Endocardite Infecciosa

Disciplina de DIP FCM - 2009

Endocardite Infecciosa
Infeco da superfcie endotelial do corao Classificao:

Aguda: mais comum em vlvula cardaca normal Destruio valvar grave e rpida Focos metastticos comuns S. aureus, pneumococo, estreptococo A, gonococo Subaguda: mais comum em vlvula previamente lesada, as alteraes so produzidas lentamente Focos metastticos raros Estreptococos viridans, enterococos, S. bovis

Endocardite Infecciosa

As endocardites infecciosas tambm podem ser classificadas conforme:

Stio da infeco Causa da infeco Fator de risco predisponente

Cada uma permite inferir o prognstico e a teraputica, mas isoladamente so insuficientes.

Endocardite Infecciosa

Etiologia: 80-90% casos: estrepto ou estafilococos Estreptococos: 40-70% casos (hemocultura positiva) S. grupo viridans (S.mitis, S.sanguis, S. mutans,...) S. bovis (grupo D) Enterococos (E. faecalis, E. faecium, E.durans) Rara/: Pneumococo, S. pyogenes, estreptococos no hemolticos Estafilococos: 30% casos - toxicmanos (v.tricspide), cirurgia cardaca, uso prolongado cateteres venosos S. aureus (10-27%) e S. epidermidis (1-3%)

Endocardite Infecciosa

Bacilos Gram (-): 1-5% casos, alta letalidade (40-80%) >risco: cirrticos, prtese valvar, UDEV HACEK: 1-1,5% das endocardites (subagudas)

Haemophilus parainfluenzae e aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae

Fungos: 1-2,5% casos endocardite, e.g. subaguda >risco: UDEV, NPP, uso prolongado ABs, cateteres venosos para QT, cirurgia cardiovascular Candida sp e Aspergillus sp (Histo, Cripto, P.br )

Endocardite Infecciosa
(Mandell-2005)

Organismos causadores EI
Dados compilados a partir de mltiplos estudos
organismo Valv. nativa Prt. valvar UDEV

Comun Hospit estreptococo enterococo S. aureus estaf coag(-) 32 8 35 4 8 16 44(OxR) 15

<2m 2-12m >12m LD LE 1 8 22 33 9 12 12 32 31 11 18 11 5 2 77 15 24 23 -

bacilos G(-)
Candida spp Cultura (-)

3
1 5

5
6 5

13
8 5

3
12 6

6
1 8

5
12 3

13
4 3

Endocardite infecciosa

Epidemiologia Idade:54% dos 30 aos 60 anos, 20% casos em > 60 anos e

26% em < 30 anos (rara em crianas) . Sexo: Predomnio masculino (1,7 : 1,0 em mdia) Comprometimento valvar: Mitral 28-45% Artica 5-36%, Tricspide 0-6% e Pulmonar<1%

Doena cardaca subjacente e prteses valvares:

Cardiopatia reumtica (25%) Doena cardaca congnita (CIV,PCA,Co Ao,Fallot) (5-25%) Doenas cardacas degenerativas (calcificificao de Ao e Mi) (30-40%) Estenose sub artica hipertrfica idioptica e prolapso de v.mitral

20-40% sem doena cardaca base (pp/ EI aguda)

Patogenia da Endocardite

Procedimentos e Bacteremia

Endocardite infecciosa - Patologia

Corao: Vegetaes (fibrina+plaquetas+bactrias) em folheto valvar (superfcie atrial das v. trio-ventriculares e superfcie ventricular das semilunares). destruio da vlvula, perfurao do folheto e ruptura da cordoalha, do septo IV ou do msculo papilar. Aneurismas do folheto valvar. Miocardite, pericardite e IAM (muitas vezes sem clnica e sem alterao no ECG). Abscessos (anel valvar, miocrdio) so comuns na EI por S.aureus. Grandes vegetaes podem causar estenose valvular. Fenmenos emblicos: so comuns (rins, bao, crebro, pulmes, vasos sanguneos) Rins: infartos, glomerulite focal ou difusa (pp/ EI subaguda)

Endocardite infecciosa - Patologia

SNC: embolia cerebral (1/3casos), infarto, arterites, hemorragia, abscessos Aneurismas micticos: e.g.silenciosos, em bifurcaes, mais comuns em vasos cerebrais, EI por S.viridans

Mecanismos: a) Invaso bacteriana parede arterial com formao de abscesso ou ruptura b) Ocluso emblica (sptica ou no) da vasa vasorum c) Deposio imunocomplexos com leso parede arterial

Pele: petquias (20-40%casos) por vasculite ou embolizao, ndulos de Osler (10-25%casos 0 - vasculite drmica por deposio de imunocomplexos e leses de Janeway (mbolos spticos) Olhos: manchas de Roth (<5%casos) - vasculite vasos retinianos

