Enfermagem - Políticas Públicas de Saúde 3

Polticas pblicas de sade
Biotica, tica e assistncia de enfermagem na rea oncolgica
INTRODUO
Este captulo tem como focos algumas polticas de sade importantes para a evoluo da Assistncia da Sade no Brasil. As mudanas no Sistema nico de Sade (SUS) continuam passando por um processo de organizao e, cada vez mais, inovando e adotando medidas relevantes para o crescimento do pas, como por exemplo, a temtica da humanizao, vinculada garantia de acesso e da qualidade da ateno do SUS. O Programa Nacional de Humanizao da Ateno Hospitalar (PNHAH), institudo em maio de 2000, destinado a promover uma nova cultura de atendimento sade no Brasil, tendo como objetivo fundamental aprimorar as relaes entre profissionais, entre usurios/ profissionais e entre hospital e comunidade, visando melhoria da qualidade e eficcia dos servios prestados por instituies vinculadas ao SUS, como o Instituto Nacional de Cncer (INCA). Ainda dentro deste foco das polticas pblicas, o captulo tambm se refere s aes para o controle do tabagismo, as quais dependem da articulao e de estratgias em diferentes dimenses governamentais e no-governamentais. Como rgo governamental do Ministrio da Sade, o INCA responsvel, desde 1989, pela Poltica Nacional de Controle do Cncer, que coordena as aes do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), um dos temas citados neste captulo, desde a lgica do Programa at a de suas aes. Tambm so contempladas neste captulo as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil, numa reflexo historiogrfica desde o sculo XVIII at a primeira dcada do sculo XXI. E finaliza com o Programa de Integrao Docente Assistencial na rea do Cncer, atualizado (PIDAAC).
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Polticas pblicas de sade Captulo 3
HumanizaSUS Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto Sade
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Antecedentes
A temtica da humanizao despontou em diversos momentos e mltiplas iniciativas no processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS). Em princpio considerada uma questo menor, vista com menosprezo ou desconfiana pelas foras polticas que integraram o movimento social da reforma sanitria, foi progressivamente se afirmando como ndice dos problemas mais diretamente colocados pela experincia, tanto no plano da clnica, nos servios de ateno sade do SUS, como no plano das polticas de participao e conquista de direitos ligados sade coletiva. Assim, descolando-se da prtica de aes humanitrias, de carter filantrpico, voluntarista ou paternalista que, mais do que compensar, refora a fragilidade e a submisso dos pacientes e desvirtua as exigncias de qualificao e valorizao do trabalho profissional, o tema da humanizao da ateno sade passou a configurar, inicialmente, programas e projetos de qualificao do atendimento em reas especficas, especialmente a assistncia materno-infantil, assim como a melhoria dos servios prestados na ateno hospitalar da rede pblica de sade. A partir de iniciativas pioneiras de secretarias municipais e estaduais de sade, o Ministrio da Sade (MS) instituiu, em maio de 2000, o Programa Nacional de Humanizao da Ateno Hospitalar (PNHAH), o qual, segundo Deslandes (2004), j se caracterizava como uma poltica ministerial bastante singular se comparada a outras do setor, pois se destina a promover uma nova cultura de atendimento sade no Brasil, tendo como objetivo fundamental aprimorar as relaes entre profissionais, entre usurios/profissionais (campo das interaes face-a-face) e entre hospital e comunidade (campo das interaes sociocomunitrias), visando melhoria da qualidade e eficcia dos servios prestados por essas instituies. A partir desses objetivos mais gerais, o PNHAH, ainda que, mantendo-se como um programa, buscava articular-se com outras iniciativas, tais como o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento, a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, alm do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares, Programa de Acreditao Hospitalar, Programa de Modernizao Gerencial dos Grandes Estabelecimentos de Sade e outros. A 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro de 2000, em Braslia, e organizada pelo Ministrio da Sade, colocou a humanizao como objeto de seu tema central, junto garantia de acesso e da qualidade da ateno do SUS. O tema, no entanto, exigia um trabalho de redefinio do conceito, carregado de ressonncias voluntaristas e objeto de crticas filosfi-
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Fisiopatologia do cncer
cas consistentes, o que s se tornou possvel a partir da construo de um novo referencial terico, cujos princpios tico-polticos foram forjados pela anlise das experincias concretas de um SUS que d certo. A construo da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto Sade (PNH) partiu de uma anlise do processo de construo do SUS, na qual se confrontaram o j institudo e as novas foras instituintes - do SUS que temos ao SUS que queremos, valorizando, tanto dentro como fora do Estado, as instncias coletivas mais intimamente ligadas experincia concreta de inveno de novos modos de existncia, a partir dos desafios de produzir sade, e sujeitos nas diferentes instncias da rede pblica de sade. Foi possvel, dessa forma, no apenas formular uma poltica transversal s diversas aes e instncias gestoras do SUS, integrando objetivos e aes fragmentadas e setorizadas em programas, como exercitar um novo modo de construir e de praticar poltica pblica de sade, em que o pblico no diz respeito apenas ao Governo ou ao Estado, mas implica a experincia concreta dos coletivos, na qual a sade se apresenta como uma questo pblica (uma res publica) e, em sua relao com o SUS, envolve a participao dos diferentes atores: usurios, trabalhadores e gestores (BENEVIDES & PASSOS, 2005).
Anlise dos avanos e desafios do SUS

De acordo com a anlise apresentada pelo HumanizaSUS Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS (MS, 2006), apesar de grandes avanos em seu processo de construo, o SUS ainda enfrenta uma srie de desafios a superar, dentre eles: a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais, assim como da rede assistencial; o despreparo das equipes para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno; o modelo de ateno baseado na relao queixa-conduta e a no formao de vnculo entre usurios e equipes; a pouca valorizao do trabalho em sade e o desrespeito aos direitos dos usurios.
Apresentao da PNH: princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos

A PNH parte da concepo de um novo humanismo, no mais baseado em valores universais referidos a um homem ideal, mas focado no encontro com a experincia concreta de um homem em processo de produo de si e de sua sade (BENEVIDES & PASSOS, 2005). Colocase no como um programa, mas como uma poltica transversal que se quer presente em todas as instncias gestoras do SUS e nas diferentes aes pblicas de sade. So princpios norteadores da PNH: A inseparabilidade entre a ateno e a gesto dos processos de produo de sade e de sujeitos.
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O fomento da transversalidade entendida como aumento do coeficiente de comunicao entre as instncias hierrquicas (eixo vertical) e os setores e servios (eixo horizontal), promovendo a abertura das corporaes e a multiplicao das rodas de discusso e deciso coletiva. O mtodo da PNH inverte a concepo tradicional de um caminho traado para atingir determinado objetivo, preconizando que as metas sejam construdas a partir do agenciamento de movimentos coletivos. Para tanto, se definiu o mtodo da trplice incluso, que comporta: a) A incluso dos diferentes sujeitos usurios, trabalhadores e gestores como protagonistas dos processos de ateno e gesto do SUS. b) A incluso dos efeitos de desestabilizao das prticas tradicionais e a inveno de novos modos de produzir sade, que decorrem da incluso dos diferentes sujeitos e se manifestam como analisadores sociais. c) A incluso dos movimentos coletivos sociais e de novos regimes de sensibilidade que se manifestam na cultura. As diretrizes da PNH, sistematizadas em cartilhas, textos e documentos divulgados pelo HumanizaSUS, se referem a: Gesto Participativa e Compartilhada (Co-gesto) do processo de produo de sade. Clnica ampliada, incluindo as dimenses social e subjetiva na abordagem dos processos de adoecimento e produo de sade, a interao dos diferentes saberes profissionais e a incorporao do olhar do usurio. Acolhimento, com responsabilizao e vnculo, na continuidade do processo teraputico. Ambincia acolhedora, com espaos de trabalho propiciadores de encontros produtivos. Valorizao do trabalho e da sade do trabalhador. Garantia dos direitos dos usurios: visita aberta, direito a acompanhante. Incluso das Redes Sociais de apoio e controle da prestao de servios.
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Para viabilizar seus princpios e diretrizes, a PNH opera com dispositivos, entendidos como arranjos de elementos que configuram modos de fazer, os quais disparam movimentos de mudana nos modelos de ateno e de gesto. Os dispositivos implementados pela PNH so, entre outros: GTH - Grupos de Trabalho de Humanizao. Conselhos de Gesto Participativa. Acolhimento com classificao de risco. Equipes Transdisciplinares de Referncia. Projetos Teraputicos Singulares.
Projetos Co-Geridos de Ambincia. CAP - Comunidades Ampliadas de Pesquisa. Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao. Carta de direitos dos usurios. Aes integradas com o voluntariado.
A implementao da PNH na ateno oncolgica

A nova Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, instituda em dezembro de 2005, atravs da Portaria n 2.439/GM, de 8 de dezembro de 2005, em consonncia com as diretrizes e estratgias de democratizao institucional, institudas no mbito da construo do SUS, promove a descentralizao e a valorizao da co-responsabilidade entre a rede de servios e as equipes profissionais, visando a integralidade da ateno em Oncologia. Baseada em seu artigo 2, pargrafo IX, qualificar a assistncia e promover a educao permanente dos profissionais de sade envolvidos com a implantao e a implementao da
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Poltica de Ateno Oncolgica, em acordo com os princpios da integralidade e da humanizao, essa poltica consolidou a incorporao da PNH na Rede de Ateno Oncolgica (RAO). As estratgias a serem adotadas para a implementao da Poltica Nacional de Humanizao parte da constituio dos Conselhos de Gesto Participativa, dos Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) junto Direo Geral da Instituio, das equipes multiprofissionais e interdisciplinares de referncia, da recepo integrada e outros espaos coletivos de intercmbio e gesto compartilhada da clnica. Especial ateno deve ser dada integrao das equipes, buscando-se a passagem da ateno multiprofissional para a abordagem interprofissional, integrada e aberta incorporao da experincia dos usurios. O objetivo deve ser a superao da fragmentao da ateno, dispersa e segmentada entre as aes das diferentes categorias profissionais que, apesar da alta qualidade tcnica de suas intervenes, produzem disperso, duplicidade e descontinuidade no processo de tratamento, assim como na comunicao e nos vnculos estabelecidos com os usurios. Esse processo favorece o fortalecimento de um GTH constitudo e a implementao de fruns interdisciplinares de discusso de casos, instituindo-se uma discusso sistematizada de casos clnicos institucionais como dispositivos de operacionalizao da diretriz da clnica ampliada. Por sua vez, necessrio alterar o modelo de ateno em direo gesto compartilhada da clnica, pela percepo da necessidade da ateno ao cuidador. A gravidade do adoecimento e a alta complexidade do tratamento dos diversos tipos de cncer, assim como o impacto da experincia tanto para os pacientes e seus familiares como para os profissionais envolvidos, coloca claramente a necessidade de cooperao de saberes e disponibilidades, e tambm a importncia de laos solidrios entre a equipe e a rede social dos usurios. Alguns momentos de maior impacto e dificuldade no percurso dos tratamentos geralmente so relacionados comunicao de notcias difceis, que se observam especialmente em trs situaes: A comunicao do diagnstico de doena avanada com prognstico reservado. A comunicao e a ateno a graves seqelas dos tratamentos, tais como mutilaes, prejuzo de funes e suas conseqncias na perda de qualidade de vida (prejuzos nas relaes afetivas e profissionais, perda do referencial de auto-imagem e rebaixamento da auto-estima). A comunicao de esgotamento dos recursos de cura atual e a preparao para cuidados paliativos exclusivos. Para trabalhar essas questes, foi desenvolvido no Instituto Nacional de Cncer (INCA) o dispositivo das Oficinas de Trabalho sobre a Comunicao de Notcias Difceis no Tratamento, levantando-se extensa bibliografia sobre o tema na literatura internacional e tomando-se como insPolticas pblicas de sade Captulo 3
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trumento de trabalho o Protocolo S.P.I.K.E.S., originalmente desenvolvido por uma equipe formada por oncologistas do MD Anderson, da Universidade do Texas (EUA), e do Sunnybrook Regional Cancer Center, de Toronto (Canad). O Protocolo S.P.I.K.E.S. foi traduzido e trabalhado inicialmente em uma grande oficina, com mdicos do staff e residentes de todas as especialidades oncolgicas e posteriormente estendido para a discusso e implementao em encontros multiprofissionais, sendo hoje um recurso importante para a formao profissional, o suporte aos profissionais e sua relao com pacientes e familiares em situaes crticas do tratamento. Alm dessas iniciativas, a implementao da PNH deve incluir em seu plano de ao baseado em metas e indicadores de processo e resultados: A estimulao de pesquisas de ps-graduao, utilizando como referencial a temtica da humanizao, com foco na Poltica Nacional de Humanizao. A elaborao de projetos de melhoria da ambincia, incluindo paciente, familiar e profissional. A implantao de uma Ouvidoria junto Direo Geral. A incluso da humanizao da ateno e da gesto nos cursos de formao e projetos de educao permanente em Oncologia. A realizao de aes ligadas sade do trabalhador.
A PNH na formao dos profissionais, na gesto dos servios e nas aes de cuidado da enfermagem em integrao com as equipes multiprofissionais na ateno oncolgica
A Oncologia uma especialidade que demanda alta complexidade assistencial durante todo o processo teraputico, alm de requerer dos profissionais de Enfermagem extrema habilidade relacional e afetiva, considerando as necessidades e especificidades dos usurios. A ateno oncolgica coloca os profissionais em contato estreito com situao de dor, finitude e morte, alm de mutilaes, efeitos colaterais que desencadeiam graves reaes fsicas e emocionais, desesperana de pacientes e familiares, bem como a expectativa de cura da doena. Esses elementos imputam aos profissionais a necessidade de enfrentamentos, perenizados durante a operacionalizao da assistncia aos usurios.
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A partir desse entendimento, podemos refletir como essas questes repercutem nos profissionais de Enfermagem em Oncologia e que estratgias poderiam ser utilizadas pelos enfermeiros para que a ateno oncolgica, tanto aos pacientes quanto aos seus familiares, seja voltada criao de espaos que permitam a verbalizao dos seus sentimentos, os auxilie na busca de solues para os problemas relacionados ao seu tratamento, instrumentalizando-os para tomada de decises sobre a teraputica proposta (COSTA, 2003). Pode-se pensar, nesse contexto, no dispositivo da Clnica Ampliada, no qual os profissionais de Enfermagem tm efetiva participao junto equipe interdisciplinar, com o objetivo de implementar uma assistncia oncolgica, respeitando a singularidade do usurio. A humanizao dos servios de sade, principalmente da enfermagem, se caracteriza como um processo contnuo e depende de uma reflexo diria da equipe sobre o cuidado (MARIUTTI, 2007). A responsabilidade e o compromisso da equipe de enfermagem em criar vnculos e estabelecer relaes prximas e claras com o sofrimento do outro permite um processo de transferncia entre o usurio e o profissional, resultando na construo da autonomia do usurio (RIZZOTTO, 2002).
Na elaborao do plano de cuidados da enfermagem, deve-se considerar o dispositivo do acolhimento como uma postura tica, que integre o paciente como protagonista em seu processo teraputico, considerando sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. Tomando em perspectiva o cenrio oncolgico, a equipe de enfermagem torna-se fundamental enquanto equipe de referncia na ateno diria, responsvel e gestora desse processo. Assim, h que se considerar que a humanizao da assistncia nesse contexto pressupe o cuidado com a realizao pessoal e profissional dos trabalhadores de enfermagem. Deve existir um projeto coletivo, em que toda organizao se reconhea e se valorize, resgatando as relaes entre profissional de sade e usurios, entre os prprios profissionais, entre esses profissionais e a instituio e entre a instituio e a comunidade (OLIVEIRA, 2006). necessria a reflexo permanente acerca dos modos de prestar assistncia, de estabelecer um relacionamento com os usurios dos servios e das reais condies de trabalho no contexto social em que vivem os enfermeiros (COLLET, 2003).
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Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

