Na realidade o nome atualmente mais correto para esse problema Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e normalmente essas crianas

s costumam ser descritas mais ou menos assim: Desde pequeno j inquieto. Em casa, corre daqui para l o dia todo, sem que nada o detenha, nem sequer o perigo. Tira brinquedos de seu lugar, esparrama todos eles pelo cho e, quase sem usa-los, pega outros e outros, sem deter-se em nenhum. Interrompe permanentemente os adultos e as outras crianas, respondendo impulsivamente e de forma exagerada queles que o molestam. Seus companheiros de escola o evitam, mesmo assim ele sempre termina chamando-os para pedir-lhes ajuda nas lies que no consegue copiar a tempo. Essa criana sempre perde os objetos, desordenado, tendo que cobr-lo o tempo todo, no s para que complete as tarefas, mas tambm porque, distrado, se esquece de que hora de almoar, de jantar ou de banhar-se. Quando comea fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detm para falar com algum, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando. Tal criana pode ser portadora de Transtorno de Dficit de Ateno por Hiperatividade (TDAH). Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqentes nas crianas em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da rea da educao e mesmo entre os profissionais de sade. H ainda muita desinformao sobre esse problema. O desconhecimento desse quadro freqentemente acaba levando demora no diagnstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vrios anos sem saber que a sua situao pode ser (facilmente) tratada. Histrico Como o conceito da hiperatividade normalmente se baseia, paralelamente, tanto no modelo mdico, quanto no modelo dos distrbios de aprendizagem, a histria da evoluo desse conceito tambm no nica. H referncias que, j em 1895, um oftalmologista de Glasgow encontrou semelhanas entre adultos que tinham perdido a capacidade de leitura aps acidentes vasculares cerebrais, tumores ou traumatismos de crnio, e algumas crianas inteligentes com dificuldades para leitura e aprendizagem. Esse oftalmologista, Hinshelwood, designou tais crianas com o nome de "cegueira verbal congnita", recomendando esforos didticos cuidadosos e pacientes em relao aprendizagem da leitura (tese de Doutorado de Vera Pessoa). Mais recentemente, Still e Tredgold recebem o crdito das primeiras descries

modernas do que hoje conhecido como Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (Barkley, 1990). Eles realaram caractersticas relevantes do transtorno do dficit da ateno com hiperatividade e formularam uma hiptese de etiologia neurolgica. Na mesma era, outros mdicos estavam ligando a patologia a leses cerebrais. Na dcada de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseverao num grupo de sobreviventes de encefalite letrgica. Os autores propuseram tcnicas educacionais especiais para crianas com esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educao especial ainda existentes. A idia para comportamentos alterados nessas crianas sugeria, ainda segundo Strauss, evidncias de alguma leso cerebral, mesmo quando no houvesse leso conhecida (Strauss e Kephart, 1955). Nascia a o conceito da Leso Cerebral Mnima, que persistiu at a dcada de 1960, sendo seguido pelo conceito de Disfuno Cerebral Mnima. Em 1959, Denhoff props a sndrome deveria ser uma espcie de disfuno cerebral, uma vez que no era comprovada evidncia de leso cerebral na maioria das crianas. Ele considerava o comprometimento neuromotor o denominador comum da sndrome, descrevendo um distrbio hipercintico do impulso caracterizado pela agitao, hiperatividade, diminuio progressiva da ateno, concentrao escassa, distrao, irritabilidade e explosividade deveriam ser considerados como componentes comportamentais (Knobel, 1959, Levy, 1997). Finalmente, o foco sobre TDAH desviou-se para os sintomas, e no para a etiologia ou para o mecanismo. A sndrome da criana hiperativa foi includa no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) como a reao hipercintica da infncia e os sintomas centrais de falta de ateno, hiperatividade e impulsividade no foram consideradas trs variveis independentes e se fundiram numa sndrome nica, que tinha como sintomas a falta de ateno e a hiperatividade-impulsividade. O DSM-IV reflete a combinao dos sintomas de hiperatividade com impulsividade, mais a independncia da falta de ateno (os 3 no precisam estar obrigatoriamente juntos). Conseqentemente, evoluram trs sndromes maiores: 1. - falta de ateno e hiperatividade-impulsividade; 2. - apenas falta de ateno; e 3. hiperatividade-impulsividade apenas. Os conhecimentos sobre o transtorno do dficit da ateno com hiperatividade ainda esto em evoluo e, freqentemente esta sndrome ainda debatida (Denckla, 1976, 1996; Golden, 1991). Tambm so levantadas outras preocupaes, como por exemplo sobre os limites dessa sndrome, se no estaria sendo medicado o comportamento normal da criana, sobre o aumento do diagnstico e a inconsistncia dos esquemas farmacolgicos em prescolares (Carey, 2000).

