Leses arteriais iatrognicas associadas artroplastia da anca

Autores: Carlos Sarmento, Teresa Vieira, Anglica Damio, Mrio Macedo e A. Dinis da Gama Clnica Universitria de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria, Lisboa.
Reproduzido da Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular - Volume 8 - N 20 Julho-Setembro 2001 - (rgo oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular)

CADERNO Resumo

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Introduo
tcnica da artroplastia total da anca foi introduzida por Charniey1 no ncio da dcada de 60. Desde ento a sua popularidade tem aumentado significativamente, sendo implantadas actualmente mais de 350.000 prteses da anca, por ano, em todo o mundo. Em termos anatmicos, grande a proximidade existente entre a cpsula articular da anca e o eixo vascular lio-femoral. As duas estruturas encontram-se unicamente separadas pela poro distal do msculo psoas ilaco e pelo msculo pectneo, numa espessura que mede apenas cerca de um ou dois centmetros.2 esta vizinhana que permite explicar a ocorrncia de leses arteriais ou venosas no decurso da

cirurgia da artroplastia da anca. As manobras de perfurao do acetbulo e a aplicao eventual de um cimento para fixao do componente acetabular da prtese sob elevadas temperaturas, bem como as manobras posicionais extremas da coxa para insero do componente femoral, so as causas mais directas dos traumatismos vasculares. (Figura 1) No entanto, apesar do grande nmero de operaes realizadas, este tipo de complicaes extremamente raro e so escassas as sries ou referncias bibliogrficas dedicadas a esta patologia. Em face de um previsvel aumento do nmero de prteses implantadas, muitas delas necessitando de revises cirrgicas, aliado escassa experincia dos cirurgies vasculares no tratamento

Objectivos: Apresentao e anlise da casustica de leses arteriais iatrognicas, conseqncia de artroplastia de anca, observadas e tratadas na Clnica Universitria de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria e reviso da literatura. mtodos: Material e mtodos Uma srie de 6 doentes, submetidos a tratamento cirrgico entre 1992 e 2000, analisada retrospectivamente. O modo de apresentao clnica, o tipo de leso arterial encontrada, a tcnica de reconstruo utilizada, bem como os resultados obtidos, so descritos e comparados com sries idnticas publicadas na literatura internacional. A srie constituda por 5 mulheres e um homem, com idades compreendidas entre 51 e 74 anos, com uma mdia de 62 anos. Quatro doentes manifestaram-se clinicamente com quadros de isquemia aguda dos membros inferiores, apresentando invariavelmente uma ocluso trombtica ilaca e/ou femoral. O seu reconhecimento clnico foi tardio, o que contribui para uma elevada morbi-mortalidade. Os dois restantes apresentaram, tardiamente, falsos aneurismas da artria ilaca externa. Um deles, complicado com uma fstula arteriovenosa, manifestou-se por uma coagulopatia de consumo. O outro falso aneurisma encontrava-se infectado, tal como a prtese ortopdica e revelou-se por uma spsis. Os procedimentos cirrgicos empregues foram diversos. Os casos de ocluso lio-femoral foram tratados por trombectomia isolada (1 doente), trombectomia e interposio de enxerto lio-femoral (2 doentes) e bypass protsico femoro-femoral (1 doente). O falso aneurisma infectado foi tambm removido e a construo arterial foi

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realizada distncia, atravs da implantao de um alo-enxerto arterial criopreservado, em oposio femorofemoral. Resultado: Aps cirurgia faleceu uma doente por insuficincia multiorgnica e trs doentes sofreram amputaes de coxa, apesar de mantida a permeabilidade da reconstruo arterial. Os dois doentes portadores de falso aneurisma no tiveram complicaes significativas. Concluso: As leses arteriais iatrognicas associadas artroplastia da anca so raras, mas tm um prognstico grave, com elevadas taxas de mortalidade e amputao, sobretudo quando se manifestaram clinicamente por isquemia, em que sobressai como circunstncia dominante o reconhecimento tardio da situao. O seu diagnstico precoce fundamental para que se realize um tratamento cirrgico atempado, de modo a obterem-se resultados teraputicos satisfatrios. desta complexa e grave patologia iatrognica, procedemos reviso dos casos operados na nossa Clnica Universitria, bem como apreciao da literatura internacional dedicada ao tema.