Em 1998, um grande marco na poltica de controle do cncer foi a estruturao das unidades hospitalares que prestavam atendimento ao paciente oncolgico, atravs da publicao da Portaria n 3.535, na qual foi considerada a necessidade de: a) garantir o atendimento integral aos pacientes com doenas neoplsicas malignas; b) estabelecer uma rede hierarquizada dos Centros que prestam atendimento pelo SUS a esses pacientes e; c) atualizar os critrios mnimos para o cadastramento desses Centros de Alta Complexidade em Oncologia. Na poca, institudos os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), eles foram classificados da seguinte forma: 1- Centro de Alta Complexidade em Oncologia I hospitais gerais em que se procede o diagnstico e tratamento das neoplasias malignas mais freqentes no Brasil (de pele, mama, colo uterino, pulmo, estmago, intestino e prstata, alm dos tumores linfoematopoticos e da infncia e adolescncia). Caracterizam-se por disporem de todos os recursos humanos e equipamentos instalados dentro de uma mesma estrutura organizacional e prestarem atendimento ao paciente sempre numa perspectiva multiprofissional integrada. 2- Centro de Alta Complexidade em Oncologia II foram classificadas as instituies dedicadas prioritariamente ao controle do cncer, desenvolvendo aes de preveno, deteco precoce, diagnstico e tratamento das neoplasias malignas mais freqentes no Brasil, em todas as modalidades assistenciais. Caracterizam-se por possurem todos os recursos humanos e equipamentos instalados dentro de uma mesma estrutura organizacional, pelos quais so diretamente responsveis. 3- Centro de Alta Complexidade em Oncologia III instituies dedicadas exclusivamente ao controle do cncer, desenvolvendo aes de preveno, deteco precoce, diagnstico e tratamento de qualquer tipo e localizao de neoplasia maligna, em todas as modalidades assistenciais. Caracterizam-se por possurem todos os recursos humanos e equipamentos prprios. A abertura de qualquer Centro de Alta Complexidade em Oncologia deveria ser precedida de consulta ao gestor do SUS, em nveis local e estadual, sobre as normas vigentes, a necessidade da sua criao e a possibilidade de cadastramento do mesmo, sem a qual o SUS no se obrigaria ao cadastramento. Tudo sobre bases tcnicas para a estimativa de casos novos de cncer entre uma dada populao e do clculo de estimativas da necessidade de Centros de Alta Complexidade em Oncologia. Para a necessidade de servios de Radioterapia e de Oncologia Clnica, estimava-se que 60% dos casos novos de cncer/ano necessitariam de radioterapia. Previa-se tambm que 70%
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dos casos novos de cncer/ano necessitariam de quimioterapia: a) necessidade de servios de Radioterapia: um servio para cada 500 casos novos anuais; b) necessidade de servios de Oncologia Clnica: um servio com dois oncologistas clnicos, para cada 600 casos novos anuais e; c) necessidade de servios de Radioterapia e de Oncologia Clnica pelo SUS: 80% do calculado. Esse cadastramento est sendo utilizado at a consolidao da nova portaria que construir as sub-redes estaduais de Alta Complexidade em Oncologia. A Portaria n 2.439, de 8 de dezembro de 2005, promulgada pelo Gabinete do Ministro da Sade, institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Essa portaria levou um ano para ser construda. Vrias entidades se fizeram presentes nessa elaborao, entre as quais: 1- Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer (ABIFCC).Confederao Nacional das Misericrdias (CNM).Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).Departamento de Assistncia Especializada Coordenao Geral de Alta Complexidade (SAS).Instituto Nacional de Cncer (INCA). 2- Ministrio da Sade. 3- Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO). 4- Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC). 5- Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT). Essa construo trouxe legitimidade proposta de estabelecer uma Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, devendo ser organizada de forma articulada com o Ministrio da Sade e com as Secretarias de Sade dos estados e dos municpios, permitindo: 1- Desenvolver estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade. 2- Organizar uma linha de cuidados que perpasse todos os nveis de ateno e de atendimento. 3- Constituir redes estaduais ou regionais de ateno oncolgica, formalizadas nos planos estaduais de sade, organizadas em nveis de ateno.
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4- Definir critrios tcnicos adequados para o funcionamento e avaliao dos servios. 5- Ampliar a cobertura do atendimento. 6- Fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de incorporao tecnolgica. 7- Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao de resultados. 8- Promover intercmbio com os outros subsistemas de informaes setoriais. 9- Qualificar a assistncia e promover a educao permanente.
10- Fomentar a formao e a especializao de recursos humanos. 11- Incentivar a pesquisa. Os componentes fundamentais da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica so: 1- Promoo e vigilncia em sade. 2- Ateno bsica. 3- Mdia complexidade. 4- Alta complexidade. 5- Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia. 6- Plano de controle do tabagismo e outros fatores de risco, do cncer do colo do tero e da mama. 7- Regulamentao suplementar e complementar.
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8- Regulao, fiscalizao, controle e avaliao. 9- Sistema de informao. 10- Diretrizes Nacionais para a Ateno Oncolgica. 11- Avaliao tecnolgica. 12- Educao permanente e capacitao. 13- Pesquisa sobre o cncer. Atravs da Portaria n 2.439/05, publicada em 19 de dezembro de 2005, e da Portaria n 741, da Secretaria de Ateno Sade, foram definidas as caractersticas das Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia.
UNACON
Entende-se por UNACON o hospital que possui condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil (colo do tero, mama, prstata, estmago, clon e reto).
UNACON sem radioterapia

Nas UNACON sem radioterapia (a radioterapia deve ser referenciada), os servios especficos obrigatrios so:
Cirurgia:
1- Cancerologia Cirrgica. 2- Cirurgia Geral / Coloproctologia.
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3- Ginecologia / Mastologia. 4- Urologia.
Oncologia Clnica:
1- Quimioterapia para adultos. Servios especficos facultativos dependem de deciso do gestor, com base em parmetros de necessidade e no planejamento da rede.
UNACON Hematolgica
Para esse tipo de credenciamento (UNACON sem radioterapia), ainda foi criada uma nova estrutura especializada: a Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia exclusiva de hematologia UNACON Hematolgica, com os seguintes servios especficos obrigatrios:
Cirurgia:
1- Cirurgia Geral. 2- Cirurgia Peditrica.
Servio de Hematologia:
1- Quimioterapia para adultos. 2- Quimioterapia para crianas.
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UNACON Peditrica
Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia exclusiva para a criana e o adolescente UNACON Peditrica, com os seguintes servios especficos obrigatrios:
Cirurgia:
1- Cirurgia Peditrica.
Servio de Pediatria:
1- Quimioterapia para crianas (incluindo hematologia). Nas UNACON com radioterapia, os servios especficos obrigatrios so os descritos para a UNACON sem radioterapia, acrescidos do Servio de Radioterapia. O servio dever possuir, no mnimo, um equipamento de teleterapia profunda.
CACON
Entende-se por CACON, o hospital que possui condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento de todos os tipos de cncer. Nos CACON, os servios especficos obrigatrios so:
Cirurgia (profissionais com habilitao em cancerologia cirrgica):
1- Cancerologia Cirrgica. 2- Cirurgia Geral / Coloproctologia. 3- Ginecologia / Mastologia. 4- Urologia.
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5- Cabea e Pescoo. 6- Torcica. 7- Plstica.
Oncologia Clnica:
1- Quimioterapia para adultos.
Servio de Hematologia:
Radioterapia:
1- Prpria para procedimento de teleterapia superficial e profunda. 2- Sistema de planejamento computadorizado tridimensional. 3- Braquiterapia de baixa, mdia ou alta taxa de dose. Servios especficos facultativos (dependem de deciso do gestor, com base em parmetros de necessidade e no planejamento da rede):
Cirurgia:
1- Cirurgia Peditrica. 2- Oftalmologia, Ortopedia e Neurocirurgia (articulados de maneira formal na Rede de Alta Complexidade).
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Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia

