10 de Maio de 2011

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Artigo Original

Tratamento da instabilidade femoropatelar crnica pela reconstruo do ligamento femoropatelar medial

Treatment of the chronic patellofemoral instability with the medial patellofemoral ligament reconstruction

Joicemar T. Amaro
Mdico assistente do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitao e Medicina do Esporte e chefe da Equipe Tcnica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha - SP.

Benno Ejnisman
Doutor e assistente do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatoplogia (DOT) da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Daiane Cavenaghi Nacca

Fisioterapeuta do Grupo de Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP.

Rene Jorge Abdalla

Doutor e assistente do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatoplogia (DOT) da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Moiss Cohen
Professor adjunto e livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. Trabalho realizado no Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitao e Medicina do Esporte. Correspondncia: Prof. Moiss Cohen Av. Lineu de Paula Machado, 660 Cidade Jardom CEP 05601-000 - So Paulo - SP E-mail: moises@institutocohen.com.br Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0034-72642009002700006 Unitermos: ligamento patelofemoral medial, LPFM, instabilidade patelar crnica, semitendneo. Unterms: medial patellofemoral ligament, MPFL, chronic patellar instability, semitendinosus.

Numerao de pginas na revista impressa: 23 29 Resumo

do ligamento patelofemoral medial Hiptese: Rec stru restaura a estabilidade, promove retorno funcional e alvio da dor em pacientes com instabilidade patelar lateral crnica. Design do estudo: Srie de casos nvel 4 de evidncia. Mtodos: Vinte e um pacientes com instabilidade lateral crnica foram tratados com reconstru o do ligamento patelofemoral medial usando enxerto do semitendneo. Todos os pacientes foram avaliados pr-operatoriamente e ps-operatoriamente com questionrios de Kujala, Fulkerson, Lys olm, nvel de atividade de Tegner e atravs da Escala Analgica de Dor por um perodo mnimo de 24 meses. Resultados: Vinte e um pacientes foram avaliados por um perodo mdio de 66,5 meses (variando de 24 130 meses) aps a cirurgia. O questionrio de Kujala mudou de 55,7 para 82,3, o de Fulkerson mudou d e 60,6 para 91,2, o de Lys olm variou de 53,5 para 85,6, a escala de atividade de Tegner variou de 3,5 para 7,1 e a Escala Analgica Visual de Dor variou de 7,4 no pr-operatrio para 3,0 na ltima avalia o. Todos mostraram diferenas estatisticamente significantes (P <.001). Nenhuma diferena estatisticamente significante foi encontrada nas avalia es ps-operatoria dos questionrios de Kujala, Lysholm, Fulkerson, Tegner e Escala Analgica Visual de Dor. Existiram 66,59%, 71,42% e 71,41% de bons e excelen tes resultados baseados nos questionrios de Kujala, Lysholm e Fulkerson, respectivamente. Nenhuma luxa o recorrente ocorreu e todos os 21 pacientes estavam satisfeitos com o tratamento cirrgico. Conclus o: A reconstru o do ligamento patelofemoral medial prove excelente alvio da dor e retorno funcional em pacientes com instabilidade patelar crnica. In u

Historicamente, procedimento para tratamento da instabilidade lateral da patela inclua avanos do vasto medial oblquo (VMO), transferncia no anatmica dos tendes ou procedimentos sseos como trocleoplastia(1,2). As tcnicas atuais para correo da instabilidade patelar lateral tm focado na importncia do ligamento patelofemoral medial (MPFL) na estabilizao da patela. Os estabilizadores primrios passivos para a luxao lateral da patela so o ligamento patelofemoral medial e a trclea femoral(3,4). A trclea o estabilizador patelar mais importante em joelhos normais alm de 20 graus de flexo. Se a patela est deslocando lateralmente, os estabilizadores mediais devem estar anormalmente frouxos ou deficientes. J foi demonstrado que o MPFL o limitador primrio da luxao lateral da patela, sendo que o mesmo funciona principalmente nos primeiros 30 graus de flexo do joelho (antes do acoplamento patelar na trclea) e se torna frouxo em graus maiores de flexo(5). Alm disso, se o sulco troclear deficiente (displsico), o LPFML se torna o principal estabilizador da patela mesmo em graus maiores de flexo do joelho(5). O propsito deste estudo o de avaliar clinicamente os resultados da reconstruo do ligamento patelofemoral medial, utilizando-se autoenxerto de semitendneo.

