Modelo humanizado

Programa Sade da Famlia procura cuidar do doente, no da doena

RAFAELA G. MLLER e GUSTAVO PRUDENTE A canjica fresca na cozinha de um barraco da metrpole. O cheiro de mato e a paisagem verde das terras do interior. As casas conjugadas e coloridas da cidade agitada. As memrias da histria numa comunidade remanescente de quilombo. Mas tambm a violncia e o esgoto a cu aberto da favela. O batente puxado de trabalhadores do campo e da cidade. Os olhares curiosos de famlias de negros que pouco tm o que comer. Todos esses so ambientes, cheiros, cores e histrias da sade brasileira. Realidades mais amplas que o ter dos hospitais, o branco dos consultrios e a frieza dos diagnsticos clnicos. E que comeam a ser consideradas por uma poltica pblica ainda pouco conhecida: o Programa Sade da Famlia (PSF).

Distribuio de remdios em fazenda /Foto: Rafaela G. Mller

"Comadre!", atrapalha-se Adelaide da Silva Medeiros, de 55 anos, ao chamar ngela Machado, mdica da equipe que h quatro anos a atende em sua casa, em Baependi, sul de Minas Gerais. Alm da famlia de Adelaide, ngela hoje responsvel pela sade de centenas de outros moradores do municpio, a maioria na zona rural. Para isso, conta com alguns parceiros. Em condies ideais, a chamada equipe bsica do PSF formada por um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade. O programa reflete uma mudana mundial no conceito de sade, que tira o foco da doena e o direciona para a valorizao do ser humano e a construo participativa da qualidade de vida. Na prtica, esse ideal implica priorizar a ateno bsica (ou primria) da sade, a qual concentra as aes de preveno de doenas e o cuidado dos problemas de simples resoluo ou de diagnstico precoce. No Brasil, esse setor est sob responsabilidade das Unidades Bsicas de Sade (UBS) - os famosos "postos". Quando funciona bem, resolve e previne pelo menos 80% dos problemas e serve de filtro para os servios de mdia e alta complexidade (ou secundrios e tercirios), que envolvem consultas, exames e cirurgias especializados e se encontram em centros de sade e hospitais. Juntos, os trs nveis do sistema deveriam formar uma pirmide, em cujo topo ficariam os casos de difcil (e cara) resoluo. A superlotao de centros de sade e hospitais no Brasil e em diversos outros pases demonstra, no entanto, como esse ideal est longe da prtica. A ateno bsica comumente no funciona bem, por descaso dos gestores ou por ser ignorada pela populao, que procura atendimento de mdia e alta complexidade para casos de simples resoluo. Diante dessas circunstncias, o PSF surge como estratgia para reorganizar o atendimento do setor primrio. Criado em 1994 no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), ele se estruturou melhor nos ltimos anos e passou a apresentar resultados mais slidos, tornando-se uma referncia mundial de poltica de sade. Enfrenta ainda, porm, vrios problemas, que vo do vnculo empregatcio precrio dos profissionais s lacunas que estes tm na sua formao, passando pelas barreiras que a dura realidade social de boa parte da populao brasileira impe. Equipe diversificada Cada equipe do PSF atua numa rea circunscrita - uma comunidade - e responsvel pelo atendimento de, no mximo, mil famlias (cerca de 4,5 mil pessoas). Os agentes comunitrios de sade so escolhidos entre os moradores e fazem a ponte entre os habitantes e os profissionais. Levam equipe um "olhar de dentro" da realidade social e, na outra ponta, falam populao com sua linguagem. Para isso, primeiro, eles fazem um mapeamento completo do territrio. Passam de

