Mdulo10,Tema 3,NNANI2010

Retinopatadelprematuro
Dra.ConsueloZepedaRomero Enf.ElisaRamosPadilla

INTRODUCCIN a retinopata del prematuro (ROP) es la principal causa de ceguera infantil, particularmente en regionesurbanasdelospasesenvasdedesarrollo. SereportaenLatinoamricaunaincidenciaquellega a ser tan alta como el 40% del total de nios que acuden a escuela para ciegos. En Mxico la ceguera es un problemadesaludpblicayseestimaqueprovocaceguera en al menos 1,000 nios por ao; de hecho, el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa identifica causas perinatales como origen de un 62% de los casos de discapacidadvisual. La retinopata del prematuro es una causa potencialmente prevenible de ceguera infantil. Es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguneos en la retina de los nios prematuros. Inicialmente se interrumpe el desarrollo normaldelosvasosdelaretina,formndosenuevosvasos anormales,acompaadosdetejidofibrosoqueseorganizan en membranas que producen desprendimientos traccionales de retina, lo que lleva a una prdida considerabledelavisin,quesintratamientoenlamayora deloscasosprovocaceguera. Lavisineselmsimportantedelossentidos.Esintegrador de experiencia en el desarrollo del individuo. La audicin, tacto y dems sentidos pueden facilitar el desarrollo del nio,peronuncacompensarlaprdidavisual.Elinvidentey su familia enfrentan importantes necesidades sociales, interfiriendo directa e indirectamente con las actividades cotidianas de ambos. Los nios invidentes presentan alteraciones del desarrollo, menoscabo en la autoestima y limitado acceso a los sistemas de educacin. Las implicaciones psicosociales no pueden ser calculadas en trminos socioeconmicos: en la vida adulta las oportunidades de empleo son extremadamente limitadas, por lo que el invidente se convierte en una persona sin productividad,undependientesocial. La Ceguera infantil es considerada por la Organizacin MundialdelaSaludunreaprioritaria,debidoalnmerode aos visuales que compromete, sus implicaciones en el desarrollo del individuo y de ser susceptible de control medianteestrategiasdeprevencinytratamiento. La Retinopata del Prematuro se ha incrementado en los ltimosaosdebidoaquelosrecinnacidosdebajopeso sobrevivengraciasalosconstantesavancesenlasunidades decuidadosintensivosneonatalesyenunsegundolugarha contribuido la carencia de programas efectivos de prevencin, deteccin y tratamiento oportuno. La ceguera porROPpuedeserprevenidaytratadaenlamayoradelos casoscuandosediagnosticaoportunamente. Hoy en da se piensa que la retinopata del prematuro es causada por la combinacin de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el tero y otros despus del nacimiento.Lamejorinversinquesepuedehacerconeste tipo de pacientes es la prevencin, en donde las medidas primarias son las ms efectivas, con excepcin de los prematurosextremos,enquieneslaenfermedadessevera einevitable.

Primaria
Prevencindenacimientosprematurosydebajo peso Optimizacindecuidadosprenatalesyneonatales Deteccinoportunadefactoresderiesgo Lactanciamaternatempranayexclusiva Elaboracindeguasycontroldelasaturacinde oxigeno

Secundaria
Diagnsticooportunoconvigilanciaestrecha Apoyoyasesoraapadres Vigilanciadecrecimientoydesarrolloconprograma deestimulacintemprana Atencindeprematurosenunidadesconcapacidad resolutiva TamizROP Cirugalser

Terciaria
Vitrectoma Seguimientointegral Rehabilitacin Integracinaprogramaseducativos
Cuadro1.Medidasdeprevencinderetinopatadelprematuro

DeacuerdoasulocalizacinlaROPseclasificaporzonas,y cuantomsposterioreslalocalizacinmsreservadoesel pronstico,comoporejemploenzona1yzona2:

