilpticas em ces. A meningoencefalomielite granulomatosa (MEG) uma causa inflamatria comum de crises convulsivas em ces segundo CHRISMAN (1985). O diagnstico de doena inflamatria neurolgica exige a anlise do lquido cefalo-raquidiano.

2.5.3. Causas metablicas

As crises convulsivas podem estar associadas a diversos distrbios metablicos como hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipxia, alteraes hepticas, falncia renal, desequilbrios cido-bsicos e distrbios de osmolalidade. Conforme CHRISMAN (1985), a hipoglicemia a causa metablica mais comum de crises convulsivas em pequenos animais. Por este motivo deve ser sempre levada em considerao no diagnstico diferencial da epilepsia verdadeira. Diversas alteraes podem levar animais de todas as idades queda da glicemia. Em filhotes a infestao grave de parasitas e uma dieta inadequada costumam ser as causas mais comuns de hipoglicemia. Anemia, hipocalcemia e desidratao podem agravar o quadro. Normalmente com a eliminao dos parasitas e correo da dieta o animal tende a melhorar sem seqelas neurolgicas, cessando as crises convulsivas. A hipoglicemia tambm pode ocorrer pelo excesso de insulina no organismo, tanto endgena, nos casos de insulinomas, quanto exgena, no caso de tratamento de diabticos. A hipocalcemia pode ser causada por lactao excessiva, hipoparatireoidismo e pancreatite aguda. Os sinais

apresentados so tremores, tetania e crises convulsivas. Normalizando os nveis de clcio os sinais clnicos tendem a desaparecer. Os animais que apresentam insuficincia renal podem apresentar crises convulsivas em estgios terminais de uremia crnica. A fisiopatologia sugerida uma encefalopatia produzida por distrbios hidroeletrolticos locais e presena de metablitos txicos para os neurnios. A maioria dos frmacos anticonvulsivantes excretada pelos rins e mesmo em doses baixas pode ser txica em caso de falncia renal. O prognstico nestes casos sempre grave. A disfuno heptica devido ao desvio porto-cava congnito ou a cirrose heptica adquirida, resulta no acmulo de substncias txicas ao sistema nervoso. Disto podem resultar alteraes de comportamento e crises convulsivas.

2.5.4. Neoplasias

As neoplasias intracranianas, primrias ou metastticas, podem provocar alteraes de comportamento e crises epilpticas. A atividade convulsiva gerada por uma anormalidade dos neurnios adjacentes neoplasia, que so comprimidos e/ou distorcidos e recebem irrigao sangnea insuficiente. Os tumores cerebrais no so eletricamente ativos. A neoplasia como causa de crises convulsivas relativamente comum em ces acima de cinco anos, e a incidncia tende a aumentar em animais ainda mais velhos.

2.5.5. Intoxicaes

O contato direto ou a ingesto de alguns produtos qumicos pode levar os animais a crises convulsivas. O diagnstico de intoxicao deve ser considerado quando no h histria prvia de crises epilpticas e quando h relato do proprietrio de contato do paciente com substncias txicas. A confirmao se d pela identificao da substncia nos tecidos ou contedo gastro-intestinal e pela resposta ao tratamento. O chumbo uma substncia freqentemente causadora de intoxicao em pequenos animais, principalmente filhotes que apanham e mastigam diversos objetos diferentes. Nestes casos as crises epilpticas esto comumente relacionadas a alteraes comportamentais. Outros sinais clnicos podem incluir depresso, tremor e ataxia, que em algumas vezes esto ligados a sinais gastro-intestinais. A estricnina provoca crise epilptica tnica, exacerbada por estmulos sonoros e luminosos. Por este motivo o paciente deve ser mantido em ambiente tranqilo. Os organofosforados, utilizados para controle de parasitas, podem causar crises convulsivas em ces. Alm das crises, os sinais de toxicidade podem incluir vmito, diarria, dispnia, miose, sialorria e tremores.