Mtodos Trata-se de um estudo retrospectivo de 24 pacientes com diagnstico de instabilidade patelar crnica, tratados no Instituto Cohen de Ortopedia e Medicina do Esporte no perodo de dezembro de 2005 a outubro de 2007, submetidos a reconstruo do ligamento femoropatelar medial. m mnimo de 6 meses de sintomas de instabilidade patelar lateral foi requerido para a incluso do paciente no estudo. Trs pacientes no compareceram para uma ltima avaliao e foram excludos. Dois estavam residindo fora do Brasil e um no se conseguiu contato. Dos 21 pacientes includos no estudo, 12 (57,14%) eram do sexo feminino e a mdia de idade foi de 23 anos no dia da cirurgia, 9 (42,85%) eram do sexo masculino e a mdia de idade foi de 28 anos. A mdia de idade do grupo todo na poca da cirurgia foi de 25 anos. Todos os pacientes apresentavam sinal de apreenso positivo ao exame fsico e a instabilidade patelar foi confirmada durante o exame sob anestesia. Exames de radiografias nas incidncias ntero-posteriores e laterais foram realizados rotineiramente, em que foram avaliados a altura patelar atravs do ndice de Caton-DesChamps. Tomografia computadorizada foi realizada pr-operatoriamente para avaliao da inclinao patelar, ngulo de congruncia patelar, ngulo do sulco troclear e a distncia da garganta da trclea a tuberosidade tibial (TT-GT). Nos pacientes em que a inclinao lateral da patela estava aumentada, foi sempre associado o procedimento de liberao retinacular lateral. Nos casos em que a distncia TT-GT foi maior que 20 mm, foi associado o procedimento de realinhamento distal, pela tcnica de Elmsie-Trillat. A ressonncia magntica foi utilizada para avaliar leses condrais da patela e outras leses associadas. Procedimento Qualquer tcnica para reconstruo do LPFM dever seguir os seguinte princpios: seleo e colocao anatmica do enxerto, correta tenso do enxerto com adequada fixao e boa mobilidade articular j no ps-operatrio imediato(6). De rotina foi utilizado o enxerto do semitendneo para reconstruo do LPFM. Realizamos uma inciso longitudinal de 2 cm na face medial e proximal da tbia, medial tuberosidade tibial e em nvel da insero da pata de ganso para a retirada do enxerto com um extrator de tendo apropriado. Acreditamos que o ligamento nativo no seja isomtrico, por isso tentamos coloc-lo na posio mais anatmica possvel para evitar uma hiperpresso da patela e falncia precoce do enxerto. Para a correta colocao do enxerto utilizamos a escopia para identificar o ponto para realizao dos tneis sseos na patela e no epicndilo medial, local escolhido para a colocao anatmica do enxerto. ma pequena inciso realizada na face medial da patela por onde passamos um fio guia de Kirschner sob viso da escopia. Este fio deve ser localizado na posio anatmica do ligamento

