BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Teori
Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi, termasuk sumsum tulang dan nodus limpa. Darah merupakan medium transpor tubuh, volume darah sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter. Darah terdiri dari atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut. 1. Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit,dan protein darah. 2. Butir- butir darah (blood corpuscles), yang terdiri dari komponen-komponen berikut ini. Eritrosit : sel darah merah (SDM- red blood cell) Leukosit : sel darah putih (SDP- white blood cell) Trombosit : butir pembeku darah platelet.

Namun kita akan lebih membahas tentang SDP dan salah satu kelainan SDP yaitu Leukemia. SDP bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki kapsul (pseudopodia), mempunyai bermacammacam inti sel, sehingga ia dapat dibedakan menurut inti selnya serta warnanya bening (tidak berwarna). Sel darah putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel bakal. Fungsi dari SDP adalah sebagai serdadu tubuh dan sebagai pengangkut yaitu mengangkut/membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa terus ke pembuluh darah. Leukemia adalah penyakit mengenai sel darah putih yang mengalami pembelahan yang berulang-ulang.penyakit ini semacam kanker yang menyerang sel-sel darah putih. Akibatnya fungsi sel darah putih terganggu, bahkan sel-sel darah merah dapat terdesak karena pertumbuhan yang berlebihan ini jumlah sel darah merah menurun (Irianto,2004). Leukemia adalah suatu penyakit sistem hematologi yang ditandai dengan proliferasi yang berlebihan dan tidak normal pada sel darah putih yang mengakibatkan fungsi sel darah putih terganggu.

Perbandingan Kasus dan Analisa Pada kasus Tn.D, yang didiagnosa menderita LLA yaitu Leukemia Limfositik Akut dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas. Hematopoesis normal terhambat, mengakibatkan penurunan jumah leukosit, sel darah merah, dan trombosit. Eritrosit dan trombosit jumlahnya rendah dan leukosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur. Manifestasi infiltrasi leukemia ke organ-organ lain lebih sering terjadi pada LLA daripada jenis leukemia lain dan mengakibatkan : Nyeri karena pembesaran hati dan limpa Sakit kepala Muntah karena keterlibatan meninges, dan Nyeri tulang.

Namum pada kasus Tn.D, masih belum terjadi infiltrasi sel leukemia ke organ-organ sehingga, tidak di dapatkan tanda-tanda nyeri yang sangat mengganggu maupun perbesaran organ (organomegali) pada analisis data Pengkajian Proses pengkajian yang dilakukan pada klien dengan diagnosa LLA (Leukemia Limfositik Akut) di Ruang Melati, diperoleh penulis dengan melakukan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung kepada klien. Selain itu penulis mendapatkan keterangan dari keluarga, diskusi dengan perawat diruangan dan dokter serta data-data yang ada di status rawat inap klien.

Pelaksanaan pengkajian mengacu pada teori, akan tetapi juga di sesuaikan dengan kondisi klien saat di kaji. Pada saat dilakukan pengkajian klien dan keluarga cukup terbuka dan sudah terjalin hubungan trust antara klien dengan penulis sehingga mempermudahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan klien mau menjawab pertanyaan dan menerima saran yang diberikan oleh penulis. Data yang di dapat pada saat pengkajian pada penyakit LLA pada Tn.D, tampak lemah dan pucat, klien mengeluh mual-mual dan muntah, serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan. Rambut klien tampak rontok dan mudah patah saat ditarik. Saat ini klien baru saja menjalani kemoterapi yang ketiga. Terdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan, kaki, dan dadanya. Dari pemeriksaan TTV didapatkan data TD 110/70 mmHg, Nadi 98x/mnt teraba lemah dan teratur, RR 22x/mnt, Suhu 38,4 oC. Data antropometri BB 56 Kg, TB 171 cm, LILA 24 cm. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan data: Hb (gr/dl) Ht (%) Eritrosit (lt/mmk) MCH (pg) MCV (fl) MCHC (gr/dl) Leukosit (rb/mmk) Trombosit (rb/mmk) RDW (%) MPV (fl) Neutrofil ( L) : 17,2 : 7,00 : 90 : 12,5 : 35,40 : 3,70 : 31,40 : 95, 60 : 32,80 : 58,60 : 96,1

Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan selanjutnya dirumuskan diagnosa atau masalah keperawatan.

4.2 Prioritas Diagnosa

1.

