HIPERTENSIN ARTERIAL Y DISFUNCIN ERCTIL

La hipertensin arterial (HTA) descontrolada y en muchos casos sin tratar- es una de las causas de disfuncin erctil que ms observamos en nuestro consultorio. Muchos pacientes no hacen dieta hiposdica ni actividades fsicas moderadas; fuman y estn en sobrepeso, y es comn encontrar algunos con varios factores de riesgo mayores (FRM): dislipemias, diabetes, HTA, tabaquismo, exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, obesidad, depresin. Por otra parte, el uso de ciertos medicamentos antihipertensivos puede producir problemas en la ereccin. Todos estos factores, concurrentes o no en algunos casos configuran el llamado sndrome metablico-, son los ms favorecedores de la lesin de las capas internas de las arterias (endotelio), con prdida de la elasticidad y a veces con cierre, parcial o total, de las mismas. De all podemos pensar que, si hay una disfuncin erctil (DE) de causa vascular, eso sera un indicador de que podra haber problemas en otras arterias del organismo. Muchos pacientes jams se hubieran acercado al mdico por su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia, la glucemia o la presin altas, ni porque tenan dolor en el pecho o en las piernas al caminar, pero s lo hacen cuando la ereccin no responde.

Un caso paradigmtico: S., 51: bueno, alguna vez tuve picos de presin alta, pero un poquito. Tambin un poco alto el colesterol, pero hace unos aos...ahora?, debe haber bajado, aunque no s porque estoy con unos kilos de ms. Si me canso al caminar rpido? S, pero me siento y se me pasa. Actividades fsicas no hago porque no tengo tiempo, trabajo en un taxi durante 16 horas. La dieta? Ud. sabe que con la vida que se lleva hoy en da, uno come cualquier cosa, adonde se pueda. Cigarrillo? Ahora fumo poco: un atado, antes fumaba dos y hasta tres. La diabetes no tengo ni idea, debe estar bien. Pero lo que me preocupa a m es este tema que el miembro no me funciona como debera ser.

La hipertensin arterial, es una condicin mdica de alta prevalencia responsable de un nmero importante de infartos de miocardio, hipertrofia cardiaca, problemas renales y oculares, accidentes cerebrovasculares, disfuncin erctil, deterioro de la calidad de vida. Se calcula que ms de un 25% de la poblacin padece HTA (estadsticamente los varones son ms propensos a padecerla) y el 15-20% de los hipertensos tratados con antihipertensivos presentan episodios de impotencia en algn momento de su vida, ya sea por la hipertensin y/ o por los frmacos empleados.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS La HTA produce un dao progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la generacin de xido ntrico, impidiendo la relajacin del msculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones que producen la vasodilatacin y la ereccin. Durante la flaccidez el msculo liso cavernoso por efecto del sistema adrenrgico sobre receptores alfa1 post-sinpticos y alfa2 pre y post-sinpticosest contrado lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estmulo ertico y la excitacin sexual, por vas parasimpticas y ocitocinrgicas siempre y cuando el tono adrenrgico est disminuido-, se enva informacin a neuronas no adrenrgicas/no colinrgicas y al endotelio de las arterias del pene, se libera xido ntrico a partir del aminocido L-arginina va citrulina- por efecto de la enzima xido ntrico sintetasa, provocando que los vasos del pene se dilaten por accin de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo uno activo y otro pasivo-, la compresin de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente. Toda lesin de la ntima endotelial, o del msculo cavernoso, o del mecanismo de contencin venosa puede producir dificultades en la ereccin. FACTORES DE RIESGO MAYORES Habitualmente los hipertensos pueden presentar otros factores de riesgo vascular como la obesidad, la vida sedentaria, diabetes, hiperlipemias, depresin, tabaquismo. Cuanto ms FRM, mayor es la probabilidad de desarrollar una disfuncin endotelial. El hipertenso que fuma, tiene un 13% ms de posibilidades de padecer una disfuncin erctil. Si va sumando otros factores de riesgo esta tasa de incidencia va en aumento. Una de las maneras de tratar la hipertensin arterial es por medios higinicos dietticos que pueden hacer descender la presin arterial de 5 a 30 mmHg: evitar la vida sedentaria realizando por lo menos una marcha aerbica de 40 cuadras diariamente o cada dos das, es una de las medidas ms sencillas y econmicas para el manejo de las enfermedades cardio-vasculares, entre ellas la hipertensin arterial. Restringir el exceso de Na en las comidas y evitar salarlas sin probarlas previamente, disminuir las grasas saturadas y el colesterol, emplear tcnicas de relajacin y de reduccin de la ansiedad, se encuentran entre las principales medidas dietticas para el tratamiento de los hipertensos. Con estas indicaciones muchos han podido estabilizar sus parmetros tensionales dentro de rangos normales, que algunos consideran hasta 140mmHg/90mmHg.