patelofemoral medial, que fica na transio do tero superior com os dois teros inferiores da patela (Figura 1). Aps a certificao da colocao correta do fio guia, atravs da radioscopia, passada uma broca canulada de 4,5 mm de dimetro atravs deste fio guia e em seguida feito o alargamento do tnel at a metade do dimetro transverso da patela, para passagem do enxerto. O enxerto fixado na patela atravs de uma placa em boto que fica ancorada na cortical lateral da patela. Aps, realizamos uma disseco subperiosteal que continuada entre a segunda e terceira camada da cpsula medial at ao epicndilo medial utilizando -se de uma pina tipo Kelly. O enxerto sempre colocado extra-articular e adjacente a cpsula. ma segunda e pequena inciso realizada entre o nvel do epicndilo medial e tubrculo dos adutores. O ponto de fixao femoral do LPFM achado, usando a radioscopia, identificando se o tubrculo dos adutores e o epicndilo medial. A fscia incisada e um fio guia colocado neste ponto. O fio colocado proximal e posterior ao epicndilo medial e distal e anterior ao tubrculo adutor (Figura 2), conforme descrio de Schottles(7).

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3 - Fg m s s c c s Fg FM fixado na patela com endoboton e no fm com parafuso de interferncia absorvvel. Aps a identificao deste ponto, realizamos um tnel sseo com uma broca canulada da espessura do enxerto do semitendneo retirado (duplo) e utilizamos um parafuso de interferncia absorvvel para fixao do enxerto no fmur. O ponto-chave desta operao a correta determinao do ponto femoral(7). Dois fatores so crticos para prevenir o aumento da presso de contato patelofemoral: a correta colocao do tnel no fmur e a correta tenso do enxerto no momento da fixao. A colocao errada do ponto femoral altera

32 8A 8E 239 @8 73 4A B4@1D 89 7 C 4 8 8A@439 8

G32 FD 8@ 87 4 726 5 43 2 1 4 32 1

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o comprimento do enxerto, fato este que poder levar a uma tenso excessiva do enxerto(8). A posio do local do tnel femoral altera as distncias dos pontos patelar e femoral, alterando o comprimento do enxerto (consequentemente alterando a correta tenso do mesmo), muito mais do que a posio do tnel patelar, devido forma de cone do cndilo femoral medial. Isso significa que no h nenhum ponto isomtrico verdadeiro, mas um ponto anisomtrico onde a fixao possa ter mudanas apropriadas do comprimento do enxerto durante os diversos graus de movimentao do joelho(9). Testamos a isometricidade destes pontos com a colocao de um fios de ethibond nmero 5 entres os fios de Kirschner colocados na patela e no epicndilo femoral. Realizando -se a flexo e extenso do joelho e avaliando-se a excurso deste fio durante o movimento articular. Depois de escolhidos os pontos anatmicos, realizamos um tnel da espessura do enxerto retirado atravs da patela e do epicndilo medial do fmur. Na patela o tnel realizado com aproximadamente 2 cm de comprimento, do lado medial para lateral. No epicndilo medial o tnel tambm realizado do lado medial para lateral, com a mesma broca. Aps a passagem do enxerto atravs da patela, que ser fixado com o boto na cortical lateral, passamos o enxerto no subcutneo, na camada mdia da retincula medial e extraarticular, na direo ao tnel femoral. No realizamos a fixao do enxerto neste momento, pois para correta colocao da patela dentro do sulco troclear necessrio a realizao do release lateral da patela. Partimos ento para a artroscopia do joelho onde fazemos o inventariado da articulao e a liberao da retincula lateral da patela, inicialmente com uma lmina de bisturi nmero 11 e depois cauterizando a retincula lateral com aparelho de radiofrequncia para evitarmos uma grande hemartrose no ps-operatrio que pode ocorrer quando realizamos release da retincula lateral. Tambm neste momento corrigirmos as leses intra-articulares que necessitem de tratamento. Aps realizao da artroscopia e do release lateral da patela, realizamos a fixao do enxerto no epicndilo medial com o joelho flexionado entre 60 e 90 e com a patela centrada no sulco troclear. Neste momento imperativo que tenhamos cuidado de colocar o enxerto com tenso adequada, e nos certificamos de que o joelho tenha um bom ngulo de movimento articular com a flexo livre. A Figura 3 esquematiza o aspecto final da reconstruo do ligamento patelofemoral medial com enxerto de semitendneo fixado com placa em boto na patela. No ps-operatrio, os pacientes usam uma mquina de movimentao passiva (CPM) e meias elsticas (Figura 4) para preveno de trombose venosa profunda, com movimento da CPM liberado de acordo com a tolerncia do paciente. Apoio de

peso total progressivo e fisioterapia com exerccios ativos so enfatizados. No utilizamos qualquer tipo de imobilizao no ps-operatrio.

