13 QUEIMADOS CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER

Accionamento da VMER sempre que na perspectiva do mdico regulador, se suspeite tratar de um queimado moderado ou crtico ou de um acidente que, pela sua dimenso e nmero de vitimas, exija um posto de triagem local. Classificao das queimaduras: Grave ou crtico 2 grau 25 % superfcie corporal 3 grau > 10 % superfcie corporal complicadas de queimadura respiratria envolvendo a face , mos, ps ou perneo complicadas de fracturas ou leses importante s dos tecidos moles queimaduras elctricas ou qumicas em doentes com patologia associada importante como diabetes ou doena coronria nas crianas e nos idosos Moderada 2 grau 15 a 25 % superfcie corporal 3 grau 2 a 10 % superfcie corporal Minor 2 grau < 15 % superfcie corporal 3 grau < 2 % superfcie corporal Texto revisto e aprovado pela Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica e pela Sociedade portuguesa de Queimados.
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ACTUAO
Abordagem segundo ABCDE sempre respeitando as regras de segurana (perigo elctrico, qumico ou de fogo): 1) A - Controle da via area com imobilizao cervical. 2) B- Ventilao -O2 a 15 L/min. - Ateno queimadura e edema da via area, facial e cervical. Perante dificuldade respiratria e risco de edema da glote, com edema da orofaringe, rouquido ou estridor, proceder intubao endotraqueal antes de falncia respiratria. Pr oxigenao com O2 a 100% e Propofol 1 -2 mg/kg EV ou Ketamina 1-2 mg/kg EV (este ltimo com diazepam 0,2 mg/kg EV). Fixar tubo com fita de nastro e no adesivo. -Broncodilatao com nebulizao de salbutamol e/ou aminofilina EV (ver protocolo de asma). 3) C - Circulao

-Cateterizao de 2 acessos venosos com G14, mnimo de G16, se difcil considerar safena ou cateter central ex. numa veia jugular. -Lactato de Ringer aplicando a frmula de Parkland: 4 ml/kg/% rea queimada/dia sendo metade do LR administrado nas primeiras 8 horas e o restante n a seguintes 16 horas. Em transportes superiores a 60 minutos o doente dever ser algaliado. -Manuteno de TA pode requerer aminas: Dopamina 5 -15 micg/kg/min. -Ateno s arritmias na queimadura elctrica ou posteriormente quando existe hipotermia. Monitorizar ECG tendo cuidado de no colocar elctrodos nas reas queimadas. -Escarotomia de urgncia no recomendada na fase pr -hospitalar, mesmo perante queimadura circunferencial, a menos que transporte demore mais do que 1 hora e exista pessoal treinado no local. 4) D - Disfuno neurolgica
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5) E - Exposio -Evitar a hipotermia; isto embora seja necessrio lavar abundantemente com SF ou gua a fim de arrefecer e evitar a progresso da queimadura em profundidade. Aps esta lavagem est formalmente indicado cobrir o doente com manta isotrmica e proporcionar o transporte ao hospital nas melhores condies de controle de temperatura. -Nas queimaduras qumicas: remover roupa, limpar com compressas e irrigar com grande quantidade de SF ou gua durante pelo menos 30 minutos. Ateno s regras de asspsia. 6) Analgesia com morfina 0,1 mg/kg EV ou, especialmente se acesso venoso difcil, Ketamina 6-8 mg/kg IM 7) Avaliao secundria. Considerar hiptese de leso oculta (trauma ou queimadura) especialmente perante cenrio de exploso ou queda. 8) Lembrar risco de intoxicao por monxido de carbono no detectado dado que SaO2 alto e raramente o doente apresenta ruborizado caracterst ico. Risco de intoxicao por cianetos. 9) Nas vtimas electrocutadas ou com leses de esmagamento ocorre mioglubinria e hemoglobinria pelo que a fluidoterapia no deve ser protelada para evitar leso renal. Nestes

