Dilemas bioticos na Ateno Bsica

Cilene Renn Junqueira

Mdulo Biotica

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SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Sumrio

Dilemas bioticos na Ateno Bsica 25

Resumo 29 Introduo 30 1 - Primeiro desafio tico: a postura profissional nas relaes com o paciente, a famlia e a equipe de sade 31 2 - Segundo desafio tico: humanizar e acolher 33 3 - Terceiro desafio tico: o esclarecimento 35 4 - Quarto desafio tico: a privacidade e o sigilo 37 5 - Quinto desafio tico: a importncia do pronturio 39 6 - Sexto desafio tico: a interferncia na adoo (ou no) de estilos de vida saudveis 40 7 - Stimo desafio tico: a satisfao do usurio 43 Consideraes finais 44 Referncias 45 Bibliografia complementar 45

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Resumo
A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (BRASIL, 2006) Entretanto, podero surgir conflitos ticos nesse momento Neste texto, sero estudados alguns tpicos que se relacionam diretamente com a prtica profissional diria na Ateno Bsica Assim, sero apresentados os temas que dizem respeito ao relacionamento entre profissional, paciente, famlia e a equipe de sade, obteno do consentimento para a realizao do tratamento, ao sigilo e aos limites interferncia no estilo de vida dos pacientes Os profissionais necessitam estar preparados para o reconhecimento de conflitos ticos, para a anlise crtica de suas implicaes, para o uso de senso de responsabilidade e para a obrigao moral ao tomar decises relacionadas vida humana Dessa forma, ao final deste texto, voc dever conhecer alguns dos dilemas ticos que um profissional da Ateno Bsica poder enfrentar no seu dia a dia e ser capaz de saber como se comportar diante deles

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Introduo
Como devemos nos relacionar com as outras pessoas, sejam os pacientes, sua famlia ou a equipe de sade com quem trabalhamos? Nas profisses da rea da sade, fundamental o estabelecimento de uma relao adequada com as pessoas, a fim de que o atendimento seja tico A tica muito mais do que um conjunto de regras a serem seguidas Reduzir as questes ticas s questes deontolgicas, isto , aos deveres ou normas de conduta, reduzir seu sentido A tica vai alm da resposta pergunta: Como devo me comportar diante dessa situao? A tica refere-se busca do homem pela felicidade, visto que, para o homem, no basta sobreviver; importa viver e viver bem, uma vida com um sentido, um para qu Esse o verdadeiro significado de tica Na Ateno Bsica, alguns dilemas (aqui denominados desafios bioticos) podero surgir, portanto ser necessrio seguir critrios para que essas posturas sejam adequadas

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1- Primeiro desafio tico: a postura profissional nas relaes com o paciente, a famlia e a equipe de sade
Todos os profissionais da rea da sade estabelecem relaes com outras pessoas, sobretudo com pacientes Entretanto, a globalizao econmica, tecnocientfica e cultural gera uma reestruturao das relaes humanas Com a aquisio de novos conhecimentos cientficos relativos rea da sade, h a tendncia de as relaes entre as pessoas envolvidas perderem espao, pois as atenes desviam-se para as novas tecnologias (ou biotecnologias), que passam a ser o objeto da confiana Para resgatar o sentido das relaes humanas, h a necessidade de discusso sobre os novos desafios bioticos que surgem na sociedade, em razo da interferncia da tecnologia sobre a vida Como estabelecer um lao forte com algum, sobretudo com um paciente, sua famlia ou com os membros de uma equipe com a qual se trabalha? Na rea da sade, a postura paternalista do profissional (em que ele se considera superior por deter um conhecimento tcnico especializado) desnivela as dignidades de profissional e de paciente, fazendo com que este ltimo se sinta inferior, excluindo-se das decises sobre sua prpria vida Por isso, o profissional dever mudar a postura de distanciamento do paciente, causada muitas vezes pela interposio da tecnologia entre eles Para se aproximar do paciente, o profissional deve reconhec-lo como um ser nico, merecedor do melhor atendimento e considerar todas as suas dimenses (biolgica, psicolgica, social) durante o tratamento Devemos acrescentar a pergunta Como eu gostaria de ser tratado? em todos os atendimentos que realizamos Para atingir essa finalidade, o trabalho em equipe torna-se fundamental Todos ns que nos dedicamos atividade assistencial trabalhamos em equipe Mesmo aqueles que trabalham em consultrios particulares trabalham em equipe importante lembrarse disso quando nos ocupamos de cuidar do paciente Desde o funcionrio da recepo (ou do acolhimento) at aquele que vai realizar um procedimento clnico no paciente tem responsabilidade em relao a ele O funcionrio responsvel pelo agendamento, por exemplo, vai fornecer as primeiras informaes para o paciente Isso faz com que seja necessrio que toda a equipe esteja bem treinada e que reconhea sua participao no processo de trabalho