Hipertermi b.d perjalanan penyakit yang ditandai dengan : DO : T = 38,4o C, Kulit teraba hangat. Hipertermi mungkin adalah tanda awal dari suatu penyakit yang paling umum diketahui. Demam mungkin dapat bermanfaat karena termasuk dalam sistem tubuh untuk mempertahankan diri dari bakteri, virus dan sebagainya. Hipertermi juga mampu memperlambat pertumbuhan beberapa jenis tumor, namun dalam keadaan suhu tubuh yang diatas normal (normal 36oC-37oC) metabolisme tidak dapat berjalan dengan baik, dan peningkatan suhu tubuh bisa sangat cepat dan jika melebihi 41oC dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. Hipertermi berhubungan dengan kedaruratan sehingga harus segera ditangani. Mekanisme pengaturan suhu bekerja seolah-olah disesuaikan pada tingkat yng lebih tinggi dari pada normal untuk mempertahankan suhu tubuh, yaitu seperti jika termostat yang disetel ulang, ke titik baru diatas 370C. Reseptor suhu kemudian memberikan sinyal bahwa suhu sebenarnya lebih rendah dari pada penyetelan pada titik baru tersebut, sehingga mekanisme untuk menaikkan suhu tubuh diaktifkan. Hal ini biasanya menyebabkan timbulnya rasa kedinginan akibat vasokontriksi kulit dan kadang-kadang menyebabkan timbulnya menggigil. Namun, sifat respons tergantung pada sekelilingnya. Peningkatan suhu pada hewan yang disuntik suatu pirogen sebagian besar disebabkan oleh peningkatan pembentukan panas, apabila hewan tersebut berada dilingkungan yang dingin, dan penurunan kpengeluaran panas apabila berada pada lingkungan yang hangat.

2.

Resiko cedera : Perdarahan b.d trombositopenia yang ditandai dengan : DO : dadanya. DS : Trombosit = 96,1 (rb/mmk) Klien juga sering mimisan Terdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan kaki dan

Orang tua klien mengatakan saat ini pada kulit tangan, kaki, dan pipinya tampak lebam-lebam kebiruan. Dari hasil laboratorium dapat dilihat, penurunan kadar trombosit yang jauh dibawah normal, hal inilah yang menyebabkan kami meletakan diagnosa ini pada prioritas yang kedua, karena jumlah trombosit yang rendah dapat menyebabkan klien mudah cedera, misalnya terkena hal-hal yang ringan saja, ditambah lagi terdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan, kaki dan dadanya yang tampak lebam-lebam kebiruan, hal ini jika tidak segara ditangani dapat menyebabkan keadaan perdaran dan beresiko mengakibatkan shock hipovolemik. Trombosit merupakan partikel kecil, berdiameter 2-4 mm, yang terdapat dalam sirkulasi plasma darah. Karena dapat mengalami disintegrasi cepat dan mudah, jumlahnya selalu berubah antara 150.000 dan 450.000/mm3 darah tergantung jumlah yang dihasilkan , bagaimana digunakan, dan kecepatan kerusakan dibentuk oleh fragmentasi sel raksasa sumsum tulang, yang disebut megakariosit. Produksi trombosit diatur oleh trombopoetin. Trombosit berperan penting dalam mengontrol perdarahan. Apabila terjadi cedera vaskuler, trombosit mengumpul pada tempat cedera itu. Jika suat jaringan mengalami kerusakan, trombosit akan melekat ke matriks yang terpajan melalui integrin yang berikatan dengan kolagen dan laminin. Pembekuan darah menghasilkan trombin,yang memicu agregasi dan pelepasan granula trombosit. Granula trombosit merangsang respon peradangan. Sel darah putih tertarik oleh selektin dan berikatan dengan integrin di sel endotel sehingga terjadi ekstravasasi melalui dinding pembuluh darah. Sel darah putih dan trombosit secara bersama-sama mengeluarkan berbagai sitokin yang meningkatkan ekspresi integrin pada makrofag, yang bermigrasi ke tempat cedera, dan pada fibroblas serta sel epitel, yang memperantarai penyembuhan luka dan pembentukan jaringan parut. Plasmin membantu penyembuhan luka dengan meningkirkan kelebihan fibrin. Hal ini membantu migrasi keratinosit ke dalam luka untuk memulihkan epitel di bawah keropeng krusta. Kolagen