casa em casa para conhecer pessoas (e rever conhecidos), preenchendo formulrios com informaes que vo de doenas freqncia de crianas na escola. Tambm registram valas de esgoto abertas, crregos e rios poludos, locais de trfego perigoso, pontos de prostituio, de trfico e de consumo de drogas, centros de lazer, templos religiosos e tudo o mais que sirva para entender o perfil da comunidade. A partir da, fazem visitas mensais s famlias sob sua responsabilidade (entre 450 e 750 pessoas). Tudo o que influencie a sade, de enfermidades a desemprego, deve ser comunicado equipe, para que ela possa agir de modo a combater problemas - e no somente doenas - e valorizar a sade coletiva. Aos moradores, o agente leva orientaes sobre hbitos de higiene e alimentao, atividades e campanhas de preveno e consultas marcadas com o mdico da equipe ou especialista, alm de verificar se os remdios esto sendo tomados corretamente. O mdico, um generalista, fica boa parte do tempo na sede, a UBS. Em alguns lugares, faz visitas domiciliares periodicamente; em outros, s quando necessrio. Junto com o enfermeiro, sua funo tratar de doenas sem gravidade, como gripe, fazer o controle de molstias crnicas, como hipertenso e diabetes, e encaminhar os casos indefinidos ou de maior complexidade para consultas e exames especializados. Exames mais simples, como o preventivo de colo do tero ou os de acompanhamento pr-natal, ocorrem na UBS. Casos e estratgias de atuao so discutidos por toda a equipe em reunies em geral semanais. Com a convivncia, o "doutor", que costuma preceder o nome do mdico, s vezes deixado de lado pelos outros profissionais. A cooperao essencial, embora nem sempre fcil - exige habilidade e flexibilidade para driblar as diferenas e se valer delas quanto a pontos de vista, formao e at classe socioeconmica. "Todos, inclusive o mdico, tm de pisar no barro e ter paixo pelo social", diz Daniel Almeida Gonalves, mdico do PSF em So Paulo. Vnculos A convivncia diria com uma comunidade e um grupo de famlias especfico gera proximidade e co responsabilidade entre profissionais de sade e moradores. Com isso, as chances de cura e promoo da sade aumentam. "O que que eu tinha mesmo?", pergunta o aposentado Jorge Aparecido Batista, de 47 anos, a Fernando Mazzilli Vernacci, mdico responsvel por sua famlia em Cidade Tiradentes, bairro perifrico de So Paulo. "Psorase", responde o mdico, sentado no sof da casa de Jorge, durante uma visita de rotina. "Era esse nome feio?", indaga Jorge. Ele conta, brincando, que j tomou "o laboratrio todo" em suas tentativas frustradas de cura. Mas foi somente ao se mudar para Cidade Tiradentes, em 2003, e ser atendido por uma equipe do PSF que viu as manchas que tanto o incomodavam comear a desaparecer. Primeiro, sua agente comunitria o convenceu a conversar com o mdico, que, depois de alguns encontros, conseguiu descobri uma forte raiz emocional no r problema do aposentado, que estava sendo processado pela ex -mulher. Com alguns bons conselhos quanto ao seu estilo de vida e menos medicamentos do que havia tomado at ento, Jorge viu a doena controlada. "Fiquei surpreso quando, tempos depois, fui ao posto e ele perguntou se meu rosto estava bom. Ele lembrava!", fala. "Eu realmente me sinto mais vontade para falar com ele." O vnculo reforado pela busca ativa de casos pela equipe, que acaba por descobrir no apenas doenas, mas problemas sociais que fazem parte das aflies cotidianas da populao e afetam a sade - como, por exemplo, a solido. "Voc sabe que conversando assim, recebendo as pessoas em casa, uma sade para a gente?", diz Conceio Albuquerque Albino, de 74 anos, moradora da Cancela Preta, bairro perifrico do Rio de Janeiro. Mesmo sem sair muito de casa, devido a um problema na perna, ela se mostra alegre e falante - para o que as visitas da equipe contribuem. Sem elas, Conceio teria de gastar a pouca renda em txis para fazer seus tratamentos. O PSF tambm traz conquistas em alguns ndices de sade, cujos dados comeam a ser pesquisados - como a queda de verminoses entre crianas, a reduo das internaes hospitalares (sobretudo ligadas a hipertenso e diabetes), e a melhora na convivncia da comunidade com indivduos com transtornos comportamentais. Esses avanos ajudam a concretizar uma nova

