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MINISTRIO DA SADE

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ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 19

Braslia - DF 2006

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

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ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 19 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

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 2006 Ministrio da Sade. T odos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http:// www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica; 19 Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6. andar, sala 645 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 3315-2582 / 3315-2497 Fax.: (61) 3226-4340 Home page: http://www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Maria Cristina Boaretto- Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/SAS/MS Coordenao Tcnica: Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Jos Luiz Telles rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Elaborao Tcnica: Yeda Aparecida de Oliveira Duarte USP/SP Edenice Reis da Silveira DAB/SAS/MS Ana Cristina Ribeiro Fonseca - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Jos Luiz Telles rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Colaborao: Alba Lucy Giraldo Figueroa- Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS Ana Paula Abreu - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Angela Donini Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Claudia Arajo de Lima - rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Cristina Ramos - CGPAN/DAB/SAS/MS Daisy Maria Coelho de Mendona - DAB/SAS/MS Dillian Adelaine S. Goulart CGPAN/DAB/SAS/MS Elaine Inocncio (in memorian) Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Elizabeth Sousa Hernandes Cagliari rea Tcnica Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Fabiola Sulpino Vieira Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Qualidade de produtos farmacuticos/DAF/SCTIE Gerson Fernando Pereira Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Giani Silvana Schwengber Cezimbra rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Gustavo Tenrio da Cunha - Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS Helio de Oliveira Coordenao Geral de Informao e Anlises Epidemiolgicas/DASIS/SVS Ivo Brito Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Jlia Nogueira CGDANT/SVS/MS Lucinda da Costa Reis Neves - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Ludmila Suaid Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Marco Polo Dias Freitas - CGDANT/SVS/MS Maria Auxiliadora da Silva Benevides - Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS Ronaldo Hallal Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho Coordenao Nacional de Hipertenso e Diabetes/DAB/SAS/MS Tnia Mrcia Gomes Trindade - rea Tcnica de Sade da Criana/DAPE/SAS/MS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 192 p. il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 19) ISBN 85-334-1273-8 1. Sade do Idoso. 2. Servios de Sade. 3. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NML WT31 ____________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1285 Ttulos para indexao: Em ingls: Ageing and Health of the Elderly Person Em espanhol: Envejecimiento y Salud del Anciano

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SUMRIO

APRESENTAO ............................................................................................................................... 7 1 INTRODUO .......................................................................................................................... 8 2 POLTICAS PBLICAS DE RELEVNCIA PARA A SADE DA PESSOA IDOSA NO ............. 11 SISTEMA NICO DE SADE SUS 3 HUMANIZAO E ACOLHIMENTO PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA ................ 14 3.1 COMUNICAO COM A PESSOA IDOSA ................................................................... 16 4 PROMOO DE HBITOS SAUDVEIS ................................................................................ 20 a Alimentao Saudvel ......................................................................................................... 20 b Prtica Corporal/Atividade Fsica ...................................................................................... 21 c Trabalho em Grupo com Pessoas Idosas ............................................................................ 23 5 ATRIBUIO DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA NO ATENDIMENTO ............. 27 SADE DA PESSOA IDOSA 6 AVALIAO GLOBAL DA PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA ...................................... 30 a Alimentao e Nutrio ...................................................................................................... 32 b Acuidade Visual .................................................................................................................. 34 c Acuidade Auditiva ............................................................................................................... 34 d Incontinncia Urinria ........................................................................................................ 34 e Sexualidade ......................................................................................................................... 34 f Vacinao ............................................................................................................................ 35 g Avaliao Cognitiva ............................................................................................................ 35 h Depresso .......................................................................................................................... 36 i Mobilidade .......................................................................................................................... 36 j Queda .................................................................................................................................. 37 k Avaliao Funcional ............................................................................................................ 37 7 SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL .............................................................................................. 41 a - Avaliao da Funcionalidade Familiar ................................................................................. 41 b - Avaliao Estresse do Cuidador ......................................................................................... 43 c - Violncia Intrafamiliar e Maus Tratos contra a pessoa idosa ............................................... 43 8 AVALIAO MULTIDIMENSIONAL RPIDA DA PESSOA IDOSA ........................................ 48 9 FRAGILIDADE EM IDOSOS .................................................................................................... 50 10 ENVELHECIMENTO E MEDICAMENTOS ............................................................................ 55 11 OSTEOPOROSE ...................................................................................................................... 59 12 QUEDAS .................................................................................................................................. 67 13 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ................................................................................... 71

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14 DIABETES MELLITUS ............................................................................................................. 80 15 INCONTINNCIA URINRIA ................................................................................................. 92 16 DEPRESSO .......................................................................................................................... 101 17 DEMNCIA ............................................................................................................................ 108 18 ENVELHECIMENTO E AIDS ................................................................................................. 116 19 ATENO DOMICILIAR S PESSOAS IDOSAS .................................................................... 125

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20 GERENCIAMENTO OU CUIDADOS COM A PESSOA EM PROCESSO DE ........................ 127 ENVELHECIMENTO 21 COMO PROCEDER NO CASO DE BITO DA PESSOA IDOSA ......................................... 131 ANEXO 1 AVALIAO DA VISO (CARTO JAEGER) ..................................................... 136 ANEXO 2 AVALIAO DA AUDIO (TESTE DO SUSSURRO) ...................................... 137 ANEXO 3 AVALIAO COGNITIVA (MINI EXAME DO ESTADO MENTAL, .................. 138 DESENHO DO RELGIO E QUESTIONRIO DE PFEFFER) ANEXO 4 AVALIAO DE DEPRESSO (ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA .......... 142 ABREVIADA) ANEXO 5 AVALIAO DE EQUILBRIO E MARCHA (TINNETI) ...................................... 143 ANEXO 6 AVALIAO DAS ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA (KATZ) ................ 145 ANEXO 7 AVALIAO DAS ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA ........................... 147 DIRIA (LAWTON) ANEXO 8 AVALIAO DA INDEPENDNCIA FUNCIONAL (MEDIDA ........................ 148 DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL) ANEXO 9 AVALIO DA FUNCIONALIDADE FAMILIAR (APGAR DE FAMLIA) ............ 168 ANEXO 10 AVALIAO DA ESTRUTURA FAMILIAR (GENOGRAMA) ............................ 171 ANEXO 11 AVALIAO DOS RECURSOS FAMILIARES E COMUNITRIOS (ECOMAPA) ...... 174 ANEXO 12 AVALIAO DA SOBRECARGA DOS CUIDADORES (ZARIT) ...................... 176 ANEXO 13 AVALIAO DA PRESENA DE VIOLNCIAS E MAUS TRATOS ................. 178 CONTRA A PESSOA IDOSA ANEXO 14 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL PARA ....................... 180 AS PESSOAS IDOSAS ANEXO 15 FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA .................................................. 185 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................. 187

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A P R E S E N TA O
A longevidade , sem dvida, um triunfo. H, no entanto, importantes diferenas entre os pases desenvolvidos e os pases em desenvolvimento. Enquanto, nos primeiros, o envelhecimento ocorreu associado s melhorias nas condies gerais de vida, nos outros, esse processo acontece de forma rpida, sem tempo para uma reorganizao social e da rea de sade adequada para atender s novas demandas emergentes. Para o ano de 2050, a expectativa no Brasil, bem como em todo o mundo, de que existiro mais idosos que crianas abaixo de 15 anos, fenmeno esse nunca antes observado. Muitas pessoas idosas so acometidas por doenas e agravos crnicos no transmissveis (DANT) - estados permanentes ou de longa permanncia - que requerem acompanhamento constante, pois, em razo da sua natureza, no tm cura. Essas condies crnicas tendem a se manifestar de forma expressiva na idade mais avanada e, freqentemente, esto associadas (comorbidades). Podem gerar um processo incapacitante, afetando a funcionalidade das pessoas idosas, ou seja, dificultando ou impedindo o desempenho de suas atividades cotidianas de forma independente. Ainda que no sejam fatais, essas condies geralmente tendem a comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos idosos. funo das polticas de sade contribuir para que mais pessoas alcancem as idades avanadas com o melhor estado de sade possvel. O envelhecimento ativo e saudvel o grande objetivo nesse processo. Se considerarmos sade de forma ampliada torna-se necessria alguma mudana no contexto atual em direo produo de um ambiente social e cultural mais favorvel para populao idosa. No trabalho das equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, as aes coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a participao das redes sociais dos usurios so alguns dos recursos indispensveis para atuao nas dimenses cultural e social. Dentro dessa perspectiva, o Caderno de Ateno Bsica Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa foi construdo, tendo como referncia o Pacto pela Vida 2006 e as Polticas Nacionais de: Ateno Bsica, Ateno Sade da Pessoa Idosa, Promoo da Sade e Humanizao no SUS. Tambm foi levada em considerao a realidade do envelhecimento populacional. O objetivo deste Caderno dar uma maior resolutividade s necessidades da populao idosa na Ateno Bsica. Este Caderno de Ateno Bsica foi elaborado com a finalidade de oferecer alguns subsdios tcnicos especficos em relao sade da pessoa idosa de forma a facilitar a prtica diria dos profissionais que atuam na Ateno Bsica. Com uma linguagem acessvel, disponibiliza instrumentos e promove discusses atualizadas no sentido de auxiliar a adoo de condutas mais apropriadas s demandas dessa populao. Tudo foi pensado no sentido de se obter uma abordagem integral para s pessoas em seu processo de envelhecer. Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Saude

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1. INTRODUO
O envelhecimento, antes considerado um fenmeno, hoje, faz parte da realidade da maioria das sociedades. O mundo est envelhecendo. Tanto isso verdade que estima-se para o ano de 2050 que existam cerca de dois bilhes de pessoas com sessenta anos e mais no mundo, a maioria delas vivendo em pases em desenvolvimento.

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No Brasil, estima-se que existam, atualmente, cerca de 17,6 milhes de idosos. O retrato e o crescimento da populao idosa brasileira em um perodo de 50 anos podem ser observados na figura 1: FIGURA 1: ENVELHECIMENTO DA POPULAO BRASILEIRA, POR SEXO, NOS ANOS 2000, 2025 E 2050.
BRASIL
2000
Idade Idade 80 e mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 7 6 5 4 3 2 1 0 % Masculino Feminino 1 2 3 4 5 6 7 80 e mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 7 6 5 4 3 2 1 0 % Masculino Feminino 1 2 3 4 5 6 7

2025
Idade 80 e mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 7 6 5 4 3 2

2050

0 %

Masculino Feminino

Fonte: IBGE

O envelhecimento populacional uma resposta mudana de alguns indicadores de sade, especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da esperana de vida. No homogneo para todos os seres humanos, sofrendo influncia dos processos de discriminao e excluso associados ao gnero, etnia, ao racismo, s condies sociais e econmicas, regio geogrfica de origem e localizao de moradia. A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) define envelhecimento como um processo seqencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte. O envelhecimento pode ser compreendido como um processo natural, de diminuio progressiva da reserva funcional dos indivduos senescncia - o que, em condies normais, no costuma provocar qualquer problema. No entanto, em condies de sobrecarga como, por exemplo, doenas, acidentes e estresse emocional, pode ocasionar uma condio patolgica que requeira assistncia - senilidade. Cabe ressaltar que certas alteraes decorrentes do processo de senescncia podem ter seus efeitos minimizados pela assimilao de um estilo de vida mais ativo.

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Dois grandes erros devem ser continuamente evitados. O primeiro considerar que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e o tratamento de certas doenas e o segundo tratar o envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser facilmente explicados pela senescncia. O maior desafio na ateno pessoa idosa conseguir contribuir para que, apesar das progressivas limitaes que possam ocorrer, elas possam redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima qualidade possvel. Essa possibilidade aumenta na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer as potencialidades e o valor das pessoas idosas. Portanto, parte das dificuldades das pessoas idosas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e limita. As doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) podem afetar a funcionalidade das pessoas idosas. Estudos mostram que a dependncia para o desempenho das atividades de vida diria (AVD) tende a aumentar cerca de 5% na faixa etria de 60 anos para cerca de 50% entre os com 90 ou mais anos. Dentro do grupo das pessoas idosas, os denominados "mais idosos, muito idosos ou idosos em velhice avanada" (idade igual ou maior que 80 anos), tambm vm aumentando proporcionalmente e de forma muito mais acelerada, constituindo o segmento populacional que mais cresce nos ltimos tempos, 12,8% da populao idosa e 1,1% da populao total. A figura 2 mostra a projeo de crescimento dessa populao em um perodo de 70 anos, permitindo estimar o impacto dessas modificaes demogrficas e epidemiolgicas FIGURA 2: POPULAO BRASILEIRA DE 80 ANOS E MAIS, POR SEXO, 1980 A 2050.

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Fonte: IBGE

nesse contexto que a denominada avaliao funcional torna-se essencial para o estabelecimento de um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios s pessoas idosas. um parmetro que, associado a outros indicadores de sade, pode ser utilizado para determinar a efetividade e a eficincia das intervenes propostas.

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A avaliao funcional busca verificar, de forma sistematizada, em que nvel as doenas ou agravos impedem o desempenho, de forma autnoma e independente, das atividades cotidianas ou atividades de vida diria (AVD) das pessoas idosas permitindo o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado. A capacidade funcional surge, assim, como um novo paradigma de sade, proposto pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNSPI). A independncia e a autonomia, pelo maior tempo possvel, so metas a serem alcanadas na ateno sade da pessoa idosa.

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A dependncia o maior temor nessa faixa etria e evit-la ou posterg-la passa a ser uma funo da equipe de sade, em especial na Ateno Bsica. O cuidado pessoa idosa deve ser um trabalho conjunto entre equipe de sade, idoso e famlia. A Ateno Bsica o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. Em 1994, o Ministrio da Sade adotou a Sade da Famlia como uma estratgia prioritria para a organizao da Ateno Bsica e estruturao do sistema de sade. A Sade da Famlia trabalha com prticas interdisciplinares desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela sade da populao a ela adscrita e na perspectiva de uma ateno integral humanizada, considerando a realidade local e valorizando as diferentes necessidades dos grupos populacionais. No trabalho das equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, as aes coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a participao das redes sociais dos usurios so alguns dos recursos indispensveis para atuao nas dimenses cultural e social. Considerando as especificidades apresentadas em relao Ateno Bsica/Sade da Famlia, este Caderno apresenta instrumentos que auxiliaro a prtica dos profissionais que trabalham nesse nvel de ateno. sugerido um instrumento de avaliao rpida dos mltiplos sistemas onde, quando detectadas alteraes, o profissional ser remetido a outros instrumentos que permitiro uma avaliao complementar para o estabelecimento de condutas teraputicas. A Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, tambm um instrumento valioso que auxiliar na identificao das pessoas idosas frgeis ou em risco de fragilizao. Para os profissionais de sade, possibilita o planejamento, organizao das aes e um melhor acompanhamento do estado de sade dessa populao. Para as pessoas idosas um instrumento de cidadania, onde ter em mos informaes relevantes para o melhor acompanhamento de sua sade. A Caderneta de Sade da Pessoa Idosa e o Caderno de Ateno Bsica Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa representam dois importantes instrumentos de fortalecimento da ateno bsica. Para que as aes propostas neste caderno sejam desenvolvidas, cabe ao gestor municipal garantir a educao permanente em relao Sade da Pessoa Idosa para toda a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia. Deve garantir tambm a reproduo dos instrumentos de avaliao aqui disponibilizados.

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2. POLTICAS PBLICAS DE RELEVNCIA PARA A SADE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
No final da dcada de 90, a Organizao Mundial de Sade (OMS) passou a utilizar o conceito de envelhecimento ativo buscando incluir, alm dos cuidados com a sade, outros fatores que afetam o envelhecimento. Pode ser compreendido como o processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida medida que as pessoas ficam mais velhas. Envolve polticas pblicas que promovam modos de viver mais saudveis e seguros em todas as etapas da vida, favorecendo a prtica de atividades fsicas no cotidiano e no lazer, a preveno s situaes de violncia familiar e urbana, o acesso alimentos saudveis e reduo do consumo de tabaco, entre outros. Tais medidas contribuiro para o alcance de um envelhecimento que signifique tambm um ganho substancial em qualidade de vida e sade. Sua implementao envolve uma mudana de paradigma que deixa de ter o enfoque baseado em necessidades e que, normalmente, coloca as pessoas idosas como alvos passivos, e passa a ter uma abordagem que reconhece o direito dos idosos igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspectos da vida medida que envelhecem. Essa abordagem apia a responsabilidade dos mais velhos no exerccio de sua participao nos processos polticos e em outros aspectos da vida em comunidade. O Ministrio da Sade, em setembro de 2005, definiu a Agenda de Compromisso pela Sade que agrega trs eixos: o Pacto em Defesa do Sistema nico de Sade (SUS), o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gesto. Destaca-se aqui o Pacto em Defesa da Vida que constitui um conjunto de compromissos que devero tornar-se prioridades inequvocas dos trs entes federativos, com definio das responsabilidades de cada um. Foram pactuadas seis prioridades, sendo que trs delas tm especial relevncia com relao ao planejamento de sade para a pessoa idosa. So elas: a sade do idoso, a promoo da sade e o fortalecimento da Ateno Bsica. Em relao promoo da sade da populao idosa as implementaes de aes locais devero ser norteadas pelas estratgias de implementao, contempladas na Poltica Nacional de Promoo da Sade Portaria 687/GM, de 30 de maro de 2006, tendo como prioridades as seguintes aes especficas: a) b) c) Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS); Alimentao saudvel; Prtica corporal/atividade fsica;

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d) e) f) g) h)

Preveno e controle do tabagismo; Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas; Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito; Preveno da violncia e estmulo cultura de paz; Promoo do desenvolvimento sustentvel.

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A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNSPI), Portaria GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006, define que a ateno sade dessa populao ter como porta de entrada a Ateno Bsica/Sade da Famlia, tendo como referncia a rede de servios especializada de mdia e alta complexidade. A Poltica Nacional de Ateno Bsica, regulamentada pela Portaria GM n 648 de 28 de maro de 2006, caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos), que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. A estratgia de Sade da Famlia visa reorganizao da Ateno Bsica no pas, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Alm dos princpios gerais da Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia deve: Ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional nos territrios em que as Equipes Sade da Famlia atuam; Atuar no territrio realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e famlias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente aos problemas de sade-doena da populao; Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizadas com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade; Buscar a integrao com instituies e organizaes sociais, em especial em sua rea de abrangncia, para o desenvolvimento de parcerias; Ser um espao de construo de cidadania.

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A Ateno Sade da pessoa idosa na Ateno Bsica/Sade da Famlia, quer por demanda espontnea, quer por busca ativa que identificada por meio de visitas domiciliares, deve consistir em um processo diagnstico multidimensional. Esse diagnstico influenciado por diversos fatores, tais como o ambiente onde o idoso vive, a relao profissional de sade/pessoa idosa e profissional de sade/ familiares, a histria clnica - aspectos biolgicos, psquicos, funcionais e sociais - e o exame fsico. Na Ateno Bsica espera-se oferecer pessoa idosa e sua rede de suporte social, incluindo familiares e cuidadores (quando existente), uma ateno humanizada com orientao, acompanhamento e apoio domiciliar, com respeito s culturas locais, s diversidades do envelhecer e diminuio das barreiras arquitetnicas de forma a facilitar o acesso conforme proposto no Manual de Estrutura Fsica, do Ministrio da Sade, 2006. A adoo de intervenes que criem ambientes de apoio e promovam opes saudveis so importantes em todos os estgios da vida e influenciaro o envelhecimento ativo. Cabe ressaltar que, com base no princpio de territorializao, a Ateno Bsica/ Sade da Famlia deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas idosas que esto na sua rea de abrangncia, inclusive, aquelas que encontram-se em instituies, pblicas ou privadas. Diante do envelhecimento populacional, muitas aes esto sendo planejadas para atender s demandas emergentes. Nesse contexto, a Organizao Mundial de Sade props, em 2002, um projeto denominado Towards Age-friendly Primary Health Care, cuja proposta adaptar os servios de ateno bsica para atender adequadamente s pessoas idosas, tendo como objetivo principal a sensibilizao e a educao no cuidado primrio em sade, de acordo com as necessidades especficas dessa populao. So trs as reas de atuao previstas nesse projeto: 1. Informao, Educao, Comunicao e Treinamento: Por meio de treinamento busca-se melhorar a formao e as atitudes dos profissionais de sade de modo que possam avaliar e tratar as condies que afligem pessoas idosas fornecendo ferramentas e fortalecendo-as na direo de um envelhecimento saudvel; Sistema de Gesto da Assistncia de Sade: Organizao da gesto do servio da Ateno Bsica, de acordo com as necessidades das pessoas idosas; Adequao do ambiente fsico: tornando-o mais acessvel para as pessoas que possuam alguma limitao funcional.

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2. 3.

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3. HUMANIZAO E ACOLHIMENTO PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA

A Humanizao na sade caracteriza-se como um movimento no sentido da concretizao dos princpios do SUS no dia-a-dia dos servios. Com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), o Ministrio da Sade prope estimular esse movimento, incentivando a valorizao de todos os atores e sujeitos que participam na produo da sade. Nesse humanizar abre-se espao para as diversas expresses relativas ao gnero, gerao/ idade, origem, etnia, raa/cor, situao econmica, orientao sexual, ao pertencimento a povos, populaes e segmentos culturalmente diferenciados ou vivendo situaes especiais. A operacionalizao da Poltica Nacional de Humanizao d-se pela oferta de dispositivos - tecnologias, ferramentas e modos de operar. Dentre esses dispositivos, destaca-se o Acolhimento, que tem a caracterstica de um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno todos que procuram os servios de sade, ouvindo suas necessidades e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas junto aos usurios. A PNH prope que o Acolhimento esteja presente em todos os momentos do processo de ateno e de gesto e que atinja todos aqueles que participam na produo da sade, voltando seu olhar atencioso para os usurios e para os trabalhadores da sade. O Acolhimento no um espao ou um local especfico, no pressupe hora ou um profissional determinado para faz-lo. uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/usurio e sua rede social. Implica o compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias constantemente renovados. O processo de trabalho das equipes de sade da famlia deve caracterizar-se pelo desenvolvimento de aes pr-ativas. O planejamento torna-se fundamental para a efetivao do acolhimento, levando-se em conta o "acolher na famlia/comunidade". Para a efetivao do Acolhimento da pessoa idosa, os profissionais de sade devem compreender as especificidades dessa populao e a prpria legislao brasileira vigente. Para isso, devem: Estar preparados para lidar com as questes do processo de envelhecimento, particularmente no que concerne dimenso subjetiva da pessoa idosa; Romper com a fragmentao do processo de trabalho e interao precria nas equipe multiprofissionais, pois, preciso reconhecer que a complementaridade interdisciplinar e a integrao entre a rede bsica e o sistema de referncias; Facilitar o acesso dos idosos aos diversos nveis de complexidade da ateno; Investir na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere sade da pessoa idosa.

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No Acolhimento pessoa idosa os profissionais de sade devem estar atentos, entre outros aspectos, para: O estabelecimento de uma relao respeitosa, considerando que, com a experincia de toda uma vida, as pessoas se tornam em geral mais sbias, desenvolvem maior senso de dignidade e prudncia e esperam ser reconhecidas por isso; Partir do pressuposto de que o idoso capaz de compreender as perguntas que lhe so feitas ou as orientaes que lhe so fornecidas, nunca se dirigindo primeiramente a seu acompanhante; Chamar a pessoa idosa por seu nome e manter contato visual, preferencialmente, de frente e em local iluminado, considerando um possvel declnio visual ou auditivo; A utilizao de uma linguagem clara, evitando-se a adoo de termos tcnicos que podem no ser compreendidos.

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As equipes de sade na Ateno Bsica, em especial quando organizadas pela Sade da Famlia, dispem de importantes ferramentas para garantia de uma ateno humanizada. importante destacar que todo o trabalho da equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia deve buscar sempre o mximo da autonomia dos usurios frente as suas necessidades, propiciando condies para melhoria da qualidade de vida da pessoa idosa. Dentre as caractersticas do processo de trabalho das equipes destacam-se: 1. Ateno Continuada ou Longitudinalidade a garantia de efetivao do cuidado ao longo do tempo confere vantagens, especialmente, no acompanhamento da pessoa idosa, como: No necessrio se esgotar todos os assuntos num nico contato; possvel negociar mudanas de hbitos gradual e continuamente, onde cada conquista pode ser comemorada, ou quando necessrio, novas negociaes so estabelecidas; possvel haver maior agilidade na percepo de reaes inadequadas a uso de medicamentos ou de outras condutas que possam prejudicar a vida da pessoa idosa, possibilitando a correo dessas condutas; Estreitam-se os vnculos entre usurios e equipe, o que contribuir no aumento da adeso aos tratamentos. 2. Visita Domiciliar um momento nico no estabelecimento do cuidado aos usurios da comunidade adscrita. Deve ser sempre planejada pela equipe de maneira a contemplar as necessidades especficas de cada famlia a ser visitada, por isso, cada visita deve ser organizada com um grupo determinado de profissionais de sade. Na visita domiciliar, possvel estabelecer, junto aos familiares, um suporte mais adequado s necessidades especficas da pessoa idosa, negociando com familiares e/ou cuidadores cada aspecto desse cuidado.

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Essa atividade confere, tambm, maior conforto, tranqilidade e segurana aos familiares no acompanhamento da pessoa idosa, alm de ser, no primeiro momento de reconhecimento do territrio, uma importante ferramenta na deteco de idosos em situaes de abandono ou outras situaes que apontem que seus direitos esto negligenciados.

3.1 Comunicao com a Pessoa Idosa

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A comunicao considerada uma necessidade fundamental, cuja satisfao envolve um conjunto de condies bio-psicossociais. mais do que uma troca de palavras, trata-se de um processo dinmico que permite que as pessoas se tornem acessveis umas s outras por meio do compartilhamento de sentimentos, opinies, experincias e informaes. Comunicar envolve, alm das palavras que so expressas por meio da fala ou da escrita, todos os sinais transmitidos pelas expresses faciais, pelo corpo, postura corporal e distncia que se mantm entre as pessoas; a capacidade e jeito de tocar ou mesmo o silncio em uma conversa. A comunicao essencial na rea de sade, pois, por meio dela so obtidas informaes valiosas para a conduo teraputica. Quadro 1: A comunicao com a pessoa idosa para aprimorar:
Use frases curtas e objetivas. Chame-o pelo prprio nome ou da forma como ele preferir. Evite infantiliz-lo utilizando termos inapropriados como vov, querido, ou ainda, utilizando termos diminutivos desnecessrios (bonitinho, lindinho etc) Pergunte se entendeu bem a explicao, se houve alguma dvida. Repita a informao, quando essa for erroneamente interpretada, utilizando palavras diferentes e, de preferncia, uma linguagem mais apropriada sua compreenso. Fale de frente, sem cobrir sua boca e, no se vire ou se afaste enquanto fala. Aguarde a resposta da primeira pergunta antes de elaborar a segunda, pois, a pessoa idosa pode necessitar de um tempo maior para responder. No interrompa a pessoa idosa no meio de sua fala, demonstrando pressa ou impacincia. necessrio permitir que ele conclua o seu prprio pensamento.

A comunicao um processo complexo baseado em cinco dimenses: biolgica, fisiolgica, social, cultural e espiritual. Quadro 2: Fatores relacionados s dimenses da comunicao
Biofisiolgica Integridade dos rgos sensoriais Integridade do sistema locomotor Ausncia de dficits cognitivos Processo de Senescncia Psicolgica Inteligncia Percepo Personalidade Emoes Sociolgica Pessoas ao redor Ambiente adequado Cultural e/ou espiritual Educao e cultura Status social

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A diminuio das capacidades sensrio-perceptivas, que ocorre no processo de envelhecimento, pode afetar a comunicao das pessoas idosas. Tais alteraes so manifestadas pela diminuio da capacidade de receber e tratar a informao proveniente do meio ambiente que, se no forem adequadamente administradas, podero levar ao isolamento do indivduo. Os idosos muitas vezes tardam em perceber, aceitar e tratar suas dificuldades e, em conseqncia disso, acabam se afastando do convvio familiar e social para evitar situaes constrangedoras. Audio A deficincia auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distrbios de comunicao, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade. comum observarmos o declnio da audio acompanhado de diminuio na compreenso de fala por parte do idoso, dificultando sua comunicao com outrem. Algumas medidas simples podem auxiliar a comunicao com as pessoas idosas que apresentem declnio auditivo: Voz Com a voz a pessoa se faz ouvida e respeitada, garantindo seu lugar na sociedade. A alterao vocal inerente idade e deve ser compreendida como parte do processo de envelhecimento normal do indivduo e no como um transtorno, embora, muitas vezes, seja difcil estabelecer o que normal e o que doena. Pesquisas revelam que um indivduo que segue as orientaes de sade vocal durante sua vida pode minimizar as possveis dificuldades decorrentes do avano da idade. So elas: Evitar gritar ou falar com esforo; Evitar competir com outras vozes ou rudos do ambiente; Evitar falar durante caminhada intensa, corrida ou ginstica, pois, isso dificulta a respirao solta e livre; Articular bem as palavras; Verificar a necessidade e condies de prteses dentrias e/ou auditivas; Fazer atividades que estimulem o uso da voz como a conversao e o canto; Beber gua quando falar muito ou cantar, pois, a gua hidrata o corpo e faz as pregas vocais funcionarem melhor; Evite ambientes ruidosos; Evite submeter as pessoas idosas situaes constrangedoras quando essas no entenderem o que lhes foi dito ou pedirem para que a fala seja repetida; Procure falar de forma clara e pausada e, aumente o tom de voz somente se isso realmente for necessrio; Fale de frente, para que a pessoa idosa possa fazer a leitura labial.

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Evitar o pigarro e a tosse, exceto quando for reao a algum distrbio; Manter uma alimentao saudvel; Evitar lcool em excesso e cigarro; Evitar mudanas bruscas de temperatura; Diminuir a distncia entre os falantes; Falar em ambiente iluminado para facilitar a leitura labial; Manter o convvio social e familiar.

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Linguagem O tipo de linguagem que estabelecemos com os idosos definido a partir da observao da sua habilidade cognitiva e de seu nvel de orientao, considerando seus dficits sensoriais e o uso de medicaes. necessrio avaliar o contexto e individualizar as informaes; no toda pessoa que tem diminuio na capacidade auditiva ou que pensa mais lentamente. Se por um lado, as pessoas idosas podem apresentar algumas dificuldades na comunicao verbal, por outro, elas podem estar muito atentas e treinadas na decodificao da comunicao no-verbal, por j terem vivenciado inmeras experincias ao longo da vida. O profissional deve estar atento sua postura corporal, forma como toca a pessoa e emoo ou o sentimento expresso durante o atendimento. Outro ponto a ser considerado que a pessoa idosa pode ter perdido a capacidade de escrever, falar, ler ou entender o que os outros dizem, em conseqncia de alteraes neurolgicas. A falta dessas habilidades prejudica sobremaneira seu desempenho social, comprometendo sua identidade, auto-estima e qualidade de vida. Essas dificuldades esto associadas, geralmente, compreenso da linguagem e no capacidade intelectual. Falar mais pausadamente, no mudar o assunto bruscamente e utilizar gestos e objetos enquanto fala ou orienta, estimular a manuteno de hbitos sociais, atividades profissionais e/ou cotidianas, a participao nas decises familiares e a execuo de atividades que estimulem a linguagem podem auxiliar no processo de comunicao e devem sempre ser considerados. Comunicao no-verbal A comunicao no-verbal tudo aquilo que a pessoa sente, pensa e expressa por meio de sua movimentao corporal, gestos e postura. Tem por objetivo completar, substituir ou contradizer a comunicao verbal, alm de demonstrar os sentimentos das pessoas. O ser humano, mesmo sem nada verbalizar, demonstra o que est sentindo nas expresses faciais. De modo geral, fala pouco o que sente e pensa, quer pelo receio de ser

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ridicularizado, quer por acreditar que no ser ouvido. No caso da pessoa idosa, isso pode ocorrer com menor freqncia, pois essa tende a ser mais espontnea nas suas expresses. A distncia mantida entre as pessoas ou espao interpessoal representa outra dimenso da comunicao no verbal. No processo de comunicao essa "distncia" no deve ser ultrapassada sem permisso, pois pode provocar reaes de defesa, tais como: desviar os olhos e virar a cabea;

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enrijecer a musculatura; cruzar os braos; dar respostas monossilbicas s questes feitas; afastar-se, se o espao permirtir.

Na realizao de exames fsicos ou de procedimentos mais invasivos, essa distncia tende a ser rompida e os sinais automticos de defesa sero, possivelmente, acionados. Isso pode ser evitado ou minimizado solicitando-se a permisso da pessoa idosa para a execuo do procedimento, garantindo, dessa forma, que o vnculo de confiana no seja quebrado. importante considerar a necessidade das pessoas idosas em delimitarem seu prprio espao e o meio em que ela vive. O territrio pode ser demarcado, por exemplo, por meio da colocao de objetos pessoais como chinelo, livro e Bblia. A invaso desse territrio sem permisso, tambm cria reaes de defesa. Por meio do ambiente, a pessoa idosa tambm pode expressar aquilo que ela valoriza quadros, imagens, animais, plantas que podem propiciar o incio de um dilogo quebrando-se algumas resistncias. A maneira como as pessoas tocam as outras , tambm, uma forma de sinalizao no-verbal. O toque pode demonstrar a inteno e a valorizao que se d pessoa a quem est sendo tocada. As mensagens transmitidas pelo toque so influenciadas pela durao do contato, pela regio tocada, pela intensidade e freqncia do toque, pela velocidade de aproximao e pela resposta provocada, tanto por quem toca quanto por quem tocado. As pessoas idosas de hoje foram educadas em uma poca em que o corpo era um tabu e a aproximao fsica era vista com certo rechao. Atualmente, se aceita com mais facilidade o contato no ombro, brao e mo, do que em qualquer outra parte do corpo. Em um contato inicial esses aspectos devem ser considerados, evitandose locais que possam ser constrangedor, como por exemplo pernas e abdome. Identificao de sinais de maus tratos A pessoa idosa, encontra muitas vezes, dificuldades em verbalizar que sofre maus-tratos, negligncia ou alguma outra forma de violncia intrafamiliar,

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virar o corpo em outra direo;

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em muitos casos, demonstra medo ou ansiedade na presena do cuidador ou de familiar. No entanto, isso pode ser identificado por meio da observao de leses, equimoses, lceras de decbito, desidratao ou ainda nas demonstraes de no aceitao em responder a perguntas relacionadas ao assunto violncia. Isso uma outra forma de comunicao no verbal que nos alerta das suas dificuldades nas relaes familiares. necessrio estar atento para o que o idoso fala ou no fala, como se comporta, seus gestos, suas expresses faciais. Isso pode comunicar muito mais do que somente a avaliao das suas leses, dficits ou incapacidades e talvez seja essa a nica oportunidade de detectar tais situaes. A comunicao, verbal e no-verbal, um importante recurso para a formao de vnculos, para avaliao e para o planejamento assistencial.

4. PROMOO DE HBITOS SAUDVEIS

Este captulo apresentar subsdios para que os profissionais possam elaborar estratgias de preveno de doenas e promoo da sade com o objetivo de alcanar um processo de envelhecimento mais saudvel e ativo, melhorando a qualidade de vida, em especial da populao idosa.

a.

Alimentao Saudvel para Pessoas Idosas

Em relao alimentao da pessoa idosa saudvel, sem doenas que requeiram cuidados alimentares especficos, uma orientao adequada pode ser trabalhada por meio dos "Dez Passos para uma Alimentao Saudvel" (em anexo), aqui adaptados para a pessoa idosa. Existem outros materiais tcnicos que podem dar suporte ao trabalho da equipe de sade com relao alimentao do idoso. So eles: o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, material que traz as diretrizes da alimentao saudvel e o Caderno de Ateno Bsica de Obesidade, que trabalha a questo da preveno, tratamento e acompanhamento do sobrepeso e da obesidade na ateno bsica. Os profissionais da Ateno Bsica/Sade da famlia devem dar orientaes gerais relacionadas alimentao da pessoa idosa, em especial nas situaes de doenas crnicas como diabetes, hipertenso, obesidade e hipercolesterolemia. Caso sejam necessrias orientaes nutricionais especficas, as equipes do municpio que possuem nutricionista na Ateno Bsica devem desenvolver um planejamento da ao conjunta. Se o municpio est organizado de forma a ter o nutricionista apenas na ateno especializada, deve, quando necessrio, ser garantido ao usurio o atendimento nesse nvel de ateno.

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b.

Prtica Corporal/Atividade Fsica

A inatividade fsica um dos fatores de risco mais importantes para as doenas crnicas, associadas a dieta inadequada e uso do fumo. bastante prevalente a inatividade fsica entre os idosos. O estilo de vida moderno propicia o gasto da maior parte do tempo livre em atividades sedentrias, como por exemplo, assistir televiso. preciso lembrar que sade no apenas uma questo de assistncia mdica e de acesso a medicamentos. A promoo de "estilos de vida saudveis" encarada pelo sistema de sade como uma ao estratgica. Nesse processo, alguns aspectos so facilitadores para a incorporao da prtica corporal / atividade fsica, como o incentivo de amigos e familiares, a procura por companhia ou ocupao, alguns programas especficos de atividade fsica e, principalmente, a orientao do profissional de sade estimulando a populao idosa a incorporar um estilo de vida mais saudvel e ativo. Os benefcios da prtica corporal/atividade fsica para a sade tm sido amplamente documentados. Os principais benefcios biolgicos, psicolgicos e sociais proporcionados pelo desempenho da atividade fsica/prtica corporal podem ser observados no quadro a seguir: Quadro 3: Benefcios da Prtica Corporal/Atividade Fsica
Melhor funcionamento corporal, diminuindo as perdas funcionais, favorecendo a preservao da independncia Reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares Melhora do controle da presso arterial Manuteno da densidade mineral ssea, com ossos e articulaes mais saudveis Melhora a postura e o equilbrio Melhor controle do peso corporal Melhora o perfil lipdico Melhor utilizao da glicose

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Um tema importante a ser trabalhado sobre alimentao saudvel a leitura dos rtulos dos alimentos. A informao nutricional presente nos rtulos um instrumento fundamental de apoio escolha de produtos mais saudveis na hora da compra. O uso dos rtulos e da informao nutricional deve ser incentivado pelos profissionais de sade, entidades de defesa do consumidor e pela comunidade escolar, entre outros, para transformar esse instrumento em ferramenta efetiva para escolhas de alimentos mais saudveis pela populao. O Guia Alimentar para a Populao Brasileira apresenta um captulo sobre esse tema, que pode ser usado para trabalhar as escolhas mais saudveis por meio da leitura e interpretao da informao contida nos rtulos dos alimentos.

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Melhora a enfermidade venosa perifrica Melhora a funo intestinal Melhora de quadros lgicos Melhora a resposta imunolgica Melhora a qualidade do sono Ampliao do contato social Correlaes favorveis com reduo do tabagismo e abuso de lcool e drogas Diminuio da ansiedade, do estresse, melhora do estado de humor e da auto-estima

A pessoa que deixa de ser sedentria diminui em 40% o risco de morte por doenas cardiovasculares e, associada a uma dieta adequada, capaz de reduzir em 58% o risco de progresso do diabetes tipo II, demonstrando que uma pequena mudana no comportamento pode provocar grande melhora na sade e qualidade de vida. Recomenda-se que haja sempre uma avaliao de sade antes de iniciar qualquer prtica corporal/atividade fsica. No caso de exerccios leves*, pode-se iniciar a prtica corporal/atividade fsica antes da avaliao, para que essa no se transforme em uma barreira para o engajamento da pessoa idosa na sua realizao. No est claro ainda qual o melhor tipo e nvel de prtica corporal/atividade fsica, uma vez que esses variam acentuadamente em diferentes estudos. Existe discordncia sobre qual seria o melhor exerccio para provocar efeito benfico no idoso. De uma forma geral, deve-se procurar desenvolver exerccios de flexibilidade, equilbrio e fora muscular. A prtica corporal/atividade fsica deve ser de fcil realizao e no provocar leses. Deve ser de baixo impacto e ocorrer em intensidade moderada (percepo subjetiva de esforo, aumento da freqncia cardaca e/ou da freqncia respiratria, permitindo que o indivduo respire sem dificuldade e com aumento da temperatura do corpo). Recomenda-se iniciar com prticas corporais / atividades fsicas de baixa intensidade e de curta durao, uma vez que a pessoa idosa, geralmente, no apresenta condicionamento fsico e pode ter limitaes msculo-esquelticas. Sugere-se a prtica de 30 minutos de prtica corporal/atividade fsica regular (ao menos trs vezes por semana). Uma das vantagens dessa prtica a fcil adeso por aqueles que tm baixa motivao para a prtica de exerccios. Ao indicar uma prtica corporal/atividade fsica para uma pessoa idosa, deve-se considerar vrios aspectos, como: prazer em estar realizando esta ou aquela atividade, suas necessidades fsicas, suas caractersticas sociais, psicolgicas e fsicas.

