PATOLOGIA DE GENITALES EXTERNOS - HERNIAS

Dra. Paulina Baquedano

FIMOSIS Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrs del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin nacidos); en este perodo el prepucio se encuentra protegiendo al glande y al meato de las ulceraciones amoniacales. Durante los primeros aos, el acmulo de esmegma (descamacin celular con secrecin sebcea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano, resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontnea en un alto porcentaje de los nios. El acmulo de esmegma que se observa por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasiona problema a menos que se comuniquen al exterior; si esto ocurre los quistes deben desprenderse como parte del aseo diario. Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente ya que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el nio menor. stas se resuelven totalmente en forma espontnea al llegar la pubertad. Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%. La mayora de las fimosis en mayores de tres aos es consecuencia de una retraccin temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio lo que determina una fimosis cicatricial iatrognica. Existe adems, otra forma de fimosis adquirida, por una reaccin dermatolgica del prepucio, de etiologa desconocida: la balanitis xertica esclerosante, cuyo tratamiento es quirrgico. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin o miccin dificultosa (en "globito") y a parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la

antibioterapia local u oral, segn el origen y la severidad del cuadro clnico, son la base del tratamiento. La parafimosis es una emergencia urolgica en que una fimosis, por una maniobra de reduccin indebida, se atasca por detrs del surco balanoprepucial, con estrangulacin progresiva del prepucio y del glande. Es obligatoria una reduccin manual o quirrgica de urgencia. La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres aos con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infeccin urinaria antes de plantear la circuncisin en estos casos. A pesar de las relativas ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatmica de proteccin y una zona ergena necesaria. La circuncisin no est exenta de complicaciones (0,1% a 35%, segn las series). La ms temida es la meatitis estentica, con su consecuente estenosis de meato de difcil tratamiento. Es conocida la baja incidencia de cncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.

CRIPTORQUIDIA La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testculo ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculo no descendido. Si el testculo est ascendido pero desciende fcilmente al escroto durante el examen y permanece en l, es llamado testculo retrctil o en ascensor; esta condicin es frecuente en nios entre los 6 meses y los 13 aos (80%), por un reflejo cremasteriano presente, ms acentuado entre los 2 y 7 aos, perodo donde los testculos retrctiles se confunden fcilmente con la criptorquidia. Despus de la pubertad este reflejo est ausente en casi todos. La incidencia de criptorquidia en recin nacido de pretrmino es del 30% y en los de trmino es del 3,4%. Durante el primer ao de vida, especialmente los primeros seis meses, los testculos descienden en el 95% de los prematuros y el 75% de los trminos, por un elevado nivel de andrgenos plasmticos. A partir del primer ao y hasta la vida adulta la incidencia de criptorquidia es de un 0,8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testculos no palpables. La incidencia de menarquia o ausencia testicular unilateral va desde un 3% al 5% de todos los testculos no descendidos. La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantacin del gubernaculum testis, vasos

espermticos cortos, anomalas epiddimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotlamo - epifisiario - testicular. Los testculos no descendidos se clasifican segn su localizacin en intra-abdominales, canaliculares, ectpicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapbico o escrotal contralateral) y no palpables. El diagnstico de criptorquidia es clnico, mediante un examen fsico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Si embargo, en el caso de testculo no palpable el ultrasonido inguinal permite descartar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testculos no palpables. Con la incorporacin de la laparoscopia, ste ha pasado a ser el examen de eleccin para la ubicacin de los testculos intra-abdominales, siendo sta la localizacin que se asocia con ms alta incidencia a cncer testicular. En el caso de testculos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un examen cromosmico y endocrinolgico, para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral. La indicacin quirrgica se debe a razones de fertilidad, psicolgicas y cosmticas como tambin a hacer accesible el testculo para el auto-examen, elemento fundamental en la pesquisa precoz de un cncer testicular. La criptorquidia aumenta en 35 a 48 veces la incidencia de cncer testicular, especialmente en la localizacin intra-abdominal y predispone adems a la torsin testicular y al traumatismo testicular. El tratamiento de eleccin es la correccin quirrgica ya que las alteraciones en la lnea germinativa en una criptorquidia comienzan despus del segundo ao de vida y existe un descenso espontneo durante los primeros meses. La edad actual de la indicacin quirrgica es entre los 12 y 18 meses. En el caso de criptorquidia pos-puberal, atrofia testicular severa y testculos disgenticos en estados de intersexo, la indicacin es la orquidectoma. En el caso de testculos no palpables, en el mismo acto quirrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso testicular. El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada est reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnsticos y teraputicos y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. El xito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. Los testculos retrctiles no requieren tratamiento, sino slo seguimiento. El pronstico de la criptorquidia depende de la localizacin, de las malformaciones epiddimo-testiculares asociadas, de la prontitud del tratamiento y del seguimiento.