concepo de sade no Brasil - especialmente importante num contexto de falncia do modelo vigente, em que predominam a tecnologia, os exames e as consultas rpidas e superficiais. Iniciativas e problemas sociais "A medicina precisa fazer mais snteses - juntando desde Deus at o meio ambiente na busca por fatores determinantes da sade", afirma o professor Jos Carlos Seixas, da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Segundo ele, muitos inconvenientes do atual sistema hegemnico de sade decorrem de seu modelo predominantemente analtico, ou seja, com foco excessivo em destrinchar e fragmentar um assunto ou doena. O contato com a realidade local, como ocorre no PSF, j representaria um avano, pois evita que o profissional se centre apenas no que apreende no consultrio e o impede de concluir que "o que no chega at ele no interessa". Fazer essa sntese significa pensar que "tudo o que implica qualidade de vida entra como ao de sade", explica Maria Rizoneide Negreiros de Arajo, diretora do departamento de ateno bsica da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. H diversas iniciativas possveis: da reeducao alimentar por meio de hortas plantadas na comunidade, ou das aes de vigilncia sanitria (em parceria com rgos responsveis pela limpeza e pelo controle de pragas), at os empreendimentos para melhorar o acesso da populao a educao, profissionalizao, cultura e lazer. Na comunidade quilombola de Cafund, na rea rural de Salto de Pirapora (SP), servios bsicos, como a passagem de um caminho de coleta de lixo pelo local, foram obtidos desde que o PSF comeou a atuar l. Antes, os resduos ficavam nas portas das casas. Na unidade do PSF do Morro do Alemo, no Rio de Janeiro, aulas de alfabetizao para adultos devem ser iniciadas no princpio deste ano. "O programa no est na comunidade para resolver todos os seus problemas, mas para ajud-la a se pensar coletivamente, descobrindo dificuldades, causas e solues, em busca de uma crescente autonomia", ressalta a psicloga social Neuza Maria de Ftima Guareschi. Em alguns lugares, o PSF est promovendo a formao de conselhos locais, para que os moradores debatam suas condies de vida. Na Cancela Preta, no Rio de Janeiro, por exemplo, as aes prioritrias da equipe de sade so definidas com a comunidade. Mas, apesar desses e de outros bons exemplos, aes intersetor iais continuam a ser um desafio. Quando o municpio no conta com uma rede de instituies e servios sociais bem estruturada e acessvel - o que inclui rgos pblicos, privados e do terceiro setor articulados - as propostas das equipes e comunidades podem ser frustradas ou nem sair do plano das discusses. "Na iniciativa privada, por exemplo, h pouca conscincia de que lazer e emprego repercutem na sade. O pensamento mais comum : No temos a ver com sade", diz Maria Cristina de Paiva, coordenadora de ateno bsica na regio de Varginha (MG). Nesse contexto, muitos profissionais do PSF acabam frustrados, no s por se sentirem incapazes de ajudar a resolver as dificuldades da comunidade qual esto vinculados, mas porque essas carncias andam na contramo de sua atuao, enfraquecendo-a. O desemprego - que pode gerar fome, conflitos familiares e depresso - o problema mais freqente. Outras situaes, como condies desumanas de trabalho, tambm so um entrave. "O fisioterapeuta passou uns exercc ios e me disse para interromper minha atividade de tempo em tempo, para no ter mais dor na coluna. Mas no d, seno a gente no produz o suficiente para sobreviver", afirma Ismail Candido de Lima, que confecciona cestas de bambu em Baependi, durante mais de 12 horas por dia, com a ajuda dos filhos e da mulher. Revendido a preos baixos, o artesanato local precisa ser produzido em grande quantidade. A questo no s de sobrevivncia. Noes como o "autocuidado" e a preveno ainda so pouco valorizadas pela populao, especialmente a de baixa renda. Quando atuam, ainda por cima, relaes de poder, as aes do PSF podem ser totalmente freadas. Muitos trabalhadores rurais, por exemplo, dependem da moradia - freqentemente precria - oferecida pelo proprietrio da terra, que resiste a melhor-la. O prejuzo, novamente, recai sobre a sade. Desafios vista

