CAPTULO X

CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

Cuando los clientes se presentan por primera vez en la consulta por lo general son ambiguos en sus expresiones. Sus problemas son expuestos en una forma vaga. Un consejero puede traducir los problemas del cliente que se expresan en forma vaga en expresiones de problemas especficos utilizando ciertas habilidades asociadas con la evaluacin del problema. Este artculo presenta un marco conceptual que un consejero puede utilizar para evaluar los problemas del cliente. QU ES EVALUACION? La evaluacin del problema consiste de procedimientos e instrumentos para recolectar y procesar informacin a partir del cual se desarrollar el programa de consejera en una forma completa. La evaluacin tiene seis propsitos: 1. Para obtener informacin del problema actual y algunos otros problemas asociados o relacionados. 2. Para identificar las variables controlantes o contribuyentes asociadas con el problema 3. Para determinar las metas/expectativas del cliente para resultados de la consejera o psicoterapia. 4. Para obtener datos de lnea base que sern comparados con los datos subsecuentes para evaluar y medir el progreso del cliente con respecto a las estrategias de tratamiento. Esta evaluacin ayuda a los practicantes a decidir si se contina o se modifica el plan de tratamiento o estrategia de intervencin. 5. Para educar y motivar al cliente compartiendo sus puntos de vista del problema con el cliente, incrementando la receptividad del cliente al tratamiento, y contribuyendo al cambio teraputico a travs de la reactividad (es decir, cuando los cambios del comportamiento como una

consecuencia de la entrevista de evaluacin o procedimiento ms que como un resultado de una accin en particular o cambio de estrategia.). 6. Para usar la informacin obtenida durante el proceso de evaluacin debe ayudar a responder esta pregunta: "Qu tratamiento, por quin, es ms efectivo para esta persona con este problema especfico y bajo cul conjunto de circunstancias?" (Paul, 1967). Este captulo se concentra fundamentalmente en los primeros dos propsitos de la evaluacin mencionados anteriormente: definicin del problema e identificacin de las variables controlantes asociadas con el problema. A continuacin veremos varias formas para conceptualizar los problemas del cliente. METODOS DE CONCEPTUALIZACION DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Entrevistar al cliente y tenerlo involucrado en otros procedimientos de evaluacin son solamente parte del proceso general de evaluacin en la consejera o psicoterapia. Igualmente importante es la actividad cubierta o mental propia del terapeuta que ocurre durante el proceso. El terapeuta tpicamente obtiene una gran cantidad de informacin de los clientes durante esta etapa de la consejera. A menos que el terapeuta pueda integrar y sintetizar los datos, ellos son de poco valor y uso. Las tareas del consejero durante el proceso de evaluacin incluye conocer qu informacin obtener y como obtenerla, juntndola en forma unitaria e integrada o en alguna forma significativa y usndola para generar presunciones o hiptesis acerca de los problemas de los clientes, los presentimientos que conducen a ideas tentativas para la planificacin del tratamiento. Esta actividad mental del consejero es conocida con el trmino conceptualizacin"-- el cual simplemente significa la forma en que el consejero piensa acerca de la configuracin del problema del cliente.

Los mtodos de evaluacin que describiremos posteriormente en este y otros artculos y nuestra evaluacin de entrevista particularmente estn basados en un modelo de conceptualizacin que nosotros usamos y que podemos distinguir y nuestro modelo de entrevista est basado en un modelo de conceptualizacin que han usado los buenos investigadores por aos en el proceso de enseanza aprendizaje, as como en la prctica privada. Los orgenes primarios de este modelo fueron descritos principalmente y en primer lugar por Kanfer y Saslow (1969). Antes de describir este modelo primero veremos en algn detalle otros tres modelos actuales de conceptualizacin del cliente o caso propuesto por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazarus (1976, 1981) que han influido en el desarrollo de nuestro propio modelo clnico de conceptualizacin del problema. Los cuatro modelos de conceptualizacin del problema que presentamos en este artculo tienen algunas diferencias distintivas pero son similares en varios aspectos. Primero, ellos representan un marco de trabajo que el terapeuta puede usar para desarrollar presentimientos (presunciones educadas) acerca de los problemas que est presentando el cliente. Segundo, ellos reconocen que el problema de comportamiento es usualmente multifactico y afecta en el cmo las personas piensan y sienten tanto como en la forma cmo se conducen. Finalmente, ellos proporcionan informacin acerca del problema que el terapeuta puede usar en la seleccin y planificacin de tratamientos relevantes. Aunque la concentracin importante de este artculo est en el modelo que usamos para el caso de la conceptualizacin, presentamos otros tres porque ellos son histricamente importantes en el desarrollo de los modelos de conceptualizacin del caso y porque ellos capacitan al estudiante de psicologa a ver los problemas del cliente en ms de una perspectiva.

Modelo de Conceptualizacin del Problema de Swensen Derivado del trabajo de Lewin (1951) y Pascal (1959), Swenson ha desarrollado un modelo de conceptualizacin de caso basado en la siguiente frmula: Comportamiento desviado (Sintomatologa; resultados Indeseados) = funcin del grado de estrs, comportamientos Inadaptativos, as como hbitos y defensas VS. Apoyos, fuerzas y hbitos y defensas adaptativas. comportamiento irresponsable. Los padres tambin indicaron que la conducta de su hijo ha resultado en una constante tensin daina para su relacin marital. Ellos dicen que el comportamiento de este muchacho es especialmente difcil para ellos para tolerarlo debido a la excelente conducta de su hijo mayor quien es un nio modelo. Ellos no entienden por qu el hijo ms joven no puede actuar ms responsablemente, como su hermano. Las entrevistas con el muchacho sugieren que el nio se siente muy inferior a su hermano mayor y muchos de sus compaeros. El cliente tambin expresa que si sus padres lo tienen a l para pelear porque constantemente discuten por l. En este caso, el resultado indeseable o comportamiento desviado es representado por lo aprendido del muchacho las conductas inapropiadas que lo meten en problemas en la escuela, tales como las peleas, robos y tensin. Las defensas inadaptativas o hbitos inadaptativos sera su carencia de responsabilidad en el hogar y sus posibles creencias que su Problema proporciona una buena razn para que sus padres estn juntos. Apoyos y fortalezas. Los apoyos incluyen recursos que actualmente existen para el cliente a saber, personas o situaciones en el medio ambiente del cliente que son de apoyo o tiles. Las fortalezas son indicadores de los talentos o habilidades bsicas y sugiere reas en las cuales el psicoterapeuta puede trabajar con algn prospecto de esperanzas de xito... (Sin embargo), las fortalezas son imposibles para evaluar su desempeo de xito del algn tipo.

Comportamientos desviados. La conducta desviada es cualquier conducta que es diferente de lo que es tpico u ordinario y de lo que se esperara que una persona en un rol similar y puede incluir la sintomatologa tal como sentimientos ansiosos o deprimidos o ms inusual (en el sentido negativo) El comportamiento tal como el hecho de comer en exceso y luego vomitar o escuchar voces. Estrs. El estrs incluye lo que son presiones englobadas o tensas o incomodidad para el cliente, usualmente resultante en sensaciones fisiolgicas notables tales como el incremento de la tasa cardiaca, mareos, sudoraciones o molestias en el estmago. Comportamiento, hbitos y defensas inadaptativas. Los comportamientos, hbitos y defensas desadaptadas son comportamientos y defensas habituales que son negativos o destructivos en el sentido de que ellos evitan que los clientes logren sus objetivos o metas de una vida satisfactoria. En otras palabras, los hbitos y defensas inadaptativos son cosas que contribuyen a la conducta desviada. Por ejemplo, un adolescente es retirado de un saln de clases normal y colocado en un saln de clases de muchachos con trastornos de conducta debido a la persistencia del comportamiento problemtico, incluyendo el inicio de peleas con otros chicos, robando a la propiedad personal de sus compaeros y fastidiando y acusando en falso a los profesores. En la discusin con sus padres, usted encuentra que ese muchacho de 15 aos casi nunca ha recibido consecuencias positivas de parte de los padres por su

