IMUNOTOXICOLOGIA relacionada com o trabalho

Eliane Novato Silva

INTRODUO ORGANIZAO ANATMICA E FUNCIONAL DO SISTEMA IMUNE Clulas envolvidas na resposta imune Linfcitos Fagcitos mononucleares Granulcitos RGOS ENVOLVIDOS NA RESPOSTA IMUNE A medula ssea e a gerao dos linfcitos B O timo e a maturao dos linfcitos T rgos linfides secundrios ou perifricos MOLCULAS ENVOLVIDAS NA RESPOSTA IMUNE Molculas de histocompatibilidade Imunoglobulinas Sistema de Complemento Citocinas COOPERAO CELULAR NA RESPOSTA IMUNE REGULAO NEURO-IMUNO-ENDCRINA NOES DE IMUNOPATOLOGIA Mecanismos de imunidade anti-infecciosa Reaes de hipersensibilidade Tipo I Hipersensibilidade anafiltica Tipo II Hipersensibilidade citotxica Tipo III Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos Tipo IV Hipersensibilidade retardada ou celular Imunodeficincias

Auto-imunidade RISCOS OCUPACIONAIS E SEUS EFEITOS SOBRE O SISTEMA IMUNE Agentes que podem causar imunossupresso BENZENO DIBENZODIOXINAS BIFENILAS POLICLORADAS (PCBS) METAIS AGROTXICOS Agentes que podem causar hipersensibilidade METAIS AGROTXICOS ISOCIANATOS PLSTICOS E FIBRAS DE VIDRO ANIDRIDO TRIMETLICO CORANTES FORMALDEDO Agentes que podem causar auto-imunidade Agentes que podem causar respostas imunes inespecficas AGENTES QUMICOS AGENTES BIOLGICOS AGENTES FSICOS DIAGNSTICO TESTES IMUNOLGICOS Avaliao da imunidade humoral Avaliao da imunidade celular Avaliao da imunidade inespecfica PERSPECTIVAS

IMUNOTOXICOLOGIA RELACIONADA COM O TRABALHO INTRODUO Desde o nascimento, estamos continuamente expostos a microorganismos, a estmulos fsicos e ao contato com substncias qumicas, capazes de interferir com os processos biolgicos. Sem mecanismos de defesa, o organismo certamente desenvolveria doenas causadas por esses agentes externos. Alm disso, a manuteno da homeostase requer um eficiente mecanismo de controle, que aja de maneira integrada aos sistemas nervoso e endcrino, identificando perturbaes do meio interno e respondendo a elas, quer no sentido de elimin-las, quer restabelecendo o equilbrio do organismo de forma a absorver os impactos destas perturbaes. Para fazer frente a essas necessidades, os vertebrados desenvolveram uma complexa rede de mecanismos de informao, vigilncia e defesa, aos quais coletivamente chamamos resposta imune. Essa resposta adaptativa evoluiu a partir de mecanismos de defesa encontrados desde os seres vivos mais primitivos e participa da defesa contra agentes patognicos, da identificao e eliminao de clulas tumorais e da manuteno da homeostase. A resposta imune a um dado estmulo se processa atravs de uma fase inicial de reconhecimento, seguida de uma etapa de desenvolvimento da resposta e de uma fase efetora. Na primeira parte deste captulo pretendemos rever, de uma forma bem ampla, a estrutura, a fisiologia e os principais mecanismos efetores do sistema imune e as conseqncias da sua hipo- ou hiperatividade. Na segunda parte do captulo, sumarizaremos as principais alteraes morfolgicas e/ou funcionais do sistema imune decorrentes da exposio laboral de trabalhadores a diferentes agentes qumicos, fsicos e biolgicos. ORGANIZAO ANATMICA E FUNCIONAL DO SISTEMA IMUNE Clulas envolvidas na resposta imune Linfcitos A imunidade especfica, ou adaptativa, depende de dois tipos celulares: linfcitos e clulas apresentadoras de antgenos. Os linfcitos se originam de precursores na medula ssea e passam por processos de maturao e seleo, durante os quais desenvolvem uma caracterstica nica: a expresso de receptores clonais de superfcie, capazes de reconhecer especificamente substncias, s quais chamamos antgenos. Essa propriedade confere resposta imune os atributos de especificidade, diversidade, memria e discriminao self/nonself que a caracterizam. As duas maiores populaes de linfcitos se denominam linfcitos T, ou LT, pela sua maturao no timo, e linfcitos B, ou LB, pela sua maturao na medula ssea (do ingls bone marrow). Morfologicamente idnticas, essas duas clulas se distinguem funcionalmente pelas molculas que expressam na membrana, pelas molculas que secretam e pelas respostas imunes que originam. Os linfcitos T expressam na membrana molculas chamadas TCR (receptores de clulas T) que, associadas a outras protenas, como o CD3 e o CD4 ou CD8, permitem ao LT reconhecer antgenos apresentados por clulas especializadas as clulas apresentadoras de antgenos. Dentre os linfcitos T, duas subpopulaes podem ser distinguidas atravs de seus marcadores de membrana: as clulas CD8+, com funo citotxica/supressora, e as clulas CD4+ ou LTh (do ingls helper); essas ltimas parecem no constituir um grupo homogneo. Embora indistinguveis fenotipicamente, dois tipos de

LTh podem ser identificados atravs da sua produo de citocinas: as LTh1, que produzem predominantemente interferon gama (IFN, interleucina 2 (IL2) e fator de necrose tumoral (TNF) e as LTh2, que produzem principalmente as interleucinas 4, 5, 6, 10 e 13. Os linfcitos B possuem molculas de imunoglobulinas ancoradas na membrana, atravs das quais reconhecem antgenos, livres ou apresentados por outras clulas. A ativao desses linfcitos induz sua expanso clonal e diferenciao em clulas plasmticas, produtoras de anticorpos circulantes, e clulas de memria, mediadoras de uma reao mais rpida e mais intensa num segundo contato com o mesmo antgeno. Os linfcitos B expressam tambm, como os macrfagos e clulas dendrticas, protenas de membrana codificadas pelo complexo principal de histocompatibilidade MHC de classe II, o que lhes confere a capacidade de apresentar antgenos aos linfcitos T helper. Uma terceira populao de linfcitos no expressa marcadores de linfcitos T ou B e corresponde a 5-10% dos linfcitos recirculantes. Essas clulas, chamadas de NK (do ingls natural killer ) no apresentam receptor para antgeno e sua origem ainda no est totalmente esclarecida. Compartilham com os LT algumas molculas de superfcie, como CD2, mas no amadurecem no timo. Produzem citocinas, como IFN, apresentam receptores de superfcie para IgG e seu citoplasma contm grnulos repletos de perforina e granzimas, o que lhes confere a capacidade de lisar clulas por um mecanismo semelhante ao empregado pelos linfcitos T citotxicos, principalmente quando as clulasalvo se encontram opsonizadas com IgG. Desempenham um importante papel na lise de clulas infectadas por vrus e clulas tumorais. Fagcitos mononucleares As clulas do sistema fagoctico mononuclear desempenham importante papel bidirecional na interao entre as respostas imunes especfica e inespecfica. Originam-se na medula ssea e migram para o sangue como moncitos, ainda no completamente desenvolvidos. Quando colonizam os tecidos, amadurecem e se convertem em macrfagos, assumindo diferentes formas e recebendo nomes distintos, de acordo com sua localizao como, por exemplo, clulas da micrglia no sistema nervoso central, clulas de Kpffer no fgado, osteoclastos no osso e macrfagos alveolares no pulmo. Podem ser ativados por uma grande variedade de estmulos e podem fundir-se para formar clulas gigantes multinucleadas. Na imunidade inespecfica, atuam fagocitando microorganismos, macromolculas e at tecidos danificados ou mortos, como hemcias velhas; produzem citocinas capazes de promover reaes inflamatrias, como febre, e de recrutar clulas inflamatrias, como neutrfilos. Na imunidade especfica, atuam como clulas acessrias na ativao dos linfcitos T, atravs do processamento e apresentao de antgenos e da produo de citocinas, principalmente a IL12, e de molculas co-estimuladoras, como a protena B7. Na fase efetora da resposta celular, os macrfagos podem ser ativados por citocinas liberadas pelo LT, tornando-se mais eficientes para destruir microorganismos fagocitados. Como possuem receptores de membrana para a regio Fc da IgG e para fragmentos do complemento (C3b), sua atividade fagoctica tambm estimulada na resposta imune humoral, quando fagocita partculas opsonizadas, ou seja, recobertas por molculas de anticorpo ou complemento. Granulcitos So clulas sangneas que contm abundantes grnulos citoplasmticos e participam da reao inflamatria e da fase efetora da resposta imune especfica. Trs tipos de granulcitos se distinguem pelas caractersticas de sua granulao: neutrfilos, eosinfilos e basfilos. Os neutrfilos, tambm chamados polimorfonucleares, so os mais numerosos; fagocitam e destroem partculas, principalmente se estiverem opsonizadas por IgG ou complemento, e se constituem na principal populao celular envolvida na resposta inflamatria aguda. Os eosinfilos esto envol-

vidos nas reaes alrgicas, fixando e destruindo partculas recobertas por IgE, para os quais possuem receptores de membrana. Participam, tambm, da reao a infestaes parasitrias, j que alguns helmintos resistentes s enzimas lisossomais de macrfagos e neutrfilos so sensveis a protenas presentes nos grnulos dos eosinfilos. Os basfilos sangneos e seus correspondentes tissulares, os mastcitos, expressam receptores de alta afinidade para anticorpos IgE; a ligao do antgeno ao anticorpo fixado a basfilos ou mastcitos leva liberao das aminas vasoativas presentes nos seus grnulos, que so os mediadores qumicos da hipersensibilidade anafiltica. RGOS ENVOLVIDOS NA RESPOSTA IMUNE Podemos classificar os rgos linfides em primrios, ou centrais, responsveis pela gerao e maturao dos linfcitos, e secundrios, ou perifricos, onde os linfcitos se acumulam e a resposta imune se processa. A medula ssea e a gerao dos linfcitos B A gerao das clulas sangneas, ou hematopoese, se processa, durante a vida fetal, inicialmente no saco vitelino, depois no fgado e no bao. Gradualmente, essa funo vai sendo assumida pela medula ssea, que a mantm pelo resto da vida. A clula tronco hematopotica pluripotente origina precursores das diferentes linhagens de clulas sangneas, que se diferenciam sob a ao de citocinas presentes na medula ssea, dentre as quais os fatores estimuladores de colnias (CSF). As clulas da linhagem linfoctica originam os linfcitos pr-T, que migraro para o timo, e os linfcitos pr-B, que completaro sua maturao na prpria medula ssea. Nas clulas pr-B ocorre o rearranjo gnico que leva produo das regies variveis das imunoglobulinas. Detectam-se, inicialmente, cadeias pesadas de IgM em seu citoplasma, sucedidas por molculas completas de IgM citoplasmtica e finalmente, IgM e depois IgD de membrana. Os linfcitos B maduros deixam a medula ssea e povoam as regies timo-independentes dos rgos linfides secundrios, onde se processar a resposta imune.

O timo e a maturao dos linfcitos T Responsvel pela diferenciao e seleo dos linfcitos T, o timo um rgo bilobulado, situado no mediastino, subdividido, por septos fibrosos, em pequenos lbulos onde se distinguem um crtex perifrico e uma medula central, ambos povoados por linfcitos, ou timcitos, originrios da medula ssea. As clulas que migram para o timo j so comprometidas com a linhagem em que se diferenciaro, o que se pode constatar pelos seus marcadores de superfcie. Essas clulas entram no crtex tmico e migram at a medula tmica. Durante a migrao, sob a influncia de hormnios tmicos e das clulas dendrticas ali presentes (nurse cells), os linfcitos pr-T sofrem o rearranjo gnico que origina a diversidade de domnios variveis do seu receptor para antgeno, o TCR. Atravs de vrias etapas de diferenciao, originam-se timcitos que expressam, ao mesmo tempo, os marcadores CD4 e CD8. Estas clulas, chamadas duplo-positivas, so selecionadas atravs de dois critrios: so eliminadas todas as clulas cujo receptor no se combine com algum peptdio do prprio corpo, apresentado pelas clulas dendrticas (seleo positiva); por outro lado, so tambm eliminadas todas as clulas que o fizerem com afinidade muito alta (seleo negativa). Assim, apenas deixam o timo os linfcitos capazes de reagir com antgenos self, com baixa ou mdia afinidade; todos os outros, aproximadamente 99% das clulas geradas no timo, so eliminados atravs de apoptose, a morte celular programada. Essa seleo, um aparente desperdcio de energia, se constitui na base da

auto-tolerncia. A apresentao dos peptdeos pelas clulas apresentadoras de antgeno aos jovens timcitos feita em associao com molculas codificadas pelo Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) de classe I ou II. Os linfcitos que reconhecerem peptdeos associados com molculas de classe I passaro a expressar apenas CD8, sendo, portanto, clulas citotxicas ou supressoras LTc/LTs. Ao contrrio, os linfcitos que reconhecerem peptdeos associados com molculas de classe II somente expressaro CD4 na membrana, ou seja, sero clulas helper LTh. Dentre essas, duas subpopulaes so ainda identificadas: LTh1 e LTh2, que produzem diferentes tipos de citocinas durante a resposta imune. Os LT maduros deixam o timo para povoar as regies timo-dependentes dos rgos linfides perifricos.

rgos linfides secundrios ou perifricos Os linfcitos B e T maduros provenientes da medula ssea e do timo ocupam regies distintas nos rgos linfides perifricos. No bao, grande rgo linfide intercalado na corrente sangunea, os LB se localizam nos folculos linfides e centros germinativos, enquanto os LT se acumulam nas bainhas periarteriolares. Nos linfonodos, os LB ocupam os folculos linfides e seus centros germinativos e os LT se localizam na regio paracortical. O mesmo se observa nos folculos linfides associados, como tonsilas, apndice cecal e placas de Peyer, e nos folculos linfides isolados, que se situam principalmente ao longo dos tratos digestivo e respiratrio: enquanto os centros germinativos apresentam predominantemente LB, o tecido linfide adjacente rico em LT. A segregao anatmica dos LB e LT se deve expresso, tanto pelos linfcitos como pelo endotlio, de molculas de adeso, principalmente das famlias das integrinas e selectinas. Essas molculas esto, tambm, envolvidas no fenmeno da recirculao: os linfcitos, especialmente os LT, no permanecem muito tempo no rgo linfide secundrio. Esto continuamente saindo de um rgo e se fixando em outro, mecanismo atravs do qual se garante o carter sistmico da resposta imune. MOLCULAS ENVOLVIDAS NA RESPOSTA IMUNE Molculas de histocompatibilidade As molculas codificadas pelo Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC), ou simplesmente molculas de histocompatibilidade, so glicoprotenas altamente polimrficas expressas na superfcie das clulas. Foram originariamente identificadas pela sua participao na rejeio de enxertos, razo do seu nome, mas posteriormente reconheceu-se o seu papel na cooperao celular, atravs da apresentao de antgenos s clulas T. No homem, o complexo gnico que codifica as molculas de histocompatibilidade se denomina HLA (de Human Leukocyte Antigens), localiza-se no brao curto do cromossoma 6 e apresenta trs regies distintas. As molculas das classes I e II tem grande semelhana estrutural, ao contrrio das de classe III, que envolvem, entre outras, alguns componentes do complemento. As molculas codificadas pela regio I se expressam em quase todas as clulas nucleadas, exceto os espermatozides, variando em quantidade de acordo com o tipo e o grau de diferenciao de cada tecido. So formadas por uma cadeia , com um domnio citoplasmtico, uma poro transmembrnica e trs domnios globulares extracelulares que se associam a uma 2-microglobulina, formando

um sulco onde se aloja o peptdeo que ser apresentado ao linfcito CD8+. As molculas codificadas pela regio II, ao contrrio, se expressam em poucas clulas, como macrfagos, clulas dendrticas, LB e alguns LT. Consistem de duas cadeias, e , com dois domnios extracitoplasmticos que apresentam peptdeos a clulas CD4 +. A estrutura geral das molculas de classe I e II est representada na figura 1. Imunoglobulinas As imunoglobulinas, glicoprotenas que tm a funo de anticorpos, so produzidas pelos linfcitos B e atuam como mediadores da resposta imune humoral. Todas as molculas de imunoglobulina apresentam uma estrutura bsica comum, constituda por quatro cadeias polipeptdicas unidas entre si por pontes dissulfeto, conforme se pode observar na figura 2. Duas dessas cadeias, idnticas na mesma molcula, possuem aproximadamente 220 aminocidos e se denominam cadeias leves. As outras duas, tambm idnticas na mesma molcula, apresentam 440 ou 550 aminocidos e se denominam cadeias pesadas. Cada uma dessas cadeias polipeptdicas consiste de duas a cinco regies de aproximadamente 110 aminocidos com alto grau de homologia interna, denominadas domnios, que se apresentam espacialmente enoveladas atravs de pontes dissulfeto intracadeias. O domnio localizado na extremidade amino-terminal de cada cadeia (regio Fab) apresenta regies de hipervariabilidade, o que confere s molculas sintetizadas por clones diferentes de linfcitos a capacidade de se ligarem a antgenos diferentes. Os outros domnios de cada cadeia no apresentam variaes clonais e so responsveis pelas propriedades biolgicas das imunoglobulinas (regio Fc). Nos mamferos, encontramos cinco tipos de cadeias pesadas, que definem cinco isotipos ou classes de imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE, cujas principais caractersticas esto sumarizadas na tabela 1. As imunoglobulinas humanas e suas subclasses esto representadas na figura 3. Sistema de Complemento O sistema de complemento um conjunto de protenas sricas e de membrana que interagem numa reao seqencial gerando produtos biologicamente ativos. O sistema compreende duas vias proteolticas, a via alternativa e a via clssica. A primeira um estado contnuo de ativao do complemento em nveis muito baixos, que pode se amplificar, dentre outros estmulos, por bactrias gramnegativas, leveduras, revestimento de cercrias e tripanossomas ou pela prpria ativao da via clssica. Esta, por sua vez, normalmente desencadeada por imunocomplexos envolvendo anticorpos das classes IgG ou IgM. As vias alternativa e clssica convergem para a clivagem da protena C3, iniciando uma via terminal comum, que leva formao de um complexo proteico citoltico denominado complexo de ataque a membranas. As principais conseqncias biolgicas da ativao do complemento so: a lise de membranas de microorganismos, clulas tumorais e clulas transplantadas; a ligao de microorganismos superfcie de macrfagos e leuccitos polimorfonucleares, facilitando sua fagocitose (opsonizao), atravs dos fragmentos C3b, C3d e C4b, gerados durante a ativao do complemento; a dissoluo e eliminao de imunocomplexos; e o desencadeamento de reao inflamatria, atravs dos fragmentos C3a, C4a e C5a, (anafilatoxinas), gerados durante o processo de ativao. O controle da ativao do complemento feito tanto pela cintica da reao em cascata como por protenas sricas e/ou de membrana com funo reguladora.

Citocinas So mediadores proticos, envolvidos tanto nas respostas imunes inespecficas quanto nas especficas. A mesma citocina pode ser produzida por diversos tipos celulares e pode atuar sobre vrias clulas. Citocinas diferentes podem ter, sobre uma clula, efeitos redundantes, somatrios, antagnicos e podem influenciar a produo ou os efeitos de outras citocinas. Seus mecanismos de ao so, tambm, muito variados. Algumas citocinas, denominadas fatores estimuladores de colnias ou CSF, so produzidas por clulas do estroma da medula ssea e por LT e estimulam a proliferao e diferenciao celular, desempenhando um papel central na hemopoiese. Como exemplo, temos as interleucinas 3 e 7. Outras, agem como mediadores da resposta inespecfica, como, por exemplo, o IFN e a IL12, que inibem a proliferao de vrus e clulas tumorais; a IL1, que induz o aparecimento de febre; o fator de necrose tumoral (TNF); e as quimiocinas, de ao pr-inflamatria; todas produzidas, principalmente, por macrfagos e moncitos. Finalmente, outras citocinas agem em diversas fases da resposta imune especfica, promovendo a ativao celular e regulando as respostas humoral e celular. Incluem-se nesse grupo a IL2, que age como fator de crescimento de LT; a IL4, que regula a sntese de IgE; a linfotoxina, ativadora de neutrfilos; e o IFN, estimulador de macrfagos e clulas NK, entre outras.

Cooperao celular na resposta imune O desenvolvimento das repostas imunes celular e humoral e os seus principais mecanismos de regulao dependem de interaes celulares e moleculares (figura 4). A ativao celular que culmina com a gerao de clulas efetoras depende da ativao de cascatas de molculas sinalizadoras de membrana e intracelulares, que estimulam a clula em repouso a entrar em ciclo celular e aumentar sua produo de molculas co-estimuladoras e citocinas. Algumas molculas so capazes de interagir diretamente com os receptores para antgenos no LB. Essas molculas, conhecidas como antgenos timo-independentes, apresentam, geralmente, uma estrutura qumica repetitiva, capaz de promover reaes cruzadas entre os receptores e ativar o LB. So, principalmente, polissacardeos, protenas polimerizadas, glicolipdeos e cidos nuclicos. A maioria dos antgenos, entretanto, no interage diretamente com o LB e, se o fizerem, ao invs de estimul-lo induzem um estado de tolerncia imunolgica. Esses antgenos, chamados timo-dependentes, so endocitados e processados por macrfagos, etapa em que so reduzidos a pequenos peptdeos e apresentados aos LT, associados a molculas de classe I ou II do MHC. Linfcitos Th especficos para esses antgenos, que expressam CD4, so capazes de reconhecer o complexo Ag/ MHC classe II, processo que envolve a atuao de diversas citocinas, como a IL1 e a IL2. Esses linfcitos ativados cooperam com os LB (primeiro sinal para a ativao). Os LB, estimulados pelo LTh e pelo antgeno (segundo sinal), proliferam e se diferenciam em clulas produtoras de anticorpos, os plasmcitos. A classe do anticorpo produzido depende das citocinas liberadas pelo LTh durante a cooperao celular. Os anticorpos so os mediadores solveis da resposta imune humoral. A induo da resposta mediada por clulas se d de maneira anloga. A ativao do LTc depende tambm de dois sinais: um deles o reconhecimento do antgeno associado a molculas do MHC de classe I, presentes na superfcie da clula alvo; o outro sinal dado pela cooperao de LTh ativados pelo reconhecimento do complexo Ag/MHC classe II na superfcie da clula apresentadora de antgeno. O linfcito citotxico ativado atua na lise direta de clulas-alvo, por exemplo, clulas infectadas por vrus e clulas tumorais. A citotoxicidade induzida pelo LTc se d por dois mecanismos: lise

osmtica, pela ao da perforina, uma protena semelhante ao complemento que forma poros na membrana da clula-alvo, e apoptose, induzida pela granzima B, liberada pelo LTc diretamente no citoplasma da clula-alvo, atravs dos poros formados pela perforina. Regulao neuro-imuno-endcrina O sistema imune, o sistema nervoso e o sistema endcrino desempenham importante papel na transmisso de informaes e na regulao das atividades de todas as clulas do organismo. O funcionamento harmonioso do conjunto garantido por interaes entre estes sistemas reguladores: hormnios e neurotransmissores podem atuar sobre receptores presentes nas clulas do sistema imune e neurnios e clulas de glndulas endcrinas apresentam receptores de membrana para diversas citocinas, como IL1, TNF, IFN e outras. Em decorrncia desse compartilhamento de receptores, os sistemas nervoso e endcrino so estimulados por mediadores da resposta imune e esta pode ser modulada por neurotransmissores como noradrenalina, acetilcolina e serotonina e por diversos hormnios como o cortisol primeiro a ter seu papel imunodepressor caracterizado , hormnios tireoidianos, hormnio de crescimento, estrgenos, progesterona, prolactina e andrgenos. Numerosos exemplos desta via reguladora de mo dupla podem ser observados. Durante a gestao, alteraes hormonais no organismo materno induzem uma depresso parcial da resposta imune dependente de linfcitos Th1, principal responsvel pela rejeio de enxertos, e estimulam as respostas dependentes de linfcitos Th2, de modo a garantir a sobrevivncia do feto. O estresse, tanto fsico quanto psicolgico, capaz de reduzir a reatividade de clulas do sistema imune, como j foi descrito tanto em estudos laboratoriais como em maratonistas. De maneira anloga, pacientes com AIDS que assumem uma atitude positiva em relao vida e doena apresentam, em geral, uma sobrevida maior. O estudo da regulao neuro-imuno-endcrina se reveste de importncia crucial na imunotoxicologia, uma vez que a relao do homem com o trabalho envolve mais que riscos fsicos, qumicos e biolgicos: a satisfao com o prprio desempenho, o estresse, a forma de desempenhar tarefas e uma srie de outros aspectos podem influenciar direta ou indiretamente no funcionamento do sistema imune. NOES DE IMUNOPATOLOGIA Mecanismos de imunidade anti-infecciosa A primeira linha de defesa do organismo contra infeces constituda por mecanismos inespecficos de imunidade, assim chamados por no serem dirigidos para um agente patognico em particular A imunidade inespecfica compreende quatro tipos de barreiras: mecnicas, fagocticas, fisiolgicas e inflamatrias. Os principais mecanismos de imunidade inespecfica esto sumarizados na tabela 2. A persistncia do patgeno no organismo leva ao desenvolvimento de mecanismos humorais e/ou celulares especficos de imunidade dirigidos contra o mesmo. O controle de infeces por patgenos intracelulares, como vrus, fungos, bactrias e protozorios, depende, principalmente de respostas do tipo celular. A replicao de vrus inibida por IFN, secretado por linfcitos CD4+ ou CD8+. A replicao intracelular dos patgenos depende da sntese de molculas antignicas que podem ser apresentadas pela clula infectada, juntamente com molculas do MHC de classe I e, assim, ativam clulas T citotxicas que, por sua vez, mobilizam e ativam macrfagos e clulas NK. Anticorpos da classe IgG so tambm mediadores da citotoxicidade de macrfagos e clulas NK. Patgenos extracelulares, como bactrias e protozorios induzem a sntese de anticorpos e podem ser

eliminados atravs de lise pelo complemento, opsonizao e fagocitose. Helmintos, como no se multiplicam dentro do hospedeiro e, freqentemente, esto presentes em baixo nmero, provocam uma resposta imune mais fraca do que aquela induzida por outros parasitas. Paralelamente ao desenvolvimento das respostas imunes, diversos grupos de agentes patognicos desenvolveram mecanismos de escape a essas respostas. Vrus podem interferir no metabolismo celular, inibindo a sntese de compostos anti-virais ou a expresso de molculas apresentadoras de antgeno; podem apresentar rpidas alteraes antignicas, driblando as respostas imunes; e, ainda, induzir um estado de imunossupresso no hospedeiro, entre outros mecanismos. Bactrias e protozorios, alm da variabilidade antignica, produzem substncias que inativam enzimas, anticorpos e inibem a ao de clulas fagocitrias; alguns desses microorganismos desenvolveram estratgias de sobrevivncia dentro das clulas do hospedeiro, tornando-se inacessveis a anticorpos e complemento. Helmintos incorporam antgenos do hospedeiro para mascarar seus prprios antgenos, podendo expressar glicoprotenas de grupos sangneos e at molculas de histocompatibilidade. Finalmente, necessrio destacar que, algumas vezes, o dano decorrente de infeces no causado pelo patgeno e sim pela resposta imune ao mesmo. Este o caso da tuberculose e da esquistossomose, onde as principais leses dependem da resposta imune celular.

Reaes de hipersensibilidade A ativao da resposta imune, tanto humoral como celular, leva, em alguns casos, leso de tecidos e danos ao organismo. Essas reaes, conhecidas como hipersensibilidade, foram classificadas por Gell e Coombs, em 1963, em quatro tipos: tipo I, ou anafiltica, mediada por anticorpos citotrpicos IgE , no homem; tipo II, ou citotxica, mediada por anticorpos IgG ou IgM que ativam o complemento e clulas efetoras; tipo III, mediada por complexos antgeno-anticorpo solveis que se depositam nos tecidos e desencadeiam uma reao inflamatria; e tipo IV, ou hipersensibilidade retardada (HR), mediada pela resposta imune do tipo celular. O mecanismo de desenvolvimento das reaes de hipersensibilidade est esquematizado na fig. 4. Tipo I Hipersensibilidade anafiltica Molculas de IgE produzidas por indivduos sensibilizados por alguns antgenos ligam-se a receptores para Fc presentes na superfcie de mastcitos e basfilos. Um contato subsequente com o mesmo antgeno que induziu a sensibilizao pode levar ao entrecruzamento destas molculas, ativao em cascata de diversas protenas de membrana e citoplasmticas e liberao de mediadores farmacolgicos pr-formados nos grnulos dos mastcitos, bem como incio da sntese de novos mediadores. Ocorre aumento da permeabilidade vascular, contrao espasmdica da musculatura lisa, broncoespasmo e choque anafiltico, nas reaes sistmicas. Reaes localizadas ocorrem com mais freqncia que as sistmicas, causando, principalmente, rinites, asma brnquica e urticria. Esse processo pode ser desencadeado por uma grande variedade de antgenos, tais como plem de rvores ou gramneas; caros; alguns alimentos, como crustceos e carne de porco; medicamentos, como cido acetil-saliclico e penicilinas; resinas de uria-formaldedo; isocianatos usados na fabricao de poliuretano; cido ftlico e outros produtos derivados das resinas epxi, etanolamina, etilenodiamina; e, em especial, produtos orgnicos de ncleo aromtico com substituintes em posio para, como p-fenildiamina, entre as anilinas, e 2,4-dinitroclorobenzeno, corantes diazlicos e outros. Tipo II Hipersensibilidade citotxica

Anticorpos IgG ou IgM dirigidos contra antgenos tissulares ou contra antgenos de superfcie celular podem ativar o complemento pela via clssica, tendo como conseqncias a lise destas clulas, a deposio de C3b, C3d e a liberao de fatores quimiotticos (C3a e C5a) que atraem clulas efetoras como macrfagos, granulcitos e clulas NK. Essas clulas se ligam aos anticorpos complexados com os antgenos atravs de seus receptores para Fc e aos fragmentos do complemento atravs dos seus receptores para C3, desencadeando a produo de leucotrienos e prostaglandinas, mediadores da reao inflamatria. A lise direta pelo complemento e as clulas atradas para o local, ativadas pelas molculas quimiotticas e firmemente ligadas s clulas-alvo, so as responsveis pela leso tissular nessa reao. A hipersensibilidade citotxica ocorre em reaes ps-transfusionais, na doena hemoltica do recm-nascido e na glomerulonefrite nefrotxica. Tipo III Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos Imunocomplexos formados por anticorpos IgG ou IgM com antgenos solveis so formados continuamente e removidos da circulao pelo sistema imune. Em situaes particulares, entretanto, esses complexos podem persistir e se depositar em locais de circulao lenta, onde podem desencadear uma reao inflamatria que se inicia como uma vasculite imunolgica. Os mecanismos de deposio dos imunocomplexos variam de acordo com as propores relativas de antgeno e anticorpo em que se formam. O mecanismo de leso em excesso de anticorpos, pode ser demonstrado experimentalmente pela administrao cutnea de antgeno a um animal previamente imunizado (reao de Arthus). Nessas condies, os complexos formados so grandes, ativam o complemento e se depositam com muita facilidade. A ativao do complemento, alm de lisar o endotlio circunvizinho, promove a liberao de aminas vasoativas de plaquetas e mastcitos, aumentando a permeabilidade vascular. So, tambm, gerados fatores quimiotticos para leuccitos polimorfonucleares, que liberam o contedo dos seus lisossomos, potenciando a lise do endotlio. Estudos experimentais demonstram que tanto o complemento como os polimorfonucleares so essenciais para que a vasculite ocorra. Em excesso de antgeno, como ocorre na doena do soro, os complexos formados so pequenos e no se depositam. Nessa situao, os anticorpos comeam a ser produzidos enquanto ainda resta muito antgeno circulante. Os complexos formados agem diretamente sobre basfilos e plaquetas, induzindo a liberao de aminas vasoativas, como histamina e serotonina. O conseqente aumento da permeabilidade vascular leva reteno dos pequenos imunocomplexos na parede dos vasos, ativao do complemento e atrao de polimorfonucleares que exocitam suas enzimas lisossomais, promovendo a vasculite. Reaes por imunocomplexos so observadas aps a administrao de soros heterlogos, sais de ouro e mercrio e em infeces por vrus ou helmintos.

Tipo IV Hipersensibilidade retardada ou celular Mecanismos celulares de imunidade podem levar leso dos tecidos na rea onde atuam, caracterizando um estado de hipersensibilidade que no envolve a participao de anticorpos ou de complemento. Essas reaes so conhecidas por hipersensibilidade celular ou retardada, por demorarem de 24 a 48h para se estabelecer, tempo necessrio para o acmulo de clulas nos tecidos envolvidos. So mediadas por linfcitos T CD4 + e CD8+, previamente sensibilizados a um antgeno, e por clulas fagocitrias e citotxicas ativadas pelas citocinas liberadas no local. Clulas CD4 + do tipo Th1 so sensibilizadas pelo antgeno apresentado junto com molculas do MHC de classe II e atradas para os locais de contato com o agente sensibilizante por ao de IL1, TNF e quimiocinas liberadas por macrfagos. Atravs de molculas de adeso, estas clulas se acumulam nesses locais, infiltram-se nos tecidos e liberam IL 2 e IFN, que atraem e ativam macrfagos e linfcitos CD8+ sensibilizados

