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Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) Entendendo a Fisiopatologia e o Tratamento Clnico pelo Dentista
Cibele Dal Fabbro Cauby Maia Chaves Jnior

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O termo apnia significa suspenso momentnea da respirao e caracterizado quando dura pelo menos 10 segundos; j hipopnia significa reduo do fluxo areo no mesmo perodo de tempo. Um evento de apnia pode ser classificado como obstrutivo, central ou misto. O obstrutivo ocorre quando h ausncia de fluxo areo mesmo na presena de esforo da musculatura torcica e abdominal para retorno deste. No evento central o esforo toracoabdominal est ausente, e no misto o evento se inicia como central e termina como obstrutivo. Dentre todos, o mais comum o evento obstrutivo, na forma de apnias e/ou hipopnias, caracterizando a Sahos (sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono) quando ocorrem pelo menos cinco eventos por hora de sono. A SAHOS um distrbio do sono que acomete 4% dos homens e 2% das mulheres2 e tem como caractersticas episdios recorrentes de obstruo parcial (hipopnias) ou total (apnias) das vias areas superiores (VAS) durante o sono. Esses eventos resultam em dessaturao de oxignio e so finalizados pelo despertar.1 Dentre os achados clnicos clssicos esto o ronco intenso, as pausas respiratrias durante o sono, um sono no reparador e sonolncia diurna excessiva. A sndrome est associada a uma morbidade significativa devido sonolncia diurna excessiva, que eleva os riscos de acidentes, e devido ainda a complicaes cardiovasculares, cuja hipertenso arterial sistmica um achado comum.3 O ronco entrecortado por paradas respiratrias um relato tpico das(os) companheiras(os) desses(as) pacientes. No entanto, o ronco pode ocorrer isoladamente,

e assim acomete cerca de 40% da populao adulta masculina, sendo chamado de ronco primrio. Entre esses dois extremos, do ronco primrio SAHOS, encontramos um outro quadro, denominado sndrome de resistncia das vias areas superiores (SRVAS). Este caracterizado por sonolncia, com ou sem ronco, sem apnias nem hipopnias na polissonografia, mas com despertar associado a esforo respiratrio (DAER). Esses eventos de DAER somente so medidos pela presso esofgica, e esto relacionados ao esforo respiratrio que leva a um despertar na ausncia de apnia ou hipopnia, e deve durar pelo menos 10 segundos.4 Entretanto, o monitoramento da presso esofgica durante a polissonografia no utilizado rotineiramente nos laboratrios e clnicas de sono, por se tratar de um mtodo invasivo. O diagnstico diferencial desses distrbios dado apenas pela polissonografia. Este um exame realizado durante uma noite inteira, normalmente num laboratrio ou clnica especializada, que consiste no registro simultneo de vrias funes e fenmenos que ocorrem durante o sono. So utilizados eletrodos e sensores especiais para monitorar o paciente: eletroencefalograma (EEG), eletroculograma (EOG), eletromiograma (EMG) de mento e membros inferiores, eletrocardiograma (ECG), fluxo areo nasal e bucal, movimentos respiratrios e saturao de oxignio; entre outros (Fig. 1). Alm do diagnstico dos mais variados distrbios do sono, esse exame possibilita visualizar os estgios do sono conforme descrito por Rechtschaffen e Kales em 1968.6 O sono estagiado com base na freqncia e na amplitude da
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Fig. 1 Paciente com montagem para exame de polissonografia.