casos pode simultaneamente iniciar-se a alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio 1 mEq/Kg EV. Em caso de electrocusso, queimadura grave extensa ou esmagamento administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal. 10) Um grande queimado, ap s arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado na maca sobre um lenol de queimados (com face no aderente voltada para a vtima), coberto com outro lenol da embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica para evitar o arrefecimento corporal global. 11) Transmisso de dados para o CODU no esquecendo de relatar o mecanismo da leso, % de rea queimada e leses associadas. Dada a exiguidade de vagas para queimados no pas, considerar Helitransporte para um centro adequado.
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TEXTO DE APOIO
1-INTRODUO As queimaduras so dos acidentes mais frequentes, ocorrendo em variadssimas circunstncias e em todas as idades. A maioria so leses minor que de correm sem grandes complicaes. Contudo, algumas podem ser fatais ou potencialmente fatais, pelo que o seu tratamento deve ser correcto e o mais precoce possvel, pois dele depende no s o resultado funcional e esttico como a sobrevivncia imediata. A actuao pr-hospitalar consiste resumidamente em arrefecer a queimadura, administrar oxignio, infundir Lactato de Ringer ou SF, cobrir com um lenol esterilizado, evitar a hipotermia e controlar a dor com morfina. 2-EPIDEMIOLOGIA Um estudo de 1986 nos EUA revelou uma incidncia de 4,7%, correspondendo a 2,4% dos casos de trauma. A incidncia no sexo masculino o dobro de no sexo feminino, maior nas crianas com menos de 5 anos e nos adultos entre os 25 e os 34 anos. A maioria dos acidentes ocorre em casa ou no trabalho. 2/3 so devidos a substncias quentes ou corrosivas e devido a fogo ou chamas. Embora pouco frequentes, de todos os desastres em que h mais de 20 mortos, 70%

so classificados como fogos ou exploses devidas a colises de comboio, acidentes areos e desastres subterrneos. 3-CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS H quatro tipos de queimaduras quanto sua etiologia: trmicas (chamas, lquido fervente, solares, gelo), elctricas (alta ou baixa voltagem), qumicas (cidos bases) e por radiao (nuclear, Rx). Uma possvel classificao de queimaduras em trs categorias de acordo com a distribuio e grau da prpria queimadura e existncia ou no de leses associadas. De uma
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forma mais simplificada, define-se uma queimadura major como superior a 20% nos adultos (2 ou 3 grau) ou maior de 10% nas crianas. Classificao das queimaduras: Grave ou crtico 2 grau 25 % superfcie corporal 3 grau > 10 % superfcie corporal complicadas de queimadura respiratria envolvendo a face , mos, ps ou perneo complicadas de fracturas ou leses importantes dos tecidos moles queimaduras elctricas ou qumicas em doentes com patologia associada importante como diabetes ou doena coronria nas crianas e nos idosos Moderada 2 grau 15 a 25 % superfcie corporal 3 grau 2 a 10 % superfcie corporal Minor 2 grau < 15 % superfcie corporal 3 grau < 2 % superfcie corporal 4-OBSERVAO E CARACTERSTICAS DO ACIDENTE No caso de fogo, a vtima deve ser colocada deitada para diminuir a inalao de fumos. As chamas devem ser rapidamente extintas com um cobertor, com gua (se disponvel) ou soro. O arrefecimento precoce reduz a progresso em profundidade da queimadura e diminui a dor. Faz-se atravs de lavagem abundante com soro fisiolgico ou gua. necessrio cautela para evitar a hipotermia que se pode instalar rapidamente e que uma causa de fibrilao ventricular e assistolia. O gelo pode agravar a leso cutnea pelo que no deve ser utilizado.

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Nas queimaduras qumicas, a medida inicial consiste em remover a roupa contaminada, limpar a pele com compressas secas e seguidamente irrigar (NO ingerir) com grandes quantidades de gua ou soro. A limpeza inicial com compressas importante se o agente for em p (ex: cal) ou insolvel em gua (ex: fenol). A lavagem pode durar, se possvel, pelo menos 30 minutos e prosseguir mesmo durante o transporte at o hospital. A queimadura com cido fluordrico constitui excepo: a lavagem deve durar 5 a 10 minutos e a vitima rapidamente evacuada para o hospital para tratamento especfico. De um modo geral, a neutralizao qumica provoca uma reaco exotrmica pelo que no deve ser realizada. A atitude correcta DILUIR o qumico, mesmo quando este reage com gua. Nos electrocutados, necessrio desligar a corrente elctrica e s depois observar a vtima. Nos acidentes com corrente de alta tenso, no se deve aproximar da vtima sem indicao do pessoal autorizado (companhia da electricidade, caminhos de ferro, etc.) por risco de se provocar um arco voltaico. 5-EXAME PRIMRIO Como noutras situaes de trauma consiste em dirigir a ateno para o ABCDE e para a necessidade de imobilizar a coluna cervical. Via Area As vitimas com leso inalatria ou com traumatismo da face, pescoo, ou trax devem ser identificadas imediatamente e a necessidade de suporte ventilatrio equacionada logo desde o inicio e de forma continuada. A inalao de vapor e gases quentes provoca edema da via area superior, que pode evoluir rapidamente para obstruo. Rouquido progressiva um sinal de obstruo iminente, pelo que a intubao endotraqueal deve ser feita antes que se torne impossvel. A fixao do tubo pode ser difcil no caso de queimadura da face podendo ser necessrio utilizar fita de nastro.
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Suspeitar de queimadura respiratria quando:

Existe histria de: Queimadura em espao fechado Inalao de vapores Perda de conhecimento (por hipxia ?) A observao revela: Queimadura da face Queimadura de clios nasais Queimadura da mucosa oral Rouquido ou tosse Expectorao fuliginosa Broncospasmo Indicaes para intubao traqueal no perodo pr -hospitalar: - Vtima inconsciente, com suspeita de envolvimento da via area - Dificuldade respiratria aguda - Quando se prev instalao de dificuldade respiratria importante antes da chegada ao hospital, especialmente se este foi demorado (< 1 hora) - A deciso de intubar uma vitima suscita maiores dvidas quando esta se encontra consciente ou com um grau superficial de coma e, simultaneamente, com alguma dificuldade respiratria. A experincia do mdico no local um fac tor importante a ponderar. Intubar a via area com uma mucosa edemaciada, frivel e com as referncias anatmicas distorcidas provavelmente muito difcil e a manipulao desta rea pode agravar a obstruo e ser fatal. Num estudo realizado em Colnia (1993), no pr-hospitalar a maioria dos queimados apresentava-se com um trauma score (TS) de 14 a 16 independentemente da extenso da queimadura. Com TS de 14, metade dos doentes foram intubados e abaixo disso quase todos. Isto contrasta com outras situaes de trauma em que so raros os doentes com score 14 a 16 que so intubados.
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Ventilao A principal causa de morte num incndio a inalao de gases nocivos e no a leso trmica em si. Apesar de assegurada a permeabilidade da via rea, a ventilao pode no ser eficaz devido inalao de fumo. O monxido de carbono e o cianeto de hidrognio (libertado na combusto de polmeros sintticos - por ex: revestimentos de cozinha, interiores de automvel) so os principais produtos txicos implicados. Mesmo na ausncia de leso

inalatria, o aumento de permeabilidade da microcirculao pode contribuir para o aparecimento de edema pulmonar. Os sinais de intoxicao por monxido de ca rbono so: 0-15% CO - nenhum sintoma 15-20% CO - cefaleia e confuso 20-40% CO - desorientao, fadiga, perturbaes visuais 40-60% CO - alucinaes , coma 60% CO - morte Nota: No se observa cianose nem descida da saturao de O2. A administrao de oxignio a 100% reduz a semi-vida da carboxihemoglobina de 4 horas para 1. A intoxicao por cianetos tambm reduz a disponibilidade de O2 e constitui outra indicao para oxigenoterapia. Oxignio em alta concentrao, de preferncia humidificado, deve ser administrado a todas as vitimas mesmo sem sinais bvios de dificuldade respiratria. Doentes queimados com intubao endotraqueal devem ser ventilados com 100% de oxignio. Na presena de broncospasmo est indicada a administrao de um broncodilatador (salbutamol ou aminofilina ver protocolo especfico). As queimaduras circunfernciais do trax podem, em casos extremos, formar uma couraa e causar um sndrome respiratrio. A escarotomia de emergncia s deve ser realizada no local do acidente se absoluta mente imprescindvel. A tcnica inclui duas incises em linhas cefalocaudais, paralelas, laterais aos mamilos unidas por uma inciso perpendicular na regio abdominal alta. Esta deve ser realizada mnima e deve interessar apenas a escara para que no se torne sangrativa. No kit de parto existe um pequeno bisturi.
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Circulao Apesar da rapidez com que se pode instalar o estado de choque num queimado, quando isso acontece no perodo pr-hospitalar importante pesquisar outras causas para alm da queimadura, muito especialmente considerar hiptese de coexistncia de trauma. As queimaduras circunferenciais nas extremidades podem fazer efeito de garrote e tornam o pulso perifrico no palpvel. A escarotomia de emergncia no recomendada no pr-hospital, excepto quando se prev um transporte demorado ( mais de 1 hora) e o mdico