Las fortalezas se evidencian por el xito previo en algn contexto (Swensen, 1968). Las conductas, hbitos y defensas adaptativas. Las conductas, hbitos y defensas adaptativas incluyen las defensas constructivas o conductas habituales las cuales ayudan al cliente a lograr sus metas y contribuyen a la vida satisfactoria. Las conductas adaptativas son aquellas que son aprendidas, son apropiadas dado el contexto y finalmente resultan ser de xito o reforzamiento para el cliente. Por ejemplo en el caso del adolescente mencionado anteriormente, el cliente tambin es un miembro del equipo de natacin de la escuela. El desempeo de xito en la natacin es una fortaleza para el cliente. Las conductas que contribuyen a este logro, tal como el asistir a las prcticas diarias, estar a tiempo y el seguimiento de instrucciones del entrenador, son conductas, hbitos o patrones adaptativos que realmente contribuyen al xito del reforzamiento para este cliente en esta rea. El modelo de conceptualizacin de caso de Swensen puede ser usado por practicantes en varias formas. Primero, es un instrumento para ayudar a los consejeros a ver, escuchar o sondear lo que est pasando con un cliente con el fin de desarrollar alguna hiptesis o presentimiento acerca de las preocupaciones del cliente. Por ejemplo, considere el anlisis de caso expuesto en la figura 7 - 1 del adolescente descrito inicialmente. Al estudiar la figura, nosotros obtenemos un cuadro de un muchacho que exhibe una gran cantidad de problemas conductuales y que siente una gran presin sobre l de su hermano mayor y sus padres tambin como la presin para ayudar a mantener juntos a sus padres desintegrando la relacin marital. Este mismo muchacho ha aprendido a responder a este tipo de estrs o

presiones con defensas y patrones de conducta inadaptativos, incluyendo comparaciones desfavorables con sus hermanos mayores, carencia de responsabilidad en el hogar y ansiedad en situaciones inestructuradas, especialmente en la escuela. El, sin embargo, hace tener dos personas en la escuela voluntarias para trabajar con l -- el consejero y el entrenador de natacin. l tambin tiene varias otras cosas positivas a su favor, incluyendo buena salud, inteligencia y ser miembro del equipo de natacin de la escuela. El ha demostrado defensas adaptativas y patrones conductuales en ciertas situaciones, tales como la natacin que hace que logre desempeo en las competencias y situaciones en la tomas de pruebas. Nosotros podemos tomar esta informacin para generar algunas impresiones o suposiciones acerca de la conducta que est presentando el cliente o sintomatologa conductual -- incluyendo (pero no limitado a) lo siguiente: 1. Hay una cantidad de competencia entre s mismo y sus hermanos mayores para la atencin de sus padres. La mayor parte del tiempo, el cliente siente que sus hermanos mayores ganan esta atencin. 2. El cliente nunca realmente ha sido responsable de s mismo o de sus conductas. 3. El cliente puede sentir que sus problemas proporcionan una razn para que sus padres se mantengan juntos. 4. El cliente se siente incmodo en situaciones inestructuradas y muestra evidencia de respuestas adaptativas en situaciones que son estructuradas y algo competitivas. De hecho, el cliente parece prosperar en la competencia de modo que l puede demostrar que l es capaz de ganar.

Fig. 7 - 1 Anlisis de caso usando el Modelo de conceptualizacin de Swensen Conductas desviadas Empieza las peleas con otros nios Toma objetos de propiedad personal de otros nios. Molesta y acusa a los profesores Ha recibido calificaciones bajas (12 y 11 en cuatro de los cinco cursos Apoyos El consejero de la escuela esta voluntario a trabajar con l y con la familia El entrenador del equipo de natacin desea ayudar de modo que pueda mantenerse en el equipo de natacin Estrs El hermano mayor que es inteligente, se comporta adecuadamente, es querido en la escuela y en otros aspectos. La relacin de los padres tensin constante Clases inestructuradas en la escuela Fortalezas Es miembro del club de natacin ejecuta bien en las competencias Buena salud -- buen apetito y patrones de sueo Recibe altas calificaciones en pruebas de inteligencia. Defensas y hbitos de conducta inadaptativos Se compara a s mismo desfavorablemente con su hermano mayor. Carece de responsabilidad/ tareas en el hogar Se siente ansioso en situaciones inestructuradas, especialmente relacionadas a la escuela. Defensas y hbitos adaptativos Asiste diariamente a las prcticas de natacin instigado por las prcticas del club de natacin. Sigue instrucciones del entrenador del equipo de natacin de la escuela Se aplica pruebas por s mismo relacionadas a poner a prueba su inteligencia y sigue instrucciones en las pruebas de inteligencia. Generalmente se siente cmodo y se maneja muy bien en situaciones competitivas y estructuradas

Segundo, este modelo proporciona formas para que el terapeuta decida que aproximacin de tratamiento (o combinacin de estrategias) ellos usaran para ayudar a un cliente en particular... A menudo esta decisin ser hecha de acuerdo a los modelos tericos, sesgos o fortalezas relacionadas. Por ejemplo, un terapeuta centrado en el cliente podra concentrarse en la carencia de consciencia, congruencia y

autorrealizacin de este cliente, quien no parece haber generado sus propias ideas acerca de cmo vivir su vida. Un terapeuta de la realidad podra concentrarse en las conductas irresponsables prevalentes en el cliente y cmo l podra aprender a tomar responsabilidad por sus acciones. El terapeuta adleriano deseara encarar ms con la competicin entre el cliente y su hermano tanto como ayudar al cliente a

adquirir inters social o un mejor sentido de pertenencia en el hogar y en la escuela El terapeuta de anlisis transaccional vera al cliente como relacionndose a otros distante de su estado de ego nio adaptado y podran concentrarse en cmo l podra usar otros estados de ego para producir resultados diferentes. El terapeuta Gestalt se concentrara en la divisin, o en la incongruencia, desplegada en algunos de los sentimientos y acciones del cliente y tambin en ideas que el cliente ha introyectado y/o proyectado. El terapeuta cognitivo o de RET vera por las cogniciones o pensamientos o expresiones internas, detrs de algunos de los hbitos de comportamientos inadaptativos del cliente y ayudarlo aprender a discutirlos o encararlos. El terapeuta familiar se concentrara en los roles o lmites de la familia del cliente y en las relaciones maritales entre los padres. El terapeuta conductual se concentrara en el cambio de las causas contribuyentes (hbitos de conducta inadaptativos) y en el fortalecimiento de los hbitos de comportamiento adaptativos del cliente con el fin de producir el cambio en los sntomas que se estn presentando. Idealmente, la decisin acerca de cual de las aproximaciones usar debe estar basado en un nmero de factores. Por ejemplo, debe tomarse en cuenta los problemas identificados as como las metas y aquello que pueda representar las mejores oportunidades para ayudar al cliente a resolver esos problemas. Una tercera forma y ms general en el cual el modelo de conceptualizacin del caso de Swensen puede ser usado es examinar la razn de los factores en el numerador de la frmula para factores presentes en el denominador. De acuerdo a Swensen (1968) cualquier decremento en los factores enlistados en el numerador de la frmula (estrs, hbitos inadaptativos y defensas inadaptativas) deben reducir el dficit psicolgico, en la medida que cualquier incremento en los factores enlistados en el denominador (apoyos, hbitos y defensas adaptativos y fortalezas) (P. 31).