* Exerccios leves = caminhar, danar, executar atividades domsticas como varrer, cuidar do jardim etc.

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As atividades mais comuns envolvem: caminhada, ciclismo ou o simples pedalar da bicicleta, natao, hidroginstica, dana, ioga, Tai Chi Chuan*, Lian Gong**, entre outras. A caminhada merece maior destaque, por ser acessvel a todos e no requer habilidade especializada ou aprendizagem. Recomenda-se andar em locais planos, prestando ateno temperaturas extremas (muito elevadas ou muito baixas) e umidade muito baixa, nesses casos, ingerir maior quantidade de lquidos. Os exerccios de resistncia ou treinamento da fora muscular, alm de contribuir na diminuio da incidncia de quedas, incrementa a densidade ssea. Esse tipo de atividade pode ser concomitante s atividades aerbicas ou ocorrer em dias intercalados. O treinamento deve ser dirigido aos grandes grupos musculares e realizado lentamente. Qualquer tipo de resistncia pode (e deve) ser utilizado. Pode-se utilizar pesos simples como garrafas, latas, sacos ou qualquer objeto domstico, colocados nos membros superiores ou inferiores, fixando-os com faixas, com o cuidado de no garrotear. A principal recomendao na realizao desses exerccios a de manter a respirao constante enquanto executa o exerccio, evitando a manobra de Valsalva, que representa aumento da presso arterial em funo da execuo de um exerccio de fora com a respirao presa. Os exerccios de fora so os que realmente podem diminuir ou reverter alguma forma de perda de massa muscular (sarcopenia) e ssea (osteoporose), sendo, portanto, as atividades de preferncia na manuteno da capacidade funcional e independncia.

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c.

Trabalho em Grupo com Pessoas Idosas

Um grupo constitudo a partir de interesses e temas em comum. um espao possvel e privilegiado de rede de apoio e um meio para discusso das situaes comuns vivenciadas no dia-a-dia. Permite descobrir potencialidades e trabalhar a vulnerabilidade e, consequentemente, eleva a auto-estima. O trabalho em grupos possibilita a ampliao do vnculo entre equipe e pessoa idosa, sendo um espao complementar da consulta individual, de troca de informaes, de oferecimento de orientao e de educao em sade. O trabalho em grupo uma realidade no cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia que desenvolveram grupos de hipertenso, diabetes, puericultura e de gestantes. Grande parte das equipes que trabalham com as atividades de grupos considera que os idosos esto includos nos grupos de
*Conjunto de movimentos suaves, contnuos, progressivos e completos, usados para preveno de doenas, manuteno da sade e estabilizao emocional. **Lian Gong = Ginstica Teraputica Chinesa que se caracteriza por um conjunto de trs sries de 18 exerccios teraputicos e preventivos que alia os conhecimentos da medicina ocidental s bases da Medicina Tradicional Chinesa.

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hipertenso e diabetes, fato que refora o tratamento do envelhecimento natural como doena, o que no verdico. Destaca-se o papel fundamental da socializao obtida em qualquer trabalho em grupo, o que por si s, pode representar novas perspectivas para a pessoa idosa (dependendo de sua situao familiar e comunitria), alm de maior aceitao na sociedade. Faz-se necessrio uma maior reflexo das equipes de sade de Ateno Bsica/Sade da Famlia sobre o trabalho em grupo, para poder utiliz-lo de forma mais reflexiva e efetiva. Algumas consideraes estratgicas orientadoras do trabalho em grupo com os idosos esto descritas a seguir: a) Convide as pessoas idosas para participarem do grupo Para organizar um grupo com pessoas idosas, a equipe de sade deve estar mobilizada e ter includo essa atividade em seu planejamento. Existem inmeras estratgias para convidar as pessoas idosas a participarem de grupos como: fixar cartazes na Unidade de Sade e em pontos estratgicos na comunidade - escolas, associaes, supermercados e durante a realizao de procedimentos e consultas. Na divulgao do grupo essencial o envolvimento dos agentes comunitrios de sade (ACS), que, a partir das visitas domiciliares podem incentivar a participao do pblico alvo. b) Temas a serem abordados Um dos grandes desafios da promoo da sade para pessoas idosas o da aceitao do envelhecer e da cronicidade de algumas doenas. A concepo acerca do envelhecimento, em sua forma mais ampla bio-psico-socio-economicoespiritual e cultural - e suas conseqncias na multiplicidade de problemas associados que podem estar presentes, exigem uma abordagem do processo de aceitao, resgate da autonomia, participao e responsabilidades no tratamento. As temticas e as atividades a serem propostas devem ser discutidas com os participantes de forma a estarem mais adequadas s demandas e s realidades locais. c) Local para a realizao das atividades grupais O local de escolha deve buscar superar as limitaes relativas locomoo e condies socioeconmicas adversas. Devem-se privilegiar locais prximos s moradias, como escolas, associaes comunitrias, igrejas, e a prpria unidade de sade, entre outros. Nos casos em que a populao adscrita unidade de sade for muito distante umas das outras, a equipe pode procurar parcerias (intersetorialidade) como, por exemplo, com a Secretaria de Educao para uso de transporte escolar. d) Coordenao do grupo O grupo pode ser coordenado por qualquer membro da equipe: agente comunitrio de sade (ACS), enfermeiro, mdico, dentista, tcnico em higiene dental

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(THD), entre outros. O coordenador a pessoa responsvel pelo grupo, ele organiza o encontro a partir do planejamento da equipe e, quando necessrio, convida algum para discutir um assunto especfico. Os profissionais que coordenam grupos devem ter uma definio clara dos objetivos, levando em conta algumas condies bsicas: As peculiaridades do contexto scio econmico dos participantes; As mobilizaes emocionais emergidas nos processos grupais;

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No primeiro dia do grupo, procura-se viabilizar um acordo tico de funcionamento entre os participantes, que vise: Respeito aos seus direitos e liberdade; Sigilo dos contedos expressos no grupo; Acolhimento e Escuta Ativa de todos os membros do grupo; Assiduidade e pontualidade dos participantes e do coordenador; Discusso do melhor dia da semana, horrio e a freqncia em que deve ser realizado o grupo.

A efetiva integrao do grupo ocorre medida que as pessoas sentem-se tranqilas e seguras para transmitirem suas intimidades numa rede de confiana mtua. Cabe ao coordenador a manuteno desse estado espontneo, intervindo segundo seu referencial terico, sensibilidade e tato para os quais no existem regras. e) f) Denominaes/categorizao de grupos Os grupos podem ser tipificados, segundo suas aes dominantes: Grupos de acompanhamento teraputico; Grupos de atividade socioculturais; Grupos de prtica corporal/atividades fsicas e teraputicas - caminhada, tai chi chuan, prticas ldicas, esportivas e de lazer.

Participao da equipe Toda a equipe pode participar do grupo, tomando-se o devido cuidado para o nmero de profissionais no ser excessivo, isso pode vir a inibir a participao das pessoas. A atividade de grupo mais uma das atividades da Unidade de Sade que no poder parar para sua realizao. Torna-se necessria a elaborao de um cronograma de participao dos membros da equipe. Recomenda-se ainda que mdico/a e enfermeiro/a da equipe alternem sua participao no grupo, evitando sair ao mesmo tempo da Unidade de Sade.

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Os saberes disponveis nas comunidades em que se inserem.

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g)

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Metodologia de grupo Sugere-se uma metodologia problematizadora que parte da realidade das pessoas envolvidas metodologia proposta por Paulo Freire, entendida mais como uma teoria do conhecimento do que de uma metodologia de ensino, muito mais um mtodo de aprender que um mtodo de ensinar. Nesse processo surgem temas que geram a discusso, extrados da prtica de vida das pessoas. O importante no s transmitir contedos especficos, mas, despertar uma nova forma de relao com a experincia vivida. A transmisso de contedos estruturados fora do contexto social do grupo pode ser considerada invaso cultural ou depsito de informaes porque no emerge do saber popular daquele grupo. O relacionamento coordenador/participantes do grupo se estabelece sem hierarquia, na medida em que todos tm um conhecimento prprio, eliminandose a relao de autoridade, uma vez que essa prtica inviabiliza o trabalho. h) A linguagem a ser utilizada A postura dos profissionais fundamental no sucesso do grupo (ver tpicos relacionados ao Acolhimento e Comunicao com a pessoa idosa). As figuras de linguagem (metforas) reproduzem uma imagem mental que auxiliam na compreenso. Por exemplo: a osteoporose uma doena que causa a reduo da massa ssea; como se o nosso osso virasse uma esponja, ele (o osso) vai perdendo o clcio e fica parecendo uma esponja. Algumas armadilhas devem ser evitadas no trabalho em grupo: A infantilizao da linguagem tomar o remedinho, todos trouxeram o cartozinho?; A intimidao para a obteno da adeso ao tratamento, conhecimento das doenas e suas complicaes; Falas com cunho autoritrio; Interrupo da fala de algum do grupo; No considerar, ignorar ou desvalorizar a participao de algum membro do grupo; Utilizar termos tcnicos sem esclarecer o significado. Isso pode causar um distanciamento entre os profissionais e os membros do grupo, provocando uma separao daqueles que detm o conhecimento e as demais pessoas, alm de, muitas vezes, provocarem a compreenso errnea do que est sendo dito.

i)

Compromisso do gestor com o grupo Cabe ao gestor municipal dar suporte para a realizao das atividades em grupo garantindo a educao permanente dos profissionais e o fornecimento de recursos materiais.

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5. ATRIBUIO DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA NO ATENDIMENTO SADE DA PESSOA IDOSA

As aes da Ateno Bsica/Sade da Famlia em Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa previstas a serem desenvolvidas so:

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a) b) c)

d) e)

f) g) h) i)

Atribuies Comuns a todos os Profissionais da Equipe Planejar, programar e realizar as aes que envolvem a ateno sade da pessoa idosa em sua rea de abrangncia, conforme orientao deste Caderno. Identificar e acompanhar pessoas idosas frgeis ou em processo de fragilizao. Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade - Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) - e outros para planejar, programar e avaliar as aes relativas sade da pessoa idosa. Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das pessoas idosas, de suas famlias e da comunidade. Acolher a pessoas idosas de forma humanizada, na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito. Prestar ateno contua s necessidades de sade da pessoa idosa, articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal ao longo do tempo. Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, conforme Manual de Preenchimento especfico. Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da pessoa idosa. Desenvolver aes educativas relativas sade da pessoa idosa, de acordo com o planejamento da equipe. Atribuies do Agente Comunitrio de Sade ACS Cadastrar todas as pessoas idosas de sua micro-rea e manter o cadastro atualizado. Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, conforme seu Manual de Preenchimento especfico Identificar e encaminhar o idoso frgil Unidade de Sade. Realizar visitas domiciliares s pessoas idosas conforme planejamento assistencial, dando prioridade s frgeis ou em processo de fragilizao. Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita Unidade, mantendo a equipe informada, principalmente, a respeito dos idosos frgeis.

a) b) c) d) e)

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f) g)

Estar em contato permanente com as famlias. Avaliar condies de risco de quedas observveis no domiclio Atribuies do Mdico Realizar ateno integral s pessoas idosas. Realizar consulta, incluindo a avaliao multidimensional rpida e instrumentos complementares, se necessrio, avaliar quadro clnico e emitir diagnstico; Prescrever tratamento medicamentoso, quando necessrio. Solicitar exames complementares, quando necessrio. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Encaminhar, quando necessrio, a pessoa idosa servios de referncias de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos de referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento. Orientar ao idoso, aos familiares e/ou cuidador sobre a correta utilizao dos medicamentos. Orientar ao idoso, aos familiares e/ou cuidador a identificao de sinais e/ou sintomas que requeriam atendimento de sade imediato. Realizar atividades de educao permanente e interdisciplinar referente ateno pessoa idosa. Atribuies do Enfermeiro Realizar ateno integral s pessoas idosas. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Realizar consulta de enfermagem, incluindo a avaliao multidimensional rpida e instrumentos complementares, se necessrio, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso. Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem. Realizar atividades de educao permanente e interdisciplinar junto aos demais profissionais da equipe. Orientar ao idoso, aos familiares e/ou cuidador sobre a correta utilizao dos medicamentos. Atribuies do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem Realizar ateno integral s pessoas idosas. Orientar ao idoso, aos familiares e/ou cuidador sobre a correta utilizao dos medicamentos. Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na UBS e quando indicado, ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios.

a) b)

CADERNOS DE

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c) d) e) f)

g) h) i)

a) b) c)

d) e) f) a) b) c)

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a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Atribuio do Dentista Realizar ateno integral s pessoas idosas. Realizar consulta, avaliar quadro clnico, emitindo diagnstico e realizar tratamento restaurador, quando necessrio. Solicitar exames complementares, quando necessrio. Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento de urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais.

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Prescrever medicamentos e outras orientaes na conformidade dos diagnsticos efetuados. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Supervisionar e coordenar o trabalho do auxiliar de consultrio dentrio e do tcnico de higiene dental. Orientar a pessoa idosa, aos familiares e/ou cuidador sobre a importncia da higienizao da boca e da prtese; Encaminhar, quando necessrio, a pessoa idosa a servios de referncias de mdia e alta complexidade em sade bucal, respeitando fluxos de referncia e contrareferncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento. Atribuio do Tcnico de Higiene Dental (THD)

a) b)

Realizar ateno integral s pessoas idosas. Orientar a pessoa idosa, aos familiares e/ou cuidador sobre a importncia da higienizao da boca, prteses e na presena de qualquer anormalidade comunicar a equipe de sade. Desenvolver aes de preveno e promoo da sade bucal. Apoiar as atividades dos auxiliar de consultrio dentrio e dos ACS. Realizar atividades de educao permanente referente ateno pessoa idosa, junto aos demais profissionais da equipe. Atribuio do Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD) Realizar ateno integral s pessoas idosas. Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal da pessoa idosa junto aos demais profissionais da equipe. Apoiar as atividades dos ACS.

c) d) e)

a) b) c) d)

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6. AVALIAO GLOBAL DA PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA

A avaliao da pessoa idosa nos servios de Ateno Bsica tem por objetivo a avaliao global com nfase na funcionalidade. A presena de declnio funcional pode sugerir a presena de doenas ou alteraes ainda no diagnosticadas. por meio dessa avaliao que se pode fazer um balano entre as perdas e os recursos disponveis para sua compensao.

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necessidades relatadas

Vrios so os instrumentos existentes que colaboram com a avaliao ampla do idoso. A Avaliao Global da Pessoa Idosa direciona a ateno para o/a idoso/a, com necessidades problemas complexos, de forma mais ampla, dando nfase no-relatadas ao seu estado funcional e sua qualidade de vida. desenvolvida por uma equipe multiprofissional e tem por objetivo quantificar as capacidades e os problemas de sade, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento teraputico a longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessrios. O conceito de doena nica, onde um nico problema pode explicar todos os sinais e sintomas, no se aplica s pessoas idosas, pois, essas costumam apresentar uma somatria de sinais e sintomas, resultado de vrias doenas concomitantes, onde a insuficincia de um sistema pode levar insuficincia de outro, o que costuma ser denominado efeito cascata. Alguns exemplos esto descritos a seguir: uma pessoa idosa portadora de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) pode, aps um quadro gripal, desenvolver insuficincia respiratria; uma pessoa idosa, normalmente muito comunicativa, de repente passa a ficar mais quieta, conversando menos e, aps algum tempo, comea a apresentar perodos de confuso mental. Nesse caso, importante avaliar a presena de infeces; um idoso com osteoartrose que apresente dor, tende a reduzir sua participao em atividades externas sua residncia. Isso pode ocasionar um maior isolamento que, com o passar do tempo, pode lev-lo a desenvolver um quadro depressivo.

Normalmente, o que leva a pessoa idosa a procurar a Unidade de Sade um sintoma mais familiar ou mais facilmente reconhecvel que pode no refletir, de forma clara ou direta, o estado geral de sade do mesmo. As doenas nas pessoas idosas tambm tendem a ter uma apresentao atpica quando comparadas indivduos mais jovens, o que faz do diagnstico diferencial um recurso fundamental. Exemplo: os sintomas, que em um indivduo jovem podem corresponder

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a um refluxo gastroesofgico, em uma pessoa idosa podem corresponder a um carcinoma; um sangramento intestinal em um jovem pode ser indicativo de doena intestinal inflamatria e, em um idoso, pode representar uma diverticulose. Todas as alteraes decorrentes do processo fisiolgico do envelhecimento tero repercusso nos mecanismos homeostticos do/a idoso/a e em sua resposta orgnica, diminuindo sua capacidade de reserva, de defesa e de adaptao, o que o torna mais vulnervel a quaisquer estmulos (traumtico, infeccioso ou psicolgico). Dessa forma, as doenas podem ser desencadeadas mais facilmente. Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos, com nfase nas doenas crnicas que mantm-se ativas. Dada sua prevalncia, devem ser sempre investigadas sistematicamente, para serem descartadas: 1. 2. 3. 4. 5. afeces cardiovasculares, em especial doena hipertensiva; diabetes e suas complicaes; dficits sensoriais (auditivo e visual); afeces osteoarticulares; dficits cognitivos.

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Especial ateno deve ser dada na preveno de iatrogenias 1 assistenciais relacionadas ao uso de polifrmacos. Os medicamentos em uso pela pessoa idosa, tanto os prescritos por profissional de sade quanto os adquiridos pelo prprio idoso, sem prescrio, devem ser investigados. Solicitar pessoa idosa que, quando for prxima consulta, traga consigo todos os medicamentos que costuma utilizar freqente e ocasionalmente. Com essa medida simples possvel detectar o uso de automedicao, a utilizao de posologia incorreta e a utilizao de mais de um medicamento para o mesmo objetivo, s vezes prescrito por profissionais diferentes. O registro das medicaes mais freqentemente utilizadas na Caderneta do Idoso contribui para evitar a ocorrncia de iatrogenias associadas polifarmcia (ver captulo de medicamento, pgina 55). Perguntar sobre todos os sistemas e incluir questes que abordem mudanas no estado funcional no ltimo ano, alteraes de peso no intencionais, fadiga, mal estar inespecfico, quedas, transtornos do sono, alteraes cardiovasculares, alteraes miccionais ou intestinais, presena de incontinncia, afeces osteoarticulares, dor e problemas sexuais. Verificar sempre a circulao perifrica, devido alta prevalncia da insuficincia venosa, causa comum de edema em membros inferiores (MMII). A presena de doena arterial perifrica um marcador de aterosclerose com maior risco de leses coronarianas e cerebrais.
Problema de sade induzido por diagnstico ou tratamento. Podemos considerar dois tipos de iatrogenias: 1) iatrogenia de ao: aquela que ocorre pela ao mdica, desde a relao com o paciente, passando pelo diagnstico, teraputica, at a preveno. Caracteriza imprudncia ou impercia mdica; 2) iatrogenia de omisso: aquela que ocorre pela falta de ao do mdico, quer no diagnstico, quer no tratamento, portanto, ato negligente.
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Para efeitos didticos este captulo apresenta, de forma breve, a avaliao global da pessoa idosa com a finalidade de subsidiar o profissional de sade sobre as especificidades dessa populao e ter uma viso geral dos sistemas. Aps essa discusso, haver uma tabela que sistematiza as diversas reas a serem avaliadas, facilitando a identificao de problemas. Nessa mesma tabela, so indicados os devidos encaminhamentos, entre eles a necessidade do uso de outras escalas que estaro em anexo. Cabe ressaltar que o profissional s utilizar as escalas que envolvam o problema especfico identificado na avaliao rpida. Como exemplo: se o profissional detectar problemas cognitivos aps a realizao do teste rpido (falar trs objetos que a pessoa dever repet-los aps 3 minutos) e na incapacidade de repet-los o profissional deve aplicar o Mini Exame do Estado Mental MEEM. Caso o profissional permanea em dvida ele poder utilizar como complemento o teste do desenho do relgio e o teste de fluncia verbal por categorias semnticas. Ainda h a possibilidade combinar o MEEM com o Questionrio de Pfeffer - indica uma maior especificidade para a medida de declnio cognitivo mais grave.

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a.

Alimentao e Nutrio

A antropometria muito til para o diagnstico nutricional dos idosos. um mtodo simples, rpido, de baixo custo e com boa predio para doenas futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnstico quanto para o monitoramento de doenas. Nos procedimentos de diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos, o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), utilizar como critrio prioritrio a classificao do ndice de Massa Corporal (IMC), recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferena deve-se s alteraes fisiolgicas nos idosos: o declnio da altura observado com o avanar da idade, em decorrncia da compresso vertebral, mudanas nos discos intervertebrais, perda do tnus muscular e alteraes posturais; o peso pode diminuir com a idade, porm, com variaes segundo o sexo. Essa diminuio est relacionada reduo do contedo da gua corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino; alteraes sseas em decorrncia da osteoporose; mudana na quantidade e distribuio do tecido adiposo subcutneo. reduo da massa muscular devida sua transformao em gordura intramuscular, o que leva alterao na elasticidade e na capacidade de compresso dos tecidos.

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Essas peculiaridades relacionadas ao processo de envelhecimento devem ser avaliadas criteriosamente, para que se possa distingui-las da desnutrio. A populao idosa particularmente propensa alteraes nutricionais devido a fatores relacionados s modificaes fisiolgicas e sociais, ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, dificuldades com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcional. Estas alteraes podem comprometer a ingesto dos alimentos e aproveitamento dos nutrientes, podendo levar desnutrio.

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Em relao alimentao da pessoa idosa, importante que o profissional esteja atento para alguns aspectos: Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira; Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se; Perda de apetite e diminuio da sensao de sede e da percepo da temperatura dos alimento; Perda parcial ou total da viso que dificulte a seleo, preparo e consumo dos alimentos; Perda ou reduo da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite; Algum motivo que a faa restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes, hipertenso, hipercolesterolemia; Alteraes de peso recentes; Dificuldade de mastigao por leso oral, uso de prtese dentria ou problemas digestivos.

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De acordo com a Norma Tcnica do SISVAN, recomenda-se que o registro das medidas antropomtricas na Caderneta do Idoso e/ou no pronturio seja semestral, permitindo o monitoramento de seu estado nutricional e a determinao de tendncias de aumento ou perda de peso, associando possveis variaes s demais condies de sade da pessoa idosa.

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Se for detectado que esses aspectos esto influenciando sensivelmente o estado nutricional do idoso, deve ser feita uma avaliao mais aprofundada, incluindo outras medidas antropomtricas, avaliao diettica detalhada e avaliao de exames bioqumicos.

b.

Acuidade Visual

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O processo natural de envelhecimento associa-se uma reduo da acuidade visual devido s alteraes fisiolgicas das lentes oculares, dficit de campo visual e doenas de retina. Cerca de 90% das pessoas idosas necessitam do uso de lentes corretivas para enxergar adequadamente. Ao avaliar essa funo, pergunte pessoa idosa se ela sente dificuldade ao ler, assistir televiso, dirigir ou para executar qualquer outra atividade da vida cotidiana. Aqueles que responderem afirmativamente devem ser avaliados com o uso do Carto de Jaeger que pode ser visto no anexo 1, pgina 136.

c.

Acuidade Auditiva

Cerca de um tero das pessoas idosas referem algum grau de declnio na acuidade auditiva. A presbiacusia - perda progressiva da capacidade de diferenciar os sons de alta freqncia uma das causa mais comuns relacionadas a essa queixa. Muitas vezes, o idoso pode no perceber essa perda e, por essa razo, no referi-la. Para auxiliar nessa verificao pode-se utilizar o teste do sussurro, anexo 2, pgina 137.

d.

Incontinncia Urinria

A presena de incontinncia urinria deve ser avaliada, pois, cerca de 30% das pessoas idosas no institucionalizadas costumam apresent-la e nem sempre a referem na avaliao clnica ou por vergonha ou por acharem ser isso normal no processo de envelhecimento. A freqncia e a importncia do evento esto associadas s repercusses emocionais e sociais. Muitas das causas so reversveis - delrio, restrio de mobilidade, reteno urinria, infeco e efeito medicamentoso - e devem ser investigadas. Perguntar diretamente se a pessoa idosa perdeu urina recentemente ou sentiu-se molhada uma forma rpida de verificar o problema. Se a resposta for afirmativa, investigue possveis causas. Na Medida de Independncia Funcional (MIF) h um algoritmo de avaliao da continncia urinria que auxiliar nesses casos (anexo 8, pgina 148). Mais detalhes encontram-se no captulo especfico pgina 30.

e.

Sexualidade

A sexualidade da pessoa idosa tambm deve integrar a avaliao da mesma. Estudos mostram que 74% dos homens e 56% das mulheres casadas mantm vida sexual ativa aps os 60 anos. A identificao de disfuno nessa rea pode ser indicativa de problemas psicolgicos, fisiolgicos ou ambos. Muitas das alteraes sexuais que ocorrem com o avanar da idade podem ser resolvidas com orientao e educao. Alguns problemas comuns tambm podem afetar o desempenho sexual: artrites, diabetes, fadiga, medo de infarto, efeitos colaterais de frmacos e lcool. Embora a freqncia e a intensidade da

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atividade sexual possam mudar ao longo da vida, problemas na capacidade de desfrutar prazer nas relaes sexuais no devem ser considerados como parte normal do envelhecimento. Devem fazer parte da avaliao sistemtica das pessoas idosas sexualmente ativas a investigao de doenas sexualmente transmissveis/AIDS, que ser mais detalhada em captulo especfico, pgina 116. As mulheres aps a menopausa, principalmente, aps os 60 anos, normalmente apresentam algum desconforto nas relaes sexuais com penetrao vaginal, devido s condies de hipoestrogenismo e, consequentemente, hipotrofia dos tecidos genitais. A utilizao de um creme vaginal base de estriol, 2ml, uma a duas vezes por semana, permite uma manuteno do trofismo do epitlio (mucosa), favorecendo uma melhoria nas condies genitais para o exerccio pleno da sexualidade. Para o incio de sua utilizao, necessrio a realizao dos exames preventivos para o cncer ginecolgico e mamrio, conforme protocolos vigentes, recomendados nessa faixa etria.

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f.

Vacinao

A influenza (gripe) uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, altamente contagiosa que acomete o trato respiratrio e cuja ocorrncia se observa em maior intensidade ao final do outono e durante o inverno. Embora tipicamente de pouca relevncia em sua forma no complicada, uma doena que se dissemina rapidamente e apresenta elevada morbimortalidade em grupos de maior vulnerabilidade. As pessoas idosas, especialmente aquelas institucionalizadas ou as portadoras de doenas crnicas de base, so alvos de srias complicaes relacionadas gripe (pneumonia primria viral pelo vrus da influenza, pneumonia bacteriana secundria, pneumonia mista, exacerbao de doena pulmonar ou cardaca e bito). A situao vacinal da pessoa idosa tambm deve ser inquirida de forma sistemtica. Recomenda-se uma dose anual da vacina contra influenza no outono. Idosos com mais de 60 anos devem tambm receber ao menos uma dose de vacina anti-pneumoccica durante a vida. Os idosos institucionalizados e no vacinados devero receber uma dose da vacina e outra aps cinco anos da primeira, caso a indicao persista. A vacina dupla adulto (dT contra difteria e ttano) deve ser administrada a cada dez anos podendo ser reforada em cinco anos no caso de ferimentos considerados sujos. O registro da vacinao deve ser feito na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, facilitando o acompanhamento da realizao da mesma.

g.

Avaliao Cognitiva

A avaliao cognitiva deve fazer parte da avaliao clnica, pois, auxilia na identificao das principais alteraes na sade mental das pessoas idosas. O desempenho fsico e social do idoso depende da integridade de suas funes cognitivas. A perda de memria recente e a habilidade de clculo so indicadores sensveis de reduo dessas funes. A avaliao da perda de memria recente considerada como mais adequada, dado que a escolaridade pode influenciar na avaliao da habilidade de clculo.

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Sugere-se para uma primeira avaliao a realizao do teste rpido, que consiste em solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa, Ma e Dinheiro. Aps 3 minutos, pedir que os fale novamente. Se for incapaz de repeti-los, h necessidade de uma investigao mais aprofundada. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (anexo 3, pgina 138 ) uma das escalas mais comuns para avaliar o estado cognitivo, por sua rapidez e facilidade de aplicao. Como complementao dessa avaliao, pode-se utilizar o Desenho do Relgio (anexo 3, pgina 138), o Teste de Fluncia Verbal por Categorias Semnticas (anexo 3, pgina 136) e o Quesionrio Pfeffer (QPAF Questionrio Pfeffer de Avaliao Funcional), (anexo 3, pgina 138). Caso, ao final dos testes, ainda haja dvidas acerca do diagnstico, a pessoa idosa dever ser encaminhada para testes neuropsicolgicos mais elaborados.

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h.

Depresso

No Brasil, a prevalncia de depresso entre as pessoas idosas varia de 4,7% a 36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento utilizado, dos pontos de corte e da gravidade dos sintomas. um dos transtornos psiquitricos mais comuns entre as pessoas idosas e sua presena necessita ser avaliada. As mulheres apresentam prevalncias maiores que os homens na proporo de 2:1. Pessoas idosas doentes ou institucionalizadas tambm apresentam prevalncias maiores. A depresso leve representa a presena de sintomas depressivos frequentemente associados com alto risco de desenvolvimento de depresso maior, doena fsica, maior procura pelos servios de sade e maior consumo de medicamentos. essencial que seja feita a diferena entre tristeza e depresso, uma vez que os sintomas depressivos podem ser mais comuns nessa faixa etria ocorrendo, com freqncia, no contexto de desordens mdicas e neurolgicas. A presena de depresso entre as pessoas idosas tem impacto negativo em sua vida. Quanto mais grave o quadro inicial, aliado no existncia de tratamento adequado, pior o prognstico. As pessoas idosas com depresso tendem a apresentar maior comprometimento fsico, social e funcional afetando sua qualidade de vida. Evidncias sugerem que necessrio instituir precocemente o tratamento. fundamental a construo de um projeto teraputico singular (PTS)2, a partir do Acolhimento e da Avaliao, incluindo diferentes estratgias que possam atender s necessidades dos usurios.

I.

Mobilidade

A grande propenso da pessoa idosa instabilidade postural e alterao da marcha aumenta o risco de quedas e, por essa razo, equilbrio e marcha devem ser sempre avaliados. As alteraes na mobilidade e quedas podem ocorrer por disfunes motoras,
Projeto teraputico um plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, formulando uma estratgia de interveno, pactuada com o usurio, que vai alm do medicamento, e da solicitao de exames, mas que considera o ambiente, a famlia, o trabalho, os recursos da comunidade e outros aspectos que podem ser relevantes),
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de sensopercepo, equilbrio ou dficit cognitivo. A dinmica do aparelho locomotor sofre alteraes com uma reduo na amplitude dos movimentos, tendendo a modificar a marcha, passos mais curtos e mais lentos com tendncia a arrastar os ps. A amplitude de movimentos dos braos tambm diminui, tendendo a ficar mais prxima do corpo. A base de sustentao se amplia e o centro de gravidade corporal tende a se adiantar, em busca de maior equilbrio. A Escala de Tinneti, que no Brasil conhecida como POMA-Brasil, mostra-se til para o desenvolvimento dessa avaliao (anexo 5, pgina 143).

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Quedas representam um srio problema para as pessoas idosas e esto associadas elevados ndices de morbi-mortalidade, reduo da capacidade funcional e institucionalizao precoce. O profissional deve questionar a ocorrncia e freqncia de quedas, registrando na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa. Essas informaes possibilitam a identificao do risco. O ambiente residencial pode aumentar o risco de quedas e deve ser includo na programao de avaliao da pessoa idosa. Presena de escadas, ausncia de diferenciao de degraus e corrimos, iluminao inadequada, tapetes soltos, obstculos (fios eltricos, pisos mal conservados etc) no local de circulao, so alguns dos riscos comuns observados. Recomendaes especficas para preveno de quedas em pessoas idosas sero apresentadas posteriormente, pgina 67.

k.

Avaliao Funcional

A avaliao funcional, preconizada pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, fundamental e determinar no s o comprometimento funcional da pessoa idosa, mas sua necessidade de auxilio. Pode ser compreendida como uma tentativa sistematizada de avaliar de forma objetiva os nveis no qual uma pessoa est funcionando numa variedade de reas utilizando diferentes habilidades. Representa uma maneira de medir se uma pessoa ou no capaz de desempenhar as atividades necessrias para cuidar de si mesma. Caso no seja capaz, verificar se essa necessidade de ajuda parcial, em maior ou menor grau, ou total. Usualmente, utiliza-se a avaliao no desempenho das atividades cotidianas ou atividades de vida diria. Didaticamente essas atividades so subdivididas em: a) Atividades de Vida Diria (AVD) que so as relacionadas ao autocuidado e que, no caso de limitao de desempenho, normalmente requerem a presena de um cuidador para auxiliar a pessoa idosa a desempenh-las. So elas: Alimentar-se Banhar-se Vestir-se

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j.

Quedas

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Mobilizar-se Deambular Ir ao banheiro Manter controle sobre suas necessidades fisiolgicas.

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b) Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD) que so as relacionadas participao do idoso em seu entorno social e indicam a capacidade de um indivduo em levar uma vida independente dentro da comunidade. So elas: Utilizar meios de transporte Manipular medicamentos Realizar compras Realizar tarefas domsticas leves e pesadas Utilizar o telefone Preparar refeies Cuidar das prprias finanas

Desde seu incio, as avaliaes funcionais do nfase s Atividades de Vida Dirias (AVD). A primeira escala desenvolvida, e a que at os dias de hoje mais citada e utilizada, a Escala de Katz (anexo 6, pgina 145), planejada para medir a habilidade da pessoa em desempenhar suas atividades cotidianas de forma independente e assim determinar as necessrias intervenes de reabilitao. Posteriormente, Lawton props um outro instrumento para avaliar as Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVD) (anexo 7, pgina 147), consideradas mais complexas e cuja independncia para desempenho est diretamente relacionada com a capacidade de vida comunitria independente. A capacidade em realiz-las torna as pessoas idosas mais auto-confiantes para a vida em comunidade. Outro instrumento de avaliao funcional que vem sendo gradativamente adotado, o denominado Medida de Independncia Funcional (MIF) (anexo 8, pgina 148) que, diferentemente dos outros que identificam se a pessoa precisa de ajuda ou no, procura quantificar a ajuda necessria mostrando-se, muito til no planejamento assistencial. Quando se avalia a funcionalidade da pessoa idosa necessrio diferenciar desempenho e capacidade funcional. Desempenho avalia o que o idoso realmente faz no seu dia-a-dia. Capacidade funcional avalia o potencial que a pessoa idosa tem para realizar a atividade, ou seja, sua capacidade remanescente, que pode ou no ser utilizada.

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Um exemplo disso quando o idoso mora em uma casa que possui escada e no a utiliza porque a famlia teme que ele caia. Logo, o idoso no desempenha a funo de descer e subir escada por limitao da famlia, mas, esse possui capacidade funcional para execut-la. A ateno sade da pessoa idosa por meio da avaliao da capacidade funcional, tem demonstrado ser mais significativa nas intervenes teraputicas do que apenas a presena ou ausncia de doenas. Para melhor entendimento, ser utilizado o seguinte exemplo: dois idosos que tem o diagnstico de Diabetes Mellitus, um se mantm independente para todas suas AVD e outro necessita de ajuda para sair da cama e alimentar-se. Os dois possuem a mesma doena de base, mas, seu nvel funcional muito diferente. O processo incapacitante corresponde evoluo de uma condio crnica que envolve fatores de risco demogrficos, sociais, psicolgicos, ambientais, estilo de vida, comportamentos e caractersticas biolgicas dos indivduos. A figura a seguir ilustra o processo at ento descrito: FIGURA 3: ESTRUTURAO DO PROCESSO INCAPACITANTE.

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Dentre as conseqncias do processo incapacitante destacam-se a hospitalizao e a institucionalizao, que influenciam a qualidade de vida das pessoas idosas. Algumas intervenes reabilitao, terapia medicamentosa e, modificaes do ambiente fsicosocial, mudanas no comportamento e estilo de vida, atributos psicosociais, adaptao s atividades e a presena de suporte extra (pessoal e/ou equipamento especial) - podem reduzir as dificuldades. Trs conceitos apresentam-se interligados e interdependentes quando se discute o processo incapacitante. So eles: autonomia, independncia e dependncia. Autonomia pode ser definida como auto-governo e se expressa na liberdade para agir e para tomar decises.

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Independncia significa ser capaz de realizar as atividades sem ajuda de outra pessoa. Dependncia significa no ser capaz de realizar as atividades cotidianas sem a ajuda de outra pessoa. Muitas pessoas mantm sua autonomia (capacidade de deciso) embora sejam dependentes (incapacidade fsica para executar uma determinada ao). Por exemplo: um idoso que aps um Acidente Vascular Enceflico (AVE), apresenta limitao em sua mobilidade e requer auxlio para tomar banho (dependncia), mas pode ser perfeitamente capaz de decidir o horrio do banho, a roupa que prefere vestir (autonomia), etc. A capacidade de tomar decises e a de auto-governo podem ser comprometidas por doenas fsicas e mentais ou por restries econmicas e educacionais. Infelizmente, muito freqente observar que, na vigncia de situaes de dependncia, a autonomia da pessoa idosa tende a no ser considerada. Parece ser erroneamente aceitvel que, uma vez que ele no parcial ou totalmente capaz de executar uma ao (em termos fsicos), ele tambm no capaz de decidir sobre a mesma. Tal observao ocorre tanto no contexto familiar como no institucional. A condio de dependncia a que mais amedronta os idosos. A principal conseqncia da associao entre velhice e dependncia o desenvolvimento de atitudes negativas em relao s pessoas idosas. Na presena de declnio cognitivo, as informaes dadas pela pessoa idosa devero ser confirmadas com o acompanhante. Se as deficincias forem relatadas ou observadas, o tempo e o motivo do aparecimento podem ajudar na determinao da causa e na avaliao de sua potencial reversibilidade. Dficits agudos ou subagudos so sintomas freqentes de doenas, e trat-las auxilia no restabelecimento da funo. A avaliao funcional determinar, necessariamente, o grau de dependncia da pessoa idosa e os tipos de cuidados que vo ser necessrios, alm de como e por quem os mesmos podero ser mais apropriadamente realizados. Espera-se que essa ajuda venha das famlias, no entanto, um estudo recente (Duarte, 2005) demonstrou, que a ajuda fornecida pelas famlias s pessoas idosas com dificuldade no desempenho de uma ou mais atividades de vida diria gira em torno de 50% da demanda, ou seja, cerca de metade das necessidades dos/as idosos/ as no so atendidas mesmo sendo necessrias. Isso mostra que, apesar do esforo da maioria das famlias no atendimento de seus familiares mais necessitados, essa ajuda no est sendo suficiente, necessitando, assim, de uma reviso nas polticas assistenciais adotadas at o momento. Frente a isso, a avaliao da rede de suporte social e da funcionalidade familiar torna-se essencial para o planejamento assistencial da pessoa idosa.