atividade eletroencefalogrfica, adicionada de algumas caractersticas no EOG e no EMG. O sono adulto normal dividido em sono REM (rapid eye movement) e sono NREM (no REM). O sono no REM, classificado em quatro estgios. O estgio 1 (sono superficial) compreende at 5% do tempo total de sono e o estgio 2, de 45 a 55%. J o sono de ondas lentas ocupa cerca de 20% e o sono REM, de 20 a 25% do tempo total de sono.6 Os cinco estgios formam ciclos que se repetem de tal forma que numa noite quatro a seis ciclos de sono, com durao de 90 a 100 minutos cada. A polissonografia nos fornece condies de quantificar os eventos respiratrios por hora de sono. Dessa forma, obtm-se o ndice de apnia (IA), o ndice de hipopnia (IH) e o somatrio destes, o qual denominado ndice de apnia e hipopnia (IAH) ou ndice de distrbios respiratrios (IDR). Segundo critrios internacionais publicados em 1999, na SAHOS leve em adultos ocorrem entre 5 e 14,9 eventos respiratrios por hora de sono (ndice de apnia e hipopnia); na moderada esse ndice est entre 15 e 29,9, e na grave, acima de 30.1 Em crianas, ndices de apnia maiores que um evento por hora podem ser considerados anormais.7 Em pacientes com tais distrbios, muitas vezes os aspectos anatmicos so bvios causadores, como aumento adeno-amigdaliano, micrognatia,8 retrognatismo e macroglossia. Em outros, a obesidade2 ou, mais especificamente, o aumento no dimetro do pescoo9 so fatores predisponentes. H algumas modalidades de tratamento para a SAHOS, que muitas vezes precisam ser usadas em conjunto para a melhora completa do caso. O trata-

mento clnico pode incluir perda de peso, melhora da higiene do sono, alterao ou retirada de alguns medicamentos, lcool ou determinados hbitos, alm da indicao de tratamentos com aparelhos de presso positiva, como o CPAP e o BIPAP ou com os aparelhos intra-orais. H tambm as modalidades cirrgicas de tratamento. Contudo, antes de qualquer tratamento ser considerado para a SAHOS, duas causas endcrinas devem ser excludas: o hipotireoidismo e a acromegalia. O tratamento do hipotireoidismo com freqncia leva melhora e, ocasionalmente, completa resoluo da SAHOS.10 O lcool, se consumido antes de dormir, induz a perodos de apnias obstrutivas em grandes roncadores, bem como prolonga as apnias em pacientes j portadores de SAHOS.11 A suspenso de drogas como os benzodiazepnicos fundamental, j que estas podem exacerbar apnias pr-existentes.12,13 importante salientar esse fato, j que muitos colegas utilizam os benzodiazepnicos no tratamento de pacientes com dor orofacial, podendo piorar um quadro de SAHOS ainda desconhecido do paciente e do profissional. O CPAP (continuous positive airway pressure) nasal considerado o tratamento padro ouro para a SAHOS (Fig. 2). Consiste em um mtodo noinvasivo de aplicao de presso positiva contnua de ar na via area. O aparelho gera fluxo areo contnuo atravs de um tubo flexvel, alimentando uma mscara nasal, ou nasobucal que ajustada face por meio de tiras fixadoras. Cria-se no seu interior um coxim pneumtico, que tende a deslocar o palato mole em direo a base da lngua e a dilatar a rea. Apesar de ser um tratamento extremamente eficaz, eliminando os eventos respiratrios e melhorando a sonolncia e o prognstico desses pacientes, a adeso e aceitao por longo prazo constituem problemas. As principais razes da baixa adeso so: pouca explicao ao usurio das vantagens teraputicas em relao aos malefcios do quadro clnico, adaptao deficiente mscara facial, falta de acompanhamento clnico, disfunes nasais e farngeas e claustrofobia.14 Os procedimentos cirrgicos especializados para a SAHOS compreendem basicamente os que modificam os tecidos moles da faringe (palato, amdalas, pilares amidalianos, base da lngua) e os que abordam o esqueleto facial (maxila, mandbula, hiide). A cirurgia nasal tambm pode ser realizada nos pa-

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Fig. 2 Desenho esquemtico mostrando o funcionamento do CPAP nasal.

cientes com queixa de obstruo nasal ou com alterao anatmica acentuada. Os procedimentos podem ser utilizados de forma a se complementarem num mesmo ato cirrgico ou seqencialmente em outro ato operatrio, dependendo do stio anatmico a ser abordado e da gravidade da doena. No h um procedimento cirrgico especfico para cada situao, pois os pacientes com SAHOS so muito heterogneos.