befloriverasi dan membentuk jaringan parut. Luka memperoleh kembali 20% kekuatannya dalam 3 minggu dan setelah itu semakin menguat, namun tidak pernah mencapai lebih dari 70% kekuatan kulit normal. 3. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b.d efek toksik kemoterapi yang ditandai dengan : DO : Rambut klien rontok dan mudah patah saat ditarik. BB = 56 kg/ 171 cm IMT & BBR = 19,17 & 63,9kg Makanan klien tidak habis, hanya makan 3-4 sendok Saat ini klien baru saja menjalani kemoterapi yang ketiga Bibir kering serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan. Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan damn metabolisme tubuh serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Secara umum faktor yang mempengaruhinya adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor fatofisiologi seperti adanya penyakit tertentu yang mengganggu pencernaan dan lainnya. Masalah nutrisi kami letakan pada prioritas yang ke 3, karena dampak dari nutrisi kurang yang dialami pasien masih ringan dan untuk intervensi dan implemetasi dibutuhkan waktu yang lama untuk melihat dari hasil dari implementasi tersebut. 4. Resiko Infeksi b.d menurunnya daya tahan tubuh yang ditandai dengan : DS : klien mengatakan sering terkena flu dan batuk DO : - leukosit = 58,60 rb/mm3 - Neutrofil : 90/ , - Hasil Pungsi Lumbal :Banyak ditemukan sel imatur yang dominan. - S: 38,4oC

DS : Klien mengatakan BB menurun 3 Kg, klien mengeluh mual dan muntah

Kami meletakan diagnosa ke 4 pada prioritas yang ke 4, karena dilihat dari pengkajian, walaupun nilai leukosit yang jauh di atas normal dan hasil pungsi lumbal yang menunjukkan banyak sel imatur , namum manifestasi klinik yang ditunjukkan klien hanya flu ringan dan tidak menunjukkan adanya penyakit infeksi lainnya.

4.3 Intervensi dan Implementasi

Pada diagnosa yang ke-1 yaitu hipertermi. Pada hari yang 1 intervensi semua dilakukan pada implementasi, pada hari yang kedua intervensi ke 3 (Ajarkan pasien /keluarga dalam mengukur suhu) tidak di implementasikan lagi karena pasien telah dianggap mengerti dan mengetahui bagaimana cara mengukur suhu, pada hari kedua suhu tubuh klien telah normal kembali 37oC, sehingga, pada hari ketiga setelah dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan suhu tubuh klien 37oC, maka tidak perlu lagi diberikan kompres hangat pada klien, namun pemberian obat Paracetamol tetap diteruskan sesuai dengan instruksi dokter. Pada diagnosa ke-2, yaitu resiko cedera. Pada hari pertama, semua intervensi diimplementasikan, namun pada hari ke 2 dan ke 3, intervensi ketiga (Ajarkan keluarga dan pasien untuk mengontrol perdarahan hidung.) tidak dilakukan lagi, karena penkes telah dilakukan pada hari yang pertama dan klien mengerti dan mengetahui cara mengontrol perdarahan hidung. Pada diagnoasa ke-3, yaitu Nutrisi Kurang. Pada hari pertama, semua intervensi diimplementasikan, pada hari pertama dan ketiga dilakukan penimbangan berat badan, untuk melihat perkembangan klien, dan efektivitas dari intervensi. Pada terapi medis juga diberikan tambahan pemberian antiemetik, jika diperlukan, dan diberikan pada hari kedua dan ketiga saja karena diketahui dari respon klien setelah makan, merasa mual. Pada diagnosa ke-4, yaitu Resiko infeksi. Pada hari pertama sampai hari ketiga semua intervensi di implementasikan. Pada terapi medis diberikan hal obat yang sama seperti diagnosa yang pertama yaitu paracetamol, namun bukan dimaksudkan pemberian obat tersebut dilakukan 2 x pada waktu yang sama,

tetapi pemberian obat pada kedua diagnosa yaitu paracetamol 3x 500mg, tetapi pada tabel intervensi memiliki rasional yang berbeda. Pada diagnosa ke 4 masalah belum teratasi. Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan pada Tn. D, dengan menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik yang dimilki oleh klien berdasarkan ilmuilmu keperawatan dan ilmuilmu lainnya yang terkait. Seluruh perencanaan tindakan yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik.