No final da dcada de 90 os escandinavos desenvolveram uma viso mais ampla do transtorno e combinam o TDAH com outro quadro de Dficits de Ateno, do controle Motor e da Percepo (Deficits in Attention, Motor control and Perception), representado pela sigla DAMP. (Landgren, 1996). Em 2000,uma conferncia de consenso do National Institute of Health concluiu que: Embora no haja exame independente para o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, existem evidncias que apiam a validao do transtorno. Estudos tm verificado a eficcia dos estimulantes e avaliaes psicossociais e tm indicado que aqueles so mais eficazes que estes no tratamento dos sintomas centrais. H uma necessidade de estudos mais prolongados com frmacos e modalidades comportamentais, bem como sobre os resultados de suas combinaes. Dada a ampla variao no tratamento, no se alcanou consenso quanto ao fato de como os pacientes com este transtorno devem ser tratados. A falta de cobertura por seguro-sade e a falta de integrao com servios educacionais so barreiras substanciais para a oferta de atendimento. Os conhecimentos sobre a causa ou causas do transtorno do dficit da ateno com a hiperatividade continuam amplamente especulativos. No h estratgias documentadas para a preveno do transtorno (Declarao da Conferncia de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes of Health 2000). O TDAH agora um conceito diagnstico universalmente aceito que engloba o antigo conceito de Disfuno Cerebral Mnima, que era um termo empregado dos anos 50 aos anos 80. Segundo Gillberg (2003), o TDAH a mais prevalente entre todos os transtornos neuropsquicos e de desenvolvimento neurolgico da criana. Esse pesquisador refere uma taxa relativamente estvel de 3-6% de todas as crianas da Sucia , Dinamarca, EUA, Austrlia, Espanha, e Brasil, para mencionar somente alguns dos pases em que os estudos epidemiolgicos foram realizados. A prevalncia do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e da condio sobreposta do Dficit de Ateno, do Controle Motor e da Percepo (DAMP), entre crianas escolares de aproximadamente 5%, sendo 1,5% de casos mais severos (Modigh, 1998). Geralmente os meninos so afetados mais do que meninas, embora se suspeite que as meninas sejam, provavelmente, subdiagnosticadas. DAMP e TDAH

O conceito da DAMP (Dficits da Ateno, do Controle Motor e da Percepo) esteve em uso na Escandinvia desde anos 1970. A DAMP diagnosticada com base na alterao concomitante da ateno, hiperatividade e desenvolvimento da coordenao motora nas crianas que no tm uma severa inabilidade de aprendizagem. Enfim, o conceito visa delimitar uma combinao de diversas disfunes no campo da ateno, do controle motor, da atividade, do impulso, da aprendizagem, do discurso e das dificuldades da

lngua. Assim sendo, quando se fala em DAMP, na realidade est se falando de uma combinao de dficits nas crianas, excluindo o retardo mental, podendo estar ou no sobreposto ao TDAH, com sintomatologia mais abrangente que o TDAH, sem necessariamente hiperatividade e descrito pelos escandinavos antes da descrio do TDAH pelo DSM.III-R. De forma geral, o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e o Dficits da Ateno, do Controle Motor e da Percepo (DAMP) so uma combinao de sintomas comuns na infncia, sendo que cada uma dessas alteraes acomete, aproximadamente, uma criana em cada 20, na faixa etria dos 6 anos. Segundo Gillberg (2003), definido nesta maneira, a DAMP constitui um subgrupo da categoria diagnstica de TDAH (seria um TDAH com forte componente de problemas de coordenao motora), conceitualmente similar mas no idntico ao conceito do transtorno hipercintico. Em nossa opinio, no errar quem tomar o DAMP e o TDAH como sinnimos, apesar do acrnimo conceito de DAMP ter conotao negativa em pases de lngua inglesa. No obstante, a construo do conceito de DAMP foi anterior idia de TDAH e foi bastante til para identificar um grupo de crianas com o atual diagnstico de TDAH. ALGUMAS HIPTESES

