ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELITUS

Definisi Diabetes gestasional adalah gangguan dari glukosa yang di picu oleh kehamilan biasanya menghilang setelah melahirkan (Murrayetal. 2002). Diabetes yang di alami oleh seorang ibu yang pernah menderita DM sebelum hamil dan ibu mengalami DM pada saat hamil disebut diabetes mellitus gestasional (syafei piliang, 1993). Etiologi Penyakit diabetes mellitus yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa melewati membran sel. Faktor Risiko Hal-hal yang menjadi factor resiko pada diabetes mellitus adalah sebagai berikut: 1. Riwayat keluarga keluarga dengan DM. 2. Glukosuria dua kali burturut-turut. 3. Kegemukan. 4. Keguguran kehamilan yang bisa dijelaskan (abrotus spontan). 5. Adanya hidramnion. 6. Kelahiran anak sebelum besar.

Klasifikasi Diabetes Ada beberapa macam klasifikasi .salah satunya menurut Whitte (1965). 1. Kelas A. Diabetes kimiawi disebut juga diabetes laten/subklinus atau diabetes kehamilan dengan kadar gula darah normal setelah makan, tatapi terjadi peningkatan kadar glukosa 1 atau 2 jam . ibu tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan pengaturan diet.

2. Kelas B. Diabetes dewasa, terjadi setelah usia 19 tahun dan berlangsung selama 10 tahun, tidak di sertai kelainan pembuluh darah. 3. Kelas C. Diabetes yang diderita pada usia 10-19 tahun dan berlangsung selama 10-19 tahun dengan tidak disertai penyakit vascular. 4. Kelas D. Diabetes yang sudah lebih dari 20 tahun, tetapi diderita sebelum usia 10 tahun disertai dengan kelainan pembuluh darah.

5. Kelas E. Diabetes yang disertai pengapuran pada pembuluh darah panggul, termasuk arteri uterusna. 6. Kelas F. Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulonefritis dan pieloefritis. Kemudian dibuat modifikasi tambahan. Kelas untuk ibu dengan komplikasi retinitis proliferates atau dengan pendarahan dalam korpus vitreum. Patofisiologi Metabolisme karbohidrat selama kehamilan karena insulin yang berlebih masih banyak di butuhkan sejalan dengan perkembangan kehamilan. Progesteron HPL menyebabkan jaringan ibu resisten terhadap insulin dan menghisilkan enzim yang di sebut insulinasi yang di hasilkan oleh plasenta, sehingga mempercepat terjadinya insulin. Bila pankeres tidak dapat memperoduksi insulin secara adekuat, maka akan timbul suatu keadaan yang disebut hiperglikemia, sehingga dapat menimbulkan kondisi kompensasi tubuh seperti meningkatkan rasa haus (polidipsi), mengeksperesikan cairan (poliuri), dan mudah lapar(polifagia).

Manifestasi klinis Manifestasi klinis yang dirasakan dapat berupa: polidipsi,poliuri, polifagia, penurunan berat badan, lemah, mengantuk(somholen), dan dapat timbul ketoasidosis. Pengaruh diabetes pada kehamilan adalah sebagai berikut : 1. Hiperemesis garvidarium.

2. Pemakaian glikogen bertambah. 3. Meningkatnya metabolism basal. Dampak diabetes pada kehamilan adalah sebagai berikut : 1. Abortus dan partus prematurus. 2. Preeklampsia. 3. Hidramnion. 4. Kelainan letak janin. 5. Insufisiensi. Pengaruh diabetes pada bayi yang dilahirkan adalah sebagai berikut : 1. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus. 2. Cacat bawaan. 3. Dismartuitas. 4. Janin besar. 5. Kelainan neurologis.

Manajemen Terapeutik Manajemen terapeutik yang diberikan bertujuan untuk mencegah kemungkinan timbulnya komplikasi pada ibu dan mempertinggi angka keselamatan bayi (salvage fetal rate). Ada tiga tujuan utama pengobatan diabetes mellitus gestasi adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia. Mencegah hiperglikimia dan glikosuria seminimal mungkin. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

Diet ibu diabetes dalam kehamilan tidak berbeda dengan diet diabetes lainnya, kecuali penambahan kalori total untuk mencapai penambahan berat badan 10-12 kg selama hamil dan menjaga asupan karbohidrat tidak kurang dari 200 garm/hari. Diperhatikan diet yang teratur dan asupan kalori total yang tepat diselingi dengan makanan kecil (4-6 kali sehari). Saat tidur diberikan tambahan 25 gram karbohidrat untu mencegah ketosis pada malam hari. Pada wnita dengan glukosa di mana GTT intoleransi glukosa tidak diberikan insulin, tetapi memerlukan pengawasn ketat.