Figura 2

Figura 1

Material e Mtodos
Durante um perodo de 8 anos, que decorreu entre 1992 e 2000, foram admitidos e tratados cirurgicamente 6 doentes, portadores de leses arteriais iatrognicas ocorridas em conseqncia de cirurgias de artroplastia da anca, realizadas em vrios hospitais da rea de Lisboa. A srie composta por cinco mulheres e um homem, com idades compreendidas entre 51 a 74 anos, com uma mdia de idade de 62 anos.

Quatro doentes apresentaram-se clinicamente com quadros de isquemia aguda dos membros inferiores, decorrente de uma ocluso trombtica ilaca e/ou femoral. O seu diagnstico foi invariavelmente tardio. O atraso no reconhecimento das leses de vasculares, motivo que as cirurgias de revascularizao viessem a ser efectuadas apenas entre 24 horas e 14 dias, aps a realizao da cirurgia ortopdica que originou. Uma destas doentes, precedendo a isquemia, sofreu uma hemorragia arterial grave proveniente do eixo lio-femoral, que foi dificilmente controlada pelos cirurgies ortopedistas. O sndrome isqumico revela-se particularmente grave em dois doentes que apresentavam livores, paralisia e anestesia do p, conseqncia do reconhecimento tardio da situao. Os dois restantes doentes sofriam de quadros clnicos crnicos, tendo sido as

suas leses arteriais reconhecidas entre 1 e 4 anos aps a artroplastia. Ambos os casos apresentavam um falso aneurisma da artria ilaca externa, palpvel na fossa ilaca esquerda, mas foram as complicaes dos aneurismas que conduziram ao seu diagnstico. No primeiro caso tratava-se de uma mulher que, 4 anos aps a implantao de uma prtese total da anca, revelou estigmas de uma coagulopatia de consumo, tais como epistaxis repetidas, esquimoses cutneas freqentes e cujo hemograma evidenciava uma trombocitopenia. O fibrinognio srico era igualmente muito baixo. A sua etiologia foi revelada pelo exame objectivo, auscultando-se sobre o aneurisma um sopro holossistlico de fstula arterio-venosa, que foi mais tarde confirmada angiograficamente. (Figura 2) O segundo falso aneurisma foi diagnosticado um ano aps a cirurgia ortopdica, que consistira numa segunda reviso cirrgica de uma prtese total da anca 20 anos antes. O acto cirrgico foi

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Figura 3

complicado por uma infeco prtsica e, mais tarde, por uma sepsis a Pseudomonas Aeruginosa. A ecotomografia e a tomografia computadorizada, realizadas para avaliar a extenso do processo infeccioso, permitiram identificar a existncia de um falso aneurisma, posteriormente confirmada por angiografia. (Figura 2) Em ambos os casos de falso aneurisma havia uma fractura e migrao do componente acetabular da prtese ortopdica, que pode ter estado da gnese das complicaes vasculares. Nos quatro doentes com isquemia aguda dos membros inferiores, foram encontrados sinais de um traumatismo directo sobre as artrias ilaca externa e femoral comum, em dois casos. Num terceiro, a doente mais idosa da srie, identificou-se uma disseco da femoral comum, que se estendia at a origem da femoral superficial. uma leso que normalmente se deve a fracturas da ntima, motivadas por compresses, estiramentos

ou torses, exercidas sobre as artrias durante as manobras de posicionamento do membro, para a colocao do componente femoral da prtese. Em apenas um dos doentes, o primeiro da srie, no foi efectuada a explorao cirrgica directa das artrias atingidas, de modo que no se conhece com exactido qual a leso vascular que motivou a ocluso. Tratava-se de um doente com ateroesclerose obstrutiva importante em ambos os membros inferiores. A trombose lio-femoral foi tambm considerada ter origem na compresso do eixo arterial doente, facilitada por um mau escoamento circulatrio distal. Em dois doentes, dos trs que tiveram um balano angiogrfico completo do membro isqumico, foi encontrado trombo pariental ao nvel da regio popliteia, conseqncia provavelmente da embolizao de material trombtico proveniente das artrias atingidas. No houve, na nossa srie, predo-