Entende-se por Centro de Referncia, o CACON que exera o papel auxiliar, de carter tcnico, ao gestor do SUS, nas polticas de Ateno Oncolgica.
Exigncias especficas:
1- Credenciamento como CACON. 2- Hospital de ensino. 3- Residncia e/ou Curso de Especializao Mdica em Radioterapia e Cancerologia Cirrgica e Clnica. 4- Residncia e/ou Curso de Especializao em Enfermagem Oncolgica. Outra figura acrescentada a essa rede a autorizao para cobrana de cirurgias oncolgicas em hospitais gerais pelo prazo de 12 meses. Abaixo, esto elencados alguns dos critrios para essa autorizao: a)Atuar de maneira complementar s UNACON e aos CACON. b)A produo das UNACON e CACON no seja suficiente nesta rea. Quanto s Unidades Isoladas de Radioterapia e/ou Quimioterapia, j credenciadas anteriormente, podero ser mantidas na rede pelo prazo de 12 meses, desde que: a)Sejam julgadas necessrias pelo respectivo gestor do SUS. b)Atuem de forma complementar, atendendo exclusivamente pacientes encaminhados sob autorizao e regulao. c)A produo das UNACON e dos CACON no seja suficiente. d)Cumpram os requisitos das normas de credenciamento.
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e)Estejam vinculadas rede planejada pelo gestor a uma UNACON ou CACON, para cooperao tcnica e planejamento teraputico global conjunto dos casos. f) A autorizao poder ser renovada, pelo mesmo prazo, desde que os pr-requisitos se mantenham. Essa portaria caracterizou a infra-estrutura mnima necessria para cada tipo de estabelecimento hospitalar, com o intuito de credenciar e habilitar as UNACON ou CACON, de acordo com sua capacidade. Outro destaque quanto importncia da informao atravs do pronturio nico e do Registro Hospitalar de Cncer (RHC). Ressalta-se, tambm, a equipe de apoio multidisciplinar, com atividades na rea ambulatorial e de internao nas reas: Psicologia clnica. Servio Social. Nutrio. Cuidados de ostomizados. Fisioterapia. Reabilitao. Odontologia, Psiquiatria e Terapia Renal Substitutiva (opcional). No Servio de Oncologia Clnica, necessria a apresentao de rotina de funcionamento escrita com, no mnimo, os procedimentos mdicos, farmacuticos e de enfermagem, o que ressalta a atuao do profissional dedicado administrao de quimioterpicos. No Servio de Radioterapia, o enfermeiro e o tcnico de enfermagem so integrantes da equipe do servio. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) estabelece a necessidade de mdico especialista em radioterapia, fsico mdico e tcnico de radioterapia. O artigo 7 estabelece que, na definio dos quantitativos e da distribuio geogrfica das UNACON e CACON e Centros de Referncia, os gestores do SUS devem utilizar os critrios e parmetros definidos pela SAS, atravs do Anexo III: 1- Populao a ser atendida.
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2- Necessidade de cobertura assistencial. 3- Mecanismos de acesso com os fluxos de referncia e contra-referncia. 4- Capacidade tcnica e operacional dos servios. 5- Srie histrica de atendimentos realizados. 6- Integrao com os mecanismos de regulao e com os demais servios assistenciais ambulatoriais e hospitalares que compem a rede de ateno oncolgica no estado. O parmetro que est sendo utilizado para o planejamento da sub-rede de Alta Complexidade em Oncologia o seguinte: nmero de casos novos de cncer por estado, a partir das taxas brutas de incidncia de cncer.
Projeto de expanso da assistncia oncolgica no Brasil

O Projeto de Expanso da Assistncia Oncolgica (Projeto Expande), foi aprovado em 2000, pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de aumentar a capacidade instalada da rede de servios oncolgicos do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) com capacidade de oferecer assistncia integral aos pacientes. O Projeto foi uma estratgia criada pelo INCA, em conjunto com o Ministrio da Sade, para a ampliao da assistncia oncolgica no Brasil, atravs da implantao de servios que integrem os diversos tipos de recursos necessrios ateno oncolgica de alta complexidade em hospitais gerais. As premissas para a implantao dos Centros de Alta Complexidade foram as seguintes: 1- Social com o intuito de atender ao maior nmero possvel de indivduos. 2- Estratgico regies pouco cobertas. 3- Gerencial capacidade de articulao entre as esferas de gesto do SUS (federal, estadual e municipal), unidade prestadora e sociedade civil.
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4- Estrutural existncia de um hospital pblico ou filantrpico. Inicialmente, a metodologia adotada para a implantao de servios assistenciais de alta complexidade oncolgica tem como referncia a Portaria n 3.535 GM/MS, publicada em 2 de setembro de 1998 (republicada em 12 de outubro de 1998), que visava a responder aos desafios da estruturao da Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia no Brasil. Esta portaria, pioneira ao estabelecer requisitos de garantia ao atendimento integral do doente com cncer e parmetros para o planejamento da assistncia oncolgica, foi revogada pela Portaria n 2.439/05 GM. A partir de 2005, a Portaria n 741, da Secretaria de Ateno Sade, passa a ser norteadora da implantao dos novos servios pelo Projeto Expande.
Situao atual
Atualmente, existem as seguintes Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) com Servio de Radioterapia, anteriormente classificadas como CACON com radioterapia, inauguradas e em funcionamento: 1- Divinpolis (MG) Hospital So Joo de Deus, inaugurado em 6/12/2001. 2- Rio de Janeiro (RJ) Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ, inaugurado em 9/9/2002. 3- Rio de Janeiro (RJ) Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/UFRJ, inaugurado em 20/9/2002. 4- Araguana (TO) Hospital Comunitrio de Araguana, inaugurado em 21/10/2002. 5- Iju (RS) Hospital de Caridade de Iju, inaugurado em 10/12/2002. 6- Montes Claros (MG) Santa Casa de Caridade de Montes Claros, inaugurado em 16/10/2003. 7- Itabuna (BA) Santa Casa de Misericrdia de Itabuna, inaugurado em 17/10/2003.
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8- Macei(AL) Hospital Universitrio Professor Alberto Nunes, inaugurado em 24/11/2006. 9- Rio Branco (AC) Fundao Hospital Estadual do Acre, inaugurado em 08/06/2007. UNACON com Servio de Radioterapia com previso de inaugurao no perodo de 2008 2011: 10- Belm (PA) Hospital Universitrio Joo Barros Barreto. 11- Braslia (DF) Hospital Universitrio de Braslia. 12- Recife (PE) Hospital Universitrio Oswaldo Cruz. 13- Santarm (PA) Hospital Regional Pblico do Oeste do Par. 14- Tucuru (PA) Hospital Regional de Tucuru.
Indicada a leitura da Portaria n 2.439/GM, de 8 de dezembro de 2005, que institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. E a Portaria GM n 741, de 19 de dezembro de 2005, que definiu as Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptides e qualidades. i
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Programa de controle do tabagismo
Apresentao
As aes para o controle do tabagismo dependem da articulao de estratgias em diferentes dimenses, envolvendo diversos setores sociais, governamentais e no-governamentais. Portanto sob a tica da Promoo da Sade que, desde 1989, o Instituto Nacional de Cncer (INCA), rgo do Ministrio da Sade (MS) responsvel pela Poltica Nacional de Controle do Cncer, coordena as aes do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), desenvolvidas em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de vrios setores da sociedade civil organizada, sobretudo das sociedades cientficas e de conselhos profissionais da rea da sade.
Objetivos e diretrizes
O Programa tem como objetivo geral reduzir a prevalncia de fumantes e a conseqente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil. Seus objetivos especficos so: reduzir a iniciao do tabagismo, principalmente entre jovens; aumentar a cessao de fumar e reduzir a exposio fumaa ambiental do tabaco. As diretrizes do programa envolvem: construo de um contexto social e poltico favorvel ao controle do tabagismo; eqidade, integralidade e intersetorialidade nas aes; construo de parcerias para enfrentamento das resistncias ao controle do tabagismo; reduo da aceitao social do tabagismo; reduo dos estmulos para a iniciao; reduo do acesso aos produtos derivados do tabaco; promoo de ambientes livres da poluio da fumaa do tabaco; reduo das barreiras sociais que dificultam a cessao de fumar; aumento dos acessos fsico e econmico ao tratamento de dependncia do tabaco; controle e monitoramento dos produtos de tabaco comercializados no pas desde seus contedos, emisses e embalagens at as estratgias de marketing e promoo dos mesmos; monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo e dos seus efeitos sobre sade, economia e meio ambiente.
A lgica do programa
Para melhor compreenso da complexidade do Programa, ele foi sistematizado, segundo sua lgica, em dois nveis: lgica estrutural e lgica das aes. Como lgica estrutural, foram includas todas as atividades que formam um arcabouo para a disseminao e potencializao
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das aes do Programa, centradas principalmente na articulao de diferentes tipos de rede de parcerias. Esse arcabouo tem permitido que as diferentes aes desenvolvidas possam atingir todo o pas, ao mesmo tempo em que tambm possibilita que elas sejam articuladas de forma intersetorial, principalmente nas reas em que a sua governabilidade foge ao escopo de atuao da rea sade. No grupo de estratgias que compem a lgica estrutural, destacam-se a descentralizao da gerncia do programa atravs da articulao e fortalecimento de uma rede de parcerias com as secretarias estaduais e municipais de sade; a integrao das aes com outros programas estratgicos do Ministrio da Sade, com os quais h possibilidade de interface; a articulao e fortalecimento de uma rede de parceria com a sociedade civil organizada; a articulao e mobilizao de aes intersetoriais no mbito da Comisso Nacional (interministerial) para Implementao da Conveno-Quadro e a colaborao tcnica e a parceria com setores do governo responsveis por regulao dos produtos de tabaco. A lgica das aes envolve a educao e informao; promoo e apoio cessao de fumar; mobilizao e articulao de polticas, e medidas legislativas e econmicas que favoream o controle do tabagismo, vigilncia e monitoramento. No mbito das aes educativas e de promoo e apoio cessao de fumar, o INCA tem investido em pesquisas avaliativas, projetos pilotos, reunies de consenso, desenvolvimento de materiais educativos e de metodologias de capacitao para dar sustentao ao processo de expanso nacional do programa, o qual tem sido realizado em parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade. O fato de o INCA ter mais de 15 anos de atuao frente do programa de controle do tabagismo deu-lhe o status de referncia nacional para pareceres tcnicos a processos e projetos de leis. Isso tem lhe permitido atuar no sentido de influenciar os avanos nos mbitos legislativo e econmico. Paralelamente, tem ativamente buscado, atravs de atividades de lobby, mobilizar novos avanos nessas reas. Alm disso, conquistou um importante espao de referncia na mdia, o que tem garantido um relevante apoio desse setor para mobilizar os avanos polticos e legislativos para controle do tabaco.
A lgica estrutural
Descentralizao da gerncia do programa

Considerando a dimenso continental do Brasil, as grandes dificuldades geradas pelas diferenas regionais que envolvem ngulos socioeconmicos e culturais, assim como o amplo alcance das estratgias da indstria do tabaco para expandir o consumo de seus produtos em todo o
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territrio nacional, um dos componentes operacionais vitais para o programa tem sido a sua descentralizao seguindo a lgica e a estrutura da rede de sade pblica nacional, o Sistema nico de Sade (SUS). Dessa forma, o Programa tem investido no fortalecimento de uma base geopoltica na rede SUS, atravs da qual so articulados ncleos gerenciais nas secretarias de sade estaduais, regionais e municipais para a expanso das aes do PNCT de forma eqitativa e racional em todo o pas.
Integrao das aes com outros programas estratgicos da sade com os quais h possibilidade de interface
Com o apoio da j mencionada rede para gerncia descentralizada do Programa, tem sido possvel integrar as aes locais para controle do tabagismo a programas estratgicos da ateno bsica de sade, como o Programa Sade da Famlia, Programa da Sade da Mulher, dentre outros, j que o problema do tabagismo perpassa todas as etapas do desenvolvimento humano e atinge o ambiente familiar e todos os seus integrantes.
Intersetorialidade
A intersetorialidade do Programa se d em duas dimenses. Primeiro, no nvel de aes educativas que buscam levar as informaes sobre o tabagismo e seus diferentes aspectos para ambientes externos ao sistema de sade, como escolas e ambientes de trabalho. Outro importante componente da intersetorialidade do Programa se relaciona Comisso Nacional, que tem carter interministerial. Essa Comisso foi criada pelo Decreto n 3.136, de 13 de agosto de 1999, para atender demanda gerada pelas negociaes da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco, marcando uma nova fase do Programa Nacional de Controle do Tabagismo no Brasil. Coube Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco analisar os dados e informaes nacionais referentes ao tema, para subsidiar o Presidente da Repblica nas decises e posicionamentos do Brasil durante as sesses de negociao da Conveno-Quadro que aconteceram entre 1999 e 2003. A Comisso Nacional foi integrada por representantes dos Ministrios da Sade, das Relaes Exteriores, da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, da Fazenda, da Justia, do Trabalho e Emprego, da Educao e do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e do Desenvolvimento Agrrio, tendo em vista os diferentes aspectos envolvidos no controle do tabagismo. Coube ao Ministro da Sade a Presidncia dessa Comisso e ao INCA, o papel de sua Secretaria Executiva. Considerando que o problema do tabaco extrapola a dimenso da sade, a criao de uma Comisso Nacional abriu novas possibilidades para o controle do tabagismo no Brasil, tornando
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possvel que diferentes dimenses do mesmo, situadas fora da governabilidade do setor sade, passassem a ser discutidas com outros setores do governo. Em agosto de 2003, a Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco foi substituda pela Comisso Nacional para Implementao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco e de seus Protocolos (CONICQ), que tem um carter permanente e conta com a participao de representantes de 11 ministrios. Alm dos ministrios que compunham a comisso anterior, foram agregados representaes dos Ministrios das Comunicaes e do Meio Ambiente. Essa nova Comisso representou um importante impulso para o controle do tabaco no Brasil, pois substituiu o carter apenas consultivo da primeira pelo carter executivo da mesma. Atravs dessa nova fase da Comisso Nacional, espera-se construir e formalizar uma agenda intersetorial de governo para cumprimento das obrigaes previstas pela Conveno-Quadro.
Parceria com a Sociedade Civil Organizada