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Alm disso, um profissional da rea da Sade da Famlia trabalha com profissionais de outras reas Esse trabalho multiprofissional deve sempre visar ao cuidado integral sade do paciente, ou seja, trabalhar em equipe significa reconhecer que todos participaro do cuidado ao paciente e que esse cuidado ser melhor se as decises forem compartilhadas Outro aspecto a ser considerado na relao profissional-paciente a confidencialidade das informaes fornecidas Esse item ser discutido mais adiante

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2- Segundo desafio tico: humanizar e acolher

A transformao da sade em bem de consumo traz grandes desafios para os gestores em sade Cada vez que surge um tratamento novo, ou um equipamento novo (s vezes para responder a necessidades que podem nem mesmo ser de sade, como as cirurgias plsticas estticas), as pessoas tm o desejo de adquiri-lo Assim, tratamentos de alta complexidade devem ser institudos para garantir a vida, e no para responder a necessidades de consumo, o que faz com que nem todo tratamento disponvel deva ser oferecido a todos O surgimento da Poltica Nacional de Humanizao da assistncia, que dentre outros itens incorpora o acolhimento, representa um desafio para os profissionais da sade Implica mudar a forma de ateno ao paciente do modelo biomdico para o modelo do cuidado Muitos de ns fomos formados seguindo o modelo biomdico, que privilegia o estudo das doenas, fragmenta o ensino em especialidades e assim enfatiza a formao tcnica em detrimento da formao humanstica e tica Esse modelo reduziu o ser humano ao seu organismo biolgico, levando os profissionais a serem vistos como simples prestadores de servios A superespecializao na rea da sade atribui doena um valor superior ao valor do doente Se por um lado esse modelo favorece o desenvolvimento de materiais e tcnicas, por outro traz o desafio de combinar esses avanos com as necessidades das pessoas, das sociedades e com seus valores morais Apesar de no ser possvel nem desejvel fugir dessa superespecializao, preciso considerar os inconvenientes que ela pode trazer, como a perda da viso das pessoas como protagonistas do processo de cuidado na sade Ao reduzir o corpo ao seu componente biolgico, a sade acaba por ser confundida com um bem que pode ser oferecido nas prateleiras, como uma mercadoria, o que dificulta o real entendimento das necessidades em sade A harmonia entre as diversas dimenses do ser humano (fsica, psquica, social, espiritual) fica perdida se a busca for sempre a de solucionar problemas de natureza biolgica A fim de aliar a excelncia tcnica ao compromisso social, preciso prestar ateno integral mais humanizada, trabalhar em equipe e compreender melhor a realidade em que vive a populao

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Saiba MaiS... A Poltica Nacional de Humanizao pretende valorizar as dimenses subjetivas e sociais das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS, estabelecendo um novo modelo de ateno: o modelo do cuidado. Segundo esse modelo, a escolha da tecnologia a ser aplicada leve (que incorpora o vnculo e o acolhimento) e/ou dura (que composta pelos equipamentos) deve ser consequncia do cuidado e da ateno devidos ao paciente.