2.5.6. Traumatismo

As crises epilpticas podem ser observadas imediatamente aps o traumatismo craniano agudo, como resultado de uma leso neuronal direta. As crises pstraumticas podem ocorrer de semanas a anos aps o dano cabea, conforme LORENZ (2006). A epilepsia ps-traumtica pode ser focal ou generalizada, dependendo do local da leso cerebral. O foco desenvolve-se secundariamente a uma cicatriz no crebro, no local da leso inicial. A anormalidade focal pode ser identificada no eletroencefalograma. O

diagnstico baseia-se na correlao do histrico com o desenvolvimento das crises e a eliminao de outras causas.

2.6. Histria e sinais clnicos

A histria clnica do paciente de extrema importncia para a sugesto do diagnstico. O tipo, forma de aparecimento, evoluo, freqncia e durao do distrbio convulsivo devem ser descritos para ajudar a determinar se h uma doena ativa afetando a regio tlamo-cortical, ou se o animal tem epilepsia verdadeira. Um incio agudo de crises convulsivas graves e freqentes pode indicar um processo infeccioso, txico, nutricional, metablico ou neoplsico. Um distrbio convulsivo intermitente, sem outras

anormalidades neurolgicas, que vem ocorrendo h um ano ou mais, pode ser indicativo de epilepsia idioptica ou primria. A idade do paciente tambm pode ajudar no diagnstico diferencial. Uma crise convulsiva sem histria prvia de outras crises pode ser o incio de um processo de doena ativa em um animal idoso, mas pode ser um evento idioptico isolado em um animal jovem. O exame fsico completo to importante quanto o exame neurolgico em casos de crises convulsivas. Sinais clnicos no neurolgicos podem indicar outros sistemas acometidos pela doena, indicando que h uma causa adjacente, como no caso das alteraes metablicas. Da mesma forma, os exames complementares como hemograma e perfil bioqumico podem levar possvel causa das crises convulsivas, ou por excluso, indicar uma epilepsia idioptica. No exame neurolgico, uma deficincia relatada na histria e confirmada na avaliao, pode ser sinal de uma doena ativa do sistema nervoso,

como uma infeco ou tumor. Os exames fsico, neurolgico e laboratorial de animais com epilepsia idioptica geralmente no apresentam alteraes.

2.7. Diagnstico

A abordagem diagnstica de um paciente apresentado para uma avaliao de desordem convulsiva consiste na cuidadosa anlise de sua histria clnica, em exames fsico e neurolgico completos, e em anlises laboratoriais e radiogrficas. O clnico precisar apoiar-se na descrio do proprietrio para a diferenciao entre as crises convulsivas e outras sndromes episdicas, como sncopes, cataplexia, miastenia grave, doena do disco intervertebral cervical, sndrome vestibular, entre outros. Uma vez que foi estabelecida a real ocorrncia de uma crise convulsiva, ser dada ateno especfica aos elementos da histria que possam contribuir para um diagnstico diferencial. A idade do paciente um aspecto valioso, visto que as crises convulsivas hereditrias ou congnitas usualmente tm incio antes dos trs anos de idade. Pacientes geritricos com crises convulsivas iniciando-se tardiamente, especialmente diante de sinais neurolgicos localizadores, tm maior probabilidade de sofrer de uma leso ocupando espao no sistema nervoso central. Visto que determinadas raas apresentam predisposio para certas doenas neurolgicas, a informao sobre a raa tambm ser til. A histria geral dever ser complementada pelas vacinaes recebidas, enfermidades anteriores no relacionadas atual queixa de crise convulsiva, traumatismos, evidncia de doena infecciosa, e informaes relacionadas ao estado de sade dos irmos, pais e outros animais da casa. So tambm essenciais as informaes sobre as condies ambientais para a determinao de uma possvel intoxicao. Haver necessidade de um