Alm da integrao com diferentes nveis governamentais, o Programa tem procurado estabelecer parcerias com Organizaes No-Governamentais, Sociedades Cientficas, Conselhos Profissionais e outros. Essas parcerias tm sido um dos grandes pilares do PNCT, fundamental para a potencializao da sua abrangncia nacional e principalmente para fortalecer um controle social que possa apoiar o Programa nas dificuldades referentes s aes de contraposio indstria do tabaco. Outro exemplo de parceria, nesse sentido, foi a organizao de uma reunio de Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, em agosto de 2000, da qual participaram diversas Sociedades Cientficas, Associaes e Conselhos Profissionais da rea de Sade, incluindo a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, a Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD) e a Associao Brasileira de Estudo de lcool e Drogas (ABEAD).
A lgica das aes

As aes do Programa so calcadas em aes educativas para disseminar informaes na comunidade, para tornar os ambientes livres de tabaco e para promover a cessao de fumar. O programa tem buscado potencializar essas aes atravs da mobilizao de aes legislativas e econmicas que criem um ambiente social favorvel reduo do consumo.
Aes educativas
As aes educativas so dirigidas a diferentes grupos-alvo e tm como objetivos: (1) socializar as informaes cientficas sobre os malefcios do tabaco, incluindo o tabagismo passivo,
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e a dependncia do tabaco e cessao de fumar; (2) informar sobre as estratgias da indstria do tabaco visando a estimular o controle social sobre as mesmas; (3) informar sobre a legislao para controle do tabaco existente no Brasil e mobilizar o seu cumprimento; (4) mobilizar apoio da sociedade brasileira, sobretudo de formadores de opinio; e (5) estimular mudanas de comportamento. Essas aes educativas envolvem atividades pontuais atravs de campanhas de conscientizao (Dia Mundial sem Tabaco, em 31 de maio, e Dia Nacional de Combate ao Fumo, em 29 de agosto), de organizao de eventos comunitrios e de divulgao de informaes pela mdia. Por meio da rede SUS, de gerncia descentralizada do PNCT, essas atividades tm acontecido em todo o Brasil. Tambm envolvem atividades educativas contnuas em ambientes sociais especficos, atravs da implantao sistemtica do Programa Nacional de Controle do Tabagismo em escolas, unidades de sade e ambientes de trabalho.
Aes de promoo e apoio cessao de fumar

As aes para promover a cessao de fumar tm como objetivo motivar fumantes a deixarem de fumar e aumentar o acesso dos mesmos a mtodos eficazes para cessao do tabagismo. Envolvem a articulao de diferentes atividades: 1- Divulgao de mtodos eficazes para a cessao de fumar atravs de campanhas, da mdia, de eventos dirigidos a profissionais de sade. 2- Reunio com sociedades cientficas para elaborao de consenso sobre mtodos eficazes para cessao de fumar agosto de 2000. 3- Ampliao do apoio para cessao de fumar atravs de abordagem cognitivocomportamental breve fornecida pelo servio gratuito de telefonia Disque Pare de Fumar, da Ouvidoria do Ministrio da Sade, cujo funcionamento iniciou em maio de 2001. 4- Insero do nmero do Disque Pare de Fumar nas embalagens dos produtos derivados de tabaco, ao lado de advertncias sanitrias contundentes, a partir de fevereiro de 2002. 5- Capacitao de profissionais de sade para a cessao de fumar: Abordagem Mnima. Esse mdulo busca motivar e instrumentalizar profissionais de sade para que insiram essa abordagem nas suas rotinas de atendimento.
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6- Capacitao de profissionais de sade para a cessao de fumar: Abordagem Intensiva ou Formal. Esse mdulo faz parte da estratgia para implantao de ambulatrios especficos para tratamento de fumantes na rede SUS, com vistas a atender os fumantes que no conseguem deixar de fumar atravs da abordagem breve. O marco de implementao do tratamento do fumante no Sistema nico de Sade (SUS) foi a publicao da Portaria GM/MS n 1.575, de 29 de agosto de 2002. Com ela, o Ministrio da Sade criou os Centros de Referncia em Abordagem e Tratamento do Fumante, cadastrando 40 unidades em 15 Unidades Federadas para este fim. Ela tambm viabilizou o financiamento desta ao, incluindo-a no Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) e adicionando, no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade, seis procedimentos, todos includos no Subsistema de Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC-SIA). Tendo em vista a necessidade do acesso abordagem e ao tratamento do tabagismo na rede de ateno bsica e mdia complexidade do SUS, o Ministrio da Sade, em 31 de maio de 2004, publicou a Portaria GM/MS n 1.035, que revogou a Portaria GM/MS n 1.575/02 e definiu que: 1- A abordagem e o tratamento do tabagismo deveriam ser realizados atravs da abordagem cognitivo-comportamental do fumante obrigatria e apoio medicamentoso, quando necessrio, de acordo com a metodologia preconizada pelo MS/INCA. 2- Os medicamentos e os materiais de apoio para o tratamento do fumante seriam disponibilizados pelo Ministrio da Sade aos Municpios/Estados com unidades credenciadas para esse fim. Em 13 de agosto de 2004, foi assinada pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, a Portaria SAS/MS n 442, que regulamentou a Portaria GM/MS n 1.035/04 e que: 1- Aprovou o Plano para Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Dependncia Nicotina. 2- Alterou a forma de financiamento das aes de tratamento, sendo includas no PAB Fixo. 3- Incluiu o procedimento 02.012.18-9 consulta para avaliao clnica do fumante, que envolve a avaliao do grau de dependncia fsica nicotina e de co-morbidades associadas e a elaborao do plano de tratamento e acompanhamento do apoio medicamentoso, quando necessrio.
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4- Redefiniu os atributos do procedimento 19.161.01-8 abordagem cognitivo comportamental do fumante, com vistas adequao dos nveis de hierarquia e da atividade profissional s unidades bsicas e de mdia complexidade. Desta forma, o Ministrio da Sade tem empenhado esforos para ampliar o acesso abordagem e tratamento da dependncia do tabaco que obedea a um gradiente de intensidade. Ou seja, oferecer, aos fumantes que tm um nvel de dependncia mais baixo, abordagens cognitivas comportamentais breves, seja atravs do Disque Pare de Fumar (Disque Sade 0800 61 1997), seja atravs da incluso desse tipo de atendimento nas rotinas de profissionais de sade. Paralelamente, busca-se estruturar uma rede para acolher os fumantes com grau mais elevado de dependncia, inclusive os que apresentam co-morbidades psiquitricas e que, portanto, precisam de uma abordagem mais intensiva e especializada.
Aes legislativas e econmicas

Muitas das aes comprovadamente eficazes e recomendadas pela Assemblia Mundial de Sade para o controle do tabagismo fogem ao escopo da governabilidade direta do Ministrio da Sade. Dessa forma, embora o Ministrio da Sade no tenha o poder direto de realizar muitas dessas aes, tem se esforado para mobilizar aes intersetoriais para o controle do tabaco atravs de medidas legislativas e econmicas. As aes legislativas almejadas para o controle do tabagismo envolvem medidas para proteger a populao, especialmente os jovens, dos apelos enganosos das propagandas, e outras estratgias para promover o consumo dos produtos de tabaco; para regular e monitorar esses produtos quanto aos seus contedos e emisses; para utilizar as prprias embalagens de derivados de tabaco para informar populao, de forma contundente, sobre a real dimenso dos riscos do tabagismo; para limitar o acesso dos jovens aos produtos de tabaco, seja atravs do controle dos mecanismos de venda, do aumento do preo, seja atravs do controle do mercado ilegal desses produtos; e para proteger a populao dos riscos do tabagismo passivo. A seguir, um quadro com algumas medidas legislativas implantadas para o controle do tabagismo:
Quadro 6 Medidas legislativas para o controle do tabagismo
LEGISLAO Lei
N 7.488
DATA 11/06/86
CONTEDO Cria o Dia Nacional de Combate ao Fumo 29 de agosto Recomenda medidas restritivas ao fumo nos locais de trabalho, cria fumdromos e confere certificados de honra ao mrito s empresas que se destacarem em campanhas antitabagismo Determina a regulamentao da publicidade de tabaco
Portaria Interministerial Constituio Federal
3.257
22/09/88
05/10/88
109
LegisLao
Data
CoNteDo Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgenos, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas. Regulado pelo Decreto N 2.018, de 01/10/96 Determina que os cigarros exportados para a Amrica do Sul e Central, inclusive para o Caribe, ficam sujeitos incidncia do imposto de exportao alquota de 150% Cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), responsvel pela regulamentao, controle e fiscalizao dos cigarros, cigarrilhas, charutos e qualquer outro produto fumgeno, derivado ou no do tabaco Altera dispositivos da Lei n 9.294/96, restringindo a publicidade de cigarros e de outros produtos fumgenos afixao de psteres, painis e cartazes na parte interna dos locais de venda Probe o trabalho do menor de 18 anos na colheita, beneficiamento ou industrializao do fumo Estabelece os teores mximos permitidos de alcatro, nicotina e monxido de carbono presentes na corrente primria da fumaa para os cigarros comercializados no Brasil Altera dispositivos da Lei n 9.294/96, determinando que as embalagens de produtos fumgenos, com exceo dos destinados exportao, e o material de propaganda contenham advertncias sobre os malefcios do tabagismo, acompanhadas de imagens que ilustrem o seu sentido Recomenda s instituies de sade e de ensino a implantarem programas de ambientes livres da exposio tabagstica ambiental e confere certificados de honra ao mrito quelas que se destacarem em campanhas para o controle do tabagismo Probe a produo, importao, comercializao, propaganda e distribuio de alimentos na forma de cigarros ou qualquer outro produto fumgeno, derivado ou no do tabaco. Probe tambm o uso de embalagens de alimentos que simulem ou imitem as embalagens de cigarros, bem como o uso de nomes de marcas pertencentes a produtos fumgenos, derivados ou no do tabaco
Lei
9.294
15/07/96
Decreto
2.876
14/12/98
Lei
9.782
26/01/99
Lei
10.167
27/12/00
Portaria do Ministrio do Trabalho e Emprego
06
05/02/01
Medida Provisria
2.190-34
23/08/01
Portaria Interministerial
1.498
22/08/02
Resoluo da Anvisa
304
07/11/02
Resoluo da Anvisa
15
17/01/03
Probe a venda de produtos derivados do tabaco na Internet Altera dispositivos da Lei n 9.294/96, prorrogando para 30 de setembro de 2005, o prazo da proibio do patrocnio de eventos esportivos internacionais por marcas de cigarros e proibindo a venda de produtos do tabaco a menores de 18 anos
Lei
10.702
15/07/03
Resoluo da Anvisa
46
28/03/01
110
LegisLao N Data CoNteDo Regulamenta a Lei n 10.702 de 2003, sobre as frases de advertncia do Ministrio da Sade exibidas durante a transmisso no pas de eventos esportivos e culturais internacionais Cria a Comisso Nacional para Implementao da ConvenoQuadro para o Controle do Tabaco e de seus Protocolos
Resoluo da Anvisa
199
24/07/03
Decreto
01/08/03
Resoluo da Anvisa
335
21/11/03
Revoga as Resolues da Anvisa n 104/01 e 14/03 e altera a Resoluo da Anvisa n 46/01. Dispe sobre a insero de novas advertncias com imagens nas embalagens e na propaganda de produtos fumgenos derivados do tabaco
Portaria Interministerial
1.034
31/05/04
Institui grupo de trabalho com a finalidade de promover a insero do tema controle do tabagismo no recurso didtico do ensino a distncia promovido pelo Programa TV Escola Amplia o acesso abordagem e tratamento do tabagismo para a rede de ateno bsica e de mdia complexidade do SUS Aprova o Plano para Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Dependncia Nicotina Aprova o texto da Conveno-Quadro sobre Controle do Uso do Tabaco, assinada pelo Brasil, em 16 de junho de 2003
Portaria do Ministrio da Sade
1.035
31/05/04
Portaria da Secretaria de Ateno Sade
442
13/08/04
Decreto Legislativo
1.012
28/10/05
Consideraes finais
Hoje, todos os pases precisam reconhecer que as aes para controlar o tabagismo devem ser centrais aos seus programas de desenvolvimento. Nesse sentido, o Governo Brasileiro tem investido esforos para articular nacionalmente um Programa Nacional de Controle do Tabagismo intersetorial e abrangente. E, apesar de todas as dificuldades que o Brasil enfrenta por ser um pas produtor de tabaco, por ser um pas em desenvolvimento, por ter que lidar com as constantes e sofisticadas estratgias de grandes transnacionais de tabaco para minar as aes de controle do tabagismo, muitos so os indicadores de que est avanando. A prevalncia do tabagismo vem diminuindo, desde 1989, aproximadamente 0,8 pontos percentuais ao ano. Em 1989, a taxa era de 34,8%, de acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE (BRASIL, 1989). A Pesquisa Mundial de Sade estimou que a freqncia entre a populao jovem foi de 22,4% em 2003. O inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos
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no-transmissveis mostrou que a prevalncia total na populao acima de 15 anos foi de cerca de 19% (BRASIL, 2004). O Vigitel Brasil 2006 encontrou a freqncia de fumantes de 16,2% (BRASIL, 2006). Diante desse cenrio, torna-se cada vez mais evidente que os patamares j alcanados e os desafios ainda a serem enfrentados dependem do envolvimento de todos os setores sociais, governamentais e no-governamentais, pois o tabagismo uma doena cujo controle no depende da existncia de vacinas, antibiticos ou quimioterpicos, e sim da vontade e envolvimento de toda a sociedade.
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Aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama
Introduo
As aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil vm se caracterizando por um processo evolutivo e cclico. A reflexo historiogrfica desse processo mostra que a evoluo no foi mecnica, sendo varivel no tempo e no espao, dependente de vrios fatores: avano do conhecimento; avano da organizao institucional; condies sociais, polticas, econmicas e culturais que condicionaram o desenvolvimento cientfico e tecnolgico e seu contexto no sistema de sade brasileiro.
Sculos XVIII e XIX

