Ortopedia Parte 3

3.1 Fraturas de maxilar e mandbula 3.1.1 Complicaes Obstruo de vias areas Dificuldade para nutrio Contaminao (Figura 3.1)

Figura 3.1 Fratura completa, bilateral, exposta, de mandbula. A ruptura de tecidos moles e falta de ocluso favorece contaminao e perda de saliva (desidratao).

3.1.2 Fraturas da maxila 3.1.2.1 Prevalncia Pr-maxilar Maxila Palatino

Figura 3.2 Fratura de osso nasal em co.

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3.1.2.2 Tratamento (Figura 3.3) Higienizao Reduo Cerclagem

Figura 3.3 Sutura de maxilar com fio de cerclagem na regio nasal e fixao auxiliar por cerclagem interdental.

Fratura por mordedura (Figura 3.4)

Figura 3.4 Fratura de maxilar higienizada com clorhexidine para osteosntese.

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Sutura de fratura por mordedura (Figura 3.5)

Figura 3.5 Sutura de fratura maxilar mediante hemicerclagem no palato duro e cerclagem interdental entre os incisivos mediais e entre o terceiro pr-molar e primeiro molar.

3.1.3 Fraturas da mandbula 3.1.3.1 Caractersticas uni ou bilateral expostas contaminadas ou infectadas simples ou mltiplas 3.1.3.2 Sinais tumefao saliva com sangue m ocluso (Figura 3.6) desvio dos segmentos

Figura 3.6 Fratura de segmento mandibular cranial e do pr-maxilar interferindo com a ocluso em um co atropelado.

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3.1.3.3 Objetivos reduo imobilizao mastigao restrita 3.1.3.4 Tratamento Tcnica depende de localizao grau de cominuo grau de deslocamento histrico do paciente Princpios higienizao (clorexidine) implantes na borda alveolar imobilizao em ocluso sntese dos tecidos moles antibioticoterapia Fratura simples e unilateral (Figura 3.7 e 3.8) Cerclagem interdental e dos fragmentos

Figura 3.7 Esquemas demonstrativos da sntese mandibular com fio de cerclagem adaptado no colo dentrio e no ramo mandibular.

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Figura 3.8 Sntese de ramo mandibular de um co mediante dois pontos de cerclagem para obter adequada estabilizao e manter o alinhamento oclusal. Acesso ventral.

Fratura simples e unilateral (Figura 3.9) Cerclagem e pino intramedular

Figura 3.9 Reduo e estabilizao de fratura de ramo mandibular com um pino intramedular e cerclagem. Pino intramedular na mandbula migra com facilidade.

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Fratura instvel e bilateral (Figura 3.10) Fixao interna rgida placa (Filme3.1)

Figura 3.10 Fratura bilateral de mandbula estabilizada com placa e parafusos. A abordagem ventral e, aps a fixao do implante, deve-se suturar os tecidos abordados e a mucosa oral que geralmente rompe expondo a fratura.

Fratura instvel e uni ou bilateral (Figura 3.11) Fixador externo (Filme3.2)

Figura 3.11 Fratura de ramo mandibular por arma de fogo com perda de fragmento no trajeto do projtil.

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Ruptura de snfise Cerclagem (Figura 3.12)

Figura 3.12 Sntese de snfise mandibular com fio de cerclagem.

Fio de Kirschner (Figura 3.13)

Figura 3.13 Sntese de snfise mandibular com fio de Kirschner. Esse tipo de imobilizao, geralmente instvel com migrao do fio.

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3.2 Cerclagem 3.2.1 Indicao fixao temporria ou permanente fixao primaria (Filme3.3) fixao auxiliar pino placa fixador externo antagoniza cizalhamento envergamento toro 3.2.2 Material Fios de ao n.16, 18, 20, 22G 4-0, 3-0 2-0, 0, 1, 2, 3, 4 agulhado ou no cortador para fio de ao (Figura 3.14)

Figura 3.14 Tesoura apropriada para cortar fios de ao.

passador de fio de ao (Figura 3.15)

Figura 3.15 Passador de fio para cerclagem em ossos longos. Esse instrumental e semelhante a uma agulha de Reverdin e tem angulacao de sua extremidade para a direita ou para a esquerda.

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retorcedores de fio de ao (Figura 3.16 - Filme3.4)

Figura 3.17 Modelos de Retorcedor e cortador de fio de ao (fotos) comercializado pela Orotvet) e retorcedor (esquema) comercializado pela Richards).

