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Ficha de Avaliao
Equipe TAO JI
Nome:_________________________________________________ DN: _/_/_
Telefone:_______________Email:_______________________________________
Gnero: ( ) Masculino ( ) Feminino
Patologias:___________________________________________________________
Principais Queixas:__________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim
( ) No
Quais?_____________________________________________
Pratica atividades fsicas? ( ) Sim ( ) No
Se sim, com qual freqncia? ( ) Regularmente ( ) Esporadicamente
( ) Raramente
Tabagista : ( ) Sim ( ) No
Evoluo/ Anotao: