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possvel prevenir a violncia? Reflexes a partir do campo da sade pblica Is it possible to prevent violence? Reflections in public health area

DEBATE DEBATE

Maria Ceclia de Souza Minayo 1 Edinilsa Ramos de Souza 2

1 Centro Latino Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), Escola Nacional de Sade Pblica, e Vice-Presidncia de Sade, Ambiente e Informao, Fundao Oswaldo Cruz, Av. Brasil 4365, 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil mcmina@castelo.fiocruz.br 2 Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz edinilsa@gbl.com.br

Abstract The authors debate the possibilities and difficulties of preventing the various forms of violence from the point of view of public health. They define terms like prevention, promotion of health and the complex concept of violence. They present the Brazilian context facing the serious problems that social violence means to the health area. They offer prevention proposals in course in diferents countries, including Brazil. They conclude that violence can be undone because it is a social and historical phenomenon which is constructed in society. Due to its complexity, any process of intervention should contain macro-structural, conjunctural, cultural, relational and subjective issues. At the same time, it should specify the problems, the risk factors and the possibilities of change. Key words Violence; Prevention; Promotion of Health

Resumo As autoras discutem sobre as possibilidades e dificuldades de prevenir as diferentes formas de violncia a partir do campo da sade pblica. Conceituam as noes de preveno, promoo da sade e o complexo conceito de violncia. Situam o contexto brasileiro diante dos graves problemas que a violncia social significa para o setor sade e apresentam propostas de preveno em diferentes pases, inclusive no Brasil, algumas j em andamento, outras ainda em fase de elaborao. Concluem que, por se tratar de um fenmeno histrico-social, construdo em sociedade, a violncia pode ser desconstruda. Dada a sua complexidade, qualquer processo de interveno deve abranger questes macro-estruturais, conjunturais, culturais, relacionais e subjetivas, bem como focalizar a especificidade dos problemas, dos fatores de risco e das possibilidades de mudana. Palavras-chave Violncia; Preveno; Promoo da Sade

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Introduo
Neste artigo pretendemos colocar em discusso a participao da sade coletiva na abordagem terica e prtica da violncia, sobretudo com os instrumentos que so mais caros ao campo como as noes de preveno e promoo. Para isso buscaremos articular esses conceitos, assim como o de violncia, tentando provocar um debate necessrio na pauta tradicional do setor sade, freqentemente voltada para os termos biomdicos que dizem respeito sade fsica e histria natural das doenas. Se verdade que, a partir das dcadas de 60 e 70, houve um grande esforo terico-metodolgico e poltico para compreender a sade como uma questo complexa, com determinaes sociais e condicionantes culturais, nunca um tema provocou tantas reticncias para sua incluso como o impacto da violncia no setor. As razes so muitas. Algumas vm do prprio mbito onde historicamente o fenmeno tem sido tratado, o terreno do direito criminal e da segurana pblica. Desde que se constituram, os Estados Modernos assumiram para si o monoplio legtimo do exerccio da violncia, retirando-a do arbtrio dos indivduos, dos grupos e da sociedade civil, e entregando-a ao exrcito, s polcias e aos aparatos da justia criminal (Burke, 1995). Outros motivos vm do campo especfico da sade, terreno de quase monoplio do modelo mdico e biomdico, cuja racionalidade tende a incorporar o social apenas como varivel ambiental da produo das enfermidades. Ponto de vista que se coaduna com a forma como vm se apresentando, tambm no paradigma da modernidade, as relaes entre o conhecimento cientfico e a interveno social, freqentemente fragmentadas e desarticuladas. Sendo assim, mesmo quando politicamente se tenha assimilado ao setor o conhecimento ampliado de sade, as prticas promocionais e assistenciais freqentemente continuam se restringindo aos contornos paradigmticos tradicionais. Desta forma, entendemos que o tema da violncia no entrou no setor sade de forma natural. Ele se imps e assim o fez por muitos fatores. Em primeiro lugar, apresentou-se dentro dos limites dos conceitos biomdicos. E, nesse sentido, parece que nossa argumentao contraditria ao exposto anteriormente. Mas no o , pois sua incorporao se d sob con-

dies de no romper a racionalidade mdica positivista. Est includo h muitos anos, na Classificao Internacional de Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade (OMS) sob a denominao Causas Externas. Esse grupo de causas que abrangia os cdigos E800 a E999 da CID, em sua 9a reviso, assumiu os cdigos V01 Y98, na 10a reviso, para as anlises de mortalidade (OMS, 1985; 1996). Para os estudos de morbidade, os eventos violentos, antes representados pelo captulo 17 da CID-9, atualmente esto referidos nos cdigos S e T da CID-10. O conceito de mortalidade por causas externas engloba homicdios, suicdios e acidentes fatais e o de morbidade recobre as leses, envenenamentos, ferimentos, fraturas, queimaduras e intoxicaes por agresses interpessoais, coletivas, omisses e acidentes. A experincia de notificao por essa rubrica na CID e a divulgao comparativa mundial dos dados a sintetizados tm permitido estudos das mais diferentes reas do saber, propiciado propostas de polticas pblicas e a compreenso da eficcia de determinadas intervenes. A prpria OMS, que escolheu a preveno de acidentes e traumas como tema do Dia Mundial da Sade em 1993, repetia, por essa ocasio, uma frase de William Forge desde tempos imemoriais, as doenas infecciosas e a violncia so as principais causas de mortalidade prematura (OMS, 1993). At h bem pouco tempo, porm, o setor sade olhou para o fenmeno da violncia, como um espectador, um contador de eventos, um reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais, tanto nas situaes cotidianas como nas emergenciais provocadas por catstrofes, guerras, genocdios e terror poltico. Essa viso comea a mudar na dcada de 60, numa das especialidades mais sensveis do campo mdico. A pediatria americana passa a estudar, diagnosticar e medicar a chamada sndrome do beb espancado, colocando-a como um srio problema para o crescimento e o desenvolvimento infantil. Uma dcada depois, vrios pases tambm reconhecem, formalmente, os maus-tratos como grave problema de sade pblica. Assim, primeiro nos Estados Unidos e no Canad, e depois em outras regies, na dcada de 70, so criados programas nacionais de preveno primria e secundria, alm de centrais de denncia, tornando pblico e passvel de interveno social um problema tradicionalmente e at ento, considerado de foro privado. Para que isso ocor-

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resse, muito contriburam as sociedades de pediatria de vrios pases, j articuladas com setores da sociedade civil dedicados aos direitos da infncia e da adolescncia. Outro fenmeno importante cuja influncia contaminou o campo da sade foi o movimento feminista. Sua filosofia e mtodo de trabalho buscando sensibilizar as mulheres e a sociedade em geral sobre a violncia de gnero, criando nova mentalidade e buscando implodir a cultura patriarcal, tm gerado mudanas essenciais nas abordagens do setor sade. Desta forma, a violncia fundamentada no gnero, incluindo agresses domsticas, mutilao, abuso sexual, psicolgico e homicdios passam a fazer parte da agenda, no apenas para os cuidados assistenciais e pontuais oferecidos nas emergncias hospitalares. Como objeto de preveno e promoo da sade a violncia fundamentada no gnero, e que se expressa majoritariamente contra a mulher, se inclui na fundamentao do conceito ampliado de sade que incorpora a compreenso e a mudana de atitudes, crenas e prticas; e na sua ao, vai alm do diagnstico e do cuidado das leses fsicas e emocionais. (Heise, 1994) Em toda a sociedade ocidental, e mais particularmente no Brasil, na dcada de 80 que o tema da violncia entra com maior vigor na agenda de debates e no campo programtico da sade, tendendo a se consolidar no final dos anos 90. Em nosso pas, tiveram papel fundamental para essa incluso, os movimentos sociais pela democratizao, as instituies de direito, algumas organizaes no governamentais (ONGs) de ateno aos maus-tratos na infncia, e as organizaes internacionais com poder de influenciar as pautas nacionais. No sem controvrsias. No sem oposies que at hoje se expressam, com menos veemncia, mas ainda fortes, sobretudo pelas formas de se impor ou se ignorar as prioridades politicamente relevantes: falta de adscrio de espaos institucionais na agenda pblica e escassa destinao oramentria para seu desenvolvimento. O crescimento do interesse do setor para pensar, em seu interior, o fenmeno da violncia pode ser de fato sintetizado, por um lado, na prpria ampliao contempornea da conscincia do valor da vida e dos direitos de cidadania; de outro, nas observaes sobre as mudanas no perfil de morbi-mortalidade no mundo e no pas. A transio epidemiolgica nacional, observada do ponto de vista da mor-