relato detalhado de todas as fases da crise convulsiva para que se classifique como focal ou generalizada, e para a determinao de quais condies poderiam ser provocativas. necessrio saber o comportamento e sinais que o paciente demonstra no perodo entre as crises. Um cuidadoso exame fsico pode revelar a presena de infeco sistmica, irregularidades cardacas, inadequao respiratria, traumatismo externo e at tumores. Embora as crises convulsivas possam acompanhar a nefropatia ou hepatopatia avanadas, improvvel que elas sejam o nico sinal clnico. O exame ocular tambm importante, porque freqentemente h leses do fundo de olho associadas s diversas desordens sistmicas e intracranianas. Um completo exame neurolgico deve ser realizado no perodo interictal. Durante a sua realizao, atentar para o estado mental do paciente e das deficincias nas reaes postural, de ameaa e de sensao nasal e atentar para leses assimtricas, pois podem indicar doena ativa na regio tlamo-cortical. A anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser solicitada nos casos em que so detectadas alteraes no exame neurolgico e suspeita de neoplasia, meningoencefalite de origem infecciosa ou no infecciosa. Na avaliao do LCR deve constar principalmente a determinao de protenas e citologia com diferencial. Devem ser realizados testes de cultura e sensibilidade quando h mais de cinco leuccitos/mm3 ou quando h predomnio de clulas polimorfonucleares, segundo KIRK (1988). As radiografias de crnio, geralmente, tm utilidade apenas nos casos de traumatismo craniano. Neoplasias intracranianas raramente so identificadas nestes exames. A maior parte dos pacientes com crises convulsivas recidivantes tem radiografias cranianas sem alteraes. As radiografias torcicas podem ocasionalmente identificar

neoplasias primrias ou metastticas, sugerindo correlao com neoplasia do sistema nervoso central. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so os melhores testes para deteco de leses tlamo-corticais como neoplasias e infartos. Estas tcnicas so indicadas basicamente em trs situaes: quando o histrico e os exames clnicos sugerem a presena de doena neurolgica, quando um animal idoso sofre incio sbito de crises epilpticas ou quando as crises no so controladas com frmacos. Para pacientes com menos de cinco anos de idade esses testes no so proveitosos, devido ao alto ndice de achados normais, ao risco anestsico e ao custo elevado para o proprietrio.

2.8. Tratamento

Os pacientes que apresentam apenas uma crise epilptica devem ser submetidos a exames fsico e neurolgico completos. Caso no se encontre nenhuma anormalidade, os proprietrios devem ser orientados a observar atentamente a ocorrncia de outras crises, sem a utilizao de frmacos anticonvulsivantes inicialmente, conforme KIRK (1988). Nos pacientes com crises convulsivas recidivantes, mesmo com ausncia de achados que indiquem doenas sistmicas de causas diversas, o tratamento com anticonvulsivantes deve ser instaurado. Sugere-se que a terapia com medicamentos contra a crise convulsiva deva ser iniciada em ces diante da ocorrncia de mais de duas crises isoladas em um perodo inferior a seis semanas, de crises agrupadas (cluster) ou em casos de estado epilptico. O clnico, ao iniciar o tratamento com anticonvulsivante, dever buscar a monoterapia. Porm, em certas situaes, como nos casos das epilepsias refratrias a um determinado frmaco, indica-se a associao.

O sucesso do tratamento da epilepsia no est relacionado somente ao dos frmacos ou adaptao do animal a determinado princpio ativo. A conscientizao do proprietrio em relao gravidade da doena e necessidade de acompanhamento veterinrio constante so de extrema importncia para o controle das crises. A chave da terapia diminuir a freqncia, durao e severidade das crises convulsivas, sendo que para KIRK (1988), aproximadamente 20 a 50% dos ces epilpticos sero controlados com administrao de frmacos, principalmente as raas de grande porte. A administrao diria de frmacos por longos perodos faz com que muitos proprietrios desistam do tratamento, ou muitas vezes o faam com falhas.