Tratamento com aparelhos intra-orais

Os aparelhos intra-orais vm sendo largamente utilizados como forma de tratamento para a SAHOS, o ronco primrio e a SRVAS. Eles so dispositivos usados na cavidade oral durante o sono, com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da lngua, ou seja, a obstruo das vias areas superiores. Em 1995, a American Sleep Disorders Association publicou os parmetros prticos para o tratamento de ronco e de SAHOS com aparelhos intraorais. Naquela publicao ficaram definidos alguns conceitos para o uso do aparelho intra-oral em adultos roncadores com ou sem apnia do sono.15 Em pacientes com ronco primrio, para ser eficaz, o aparelho intra-oral deve diminuir o ronco, tornando-o aceitvel. Para pacientes portadores de SAHOS, o tratamento deve melhorar ou solucionar os sinais e sintomas clnicos da doena, ou seja, melhorar ou normalizar o ndice de apnia e hipopnia e a saturao de oxiemoglobina, reduzir o grau de sonolncia diurna e, ainda, diminuir o nmero de microdespertares associados aos eventos respiratrios.

Segundo a mesma publicao, a indicao desse tipo de tratamento inclui pacientes com ronco primrio, SRVAS e SAHOS leve, e tambm os casos de SAHOS moderada ou grave quando houver intolerncia ou recusa ao uso de CPAP, contra-indicao cirrgica e pode sevir como terapia substitutiva de curta durao. Os aparelhos tambm so indicados para pacientes com SAHOS persistente aps uvulopalatofaringoplastia. Millman16 sugere que seja necessria para alguns pacientes a combinao do aparelho cirurgia, j que podemos ter mais de um stio de obstruo. Suas contra-indicaes principais so para pacientes com apnias predominantemente centrais, pacientes com condies dentais inapropriadas, como por exemplo doena periodontal e pacientes com disfuno temporomandibular (DTM). Das quatro categorias de aparelhos que j foram utilizadas, apenas duas continuam em uso hoje: os aparelhos reposicionadores mandibulares e os retentores linguais. As outras duas que esto em desuso so: os estimuladores proprioceptivos e os elevadores de palato mole. Dispositivos de reteno lingual (DRL): o uso dos aparelhos retentores de lngua teve seu incio na dcada de 1980, com os trabalhos de Cartwright e Samuelson,17 idealizadores do TRD (tongue retaining device) (Fig. 3). O TRD o principal e mais estudado desta categoria. feito de um material malevel, podendo ser pr-fabricado em tamanhos pequeno, mdio, grande e extragrande ou ser confeccionado no laboratrio. Ele se apia sobre os dentes, prtese ou rebordo alveolar, e possui um bulbo anterior que por suco mantm a lngua posicionada anteriormente, projetando-a para fora da boca. Embora a FDA tenha aprovado a utilizao do TRD apenas para pacientes com ronco primrio,15 estudos recentes de Ono e Takahashi18 revelam a

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Fig. 3 Retentor lingual.

eficcia desse aparelho para o tratamento de SAHOS, principalmente quando associado a terapias comportamentais. O mecanismo de ao dos DRLs manter a lngua anteriorizada, alm de aumentar a dimenso vertical anterior. Segundo Takahashi,19 a utilizao do aparelho aumenta a atividade do msculo genioglosso, podendo representar um fator importante para a reduo do ronco e das apnias. Os DRLs so dispositivos indicados para usurios de prtese total (dentadura) ou prtese parcial removvel com perda de suporte dental posterior, para pacientes com limitao nos movimentos de protruso, ou ainda para pacientes com lngua muito volumosa. O dispositivo deve ser indicado, a prncipio, em casos de ronco primrio e apnia leve. Nos casos de apnia moderada ou grave, na ausncia de sucesso com tratamento comportamental, intolerncia ou recusa ao uso de aparelhos de presso positiva (CPAP), os DRLs tambm tm indicao.15 Cumpre ressaltar aqui que nesses ltimos casos a indicao contribuiria apenas para a melhora da afeco, e no para sua normalizao completa. Aparelhos reposicionadores mandibulares (ARM): dentro da modalidade de tratamento para SAHOS com aparelhos intra-orais, certamente esta a que tem mostrado maior evoluo, a ponto de hoje existirem mais de 60 tipos desses aparelhos. Eles podem variar quanto ao material (rgido ou flexvel), ao tipo de reteno (podendo ser somente maxila ou maxila e mandbula), confeco laboratorial ou no prprio consultrio, e ao desenho. H tambm diferena quanto a liberdade de movimento mandibular, abertura vertical anterior e a possibilidade de avanos progressivos. Devemos sempre que possvel utilizar os aparelhos confeccionados em laboratrio, j que os prfabricados ou confeccionados no prprio consult-