pelo antgeno apresentado junto com molculas do MHC de classe I. A leso tissular decorre da liberao de produtos do macrfago ativado, como enzimas, espcies reativas de oxignio e, provavelmente, xido ntrico, bem como da citotoxicidade por linfcitos CD8 +, que lisam as clulas que apresentam antgeno juntamente com molculas do MHC de classe I. Diversas molculas podem induzir o aparecimento de reaes de hipersensibilidadedo tipo IV, entre elas, o 2,4-dinitroclorobenzeno; alguns metais ou sais metlicos de berlio, zircnio, cobalto, cromo, mercrio, nquel e ouro; antibiticos, como penicilina e neomicina; anestsicos locais; mertiolato; ltex utilizado na confeco de luvas; plsticos e outros. Imunodeficincias A reduo da atividade do sistema imune caracteriza os estados de imunodeficincia, podendo acometer tanto a imunidade inespecfica como a especfica, humoral, celular ou ambas. Sua principal conseqncia o aumento da susceptibilidade a infeces. Ocorre, tambm, um aumento da incidncia de certos tumores, provavelmente pela falha da vigilncia imunolgica, atravs da qual o sistema imune monitora continuamente o organismo eliminando clulas tumorais, medida que aparecem e prevenindo o aparecimento de tumores. As imunodeficincias podem ser classificadas como primrias, ou congnitas, e secundrias, ou adquiridas. As imunodeficncias primrias so defeitos congnitos da formao e/ou maturao dos componentes do sistema imune e se manifestam, normalmente, na infncia. Os casos mais graves so os de deficincia combinada de linfcitos T e B, comprometendo as respostas imunes humoral e celular. A deficincia total ou de algumas classes de imunoglobulinas acompanhada, principalmente, por aumento na susceptibilidade a bactrias piognicas. Deficincia na imunidade celular resulta em infeces por vrus e outros microorganismos intracelulares. Defeitos na ativao do complemento e na atividade de clulas fagocitrias tambm podem ocorrer. As imunodeficincias secundrias se desenvolvem pela influncia de fatores externos sobre as clulas do sistema imune, como desnutrio, cncer, exposio a radiao, tratamento com drogas imunossupressoras ou infeces virais. Dentre as ltimas, destacamos a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), agente etiolgico da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida AIDS , descrita pela primeira vez no incio da dcada de 1980. O HIV infecta fundamentalmente as clulas que expressam CD4, entre elas, linfcitos Th, macrfagos e alguns neurnios. Na clula humana, o ciclo do vrus envolve: ligao do vrus, atravs da glicoprotena GP120, a receptores de membrana celular, principalmente em clulas CD4+; fuso do envelope do vrus com a membrana e liberao do core do vrus no citoplasma da clula hospedeira; transcrio do RNA viral em DNA complementar (cDNA), atravs da enzima transcriptase reversa; transporte do cDNA para o ncleo, onde o mesmo pode permanecer independente, em forma circular, ou se incorporar ao DNA da clula (provrus) atravs da enzima integrase; reativao do provrus, produzindo RNA viral que vai para o citoplasma; sntese de protenas virais e sua clivagem em sub-unidades funcionais, atravs da enzima protease; sntese de novos genomas virais, regulada pelas protenas virais; montagem de novas partculas virais, liberadas pela clula hospedeira; e

 permanncia dos novos vrions no meio extra-celular ou infeco de novas clulas. A infeco pelo HIV pode ser clinicamente classificada em quatro fases distintas: infeco aguda, de sintomatologia pouco especfica; fase assintomtica, em que o vrus permanece em estado de latncia, podendo durar muitos anos; fase sintomtica inicial, envolvendo linfadenopatia perifrica e incio do aparecimento de infeces opurtunistas; e AIDS, caracterizada por decrscimo acentuado do nmero de clulas CD4+ circulantes e infeces oportunistas generalizadas. As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, em relaes homo ou heterossexuais sem uso de preservativo; sangnea, em receptores de sangue e hemoderivados e usurios de drogas injetveis; vertical, de me para filho atravs da gestao, parto ou aleitamento; e ocupacional. Auto-imunidade Durante muitos anos foi admitido que os clones de linfcitos auto-reativos seriam considerados proibidos e eliminados no timo durante maturao dos LT. O advento de tcnicas mais sensveis para a deteco de anticorpos especficos, no entanto, revelou a existncia de auto-anticorpos dirigidos contra uma ampla gama de antgenos do prprio organismo. Na verdade, a reatividade imunolgica aos auto-antgenos um fenmeno normal e imprescindvel para a organizao do sistema imune e para a sua atuao na manuteno da homeostase. O reconhecimento de auto-antgenos desencadeia a remoo e reparao de tecidos lesados por clulas do sistema imune e as repostas auto-imunes fisiolgicas so transitrias e controladas. Durante a maturao dos linfcitos T apenas so resgatados da apoptose os pr-linfcitos T, cujos TCR se combinarem, com baixa ou mdia afinidade, com peptdios self apresentados por clulas dendrticas, seja em associao com molculas do MHC de classe I ou de classe II. A tolerncia ao self garantida pela deleo dos clones auto-reativos de alta afinidade e por outros mecanismos reguladores, como a baixa expresso de molculas coestimuladoras, a baixa densidade de grande parte dos auto-antgenos perifricos, levando a uma anergia, e, finalmente, pela atuao de clulas supressoras. Em algumas situaes, no entanto, a auto-tolerncia quebrada e ocorrem doenas auto-imunes. Dentre os mecanismos propostos para o desencadeamento dessas doenas podemos citar: antgenos segregados da circulao poca da maturao do sistema imune no seriam apresentados s clulas imaturas do timo e, portanto, no induziriam uma auto-tolerncia, podendo desencadear reaes auto-imunes ao entrar em contato com o sistema imune em outra poca da vida; essa hiptese explicaria as reaes ao esperma, mielina e ao colide tireoidiano, entre outros; tecidos que normalmente expressam baixos nveis de molculas de MHC de classe I e no expressam MHC de classe II poderiam, talvez por infeco viral ou reaes inflamatrias decorrentes de traumatismos, expressar altos nveis dessas molculas, desencadeando uma ativao inadequada de clulas Th; esse fenmeno pode estar envolvido na patognese da doena de Graves (auto-anticorpos anti-tireoidianos) e do diabetes insulina-dependente (auto-anticorpos e clulas T citotxicas anti-clulas das ilhotas pancreticas); vrus, como Epstein-Barr e citomegalovrus, e bactrias, principalmente gram-negativas, induzem estimulao policlonal de clulas B, originando, inclusive, auto-anticorpos; um quadro como

esse observado no lpus eritematoso sistmico; vrus e bactrias possuem eptopos muito semelhantes a molculas self e podem desencadear reaes cruzadas, como acontece entre estreptococos/msculo cardaco, poliovrus/receptor para acetilcolina, adenovrus/gliadina, vrus do sarampo/ mielina, protena p24 do HIV/regio constante de IgG e outros; e molculas reconhecidas como self podem ser alteradas por agentes fsicos, como radiao e calor, ou por agentes qumicos, que se combinam com elas e induzem resposta imune contra os novos eptopos gerados; medicamentos, como penicilina, dihidralazina, halotano e metil-dopa e agrotxicos como o DDT desencadeiam processos auto-imunes humorais e celulares. Finalmente, a gerao da auto-imunidade parece depender de mltiplos fatores, inclusive susceptibilidade gentica e diferenas hormonais entre os sexos, observando-se uma incidncia mais alta de doenas auto-imunes em mulheres. RISCOS OCUPACIONAIS E SEUS EFEITOS SOBRE O SISTEMA IMUNE O estudo dos efeitos das substncias qumicas sobre o organismo humano quase to antigo quanto seu prprio uso pelo homem, mas muito pouco se conhece ainda sobre eles, seja em relao ao seu impacto ambiental seja em relao induo de alteraes bioqumicas de diversas funes do organismo. O desenvolvimento industrial determinou um aumento considervel da utilizao de substncias qumicas, sobre as quais temos, a partir de estudos toxicolgicos, toxicomtricos, epidemiolgicos e clnicos, um conhecimento ainda muito limitado. At hoje, os estudos efetuados nessa rea no apenas abrangem um nmero muito restrito de substncias como tambm no respondem de maneira satisfatria a algumas questes, como, por exemplo, quais seriam, a longo prazo, os seus efeitos genotxicos, psicolgicos, hematolgicos e imunolgicos, entre outros. Acrescente-se a isso o fato de que nos processos produtivos geralmente se utilizam vrios compostos de cada vez. Vrias observaes indicam que tanto os efeitos como a metabolizao de uma determinada substncia, podem sofrer modificaes quando a mesma utilizada conjuntamente com outras. Os resduos industriais no ambiente (ar, gua, alimentos) expem a populao em geral, em nveis variados, a diversos compostos qumicos. Assim, exposio profissional soma-se uma exposio ambiental. Por outro lado, o trabalhador, no seu dia-a-dia, alm dos chamados riscos qumicos, est exposto a riscos fsicos, biolgicos e ainda a fatores psicossociais e ergonmicos, que interagem entre si. Alm da toxicidade inerente aos produtos utilizados, necessrio que se considerem, tambm, os efeitos somatrios da utilizao simultnea ou seqencial de substncias diferentes, os efeitos da sua acumulao, bem como a de seus metablitos, no organismo e a possvel presena, nos produtos utilizados, de contaminantes gerados durante processos de produo, purificao e armazenamento destes, que podem ser muito mais txicos que os produtos em questo. Finalmente, preciso considerar-se o amplo espectro da susceptibilidade humana s substncias qumicas, incluindo-se aqui as caractersticas genticas, idade, sexo e condies do organismo, ou seja, estado nutricional, sade, estresse e outras. O sistema imune, por suas caractersticas morfolgicas e funcionais, constitui-se num dos mais importantes sistemas do organismo na sua relao com agentes qumicos externos. Seu envolvimento pode se dar tanto de forma direta, atravs de respostas humorais e/ou celulares dirigidas para aqueles compostos, que agem principalmente como haptenos, como tambm de forma indireta, refletindo mecanismos imunorregulatrios desencadeados por efeitos endcrinos e neurolgicos das substncias qumicas s quais o organismo foi exposto. No entanto, muito pouco se conhece, at