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3- Terceiro desafio tico: o esclarecimento

Para que uma pessoa possa consentir (aceitar) um tratamento, preciso que ela esteja suficientemente informada Isso significa que o profissional tem um papel muito importante no esclarecimento das pessoas Para que esse esclarecimento ocorra, contudo, no basta fornecer ao paciente uma srie de informaes na primeira consulta preciso que essas informaes a respeito da sade do paciente tenham sido compreendidas e que sejam renovadas no decorrer do tratamento Muitas vezes, na consulta inicial, o paciente est com medo ou ansioso em razo do desconhecido (no sabe como o profissional vai lidar com seu problema de sade) ou por estar com dor Esses fatores (medo, ansiedade e dor) limitam a autonomia do paciente Se essa pessoa (paciente) estiver ansiosa, com medo ou com dor, ela estar vulnervel (ter limitao de sua autonomia) e, por isso, muito importante que o profissional esteja preparado para lidar com essa situao Nesses momentos, fundamental que o profissional explique ainda melhor para o paciente no que consistir seu tratamento e retome essas informaes nas consultas futuras Outro fator fundamental que, para haver esse esclarecimento, preciso que as informaes fornecidas sejam compreendidas Nem tudo o que o profissional vai dizer para o paciente ser entendido em um primeiro momento Por isso, preciso se certificar de que o paciente entendeu no que consistir o tratamento Para tanto, necessrio mais do que perguntar ao paciente Voc entendeu? primordial conversar com o paciente e perguntar para ele O que voc entendeu a respeito de seu tratamento, ou de seu problema de sade? Mais um elemento que deve ser considerado pelo profissional para garantir o esclarecimento que o modelo de comunicao a ser adotado pelo profissional seja bidirecional Mas o que isso significa? Devemos nos preparar para ouvir o paciente Os profissionais esto acostumados a informar os pacientes Em uma consulta, o que se percebe muitas vezes que o profissional fala mais do que o paciente Os psiclogos esto acostumados a ouvir seus pacientes, mas, para os outros profissionais que tratam da sade das pessoas, essa no a conduta mais comum O que se verifica, na maioria das vezes, que o profissional limita a coleta das informaes anamnese do paciente, ou seja, as informaes colhidas so aquelas que dizem respeito sade do paciente, o que muitas vezes feito por meio do preenchimento de um formulrio pronto no qual se assinala com um X a resposta foi fornecida pelo paciente Por exemplo: O senhor diabtico? ( ) Sim ( ) No H pouco (ou nenhum) espao para o paciente falar sobre a sua doena, como a percebe e como ela est interferindo em sua vida Esse espao para o paciente falar fundamental quando

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pretendemos perceb-lo em sua totalidade (quando queremos respeitar todas as dimenses da pessoa: fsica, psquica, social e espiritual) Quando o profissional limita sua comunicao com o paciente ao momento da anamnese, est restringindo o tratamento dimenso fsica dele A comunicao bidirecional quando o profissional fala e ouve seu paciente Quando conseguimos ouvir o paciente, informamos a respeito de sua sade, percebemos se ele compreendeu o que foi explicado e renovamos essas informaes ao longo do tratamento, temos a possibilidade de pedir seu consentimento para o tratamento Assim, o consentimento se estabelece como um processo, e no fica limitado ao preenchimento de um formulrio O documento assinado pelo paciente, no qual ele autoriza o tratamento, importante, mas de nada adianta se ele no compreendeu em que consistir seu tratamento Outro aspecto a ser considerado quando se fala em consentimento a necessidade de o paciente ter liberdade para decidir, mas essa liberdade sempre dever estar associada sua responsabilidade diante da deciso que for tomada O profissional tem o dever de esclarecer, mas o paciente, uma vez esclarecido, tem o direito de decidir o que melhor lhe convm Devese, pois, respeitar sua autonomia Quando o consentimento obtido seguindo esses critrios, estabelecer-se- a desejada aliana teraputica entre profissional e paciente

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4- Quarto desafio tico: a privacidade e o sigilo