Landgren e colaboradores fizeram um estudo foi realizado com 113 crianas de 6 anos, sendo 62 delas diagnosticadas com Dficit de Ateno, do Controle Motor e da Percepo (DAMP) e 51 controles sem DAMP/TDAH. Os fatores familiares, os fatores de risco durante a gravidez (inclusive fumar), os fatores de desenvolvimento (que incluem o desenvolvimento da linguagem), as condies clnicas e elementos psicossociais foram avaliados quanto a participao no desenvolvimento da DAMP/TDAH. Os resultados mostraram que as crianas vindas de classes socioeconmicas mais baixas so mais comuns no grupo com DAMP/TDAH. A exposio a fatores de risco neurognico intra-tero foi tambm mais comuns nas crianas com DAMP/TDAH, sendo o hbito de fumar durante a gravidez considerado um fator de risco importante. Em relao aos problemas clnicos, os problemas do sono e transtornos gastrintestinais e a otite foram significativamente mais comuns no grupo DAMP/TDAH. Concluram tambm que os fatores de risco, familiares e neurognicos prnatais, contribuem para o desenvolvimento da DAMP/TDAH. A preveno desses riscos, na ateno primria sade, e a deteco precoce do problema so essenciais para a evoluo dessas crianas. Landgren e Gillberg (1998) destacaram ainda em suas pesquisas, trs fortes possibilidades: (a) os fatores hereditrios so elementos importantes na ocorrncia de DAMP/TDAH; (b) os fatores de risco prejudiciais do crebro,

incluindo fumar na gravidez e no baixo peso do nascimento, contribuem fortemente ao desenvolvimento da DAMP/TDAH; e (c) os problemas de no desenvolvimento da linguagem em crianas pr-escolares predizem um diagnstico da DAMP/TDAH na idade de 6 anos. PERSPECTIVAS DAMP/TDHA NO DESENVOLVIMENTO PARA PACIENTES COM

Os sintomas de DAMP/TDAH continuam a incapacitar em 20 anos de idade em 50 por cento dos casos, e o desajustamento social comum. A metade dos meninos desenvolve o Transtorno de Desafio e Oposio, muito freqentemente progredindo para Transtorno de Conduta e o Transtorno Antisocial da Personalidade (Modigh, 1998). Os estudos prospectivos de pacientes com DAMP/TDAH mostraram que essas crianas tm, quando adultas, um elevado nvel de abuso do lcool e/ou da droga, particularmente no subgrupo que evolui para Transtorno de Conduta e o Transtorno Anti-social da Personalidade. Da mesma forma, os estudos sobre abuso de lcool e/ou droga mostraram um nvel elevado de antecedentes de DAMP/TDAH. Aproximadamente um em cinco adictos teve DAMP/TDAH (Modigh, 1998). Segundo Hellgren e cols., (1994), os transtornos psiquitricos mais comuns em pessoas portadoras de DAMP foram os afetivos. Os Transtornos da Personalidade tambm foram mais freqentes no grupo DAMP segundo estudo de 66 crianas com Dficits da Ateno, do Controle Motor e da Percepo (DAMP) acompanhadas at a idade de 16 anos, em comparao com as 45 crianas sem DAMP. Sintomas Na realidade, determinar qual o nvel de atividade normal de uma criana um assunto polmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relao ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitao, baguna e desobedincia, caractersticas que so aceitas como indicativos de sade e vivacidade infantil. Porm, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questo de comportamento. um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avs, os quais continuam achando que "crianas so assim mesmo" (eles no vivem 24h por dia com essas crianas), ou que os pais delas tambm eram assim quando crianas, ou que esses pais de hoje em dia no tm pacincia. Excesso de energia? No. Decididamente no se trata de crianas que tm energia demais, como dizem alguns psiclogos mal informados. Elas tm uma doena perfeitamente conhecida pela medicina: hiperatividade. A Hiperatividade, mais precisamente ao Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), no um problema neuropsiquitrico que d apenas nos filhos dos

