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NOME: _______________________________________________________________________________
NACIONALIDADE: _________________________ EST. CIVIL: __________________________________
PROFISSO: __________________________________________________________________________
ENDEREO: __________________________________________________________________________
BAIRRO: ______________________ MUNICPIO: __________________ CEP: ___________-__________
R.G. n. ___________________________ CPF/MF n. __________________________________________
________________________________________
Assinatura do cliente
Sexo: M (
) F(
)_________________ E-mail:________________________________
DADOS FUNCIONAIS:
Cargo: _____________________________________ Secretaria onde trabalha/trabalhou: _______________________
Adicional por Tempo de Servio (qinqnios): ____________
Lei 500/74 (
) no (
Estatutrio (
Benefcio Previdencirio (
Nome:___________________________________________________________ tel.:(
) _____________________
Nome:___________________________________________________________ tel.:(
) _____________________
DECLARAO
Eu,__________________________________________________________________________,
de nacionalidade ______________________, estado civil ____________________________,
cargo________________________________________________________________________,
inscrito(a) no CPF sob o n _______________________ e RG sob o n ___________________,
residente e domiciliado(a) na ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
na cidade de ____________________________, Estado ______, CEP ___________________,
desejo obter os benefcios da Justia Gratuita e declaro, sob as penas da lei, que no possuo
recursos suficientes para custear qualquer demanda, sem prejuzo do sustento prprio e da
minha famlia.
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Assinatura