talidade, vem apontando para a substituio das antigas epidemias e das doenas infecciosas e parasitrias para um perfil onde as doenas do aparelho circulatrio, as causas externas e os neoplasmas ocupam os trs primeiros lugares, respectivamente. At a dcada de 60 as violncias situavamse no quarto lugar no perfil de mortalidade geral, passando ao segundo lugar nos anos 80 e 90. O mais preocupante dessa mudana a evidncia de que grupos jovens, sobretudo do sexo masculino, esto sendo cada vez mais atingidos como vtimas e autores e que as causas de suas mortes por homicdio e por acidentes de trnsito (sobretudo de carro e moto) esto vinculadas ao estilo de vida moderno; a conflitos e desigualdades crescentes na sociedade; impunidade das infraes e delinqncias; ausncia de um projeto poltico e de sociedade capaz de incluir e no, pelo contrrio, aumentar a excluso social; e ao comportamento arbitrrio e discriminatrio do Estado personificado nas aes ilegais e ilegtimas de seus prprios agentes de segurana. A considerao do tema da violncia nos diversos espaos do setor sade, no Brasil, se fez de forma fragmentada e progressiva. Primeiro tomaram conscincia do problema os epidemiologistas e os psiquiatras. Seus estudos tomam vulto nos anos 70, mas o incremento maior da contribuio cientfica se deu nos anos 80, que acumularam 83% de toda a produo intelectual at ento disponvel (Minayo et al., 1990). Tambm na dcada de 80, alguns pediatras iniciaram atividades assistenciais e de preveno nos hospitais em que trabalhavam e depois criaram ONG para ampliao e maior visibilidade de seu trabalho. A se destacam os Centros Regionais de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (Crami) em So Paulo; a Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (Abrapia) no Rio de Janeiro; e a Associao Brasileira de Preveno aos Abusos e Negligncias na Infncia (Abpani) em Minas Gerais. J na metade dos anos 90, instados por investigadores da rea da sade, vrios municpios iniciaram atividades de articulao com outros setores pblicos e da sociedade civil, desenhando estratgias de preveno e de assistncia mais especficas. Tais iniciativas foram sempre articuladas entre universidades, institutos de pesquisa e servios, ensejando uma relao profcua na abordagem das questes. Destaque deve ser dado Faculdade de

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Sade Pblica da Universidade de So Paulo, com uma linha de pesquisa sobre o tema desde a dcada de 70, e Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Nesta ltima, foi criado o Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves) em 1989, para produzir investigaes estratgicas e interdisciplinares com a finalidade de assessorar as aes do setor. A atuao dessas duas instituies, associada a todos os movimentos e iniciativas citadas anteriormente, tem sido fundamental para que, no final dos anos 90, uma poltica nacional no interior do Ministrio da Sade (MS) esteja sendo delineada. Portanto, na lentido esperada de um tema a que denominamos, neste artigo, intruso, chegamos em 1998, com duas comisses criadas pelo MS. Uma encarregada de formular uma proposta de poltica sobre o tema para o Sistema nico de Sade (SUS). Outra voltada para formular a mesma poltica, em comum acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, para a infncia e a adolescncia (Ministrio da Sade, 1998a). Ambas j esto atuando dentro de suas competncias especficas. Igualmente o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), tambm em 1998, formulou e integrou em suas estratgias articuladoras, um Plano de Ao de Preveno Violncia para as Secretarias Municipais de Sade, com metas delineadas para um ano (Ministrio da Sade, 1998b). Esperamos que, no Brasil, por ter havido grande investimento nos diagnsticos da situao de violncia, na dcada que termina, entremos no ano 2000 com propostas prticas e aes concretas, por meio das quais o setor sade possa no s ampliar seu paradigma de atuao, como ser formulador competente, no campo das polticas sociais.

A natureza histrica da violncia

muito difcil conceituar a violncia, principalmente por ser ela, por vezes, uma forma prpria de relao pessoal, poltica, social e cultural; por vezes uma resultante das interaes sociais; por vezes ainda, um componente cultural naturalizado Os estudiosos que nos ltimos tempos tm se debruado sobre o tema, ouvindo e auscultando toda a produo filosfica, mitolgica e antropolgica da humanidade lhe conferem um carter de perma-

nncia em todas a sociedades e tambm de ambigidade, ora sendo considerada como fenmeno positivo, ora como negativo, o que retira de sua definio qualquer sentido positivista e lhe confere o status de fenmeno complexo. Mais que isso, em relao a ela, a soma das verdades individuais no reproduz a verdade social e histrica, e os mitos e crenas a seu respeito costumam distorcer a realidade como num espelho invertido. Ouamos algumas interpretaes. Arendt (1990) que possui uma das mais vigorosas reflexes sobre o tema, considera que nenhum historiador ou politiclogo deveria ser alheio ao imenso papel que a violncia sempre desempenhou nos assuntos humanos, e se surpreende com quo pouco esse fenmeno interrogado e investigado pelos cientistas. Engels (1981) valoriza a violncia como um acelerador do desenvolvimento econmico. Mao Ts-Tung a trata como garantia do poder poltico o poder nasce do cano do fuzil; Fanon (l961) a define a vingana dos deserdados; Sorel (l992) como a substantiva na greve geral considerada por ele como o mito da mudana necessria na sociedade burguesa; Sartre (l961) a analisa no universo da escassez e da necessidade. Embora muitos autores se utilizem do pensamento de Marx e Engels para justificar a importncia desse fenmeno no desenvolvimento histrico a histria talvez a mais cruel das deusas que arrasta sua carroa triunfal sobre montes de cadveres, tanto durante as guerras como nos perodos de desenvolvimento pacfico (Marx & Engels, 1972: 526) na verdade, para esses autores, o papel da violncia seria secundrio. O que traria o fim da velha sociedade seriam as contradies entre as foras produtivas e as relaes de produo, e o Estado seria o instrumento de violncia e coero por excelncia em favor das classes dominantes. Para Arendt (l990) a violncia tem um carter instrumental, ou seja, um meio que necessita de orientao e justificao dos fins que persegue. Em seu tratado Violncia: Ideologia y Poltica, Denisov (1986) reconhece a violncia como um conceito multifacetrio por suas caractersticas externas (quantitativas) e internas (qualitativas). E encontra sua expresso concreta no fato de que indivduos, grupos, classes e instituies empregam diferentes formas, mtodos e meios de coero e aniquilamento direto ou indireto (econmico, poltico, jurdico, militar) contra outros indiv-