4.4 Faktor-Faktor Pendukung dan Hambatan dalam Implementasi

Faktor-faktor yang menghambat : Nutrrisi klien kurang terpenuhi karena klien sering mual, merasa ingin muntah, dan klien juga sariawan sehingga asupan makanan menjadi tidak adekuat. Keterbatasan sumber referensi buku sebagai acuan penulis dan juga alat yang tersedia, Dari implementasi yang dilakukan pasien dan keluarganya sealau mengikuti apa yang dianjurkan perawat maupun tim medis yang lain, dan pasien maupun keluarganya selalu mengajukan pertanyaan jika mereka kurang mengerti dengan proses keperawatan yang dilakukan. Dari rencana intervensi dan implementasi yang dilaksanakan, ada beberapa tindakan yang dilakukan secara berkolaborasi seperti pemberian terapi medis, perawat berkolaborasi dengan tim dokter, dan saat pemberian asupan nutrisi perawat berkolaborasi dengan ahli gizi. Hubungan antara perawat dan klien maupun dengan tim medis yang lainnya terjalin dengan baik selama proses implementasi asuhan keperawatan pada Tn. D.

4.5 Obat
Paracetamol

Tujuan dari pemberian kepada klien adalah untuk menurunkan suhu tubuh dari 38,4oC menjadi 37oC. Mamfaat dari pemberian paracetamol, jika suhu tubuh normal maka metabolisme tubuh dapat berjalan normal. Efek samping dari pemberian Paracetamol dapat menimbulkan reaksi hipersensitif, dosis tinggi dapat merusak hati. Vit. B complex 3x1 tablet Vit. B kompleks merupakan sekelompok vitamin yang larut dalam air. Vitamin B kompleks terdiri dari Vit. B1 (tiamin), Vit. B2 (riboflavin), Vit. B3 (niasin/asam nikotinat), Vit B5 (asam pantotenat), Vit.B6 (piridokson), Vit B10 (biotin), Vit. B12 (sianokobalamin), Vit. B15 (asam pangamat), kolin, PABA (Para Amino benzoid acid), Asam folat, inositol. Vitamin-vitamin ini semuanya berhubungan dengan mekanisme fosforilasi oksidatif untuk membentuk ATP (metabolisme KH, protein, lemak) di jaringan lokal, vit B12 juga dapat memperbaiki fungsi Fe tubuh, kita dapat menduga bahwa defisiensi vitamin-vitamin ini menimbulkan pengurangan kemampuan kontraktilitas otot polos dan karena itu juga dapat terjadi vasodilatasi lokal. Pada kasus Tn. D, mengalami resiko cedera, karena berhubungan dengan menurunnya kadar trombosit darah. Oleh karena itu diberikan Vit B kompleks. Tujuan dari pemberian Vit B Kompleks Vit B kompleks dapat membantu dalam pembentukan darah, sera memelihara jaringan endotel dapat mencegah perdarahan, serta dapat membantu metabolisme asam amino Manfaat mengurangi resiko cedera Prednison 4-2-2 tab Pimperan 2x1 ampul Infuse RL 20 tts/mnt Membantu mencukupi kebutuhan nutrisi serta keseimbangan elektrolit klien dengan cepat. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi sehingga tekanan darah terus menurun, pada kasus Tn.D, diindikasi bahwa dirinya sering merasa mual dan muntah. Oleh karena itulah diberikan infus

RL. Agar tidak terjadi shock hipovolemi. Serta membantu mengembalikan turgor kulit agar menjadi normal

4.6 Evaluasi keseluruhan

Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data objektif yang akan menunjukkan apakan tujuan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya, sebagian atau belum tercapai. Serta menentukan masalah apa yang perlu di kaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai kembali. Pada kasus Tn. D 20 Thn, yang didiagnosis menderita ALL (Leukemia Limfositik Akut), setelah dilakukan analisa data, dan didapatkan 3 diagnosa dengan urutan prioritas : 1. Hipertermi b.d perjalanan penyakit yang ditandai dengan : DO : T = 38,4o C, Kulit teraba hangat. DS : Mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun. 2. Resiko cedera : Perdarahan b.d trombositopenia yang ditandai dengan : DO :Trombosit = 96,1 (rb/mmk), Klien juga sering mimisan, Terdapat ruamruam kebiruan pada kulit tangan kaki dan dadanya. DS : Orang tua klien mengatakan saat ini pada kulit tangan, kaki, dan pipinya tampak lebam-lebam kebiruan 3. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b.d efek toksik kemoterapi yang ditandai dengan : DO : Rambut klien rontok dan mudah patah saat ditarik. BB = 56 kg/ 171 cm IMT & BBR = 19,17 & 63,9kg Makanan klien tidak habis, hanya makan 3-4 sendok Saat ini klien baru saja menjalani kemoterapi yang ketiga Bibir kering Bibir pecah-pecah, warna pucat