Endocardite Infecciosa
A- Hemorragias subungueais B- Petquias conjuntivais C- Ndulos de Osler D- Leses de Janeway

Endocardite infecciosa

Petquias em conjuntiva

Endocardite infecciosa

Leses de Janeway

Endocardite infecciosa

Manchas de Roth

E.I. Vegetao em V. Mitral

Endocardite Infecciosa

Manifestaes Clnicas:
PI: e.g. de 2 semanas (diagnstico: mdia 5 semanas) Apresentao clnica varivel: Febre (95%casos), sudorese, calafrios Sintomas constitucionais inespecficos Manifestaes cardacas: sopros, ICC, dor torcica (IAM, pericardite ou embolia pulmonar), arritmias (miocardite), bradicardia ou sncope (BAV) Manifestaes extracardacas:esplenomegalia, manifestaes musculo-esquelticas e perifricas Complicaes: ICC, fenmenos emblicos maiores, alteraes renais

Endocardite Infecciosa
Diagnstico:

Hemograma: anemia normo-normo (subagudas), leucocitose (agudas), plaquetopenia (5-15%casos) VHS aumentado, hipergamaglobulinemia, FR + (4050% casos) EAS: hematria e proteinria Hemoculturas: 3 pares de locais #s, intervalos #, positividade >95% Ecocardiograma: detecta vegetaes a partir de 2mm, permite avaliao das complicaes cardacas

Critrios de Duke

Maiores:
Hemocultura positiva com microorganismo tpico em 2 amostras separadas Evidncia de comprometimento endocrdico (Ecocardiograma):

Vegetao ou Abscesso ou Deiscncia parcial de prtese valvar ou Nova regurgitao valvular (aumento ou mudana em sopro pr-existente no suficiente)

Critrios de Duke

Menores:
Predisposio (cardaca ou UDEV) Febre 38C Fenmenos vasculares

Embolo arterial >, infarto pulm. sptico, aneurisma mictico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, leses de Janeway

Fenmenos imunolgicos

Glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas deRoth, Fator Reumatide +

Evidncia microbiolgica (diferente do crit.>)

Ecocardiograma transesofgico vegetao v. mitral S.aureus

Eco bidimensional Doppler fluxo colorido

A=abscesso; A-F= abscesso+fstula; L=folhetos valvares; regurgitao orifcio central valva mitral

MR=

Tratamento

Estreptococos viridans, S.bovis, Pneumococo, S.pyogenes e estreptococos grupo B, C ou G: Penicilina G cristalina (12 a 18 milhes UI/dia) com ou sem gentamicina (1mg/Kg 8/8hs) Para alrgicos: Ceftriaxona (2g/dia), Cefazolina (12g 8/8hs) + gentamicina Quando no for possvel uso de beta-lactmico: Vancomicina Tempo tratamento: 4 semanas (2 semanas quando associado o aminoglicosdeo e no existirem complicaes/fatores risco)

Tratamento

Enterococos:
Penicilina G cristalina + gentamicina Ampicilina (12g/dia) + gentamicina Para alrgicos: Vancomicina + gentamicina Todos por 4 a 6 semanas Quando o isolado for resistente ao aminoglicosdeo usar ampicilina ou penicilina em altas doses por 8 a 12 semanas. Os enterococos so naturalmente resistentes a cefalosporinas.

Tratamento

Estafilococos:
Oxacilina (2g 4/4hs) ou Cefalosporina de primeira gerao + Gentamicina (1mg/Kg 8/8hs por 5 dias) 4 a 6 semanas Para alrgicos ou cepas MRSA: Vancomicina 4 a 6 semanas Em prteses valvares: S. epidermidis ou MRSA: Vancomicina (6 sem.) + Rifampicina (300mg 8/8hs 6 sem.) + Gentamicina (2 sem.) S. aureus sensvel oxacilina: Oxacilina (6 sem) + Rifampicina (6 sem) + Gentamicina (2 sem) Gram negativos: depende do isolado Fungos: anfotricina B

Prognstico
Fatores de mau prognstico: ICC, Idade avanada, leso Ao, prtese valvar, abscesso de anel valvar ou de miocrdio. Taxas de cura com uso de antimicrobianos: + 100% S. viridans, 90% enterococos e S.aureus, 65% Gram negativos e 50% fungos.

Indicaes Cirrgicas
Absolutas: ICC por disfuno valvar, obstruo valvar, abscesso miocrdico e perianular, endocardite fngica e bacteremia persistente a despeito de antibioticoterapia adequada.

Preveno Profilaxia antibitica est indicada nos procedimentos que induzem bacteremia em pacientes com: prteses valvares, episdios prvios de EI, cardiopatia congnita, valvulopatia reumtica, disfuno valvar adquirida, miocardiopatia hipertrfica e prolapso de mitral com insuficincia valvular