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7. SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL

a. Avaliao da Funcionalidade Familiar

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Todos os membros familiares acabam desempenhando tarefas e assumindo papis para que o Sistema Familiar funcione. Dentre tantas funes e papis possveis de serem desenvolvidos pelos diversos membros familiares, duas esto sempre presentes: o prover e o cuidar. O prover, originalmente um papel gnero masculino, e est ligado ao sustento, ao poder de compra, s possibilidades e oportunidades daquela famlia na nossa sociedade capitalista. O cuidar, originalmente um papel do gnero feminino, e est ligado ao desenvolvimento da afetividade, da alimentao, da ateno e vigilncia constate. Estes so papis em profunda transformao na nossa sociedade, e hoje, no so distinguveis entre o homem e mulher. Estes e tantos outros papeis devem ser constantemente negociados para que a famlia funcione. Esse funcionamento nem sempre harmnico, o que pode contribuir para o surgimento de doenas nos diferentes membros familiares, em especial nos idosos, quando aos poucos perdem funes previamente definidas. Os sistemas familiares podem ser compreendidos como funcionais ou disfuncionais. Nos Sistemas Familiares funcionais, o grupo familiar responde aos conflitos e situaes crticas buscando estabilidade emocional gerenciando-os a partir de recursos prprios (conhecidos ou potenciais) e resolvendo o problema instalado de forma adequada. Os indivduos so capazes de harmonizar suas prprias funes em relao aos outros de forma integrada, funcional e afetiva protegendo a integridade do sistema como um todo e a autonomia funcional de suas partes. Sistemas familiares funcionais ou maduros constituem para os profissionais, recursos estratgicos e teraputicos, fundamentais e integrados na assistncia ao idoso. Os Sistemas Familiares disfuncionais so aqueles nos quais no h um comprometimento com a dinmica e a manuteno do sistema por parte de seus membros. Esses costumam priorizar seus interesses particulares em detrimento do

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As famlias esto em constante processo de transformao e mudana. Vrias teorias buscam conceitu-las e explic-las. Dentre estas teorias destaca-se a Teoria Sistmica onde as famlias so compreendidas como sistemas baseados nas relaes, com base em ganhos e perdas, distribuio do poder de cada um de seus membros, estabelecimento de papis, desenvolvimento de cdigos, simbologias e significados para atitudes e relaes. Este sistema sofre modificaes como o passar do tempo, influenciado pelos prprios conflitos e pelas transformaes no mundo. Dessa grande interao surge o seu potencial transformador em busca de equilbrio.

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grupo no assumindo seus papis dentro do sistema. Com freqncia so observados vnculos afetivos superficiais e instveis e alto grau de agressividade e hostilidade entre seus membros, mesmo que no abertamente colocados. Raramente so capazes de resolver situaes crticas como uma questo grupal, de forma adequada e, com freqncia, identificam a crise como responsabilidade nica do membro que a desencadeou. Nas situaes conflitivas enfrentadas nesses sistemas com pessoas idosas, freqentemente possvel observar uma soluo aparente onde, ou o idoso separado do seu meio (institucionalizado ou isolado do grupo) que o considera gerador do problema ou os outros membros da famlia se afastam para no se envolverem com a questo, uma vez que acreditam que a mesma no diz respeito a eles. A funo das Equipes Sade da Famlia auxiliar os membros familiares a renegociarem seus papis e funes de maneira a constiturem um Sistema Familiar mais harmnico e funcional. Lembrando que como um sistema, ele sempre tender a um novo equilbrio. As diversas realidades apresentadas para as famlias brasileiras, tais como o aumento da mortalidade masculina em faixas etrias cada vez mais jovens, a necessria insero das mulheres no mercado de trabalho formal e informal, afetam o balano entre necessidades e a disponibilidade de auxlio real existente entre os membros familiares, fazendo com que pessoas idosas assumam o cuidado das residncias, das crianas e dos adolescentes com bastante freqencia. O idoso algumas vezes pode assumir o papel de "bode expiatrio", sendo culpabilizado por todas as crises familiares. Esta uma situao bastante grave e deve ser trabalhada pela equipe Sade da Famlia. As entrevistas com as famlias so fontes muito ricas em informaes e propiciam uma maior interao entre os envolvidos. H necessidade de uma instrumentalizao sistematizada que auxilie os profissionais de sade, em especial na Ateno Bsica, a direcionarem seu olhar para alm dos indivduos, buscando compreender a funcionalidade familiar como um componente essencial do planejamento assistencial para o alcance do sucesso teraputico. Observa-se a necessidade de serem estabelecidos esquemas assistenciais mais efetivos e dinmicos, capazes de assistir as demandas crescentes dos idosos e de suas famlias. Dessa forma permite que ambos encontrem uma soluo teraputica adequada, em que o equilbrio familiar seja a meta, melhorando a assistncia ao idoso e diminuindo os custos emocionais da prpria famlia. Com o objetivo de dimensionar a funcionalidade das famlias, alguns profissionais vm desenvolvendo instrumentos com a proposta de avaliar a dinmica de funcionamento de uma famlia para, a partir desse dado, intervir de maneira a auxiliar o restabelecimento do equilbrio dessa unidade de relaes, quando uma disfuno for detectada. Sero aqui apresentados trs instrumentos que, pela

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praticidade de uso e objetivos, so mais adequados na Ateno Bsica. So eles: o APGAR de Famlia, o Genograma e o Ecomapa, que esto respectivamente nos anexos 9, 10, 11 e nas pginas 168, 171, 174).

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b.

Avaliao do Estresse do Cuidador

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O ato de cuidar voluntrio e complexo, tomado por sentimentos diversos e contraditrios como raiva, culpa, medo, angstia, confuso, cansao, estresse, tristeza, nervosismo, irritao e choro. Esses sentimentos podem ser simultneos e devem ser compreendidos, fazendo parte da relao entre o cuidador e a pessoa cuidada. importante avaliar a presena de estresse entre os cuidadores. Isso pode se um fator de risco da ocorrncia de situaes de violncia contra os idosos ou de adoecimento do prprio cuidador. Um instrumento desenvolvido por Zarit tem-se mostrado apropriado para esse fim (anexo 12, pgina 176) Quando um cuidador est disponvel, a carga sobre ele pode ser muito significativa. importante que outras opes assistenciais sejam oferecidas s famlias com o objetivo de adequar as necessidades emanadas pelos idosos. Os grupos de cuidadores podem ser uma estratgia til para esse fim. O Guia Prtico do Cuidador, elaborado pelo Ministrio da Sade, oferece orientaes prticas para ao cuidador. Estudos afirmam que a institucionalizao da pessoa idosa decorrente da inexistncia de servios suficientes capazes de assistir s necessidades tanto dos idosos quanto de seus membros familiares. A maioria das famlias assiste aos idosos pelo maior perodo de tempo e to bem quanto possvel, porm, quando a institucionalizao necessria, os cuidadores alegam terem chegado ao fim de suas capacidades assistenciais. O planejamento programado para a manuteno da sade dos cuidadores e das famlias dos idosos necessitados tem sido freqentemente negligenciado.

c.

Violncia Intrafamiliar e Maus Tratos contra a pessoa idosa

De acordo com a Rede Internacional para Preveno dos Maus Tratos contra a Pessoa Idosa, define-se a violncia contra esse grupo etrio como o ato (nico ou repetido) ou omisso que lhe cause dano fsico ou aflio e que se produz em qualquer relao na qual exista expectativa de confiana."

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Cuidador a pessoa, da famlia ou no, que presta cuidados pessoa idosa que apresenta dependncia (em maior ou menos grau). Suas tarefas envolvem o acompanhamento nas atividades dirias, como auxlio na alimentao, higiene pessoal, medicao de rotina entre outros; auxiliando na recuperao e na qualidade de vida dessa pessoa.

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A violncia um problema social de grande dimenso que afeta toda a sociedade, atingindo, especialmente, e de forma continuada, mulheres, crianas, adolescentes, pessoas idosas e portadores de deficincia. A violncia contra idosos se manifesta nas formas: estrutural, que ocorre pela desigualdade social e naturalizada nas expresses da pobreza, da misria e da discriminao; interpessoal que se refere nas relaes cotidianas; e institucional, que se reflete na aplicao ou omisso da gesto das polticas sociais e pelas instituies de assistncia. A violncia intrafamiliar, importante representao da violncia interpessoal, toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Violncia intrafamiliar aquela que acontece dentro da famlia, em casa ou fora dela, ou seja, nas relaes entre os membros da comunidade familiar, formada por vnculos de parentesco natural (pai, me, filha/filho etc) ou civil (marido/esposa, nora/genro ou outros), por afinidade (por exemplo, o primo ou parente do marido/da esposa) ou afetividade (amigo ou amiga que more na mesma casa). A violncia intrafamiliar pode se manifestar de vrias formas e com diferentes graus de severidade. Essas formas no se produzem isoladamente, mas, fazem parte de uma seqncia crescente de episdios no qual o homicdio a manifestao mais extrema. Existem condies particulares, individuais, familiares ou coletivas, que aumentam o risco de ocorrncia de violncia intrafamiliar. A pessoa idosa torna-se mais vulnervel violncia na medida em que apresenta maior dependncia fsica ou mental. O convvio familiar estressante e cuidadores despreparados ou sobrecarregados tendem a agravar essa situao. A identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas freqentemente negligenciada no atendimento sade, quer pela dificuldade em identific-los quer pela ausncia de suporte formal para auxiliar tanto a(s) vtima(s) quanto os profissionais. Essa identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas , tambm, com certa freqncia, negligenciada no atendimento sade e deve ser notificada por meio de Ficha apropriada (anexo 15). Objetiva auxiliar a(s) vtima(s) na defesa de seus direitos; os profissionais para que no se configure omisso (passvel de punio legal) e, ainda, contribuir para o registro epidemiolgico desses agravos externos sade. De acordo com a Lei n 10.741/2003, art. 19, est previsto que os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos contra idoso so de notificao obrigatria ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso, Delegacias de Polcia e Ministrio Pblico.

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Tipos de violncia a) Violncia fsica So manifestaes interpessoais que se utilizam do uso da fora fsica para compelir o/ a idoso/a a fazer o que no deseja, para ferir-lhe, provocar-lhe dores, incapacidades ou a morte. Esse tipo de violncia pode ser manifestada de vrias formas: tapas, empurres, socos, mordidas, chutes, queimaduras, cortes, estrangulamento, leses por armas ou objetos, obrigar a tomar medicaes ou outras substncias (lcool ou drogas) desnecessrias ou inadequadas, tirar de casa fora, amarrar, arrastar, arrancar a roupa, abandonar em lugares desconhecidos. Tambm pode produzir danos integridade corporal decorrentes de negligncia (omisso de cuidados e proteo contra agravos evitveis como situaes de perigo, doenas, gravidez, alimentao, higiene, entre outros). b) Violncia sexual A violncia sexual contra idosos impetrada por pessoa com relao de poder (fora fsica, coero ou intimidao psicolgica, ameaas) sobre o outro/outra e caracterizada como ato ou jogo sexual de carter homo ou hetero-relacional que visa obter excitao ou satisfao sexual do agressor/agressora. Inclui, entre outras: carcias no desejadas, penetrao oral, anal ou vaginal, com pnis ou objetos de forma forada, exibicionismo e masturbao forados, uso de linguagem erotizada em situao inadequada, ser forado a ter ou presenciar relaes sexuais com outras pessoas alm do casal e impedimento do uso de preservativo. c) Violncia psicolgica toda ao ou omisso (agresses verbais ou gestuais) que causa ou visa causar dano auto-estima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa. Inclui: insultos constantes, terror, humilhao, desvalorizao, chantagem, isolamento de amigos e familiares, ridicularizao, rechao, manipulao afetiva, explorao, ameaas, privao arbitrria da liberdade (impedimento de trabalhar, cuidar da aparncia pessoal). d) Violncia econmica ou financeira ou patrimonial a forma de violncia que se expressa na explorao indevida ou ilegal dos idosos ou ao uso no consentido por eles de seus recursos financeiros ou patrimoniais. Esse tipo de abuso ocorre, principalmente, no mbito familiar, podendo tambm acontecer em instituies de longa permanncia. Inclui: roubo, destruio de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimao) ou de bens da sociedade conjugal (residncia, mveis, utenslios domsticos, terras), recusa a participar nos gastos bsicos para a sobrevivncia do ncleo familiar, uso de recursos econmicos da pessoa idosa, tutelada ou incapaz,

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destituindo-a de gerir seus prprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados. e) Violncia institucional aquela exercida nos/pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso. Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios(as) e profissionais dentro das instituies. Esse tipo de violncia inclui: peregrinao por diversos servios at receber atendimento; falta de escuta e tempo para o(a) idoso(a); frieza, rispidez, falta de ateno ou negligncia; maus-tratos dos profissionais para com os usurios, motivados por discriminao, abrangendo questes de cor/etnia, idade, opo sexual, gnero, deficincia fsica ou doena mental; desqualificao do saber prtico, da experincia de vida, diante do saber cientfico; violncia fsica (por exemplo, negar acesso anestesia como forma de punio, uso de medicamentos para adequar o paciente necessidade do servio ou do profissional); detrimento das necessidades e direitos da pessoa idosa; crticas ou agresses dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invs de se promover uma aproximao e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo informaes e buscando condies que lhe tragam maior segurana do atendimento ou durante a internao; diagnsticos imprecisos, acompanhado de prescrio de medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos da violncia. f) Abandono/negligncia O abandono/negligncia caracterizado pela falta de ateno para atender s necessidades da pessoa idosa. Ex: no provimento de alimentos adequados, roupas limpas, moradia segura, descuido com a sade, a segurana e a higiene pessoal. A administrao de medicamentos por familiares, cuidadores e/ou profissionais, de forma indevida aumento, diminuio ou excluso de dose e/ou medicamento. g) Auto-negligncia a violncia da pessoa idosa contra si mesma (conduta) ameaando sua prpria sade ou segurana. Normalmente manifesta-se com a recusa ou o fracasso de prover a si prprio um cuidado adequado, mesmo tendo condies fsicas para faz-lo (no tomar banho, no se alimentar, no se movimentar). Estudos mostram que, quanto mais velha e mais dependente for a pessoa idosa, maior seu risco de ser vtima de violncia. A pessoa idosa geralmente tem dificuldade em denunciar a violncia a que est sendo submetida por receio ou vergonha. Dessa forma, os profissionais de sade tm um papel fundamental na interrupo desse ciclo, tornando-se mais alertas deteco de sinais e sintomas que possam denunciar tais situaes. O profissional de sade deve estar ciente

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da possibilidade da violncia contra a pessoa idosa ser uma ocorrncia que pode lev-la bito. preciso que os profissionais de sade estejam cada vez mais preparados e alertas para a leitura dos sinais de violncia deixados pelas leses e traumas nos idosos. Um instrumento desenvolvido e validado em Porto Rico para identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas pode ser visto anexo 13 pagina 178. Todo caso suspeito ou confirmado de violncia contra a pessoa idosa deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias, conforme modelo anexo. Segundo a rotina estabelecida em cada municpio, os encaminhamentos das pessoas idosas, em situao de violncia devem ser feitos para os rgos e instituies descriminados a seguir, de acordo com a organizao da rede de servios local: a) b) c) d) e) f) g) Delegacia especializada da mulher Centro de Referncia da Mulher Delegacias Policiais Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS) Ministrio Pblico IML e outros

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H, sem dvida, vrios aspectos ticos e legais envolvidos. As vtimas, quando cognitivamente competentes, tm o direito de determinar o curso da interveno, inclusive, podendo optar por nada fazer. Cabe aos profissionais o suporte, a orientao, o atendimento, a notificao e o encaminhamento adequado frente cada situao que dever ser avaliada de forma particular. importante para as Equipes de Sade da Famlia identificar outras formas de violncia como a violncia institucional, que pode ocorrer nas Instituies de Longa Permanncia para Pessoas Idosas (ILPI) (antigos asilos), nos servios de sade, e demais instituies situadas na rea de atuao da equipe. Cabe a elas a identificao dos casos suspeitos ou confirmados de violncia, notificando-os; bem como a promoo de aes de preveno dessas violncias, por meio de educao em sade com os familiares e estimulando uma rede de proteo pessoa idosa. tambm um de seus papis promover e estimular a cultura da paz e promoo da sade, estimulando hbitos e comportamentos saudveis, como tambm propor estratgias intersetoriais que busquem ambientes e entornos seguros e saudveis.

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8. AVALIAO MULTIDIMENSIONAL RPIDA DA PESSOA IDOSA

Este instrumento faz uma sntese da estrutura da avaliao multidimensional da pessoa idosa que poder ser realizada nas Unidades Bsica de Sade. Representa uma avaliao rpida que pode ser utilizado para identificar problemas de sade condicionantes de declnio funcional em pessoas idosas. Indica, quando necessrio, a utilizao de outros instrumentos mais complexos, que esto em anexo. No entanto, qualquer instrumento tem limitaes e, por si s, no suficiente para o diagnstico. Devendo ser tomado como complementar e no utilizado de forma mecnica. Nada substitui a escuta qualificada realizada por profissional de sade habilitado e a investigao de todos os aspectos (familiares, sociais, culturais, econmicos, afetivos, biolgicos, etc) que envolvem a vida da pessoa. Os problemas identificados, caso no sejam adequadamente tratados, podem conduzir situaes de incapacidade severa - imobilidade, instabilidade, incontinncia, declnio cognitivo - colocando o idoso em risco de iatrogenia. Quadro 4: Avaliao Multidimensional Rpida da Pessoa Idosa
REA AVALIADA AVALIAO BREVE NUTRIO O/A Sr/a perdeu mais de 4 kg no ltimo ano, sem razo especfica? _____ Peso atual: ____ kg Altura: _____ cm IMC = ______ ENCAMINHAMENTOS Refere perda de peso ou apresenta IMC alterado nos extremos (desnutrio ou obesidade). Encaminhar ao nutricionista para a avaliao nutricional detalhada

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VISO

Se houver incapacidade de ler alem de O/a Sr/a tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer 20/40 no carto de Jaeger, encaminhar qualquer outra atividade de vida diria devido a ao oftalmologista problemas visuais? Se sim, aplicar o carto de Jaeger: Olho Direito: ______ Olho Esquerdo:________ Aplicar o teste do sussurro, pg. 137 A pessoa idosa responde a pergunta feita? Ovido Direito: __ Ovido Esquerdo: _____ Se no, verificar a presena de cerume. OD: _____ OE: _____ O/A Sr/a, s vezes, perde urina ou fica molhado/a? Se sim, pergunte: Quantas vezes? ___ Isso provoca algum incomodo ou embarao? ___ Definir quantidade e freqncia. Na ausncia de cerume e caso a pessoa idosa no responda ao teste, encaminhar ao otorrinolaringologista.

AUDIO

INCONTINENCIA

Pesquisar a causas. Ver captulo de incontinncia urinria (pg. 30)

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ATIVIDADE SEXUAL

O/A Sr/a tem algum problemas na capacidade de desfrutar Se sim, fornecer informaes essenciais sobre as alteraes da sexualidade. do prazer nas relaes sexuais? Identificar problemas fisiolgicos e/ou psicolgicos relacionados. O/A Sr/a se sente triste ou desanimado/a frequentemente? Se sim, Aplicar a Escala de Depresso Geritrica (pg 142) Solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa Maa Dinheiro Aps 3 minutos pedir que os repita. Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM. Complementando esse, pode ser aplicado o teste do Relgio (pg. 138), Teste de Fluncia verbal (pg. 138) e o Questionrio de Pfeffer (pg. 138). Caso, ao final dos testes, ainda haja dvidas acerca do diagnstico, a pessoa idosa dever ser encaminhada para testes neuropsicolgicos mais elaborados. Incapacidade de realizar o teste fazer exame completo dos MMSS. Ateno para dor, fraqueza muscular e limitao de movimentos. Considerar possibilidade de fisioterapia (aps teste). Incapacidade de realizar o teste - fazer exame completo dos MMII. Ateno para dor, fraqueza muscular e limitao de movimentos. Aplicar escala de avaliao do equilbrio e da marcha de Tinneti (pgina xx) e Medida de Independncia Funcional MIF (pg. 148). Considerar possibilidade de fisioterapia (aps teste). Na presena de limitaes, instituir intervenes de sade, sociais e ambientais apropriadas. Aplicar escala de avaliao de MIF(pg. 148), de Katz (pgina 145) e escala de Lawton (pg. 147).

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HUMOR/ DEPRESSO COGNIO E MEMRIA

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FUNO DOS MMSS

Proximal: Ver se a pessoa idosa capaz de tocar a nuca com ambas as mos. Distal: Ver se a pessoa idosa capaz de apanhar um lpis sobre a mesa com cada uma das mos e coloc-lo de volta. Ver se a pessoa idosa capaz de: Levantar da cadeira: ___ Caminhar 3,5m: ___ Voltar e sentar: ___ Ateno para dor, amplitude de movimentos, equilbrio e avaliao da marcha.

FUNO DOS MMII

ATIVIDADES DIRIAS

Sem auxlio, o/a Sr/a capaz de: Sair da cama? ___ Vestir-se? ___ Preparar suas refeies? ___ Fazer compras? ___ Se no > Determinar as razes da incapacidade (comparar limitao fsica com motivao), solicitar informaes junto aos familiares.

DOMICILIO

Na sua casa h: Escadas? ____ Tapetes soltos? ____ Sim para escada ou tapete e No para corrimo Avaliar a segurana domiciliar e Corrimo no banheiro? ____ instituir adaptaes necessrias. Quantas vezes? ____ Algum poderia ajud-lo/a caso fique doente ou incapacitado? ___ Quem poderia ajud-lo/a? ____ Quem seria capaz de tomar decises de sade pelo/a Sr/a caso no seja capaz de faz-lo? ___ Orientar preveno, ver captulo de quedas (pg. 37) Identificar, com o agente comunitrio de sade ou em visita domiciliar, a famlia/rede de pessoas que possam apoi-lo/a. Realizar APGAR de famlia (pg. 168) e ECOMAPA (pg. 174).

QUEDA SUPORTE SOCIAL

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9. FRAGILIDADE EM IDOSOS
Indicadores de fragilizao na velhice para o estabelecimento de medidas preventivas Com o rpido e expressivo envelhecimento da populao temas anteriormente pouco discutidos passam a ocupar lugar de destaque entre os profissionais que atuam com pessoas idosas e entre a prpria populao senescente. Dentre esses, a fragilidade ou fragilizao no processo de envelhecimento surge com muita nfase. Fragilidade, no possui uma definio consensual. Constitui-se em uma sndrome multidimensional envolvendo uma interao complexa dos fatores biolgicos, psicolgicos e sociais no curso de vida individual, que culmina com um estado de maior vulnerabilidade, associado ao maior risco de ocorrncia de desfechos clnicos adversos - declnio funcional, quedas, hospitalizao, institucionalizao e morte. Alguns profissionais de sade consideram fragilidade como uma condio intrnseca do envelhecimento, atitude essa que pode ocasionar intervenes tardias, com potencial mnimo de reverso das conseqncias adversas da sndrome, o que inclui a reduo da expectativa de vida saudvel ou livre de incapacidades. Assim, torna-se necessrio o estabelecimento de critrios que identifiquem as pessoas idosas que se encontram em uma condio subclnica da sndrome e, portanto, passveis de intervenes preventivas, com o objetivo de evitar ou postergar ao mximo a ocorrncia das respostas adversas mesma. Entre aqueles cuja sndrome j foi instalada, a adoo de critrios de avaliao especficos contribuir para o adiamento ou a amenizao de tais respostas, permitindo preservar por mais tempo a autonomia e independncia funcional dos idosos. Estima-se que de 10 a 25% das pessoas acima dos 65 anos e 46% acima dos 85 anos que vivem na comunidade sejam frgeis, conferindo-lhes alto risco para desfechos clnicos adversos. Percebe-se que, a idade mais avanada parece, de alguma forma, estar associada ao maior risco de ocorrncia da sndrome, o que torna os grupos de pessoas idosas em velhice avanada prioritrios na organizao dessa ateno. No entanto, fragilidade um fenmeno clnico distinto do envelhecimento, com potencial para reversibilidade por meio de intervenes clnicas. A partir da dcada de 90 a associao entre incapacidade e fragilidade passou a ser questionada com base em trs grandes premissas: a) b) c) nem todas as pessoas com declnio funcional so frgeis; nem todas as pessoas frgeis apresentam declnio funcional; medidas preventivas parecem interferir na instalao dessa sndrome.

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O conceito de "ser frgil" foi sendo gradativamente substitudo pela condio de "tornar-se frgil.

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Observa-se que um conjunto de pesquisadores compreende a fragilidade como uma sndrome fortemente biolgica cujos sinais e sintomas poderiam ser precocemente identificados, sendo passvel de alterao em seus desfechos. Por outro lado, outros pesquisadores reforam a importncia da multidimensionalidade dessa sndrome considerando que, por exemplo, fatores sociais como renda insuficiente, baixo nvel de escolaridade e ausncia de apoio social podem agravar a fisiopatologia da sndrome. Nos Estados Unidos, a Dra. Linda Fried e seu grupo da John Hopkins University trabalharam na proposio de critrios objetivos mensurveis para definir fragilidade em idosos a partir da hiptese que essa representa uma sndrome que pode ser identificada a partir de um fentipo. Aps aplicao do modelo foi observada uma prevalncia da sndrome em 6,9% das pessoas e uma incidncia de 7,2% em quatro anos, com predominncia entre as mulheres. Fragilidade compreendida como uma sndrome clnica caracterizada pela diminuio da reserva energtica e pela resistncia reduzida aos estressores. Essa condio resulta de declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade s condies adversas, por haver dificuldade de manuteno da homeostase em situaes de exposio s perturbaes tais como alteraes de temperaturas ambientais e variaes na condio de sade. So trs as principais mudanas relacionadas idade que esto subjacentes sndrome: alteraes neuromusculares (principalmente sarcopenia); desregulao do sistema neuroendcrino; disfuno do sistema imunolgico.

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A figura a seguir apresenta essa trade na trajetria hipottica da fragilidade e indica a associao entre mecanismos primrios - relativos idade - e os secundrios relativos s doenas - que poderiam dar incio ao fenmeno propriamente dito: FIGURA 4: TRADE DA SNDROME DE FRAGILIDADE SEGUNDO MODELO PROPOSTO POR FRIED E COLABORADORES.
CAUSAS PRIMRIAS: : Alteraes na expresso dos genes Dano oxidativo no DNA Encurtamento do telmero

Desregulao neuroendcrina

Disfuno do Sistema Imunolgico CAUSAS SECUNDRIAS: : Depresso Neoplasias Infeco crnica Insuficincia cardaca congestiva

Alteraes neuromusculares (sarcopenia)

FRAGILIDADE Sndrome clnica

Perda de peso Fadiga Fora de preenso Velocidade da marcha Atividade fsica

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Os autores construram um fentipo* relacionado fragilidade que inclui cinco componentes possveis de serem mensurados: 1. 2. 3. perda de peso no intencional: = 4,5 kg ou = 5% do peso corporal no ltimo ano; fadiga auto referida utilizando duas questes: com que freqncia na ltima semana o(a) sr(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforo ou que no pode fazer nada; diminuio da fora de preenso medida com dinammetro na mo dominante e ajustada para gnero e ndice de Massa Corporal (IMC); baixo nvel de atividade fsica medido pelo dispndio semanal de energia em kcal (com base no auto relato das atividades e exerccios fsicos realizados) e ajustado segundo o gnero; diminuio da velocidade da marcha em segundos: distncia de 4,5m ajustada para gnero e altura.

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4.

5.

Esse fentipo seria resultado de um ciclo cujo incio ainda no est claramente especificado. Esse ciclo representado por uma espiral com potencial decrescente de reserva de energia de mltiplos sistemas e explica, hipoteticamente, as condies de fadiga, perda de peso e alteraes na velocidade da marcha, justificando o alto risco para as conseqncias adversas da sndrome (Anexo 5) Foi demonstrado que a presena de trs ou mais componentes do fentipo esto presentes em idosos frgeis e que a presena de um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a sndrome. Os principais componentes na retroalimentao negativa do ciclo apresentado so: subnutrio crnica, sarcopenia, declnio da fora fsica e da tolerncia ao exerccio e declnio no gasto total de energia. O ciclo pode tornar-se um processo auto-sustentado de energia decrescente, transformando a causa inicial da fragilidade em um fator determinante de declnio funcional. Segundo Fried (2005), fragilidade, comorbidade e incapacidade so condies clnicas distintas embora possam ocorrer simultaneamente. Comorbidade a presena simultnea de duas ou mais doenas identificadas a partir de diagnstico mdico, com base em critrios firmemente estabelecidos. Incapacidade refere-se dificuldade e necessidade de auxlio para o desempenho das atividades cotidianas. Tais condies representam respostas ou conseqncias da sndrome de fragilidade. O modelo considera que dois so os principais mecanismos responsveis pelo alcance da condio frgil: as mudanas relacionadas senescncia e a presena de comorbidades.
*Aparncia externa do indivduo, forma ou imagem, masculino ou feminino (caractersticas observveis do organismo). o produto da interao entre os genes, e da interao entre o gentipo e o ambiente.

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A sndrome, segundo os pesquisadores, um fator preditor independente para quedas, dependncia nas atividades de vida diria, hospitalizao e morte. Ciclo de Fragilidade - um exemplo O processo pode ser ilustrado a partir da ingesto alimentar conforme proposto por Teixeira (2006):

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A reduo da prtica da atividade fsica, a diminuio do dispndio de energia em repouso e a perda de massa muscular podem ser fatores etiolgicos da diminuio da ingesto energtica que reduzida no envelhecimento. A ingesto energtica abaixo das necessidades calricas pode levar a um balano negativo de nitrognio com perda de fibras musculares do tipo II e danos nas mitocndrias da musculatura esqueltica, instalando-se a sarcopenia. A perda da massa muscular, e conseqente reduo da fora muscular, pode resultar em diminuio da atividade fsica, seguida de declnio na tolerncia ao exerccio ( VO2 max), um fator crtico na diminuio da velocidade da marcha e na potencial incapacidade. A sarcopenia leva reduo da taxa metablica em repouso e ao declnio do dispndio total de energia, provocando um desequilbrio energtico que exacerba o ciclo de fragilidade". Indicadores de fragilidade e medidas preventivas A partir do modelo proposto pode-se identificar precocemente os sinais e sintomas que sugerem a instalao da sndrome. Frente a eles, possvel a adoo de medidas de interveno especficas que contribuam para a eliminao ou o postergamento desse processo. A figura 5 apresenta o fentipo do modelo de Fried alertando os diferentes profissionais que atuam com pessoas idosas para ficarem atentos ao surgimento de um ou dois dos principais sintomas relacionados sndrome.

*Perda de massa muscular ou "massa magra".

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"O envelhecimento parece estar associado reduo na capacidade de modular, de modo apropriado, a ingesto alimentar para alcanar o gasto total de energia, com aumento da probabilidade de ingesto diettica inadequada. Essa anorexia do envelhecimento pode ser composta por vrios fatores que incluem diminuio do paladar. Tal condio pode levar perda de massa magra corporal isoladamente ou, com desnutrio, perda de gordura tambm. O principal componente da massa magra o msculo-esqueltico sendo que a perda de massa muscular resulta em sarcopenia* cuja prevalncia varia entre 6 e 12 % em indivduos acima dos 60 anos, alcanando mais de 50% nos muito idosos.

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FIGURA 5: FRAGILIDADE COMO SNDROME CLNICA DETECTVEL.

ALTERAES BSICAS

FENTIPO
SINTOMAS . perda de peso . fadiga . fora . atividade fsica . velocidade de caminhada SINAIS . sarcopenia . osteopenia . alteraes de equil brio e marcha altera . limitaes funcionais limita . Descondicionamentofsico f . m nutrio

CONSEQUENCIAS DA FRAGILIDADE

Doena Comorbidades

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Declnio na funo fisiolgica e na reserva funcional

. quedas . doenas agudas . hospitalizao . incapacidade . dependncia . qualidade de vida . institucionaliza o . morte

A deteco precoce de um ou dois sintomas (condio pr-frgil) auxiliar a evitar a instalao da sndrome a partir da adoo de intervenes especficas. Como fazer isso a pergunta mais freqente. Algumas consideraes podem ser teis. No contexto de sade, a identificao dos referidos sinais e sintomas parece ser mais fcil desde que os diferentes profissionais que a atuam, estejam atualizados e sensibilizados para a importncia da deteco precoce. No entanto, nem sempre isso acontece, porque os idosos podem no comparecer com tanta freqncia a esse servio, evitando que tal observao possa ser, de fato, realizada. Na Estratgia Sade da Famlia o papel do Agente Comunitrio de Sade no reconhecimento dos possveis sinais referentes sndrome fundamental dada sua constante presena na comunidade e contato freqente com a populao. A Caderneta de Sade da Pessoa Idosa um instrumento que possibilita a identificao desses sinais. Outros espaos onde esses sinais podero ser identificados esto relacionados s atividades sociais e de lazer onde as pessoas idosas podem participar individualmente ou em grupos organizados. Se as pessoas que atuam junto a esses grupos estiverem sensibilizadas para essa questo, podero ser agentes pr-ativos na deteco precoce da sndrome e muito possivelmente contribuir para o adiamento ou a no instalao da mesma. Por exemplo: Um coordenador de um grupo de idosos observa que uma das pessoas do grupo est emagrecendo (sem causa especfica), pois suas roupas esto cada vez mais largas e, simultaneamente, verifica que essa pessoa no est mais conseguindo desenvolver as atividades que antes fazia, com certa facilidade, por referir cansao importante. O profissional conhecedor dos sinais e sintomas da sndrome de fragilidade, conversa com a pessoa idosa e seus familiares desencadeando uma avaliao, por profissional qualificado, com objetivo de deteco da sndrome e estabelecimento de intervenes precoces

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apropriadas e individualizadas. Aps algum tempo essa pessoa estabilizou seu peso corporal (ver Dez passos para uma alimentao saudvel anexo 14) e, com a ajuda de exerccios com carga (musculao) fortaleceu sua musculatura retomando suas atividades de forma normal (ver captulo de Prtica corporal/Atividade Fsica). Para outro profissional, no conhecedor das caractersticas de instalao da sndrome, tais sinais poderiam passar de forma desapercebida e serem acompanhados pela descontinuidade da participao da pessoa idosa nas atividades. Algum tempo depois, o grupo poderia ser informado que essa pessoa evoluiu para uma condio de maior imobilidade, com comprometimento muscular significativo que ocasionou uma queda com fratura, sendo necessrio hospitaliz-la para cirurgia e, dado seu estado de sade mais fragilizado, evoluiu para complicaes ps cirrgicas culminando com um importante comprometimento funcional sendo necessria a presena de um cuidador permanente para acompanh-la. Os exemplos acima so hipotticos bem como seus desfechos. Sua finalidade, demonstrar que a ateno e atuao pr-ativa dos profissionais que atuam com as pessoas idosas, podem fazer a total diferena entre envelhecer com qualidade ou prolongar uma existncia com incapacidades evitveis. FIGURA 6: CICLO DE FRAGILIDADE PROPOSTO POR FRIED E COLABORADORES.

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10. ENVELHECIMENTO E MEDICAMENTOS

A doena e os medicamentos esto presentes no cotidiano das pessoas idosas. As alternativas para gerenciar essa situao so muito particulares. A utilizao criteriosa e cautelosa dos medicamentos, sua correta utilizao - dose, tipo e intervalos - e a orientao adequada das pessoas idosas e seus familiares, so alguns dos elementos essenciais na manuteno da qualidade de vida do idoso.

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O uso de medicamentos pelas pessoas idosas e a prtica clnica A administrao de medicamentos em qualquer faixa etria pode gerar reaes indesejadas (no intencionais), entretanto, a incidncia dessas aumenta proporcionalmente com a idade. A complexidade do regime teraputico, o excesso de medicamentos prescritos, a durao do tratamento, o dficit de informaes (doena e medicamentos), os distrbios (cardiovasculares, hepticos e renais), so alguns dos fatores que contribuem para a ocorrncia de eventos adversos3. As interaes medicamentosas so causas especiais de reaes adversas4 em que os efeitos farmacolgicos de um medicamento podem ser alterados por outro(s), quando administrados concomitantemente. A co-administrao de um agente farmacolgico pode interferir no perfil farmacocintico do outro e alterar a absoro, competir por stios de ligao nas protenas plasmticas, modificar o metabolismo pela induo ou inibio enzimtica ou ainda alterar a taxa de eliminao. A interao medicamentosa um fator que afeta o resultado teraputico, e que muitas vezes pode ser prevenida com reajuste de dose, intervalo de 1-2h entre as administraes dos medicamentos e a monitorizao cuidadosa da pessoa idosa. bastante freqente a prescrio de medicamentos com a finalidade de corrigir efeitos colaterais5 provenientes de outros agentes administrados anteriormente, que podem levar a uma cadeia de reaes indesejveis, a chamada cascata iatrognica. O diagnstico das complicaes medicamentosas bastante difcil, pois, os sintomas so, s vezes, inespecficos. Na dvida, a melhor conduta a suspenso do medicamento. A tarefa dos profissionais que assistem ao/ idoso/a aprender a lidar com as limitaes decorrentes da senescncia, educar e orientar os cuidadores para o estabelecimento de uma parceria, adotar esquemas teraputicos simples (o mais freqentemente possvel) e, finalmente, maximizar a eficincia teraputica do medicamento, minimizando o surgimento de eventos adversos.

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Evento adverso considerado uma injria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que resultam em falha teraputica. O evento pode ser devido vrios fatores relacionados com o tratamento: dose do medicamento incorreta, dose omitida, via de administrao no especificada, horrio de administrao incorreto e outros. 4 Reao adversa: A Organizao Mundial de Sade (OMS) tem definido reao adversa a medicamentos (RAM), como: qualquer efeito prejudicial ou indesejvel, no intencional, que aparece aps a administrao de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnstico e o tratamento de uma enfermidade. 5 Efeitos colaterais: So os inerentes prpria ao farmacolgica do medicamento, porm, o aparecimento indesejvel num momento determinado de sua aplicao. considerado um prolongamento da ao farmacolgica principal do medicamento e expressam um efeito farmacolgico menos intenso em relao ao principal de uma determinada substncia. Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores b-adrenrgicos, o bloqueio neuromuscular produzido por aminoglocosdeos, sonolncia pelos benzodiazepnicos, arritmias cardacas com os glicosdios.
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Polifarmcia Polifarmcia o termo usado para descrever a situao em que vrios medicamentos so prescritos simultaneamente, sendo uma prtica clnica comum nas pessoas idosas. um tipo de tratamento personalizado, em que os medicamentos prescritos podem ser controlados (em relao dose e efeitos colaterais) pelo prprio clnico. Entretanto, fundamental o conhecimento do profissional em relao aos aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos dos medicamentos. A ocorrncia da polifarmcia pode ser explicada pelo nmero de doenas crnicas que acometem os idosos, elevada incidncia de sintomas e a realizao de consulta e tratamento com especialistas diferentes. A administrao de vrios medicamentos tambm pode ser feita por meio da prescrio de agentes farmacolgicos, que contenham dois ou mais princpios ativos (associaes). Por exemplo, uma pessoa recebe um anti-hipertensivo (composto de um diurtico e um beta-bloqueador) e um analgsico potente (composto de um agente antiinflamatrio no esteroidal e um opiode). Assim, a somatria do nmero de medicamentos consumidos igual a quatro. Portanto, da mesma forma que a polifarmcia, a administrao de medicamentos associados possibilita a ocorrncia de reaes adversas e, muitas vezes, decorrentes das interaes entre esses agentes. Os medicamentos mais comumente utilizados pelos idosos so os que atuam no sistema cardiovascular (anti-hipertensivos, diurticos, digitlicos e anticoagulantes) que representam, aproximadamente, 45% das prescries, os de ao no trato gastrointestinal (anticidos, laxativos) e os ansiolticos. Cabe ressaltar, que os idosos so grandes consumidores de analgsicos pertencentes classe dos antinflamatrios no-esteridais. Esse fato, associado ao declnio da funo renal, pode desencadear distrbios nesse rgo e prejudicar a excreo de outros medicamentos. Os frmacos que atuam no sistema cardiovascular, no sistema nervoso central, os anticoagulantes, os antibiticos e os analgsicos so considerados os principais agentes iatrognicos. Essa questo torna-se ainda mais importante quando a pessoa idosa atendida por diferentes especialistas, cada qual fornecendo uma prescrio especfica sem considerar possveis e freqentes duplicaes e as interaes medicamentosas. A principal conseqncia dessa ateno desintegrada a ocorrncia de iatrognia. Um papel especial do profissional na Ateno Bsica/Sade da Famlia juntar as intervenes realizadas pelo/os especialista/s - coordenao do cuidado - evitando duplicao desnecessria de exames, procedimentos e medicamentos. Para evitar as duplicaes e as interaes medicamentosas, o mdico da ateno bsica deve elaborar um esquema teraputico simplificado, com dosagens adequadas, e aquelas potencialmente interativas devem ser substitudas, procurando o mximo efeito teraputico com o mnimo de drogas e de efeitos adversos.