2.8.1. Fenobarbital

O fenobarbital (FB) o frmaco de escolha inicial para o tratamento de crises epilpticas em ces devido a sua eficcia, ao baixo custo e mnima toxicidade. Este princpio ativo um barbiturato que atua mediante a elevao do limiar de excitabilidade eltrica e encurtamento da durao das ps-descargas na poro motora do crtex. Desta forma, o efeito global a supresso das descargas eltricas espontneas e at, a preveno da sua disseminao a outras regies do crebro, conforme AHRENS (1997). Ele aumenta o limiar convulsigeno e diminui a atividade eltrica de focos convulsivos por potencializar o cido gama aminobutrico (GABA), que um neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central. O fenobarbital tambm indutor da enzima heptica microssomal P450, que aumenta a biotransformao de outros frmacos, resultado na diminuio do efeito farmacolgico ao associar outras drogas, como digoxina, glicocorticides, fenilbutazona e anestsicos. Por outro lado, frmacos que so inibidores

da enzima microssomal, como o cloranfenicol e as tetraciclinas, podem inibir o metabolismo do fenobarbital e causar toxicidade. A dose usual de ataque de 2,5mg/kg por via oral, duas vezes ao dia. Alguns ces necessitam de 5mg/kg duas vezes ao dia para atingir nveis sangneos teraputicos, conforme KORNEGAY (2006). Emprega-se a dosagem mais baixa se as crises forem eventuais e ocorrerem como episdios isolados. Se as crises convulsivas forem freqentes ou tiverem tendncia ao acmulo, recomendam-se doses mais elevadas. A dosagem ajustada de acordo com o controle das crises epilpticas, com a presena de efeitos colaterais e com as dosagens sricas de fenobarbital. As concentraes mximas do fenobarbital ocorrem duas a trs horas aps a administrao oral. Em geral, o frmaco atinge concentraes estveis em duas semanas. Para o monitoramento teraputico, considera-se ideal a avaliao das concentraes declinantes do fenobarbital uma vez a cada duas ou trs semanas, at que o nvel srico esteja no limite teraputico de 15 a 35g/ml. Em alguns ces podem ser necessrias dosagens de at 10 a 20 mg/kg por dia para manter estes nveis sangneos teraputicos. A resposta ao tratamento mais relevante que a concentrao srica, mas o monitoramento dos nveis sangneos do frmaco pode ajudar a determinar a causa do controle inadequado das crises convulsivas e o efeito hepatotxico. Durante o tratamento pode-se empregar uma frmula que possibilita o ajuste da dosagem do fenobarbital:

Nova dose = dose antiga (mg) X concentrao srica de FP desejada concentrao srica de FP mensurada

Com o uso contnuo deste barbitrico, alguns animais podem apresentar sedao, mas geralmente desaparece na primeira semana. Em determinados pacientes os

sinais de polifagia, polidipsia e poliria podem ser observados. O quadro de hepatotoxicidade ocorre em um pequeno nmero de casos, sendo menos freqente que no uso de outros anticonvulsivantes. A concentrao de fosfatase alcalina (FA) pode estar acima dos limites de referncia, enquanto o nvel de alanina aminotransferase (ALT) costuma estar no limite normal superior. A -glutamil transferase (GGT) pode estar transitoriamente elevada. A aspartato aminotransferase (AST), os cidos biliares livres (ABL) e a bilirrubina no so alterados. Hepatomegalia moderada tambm pode ser detectada nas radiografias abdominais, mas a ultra-sonografia heptica comumente se mostra normal. As enzimas hepticas retornam a normalidade dentro de seis a oito semanas aps a interrupo do tratamento com o fenobarbital. H relatos de neutropenia e trombocitopenia com risco de vida em alguns ces tratados com este barbitrico. Determinados animais que recebem este frmaco podem ter alteraes no funcionamento da tireide. Tanto a tiroxina livre (T4L), como a tiroxina srica (T4) podem se encontrar reduzidas em comparao a animais no tratados. Os pacientes que no conseguem ser controlados com nveis adequados de fenobarbital podem ser considerados refratrios e devero ser submetidos terapia de combinao com o brometo de potssio.