LAS MEDICACIONES ANTIHIPERTENSIVAS En muchos casos, es necesario recurrir a frmacos que tienden a descender las cifras tensionales y as disminuir los riesgos de infartos cardacos o accidentes cerebrovasculares. Muchos hipertensos comienzan a notar cambios progresivos en la respuesta erectiva y en algunos refieren francos cuadros de disfuncin erctil. Las causas por las que algunos antihipertensivos acarrean cambios en la rigidez peneana, pueden deberse a que en estos pacientes, la alta presin, compensaba de alguna manera la disminucin de la luz de estas arterias lesionadas por la misma hipertensin. Al disminuir la tensin arterial, el pene comienza a sufrir la falta de sangre en el momento que ms lo precisa, es decir, durante la mayor demanda de la actividad sexual, y por la necesidad de lograr y mantener una ereccin apta para la penetracin. Tambin se postulan mecanismos que pueden ejercer una influencia negativa sobre la ereccin afectando, ciertos medicamentos, a los mecanismos de neurotrasmisin y el eje hormonal hipotalmico-hipofisario relacionado con la respuesta sexual. Aparte de la accin inhibidora sobre el sistema vascular, hormonal, el nervioso central y el neurovegetativo, hay otros factores que inciden sobre el hecho de que un paciente padezca alteraciones sexuales a causa de una medicacin: 1) La dosis suministrada. 2) El tiempo durante el cual se suministr ese medicamento. 3) La sensibilidad de ese paciente a determinada droga: hay personas que toman diez aspirinas por da y esto no les produce nada, otras que toman una sola y les genera gastritis; hay quienes se dan millones de unidades de penicilina durante semanas y estn aquellas a los que una sola inyeccin les desencadena una reaccin alrgica con peligro de vida. Es que, en la gnesis de un sntoma, inciden factores orgnicos y psicolgicos, adems de la sensibilidad a un frmaco determinado. Por eso repetimos: no todos los que tomen ciertos medicamentos van a padecer impotencia, anorgasmia o falta de deseo. No obstante, hay drogas que presentan una alta incidencia de efectos secundarios. Como se planteaba antes, estn los usados en los problemas cardacos o arteriales: los ms frecuentes son la metildopa, la reserpina (que muchas veces se asocia con un diurtico) y los betabloqueantes. Como agravante se observa una cierta tendencia a utilizar una verdadera polifarmacia: 4, 5 ms drogas se recetan juntas para lograr un descenso de la presin arterial, dilatar las arterias y "calmar los nervios", junto con algn polivitamnico y con "activadores cerebrales". Muchas veces, esta polimedicacin no es necesaria, y, en realidad, se descuidan factores tales como la actividad fsica, la dieta (que es fundamental), la enseanza de tcnicas de relajacin y de reduccin del estrs, psicoterapias. Algunos de los remedios usados para la HTA, la patologa de coronarias y el corazn suelen producir disminucin del deseo, dificultades erectivas y eyaculatorias, con menor frecuencia ginecomastia (aumento del tamao de los senos) y galactorrea (salida de leche de los pezones). En una encuesta realizada