minncia de nenhum dos lados atingidos pela complicao vascular. Quanto ao tratamento, foram vrios os procedimentos cirrgicos realizados, consoante o quadro clnico e as leses vasculares encontradas. Os quatro doentes com isquemia aguda foram submetidos, com excepo de um, a trombectomia lio-femoral com cateter de Fogarty. Foram realizadas adicionalmente uma angioplastia femoral com patch venoso e uma interposio protsia na femoral comum. O nico doente que no foi de trombectomia, devido extenso da leso arterial, foi revascularizado atravs da implantao de um bypass protsico femoro-femoral. (Figura 3) Nos dois doentes sofrendo de falsos aneurismas procedeu-se sua resseo, complementada com procedimentos de revascularizao. O doente que apresentava concomitantemente a fstula arterio-venosa da ilaca externa foi submetido reconstruo do eixo arterial com uma prtese lio-femoral comum e a leso venosaa foi reparada directamente. Na doente com o falso aneurisma infectado, o membro foi revascularizado distncia atravs de um bypass femorofemoral supapbico, subcutneo. Pelas mesmas razes, o material escolhido para enxerto foi um aloenxerto arterial criopreservado. No mesmo tempo operatrio foi removida a prtese ortopdica. Tal como j foi mencionado, neste dois casos de curso crnico, foi documentada radiologicamente a migrao do acetbulo protsico, facto confirmado durante a cirurgia, um vez que se encontrou, em ambos os casos, o componente acetabular livre dentro do falso aneurisma. Tambm quanto aos resultados do

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tratamento cirrgico, podemos identificar dois comportamentos distintos. Por um lado, os dois doentes operados em fase crnica, nomeadamente aqueles que tinham falsos aneurismas, tiveram um bom resultado teraputico e o tratamento decorreu sem complicaes dignas de registro. Contrariamente, os quatro doentes tratados em fase aguda, tiveram todos complicaes graves. H a contabilizar um bito, que ocorreu nos ps-operatrio imediato, por falncia multiorgnica, correspondendo doente operada com uma isquemia com 14 dias de evoluo. Os trs restantes sofreram amputaes de coxa, em conseqncia de processos isqumicos irreversveis, no obstante revascularizaes bem sucedidas.

Discusso
As complicaes arteriais decorrentes da cirurgia ortopdica so muito raras. Porm, so os procedimentos cirrgicos sobre a articulao da anca aqueles que mais leses provocam e, de entre eles, destacam-se as reconstrues protsicas da anca. Atendendo que a maioria dos trabalhos sobre este tema reporta apenas um nico caso clnico ou raramente uma pequena srie, difcil determinar a sua verdadeira freqncia, uma vez que naturalmente nem todos so objecto de publicao. Todavia, estima-se em cerca de 0,25% a incidncia mdia de leses arteriais iatrognicas, ocorridas durante a cirurgia da articulao da anca.3 Alguns trabalhos procederam reviso da literatura anglo-saxnica.4-5 Esta maior prevalncia na mulher proporcional maior freqncia com que a artroplastia da anca realizada no sexo