A privacidade o direito que o paciente tem de ser atendido em um espao privado de consulta Esse o conceito clssico de privacidade difundido no mbito da sade Entretanto, em diversas situaes, o setting do atendimento tradicionalmente se desloca do consultrio, ao qual o profissional est acostumado, para a casa, o lar do paciente, visto que as visitas domiciliares integram a Estratgia Sade da Famlia Assim, nessas visitas, um diagnstico da realidade das famlias realizado no ambiente em que elas vivem As visitas domiciliares representam a possibilidade de conhecer melhor as pessoas e, dessa maneira, realizar aes educativas nas residncias delas, facilitando a mudana de hbitos, e assim favorecendo a promoo de sua sade Por outro lado, essas visitas so primordialmente realizadas pelos Agentes Comunitrios de Sade que so vizinhos, amigos (ou inimigos) daquela famlia Haveria um limite para a interferncia na vida daquelas pessoas? Todas as informaes colhidas podem (ou devem) ser compartilhadas por todos os membros da equipe de sade? Qualquer pessoa tem direito ao sigilo das informaes obtidas durante um atendimento na sade A confidencialidade das informaes tanto um dever do profissional da sade como um direito do paciente A quebra do sigilo s justificada nos casos de riscos pessoa ou a terceiros Nesses casos, a necessidade da quebra de sigilo dever ser comunicada pessoa Por isso, compartilhar informaes com membros da equipe de sade s se justifica quando se espera um real benefcio quela pessoa As informaes que um paciente fornece para um profissional devem ser mantidas em sigilo No podemos comentar com outras pessoas Devemos tambm ter bastante cuidado com a equipe de sade, que tambm obrigada a manter o sigilo das informaes Contudo, algumas vezes, o profissional poder se reunir com colegas para discutir um caso clnico, com a inteno de melhorar o atendimento ao paciente Nesses casos, desde que mantida a identidade do paciente em sigilo, essa consulta permitida Assim, preciso estar atento coleta das informaes e ao preenchimento da anamnese, que muitas vezes realizado diante de outras pessoas, em voz alta, o que poder constranger o paciente Alm disso, os comentrios, dentro e fora do ambiente de atendimento, devem ser evitados

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Com a maior conscincia dos direitos que o pblico em geral e os pacientes em particular vm adquirindo, os profissionais de sade devem estar cada vez mais atentos para no ser surpreendidos com denncias feitas por pacientes ou familiares quanto ao seu comportamento

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5- Quinto desafio tico: a importncia do pronturio

Os pronturios, quando compostos de registros bem documentados, representam a oportunidade de seguir e avaliar o tratamento de um paciente, bem como podero fornecer dados relativos ao controle de qualidade do atendimento prestado preciso documentar todos os aspectos no que tange aos cuidados dispensados ao paciente, sendo fundamental preencher e armazenar o pronturio de forma adequada Salienta-se que esse documento, apesar de estar sob a guarda do profissional, ou do servio, pertence ao paciente Nas Unidades de Sade da Famlia, o pronturio nico da famlia facilita o enfrentamento dos problemas vivenciados ao concentrar as informaes sobre ela Mas ateno especial guarda das informaes deve ser tomada, visto que os dados de cada um dos membros da famlia no podem ser disponibilizados para os outros membros, sob o risco de se agravarem os problemas referentes ao relacionamento entre eles Ademais, alguns servios j esto utilizando o pronturio nico eletrnico, que pretende facilitar o acesso dos profissionais aos dados do paciente (ou famlia), agilizar o atendimento, bem como facilitar a organizao dos servios Contudo, o pronturio eletrnico representa um novo desafio no que tange manuteno do sigilo das informaes que se referem ao paciente Para proteger o acesso s informaes contidas no pronturio, preservando o direito ao sigilo daqueles dados, necessria a utilizao de senhas e de certificados digitais Ressalte-se que a manuteno do sigilo das informaes referentes sade do paciente, como anteriormente explanado, deve ser preservada quando da manipulao do pronturio, esteja ele em meio fsico (papel) ou em meio eletrnico