Komplikasi Diabetes Melitus Komplikasi diabetes mellitus dapat di bagi menjadi dua kategori : 1. 2. Komplikasi metabolik akut. komplikasi-komplikasi vascular jangka panjang.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian 1. RKD (Riwayat Kesehatan Dahulu) a. Riwayat diabetes. b. Riwayat anak lahir besar. 2. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) a. Adanya keluarga yang menderita DM. 3. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

a. Ditemui adanya tanda-tanda DM, seperti polidipsi, polifagi, poliuri, dan lain-lain.

Saluran Urinarius Dapat mengalami riwayat poliuria, Infeksi Saluran Kemih (ISK). Nefropati makanan dan cairan, polidipsia, polifagia,mual, muntah, serta penurunan berat badan.

Keamanan Integritas kulit lengan paha dapat berubah karena injeksi insulin yang sering, terdapat kerusakan penglihatan/retiopati, serta riwayat gejala-gejala infeksi dan/atau positif terhadap infeksi perkemihan dan vagina.

Status Kebidanan Tinggi fundus mungkin lebih tinggi atau rendah dari normal terhadap usia gestasi (hidraminion, ketidaktepatan pertumbuhan janin), riwayat neonatus besar terhadap usia gestasi (LGA), hidramnion, anomaly congenital, dan kematian janin yang tidak jelas penyebabnya.

Social Ekonomi Masalah factor sosial ekonomi dapat meningkatkan risiko komplikasi, ketidakadekuatan, atu kurangnya sistem pendukung yang bertanggung jawab.

Pemeriksa diagnostik Hemoglobin glukosa (HbAlc) kadar glukosa serum acak, kadar keton urine, Protein urine dan kreatinin (24 jam), tes fungsi tiroid, hemoglobin hemaktokrit,

Kadar estriol, tes toleransi glukosa, albumin glukosa, elektrodiagram, kultur vagina, tes nonstres (NST), ultrasonografi, contraction, stress test (CST) oxytocyn challenge test (OCT), amnionsintetis, serta kriteria profil biofisik.

Diagnosis keperawatan 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dengan tepat. 2. Risiko tinggi cedera janin yang berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal sabagai perubahan pada sirkulasi. 3. Risiko tinggi cedera maternal yang berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil daerah abnormal anemia, hipoksia jaringan, dan perubahan respons imun. Intervensi keperawatan 1. Diagnosis 1: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrient dengan tepat a. Nutrisi ibu akan meningkatkan 24-30 lb pada masa prental atau yang tepat berat badan sebelum kehamilan. b. Ibu akan mempertahankan glukosa darah puasa antara 60-100 mg dl 1 jam prapartum tidak lebih 140 mg/dl c. Ibu akan sering mengungkapkan pemahaman tentang aturan individu dan kebutuhan pemantauan diri.

Rencana intervensi Mandiri 1. Kaji masukan dan pola makan dalam 24 jam. 1.

Rasional Membantu dalam mengevalusi pemahaman ibu tentang diet dan / atau pentingnya menanti aturan diet.

2.

Tinjau ulang pentingnya makan kudapan yang teratur bila menggunakan insulin.

2.

3.

Bila terjadi hipoglikemia asimtomatik, atasi dengan segala susu sebanyak 8 oz dan ulangi tiap 15 menit bila kadar glukosa serum tetap di baewah 70 mg dl. Kalaborasi: 4 Diskusikan dosis, jadwal, dan tipe insulin.

3.

Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia postprandial dan ketosis puasa/kelaparan. Mual dan muntah dapat mengakibatkan depfisiensi karbohidrat yang dapat menimbulkan metabolisme lemak dan terjadi ketosis. Penggunaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemia menyebabkan nilai glukosa darah meningkat cepat. kombinasi karbihidrat dengan protein mempertahankan hemoglikemia lebih lama dan membantu mempertahankan stabilitas glukosa sepanjang hari. Pembagian dosis mempertimbangkan kebutuhan maternal dan rasio waktu makan terhadap makanan dan memungkinkan kebebasan dalam penjadwalan makanan. Dosis total setiap hari bedasarkan usia gestasi berat badan ibu , dan kadar glukosa serum. Kebutuhan metabolik prenatal berubah setiap trimester dan penyesuaian di tentukan oleh penambahan berat badan dan tes laboraturium diet spesifik pada individu di perlukan untuk mempertahankan normoglikemia dan mendapat berat badan yang di inginkan. Memberikan keakuratan gambaran rata-rata kontrol glukosa serum selama 60 hari.

4.

5.

Sesuaikan diet atau cara pemberian insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.

5.

6.

Rujuk pada ahli diet dan konseling pertanyaan mengenai diet yang di anjurkan.

6.

7.

Tentukan hasil HbAil setiap 2-4 minggu.

7.

2. Diagnosis 2: risiko cedera janin yang berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa meternal akibat perubahan pada sirkulasi hasil yang di harapkan: Ibu akan menunjukan reaksi NST secara normal dan oxytocin challenge test

dari/atau tas stress kontraksi negatif.