SINDROME TESTICULAR AGUDO

El Sndrome de testculo agudo consiste en la trada: aumento de volumen, dolor, e inicio brusco, en ocasiones asociado a sntomas generales como: fiebre, vmitos y molestias urinarias. Esto puede deberse a: 1. un origen vascular por una torsin testicular, torsin de la hidtide de Morgagni o una hernia inguinal atascada, 2. un origen inflamatorio como una epididimitis u orqui-epididimitis aguda y edema escrotal idioptico, 3. un origen traumtico y 4. a tumores, hidrocele, hematocele, prpura de Schoenlein Henoch, etc. Las causas ms frecuentes de este cuadro son: la torsin de la hidtide de Morgagni, la epididimitis y la torsin testicular. La diferencia clnica entre estos cuadros es muy difcil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento ms all de 6 horas de iniciado el cuadro clnico puede determinar un dao irreversible. Luego, si no se puede descartar el compromiso vascular mediante el examen fsico o con la ecotomografa testicular Doppler color, se debe intervenir inmediatamente. La torsin testicular ocurre por una incompleta fijacin testicular. Esto puede presentarse a cualquier edad, siendo ms frecuente en dos perodos: la vida intrauterina (torsin extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28a de gestacin y la pubertad (torsin intravaginal), entre los 8 y los 18 aos. Esta torsin es dos veces ms frecuente a izquierda. Entre los factores predisponente estn: El traumatismo (20%), la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsin testicular contralateral previa (30% torsin bilateral asincrnica. El diagnstico es clnico, y se basa en el inicio brusco, aumento de volumen, signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular avanzado, el testculo aparece de consistencia dura, e indoloro. La ecotomografa testicular, con Doppler color y los estudios de perfusin nuclear son de utilidad, pero de difcil disponibilidad y no descartan en un 100% el diagnstico de torsin testicular. Por las gravsimas consecuencias, ante la sospecha clnica y para no retardar el tratamiento, la exploracin quirrgica es obligatoria. sta consiste en confirmar el diagnstico, reducir la torsin y practicar una fijacin testicular bilateral. En el caso de dao testicular irreversible se realiza la orquidectoma y la fijacin testicular contralateral. El pronstico depende de la precocidad de la consulta, el grado de la sospecha diagnstica y el tratamiento oportuno. El dao vascular aparece despus de 6 horas de iniciada la torsin. En la prctica clnica, slo el 25% de los casos de torsin testicular son tratadas a tiempo. La torsin de la hidtide de Morgagni u otro resto embrionario derivado de los conductos de Muller, que penden de los polos testiculares o del epiddimo, es la causa ms frecuente de testculo agudo en menores de 14 aos. Se presenta como dolor testicular localizado en el polo superior, asociado a una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada, visible a trasluz. El

diagnstico es fcil en las primeras horas antes de que el escroto se edematice haciendo imposible diferenciarlo de una torsin testicular. Si el cuadro se sospecha, la ecotomografa testicular con Doppler color permite certificar un flujo sanguneo testicular normal. Si existe la certeza, se puede esperar la resolucin espontnea, pero ante la duda la exploracin quirrgica de urgencia es obligatoria. La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento; se presenta con dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epiddimo. Puede extenderse al testculo, al escroto y tejidos vecinos. Se asocia a fiebre, sntomas generales o urinarios. Puede ser secundaria a una infeccin urinaria, especialmente en nios con malformaciones del tracto urinario, antecedentes de instrumentacin uretral, reflujo uretro-vesculo-deferencial o con una implantacin ureteral ectpica en la va espermtica. La ecotomografa testicular Doppler color permite ver un aumento del flujo sanguneo en el testculo y epiddimo. Siempre en caso de duda se justifica la exploracin quirrgica. El tratamiento es mdico, con medidas generales (reposo, analgsicos, antiinflamatorios y suspensin escrotal) y la antibioterapia est reservada a los casos con infeccin urinaria. En estos casos es indispensable el estudio de imgenes para descartar una malformacin urolgica.