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6- Sexto desafio tico: a interferncia na adoo (ou no) de estilos de vida saudveis
As aes de sade pblica visam interferir no processo sade-doena da coletividade, com a finalidade de proporcionar um melhor estado de sade para as populaes Essas aes podem, contudo, gerar confrontos entre os interesses individuais e os coletivos, entre as liberdades individuais e o bem-estar ou a segurana da coletividade Todas as pessoas tm responsabilidades em relao vida dos outros, afinal vivemos em sociedade No entanto, a fim de tornar possvel esse princpio, devem-se oferecer oportunidades para que as pessoas conquistem a autonomia necessria para a tomada de deciso sobre aspectos que afetem suas vidas e que sejam capacitadas para que, de forma livre e esclarecida, possam manter o controle sobre sua sade e suas condies de vida e sobre a possibilidade de interferncia sobre a vida dos outros Em um contexto cultural que privilegia o conceito de autonomia, passam a ser aceitas todas as escolhas individuais, mesmo aquelas que prejudicam a sade das pessoas (por exemplo, fumar ou consumir bebidas alcolicas) Contudo, essas escolhas pessoais devem ser responsveis, ainda que sejam influenciadas pelo grupo social a que pertencem essas pessoas, que as exercem para ser aceitas como parte desse grupo Para decises responsveis, se supe uma base de maturidade pessoal que exige informao e formao para adequado discernimento diante de valores Entretanto, podem surgir conflitos: essas escolhas individuais referentes ao estilo de vida (saudvel ou no) seriam expresso da liberdade individual ou um dever, uma obrigao? Quando a adoo de um estilo de vida no saudvel pode prejudicar a vida de outra pessoa, dever do Estado proteger a coletividade Para proteger as pessoas, algumas aes implantadas pelo Estado e que visam ao benefcio da coletividade entraro em conflito com a autonomia individual O motivo desse conflito que as aes de sade pblica visam interferir no processo sade-doena da coletividade, com a finalidade de proporcionar um melhor estado de sade para as populaes Assim, podero surgir confrontos entre os interesses individuais e os coletivos, entre a liberdade individual e o bem-estar ou a segurana da coletividade Vejam alguns exemplos de aes de sade pblica que podem gerar conflitos com a liberdade individual

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a) As aes de vigilncia sanitria: quando um restaurante fechado em razo da falta de condies adequadas de higiene, est se pensando no benefcio da sociedade, em detrimento da liberdade do dono do restaurante Se a autonomia do dono do restaurante prevalecesse, o restaurante no poderia ser fechado Contudo, como o prejuzo para a populao seria grande, o restaurante interditado, ou seja, o benefcio da coletividade sobrepe-se autonomia do dono do estabelecimento b) O controle de zoonoses: as pessoas que tm animais so responsveis por sua vacinao para proteger a populao de doenas transmitidas por eles No h escolha, h a obrigao de vacinar os animais! c) A sade do trabalhador: responsabilidade do empregador cuidar da sade e da proteo do trabalhador (por exemplo, fornecendo-lhe equipamentos de proteo individual); por outro lado, dever do trabalhador seguir essas recomendaes d) O controle de comportamentos considerados no saudveis: com a restrio da autonomia individual (proibir fumar em edifcios pblicos eticamente validado pelo princpio da no maleficncia, ou seja, para no prejudicar os no fumantes, os fumantes tm sua liberdade de fumar cerceada em locais fechados) As aes de sade pblica interferem em algumas escolhas de comportamento individual ao controlar estilos e comportamentos de vida considerados no saudveis (fumantes, alcolatras, usurios de drogas, obesos, consumo excessivo de acar) Essas aes tm a inteno de diminuir os riscos de desenvolvimento de doenas que gerariam custos elevados para toda a populao com o tratamento das doenas decorrentes desses comportamentos no saudveis e) Vacinao: as campanhas de vacinao tambm visam ao bem comum, ou seja, todas as pessoas devem ser vacinadas para que as doenas possam ser controladas f ) Fluoretao das guas: a incorporao do flor nas guas de abastecimento pblico visa diminuir a prevalncia de crie da populao, trazendo um benefcio para o maior nmero de pessoas, o que justifica sua incorporao nas guas de abastecimento pblico A interferncia da sade pblica sobre a autonomia individual est, portanto, baseada nos princpios ticos da beneficncia e no maleficncia Entretanto, a adoo de um estilo de vida no saudvel (fumar, beber, ter uma vida sedentria, entre outros) poder no prejudicar outra pessoa, mas apenas o prprio paciente Nesses casos, preciso evitar a discriminao das pessoas em virtude de caractersticas pessoais e escolhas A sade pblica no deve culpar a vtima Dessa forma, a persuaso, a tentativa de esclarecimento do paciente, eticamente aceitvel, mas no a coero No se pode obrigar algum a adotar um estilo de vida saudvel, nem culpar aquele que, na manifestao de sua autonomia, decidir, por exemplo, no parar de fumar, mesmo ciente de todos os riscos sua prpria sade A condenao da vtima algo sobre o qual a Biotica deve estar atenta A Biotica se apresenta como uma possvel ferramenta para refletir sobre os danos provocados pela mudana de paradigma da sade de um direito para um dever do indivduo, assim como eventuais formas de resistncia a esse deslocamento As aes educativas so fundamentais para o esclarecimento da populao sobre os riscos dos comportamentos considerados no saudveis Por isso, devem-se oferecer oportunidades