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Consideraes sobre a prescrio de medicamentos na Ateno Bsica Antes de prescrever algum medicamento, importante que o mdico se questione: a) b) c) realmente necessria a utilizao de um frmaco para modificar o curso clnico desse problema? Qual frmaco indicar? Como deve ser administrado esse frmaco? O idoso ou seu cuidador tem condio de assimilar essas informaes? O idoso est usando outro frmaco? Quais os efeitos esperados desse frmaco? O frmaco poder ser utilizado para outros fins que no os da prescrio? Os medicamento prescritos esto disponveis no Sistema nico de Sade?

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d) e) f) g)

Alguns preceitos gerais pronunciados pelo Professor Jairo Ramos na primeira edio do livro Atualizao Teraputica, h quase 50 anos, merecem ser lembrados: No faa ao paciente aquilo que no gostaria que fizessem voc. Procure sempre estabelecer diagnstico preciso antes de iniciar a teraputica. Se o que est fazendo no surtiu efeito, saiba abandon-lo no momento oportuno. No seja um terapeuta teimoso. Se o que est fazendo til e eficaz, continue a faz-lo. No seja um terapeuta nervoso. Se no souber o que deve ser feito, nada faa. Muitas doenas iatrognicas so provocadas por profissionais que usam drogas poderosas apenas com o propsito de fazer alguma coisa. Prefira, sempre que possvel, o uso de drogas de ao farmacocintica e farmacodinmica bem conhecidas, com as quais tenha experincia sem se preocupar se os medicamentos so novosou velhos. Racionalizar o uso de medicamentos e evitar os agravos advindos da polifarmcia e da iatrogenia sero, sem dvida, um dos grandes desafios da sade pblica desse sculo. Para facilitar essa prtica, a Caderneta de Sade da Pessoa permitir o registro das principais medicaes em uso, auxiliando no atendimento da pessoa idosas em qualquer ambiente em que isso ocorra.

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11. OSTEOPOROSE
A osteoporose definida como uma doena sistmica progressiva que leva uma desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura. Fora ssea, primariamente, reflete integrao entre densidade e qualidade ssea (NIH Consensus Conference 2001).

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No Brasil, somente uma a cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros (as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como conseqncia direta de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e de quadril so as complicaes mais graves. A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em seis meses. Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para deambular (caminhar) e 25% necessitar de assistncia domiciliar ou internao em casas geritricas. Etiologia A instalao da osteoporose resulta de anos de perda ssea. Pode ser classificada em primria, que no apresenta causa bem definida; e secundria, quando decorrente de uma causa bem definida, como: Quadro 5: POSSVEIS CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDRIA
Endocrinopatias: Hiperparatireoidismo. Tireotoxicose. Condies de hipoestrogenismo ps-menopausa (fisiolgica, cirrgica ou iatrognica). Hipogonadismos. Hipertireoidismo. Diabetes mellitus. Outras patologias que afetam o metabolismo sseo: Desnutrio. Neoplasias produtora de PTHrp. Uso prolongado de corticides, heparina, anticon-vulsivantes. Anorexia nervosa. DPOC. Doenas hematolgicas/infiltrativas da medula como mastocitose; mieloma, leucemias e linfomas.

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A osteoporose considerada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como a Epidemia Silenciosa do Sculo, e atualmente um problema de sade pblica no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populaes. uma doena de grande impacto devido sua alta prevalncia e grande morbimortalidade. Afeta indivduos de maior idade, de ambos os sexos, principalmente, mulheres na ps-menopausa, que tambm apresentam mais fraturas.

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Hiperprolactinemia, prolactinoma. Hipercortisolismos. Sndrome de Cushing.

AIDS. Doenas renais. Doenas do aparelho conjuntivo como: artrite reumatide, osteognese imperfecta. Doenas gastrointestinais como sndrome de m-absoro, doena inflamatria intestinal, doena celaca e colestase. Ps transplantes. e Imobilizao prolongada.

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Uma formao ssea adequada nas duas primeiras dcadas de vida fundamental para se evitar a osteoporose, sendo que o pico da massa ssea atingido entre a adolescncia e os 35 anos de idade, sendo 20 a 30% maior nos homens e 10% maior nos negros. A gentica contribui com cerca de 70% para o pico de massa ssea, enquanto o restante fica por conta da ingesto de clcio, exposio ao sol, exerccios fsicos e poca de puberdade aproximadamente 60% da massa ssea so formados durante o desenvolvimento puberal. Alguns anos aps a formao ssea mxima, inicia-se uma reduo progressiva, com uma mdia de perda de 0,3% ao ano para os homens e 1% ao ano para as mulheres. Na psmenopausa ocorre uma diminuio acelerada da massa ssea, a qual pode ser at 10 vezes maior do que a observada no perodo de pr-menopausa, sendo que nos primeiros 5 a 10 anos que seguem a ltima menstruao, essa perda pode ser de 2% a 4% ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para o osso cortical. Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas sseas Os fatores de risco para osteoporose e fraturas sseas podem ser divididos em maiores e menores. Quadro 6: Fatores de risco para osteoporose e fraturas sseas maiores e menores
Maiores fratura anterior causada por pequeno trauma; sexo feminino; baixa massa ssea; raa branca ou asitica; idade avanada em ambos os sexos; histria familiar de osteoporose ou fratura do colo do fmur; menopausa precoce (antes dos 40 anos) no tratada; uso de corticides Menores doenas que induzam perda de massa ssea; amenorria primria ou secundria; menarca tardia, nuliparidade; hipogonadismo primrio ou secundrio; baixa estatura e peso (IMC <19kg/m); perda importante de peso aps os 25 anos; baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio; alta ingesto de protena animal; pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada, quedas freqentes; sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio); alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).

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Diagnstico da Osteoporose Histria clnica fundamental a histria clnica minuciosa com investigao dos fatores de risco para a osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na ps-menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente e aps os 65 anos independentemente da presena de fatores de risco. Uma boa histria clnica e o exame fsico so especialmente teis para excluir as causas secundrias (ver Quadro 5). A osteoporose uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura, que representa o agravamento da doena, sendo as mais freqentes as da coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio. Exame fsico Os seguintes itens so de fundamental importncia na avaliao de pessoas com osteoporose: Estatura. Peso corporal. Hipercifose dorsal. Abdmen protuso. Outras deformidades esquelticas. Sinais fsicos de doenas associadas osteoporose como, por exemplo, exoftalmia (hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies cushingide etc.

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Avaliao laboratorial. Deve ser dirigida principalmente excluso das doenas que causam perda ssea e para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que tambm contribuem para isso: Hemograma completo, dosagem de TSH, VHS, dosagens de clcio e fsforo, uria e creatinina plasmtica, fosfatase alcalina total (serve para avaliar a presena de defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos), e anlise urinria. Em todos os homens com osteoporose, deve-se avaliar as possibilidades de hipogonadismo, com as dosagens de testosterona e de gonatrofinas, e de alcoolismo como causas secundrias. Para avaliao laboratorial especfica, outros exames podem ser solicitados, como a calciria das 24 horas, assim como aqueles solicitados pelo/a especialista.

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Avaliao por imagem No diagnstico por imagens, so utilizadas radiografias e a densitometria ssea. O exame radiogrfico pode mostrar diminuio da densidade ssea, porm, s detectam alteraes quando a perda for superior 30%, sendo baixa sua sensibilidade diagnstica. indicado para a avaliao das fraturas. A densitometria ssea o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose realizada pela avaliao da coluna lombar e do colo do fmur, e antebrao, segundo os critrios da OMS. Rastreamento de todos/as os/as pacientes assintomticos/as no recomendado. Busca ativa deste diagnstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco, especialmente os com risco de fratura (Quadro 2) Quando se deseja acompanhar a eficcia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses. Quadro 7: INDICAES DE REALIZAO DE DENSITOMETRIA SSEA
Mulheres acima de 65 anos Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos Mulheres peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores, conforme quadro II) Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano) Todos indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou atraumtica Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens acima de 70 anos Indivduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torcica Indivduos em uso de corticosterides por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg de prednisona) Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg/m2 Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea Monitoramento de tratamento do osteoporose

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Interpretao Clnica da Densitometria ssea Os resultados so apresentados por meio de: 1. Valores absolutos So importantes, pois, so os utilizados para monitorizar as mudanas da DMO ao longo do tempo; 2. T-Score Calculado em desvios padres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS baseados neste fato so: at -1,0 DP normal de -1,1 a -2,5DP osteopenia

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abaixo de -2,5DP osteoporose abaixo de -2,5DP na presena de fratura osteoporose estabelecida

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Essa classificao est bem definida para mulheres na ps-menopausa. No h consenso no uso desses critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose secundria). 3. Z-Score Calculado em desvios-padres (DP) tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo. Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas. Preveno e Tratamento da Osteoporose Evidncias sugerem que, se medidas preventivas forem adotadas, a incidncia de osteoporose pode cair dramaticamente. A preveno deve comear na infncia com a realizao de exerccios com freqncia regular, associada uma dieta rica em clcio e exposio regular ao sol (vitamina D), alm da melhoria das condies de equilbrio e viso. Se essas medidas forem tomadas, todos os indivduos atingiro o seu potencial mximo de aquisio de massa ssea. Desse modo, com a chegada da menopausa ou se houver necessidade de utilizar drogas que aumentam a reabsoro ssea, o indivduo ter uma reserva ssea adequada, mantendo os ossos mais resistentes. O tratamento da osteoporose tambm inclui dieta, atividade fsica, exposio solar, alm das medidas preventivas de quedas e uso de medicamentos. No caso da osteoporose secundria, alm das medidas citadas anteriormente, a terapia dever ser direcionada doena de base estabelecida. Em Julho de 2002, foi publicada a Portaria SAS n 470 que aprova, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Osteoporose , Bisfosfonados, Calcitonina, Carbonato de Clcio, Vitamina D, Estrgenos e Raloxifeno. Contm o conceito geral da doena, critrios de diagnstico, critrios de incluso/excluso de pacientes no protocolo de tratamento, esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da osteoporose e mecanismos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos. Promoo da Alimentao Saudvel necessrio adotar uma alimentao equilibrada, porm voltada para a oferta dos componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o Magnsio, Zinco, Boro, vitamina K e vitamina C diariamente.

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Uma lista de alimentos com os respectivos teores de clcio, magnsio, mangans, boro e vitaminas K e C est disponvel no captulo 8 Promoo da sade no climatrio do Manual de Climatrio do Ministrio da Sade. Clcio T odas as pessoas se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao para manuteno da sade em geral, e, em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800 mg a 1000mg de clcio ao dia enquanto os maiores que 50 anos e os idosos, 1200 mg de clcio por dia. Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1500mg ao dia, associados a 400-800 mg de vitamina D. O clcio pode ser pouco absorvido na presena de alimentos ricos em oxalato, como o espinafre, a batata-doce e o aspargo; ou ricos em fitato, como o farelo de trigo. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental para absoro do clcio. Nos casos de suplementao medicamentosa, deve-se dar preferncia ao Clcio quelato e ao Carbonato de clcio, devido a sua maior absoro, em relao ao Gluconato e ao lactato. Nas mulheres propensas litase renal, o Citrato de clcio deve ser preferido. Vitamina D A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio ao sol, no mnimo 15 minutos, em horrios e durante perodos adequados (incio da manh e final da tarde). Pode ser administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos, em idoso institucionalizados ou com osteoporose estabelecida. Entretanto, reviso sistemtica demonstrou que ainda permanecem incertezas no uso de vitamina D e derivados isoladamente para preveno de fraturas. Prticas Corporais/Atividades Fsicas Hbitos saudveis como uma regular prtica corporal/atividade fsica, so de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose. Especificamente os exerccios aerbicos e com peso (musculao), tm sido associados com manuteno e ganho da massa ssea em mulheres na ps-menopausa, tanto na coluna vertebral, como no quadril observando sempre as possibilidades de cada uma. Em pacientes com osteoporose estabelecida, deve-se evitar exerccios de alto impacto pelos ricos de fraturas que podem acarretar.

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Alm dos efeitos benficos sobre o tecido sseo, uma regular prtica corporal/ atividade fsica melhora o equilbrio, a elasticidade e a fora muscular que, em conjunto, diminuem os riscos de quedas e, conseqentemente, de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos, no mnimo, trs a quatro vezes por semana, preferentemente, luz do dia. Medidas de preveno de quedas ver captulo de quedas, pgina xx.

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Critrio de incluso no protocolo de tratamento: Osteoporose definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia. Os critrios de excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga Na osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio 1,0g ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda ssea, devendo ser iniciados desde o incio de tratamentos com glicocorticides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser avaliados individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de tratamento hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonado. Os Esquemas de Administrao referentes a cada medicamento podem ser encontrados na Portaria SAS n 470, publicada em Julho de 2002. Bifosfonados Os Bisfosfonados so a classe de drogas de primeira escolha no manejo da osteoporose, devendo ser utilizados com suplementao de clcio e de vitamina D conforme acima definido. Estas drogas j demonstraram serem capazes de melhorar a densidade mineral ssea e reduzir a incidncia de fraturas em preveno secundria. Entre os bifosfonados, o alendronato e o risendronato so preferveis devido maior documen-tao de benefcio em preveno de fraturas e maior comodidade posolgica. Os estudos com pamidronato so limitados, mas, esta droga pode ser usada ciclicamente por via intravenosa, o que no afeta o trato gastro-esofgico. Terapia Hormonal A Terapia Hormonal no deve ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um bisfosfonado. A avaliao das indicaes, contra-indicaes, dos riscos e benefcios da

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Medicamentos obrigatria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da osteoporose, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme no protocolo.

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utilizao desse tratamento necessita de anlise individualizada, segundo critrios que podem ser encontradas no captulo 9, referente Opes teraputicas, no Manual de Ateno Sade da Mulher no Climatrio Ministrio da Sade. Raloxifeno: O Raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores estrognicos, comprovou ser eficaz na reduo da perda da massa ssea da menopausa e na reduo do nmero de fraturas vertebrais de mulheres com osteoporose e com osteoporose estabelecida, mas no em outros tipos de fraturas osteoporticas. Comparado com placebo, o raloxifeno produziu melhora da massa ssea e reduo de fraturas. Calcitonina: J demonstrou ser capaz de melhorar densidade mineral ssea e de reduzir fraturas vertebrais em pacientes com osteoporose estabelecida, embora seu benefcio seja inferior aos bifosfonados, especialmente, em relao s demais fraturas osteoporticas. A calcitonina pode ser uma alternativa para casos de doena pptica ou insuficincia renal. Medicina Natural e Prticas Complementares O Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), Portaria GM/ n 971, de 3 de maio de 2006, que amplia as possibilidades para garantir a integralidade na ateno sade. A PNPIC no SUS contempla, em seu documento, inicialmente, a medicina tradicional chinesa Acupuntura, Homeopatia, Fitoterapia, Medicina Antroposfica e o Termalismo Social Crenoterapia. A Fitoterapia apresenta substncias que so estrutural e funcionalmente semelhantes ao 17 beta-estradiol, atuando como SERMs, tendo, portanto, efeitos estrognicos em receptores especficos-b. Os mais estudados e utilizados para preveno e tratamento da perda ssea so as isoflavonas, encontradas, principalmente, na soja e no trevo vermelho. Quanto sua ao na preveno da osteoporose ps-menopausa, estudos bem controlados no demonstraram com segurana que previnem a perda da massa ssea ou reduzem a incidncia de fraturas. Entretanto, se o uso da soja e das isoflavonas for institudo desde cedo (infncia e adolescncia), h uma manuteno importante da massa ssea na senilidade, de acordo com vrios estudos realizados em pases orientais, onde o consumo grande em todas as idades. Efetividade do Tratamento O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. Pessoas com massa ssea estvel ou com ganhos devem ser encorajadas a continuar o tratamento. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se no julgamento clnico e individualizado de cada caso, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.

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12. QUEDAS
A queda representa um grande problema para as pessoas idosas dadas as suas conseqncias (injria, incapacidade, institucionalizao e morte) que so resultado da combinao de alta incidncia com alta suscetibilidade leses. Cerca de 30% das pessoas idosas caem a cada ano. Essa taxa aumenta para 40% entre os idosos com mais de 80 anos e 50% entre os que residem em ILPI. As mulheres tendem a cair mais que os homens at os 75 anos de idade, a partir dessa idade as freqncias se igualam. Dos que caem, cerca de 2,5% requerem hospitalizao e desses, apenas metade sobreviver aps um ano. Causas e Fatores de Risco As causas mais comuns relacionadas s quedas de pessoas idosas na comunidade so: Relacionadas ao ambiente. Fraqueza/distrbios de equilbrio e marcha. Tontura/vertigem. Alterao postural/hipotenso ortosttica. Leso no SNC. Sncope. Reduo da viso. Os fatores de risco podem ser divididos em intrnsecos e extrnsecos: Fatores intrnsecos: decorrem das alteraes fisiolgicas relacionadas ao avanar da idade, da presena de doenas, de fatores psicolgicos e de reaes adversas de medicaes em uso. Podem ser citados: idosos com mais de 80 anos; sexo feminino; imobilidade; quedas precedentes; equilbrio diminudo; marcha lenta e com passos curtos; baixa aptido fsica; fraqueza muscular de MMII e MMSS (hand grip); alteraes cognitivas;

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doena de Parkinson; polifarmcia; uso de sedativos, hipnticos e ansioliticos.

Fatores extrnsecos: relacionados aos comportamentos e atividades das pessoas idosas e ao meio ambiente. Ambientes inseguros e mal iluminados, mal planejados e mal construdos, com barreiras arquitetnicas representam os principais fatores de risco para quedas.

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A maioria das quedas acidentais ocorre dentro de casa ou em seus arredores, geralmente durante o desempenho de atividades cotidianas como caminhar, mudar de posio, ir ao banheiro. Cerca de 10% das quedas ocorrem em escadas sendo que desc-las apresenta maior risco que subi-las. A influncia dos fatores ambientais no risco de quedas associa-se ao estado funcional e mobilidade da pessoa idosa. Quanto mais frgil, mais suscetvel. Manobras posturais e obstculos ambientais que no so problemas para pessoas idosas mais saudveis podem transforma-se em sria ameaa segurana e mobilidade daquelas com alteraes em equilbrio e marcha. Os riscos domsticos mais comuns que devem ser objeto de ateno das equipes de Ateno Bsica so: Fatores que agravam a ocorrncia de leso na queda: Quadro 8: Riscos domsticos para quedas
Presena de tapetes pequenos e capachos em superfcies lisas. Carpetes soltos ou com dobras. Bordas de tapetes, principalmente, dobradas. Pisos escorregadios (encerados, por exemplo). Cordas, cordes e fios no cho (eltricos ou no). Ambientes desorganizados com mveis fora do lugar, mveis baixos ou objetos deixados no cho (sapatos, roupas, brinquedos, etc). Mveis instveis ou deslizantes. Degraus da escada com altura ou largura irregulares. Degraus sem sinalizao de trmino. Escadas com piso muito desenhado (dificultando a visualizao de cada degrau). Uso de chinelos, sapatos desamarrados ou mal ajustados ou com solado escorregadio. Roupas compridas, arrastando pelo cho. M iluminao. Cadeira, camas e vasos sanitrios muito baixos; Cadeiras sem braos; Animais, entulhos e lixo em locais inapropriados. Objetos estocados em lugares de difcil acesso (sobe-se numa cadeira ou banco para alcan-los). Escadas com iluminao frontal.

Ausncia de reflexos de proteo; Densidade mineral ssea reduzida osteoporose; Desnutrio;

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Idade avanada; Resistncia e rigidez da superfcie sobre a qual se cai; Dificuldade para levantar aps a queda.

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Avaliao das quedas Instabilidade postural e quedas so importantes marcadores de diminuio de capacidade funcional e fragilidade em pessoas idosas. Por essa razo, a referncia da ocorrncia de queda sempre deve ser valorizada. A avaliao da queda visa: a) b) Identificar a causa que levou a queda e trat-la. Reconhecer fatores de risco para prevenir futuros eventos, implementando intervenes adequadas.

A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento que ajuda identificar os idosos que caem com mais freqncia, principalmente, nos ltimos 12 meses. Na visita domiciliar, o agente comunitrio de sade pode identificar esse problema e encaminhar para a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia. Este Caderno sugere que durante a consulta na Unidade Bsica de Sade ou visita ao domiclio, seja realizada uma Avaliao Multidimencional Rpida da Pessoa Idosa. A avaliao da queda envolve aspectos biolgicos, fsico-funcionais, cognitivos e psicossociais. Devem ser levantados dados relacionados: Ao contexto e mecanismo das quedas. s condies clnicas da pessoa idosa, considerando as doenas crnicas e agudas presentes. A medicao em uso (prescritas ou automedicadas).

O quadro 5 faz uma sntese dos dados clnicos e diagnsticos provveis mais comumente associados a quedas:

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Quedas com impacto direto sobre quadril e punho tm maior probabilidade de resultar em fraturas. Quando h uma superfcie intermediria, por exemplo, uma cadeira, a probabilidade de ocorrer fratura diminui, bem como com aqueles que conseguem reduzir a energia da queda, segurando-se.

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Quadro 9: Dados clnicos e diagnstico de causas que podem levar a quedas

Dados clnicos Pernas falsearam
Perda de equilbrio no sentido posterior Perda de equilbrio no plano lateral

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Incapacidade de iniciar um movimento corretivo em tempo, apesar da percepo da perda de equilbrio Perda de equilbrio durante a marcha

Diagnstico provvel Sugere um distrbio do sistema msculo-esqueltico como fraqueza muscular e instabilidade articular Sugere um distrbio no processamento central e uma alterao nos limites da estabilidade por problemas posturais e do sistema vestibular Sugere um distrbio na seleo de estratgias motoras e pistas sensoriais adequadas, assim como fraqueza dos msculos estabilizadores do quadril Sugere um distrbio no processamento central principalmente em doenas como Parkinson ou seqela de AVE

Perda de equilbrio em transferncias posturais Sugere um distrbio no controle motor e doenas cardio-circulatrias (hipotenso postural) Sugere um distrbio nos mecanismos antecipatrios do equilbrio e doenas/agravos como demncia, incontinncia, DM ou osteoartrite e, ainda, uso inadequado de medicaes.

As principais complicaes das quedas so leses de partes moles, restrio prolongada ao leito, hospitalizao, institucionalizao, risco de doenas iatrogenicas, fraturas, hematoma subdural, incapacidade e morte. a) b) c) d) Medidas prticas para minimizar as quedas e suas conseqncias entre as pessoas idosas Educao para o autocuidado. Utilizao de dispositivos de auxilio marcha (quando necessrio) como bengalas, andadores e cadeiras de rodas. Utilizao criteriosa de medicamentos (ver capitulo especfico, pg. 55) evitandose, em especial, as que podem causar hipotenso postural. Adaptao do meio ambiente (residncia e locais pblicos): Acomodao de gneros alimentcios e de outros objetos de uso cotidiano em locais de fcil acesso, evitando-se a necessidade de uso de escadas e banquinhos. Orientao para a reorganizao do ambiente interno residncia, com o consentimento da pessoa idosa e da famlia. Sugerir a colocao de um diferenciador de degraus nas escadas bem como iluminao adequada da mesma, corrimos bilaterais para apoio e retirada de tapetes no inicio e fim da escada. Colocao de pisos anti-derrapantes e barras de apoio nos banheiros, evitar o uso de banheiras, orientar o banho sentado quando da instabilidade postural e orientar a no trancar o banheiro.

Para se estabelecer um ambiente seguro para pessoas idosas, no necessrio grandes gastos ou mudanas radicais no mbito da famlia. Pequenas modificaes podem ser bastante teis de acordo com o Projeto Casa Segura desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e para mais detalhes acesse www.casasegura.arq.br

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13. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Este captulo tem por objetivo discutir as especificidades da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) na pessoa idosa. Utiliza como subsidio o Caderno de Ateno Bsica n 16 Hipertenso Arterial Sistmica do Ministerio da Sade. A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo, sendo ainda um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renal crnica. responsvel por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral e por 25% das mortes por doena arterial coronariana. Em combinao com o diabetes, representa 62,1% do diagnostico primrio de pessoas submetidos dilise. Entre as pessoas idosas, a hipertenso uma doena altamente prevalente, acometendo cerca de 50% a 70% das pessoas nessa faixa etria. um fator determinante de morbidade e mortalidade, mas, quando adequadamente controlada, reduz significativamente as limitaes funcionais e a incapacidade nos idosos. A hipertenso no deve ser considerada uma conseqncia normal do envelhecimento. Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Deve-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global, estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades associadas. (ver Caderno de Ateno Bsica n 16) HAS Na Prtica Clnica As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na populao brasileira. No h uma causa nica para essas doenas, mas, vrios fatores de risco que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia. A Hipertenso Arterial e o Diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento desse cenrio. A prevalncia da hipertenso se correlaciona diretamente com a idade, sendo mais presente entre as mulheres e nas pessoas com sobrepeso ou obesidade. Por ser um problema silencioso deve ser investigado sistematicamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A medida da Presso Arterial deve ser realizada com tcnica adequada e com esfignomanmetros confiveis; sendo considerado o ideal o de coluna de mercrio. Os aparelhos do tipo aneride, quando usados, devem ser periodicamente testados e calibrados. O manguito deve ter o tamanho adequado ao brao da pessoa. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento envolver pelo menos 80% do referido membro.

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A medida da presso arterial deve ser realizada na posio sentada, de acordo com o procedimento descrito no Caderno de Ateno Bsica n 16 - Hipertenso Arterial. Dois aspectos importantes devem ser considerados nas pessoas idosas: Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente, entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, a pessoa considerado Oslerpositivo.

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Critrios Diagnsticos, Classificao e Avaliao Clnica As recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pessoas com HAS, conforme os nveis pressricos detectados encontram-se no CAB n16. O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Quadro 10: Classificao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 160 90-99 100 PAS (mmHg) < 120 120-139 PAD (mmHg) < 80 80-89

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.

Na avaliao da pessoa hipertensa, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importncia para orientar a conduta teraputica e o prognstico. A classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo calculo do escore de Framingham.

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ESCORE DE FRAMINGHAM

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RESULTADO DO ESCORE DE FRAMINGHAN

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Tratamento O objetivo primordial do tratamento da Hipertenso Arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular da pessoa hipertensa, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas frmacos anti-hipertensivos.

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Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressrios, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado.

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A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno e do tratamento de hipertenso. Para estabelecer as prioridades para o tratamento e a periodicidade do seguimento necessrio reconhecer os fatores de risco e classificar o risco individual, conforme quadro abaixo. Quadro 11. Classificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo
Risco A Risco B Risco C Risco cardiovascular global BAIXO Sem fatores de risco, Risco Framinghan <10% e sem leso em rgos-alvo. Risco cardiovascular MODERADO Presena de fatores de risco, Risco Framinghan 10-20% e sem leso em rgos-alvo. Risco cardiovascular ALTO Presena de leso em rgos-alvo, Risco Framinghan >20%, doena cardiovascular clinicamente identificvel.

O Quadro 12 apresenta a orientao teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis da presso arterial. Quadro 12: Deciso teraputica segundo risco e presso arterial
Risco A BAIXO Pr-hipertenso (120-139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99) Estgios 2 e 3 ( 160 / 100) MEV MEV (at 12 meses) TM Risco B MODERADO MEV MEV** (at 6 meses) TM Risco C ALTO MEV* TM TM

MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito. ** TM se mltiplos fatores de risco.

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Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel etc) e o tratamento medicamentoso.

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Na pr-hipertenso, as pessoas que esto nos grupos de risco A e B so elegveis para serem tratadas unicamente com modificaes no estilo de vida. No estgio 1, essa medida mantida por 6 a 12 meses; se, nesse perodo de acompanhamento, a presso arterial no for controlada, o tratamento medicamentoso dever ser considerado. Na Hipertenso Arterial moderada e alta (estgios 2 e 3), o tratamento inicial medicamentoso. Em todos os estgios, incluise a mudana de estilo de vida. A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso O tratamento da hipertenso e a preveno das complicaes crnicas exigem uma abordagem multiprofissional. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial necessita de um processo contnuo de motivao para que a pessoa no abandone o tratamento. Tratamento no-farmacolgico As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes: Controle do excesso de peso O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim, a obesidade central abdominal um fator preditivo de doena cardiovascular. Adoo de hbitos alimentares saudveis A alimementao desempenha um papel importante no controle da Hipertenso Arterial. Uma alimentao com contedo reduzido de sdio, baseada em frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos hipertensos. Ver captulo sobre alimentao em pessoas idosas, pg. 180. Reduo do consumo de bebidas alcolicas O uso excessivo de lcool est relacionado com o aumento da presso arterial. Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente, com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a injesto diria aproximada de uma garrafa (720 ml) de

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cerveja; duas taas (240 ml) de vinho ou duas doses (60 ml) de bebida destilada. As pessoas que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo ou que possuam situaes clnicas especficas, como histria de dependncia alcolica, hepatopatias e deficin-cias imunolgicas, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas. Abandono do tabagismo O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Caderno de Ateno Bsica n 14 - Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica, do Ministrio da Sade. Realizar uma Prtica Corporal / Atividade Fsica regular Pessoas hipertensas devem iniciar uma Pratica Corporal/Atividade Fsica regular, pois, alm de diminuir a presso arterial, o exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral, facilitando o controle do peso. Ver descrio sobre prtica corporal/atividade fsica, pg. 21. Tratamento Farmacolgico da Hipertenso Quando for necessrio o uso de drogas anti-hipertensivas, algumas noes bsicas devem ser lembradas: Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas. Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de quatro a seis semanas para atingir seu efeito mximo, devendo-se evitar modificaes do esquema teraputico, antes do trmino desse perodo. No introduzir nova droga, antes que a dose teraputica seja atingida, evitando efeitos colaterais. Investigar a ocorrncia de hipotenso postural ou ps-prandial antes de iniciar o tratamento. Estimular a medida da PA no domiclio, sempre que possvel. Orientar quanto ao uso do medicamento, horrio mais conveniente, relao com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ao. Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adeso da pessoa ao tratamento (medicamento e no medicamentoso). A principal causa de Hipertenso Arterial resistente a descontinuidade da prescrio estabelecida.

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A escolha do medicamento dever ser individualizada, considerando a presena de comorbidades, tolerabilidade ao medicamento, resposta individual da presso arterial e manuteno da qualidade de vida. Entre os frmacos mais estudados e que mostraram melhor benefcio em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experincia de uso, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva.

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Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente, para pessoas com Hipertenso Arterial em estgio 1 que no responderam s medidas nomedicamentosas. Entretanto, esse esquema teraputico eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitas pessoas necessitam associar o diurtico com antihipertensivos de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores e antagonista do clcio. Quadro 13: Frmacos anti-hipertensivos disponveis na rede bsica do SUS.
GRUPOS E REPRESENTANTES Diurticos Tiazdicos Hidroclorotiazida De ala Furosemida Antagonistas adrenrgicos Bloqueadores beta Propranolol Antagonistas do SRA Inibidores da ECA Captopril Enalapril 12,5 - 150 5 - 40 6 - 12 12 - 24 Tosse, hipercalemia 80 - 320 6 - 12 Em predispostos: broncoespasmo, doena arterial perifrica, bradiarritmias 20 - 320 DOSE DIRIA (mg) 12,5 - 50 INTERVALO DE DOSE (h) 24 12 - 24 RISCOS DE EMPREGO MAIS IMPORTANTES Hipocalemia, hiperuricemia Hipovolemia, hipocalemia

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FIGURA 4. TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

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Cuidados especiais no tratamento da HAS no idoso: Em algumas pessoas muito idosas difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nesses casos, afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica. Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Acompanhamento e cuidado continuado:

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Logo que o tratamento seja institudo, a equipe deve acompanhar o idoso de forma mais freqente devido necessidade de verificar a resposta ao tratamento e presena de efeitos colaterais (ver captulo sobre envelhecimentos e medicamentos pg. 55) A qualidade de vida da pessoa idosa deve ser avaliada antes e durante o tratamento. importante considerar ainda: Participao em grupos de auto-ajuda para a conhecer a natureza do problema e seu monitoramento. As intervenes educativas que favorecem a adeso ao tratamento. A educao da famlia, especialmente, tratando-se de idosos frgeis e dependentes, nos quais a probabilidade de efeitos secundrios enorme e a necessidade de superviso imperativo. O impacto financeiro do tratamento, que determinante para a adeso teraputica.

A Caderneta de Sade da Pessoa Idosa possui um espao para o registro do controle da Presso Arterial com o objetivo de facilitar o acompanhamento e controle da HAS. Critrios de Encaminhamentos para Referncia e Contra-referncia O acompanhamento da pessoa com hipertenso realizado na Unidade Bsica de Sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento.

14. DIABETES MELLITUS

O cuidado integral com Diabetes Mellitus e suas complicaes um desafio para a equipe de sade, especialmente no sentido de ajudar a pessoa a conviver com essa doena crnica, que requer mudanas de modo de viver, envolvendo a vida de seus familiares e amigos, na casa e no

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ambiente de trabalho. Aos poucos, essa pessoa dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo contnuo, que vise qualidade de vida e autonomia. Este captulo tem por objetivo discutir as especificidades do Diabetes Mellitus na pessoa idosa, sendo essa uma das doenas crnicas mais comuns nessa faixa de idade. Para aprofundamento das informaes do cuidado integral pessoa com Diabetes Mellitus, recomenda-se utilizar o Caderno de Ateno Bsica n 15 Diabetes Mellitus, do Ministerio da Saude.

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O Diabetes Mellitus uma doena comum e de incidncia crescente que aumenta com a idade. O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal, amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos indivduos acometidos estaro cegos e 30 a 45% tero algum grau de retinopatia, 10 a 20%, tero nefropatia, 20 a 35%, neuropatia e 10 a 25% tero desenvolvido doena cardiovascular. O Diabetes Mellitus uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia associada a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente: olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina, envolvendo processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros. Tipos de diabetes Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal. Na pessoa idosa, a forma clnica mais freqente o tipo 2. Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. As pessoas afetadas apresentam tipicamente hiperglicemia sem tendncia habitual a cetoacidose que algumas vezes ocorre devido presena de infeces ou de outras comorbidades. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipos 2, podem ser atendidos predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1

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Etiologia, conceito e classificao do Diabetes Mellitus:

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requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu acompanhamento. A coordenao do cuidado dentro e fora do sistema de sade responsabilidade da equipe de Ateno Bsica. Rastreamento e diagnstico do diabetes tipo 2: Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena. So fatores indicativos de maior risco: Idade >45 anos. Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes. Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg). Colesterol HDL =35 mg/dL e/ou triglicerdeos =150 mg/dL. Histria de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos. Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida. Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns casos sero confirmados como portadores de diabetes, outros apresentaro hiperglicemia intermediria (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), antes chamada de pr-diabetes. importante estabelecer essas categorias diagnsticas - diabetes ou hiperglicemia intermediria - porque elas apresentam risco de morbimortalidade cardiovascular e deteriorao funcional, fazendo parte da chamada sndrome metablica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. Nesse estgio, existe a possibilidade de intervenes sobre hbitos de vida que retardem ou impeam a progresso das formas menos severas de alterao para o diabetes. Diagnstico de diabetes e de hiperglicemia intermediria: Os sintomas clssicos de diabetes so os 4 Ps:
ESTGIO Normal Hiperglicemia intermediria (Pr-diabetes) Diabetes Mellitus GLICEMIA JEJUM (mg/dl) < 110 110 - 125 Glicemia de jejum alterada 126 TTG 75 g 2h (mg/dl) <140 140 - 199 Tolerncia diminuda glicose 200

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Poliria. Polidipsia. Polifagia, e Perda involuntria de peso.

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Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de hiperglicemia intermediria: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas. Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g): a pessoa recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto. Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.

Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pessoas com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes: Sintomas de diabetes. + glicemia casual 200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies), OU Glicemia de jejum 126 mg/dL, OU Glicemia de 2 horas 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose.

Para detalhamento da avaliao clinica, recomendamos a leitura do Caderno de Ateno bsica n15 Diabetes Mellitus. Expresso clnica do DM no idoso: Na pessoa idosa, a forma mais freqente de apresentao do DM um achado casual devido a uma doena intercorrente (habitualmente infeces), uma manifestao de complicao tpica do diabetes a longo prazo (doena cerebrovascular, infarto do miocrdio, arteriopatia perifrica), um exame de sade ou um exame de glicemia no diretamente relacionado com a suspeita de diabetes. Outras formas de apresentao

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Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.

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so aumento da sede - polidipsia, aumento da mico - poliria, aumento do apetite, fadiga, viso turva, infeces que curam lentamente, impotncia em homens. Mais raramente o quadro de incio uma condio caracterizada por deteriorao cerebral favorecida por desidratao crnica e eventual, ocorrncia de hiponatremia e, ocasionalmente, possvel observar casos que se apresentam como sndromes dolorosas, que so confundidas com radiculopatias e que correspondem neuropatia diabtica.

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Em alguns casos o diagnstico se estabelece pela primeira vez por um descontrole hiperosmolar precipitado, devido a uma infeco aguda, habitualmente uma pneumonia, em que o estado de conscincia alterado e a desidratao, contribuem para o desenvolvimento do quadro. Com a reduo da taxa de filtrao glomerular no idoso, h reduo da diurese osmtica e, conseqentemente, diminuio das perdas de gua e sal normalmente associadas hiperglicemia. O limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento. A eliminao de glicose pela urina glicosria - pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl, entretanto h relatos de nveis de at 300 mg/dl sem poliria. Pode haver glicosria sem hiperglicemia, em conseqncia de distrbio tubular, o que pode ocasionar um diagnstico equivocado de DM. Um fato a destacar que, se a poliria est presente no idoso, muitas vezes no pensada como sendo causada por DM, mas, freqentemente, por hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras causas. A polidipsia um alarme comum de estado hiperosmolar nas pessoas mais jovens, mas as pessoas idosas podem apresentar grave depleo de espao extracelular, hiperosmolaridade e mesmo coma, sem aviso prvio e sem polidipsia. Uma alterao relacionada com o centro osmoregulador no hipotlamo pode ser a responsvel por essa aparente falta de resposta ao aumento da osmolaridade srica. As pessoas idosas raramente desenvolvem cetoacidose, mas podem entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais. Podem ainda apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles, como a monilase vulvo-vaginal. Como regra, na presena de prurido vulvar pense em monilase; na presena de monilase, pense em diabetes. Os profissionais devem ficar atentos, pois freqentemente os sintomas iniciais de DM so anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifrica. Independentemente da idade, os critrios diagnsticos so os mesmos. Deve-se recordar que tais critrios so estabelecidos para pessoas no submetidas a situaes de estresse (doena aguda, cirurgia, traumatismos severos etc). Junto a essas situaes, que podem ocorrer em qualquer idade, no idoso existem outras condies que tambm

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podem elevar temporariamente a glicemia, como por exemplo, a imobilidade prolongada. Prope-se o seguinte algoritmo diagnstico:

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O idoso apresenta particularidades que o profissional de sade deve levar em conta para proporcionar-lhe a melhor assistncia possvel. A historia clnica convencional no o bastante, necessrio indagar sobre o que a pessoa sabe, seus hbitos de vida e seu ambiente familiar e social. Ao estabelecer o diagnstico, convm: Fazer uma estimativa da expectativa de vida da pessoa em funo de sua idade e co-morbidades ao momento do diagnstico. Conhecer a histria da morbidade associada: transtornos psiquitricos como depresso ou demncia, cardiopatia isqumica, hipertenso arterial etc. Fazer reviso sistemtica e avaliao funcional, por exames complementares, se necessrio, dos principais rgos e sistemas que so alvos de leses em decorrncia do diabetes, tais como: viso avaliao de fundo de olho; sistema nervoso leses cerebrovasculares manifestas e silenciosas e neuropatia perifrica; sistema cardiovascular leses coronarianas e ateromatosas difusas manifestas ou silenciosas; rins avaliao da funo renal; leses cutneas mal perfurante (p diabtico); e infeces bacterianas assintomticas ou com manifestaes atpicas cistites, pneumonia. Avaliar o estado funcional. BlogEnfermagem.com

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Reconhecer a presena de manifestaes tardias e estimar sua magnitude. Avaliar cuidadosamente a complexidade do regime teraputico vigente e do que proposto para estimar sua viabilidade e as possibilidades reais de adeso e disponibilidade financeira. Estimar o grau de compromisso do idoso e de sua famlia com o programa teraputico. Avaliar as possibilidades de acesso aos servios de apoio para um correto acompanhamento.