hoje, a respeito desse assunto. Quase todos os dados disponveis se baseiam em trabalhos realizados com animais de experimentao, sendo muito poucos os estudos do efeito desses compostos sobre o sistema imune humano. Trataremos, a seguir, de alguns dos efeitos j identificados de substncias qumicas sobre o funcionamento das respostas imunes. Agentes que podem causar imunossupresso Benzeno O benzeno txico para as clulas da medula ssea, mas o seu mecanismo de atuao s parcialmente conhecido. Estudos em animais sugerem que a molcula nativa no seja diretamente txica. Seus metablitos, parabenzoquinona e hidroquinona, que apresentam forte efeito imunodepressor, so provavelmente os responsveis pelo efeito mielotxico do benzeno. Trabalhadores expostos a benzeno apresentam hipoplasia ou aplasia de medula ssea, leucopenia, linfocitopenia e plaquetopenia. Outros achados so a diminuio de IgG e IgA, bem como do complemento srico. Dibenzodioxinas As dioxinas especificamente a TCDD (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina) so produzidas como contaminantes na produo de tetraclorobenzeno. Experimentos com vrios animais expostos s dioxinas tm demonstrado que as mesmas se ligam, irreversivelmente, a receptores intracitoplasmticos, principalmente em timcitos imaturos, inibindo a maturao e diferenciao de linfcitos T. Como conseqncia, observam-se atrofia do timo e depresso da funo das clulas T e das respostas mediadas por anticorpos. No homem, a investigao de efeitos da dioxina se baseia em estudos epidemiolgicos retrospectivos, envolvendo tambm os dibenzofuranos e que so, ainda, inconclusivos. Bifenilas policloradas (PCBs) Os efeitos dos PCBs em humanos foram noticiados aps situaes em que, no Japo e na China, em 1968, esses produtos foram consumidos por mais de 1800 indivduos como contaminantes em leo de arroz (doena de Yusho). Notou-se diminuio dos nveis sricos de IgM e IgA e alterao nas funes de clulas T, mas essa comtaminao foi mais tarde identificada como devida mais a dibenzofuranos que s PCBs. Outra contaminao por esses mesmos produtos foi descrita na Tailndia, em 1979 (doena de Yu-Cheng), tendo sido observadas alteraes cutneas e hepticas, reduo da hipersensibilidade retardada e hipogamaglobulinemia durante mais de um ano aps a exposio. Em animais, notou-se depresso da resposta humoral, alteraes nas clulas T e diminuio de resistncia a vrus, bactrias e clulas tumorais.

Metais Evidncias indicam que a exposio a metais como chumbo e cdmio em baixas doses estimularia policlonalmente a resposta de linfcitos B, ao contrrio da exposio a altas doses, que teria um papel imunodepressor. No entanto, a discusso sobre a ao imunotxica do chumbo ainda persiste e, portanto, no h concluses estabelecidas. Depresso da resposta imune especfica tambm j foi descrita na exposio a cobalto, mercrio e compostos orgnicos de estanho, como o xido de bis(tri-n-butil estanhol). Agrotxicos Dentre as substncias qumicas utilizadas nos diferentes processos produtivos, merecem destaque os agrotxicos, de larga utilizao na atividade agroindustrial, tanto pelos danos sade resultantes da exposio ocupacional a eles, quanto pelo impacto ambiental decorrente da sua utilizao. A maioria dos dados referentes sua imunotoxicidade, no entanto, foi obtida a partir de estudos em animais de

laboratrio, o que no necessariamente reflete seus efeitos sobre seres humanos. Como exemplo, o DDT, identificado como potente imunossupressor em estudos em animais, no modificou a resposta vacinal em crianas expostas a ele. Indivduos acidentalmente contaminados por um inseticida carbamato (aldicarb) mostraram uma elevada resposta proliferativa de linfcitos estimulados por Candida albicans, reduo de porcentagem de linfcitos CD4 + e aumento da porcentagem de linfcitos CD8 +, com reduo da relao CD4+/ CD8+. Trabalhadores expostos a lindano apresentaram reduo da fagocitose e defeitos na atividade quimiottica de neutrfilos. Estudos em animais expostos a compostos organoclorados mostram diminuio dos nveis de IgG. Trabalhadores expostos a compostos organofosforados e clorados apresentaram alterao do nvel de imunoglobulinas, com diminuio de IgM, aumento de IgG srica e diminuio dos nveis de C3. Em animais, a exposio a compostos organofosforados provoca atrofia de timo e diminuio da resposta retardada, alm de decrscimo da imunidade inespecfica, traduzida por leucopenia, reduo da capacidade fagoctica de neutrfilos e reduo da lisozima srica. Finalmente, dados epidemiolgicos sugerem uma associao entre a exposio a agrotxicos e a ocorrncia de linfomas entre trabalhadores rurais. Agentes que podem causar hipersensibilidade Metais Nquel. Dentre os metais, um dos mais importantes causadores de reaes de hipersensibilidade o nquel. A dermatite de contato provocada por ele tipicamente uma reao do tipo IV, com edema, prurido e vesiculao. Nquel e seus compostos tambm podem induzir o desenvolvimento de quadros de asma e necrose de septo nasal. Descreve-se que o nquel pode ligar-se diretamente s membranas de linfcitos, promovendo a sensibilizao. Mercrio. capaz de produzir, sob sua forma elementar, casos de sensibilizao drmica, quando aplicado sobre a pele, ou quadros de pneumonite intersticial. O mercrio pode ainda causar hipersensibilidade do tipo II. Cdmio. Provoca dano tubular renal bem como glomerulonefrite, pela deposio de complexos antgeno-anticorpo no glomrulo ou pela formao de anticorpos contra a membrana basal do mesmo. Em estudos com animais, no entanto, observou-se depresso na formao de anticorpos. O cdmio j foi classificado como provvel carcinognico, embora ainda falte comprovao em seres humanos. Sais de platina. Podem causar quadros de asma e rinite por mecanismos dependentes da IgE. Podem ainda induzir sensibilizao drmica. Berlio. responsvel por quadros de pneumonite crnica progressiva e dermatite de contato. O quadro de beriliose baseado numa resposta imune, que no tem relao dose-resposta estabelecida, e se expressa como hipersensibilidade granulomatosa. A resposta celular ao berlio mostrada atravs de fagocitose por macrfagos com liberao de enzimas lisossmicas e aumento da transformao blastognica de linfcitos. Podem, ainda, ser vistas leses granulomatosas no fgado, rim e linfonodos. A dermatite de contato pode ser vista em casos de contato direto do elemento com a pele. Dados epidemiolgicos sugerem um efeito carcinognico do berlio em animais e h algumas evidncias desse efeito em seres humanos. Cromo. A inalao crnica do cromo pode levar a quadros de asma quando este composto est na forma hexavalente. Nesta mesma forma pode estar relacionado com dano renal e dermatite por

hipersensibilidade. Na forma metlica, ele um sensibilizador menos potente, embora se tenham descrito alguns casos de dermatite. H tambm relatos de casos de asma induzidos por IgE e evidncias de carcinognese pulmonar em trabalhadores expostos a cromatos. Arsnio. As exposies crnicas podem produzir discrasias sangneas como plaquetopenia e granulocitopenia. O arsnio tambm est relacionado dermatite e hiperqueratose. Discute-se sua relao com o aumento da incidncia de cncer de vias respiratrias. Agrotxicos Os agrotxicos podem estar relacionados a quadros de hipersensibilizao como asma e dermatite, dependendo do tipo de composto. Os compostos malation, captan e maneb so descritos como extremamente sensibilizantes. Os piretrides surgiram no mercado como pesticidas praticamente incuos; esta idia j est totalmente superada, sabendo-se hoje dos seus efeitos alergnicos e neurotxicos. So capazes de provocar dermatite de contato, pneumonite por hipersensibilidade e rinite. Isocianatos O tolueno diisocianato (TDI) o mais comum e mais conhecido indutor de reaes por hipersensibilidade. A asma o principal quadro relatado, mas a exposio tambm pode provocar dermatite. O processo de sensibilizao pelo TDI depende da sua conjugao a protenas plasmticas, formando um complexo hapteno-carreador. Observa-se, tambm, a produo de anticorpos especficos contra o produto. Estudos em animais demonstram que o aparecimento de asma pode ser induzido no apenas por inalao; tambm aps a sensibilizao drmica podem-se desenvolver quadros respiratrios, cuja permanncia pode ser prolongada, mesmo aps a interrupo do contato. Cabe registrar que outros mecanismos no-imunolgicos podem estar envolvidos nestes processos. Plsticos e fibras de vidro Os plsticos, principalmente os de baixo peso molecular (<1000daltons), conjugam-se a protenas formando complexos hapteno-carreador e induzindo resposta imune, que pode manifestar-se por dermatite ou asma. Partculas de fibra de vidro, dependendo do seu tamanho, podem desencadear uma reao urticariforme, quando em contato com a pele, atravs de mecanismos ainda no totalmente esclarecidos.

