Asuhan Keperawatan pada Kerusakan integritas Kulit

Pengkajian Integritas Kulit

y Pengkajian Umum o Riwayat Kesehatan o Pengkajian Fisik o Diagnostik tes : WBC, Albumin, Radiologi Pengkajian Fokus o Karakteristik : Lokasi, Ukuran, Warna, Kulit sekitar luka, Drainase, Temperatur, nyeri, penutupan luka, o Faktor yang terkait : tk. Kontaminasi, nutrisi, sosial ekonomi,

Type luka berikut ini dikelompokkan dlm luka akut:

y y y y y y y y Luka post operatif (surgical incision) Dermatological incision Amputation stump Laceration Abrasion Donor site Scald (luka karena air mendidih) Partial thickness burn (luka bakar stadium I atau II superficial)

PENILAIAN LUKA (NIAT UTAMA)

-Tiriskan: jenis, lokasi, pattency. Eksudat: jenis, jumlah, warna. -Waktu sejak cedera bedah pembalut jahitan: -Jenis menjahit -Jumlah jahitan Luka Tepi: Warna sayatan kolagen deposisi epitel resurfacing -Kulit Sekitarnya: Warna, Moisture, Kebersihan Suhu, sensasi Blister, edema -Laboratorium Uji: HB, WBC,Albumin, PaO2 - Ukuran (cm) lokasi

PENILAIAN LUKA (NIAT sekunder atau tersier)

-Waktu sejak pembedahan atau cedera pembalut -Tanda Infeksi: bau atau eksudat -Laboratorium Uji: HB, WBC, dll Albumin, PaO2

-K,ulit Sekitarnya: Warna, Moisture, Kebersihan Kelenturan, edema, suhu, sensasi Maserasi, bekas luka -Luka tempat tidur: Merah, Pink Kuning, Hitam -Tepi luka - ukuran kedalaman lokasi

Jenis Penyembuhan luka

Karakteristik Pertama dekat Kedua Tidak dekat Ketiga Awalnya dekat

Tepi luka
infeksi Jaringan granulasi

ada kecil

Tidak ada besar Sangat besar

Tidak ada besar besar

jaringan parut
Lama penyembuhan contoh

kecil
cepat Luka operasi

Sangat lambat Luka terinfeksi

lambat Sayatan dipisahkan

Luka Kronis
Decubitus Ulcer Diabetic Ulcer Venous Ulcer Ulcer Of Carcinoma

Mengapa "perawatan luka lembab"

Kurangnya kelembaban pada jaringan luka terkena menyebabkan pengeringan dan kematian sel, dan mencegah migrasi epitel dan deposisi matriks Kelembaban yang berlebihan karena eksudat menghambat proliferasi sel danmemecah komponen matriks Keseimbangan kelembaban di tempat tidur luka dipertahankan oleh pilihan tepatdressing

Mengapa tidak basah ke kering?

-Meskipun normal salin isotonik, karena menguap dari saus, menjadi hipertonik dancairan jaringan ditarik ke dalam saus > Darah dan protein akhirnya menumpuk di permukaan dan rias rias mengeringsepenuhnya -Harus diterapkan setidaknya tiga kali sehari

Luka dengan basis butiran bersih

> Tujuan: Melindungi & menjaga kelembaban > Perawatan: -hidrokoloid -Hidrogel -Sekunder-ganti -Vacuum penutupan perangkat (VAC) dibantu -Basah untuk meredam saline (sementara)