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para que as pessoas conquistem a autonomia necessria para a tomada de deciso sobre aspectos que afetem suas vidas e sejam capacitadas para que, de forma livre e esclarecida, possam manter o controle sobre sua sade e suas condies de vida preciso respeitar as diferenas e dar oportunidades de os grupos se manifestarem e participarem das decises

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7- Stimo desafio tico: a satisfao do usurio

A preservao e a promoo da sade das pessoas so metas da Ateno Bsica Acrescentese a busca pela satisfao do paciente Para atingi-la, necessrio considerar: o controle da ansiedade e do medo do paciente; a incorporao de sua percepo de sade (que muitas vezes diferente da percepo do profissional); o reconhecimento de suas expectativas; a incorporao das tecnologias leves ao relacionamento com o paciente a fim de estabelecer um vnculo com ele; a adequao dos aspectos tcnicos do atendimento Ressalta-se que em diversas situaes o paciente ter dificuldade em avaliar os aspectos tcnicos do atendimento; contudo, todos os outros aspectos ele consegue avaliar e resultaro em maior ou menor satisfao com o atendimento recebido Diversos estudos mostram que a principal causa de processos judiciais contra profissionais da rea da sade o rompimento da relao profissional-paciente (e no a insatisfao com o resultado do tratamento)

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Consideraes finais
H vrios anos, estudos demonstram que existem diferenas nos estados de sade das pessoas em razo de fatores sociodemogrficos, socioeconmicos, tnicos, entre outros Portanto, se a sade incorpora a necessidade de respeito e proteo a diversos fatores, para haver justia necessrio considerar todos eles Na Ateno Bsica, diversos dilemas ticos podero surgir na relao com o paciente, com a equipe de sade, na obteno do consentimento ou na preservao do sigilo das informaes Para enfrent-los de forma adequada, prope-se que se parta, como fundamento tico, do reconhecimento das pessoas como seres nicos e constitudos de uma totalidade de aspectos biolgicos, sociais, psquicos e espirituais , enfim, como pessoas dotadas de uma dignidade que torna cada uma delas merecedora de ateno

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Referncias
BRASIL Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006

Bibliografia Complementar
FORTES, P A C; ZOBOLI, E L C P Biotica e sade pblica. So Paulo: Loyola, 2003 JUNQUEIRA, C R Consentimento nas relaes assistenciais In: RAMOS, D L P Biotica e tica profissional. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2007 ______; JUNQUEIRA, S R Biotica e sade pblica In: RAMOS, D L P Biotica: pessoa e vida So Caetano do Sul: Difuso, 2009, p 97-115

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