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duos, grupos, classes e instituies, com a finalidade de conquistar ou reter poder, conquistar ou preservar independncia, obter direitos ou privilgios. Em seus escritos, Domenach (1981) sublinha o fato de que a violncia est inscrita e arraigada nas relaes sociais, no podendo, portanto, ser considerada apenas como uma fora exterior se impondo aos indivduos e s coletividades, havendo, desta forma, uma dialtica entre vtima e algoz, o que deve ser objeto de reflexo dos estudiosos para compreenso dessa complexa relao. Freud (1980) apresenta vrias interpretaes do tema, em diferentes etapas de seu pensamento. Em primeiro lugar associa a violncia agressividade instintiva do ser humano, o que o inclina a matar e a fazer sofrer seus semelhantes. Num segundo momento a define como instrumento para arbitrar conflitos de interesse, sendo, portanto, um princpio geral da ao humana frente a situaes competitivas. Numa terceira posio, avana para a idia de construo de identidade de interesses. essa identidade que faria surgir vnculos emocionais entre os membros de uma comunidade humana. Os conflitos de interesses seriam mediados nas sociedades modernas pelo direito e pela lei; e a comunidade de interesses, pela identidade e busca do bem coletivo. Todos os autores citados tm em comum a clareza de considerar a violncia como um problema social e histrico, diferentemente dos sociobilogos (Barash, 1977; Wilson, 1977; Lorenz, 1979, dentre outros) que a interpretam como um fenmeno inerente natureza humana e aos condicionamentos biogenticos que se processam nos indivduos. Estudos de Chesnais (1981) e Burke (1995) reafirmam a idia de que no se pode estudar a violncia fora da sociedade que a produziu, porque ela se nutre de fatos polticos, econmicos e culturais traduzidos nas relaes cotidianas que, por serem construdos por determinada sociedade, e sob determinadas circunstncias, podem ser por ela desconstrudos e superados. Da mesma forma trabalham com a idia da inteligibilidade do fenmeno, tratando-o de forma complexa, histrica, emprica e especfica, porque, na verdade, a violncia no um ente abstrato. Quando analisada nas suas expresses concretas permite ser assumida como objeto de reflexo e superao. E, por fim, na medida em que a definem como uma re-

lao humana, compreendem-na tambm como um comportamento aprendido e culturalizado que passa a fazer parte dos padres intrapsquicos, dando a falsa impresso de ser parte da natureza biolgica dos seres humanos. Portanto, a violncia necessita ser interpretada em suas vrias faces, de forma interligada, em rede, e por meio dos eventos em que se expressa, repercute e se reproduz. Como menciona Boulding (1981), as crueldades mais apavorantes se articulam com a violncia escondida e naturalizada do cotidiano. A isto, Soares e outros autores acrescentam a criao subjetiva e simblica em torno do tema, que se alimenta de imagens, fantasias, relatos, mitos e emoes, provocando o cumprimento de profecias auto-anunciadas de caos, desordem, insegurana e medo. A percepo social apresenta-se, freqentemente como varivel independente (Soares et al., 1993: 3) tornandose um fator de reproduo e alimentao do fenmeno. Por tudo o que foi exposto acima, quando o setor sade se aproxima do tema da violncia, no pode tom-lo como um objeto prprio. Pelo contrrio, a violncia um problema da sociedade, que desde a modernidade o tem tratado no mbito da justia, da segurana pblica, e tambm como objeto de movimentos sociais. No entanto, dois fortes motivos tornam o assunto preocupao da rea da sade. O primeiro, porque, dentro do conceito ampliado de sade, tudo o que significa agravo e ameaa vida, s condies de trabalho, s relaes interpessoais, e qualidade da existncia, faz parte do universo da sade pblica. Em segundo lugar, a violncia, num sentido mais restrito, afeta a sade e freqentemente produz a morte. Como afirma Agudelo (1990; 1995; 1998) ela representa um risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima. Ou como analisa a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) em seu ltimo documento sobre o tema, que repercutiu na 49a Assemblia da Organizao Mundial de Sade, em 1996: a violncia, pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em muitos pases (...) o setor sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas

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sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social (Opas, 1993). Ao abordar o tema da violncia, os sanitaristas colocam forte nfase no seu papel de analisar as tendncias epidemiolgicas e no compromisso com a identificao de polticas e programas voltados para promover os fatores de sociabilidade, prevenir a cultura da dominao, da discriminao, da intolerncia e a ocorrncia de leses fsicas e emocionais e de morte, mas tambm para aperfeioar e dar qualidade ateno s vtimas. Visam atuar (dentro do que lhes especfico) nos fatores de risco e na rede causal desses agravos, seja antes ou aps o fato, tanto do ponto de vista individual, no que concerne s vtimas e aos atores, como nos fatores macrossociais. Em sntese, a atuao no campo da sade tem um lado especfico, e uma face de integrao com as polticas pblicas e com os movimentos sociais. Portanto, levando-se em conta a tradio e a credibilidade do setor nas intervenes preventivas e promocionais no nvel dos grupos populacionais e na ateno s vtimas, consideramos que as instituies e os profissionais de sade desempenham um papel fundamental no mbito das polticas de superao da violncia e de suas conseqncias.

Pensando a preveno da violncia

importante esclarecer o que se denomina e o que abrange o papel preventivo que pode desempenhar o setor sade. Preveno, como noo do senso comum significa antecipao da deciso sobre uma situao de risco. Na rea da sade, preveno uma categoria fundamental, tanto no que diz respeito aos fatores desencadeantes dos agravos, como enquanto componente dos atos teraputicos. O tema foi trabalhado com maiores detalhes, conceitual e operacionalmente por Leavell e Clarck no incio da dcada de 50 quando os autores formularam, num guia de atuao para os servios, cinco nveis de interveno: 1) promoo da sade; 2) proteo especfica; 3) diagnstico e tratamento precoce; 4) limitao do dano; 5) reabilitao (Leavell & Clark, 1976). Embora o modelo de Leavell e Clarck seja o mais popularizado para os servios de sade e trate a promoo como um dos estgios de sua proposta, na dcada de 70 tornou-se mui-

to conhecido e respeitado o esquema quadridimensional de Lalonde (1996). Transportado do mbito da concepo terica para se transformar numa proposta de trabalho, o chamado modelo Lalonde parte do que considera os determinantes da situao de sade de uma populao: o estilo de vida; a biologia humana; o ambiente e os servios de sade. Inspiradas nesse esquema, trs grandes conferncias internacionais foram realizadas, buscando socializar um pensamento hoje ainda no hegemnico de que a sade a resultante de muitos fatores e no apenas uma questo mdica. A primeira foi em Ottawa (1986), a segunda, em Adelaide (1988) e a terceira em Sunsval (1991). Todas buscaram estabelecer e criar um consenso com relao s bases conceituais e polticas e as novas prticas de sade tendo em conta o conjunto de determinantes. A promoo da sade, segundo a Carta de Otawa de l986, o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de sua vida e sade inclundo maior controle desse processo. Os temas tratados nessa conferncia falam de um conjunto de valores: vida, solidariedade, eqidade, participao, parceria; de um conjunto de estratgias: aes do estado, da comunidade, dos indivduos; e promove uma mltipla responsabilizao pelos problemas que afetam a qualidade de vida e de sade (Buss, 1998). O conceito de preveno de Lalonde, reafirmado posteriormente em diversos foros de sade pblica, permite integrar o tema da violncia no mbito das polticas e propostas de mudanas sociais e ambientais e inclu-lo nos projetos de ambientes saudveis e de qualidade de vida. A aplicao do conceito de preveno de Leavell e Clark, no entanto, no deve ser abandonada, pois ajuda no entendimento dos cuidados e da assistncia relativa aos agravos e leses, orientando a praxis dos profissionais no cotidiano dos servios. Para a aplicao do conceito de preveno, no caso da violncia importante ter idia de quais so as questes em pauta em determinada sociedade, quais so os grupos ou os indivduos considerados prioritrios para atuao, e quais seriam as melhores estratgias de ao. No caso brasileiro, os problemas que mais nos afligem nesse momento histrico so, do ponto de vista macro-estrutural, as extremas desigualdades, a violncia nos ambientes de trabalho e o desemprego, a excluso social