3.2.1 Princpios Fio perpendicular ao osso e no a linha de fratura (Figura 3.18)

Figura 3.18 Cuidados recomendados na adaptao de fios de cerclagem.

selecionar dimetro adequado restaurao anatmica usar mltiplos fios (Figura 3.19)

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Figura 3.19 Nmero incorreto (esquerda) e correto de pontos de cerclagem em fratura de osso longo em co.

linha de fratura > duas vezes o dimetro do osso 1cm de distncia entre cada fio (Figura 3.20) 0,5cm da borda da fratura (Figura 3.20)

Figura 3.20 Distancia apropriada entre os pontos de cerclagem e da extermidade da linha de fratura.

de crescimento rpido hemicerclagem ou tcnica auxiliar no prender tecidos moles (Figura 3.21) fio deve estar bem apertado

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Figura 3.21 Se o fio de cerclagem envolver tecidos moles, no ps-operatrio ocorrer necrose dos mesmos e o fio ficar frouxo e se deslocar (imagem a direita).

3.3 Hemicerclagem 3.3.1 Princpios selecionar configurao (Figura 3.21)

Figura 3.21 Modelos de hemicerclagem. A seqncia da esquerda para a direita e de cima para baixo oferece grau progressivo de estabilidade.

envolver implante intramedular (Figura 3.22)

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Figura 3.22 Tcnica de hemicercla gem envolvend o o pino intramedul ar para obter maior grau

usar fios bisegmentados (Figura 3.23)

Figura 3.23 Na hemicerclagem, utilizar dois segmentos de fios para que seja obtido grau de tenso similar ao longo de todo o fio.

3.4 Banda de tenso 3.4.1 Indicaes Fraturas ou osteotomias (Figura 3.24) olcrano trocnter maior tubrculo maior (mero) processo acrmio calcneo tuberosidade tibial

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Figura 3.24 Indicaes para a banda de tenso na osteossntese.

3.4.1 Princpios (Figura 3.25) combinao entre fio de ao e de Kirschner pinos paralelos extremidades dos pinos a 90o da fora de tenso pr-perfurar o osso fio em forma de oito ns de ambos os lados

Figura 3.25 Princpios de adaptao de banda de tenso. Utilizar sempre dois fios de Kirschner (a) que devem ser ancorados na cortical do osso (b) para evitar migrao.

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4.0 Complicaes das fraturas 4.1 - Fratura exposta 4.1.1 Classificao Grau I = perfurao de dentro para fora (Figura 4.1)

Figura 4.1 Fratura completa, diafisria, exposta de tbia, em um co atropelado por automvel.

Grau II = perfurao de fora para dentro (Figura 4.2)

Figura 4.2 Fratura completa diafisria, exposta, de mero em ferimento por arma de fogo em um co Collie.

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Grau III = fratura cominutiva e leso de tecidos moles (Figura 4.3)

Figura 4.3 Fratura completa, metafisria, com exposio e extensa lacerao de tecidos moles.

4.1.2 Conduta Fratura contaminada (6-8h de evoluo) Pr-requisito reduo e imobilizao proteger osso com tecidos moles Objetivo transformar ferida suja em limpa (Figura 4.4) Desbridamento tricotomia proteger ferida membro em traohigienizar a ferida anestesia geral remover tecidos desvitalizados irrigao exaustiva

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Figura 4.4 Fratura exposta contaminada de tbia (evoluo de 5h) em que foi efetuada higienizao, abordagem, desbridamento, reduo e estabilizao pelo mtodo Ehmer-Kirschner.

Reduo e imobilizao definir o mtodo osteossntese Ehmer-Kirschner muleta de Thomas antibitico profiltico fechar a ferida e espao morto Contra-indicaes para fechamento evoluo > 8-10h edema severo extensa necrose de pele impossibilidade de desbridamento Fratura infectada Ferida fechada infeco local osteomielite (Figura 4.5) septicemia retardamento na cicatrizao proliferao fibrosa

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Figura 4.5 Fratura exposta com duas semanas de evoluo, considerada infectada.

4.1.2.1 Infeco ssea Fontes (Figura 4.6) externa (1) hematoma (2) trato da fratura (3) pelo implante (4) cortical face interna (5) face externa (6)

Figura 4.6 Principais rotas de infeco para ossos longos.

Estruturas envolvidas canais de Havers canais de Volkmann cavidade medular peristeo Rotas direta fratura exposta cirurgia contaminada

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ferida punctria hematgena extenso de foco adjacente Sinais dor edema no compressivo febre discreta e persistente elevao no leucograma Forma aguda (Figura 4.7) pode haver ausncia de us imagem indicativa da presena de gs ( us)

Figura 4.7 Fratura completa diafisria, fechada de fmur com infeco via hematgena. Observar reas de radioluscencia indicativas da presena de gs.

sem supurao imobilizao rgida da fratura antibioticoterapia sistmica com supurao drenar e imobilizar (Figura 4.8)

Figura 4.8 Drenagem da infeco mostrada na figura 4.5 em co da raa Collie, atropelado h 3 dias e com fratura completa diafisria, fechada de fmur. Devido a dificuldade de imobilizao externa nessa rea, o co foi mantido confinado at o controle da infeco com posterior osteossntese.