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RetinopatadelPrematuro Zona 1: su centro es la papila, el radio es el doble de la distanciaentrepapilaymacula.Depresentarseretinopata enstazonaesdealtoriesgoporlaextremainmadurezde laretina. Zona2:seextiendedesdeelbordedelazona1hastalaora serratanasalyaproximadamenteenelmediodelecuadory laoraserratadelladotemporal. Zona3:eslacrecienteenformademedialunaqueseubica delladotemporalporfueradelazona2. La enfermedad puede presentarse a partir de la tercera semanadevida,porloqueelpacientedebeservaloradoen la terapia intensiva neonatal, considerando los siguientes estadios: I. Lnea de demarcacin entre la retina vascular y avascular, presencia de anastomosis arteriovenosas intrarretinales,requierenicamenteobservacinenla mayoradeloscasos. II. Borde;lalneadelestadioIengrosyformauncordn que se eleva por encima de la retina, manifiesta aumentoenlasanastomosisarteriovenosas. III. Borde con proliferacin fibrovascular extrarretinal, se caracteriza por vasos anormales y tejido fibroso, generalmente se acompaa de dilatacin y/o tortuosidad vascular, el tratamiento puede ser indicado en ste estadio y efectivo si se realiza oportunamenteenlamayoradeloscasos. IV. DesprendimientodeRetinasubtotal,yaexisteprdida de visin en algunas reas de la retina, tiene mal pronstico. V. Desprendimientoderetinatotal:CegueraIrreversible. DatosdeProgresin: Enfermedad Plus: Presencia de dilatacin venosa y tortuosidadarteriolarenlosvasosdelaretina,indicarpida progresindelaenfermedadyesuncriterioquirrgico. Enfermedad Preplus: Modificaciones en el polo posterior de la retina presentando ligera dilatacin y tortuosidad incipiente,63%deloscasosprogresaraPlusynecesitaran tratamientoquirrgico. Criteriosdetratamiento El tratamiento quirrgico debe ser realizado por personal entrenado en la patologa y en un centro que ofrezca los
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servicios necesarios para la atencin anestsica quirrgica de pacientes prematuros as como la tecnologa necesaria para la intervencin. Los criterios actuales son de intervencin temprana, es necesaria la aplicacin de lser en los casos en que se presenta: Enfermedad Plus, el procedimientodebeserrealizadodentrodelas4872horas siguientesaldiagnstico. Si el examen oftalmolgico revela estadio uno, dos sin enfermedad plus las revisiones se realizan semanalmente, cuando existen modificaciones en el fondo del ojo como leve dilatacin y tortuosidad (enfermedad preplus), se aconseja realizar revisin del fondo de ojo cada 3 das, ya quelaprogresinaenfermedadPlusesalta. INTERVENCIONESDEENFERMERAENLAPREVENCIONDE RETINOPATIADELPREMATURO El compromiso del equipo mdico a cargo del cuidado del recin nacido prematuro es prevenir la aparicin de la retinopatadelprematuro,mediantelaatencinintegralal recinnacidocon: Estricto control de los niveles de saturacin de oxgeno,evitarsaturacionesmayoresalasdeseadas. Un adecuado control disminuye los casos de ROP severaenun70%. Medidas de asepsia y antisepsia para evitar la aparicin de infecciones, ya que por ejemplo la presenciadelagenteCandidaalbicanstriplicaelriesgo deROPsevera. Realizartermoregulacin. Favorecerlaadministracindelechematerna. Medidasquereduzcaneldolor. Vigilarquetodorecinnacidoprematuroenriesgode retinopata, <1750 gr y <35 SEG, sea evaluado oportunamente por el oftalmlogo en la tercer semana de vida. Pacientes con mayor peso, tambin sernevaluados,acriteriodelmdicopediatraacargo delrecinnacido. Eloftalmlogoevaluarlasituacinenlaretinadelpaciente y decidir si es necesario continuar con la vigilancia peridica de la retina o realizar tratamiento quirrgico. El oftalmlogo durante la revisin de la retina los pacientes prematurosrequiereporpartedelequipoUCIN: Vigilancia epidemiolgica y bitcora actualizada de pacientesaserevaluados. Preparacin de los pacientes con midriasis medicamentosa (30minutosprevios). Asistencia y vigilancia del recin nacido durante la exploracinoftalmolgica.

Mdulo10,Tema 3,NNANI2010

PROBLEMASPOTENCIALES

PRECAUCIONESENLAADMINISTRACINDEOXGENO
Eloxgenosuplementariodebeconsiderarseunfrmacoyserutilizadoconprecaucin.