EL MODELO DE CONCEPTUALIZACIN DEL PROBLEMA DE SEAY. El modelo de conceptualizacin de caso de Seay (1978) integra el contenido temtico y las tcnicas teraputicas. Est basado en los temas importantes de la vida (y estilos de vida) derivados de las tres modalidades fundamentales para el funcionamiento humano: cognicin, afectos y comportamiento (Cognition, Affect and Behavior [CAB]). Seay propone las siguientes categoras para describir los problemas del cliente: 1. Contingencias del medio ambiente importantes -- incluye los eventos que establece el medio ambiente, consecuencias, historia. 2. Temas cognitivos -- consiste de tanto las concepciones errneas y las irracionalidades sostenidas por el cliente. 3. Temas afectivos -- consiste de barreras o conflictos emocionales y emociones sentidas o expresadas que son barreras o estn interfiriendo y son contra-producentes. 4. Patrones conductuales -- consiste de comportamientos observables abiertos. Pueden incluir conductas verbales y no verbales exhibidas durante la consejera, tales como el habla rpida y los gestos frecuentes, tanto como los patrones conductuales exhibidos fuera de la consejera y a menudo en situaciones relacionados al problema tales como comer con exceso, uso de drogas peridicas y el uso del alcohol o habilidades de estudio muy deficientes. Como un ejemplo del modelo de Seay consideremos un cliente que reporta tener opcin limitada debida que es temerosa de manejar automvil y manejarse a s misma, ella tambin reporta depresin causada por las crticas constantes de su esposo desde hace 20 aos. Ella est teniendo dificultades de dormir (despierta en la noche y no puede conciliar el sueo) y recientemente est perdiendo peso. La historia revela que ella se desarroll en un hogar con un padre abusivo. El cliente se est aproximando a los 40 aos de edad y est

insegura si ella desea dedicar sus prximos 20 aos, como ella los ha dedicado sus ltimos 20 aos. La cliente expresa que ella ha tenido moderado xito en tener a alguien o alguna persona para manejar su aqu y ahora a su conveniencia, pero es incapaz de dejar la ciudad o hacer sus propias cosas o hacer las cosas a su conveniencia. Ella tambin expresa que, cuando era nia, ella toler el abuso por parte de su padre. Con su esposo, ella escucha a sus crticas y luego se asla ya sea dejando el cuarto o no decir nada. An cuando ella reporta sentimientos malestar o clera con las frecuentes crticas de su esposo ella tambin reporta que cree que es un fracaso y no es capaz de hacer buenas decisiones independientemente, a pesar de que los hechos que las pruebas demuestran tener una inteligencia superior y que ella ha tenido una posicin muy responsable en una compaa de negocios por los ltimos 15 aos. Durante la entrevista inicial, ella llora a menudo y habla lentamente en un estilo muy decado. Figura 7 - 2 que muestra un anlisis de este caso de acuerdo al modelo de conceptualizacin de Seay. La informacin revelada del modelo de conceptualizacin de caso de Seay tambin puede ser usado para generar hiptesis o suposiciones educadas, acerca del cliente y planear un programa completo de tratamiento. Por ejemplo, en el caso dado, uno de los temas

importantes es cognitivo e incluye las percepciones negativas del cliente acerca de s mismo, especialmente en relacin a los hombres. Este tema probablemente originado por el abuso de su padre y mantenido por las crticas constantes de su esposo. Uno podra especular que ella puede haber buscado un tipo particular de hombre para un esposo que refuerce su imagen negativa de s misma. Aunque el abuso constante verbal pueda parecer punitivo para ella, puede tambin servir a un propsito en la confirmacin de sus auto percepciones como dependiente y como un fracaso y ayuda para ella para evitar la ansiedad o las situaciones que producen ansiedad tales como el manejarse sola. Las barreras afectivas de la ansiedad y la depresin representan igualmente insatis-faccin/clera. Estas emociones, como los temas cognitivos, subcalifican su carencia de confianza o la forma que ella se desprecia a s misma. Estas emociones son producidas tanto por las contingencias del medio ambiente como por sus percepciones errneas cognitivas. Las conductas observadas tales como el llorar, los patrones de habla, las dificultades de sueo y la prdida de peso corroboran su auto reporte de depresin. Tanto los errores de percepcin cognitivas y las barreras afectivas estn contribuyendo a las condiciones de su aislamiento de las crticas de su esposo y de no poder manejarse a s misma.

Figura 7 - 2 Anlisis de caso usando el modelo de conceptualizacin de caso de Seay Contingencias del Errores de Barreras afectivas Patrones medio ambiente concepcin conductuales cognitiva E1 Abuso de su padre C1 Pensamientos de A1 Dependencia B1 No se maneja por s

E2 Crticas constantes de fracaso Ansiedad/emocional mismo su esposo C2 Desprecio o habla A2 Depresin B2 Aislamiento de las E3 Aproximndose a los mal de s mismo y A3 Clera -- dirigida crticas de su esposo 40: Periodo de percepcin hacia s mismo y su B3 Lloros peridicos evaluacin de mitad de inadecuada de s esposo durante la sesin vida mismo. B4 Habla lenta, volumen E4 Exito y responsable C3 Carencia de confianza suave e interrumpido en el trabajo con en sus decisiones B5 Patrones de sueo patrones de trabajo C4 Inteligencia superior interrumpidos estables

B6 Prdida de apetito y peso

Para la planificacin del tratamiento, las reas de concentracin inicial tienen que ver con las contingencias del medio ambiente y los errores de concepcin cognitiva que produce los patrones inadaptativos emocionales y conductuales. Por ejemplo, el cliente se podra beneficiar de estrategias como las de la terapia Gestalt y estrategias de AT y/o entrenamiento asertivo para explorar sus sentimientos relacionados al hecho de ser abusada y para ayudarla a cambiar sus reacciones a las crticas de su esposo. Tanto las tcnicas racional emotivas como las cognitivo conductuales podran ser tiles como intervenciones de tratamiento. Para los errores de percepcin. Sera tambin importante encarar con algunos de los patrones conductuales problemticos que ella exhibe, tales como el no manejarse por s sola. Tomando lecciones de manejo e involucrndose en varias tareas de manejo con el terapeuta. EL modelo de Seay es semejante a otros modelos de conceptualizacin de caso propuestos recientemente como el caso de Hutchins (1979 -- el TFA o el modelo thought, feeling, action Pensamiento, sentimiento, accin) y otro por LAbate (1981 -- el modelo ERA o emocionalidad, racionalidad, actividad). Ambos modelos tambin enfatizan lo interrelacionado de los pensamientos, sentimientos y acciones (conductas abiertas) y la importancia de la seleccin de las intervenciones diseadas para concentrar en uno o ms de estos elementos que maximizarn la probabilidad de los resultados deseados para el cliente e incrementarn la probabilidad de una igualacin (concuasar) ptima entre la conducta y el mtodo usado para mejorar esa conducta. EL MODELO DE CONCEPTUALIZACIN DEL PROBLEMA DE LAZARUS: EL BASIC ID. De acuerdo a Arnold Lazarus, quien es asociado con una terapia del comportamiento de amplio espectro y con el eclecticismo tcnico (1971), las personas son seres que se mueven, sienten, son sensibles, imaginan, piensan y se

relacionan (1976, p. 4). Siempre que el estrs o trastorno psicolgico exista, estas funciones son afectadas. Concordante con Lazarus (1976, 1981), hay siete modalidades para explorar en la evaluacin e intervencin. Para referirse a estas siete reas de evaluacin y tratamiento en forma abreviada y el uso de un acrstico como: BASIC ID. Una breve discusin de cada uno de los componentes del BASIC ID. Al usar este modelo de conceptualizacin, es importante recordar que cada modalidad descrita por Lazarus interacta con las otras modalidades y no debe ser tratado en forma aislada. B: Behavior (Conducta) La conducta incluye habilidades psicomotoras y actividades simples y ms complejas tales como sonrer, hablar, escribir, comer, fumar y tener sexo. En muchas entrevistas clnicas el terapeuta tiene que inferir lo que el cliente hace o no hace sobre la base del auto reporte del cliente, aunque ocasionalmente otras medidas del comportamiento corroboren los reportes verbales del cliente. Lazarus (1976) seala que es especialmente importante estar alerta a los excesos y dficits conductuales-cosas que el cliente hace demasiado y hace muy poco. A: Affect. (Afectos) Los afectos incluyen sentimientos o emociones sentidos o auto reportados. De acuerdo a Lazarus, es quizs clsicamente el rea ms trabajada en psicoterapia y tambin una de las menos entendidas. (P.33) Incluidas en esta categora estara la presencia o ausencia de sentimientos particulares tanto como sentimientos distorsionados o escondidos. S: Sensation. (Sensacin). La sensacin incluye los cinco sentidos ms importantes con respecto al procesamiento sensorial de informacin: visual, (signos), kinestsicos (toques), auditivos (escuchar), Olfativos (olores) y Gusto (sabores). La concentracin en los elementos sensoriales de experiencia es importante con el fin de desarrollar plenitud personal. Algunas veces, tambin, presentando lamentos y quejas son presentados por formas de sentir sensaciones corporales tales como