Somente no sculo XVIII, o cncer passou a ser visto como uma doena de carter local. No sculo XIX, o desenvolvimento da teoria celular possibilitou a vinculao da doena s clulas e ao seu processo de diviso. Apesar do conhecimento sobre a doena, as possibilidades de tratamentos eficazes permaneciam inexistentes, restando aos pacientes asilos para desenganados. Em meados do sculo XIX, os avanos da cirurgia pareciam dar uma nova esperana em relao ao cncer. As primeiras cirurgias de cnceres de reto e histerectomia datam de 1840. A descoberta do rdio e, conseqentemente, o desenvolvimento da radioterapia, pelo casal Pierre e Marie Curie, em 1898, trouxe avanos no tratamento de cncer. As ltimas dcadas do sculo XIX foram marcadas por grandes transformaes na Medicina brasileira, num contexto de crise sanitria e da modernizao que ocorreu nas principais capitais do pas (TEIXEIRA, 2007).
Sculo XX
O sculo XX, de 1 de janeiro de 1901 a 31 de dezembro de 2000, se notabilizou pelos inmeros avanos tecnolgicos, conquistas da civilizao e reviravoltas em relao ao poder.
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Dcadas de 1900 a 1920

Ocorreu um progressivo aumento do nmero de comunicaes e artigos sobre o cncer na Academia Nacional de Medicina. Os ltimos anos da dcada de 1910 foram marcados por uma mudana na sade pblica brasileira, deixando de ser prioritariamente de aes voltadas para grandes endemias. A transformao do cncer em objeto da sade pblica foi decorrente da reforma sanitria de 1919, assim como o processo que vinha se desenrolando em diversos pases, no qual o cncer, cada vez mais, se tornava um grande flagelo. A luta contra o cncer passava a ter como base o diagnstico precoce e o tratamento. Em 1919, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), tem-se a primeira instncia de sade pblica direcionada ao cncer. Os anos 1920 foram marcados pelas primeiras instituies mdicas-assistenciais, pela organizao de entidades civis voltadas para os problemas sociais e pela criao das Ligas de Combate ao Cncer, as maiores expresses da atividade filantrpica no pas (TEIXEIRA, 2007).
Dcada de 1930
Uma dcada caracterizada pela construo de uma poltica de controle do cncer no pas. Em meados dos anos 1930, o contexto nacional era muito diferente da dcada anterior, com grandes mudanas no cenrio poltico, sendo ento presidente Getlio Vargas. Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP), que tinha diretrizes centralizadoras e capacidade para coordenar as aes nas administraes locais. Em 1935, no Rio de Janeiro, realizado o I Congresso Brasileiro de Cncer; nesse congresso, o sanitarista Joo Barros Barreto apresentou uma conferncia, Projeto de Luta Anticancerosa no Brasil, na qual foram expostas as diretrizes nacionais em relao ao cncer, tais como: (1) ter como base a preveno; (2) a importncia do diagnstico precoce; (3) ter centros de cancerologia para tratamento dos pacientes; (4) ser o centro de sade o pilar da sade pblica e o responsvel por aes educativas com a populao, fazer o diagnstico dos casos suspeitos e, aps confirmados, serem encaminhados aos centros de cancerologia, e pelos cuidados dos pacientes atravs das enfermeiras visitadoras. Em 1937, houve a reformulao do MESP e a criao do Centro de Cancerologia do Distrito Federal, o qual futuramente viria a se transformar no Instituto Nacional de Cncer (INCA) (TEIXEIRA, 2007).
Dcadas de 1940 a 1960