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e a excluso moral, a corrupo e a impunidade, problemas que se arrastam historicamente e, nesta etapa do desenvolvimento, tm grande peso sobre a dinmica da violncia. Do ponto de vista conjuntural o brutal crescimento do crime organizado, nos grandes centros urbanos, sobretudo em torno do narcotrfico (o que repercute em outras formas de delinqncia como assaltos a bancos, roubos de carros, de cargas, seqestros e outras formas de violncia geral e difusa); do contrabando de armas de fogo; aumento da delinqncia juvenil e dos crimes contra as pessoas e o patrimnio, favorecidos pelo clima de anomicidade, desemprego, impunidade e ausncia de um projeto social que integre o conjunto dos estratos sociais. Do ponto de vista cultural, interpessoal e privado, as elevadas taxas de violncia contra a criana e o adolescente, contra a mulher, contra os idosos, a violncia contra homossexuais e a discriminao racial. Do ponto de vista institucional, a arraigada violncia e corrupo policial, o alijamento e a morosidade da justia, assim como incontveis formas de discriminao e maus-tratos que ocorrem nos diferentes setores do Estado, na sua relao com a populao. Ao tratar as intervenes, podemos considerar algumas como de cunho macrossocial, cujas repercusses podem ser medidas ao longo do tempo. Outras medidas atuam no nvel de hbitos e costumes culturais fortemente arraigados (por isso naturalizados) cuja mudana, de longo prazo, tambm pode fazer grande diferena nos indicadores, como o caso do racismo e do uso generalizado pela populao, de armas de fogo, nos Estados Unidos. Outras, como o caso do Brasil, tm que atingir vrios nveis da realidade: problemas macroestruturais, que se exacerbam no presente, problemas novos que se nutrem dessa exacerbao, assim como problemas culturais arraigados que alimentam a situao conflitiva generalizada. Pensar a preveno ter em conta essas especificidades histricas, sob pena de se oferecerem propostas incuas, ingnuas ou voluntaristas. Por outro lado, dentro de uma viso complexa dessa realidade, a partir de um diagnstico correto, possvel promover intervenes que resultem em mudanas importantes. Chesnais (1981) mostra que, na Europa, o desenvolvimento social, a educao formal, a melhoria da situao de vida da populao trabalhadora, aliada instituio da justia, do

exrcito e da polcia, foram os principais fatores responsveis pelo declnio da violncia fatal. Essas mudanas que promoveram a valorizao da vida so transies macro-estruturais que, ao ocorrerem, influenciaram novas formas culturais de resolver os conflitos, de inter-relaes sociais, assim como novas expresses simblicas e subjetivas de significar a violncia. As altas taxas de homicdios nos Estados Unidos, contrastando com as de pases europeus, indicam que outros fatores culturais de forte arraigo na estrutura social podem ser responsveis pela exacerbao da violncia. Vrios estudiosos assinalam o culto s armas e a questo racial como elementos fundamentais dessa situao. O costume da ao direta para defesa pessoal e do patrimnio, o elogio da fora e da justia imediata pelas armas, esto vivos naquele pas. Mercy et al. (1993), analisando o crescimento das taxas de homicdios nos Estados Unidos, no perodo de 1900 a 1990, destacam a permissividade em relao compra, porte e emprego de armas de fogo. O homicdio tende a crescer com a densidade de armamento por habitante. Nos estados americanos onde maior a proporo de possuidores de armas de fogo e onde as leis vigentes so menos restritivas, mais crescem as taxas de homicdio. Os autores associam esse uso disseminado de armas ao racismo exacerbado de brancos contra negros fomentando a violncia social. As estatsticas mostram ainda que os negros, que lotam as prises americanas, so a parcela da populao com as maiores taxas de mortalidade por violncia e so os que, em grandes propores, se destrem entre si. Assim, qualquer programa de interveno nos Estados Unidos, necessita atuar na questo da produo, distribuio e acesso a armas de fogo pela populao civil, assim como na construo de novos padres de sociabilidade e de interao social, sobretudo no que concerne ao racismo exacerbado. No caso do Brasil juntamos s questes macro-estruturais altas e crescentes taxas de homicdio, a violncia interpessoal, domstica, nos ambientes de trabalho e a produo simblica de um forte sentimento de insegurana que tende a exacerbar o individualismo, e alimentar uma forma de cinismo que promove a apartao social. Os dados de mortalidade indicam um crescimento insidioso da violncia, sobretudo nos

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grandes centros urbanos que concentram 75% do total das ocorrncias. De 2% no conjunto da mortalidade geral em 1930 (Prata, 1992), as chamadas causas externas passaram a representar 10,5% em 1980 e em 1993 j atingiam 15,3% (Souza & Minayo, 1995), correspondendo, no final da dcada de 80 segunda causa de bito, permanecendo abaixo apenas das mortes por enfermidades cardiovasculares. O perfil das mortes violentas segue a tendncia mundial em termos de incidncia sobre o sexo masculino e faixas etrias jovens. Essas mortes devem-se, principalmente, aos homicdios e aos acidentes de trnsito. Juntos, esses eventos representam mais da metade das mortes por causas externas. Os resultados de algumas anlises mostram que, particularmente nas grandes cidades brasileiras, os homicdios esto basicamente constitudos por conflitos com a polcia, desavenas entre grupos de narcotraficantes e desentendimentos interpessoais. O perfil observado dos adolescentes e jovens brasileiros assassinados (Souza, 1992; Souza & Assis, 1996; Souza et al., 1997) semelhante ao encontrado em estudos realizados em outras partes do mundo (Fingerhut et al., 1992a; b). Do ponto de vista scio-demogrfico, na grande maioria, as vtimas so adolescentes e adultos jovens, do sexo masculino, com caractersticas tpicas das camadas menos favorecidas da populao: residentes em reas pobres e s vezes perifricas das grandes metrpoles; de cor negra ou descendentes desta etnia; com baixa escolaridade e pouca ou nenhuma qualificao profissional. Alm da violncia estrutural, convivem cotidianamente, em suas comunidades, com os efeitos da violncia conjuntural da delinqncia. Residem em bairros populares, onde a criminalidade ocupa um lugar especial no universo simblico do grupo: o herosmo do bandido implicitamente contraposto fraqueza da polcia, que no considerada como mais honesta do que as gangues, e ao fracasso dos seus pais em conseguirem ascenso social por meio do trabalho. Para Fonseca (1993), nesses locais no h demarcao ntida entre as atividades legais e ilegais; os princpios abstratos de moralidade dominante chocam-se com a realidade em que se instaura uma outra moralidade cuja orientao sintetizada na figura do heri do bairro. Contemporaneamente, o principal representante da delinqncia nessas comunidades

o narcotrfico que, com caractersticas de uma organizao totalitria, impe pelo terror o seu poder, impedindo a organizao civil dessa parcela da populao (Rodrigues, 1994). Dessa forma, trata-se, em geral, de uma populao privada de direitos bsicos, de cidadania moral (Cardia, 1995) e sem expectativas de cidadania poltica. No nvel das relaes primrias, apesar da escassez de dados que permitam generalizar, descobrem-se a gravidade e a persistncia de experincias violentas no prprio lar (Assis, 1994; Deslandes, 1994), fato que induz grande nmero de crianas e adolescentes a abandonarem suas casas (Minayo et al., 1993). Entretanto, a maioria dos homicdios no ocorre devido ao fato dos adolescentes e jovens estarem envolvidos com drogas e serem, portanto, delinqentes. Mesquita (1995), em So Paulo, esclarece que 70,7% das vtimas de execues no estavam relacionadas com crime anterior e que 67,1% possuam profisso/ocupao ou eram estudantes. Esses dados demonstram a forte discriminao e o forte peso da excluso moral sobre a populao pobre, em ltima instncia, considerada por grande parte da populao e pela polcia como crimingena. Os conflitos interpessoais registrados pela polcia no refletem o verdadeiro nvel de ocorrncia deste evento entre a populao, tendo em vista que a maioria deles sequer chega ao conhecimento desta instituio. Boa parte dos seus protagonistas so conhecidos, vizinhos ou parentes das vtimas. Seus motivos demonstram claramente o elevado nvel de violncia que perpassa as relaes entre os seres humanos, o baixo limiar de tolerncia ao outro, a ausncia de dilogo na resoluo dos problemas, a desvalorizao da vida, enfim, o elevado nvel de estresse nas relaes interpessoais (Hirsch et al., 1973). A falta de investigao, sobretudo quando as vtimas so membros das classes populares, impede a elucidao dos crimes e a captura de seus autores, contribuindo para a impunidade. Na dinmica das relaes institucionais, ficam claros determinados jogos de interesse e poder entre justia e polcia que se acusam mutuamente de ineficincia; a eliminao de pessoas consideradas indesejveis, cujo perfil coincide com o daqueles pertencentes s classes populares; homicdios de inocentes nos quais a polcia tenta incriminar a vtima, forjando-lhes o porte de armas, atitudes suspei-