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No processo de tomada de decises, que vem aps o estabelecimento do diagnstico de diabetes, deve-se prestar especial ateno nos riscos que o profissional de sade incorre quando trata ou deixa de tratar a pessoa idosa. O tratamento da hiperglicemia apresenta sempre, em maior ou menor grau, o risco de hipoglicemia. Os medicamentos devem ser administrados sob observao, especialmente, em pessoas que sofrem de insuficincia heptica ou renal. Por outro lado, o tratamento superficial ou a absteno teraputica podem provocar o desenvol-vimento de um coma hiperosmolar, quando houver eventos que favoream uma desidratao, ou uma agresso ou situao de estresse. O no-tratamento pode tambm aumentar o risco de infeces, perda de autonomia, desnutrio, e ainda, apresentar manifestaes tardias. No idoso independente, a autovigilncia dos sintomas e da glicemia to importante quanto em qualquer outra idade. No idoso dependente, o trabalho de vigilncia deve ser assumido pelo cuidador. Em tais condies, sempre se deve avaliar a qualidade da ajuda em casa. Em todos os casos, as prioridades so nesta ordem: Estabilizar a glicose srica e evitar as complicaes da doena, tanto sobre a morbimortalidade como sobre as funes. Controle dos outros fatores de risco (sobretudo a hipertenso), para a preveno das complicaes macrovasculares, que pode se desenvolver em curtos perodos de tempo (5-10 anos), especialmente, em presena de outros fatores de risco vascular (hipertenso e hipercolesterolemia); to importante quanto o controle da glicemia.

Critrios de controle: Aceitvel: glicemia de jejum: 100-120mg/dl glicemia ps-prandial <180 mg/dl A hemoglobina glicosilada acima do valor normal do mtodo em geral, deve ser menor que 7%. Pessoas com complicaes crnicas: glicemia de jejum <150 mg/dl e glicemia ps-prandial <220 mg/dl.

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Evitar a hipoglicemia secundria ao tratamento. Evitar o coma hiperosmolar. Evitar a astenia e a desidratao. Manter o peso estvel. Na ausncia de sobrepeso, deve-se evitar as dietas que conduzam desnutrio. Em cada consulta de rotina, necessrio avaliar na pessoa idosa:

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Estado geral, a sensao subjetiva de bem-estar. Nvel de autonomia. Qualidade da autovigilncia e autocuidado. Peso-IMC e medida da cintura. Tomada da presso arterial (de p e em decbito). Exame dos ps: estado da pele e sensibilidade. Glicemia de jejum. A cada 12 meses, devem ser avaliados: Estado mental. rgos de sentidos, em particular os olhos. Lipdios sangneos.

A busca e reconhecimento de alteraes do estado mental, particularmente importante, pois, a prevalncia alta entre os idosos diabticos e que incidem significativamente sobre os resultados do tratamento, como ocorre na deteriorao cognitiva e na depresso. Planejamento teraputico: , em geral, semelhante ao proposto para outras idades. Inicialmente, recomendase dieta e exerccio, e somente se isso no for suficiente cogita-se o uso de medicao. As recomendaes nutricionais especficas devem ser adaptadas para cada individuo, mas, h normas que so amplamente aplicveis. A restrio calrica moderada de 250 a 500 kcal a menos que a ingesto diria habitual, s est indicada em casos de sobrepeso. Menos de 30% das calorias devem vir do consumo de gordura. Tambm se recomenda que as refeies, especialmente a ingesto de carboidratos, sejam fracionadas ao longo do dia para evitar grandes cargas calricas. Devem ser individualizados os programas de atividade fsica. Na prtica de exerccios fsicos deve-se levar em conta o risco de hipoglicemia, sobretudo nos que usam insulina, a exacerbao de doena cardiovascular preexistente e piora das complicaes crnicas.

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Nas pessoas idosas, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente, pois o objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompensao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia. Consultas regulares com a equipe de sade podem atenuar o risco de hipoglicemia. Quadro 14: Frmacos para o tratamento da hiperglicemia
FRMACO DOSE DIRIA 500 a 2550 mg ao dia, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies. 2,5 a 20mg ao dia, fracionada em 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies. 40 a 320 mg ao dia, fracionada em 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies. 10U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia. Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto. Em situaes de descompensao aguda ou em esquema de injees mltiplas, ver texto.

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Metformina Sulfonilurias: Glibenclamida Glicazida Insulina: NPH Regular

Preveno e manejo das complicaes agudas do diabetes tipo 2: O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Quando os desvios so acentuados, caracterizam as complicaes agudas do Diabetes tipo 2 descompensao hiperglicmica aguda Cetose, Cetoacidose, Sndrome Hiperosmolar No-Cettica e hipoglicemia. As duas situaes requerem ao efetiva da pessoa famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento telefnico ou no servio so fundamentais para auxiliar a pessoa a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves. Cetose e Cetoacidose: A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de insulina, abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao. Geralmente, ocorre em pessoas com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao.

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Sndrome Hiperosmolar No-Cettica: A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muita elevada devido a idade e gravidade dos fatores precipitantes. A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto, importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados podem, frente s intercorrncias, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos pode evitar a morte da pessoa. Os indivduos de maior risco so os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucio-nalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Fatores precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, dilise peritoneal). Hipoglicemia: Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor). Pode ocorrer em pesssoas que utilizam anti-diabticos orais ou a insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral. A maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pela prpria pessoa. A hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. T esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente. odo Controle dos Fatores de Risco para hipoglicemia: Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante oral ou insulina. Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta. Pessoas que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar erros de dose de insulina.

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Pessoas suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas). Quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Na preveno da hipoglicemia noturna, prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).

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Deteco Precoce da hipoglicemia: O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto, necessrio: identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e professores fundamental. Eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando essa ainda no foi conscientizada pela pessoa (agir estranhamente, sudorese). O tratamento deve ser imediato, mas, com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas. Dois erros comuns so: retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave, ou exagerar na dose inicial de acar o que pode ser sucedido por uma descompensao hiperglicmica. Cuidados especiais com hipoglicemia na pessoa idosa: Na pessoa consciente (ou com a ajuda de amigo ou familiar): Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se necessrio. Se a prpria pessoa no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM. Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e levar a pessoa imediatamente a um servio de sade. Na pessoa inconsciente:

No forar ingesto oral. Dar 20ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente, em idosos, quando causado por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica. Detectar e corrigir a causa do episdio. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, de forma mais perigosa no idoso, principalmente, porque podem faltar elementos de seu quadro clssico.

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Os sintomas da reao adrenrgica freqentemente esto ausentes no diabtico de longa data e que est fazendo uso concomitante de um beta bloqueador. Na pessoa idosa, soma-se a falta de resposta adrenrgica, comum nessa faixa etria. Essas pessoas no apresentam sudorese e, freqentemente, entram em coma pouco aps apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes fugaz. Medidas de preveno e de programa educativo sobre hipoglicemia:

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Pessoas que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar. Pessoas com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave. Devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que tm diabetes.

Preveno e manejo das complicaes crnicas do diabetes tipo 2: O controle intensivo desses fatores por meio de medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas pode reduzir pela metade quase todas as complicaes. Parte expressiva do acompanhamento do indivduo com diabetes deve ser dedicada preveno, identificao e manejo dessas complicaes. O manejo requer uma equipe de Ateno Bsica treinada com tarefas especficas, incluindo a coordenao do plano teraputico e das referncias e contra-referncias dentro do sistema de sade. Para detalhamento do manejo clinico das principais complicaes crnicas ver o Caderno de Ateno Bsica n16 Hipertenso Arterial, Ministrio da Sade.

Consideraes finais
A famlia do idoso diabtico, especialmente, se ele for funcionalmente dependente, deve ser instruda acerca das medidas de tratamento, a forma de supervision-lo e os sinais e sintomas de alarme, em particular os relativos hipoglicemia e desidratao. A organizao de grupos de apoio e auto-ajuda para pacientes com diabetes nos centros de sade facilita a aprendizagem e a adeso s recomendaes de tratamento. recomendvel que toda pessoa com DM traga consigo um identificao, como a Caderneta do Idoso, que tem um espao para controle da glicemia.

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Pessoas tratadas com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudas sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons).

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15. INCONTINNCIA URINRIA

A Incontinncia Urinria (IU) ou perda involuntria de urina um srio problema de sade que afeta milhes de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se mais freqentemente com o aumentar da idade, principalmente, nas mulheres, na perimenopausa.

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A prevalncia da Incontinncia Urinria maior nas mulheres que nos homens entre os 50 e 75 anos, no apresentando variaes por sexo na idade mais avanada. Estima-se que entre as pessoas idosas, a prevalncia de IU de aproximadamente 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulheres. Idosos institucionalizados e os providos de internao hospitalar recente, apresentem incontinncia urinria de 25 a 30%. Ao menos que sejam investigados, as pessoas no relatam Incontinncia Urinria. A ocorrncia de Incontinncia Urinria tende a aumentar medida que aumentam o nmero de medicamentos em uso e as comorbidades. Predispe infeces, do trato urinrio e genital; provoca macerao e ruptura da pele; facilita a formao de lceras por presso, celulites; contribui para disfuno sexual e para perda da funo renal; afeta a qualidade do sono (normalmente interrompendo-o) e predispe ocorrncia de quedas. Algumas vezes, o primeiro e nico sintoma de infeco do trato urinrio. A IU tem grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas idosas causando, geralmente, grande constrangimento e induzindo ao isolamento social e depresso. A qualidade de vida adversamente afetada pela Incontinncia Urinria, havendo uma tendncia autopercepo negativa de sade por parte das pessoas idosas. Constitui uma das principais causas de institucionalizao de idosos. A Prtica Clnica A Incontinncia Urinria pode ser definida como a perda de urina em quantidade e freqncia suficientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar desde um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de urina. Ela se deve, com freqncia, a alteraes especficas do corpo em decorrncia de doenas, uso de medicamentos ou pode representar o incio de uma doena. Entre as mulheres, a principal alterao a reduo da presso mxima de fechamento uretral, conseqncia de danos secundrios partos, cirurgias, radiao, tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos, da reduo da vascularizao e hipotrofia dos tecidos que revestem e envolvem a uretra, a bexiga e a vagina e outros. Entre os homens, o aumento da prstata , provavelmente, o principal fator responsvel pelas alteraes do fluxo urinrio. Algumas alteraes da funo vesical e da uretra ocorrem em ambos os sexos e incluem reduo da contratilidade e da

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capacidade vesical, declnio da habilidade para retardar a mico, aumento do volume residual (para no mais de 50 a 100 ml) e aparecimento de contraes vesicais no inibidas pelo detrusor. Alteraes da mobilidade, da destreza manual (dificultando a retirada rpida das vestes), da motivao e a tendncia a excretar maiores volumes aps deitar-se (em conseqncia da maior filtrao renal) tambm predispem a pessoa idosa incontinncia. de primordial importncia que esse problema seja abordado na rotina de avaliao de toda pessoa idosa, pois habitualmente, a pessoa com incontinncia urinria no comparece consulta por esse problema, nem d essa informao de maneira voluntria. Isso se deve fundamen-talmente vergonha sentida e crena de ser esta condio uma conseqncia inevitvel do envelhecimento. As causas de incontinncia urinria na pessoa idosa podem ser divididas em agudas (temporrias) e crnicas. As Causas Agudas devem ser descartadas antes de se realizar qualquer outra interveno: Endcrinas - hiperglicemia, hiperpotassemia, diabetes, vaginite atrfica. A hipotrofia dos tecidos periuretrais e vaginais ocorre em mulheres aps a menopausa e implica em adelgaamento epitelial com perda do selo mucoso da uretra, irritao local, mucosa vaginal frivel, com petquias e eritema. A incontinncia caracterizada por urgncia e disria. Psicolgicas - depresso (quando severa, pode levar a pessoa a no se importar com perda urinria ou reduzir a iniciativa de chegar ao banheiro) idias delirantes. Farmacolgicas - Efeitos adversos tratamentos medicamentosos. Os principais frmacos ou substncias que podem causar Incontinncia so: diurticos, anticolinrgicos, antide-pressivos, antipsicticos, hipnticos-sedativos, narcticos, agonista alfa-adrenrgico, antagonista alfa-adrenrgico, bloqueadores de clcio, cafena e lcool. Infecciosas - Infeco do trato urinrio (ITU) sintomtica6 uma importante causa transitria de incontinncia urinria, uma vez que os sintomas de urgncia miccional e disria podem ser intensos a ponto de no permitir a chegada ao banheiro a tempo; Neurolgicas: Doena vascular cerebral, doena de Parkinson, hidrocefalia normotensa. Delirium - deve ser identificado, principalmente pela eventual morbimortalidade de sua causa de base. Uma vez revertida essa causa, tanto o delirium como a incontinncia precipitada normalmente se resolvem.

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CADERNOS DE

A ITU assintomtica, muito comum em idosos, no causa de incontinncia.

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Reduo da conscincia perda da capacidade voluntria de contrao esfincteriana. Reduo da mobilidade pode impedir a pessoa de acessar o banheiro a tempo e pode ser causada por fatores fsicos (limitao ao leito ou cadeira de rodas) ou dificuldades de deambulao, por neuropatia diabtica ou osteoartrose, m acuidade visual etc. Excesso de dbito urinrio - pode ocorrer em condies como hiperglicemia e hipercalcemia e com o uso de diurticos, inclusive cafena e lcool. Obstipao Intestinal - impactao fecal (fecaloma) que pode levar a incontinncia urinria e fecal e deve-se fazer suspeita em caso da coexistncia de ambas as condies. O mecanismo pode envolver o estmulo mecnico de receptores opiides ou da uretra e bexiga. A remoo do fecaloma resolve ambas as condies.

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As causas crnicas podem ser divididas em quatro grupos, cujos sintomas e causas mais freqentes podem ser assim resumidos (Quadro 13): Quadro 15: Classificao da IU segundo tipo, sintomas e causas comuns
TIPO ESFORO SINTOMAS Escape involuntrio de urina (quase sempre em pequenas quantidades) com aumentos da presso intra-abdominal (p.ex., tosse, risos ou exerccio) CAUSAS COMUNS Debilidade e lassido do assoalho plvico, que provoca hipermobilidade da base vesical e da uretra proximal. Debilidade do esfnter uretral ou da sada da bexiga, quase sempre por cirurgia ou traumatismo. Hiperatividade do detrusor, isolada ou associada a: Condies locais como uretrite, cistite, tumores, litase, diverticulose Alteraes do SNC como AVC, demncia, parkinsonismo, leso espinhal. Obstruo anatmica: pela prstata ou por uma cistocele grande. Bexiga hipocontratil associada a diabetes mellitus ou leso medular. Demncia grave. Imobilidade. Ataduras. Depresso.

URGNCIA

Extravasamento de urina (quase sempre volumes grandes, ainda que seja varivel) pela incapacidade para retardar a mico aps perceber a sensao de plenitude vesical.

SOBREFLUXO

Escape de urina (quase sempre em pequenas quantidades) secundria a esforo mecnico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da reteno urinria e a funo esfincteriana. Escape de urina relacionado com a incapacidade para usar o vaso sanitrio por dano da funo cognitiva ou fsica, falta de disposio psicolgica ou barreiras no ambiente.

FUNCIONAL

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Avaliao da IU: Quando a pessoa idosa relata perda involuntria de urina, isso deve ser minuciosamente investigado. As perguntas a seguir auxiliam na investigao da histria clnica: Quadro 16: Perguntas para investigao da histria clnica de incontinncia urinria
Como ocorre a perda urinria (descreva o problema)?

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H quanto tempo ocorre? Quando esta condio se tornou um problema? Quantas vezes ela ocorre ao dia? H conscincia da necessidade de urinar antes do escape? H imediatamente conscincia de que est se urinando? Fica molhado/a a maior parte do dia? Usa fraldas ou outros absorventes para evitar acidentes? Se sim, ocasionalmente ou o tempo todo? Evita situaes sociais por causa dessa problema? H uma infeco do trato urinrio agora? H antecedentes? mais difcil controlar a urina ao tossir, se esforar, espirrar ou rir? mais difcil controlar a urina quando se est correndo, pulando ou caminhando? A incontinncia pior ao se ficar sentado ou parado? Apresenta obstipao intestinal? H algo que se possa fazer para reduzir ou evitar os acidentes? J foi tratado para essa condio antes? Se sim, com sucesso? Tentou fazer exerccios do assoalho plvico (Kegel)? Se sim, com sucesso? Que cirurgias j realizou? Que leses teve? Que medicamentos usa? Costuma tomar caf? Quanto? Ingere bebidas alcolicas? Quanto? Com que freqncia? Fuma? Quantos cigarros ao dia? H outros sintomas presentes?

A construo de um Dirio Miccional tambm auxilia a avaliao da IU. Incluir histrico de constipao intestinal, uso de enemas ou laxantes.

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Quando ocorre?

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Quadro 17: Modelo de Dirio Miccional

NOME: HORRIO 1:00h 2:00h 3:00h MOLHADO SECO MICO NORMAL HORRIO 13:00h 14:00h 15:00h 16:00h 17:00h 18:00h 19:00h 20:00h 21:00h 22:00h 23:00h 24:00h IDADE: MOLHADO SECO MICO NORMAL

CADERNOS DE

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4:00h 5:00h 6:00h 7:00h 8:00h 9:00h 10:00h 11:00h 12:00h

O exame fsico consiste em uma avaliao abdominal, genital, plvica (mulher), retal e neurolgica. Tratamento O processo diagnstico pode identificar claramente o tipo e causa da incontinncia. Todos os fatores que possam precipitar uma incontinncia transitria devem ser avaliados e manejados. Medidas gerais devem fazer parte da orientao de todas as pessoas com incontinncia e incluem: Evitar ingesto de grandes quantidades de lquidos quando no houver disponibilidade de banheiros acessveis. Evitar alimentos como cafena e bebidas alcolicas. Tratar adequadamente quadros de obstipao intestinal crnica.

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No caso de no haver um diagnstico claro quanto origem da incontinncia urinria, pode-se utilizar o seguinte algoritmo de tratamento: FIGURA 7: ALGORITMO PARA TRATAMENTO NA INCONTINNCIA URINRIA

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As principais aes teraputicas indicadas nas incontinncias urinrias agudas podem ser assim resumidas: Quadro 18: Aes teraputicas, segundo tipo e tratamento indicado.
TIPO Delirium Vaginite Atrfica TRATAMENTO No utilize sondas vesicais, pois podem causar ou exacerbar o delirium. Busque e trate a causa. Tratamento local baseado em aplicaes locais de estrgenos com creme vaginal, preferencialmente a base de estriol, 2cc, 1 a 2 x por semana. Antibioticoterapia. Se ao trmino do tratamento a incontinncia no se resolver, buscar outras causas e no repetir tratamento a menos que haja documentao de resistncia bacteriana. Se possvel, retirar todos os frmacos que possam causar incontinncia. Em caso de antihipertensivo mude para outra classe. Em caso de antidepressivos tricclicos, mude para inibidores de recaptao de serotonina. Limitar a ingesto de lquidos a 1,5 litros/dia e orientar a no tom-los aps as 20 horas. Outras causas, encaminhar ao especialista. Em caso de diabetes mellitus, d tratamento especfico. Nos outros casos, encaminhe ao especialista. Fisioterapia e modificaes no domiclio tendem a facilitar o deslocamento da pessoa. O uso de papagaios ou comadres pode auxiliar. Tratar a obstipao e remover fecaloma quando existente.

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Infeco Frmacos Psicolgicas Endocrinolgicas Restrio da mobilidade Impactao fecal

As aes de interveno para a incontinncia urinria crnica tm um amplo espectro, e ainda que a maioria delas exija a participao de especialistas no assunto, o profissional de sade da ateno primria deve conhec-las. Elas esto resumidas no quadro a seguir: Quadro 19: Tipos e tratamento das incontinncias urinrias persistentes
TIPO ESFORO TRATAMENTO PRIMRIO Exerccios para soalho plvico (Kegel). Reorientao de controle miccional. Cirurgia. A primeira linha de tratamento para incontinncia urinria de urgncia a comportamental. Reorientao de controle miccional. Fixar horrio para mico. Adaptaes ambientais que facilitem a chegada ao banheiro; Uso de relaxantes vesicais. Cirrgico. Uso de fraldes ou sonda externa.

URGNCIA

SOBREFLUXO

Medidas no farmacolgicas A utilizao de algumas medidas no farmacolgicas contribuem para o melhor controle da IU. So elas: 1. Adaptao e manipulao ambiental facilitando acesso e uso do banheiro ou uso de coletores (urinol, papagaio ou comadre) beira do leito.

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2.

Terapias de comportamento: 2.1 Exerccios de musculatura plvica e treinamento vesical. 2.2 treinamento do hbito e a mico programada.

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Treinamento vesical Indicado para pessoas com incontinncia de urgncia, com capacidades fsica e mental preservadas e motivados para o treinamento. Tem por objetivo suprimir a instabilidade e aumentar a capacidade vesical por meio de tcnicas de fortalecimento. Consiste em estabelecer pequenos intervalos entre as mices e aument-los progressivamente at atingir trs ou quatro horas sem incontinncia. A pessoa instruda para, durante os episdios de urgncia levantar-se ou sentar-se lentamente, inspirar profundamente e expirar lentamente, ao mesmo tempo que tenta contrair a musculatura plvica. Aps sentir controlada a sensao de urgncia a pessoa deve dirigir-se ao banheiro, lentamente. Fortalecimento do assoalho plvico Tem por objetivo aumentar a fora e o volume dos msculos do assoalho plvico, a partir de uma avaliao prvia. Inclui os exerccios de Kegel, os cones vaginais, o biofeedack e a estimulao eltrica. So indicadas, somente, aps diagnstico e devem ser orientadas ou acompanhadas por profissionais treinados. Pela sua fcil aplicao e eficincia os exerccios de Kegel sero melhor descritos: Exerccios de Kegel: podem ser realizados em qualquer lugar, sentada, em p ou deitada. Primeiro, a pessoa deve identificar onde se localizam os seus msculos plvicos. Uma maneira de faz-lo comear a urinar e ento tentar prender a urina. Se conseguir pelo menos diminuir o jato de urina, porque est usando os msculos corretos. A pessoa no deve contrair os msculos das ndegas ou os msculos abdominais. Para um treinamento de fora eficaz, recomenda-se de 8 a 12 contraes lentas e prximas da fora mxima, com perodo de manuteno da contrao de pelo menos 6 segundos, em trs sries, 3 a 4 vezes por semana. Cones vaginais: consiste na introduo vaginal de cones com diferentes pesos. Para ret-los necessrio a contrao da musculatura do assoalho plvico. Fceis de executar e de baixo custo. A Eletroestimulao e o Biofeedback: so tcnicas que tambm podem ser utilizadas com bons resultados, embora necessitem de profissionais especializados e aparelhos especiais, disponveis em centros especializados.

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Alm do fortalecimento do assoalho plvico, outras medidas preventivas tambm podem ser adotadas tais como: Eliminao ou diminuio do uso de lcool ou caf em demasia.

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Diminuio do uso de cigarros. Uso adequado de medicaes como diurticos, beta-bloqueadores, antiespasmdicos, antidepressivos, anti-histamnicos e medicamentos para tosse/gripe.

Medidas farmacolgicas Em todas as pessoas nos quais se inicia o tratamento medicamentoso, deve-se observar o surgimento dos seguintes efeitos secundrios relacionados aos frmacos:

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Oxibutinina e Tolterodina: Reteno aguda de urina. Constipao. Deteriorao da cognio. Xerostomia (reduo da saliva)

Terazocina: Hipotenso. A pessoa deve de ser avaliada aps duas semanas do incio de alguma interveno, e deve ser orientada a comparecer imediatamente em caso de reteno aguda de urina ou qualquer outra intercorrncia. Se o tratamento for eficiente, os intervalos entre as consultas dependero das outras doenas apresentadas. Se a incontinncia urinria for o nico problema, o seguimento deve ser feito a cada 4 a 6 meses, em caso de boa resposta teraputica. Quando encaminhar ao especialista A pessoa idosa dever ser encaminhada ao urologista ou geriatra, quando as medidas implementadas para tratar a incontinncia urinria temporria fracassarem ou se a pessoa apresenta incontinncia urinria crnica que no melhora com as medidas iniciais. Cabe ressaltar, que mesmo que a pessoa idosa seja acompanhada por especialista, a equipe da Ateno Bsica dever manter o acompanhamento da mesma. A reteno aguda de urina uma emergncia real, que pode se manifestar como incontinncia urinria, delirium ou dficit funcional, ainda que sem presena de dor, e deve ser tratada por meio de sondagem vesical, encaminhando-se imediatamente ao servio de urgncia ou emergncia.

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16. DEPRESSO
A depresso no apenas tristeza e no inerente ao processo de envelhecimento, uma doena que deve ser tratada. Entre as pessoas idosas, a depresso talvez seja o exemplo mais comum de uma doena com apresentao clnica inespecfica e atpica.

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A prevalncia da doena na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens. Nas Instituies de Longa Permanncia, cerca de 50%, dos residentes so portadores de algum problema psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os mais comuns seguidos por problemas comportamentais e depresso. Embora a maioria das pessoas idosas possam ser considerada mentalmente saudvel, elas so to vulnerveis aos distrbios psiquitricos quanto os mais jovens. A depresso mais freqente nos anos que precedem aposentadoria, diminui na dcada seguinte e, outra vez, sua prevalncia aumenta aps os 75 anos. A depresso a doena psiquitrica mais comum que leva ao suicdio e os idosos formam o grupo etrio, que com mais freqncia, se suicida. Costumam utilizar os meios mais letais, ainda que no se possa ignorar os chamados suicdios latentes ou passivos (abandono de tratamento e recusa alimentar). Estima-se que a maioria (75%) das pessoas que se suicidam tiveram consulta com seu mdico no ms anterior, e entre um tero e a metade, na semana anterior, por outro motivo que no depresso. A maioria teve seu primeiro episdio depressivo no diagnosticado e, portanto, no tratado. O entendimento das inter-relaes entre os sinais e sintomas de depresso, um grande desafio para os profissionais da Ateno Bsica. O diagnstico e o tratamento adequado, so fundamentais para a melhoria da qualidade de vida dessa populao, alm de otimizar o uso de servios de sade, evitar outras condies clnicas e prevenir bitos prematuros. Fatores de Risco O isolamento, dificuldades nas relaes pessoais, problemas de comunicao e conflitos com a famlia ou com outras pessoas podem contribuir ou desencadear a depresso. As dificuldades econmicas e outros fatores de estresse da vida diria tm igualmente um efeito importante.

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Estudo desenvolvido nos anos 90 colocou a depresso como a quarta causa especfica de incapacitao. Numa escala global de comparao entre as doenas e projees, indicam que em 2020, ser a segunda causa nos pases desenvolvidos e a primeira causa nos pases em desenvolvimento.

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A quantidade e qualidade do apoio que a pessoa recebe de suas relaes pessoais podem dar um maior suporte. Por outro lado, a ausncia de uma relao estreita e de confiana, combinada com outros fatores, como a violncia intrafamiliar, aumentam o risco de depresso. importante a investigao do consumo de bebidas alcolicas na populao idosa, apesar do seu impacto ser reduzido se comparado com as pessoas mais jovens. O uso abusivo do lcool pode mascarar os sintomas depressivos, agravando a depresso. Existe ainda o risco de uma interao do lcool com outras substncias que podem acentuar a depresso ou gerar outros efeitos nocivos. Especial ateno deve ser dada as seguintes situaes, que favorecem o desenvolvimento do quadro depressivo: Antecedentes depressivos prvios. Doena incapacitante, sobretudo se h deteriorao funcional implicando numa mudana brusca e rpida. Doena dolorosa (neoplasia, doena osteoarticular deformante). Abandono e/ou maus tratos. Institucionalizao. Morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo. Uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores, metildopa, reserpina, clonidina, cinarizina, flunarizina, digoxina e esterides. Situaes que, quando associadas, sugerem um perfil suicida na pessoa idosa: Sexo masculino. Viver s. Doena depressiva severa. Insnia persistente. Inquietude psicomotora importante. Doena mdica severa, dolorosa, incapacitante. Perda recente do cnjuge. Institucionalizado ou dependente de cuidados de longa durao. Etilista. Ter sentimentos de culpa excessiva.

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A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia deve dar ateno especial aos idosos, que alm do quadro de depresso apresentam as seguintes situaes que podem agravar o quadro de depresso: Sintomas psicticos como alucinaes. Uso de lcool. Risco ou tentativa de suicdio. Repercusso grave sobre uma doena somtica associada. No responde s doses habituais de um frmaco no tempo esperado. Transtorno de personalidade. Ausncia de apoio social. Efeitos secundrios que impedem a continuao do uso do medicamento. A pessoa no aceita o diagnstico e por isso no adere s recomendaes teraputicas. Presena de pluripatologias psiquitrica.

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Diagnstico Os ndices de reconhecimento dos sinais e sintomas de depresso e conseqente instituio de uma teraputica adequada so baixos, especialmente, na Ateno Bsica. Este Caderno apresenta na Avaliao Multidimencional Rpida da Pessoa Idosa (pgina xx), uma avaliao breve do estado de humor, que por meio de uma pergunta levanta a suspeita de depresso, que ser confirmada ou no pela Escala de Depresso Geritrica (EDG) (anexo 4 pg. 142). Essa escala pode ser utilizada por qualquer profissional da Ateno Bsica, entrevistadores leigos ou mesmo ser auto-aplicvel. A incorporao da aplicao dessa avaliao pode melhorar a deteco da depresso nesse nvel de ateno. A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais, econmicos, familiares, entre outros que fazem com que a depresso se manifeste em determinado sujeito. No est claro por que umas pessoas se deprimem e outras no. Em alguns casos no h motivo aparente, pode ser desencadeada por um acontecimento determinado ou por um fato negativo, ou ainda a soma de uma srie de estresses psicolgicos ou traumticos para o indivduo. As pessoas cujos parentes prximos sofreram de depresso so mais propensas a desenvolv-la. Por isso, necessria uma investigao apurada e uma escuta qualificada da histria de vida do sujeito, atual e pregressa, bem como seu contexto familiar e

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social, para termos uma compreenso dinmica da situao vivenciada pelo sujeito que possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado. Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao profissional. Concomitante a isso, se os profissionais de sade no estiverem atentos para a identificao desses sinais e sintomas ou os considerem parte normal do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar despercebido. Cerca de 50 a 60% dos casos, no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e sub-tratada. Os fatores relacionados a esse comportamento incluem: falta de treinamento, falta de tempo, falta de escuta, descrena em relao efetividade do tratamento, reconhecimento apenas dos sintomas fsicos da depresso e identificao dos sintomas de depresso como uma reao compreensvel. Os sintomas da depresso podem variar em funo dos indivduos e podem ser causados por vrias outras doenas, geralmente, coexistentes. Desta forma, no momento da consulta ou acolhimento da pessoa idosa, o profissional de sade deve estar atento para alguns sinais e sintomas que sugerem depresso, como: Fadiga matutina. Retardo psicomotor. Reduo da afetividade. Intranqilidade ou nervosismo. Ansiedade. Alterao do ciclo sono-viglia. Alterao do apetite (habitualmente com anorexia). Mltiplas queixas somticas mal sistematizadas. Falta de interesse nas coisas que antes lhe agradavam. Queixas acentuadas de anedonia (perda da capacidade de sentir prazer) e de distrbio cognitivo. Distrbios do comportamento e da conduta. Etilismo de incio recente.

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Lembre-se tambm que a depresso pode coexistir com a demncia em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado mental so comuns na depresso. No obstante, um dos problemas clnicos mais complexos enfrentados pelos profissionais da sade que tratam idosos distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia. O quadro a seguir procura auxiliar na elucidao dessa dvida.

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Quadro 20: Diagnstico diferencial de depresso

DEPRESSO Quanto Histria Clnica Antecedentes pessoais ou familiares de depresso Incio dos sinais e sintomas Progresso dos sintomas Durao dos sintomas Queixas de perda cognitiva Descrio da perda cognitiva Incapacidade Esforo para executar tarefas Apetite Resposta ao tratamento com antidepressivos Perda de memria Incidncia de respostas do tipo - "no sei" Incidncia de respostas tipo - "quase certo" Se perde nos lugares Rendimento nos diversos testes Apraxia, afasia ou agnosia Presente Data precisa de incio Rpida Menor de seis meses Enfatizada Detalhada Enfatizada Menor Transtorno do apetite Boa Para acontecimentos recente e remoto similares Habitual No habitual No habitual Varivel Ausente Ausente No evidente Lenta Maior de seis meses Minimizada Vaga No enfatizada Maior Normal Ausente Maior perda de memria recente No habitual Habitual Habitual Responde com aproximao Pode estar presente DEMNCIA

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Quanto ao exame clnico

Quanto aos Testes Psicolgicos

Tratamento
O tratamento da depresso visa: promoo da sade e a reabilitao psicossocial; preveno de recorrncias, a piora de outras doenas presentes e do suicdio; a melhora cognitiva e funcional; e ajuda para que a pessoa idosa possa lidar com suas dificuldades. A associao entre essas opes aumenta o potencial de resposta. De forma geral, existem alguns recursos teraputicos como: o atendimento individual (orientao e acompanhamento, psicoterapia e farmacoterapia), o atendimento em grupo, as atividades comunitrias e o atendimento famlia. necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor o quadro e sua evoluo, conhecer melhor a histria do sujeito, seu contexto, necessidades, dificuldades, para realizar uma compreenso psicodinmica, estabelecer vnculo, conhecer as reais necessidades do sujeito e planejar em equipe, pactuando com a pessoa idosa, o projeto teraputico a ser desenvolvido. Em muitas situaes ser necessria a discusso do caso com equipe ou profissional de sade mental. Para isso as equipes da Ateno Bsica devem contar com o apoio das

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equipes dos Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e ambulatrios de sade mental, ou de equipes de referncia em sade mental nos municpios onde no h CAPS. A depresso um transtorno crnico e recorrente, quando no tratada adequadamente. A cronificao, geralmente, est associada a: Demora em iniciar o tratamento. Tratamento baseado apenas na medicalizao. Utilizao de medicaes inadequadas e em doses inadequadas. Descontinuidade ou reduo precoce da medicao.

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Atendimento Individual Acompanhamento e Orientao Ao fornecer suporte, explicar o que depresso, sugerir medidas comportamentais famlia e ao idoso, dar esperana, monitorizar efeitos colaterais e efeitos teraputicos, os profissionais de sade, estaro criando um clima de confiana que ter efeito teraputico e representar um fator decisivo na adeso ao tratamento proposto. Psicoterapia A psicoterapia para as pessoas idosas no diferente da indicada em qualquer outra idade, mas necessita de algumas adaptaes tcnicas e conceituais. Possuem altas taxas de eficcia em especial as terapias centradas em problemas presentes, pois fornecem a pessoa recursos adicionais para enfrentamento de problemas. A psicoterapia um tratamento eficaz, ajuda o indivduo a desenvolver recursos internos para lidar com seus problemas e dificuldades. Essa tcnica s pode ser praticada por profissional de sade capacitado e preparado. Farmacoterapia OS frmacos antidepressivos podem ser teis para corrigir os desequilbrios qumicos causadores de uma depresso. Hoje em dia existe uma grande variedade de escolha. Em geral, os frmacos antidepressivos funcionam aumentando a disponibilidade de neurotransmissores no crebro, para restaurar o equilbrio qumico. O incio da teraputica na pessoa idosa deve comear com doses baixas e aumentlas aos poucos, porm alcanando as doses teraputicas, uma vez que a utilizao de subdoses constitui o principal fator da inadequao da resposta aos antidepressivos. No processo de seleo do frmaco apropriado, deve haver uma estreita colaborao entre o mdico e a pessoa idosa/famlia, a fim de se determinar o mais adequado. Os principais tipos de antidepressivos utilizados nos idosos so os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), os antidepressivos tricclicos (ADT), os

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inibidores da monoaminoxidase (IMAO), os antidepresivos inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina (ISRN), os inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina (IRSN) e alguns antidepresivos atpicos. A prescrio farmacolgica s pode ser praticada por mdico capacitado e preparado para evitar o risco da medicalizao em massa. Alm disso, deve ser acompanhada de um intenso seguimento da evoluo dos sintomas fsicos e psquicos, bem como dos possveis efeitos secundrios. Por isso, demanda o apoio especializado de profissional de sade mental. Para medicar necessrio uma avaliao criteriosa a respeito das necessidades, medicamentos indicados, dosagens adequadas, para evitar a medicalizao da tristeza e dos problemas sociais, bem como superdosagens. necessrio que em cada caso, onde haja necessidade da prescrio de qualquer medicao psicotrpica, seja acompanhado regularmente. relevante, por exemplo, o consumo de benzodiazepnicos entre idosos especialmente entre as mulheres sendo que o padro de prescrio e tambm a ausncia de avaliaes regulares dos efeitos dos medicamentos na demanda a ser tratada pode constituir um risco de transformar a medicao psicotrpica em droga de abuso. Atendimento em grupo Existe uma ampla gama de tcnicas de atendimento em grupo como recurso teraputico que podem ser utilizados na Ateno Bsica, dependendo das necessidades dos usurios e dos projetos teraputicos construdos pela equipe, tais como: oficinas teraputicas, oficinas expressivas, oficinas de gerao de renda, oficinas culturais, grupos teraputicos, grupos operativos, atividades esportivas, atividades de suporte social, grupos de leitura e debate etc. Ver captulo trabalho em grupo com pessoas idosas, pgina 20. Atividades comunitrias Atividades desenvolvidas em conjunto com associaes de moradores e outras instituies existentes na comunidade. Tm como objetivos propiciar a construo de laos e trocas sociais; a integrao do servio de sade e do usurio com a famlia, a comunidade e a sociedade em geral; e a integrao entre as famlias da comunidade. Essas atividades precisam ser planejadas e construdas junto comunidade, podem ser: festas comunitrias, caminhadas com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros comunitrios. Nesse contexto, fundamental a capacitao dos profissionais da Ateno Bsica para a deteco da depresso e para no confundir depresso com outros agravos. Na sociedade atual tem sido comum a realizao de diagnsticos precipitados de depresso, e em conseqncia sua medicalizao, muitas vezes por falta de uma avaliao e escuta mais apurada e por falta do estabelecimento de outros recursos teraputicos para alm da medicao.

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17. DEMNCIA
Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais freqentemente de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado idade muito freqente. A memria a capacidade para reter e fazer uso posterior de uma experincia, condio necessria para desenvolver uma vida independente e produtiva. Um problema da memria srio, quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como fazer coisas cotidianas. A demncia uma sndrome clnica decorrente de doena ou disfuno cerebral, de natureza crnica e progressiva, na qual ocorre perturbao de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O comprometimento das funes cognitivas comumente acompanhado, e ocasionalmente precedido, por deteriorao do controle emocional, comportamento social ou motivao. A demncia produz um declnio aprecivel no funcionamento intelectual que interfere com as atividades dirias, como higiene pessoal, vestimenta, alimentao, atividades fisiolgicas e de toalete. Entre as pessoas idosas, a demncia faz parte do grupo das mais importantes doenas que acarretam declnio funcional progressivo e perda gradual da autonomia e da independncia. A incidncia e a prevalncia das demncias aumentam exponencialmente com a idade.