da VMER conhece a tcnica. Queimaduras elctricas podem tambm ser causa de ausncia de pulso palpvel (por edema muscular). De igual modo, a fasciotomia de emergncia no deve ser realizada, excepto nos casos referidos anteriormente. Monitorizao Para alm da vigilncia clinica, recomenda -se monitorizar a oximetria de pulso, o ECG e a presso arterial. O oxmetro, para alm da saturao do oxignio e frequncia de pulso, fornece informao sobre a perfuso dos tecidos e sobre a eficcia da oxigenoterapia. Contudo, este dispositivo no distingue a oxihemoglobina da carboxihemoglobina e pode falsamente registar valores altos de saturao em vtimas com intoxicao por monxido de carbono. A monitorizao com ECG recomendada quando no se consegue obter uma leitura satisfatria com o oxmetro. Contudo considera -se fundamental nas vtimas electrocutadas. Por vezes, a colocao dos elctrodos tem de se fazer em locais atpicos, o que pode originar um traado alterado. Em caso de necessidade, os elctrodos podem ser colocados em zonas queimadas. A medio da presso arterial pode ser dificultada pela presena de queimadura ou edema das extremidades. A frequncia de pulso pode, nalguns casos, ser mais til do que a presso arterial na avaliao do estado hemodinmico. A taquicardia, alm de poder indicar ansiedade ou dor, pode constituir um sinal precoce de hipovo lmia.
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Imobilizao cervical Deve ser colocado colar cervical em todos os queimados envolvidos em exploses ou acidentes com desacelerao. Medida a ter em conta no controle d a via area e ventilao. 6-EXAME SECUNDRIO Para determinar a existncia de outros problemas para alm das queimaduras bvias, torna-se necessrio re-observar as caractersticas do acidente, identificar os mecanismos de leso, proceder a um interrogatrio e exame objectivo. Retiram-se todas as roupas que ainda possam estar a arder e os adereos (anis, pulseiras). Se a roupa estiver aderente pele, deve ser recortada e os fragmentos aderentes

embebidos em soro. 7-REA DA QUEIMADURA importante o clculo da rea de pele queimada e avaliao da profundidade das leses (1, 2 e 3 graus). Disso pode depender a deciso de iniciar fluidoterapia ou de evacuar directamente para um hospital com unidade de queimados. Em situaes de catstrofe permite fazer uma triagem dos indivduos que no necessitam de evacuao prioritria e dos que tm pouca probalidade de sobreviver mesmo que assistidos numa unidade de queimados: Leses minor: locais no crticos - penso Leses minor: locais crticos (mos, ps, face e perneo) - internar Leso minor e associadas ex. vias areas - tratar de imediato e internar rea 20-60 % - internar em unidade de queimados > 60 % - mortalidade elevada
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8-QUEIMADURAS QUMICAS Na avaliao das queimaduras qumicas, para alm do clculo da extenso da queimadura necessrio identificar uma eventual leso inalatria e suspeitar de toxicidade sistmica. exemplo disso a queimadura por cido fluordrico (comum na indstria vidreira e presente nos limpa ferrugem), que apresenta risco de morte por hipocalcmia e hipomagnesimia. As manifestaes incluem hipotenso, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardaca. A morte nestas circunstncias muito pouco frequente no pr -hospitalar. No se recomenda a introduo de gluconato de clcio na mala da VMER com este nico objectivo. 9-QUEIMADURAS ELCTRICAS Deve-se caracterizar se a queimadura ocorreu com alta (>1000V) ou baixa tenso, se com corrente alterna ou contnua. Podem produzir leses internas gravssimas e exteriormente serem pouco evidentes. importante observar as portas de entrada e de sada. Estas nem sempre so aparentes no exame fsico chegada ao hospital. A observao da vtima no local, orientada pelas caractersticas do acidente muitas vezes a melhor maneira de identificar as queimaduras. A electrocusso frequentemente causa de morte por paragem respiratria ou cardaca. A reanimao cardio -respiratria nestas vtimas relativamente bem sucedida mas