Figura 4 - Paciente no ps-operatrio imediato com meias elsticas e CPM.

Grfico 1 - Questionrio de Kujala, na avalia o pr -operatria, com seis meses de ps-operatrio e na ltima avalia o.

Grfico 2 - Questionrio de Lys olm na avalia o pr -operatria, com seis meses de ps-operatrio e na ltima avalia o.

Grfico 3 - Questionrio de Fulkerson na avalia o pr operatria, com seis meses de ps-operatrio e na ltima avalia o. Avaliao clnica Todos os pacientes foram avaliados atravs da histria, exame fsico e subjetivamente pelo cirurgio antes da cirurgia. Os sintomas foram documentados atravs da anamnese focando atividades que exigem flexo do joelho, sintomas para subir descer escadas, correr, pular e caminhar. Para a documentao e avaliao destes sintomas utilizamos os questionrios de Kujala(10), Fulkerson(11), Lysholm(12), escala de Tegner(12) e Escala Analgica Visual de Dor no properatrio, com seis meses de cirurgia e na ltima avaliao. Todos os pacientes foram examinados ou aplicados os questionrios aps contato telefnico para obter os escores psoperatrios. Para a determinao da significncia estatstica entre os dados pr e ps-operatrios dos questionrios de Kujala, Fulkerson, Lysholm, Tegner e Escala Analgica Visual de Dor utilizamos o teste t Student. m escore de 95 a 100 foi graduado como excelente, 90 a 94 como muito bom, 80 a 89 bom, 70 a 79 regular e ruim quando o escore era menor do que 70. Resultados Todos os 21 pacientes do grupo de estudo (100%) foram avaliados com um seguimento mdio de 26,5 meses (mnimo 24 meses mximo 41,3 meses). Os escores do questionrio de Kujala variaram de 55.7 10.2 a 82.3 10.0 (P < 0.001) (Grfico 1). O questionrio de Lysholm variou de 53.5 10.2 a 85.6 7.3 (P<0.001) (Grfico 2). Os escores dos questionrios de Fulkerson variaram de 60.6 8.2 a 91.2 6.7 (P < 0.001) (Grfico 3). Os escores da atividade de Tegner variaram entre 3.5 1.8 e

7.1 1.9 (P < 0.001). Os valores referentes escala analgica de dor medida em milmetros variou de 7.4 3.4 a 3.0 1.9 (P < 0.001). Os resultados esto descritos no Grfico 4.

Grfico 4 - Escala Analgica Visual de Dor na avalia o pr operatria, com seis meses de ps-operatrio e na ltima avalia o.

Existiram 28,5% de resultados excelentes, 38,09% muito bom e 19,04% de resultados bons baseados no escore do questionrio de Kujala na ltima avaliao do ps-operatrio. Tivemos dois resultados regulares e um ruim. Existiram 47,61% de resultados excelentes, 23,8% muito bom e 9,52% de resultados bons baseados no escore do questionrio de Fulkerson na ltima avaliao do ps-operatrio. Ti vemos dois resultados regulares e nenhum ruim.