A dcada de 1940 foi marcada por conflitos armados que assolaram a dcada anterior e chegam ao apogeu na Segunda Guerra Mundial, atingindo economicamente e socialmente os pases. No Brasil, a necessidade de ampliar as aes na luta contra o cncer levou criao, em 1941, do Servio Nacional de Cncer (SNC), cujos objetivos eram organizar, orientar e controlar a doena no pas. Na dcada de 1940, George Papanicolaou, mdico grego, foi o pioneiro no estudo
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da citologia e na deteco precoce do cncer do colo do tero. Foi o criador do chamado teste de Papanicolaou (exame preventivo), que realizado para detectar precocemente tumores na vagina e no colo do tero. O exame citopatolgico (Papanicolaou) foi introduzido no Brasil na dcada de 1950, entretanto, a doena ainda um problema de sade pblica. A dcada de 1950 considerada uma poca de transio entre o perodo de guerras da primeira metade do sculo XX e o perodo das revolues comportamentais e tecnolgicas da segunda metade. Nesta poca, tm incio as primeiras transmisses de televiso no Brasil. Foi um perodo tambm considerado de importantes descobertas cientficas, como o ADN ou DNA (cido desoxirribonuclico). O governo deu enfoque modernizao dos cuidados mdico-sanitrios e ao uso de medicamentos e equipamentos hospitalares em toda rea de sade. Como conseqncia, houve o crescimento da indstria qumico-farmacutica e modificaes de grande relevncia na poltica de sade, em especial a do cncer, em conseqncia da complexidade do seu diagnstico e tratamento (BARRETO, 2005). Em 1953, ocorreu a criao do Ministrio da Sade, pelo Decreto-Lei n 1.920, e mantevese a estrutura bsica do Departamento Nacional de Sade, com a criao do Servio Nacional de Cncer.
Em 1956, o ento presidente Juscelino Kubitschek perdeu sua sogra em virtude do cncer ginecolgico. A partir de ento, incentivou a ao preventiva contra a doena. No mesmo ano, foi criada uma Unidade da Fundao das Pioneiras Sociais no Rio de Janeiro, e o centro se especializou em preveno, especificamente em mulheres (cncer de mama e ginecolgico). Posteriormente, em 1977, houve a criao de uma Unidade Hospitalar de Internao denominada Instituto Nacional de Ginecologia Preventiva e de Reproduo Humana. Sua extino deu lugar ao surgimento do Hospital Luiza Gomes de Lemos, com atividades ambulatoriais e hospitalares voltadas para o tratamento do cncer de mama e ginecolgico. Em 1991, com a extino da Fundao das Pioneiras Sociais, o hospital foi incorporado ao INCA e, em 1998, recebeu a atual denominao de Hospital do Cncer III (TEIXEIRA, 2007). Em 1957, inaugurada a sede prpria do Instituto Nacional de Cncer, na Praa Cruz Vermelha, no Rio de Janeiro. Juscelino Kubitschek, em seu discurso, refora a questo do cncer como uma ameaa ao desenvolvimento e a importncia do Instituto como um elemento central na organizao anticancerosa, com a necessidade de ampliao do tratamento da doena (TEIXEIRA, 2007). A dcada de 1960 foi marcada por duas fases. A primeira, de 1960 a 1965, marcada por um sabor de inocncia e de lirismo nas manifestaes socioculturais e, no mbito da poltica, evidente o idealismo e o entusiasmo no esprito de luta do povo. A segunda, de 1966 a 1968, se assemelha aos anos 1970, em um tom mais cido, revelando as experincias com drogas, a perda da inocncia, a revoluo sexual e os protestos juvenis contra a ameaa de endurecimento dos governos. No Brasil, inaugurada a cidade de Braslia, nova capital do pas, e ocorre o golpe militar de 1964, que depe o presidente e institui uma ditadura militar. No final dessa dcada, tem incio o perodo conhecido como milagre econmico. No bojo dos acontecimentos e com o objeti-
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vo de dinamizar as atividades de cncer, o Servio Nacional de Cncer institucionalizou, em 1967, a Campanha Nacional de Combate ao Cncer (CNCC), com os seguintes objetivos: intensificar e coordenar em todo o territrio nacional as atividades desenvolvidas pelas instituies pblicas e privadas de assistncia oncolgica, assim como atuar na preveno, no diagnstico, na assistncia mdica, na formao de tcnicos especializados, na ao social, na reabilitao e em pesquisas relacionadas neoplasia (TEIXEIRA, 2007).
Dcada de 1970
Foi a poca em que aconteceu a crise do petrleo, o que levou os Estados Unidos recesso, ao mesmo tempo em que economias de pases como o Japo comeavam a crescer. Nesta poca tambm surgia o movimento da defesa do meio ambiente, e houve um crescimento das revolues comportamentais da dcada anterior. O Brasil, ainda sob impulso do milagre econmico, posterga os efeitos desta primeira crise do petrleo utilizando reservas cambiais e, em seguida, emprstimos internacionais para equilibrar sua deficitria balana comercial. Porm o milagre econmico comea a entrar em declnio. Nos anos 1970, o mundo passa por uma crise no modelo de financiamento mdico, devido inflao mdica gerada pelos prprios profissionais da rea. A assistncia mdica curativa no Brasil foi caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de servios privados. Isto ocorreu ora pelo pagamento direto do usurio ao mdico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) atravs de servios prprios, conveniados ou comprados no mercado. Esta caracterstica, junto ao avano tecnolgico crescente da rea da sade e aos interesses privados com fortes lobbies, foi responsvel por um crescimento desordenado dos gastos do setor sade, sem que isso refletisse em melhor assistncia ou em melhores condies de sade para a populao assistida. No Brasil, o Movimento da Reforma Sanitria, no final da dcada de 1970, que culminou com a VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, prope que a sade seja um direito do cidado, um dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e servios que a promovam e recuperem a sade. Deste pensamento, resultaram duas das principais diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), que so a universalidade do acesso e a integralidade das aes. Nessa dcada, em 1972, comeam a surgir manuais de normas e procedimentos para o controle do cncer do colo do tero, elaborados pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS).
Dcada de 1980
Foi um perodo bastante marcante para a histria do sculo XX, segundo o ponto de vista dos acontecimentos polticos e sociais: eventualmente considerado como o fim da idade industrial e incio da Era da Informao.
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No Brasil, a formulao e a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) so resultantes do movimento de reforma sanitria, inserido no movimento mais amplo de redemocratizao do pas e que teve na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) um de seus locus privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganizao do sistema de sade no Brasil. Ao lado dos avanos no campo poltico-institucional, com a estratgia das Aes Integradas da Sade (AIS) e a implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), tambm houve um trabalho poltico no campo legislativo. Desse modo, a sade teve um expressivo reconhecimento e insero na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua incluso como um componente da seguridade social, a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico. assumido que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. Alm disso, foram assumidos tambm os princpios da universalidade, da eqidade e integralidade s aes de Sade. No ano de 1981, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) elaborou o Plano de ao de sade para todos no ano 2000 e tinha como uma das estratgias a criao de manuais e normas que ofereciam informaes e recomendaes para profissionais de sade, visando organizao de programas adequados ao controle do cncer do colo do tero nas populaes da Amrica Latina e do Caribe. Os objetivos principais eram: (1) atualizar o manual de normas e procedimentos para o controle do cncer do colo do tero, elaborado em 1972; (2) facilitar as atividades de controle do cncer do colo do tero, a fim de proporcionar uma boa cobertura do programa, sem diminuir a qualidade da ateno dispensada; e (3) difundir as tcnicas de diagnstico, classificao e tratamento do cncer do colo do tero, a fim de alcanar a unificao dos critrios. O Brasil foi um dos pioneiros no mundo a introduzir o exame citopatolgico na deteco precoce do cncer do colo do tero. Nesse cenrio, ocorreram iniciativas de organizao de programas de controle do cncer do colo do tero em algumas cidades brasileiras, sendo a maior concentrao dessa iniciativa na Regio Sudeste, principalmente no eixo RioSo Paulo. A ateno sade da mulher no Brasil, em termos de polticas pblicas, at o surgimento do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) traduziu-se na preocupao com o grupo materno-infantil (BRASIL,1984). Em 1983, surgiu o Programa de Ateno Integral Sade das Mulheres (PAISM), sendo anunciado como uma nova e diferenciada abordagem da sade da mulher, baseado no conceito de ateno integral sade das mulheres. Esse conceito implicou no rompimento com a viso tradicional acerca desse tema, sobretudo no mbito da Medicina, que centralizava o atendimento s mulheres nas questes relativas reproduo. O Ministrio da Sade divulgou oficialmente o PAISM em 1984, atravs do documento preparado por uma comisso: Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de ao programtica. Para estabelecer sua proposta, o Ministrio partia da constatao de que o cuidado da sade da
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mulher pelo sistema de sade, at ento, limitava-se ao ciclo gravdico-puerperal. E, mesmo assim, era deficiente (BRASIL,1984). As diretrizes gerais do Programa previam a capacitao do sistema de sade para atender s necessidades da populao feminina, enfatizando as aes dirigidas ao controle das patologias mais prevalentes nesse grupo; estabeleciam tambm a exigncia de uma nova postura de trabalho da equipe de sade em face do conceito de integralidade do atendimento; e pressupunham uma prtica educativa permeando todas as atividades a serem desenvolvidas (BRASIL,1984). Nesse contexto, a ateno mulher deveria ser integral, clnico-ginecolgica e educativa, voltada ao aperfeioamento do controle pr-natal, do parto e puerprio; abordagem dos problemas presentes desde a adolescncia at a terceira idade; ao controle das doenas transmitidas sexualmente, do cncer crvico-uterino e mamrio; e assistncia para concepo e contracepo (BRASIL,1984). No que tange s aes de controle do cncer do colo do tero e mama, poca, j haviam estratgias implantadas de forma isolada e em algumas cidades brasileiras, com maior concentrao dessas aes na Regio Sudeste.
Em 1986, foi criado o Programa de Oncologia (Pro-Onco), que era uma estrutura tcnicoadministrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer, passando a ser, em maro de 1990, uma coordenadoria do Instituto Nacional de Cncer; a Coordenao de Programas de Controle de Cncer. Em 1987, ele foi oficializado por decreto ministerial e sua estrutura possua duas linhas bsicas de trabalho: a educao e a informao sobre o cncer. A educao est voltada especificamente para a preveno e o diagnstico precoce do cncer e enfoca quatro tipos de tumores malignos colo uterino, mama feminina, boca e prstata que se situam entre os de maior incidncia no pas e cujos procedimentos diagnsticos e teraputicos encontram-se facilmente disseminados por todo o territrio nacional. As aes de educao alcanam desde a comunidade at o profissional de nvel superior que atua na ponta do sistema de sade. A parte de informao foi focada nos registros de cncer (ABREU,1997) . Nesse contexto, as atividades de controle do cncer do colo do tero propostas foram: (1) deteco atravs de citologia; (2) definio da populao para deteco atravs da citologia; (3) atendimento s mulheres inscritas no programa; (4) padronizao da tcnica de coleta de amostra da citologia cervical; (5) padronizao de tcnicas no laboratrio de citologia para preparo e leitura de lminas; (6) nomenclatura para citologia cervical; (7) diagnstico histolgico; (8) normas gerais de tratamento e acompanhamento dos casos negativos e com alteraes citolgicas; (9) seguimento das mulheres; (10) planejamento das aes.
Dcada de 1990
A dcada de 1990 comeou com o colapso da Unio Sovitica e o fim da Guerra Fria, sendo esses fatos seguidos pelo advento da democracia, da globalizao e do capitalismo global.
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Fatos tambm marcantes para a dcada foram a Guerra do Golfo e a popularizao do computador pessoal e da Internet. Os anos 1990 trouxeram o desenvolvimento tecnolgico mais rpido da histria, tornando popular e aperfeioando tecnologias inventadas na dcada de 1980, tais como: popularizao do Microsoft Windows, processador Pentium, crescimento explosivo da internet, telefone celular, que depois cresce em popularidade e diminui de tamanho, popularizao do email, a tecnologia do CD (Compact Disc) aperfeioada no DVD (Digital Video Disc), dentre outras. No Brasil, os anos 1990 comearam com a instabilidade e com o confisco de poupanas no governo de Fernando Collor de Mello (1990 a 1992). O governo seguinte, de Itamar Franco (02 de outubro de 1992 a 31 de dezembro de 1995), foi um perodo marcado pelo Plano Real, que igualava a paridade da moeda e do dlar. Na dcada de 1990, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) consolida a liderana no controle do cncer no Brasil, em todas as suas vertentes. Uma poca marcada pela normatizao das aes de preveno e controle. Nesse contexto, o Ministrio da Sade trabalhou na elaborao e divulgao de manuais que procuraram, de modo simples e direto, estabelecer normas e regras para o conjunto de aes, procedimentos e condutas a serem adotadas no controle do cncer do colo do tero e da mama.
O INCA divulgou oficialmente as Normas e Manuais Tcnicos para o Controle do Cncer Crvico-Uterino e de Mama, e as campanhas educativas visando aos cnceres do colo do tero e de mama, sendo um dos exemplos a atriz Cssia Kiss frente da campanha Um Toque pela Vida. Foi uma fase em que se buscou estabelecer um conjunto de elementos essenciais que fosse a base de um programa de rastreamento. Para que um programa de rastreamento fosse efetivo, era necessrio que fosse organizado, politicamente articulado e compartilhado, em nvel nacional. Sendo os elementos essenciais a elaborao de um programa com: 1- populao-alvo bem definida; 2- recursos para garantir uma alta cobertura e adeso do grupo-alvo; 3- servios adequados para coleta do material, bem como estrutura laboratorial adequada para processar os exames; 4- servios adequados para colposcopia dos casos alterados e tratamento adequado dos casos confirmados; 5- um sistema de referncia e contra-referncia para o tratamento dos casos alterados;
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6- avaliao e monitoramento do programa como um todo, de forma que se possa acompanhar o processo de implantao assim como o seu impacto sobre a incidncia e mortalidade pela doena. No ano de 1995 ocorre a VI Conferncia Mundial sobre a mulher na China e o governo brasileiro, ao participar, assumiu o compromisso de desenvolver um programa de mbito nacional visando ao controle do cncer do colo do tero. O Ministrio da Sade, por meio do INCA, com a finalidade de desenvolver as bases para a estruturao das etapas envolvidas na implantao de um programa de rastreamento do cncer do colo do tero, de alcance nacional, lanou e implantou, em 1997, o Projeto Piloto Viva Mulher, em seis localidades: Belm (Par); Curitiba (Paran); Braslia (nas localidades de Tabatinga, Ceilndia e Samambaia) (Distrito Federal); Recife (Pernambuco) e Rio de Janeiro (na zona oeste da cidade) (Rio de Janeiro) e no Estado de Sergipe (em janeiro de 1998) (INCA, 2002). O objetivo do Projeto Piloto Viva Mulher era reduzir a incidncia e mortalidade pela doena, atravs da ampliao do acesso das mulheres brasileiras ao exame citopatolgico, priorizando as mulheres sob maior risco, e garantindo o acolhimento e tratamento adequado da doena e de leses precursoras em 100% dos casos (INCA, 2002). As principais estratgias foram: (1) gerenciamento do Projeto Piloto; (2) aes de comunicao social; (3) padronizao de normas tcnicas e procedimentos; (4) disponibilidade da rede de servios; (5) rede de laboratrios com sistema informatizado e uma estrutura quantitativa e qualitativa estruturada para a leitura de lminas de exames citopatolgicos; (6) fluxo de encaminhamento das mulheres com monitoramento atravs de aplicativo criado para o projeto; (7) incorporao de tecnologia para tratamento: com incorporao neste processo do mtodo de Cirurgia de Alta Freqncia (CAF) em nvel ambulatorial; (8) sistema de vigilncia: monitoramento do processo de implantao e aplicao de indicadores; e (9) financiamento do Projeto Piloto. O Projeto Piloto (perodo de janeiro de 1997 a agosto de 1998) mostrou avanos e necessidade de melhorias, a partir de sua avaliao, tais como: Um modelo de rastreamento do cncer do colo do tero, testado, alm de fornecer o conhecimento da estrutura que assegurava a organizao de suas diversas etapas. Aplicao de pesquisas qualitativas, em especial usando a tcnica de grupos focais, permitindo que as aes de comunicao com a mulher e o profissional estivessem embasadas no conhecimento das formas e mecanismos de sensibilizao destes grupos-alvo. Padronizao de procedimentos: de coleta, laudo citopatolgico, colposcpico e histopatolgico, entre outros, visando a garantir a qualidade do diagnstico e uma adequada cobertura da populao-alvo, a padronizao da faixa etria para a coleta e periodicidade.
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A implantao de um sistema informatizado: permitindo que obtivesse dados de todo o processo do projeto e para servir de base para o desenvolvimento de estratgias futuras de criao de um novo sistema informatizado. Esta anlise serviu de base, posteriormente, para o desenvolvimento, pelo DATASUS, do Sistema Nacional de Informaes de Controle do Cncer do Colo do tero (SISCOLO). Incorporao de tecnologia, como o mtodo de Cirurgia de Alta Freqncia (CAF) em nvel ambulatorial, para tratamento das mulheres com leses pr-malignas. Incorporao do monitoramento externo da qualidade do exame citopatolgico. Utilizao de indicadores para projeo de impacto para a rede de um programa nacional (INCA, 2002). No perodo de 18 de agosto a 30 de setembro de 1998, ocorre a primeira intensificao, denominada de primeira campanha nacional. O mote de toda essa fase foi a de amarrar uma fita no punho para lembrar o compromisso ou uma data importante. O Ministrio da Sade, apoiado na experincia do Projeto Piloto Viva Mulher, lanou a primeira fase de intensificao, com a expanso nacional sob a coordenao da Secretaria de Polticas Pblicas. No perodo da primeira intensificao, foram examinadas 3.177.740 mulheres em todo o Brasil. Essa fase de intensificao teve crticas e ganhos importantes. Dentre as crticas, a de que as aes de controle do cncer do colo do tero no poderiam somente ocorrer atravs de aes pontuais, como uma campanha, mas sim atravs de um Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero de abrangncia nacional. Quanto aos ganhos, destacam-se: (1) a notoriedade nacional, com a participao de 97,9% dos municpios do pas diversos municpios incorporaram prticas rotineiras para deteco precoce do cncer do colo do tero; (2) ampliao e qualificao da rede para coleta de material e de laboratrio; (3) ampliao e qualificao da rede de servios para tratamento ambulatorial; (4) padronizao e incorporao na tabela do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS) dos procedimentos de coleta, exame anatomopatolgico, de controle de qualidade e Cirurgia de Alta Freqncia (CAF). Essa fase teve grande relevncia quando inserida dentro da lgica de desenvolvimento de um programa nacional estruturado, entretanto, com base na avaliao feita de cada etapa, foi acrescida de crticas que apontaram a necessidade de caminhos que subsidiaram a Fase de Consolidao (INCA, 2002). A partir de abril de 1999, foi iniciada no INCA a Fase de Consolidao das aes de controle do cncer do colo do tero de alcance nacional, sendo previstas novas estratgias, construdas a partir da anlise das fases anteriores. Perodo caracterizado pela expanso do Programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero, um programa de rastreamento do cncer do colo do tero (com nfase na deteco precoce) em mbito nacional, com ampliao das aes de comunicao social; a garantia do financiamento dos procedimentos ambulatoriais; a criao do aplicativo de informtica SISCOLO para o melhor gerenciamento do pro-
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grama; incorporao de aes de monitoramento externo da qualidade do exame citopatolgico; o fortalecimento da base geopoltica com nfase na sensibilizao de gestores; implantao de plos ambulatoriais para CAF e realizaes de supervises tcnicas (INCA, 2002). Ocorreu celebrao de convnios com as 26 Secretarias de Estado e um Distrito Federal, objetivando: fortalecer os ncleos gerenciais em nvel de estado e municpios regionais; ampla capacitao de recursos humanos na rea tcnica e gerencial; aquisio de equipamentos como colposcpios, aparelhos de bisturi eltrico, mamgrafos, processadoras, pistola para puno por agulha grossa, dentre outros, e sendo alocados de acordo com a lgica de regionalizao. As aes voltadas para deteco precoce do cncer de mama foram incorporadas ao Programa Viva MulherPrograma Nacional de Controle do Colo do tero e de Mama em 2000 (INCA, 2002). As diretrizes e estratgias do Programa Viva Mulher foram: (1) articular e integrar uma rede nacional e consolidar uma base geopoltica gerencial do programa; (2) motivar a mulher brasileira a cuidar da sua sade e articular uma rede de comunicao com a mulher; (3) reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade e redimensionar a oferta real de tecnologia para o diagnstico e tratamento do cncer do colo do tero, definindo mecanismos de financiamento da rede; (4) melhorar a qualidade de atendimento mulher e informar, capacitar e reciclar recursos humanos envolvidos na ateno ao cncer do colo do tero, de forma continuada nos diversos nveis (INCA, 2002).
A dcada de 2000 (a primeira dcada do sculo XXI)