rio, como o Snoregard ou o Therasnore, possibilitam reteno apenas maxilar, impossibilitando uma posio mandibular estvel. Alm disso, no h trabalhos cientficos publicados comprovando sua eficcia. So tais tipos de aparelhos que tornam essa teraputica desacreditada pelos pacientes e por outros profissionais. No incio do uso dos AIOs, a maioria deles era do tipo monobloco como o NAPA descrito por Peter George, em 1987, e utilizado com grande eficcia at hoje. Porm, nos dias atuais, tem-se procurado utilizar aparelhos de avano mandibular progressivo, com liberdade mandibular, e confeccionados com materiais flexveis para maior conforto do paciente, a fim de no sobrecarregar as articulaes temporomandibulares (ATMs). Nessa categoria, temos como exemplo o Klearway, o PM Positioner, o Herbst e o Silencer, entre outros, que podem controlar o avano da mandbula, alcanando assim uma eficcia de 80% para pacientes com IAH menor que 30, e uma eficcia de 61% para IAH maior que 30 por hora.20 Os reposicionadores mandibulares so indicados para pacientes com mais de dez dentes em cada arcada. imprescindvel uma avaliao dos dentes, das restauraes, do periodonto, das prteses e da estrutura craniofacial mediante um cuidadoso exame clnico, associado a exames complementares com radiografia panormica, telerradiografia em norma lateral e modelos das arcadas. H vrios fatores que devem ser buscados e que tornam essa modalidade de aparelhos mais passveis de sucesso: reteno maxilar e mandibular, ajustabilidade, conforto, posio mandibular estvel, liberdade de movimentos laterais e pequena abertura vertical anterior. Quanto adeso aos dois grupos de aparelhos, esta parece ser menor para os dispositivos de reteno lingual que para os aparelhos reposicionadores mandibulares, apesar da ausncia de estudos nesse sentido. Embora no se tenham dados a respeito, sua eficcia parece ser tambm menor que a dos aparelhos de avano mandibular. Isso se deve, talvez, por no serem ajustveis e pelo limite de avano lingual ser reduzido. importante que fique claro para o profissional que vai atuar nessa rea que o diagnstico s pode ser dado pela polissonografia. Com a avaliao do exame e das condies clnicas do paciente, o mdico poder fazer a escolha pela teraputica adequa-

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da, que bastante individualizada. At hoje, no existe nenhum outro meio de diagnstico desses distrbios do sono, a no ser pela polissonografia. Portanto no devemos tratar nosso paciente sem antes diagnostic-lo. Alm disso, aps trat-lo, o exame de polissonografia deve ser refeito com o uso do aparelho para que possamos saber o quo efetivo est sendo o nosso tratamento. E se por ventura este no estiver sendo completamente efetivo, devemos propiciar condies para que o mdico responsvel possa optar por um tratamento complementar ou pela troca do tratamento atual. No entanto, devemos saber que nem sempre h uma melhora completa, e que esta depende da severidade do quadro e da posio do aparelho. E, ainda, que no h relao linear entre a porcentagem de melhora do ronco e a severidade da SAHOS.

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