konjungtiva Anemis serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan

DS : Klien mengatakan BB menurun 3 Kg, klien mengeluh mual dan muntah 4. Resiko Infeksi b.d menurunnya daya tahan tubuh yang ditandai dengan : DS : klien mengatakan sering terkena flu dan batuk DO : - leukosit = 58,60 rb/mm3 - Neutrofil : 90/ , - Hasil Pungsi Lumbal :Banyak ditemukan sel imatur yang dominan. - S: 38oC

Pada ketiga diagnosa di atas telah rencana tindakan dan implementasi yang teleh dilakukan selama 3 hari dan didapatkan didapatkan evaluasi Hipertermi dapat diatasi, diketahui dari suhu tubuh klien turun dari 38,4oC menjadi 36, 8oC. Resiko cedera teratasi sebagian, diketahui dari respon klien pada hari yang ketiga, klien mengatakan lebam di tangannya berkurang, hasil observasi perawat pun melihat lebam ditangan berkurang dan wajah klien tidak pucat lagi. Hasil pemeriksaan laboratorium juga menunjukkan kenaikan jumlah trombosit dari 120 rb/mmk (N= 150.000-450.000/ L). Nutrisi kurang teratasi sebagian, pada rencana intervensi BB= 57 Kg, namun setelah dilakukan implementasi,BB klien hanya naik 1 kg menjadi 58 Kg.

BAB V PENUTUP
5.1. KESIMPULAN Leukemia adalah suatu penyakit sistem hematologi yang ditandai dengan proliferasi yang berlebihan dan tidak normal pada sel darah putih yang mengakibatkan fungsi sel darah putih terganggu. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada kasus : 1. Hipertermi b.d perjalanan penyakit yang ditandai dengan : DS DO : Mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun : - T = 38,4o C, - Kulit teraba hangat. 2. Resiko cedera : Perdarahan b.d trombositopenia yang ditandai dengan : DS DO : Orang tua klien mengatakan saat ini pada kulit tangan, kaki, dan pipinya tampak lebam-lebam kebiruan :- Trombosit = 96,1 (rb/mmk) - Klien juga sering mimisan

- Terdapat ruam-ruam kebiruan pada kulit tangan kaki dan dadanya. 3. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b.d efek toksik kemoterapi yang ditandai dengan : DS DO : Klien mengatakan BB menurun 3 Kg, klien mengeluh mual dan muntah serta banyak sariawan sehingga tidak nafsu makan . :- Rambut klien rontok dan mudah patah saat ditarik. - IMT & BBR = 19,17 & 63,9kg - LILA = 23cm - Makanan klien tidak habis, hanya makan 3-4 sendok - Saat ini klien baru saja menjalani kemoterapi yang ketiga - Bibir kering - Bibir, pecah-pecah, warna pucat - konjungtiva : - Hb = 12,5 gr/dl - Eritrosit = 3,70 jt/mm3 - Ht = 35,40% 4. Resiko Infeksi b.d Menurunnya daya tahan tubuh yang ditandai dengan : DS DO : klien mengatakan sering terkena flu dan batuk : - leukosit = 58,60 rb/mm3 - Neutrofil : 90/ , HASIL PUNGSI LUMBAL Banyak ditemukan sel blast yang dominan. - S: 38oC 5.2. SARAN Bagi Mahasiswa Anemis - klien tampak kurus

Diharapkan mahasiswa dapat agar meningkatkan pengetahuannya tentang penyakit hematologi terkhususnya leukemia dan juga meningkatkan kemampuan dalam membuat asuhan keperawatan yang baik dan benar Bagi Perawat Diharapkan bagi perawat agar dapat meningkatkan keterampilan dalam memberikan praktik asuhan keperawatannya, serta pengetahuannya sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang meksimal terkhusunya pada klien dengan gangguan hematologi seperti leukemia dan perawat mampu menjadi edukator yang baik bagi klien maupun keluarganya Bagi Dunia Keperawatan Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat terus ditingkatkan kekurangannya sehingga dapat menambah pengetahuan yang lebih baik bagi dunia keperawatan, serta dapat diaplikasikan untuk mengembangkan kompetensi dalam keperawatan.