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tas, bem como fuga e reao autoridade policial; a impunidade dos assassinatos cometidos por policiais, devido ao forte corporativismo e condescendncia com que so julgados, s vezes nem o sendo, em tribunais militares (Americas Watch, 1993; Mesquita, 1995). Para finalizar, importante que se diga que este quadro de elevada mortalidade e morbidade por violncia no Brasil no pode ser compreendido integralmente, sem que se lance mo de determinados termos e conceitos como desigualdade, injustia, corrupo, impunidade, deteriorao institucional, violao dos direitos humanos, banalizao e pouca valorizao da vida. Outros mais poderiam ser listados, entretanto, mais do que fazer um inventrio da ampla gama de fatores que configuram o quadro de violncia social que hoje se enfrenta neste pas, importante lembrar as palavras de Arendt. Para essa autora, a resposta para a violncia destrutiva do poder est na severa frustrao de agir no mundo contemporneo cujas razes esto na burocratizao da vida pblica, na vulnerabilidade dos grandes sistemas e na monopolizao do poder, que seca as autnticas fontes criativas. O decrscimo do poder pela carncia da capacidade de agir em conjunto (por meio de democracias realmente participativas) um convite violncia. Assim, a violncia, sendo instrumental por natureza, racional. Ela no promove causas, nem a histria, nem a revoluo, nem o progresso, nem o retrocesso; mas pode servir para dramatizar queixas e traz-las ateno pblica (Arendt, 1994). Desta forma, no nosso entendimento, pensar qualquer programa de preveno e mudanas no campo da violncia no Brasil, significa combinar a atuao no campo macro-estrutural, nas questes conjunturais que expressam problemas estruturais, nos problemas de ordem cultural e nas relaes interpessoais, no mbito privado e pblico.

mais cuidado, abordando-o nos aspectos negativos (as conseqncias) e nos aspectos positivos (a qualidade de vida). Como lembra Chesnais (1981) em seu estudo, os dados de violncia em determinado pas so indicadores poderosos para se avaliar a qualidade de vida, pois dizem respeito tanto a condies gerais de existncia, de trabalho, de sociabilidade, como a vivncia de uma cultura de dilogo e tolerncia que reatualiza na cotidianeidade, os direitos e os deveres dos cidados. Apresentamos seis propostas em andamento, sendo que as trs primeiras colocam o foco na segurana pblica: uma experincia de Cali, Colmbia, outra de Nova Iorque e uma proposta do estado do Rio de Janeiro. As outras trs partem do campo da sade coletiva, uma do Center for Disease Control and Prevention (CDC) americano; uma do MS e outra do Conasems.

Plano Integral da Colmbia

O Projeto Desarrollo, Seguridad y Paz (Desepaz) foi criado em Cali, Colmbia, em 1992, com vistas a planejar e a executar um projeto integral de poltica pblica de enfrentamento ao problema de segurana daquela cidade. Abrange todos os setores da sociedade por meio de intensa campanha de educao para a cidadania. Em 1995, acrescenta aos seus objetivos as estratgias de fortalecimento democrtico institucional e comunitrio, e de dilogo para a paz e a convivncia. O projeto est diretamente ligado prefeitura da cidade. Atualmente definido como um programa de poltica pblica sobre segurana, convivncia e paz, de carter global, que se orienta por uma investigao sistemtica e uma prtica poltica, cultural, educativa e democrtica. Busca educar comunitariamente em torno dos direitos humanos, democracia e paz; estimular a organizao e o dilogo entre os diferentes setores da sociedade e destes com as organizaes governamentais. Estimula o desenvolvimento de atividades culturais e ldicas que fortaleam a identidade comunitria, o uso criativo do tempo livre, particularmente entre setores menos favorecidos scio-economicamente. Organiza-se em torno de seis estratgias ou programas por reas de trabalho: Investigao sistemtica: trata-se de um sistema de vigilncia epidemiolgica das leses fatais, com registro dirio dessas ocorrn-

Experincias e propostas de preveno

Nesta ltima parte do trabalho descreveremos algumas experincias e propostas de preveno e de melhoria dos indicadores de violncia que esto ocorrendo no mundo e tambm no pas. Sua descrio tem o objetivo de discutir que, assim como no campo dos direitos e das liberdades, existe um movimento da sociedade e do estado para olhar esse fenmeno com

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cias. Esse programa tem permitido corrigir as distores e incoerncias entre as diversas instituies que efetuam os registros, criando uma base de dados confivel. Atualmente, est sendo ampliado para abranger as leses interpessoais. Sua base de dados tambm tem sido utilizada em investigaes scio-etnogrficas sobre violncia generalizada, delinqncia juvenil e violncia domstica, que so realizadas em conjunto com o Ministrio da Justia e as universidades locais. Fortalecimento democrtico institucional: trata-se da aplicao de programas municipais orientados para que o exerccio do poder, da fora e da justia se ajustem normatividade e aos princpios tico-sociais da Constituio Nacional, dando prioridade instncia civil. Fortalecimento democrtico comunitrio: busca divulgar e promover o exerccio dos direitos humanos, a paz e a democracia, com diferentes pedagogias e formas, organizadas segundo setores sociais. Atualmente se desenvolve por meio das seguintes atividades: microcentros nas escolas com videoteca de carter didtico; subprogramas para jovens nos centros educativos; encontros comunitrios em comunidades em situaes crticas para fortalecer a unidade cvica e a convivncia cidad; subprogramas de lazer com festival de msica e reunies sobre direitos humanos na zona rural do municpio; oficinas de direitos humanos em organizaes cooperativas e sindicais; estmulo a mesas de trabalho e foros de debates sobre o tema da paz; e coordenao da rede municipal de direitos humanos com a participao de 17 organizaes governamentais e no governamentais. Setores sociais e urbanos prioritrios: orienta aes e investimentos nas reas e setores sociais menos privilegiados do municpio e com alta incidncia de violncia e insegurana. Desenvolve atividades ligadas a jovens em alto risco, integrantes de gangues juvenis, oferece alternativas de trabalho com capacitao profissional, recreao e esporte. Estimula e oferece oportunidade de voltar a estudar aos jovens sados das gangues e guerrilha. Atua ainda junto aos negros e ndios para reinserir aqueles que abandonaram os movimentos guerrilheiros. Cultura e comunicao para a paz e a convivncia: estimula atividades artsticas, culturais e comunitrias pela vida. Educa o cidado em relao tica e ao respeito aos direitos

humanos. Propicia o uso e a qualificao do espao pblico como espao civilizado. Desenvolve atividades como o foro permanente de dilogo para fazer cidade, a fim de sensibilizar a cidade sobre a necessidade de convivncia e contra a violncia nas relaes urbanas; apoia formas comunitrias de comunicaes; participa de programas culturais de reconhecimento e valor do espao pblico; publica livros, folhetos e material audiovisual sobre a cidade, a paz e a convivncia. Dilogo para a paz e a convivncia: estimula a participao da sociedade civil na construo de uma soluo poltica negociada para o conflito social e armado entre a guerrilha e o Estado. Para isto, promove a realizao de encontros, mobilizaes e jornadas pela paz; apoia as diferentes iniciativas de paz que se do na Colmbia; apoia aes de mediao e negociao entre setores em conflito, mesmo armado. Uma comisso para a paz global urbana promove a participao de todos os setores sociais (Espitia, 1997: 171-176). Merece observar que o idealizador de Desepaz um mdico doutor em epidemiologia, titulado em Harvard, poca prefeito de Cali, que aproveitou sua experincia profissional para torn-la mais abrangente e incluir a discusso e a participao da sociedade.