outros. O TDAH no tratado pode ser responsvel por enorme frustrao dos pai. Uma das angstias experimentadas por eles que os pacientes diagnosticados com TDAH so freqentemente rotulados "problemticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsveis" ou, at mesmo, "pouco inteligentes". Devido srie de problemas psicolgicos, sociais, educacionais e at mesmo criminais que pode ocorrer como conseqncia do no tratamento do TDAH, muito importante que os profissionais da rea de sade mental e educao, alm das famlias, estejam pelo menos informados sobre a existncia do TDAH e os seus principais sintomas. As crianas portadoras de TDAH ultrapassam a festiva barreira das travessuras engraadinhas, deixam de ser adorveis diabinhos e se transformam em um verdadeiro transtorno na vida dos pais, professores e todos que estiverem a sua volta. Elas parecem ignorar as regras de convvio social e, devido ao incmodo que causam, acabam sendo consideradas de m ndole, carter ou coisa parecida. No entanto, preciso deixar claro que as crianas hiperativas no so, de forma nenhuma, ms. Alm disso, elas no se convencem facilmente e no conseguem se concentrar na argumentao lgica dos pais j que essas crianas tm extrema dificuldade em sentar e dialogar. Por outro lado, ainda comum encontrar entre leigos, a noo de que a criana hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusao freqentemente resulta em sensao de fracasso pelos pais. Por isso, muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito. O site Hiperatividade.Com (fora do ar) perguntou "Qual o profissional que voc procura quando suspeita que algum tem TDAH?". As respostas foram as seguintes: Especialidade .... Neurologista....... Psiclogo............ Psiquiatra .......... Pediatra ............ Fonoaudilogo ... Professor........... Seu mdico % 34.41 33.33 18.28 4.30 3.23 3.23 ....... 3.23

Como e Porque o TDAH Devido s dificuldades culturais para esse diagnstico, principalmente devido ao fato da cultura no acreditar que crianas possam ter algum problema emocional, por muito tempo se duvidou que existisse um transtorno com as caractersticas do TDAH. Quando a medicina detectou que, de fato, crianas com esse tipo de problema pudessem ter um diagnstico clnico, este conjunto

de

sintomas

ganhou

nome

de

Disfuno

Cerebral

Mnima.

Quadro Clnico do TDAH O Transtorno de Dficit de Ateno caracterizado primariamente por:

1. Dificuldade de ateno e concentrao, caracterstica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente. 2. A criana (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido desateno. Estas caractersticas tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente. 3. Constantemente esses pacientes esquecem informaes, compromissos, datas, tarefas, etc... 4. Costumam perder ou no se lembrar onde colocaram suas coisas. 5. Tm dificuldades para seguir regras, normas e instrues que lhe so dadas. 6. Tem averso tarefas que requerem muita concentrao e ateno, como lies de casa e tarefas escolares. Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mos e ps, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada. Em alguns casos, pode acontecer tambm a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e tambm pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas. Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade A. Ou (1) ou (2) 1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Desateno: (a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras (b) com freqncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas (c) com freqncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra (d) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues) (e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (f) com freqncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) (g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais) (h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa

(i)

com

freqncia

apresenta

esquecimento

em

atividades

dirias

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira (b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado (c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao) (d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer (e) est freqentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor" (f) freqentemente fala em demasia Impulsividade: (g) freqentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas (h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez (i) freqentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras) B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade). O diagnstico de TDAH pode ser difcil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer no s devido ao TDAH, como tambm a uma srie de problemas neurolgicos, psiquitricos, psicolgicos e sociais. Entre estes distrbios neuropsiquitricos podemos mencionar a Sndrome de Tourette, Epilepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc... Normalmente o diagnstico comea pela eliminao outras patologias ou problemas scio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Alm disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realizao de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a

realizao

de

tarefas.

A idade e a forma do surgimento dos sintomas tambm so importantes, devendo ser investigados, j que no TDAH, a maioria dos sintomas est presente na vida da pessoa h muito tempo, normalmente desde a infncia. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crnica e atrelado constituio da pessoa, os sintomas de dificuldade de ateno/concentrao ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apaream de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NO serem TDAH. Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vrios ambientes (escola, casa, viagens, etc..). Os sintomas que s aparecem em um ambiente, como por exemplo, s em casa, s na escola, s quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se no so de origem psicolgica. A criana com TDAH deve aparentar uma inteligncia normal. Trabalhos escolares e testes de inteligncias tendem a produzir "falsos positivos" para retardo mental em crianas com TDAH, devido dependncia destas atividades na ateno da criana. Em casos onde h dvidas sobre o diagnstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experincia com medicamentos, somado ao uso de observaes comportamentais e testes de inteligncia. Neste caso a criana testada e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas, ela novamente observada e testada, verificando se houve ou no mudana nos sintomas. Na maior parte dos casos de TDAH, h um aumento significativo na pontuao do teste de inteligncia e uma diminuio dos sintomas observados.