pode tornar-se prolongada. 10-LESES ASSOCIADAS Dependendo das caractersticas do acidente, deve -se pesquisar a existncia de outros tipos de leses: -Critrios de suspeio de queimaduras respiratria j referidos. -No excluir a hiptese de intoxicao por CO ou cianetos.
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-Leses de acelerao/desacelerao como fracturas, traumatismo craniano e cervical ou outros, podem ser observadas em vitimas de exploso ou queimadura elctrica. -Nas queimaduras elctricas pode haver leso do miocrdio com arritmias, leses musculo-esquelticas (devidas aos movimentos durante a electrocusso), alteraes neurolgicas (convulses, delrio, coma, quadriplegia). Frequentemente, podem encontrar-se tambm situaes mdicas como, por exemplo, estados demenciais, ou intoxicao alcolica. 11-TERAPUTICA Genericamente: Permeabilidade das vias areas Fluidoterapia Lavagem Analgesia O inicio da fluidoterapia mandatrio em todas as queimaduras major e nas queimaduras elctricas (excepto as mais pequenas e com baixa tenso). Contudo, a obteno de linha endovenosa, duas G14 ou 16, no deve atrasar o transporte ao hospital especialmente se: yO acesso difcil, o transporte se prev inferior a 1 hora e possvel continuar os esforos durante o mesmo. No hesitar em utilizar a via intra -ssea no adulto. yEm crianas com menos de 5 anos de idade. Utilizar via intra -ssea. Devem preferencialmente ser cateterizadas duas veias em membro superior numa rea de pele s. Contudo correcto puncionar uma veia do membro inferior ou atravs de pele queimada. Uma fluidoterapia insuficiente pode ser causa de insuficincia renal irreversvel ou insuficincia heptica. O clculo das necessidades em soros orientado por algumas frmulas, entre as quais a de Parkland, j referida, das mais usadas. A ttulo de exemplo e segundo este

mtodo, um queimado de 30% com 70 Kg deveria receber nas primeiras horas cerca de 525 ml de soro em cada hora.
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A queimadura inalatria implica uma rea de queimadura no visvel. Leses traumticas associadas podem tambm aumentar as necessidades hdricas. O soro mais frequentemente recomendado o Lactato de Ringer. No utilizar soro glicosado para repor volume. A utilizao de colides nas primeiras horas, embora preconizada por alguns autores desaconselhada em muitos centros por se considerar pouco eficaz e poder interferir com o tratamento da queimadura. No pr-hospitalar, simplificando, preconiza -se infundir durante o transporte at ao hospital, 500 a 1000 ml/h de LR no adulto, 250ml na criana com mais de 5 anos e 150 ml/h nas mais pequenas devendo estes volumes ser superiores se a situao hemodinmica ou a durao do transporte o justificar. Nas vtimas electrocutadas ou com leses de esmagamento ocorre mioglobinria e hemoglobinria pelo que a fluidoterapia no deve ser protelada para evitar leso renal. Nestes casos pode simultaneamente iniciar-se a alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio 1 mEq/Kg, e.v.. Em caso de electrocuo, queimadura grave extensa ou esmagamento administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal. 12-CUIDADOS COM AS REAS QUEIMADAS Estas devem ser protegidas com um material no aderente e estril. Utilizar lenis esterilizados. No caso de queimaduras de pequena dimenso aps lavagem com soro fisiolgico, pode cobrir-se a leso e proteger com co mpressas ou penso de abdmen. Se a rea queimada for grande, o nico modo expedito de proteger a queimadura com o lenol para queimados ou a cobertura de alumnio. Esta ltima para alm de permitir a preservao da humidade tem a vantagem de evitar a irr adiao do calor, contudo a sua esterilidade no garantida. Um grande queimado, aps arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado na maca sobre um lenol de queimados (com face no aderente voltada para a

vitima), coberto com outro lenol da embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica para evitar o arrefecimento corporal global.
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Existem produtos como o Water- Jel ou o Brulstop que permitem fazer u m penso que simultaneamente interrompe o processo de queimadura e proporciona analgesia. Pode ser aplicado mesmo sobre queimaduras conspurcadas pois ao ser retirado no hospital arrasta consigo alguma desta sujidade. Os membros queimados devem ser elevados se possvel. Os olhos, se envolvidos, devem ser cobertos com um penso ocular humedecido. 13-ANALGESIA A cobertura das queimaduras o primeiro passo para diminuir a dor. Morfina (0,1 mg/Kg e.v.) o analgsico recomendado. Na prtica pode ser administrado em incremento de 2 a 4 mg. Em princpio, a via intramuscular e subcutnea no devem ser utilizadas porque a absoro dos frmacos se vai tornar demasiado imprevisvel. Se no existirem acessos vasculares endovenosos, considerar Ketamina 0,3 0,7 mg/kg IM. 14-OUTROS CUIDADOS -Os grandes queimados arrefecem com facilidade por perda de termorregulao. A hipotermia pode ser prevenida evitando pensos molhados em evaporao livre e usando cobertas isotrmicas. -A dilatao gstrica frequente nos grandes queim ados. Se a evacuao for por helicptero, a descompresso com sonda naso -gstrica reconhecida (se no existir contraindicao). -Imunizao contra o ttano (no hospital). -Vigilncia do dbito urinrio como medida da eficcia da perfuso tendo como alvo 1 ml/kg/hora )algaliao no hospital