feminino, numa razo de 3:2 em relao ao homem. Existe tambm uma preferncia das leses pelo lado esquerdo,4-6 com os vasos deste lado a serem atingidos cerca de duas vezes mais do que os do lado direito. Havendo, de um modo geral, igualdade na distribuio bilateral das prteses da anca implantadas, presumese que tal facto possa estar ligado a uma posio anatmica mais lateral da artria ilaca esquerda. A reoperao, para reviso cirrgica de prteses articulares previamente implantadas, um factor de risco que compreensivelmente aumenta a incidncia de leses arteriais iatrognicas,4-6 uma vez que se desenvolve sempre uma fibrose cicatricial, que confere menor elasticidade aos tecidos e tornam a disseco cirrgica mais difcil e mais traumatizante para as estruturas adjacentes. No entanto, o factor determinante para a ocorrncia de leses arteriais a proximidade da articulao da anca com os eixos vasculares, nomeadamente das artrias ilaca externa e femoral comum. Mais raramente, podem ser tambm lesadas as suas colaterais, como por exemplo, as artrias circunflexas. Se porventura estas funcionam como vias de circulao colateral para membros com uma obliterao prvia da circulao troncular, a sua ocluso pode desencadear quadros clnicos graves de isquemias aguda.7 Quanto aos mecanismos de aco que esto na origem dos traumatismos arteriais, podemos identificar trs, por ordem de freqncia: os traumatismos mecnicos directos, as leses posturais e as leses trmicas. A leso mecnica mais comum provocada pela extremidade dos afasta-

dores de Hohmanr,2,3,8,9 que so utilizados durante a disseco da cpsula articular (Figura 1). Os afastadores podem no s lacerar a parede arterial, mas tambm exercer compresso sobre as artrias, levando sua ocluso. Outros instrumentos potencialmente lesivos da parede arterial so as brocas e parafusos utilizados para fixao do componente acetabular da prtese. As manobras de traco forada exercidas sobre o membro, empregues para luxar a articulao da anca durante a implantao do componente femoral da prtese, podem causar as chamadas leses posturais. Exercem sobre o eixo liofemoral uma tenso longitudinal tal que pode levar trombose arterial por disrupo da ntima ou por fractura de placas aterosclerticas calcificadas. Este mecanismo tanto mais lesivo quanto mais doente estiver o eixo vascular, uma vez que vai perdendo gradualmente a sua elasticidade natural.3,10 Esta fora exercida sobre a anca to intensa, que pode inclusivamente provocar a avulso de um ramo de um prvio bypass aorto-bifemoral,11 rompendo a sua anastomose femoral. Por ltimo, as leses trmicas so aquelas que so causadas pela utilizao do cimento utilizado para melhorar a fixao do acetbulo. A polimerizao do metilmetacrilato uma reaco exotrmica, que liberta temperaturas superiores a 110C, provocando uma termocoagulao dos vasos vizinhos.3,12 Mas o cimento pode tambm lesar directamente o eixo arterial, se restarem espculas ou bordos cortantes que venham mais tarde a contactar intimamente com os vasos lio-femorais.3 Do ponto de vista clnico, as manifestaes dividem-se em agudas e cr-

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nicas. As leses precoces ou agudas evidenciam-se por hemorragia peri ou ps-operatria ou isquemia aguda psoperatria. Se existe lacerao de parede arterial, ela pode revelar-se por uma hemorragia anormal, ou, ento, no psoperatrio, pela formao de um hematoma plvico ou retroperitoneal, com o desenvolvimento de um quadro clnico de hipotenso ou shock. Se da leso resulta ocluso arterial, por compresso, disseco ou termocoagulao, desenvolvese um quadro de isquemia aguda desse membro. Esta pode ter vrios graus, mas na nossa casustica foi sempre grave, porque reconhecida tardiamente, acompanhada de alguns sinais de irreversibilidade, tais como livores ou paralisia do p. As leses tardias ou crnicas incluem os falsos aneurismas, que normalmente se revelam como tumefaces pulsteis com expanso, localizadas na regio femoral ou na fossa ilaca; e as fstulas arteriovenosas que se podem manifestar