2.8.2. Brometo de potssio

O Brometo de potssio (KBr) um anticonvulsivante seguro e eficaz em ces. Representa a terapia alternativa de primeira escolha para o fenobarbital (LORENZ, 2006). O KBr aumenta os efeitos inibitrios do GABA, que atua no aumento do movimento de cloretos para o interior da clula. O fenobarbital, que tambm aumenta a

condutncia de cloretos, pode atuar sinergicamente com o KBr para hiperpolarizar as clulas e aumentar o limiar convulsivo. O brometo absorvido facilmente pelo trato gastrointestinal e com pico de absoro em 90 minutos. eliminado pelos rins e no sofre metabolismo heptico, podendo ser considerada a terapia de escolha para pacientes com doena heptica pr-existente (desvio porto sistmico). A dosagem inicial do KBr de 30 a 40mg/kg por dia, conforme AHRENS (1997). O alcance teraputico no costuma atingir o nvel que produz efeitos colaterais txicos, mas alguns animais podem apresentar sinais como erupes cutneas, polidipsia, alteraes gastro-intestinais, sedao e fraqueza. So necessrias duas a trs semanas para atingir os nveis teraputicos. O estado de equilbrio alcanado em cerca de quatro meses. Os nveis do KBr no soro devem ser determinados 60 a 120 dias aps o incio da terapia. As concentraes sricas teraputicas mnimas so de 20 a 32 mmol/l. O KBr associado ao fenobarbital tem controlado as crises convulsivas em ces refratrios ao fenobarbital isolado ou a outras terapias anticonvulsivantes. Os nveis sricos do fenobarbital tambm devem ser monitorados a cada seis meses e a dosagem reduzida em 25%, caso se verifique nveis txicos. Poder ocorrer toxicidade com o KBr se a concentrao srica exceder a teraputica. Os sinais observados so letargia, ataxia e delrio. Alguns animais podem apresentar sedao nas primeiras trs semanas. Outros efeitos colaterais encontrados so poliria/polidipsia, dermatites, conjuntivite e anorexia. Os ces tratados com brometo de potssio no devero sofrer variao na dieta com o cloreto de sdio (sal), visto que o Clcompete com o brometo nos tbulos renais, diminuindo a sua concentrao teraputica.

2.8.3. Benzodiazepnicos

O diazepam o frmaco mais comumente utilizado desta classe. Ele aumenta a atividade do GABA no encfalo. A sua meia-vida muito curta (2-4 horas) e por isso no indicado para tratamento de manuteno nas epilepsias. Deve ser usado no tratamento do estado epilptico, das crises epilpticas cumulativas e das crises epilpticas txicas. Tambm pode ser empregado como frmaco extra no tratamento de longo prazo para a epilepsia. Pode ser feita a administrao desta droga por via retal pelo proprietrio em casa, quando os animais apresentarem crises a noite ou entrarem em estado epilptico. A dose para utilizao intra-retal de 10 a 40mg por animal, conforme o porte. O diazepam apresenta incio de ao imediato quando administrado por via parenteral em ces, porm a durao da ao curta, podendo ocorrer rpido desenvolvimento de tolerncia. Por este motivo este frmaco pouco til para controle em longo prazo da epilepsia nesta espcie.