fastidios en el estmago mareos (Lazarus, 1976). Los terapeutas necesitan estar alertas a las sensaciones placenteras o implacenteras (desagradables) reportadas tanto como a las sensaciones de las cuales los clientes parecen ser inconscientes. I: Imagery. (Imaginacin) De acuerdo a Lazarus, la imaginacin comprende varios cuadros mentales que ejercen influencia en la vida de un cliente (1976 p. 37) Por ejemplo, Un esposo que se ha quejado por lo que l ha llamado ideas repetitivas acerca de su esposa de que tiene un romance con otra mujer (aparentemente sin bases reales) realmente fue problematizado porque l gener imgenes o cuadros constantes de su esposa en la cama con otro hombre., Lazarus (1976) cree que esta modalidad es especialmente til con los clientes que tienden a super utilizar la modalidad cognitiva e intelectualizar sus sentimientos. C: Cognition. (Cognicin) Las cogniciones son pensamientos y creencias y Lazarus est muy interesado en la exploracin de las creencias errneas del cliente -- Las creencias irracionales o ilgicas. l usualmente busca las tres suposiciones deficientes que l cree que son comunes y tambin potencialmente ms dainos que otros: 1. La tirana de los DEBES (Horney, 1950). A menudo esta creencia puede ser inferida de las acciones y conducta del cliente tanto como de los auto reportes 2. Perfeccionismo -- Entendiendo formas en las cuales el cliente espera perfeccionismo o infalibilidad, a menudo no solamente de s mismo sino tambin de los otros. 3. Atribuciones externas -- Los mitos que los clientes verbalizan cuando ellos se sienten que son las vctimas de las personas o circunstancias externas y no tienen control sobre ellas o responsabilidad por lo que les est pasando a ellos. I: Interpersonal relationships. (Relaciones interpersonales) Muchos terapeutas (incluyendo a Sullivan, Horney y Fromm) han enfatizado la importancia de las relaciones interpersonales o Los intereses sociales (Adler, 1964). Lazarus (1976) seala que los

problemas en la ruta de los clientes se relacionan a otros que pueden ser detectados no solamente a travs del auto reporte y el juego de roles sino tambin mediante observacin de la relacin terapeuta/cliente. La evaluacin de esta modalidad incluye la observacin de la forma en que los clientes expresan y aceptan los sentimientos comunicados a ellos por otro tanto como la forma que ellos se conducen y reaccionan a otros. D: Drugs (Drogas) Lazarus afirma que esto es una modalidad no psquica importante para evaluar (y potencialmente tratar), debido a que los factores neurolgicos y bioqumicos pueden afectar el comportamiento, las respuestas afectivas, cogniciones, sensaciones y as sucesivamente. En adicin a las bsquedas especficas acerca de las medicaciones psicotrpicas, la evaluacin de esta modalidad incluye: 1. La apariencia general - la piel, la ropa o atuendo en general o las perturbaciones en el habla, los tics nerviosos y los trastornos psicomotores. 2. Las quejas fisiolgicas o enfermedades diagnosticadas. 3. La salud general y el bienestar -- los ejercicios, la dieta y nutricin, la forma atltica los intereses vocacionales y los hobbies y la dedicacin en el tiempo de distraccin. Esta modalidad puede requerir a menudo la consulta con el mdico o la examinacin por un mdico u otro tipo de profesional de la salud. Lazarus (1976) afirma que la mayora de los terapeutas incluyendo los eclcticos, fracasan de evaluar y tratar estas siete modalidades bsicas. En vez de ello, ellos tienen que ver con solamente una o dos modalidades, dependiendo de sus preferencias personales y la orientacin terica aun cuando los resultados durables estn en proporcin directa al nmero de modalidades especficas deliberadamente involucradas por cualquier sistema teraputico (p. 13). El modelo BASIC ID de conceptualizacin de caso es aplicado al siguiente caso y resumido en la modalidad de perfil (Lazarus, 1976, 1981)

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demostrado en la figura 7 - 3. Vale la pena sealar que el perfil presentado es uno bastante resumido, los perfiles que se suelen elaborar en la prctica, por lo general poseen mayores contenidos, despus de todo la vida de una persona no es tan simple. Casi siempre es muy compleja.

Fig. 7 - 3 Perfil de modalidades del cliente usando BASIC ID (Lazarus, 1976, 1981).

Modalidad B: Behavior

A; Affect

S: Sensacin I: Imaginacin C: Cognicin

I: Interpersonal relacionship D: Drugs

Observaciones Responder en forma pasiva; algn aislamiento de la conversacin tasa lenta del habla. Frecuente cada de los hombros. Comer en exceso. Aislado solo, desolacin Desolado, no amado Niega preocupacin o estar molesto por su sobre peso Tensin muscular particularmente en el torso superior Fantasas frecuentes de un movimiento o diferentes estilos de vida, persistentes sueos de ser rescatado. Auto Verbalizaciones y percepciones negativas estndares de autoperfeccionismo Problemas de atributos a las fuerzas fuera de s mismo. Ha explotado por el ex-esposo, las hijas el jefe en el trabajo, es sumisa en las interacciones con otros Bien vestido, bien presentado 50 - 70 libras de sobrepeso Articula Molestias en el estmago - semanalmente. Buena salud -- mayormente actividad sedentaria Poco tiempo de distraccin
tiene dos hijas en edad escolar. Ella hace reportes ocasionales de dificultades en el estmago -- a menudo, tanto como una o dos veces semanalmente. El problema presente del cliente es insatisfaccin general conmigo mismo y mi vida. El cliente seala que ella vive en un pequeo pueblo y ha sido incapaz de conocer algunas compaeras y parejas, Ella le gustara tener una buena relacin con un

El cliente es una dama de 35 aos de edad quien luce como 50 - 75 libras de sobre peso, an bien vestida, bien acicalada y articula bien. El cliente expresa que ella generalmente est de buena salud, hace poco ejercicio y trabaja en el trabajo y en el hogar y tiene muy poco tiempo libre, el tiempo libre es dedicado fundamentalmente en actividades sedentarias tales como leer un libro o mirar televisin. La cliente es divorciada y

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hombre. Ella se divorci hace cuatro aos y expresa que su esposo se convirti interesado en otra mujer y. Ella dice que ella tambin tiene relaciones pobres con sus dos hijas, a quienes ella describe como irresponsables y flojas. En la bsqueda de informacin parece que el cliente fcilmente explota y es ms sumisa en la mayora de sus relaciones con otras personas significativas. En su trabajo, ella est de acuerdo en tomar el trabajo a la casa ella an cuando ella no recibe un pago por el tiempo extra que le toma. Ella se describe a s misma como que se siente sola, aislada, en soledad y algunas veces no amada o nada amable. Ella tambin reporta que a menudo piensa que su vida ha sido un fracaso y que ella no es el tipo de persona que podra ser. Aunque ella retrata a s misma como una vctima de las circunstancias (el divorcio, el trabajo, el pequeo pueblo) ms all de su control. Sin embargo, ella tambin reporta muchas mas frecuentes fantasas y que se est moviendo a otro pueblo y teniendo un nuevo trabajo. Ella tambin describe sus sueos repetitivos en las cuales ella puede recordar vvidamente la imagen de ser rescatada. Ella se conduce muy pasivamente en la sesin -- habla lentamente, encoge sus hombros y ocasionalmente se asla de la conversacin. Alguna tensin muscular es aparente durante la entrevista. Particularmente en su parte superior del organismo. Ella expresa que come con exceso y es un problema importante, uno que ella atribuye al hecho de conducir su vida como ella lo desea y habla de ser incapaz para hacer mucho acerca de ello. Al mismo tiempo, ella parece negar cualquier preocupacin acerca de su peso, expresando que si ella no est preocupada acerca de ello, entonces ello no debe importar a nadie ms. En la planificacin del tratamiento, las primeras reas de concentracin seran las dos modalidades acerca de las cuales el cliente est ms preocupado -- la afectiva y la interpersonal. Si la modalidad interpersonal es seleccionada como el rea inicial de cambio, es probable que los cambios en esta modalidad conduzca a cambios en la afectiva tambin, ya que los sentimientos de soledad del cliente son un resultado directo de la carencia de relaciones interpersonales efectivas. Los programas de