en la Universidad de San Marcos (Per) por el Dr. Csar Tarnawiecki marca cuatro puntos fundamentales: 1) Hay un conocimiento inadecuado de dicha accin por parte de algunos mdicos. 2) A algunos de stos no les preocupa dicho efecto: slo les interesa la accin hipotensora. 3) Se recetan sin prevenir a los pacientes. 4) Algunos laboratorios farmacuticos niegan los efectos adversos de los frmacos. No debemos olvidar que un infarto, una angina de pecho o una crisis hipertensiva, con la restriccin que acarrean -por lo menos en el primer momento- y la fantasa de muerte que acompaa tales episodios suele traer aparejada una disminucin clara del deseo sexual: es ms fuerte el temor a repetir un episodio durante el acto que el sentimiento ertico. Esta situacin aguda va cediendo y, si el paciente la elabora, bien puede retomar su vida sexual. Siempre que aparezca un sntoma en el rea de la sexualidad luego de estar tomando algn medicamento es necesario consultar al mdico. Si ese profesional piensa que la falta de deseo, anorgasmia o trastornos en la ereccin no son importantes, hay que concurrir a otro que s los considere y los tome en cuenta. Puede haber un medicamento que reemplace eficazmente al que se est tomando, sin los efectos secundarios que ste produce. O agregar medicacin oral para la DE. Hay muchos cuadros que remiten con dieta, cambio de hbitos, actividades corporales o con psicoterapia. Siempre es bueno intentarlo antes de la medicacin agresiva y costosa. Por supuesto que tambin valer la pena instaurar aquellas medidas en quienes ya estn en plan medicamentoso. Obvio es decir que, los medicamentos curan y han mejorado las condiciones de vida; calman el dolor y ayudan a solucionar cuadros que antes eran insolubles y desesperados (como las psicosis, la epilepsia, el cncer, las infecciones, ataques de pnico, depresiones, fobias, disfuncin erctil, etc.). El problema es el uso indiscriminado, no racional o apresurado que de ellos pueda hacerse o que, como deca el colega Dr. Zaratiegui, los frmacos reemplacen el tiempo que el mdico no le concede al paciente en la entrevista. En pocas palabras: en lugar de escucharlo se le da rpidamente un sedante, un beta bloqueante o un antidepresivo, muchas veces sin conocer los efectos secundarios. Como en aquel cuento inolvidable del tambin colega Antn Chejov, el paciente pensar: a quin le cuento mi tristeza? Dado que algunas drogas antihipertensivas son unas de las primeras drogas reconocidas en causar disfunciones sexuales ha habido muchas investigaciones sobre sus efectos secundarios. La informacin sobre sus efectos secundarios vienen desde simples recuentos anecdticos y de largos estudios placebocontrolados donde se investigaron dichos eventos adversos. Sabemos que en estudios hechos entre los medicamentos ms recetados por los mdicos, la prescripcin de drogas antihipertensivas figura entre los primeros lugares, ya sea bloqueantes del Ca, inhibidores de la ECA, betabloqueantes o diurticos. Los ms frecuentes de dichos eventos adversos es la disfuncin erctil y problemas eyaculatorios.

Una de las preguntas a plantearse es si la disfuncin se debe a la enfermedad hipertensiva o los medicamentos utilizados. No obstante distintos estudios nos muestran con claridad el impacto en la sexualidad de las drogas antihipertensivas mejor de lo que sabamos 20 aos atrs y muchos de estos sntoma adversos del rea lo podemos observar en la clnica a partir del uso de estas medicaciones. LOS DIURTICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS Los diurticos pueden dar como sntomas en el rea sexual: 1) disminucin del deseo, 2) dificultades para el orgasmo, 3) impotencia y 4) ganas de orinar durante el acto (factor inhibitorio particularmente para las mujeres). Resulta algo peligroso tomarlos para intentar adelgazar o en las prcticas fisicoculturistas -donde tambin los usan-. En los casos de hipertensin hay que tomarlos bajo prescripcin mdica sin dejar de lado la disminucin del aporte de sal en las comidas. Clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida: furosemida, espironolactona,

Algunos mecanismos de accin sugeridos para producir disfuncin sexual: Aumento del estrgeno Aumento de prolactina Disminucin del zinc Efectos adversos: Disminucin del deseo (en ambos sexos) Dificultades en la ereccin Ginecomastia (poco frecuente) Reserpina y Metildopa: Algunos mecanismos de accin sugeridos para la disfuncin sexual: Disminucin de dopamina Disminucin de LHRH Aumento de prolactina Efectos adversos: Disminucin del deseo (en ambos sexos) Dificultades en la ereccin Ginecomastia (poco frecuente) Eyaculacin retardada Anorgasmias Trastornos menstruales Sedacin Galactorrea (poco frecuente)