Na dcada de 2000, tem incio o enfraquecimento do neoliberalismo, com a retomada das estatais, nos setores estratgicos de infra-estrutura, o que sempre ocorreu na China, sendo um dos motores de seu crescimento. Nessa dcada, a internet se consolida como veculo de comunicao em massa e armazenagem de informaes, e a globalizao da informao atinge um nvel sem precedentes histricos. Os anos de 2000 a 2003 caracterizam-se pela continuidade da expanso do Programa Viva Mulher em mbito nacional. As aes voltadas para deteco precoce do cncer de mama foram incorporadas ao Programa Viva MulherPrograma Nacional de Controle do Colo do tero e de Mama. Com o objetivo de ampliar a cobertura das aes de rastreamento do cncer do colo do tero em todo o pas e captar mulheres da faixa etria de maior risco, o Ministrio da Sade realizou, no perodo de 18 de maro a 30 de abril de 2002, uma segunda intensificao das aes de controle do cncer do colo do tero em todo o pas (segunda campanha nacional), sendo examinadas 3.856.650 mulheres em todo o Brasil. O ttulo dessa campanha foi Rosas, que visava a despertar o sentimento de amor prprio nas mulheres para a questo do cncer do colo do tero (INCA, 2002). Ao longo dos anos de 2004 e 2005, depois de decorridos 60 meses da expanso do Programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama, fez-se
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necessrio uma reviso da estrutura e das estratgias propostas. formado um grupo de trabalho com as diversas reas do Ministrio da Sade que, entre vrias contribuies, debates e propostas que emergiram de uma oficina nacional, elabora o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama - Diretrizes Estratgicas 2005-2007. O Plano de Ao apresenta seis diretrizes estratgicas: (1) Aumento da Cobertura da Populao-Alvo; (2) Garantia da Qualidade; (3) Fortalecimento do Sistema de Informao; (4) Desenvolvimento de Capacitaes; (5) Desenvolvimento de Pesquisas; (6) Mobilizao Social, composta por aes a serem desenvolvidas, a partir do ano de 2005, nos distintos nveis de ateno sade. No ano de 2005 publicada a Portaria GM/MS n 2.439, de 8 de dezembro de 2005, que institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos), a ser implantada em todas as Unidades Federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto do SUS. Os objetivos gerais so: a reduo da incidncia, a reduo da mortalidade e o aumento da qualidade de vida. Sendo os eixos estratgicos: fortalecimento das polticas de promoo e preveno; garantia de acesso aos servios de sade; integrao de todos os nveis da rede assistencial; mobilizao da sociedade; capacitao dos profissionais de sade (no apenas de especialistas); garantia da qualidade dos servios e a incorporao crtica de novas tecnologias. Dentre as diretrizes, destaca-se que o Plano de Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama deve fazer parte integrante dos Planos Municipais e Estaduais de Sade (MS,2005). A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) reconhece que o cncer um problema de sade pblica e determina que as aes para o seu controle no Brasil sejam realizadas atravs de uma Rede de Ateno Oncolgica (RAO), com a participao direta e indireta do Governo Federal, das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, das universidades, dos servios de sade, dos centros de pesquisa, das organizaes no-governamentais e da sociedade de forma geral. A RAO tem como objetivos: (1) fortalecer o processo de planejamento e a avaliao das aes de ateno oncolgica; (2) qualificar os diferentes atores sociais para compreenso e gesto do problema do cncer no pas; (3) promover a gerao de conhecimento cientfico e o desenvolvimento tecnolgico no campo da ateno oncolgica; (4) mobilizar a sociedade civil para atuar de forma integrada; (5) fomentar a captao de recursos para o combate ao cncer; e (6) estimular a integrao de aes visando otimizao dos recursos (BRASIL, 2005). No arcabouo normativo do SUS, a organizao de redes regionalizadas de sade aparece como estruturante da construo do SUS. O artigo 7 da Lei 8.080/1990 define a competncia, frente criao de redes regionalizadas de sade, do gestor municipal, em articulao com o gestor estadual. As Normas Operacionais (NOB) do SUS tambm apontam a questo das redes, sendo que a NOB 01/96 estabelece a Programao Pactuada Integrada (PPI) da assistncia sade como instrumento de planejamento e conformao ascendente de redes regionalizadas. A Norma Operacional de Assistncia a Sade - NOAS 01/2001 introduz um modelo normativo de regionalizao com os mdulos assistenciais, micro e macrorregies de sade expressos nos Planos Diretores de Regionalizao (PDR). No entanto, pouco se avanou e atualmente h poucos exemplos de redes regionais com funcionamento adequado.
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O Pacto pela Sade retoma a discusso da regionalizao, a partir da anlise crtica da experincia da NOAS 2001/2002, e apresenta estratgias estruturantes e cooperativas para qualificar a ateno e a gesto do sistema de sade. Esse Pacto tem trs dimenses: o Pacto de Gesto; o Pacto pela Vida, que o que define as polticas prioritrias com o objetivo de reverter alguns indicadores relevantes da assistncia e incentivar a promoo da sade, e dentre as metas prioritrias esto os cnceres do colo do tero e da mama; e o Pacto em Defesa do SUS, que indica as diretrizes de repolitizao da reforma sanitria (BRASIL, 2006). O Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008-2011 define as seguintes estratgias que norteiam os Eixos de Interveno, a saber: (1) consolidao de um sistema de sade universal, equnime e integral; (2) promoo da sade e intersetorialidade; (3) priorizao dos objetivos e das metas do Pacto pela Sade, na dimenso do Pacto pela Vida; (4) aprofundamento da estratgia de regionalizao, de participao social e de relao federativa; (5) fortalecimento do complexo produtivo e de inovao em sade; (6) salto de qualidade e na eficincia das unidades produtoras de bens e servios e de gesto em sade; e (7) equacionamento da situao de subfinanciamento do SUS (BRASIL, 2008). O Programa Mais Sade: Direito de Todos estrutura-se em quatro pilares bsicos, a saber: Pilar 1 Promoo e Ateno Sade: a famlia no centro da mudana; Pilar 2 Gesto, Trabalho e Controle Social; Pilar 3 Ampliao do Acesso com Qualidade; Pilar 4 Produo, Desenvolvimento e Cooperao em Sade. Nessa perspectiva, parte da premissa que necessria uma grande articulao do Governo Federal e deste com os estados e municpios. Dentre os pilares bsicos, esto as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama (BRASIL, 2008). Devido magnitude epidemiolgica, econmica e social dos cnceres do colo do tero e da mama, estes tornam-se: (1) uma das diretrizes da Poltica Nacional de Ateno; (2) metas prioritrias no Pacto pela Sade/Pacto pela Vida; e (3) uma das prioridades do Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008-2011, que inserido no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC). O eixo norteador da ateno aos cnceres do colo do tero e da mama por meio da Linha de Cuidado, perpassando todos os nveis de ateno (primria, secundria e terciria) e de atendimento (Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos) e inserido em um contexto maior, que a Rede de Ateno Oncolgica. Dado o exposto, a configurao do contexto atual da poltica de sade no pas, os avanos do conhecimento, os avanos tecnolgicos, a globalizao e a era da Tecnologia de Informao e Comunicao (TIC), as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, em um processo evolutivo, caminham para a migrao do Programa Viva Mulher (nfase na deteco precoce) para uma linha de cuidado que perpasse todos os nveis de ateno e de atendimento.
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Programa de Integrao Docente Assistencial na rea do Cncer (PIDAAC)
Introduo
O Programa de Integrao Docente Assistencial na rea do Cncer (PIDAAC) visa, por meio de um trabalho conjunto entre o INCA/MS e escolas Mdicas e de Enfermagem do Brasil, a avaliar e acompanhar a implantao do ensino da cancerologia nos cursos de graduao em Medicina e Enfermagem.
O PIDAAC de enfermagem
O PIDAAC de Enfermagem parte integrante de um Programa Nacional de expanso da preveno, diagnstico precoce, assistncia e controle do cncer. Atua junto educao, no nvel da graduao, para oferecer a melhor formao profissional. Disponibilizar a estes profissionais a possibilidade de lidar com a populao em geral, enfocando o cncer e mostrando que esta doena pode ser previsvel, prevenida e potencialmente curvel. Este preparo tcnico-cientfico possibilita ao enfermeiro assumir o importante papel que lhe cabe nos programas de controle do cncer.
Histrico
Este projeto desenvolve-se desde 1988, ocasio em que a Comisso Nacional para o Ensino da Oncologia nos Cursos de Graduao em Enfermagem elaborou e divulgou uma proposta de ensino. A partir de 1990, o Ministrio da Sade, por meio da Campanha Nacional de Combate ao Cncer, associou-se ao Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina, dando incio implantao de aes mais efetivas na rea da educao em cancerologia para enfermeiros. Em 1990, foram realizados cursos especiais, um nacional e um internacional, para os professores de Enfermagem. Em 1992, buscou-se levantar a situao atual do ensino da Oncologia nos cursos de graduao em Enfermagem, por meio do envio de questionrios s 96 escolas existentes naquela poca. Obteve-se um retorno de 60 escolas, das quais, 55 informaram que ministravam contedos relativos Oncologia, porm, a maioria de forma estanque ou isolada, existindo tambm grande disparidade entre o nmero de horas destinadas ao ensino da cancerologia.
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Nos ltimos cinco anos de vigncia do Programa (1988-1992), verificou-se que a situao no mudara e que as escolas de Enfermagem, buscando ainda adaptar o ensino realidade epidemiolgica do Brasil, precisavam reavaliar seus programas de ensino. Nesse mesmo ano, realizou-se o I Seminrio Nacional sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduao em Enfermagem, com a participao de enfermeiros docentes e assistenciais, visando a discutir e elaborar uma proposta atualizada para o ensino da Oncologia no pas. O contedo programtico foi desenvolvido por competncias e distribudo a todas as escolas de Enfermagem. Aps um ano, foi elaborado novamente um questionrio visando a acompanhar a aderncia das escolas ao documento final e ao ensino da Oncologia. Dos 101 questionrios enviados, 30 (29,7%) foram devolvidos. A maioria referiu dificuldades na implantao da proposta, principalmente pela falta de docentes especializados e carncia de bibliografia especfica. Buscando facilitar a aplicao da proposta, foram desenvolvidas vrias estratgias. De 1992 aos dias atuais foram realizados 23 cursos, cujas avaliaes indicaram que a maioria dos participantes considerou o curso importante; entre as sugestes, constavam a solicitao do aumento da carga horria desses cursos e a incluso de contedo especfico para a Enfermagem. Essas sugestes motivaram a criao do Curso Bsico de Oncologia II, o qual foi realizado trs vezes. Atualmente, este curso est sendo oferecido em trs mdulos: Preveno Primria e Secundria do Cncer, Diagnstico e Tratamento do Cncer e Cuidados Paliativos e Alvio da Dor. No mesmo perodo, observou-se tambm a necessidade de material didtico especfico para a Enfermagem. Enfermeiros participantes do Seminrio e outros convidados reuniram-se para elaborao de um livro-texto que contemplou o contedo programtico sugerido na proposta de ensino, cujos destinatrios foram os professores de Enfermagem, enfermeiros de servios de Oncologia e residentes de Enfermagem. O lanamento foi feito por ocasio do II Seminrio Regional, realizado em junho de 1995, em So Paulo, no qual estiveram representadas 33 escolas de Enfermagem, bem como diversos enfermeiros que atuavam na rea da Oncologia. Este livro foi enviado s bibliotecas e direo de todas as Escolas de Enfermagem do Brasil. A primeira edio do livro Aes de Enfermagem no Controle do Cncer, com tiragem de 5 mil exemplares, encontra-se esgotada. A segunda edio foi elaborada com metodologia voltada a estudos de casos clnicos comentados, enquanto esta terceira edio foi baseada no diagnstico da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Voltado para estudantes, profissionais e professores de Enfermagem, visando integrao Ensino-Servio, esta terceira edio ser enviada para as universidades de Enfermagem, hospitais-escola e Centros de Alta Complexidade (CACON) do Brasil. Uma outra proposta deste encontro foi a realizao de Seminrios Regionais (em todo o Brasil) para o acompanhamento e avaliao do projeto. O primeiro encontro foi realizado em maro de 1996, em Londrina, com a participao de 80% das escolas da Regio Sul; e, em outubro de 1997, foi realizado o Seminrio da Regio Sudeste, no Rio de Janeiro. Atualmente, participam desse Projeto 56 escolas, com professores identificados em todas elas.
126
Ainda, para atender s necessidades apontadas anteriormente, o INCA/MS criou, no Rio de Janeiro, em parceria com a Escola de Enfermagem Anna Nery, o Curso de Especializao de Enfermagem no Controle do Cncer, com prioridade para a clientela de professores e enfermeiros que trabalham em Oncologia. Este primeiro curso teve durao de seis meses e carga horria de 500 horas; seu incio data de agosto de 1998. Atualmente, o mesmo curso realizado com carga horria de 450 horas e durao de oito meses. Existe a proposta de implantar-se novos cursos no pas, em parceria com instituies de ensino e de cancerologia.
Objetivo
Estabelecer critrios e prticas a serem observados nas situaes em que qualquer instituio de ensino superior necessite estabelecer convnio com o INCA para implementar o estudo de Oncologia na sua grade curricular, em cursos de graduao em Medicina ou Enfermagem.
Abrangncia
Esta norma se aplica rea de ensino, que integra a estrutura formal do INCA.
Conceitos
o processo que tem por finalidade promover aes para a formao de recursos humanos na rea de Oncologia, atravs da orientao e implementao de disciplinas ou contedos programticos orientados para os trs nveis de preveno e controle do cncer.
Diretrizes
1- A implementao do estudo de Oncologia em instituies de ensino superior dever ser realizada atravs de disciplinas especficas, organizadas com professores da instituio ou atravs de contedos programticos distribudos entre as disciplinas do curso. 2- O PIDAAC poder ser implantado na instituio de ensino que mantenha o curso de Enfermagem.
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Competncias
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica

Aprovar, aps parecer da coordenao de rea de Enfermagem, a realizao de cursos, seminrios e encontros para a implementao do estudo de Oncologia em instituies de ensino.
Procedimentos
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica/ Coordenao da rea de Ensino de Enfermagem

1- Atualiza a mala direta das instituies de ensino, atravs da listagem de cursos fornecidos pelos Conselhos Federais de Enfermagem. 2- Envia o material didtico de apoio para os departamentos de Enfermagem das instituies de ensino. 3- Solicita que a instituio de ensino preencha um questionrio de avaliao sobre o material didtico de apoio enviado e um formulrio de cadastro para a implantao do PIDAAC. 4- Recebe de volta o questionrio de avaliao e os formulrios de cadastro, insere no banco de dados do projeto e realiza a anlise estatstica das avaliaes do material didtico de apoio. 5- Realiza os seguintes procedimentos a partir da anlise dos formulrios de cadastro: - Caso no haja interesse da instituio de ensino, se coloca disposio da mesma para a implantao do PIDAAC em um outro momento, arquiva os dados coletados e encerra o processo.
128
- Caso haja interesse, agenda com a instituio de ensino (da cidade ou estado) contatos para a realizao de um primeiro seminrio de sensibilizao; identifica um responsvel local para o acompanhamento do processo de implantao do PIDAAC; realiza seminrios; ministra mdulos do projeto (modalidades presenciais e/ou semipresencial com uso de novas tecnologias de comunicao e informao); acompanha e avalia a conduo dos mdulos ministrados e do projeto de implantao.
129
Referncias
Humanizasus BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Revista Cincia & sade Coletiva. v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Humanizao. Publicaes em destaque. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/humanizacao/nov_pub.html. Acesso em: 18 mar 2006. ______. HumanizasUs; Poltica Nacional de Humanizao: humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as esferas do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). ______. Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS. Documento base para gestores e trabalhadores do sUs. 3. ed. Braslia, 2006. ______. Programa Nacional de Humanizao da assistncia Hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios). ______. oficina Nacional HumanizasUs: construindo a Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos a construo de sujeitos, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. COLLET, N.; ROZENDO, C. A. Humanizao e trabalho na enfermagem. Revista Brasileira de enfermagem, Braslia (DF), v. 56, n. 2, p. 189-192, mar/abr. 2003. COSTA, C. A.; LUNARDI FILHO, W. D.; SOARES, N. V. Assistncia humanizada ao cliente oncolgico: reflexes junto equipe. Revista Brasileira de enfermagem, Braslia (DF), v. 56, n. 3, p. 310-314, mai./jun. 2003. DESLANDES, S. F. Anlise do discurso oficial sobre a humanizao da assistncia hospitalar. Cincia & sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, jan/mar. 2004. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232004000100002&lng=pt&nrm=is o>. Acesso em: 06 jun 2006. ______.(Org). Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. (Coleo Criana, Mulher e Sade). MARIUTTI, M. G.; DE ALMEIDA, A. M.; PANOBIANCO, M. S. O cuidado de enfermagem na viso de mulheres em situao de abortamento. Revista Latino-americana de enfermagem, Ribeiro Preto, v. 15, n. 1, p. 20-26, 2007. OLIVEIRA, B. R. G.; COLLET, N.; VIERA, C. S. A humanizao na assistncia sade. Revista Latino-americana de enfermagem, Ribeiro Preto, v. 14, n. 2, p. 277-284, 2006.
130
RIZOTTO, M. L. F. As polticas de sade e a humanizao da assistncia. Revista Brasileira de enfermagem, Braslia, v. 55, n. 2, p. 196-199, mar/abr. 2002. Poltica Nacional de ateno oncolgica BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.535/GM, de 02 de setembro de 1998. Estabelece critrios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia. Dirio oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia, DF, n. 196-E, 14 out. 1998. Seo 1, p. 53-54. ______. Portaria n 2.439/GM, de 8 de dezembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia, DF, n 76, 9 dez. 2005. Seo 1, p. 80-81. ______. Portaria n 741/SAS, de 19 de dezembro de 2005. Define as Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptides e qualidades. Dirio oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia, DF, n 79, 23 dez. 2005. Seo 1, p. 113. Programa de Controle do tabagismo BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia, 2007. ______. Dados preliminares do inqurito sobre fatores de risco de doenas no transmissveis e morbidade. o estado de so Paulo, So Paulo, 27 mar. 2004. CAMPAIGNS FOR TOBACCO FREE KIDS & ACTION ON SMOKING AND HEALTH. Confe en nosotros: somos la industria tabacalera. Washington, 2001. 66p. CENTERS FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION. Office on Smoking and Health. the health consequences of involuntary smoking. Rockville, Maryland: Public Health Service, 1986. DOLL, R. et al. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ, v. 309, no. 6959, p. 901-911, oct. 1994. FIGUEIREDO, V. C.; SZKLO, M.; LOZANA, J. A., CASADO, L.; FERNANDES, E. M. Perfil do tabagismo na populao de 15 anos ou mais do Municpio do Rio de Janeiro em 2001. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 5., 2002, Curitiba. anais... Curitiba: ABRASCO, 2002. GIGLIOTTI, A. P. Hbitos, atitudes e crenas de fumantes em quatro capitais brasileiras: uma comparao com 17 pases europeus. Dissertao (Mestrado) Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de So Paulo, So Paulo. 2002.
131
GUINDON, E., TOBIN, D., YACH, D. Trends and affordability if cigarettes prices: ample room for tax increases and related health gains. tobacco Control, London, v. 11, no. 1, p. 35-43, mar. 2002. HENNENGFIELD, J. E.; COHEN, C.; PICKWORTH, W. B. Psychopharmacology of nicotine. In: ORLEANS, C. T.; SLADE, J. (Org.) Nicotine addiction: principles and management. New York: Oxford University Press, 1993. IBGE. Pesquisa nacional de sade e nutrio do iBge. Rio de Janeiro, 1989. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos no transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 2002-2003. Rio de Janeiro, 2004. ______. Legislao Federal sobre tabaco no Brasil. Atualizado em agosto de 2003. Rio de Janeiro, 2003a. ______. Programa nacional de controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer: modelo lgico e avaliao. Rio de Janeiro, 2003b.
_____. Por um mundo livre de tabaco - ao global para controle do tabaco: 1 Tratado Internacional de Sade Pblica, 2. ed. Rio de Janeiro, 2003c PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Health in the americas 2002. 2 v. Washington, 2002. 580 p. POLLAY, R. W.; DEWHIRST, T. Marketing cigarettes with low machine-measured yields. In: NATIONAL CANCER INSTITUTE (Org). smoking and tobacco control: risks associated with smoking cigarettes with low machine- measured yields of tar and nicotine. Bethesda, 2001. p. 199-235. (Monograph, 13). SHIFFMAN, S. et al. Smokers beliefs about Light and Ultra Light cigarettes. tobacco Control, London, v. 10, suppl 1, p. 17-23, 2001. WORLD BANK (Ed.) Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. Washington, 1999. 121 p. (Development in Practice). WORLD HEALTH ORGANIZATION. tobacco & the rights of the child. Geneva, 2001. 62 p. aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama ABREU, Evaldo de. Pro-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 43, n. 4, p. 237-238, 1997. ALBUQUERQUE, E. M.; CASSIOLATO, J. E. estudos FesBe i; as especificidades do sistema de inovao do setor sade: uma resenha da literatura como w a uma discusso sobre o caso brasileiro. So Paulo: USP, 2000. BARRETO, E. M. T. Acontecimentos que fizeram a histria da oncologia no Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 51, n. 3, p. 267-275, 2005.
132
BRASIL. Ministrio da Sade. assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia, 1984. ______. Portaria n 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia DF, n. 76, 09 dez. 2005. Seo 1, pginas 80-81. ______. Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Poder Executivo, Braslia DF, 23 fev. 2006. Seo 1, p. 43. ______. Programa mais sade direito de todos: 2008 2011. 2. ed. Braslia, 2008. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios). GADELHA, C. A. G. Complexo industrial da sade e a necessidade de um enfoque dinmico na economia da sade. Cincia & sade Coletiva, So Paulo, v. 8 n. 2, p. 521-535. 2003.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Viva Mulher - Cncer do colo do tero: informaes tcnico-gerenciais e aes desenvolvidas. Rio de Janeiro, 2002. NEGRI, B.; VIANA, A. L. (Orgs). o sistema nico de sade em dez anos de desafio. So Paulo: Sobravime/CEALAG, 2002. 630 p. TEIXEIRA, L. A.; FONSECA, C. (Cood.). De doena desconhecida a problema de sade pblica: o INCA e o controle do cncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2007. 172p. PiDaaC INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). aes de enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2. ed. Rio de Janeiro, 2002. 376p. GUTIRREZ, M. G. R. et al. Estudo complementar sobre o ensino da cancerologia nos cursos de graduao em enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 41, n. 3, p.189-195, 1995. GUTIRREZ, M. G. R.; DE CASTRO, R. A. P.; SETELLA, A. O ensino de cancerologia nos cursos de graduao em enfermagem: por que e para qu? Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p. 11-20, 1993. GUTIERREZ, M. G. R. et al. Processo de implantao/implementao da proposta de programa de ensino da cancerologia nos cursos de graduao em enfermagem da regio Sudeste. In: SEMINRIO NACIONAL SOBRE O ENSINO DE CANCEROLOGIA NOS CURSOS DE GRADUAO EM ENFERMAGEM, 2.,1996, So Paulo. anais... So Paulo, 1996. p. 2.

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