entrenamiento de habilidades tales como el entrenamiento en asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales son probables de ser ms efectivas en el ayudar al cliente estableciendo nuevas relaciones y evitando el explotar en las actuales relaciones. Este tipo de entrenamiento de habilidades podran tambin ser dirigidos hacia algunas de sus conductas abiertas que pueden interferir con el establecimiento de nuevas relaciones, tales como su tasa de habla y su estilo de responder en las conversaciones. Aunque el cliente niega alguna preocupacin acerca de su peso, ella tambin puede permitirle evitar cualquier tipo de relacin o interaccin social y las relaciones que ella encuentra ausentes de su vida. Las estrategias tales como el dilogo gestalt. La redecisin del AT, y el remarque de sentimientos puede ayudar a examinar sus sentimientos conflictivos acerca de tener exceso de peso. Si, y cuando ella decida hacer una meta de reduccin de peso, las estrategias cognitivas (tales como la reestructuracin cognitiva), ayudara a modificar cualquier mala interpretacin perceptual cognitiva, las estrategias conductuales tales como las de auto manejo podran ser objetivadas hacia el apoyo y ayuda para su cambio y modificar su comportamiento de comer en exceso y apoyando las contingencias del medio ambiente. NUESTRAS SUPOSICIONES ACERCA DE LA EVALUACIN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO COGNITIVO Como los modelos de conceptualizacin de caso previamente descritos, nuestro modelo de evaluacin en consejera y terapia est basado en varias suposiciones acerca de los clientes, problemas y comportamiento. Estas suposiciones son derivadas de la aproximacin conductual-cognitiva a la consejera. La terapia del comportamiento cognitivo incluye una variedad de tcnicas y estrategias que estn basadas en principios del aprendizaje y diseadas para producir cambios constructivos en conductas humanas. Esta aproximacin primero fue desarrollada en la dcada de los 50 bajo el trmino de terapia del comportamiento, por autores como el caso de Skinner, Wolpe, Lazarus y Krumboltz. Los terapeutas del

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comportamiento pioneros se concentraron en la importancia de los cambios de la conducta observable de los clientes. Desde la dcada del 50 haba habido significativos desarrollos en la terapia del comportamiento. Entre los ms importantes es la emergencia de la terapia del comportamiento cognitivo, el cual surge en la dcada del 70 como un resultado del trabajo de personas como Meichenbaum y Beck. La terapia del comportamiento cognitivo enfatiza los efectos de los eventos privados tales como las cogniciones, las creencias y el dilogo interno sobre los sentimientos y desempeo resultantes. Esta orientacin a la consejera ahora reconoce que tanto el responder abierto (conducta observada) y el responder cubierto (sentimientos y pensamientos) son objetivos importantes del cambio tan extensamente como claramente puedan ser claramente especificados (Rimm y Masters, 1979, p.1). Muchos problemas aprendidos conductuales son

aunque esto puede ser considerado solamente despus de que el cliente ha tenido una examinacin fsica para normar la cardiopata. Las examinaciones tambin pueden revelar disfuncin coronaria en las vlvulas para algunas personas que se quejan de Ataques de pnico. Otros sntomas somticos sugieren ansiedad, tales como la sudoracin, taquicardia, dolores de cabeza peculiares, mareos, podran tambin resultar de los desrdenes orgnicos tales como la hipoglicemia, hipertiroidismo u otros desrdenes endocrinos o una infeccin de bajo grado. Las variables fisiolgicas deben siempre ser exploradas, particularmente cuando los resultados de la evaluacin no sugiere la presencia de otros estmulos especficos elicitantes de problemas conductuales. Tambin es importante reconocer la necesidad para el manejo fisiolgico ocasional o los problemas psicolgicos por ejemplo, en los tipos de desrdenes mencionados anteriormente: las medicaciones pueden ser necesarias adems a las intervenciones psicolgicas. Los antidepresores son tpicamente recomendados para algunas formas de depresin, particularmente el tipo endgeno tan distinto de los tipos ms reactivos (situacionales). Han sido encontrados tiles como un suplemento para el tratamiento psicolgico para algunas instancias de agorafobia, un desrden tipificado por un marcado temor de estar solo o encontrarse en lugares pblicos. Ansiedad o atques de pnico a menudo son tambin manejados con antidepresivos pero adicionalmente con el beta bloqueador y/o otros agentes de ansiedad. Adems un elemento biolgico, tal como el desequilibrio bioqumico, parece estar presente en muchas de las psicosis, tales como la esquizofrenia y estas condiciones usualmente requiere drogas antipsicticas para mejorar el nivel general de funcionamiento del cliente. Las causas de los problemas y por consiguiente los tratamientos/intervenciones son multidimensionales. Raramente un problema es causado por solamente un factor y raramente un programa de tratamiento unidimensional nico trabaja en la

Los problemas conductuales (conductas desadaptativas) son desarrolladas, mantenidas y sujetas a alteracin o modificacin en la misma manera como las conductas normales (adaptativas). Ambas, prosociales o maladaptativas o auto destructivas son asumidas a ser desarrolladas y mantenidas ya sea por eventos o seales situacionales externas, por reforzadores externos o por procesos internos tales como cognicin, mediacin y solucin de problemas. Para la mayor parte, la conducta desadaptativa no se piensa que es una funcin de las enfermedades fsicas o de los conflictos intrapsquicos. Esta suposicin fundamental significa que nosotros no dedicamos una gran cantidad de tiempo sorteando o concentrndose en conflictos tempranos no resueltos posibles o estados patolgicos subyacentes. Ello no significa, sin embargo, que nosotros soslayamos o ignoramos las causas fisiolgicas y orgnicas del problema conductual. Por ejemplo, los clientes que se quejan de ansiedad y reportan sntomas somticos (relacionados al organismo), tales como Palpitaciones coronarias, molestias en el estmago, dolor en el pecho, dificultades respiratorias que pueden ser hiperventiladores crnicos (Lum, 1976)

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prctica real. Por ejemplo, con un cliente que reporta depresin, puede encontrar evidencia de contribuyentes orgnicos tales como la enfermedad de Addison (disfuncin de la glndula adrenal) o las condiciones contribuyentes en el medio ambiente tales como ser dejado por su esposa al moverse a un nuevo pueblo. Y de factores contribuyentes internos tales como los pensamientos y sentimientos de auto-despreciarse. Las causas y las condiciones contribuyentes de la mayora de los problemas del cliente son mltiples e incluyen conductas abiertas, eventos del medio ambiente, conductas cubiertas, tales como las creencias, imgenes y cogniciones, sentimientos y sensaciones corporales y posiblemente condiciones orgnico/fisiolgicas. La intervencin usualmente es ms efectiva cuando es dirigida hacia todos esos factores mltiples. Para el cliente descrito anteriormente, su balance endocrino debe ser restaurado y mantenido, l debe ser ayudado a encarar con sus sentimientos de rechazo y clera acerca de la partida de su esposa, l necesita desarrollar recursos alternativos y apoyos, incluyendo el auto apoyo y l necesita ayuda en el aprendizaje de cmo modificar sus pensamientos e imgenes auto despreciable. Adicionalmente, l puede beneficiarse de las habilidades de solucin de problemas con el fin de decidir la direccin que l desea que su esposa tome. Entre ms completo y sostenido sea el tratamiento, ms xito tendr la terapia tender a ser y tambin menos oportunidad de recaer. De acuerdo a Lazarus (1976; pp 13-14). El tratamiento exhaustivo de las correcciones de las creencias irracionales, las conductas desviadas, los sentimientos implacenteros, las imgenes intrusas, las relaciones estresantes, las sensaciones negativas y los desequilibrios bioqumicos probables. A la extensin de que la identificacin del problema (diagnstico) explora sistemticamente cada una de las modalidades sobre las intervenciones teraputicas remedia cualquiera de los dficit y los patrones maladaptativos emergentes. Ignorar cualquiera de

estas modalidades es practicar una rama de la terapia que es incompleta. Los problemas son operacionalmente para ser vistos