Habra que consignar los efectos sexuales negativos indirectos: sequedad de boca, incontinencia urinaria, nusea, nicturia, fatiga, mareos, trastornos del sueo, hipotensin ortosttica, debilidad muscular. BETA BLOQUEANTES Atenolol y propanolol Algunos mecanismos de accin sugeridos para la disfuncin sexual: Aumento de la serotonina (5-HT) Disminucin de la actividad beta adrenrgica Efectos adversos: Disminucin del deseo (en ambos sexos) Dificultades en la ereccin Habra que consignar los efectos sexuales negativos indirectos: nusea, depresin, fatiga, mareos, trastornos del sueo, hipotensin ortosttica, fatiga, debilidad muscular, disminucin de la movilidad espermtica. BLOQUEANTES ALFA 1 Prazosin, doxazosina, terazosina, tamsulosina Los tres ltimos son usados para la HPB con buenos resultados. El prazosin tambin fue utilizado en la eyaculacin precoz. Hay ciertas prevenciones con el uso conjunto de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa pues podran potenciar la disminucin de la presin arterial. Efectos adversos poco frecuentes-: Priapismo (pocos casos reportados, p. ej. con prazosin, doxasozina) Eyaculacin retrgrada Habra que consignar los efectos sexuales negativos indirectos: sequedad de piel y boca, nusea, depresin, fatiga, mareos, trastornos del sueo, hipotensin ortosttica, fatiga, debilidad muscular. En dosis altas y continuas hay prevenciones con algunos inhibidores de la 5fosfodiesterasa. INHIBIDORES DE LA ECA Junto con los bloqueantes de los canales del Ca son de los ms utilizados en la actualidad con baja aparicin de efectos secundarios en el rea sexual. Enalapril, perindopril, benazepril, lisinopril, quinapril, ramipril.

Algunos mecanismos de accin sugeridos para los efectos adversos en el rea sexual: Disminucin de LHRH Disminucin de la vasopresina Efectos adversos poco frecuentes-: Dificultades en la ereccin Habra que consignar los efectos sexuales negativos indirectos: tos, cefaleas, nusea, depresin, fatiga, mareos, hipotensin, fatiga, debilidad muscular. INHIBIDORES DE LA ECA II De medicamentos como valsartn, candesartn y losartn la data no es muy abundante. En algunos casos se habla de la disminucin de la libido y dificultades en la ereccin, con una incidencia menor al 1%. BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO Junto con los inhibidores de la ECA son de los ms utilizados en la actualidad con menores efectos secundarios en el rea sexual que los betabloqueantes y diurticos. Amlodipina, nifedipina, diltiazem, verapamilo Algunos mecanismos de accin sugeridos para los efectos adversos en el rea sexual: Disminucin Disminucin Aumento de Disminucin de dopamina de la vasopresina la prolactina de ocitocina

Efectos adversos: Dificultades en la ereccin (ocasionales) Disminucin del deseo (en ambos sexos) Retardo eyaculatorio Ginecomastia y galactorrea (pocos casos referidos por la literatura) Trastornos menstruales

Habra que consignar los efectos sexuales negativos indirectos: trastornos del sueo, cefaleas, nusea, depresin, fatiga, mareos, hipotensin ortosttica, fatiga, debilidad muscular.

LOS INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA Y LA HIPERTENSIN ARTERIAL Es frecuente escuchar que estos medicamentos para la disfuncin erctil estn contraindicados en la hipertensin arterial y con el uso de antihipertensivos. Tanto con el sildenafil, como con tadalafilo y vardenafilo que pueden disminuir la presin arterial en un 5 a 10% solamente-, en diferentes estudios farmacolgicos se examinaron los potenciales efectos para aumentar la accin hipotensora de los antihipertensivos, incluyendo bloqueantes de los canales del Ca (amlodipina, nifedipina), inhibidores de la ECA (enalapril), beta bloqueantes (metoprol), diurticos tiazdicos, solos o combinados. En cambio pueden potenciarse los efectos hipotensores con algunos de los alfa bloqueantes (doxazosina, terazosina), en altas y continuas dosis, con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, por lo que habra que espaciar las tomas entre ambos medicamentos o disminuir la dosis de los alfa bloqueantes para evitar producir descensos significativos de la presin arterial. CONTROL DE LA MEDICACIN No se debe tomar la determinacin de disminuir o suspender medicamentos antihipertensivos cuando producen dificultades sexuales sin consultar al cardilogo. El profesional podr considerar el cambio de medicacin por alguna que no las produzca o agregar frmacos orales para la DE. En muchos de los casos, no son los medicamentos, sino la misma hipertensin arterial la responsable de la disfuncin erctil, y la automedicacin o cambios no consensuados con el mdico no slo pondr en riesgo la salud de los pacientes, sino que muchas veces no modificar la calidad de ereccin. Existen sencillas, efectivas y confiables alternativas de tratamiento de la disfuncin erctil que pueden ser combinadas con distintos frmacos antihipertensivos.

Dr. Adrin Sapetti. Mdico Psiquiatra, Sexlogo Clnico. Director del Centro Mdico Sexolgico. Presidente de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana. www.siemprefunciona.com.ar Esperamos su contacto por e-mail: magnus@sidus.com.ar o por telfono al 4796-6800 int 6993.

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