RecomendacionesparalaadministracindeOxgeno
Pacientecorrecto Medicamentocorrecto Dosiscorrecta Vacorrecta Horacorrecta Eselpacientesusceptible? Patologa,peso,edad,etc. Esrealmenteloquenecesita? Hipotensin,anemia,hipotermia,etc. Eslacantidadquenecesita? Semonitorealasaturacin? Eselmtodoymodalidadapropiada? VM,CPAP,flujolibre,etc. Esmomentoderealizarcambios? He registrado los cambios de las condicionesynecesidadesdelpaciente?

RetinopatadelPrematuro Aniveltisularlatoxicidadporoxgenodependede: Laconcentracindelgasinspirado Laduracindelaexposicinalgas. Lasusceptibilidadindividual(metabolismoy proteccinendgenadeantioxidantes) Sedebeconsiderarcomofactorimportante,la caractersticasdelaireinspirado CMODEBESERADMINISTRADOELOXGENO Oxgenomezcladoconairecomprimido(usode Blender). Oxgenotibioyhmedo. MEZCLADORDEGASESMEDICINALES(BLENDER) El mezclador es un equipo con un sistema para la produccin"insitu"degasmedicinalapartirdeoxgenoy aire,queproporciona: Seguridad:enlasvariacionesimportantesdelporcentajede lamezclaproducida. Precisin: las variaciones ligeras en el porcentaje de la mezclaproducidasoncorregidasrpidamentemediantela inyeccinadicionaldeoxgenooaire. Fiabilidad: el mantenimiento peridico garantiza su correctofuncionamiento. GNESISDELAMORBILIDADPOROXGENO Intervienen diversos factores, tales como la incompleta vascularizacinretinianaycambiosenlamismaprovocados por hiperoxia (la pO2 fetal no supera los 30 mmHg), as como la consecuente sobreproduccin del factor de crecimiento endotelial vascular. Cuando en un prematuro querecibeOxgenolapulsioximetra(SpO2)esde96100%, laPpO2puedesermuchomayora90mmHg. ESTNDARESMNIMOSACEPTABLESPARAELMONITOREO DELAADMINISTRACINDELOXGENO: Personalentrenadoenprocedimientosparala administracindeoxgeno. Equiposadecuadosdisponibles(porejemploel oxmetrodepulso). Monitorizarysupervisaratodoslosneonatosque recibenoxgenosuplementario. Mquinasyhumidificadoresdecalordisponibles. Mantenimientodelasaturacindeoxgenoentre88% y92%ymonitoreodeoxgenoarterialentre70y80 mmHg. MONITORIZACINDELASATURACINDEOXGENO La monitorizacin del oxigeno nos permite saber la cantidad de oxgeno que pasa a travs de los pulmones al torrente sanguneo (PaO2, SaO2, TcO2), y as regular la concentracindeoxigenoadministradaalneonato.

Saturacindeoxgenoptimaenprematuros

RNPrematuro
<1200go<32semanas >1200>32 semanas

Saturacindeseada
88a92% 88a94%

Alarmamnimadel saturmetro
85% 88%

Alarmamximadel saturmetro
93% 95%

La monitorizacin de la saturacin de oxgeno debe de realizarse: 1. Enlasaladepartos. 2. Durantelostraslados.

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3. 4.

DurantelaestanciaenUCIN(sirequiereelRNde oxgeno). Enprocedimientosdiagnsticos.