Sugerimos una forma de ver los problemas del cliente que defina el problema conductual presente del cliente y algunas condiciones contribuyentes del problema. Esta aproximacin es llamada definicin del problema operacionalmente o Concretamente Una definicin del problema operacional funciona como una medida, un barmetro o un reloj conductual. Las definiciones operacionales indican algunas conductas problemticas especficas; ellos no infieren rasgos vagos o membretes de las expresiones del cliente. Mischel (1968), p. 10) ha contrastado estas dos aproximaciones a la conceptualizacin del problema: El nfasis en lo que una persona hace en situaciones ms que en las inferencias acerca de los atributos que l tiene ms globalmente. Considere el siguiente ejemplo de una forma de ver operacionalmente el problema del cliente. Al trabajar con el cliente deprimido Nosotros intentaramos definir precisamente lo que el cliente entiende o nos da a entender por deprimido con el fin de evitar cualquier mala interpretacin de este auto reporte de la expresin de sentimientos. En vez de ver los problemas del cliente como depresin, nosotros intentaramos describir algunos problemas de pensamientos, sentimientos, situaciones y personas que estn asociadas con la depresin del cliente. Nosotros encontraramos si las experiencias del cliente experimentan ciertos cambios fisiolgicos durante la depresin, lo que el cliente est pensando cuando dice estar deprimido y las actividades y conductas que ocurren durante los periodos deprimidos. En otras palabras, el terapeuta, conjuntamente con el cliente, identifica una serie de referentes que son indicadores del estado de estar deprimido, ansioso, aislado, en soledad y as sucesivamente. La ventaja de ver el problema de esta forma es que el fenmeno vago son

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traducidos en experiencias observables y especficas. Cuando esto ocurre, nosotros no solamente tenemos una mejor idea de lo que est pasando con el cliente, nosotros tambin hemos hecho el problema potencialmente medible, permitindonos evaluar el progreso y los resultados de la terapia. La mayora de los problemas ocurren en un contexto social y son funcionalmente relacionados a los antecedentes y consecuentes internos y externos. Los problemas usualmente no ocurren en un vaco sino que estn relacionados a eventos observables (verbales, no verbales y respuestas motoras) y a eventos menos visibles cubiertos o eventos indirectos (pensamientos, imgenes, humores y sentimientos, sensaciones corporales) que precipitan y mantienen el problema. Estos eventos internos y externos son llamados antecedentes o consecuentes Ellos son funcionalmente relacionados al problema en que ellos ejercen control sobre ello. De modo que un cambio en una de estas variables con frecuencia trae acerca de un cambio en variables relacionadas. Por ejemplos, la inhabilidad de un nio a conducirse asertivamente con su profesor puede ser una funcin de temores aprendidos, carencia de habilidades sociales y el hecho de que l se ha movido, est en una nueva escuela y tambin tiene su primer profesor masculino. Cambiando una parte de su problema general por ejemplo, ayudndolo a reducir y manejar sus temores ejercern un efecto sobre todas las otras variables en la situacin. Cmo veremos ms adelante, sobre metas, el terapeuta debe estar alerta no solamente a la forma de partes diferentes del problema son relacionados pero sino tambin al impacto que el cambio en una variable puede tener sobre los otros. Ocasionalmente, un sntoma puede ejecutar una funcin muy til para el cliente y removindolo podras hacer cosas peores. Por ejemplo, en la ilustracin anterior, agregar al caso del hecho que el nio tuvo en alguna ocasin en la que haba sido abusado sexualmente por un intruso masculino. La suposicin de temor puede estar sirviendo a la

funcin de proteccin en sus relaciones con los hombres desconocidos. El retiro del temor sin consideracin de las otras partes del problema podran hacer que el problema actual o presente algo peor o podra traer el inicio de otros asuntos. Nosotros describimos la relacin funcional entre la conducta y los antecedentes y consecuentes en mayor detalle en la prxima seccin. EL MODELO COMPORTAMIENTO ABC DEL

Una forma de identificar la relacin entre el problema conductual y los eventos del medio ambiente es mediante el modelo ABC (Goldiamond, 1965; Goodwin 1969; Kanfer y Saslow, 1969; Mahoney y Thoresen, 1974; Thoresen y Mahoney, 1974) El modelo ABC del comportamiento sugiere que la conducta (B) [Behavior] es influenciada por los eventos que la preceden, lo que es llamado antecedentes(A) y por algunos tipos de eventos que siguen a la conducta, llamadas consecuentes(C). Un evento antecedente (A) es una seal que puede decir a una persona cmo conducirse en una situacin. Una consecuencua (C) es definida como un evento que fortalece o debilita una conducta. Note que estas definiciones de antecedentes y consecuentes sugieren que la conducta de una persona est directamente relacionada o influenciada por ciertos eventos. Por ejemplo, una conducta que parece ser causada por los eventos antecedentes tales como clera puede ser mantenida o fortalecida por las consecuencias tales como las reacciones de otras personas. Las entrevistas de evaluacin se concentran en la identificacin de los eventos antecedentes y consecuentes particulares que influyen o son funcionalmente relacionados al problema conductual definido del cliente. Como un ejemplo muy simple del modelo ABC, considere la conducta (B) que la mayora de nosotros estamos involucrados frecuentemente hablar. Nuestra conducta de hablar usualmente es ocasionada por ciertas seales tales como empezar una conversacin con otras personas; a uno le preguntan o la presencia de

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un amigo. Los antecedentes que podran disminuir la probabilidad de que nosotros hablaremos pueden incluir la preocupacin acerca de obtener aprobacin por lo que nosotros decimos o cmo respondemos la pregunta o estar apurado para obtener algo en algn lugar. Nuestra conducta de conversar Puede ser mantenida por la atencin verbal o no verbal que recibimos de otra persona, la cual es una consecuencia muy poderosa o reforzadora. Otra consecuencia positiva que podra mantener nuestra conducta de conversar puede ser sentirse bien o feliz e involucrarse en auto expresiones positivas o evaluaciones positivas acerca de la utilidad o relevancia de lo que estamos diciendo. Podemos hablar menos cuando el contacto visual de las personas desaparece o cuando l o ella nos dice que hemos hablado suficiente. Estas son consecuencias negativas (C) que disminuyen nuestra conducta de conversar. Otras consecuencias negativas que pueden disminuir nuestra conducta de conversar podra incluir las sensaciones corporales de fatiga o dificultades en el aparato fonador que ocurre despus de hablar por un momento o los pensamientos e imgenes que estamos diciendo es de poco valor para atraer el inters de otros. Como ver en las siguientes tres secciones, no solamente hacen los componentes del comportamiento problema a menudo varan entre los clientes, sino que funciona como un antecedente o consecuente para una persona que es muy diferente de alguno otro. Comportamiento El comportamiento o conducta incluye las cosas que un cliente hace tanto como las cosas que el cliente piensa acerca de algo. Las conductas abiertas son las conductas que son visibles o podran ser detectadas por un observador, tales como la conducta verbal (conversar), la conducta no verbal (por ejemplo, los gestos, las sonrisas, etc) o las conductas motoras que se involucran en alguna accin (caminar, beber, etc). La conducta cubierta incluye eventos que so usualmente internos dentro del cliente y no son realmente visibles a un observador, quienes deben basarse en los auto reportes del cliente y la conducta no verbal del cliente para