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Forma crnica (Figura 4.9) terapia antimicrobiana bacteriolgico antibiograma Cefalosporinas na infeco ssea Cefradina: 50mg/kg, bid Cefaclor: 27 mg/kg, tid Cefalexina: 30mg/kg, bid Cefalotina: 35mg/kg, tid

Figura 4.9 Osteomielite crnica em co com fratura diafisria de tbia ocorrida h 25 dias com imobilizao inadequada. Observar reas de ostelise (radioluscentes) e neoproliferao (especialmente periosteal).

Desbridamento limpeza e curetagem irrigao abundante 4-6 litros 1o dia 2-3 litros nos demais imobilizao temporria drenagem antibioticoterapia curetar osso necrtico excisar sinus e tratos remover seqestros remover implante frouxo enxerto de osso esponjoso Imobilizao definitiva sem sinais de infecopreferir placa a pino proteger suprimento vascular evitar sutura sob tenso cobrir tendo, nervo e vaso

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4.1.2.2 - Osteomielite aguda evoluo curta infiltrao leucoctica local fagocitose de agentes infectantes liberao de enzimas proteolticas dor, calor, edema desuso do membro sinais sistmicos (eventuais) crnica necrose ssea isqumica seqestro, forma invlucro forma sinus fibrose e infiltrao leucoctica discreta causas iatrognica acidente no trfego mordedura (gato) ferida por arma de fogo fatores que contribuem leso de tecidos moles necrose ssea ou seqestro instabilidade da fratura material estranho infectado defesa orgnica comprometida choque, imunodepresso agentes infectantes aerbicos Staphylococcus -lactamase (50%) outros Staphylococcus Streptococcus spp Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp Pasteurella spp Proteus spp Nocardia spp agentes infectantes anaerbicos Bacterioides Fusobacterium Actinomyces Clostridium Peptostreptococcus spp Diagnstico imagem radiografia proliferao periosteal lise focal e esclerose

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seqestro e invlucro unio retardada ou no unio alteraes hipertrficas

Figura 4.10 Osteomielite de tibia em fratura reduzida com placa.

laboratorial bacteriolgico antibiograma hemograma leucocitose neutrofilia desvio a esquerda Profilaxia cirurgia assptica maior ndice nosocomial antibitico profiltico amoxicilina clavulonato repetir a cada 90 minutos cefazolina Terapia mdica e cirrgica forma aguda antibitico e imobilizao adequada antibiograma amplo espectro amoxicilina clavulonato cefazolina metronidazole mdica e cirrgica

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forma crnica antibitico, curetagem, drenagem e imobilizao reabrir o canal medular drenagem passiva (Filme4.1) mais comum drenagem ativa fechada ou aberta (Figura 4.11)

Figura 4.11 Drenagem de osteomielite crnica. As reas radioluscentes correspondem a pontos de curetagem e de remoo de osso necrtico.

fixao interna placa de compresso fixao externa Kirschner Ehmer-Kirschner antibitico e amputao leso extensa risco de vida 4.2 - Unio retardada e no unio Causas reduo inadequada comprometimento vascular interposio de tecido mole deslocamento ou perda ssea imobilizao inadequada infeco isquemia, necrose avascular compresso excessiva alteraes metablicas imobilizao insuficiente metalose

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Foras desestabilizadoras (Figura 4.12)

Figura 4.12 Ilustrao das diferentes forcas desestabilizadoras que devem ser anuladas durante imobilizao de fraturas.

Diagnstico diferencial Unio normal Sinais clnicos restaurao da funo ausncia de dor ou movimento palpao do calo externo Sinais radiogrficos (Figura 4.13) desaparece a linha de fratura calo levemente opaco densidade homognea acima e abaixo da fratura canal medular indistinto

Figura 4.13 Sinais radiogrficos de consolidao de fratura diafisria de tbia em gato.

Tratamento Unio retardada (Figura 4.14)

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reduo satisfatria manter imobilizao por mais tempo acompanhamento radiogrfico mau alinhamento alinhamento manual Kirschner-Ehmer ou placa

Figura 4.14 Uniio retardada de radio e ulna aps 7 meses de diferentes imobilizaes em que se obteve consolidao com o uso de placa.

No unio (Figura 4.15 e 4.16) avascular (pseudoartrose) remover esclerose semear osso esponjoso imobilizao interna por 4-6 meses vascular (p de elefante) unio interna rgida placa de com presso dinmica

Figura 4.14 Aspecto radiogrfico de no unio avascular em fmur de co.

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Figura 4.16 No unio vascular de radio e ulna em um co.

4.3 M unio Causas reduo inadequada (Figura 4.17) remoo precoce da imobilizao imobilizao inadequada

Figura 4.17 Reduo inadequada de fratura completa de tbia em gato em que no foi observado o alinhamento com desvio caudal.