A gesto do PSF est sob responsabilidade do municpio, que, muitas vezes, no oferece salrios, contratos e instalaes fsicas adequadas para o trabalho da equipe. Parte da verba do programa vem do Ministrio da Sade - mas em geral essa parcela no chega a 30% do necessrio. Na cidade de So Paulo, por exemplo, o custo de uma equipe de cerca de R$ 29 mil por ms - incluindo os encargos sociais e o salrio do mdico, que recebe at R$ 6 mil. A mdia brasileira, de R$ 4 mil, varia regionalmente de R$ 1 mil a R$ 9 mil. Na outra ponta, h agentes comunitrios que recebem menos de um salrio mnimo - a mdia fica em R$ 400. A categoria a mais atingida pela precariedade dos vnculos empregatcios - pesquisas indicam que em 70% das equipes os contratos so informais, temporrios ou de prestao de servios. Nesse contexto, uma mudana de prefeito pode tirar muitos profissionais de seus cargos de uma hora para outra, devido a corte de gastos da gesto que est terminando ou de escolhas pessoais da nova administrao. A contratao por concurso pblico ajudaria a solucionar o problema, por um lado. "Com plano de carreira e avaliao de desempenho, o funcionrio se sente incentivado", diz Maria Rizoneide. Por outro lado, surgiria a dificuldade de tirar do cargo um funcionrio pblico "acomodado" ou ruim. Enquanto a soluo debatida, a rotatividade de profissionais segue bastante alta, especialmente em localidades muito pequenas e distantes, ou muito violentas. Mais uma vez, o programa prejudicado, pois trabalha com princpios que dependem do longo prazo, como o vnculo. H ainda situaes em que a prpria populao no recebe bem o PSF, devido a uma cultura arraigada segundo a qual sade equivale a ter acesso a remdios, hospitais, exames e mdicos especializados. A dificuldade para reverter esse quadro aumenta quando se considera a fora dos interesses de laboratrios farmacuticos e, sobretudo, das indstrias de tecnologia. "As empresas de sade do setor privado no trabalham com a ateno bsica, porque ela no d lucro rpido", afirma Maria Rizoneide. H uma exceo: os planos de sade, que j perceberam o potencial do modelo encabeado pelo PSF e a possibilidade de ele reduzir custos com procedimentos complexos. Isso no significa que o programa pretenda eliminar os servios de mdia e alta complexidade - eles so essenciais para sua continuidade. A resistncia da populao ao PSF cresce justamente quando seus profissionais no contam com uma boa rede para onde possam encaminhar casos mais complexos ou que suscitem dvidas. Educao como alicerce O fato de a ateno sade no PSF ser bsica no significa que seja simples. Saber conjugar fatores sociais, psicolgicos e epidemiolgicos em busca da melhor estratgia de recuperao, preveno e promoo da sade tarefa complexa. Por isso, a formao dos profissionais decisiva - antes e durante sua atuao. "O mdico formado na maioria das vezes para ver a pneumonia, e no o indivduo com pneumonia", afirma Ramiro Antero de Azevedo, professor da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). "Seu conhecimento construdo de forma fragmentada", conclui. Alm dessa transmisso segmentada do saber, feita segundo as especialidades (cardiologia, neurologia, ginecologia, etc.), a falta de estgios prticos em todos os servios de sade outra lacuna da graduao, tanto em medicina como em enfermagem. Disciplinas de sade coletiva, poltica em sade e cincias humanas tambm so escassas, lembra Maria de Lourdes Cavalcanti, do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). "O mdico se relaciona com pessoas, mas esse fato pouco privilegiado na formao." Como conseqncia, o profissional graduado pode no estar bem preparado para atuar como generalista. "Muitas vezes ele se forma tendo assistido a uma cirurgia neurolgica, mas no sabe tratar uma micose", exemplifica Antero de Azevedo. E mesmo que saiba curar uma molstia simples, na maioria das vezes no teve contato com a abrangncia dos problemas sociais e psicolgicos que afetam a sade de um indivduo - inclusive a dificuldade que a populao mais desfavorecida tem de expressar sintomas, sensaes e sentimentos. Hoje, esse quadro est comeando a mudar - na medicina e em outras reas da sade. Gabriela Pessoa Rodrigues, enfermeira do PSF em Salto de Pirapora, formada pela Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), que usa mtodos como a Aprendizagem Baseada em Problemas - em vez de aulas expositivas, os alunos se renem em pequenos grupos para discutir questes de sade e