por edema do membro inferior, associado deteco de um sopro holossistlico femoral ou ilaco ou, como aconteceu numa doente da nossa srie, por uma coagulopatia de consumo. O diagnstico clnico, nomeadamente nos nossos quatro casos de isquemia aguda, foi sempre tardio. O facto de os doentes se encontrarem no ps-operatrio imediato, sob teraputica analgsica, internados em unidades com pessoal no treinado no diagnstico de patologias vasculares, contribui seguramente gravosas para a integridade do membro ou at para a vida do doente. No entanto, a formulao do diagnstico eminentemente clnica. Os exames ultrasonogrficos (ecodopler) tm grande valor, sobretudo quando analisados comparativamente com exames dos pr-operatrios, na avaliao de uma isquemia induzida pela cirurgia. A arteriografia permite identificar no s os vasos envolvidos, mas tambm a presena de embolizao distal. Contudo, a sua realizao consome tempo precioso nos casos agudos, pelo que por vezes ultrapassada, em favor da explorao cirrgica directa do feixe vascular. A tomografia computadorizada, por sua vez, til na anlise das situaes crnicas, enaltecendo a relao que os falsos aneurismas estabelecem com as estruturas vizinhas. As bases essenciais do tratamento, que cirrgico, incluem a reparao da leso arterial e a revascularizao do membro afectado. Para uma melhor avaliao das leses sofridas pelos vasos, necessrio proceder sua inspeco directa. Para o efeito, a via preferencial uma abordagem extraperitoneal, atravs de uma inciso cutnea levada a efeito na fossa ilaca.

Esta via permite uma boa exposio das artrias ilaca externa e femoral comum, de modo a poder identificar-se correctamente a extenso das leses. Este procedimento essencial nos casos em que existe uma soluo de continuidade da parede arterial, como nas hemorragias, falsos aneurismas e fstulas arteriovenosas, uma vez que necessrio efectuar a sua reparao. Quando a leso arterial induz a trombose de um segmento arterial, este pode ser resolvido atravs de uma revascularizao distncia, implantando um bypass extra-anatmico, que tem a vantagem de ser rpido e de fcil execuo. No entanto, a abordagem directa dos vasos traumatizados aconselhvel, sempre que possvel, pois pode permitir reparaes mais simples, tais como a arteriorrafia directa, a plastia com patch ou a resseco segmentar seguida de anastomose topo-a-topo ou ainda por interposio de enxerto curto. Porm, se h evidncia ou suspeita de contaminao bacteriana e no h possibilidade de utilizar localmente material autlogo, como, por exemplo um patch venoso, o processo de revascularizao ideal o bypass extra-anatmico. Se concomitantemente existir disseminao sistmica da infeco, torna-se recomendvel recorrer a um aloenxerto arterial criopreservado, tal como aconteceu num dos casos da nossa srie. Os doentes com leses arteriais aps artroplastia da anca tm elevadas taxas de perda de membro (12 a 15%) e uma acentuada mortalidade (7 a 9%).4,5 O atraso no reconhecimento dos sndromes de isquemia aguda o principal factor responsvel por esta elevada percentagem de complicaes.2,11 A nossa casustica demonstra a

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necessidade de um diagnstico precoce, uma vez que o principal motivo de amputao do membro so as graves leses isqumicas, difceis ou impossveis de reverter com o processo de revascularizao. De facto, todos os doentes amputados na nossa srie, foram-no com o procedimento de revasularizao permevel, aprecivel atravs do exame fsico. Apesar de termos obtidos, na nossa srie, melhores resultados com o tratamento dos doentes em fase crnica, o mesmo no se verifica quando se efectua uma reviso da literatura. Em termos estatsticos, apenas se comprova que os doentes que se apresentam inicialmente com hemorragias tm maiores taxas de mortalidade e aqueles que se manifestam por isquemias sofrem um maior grau de incapacidade.5 Concluindo, podemos afirmar que as leses arteriais iatrognicas associadas artroplastia da anca so de extrema raridade, predominando no sexo feminino e atingido preferencialmente o eixo liofemoral esquerdo. As manifestaes clnicas so variadas, tendo pior prognstico os doentes que desenvolvem quadros clnicos de isquemia aguda dos membros. O tratamento cirrgico utiliza preferencialmente uma abordagem directa extra-peritoneal e os bypass extra-anatmicos esto indicados se houver suspeita de infeco local. Os resultados teraputicos so decepcionantes, devido ao diagnstico ser normalmente tardio. Um elevado ndice de suspeio, baseado numa correcta avaliao ps-operatria e o envolvimento multidisciplinar podem permitir um diagnstico e tratamento precoces, salvando membros e vidas em risco.

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