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Tipos de Demncia
Vrios so os tipos e as causas de demncia. As demncias so classificas em reversveis ou irreversveis. A seguir sero apresentados os tipos mais comuns de demncias irreversveis, assim como suas caractersticas principais: Quadro21: Tipos de demncias
TIPO DE DEMNCIA Doena de Alzheimer Demncia Vascular CARACTERSTICAS Incio insidioso, perda de memria e declnio cognitivo lento e progressivo. No incio, a pessoa apresenta dificuldade para lembrar-se de fatos recentes e para aprender coisas novas, e lembra-se de coisas de ocorreram num passado mais distante. Incio abrupto, geralmente, aps um episdio vascular, com deteriorao em degraus (alguma recuperao depois da piora) e flutuao do dficit cognitivo (dias de melhor e pior performance). Apresenta sinais focais, de acordo com a regio cerebral acometida. Flutuao na cognio, alucinaes visuais recorrentes bem formadas (p.ex., a descrio de uma pessoa, produto da alucinao, com detalhes) e parkinsonismo precoce (rigidez, acinesia e fcies ammica)

Demncias dos corpsculos de Lewy

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Demncias Frontotemporais Doena de Pick

Incio pr-senil (a partir de 45 anos), apresenta mudanas na personalidade e no comportamento e/ou alterao da linguagem como caractersticas iniciais bem marcantes. comum alteraes do comportamento sexual, com desinibio, jocosidade e hipersexualidade, alm de hiperoralidade, hiperfagia com ganho de peso e obsesso em tocar objetos. O comprometimento da memria geralmente mais tardio.

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So causas reversveis de demncia: Uso de medicamentos (psicotrpicos e analgsicos narcticos). Metablica (distrbio hidroeletroltco, desidratao, insuficincia renal ou heptica e hipoxemia). Neurolgica (hidrocefalia de presso normal, tumor e hematoma subdural crnico). Infecciosas (Meningite crnica, AIDS, neurossfilis). Colgeno-Vascular (lpus eritematoso sistmico, arterite temporal, vasculite reumatide, sarcoidose e prpura trombocitopnica trombtica). Endcrinas (doena tireoidiana, doena paratireoidiana, doena da adrenal e doena da pituitria). Nutricionais (deficincia de vitamina B12, cido flico, tiamina e niacina). Alcoolismo crnico. Outras (DPOC, insuficincia cardaca congestiva e apnia do sono).

Doena de Alzheimer (DA) uma doena cerebral degenerativa primria, de etiologia pouco conhecida, com aspectos neuropatolgicos e neuroqumicos caractersticos. a mais prevalente entre as diversas causas de demncias. Diversas condies fazem parte do processo da doena, sendo, portanto, multifatorial. Est associada a diversos fatores de risco, tais como: hipertenso arterial, diabetes, processos isqumicos cerebrais e dislipidemia. Fatores genticos so relevantes, pois alm da idade a existncia de um familiar prximo com demncia o nico fator sistematicamente associado. Escolaridade elevada e atividade intelectual intensa esto relacionadas com menor freqncia de demncia. Ainda que no esteja claramente demonstrada, estimular os idosos a manter sua mente ativa pode ser uma medida profiltica.

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O profissional da Ateno Bsica deve estar atento para as causas de demncias reversveis, que se tratadas precocemente, podem reverter o quadro demencial. Caso demore iniciar o tratamento, a demncia que antes era potencialmente reversvel passa a ser irreversvel devido ao tempo de evoluo.

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A DA evolui em trs estgios hierrquicos que podem sofrer alteraes: Fase inicial: caracterizada por sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente sendo o comprometimento da memria o sintoma mais proeminente e precoce, em especial a memria recente. Com freqncia, as pessoas acometidas perdem objetos pessoais (chaves, carteira, culos) e se esquecem dos alimentos em preparo no fogo. H desorientao progressiva em relao ao tempo e ao espao. Em alguns casos podem apresentar perda de concentrao, desateno, perda de iniciativa, retraimento social, abandono dos passatempos, mudanas de humor (depresso) alteraes de comportamento (exploses de raiva, ansiedade, irritabilidade e hiperatividade) e mais raramente idias delirantes. Fase intermediria: caracteriza-se por deteriorao mais acentuada dos dficits de memria e pelo acometimento de outros domnios da cognio, como afasia7, agnosia8, alteraes visuoespaciais e visuoconstrutivas e apraxia9. Os distrbios de linguagem inicialmente caracterizados pela dificuldade de nomeao, progridem, com dificuldade na escrita, empobrecimento de vocabulrio, parafasias10 semnticas e fonmicas, perseveraes11, perda de contedo e dificuldade de compreenso. A capacidade de aprendizado, a memria remota, a capacidade em fazer clculos, abstraes, resolver problemas, organizar, planejar e realizar tarefas em etapas so seriamente comprometidas. O julgamento alterado, perdendo a noo de riscos. Essas alteraes levam a um progressivo declnio funcional, hierrquico de AIVD para AVD. Pode ocorrer ainda agitao, perambulao, agressividade, questionamentos repetitivos, reaes catastrficas, distrbios do sono e a denominada sndrome do entardecer, ou seja, a ocorrncia de confuso mental e alteraes de comportamento, geralmente, prximos do horrio do pr do sol. Fase avanada ou estgio terminal: todas as funes cognitivas esto gravemente comprometidas com dificuldade para reconhecer pessoas e espaos familiares. Tornam-se totalmente dependentes para as AVD. Acentuam-se as alteraes de linguagem, podendo ocorrer drstica reduo da fluncia levando o paciente a

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Afasia a perda da capacidade para utilizar a linguagem, que acarreta uma incapacidade parcial ou total para compreender ou expressar palavras, nomear pessoas e objetos. Agnosia - Consiste na deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objetos, pessoas, sons, formas, apesar de manterem a funo sensorial intacta. A pessoa no consegue associ-los ao papel que eles geralmente desempenham nem sua funo). 8 Agnosia Consiste na deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objetos, pessoas, sons, formas, apesar de manterem a funo sensorial intacta. A pessoa no consegue associ-los ao papel que eles geralmente desempenham nem sua funo. 9 Apraxia uma desordem neurolgica que se caracteriza por provocar uma perda da capacidade para executar movimentos e gestos precisos, que exigem padres de lembrana ou seqncias de movimentos, como exemplo, vestir-se, alimentar-se e fazer uma ligao. 10 Parafasias As parafasias verbais consistem na utilizao de uma palavra por outra. A palavra proferida apresenta, algumas vezes, uma relao de ordem conceitual com a palavra substituda (garfo por colher, lpis por borracha) ou de ordem fontica (pra por cera, marco por barco), porm, sua utilizao freqentemente parece ocorrer ao acaso. 11 Perseveraes a repetio continuada e anormalmente persistente na exposio de uma idia. Repetio automtica e freqente de representaes, predominantemente verbais e motoras, como se faltasse ao paciente a formao de novas representaes na conscincia. H uma grande dificuldade em desenvolver um raciocnio, seja por simples falta de palavras, por escassez de idias ou dificuldade de coordenao mental.
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comunicarem-se por meio de ecolalias 12, vocalizaes inarticuladas, sons incompreensveis e jarges semnticos, at alcanarem o mutismo. Na fase final, geralmente, esto acamados e incontinentes e normalmente acabam falecendo por alguma complicao da sndrome da imobilidade. Demncia Vascular A demncia vascular no uma doena, mas sim, um grupo heterogneo de sndromes com vrios mecanismos vasculares e mudanas cerebrais relacionados a diferentes causas e manifestaes clnicas. o segundo tipo mais prevalente de demncia. O termo demncia vascular tem conotaes amplas, referindo-se a qualquer demncia causada por doena cerebrovascular. comumente utilizado para descrever os efeitos de grandes leses tromboemblicas, mas possui outras etiologias, que esto apresentadas no quadro a seguir: Quadro 22: Etiologia das Demncias Vasculares
Mltiplos Infartos lacunares. Leses nicas em territrios nobres (tlamo, giro angular). Mltiplos Infartos em vasos de grande calibre. Infarto nico em localizao estratgica. Alteraes crnicas da circulao cerebral. Leses extensas da substncia branca (doena de Binswanger). Angiopatia amilide. Angiopatias hereditrias. Hemorragias cerebrais hipertensivas. Seqelas de hemorragia subaracnidiana e de hematomas subdurais. Vasculites.

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O quadro clnico clssico caracterizado por incio abrupto, relacionado a um acidente vascular cerebral ou a um ataque isqumico transitrio, com deteriorao seletiva, podendo haver estabilidade, melhora ou piora progressivas, curso gradualmente deteriorante, geralmente, de carter flutuante ou com deteriorao em degraus. Geralmente, a pessoa tambm apresenta hipertenso arterial, diabetes, coronariopatias e outras manifestaes de aterosclerose difusa. A ocorrncia de sinais e/ou sintomas neurolgicos focais contribui de maneira importante para o diagnstico de demncia vascular. A apresentao clnica da demncia vascular assemelha-se a alguns aspectos da doena de Alzheimer, sendo sinais de estabelecimento abrupto, deteriorao por etapas, evoluo flutuante e labilidade funcional bem mais freqentes na demncia vascular.

Ecolalias - constitui a repetio sem sentido no discurso de outras pessoas. Repetio em eco da fala do outro, com eliminao de qualquer evidncia de entendimento do que foi mencionado e com perda da fala espontnea.
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Os principais fatores de risco associados demncia vascular so: Quadro 23: Fatores de risco relacionados Demncia Vascular
Antecedentes de doenas cardiovasculares e cerebrovasculares. Hipertenso arterial sistmica. Diabetes mellitus. Tabagismo. Alcoolismo. Doenas cardacas. Fibrilao atrial. Aterosclerose. Dislipidemia. Obesidade. Raa negra. Baixa escolaridade. Hiperuricemia. Policitemia. Problemas emocionais. M alimentao. Descondicionamento fsico. Ambiente estressante. Medicao inadequada.

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O diagnstico precoce da demncia vascular e a identificao dos fatores de riscos permitem a elaborao de estratgias preventivas, que podem retardar e/ou melhorar a evoluo da pessoa, ou at mesmo prevenir a instalao da doena. A preveno de novos eventos cerebrovasculares a nica medida comprovadamente eficaz, para promover estabilizao e talvez regresso das alteraes cognitivas e comportamentais nessas pessoas. Diagnstico Clnico Demncia, para fins diagnsticos, uma sndrome caracterizada pelo comprometimento de mltiplas funes corticais superiores. Entre os dficits cognitivos incluem-se os da memria, do pensamento, da orientao, da compreenso, da linguagem, do clculo, da capacidade de aprendizagem, do pensamento abstrato e do julgamento. O comprometimento das funes cognitivas usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da personalidade. Para o diagnstico essencial que tais dficits causem significativo comprometimento das atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivduo e representem declnio significativo com relao aos nveis prvios de funcionamento. O idoso com um possvel transtorno da memria deve ser submetido a uma investigao clnica e cognitiva. Essa ltima pode consistir no Mini Exame do Estado Mental (MEEM), (ver anexo xx, pgina xx), que pode ser realizado por profissionais de sade treinados.

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No caso especfico da DA, o diagnstico eminentemente clnico e de excluso. O diagnstico definitivo s realizado mediante estudo histopatolgico post-mortem do crebro. Os exames complementares servem para a excluso de condies que poderiam provocar demncia que no a doena de Alzheimer. Na demncia vascular, o diagnstico feito com base no quadro clnico e em exames complementares de neuroimagem, com auxlio de escalas especficas. A ocorrncia de sinais e/ou sintomas neurolgicos focais, contribuem de maneira importante para o diagnstico de demncia vascular. O diagnstico diferencial entre demncia vascular e doena de Alzheimer pode ser difcil, sendo comum a coexistncia das duas afeces. Geralmente, as pessoas com problemas vasculares apresentam dficits mais intensos em testes de movimentos repetitivos e dependentes de velocidade motora e de mecanismos corticais e subcorticais, enquanto as pessoas com Alzheimer tm pior desempenho em teste de memria verbal e repetio de linguagem. Algumas condies biolgicas (transtornos dos sentidos) ou sociais (analfabetismo ou baixa escolaridade) podem oferecer tambm dificuldades no momento do diagnstico. Os sintomas e comprometimentos devem ser evidentes por pelo menos seis meses para que um diagnstico clnico confivel de demncia seja feito. Diagnsticos diferenciais importantes numa pessoa com suspeita de demncia queixa de memria, perda funcional e alteraes comportamentais, so: depresso, transtorno psictico de incio tardio e delirium. A depresso pode estar presente em at metade dos quadros iniciais de demncia, principalmente DA. A ocorrncia do delirium, confuso mental aguda, geralmente, por causa orgnica ou medicamentosa, denota uma fragilidade cerebral e, muitas vezes, a manifestao inicial de um quadro de demncia, principalmente DA. Tratamento O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que feito o diagnstico, havendo maior possibilidade de resposta. A pessoa idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na Unidade Bsica de Sade, dever ser encaminhada para a ateno especializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento. Em 2002, foi publicada a Portaria n 843 que aprovou o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por doena de Alzheimer. Esse protocolo contm o conceito geral da doena, os critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento, critrios de diagnstico, esquema teraputico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previsto. O protocolo define que o diagnstico, o tratamento e o acompanhamento dos pacientes portadores da Doena de Alzheimer dever se dar nos Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, definidos pela Portaria GM/MS n 702 e a Portaria SAS/MS n 249, ambas de 12 de abril de 2002.

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Trs a quatro meses aps o incio do tratamento, o paciente dever fazer uma reavaliao. Aps esse perodo, as reavaliaes devero ocorrer a cada 4 a 6 meses. Cabe ressaltar, que mesmo que a pessoa idosa seja acompanhada por especialista, a equipe da Ateno Bsica dever manter o seu acompanhamento. O tratamento especfico para a DA visa diminuir a progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas comportamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar progressivamente; portanto, de fundamental importncia orientar e dar apoio aos familiares da pessoa.

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Reabilitao cognitiva e grupo de apoio familiar A demncia no meio familiar provoca diversas mudanas, entre elas: scioeconmicas, rompimento da inter-relao do paciente com o familiar, influncia a instalao da doena, contribui para a piora ou agravamento da doena, altera a dinmica familiar devido a perda da autonomia e independncia do pacientes, ou seja, acontecem alteraes biopsicossociais tanto no paciente como no cuidador/familiar. Entre as alteraes mais comuns se destacam: angstia, sentimento de culpa, ira, agressividade, constrangimento, inverso de papis, doenas orgnicas, entre outras, sendo indispensvel o apoio teraputico para o paciente e o cuidador/familiar. O objetivo da Reabilitao Cognitiva recuperar as habilidades, desbloquear as funes cognitivas comprometidas, estimular a socializao; e do grupo de apoio familiar de conscientizar quanto aos sintomas da demncia fornecendo esclarecimento e discusso de solues prticas, resgatar a relao paciente/familiar, prevenir doenas dos cuidadores/ familiar (grupo de apoio), reduo da interdependncia, despertar interesses variados, afetividade, orientao para a realidade, estimular a segurana, preparar para complicaes e at bito entre muitos outros objetivo que por fim auxiliam na melhora da qualidade de vida tanto do paciente como do cuidador/ familiares. O treinamento cognitivo e de reabilitao da memria passa pela identificao dos dficits funcionais especficos e a interveno feita por meio de diversas estratgias, por exemplo, o emprego de um livro de memria que uma coleo de frases simples e desenhos que do pistas pessoa, trazendo nomes e outros fatos que lhe facilitam a conversao. A estimulao social, os exerccios e os programas para manter ou reforar hbitos de alimentao e higiene so tambm importantes. Deve-se orientar tambm o controle do ambiente, eliminando elementos arquitetnicos geradores de estresse ou confuso e promovendo a orientao espacial, por meio de mltiplos sinais (no exclusivamente verbais), onde podem ser colocados lembretes (tempo, lugar, identidade). Vias preferenciais de interesse (reas de lazer) podem ser criadas, com limitao no agressiva passagem por reas de risco (sadas externas, cozinha e reas de servio). Msica tambm pode ter efeito positivo, msica clssica ou as msicas preferidas da pessoa idosa podem melhorar a agitao. Seja qual for a tcnica adotada, a abordagem da pessoa com demncia exige a participao de uma equipe multidisciplinar incluindo a famlia.

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A equipe de Ateno Bsica est particularmente bem situada para reconhecer os indcios precoces de deteriorao cognitiva em pessoas idosas. Diagnosticada a demncia, deve ser definidas vrias medidas para assegurar o bem-estar da pessoa, conforme proposto no quadro a seguir: Quadro 24: Atuao da Ateno Bsica no processo de evoluo do Alzheimer
EM ETAPAS PRECOCES Discutir o diagnstico com a pessoa e seus cuidadores. Eliminar medicaes que possam interferir com a cognio. Informar pessoa/famlia sobre as implicaes legais da doena. Avaliar a capacidade da pessoa para conduzir e assumir ou manter outras responsabilidades ainda vigentes. Encaminhar a pessoa e seus cuidadores ateno especializada, mantendo-se co-responsvel. Fornecer tratamento sintomtico para o dficit cognitivo. EM ETAPAS AVANADAS Conduzir o cuidador a estimular as capacidades remanescentes da pessoa idosa. Monitorar e tratar os sintomas neuropsiquitricos. Propor opes de apoio para o cuidador (centros-dia, grupos de apoio). Avaliar a sade e o bem estar do cuidador. Orientar quanto s caractersticas de progresso da doena e os cuidados em fases de dependncia extrema.

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Ateno aos cuidadores Lamentavelmente, em muitas pessoas, o transtorno cognitivo no reversvel, e eles precisaro de cuidados crnicos que permitam sua alimentao e higiene, evitem acidentes e controlem seu comportamento. Se, alm disso, o cuidador estimular a realizao de atividades fsicas e sociais, e se houver treinamento cognitivo, a pessoa idosa poder enfrentar melhor sua situao. A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia deve ter especial ateno ao cuidador, desenvolvendo grupos de cuidadores, e utilizar como instrumento para orientar os cuidadores. As famlias e cuidadores podem dispor do Guia Prtico do Cuidador, Ministrio da Sade, das associaes de apoio para portadores de demncia (como por exemplo a Associao Brasileira de Alzheimer ABRAz) ou de alta dependncia, cujo objetivo primordial fornecer informaes sobre a doena e orientar grupos de apoio, aliviando a sobrecarga dos cuidadores. O tratamento do estresse e depresso do cuidador de fundamental importncia para o tratamento bem-sucedido da pessoa com demncia. O cuidador, que na maioria das vezes um familiar, tambm tem de cuidar da organizao do dia a dia da pessoa com demncia e do seu tratamento, resolver problemas legais e financeiros, lidar com comportamentos alterados e se manter calmo e paciente. Por isso, os familiares precisam receber apoio e suporte para esse cuidado, para que eles prprios no fiquem doentes. A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia pode ter grupos de cuidadores, em que sero orientados a respeito dos cuidados no dia a dia da pessoa idosa, e tero a oportunidade de falar de suas dificuldades e sentimentos, com outras pessoas envolvidas em situao semelhante.

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18. ENVELHECIMENTO E AIDS

A epidemia de HIV e aids em pessoas idosas no Brasil tem emergido como um problema de sade pblica, nos ltimos anos, devido a dois aspectos emergentes: incremento da notificao de transmisso do HIV aps os 60 anos de idade e o envelhecimento de pessoas infectadas pelo HIV.

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Segundo o IBGE, o grupo populacional com 60 anos ou mais representa 8,6% da populao em geral: cerca de 15 milhes de pessoas. A incidncia de aids entre as pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. Mas h uma crescente evidncia de que esse grupo est se infectando cada vez mais no s pelo HIV, mas tambm, por outras doenas sexualmente transmissveis como sfilis, gonorria, etc. O nmero de casos de aids, em pessoas idosas, notificados ao Ministrio da Sade, na dcada de 80, eram apenas 240 em homens e 47 em mulheres. Na dcada de 90, verifica-se um total de 2.681 homens e 945 mulheres. Do primeiro caso, nessa populao at junho de 2005, o total de casos passou para 4.446 em homens e 2.489 em mulheres. O avano das tecnologias de diagnstico e assistncia em HIV/aids, associado poltica brasileira de acesso universal terapia anti-retroviral (TARV) e implementao de uma rede de servios qualificada para o acompanhamento promove o aumento da sobrevida e da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV ou com aids.

Vulnerabilidade e envelhecimento
A aids trouxe tona novas questes para o campo de prtica da sade, entre as quais se destacam: as abordagens da sexualidade, do uso de drogas e dos direitos humanos, o acesso aos servios e insumos de preveno, entre tantas outras que, muitas vezes, no so abordadas pelo setor sade. Quando nos reportamos ao envelhecimento e aids uma primeira questo a ser abordada a sexualidade das pessoas idosas, mas esta questo no exclusiva e est relacionada a outros fatores que tambm so determinantes da infeco pelo HIV. As diferentes formas de vivenciarmos nossa sexualidade so determinadas pelos contextos scio-histricos nos quais estamos inseridos, neste sentido, os rituais de iniciao, os ritos de passagem, as representaes sociais que fazemos e manifestamos sobre a condio de como a praticamos, as escolhas e as orientaes que adotamos so tambm construdas socialmente, e podem ser legitimadas ou sancionadas. Logo, o exerccio da sexualidade das pessoas idosas algo absolutamente normal. No entanto, o desconhecimento, o preconceito e a discriminao fazem com que o comportamento sexual dessas pessoas seja visto como inadequado, imoral, e at mesmo anormal; at pelos prprios idosos.

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Em linhas gerais, a relao sexual tem sido considerada uma atividade prpria das pessoas jovens, das pessoas com boa sade e fisicamente atraentes. A idia de que as pessoas de idade avanada tambm possam manter relaes sexuais no culturalmente muito aceita, preferindo-se ignorar e fazer desaparecer do imaginrio coletivo a sexualidade da pessoa idosa. Apesar desses tpicos culturais, a velhice conserva a necessidade sexual, no havendo, pois, idade na qual a atividade sexual, os pensamentos sobre sexo ou o desejo se esgotem. A crena de que o avanar da idade e o declinar da atividade sexual estejam inexoravelmente ligados pode ser um dos fatores responsveis pela forma negligenciada com que lidamos com a qualidade de vida nesta populao. Os profissionais de sade, e em especial os mdicos, do clnico geral ao geriatra, no valorizam as queixas sexuais do paciente idoso. Evitam tocar nesse assunto, seja por medo de no saberem lidar com ele, seja por no saberem o que fazer com as respostas que as pessoas podem dar. As pessoas idosas, nas quais ainda intenso o desejo sexual, experimentam por essa razo, um sentimento de culpa e de vergonha. H de se investigar se, a desinformao associada ao preconceito, no esto contribuindo para o desenvolvimento de prtica to incompatvel com a rea da sade. Se o profissional de sade considerar com naturalidade a ocorrncia de atividade sexual na terceira idade, o encaminhamento dessa pessoa para o exame do HIV tornar-se-ia um procedimento rotineiro, da mesma forma como feito junto ao segmento mais jovem da populao. Do ponto de vista da aids no a sexualidade que torna as pessoas vulnerveis ao HIV/aids, mas as prticas sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pressuposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. responsabilidade pblica colocar disposio das pessoas idosas os insumos necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino e feminino e gel lubrificante. Atualmente, so muitos os fatores que estimulam o prolongamento da atividade sexual desse grupo populacional: maior expectativa de vida saudvel, incremento da vida social e, conseqentemente, da vida sexual, em decorrncia de novas drogas para a disfuno ertil, medicamentos que minimizam os efeitos da menopausa, lubrificantes vaginais, prteses, correo e prolongamento peniano, cirurgias plsticas estticas, os exames preventivos de cncer de prstata, fazendo com que os homens e mulheres freqentem mais os servios de sade. A crescente difuso da prtica de exerccios fsicos (musculao, hidroginstica, yoga etc), turismo direcionado para esse segmento, dentre outros recursos, vem permitindo que os homens e as mulheres idosos prolonguem ainda mais o exerccio de sua sexualidade. importante lembrar que o aumento da freqncia de prticas sexuais entre as pessoas idosas deve estar associado a iniciativas de preveno e de assistncia para o controle de eventos relacionados exposio s doenas de transmisso sexual. Os profissionais de sade devem monitorar e acompanhar esses eventos nos servios de Ateno Bsica e nos

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servios especializados. As pessoas idosas que vivem com HIV/Aids tambm tm demandas especficas que devem ser consideradas, entre as quais ressalte-se a importncia de melhor compreender os efeitos colaterais do tratamento sobre a sexualidade e de se prover os insumos necessrios para adoo de prticas sexuais seguras.

Preveno da infeco pelo HIV

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O marco referencial para a implementao de aes de preveno est baseado na avaliao das vulnerabilidades individuais, sociais e programticas nas quais os sujeitos esto inseridos. A partir da avaliao das vulnerabilidades o profissional pode conduzir um processo de oferta de aconselhamento, testagem e orientaes de preveno para que o usurio dos servios possa incorpor-las em sua vida cotidiana. A qualificao da ateno integral pessoa idosa deve levar em conta os fatores acima descritos, para que procedimentos bsicos possam ser includos, fazendo com que os servios de sade acolham esse grupo. As intervenes de preveno dirigidas aos idosos devem focar: Estmulo ao acesso e utilizao correta dos preservativos masculino e feminino e a lubrificantes. Testagem, diagnstico e tratamento com procedimentos que levem em considerao as necessidades desse grupo populacional. Incluso da preveno de DST-HIV/AIDS focando as especificidades desse grupo, na rede de Ateno Bsica. Fomento da mobilizao de organizaes da sociedade civil e do protagonismo, para a realizao de trabalhos preventivos especficos para idosos. Articulao intra e intersetoriais para a garantia de ampliao e continuidade das aes.

Os resultados dessa interveno buscam reduzir o estigma que envolve as necessidades sexuais das pessoas idosas, para que estes possam discutir temas relacionados a sua sexualidade mais facilmente. A realizao das aes de preveno nas Unidades Bsicas de Sade permitir uma capilarizao de aes, possibilitando que um nmero maior de pessoas idosas sejam orientadas e acessem os insumos. A integrao da preveno do HIV nos servios especficos para esse grupo e capacitao de seus profissionais, assim como os profissionais de sade de servios de assistncia e tratamento de aids, em relao ao processo de envelhecimento, tornar tais servios sensveis s necessidades das pessoas idosas. O servio de sade deve garantir confidencialidade e acesso humanizado para o usurio que deseja realizar o teste para o HIV e para o portador de DST/HIV/aids. Esta considerao deve envolver trabalhadores de todos os setores da Unidade. A pessoa

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idosa deve se sentir acolhida sem discriminao, independente de sua atividade profissional, orientao sexual ou estilo de vida. Grupos populacionais considerados mais vulnerveis, como por exemplo, profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, homossexuais, travestis, sempre estiveram submetidos a julgamento moral. importante e necessrio reforar o acolhimento destes segmentos populacionais no servio como um direito de cidadania.

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A prtica do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnstico da infeco pelo HIV/ outras DST e na qualidade da ateno sade. Contribui para a promoo da ateno integral, possibilitando avaliar riscos com a considerao das especificidades de cada usurio ou segmento populacional. Inclui cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a sade sexual, a sade reprodutiva, avaliao de vulnerabilidades e Direitos Humanos. Atualmente, uma estratgia que se insere em vrios momentos do atendimento e em diversos contextos dos servios no SUS: Nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Nas maternidades. Nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA). Nos Servios Especializados de Referncia para as DST e aids (SAE).

No entanto, as equipes de sade ainda apresentam dificuldades na abordagem das questes relativas sexualidade, percebendo-se intervenes insuficientes para atender necessidades especficas dos grupos populacionais mais vulnerveis ao HIV. importante lembrar que os componentes da prtica de aconselhamento troca de informaes, avaliao de vulnerabilidades e riscos e apoio emocional permanecem compondo a ao. O aconselhamento se fundamenta na interao e na relao de confiana que se estabelece entre o profissional e o usurio. O papel do profissional sempre da escuta das preocupaes e dvidas do usurio, desenvolvendo habilidade em perguntar sobre a vida ntima, com a finalidade de propor questes que facilitem a reflexo e a superao de dificuldades, adoo de prticas seguras, na busca da promoo da qualidade de vida. Para que todos esses objetivos sejam alcanados, fundamental que, durante todo o atendimento, a linguagem utilizada seja acessvel ao usurio. A integralidade, subjetividade e compreenso dos diversos contextos de vulnerabilidades so elementos fundamentais para a abordagem de reduo de riscos.

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Aconselhamento e testagem

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Aconselhamento pr-teste (coletivo e/ou individual) Faz parte dessa etapa o acolhimento para o estabelecimento de vnculo, o mapeamento de situaes de vulnerabilidade e a orientao sobre o teste. O grau de aprofundamento da abordagem desses contedos ir depender do conhecimento das DST/aids, percepo de risco e disponibilidade de tempo de cada usurio. Apresentao e acolhimento

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importante que o profissional estabelea um ambiente favorvel para o dilogo e esteja atento para: Assegurar privacidade mnima. Destacar o objetivo do atendimento. Reforar a garantia do sigilo. Estimular a fala do usurio identificando fatores de vulnerabilidade e risco.

Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, prticas de risco e vulnerabilidade importante levar em considerao os distintos nveis de conhecimento do usurio sobre transmisso, preveno e viver com HIV e aids. Tais diferenas podem estar associadas ao nvel de escolaridade e renda, bem como percepo individual sobre risco e vulnerabilidade. A busca espontnea pela testagem pode traduzir percepo de risco, permitindo abreviar esse momento. A abordagem inicial permite identificar o conhecimento do usurio sobre DST e aids, bem como iniciar o mapeamento das situaes de risco e vulnerabilidade em que ele possa estar inserido, motivao para a realizao do teste. Esses contedos devero ser complementados e aprofundados aps o resultado do teste, permitindo uma abordagem sobre aspectos de sua vida ntima, tais como prticas sexuais e uso de drogas. necessrio considerar: Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria sexual, orientao e prticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo). Contextos de vulnerabilidades. Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras drogas). Histrico de DST.

Oferta e informaes sobre o teste anti-HIV Explicitar ao usurio o algoritmo de diagnstico e dos possveis resultados, tanto do teste rpido como do sorolgico e as questes relacionadas janela imunolgica.

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Aconselhamento ps-teste - Entrega do resultado Nesse momento, importante garantir o sigilo ao usurio, explicar o resultado do teste e orientar o usurio, individualizando seu significado. importante utilizar as informaes j reveladas no momento anterior, complementando as informaes sobre, por exemplo, orientao e prticas sexuais, e outros fatores de vulnerabilidade, levantando o mnimo necessrio de dados para contextualizar as orientaes sobre medidas preventivas e reduo das vulnerabilidades e dos riscos.

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Resultado negativo Nessa situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno para evitar futuras exposies de risco. Necessria ateno do profissional, pois a sensao de alvio desse momento pode desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras. essencial: Explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmisso em novas exposies. Verificar a possibilidade de janela imunolgica caso tenha ocorrido alguma exposio de risco nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para retestagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno. Lembrar que cada usurio tem suas especificidades e a necessidade que as orientaes considerem o estilo de vida ou a condio atual como, por exemplo, dificuldades na negociao do preservativo. Reforar as informaes sobre risco e vulnerabilidade, orientando sobre a preveno de DST e aids. Importante discutir com o usurio estratgias de reduo das vulnerabilidades e dos riscos. Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do nocompartilhamento de seringas e agulhas - no caso de Usurios de Drogas Injetveis (UDI). Considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica. Reforar a importncia de testagem do parceiro fixo. O apoio emocional deve permear todo o atendimento. Quando necessrio encaminhar o usurio para manejo na rea de sade mental.

Resultado positivo O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, para o usurio e, muitas vezes, para o profissional. fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo do usurio. Informaes sobre o

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significado do resultado, as possibilidades de tratamento, encaminhamentos necessrios e discusso sobre adoo de medidas de preveno devero ser oferecidos de acordo com a condio emocional do usurio. importante: Reafirmar o sigilo do resultado. Garantir pessoa o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc). Lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando os avanos do tratamento da infeco pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, reduo de morbimortalidade). Ressaltar a importncia do acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para garantia da qualidade de vida do usurio. Informar a importncia da testagem dos parceiros sexuais. Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas - no caso de Usurios de Drogas Injetveis (UDI) - para que o usurio reduza seus riscos de reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica. Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio ou em ONG locais. Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta as informaes coletadas no pr-teste, lembrando-se, principalmente, da vulnerabilidade, das questes relacionadas a gnero, de direitos reprodutivos, de diversidade sexual e de uso de drogas. Agendar consulta conforme fluxo do servio. O profissional de sade deve respeitar o direito do usurio de revelar o diagnstico ao seu parceiro (a) sexual, prestando-lhe apoio durante este processo, inclusive se disponibilizando para participar do momento da revelao. Caso o profissional de sade tenha esgotado a possibilidade de sensibilizao do usurio para revelao de sua condio a seu (sua) parceiro (a), identificando sua recusa, o mdico da equipe, poder inform-lo da possibilidade de contatar seu (sua) parceiro (a) para oferecimento do teste, conforme Resoluo 1665/2003 do Conselho Federal Medicina: O mdico no poder transmitir informaes sobre a condio do portador do vrus da

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SIDA (AIDS), mesmo quando submetido a normas de trabalho em servio pblico ou privado, salvo nos casos previstos em lei, especialmente quando disto resultar a proibio da internao, a interrupo ou limitao do tratamento ou a transferncia dos custos para a pessoa idosa ou sua famlia. Aconselhamento nos servios Agentes Comunitrios de Sade (ACS) - tm um papel essencial na identificao das vulnerabilidades e risco para as DST nas comunidades que atuam. Para isso, importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes contextos de vida dos diversos segmentos populacionais e tenham uma abordagem objetiva sobre os aspectos da sexualidade, das vulnerabilidades e dos direitos humanos. As aes do ACS na comunidade contribuem para o aumento da procura do servio, para desmistificao da testagem anti-HIV e melhora a receptividade para o aconselhamento e mudana de prticas. O ACS, como todo profissional da sade, deve estar atento para no emitir juzos de valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo. O atendimento qualificado do agente comunitrio de sade implica em: Prestar informaes relacionadas s DST/aids. Disponibilizar insumos de preveno. Encaminhar os usurios para as unidades de sade para realizao da testagem, discutindo com a equipe as vulnerabilidades especficas de cada situao, preservando confidencialidade e sigilo. Oferecer apoio nas situaes em que os usurios compartilham angstias. Ter disponibilidade para o dilogo no processo de assimilao de um resultado, esclarecer dvidas sobre prticas preventivas e identificar referncias de apoio social.

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Profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS) O acolhimento dos segmentos mais vulnerveis para as DST e a insero do tema DST/aids em atividades de sala de espera e com grupos especficos favorece a adeso ao servio e a explicitao das necessidades particulares relacionadas s DST/ aids nas consultas. Assim, amplia e dinamiza o aconselhamento no que concerne etapa de avaliao de vulnerabilidades e dos riscos e discusso de medidas preventivas que exercida mais plenamente em momentos individuais do atendimento. Entretanto, a ateno para os aspectos emocionais e identificao de oportunidades para orientao preventiva devem ser constantes.

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Competncia dos profissionais das UBS no aconselhamento e testagem anti-HIV Aconselhamento para preveno em DST/aids. Avaliao das vulnerabilidades e de riscos nas consultas, nos grupos de educao em sade, na demanda espontnea para a testagem do HIV e outras DST. Oferta e realizao do teste. Orientao quanto a adoo de prticas seguras. Disponibilizao de insumos de preveno e orientao para seu uso correto. Agendamento de consultas conforme fluxo estabelecido. Apoio a aceitao do status sorolgico, adeso e fortalecimento das mudanas de prticas seguras.

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T a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia deve compreender o processo de oda aconselhamento, de forma que ele possa ser desenvolvido em vrios momentos, no se reduzindo a um nico encontro entre duas pessoas e podendo ser estendido a grupos. Tanto a dinmica grupal como a individual devem favorecer a percepo pela pessoa de sua vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e do estmulo sua participao nos atendimentos subseqentes. Observa-se que a avaliao da prpria vulnerabilidade, em que so explorados aspectos ntimos da sexualidade melhor trabalhada em atendimento individual. Porm, nos atendimentos em grupo, a escuta das falas dos participantes tambm propicia a reflexo. Para a efetividade desta ao, o profissional deve ter conhecimentos atualizados em DST/HIV/aids. importante que toda a pessoa atendida nas UBS tenha oportunidade de receber informaes e esclarecer dvidas sobre as DST, reconhecer e avaliar sua prpria vulnerabilidade, receber apoio emocional (quando necessrio) e realizar o teste quando reconhecer e entender a importncia e impacto dessa atitude para sua vida. A comunicao do resultado um momento que exige bastante do profissional de sade e do usurio, quando a equipe deve estar apta para reduzir o impacto do diagnstico se o resultado for positivo e tiver bons argumentos para reforar prticas preventivas no caso de resultado negativo. Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia: 1. 2. 3. 4. Identificar o risco de infeco pelo HIV das pessoas residentes na rea de abrangncia da UBS, promovendo a reduo do risco e, realizar o aconselhamento para o teste anti-HIV . Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HIV durante a fase de latncia clnica, e o desenvolvimento de infeces oportunistas (IO) relacionadas ao HIV . Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para o servio especializado (SAE/HD). Realizar acompanhamento conjunto, com o servio especializado, contribuindo para que as pessoas HIV+ em uso de terapia anti-retroviral, tenham uma melhor adeso ao tratamento.

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5.

Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HIV/aids de sua rea de abrangncia. Observao: Na inexistncia de servio especializado para atendimento de pessoas com HIV/aids, o mdico da equipe de Ateno Bsica estar autorizado a prescrever terapia anti-retroviral (TARV), aps capacitao especializada e com atualizao peridica, sendo, para isso, cadastrado como clnico capacitado para o atendimento desses pacientes.

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19. ATENO DOMICILIAR S PESSOAS IDOSAS

um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que est inserido, de seus potenciais e limitaes. Articulam promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia. A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que essa ateno traz para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de desospitalizao, com liberao de leitos para doentes que realmente deles necessitam e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de longas internaes hospitalares com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao. A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao domiciliar e a assistncia domiciliar.

1.

Internao Domiciliar

A Internao Domiciliar no mbito do SUS, Portaria GM N 2529 de 20 de outubro de 2006, o conjunto de atividades prestadas no domiclio s pessoas, clinicamente estveis, que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidos em casa, sendo atendidos por equipe especfica.

2.

Assistncia Domiciliar

Pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica / Sade da Famlia ou da ateno especializada. O Ministrio da Sade define que a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica/ Sade da Famlia* uma modalidade da Ateno Domiciliar, inerente ao processo de
*Atualmente, o registro da Assistncia Domiciliar realizado no campo internao domiciliar da Ficha D do Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB)

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126

trabalho das equipes desse nvel de ateno. Destina-se a responder s necessidades de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria.

3.

Organizao da Assistncia Domiciliar para Pessoa Idosa na Ateno Bsica

CADERNOS DE

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A Equipe Sade da Famlia deve estar organizada para acolher, alm da demanda espontnea e programada, as necessidades de sade da pessoa idosa com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades de vida diria, que necessitem de atendimento no domiclio. 3.1 Identificao da Necessidade de Assistncia Domiciliar para Pessoa Idosa na Ateno Bsica

A identificao de uma pessoa idosa que necessite de Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica parte de sua situao clnica, juntamente ao grau de perda funcional e dependncia para a realizao das atividades de vida dirias, conforme descritas nos critrios de incluso. Esses usurios podem ser identificados das seguintes formas: Ser egressos de internao hospitalar ou domiciliar. Por meio de visitas do agente comunitrio de sade. Por solicitao do prprio usurio, da famlia, de vizinhos, do hospital, entre outros.