detectar tales eventos. Ejemplos de conducta cubierta incluye los pensamientos, creencias, imgenes, y las sensaciones corporales. Como indicamos anteriormente, el problema conductual que los clientes reportan raramente ocurren en forma aislada. La mayora de los problemas reportados tpicamente son parte de una gran cadena o conjunto de conductas. Adems, cada problema conductual mencionado usualmente tiene ms de un componente. Por ejemplo, un cliente que se queja de ansiedad o drepresin es ms probable usar el nombre para referirse a una experiencia consistente de un componente afectivo (sentimientos, humor) un componente somtico (fisiolgico y sensaciones relacionadas al organismo), un componente conductual (lo que el cliente hace o no hace) y un componente cognitivo (pensamientos, creencias, imgenes o dilogos internos). Adicionalmente, la experiencia de la ansiedad o depresin puede variar para el cliente, dependiendo de factores contextuales (tiempo, lugar o eventos concurrentes) y de factores relacionales tales como la presencia o ausencia de otras personas. Todos estos componentes pueden o no pueden estar relacionados a un problema particular reportado. Por ejemplo, supngase que nuestro cliente que reporta ansiedad es temeroso de aventurarse en los lugares pblicos excepto para el hogar o en el trabajo debido al incremento de la ansiedad y/o los ataques de pnico Sus preocupaciones reportadas de ansiedad parecen ser parte de una cadena que empieza con un componente cognitivo en las cuales ella piensa acerca de pensamientos y produce imgenes en las cuales ella se ve a s mismo sola e incapaz de encarar u obtenerla asistencia de otros si fuera necesario. El componente congnitivo conduce a una incomodidad somtica y tensin y a sentir aprehensin y angustia. Estos tres componentes trabajan juntos para influir la conducta abierta por los ltimos aos, ella exitosamente ha evitado casi todos los lugares pblicos y funciona como la tienda de abarrotes, en el teatro o la iglesia y ella funciona bien solamente en el hogar y en el trabajo. Ella consecuentemente depende del apoyo de la familia y los amigos para ayudar su funcionamiento adecuadamente en el hogar y en

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el trabajo y particularmente en pocas ocasiones cuando ella asiste a funciones pblicas o usa el transporte pblico. Es importante determinar la importancia de cada componente del problema conducta reportado con el fin de seleccionar adecuadamente las estrategias de intervencin apropiadas. Ms adelante veremos las formas de obtener descripciones de estos varios componentes de los problemas conductuales con el mtodo de una entrevista de evaluacin. A menudo es valioso enlistar, por escrito los distintos componentes identificados por un problema conducta dado. Antecedentes De Acuerdo a Mischel (1968), El comportamiento es situacionalmente determinado. Esto significa que las conductas dadas tienden a ocurrir solamente en ciertas situaciones. Por ejemplo, la mayora de nosotros cepillamos nuestros dientes en bao pblico o privado ms que durante un concierto o un servicio en la iglesia. Los antecedentes pueden elicitar reacciones emocionales y fisiolgicas tales como la ira, temor, el disfrute o goce, dolores de cabeza o presin sangunea elevada. Los antecedentes influyen la conducta ya sea incrementando o disminuyendo la probabilidad de ocurrencia. Por ejemplo, un nio en una clase de primer grado puede conducirse de manera diferente en la escuela que en el hogar o diferencialmente con un profesor reemplazante que con el profesor regular o titular. Los eventos antecedentes que ocurren inmediatamente antes de que un problema conductual ejerzan influencia sobre ello. Los eventos que no estn en la proximidad a los problemas conductuales pueden similarmente incrementar o decrementar la probabilidad de que ocurran las conductas. Los antecedentes que ocurren en una proximidad temporal al problema conductual son tcnicamente llamados eventos estmulos (Bijou y Baer, 1961) e incluye cualquier evento interno o externo o condicin que seala ya sea la conducta o hace que sea ms o menos la probabilidad para ocurrir bajo que condicin.

Los antecedentes que son temporalmente distantes de los problemas son llamados Eventos ambientales (Kantor, 1970) e incluye las circunstancias conductuales que la persona que recientemente o previamente ha pasado. Los eventos ambientales pueden terminar antes del problema y todava, como los eventos estmulos, todava facilitan o inhiben su ocurrencia. Ejemplos de eventos ambientales para considerar en la evaluacin de los problemas del cliente son la edad, etapa del desarrollo, estado fisiolgico del cliente, Las caractersticas del trabajo del cliente, el hogar o el ambiente escolar y las conductas que emergen para afectar las conductas subsecuentes (Wahler y Fox, 1981). Tanto las condiciones antecedentes ambientales como las condiciones estmulo deben ser identificados y definidos individualmente para cada uno de los clientes. Los antecedentes usualmente tambin incluyen ms de una fuente o tipo de evento. Las fuentes de antecedentes pueden ser afectivas (sentimientos, estados de humor o carcter). Somticos (fisiolgico y sensaciones relacionados al organismo), conductuales (verbal, noverbal y respuestas motoras), cognitivas (pensamientos, creencias, imgenes, dilogos internos), contextuales (tiempo, lugares, eventos concurrentes) y relacionales (presencia o ausencia de otras personas). Por ejemplo, con nuestro cliente quien reporta Ansiedad, puede haber una variedad de fuentes antecedentes que sealan la ocasin de cada uno de los aspectos del comportamiento problema, tal como el temor de perder control (cognitivo/afectivo), auto expresiones negativas y malas interpretaciones del ego y otros. (cognitivo) consciencia de sensaciones corporales relacionados a la aprenhensin, fatiga y tendencias hipoglicemia (somticas). Estando tarde y tomando las comidas (conductual), presencia de lugares pblicos o necesidades para atender funciones pblicas (contextuales) y ausencia de otros significativos tales como amigos y familia (relacional). Tambin hay una variedad de fuentes antecedentes que hacen parte componente del problema de ansiedad del cliente menos

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probable de ocurrir. Esto incluye los sentimientos relajados (afectivos), estar descansado (somticos). Comer regularmente (conductuales), disminuir la conducta dependiente del cliente con respecto a su esposo (conductual), disminuir el temor de separacin del esposo (afectivo), evaluacin positiva de s mismo y de otros (cognitivos), ausencia de necesidades para ir a funciones o lugares pblicos (contextuales) y ser acompaado a un lugar pblico por una persona significativa (relacional). La influencia que los antecedentes tienen en nuestro comportamiento puede variar en cada uno de nosotros, dependiendo de nuestra historia de aprendizaje, tambin es importante mantener en mente que los antecedentes son eventos abiertos o cubiertos que en alguna forma influyen en el problema conductual ya sea sealando o incrementando o disminuyendo la probabilidad de que ocurrir bajo ciertas condiciones. En otras palabras, no todo lo que precede una conducta es automticamente considerado un antecedente solamente esas cosas que influyen una respuesta conductual en alguna manera. La conducta problemtica, puede, sin embargo, tambin ser afectada por otros factores situacionales que estn usualmente presentes en la situacin problemtica pero no influyen directamente en la conducta. Esto es especialmente correcto si cualquiera de estos factores situacionales cambia dramticamente (Goldiamond y Dyrud, 1967). Por ejemplo, el comportamiento de un nio en la escuela puede ser al menos temporalmente afectado si solamente el pariente del nio es hospitalizado por daos recibidos en una accidente automovilstico o si el padre del nio, que ha sido un esposo muy de casa por diez aos empieza a trabajar a tiempo completo fuera del hogar. Durante la fase de evaluacin de la consejera, es importante identificar aquellas fuentes antecedentes que facilitan los comportamientos deseables y aquellos que son relacionados para las respuestas inapropiadas. La razn es que, durante la fase intervencin (tratamiento), es importante seleccionar estrategias que no solamente facilita la ocurrencia de