Anidrido trimetlico capaz de promover sensibilizao, aps a qual a absoro inalatria faz com que um quadro de asma se inicie to logo o contato seja estabelecido. Esse mecanismo mediado por IgE. Aps a exposio a altas concentraes do composto, pode ocorrer doena intersticial, que se caracteriza por um quadro pulmonar restritivo, infiltrado pulmonar, dispnia e hemoptise. O anidrido trimetlico pode ainda induzir reaes imunolgicas dotipo IV, com quadro de proliferao de linfcitos, ou do tipo II, com o desenvolvimento de anemia. Corantes Os trabalhadores envolvidos na fabricao de corantes podem apresentar quadros de rinite e asma, mediados por IgE contra os mesmos. Formaldedo capaz de provocar dermatite de contato e, raramente, casos de asma, que tm sua etiologia imunolgica discutida. Quanto ao quadro de dermatite, reconhecido como de etiologia imunolgica e pode ter aparecimento breve ou aps vrios anos em relao ao contato.

Agentes que podem causar auto-imunidade Este assunto ainda bastante controverso. Um mesmo agente capaz de agir como sensibilizante para um determinado rgo-alvo pode, dependendo da via de absoro, desencadear uma resposta autoimune. Anticorpos contra o agrotxico dieldrin foram identificados em um trabalhador exposto ao mesmo, chegando a se caracterizar um quadro de anemia hemoltica auto-imune. Da mesma forma pode-se entender o dano causado por metais pesados. O mercrio capaz de induzir o aparecimento de glomerulonefrite mesngio-proliferativa secundria e deposio de anticorpos antimembrana basal. Este processo pode atingir um grande nmero de glomrulos, ocasionando proteinria e, por vezes, sndrome nefrtica. Destruio perifrica de plaquetas foi descrita como efeito de um produto aromtico, o trimetilbenzeno. O mecanismo envolvido poderia ser a formao de anticorpos antiplaquetas, como j foi descrito para a quinina. Trabalhadores com silicose apresentam risco aumentado de desenvolver um quadro auto-imune de escleroderma (sndrome de Erasmus), doena caracterizada por um infiltrado lento de colgeno na derme, decorrente da sua sntese aumentada por fibroblastos. Uma sndrome semelhante ao escleroderma tambm est possivelmente associada exposio ocupacional a cloreto de vinila e tricloroetileno. Agentes que podem causar respostas imunes inespecficas Agentes qumicos Slica e asbesto. Algumas substncias agem diretamente sobre macrfagos, ou seja, no h um mecanismo humoral ou celular iniciando a ao. Os macrfagos, ao interagirem com as partculas de slica e asbesto, englobam-nas, liberam IL1 e tambm enzimas lisossmicas para seu citoplasma, provocando a prpria destruio. Neste evento, fatores fibrognicos so liberados e estimulam a proliferao de fibroblastos. Por outro lado, tanto o material fagocitado quanto o proveniente do prprio macrfago so imunognicos e estimulam a proliferao de linfcitos T e B e aumento do nvel de IgA. Ambos os processos promovem fibrose do tecido pulmonar. Em trabalhadores expostos a poeira de slica, asbesto e carvo encontrou-se, em lavado brnquico, um aumento significativo de nions superxido oxidantes e perxido de hidrognio, liberados por macrfagos, independente da existncia de leso pulmonar. Agentes biolgicos Animais. Diversas reaes de hipersensibilidade decorrentes do manuseio de animais j foram descritas. Criadores de aves podem desenvolver quadro de pneumonia por hipersensibilidade pelos mecanismos dos tipos III ou IV, por vezes pelos dois ao mesmo tempo. Pode haver uma resposta aguda que surge em torno de quatro horas, com febre, tosse e dispnia e, geralmente, termina em dois dias. Ainda pode haver uma forma crnica, atravs de exposies repetidas, que inclui fibrose pulmonar com diminuio da funo respiratria e anorexia. A exposio profissional a produtos de animais pode ser encontrada com freqncia entre trabalhadores de laboratrios de pesquisa. Animais como gatos, ces, camundongos e, principalmente, coelhos podem provocar a resposta imunolgica, seja por saliva, excrementos ou plos. Trabalhadores expostos a animais, apresentam rinite e sintomas respiratrios do tipo asma. Ambas as situaes so respostas de hipersensibilidade do tipo I. Bactrias e fungos. A exposio ocupacional a bactrias ou fungos, que ocorre geralmente por via

inalatria, resulta em ativao de macrfagos e aumento dos linfcitos T circulantes. Geralmente conduz a casos de pneumonite por hipersensibilidade tambm chamada de sndrome txica por poeira orgnica (STPO), podendo desencadear fibrose pulmonar. Uma vez estabelecida a sensibilizao, pequenas doses so capazes de iniciar o quadro clnico. Afastada a exposio, os sinais e sintomas desaparecem em uma a duas semanas. Os actinomicetos termoflicos esto envolvidos com os quadros de bagaose (T. sacchar) e pulmo de fazendeiro (T. vugaris). Diversas classes de anticorpos podem estar envolvidas com as reaes de hipersensibilidade observadas, conhecidas como pulmo de fazendeiro: IgG e IgM participam da resposta ao actinomiceto termoflico T. vulgaris; a IgA est relacionada com o fungo A. fumigatus e com o actinomniceto M. faeni; e a IgE com o fungo A. umbrosis. No entanto, a relao entre presena de anticorpos e a patognese da alveolite controversa, havendo evidncias de que a presena de anticorpos no seja capaz de produzir qualquer dano ou disfuno pulmonar. Poeiras vegetais. Partculas de gro de caf verde e de mamona podem desencadear reaes imunolgicas do tipo I, manifestadas por asma e rinite; o mesmo ocorre em trabalhadores com madeira de cedro. Este processo envolve a presena de IgE. Dermatite de contato (tipo IV) pode ser desencadeada por pentadecilcatecol, proveniente de carvalhos. Padeiros e outros trabalhadores que manuseiam farinha de trigo podem desenvolver quadro de hipersensibilidade pulmonar. Protenas do ltex utilizado para a confeco de luvas so responsveis pelo aparecimento de reaes de hipersensibilidade anafiltica (tipo I) e retardada (tipo IV) em profissionais de sade, como mdicos, odontlogos e enfermeiros e em seus pacientes. Vrus de imunodeficincia humana (HIV). Transmisso ocupacional do HIV pode ocorrer quando profissionais da rea de sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do vrus. Segundo dados do Ministrio da Sade, estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. No caso de exposio de mucosas, esse risco seria de aproximadamente 0,1%. Dentre os fatores de risco que favorecem a contaminao, j foram identificados a profundidade e extenso do ferimento, a presena de sangue visvel no instrumento que causou o ferimento, o procedimento que resultou na exposio e a fase da doena e carga viral do paciente fonte da infeco. Agentes fsicos O risco fsico mais importante para o sistema imune a radiao ionizante. Observando a lei de Borgane e Tribondeau sobre radiossensibilidade, a medula ssea, que tem alto grau de reprodutibilidade e baixa especializao, muito radiossensvel. O tempo de latncia para o efeito biolgico inversamente proporcional dose, ou seja, altas doses promovero o surgimento do efeito num perodo curto de tempo. Para o sistema imune, os efeitos no-estocsticos (aqueles que dependem da freqncia e dose de radiao) sobre a medula ssea e os tecidos linfides provocam imunossupresso e/ ou imunodeficincia. A radiao pode promover danos ao DNA, inibio da diviso celular e formao de radicais livres que produziro os efeitos biolgicos. Com doses de 1Sievert (SV), notam-se mudanas significativas nas clulas do sistema imune. Doses maiores, entre 2 e 3SV, so capazes de destruir uma porcentagem significativa de clulas brancas, que ao cabo de quatro semanas reduzem em at 80% o nmero de leuccitos circulantes.