A Caderneta de Sade da Pessoa Idosa instrumento que pode auxiliar o ACS na identificao dos idosos que necessitam de assistncia domiciliar. O ACS deve levar o caso identificado para a equipe de sade,que o avaliar para incluso ou no. Um dos momentos a ser aproveitado para a troca de informao a reunio de equipe. Para mais informaes sobre a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica/Sade da Famlia consultar o captulo 10 do Caderno de Ateno Bsica/Sade da Famlia Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, Ministrio da Sade, 2006.

4.

Interface entre a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia e a equipe de Internao Domiciliar

Com base no princpio da territorializao, a Ateno Bsica/Sade da Famlia deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas que esto na rea de abrangncia, inclusive aquelas que esto num determinado momento, sendo atendidas em outro nvel de complexidade do sistema. Uma pessoa em Internao Domiciliar no deixar de ser acompanhado tambm pela equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.

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Deve haver a integrao das atividades entre a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia e a equipe da internao domiciliar, visando otimizar esforos e evitando duplicidade de aes. FIGURA 7. FLUXO DA ATENO DOMICILIAR NO SISTEMA NICO DE SADE

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CADERNOS DE

20. GERENCIAMENTO DO CUIDADO DA PESSOA

No Brasil, o Sistema nico de Sade est assumindo o desafio de construir um sistema de sade que desenvolva a capacidade de trabalhar em rede e em equipe interdisciplinar. Gerenciar o cuidado das pessoas idosas com doenas crnicas exige conhecimento tcnico assistencial, administrativo e capacidade em tcnicas de resoluo de problemas. Mas, quem gerencia o cuidado da pessoa idosa na Ateno Bsica? A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia, que na reunio de equipe, elabora o Projeto Teraputico Singular (PTS)13 para cada usurio que apresente alguma situao de maior gravidade ou risco, definindo atividades, metas e responsveis. A gesto do PTS pode ficar a cargo de um dos profissionais da equipe, de preferncia, ser aquele que desenvolveu o melhor vnculo com o usurio, que far o papel de maestro das atividades referentes ao projeto.

13

Projeto teraputico um plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, formulando uma estratgia de interveno, pactuada com o usurio, que vai alm do medicamento, e da solicitao de exames, mas que considera o ambiente, a famlia, o trabalho, os recursos da comunidade e outros aspectos que podem ser relevantes.

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O cuidado pessoa idosa compreende diversos atores: idoso, famlia, cuidador (se existente), comunidade e equipes de ateno sade, que atuam de forma inter-relacionada no desempenho das atividades de ateno s demandas identificadas por meio de relaes interpessoais. preciso valorizar e criar, alm dos espaos de discusso da prpria equipe, outros espaos em que possam ser includos os outros atores envolvidos na rede social de cuidado do idoso. Os vrios servios e os diferentes profissionais envolvidos no cuidado de uma pessoa devem estabelecer formas de comunicao para alm das referncias e contra-referncias, trocando e produzindo os saberes necessrios a cada Projeto Teraputico Singular (PTS).

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O gerenciamento do cuidado da pessoa em processo de envelhecimento: a) b) c) d) e) Permitir a identificao das demandas e dos servios necessrios para atend-las. Planejar conjuntamente com idosos, familiares e cuidadores, a utilizao desses servios. Coordenar a prestao dos servios elencados como necessrios. Estabelecer uma comunicao eficiente entre todos os envolvidos permitindo, o desenvolvimento de um cuidado integrado. Coordenar a qualidade do cuidado prestado revisando a utilizao dos recursos, o estabelecimento e a utilizao de protocolos e analisando as respostas obtidas.

Embora inserido no contexto da sade, os cuidados com a pessoa em processo de envelhecimento envolvem toda a rede de ateno ao idoso em especial os servios sociais e de sade. O desenvolvimento desse cuidado dever guiar os idosos na complexa rede de servios assistenciais permitindo, por meio de deciso conjunta e do trabalho de coordenao das equipes da ateno bsica, decidir pelas opes mais apropriadas para cada caso. O controle das condies crnicas nos idosos pode, hoje, ser mais eficiente em virtude dos avanos cientficos, mas, a clnica ampliada14 que permitir o seguimento regular da teraputica por meio do acompanhamento do auto-gerenciamento, da deteco e interveno precoce em agravos e agudizaes. Isso s possvel por meio de uma assistncia organizada e no somente de profissionais competentes individualmente. A adeso aos projetos teraputicos depende da capacidade da equipe de sade em produzir vnculos positivos e produzir propostas teraputicas pactuadas. Idosos e seus familiares no devem ser tratados ou considerados como receptores passivos dos servios
14

Nas prticas clnicas institucionalizas tradicionalmente as doenas so o objeto de trabalho. Toma-se a pessoa por sua doena, ou seja, elas parecem no possuir uma historia, personalidade e um corpo. Assim, Joo, Joana ou Maria desaparecem e no seu lugar temos um psictico, um hipertenso ou um canceroso. A doena raramente lquida com as demais dimenses da existncia de cada um, dessa forma, as pessoas com hipertenso arterial, consideradas semelhantes segundo critrios clnicos tradicionais, teriam conseqncias e gravidades distintas conforme contexto onde vivem. Para que a clnica seja ampliada importante compreender que as pessoas e suas enfermidades acontecem dentro de uma dada realidade e levar em conta o contexto onde se encontram as pessoas para compreender sua doena, dificuldades e necessidades. como acender uma lanterna focando a doena, mas ampliando a viso para o claro iluminado ao redor, enxergando os demais elementos em interao. Pode-se dizer a clnica ampliada se refere a: um compromisso tico com o sujeito singular; assumir a responsabilidade sobre os usurios do servio de sade; reconhecer os limites do conhecimento dos profissionais de sade e das tecnologias por eles empregadas.

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de sade. Eles precisam e devem ser agentes ativos na construo de um novo cuidado prpria sade, participando do tratamento e sendo apoiados e valorizados nesse processo. A avaliao das atividades de vida diria (AVD) so freqentemente utilizadas como indicadores de incapacidade fsica refletindo, substancialmente, o nvel de comprometimento dos idosos. O gerenciamento do cuidado pode postergar tais perdas e organizar os cuidados permitindo a participao ativa de todos os envolvidos tornando-o, menos impactante e mais adaptativo.

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Somente se alcanam resultados positivos para as condies crnicas, quando os idosos, suas famlias, o grupo de apoio da comunidade e as equipes de ateno sade so: informados, motivados, capacitados e trabalham em parceria, conforme descritos abaixo: Informados, na medida da necessidade de cada usurio, sobre as condies crnicas, incluindo seu ciclo, as complicaes esperadas e as estratgias eficazes para prevenir as complicaes e administrar os sintomas, evitando produzir uma situao em que a doena ou o risco tornem-se dominantes na vida do idoso. Motivados para modificar seus comportamentos e manter estilos de vida saudveis, aderir a tratamentos de longo-prazo e autogerenciar suas condies crnicas, a partir, no somente de restries, mas tambm da construo de possibilidades de prazer e felicidade, apesar dos limites. Capacitados com habilidades comportamentais para administrar suas condies crnicas em casa. Isso inclui a disponibilidade de medicamentos, equipamentos de sade, instrumentos para auto-monitoramento e habilidades de auto-gerenciamento.

Essa trade influenciada e apoiada pelas organizaes de sade e por toda a comunidade que, por sua vez, influem de maneira recproca no mbito poltico. Em geral, o funcionamento adequado da trade resulta de uma comunicao oportuna entre o sistema de sade e a comunidade, acerca de questes especficas do idoso e de seu tratamento. O funcionamento otimizado da trade, ocorre quando os idosos e suas famlias constatam a ausncia de lacunas, inconsistncias ou redundncias no tratamento e se declaram confiantes, capazes e apoiados para gerenciar seus problemas crnicos. Est relacionado, portanto, ao que se denomina ateno integrada. Contudo, importante saber de que forma a equipe entende e sente a idia do envelhecimento, pois essa questo est associada a um repensar da ateno sade e transformao cultural da condio de envelhecimento. Nossa cultura ainda hoje tende a valorizar mais as perdas de atributos do padro de beleza e juventude do que as possibilidades de uma vida subjetivamente rica na singularidade do idoso. O servio de sade e o cultural so dois movimentos inseparveis e vitais para o sucesso de qualquer poltica para a pessoa idosa. Um exemplo disso o Programa de DST-AIDS que com os movimentos sociais formados por soropositivos, familiares e minorias foram (e so) sujeitos na construo das polticas para AIDS.

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A trade do cuidado da pessoa idosa formada pelo idoso e familiares, pelo grupo de apoio da comunidade e pela equipe de ateno sade. Essa tripla parceria peculiar ao tratamento das condies crnicas e essencial no gerenciamento do cuidado do idoso.

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Os movimentos sociais de alguma forma sintonizados com a temtica do idoso, devem ser convocados pelas equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, permitindo que os idosos possam ser ativos, participantes e co-produtores das solues para os seus problemas. Na elaborao de um Projeto Teraputico Singular importante considerar as seguintes etapas:

I - Avaliao:

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A construo do PTS comea na reunio de equipe com um momento de avaliao que busca identificar os problemas relacionados com as reas psicosocial, econmica, legal e de sade vivenciadas pelo idoso e famlia. Os diferentes vnculos que os profissionais da equipe de Ateno Bsica estabelecem com o usurio e sua rede social, so fundamentais tanto para a melhor compreenso da situao quanto para futura negociao do projeto. A avaliao dever definir as condies de sade, a classificao da pessoa idosa quanto ao nvel de cuidados necessrios e o caminho na tomada de decises. A avaliao dever incluir informaes sobre: a) b) c) d) e) Estado de sade: capacidade funcional, doenas existentes, medicaes, estado de sade percebido. Estado funcional: nvel de assistncia necessria para o desempenho das atividades bsicas e instrumentais de vida diria. Estado cognitivo: memria, capacidade de tomar decises. Suporte disponvel: famlia, amigos, vizinhos. Ambiente: barreiras na manuteno da independncia ou riscos de segurana.

Em resumo esse momento deve avaliar os riscos, as vulnerabilidades e tambm as potencialidades. Essa ltima implica na capacidade da equipe de descobrir - e ou ajudar o usurio a descobrir velhos e novos objetos de investimento, atividades de que gostava ou gosta. A prpria forma com que a equipe entende e sente a idia do envelhecimento deve ser tema de discusso durante as reunies, de forma a facilitar a busca e construo dessas potencialidades. Se a equipe compartilhar, por exemplo, da cultura dominante em relao ao idoso, que considera o envelhecimento e a morte como derrotas fica mais difcil buscar potencialidades nos usurios.

II - Planejamento do cuidado:
desenvolvido a partir da avaliao e deve buscar resolver os problemas identificados tendo por base os recursos potenciais e existentes do idoso e da comunidade onde est inserido. Deve promover a integrao de diferentes reas e servios e incluir: a) Listagem de problemas: colocados em ordem de prioridade conforme identificado na avaliao. Lembrar de verificar no momento de negociao com o usurio, se as prioridades da equipe so compatveis com as prioridades do usurio.

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b) c)

Metas dos servios de curto, mdio e longo prazo: metas mensurveis desenvolvidas pela pessoa idosa e pelos gerentes de cuidado para cada problema. Organizao dos servios: especificando tipo e quantidade de servios necessrios para que a pessoa idosa alcance suas metas - exemplo nmero de visitas domiciliares, agendamento de consultas.

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CADERNOS DE

III - Coordenao e implementao de solues

Corresponde fase de execuo do plano de cuidados considerando custoefetividade e convenincia. A implementao, sempre que possvel, deve respeitar os desejos da pessoa idosa e de sua famlia quanto a servios e provedores. O gerenciamento do cuidado deve incluir, de forma organizada e coordenada, servios formais e informais.

IV - Monitoramento e Avaliao do plano de cuidados

O gerenciamento do cuidado envolve o monitoramento contnuo da execuo do plano de cuidados estabelecido de forma a garantir as adequaes necessrias e sua execuo com alto padro de qualidade. Os servios prestados devem ser flexveis e adaptveis s mudanas observadas entre as pessoas idosas e suas famlias. A avaliao dos resultados obtidos deve ser peridica e deve propiciar a adequao do planejamento inicialmente estabelecido. Embora simples e exeqvel, tal cuidado exige repensar o sistema vigente adequando-o s suas novas demandas.

21. COMO PROCEDER NO CASO DE BITO DA PESSOA IDOSA

Muitas pessoas idosas possivelmente chegaro ao final de suas vidas em seus locais de moradia junto de seus familiares. Alis, seria essa, para muitos, a melhor forma de morrer. Dado que a morte deixou de fazer parte do cotidiano das pessoas, nessa hora, muitos familiares ficam perdidos, sem saber como proceder. As orientaes que se seguem, visam facilitar esse momento. O Ministrio da Sade reserva a denominao Declarao de bito ao documento fornecido pelo mdico e Atestado de bito parte VI desse documento.

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O planejamento do cuidado deve ser continuamente revisado, pois tende a se modificar conforme a evoluo do quadro da pessoa idosa. Todas as propostas produzidas na equipe devem ser negociadas posteriormente com o usurio.

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A Declarao de bito o documento obrigatrio para o registro do bito em cartrio, sem o qual no ser possvel o sepultamento. A Certido de bito o documento fornecido pelo Cartrio de Registro Civil. O Atestado de bito tem como objetivo, alm de firmar a realidade do bito, tambm fornecer elementos para as estatsticas de sade. Seu preenchimento correto o ponto de partida para um sistema de registro de alta qualidade, fundamental para o planejamento e avaliao dos programas de sade no pas.

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Em caso de morte natural, o atestado de bito deve ser preenchido pelo mdico que vinha prestando assistncia pessoa que faleceu. Em casos de mortes violentas (homicdios, suicdios ou acidentes), no naturais ou suspeitas, a lei determina que a declarao seja fornecida obrigatoriamente por peritos mdico-legais, aps a necropsia, salvo nas localidades onde existir apenas um mdico que ser ento o responsvel pelo fornecimento da declarao. O mdico no deve atestar o bito de pessoas a quem no tenha dado assistncia ou nos casos em que no for possvel firmar diagnstico. Os atestados de bito de pessoas falecidas de morte natural, sem assistncia mdica, devero ser fornecidos por mdicos do servio de verificao de bitos, nas cidades onde houver esse servio, por mdicos do servio pblico de sade mais prximo ao local onde ocorreu o evento ou, na falta desses, por qualquer outro mdico da localidade. Em todos esses casos dever constar no atestado que a morte ocorreu sem assistncia mdica. O Ministrio da sade recomenda algumas precaues: a) b) c) No assinar declarao de bito em branco. No deixar declaraes previamente assinadas. Ao assinar a declarao, verificar se os itens de identificao foram devida e corretamente preenchidos.

Aps a emisso da Declarao de bito, a famlia ou responsvel pelo falecido dever levar o documento ao Cartrio de Registro Civil mais prximo a fim de registrar o bito. Esse registro resultar na Certido de bito emitida pelo Cartrio, documento essencial para que se proceda ao sepultamento e todas as outras providencias necessrias (figura 8).

Como providenciar a Declarao de bito

No caso de bito em casa, a famlia dever entrar em contato com o servio que acompanhava a pessoa idosa. Se o mdico do servio for o profissional que vinha assistindo o idoso esse poder fornecer o Atestado de bito. Caber a ele decidir pelo fornecimento ou no do mesmo.

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Se no for possvel obter o Atestado no servio de sade que acompanhava a pessoa idosa, a famlia dever procurar a Delegacia mais prxima, notificar o bito e solicitar a remoo do corpo para o Servio de Verificao de bitos (onde houver) local onde, aps a necropsia, ser emitida a declarao de bito.

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Como proceder ao sepultamento

Antes de sair de casa, a famlia deve juntar os seguintes documentos do falecido:

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a) b) c) d)

Certido de bito (vide orientaes anteriores). Certido de nascimento ou casamento. Cdula de identidade (RG). Documentao do tmulo da famlia (se existente).

Com esses documentos em mos, a famlia dever dirigir-se agncia do Servio Funerrio Municipal mais prxima de sua casa. O funcionrio da funerria orientar quanto a: a) b) c) d) e) Tipos e preos de urnas. Horrio de sepultamento. Reserva de velrio municipal (caso necessrio). Providncias a se tomar sobre o sepultamento. Locais que realizam a formalizao do corpo no caso de viagens terrestres longas, viagens areas ou de grande distncia de tempo entre o falecimento e o sepultamento. Os servios obrigatrios oferecidos so (com valores variveis conforme a regio): a) b) c) d) e) f) Urna/caixo. Carro para enterro. Carreto. Declarao de bito. Registro de bito. Taxa de sepultamento.

Caso os familiares no tenham condies econmicas para arcar com essas despesas, o servio realizado gratuitamente. Para o requerimento desse servio devese procurar a Secretaria de Assistncia Social do Municpio. Nesse caso, ser fornecida uma urna simples e o corpo ser levado direto para o local onde ser sepultado, sem velrio, com apenas alguns minutos para uma breve cerimnia de despedida.

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Os servios no obrigatrios fornecidos so: a) b) c) d) e) Remoo. Paramentos. Carreto para paramentos. Aparelho de Ozona. Mesa de condolncia. Velas. Vu. Enfeite floral. Cremao.

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f) g) h) i)

O servio Funerrio no oferece assistncia religiosa e espiritual e nem se responsabiliza pela cobrana desses servios, seja qual for a entidade religiosa. Nenhum funcionrio pode cobrar qualquer quantia que no esteja prevista na tabela ou oferecer servios extras que no constem de nota de servios contratados. necessrio que a famlia exija a Tabela de Preos e recibo de tudo que for pago. Velrio O velrio poder ocorrer no hospital, na igreja, em casa ou em velrios municipais. A opo deve ser feita no momento da contratao do funeral junto a agencia funerria. Sepultamento ou cremao Para o sepultamento o familiar dever ter em mos a Certido de bito. Esse poder ser feito em: a) Quadras gerais sendo que aps trs anos os despojos sero colocados em ossrios a serem adquiridos pelas famlias. b) Tmulos de famlia j existentes ou a serem obtidos. O sepultamento em outros domiclios incorre no pagamento de taxa de translado.

Translado via terrestre O funeral e o translado podero ser contratados na cidade onde ocorreu o bito ou na cidade onde ser feito o sepultamento. Nesse caso, a famlia dever fazer o registro de bito no cartrio mais prximo do local onde ocorreu o bito informando: a) b) Nome e endereo da funerria. Nome e RG do motorista, nmero da placa do veculo que transportar o corpo.

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Translado via area Poder ser feito o translado por peso (setor de cargas das empresas areas) com pagamento no ato do embarque. Verificar antecipadamente os horrios de vos, pois o esquife s poder permanecer no aeroporto por aproximadamente trs horas. O corpo s poder ser transladado formolizado e esse servio feito mediante pagamento. O translado s poder ser feito com a Autorizao de Livre Trnsito, fornecida mediante apresentao da documentao de contratao de funeral e certido de Formolizao na delegacia mais prxima. Cremao A cremao poder ocorrer quando: a) b) O falecido houver manifestado, em vida, esse desejo, por meio de documento pblico ou particular com a assinatura de trs testemunhas e o registro do documento. Ocorreu morte natural e o falecido no houver manifestado discordncia com relao a esse tipo de procedimento. Nesse caso, a famlia responsvel, por meio de autorizao concedida por parente prximo e testemunhada por mais duas pessoas. A lei recomenda que a autorizao seja dada na seguinte ordem: o cnjuge sobrevivente, as ascendentes, os descendentes e irmos maiores. Em casos de morte violenta a cremao s poder ocorrer mediante autorizao judicial. Se a famlia tiver interesse em cremar os restos mortais do falecido, poder fazlo aps a exumao do corpo. No caso de optar pela cremao, o Atestado de bito dever ser assinado por dois mdicos. FIGURA 8 FLUXO DE COMO PROCEDER NO CASO DE BITO

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c) d) e)

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ANEXO 1 AVALIAO DA VISO

CARTO JAEGER O carto colocado a uma distncia de 35 cm da pessoa idosa que se possuir culos deve mant-los durante o exame. A viso deve ser testada em cada olho em separado e depois em conjunto. Os olhos devem ser vendados com as mos em forma de concha. Objetivo: Identificar possvel disfuno visual. Avaliaes dos resultados: as pessoas que lerem at o nvel 20/40 sero consideradas sem disfuno. Providncias com os achados/resultados: em caso de alteraes, encaminhar para avaliao no oftalmologista.

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ANEXO 2 AVALIAO DA AUDIO

A audio pode ser avaliada por meio do uso de algumas questes simples listadas a seguir ou ainda pela utilizao do Teste do Sussurro (whisper) j validade em relao audiometria. Questes:

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Consegue entender o que ouve no rdio ou televiso? Tem necessidade que as pessoas repitam o que lhe falado? Sente zumbido ou algum tipo de barulho no ouvido ou cabea? Fala alto demais? Evita conversar? Prefere ficar s?

TESTE DO SUSSURRO: O examinador deve ficar fora do campo visual da pessoa idosa, a uma distncia de aproximadamente 33cm e sussurrar, em cada ouvido, uma questo breve e simples como, por exemplo, qual o seu nome? Objetivo: avaliao da acuidade auditiva. Avaliaes dos resultados: se a pessoa idosa no responder, deve-se examinar seu conduto auditivo para afastar a possibilidade de cerume ser a causa da diminuio da acuidade auditiva. Providncias com os achados/resultados: no sendo identificados obstculo nos condutos auditivos externos, deve-se solicitar audiometria em ambulatrio especializado.

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Compreende a fala em situaes sociais?

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ANEXO 3 AVALIAO COGNITIVA

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) o teste mais utilizado para avaliar a funo cognitiva por ser rpido (em torno de 10 minutos), de fcil aplicao, no requerendo material especfico. Deve ser utilizado como instrumento de rastreio no substituindo uma avaliao mais detalhada, pois, apesar de avaliar vrios domnios (orientao temporal, espacial, memria imediata e de evocao, clculo, linguagem-nomeao, repetio, compreenso, escrita e cpia de desenho) o faz de maneira superficial. No serve para diagnstico, mas serve para indicar que funes devem ser melhor investigadas. um dos poucos testes validados e adaptados para a populao brasileira. Objetivo: um teste neuropsicolgico para avaliao da funo cognitiva. Avaliaes dos resultados:Pontuao total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas so: Analfabetos = 19.1 a 3 anos de escolaridade = 23.4 a 7 anos de escolaridade = 24.> 7 anos de escolaridade = 28. Providncias com os achados/resultados: escores muito baixos associados aos outros testes de funo cognitiva sugerem encaminhamento para avaliao neuropsicolgica especfica.

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MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

1. Orientao temporal(0 - 5 pontos) Em que dia estamos? Ano Semestre Ms Dia Dia da semana Estado Cidade Bairro Rua Local Caneca Tijolo Tapete Sim (v para 4a) No (v para 4b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Orientao espacial(0 - 5 pontos)

Onde estamos?

3. Repita as palavras(0 - 3 pontos)

Pea ao idoso para repetir as palavras depois de diz-las Repita todos os objetos at que o entrevistado o aprenda (mximo 5 repeties) O(a) Sr(a) faz clculos?

4. Clculo

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4a. Clculo(0 - 5 pontos)

Se de R$100,00 fossem tirados R$ 7,00 quanto restaria? E se tirarmos mais R$ 7,00? (total 5 subtraes) Soletre a palavra MUNDO de trs para frente

4b.

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5. Memorizao 6. Linguagem (0-3 pontos) 7. Linguagem (1 ponto) 8. Linguagem (0-2 pontos)

Repita as palavras que disse h pouco Mostre um relgio e uma caneta e pea ao idoso para nome-los Repita a frase: Siga uma ordem de trs estgios:

Relgio Caneta NEM AQUI, NEM ALI, NEM L. Pegue o papel com a mo direita Dobre-o ao meio Ponha-o no cho FECHE OS OLHOS

1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Linguagem (1 ponto) 10. Linguagem (1 ponto) 11. Linguagem (1 ponto)

Escreva em um papel: feche os olhos. Pea ao idoso para que leia a ordem e a execute Pea ao idoso para escrever uma frase completa. Copie o desenho:

DESENHO DO RELGIO Consiste em solicitar pessoa idosa que desenhe um mostrador de relgio com nmeros. Em seguida, solicita-se que sejam acrescentados os ponteiros do relgio, de horas e minutos, representando ali um horrio especfico, por exemplo, 2 horas e 50 minutos. Objetivo: Teste vlido e confivel para rastrear pessoas com leses cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia construcional que a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estmulo (no caso, um comando verbal). Independe da linguagem verbal e por essa razo considerada uma prova cognitiva no-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilizao de memria.

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93 86 79 72 65 O D N U M Caneca Tijolo Tapete

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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140

Avaliao dos resultados: Se o paciente desenha um mostrador pequeno, onde no cabem os nmeros, j h evidencia preliminar de uma dificuldade com o planejamento. Na negligncia unilateral, os nmeros sero colocados apenas na metade do relgio. Pacientes com disfuno executiva (leso frontal) podem apresentar dificuldade para colocar os ponteiros. TESTE DE FLUNCIA VERBAL POR CATEGORIAS SEMNTICAS

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Consiste em solicitar pessoa idosa que diga o maior nmero possvel de animais em 1(um) minuto. Objetivo : verificar declnio cognitivo. Avaliaes dos resultados: importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponvel para a execuo da tarefa. Pacientes com demncia, alm de produzirem escores baixos, tendem a interromper a gerao de palavras aps 20 segundos do teste. Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerar palavras durante todo o minuto. O escore esperado de 14 ou 15 animais citados. Providncias com os achados/resultados: escores muito baixos associados aos outros testes de funo cognitiva sugerem encaminhamento para avaliao neuropsicolgica especfica. QUESTIONRIO DE PFEFFER (QPAF) uma escala de 11 questes aplicada ao acompanhante ou cuidador da pessoa idosa discorrendo sobre a capacidade desse em desempenhar determinadas funes. As respostas seguem um padro: sim capaz (0); nunca o fez, mas poderia fazer agora (0); com alguma dificuldade, mas faz (1); nunca fez e teria dificuldade agora (1); necessita de ajuda (2); no capaz (3). A pontuao de seis ou mais sugere maior dependncia. A pontuao mxima igual a 33 pontos. Objetivo: Verificar a presena e a severidade de declnio cognitivo por meio da avaliao da funcionalidade e consequentemente da assistncia requerida.A combinao do MEEM com o Questionrio de Pfeffer indica uma maior especificidade para a medida de declnio cognitivo mais grave. Ainda considerando o vis produzido pela baixa escolaridade nos resultados do MEEM parece ser adequada a associao do QPAF para se obter a confirmao do declnio cognitivo acompanhado de limitaes funcionais sugerindo a presena de demncia ou outros transtornos associados. Avaliaes dos resultados: quanto mais elevado o escore maior a dependncia de assistncia. Providncias com os achados/resultados: escores 6 associados aos outros testes de funo cognitiva alterados sugerem encaminhamento para avaliao neuropsicolgica especfica.

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QUESTIONRIO DE PFEFFER MOSTRE AO INFORMANTE UM CARTO COM AS OPES ABAIXO E LEIA AS PERGUNTAS. ANOTE A PONTUAO COMO SEGUE: SIM CAPAZ NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA NECESSITA DE AJUDA NO CAPAZ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. (PESSOA IDOSA) capaz de cuidar do seu prprio dinheiro? (PESSOA IDOSA) capaz de fazer as compras sozinho (por exemplo de comida e roupa)? (PESSOA IDOSA) capaz de esquentar gua para caf ou ch e apagar o fogo? (PESSOA IDOSA) capaz de preparar comida? (PESSOA IDOSA) capaz de manter-se a par dos acontecimentos e do que se passa na vizinhana? (PESSOA IDOSA) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de radio, televiso ou um artigo do jornal? (PESSOA IDOSA) capaz de lembrar de compromissos e acontecimentos familiares? (PESSOA IDOSA) capaz de cuidar de seus prprios medicamentos? (PESSOA IDOSA) capaz de andar pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa? (PESSOA IDOSA) capaz de cumprimentar seus amigos adequadamente? (PESSOA IDOSA) capaz de ficar sozinho (a) em casa sem problemas? 0 0

141

CADERNOS DE

1 1 2 3

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142

ANEXO 4 AVALIAO DE DEPRESSO

ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA ABREVIADAGERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (verso de 15 questes) Trata-se de um questionrio de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou no) a respeito de como a pessoa idosa tem se sentido durante a ltima semana. A Escala de Depresso Geritrica no um substituto para uma entrevista diagnstica realizada por profissionais da rea de sade mental. uma ferramenta til de avaliao rpida para facilitar a identificao da depresso em idosos. A cada resposta afirmativa some 1 ponto. As perguntas no podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente o que consta no instrumento. Objetivo: verificar a presena de quadro depressivo. Avaliaes dos resultados:Uma pontuao entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresso leve e 11 a 15 depresso severa. Providncias com os achados/resultados: escores elevados sugerem encaminhamento para avaliao neuropsicolgica especfica. ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA ABREVIADA
1. Est satisfeito(a) com sua vida? 2. Interrompeu muitas de suas atividades? 3. Acha sua vida vazia? 4. Aborrece-se com freqncia? 5. Sente-se bem com a vida na maior parte do tempo? 6. Teme que algo ruim lhe acontea? 7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? 8. Sente-se desamparado com freqncia? 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 10. Acha que tem mais problemas de memria que outras pessoas? 11. Acha que maravilhoso estar vivo(a)? 12. Sente-se intil? 13. Sente-se cheio/a de energia? 14. Sente-se sem esperana? 15. Acha que os outros tem mais sorte que voc? Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( )

CADERNOS DE

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ANEXO 5 AVALIAO DE EQUILBRIO E MARCHA

ESCALA DE AVALIAO DO EQUILBRIO E DA MARCHA DE TINNETI Realizado atravs de protocolo de Mary Tinneti proposto em 1986. O teste capaz de avaliar as condies vestibulares e da marcha da pessoa idosa. Em 2003, esse teste foi adaptado para ser utilizado na populao brasileira recebendo o nome de POMA-Brasil.

143

CADERNOS DE

Objetivo: avaliao de marcha e equilbrio Avaliaes dos resultados: Quanto menor a pontuao maior o problema. Pontuao menor que 19 indica risco 5 vezes maior de quedas. Providncias com os achados/resultados: Escores muito baixo indicam necessidade de avaliao fisioterpica e/ou incio de programa de reabilitao. ESCALA DE AVALIAO DO EQUILBRIO E DA MARCHA DE TINNETI
EQUILBRIO Comece a avaliao com a pessoa idosa sentada em uma cadeira sem braos. As seguintes manobras sero testadas: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Equilbrio sentado Levantar Tentativas para levantar Assim que levanta (primeiros 5 segundos) Equilbrio em p Teste dos trs campos (o examinador empurra levemente o externo da pessoa idosa que deve ficar com os ps juntos) Olhos fechados (pessoa idosa em p, com os ps juntos) Girando 360 Sentado Escorrega Equilibrado Incapaz Utiliza os braos como apoio Levanta-se sem apoiar os braos Incapaz Mais de uma tentativa Tentativa nica Desequilibrado Estvel mas utiliza suporte Estvel sem suporte Desequilibrado Suporte ou ps afastado (base de sustentao) > 12 cm Sem suporte e base estreita Comea a cair garra ou balana (braos) Equilibrado Desequilibrado, instvel Equilibrado Passos descontnuos Instvel (desequilbrios) Estvel (equilibrado) Inseguro (erra a distncia, cai na cadeira) Utiliza os braos ou movimentao abrupta Seguro, movimentao suave 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 ___/16

Pontuao do equilbrio

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144

ESCALA DE AVALIAO DO EQUILBRIO E DA MARCHA DE TINNETI (continuao)

MARCHA A pessoa idosa deve estar em p, caminhar pelo corredor ou pela sala no passo normal, depois voltar com passos rpidos, mas com segurana usando o suporte habitual (bengala, andador). 10 Incio da marcha Comprimento e altura dos passos Hesitao ou vrias tentativas para iniciar Sem hesitao a) P direito No ultrapassa o p esquerdo. Ultrapassa o p esquerdo. No sai completamente do cho. Sai completamente do cho b) P esquerdo. No ultrapassa o p direito. Ultrapassa o p direito No sai completamente do cho. Sai completamente do cho Passos diferentes Passos semelhantes Paradas ou passos descontnuos Passos contnuos Desvio ntido Desvio leve ou moderado ou uso de apoio Linha reta sem apoio (bengala ou andador) Balano grave ou uso de apoio Flexo dos joelhos ou dorso ou abertura dos braos enquanto anda Sem flexo, balano, no usa os braos e nem apoio Tornozelos separados Tornozelos quase se tocam enquanto anda 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 ___/12 ___/28

CADERNOS DE

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11

12 13 14 15 16

Simetria dos passos Continuidade dos passos Direo Tronco Distncia dos tornozelos

Pontuao do marcha PONTUAO TOTAL

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ANEXO 6 AVALIAO DAS ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA (AVD)

INDEX DE INDEPENDNCIA NAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA DE KATZ O Index de Independncia nas Atividades Bsicas de Vida Diria de Sidney Katz um dos instrumentos mais utilizados para avaliar as AVD. Avalia a independncia no desempenho de seis funes (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferncia, continncia e alimentao) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes. Objetivo: avaliar a independncia funcional das pessoas idosas no desempenho das AVD. Avaliaes dos resultados: as pessoas idosas so classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funes a partir da utilizao de um questionrio padro. Providncias com os achados/resultados: para os idosos mais dependentes dever ser elaborado um projeto teraputico Singular. Segundo os autores haveria uma regresso ordenada como parte do processo fisiolgico de envelhecimento, em que as perdas funcionais caminhariam das funes mais complexas para as mais bsicas, enquanto as funes que so mais bsicas e menos complexas poderiam ser retidas por mais tempo. A escala mostra-se til para evidenciar a dinmica da instalao da incapacidade no processo de envelhecimento, estabelecer prognsticos, avaliar as demandas assistenciais, determinar a efetividade de tratamentos alm de contribuir para o ensino do significado de ajuda em reabilitao. INDEX DE INDEPENDNCIA NAS ATIVIDADES DE BSICAS VIDA DIRIA
Index de AVDs (Katz) A B C D E F G Outro Tipo de classificao Independente para todas as atividades. Independente para todas as atividades menos uma. Independente para todas as atividades menos banho e mais uma adicional. Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se e mais uma adicional. Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro e mais uma adicional. Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferncia e mais uma adicional. Dependente para todas as atividades. Dependente em pelo menos duas funes, mas que no se classificasse em C,D,E e F.

145

CADERNOS DE

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FORMULRIO DE AVALIAO DAS ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA, KATZ

CADERNOS DE

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ANEXO 7 AVALIAO DAS ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AIVD)

ESCALA DE LAWTON De acordo com o grau de limitao apresentado para o desempenho das AIVDs possvel determinar se a pessoa idosa ou no capaz de manter uma vida independente. A verso ora apresentada foi publicada por Freitas e Miranda. Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a mesma mantenha uma vida independente. Avaliaes dos resultados: as pessoas idosas so classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de nove funes. Avaliaes dos resultados: Para cada questo a primeira resposta significa independncia, a segunda dependncia parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependncia. A pontuao mxima 27 pontos. Essa pontuao serve para o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparao evolutiva. As questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim. Providncias com os achados/resultados: para os idosos mais dependentes dever ser elaborado um projeto teraputico.

147

CADERNOS DE

ESCALA DE LAWTON
Atividade 1 O(a) Sr(a) consegue usar o telefone? Avaliao Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? O(a) Sr(a) consegue fazer compras?

O(a) Sr(a) consegue preparar suas prprias refeies?

O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa?

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148

O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domsticos, como pequenos reparos? O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa?

Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 _______ pontos

O(a) Sr(a) consegue tomar seus remdios na dose e horrios corretos? O(a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanas?

CADERNOS DE

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TOTAL

ANEXO 8 AVALIAO FUNCIONAL (MIF)

MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL (MIF) Seu objetivo medir o grau de solicitao de cuidados de terceiros que a pessoa com deficincia exige para realizao de tarefas motoras e cognitivas. Traduzida e adaptada no Brasil por Riberto a MIF verifica o desempenho da pessoa idosa para a realizao de um conjunto de 18 tarefas, referentes s subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferncias, locomoo, comunicao e cognio social. Diferentemente das outras escalas de avaliao funcional, a MIF consegue quantificar de forma mais objetiva a necessidade de ajuda ou a dependncia parcial, o que facilita a elaborao do projeto teraputico. Objetivo: avaliar independncia funcional. Avaliaes dos resultados: Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependncia de 7 nveis, sendo o valor 1 correspondente dependncia total e o valor 7 correspondente normalidade na realizao de tarefas de forma independente. O nvel de independncia funcional segundo a MIF classificado da seguinte forma: Independncia completa (7), Independncia modificada (6), Superviso, estmulo ou preparo (5), Assistncia mnima (4), Assistncia moderada (3), Assistncia mxima (2) Dependncia total (1). Providncias com os achados/resultados: para os idosos mais dependentes dever ser elaborado um projeto teraputico.

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FUNES AVALIADAS PELA MIF

AUTOCUIDADO Autocuidados Higiene matinal Banho Vestir-se acima da cintura CONTROLE DE ESFINCTERES Vestir-se abaixo da cintura Uso do vaso sanitrio

149

CADERNOS DE

Controle da urina

MIF TOTAL

TRANSFERENCIA

Controle das fezes Leito, cadeira, cadeira de rodas MIF total Vaso sanitrio Chuveiro ou banheira

MIF MOTOR

LOCOMOO

Locomoo Escadas Compreenso Expresso Interao social Resoluo de problemas Memria

MIF COGNITIVO

COMUNICAO COGNIO SOCIAL

A MIF pode ser utilizada em duas partes separadas (motor e cognitivo). Nesse caderno ser apresentada apenas a descrio da MIF motora. A seguir esto as classificados quanto aos nveis de dependncia. INDEPENDNCIA (SEM AJUDA) No necessria a ajuda de outra pessoa para realizar as atividades 7. INDEPENDNCIA COMPLETA - Todas as tarefas descritas que constituem a atividade em questo so realizadas em segurana, sem modificao, sem ajuda tcnica e em tempo razovel. 6. INDEPENDNCIA MODIFICADA - A atividade requer uma ajuda tcnica, adaptao, prtese ou rtese, um tempo de realizao demasiado elevado, ou no pode ser realizada em condies de segurana suficientes. DEPENDENTE (COM AJUDA) necessria outra pessoa para superviso ou ajuda fsica, sem esta, a atividade no pode ser realizada. 5. SUPERVISO OU PREPARAO A pessoa s necessita de um controle, ou uma presena, ou uma sugesto, ou um encorajamento, sem contato fsico. Ou

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150

ainda o ajudante (a ajuda) arranja ou prepara os objetos necessrios ou coloca-lhe a rtese ou prtese (ajuda tcnica). 4. ASSISTNCIA MNIMA - O contato puramente ttil, com uma ajuda leve, a pessoa realiza a maior parte do esforo. 3. ASSISTNCIA MODERADA A pessoa requer mais que um contato leve, uma ajuda mais moderada, realiza um pouco da metade do esforo requerido para a atividade.

CADERNOS DE

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DEPENDNCIA COMPLETA A pessoa efetua menos da metade do esforo requerido para a atividade. Uma ajuda mxima ou total requerida, sem a qual a atividade no pode ser realizada. Os nveis so: 2. ASSISTNCIA MXIMA - A pessoa desenvolve menos da metade do esforo requerido, necessitando de ajuda ampla ou mxima, mas ainda realiza algum esforo que ajuda no desempenho da atividade. 1. ASSISTNCIA TOTAL A pessoa efetua esforo mnimo, necessitando de ajuda total para desempenhar as atividades. Algumas observaes devem ser consideradas: Sempre que houver preparo para a tarefa por outrem, o nvel mximo de avaliao 5. Se a pessoa idosa posta em risco para testar algum dos itens, no faz-lo e marcar 1. Se a pessoa idosa no faz uma tarefa, deve ser classificado como 1. Sempre que dois cuidadores forem necessrios para a realizao de uma tarefa, o nvel 1. Nunca deixe um item sem marcao ou com registros do tipo no avaliado ou no se aplica. Para os itens Marcha/Cadeira de rodas, Compreenso e Expresso, necessrio marcar qual a forma mais habitual de realizar a tarefa. No item Marcha/Cadeira de rodas, necessrio usar o mesmo modo no incio e final do tratamento. Sempre que estiver em dvida, pense: a) b) Qual a quantidade de cuidados demandada? Qual a quantidade de energia suplementar necessria para completar a tarefa?