Rencana Intervensi Mandiri: 1. Tentukan klasifikasi White terhadap diabetes, jelaskan klasifikasi serta makna pada ibu dan pasangan. 2. 3. Kaji kontrol diabetik sebelum konsepsi.

rasional 1 . Janin kurang berisiko bila klasifikasi White adalah A, B, dan C dengan klasifikasi D atau di atas akan mengalami masalah ginjal atau komplikasi lainnya. Kontrol ketat sebelum konsepsi membantu resiko mortalitas janin dan anomaly congenital. Terjadinya insufiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif akan memengaruhin gerakan janin dan DJJ. Bermanfaat untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal. Kira-kiar 12-13 dari diabetes menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardioovaskular berkenaan dengan diabetes. Pengetahuan membantu ibu membuat keputusan tentang melaksanakan aturan dan dapat meningkatkan kerja sama. Insiden bayi malformasi secar congenital meningkat pada wanita dengan kadar tinggi pada awal kehamilan buruk. USG bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu mengevaluasi Intra uterine Growth retardation (IUGR). Mengkaji kesejahteraan janin dan keadekuatan perfusi plasenta

2 . 3 .

Kaji gerakan janin dan DJJ setiap kunjungi sesuai indikasi. Anjurkan untuk mencatatnya mulai usia gestasi 18 minggu dan setiap hari mulai minggu ke-34. 4. Pantau adanya tanda hipertensi dalam kehamilan (edema, proteinuria, dan peningkatan TD. 5. Berikan informasi tentang efek diabetes yang mungkin pada pertumbuhan dan perkembangan janin. Kolaborasi: 6. Kaji HbAlc setiap 2-4 minggu sesuai indifikasi. 7. Dapatkan kadar serum sesuai alfa fetoprotein (AFP) pada gestasi 1416 minggu. Siapkan untuk USG pada usia kehamilan 8, 12, 18, 28, dan 36 sampai 38 minggu sesuai indikasi. Lakukan NST dan OCT/CST dengan tepat

4 . 5 .

6 . 7 . 8 . 9 .

8.

9.

3. Diagnosis 3:risiko tinggi cedera meteral yang berhubungan dengan perubahan pada kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia hipoksia jaringan, Dan perubahan imun. Hasil yang di harapkan: a. b. c. Ibu tetap normotensif. Ibu tetap mempertahankan normoglikemia. Ibu bebas dari komplikasi

Rencana intervensi Mandiri: 1. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes, kaji derajat kontrol diabetik. Kaji kondisi ibu terhadap pendarahan vagina dan nyeri tekanan abdomen. Kaji ada edema. 1.

rasional

Ibu yang di klasifisikan memiliki diabetes tipe D,E, atau F memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi. Perubahan vascular yang di hubungkan dengan diabetes menetapkan ibu pada risiko abrupisio plasenta. Ibu diebetik cenderung kelebihan retensi cairan dan hipertensi karena kehamilan (HKK) akibat perubahan vascular. Hidramnion terjadi dalam 625% ibu diabetik yang hamil.hal ini terjadi kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusu janin pada cairan amnion karena hiperglikemia

2.

2.

3.

3.

4.

Tentukan tinggi fundus, periksa adanya edema pada ektremitas dan dispnea.

4.

meningkatkan pengeluaran urin janin. 5. Kaji dan tinjau ulang tanda dan gejala infeksi saluran kemih(ISK). 5. Deteksi awal ISK dapat mencegah piolenefritis yang memperberat persalinan.

Kolaborasi 6. 7. Pantau kadar glukosa setiap kunjungan. Kaki Hb/Ht pada setiap kunjungan awal kemudian selama trimester kedua dan pada kehamilan aterm. Intruksikan pemberian insulin sesuai kebutuhan. Dapatkan urinalisis dan kultur urine, berikan antibiotic sesuai indikasi. 6. 7. Mendeteksi ancaman ketoasidosis. Anemia mungkin ada pada ibu dengan masalah vascular.

8.

8.

Kebutuhan insulin selama kehamilan tidak sama jumlahnya. Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Kemungkinan perubahan vaskular dapat merusak fungsi ginjal pada ibu dengan diabetes berat. Ibu berisiko tinggi terhadap CPU dan distosia karena makrosomia.

9.

9.

10 Kumpulkan spesimen untuk . ekskresi protein total, ibus, kreatinin nitrogen, urea darah, dan kadar asam urat. 11 Siapkah ibu untuk melakukan . USG pada usia gestasi minggu ke-8, 12, 26, dan 38 kehamilan untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur, dan perkiraan berat badan janin.

10.

11.

Implementasi Keperawatn

Impelementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.

yang

telah

Tindakn mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat, dan bukan atas petunjuk petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakn keperwatan yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

Evaluasi Keperawatan

Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.