Outro tipo de radiao que pode induzir dano ao sistema imune a radiao ultravioleta, que danifica clulas que esto na pele, liberando prostaglandinas e leucotrienos, levando dilatao vascular na derme e eritema. Tambm se observa reduo da resistncia do hospedeiro ao acometimento viral. Exemplo disto a recorrncia de episdios causados por herpes simples aps alta e prolongada exposio solar. Reaes de hipersensibilidade, conhecidas por fotoalergias, podem ocorrer quando a luz catalisa alteraes estruturais em algumas substncias em contato com a pele. Os produtos dessa reao se combinam com protenas da pele, atuando como haptenos e levando sensibilizao. DIAGNSTICO Do ponto de vista da imunotoxicologia, de fundamental importncia a avaliao detalhada das condies de sade de um trabalhador antes da exposio laboral a agentes potencialmente sensibilizantes ou txicos. Sabe-se que as respostas adversas do sistema imunolgico de um indivduo estaro em grande parte relacionadas com caractersticas individuais que o conhecimento cientfico no conseguiu abordar e, portanto, podem ocorrer apesar das medidas de vigilncia tomadas. No entanto, uma investigao bem conduzida antes do incio da exposio poder revelar detalhes extremamente teis para que a preveno de possveis complicaes possa ser bem-sucedida. A histria pessoal e familiar do trabalhador deve ser cuidadosamente investigada, na tentativa de se identificarem fenmenos alrgicos na famlia e no prprio indivduo. A busca de informaes do trabalhador sobre sintomas alrgicos desenvolvidos e suas relaes com os agentes a que esteve exposto deve ser criteriosamente realizada, incluindo detalhes sobre a evoluo destes sintomas, como incio e forma de surgimento, condies de agravamento, tempo de durao, comportamento dos sintomas durante finais de semana ou frias e melhora espontnea. Deve-se pesquisar o uso de medicamentos que possam estar relacionados com o quadro observado. A anamnese deve incluir, ainda, a investigao de hbitos pessoais, como tabagismo, etilismo, atividades de lazer e ambiente residencial. Algumas informaes, como presena de animais domsticos, mofo, livros e papis antigos no domiclio, podem assumir grande importncia e mudar o diagnstico. O mesmo procedimento, to rigoroso quanto na investigao pr-recrutamento, deve ser realizado quando o diagnstico precoce e/ou diferencial tiver que ser estabelecido. O exame fsico deve ser tambm muito criterioso, sendo que especial ateno deve ser direcionada para a pele e o sistema respiratrio. Alguns achados podem sugerir ou confirmar, dependendo da circunstncia, o quadro de hipersensibilidade que acomete o organismo. Sinais como edema palpebral, rashes ou vesiculao da pele, linfonodomegalia e aumento do dimetro ntero-posterior do trax podem ser de grande utilidade. A anamnese e o exame fsico podem e em alguns casos, devem ser seguidos de exames complementares. O hemograma o ponto de partida e deve ser muito criterioso, pois dados como nmero de leuccitos, linfcitos, eosinfilos, enfim de toda a srie branca, so imprescindveis para o raciocnio correto. Por exemplo, eosinfilos aumentados em nmero podem ser de grande utilidade em diagnsticos como atopia. As plaquetas devem ser contadas em cmara de Neubauer, no bastando apenas a visualizao superficial da lmina para a avaliao genrica. A contagem de eosinfilos na secreo nasal tambm de grande utilidade para diagnstico de rinites. A contribuio dos raios X de trax indiscutvel. A incidncia mais importante a pstero-anterior. Observe-se que, para algumas situaes, como trabalhadores que vo se expor slica ou asbesto, a

realizao desta investigao absolutamente necessria. A ausncia de raios X de trax na prexposio pode trazer complicaes significativas no acompanhamento dos nveis de sade do indivduo. Outras tcnicas de diagnstico por imagem tm valor inegvel, como a tomografia computadorizada ou a ultra-sonografia. Atravs destes mtodos pode-se identificar, por exemplo, esplenomegalia ou aumento de cadeias ganglionares intra-abdominais que, ao lado de outros achados, podem contribuir para o diagnstico. As provas de funo pulmonar so tambm vitais, no s para avaliao inicial, como tambm para acompanhamento e diagnstico. Os parmetros mnimos requeridos so capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF 1), fluxo expiratrio forado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75) e fluxo de pico (FP). As avaliaes da difuso do monxido de carbono (DLCO) podem ser de grande utilidade. Da mesma forma, testes de provocao com metacolina podem ser importantes. Para avaliaes mais simples, no prprio ambiente de trabalho, a utilizao da medida do fluxo de pico (FP) pode ser realizada em intervalos regulares, durante quatro a cinco dias, comparando-se os resultados obtidos em condies de exposio e ausncia de exposio (ver tambm Captulo 32). Testes imunolgicos Outros testes especficos podem ser realizados, com o objetivo de avaliar as disfunes imunes. Testes laboratoriais para a avaliao da imunidade humoral, celular e inespecfica so solicitados quando h manifestaes clnicas de imunodeficincia, hipersensibilidade ou auto-imunidade, ajudando o clnico a confirmar ou eliminar uma hiptese diagnstica. Avaliao da imunidade humoral A avaliao quantitativa de imunoglobulinas IgG, IgA e IgM, por imunodifuso radial ou nefelometria, e seu estudo qualitativo, por eletroforese ou imunoeletroforese, pode revelar sinais significativos na conduo de um caso. A investigao pode ser auxiliada por dosagem de IgE atravs de mtodo imunofluorimtrico e identificao da IgE especfica contra um antgeno, atravs de radioimunoensaio (RIE) ou ensaios imunoenzimticos (ELISA). Dosagem de imunocomplexos circulantes pode ser realizada pela tcnica de ELISA, mas sua utilidade clnica questionvel. A microscopia eletrnica de tecidos, associada a tcnicas de imunofluorescncia, pode direcionar o raciocnio para doenas auto-imunes, como nas doenas renais causadas por deposio de imunocomplexos. Testes cutneos so teis para a identificao de reaes de hipersensibilidade do tipo I a antgenos como plens, poeiras domsticas e mofo em geral. Deve-se atentar para o fato de que a utilizao destes testes para pesquisa de hipersensibilidade a algumas substncias pode estar comprometida se o agente tiver baixo peso molecular, devido ao fato de estas substncias necessitarem de ligao a protenas plasmticas para iniciar a reao. Avaliao da imunidade celular A avaliao da integridade dos mecanismos celulares de resposta imune pode ser feita atravs da transformao blastognica de linfcitos cultivados em presena de fitohemaglutinina (PHA). Testes cutneos de hipersensibilidade retardada so realizados atravs de intradermorreao. Opatch test amplamente utilizado e consiste no contato de determinados antgenos com a pele do indivduo examinado. A leitura feita aps 24-48h pode mostrar uma reao positiva atravs de eritema, endurao ou vesiculao na rea onde a substncia foi aplicada (ver tambm Captulo 35). A contagem e o estudo da diferenciao de linfcitos atravs da citometria de fluxo e imunofluores-

cncia direta fornecem informaes sobre linfcitos B, T, clulas auxiliares e supressoras. A imunofenotipagem, ou painel proliferativo, indicada nas leucemias agudas, analisando-se material aspirado de medula ssea, e nas doenas linfoproliferativas crnicas, analisando-se amostras de sangue perifrico. Avaliao da imunidade inespecfica A dosagem de complemento pode ser de utilidade, principalmente em imunodeficincias e doenas auto-imunes. Dosagens de complemento total ou dos seus componentes C1q, C2, C3, Fator B, C4 e C5 podem ser realizadas por imunonefelometria ou imunodifuso radial. A ativao do sistema de complemento junto com a presena de auto-anticorpos pode direcionar o raciocnio para doenas auto-imunes ou induzidas por imunocomplexos. A atividade fagocitria pode ser avaliada principalmente pela contagem de neutrfilos, pela quimiotaxia, pela reduo do NBT (nitroblue tetrazolium) e pela quimioluminescncia. PERSPECTIVAS Nos ltimos anos, temos assistido a um grande crescimento da Imunotoxicologia e da sua relao com a Patologia do Trabalho. Esse impulso se deve, em parte, ao aprofundamento do conhecimento dos mecanismos imunolgicos e maior disponibilidade de mtodos de diagnstico das patologias que afetam o sistema imune. Deve-se, tambm, ao crescente interesse da sociedade em estudar os impactos de agentes qumicos e fsicos sobre o meio ambiente e sobre a sade dos trabalhadores e da populao em geral. No entanto, o principal impulso para o crescimento dessa rea , sem dvida, o reconhecimento do sistema imune como elemento chave na regulao dos processos biolgicos. A compreenso dos impactos do trabalho sobre o sistema imune significa muito mais que a elucidao de algumas vias metablicas: significa a possibilidade de compreender um pouco melhor a relao do homem com o meio que o cerca, relao complexa e fascinante onde o trabalho humano desempenha um papel primordial.