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Nveis

7 Independncia completa (em segurana, em tempo normal) 6 Independncia modificada (ajuda tcnica) 4Dependncia modificada 5 Superviso 4 Dependncia Mnima (pessoa >= 75%) 3 Dependncia Moderada (pessoa >= 50%) 2 Dependncia Mxima (pessoa >= 25%) 1 Dependncia Total (pessoa >= 0%)

Sem Ajuda Com Ajuda

151

CADERNOS DE
m c _

Data Auto-Cuidados A. Alimentao B. Higiene pessoal C. Banho (lavar o corpo) D. Vestir-se acima da cintura E. Vestir-se abaixo da cintura F. Uso do vaso sanitrio Controle de Esfncteres G. Controle da Urina H. Controle das Fezes Mobilidade transferncias I. Leito, cadeira, cadeira de rodas J. Vaso sanitrio K. Banheira ou chuveiro Locomoo L. Marcha / cadeira de rodas M. Escadas Total Nota: No deixe nenhum item em branco; se no for possvel de ser testado, marque 1.

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152

Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises GERAL

O indivduo precisa de alguma ajuda?

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento ou existe algum comprometimento de segurana?

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo?

Sim
O indivduo precisa de preparo, superviso ou estmulo apenas?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total?

O indivduo precisa apenas de ajuda leve?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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A - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - ALIMENTAO

153

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para comer?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para cortar o alimento, abrir recipientes, servir lquidos ou passar manteiga no po?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se alimentar, como o cuidador segurando os talheres e levando toda a comida e lquidos para sua boca ou tomando todos os cuidados com alimentao por sonda?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a colocao de um utenslio na sua mo ou ajuda ocasional para pegar os alimentos com o talher?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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O indivduo precisa de alguma ajuda para se alimentar?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento ou existe algum comprometimento de segurana ou precisa de alterao da consistncia do alimento ou maneja a alimentao por sonda sozinho?

No

Nvel 7

154

B - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - HIGIENE PESSOAL

CADERNOS DE

ATENO BSICA

B - Medida de Independncia Funcional rvore de Decises HIGIENE PESSOAL

No

B - Medida de Independncia Funcional rvore de Decises HIGIENE PESSOAL

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para se arrumar?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para organizar os materiais de higiene ou ajuda para colocar uma rtese?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se arrumar, como o cuidador segurando os utenslios e fazendo todas as tarefas da higiene pessoal?

No Sim No

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a colocao de uma toalha mida na sua mo ou ajuda para fazer apenas uma das vrias tarefas da higiene matinal ?

Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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C - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - BANHO

155

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para se banhar?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para organizar os materiais de banho ou ajuda para colocar uma rtese?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se banhar, como o cuidador segurando a esponja e toalha e fazendo todas as tarefas do banho?

No Sim No

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a colocao de uma toalha mida na sua mo ou ajuda para fazer apenas uma ou duas reas do corpo, como um membro, os ps ou a regio perineal ?

Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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O indivduo precisa de alguma ajuda para se lavar, enxaguar e secar?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma escova ou esponja adaptadas) ou existe algum comprometimento de segurana como a regulao da temperatura da gua?

No

Nvel 7

156

D- Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - VESTIR-SE ACIMA DA CINTURA

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para se vestir acima da cintura?

No

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como um reacher, adaptador de botes ou velcro) ou existe algum comprometimento de segurana quando se veste da cintura para cima?

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para se vestir acima da cintura?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para colocar uma rtese ou prtese?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se vestir acima da cintura, como o cuidador segurando roupas e fazendo todas as tarefas para ajust-las?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a iniciar a colocao das roupas acima da cintura ou ajuda com botes, zperes ou elsticos ?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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E - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - VESTIR-SE ABAIXO DA CINTURA

157

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para se vestir abaixo da cintura?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para colocar uma rtese ou prtese?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se vestir abaixo da cintura, como o cuidador segurando roupas e fazendo todas as tarefas para ajust-las?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a iniciar a colocao das roupas abaixo da cintura ou ajuda com botes, zperes ou elsticos ?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para se vestir abaixo da cintura?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como um reacher) ou existe algum comprometimento de segurana quando se veste da cintura para cima?

No

Nvel 7

158

F - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - USO DO VASO SANITRIO

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para ajustar as roupas antes e depois do uso do vaso sanitrio e para se limpar?

No

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento ou existe algum comprometimento de segurana quanto a equilbrio durante a execuo das tarefas do uso do vaso sanitrio?

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para usar o vaso sanitrio?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para preparar o material para uso o vaso sanitrio?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se vestir acima da cintura, como o cuidador executando toda a limpeza e ajuste das roupas?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a ajuda com equilbrio durante a limpeza ou ajuste das roupas?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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G - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - CONTROLE DA URINA - PARTE 1

159

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para o controle da urina?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para preparo do material necessrio para controle da urina?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se usar o vaso sanitrio, como o cuidador executando todas as tarefas de controle da urina?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como ajuda a colocao de equipamentos nas suas mos ou ajuda para execuo de apenas uma das vrias tarefas do controle da urina?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para controlar a urina?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma sonda, urinol ou comadre) ou h necessidade de uso de alguma droga para o controle da urina?

No

Nvel 7

160

G - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - CONTROLE DA URINA - PARTE 2

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo apresenta perdas urinrias?

No
Escore da parte 1 apenas

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

No Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo apresenta perdas urinrias dirias?

Sim

O indivduo apresenta perda urinria mensal ou mais freqente?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo ajuda de alguma forma para no permanecer molhado?

O indivduo apresenta perdasurinrias semanais ou mais freqentes ?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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H - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - CONTROLE DAS FEZES - PARTE 1

161

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para o controle das fezes?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para preparo do material necessrio para controle das fezes?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para se usar o vaso sanitrio, como o cuidador executando todas as tarefas de controle das fezes?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como ajuda a colocao de equipamentos nas suas mos ou ajuda para execuo de apenas uma das vrias tarefas do controle das fezes?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

BlogEnfermagem.com

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para controlar as fezes?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma colostomia ou comadre) ou h necessidade de uso de alguma droga para o controle das fezes?

No

Nvel 7

162

H - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - CONTROLE DAS FEZES - PARTE 2

O indivduo apresenta perdas fecais?

No
Escore da parte 1 apenas

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

CADERNOS DE

ATENO BSICA

No Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo apresenta perdas fecais dirias?

Sim

O indivduo apresenta perda fecal mensal ou mais freqente?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo ajuda de alguma forma para no permanecer sujo?

O indivduo apresenta perdas fecais semanais ou mais freqentes ?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

BlogEnfermagem.com

I - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - TRANSFERNCIAS: LEITO, CADEIRA E CADEIRA DE RODAS

163

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para transferir-se para o leito, cadeira ou cadeira de rodas?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para acionar freios ou posicionar apoios de ps?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para transferir-se para leito, cadeira ou cadeira de rodas, como o cuidador azendo todo o esforo de suspenso?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a contato de apoio ou segurana durante as transferncias para cama, cadeira ou cadeira de rodas?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

BlogEnfermagem.com

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para entrar ou sair da cama, cadeiras ou cadeira de rodas?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma tbua de transferncia, barras ou pegas) ou existe algum comprometimento de segurana quando executa transferncia para leito, cadeira ou cadeira de rodas?

No

Nvel 7

164

J - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - TRANSFERNCIAS: VASO SANITRIO

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para sentar ou levantar do vaso sanitrio?

No

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma tbua de transferncia, barras ou pegas) ou existe algum comprometimento de segurana quando senta ou levanta do vaso sanitrio?

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para sentar ou levantar do vaso sanitrio?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para acionar freios ou posicionar apoios de ps?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para sentar ou levantar do vaso sanitrio, como o cuidador fazendo todo o esforo de suspenso?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a contato de apoio ou segurana quando senta ou levanta do vaso sanitrio?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

BlogEnfermagem.com

K - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - TRANSFERNCIAS: CHUVEIRO OU BANHEIRA

165

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para entrar ou sair do chuveiro ou banheira?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda para acionar freios ou posicionar apoios de ps?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo precisa de apoio total para entrar e sair do chuveiro e banheira, como o cuidador fazendo todo o esforo de suspenso?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como a contato de apoio ou segurana quando entra ou sai do chuveiro ou banheira?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

BlogEnfermagem.com

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para entrar ou sair do chuveiro ou banheira?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como uma tbua de transferncia, barras ou pegas) ou existe algum comprometimento de segurana quando entra ou sai do chuveiro ou banheira?

No

Nvel 7

166

L - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - LOCOMOO

CADERNOS DE

ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para locomover-se por 50 metros?

No

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como cadeira de rodas, prtese, rtese, meio auxiliar de marcha ou andador) ou existe algum comprometimento de segurana para locomover-se por 50 metros?

No

Nvel 7
INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

SEM AJUDA

Sim

O indivduo locomove-se sem ajuda por 17 metros com ou sem equipamentos?

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

Nvel 5
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para locomover-se por pelo menos 50 metros?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo para locomover-se por 50 metros?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo locomove-se por menos de 17 metros ou exige a presena de duas para andar?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como contato leve de proteo ou suporte durante a marcha e curvas ou obstculos, se estiver de cadeira de rodas?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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M - Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises - LOCOMOO: ESCADAS

167

CADERNOS DE

No

INDEPENDNCIA COMPLETA

Sim

Nvel 6
INDEPENDNCIA MODIFICADA

SEM AJUDA

Sim

O indivduo sobe ou desce 4 a 6 degraus sem ajuda (com ou sem equipamentos)?

Nvel 5
Sim

COM AJUDA
O indivduo faz a metade ou mais do esforo para subir e descer 12 a 14 degraus ?

Sim

O indivduo precisa apenas de superviso, preparo ou estmulo para subir e descer 12 a 14 degraus ?

Sim

Nvel 5
SUPERVISO PREPARAO

No No

O indivduo sobe ou desce menos que 4 ou 6 degraus ou precisa da ajuda de duas pessoas ?

O indivduo precisa apenas de ajuda eventual, como contato leve de proteo ou suporte para subir ou descer 12 a 14 degraus?

No Sim No Sim

Nvel 1
ASSISTNCIA TOTAL

Nvel 2
ASSISTNCIA MXIMA

Nvel 3
ASSISTNCIA MODERADA

Nvel 4
ASSISTNCIA MNIMA

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ATENO BSICA

O indivduo precisa de alguma ajuda para subir e descer 12 a 14 degraus?

O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um instrumento (como corrimo ou bengala) ou existe algum comprometimento de segurana para subir e descer 12 a 14 degraus?

No

Nvel 7

168

ANEXO 9 AVALIAO DA FUNCIONALIDADE FAMILIAR

Existem situaes que so freqentemente observadas no atendimento de idosos fragilizados e/ou dependentes. O reconhecimento da dinmica de funcionamento familiar permite a deteco de disfunes e possibilita a interveno precoce na busca do reequilbrio dessa estrutura de relaes e na melhoria da qualidade assistencial prestada ao idoso. Os profissionais de sade ao envolver a famlia no cuidado da pessoa idosa devem considerar que as doenas ou injrias desenvolvem de alguma forma estresse familiar, interferindo na dinmica familiar. Um dos instrumentos utilizados para avaliar a funcionalidade familiar, traduzido, adaptado e validado em nosso meio o denominado APGAR de Famlia. APGAR DE FAMLIA O APGAR representa um acrnimo palavra forma pela primeira letra de cada item - derivado de: Adaptation (adaptao), Partnership (companherismo), Growth (desenvolvimento), Affection (afetividade) e Resolve (capacidade resolutiva). um eficiente teste de avaliao rpida do funcionamento familiar no cuidado de pessoas dependentes. Objetivo: possibilita verificar indcios de disfuno familiar permitindo a elaborao de um projeto teraputico. uma medida unidimensional de satisfao com a dinmica de funcionamento familiar, verificando a percepo das pessoas sobre suas famlias como um recurso ou como um fator estressor. Avaliaes dos resultados: Os domnios citados so avaliados por meio de cinco questes simples s quais so atribudas valores que, ao final, so somados resultando num escore total cuja representao numrica relaciona-se diretamente com uma condio de funcionalidade familiar (boa funcionalidade, moderada ou alta disfuncionalidade). 0a4 5e6 7 a 10 = elevada disfuno familiar = moderada disfuno familiar = boa funcionalidade familiar

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Altos ndices do APGAR demonstram maior capacidade de adaptao da famlia nova situao e possveis e provveis mudana de papis, enquanto um baixo ndice pode representar um ambiente estressante, de baixa adaptabilidade nova situao e pode requerer intervenes apropriadas e urgentes. Providncias com os achados/resultados: para os idosos mais dependentes dever ser elaborado um projeto teraputico.

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APGAR DE FAMLIA
DIMENSES AVALIADAS A = Adaptation (Adaptao): Representa a satisfao do membro familiar com a assistncia recebida quando recursos familiares so necessrios. definida como a capacidade de utilizao de recursos intra e extra-familiares, frente a uma situao de estresse familiar, para a resoluo dos problemas que provocaram a alterao do equilbrio da referida famlia. P = Partnership (Companheirismo): Compreendido como a satisfao do membro familiar com a reciprocidade nas comunicaes familiares e na soluo de problemas. Por definio a capacidade da famlia em repartir decises, responsabilidades e aes de maneira a manter seus membros protegidos e alimentados. G = Growth (desenvolvimento): Representa a satisfao do membro familiar com a liberdade disponibilizada pela famlia para mudanas de papis e para alcance de maturidade ou desenvolvimento emocional. definido como maturidade estrutural e emocional da unidade familiar bem como seu desenvolvimento obtido atravs do apoio, auxlio e orientaes mtuas. A = Affection (Afetividade): Indica a satisfao do membro familiar com a intimidade e as interaes emocionais em seu contexto familiar. Por definio representa o cuidado ou a relao afetiva que existe entre os membros da famlia. R = Resolve (Capacidade resolutiva): Representa a satisfao do membro familiar com o tempo compartilhado entre eles. Em sua definio, associa-se deciso, determinao ou resolutividade existente em uma unidade familiar. o compromisso existente entre os membros de dedicarem-se uns aos outros, com o objetivo de fortalecimento mtuo (envolve geralmente a questo de tempo compartilhado, diviso de bens materiais, prosperidade e espao). Embora possa compreender todos estes aspectos, o autor considerou mais relevante incluir apenas o tempo compartilhado entre os membros familiares neste domnio. PERGUNTAS A SEREM REALIZADAS Estou satisfeito (a) pois posso recorrer minha famlia em busca de ajuda quando alguma coisa est me incomodando ou preocupando. Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual minha famlia e eu conversamos e compartilhamos os problemas. Estou satisfeito (a) com a maneira como minha famlia aceita e apia meus desejos de iniciar ou buscar novas atividades e procurar novos caminhos ou direes. Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual minha famlia demonstra afeio e reage s minhas emoes, tais como raiva, mgoa ou amor. Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual minha famlia e eu compartilhamos o tempo juntos. SEMPRE ALGUMASVEZES NUNCA 2 1 0

169

CADERNOS DE

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170

Essa segunda parte utilizada para auxiliar no diagnstico de pontos mais vulnerveis no interior das famlias. composta por dois itens, um relacionado s pessoas que co-habitam e outro para as pessoas que vivem ss.
QUEM VIVE EM SUA CASA*? Por favor, assinale a coluna (abaixo) que melhor Faa uma lista por relacionamento/parentesco (por exemplo: cnjuge, descreve COMO ATUALMENTE VOC SE D COM CADA MEMBRO DE SUA FAMLIA constante da lista pessoa significativa, filho (a) ou amigo(a)

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Relacionamento Parentesco

Idade

Sexo Masculino Feminino

Bem

Mais ou Menos Mal

SE VOC MORA SOZINHO (A), POR FAVOR RELACIONE ABAIXO AS PESSOAS A QUEM VOC PROCURA, MAIS FREQENTEMENTE, QUANDO PRECISA DE AJUDA Faa uma lista por relacionamento (por exemplo: membro da famlia, amigo(a), colega de trabalho, vizinho(a), etc). Relacionamento Parentesco Idade Sexo Masculino Feminino

Por favor, assinale a coluna (abaixo) que melhor descreve COMO ATUALMENTE VOC SE D COM CADA PESSOA constante da lista Bem Mais ou Menos Mal

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ANEXO 10 GENOGRAMA OU A RVORE FAMILIAR

O Genograma ou a rvore Familiar um mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre a famlia, onde possvel por meio da representao grfica espacial de todos os seus membros, elaborar o diagrama de um grupo familiar. Permite avaliar a estrutura das famlias, identificando quem faz parte dela, e estabelece aspectos relacionais entre seus membros, o vnculo afetivo, pois possibilita incluso das relaes que so determinantes para melhorar a explicao do problema de sade-doena, e todos os aspectos relevantes ao planejamento do cuidado em sade.Desenvolvido como dispositivo de avaliao, planejamento e interveno familiar, o Genograma pode ser utilizado para auxiliar as famlias a se perceberem como estruturas sistmicas, com vista a ajud-las na reestruturao de comportamentos, na melhora dos relacionamentos e vnculos, com vistas a consolidao de aspectos fundamentais ao cuidado dos familiares.Para sua elaborao utiliza-se dos cones grficos convencionalmente utilizados em gentica e na construo de rvores genealgicas. Sua construo deve sempre partir do indivduo doente, alvo da preocupao da equipe de sade. Costuma-se incluir pelo menos trs geraes. O importante que todos os indivduos, mesmo que no tenham relao familiar direta ao ncleo familiar, mas que contribuem para o estabelecimento da rede de cuidados estejam ali representados, ou seja, na sua elaborao o Genograma deve ser ampliado ao mximo para o estudo do caso.Os membros da famlia so colocados em sries horizontais que significam linhagem de gerao. Crianas so colocadas em linhas verticais em ordem decrescente de classificao (comeando pela mais velha). Todos os indivduos da famlia devem ser representados. Nome e idade da pessoa devem ser anotados dentro do smbolo (quadrado ou crculo) e dados significativos, anotados fora (deprimido, viaja muito etc). importante que estejam anotadas todas informaes relevante histria da sade-doena de todos os familiares, em especial as doenas crnicodegenerativas, e os hbitos sejam eles saudveis ou no. Por exemplo, anotar os tabagistas, os que fazem uso abusivo de bebidas alcolicas, mas tambm os que fazem alguma prtica corporal/atividade fsica, porque potencialmente podem ser chaves para a contriburem com mudanas de hbitos positivas no grupo familiar. Deve ser anotado tambm, aspectos sobre a morte de cada um dos membros familiares. importante salientar que o genograma constitui-se num retrato momentneo da famlia, que deve continuamente ser atualizado, pois a famlia se modifica dia a dia. Objetivo: avaliao da estrutura familiar e das relaes na perspectiva de avaliao dos riscos familiares, para a explicao de fatores que possam contribuir para o desequilbrio do processo sade-doena na famlia, com vistas a propiciar elementos que possam subsidiar planos teraputicos integrais, ou seja, com aes de preveno, promoo, recuperao e manuteno da sade, especialmente, quando se faz necessria adoo de um elemento externo (familiar ou no) como cuidador.

171

CADERNOS DE

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172

SMBOLOS UTILIZADOS NOS GENOGRAMAS

CADERNOS DE

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EXEMPLO DE GENOGRAMA Sra. MAS, 78 anos, viva h 4 anos, morando sozinha desde ento. Possui trs filhos (duas mulheres e um homem) e 7 netos. Uma filha divorciada. Tem diagnstico de hipertenso e diabetes e acompanhada por uma equipe de sade da famlia. Sofreu um desmaio em casa e foi socorrida pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Foi internada com diagnstico de AVE isqumico e apresentou seqela neurolgica com hemiplegia D e com comprometimento no desempenho de todas as atividades bsicas de vida diria, impossibilitando-a de continuar a residir sozinha. O agente comunitrio de sade informou a equipe da alta da Sra. MAS e solicitou uma reunio entre equipe e a famlia para a elaborao de um projeto teraputico.

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CADERNOS DE

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174

ANEXO 11 AVALIAO DOS RECURSOS FAMILIARES E COMUNITRIOS (ECOMAPA)

O ecomapa um diagrama do contato da famlia com o meio externo. Representa uma viso geral da situao da famlia; retrata as relaes importantes de educao ou aquelas oprimidas por conflitos entre a famlia e o mundo. Demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes. Este procedimento de mapeamento delineia a natureza das interfaces e pontos de intermediao, pontes a construir e recursos a serem buscados e mobilizados para os conflitos. Objetivo: representao dos relacionamentos dos membros da famlia com os sistemas mais amplos. Desenvolvido como dispositivos de avaliao, planejamento e interveno familiar, pode ser utilizados para reestruturar comportamentos, relacionamentos e vnculos no tempo com as famlias bem como modificar as percepes das famlias sobre si mesmas. Avaliaes dos resultados: Para se desenhar o ecomapa, interessante, durante a entrevista, explorar os vnculos entre os membros da famlia e outras pessoas e instituies. Verifique se os mesmos participam das atividades dessas instituies e se h reciprocidade nas relaes. O detalhamento do ecomapa contribui para a construo visual da rede de suporte social desse idoso o que, em muito poder auxiliar no planejamento assistencial. Colocam-se crculos externos ao redor da famlia que representam pessoas ou instituies que se relacionam com essa famlia. Esses so ligados famlia por linhas que representam os vnculos afetivos existentes. Smbolos utilizados no diagrama de vnculos:

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Vnculos fortes Vnculos moderados Vnculos superficiais Vnculos muito superficiais Vnculos estressantes

Setas podem ser utilizadas indicando o fluxo de energia e recursos.

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EXEMPLO DE ECOMAPA O Sr. ABS, 84 anos, com diagnsticode Alzheimer em estgio avanado totalmente dependente nas atividades de vida diria. cuidado por sua esposa, Sra. DRS, 64 anos. O casal mora sozinho em residncia prpria. Ambos recebem aposentadoria que soma um total de cerca de 3 salrios-mnimos. Possuem trs filhos, dois homens e uma mulher, sendo que os dois primeiros residem em outros estados e raramente visitam os pais. A filha sempre teve uma relao conflituosa com os pais visitando-os raramente. Desde que o marido adoeceu, a Sra. DRS freqenta as reunies do Grupo de Cuidadores na Unidade Bsica de Sade, e quando sai, pede sua vizinha que cuide do Sr. ABS. As duas possuem uma relao muito forte, freqentam a mesma igreja que desenvolve um trabalho voluntrio de cuidado enfermos. So acompanhados pela Sade da Famlia e possuem um excelente relacionamento com a equipe que os visitam de acordo com o estabelecido no projeto teraputico.

175

CADERNOS DE

IGREJA

Grupo de cuidadores da Unidade Bsica de Sade DRS 64 anos Aposentada Vizinha

ABS 84 anos Aposentado

JS 38 anos Dona de casa

A BSF 44 anos Dentista

AP S P 40 anos Professora

PBS 32 anos Programador

LS 24 anos

Dona de casa

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176

ANEXO 12 AVALIAO DA SOBRECARGA DOS CUIDADORES

AVALIAO DA SOBRECARGA DOS CUIDADORES (Zarit) Essa avaliao serve para avaliar se os cuidadores de idosos esto sobrecarregados. Deve ser aplicada para o cuidador principal - pessoa que mais ajuda a pessoa idosa. A entrevista dever ser realizada sem a presena da pessoa idosa. Objetivo: avaliar estresse nos cuidadores. Avaliaes dos resultados: A avaliao compreende uma lista de afirmativas que reflete como as pessoas, se sentem ao cuidar de outra pessoa. Depois de cada afirmativa, deve ser indicado com que freqncia o cuidador se sente em relao ao que est sendo perguntado (nunca, raramente, algumas vezes, freqentemente ou sempre). No existem respostas certas ou erradas. Providncias com os achados/resultados: altos escores indicam estresse dos cuidadores e, nesses casos, a equipe deve discutir o planejamento assistencial mais adequado. AVALIAO DA SOBRECARGA DOS CUIDADORES
Algumas vezes Freqentemente Raramente

CADERNOS DE

ATENO BSICA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) pede mais ajuda do que ele(a) necessita? O(a) Sr(a) sente que por causa do tempo que o (a) Sr(a) gasta com NOME DO IDOSO(A) no tem tempo suficiente para si mesmo(a)? O(a) Sr(a) se sente estressado(a) entre cuidar de NOME DO IDOSO(A) e suas outras responsabilidades com a famlia e o trabalho? O(a) Sr(a) sente envergonhado(a) com o comportamento de NOME DO IDOSO(A)? O(a) Sr(a) sente irritado(a) quando NOME DO IDOSO(A) est por perto? O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da famlia ou amigos? O(a) Sr(a) sente receio pelo futuro de NOME DO IDOSO(A)? O(a) Sr(a) sente que de NOME DO IDOSO(A) depende do(a) Sr(a)? O(a) Sr(a) se sente tenso(a) quando NOME DO IDOSO(A) est por perto? O(a) Sr(a) sente que sua sade foi afetada por causa do seu envolvimento com NOME DO IDOSO(A)?

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Nunca

Sempre

11. O(a) Sr(a) sente que No tem tanta privacidade como gostaria por causa de NOME DO IDOSO(A)? 12. O(a) Sr(a) sente que sua vida social tem sido prejudicada em razo de ter de cuidar de NOME DO IDOSO(A)? 13. O(a) Sr(a) no se sente vontade em receber visitas em casa por causa de NOME DO IDOSO(A)? 14. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) espera que o(a) Sr(a) cuide dele(a) como se fosse a nica pessoa de quem ele(a) pode depender? 15. O(a) Sr(a) sente que no tem dinheiro suficiente para cuidar de NOME DO IDOSO(A) somando-se s suas outras despesas? 16. O(a) Sr(a) sente que ser incapaz de cuidar de NOME DO IDOSO(A) por muito mais tempo? 17. O(a) Sr(a) sente que perdeu o controle de sua vida desde a doena de NOME DO IDOSO(A)? 18. O(a) Sr(a) gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de NOME DO IDOSO(A)? 19. O(a) Sr(a) se sente em dvida sobre o que fazer por NOME DO IDOSO(A)? 20. O(a) Sr(a) sente que deveria estar fazendo mais por NOME DO IDOSO(A)? 21. O(a) Sr(a) sente que poderia cuidar melhor de NOME DO IDOSO(A)? 22. De uma maneira geral, quanto o(a) Sr(a) se sente sobrecarregado por cuidar de NOME DO IDOSO(A)?

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CADERNOS DE

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178

ANEXO 13 AVALIAO DA PRESENA DE VIOLNCIA E MAUS TRATOS CONTRA A PESSOA IDOSA

AVALIAO DE VIOLNCIA E MAUS TRATOS CONTRA A PESSOA IDOSA Instrumento desenvolvido em Porto Rico para avaliar possveis situaes de violncia contra as pessoas idosas. Deve ser aplicado junto pessoa idosa sozinha, evitando-se situaes constrangedoras. Objetivo: identificar situaes de violncia. Avaliaes dos resultados: respostas afirmativas em qualquer questo sugerem situao de violncia que dever ser minuciosamente avaliada. Providncias com os achados/resultados: Na confirmao da situao de violncia, fazer a notificao e encaminhar aos rgos competentes de cada regio.

CADERNOS DE

ATENO BSICA

AVALIAO DE VIOLNCIA E MAUS TRATOS CONTRA A PESSOA IDOSA

1. 2. No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam tem gritado com o (a) Sr(a) sem razo? Com que freqncia? Sim No (v para questo 3) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (v para questo 5) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (v para questo 7) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (v para questo 9)
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3.

No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam o (a) tem chamado por algum nome ou apelido que o(a) Sr(a) no goste?

4. Com que freqncia?

5. 6.

No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam tem usado ou manejado seu dinheiro sem seguir suas instrues? Com que freqncia?

7.

No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam o(a) tem ameaado por no fazer o que eles querem que o(a) Sr(a) faa?

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8. Com que freqncia?

Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (v para questo 11) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (v para questo 13) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos Sim No (encerre as perguntas) Todos os dias da semana 2 ou 3 vezes na semana Uma vez na semana 2 a 3 vezes ao ms Uma vez ao ms ou menos

9. No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam o (a) tem golpeado, batido ou esbofeteado? 10. Com que freqncia?

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179

CADERNOS DE

11. No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam o (a) tem sacudido ou segurado de forma intimidadora ou ameaadora? 12. Com que freqncia?

13. No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam tem roubado seu dinheiro ou algum de seus pertences? 14. Com que freqncia?

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180

ANEXO 14 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL PARA AS PESSOAS IDOSAS
So orientaes prticas sobre ter uma Alimentao Saudvel. Algumas falam de pores de alimentos. Ao final dos Dez Passos, voc encontrar tabelas com os diferentes grupos de alimentos e o tamanho das pores recomendadas para o consumo dirio. Caso tenha dvidas, pea ajuda para um profissional de sade.
1 PASSO: FAA PELO MENOS 3 REFEIES (CAF DA MANH, ALMOO E JANTAR) E 2 LANCHES SAUDVEIS POR DIA. NO PULE AS REFEIES! Aprecie a sua refeio, sente-se confortavelmente mesa, de preferncia em companhia de outras pessoas. Coma devagar, mastigando bem os alimentos. Saboreie refeies variadas dando preferncia a alimentos saudveis tpicos da sua regio e disponveis na sua comunidade. Caso voc tenha dificuldade de mastigar, os alimentos slidos, como carnes, frutas, verduras e legumes, esses podem ser picados, ralados, amassados, desfiados, modos ou batidos no liquidificador. No deixe de comer esses alimentos. Escolha os alimentos mais saudveis, conforme orientaes abaixo, lendo as informaes e a composio nutricional nos rtulos. Caso tenha dificuldade na leitura ou para entender a informao, pea ajuda. 2 PASSO: INCLUA DIARIAMENTE 6 PORES DO GRUPO DOS CEREAIS (ARROZ, MILHO E TRIGO PES E MASSAS), TUBRCULOS COMO A BATATA, RAZES COMO MANDIOCA/ MACAXEIRA/ AIPIM, NAS REFEIES. D PREFERNCIA AOS GROS INTEGRAIS E AOS ALIMENTOS NA SUA FORMA MAIS NATURAL. Alimentos como cereais (arroz, milho, trigo pes e massas), de preferncia integrais; tubrculos (como as batatas) e razes (como a mandioca/macaxeira/aipim) so as mais importantes fontes de energia e devem ser os principais componentes da maioria das refeies. Esses alimentos so ricos em carboidratos. Distribua as 6 pores desses alimentos nas principais refeies dirias (caf da manh, almoo e jantar) e nos lanches entre elas. Nas refeies principais, preencha metade do seu prato com esses alimentos. Se utilizar biscoitos para os lanches, leia os rtulos: escolha os tipos e as marcas com menores quantidades de gordura total, gordura saturada, gordura trans e sdio. Esses ingredientes, se consumidos em excesso, so prejudiciais sua sade.

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3 PASSO: COMA DIARIAMENTE PELO MENOS 3 PORES DE LEGUMES E VERDURAS COMO PARTE DAS REFEIES E 3 PORES OU MAIS DE FRUTAS NAS SOBREMESAS E LANCHES Frutas, legumes e verduras so ricos em vitaminas, minerais e fibras, e devem estar presentes diariamente em todas as refeies e lanches, pois evitam a priso de ventre, contribuem para proteger a sade e diminuir o risco de vrias doenas. E qual a diferena entre eles? FRUTAS so as partes polposas que rodeiam a semente da planta. Possuem aroma caracterstico, so ricas em suco e tm sabor adocicado. Acerola, laranja, tangerina, banana e ma so exemplos de frutas.

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 LEGUMES so os frutos ou sementes comestveis da planta ou partes que se desenvolvem na terra. So eles a cenoura, beterraba, abobrinha, abbora, pepino, cebola, etc. VERDURAS so folhas comestveis, flores, botes ou hastes tais como: acelga, agrio, aipo, alface, almeiro, etc. Varie os tipos de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana. Compre os alimentos da poca (estao) e esteja atento para a qualidade e o estado de conservao deles. Procure combinar verduras e legumes de maneira que o prato fique colorido, garantindo, assim, diferentes nutrientes. Sucos naturais de fruta feitos na hora so os melhores; a polpa congelada perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor que os sucos artificiais, em p ou em caixinha.

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4 PASSO: COMA FEIJO COM ARROZ TODOS OS DIAS OU, PELO MENOS, 5 VEZES POR SEMANA. ESSE PRATO BRASILEIRO UMA COMBINAO COMPLETA DE PROTENAS E BOM PARA A SADE. Coloque no prato 1 parte de feijo para 2 partes de arroz, cozidos. Varie os tipos de feijes usados - preto, da colnia, manteiguinha, carioquinha, verde, de corda, branco e outros - e as formas de preparo. Use tambm outros tipos de leguminosas - soja, gro de bico, ervilha seca, lentilha, fava. As sementes - de abbora, de girassol, gergelim e outras - e as castanhas - do Brasil, de caju, amendoim, nozes, nozes-pecan, amndoas e outras - so fontes de protenas e de gorduras de boa qualidade.

5 PASSO: CONSUMA DIARIAMENTE 3 PORES DE LEITE E DERIVADOS E 1 PORO DE CARNES, AVES, PEIXES OU OVOS. RETIRAR A GORDURA APARENTE DAS CARNES E A PELE DAS AVES ANTES DA PREPARAO TORNA ESSES ALIMENTOS MAIS SAUDVEIS! Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao e voc pode escolher os desnatados ou semi-desnatados. Carnes, aves, peixes e ovos tambm fazem parte de uma alimentao nutritiva e contribuem para a sade e para o crescimento saudvel. Todos so fontes de protenas, vitaminas e minerais. Procure comer peixe fresco pelo menos duas vezes por semana; tanto os de gua doce como salgada so saudveis. Coma pelo menos uma vez por semana vsceras e midos, como o fgado bovino, moela, corao de galinha, entre outros.

6 PASSO: CONSUMA, NO MXIMO, 1 PORO POR DIA DE LEOS VEGETAIS, AZEITE, MANTEIGA OU MARGARINA. Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, embutidos - salsicha, lingia, salame, presunto e mortadela -, queijos amarelos, frituras e salgadinhos, para, no mximo, 1 vez por semana. Cozinhar usando pequenas quantidades de leo vegetal - canola, girassol, milho, algodo e soja. Uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de 4 pessoas. Use azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Prepare os alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo, como assados, cozidos, ensopados e grelhados. Evite cozinhar com margarina, gordura vegetal ou manteiga. Na hora da compra, d preferncia a margarinas sem gorduras trans (tipo de gordura que faz mal sade) ou marcas com menor quantidade desse ingrediente (procure no rtulo essa informao).

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7 PASSO: EVITE REFRIGERANTES E SUCOS INDUSTRIALIZADOS, BOLOS, BISCOITOS DOCES E RECHEADOS, SOBREMESAS DOCES E OUTRAS GULOSEIMAS COMO REGRA DA ALIMENTAO. COMA-OS, NO MXIMO, 2 VEZES POR SEMANA. Consuma no mximo uma poro do grupo dos acares e doces por dia. Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o acar adicionado a eles. Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados. Prefira bolos, pes e biscoitos doces preparados em casa, com pouca quantidade de gordura e acar, sem cobertura ou recheio. 8 PASSO: DIMINUA A QUANTIDADE DE SAL NA COMIDA E RETIRE O SALEIRO DA MESA. A quantidade de sal utilizada deve ser de, no mximo, uma colher de ch rasa por pessoa, distribuda em todas as refeies do dia. Use somente sal iodado. O sal usado na rao de animais, principalmente na zona rural, no deve ser utilizado para consumo humano, uma vez que prejudicial sade. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer, presunto, charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, mortadela), salgadinhos industrializados, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o rtulo dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio. Para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos, utilize temperos como cheiro verde/salsa/cebolinha/coentro, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de frutas, como limo.

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9 PASSO: BEBA PELO MENOS 2 LITROS (6 A 8 COPOS) DE GUA POR DIA. D PREFERNCIA AO CONSUMO DE GUA NOS INTERVALOS DAS REFEIES. A gua muito importante para o bom funcionamento do organismo. O intestino funciona melhor, a boca se mantm mais mida e o corpo mais hidratado. Use gua tratada, fervida ou filtrada para beber e preparar refeies e sucos. Bebidas aucaradas como refrigerantes e sucos industrializados no devem substituir a gua. 10 PASSO: TORNE SUA VIDA MAIS SAUDVEL. PRATIQUE PELO MENOS 30 MINUTOS DE ATIVIDADE FSICA TODOS OS DIAS E EVITE AS BEBIDAS ALCOLICAS E O FUMO. Alm da alimentao saudvel, a atividade fsica importante para manter um peso saudvel. Movimente-se! Descubra um tipo de atividade fsica agradvel! O prazer tambm fundamental para a sade. Caminhe, dance, brinque com crianas, faa alguns exerccios leves. Aproveite o espao domstico e espaos pblicos prximos a sua casa para movimentar-se. Convide os vizinhos e amigos para acompanh-lo. Evitar o fumo e o consumo freqente de bebida alcolica tambm ajuda a diminuir o risco de doenas graves, como cncer e cirrose, e pode contribuir para melhorar a qualidade de vida. Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis. Veja no quadro abaixo o seu IMC (ndice de Massa Corporal), que mostra se o peso est adequado para a altura. Para calcular, divida o seu peso, em quilogramas, pela sua altura em metros, elevada ao quadrado [P/A2]. Se o seu IMC estiver indicando baixo peso ou sobrepeso, procure a equipe de sade para receber orientaes.

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IMC < 22 (menor ou igual a 22) > 22 e <27 (entre 22 e 27) > 27 (maior ou igual a 27)

ESTADO NUTRICIONAL Baixo peso Peso adequado Sobrepeso

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Arroz, Pes, Massas, Batata e Mandioca - 1 poro = 150 kcal Alimentos Peso (g) Medida caseira arroz branco cozido 125,0 4 colheres de sopa arroz integral cozido 140,0 4 colheres de sopa batata cozida 175,0 1 e 1/2 unidade biscoito tipo "cream cracker" 32,5 5 unidades bolo de milho 50,0 1 fatia cereal matinal 43,0 1 xcara de ch farinha de aveia 36,0 2 colheres de sopa farinha de mandioca 30,0 2 colheres de sopa macarro cozido 105,0 3 e 1/2 colheres de sopa milho verde em espiga 100,0 1 espiga grande pamonha 100,0 1 unidade pozinho caseiro 55,0 1/2 unidade po de batata 50,0 1 unidade mdia po de forma tradicional 43,0 2 fatias po francs 50,0 1 unidade polenta sem molho 200,0 2 fatias pur de batata 135,0 3 colheres de sopa torrada salgada 40,0 4 unidades Verduras e Legumes - 1 poro = 15 kcal Alimentos Peso (g) abbora cozida 53,0 agrio 130,0 alface 120,0 berinjela cozida 60,0 beterraba crua ralada 42,0 brcolis cozido 60,0 cenoura crua (picada) 36,0 chuchu cozido 57,0 ervilha torta (vagem) 11,0 espinafre cozido 60,0 pepino picado 116,0 rcula 83,0 tomate comum 80,0 Medida caseira 1 e 1/2 colher de sopa 22 ramos 15 folhas 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 4 e 1/2 colheres de sopa 1 colher de servir 2 e 1/2 colheres de sopa 2 unidades 3 colheres de sopa 4 colheres de sopa 15 folhas 4 fatias

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Pores de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes Cada um dos grupos de alimentos trabalhados nos Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas idosas tm recomendaes quantificadas, ou seja, um determinado nmero de pores a serem ingeridas por dia. As tabelas que seguem apresentam, para cada grupo, o valor calrico mdio de uma poro, exemplos de alimentos e o tamanho de cada poro em gramas e em medidas caseiras.

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ANEXO 15 FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA

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