Plano de Combate Violncia de Nova Iorque

A proposta de uma nova poltica de segurana pblica em Nova Iorque foi publicada em documento do Departamento de Polcia, em 1998, e amplamente divulgada. Em linhas gerais, incorpora diretrizes do modelo de policiamento comunitrio, dando nfase melhoria das relaes polcia/populao. Parte de alguns parmetros como intolerncia aos pequenos crimes; controle dos locais considerados de alto risco; enfoque sobre problemas que afetam a qualidade de vida; descentralizao do planejamento e das aes de segurana, deslocando o poder decisrio para os comandos distritais, e, finalmente, tolerncia zero para os desmandos policiais. Neste plano de atuao, com nfase na atividade policial, opera com quatro princpios bsicos: 1) o investimento na capacidade e na inteligncia investigativa; 2) o uso de tticas flexveis e adaptveis s mudanas na dinmica criminal; 3) alocao e remanejamento r-

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pidos de recursos e de pessoal; e 4) avaliao contnua dos resultados. As novas estratgias e formas de atuao da polcia enfatizam maior presena dos policiais na rua; maior colaborao da populao na vigilncia; reduo da impunidade e articulao das autoridades locais, estaduais e federais. Embora o plano esteja centrado na idia da segurana pblica, apresenta um conjunto de metas mais gerais, a partir de um diagnstico da violncia, cujos alvos principais so: elevao do nvel de emprego; melhoria do atendimento emergencial; e enfrentamento e mobilizao em torno da violncia domstica. Suas estratgias so as seguintes: desarmar as ruas; diminuir a violncia nas escolas e nas ruas; reprimir traficantes de drogas, com foco especial no escalo intermedirio do trfico; quebrar o ciclo da violncia domstica; recuperar os espaos pblicos degradados; combater furtos e roubos de, e em, automveis, investigar e desmontar redes de receptadores e revendedores; enfrentar os problemas de trfego: engarrafamentos, acidentes, poluio ambiental; combater a corrupo e a brutalidade dos policiais e introduzir a avaliao do comportamento dos mesmos, realizada por representantes das comunidades; incutir nos policiais padres de cortesia, profissionalismo e respeito; perseguir os fugitivos da justia. De 1993 at 1997, em vigor o plano, as taxas de violncia correspondentes a homicdios, roubos, agresso grave e estupros cairam 60% em Nova Iorque (New York State Division of Criminal Justice, 1997).

A Proposta do Estado do Rio de Janeiro

O governo recm eleito deste estado pretende atuar nos mesmos moldes do plano apresentado para a cidade de Nova Iorque, ou seja, no setor de segurana pblica. Para isto buscar informatizar a polcia civil, no sem antes racionalizar rotinas, com mudanas desde escalas de trabalho do policial at redefinies de metas, de mtodos de avaliao e de gerenciamento. Nestas mudanas pretende que os servios de atendimento ao pblico e de administrao das delegacias sejam transferidos para profissionais no policiais; que as instalaes fsicas e equipamentos sejam substitudos e/ou reformados; que sejam desenvolvidos softwares que permitam a identificao de uma ocorrncia desde o boletim at o inqu-

rito, com interface com o Ministrio Pblico; que sejam aplicados softwares geo-referenciados para acompanhamento dos indicadores; que sejam utilizados programas articulados em rede; que as informaes sobre os dados de violncia no estado sejam disponibilizadas na internet; que sejam realizados cursos, qualificaes e aperfeioamentos da polcia civil para que cumpra sua funo constitucional que a de polcia judicirio-investigativa; que seja incentivada e premiada a atuao eficiente, entendido este ltimo conceito como capacidade investigativa do policial e/ou da equipe; que sejam definidas metas claras e identificadas prioridades, visando reduo da corrupo policial e de crimes mais graves. Alm do trfico de drogas e dos crimes letais, sero enfocados os roubos e furtos de veculos; que sejam mantidas as experincias exitosas, a exemplo da Diviso de Anti-seqestro; que seja criada uma ouvidoria para fazer frente aos crimes contra os direitos humanos perpetrados por policiais; que sejam organizados conselhos comunitrios com a participao da sociedade civil e partidos polticos e trabalho preventivo nas comunidades; j esto sendo criados dois conselhos de segurana, um executivo e outro consultivo, para integrar todas as agncias pertinentes, em escala estadual, com apoios federais; que sejam colocadas sob a responsabilidade da subsecretaria de segurana pblica todas as escolas de polcia e todas as atividades de ensino e qualificao profissional e tica dos mesmos; que seja criada uma subsecretaria adjunta para a questo da violncia domstica contra a mulher, integrando as delegacias especializadas de atendimento mulher, os abrigos e ncleos j existentes e a serem criados; que seja firmado convnio para implantao do programa de proteo de testemunhas; que haja investimento em trs projetos de curto prazo, a serem desenvolvidos pela polcia militar um para reas tursticas, outro relativo ao policiamento comunitrio, cujo projeto piloto ser iniciado no bairro de Copacabana, e, finalmente, o projeto estdios de paz, que visa recuperao da segurana nos estdios de futebol; que o Batalho de Operaes Especiais (Bope) seja ampliado e tenha sede tambm em Niteri e Baixada, inicialmente, assim como na Zona Oeste, no futuro. Espera-se com isto reduzir o nmero de mortos nos confrontos, uma vez que o investimento na investigao, tender a tornar o confronto desnecessrio ou menos fre-

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qente; que seja criado em cada batalho o seu Grupo Especial de Atendimento ao Turista, treinado pelo Bope, que atuar no sentido de impedir intervenes aleatrias, irresponsveis, voluntaristas ou desencadeadas por interesses escusos; que reas de responsabilidades comuns sejam definidas, integrando-se ambas as polcias; que sejam redefinidos programas e disciplinas nos cursos em seus vrios nveis, privilegiando focos mais dramticos, relativos sociedade, cidadania, democracia, direitos humanos e civis, e cultura; que sejam integrados estudiosos de distintas reas do saber para estabelecer um pacto, definir metas complementares e cronograma de investigaes do tema, visando ampliar a massa crtica e consolidar o conhecimento. Todo este trabalho implicar na aplicao de recursos que esto previstos atravs da transferncia do que arrecadado pelo Departamento Estadual de Trnsito (Soares, 1998). Esta proposta, ainda em fase de planejamento e negociaes, busca integrar o pensamento intelectual ao exerccio poltico, at porque o atual governo foi eleito com a promessa de criar prioritariamente uma poltica democrtica de segurana pblica que possibilite solues para as candentes questes relacionadas violncia no Estado (Garotinho, 1998).

Proposta do Center for Disease Control and Prevention

Esta proposta parte de uma abordagem cientfica multidisciplinar explicitamente dirigida para a identificao de estratgias efetivas de preveno. elaborada a partir de um diagnstico epidemiolgico e de uma convico de que a sade pblica tem um campo de atuao importante sobre o problema, e apresenta um mtodo de atuao baseado na seguintes etapas: 1) definio do problema, que o delineamento da morbi-mortalidade a partir de caracteres epidemiolgicos (quem, quando, onde e como); 2) identificao epidemiolgica dos fatores de risco e causas dos traumas (por qu); 3) desenvolvimento e teste de intervenes, atravs de ensaios prospectivos e aleatrios, comparaes de grupos populacionais, anlises de tendncias, estudos observacionais e de caso-controle; 4) implementao de intervenes com comprovada efetividade, baseada em avaliao, a fim de determinar o custo-efetividade do programa.