VARICOCELE Es una vrice formado por el plexo pampiniforme supraescrotal debido a una incompetencia valvular venosa de la vena espermtica interna provocando flujo retrgrado al testculo. La incidencia en varones mayores de 15 aos es mas o menos de un 15%. No hay diferencia racial. No se conoce el mecanismo por el cual el varicocele daa la funcin testicular, algunos autores sugieren que puede deberse a alteraciones del mecanismo termorregulador del testculo. Se detecta en un 89% durante un examen fsico de rutina, un 7% detectado por el paciente y un 4% por disconfor o dolor testicular. Se caracteriza por una masa indolora paratesticular que se evidencia en posicin de pie y se reduce notablemente en decbito, haciendo indispensable durante el examen fsico el estudio en decbito de todo nio mayor de 9 aos. El 90% de los casos se presenta en el lado izquierdo y el 4% solo en el lado derecho. El grado I es una varice pequea que solo se evidencia en posicin supina, grado II cuando se detecta en posicin decbito de tamao medio 1-2 cm de dimetro y grado III de gran tamao > de 2 cm de dimetro, asociado a una disminucin del tamao testicular. El tamao testicular se correlaciona directamente con la funcin testicular; recuento total de espermios, motilidad, niveles hormonales de FSH, LH y testosterona. El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ultrasonografa testicular Doppler color confirma el diagnstico clnico o diagnostica un varicocele subclnico, adems determina el

volumen testicular. Este ltimo puede ser tambin determinado por un orquidmetro. En el adulto tambin es til un espermiograma para evaluar la disfuncin testicular. En los pacientes donde no es posible realizar un espermiograma, los varicoceles de gran tamao o aquellos asociados a un testculo de menor tamao que el contralateral (diferencia > de 3 cc de volumen) tienen indicacin quirrgica. El tratamiento quirrgico consiste en la ligadura retroperitoneal o inguinal selectiva de las venas espermticas, conservando la arteria espermtica especialmente en los pberes.

HERNIAS Y PATOLOGIA DEL PROCESO PERITONEO-VAGINAL A partir de la semana 28 de gestacin, el testculo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la gua del gubernaculum testis, la presin intra-abdominal y la accin de la dihidrotestosterona, cerrndose posteriormente antes o inmediatamente despus del parto. La persistencia de este conducto puede ser variable, dando origen a diferentes presentaciones clnicas. La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias en Pediatra y se debe a una amplia persistencia del conducto peritoneovaginal. La incidencia de hernias inguinales en los nios es de un 1,5%, siendo ms frecuente en varones, y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2 a 3 veces mayor. Esta hernia se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipacin o aumento de la presin intra-abdominal. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por traccin del meso o por compresin visceral. El diagnstico es clnico siendo muy importante el dato aportado por los padres. Generalmente, luego de maniobras de Valsalva se palpa el contenido herniario o slo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre le anillo inguinal superficial. El cordn espermtico - o el ligamento redondo en la mujer estn ms engrosados que el contralateral. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas, criptorquidia o testculo en ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal. Las hernia inguinal complicada ocurre en el 5% de las hernias inguinales, ms frecuentemente en los menores de 1 ao. Si el contenido herniario no se puede reducir, se habla de hernia inguinal atascada, si es que no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal el cuadro puede presentarse como una obstruccin intestinal. La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluacin preoperatoria. Slo se puede diferir transitoriamente por un cuadro mdico concomitante, si la hernia es

reductible. La hernia atascada de ms de 6 horas de evolucin y la hernia estrangulada son de resorte quirrgico de urgencia. Es importante en la exploracin verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploracin contralateral en lactantes es de rutina en: nias, prematuros o cuando la hernia es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneovaginal presente al lado derecho. El hidrocele del testculo es un acmulo de lquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular en el escroto, por una fina persistencia del canal peritoneovaginal. Se presenta como un aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamao durante el transcurso del da. Por ello, recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca, puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente, transiluminacin positiva, color azuloso, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y hallazgos tpicos al ultrasonido permite hacer el diagnstico diferencial . El tratamiento es conservador, con cierre espontneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer ao de vida (95%). Cuando ocurre el cierre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronstico de resolucin espontanea. Si persiste el hidrocele o aparece despus del ao, tiene indicacin operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo vaginal persistente. El hidrocele del cordn o quiste del cordn en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre proximal y distal. En general es asintomtico y tambin se trata en forma expectante, operndose slo en nios mayores de un ao.

REFERENCIAS 1. Baquedano, P.: Urologa esencial. En: Manual de Urologa. Departamento de Urologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Captulo: Patologa de genitales externos en Pediatra. 269-277. 2002 2. Baquedano, P.: Patologa de los genitales externos masculinos. En: "Pediatra", Meneghello. 5 Ed. 1721-1726. 1997 3. Ossandn F.: Patologa de la regin inguinoescrotal. En: "Pediatra", Meneghello. 5 Ed 2545-2548. 1997. 4. R. Silver and S Docimo: Cryptorchidism. En "Pediatric Urology Practice". E. Gonzales, S. Bauer; pp. 499-522. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 1999. 5. R. Silver and S Docimo: Adolescent varicocele. En "Pediatric Urology Practice". E. Gonzales, S. Bauer; pp. 499-522. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 1999.