Tivemos 19,04% de resultados excelentes, 52,38% muito bom e 14,28% de bons baseados na ltima avaliao de seguimento do ps-operatrio atravs do questionrio de Lysholm, com dois resultados regulares e um ruim. Em trs pacientes, alm da reconstruo do ligamento patelofemoral medial, realizamos o realinhamento distal com medializao da tuberosidade tibial e fixao com dois parafusos e arruelas atravs da tcnica de Elmslie-Trillat. Nenhum paciente reportou recidiva da luxao aps tratamento cirrgico. Os 21 pacientes esto satisfeitos com o resultado da cirurgia at o momento. Embora um paciente relatasse que no ocorreram mudanas atravs dos questionrios de Kujala, Lysholm e o nvel de atividade de Tegner, o mesmo encontrava-se satisfeito, pois no tinha tido mais nenhum episdio de luxao patelar. Com relao aos parmetros radiogrficos encontrados no properatrio, os mesmos esto demonstrados na Tabela 1. Com relao aos parmetros radiogrficos encontrados na ltima avaliao, os mesmos esto demonstrados na Tabela 2. Complicaes Dois pacientes necessitaram de reoperao. m teve evoluo ps-operatrio com artrofibrose e foi submetido artrolise artroscpica com manipulao sob anestesia e outro paciente necessitou da remoo do endoboton da patela no quarto ms de ps-operatrio, pois apresentou infeco. Outro paciente queixou-se que a presena da placa em boto saliente na pele na face lateral da patela o incomodava, embora no sendo necessria a retirada. Nenhum paciente necessitou a retirada do parafuso do epicndilo medial e no encontramos nenhum caso com trombose venosa profunda. Discusso A importncia do LPFM como uma limitao ao subluxao patelar lateral bem conhecida nos estudos em cadver(13). Em trabalhos similares escritos por Conlan et al.(14) e Desio et al.(15), em 13 disseces de mostra que o LPFM contribuiu com 53% a 60% da fora de restrio ao deslocamento lateral da patela, respectivamente. Hautamaa e al.(16) demonstraram que a leso do LPFM em 17 disseces e submetidos a uma carga constante conduziu um aumento de 50% no deslocamento lateral da patela, com a estabilidade restaurada aps reparo. Nomura e al.(17) mediram igualmente o deslocamento lateral na seco do LPFM e estudaram o movimento patelar na flexo do joelho de 20 a 120. A luxao lateral da patela era menos evidente acima de 90 graus de flexo do joelho, que atriburam ao confinamento sseo da patela no sulco troclear. Concluram que evidente o significado clnico da leso do LPFM durante a deslocao patelar lateral nos primeiros 30 graus de flexo.