comportamientos deseables pero tambin disminuye la presencia de seales para la conducta indeseada. Consecuencias. Las consecuencias de una conducta son eventos que siguen a una conducta y ejercen influencia en la conducta o son funcionalmente relacionadas a la conducta. En otras palabras, no todo lo que sigue a una conducta es automticamente considerado una consecuencia. Por ejemplo, supngase que usted est proporcionando consejera a una mujer con sobre peso que tiende ocasionalmente a ir a comer picarones. Ella reporta que despus de comer picarones, ella se siente culpable, con respecto a s misma como an ms inatractiva y tiende a sufrir de insomnio. Aunque estos eventos son resultados de su conducta de comer picarones, Ellos no son consecuencias a menos que en alguna forma ellos directamente influyen ya sea manteniendo o disminuyndolos. En este caso, otros eventos que siguen el comer picarones pueden ser las consecuencias reales. Por ejemplo, quizs los picarones del cliente son mantenidos por el disfrute que ella obtiene de comer; quizs ellos son temporalmente disminuidos cuando alguien ms, tal como su esposo, nota su conducta y la reprende por ello o rechaza ir a pasear con ella en su fin de semana regular. Las consecuencias son categorizadas como positivas o negativas. Las consecuencias positivas pueden ser referidas tcnicamente como los reforzadores; las negativas pueden ser llamadas castigadoras. Como los antecedentes, las cosas que funcionan como consecuencias siempre variarn con los clientes. Por definicin, las consecuencias positivas (eventos reforzantes) se mantendrn o incrementarn las conductas. Las consecuencias positivas con frecuencia mantienen o fortalecen la conducta mediante reforzadores positivos, los cuales incluye la presentacin de un evento abierto o cubierto que incrementa la probabilidad de que esa conducta ocurra nuevamente en el futuro. Las personas tienden a repetir las conductas que resultan en efectos placenteros.

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Las personas tambin tienen a involucrarse en conductas que tienen algunos pagos o valor, an si la conducta es muy disfuncional (tales pagos son llamados ganancias secundarias). Por ejemplo, un cliente puede abusar del alcohol y continuar hacindolo despus de que pierde su trabajo o su familia porque a esta persona le gusta los sentimientos que experimenta despus de beber y porque el beber le ayuda a evitar la responsabilidad. Otro cliente puede continuar verbalmente abusando de su esposa a pesar de las dificultades que ello le causa en sus relaciones porque la conducta abusiva le da un sentimiento de poder y control. En estos dos ejemplos, la conducta problemtica con frecuencia es difcil de cambiar, porque las consecuencias inmediatas hacen que la persona se sienta mejor en alguna forma. Como resultado, la conducta problemtica es reforzada, an si sus efectos son demorados o a largo plazo implacenteros. En otras palabras, en estos ejemplos el cliente valora la conducta que est intentando eliminar. Con frecuencia la ganancia secundaria, el pago derivado de un problema manifiesto, es una cubierta para problemas ms severos que no siempre son fcilmente presentadas por el cliente. De acuerdo a Fishman y Lubebetkin (1983), es importante para los terapeutas estar alerta a este hecho con el fin de concentrar en el problema nuclear que, cuando es disminuido, se generalizar a otros problemas o reas problemticas. Por ejemplo, considere un cliente que tiene sobrepeso y desea perder peso esa es su meta en la terapia: Al evaluar el problema actual revela que la obesidad del cliente evita su interaccin social con otras personas, particularmente hombres. La terapia de xito necesitara ser objetivada no solamente al problema manifiesto (peso y comer en exceso) sino tambin al ncleo del problema o tambin el aspecto subyacente del problema. Que el peso enmascara a saber, la evitacin de las interacciones sociales, particularmente con el otro sexo. Por otro lado, los intentos para mantener los programas de reduccin de peso son probablemente de fracaso. De manera semejante, el cliente descrito anteriormente quien abusa del alcohol para evitar la responsabilidad necesitar un programa de tratamiento objetivado no solamente hacia la

eliminacin del abuso del alcohol si no tambin hacia cambiar los patrones de evitacin de la responsabilidad. Como Fishman y Lubetkin sealan, muchos terapeutas del comportamiento cognitivo tiene especial cuidado en la bsqueda de las conductas que el cliente no trae a la consulta de una forma aparente, es decir, que los clientes no siempre conocen las razones por las cuales ellos se ven involucrados en la conducta problemtica. Parte de la terapia incluye hacer que las razones o las ganancias secundarias sean ms explcitas. Las consecuencias positivas tambin pueden mantener la conducta por reforzamiento negativo el retiro de un evento nada placentero que sigue a la conducta, incrementa la probabilidad que la conducta ocurra nuevamente. Ellos tambin utilizan reforzamiento negativo para establecer conducta de evitacin y escape. La conducta de evitacin es mantenida cuando un evento implacentero desagradable esperado es retirado. Por ejemplo, Estar en el hogar, para la agorafobia o temores. La evitacin de lugares pblicos es mantenido por el retiro de estos temores esperados. La conducta de escape es mantenida cuando un evento negativo (Implacentero) que ya haya ocurrido es retirado o terminado. Por ejemplo, la conducta abusiva con los nios temporalmente para las conductas inoportunas del nio o conductas aversivas. La terminacin de la conducta implacentera del nio mantiene la conducta de escape de los padres. Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta tpicamente es disminuida o debilitada (al menos temporalmente) si es seguida por un estmulo o evento desagradable (castigo), si un estmulo o evento reforzador es retirado o terminado (costo de respuestas) o si la conducta no es extensamente seguida por los eventos reforzantes (extincin operante): como un ejemplo, la mujer con sobrepeso puede mantener su conducta de comer picarones debido a los sentimientos placenteros de comer (consecuencias reforzantes positivas). O el comer picarones podra ser mantenido porque ello le permite a ella escapar de la situacin aburrida del trabajo (consecuencias reforzantes

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negativas). En contraste, las reprimendas o sarcasmo de su esposo o el rechazo de salir con ella puede, al menos temporalmente, reducir la conducta de comer picarones (consecuencia castigadora). Aunque usar contingencias negativas para modificar la conducta tiene muchas desventajas, en ambientes de la vida real tales como el hogar, el trabajo y la escuela, el castigo es ampliamente usado para influir la conducta de otros. Los terapeutas deben estar alertas a la presencia de consecuencias negativas en la vida del cliente y sus efectos en el cliente. El terapeuta tambin debe ser cuidadoso de evitar el uso de cualquier comportamiento verbal o no verbal que pueda parecer punitivo para el cliente, debido a que tal tipo de conducta puede contribuir a problemas innecesarios en la relacin teraputica y la subsecuente terminacin del cliente (escapar de) la terapia. Las consecuencias negativas usualmente tambin incluyen ms de una fuente o tipo de evento. Como las fuentes antecedentes, las fuentes consecuentes pueden ser afectivas, somticas, conductuales, cognitivas, contextuales y/o relacionales. Por ejemplo, con nuestro cliente quien reporta ansiedadsu evitacin a los lugares y funciones pblicas es mantenida porque resulta en una disminucin de los sentimientos de ansiedad (afectivos). La tensin corporal (somticos) y la preocupacin (cognitivo) Las consecuencias adicionales que pueden ayudar a mantener el problema pueden incluir la evitacin de rutinas o tareas

(conductuales) e incrementar la atencin de la familia y amigos (relacionales). Durante la fase de consejera, es importante identificar aquellas consecuencias que mantienen, incrementan o disminuyen tanto las conductas indeseables y deseables relacionadas al problema del cliente. En la fase de intervencin (tratamiento) esta informacin ayudar a usted a seleccionar estrategias y aproximaciones que mantendrn e incrementarn las conductas deseables y debilitarn y disminuirn las conductas indeseables tales como los excesos y dficits conductuales. La informacin acerca de las consecuencias tambin es til en la planificacin del tratamiento especialmente aquellas orientaciones en las que el uso directo de las consecuencias facilitan el cambio del comportamiento. Es importante reiterar que los antecedentes, consecuentes y componentes del problema deben ser evaluados e identificados por cada cliente en particular. Dos clientes podran ser ansiosos o ser nerviosos y la evaluacin podra revelar componentes muy diferentes de la conducta y diferentes antecedentes y consecuentes. Tambin es importante mantener en mente que a menudo hay un traslape entre los antecedentes y consecuentes o componentes de la conducta problema. Por ejemplo, las auto expresiones negativas de creencias irracionales podran funcionar en algunas instancias tanto como antecedentes y consecuentes para un componente dado de problema identificado.