Mdulo10,Tema 3,NNANI2010 Antes de realizar incrementos o decrementos de la fraccininspiradadeoxgenoesimportanteevaluar: 1.Monitor a. Ondadepulsoapropiada,interferenciasporexceso deluz,ruidoodesconexin. Notificar al mdico si fuera necesario incrementar la FiO2>5%delvalorprevio Posterior a la manipulacin o realizacin de algn procedimiento como la aspiracin de secreciones, colocacindesondassedebede: Incrementar la presin positiva al final de la espiracin, la frecuencia respiratoria o en algunos casos incrementar la presinpicoen2cmdeH2O. Nunca incremente la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) >5.1% (despus de cualquier procedimiento observe al paciente durante 10 minutos porque pueden requerirse ajustes en el ventilador). Desaturacionesespontneasdeoxgeno Cuando se requiere aumentar la fraccin inspirada de oxgeno, para evitar desaturaciones persistentes o recurrentesenunperiododetiempodebedeserevaluado: Elrecinnacido Elfuncionamientodelventilador Laentregadeoxgeno Evaluarloscambiosenelventiladorynosoloenlafraccin inspiradadeoxgeno. En presencia de apneas y desaturacin: Aumentar la frecuencia respiratoria. Aumentar los parmetros delventilador. Usarestimulacintctil. En casos graves proveer ventilacinmanual. Cuando sea necesario ventilar, se debe realizar con la misma fraccin inspirada de oxgeno que el recin nacido est recibiendo. Si es necesario, aumentar la FiO2, y descenderlaalosvaloresdesaturacinarterialdeoxgeno recomendadospreviamente. NoaumentarlaFiO2silasaturacindeoxgenoesde85%, a menos que se vuelva permanente o se altere el estado generaldelrecinnacido. Noadministraroxgenolibreenlaincubadoraodejarflujo libreporperiodosprolongados,yaqueestosproporcionan unaconcentracindeoxgenomuyvariable.
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2.Recinnacido a. Esfuerzorespiratorio. b. Frecuenciacardiaca. c. Coloracin. Establecerlmitesdealarmadelmonitor: 8593%(95%en>1200g). Nuncaapagarlasalarmasoelmonitor. Cmodisminuirlafraccininspiradadeoxgeno? Puede disminuirse de 2 a 5% si la saturacin de oxgenoestenellmitealto. El lmite alto se decide individualmente para cada paciente: a. 92% para <10001200 o <32 semanas de edad gestacional. b. 94% en pacientes >1200 y >32 semanas de edad gestacional. Descensosrpidosencasodesernecesarioparaevitar periodosdehiperoxia. Realizar descensos de fraccin inspirada de oxigeno (FiO2)cuando: La pulsioximetra de oxgeno (SpO2) permanece estable en 9293%.ElniveldeSaO2alcualseindicaeldescensodela fraccininspiradadeoxgenosedebedeterminardeforma individual. Registrar: Si el recin nacido y la saturacin de oxgeno permanecieron estables con la fraccin inspirada prefijada (porlomenosunahora),serecomiendaelregistro,yaque eslaqueelpacienterequiereparamantenernormoxia. ComoaumentarlaFiO2 Cuandoelprematurorequieredeunincrementoenla FiO2, quien realiza el cambio no debe alejarse de la cama del paciente hasta asegurarse de que se encuentraestable.

RetinopatadelPrematuro Al nebulizar utilice aire comprimido en aquellos prematurosqueyanorequierendeoxgenosuplementario. Durante la realizacin de procedimientos que producen estrsodolor: Sedebederealizarunaevaluacinymanejodeldoloren los recin nacidos enfermos y prematuros, ya que la agitacin y el dolor aumentan considerablemente el consumodeoxigeno. Los cuidados de enfermera van encaminados a ofrecer medidas no farmacolgicas como: succin no nutritiva, contencin,autorregulacin,administracindesucrosa,etc. Y si se requiere de la intervencin farmacolgica para controlareldolor,estadeberproporcionarse. Estas medidas evitaran el incremento del flujo de oxigeno queenmuchosmomentossueleserinnecesarios. Laprevencinderetinopatadelprematuroesunmandato ticoysocial,queexigealosprofesionalesreconocerqueel oxigenoesunfrmacoyestxicoperosobretododebede brindar cuidados de forma individualizada, identificar a aquellos prematuros con mayor riesgo de desarrollar esta patologaydiagnosticaroportunamenteaaquellosqueyala padecen

Otroscuidadosdelrecinnacido: Alimentacin con leche materna exclusiva: el aporte de cidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga(LCPUFA)Ej; DHA 22:6 w 3 ac. docosaexanoico y AA 20:4 w 6 ac. Araquidnico, disminuyen la frecuencia y gravedad de la retinopatadelprematuro.

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