Em um estudo similar com dados de cirurgia e de ressonncia, Nomura e al.(18) identificaram claramente a leso do LPFM em 24 de 26 joelhos. Por tanto, a importncia do LPFM na instabilidade patelar clara e preciso muita ateno no seu reparo e reconstruo. O ligamento pode ser uma estrutura insuficiente para suportar esforos mais elevados, imposto pela falta de uma barreira ssea(19), alm disso o traking patelar normal foi observado em cadveres aps a reconstruo do LPFM, fornecendo uma base anatmica para o procedimento(20). Inmeras tcnicas para a reconstruo do LPFM foram descritas na literatura. Gomes(21) e Nomura(22) descreveram o uso de uma fita de polister. J outros autores propuseram a tcnica com uso de um autoenxertos, incluindo o tendo adutor magno, semitendneo, quadrceps, tendo patelar e fscia lata(23-27). Muitas tcnicas foram descritas, mostrando que as reconstru es so similares. Embora a maioria dos autores use o tnel sseo para a fixao da patela, o tipo de fixao femoral varia muito. Vrios mtodos foram descritos, como o uso de suturas, arruelas, grampos, poste sseo e parafusos de interferncia(19,21,25,27,28). Estudos demonstram que a fixao atravs de um tnel sseo, com uma tcnica similar a nossa, fornece uma resistncia elstica semelhante a resistncia de um LPFM nativo que de 208 N(29). Este mtodo de fixao na patela com endoboton uma tcnica em que os benefcios so evidentes devido segurana da fixao e da simplicidade da tcnica(27). Acreditamos que o importante a seleo de um implante que fornea uma fixao suficientemente forte, que permita uma boa fixao com tenso correta do enxerto. Ns preferimos o uso de autoenxertos do semitendneo passado atravs de um tnel sseo, fixado na patela com endoboton e no fmur com parafuso de interferncia absorvvel. Ns no acreditamos que o uso de um aparelho de isometria essencial para a colocao correta do enxerto femoral, impedindo a tenso varivel atravs do movimento do joelho. Ns utilizamos um mtodo que acreditamos ser simples e eficaz, pois aps a fixao do enxerto de semitendneo atravs de um tnel sseo na patela, inserimos um fios de Kirschner no epicndilo medial, posterior e superior ao tubrculo do adutor e em linha com a cortical posterior do fmur sob viso da escopia. Neste momento passamos o enxerto sob a pele e extra-articular e o fixamos temporariamente no fio de Kirschner. Verificamos a isometricidade realizando a flexoextenso do joelho. Diversos autores sugeriram a fixao atravs do ponto isomtrico para assegurar a cirurgia(21,27). Ns fixamos o enxerto com o joelho em 60 de flexo, assegurando-se que a patela se acople corretamente no canal da trclea femoral. Se o enxerto fixado com o joelho em extenso, possvel que ocorra uma tenso aumentada do enxerto, correndo o risco de uma subluxao medial ou um aumento da tenso da faceta medial da patela, o que seria indesejvel e poderia provocar dor no ps-operatrio. Claro, que como qualquer outro procedimento, este no esta livre de riscos. A fratura da patela,

a fratura do tubrculo adutor, afrouxamento ou ruptura do enxerto, a no consolidao de enxerto do tendo no osso e a infeco so as complicaes possveis, mas em nossa srie encontramos somente um caso de infeco e um caso de fratura de patela em um paciente que sofreu queda de escada na ocasio em que sua casa foi alagada em uma enchente. Vrios trabalhos descrevem que o excesso de tenso do enxerto pode causar artrose patelofemoral e uma tenso inadequada com a colocao do enxerto frouxo pode conduzir a subluxao(21). Por isso acreditamos que o ligamento reconstrudo dever evitar a lateralizao da patela, sendo que tomamos todo o cuidado para que o mesmo no traga a patela muito medialmente durante o procedimento cirrgico. Acreditamos que os resultados da reconstruo do LPFM so prometedores. Gomes(21) descreveu a reconstruo de LPFM com enxerto de do polister em 30 joelhos com uma continuao mdia de 39 meses. Em 23 pacientes sem leses condrais mostraram 96% bons e excelentes resultados. Nomura e al.(22) relataram 96% bom e excelentes resultados em um seguimento de 5.9 anos em 27 joelhos com reconstruo do LPFM com enxerto artificial. Drez e al.(30) relataram que em 19 pacientes tratados com um autoenxertos num seguimento ps-operatrio de 31,5 meses e obtiveram 93% de bom e excelentes resultados com avaliao ps-operatria atravs dos questionrios de Fulkerson, Kujala, de Tegner. Mikashima e al.(31) trataram 20 pacientes com a reconstruo de LPFM em combinao com um procedimento de Elmslie-Trillat e relataram no seguimento ps-operatrio uma de pontuao atravs do questionrio de Kujala de 89. Nosso estudo foi limitado aos pacientes com queixas de instabilidade femoropatelar lateral e avaliamos os resultados clnicos atravs de cinco sistemas de avaliao em que inclumos a anlise atravs dos questionrios de Kujala, Fulkerson, Lysholm, Tegner e Escala Analgica Visual de Dor (EAVD). m questionrio geral de joelho (Lysholm), dois questionrios especficos para pacientes com patologia femoropatelar (Kujala e Fulkerson), um escore da atividade (Tegner) e a avaliao da dor atravs EAVD foram utilizados para fornecer um relato amplo dos pacientes tratados. No utilizamos um questionrio geral de sade, como recomendado por Paxton e outros(32), para a avaliao de resultados patelares entretanto, acreditamos que em estudos futuros estes questionrios poderiam ser utilizados para fornecer maiores dados sob as condies gerais de sade do paciente. ma melhora significativa em todas as contagens foram encontradas. Alm disso, no houve nenhuma recidiva da luxao em nosso grupo de estudo e at ao momento todos os 21 pacientes se relataram satisfeitos com o procedimento cirrgico. Nossos escores ps-operatrio dos questionrios de Kujala, de Lysholm, de Fulkerson e de Tegner apresentaram uma significativa melhora ps-operatria, com escores mdios de 82,3, 85,6, 91,2 e 7,1, respectivamente. Tambm encontramos no grupo de estudo uma melhora significativa dos parmetros radiogrficos avaliados atravs do exame radiogrfico e da tomografia computadorizada. Trs pacientes com aumento da distncia do TT-GT foram submetidos ao realinhamento distal