A proposta parte da tradio da sade pblica de integrar lideranas, disciplinas, organizaes e comunidades, e tambm do tradicional enfoque de risco. Estabelece relaes com os diversos setores: educao, trabalho, mdia, medicina, organizaes pblicas, comrcio e negcios, e justia criminal. Organiza programas de preveno em nvel local, estadual e federal. Envolve comunidades no desenvolvimento de programas e polticas, e estimula o senso de responsabilidade comunitria para este problema. Grupos tnicos so contemplados. A violncia caracterizada como problema do pas e no de minorias tnicas e de pobres, convocando, portanto, a participao de todos na busca de solues. Os pontos prioritrios para atuao partem da anlise dos fatores de risco: preveno s armas de fogo, abrangendo restries produo, circulao e uso, o que significa forte atuao do setor sade junto ao campo poltico-jurdico; rompimento do ciclo da violncia, incluindo envolvimento dos sanitaristas no mbito da cultura, das relaes e sobretudo prevenindo as violncias domsticas (contra crianas, adolescentes, mulheres, idosos), assim como nos comportamentos, atitudes e prticas mdicas de atendimento a esses problemas. Busca do apoio e do engajamento das associaes mdicas e financiamento de organizaes privadas para realizao de intervenes e avaliao de seu impacto; desenvolvimento e avaliao de abordagens comunitrias, envolvendo seus lderes, organizaes governamentais e no governamentais, responsabilizando a todos pelos esforos de preveno. Alm de liderar o projeto, o CDC atua em quatro frentes especficas: l) compilando e disseminando descries de programas de preveno violncia e informaes sobre como inici-los nas comunidades; 2) avaliando as intervenes; 3) financiando demonstraes de projetos que dem respostas efetivas aos problemas das comunidades; 4) buscando mudar crenas e atitudes tanto nos comportamentos individuais quanto no ambiente. Os princpios que esto norteando as aes do CDC so: investir em preveno, especialmente na preveno primria; buscar as razes causais, problemas econmicos e sociais como pobreza, falta de emprego e racismo; adotar uma postura de aprendizado contnuo, por processo de avaliao; enfatizar aes coordenadas, primeiramente, tirando vantagens dos benefcios sinrgicos da cooperao

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entre instituies, comunidades, disciplinas acadmicas; intervir o mais precocemente possvel nas comunidades afetadas buscando sua colaborao. No temos em mos nenhuma avaliao do sucesso desse programa que se desenvolve desde o incio da dcada de 90, apenas sabemos que tem servido de referncia para a Opas/OMS na sua orientao aos pases das Amricas. Internamente, nos Estados Unidos, essa iniciativa foi saudada de forma controversa. Muitos aprovaram a energia com que a sade pblica passou a enfrentar o problema. Outros, mesmo reconhecendo a importncia do envolvimento, criticam o que consideram um certo idealismo dos sanistaristas de quererem dar conta de um problema tradicional da segurana e da justia, com mtodos especficos e tradicionais do campo das doenas, tratando um tema de alta complexidade social como epidemia (Weisberg, 1995).

Proposta do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade

Esse Conselho buscou introduzir na sua agenda e de seus organismos representativos a preveno e a ateno s vtimas de violncia como tema relevante do Sistema nico de Sade (SUS). Seu objetivo foi o de criar um plano de ao cujas metas, para 1999, sero: 1) realizar em todos os municpios brasileiros um programa de sensibilizao sobre o tema; 2) realizar um programa de formao de recursos humanos, visando implantar um sistema de informao em todas as capitais e municpios com mais de 70/1.000.000 de mortes por causas externas e naqueles onde a questo da violncia relevante; 3) criar um modelo de vigilncia epidemiolgica para causas externas a ser progressivamente implantado; e 4) promover a participao das secretarias municipais nas atividades intersetoriais voltadas para a superao da violncia nas comunidades locais. Suas aes estaro centradas, inicialmente, em quatro pontos: l) a violncia contra crianas e adolescentes; 2) a violncia contra a mulher; 3) os atendimentos aos agravos por violncia nas emergncias; e 4) o sistema de informao e vigilncia s causas externas. O Conselho entende que, em relao s crianas e adolescentes, a identificao, a preveno primria e o cuidado mais abrangente dos casos de violncia que chegam ao ser-

vio de sade so possveis, desde que se trabalhe num processo de sensibilizao e de formao de profissionais, dando-lhes as devidas condies instrumentais, e esclarecendo as suas responsabilidades para com as crianas e os adolescentes. Alm da atuao setorial especfica, preconiza a participao nas polticas, estratgias e aes intersetoriais que busquem atuar nos fundamentos do Estado e da sociedade, sobretudo nos processos de democratizao poltica, social, econmica e cultural. Entende que essa participao amplia a cidadania e a eqidade, considerando que o conceito de sade tem como eixo central a qualidade de vida. Em relao violncia contra a mulher, o plano prope desenvolver uma conscincia crtica, na sociedade e nos servios locais de sade, sobre o significado da violncia contra esse grupo social especfico, da forma mais abrangente possvel, sabendo que a mentalidade patriarcalista e a violncia de gnero so um problema universal no pas. Objetiva tambm discutir formas de organizar os servios de modo a melhorar a sensibilidade para os sintomas e sinais de violncia apresentados pelas mulheres; melhorar a notificao dos casos e participar intersetorialmente na criao e manuteno dos servios de referncia para as vtimas. Quanto ao atendimento nas emergncias, prope melhorar o desempenho dos servios, a formao dos profissionais e o entrosamento das equipes para pensar tcnica e humanisticamente o atendimento; melhorar o sistema de informaes; e melhorar a rede de referncia a fim de que as diferentes etapas dos tratamentos aos que sofreram leses possam ter continuidade. No que se refere ao sistema de informaes sobre causas externas, o plano prope investimento na sensibilizao e treinamento de profissionais das secretarias municipais de sade, visando ao aprimoramento de seus instrumentos de captao de dados, considerando estarem a as fontes primrias capazes de permitir um dimensionamento quantitativo e qualitativo da questo. Objetiva a articulao com os dados da segurana pblica e a busca de assessoria para aprofundamento de pesquisas que forneam o perfil scio-epidemiolgico mais aproximado s realidades dos municpios brasileiros. Tal proposta de ao tem como pblico alvo em um nvel mais geral, os secretrios de

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sade e as coordenaes municipais e, em um nvel mais especfico, os profissionais de nvel primrio da ateno sade (comunitrio e ambulatorial) e os que trabalham no atendimento emergencial, inclusive os do setor de epidemiologia. As estratgias de atuao do plano prevem atividades de sensibilizao, de integrao e de atuao. A sensibilizao dos secretrios de sade em reunies deliberativas e a dos demais profissionais do setor, por meio de divulgao em publicaes de entidades representativas e sindicatos dos profissionais de sade. A populao tambm est contemplada nessa proposta, sendo alvo de pequenas mensagens a serem veiculadas na mdia, correlacionando violncia, sade e preveno. A integrao prev a realizao de dois seminrios no ano de 1999 um no incio para definir a agenda de trabalho e outro no final do ano, para avaliar as metas atingidas, estimular o dilogo e colaborar na manuteno dos projetos que devero cada vez mais ter um carter local. Como podemos ver, trata-se de uma proposta inicial para colocar o tema na pauta das prticas do setor sade. Assim, o Conasems pretende, no ano de 1999, atingir a meta de abranger 50% dos municpios representados, nos quais pelo menos uma equipe possa ser sensibilizada e treinada, na medida em que propostas de melhorias dos servios estejam sendo progressivamente implantadas, buscando articular o potencial de colaborao de toda a sociedade e tambm, de modo particular, das universidades nos diversos estados do pas.