Consolidao anormal sobreposio angulao rotao trauma fiseal (Filme 4.2)

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Tratamento avaliar funo muscular avaliar ligamentos unio incompleta reduo fechada imobilizao externa unio completa abordagem cirrgica osteotomia imobilizao adequada

4.4 Pseudoartrose Classificao biologicamente ativa (Figura 4.18 e 4.19) hipertrfica ligeiramente hipertrfica oligotrfica distrfica necrtica atrfica perda ssea

Figura 4.18 Classificao das pseudoartroses.

Figura 4.19 classificao das pseudoartroses.

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Etiologia falta de imobilizao hipertrfica ligeiramente hipertrfica perda ssea problema vascular distrfica (fragmentos intermedirios) necrtica (cominuo) oligotrfica (ligeiramente ativa) atrfica (inativa) Tratamento (Figura 4.20) reavivar extremidades reduzir estabilizar decorticar enxertar

Figura 4.20 Tratamento para pseudoartrose: reabrir canal medular, decorticar, reduzir com placa de compresso dinmica e enxertar osso esponjoso.

5.0 Enxertos sseos 5.1 Vantagens Aceleram cicatrizao osteognese osteoconduo osteoinduo suporte mecnico Osteognese formao ssea de clulas vivas Osteoconduo estrutura para invaso de elementos celulares Osteoinduo reabsoro mineral e induo de diferenciao de clulas mesenquimais

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5.2

- Indicaes complicaes sseas unio retardada no unio osteotomias artrodeses fraturas multifragmentrias (Figura 5.1) repor fragmentos perda de segmento cortical neoplasia perda ssea cisto trauma

Figura 5.1 Fratura multifragmentaria de fmur em co em que se indica uso de enxerto cortical.

5.3

- Origem Autgeno potencial osteognico resposta precoce morfologia diferente aumenta tempo operatrio Homgeno no h osteognese direta resposta retardada (duas semanas) facilmente disponvel segmentos grandes mesma morfologia Xengeno menor potencial osteognico maior possibilidade de reao menor aplicabilidade Aloimplante material no vivel doador da mesma espcie

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Aloenxertos disponveis Anatomia cortical corticoesponjoso osteocondral Processamento fresco fresco liofilizado desmineralizado baixo congelamento criopreservado coleta assptica limpa esterilizao radiao gama xido de etileno Estrutura cortical homgeno esponjoso autgeno crtico-esponjoso autgeno ou homgeno costela asa do leo 5.6 - Funes suporte mecnico resseco de neoplasia fragmentao ssea osteognese clulas osteoprogenitoras (10%) osteoinduo osteoconduo Osso esponjoso autgeno coleta tubrculo lateral do mero (Figura 5.2) regio subtrocantrica e cndilo medial do fmur tbia proximal crista do leo cuidados na coleta usar cureta proteger com esponja ou compressa no usar antibitico no imergir em lquido implantar rpido.

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Figura 5.2 Enxerto autgeno esponjoso obtido no tubrculo lateral do mero.

Osso corticoesponjoso autgeno coleta costelas (Figura 5.3) crista ilaca

Figura 5.3 Coleta de osso autgeno corticoespeonjoso na parede costal

Osso homgeno coleta doador saudvel remover peristeo seccionar nas metfises curetar e lavar canal medular etiquetar com tamanho e data de coleta assepsia banco (mtodos de conservao) congelamento (Figura 5.4) glicerina acar 300% mel glutaraldeido

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Figura 5.4 Osso homogeno obtido de cadver. Deve ser conservado por no mnimo 30 dias para controle da antigenicidade.

aloenxerto apenas osso matriz ssea desmineralizada (DBM) (Figura 5.5)

Figura 5 Protena ssea desmineralizada Fonte: Ortovet.

osso associado associado a polmero (Figura 5.6)

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Figura 6 - Enxerto sseo sintetico. http://www.emedicine.co m/orthoped/topic611.htm #target1#target1

enxerto e fatores de crescimento (Figura 5.7) TGF- - fator de crescimento beta PDGF fator de crescimento plaquetrio FGF fator de crescimento fibroblstico BMP protena morfogentica ssea

Figura 5.7 Protena morfogenetica ssea (Ortovet).

Cermica fosfato de clcio sulfato de clcio bioglass (polimetilmetacrilato) Polmeros fibras colgenas e hidroxiapatita cido poliltico (Figura 5.8) hidroxiapatita coral

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Figura 5.8 Polmeros de acido polilctico.

Recomendaes selecionar tamanho adequado controle prvio de infeco otimizar interfaces fixao interna rgida interpor osso esponjoso Assepsia rgida

Sugesto para consulta:

http://www.ivis.org/special_books/ortho/