atravs da tcnica de Elmslie-trillat e, nesses pacientes, no conseguimos avaliar a TT-GT ps-operatrio, pois os parafusos metlicos de fixao do tubrculo tibial medializado provocaram uma refringncia e dificultaram a avaliao deste dado atravs da tomografia computadorizada. Embora os parmetros radiogrficos estudados no fossem levados a valores considerados normais atravs dos mtodos utilizados, estes valores no ps-operatrio tiveram uma melhora evidente e ficaram muito prximos da normalidade. Acreditamos que isso se deveu ao fato de que em nossa tcnica cirrgica preocupamos em no medializar a patela, j que acreditamos que este procedimento deve evitar a lateralizao dapatela e no provocar uma medializao. J sabido e descritos por vrios autores(33) que a incorreta colocao do enxerto pode aumentar a presso de contato medial patelofemoral acima de 50%. Por isso, achamos que uma colocao do enxerto mais anatmica seja prefervel a uma colocao mais isomtrica. Embora reconhecendo que exista limitao em nosso estudo, por se tratar de uma srie de casos sem grupo-controle, os resultados obtidos por ns so superiores queles relatados aps a osteotomia e trocleoplastia e so comparveis aos resultados de estudos com reconstruo do LPFM. O problema que a instabilidade patelar multifatorial(34). Os fatores que podem acompanhar importante displasia troclear incluem a patela alta, a displasia do quadrceps e anomalias rotatrias da tbia e do fmur. Retiramos intencionalmente os pacientes com estas variveis para no ocorrer confuso nos resultados do estudo. nossa finalidade mostrar aqui que a reconstruo do LPFM proporciona fora suficiente para restabelecer a estabilidade patelar e diminuio da dor nos casos de instabilidade patelar lateral. Acreditamos que a grande vantagem da reconstruo do LPFM o fato de que se trata de um procedimento que reconstroi a limitao primria para a instabilidade patelar crnica e que reconstruo anatmica do LFPM parece ser uma abordagem mais obvia para o tratamento do deslocamento patelar recorrente em vez de tentar encurtar o tecido retinacular medial pobre. Com nosso estudo podemos observar que a reproduo anatmica do LPFM com enxerto do semitendneo um procedimento que tem como objetivo a limitao da translao lateral da patela, tendo levado a resultados aceitveis no tratamento da instabilidade patelar com melhora clnica e radiogrfica. Embora a limitao primria seja reconstruda, nem todos os fatores contribuintes para instabilidade patelar lateral so corrigidos e em alguns casos essa tcnica dever ser usada em conjunto com outros procedimentos. Em nosso estudo esta tcnica cirrgica provou ser eficaz, sendo desejvel amostras de tamanho maior e reavaliao dos resultados a longo prazo.

Bibliografia

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