buscar solues, orientados por um tutor. Gabriela conta que teve contato com a prtica do PSF desde o primeiro ano de graduao - quando ajudava o agente comunitrio a cadastrar famlias. No ltimo, j acompanhava uma equipe. "Acho que nem saberia mais sentar numa sala de aula tradicional", fala. O problema no caso do mdico que, ainda hoje, o domnio de procedimentos de alta complexidade e da tecnologia de ponta visto entre a maioria dos recm-formados como o nico caminho para o sucesso profissional. A mudana passa, portanto, por tornar o mercado de trabalho atrativo para o generalista - da a importncia de uma poltica salarial no PSF. De qualquer forma, optar pelo programa no fcil. O contato constante com o paciente torna a realidade do trabalho mais imprevisvel e cheia de riscos - inclusive o de errar - do que, por exemplo, a de quem lida com diagnstico por imagens. Muitas vezes, preciso reconhecer que a cooperao com o grupo de trabalho tem mais resultado que a simples aplicao do conhecimento tcnico adquirido na faculdade. "Acaba sendo empolgante pelo impacto e pela diversidade da atuao", garante o mdico Daniel Gonalves. O entusiasmo no diminui seu cuidado com a formao: ele mesmo optou por uma das residncias mdicas em sade da famlia e da comunidade hoje oferecidas em vrias faculdades. Para que o PSF sobreviva em longo prazo, outro investimento importante: a capacitao permanente de todos os profissionais. Plos de formao para os programas do SUS foram criados pelo Ministrio da Sade com esse fim, mas muitos funcionam parcialmente ou ainda nem saram do papel - a falta de verba o principal motivo. Para o mdico, essa educao continuada essencial para que se atualize sobre os protocolos de atendimento e diagnstico das doenas. Sem conhecimento adequado, ele corre o risco de virar um "encaminhologista", como define Maria de Lourdes Cavalcanti, ou seja, mero marcador de consultas para especialistas da rede secundria e terciria. O agente tambm precisa ser capacitado. Deve estar preparado, por exemplo, para entrar nas casas e lidar com situaes variadas, sem preconceito, distinguindo quando manter sigilo absoluto ou repassar informaes reveladas por moradores e equipe. A profisso foi regulamentada em 2003 e contar com um curso tcnico, que est sendo articulado entre o Ministrio da Sade e as escolas tcnicas estaduais. " preciso valorizar esse trabalhador, melhorando sua formao", diz Maria Rizoneide. "Mas eles no podem ser capacitados em excesso", acrescenta Cristiane Herold de Jesus, enfermeira do Centro Escola Barra Funda, em So Paulo, "seno perdem o olhar de comunidade e vestem completamente a camisa dos profissionais de sade." Vida longa? O PSF enfrenta hoje um paradoxo. Sua prtica demonstra a necessidade de ajustes, avanos e incentivos para que sobreviva e se firme como alternativa ao modelo tradicional de sade no Brasil. Apesar disso, seu modelo j se tornou referncia - um dos poucos defendidos por diversos partidos polticos. E os resultados alcanados mostram que possvel se aproximar do ideal: o acesso universal a um servio de qualidade no qual a sade seja vista como um sistema, cujo centro no precisa ser o hospital ou o mdico, mas o prprio ser humano, responsvel e autnomo. Foi o que percebeu Maria Ortiz, de 62 anos, aps entrar para o grupo de hipertensos e diabticos organizado pela equipe que a atende, num bairro rural de Salto de Pirapora: "Coisa gostosa, agora, s uma vez por semana", decidiu. A enfermeira do grupo ainda no sabe, mas Maria e seus colegas tambm comearam a trocar receitas de comidas saudveis, na busca por mais qualidade de vida. "J sofri muito. Quero viver mais um pouco e aproveitar."