2.8.4. Gabapentina

A gabapentina utilizada em humanos como monoterapia para controle da epilepsia. Seu efeito anticonvulsivante se d pelo aumento da liberao e da ao do GABA no encfalo e por inibio dos canais de sdio e clcio. Em ces, 30-40% da dose administrada por via oral sofre metabolismo heptico, porm sem a induo considervel das enzimas microssomais hepticas. Em ces ela apresenta uma meia-vida curta, sendo necessria administrao a cada oito horas. A dose recomendada de 30 a 60mg/kg trs vezes ao dia, iniciando-se pela dose de 10mg/kg, a cada oito horas. So observados alguns efeitos colaterais como sedao, ataxia dos membros plvicos, polifagia e ganho de peso. Pode ser utilizada na epilepsia idioptica associada a outros frmacos.

2.8.5. Primidona

A primidona quando metabolizada forma basicamente fenobarbital e feniletilmalonamida (FEMA). O fenobarbital o componente encontrado no soro e admitese que ele seja o principal agente ativo. Diversos estudos indicam que este frmaco apresenta pouca ou nenhuma vantagem sobre o fenobarbital e a hepatoxicidade mais freqente. Os efeitos colaterais incluem depresso, polidpsia, polifagia e necrose heptica.

2.8.6. Fenitona

A fenitona utilizada em seres humanos, mas seu uso em animais restrito. A variabilidade nos nveis sricos e a meia-vida curta tornam a fenitona de pequeno benefcio para a utilizao em ces.

2.8.7. Topiramato

O topiramato um frmaco de excreo renal e meia-vida longa em ces (cerca de trinta horas). Costuma causar poucos efeitos adversos e pode ser usada de forma associada em animais no responsivos ao fenobarbital e ao brometo de potssio. A dose recomendada de 2 a 10 mg/kg a cada doze horas.

2.8.8. Zonisamide

Este frmaco tem indicao de uso em animais no responsivos ao fenobarbital e ao brometo de potssio. Pode causar efeitos colaterais como alteraes gastro-intestinais, inapetncia, ataxia e sedao. A dose de 5 a 10 mg/kg por dia, sendo o uso associado ao fenobarbital. Este deve ter sua dose reduzida em 25% aps o incio da associao.

2.8.9. Felbamato

O felbamato no provoca sedao e promove um bom controle das crises focais, porm pode induzir hepatoxicidade. A dose usada de 20mg/kg a cada oito horas.

2.8.10. Levetiracetam

O levetiracetam pode ser utilizado como adjuvante no tratamento de epilepsia em ces. Em pessoas e modelos animais experimentais tem demonstrado eficcia no tratamento de crises convulsivas focais e generalizadas. Seu mecanismo de ao ainda no est esclarecido, porm, existe alguma evidncia que pode inibir canais de clcio no neurnio. A dose recomendada de 5 a 30mg/kg a cada oito ou doze horas.

3. CONCLUSO

Aps esta reviso bibliogrfica, conclui-se que a resenha e a anamnese do paciente, juntamente com bons exames clnico geral e neurolgico, so a base para o encaminhamento do diagnstico de epilepsia em ces. Exames complementares bioqumicos e de imagem podem sugerir ou descartar causas de crises convulsivas, mas na maioria dos casos no confirmam a origem da doena. O frmaco de escolha para o tratamento das crises convulsivas o fenobarbital, podendo ser associado ao brometo de potssio em animais refratrios ou que apresentam efeitos de hepatotoxicidade. imperativa a anlise da concentrao srica do fenobarbital para ajuste da dose, controle do efeito hepatotxico e na deciso de associar outros anticonvulsivantes. Alguns frmacos utilizados na medicina humana vm sendo administrados em ces, mas ainda de forma experimental. Em determinados casos, como na epilepsia primria idioptica, no h cura do paciente, mas possvel o controle da doena, reduzindo ou cessando completamente as crises convulsivas com a terapia anticonvulsivante. Nos pacientes com epilepsia secundria o prognstico varia de acordo com a doena primria que est causando as crises convulsivas. O sucesso do tratamento depende da resposta do paciente ao frmaco, mas est ligado tambm disposio do proprietrio do animal em seguir corretamente a administrao dos medicamentos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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