Proposta do Comit Tcnico Cientfico (CTC) do Ministrio da Sade

O MS, diante da magnitude do problema da violncia no Brasil, de sua transcendncia e do impacto que provoca na morbidade e mortalidade da populao, instituiu um CTC de assessoramento, ligado ao Grupo Tcnico para Acidentes e Violncias da Secretaria de Polticas de Sade. Paralelamente, e em funo da importncia do tema contra crianas e adolescentes, criou tambm o CTC de Preveno de Acidentes e Violncias na Infncia e na Adolescncia. Esses comits j iniciaram as discusses sobre o tema, estabelecendo como objetivo formular uma poltica de preveno e ateno aos acidentes e violncias, dentro de alguns parmetros considerados relevantes:

cada um dos acidentes e violncias, em maior ou menor grau, prevenvel; o setor sade no o nico responsvel pelos problemas, pelo risco dos acidentes e violncias: a encruzilhada para onde convergem os resultantes desses eventos sociais. Os demais setores e instituies da sociedade tambm devem ser instados a refletir e atuar na preveno; o setor sade tem o dever de apontar os caminhos para a sociedade, apresentando-lhe informaes, anlises e indicadores provenientes dos dados de seus sistemas de informao de mortalidade e de morbidade; a preveno deve ser entendida em seu conceito mais amplo, abrangendo a antecipao do evento, das seqelas e das mortes; as iniciativas necessitam de sensibilizao intragovernamental e de vontade poltica. O plano prope as seguintes estratgias de trabalho: a) dar um tom positivo ao projeto poltico de preveno da violncia e acidentes; b) valorizar e articular as iniciativas existentes e dispersas; c) articular a formulao de poltica e estratgias das aes, nos diferentes rgos e setores do SUS; d) articular intersetorialmente e com os movimentos da sociedade organizada; e) manter cooperao tcnica e cientfica com pases que tm polticas pertinentes aos problemas aqui tratados; f ) as aes compreendero sensibilizao, assistncia e recuperao. O plano de metas inicial contempla: informao e vigilncia epidemiolgica; acidentes de trnsito/transporte; atendimento pr-hospitalar; grupos populacionais: crianas, adolescentes e jovens, mulheres e idosos; e recuperao e reabilitao. Est em andamento uma articulao com a diviso de sade do trabalhador, para incluir a violncia nos ambientes de trabalho como uma das metas do plano. No tocante informao, a carncia de conhecimento em torno dos eventos violentos na rea de sade est intrinsecamente ligada aos inmeros problemas com os dados existentes nos sistemas estruturados no pas, que no se comunicam nem seguem a mesma metodologia. Identificaram-se como principais fontes de informao a serem tratadas e articuladas: o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS); o Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS); o Boletim de Ocorrncia Policial (BO); a Comunicao de Acidentes do Trabalho (CAT); (5) o Boletim do Departamento Naciona de Estradas de Rodagem (DNER).

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Quanto viligncia epidemiolgica, a proposta iniciar com alguns projetos pilotos em locais especficos, atuando na busca de consistncia dos dados, na implantao de rotinas de registros para melhor conhecimento de determinados agravos, no estabelecimento dos fatores de risco, no monitoramento de eventos e na avaliao de eficcia de aes. No que se refere aos acidentes de trnsito e transporte, o plano prev uma articulao muito forte com o Departamento Nacional de Trnsito para que sejam efetivadas as medidas que preservem a sade dos motoristas e passageiros (cinto de segurana, controle de velocidade, abstinncia de lcool por parte do motorista, questes ergonomtricas, orientao sobre descanso e estresse nas viagens, e outros), assim como a normalizao de aes de emergncia e ateno s vtimas de acidentes. No campo especfico da sade, prev-se a atuao no atendimento pr-hospitalar (APH), visando formao de recursos humanos especializados, em nvel superior e mdio, para o atendimento na rea de emergncia; ao fomento implantao e ampliao da rede de servios para o atendimento aos acidentados; normalizao das atividades do APH; integrao do APH aos servios de emergncia, a partir do mapeamento de reas de risco. Em relao s crianas, adolescentes e jovens a proposta do MS visa consolidao dos princpios para as polticas pblicas nacionais na rea da preveno de acidentes e violncia na infncia e adolescncia. De um lado busca articular com todos os outros setores pblicos para resguardar os direitos estabelecidos na Constituio de 1988 e no Estatuto da Criana e do Adolescente de 1990. De outro estabelece estratgias especficas do setor sade para o atendimento primrio e nos hospitais. Dois grandes eixos so considerados: os acidentes e as violncias. O primeiro abrange os acidentes domsticos como quedas, queimaduras, intoxicaes e afogamentos e outras leses, considerando as faixas etrias do ciclo evolutivo da criana e adolescente: 0-3 meses, 4-6 meses, 7-12 meses, 1-2 anos, 2-3 anos, 3-5 anos, pr-escolar, escolar e adolescncia; e os acidentes extradomiciliares como acidentes de trnsito, afogamentos, intoxicaes e outras leses. No eixo das violncias foram includas as agresses domsticas: abuso fsico, sexual e psicolgico, a negligncia e o abandono; e as violncias extradomiciliares: explorao do trabalho infanto-juvenil, explorao sexual de

crianas e adolescentes, alm das originadas na escola, na comunidade, nos conflitos com a polcia. A atuao para a recuperao e a reabilitao visa, sobretudo, incentivar a preveno dos acidentes/violncias em geral e dos acidentes de trnsito em particular; informar, orientar e apoiar o paciente e a famlia como sujeitos da ao de recuperao e reabilitao; promover as condies de readaptao e reinsero do paciente na famlia e na sociedade; e sensibilizar a sociedade civil sobre as necessidades bsicas do paciente em recuperao/reabilitao. Esto sendo ainda elaboradas as estratgias relacionadas violncia contra a mulher, os idosos e os trabalhadores.

Concluses
Pela reflexo apresentada anteriormente, conclumos que qualquer projeto de preveno da violncia deve levar em conta a complexidade desse fenmeno que possui razes macroestruturais, formas de expresso conjunturais e atualizao na cotidianeidade das relaes interpessoais. Por causa de seu carter complexo, a partir de qualquer ngulo que seja abordado esse processo social, as anlises tm que ser abrangentes e especficas simultaneamente, assim como devem envolver diferentes contextos e atingir os sujeitos que sofrem ou provocam intolerncia, conflitos e agresses. Desta forma, papel do setor sade liderar aes especficas, intersetoriais e de militncia cidad, buscando promover qualidade de vida, ambiente saudvel, incorporao de direitos e superao de processos de dominao, de excluso e de violncia fsica, moral e emocional. Dentro de aes especficas, investir na preveno de agravos e riscos e na ateno e recuperao das vtimas de violncias e acidentes. As seis propostas aqui apresentadas, umas mais abrangentes, outras mais setorialmente focalizadas, revelam os limites da tolerncia social para as situaes de banalizao da vida e da morte na arena de vrias sociedades neste fim de sculo. Este tambm o caso do Brasil. Como filosofa Soares: o pessimismo da razo no deve desautorizar o otimismo da vontade, ainda que seja apenas para que a fortuna se cumpra de modo mais virtuoso: para que possamos viver com a disposio cvica que so-

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mente a esperana propicia. E para que possamos formular juzos mais justos quando observamos a realidade da violncia entre ns (Soares, 1993: 7). Frente s opinies aqui expressas, retornamos indagando a nossos debatedores e provocando-os argumentao: possvel prevenir a violncia?

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