TUBERCULOSIS ENTERO PERITONEAL

Introduccin La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pblica de la dcada debido a que en el mundo actual mueren ms enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distingos de sexo, edad o situacin econmica. Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenible realizada en marzo del ao 2000, en Amsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad endmica que causa muerte en poblaciones como la nuestra y que incide en forma negativa en el desarrollo de los pases. Durante la Asamblea Mundial de la Salud del ao 2001, la Dra. Gro Harlem Brundeland, Directora General de la OMS, inform que el Per ha salido de la lista de los 22 pases que concentran el 80% de los casos estimados de tuberculosis en el mundo, habindose evitado numerosas muertes17. La tuberculosis est incrementndose tanto en los pases desarrollados como en los pases en va de desarrollo debido a tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH Sida 17,20 , a la resistencia a los frmacos antituberculosos, as como al deterioro de las condiciones socioeconmicas, aumento de la pobreza y dbil apoyo poltico y econmico. Actualmente se considera que un tercio de la poblacin humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad que puede comprometer diferentes aparatos y sistemas, con predominio del compromiso pulmonar en una relacin de diez a uno sobre el extrapulmonar14. El compromiso digestivo se encuentra entre 0,4% y 5% y en nuestro medio es predominantemente secundario a la existencia de un foco pulmonar, entre el 75% y 92,6%10,11,14 . Son raros los casos de compromiso primario por ingestin de leche recin extrada o no hervida12. En el Per ha sido descrito el hallazgo de bacilos acidorresistentes en los pulmones y en los ganglios mesentricos de momias que datan del ao 700 d. C. En 1994 fue reportado el hallazgo de ADN de M. tuberculosis en una momia precolombina de Per. El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital neoyorquino. Conocida como La gran simuladora", la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos15. La tuberculosis todava es un flagelo en los pases en vas de desarrollo y un serio problema en algunas comunidades desarrolladas por lo que el inters en la enfermedad de localizacin abdominal es tema de actualidad 8,14,16. Durante el ao 2000, Lima y Callao reportaron el mayor nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) en relacin con los dems departamentos del Per (Programa Nacional de Control de la tuberculosis - Informe 2000, MINSA).

Seis departamentos tienen tasas superiores a 150 x 100 000 habitantes. En ellos se concentra el 38 % de la poblacin y se notifica el 63,4 % de los casos. Ms del 67% de la poblacin vive en zonas urbanas y tiene alta densidad poblacional. Segn este informe, el factor ms importante asociado con el riesgo de infeccin es el contacto prximo con pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriolgicamente positivos. Por lo que a mayor concentracin y mayor prevalencia de tuberculosis pulmonar, mayores son las probabilidades de transmisin por va area de los bacilos de la tuberculosis. A partir del ao 2001, con la introduccin de la informacin en el SYSTB, ser posible obtener informacin sobre el nmero de casos por distrito y, adems, permitir identificar los bolsones de tuberculosis" con la finalidad de efectuar intervenciones especficas que lleven a lograr un mayor impacto en las acciones del control de la tuberculosis.

Definicin La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional, crnica, especfica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide leal, con localizacin frecuente en leon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. Epidemiologa La tuberculosis del aparato digestivo es una enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infeccin por virus de la inmunodefciencia (VIH), desnutricin, etilismo y/o drogadiccin. El 95% de las muertes se produce en los pases en va de desarrollo 2,13,22.24 Es ms frecuente en adultos jvenes, el grupo de edad frecuentemente comprometido se encuentra entre la segunda y cuarta dcada de la vida con ligero predominio del sexo femenino sobre el masculino. En el Per la proyeccin de la poblacin total para el ao 2000 ascendi a 25 661690 habitantes y se han diagnosticado y tratado a 39 918 personas enfermas con tuberculosis (en todas sus formas) en todo el pas2. De todos los casos de tuberculosis, 86% correspondi a los nunca tratados y 14% a los anteriormente tratados. Asimismo, 22 580 personas fueron diagnosticadas de tuberculosis pulmonar con frotis positivo. 21 En Lima metropolitana la tuberculosis es causa del 4,8% de las muertes. Segn datos recogidos en los certificados de defuncin, la tuberculosis ocup el sexto lugar entre los casos de muerte en 1990 y el decimotercero a nivel nacional en 1997. 17 No contamos con datos relacionados con el porcentaje total de pacientes afectados de tuberculosis del tracto digestivo aunque algunos trabajos nacionales muestran la realidad de algunos hospitales y centros de salud.8-15 Etiopagenia A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el mecanismo de la infeccin. Se han postulado algunos como:

- La ingestin de material infectado, - Por extensin directa de rganos vecinos comprometidos. - Por diseminacin hematgena o linftica. La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasin bacteriana, por lo que al localizarse el M. tuberculosis en la cavidad oral, ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar o larngea o en alimentos infectados, para su implantacin cobra importancia la existencia de traumatismos locales. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmn llegan a las vas respiratorias altas al toser y despus se tragan llegando al estmago donde resisten a la accin dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide, mayormente en el rea ileocecal, en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales, a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer.5,6,19 El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagacin directa del intestino, por rotura de un ganglio mesentrico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino. La adenitis mesentrica tuberculosa es la fuente de la mayora de las complicaciones (fstulas, peritonitis). La peritonitis tuberculosa puede tambin originarse por propagacin de la infeccin de las trompas de Falopio.19 Algunos autores sealan que el origen hematgeno de la peritonitis tuberculosis es infrecuente. La diseminacin hematgena proviene de un foco infeccioso extraintestinal distante, muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto en la tuberculosis intestinal como peritoneal. El compromiso puede darse por la diseminacin hematgena a partir de un foco primario activo.5 Presente el bacilo tuberculoso en la pared intestinal, el compromiso fundamental se halla en la submucosa donde abundante tejido linfoide, la colonizacin estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por edema, hiperplasia linftica, infiltracin celular y formacin de tubrculos (folculo de Koester) formado por clulas epiteliales, mononucleares y clulas gigantes o de Langhans1,5,6. Con la necrosis de los tubrculos primarios, los bacilos pasan a los linfticos intramurales y de ah a los ganglios linfticos regionales. A travs de la va linftica los bacilos son llevados hasta los ganglios mesentricos, los que posteriormente presentan necrosis caseosa y calcificacin. Este proceso puede dar lugar a secuelas, en algunos casos endarteritis que genera una deficiente irrigacin con necrosis y ulceracin de la mucosa subyacente resultando en la forma ulcerativa de la enfermedad. Al cicatrizar las lceras stas se fibrosan provocando estenosis del lumen y engrosamiento de la pared intestinal, finalmente una reaccin fibroblstica mas intensa puede darse en la submucosa y subserosa dando lugar a la forma hipertrfica del compromiso intestinal.1 Patologa El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a travs de la sangre, la linfa, o por contacto, sin embargo, la infeccin resulta principalmente de la deglucin del esputo infectado1,15,19. Se aprecian dos formas de presentacin de la tuberculosis intestinal:

- La forma ulcerosa, donde hay gran produccin de tubrculos miliares que se fusionan y caseifican dando necrosis de la mucosa suprayacente, con ulceraciones a nivel de la mucosa intestinal, sin embargo, es raro la perforacin de las lceras. El M. tuberculosis desencadena una reaccin inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal con ulceracin exudativa de centro caseoso necrtico, isquemia y reaccin fibroblstica. Las lesiones se confinan inicialmente a los folculos linfoides del leon y el ciego, pero ms tarde rodean todo el intestino y originan linfadenopata masiva en el mesenterio.3 - La forma hiperplsica crnica, que tiene preferencia por el ciego, ocasionalmente toma el leon, y existe formacin de tubrculos con caseificacin, inflamacin granulomatosa difusa con engrosamiento de la pared intestinal. La lesin patognomnica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubrculos miliares, que son lesiones finas de color gris blanco.

Cuadro clnico La tuberculosis de localizacin intestinal y/o peritoneal es un padecimiento crnico cuyos sntomas y signos son inespecficos. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal, peritoneal, enteroperitoneal, mesentrica con o sin compromiso de otros rganos puede imitar y semejar a una gran variedad de desrdenes abdominales, incluyendo patologa neoplsica, infecciosa, inflamatoria inespecfica. 1,5,19,25 Un evidente grado de agudeza clnica es importante para el diagnstico. El tiempo de evolucin previo a la consulta mdica flucta entre uno y seis meses.13,14 En la tuberculosis intestinal el sntoma frecuente es el dolor abdominal, tanto espontneo como a la palpacin, es de localizacin difusa, a predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaa generalmente de anorexia y nuseas. Existe alteracin del patrn defecatorio con presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreimiento, las heces pueden ser acuosas o de tipo disentrico con presencia de moco y sangre. La hematoquecia puede presentarse en la forma ulcerosa. Signos importantes son la prdida de peso, la distensin abdominal, fiebre, y borborigmos en la fosa ilaca derecha; tambin, es posible palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplsica). La tuberculosis de localizacin peritoneal, presente mayormente en adultos jvenes, tiene manifestaciones sistmicas ms que peritoneales, con fiebre, hiporexia y malestar general. El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postracin y ascitis, pudiendo evidenciarse el signo del tablero de ajedrez. La ascitis es el hallazgo fsico ms frecuente y se encuentra en forma manifiesta en el 75% de los casos. El lquido asctico es un exudado donde el valor entre la concentracin de albmina plasmtica y albmina del lquido asctico es menor a 1,1 g. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del lquido asctico es menor a 1, lo que indica que existe un mecanismo exudativo, situacin que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevacin de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnstica cuando los valores sobrepasan de 40 U/L. La glucosa en el lquido asctico se encuentra disminuida en relacin con la glicemia, existe celularidad incrementada, el recuento leucocitario es mayor de 500 con predominio linfocitario. El gradiente entre el pH arterial y el pH asctico es mayor de 0, 10.

Es extremadamente raro encontrar un lquido asctico hemorrgico. 19Asimismo, es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el lquido asctico. En Espaa, Nistal de Paz 18 report casos de tuberculosis intestinal con compromiso ginecolgico que simulaban una neoplasia ovrica, en los que se encontraron valores de marcador tumoral para carcinoma de ovario, Ca 125, elevados, dentro de los rangos para malignidad. La elevacin de los valores de Ca 125 debe inducir al diagnstico de neoplasia maligna de ovario; sin embargo, se considera obligatorio la bsqueda de microorganismos (del Mycobacterium y de Actinomyces sp.) y la obtencin de tejido para biopsia con la finalidad de hallar granulomas. Esta situacin tambin ha sido mencionada en otros estudios.18 Cuando existe disminucin de peso, dolor abdominal y diarrea en pacientes con tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso enteroperitoneal. En una revisin de 335 historias clnicas, de las cuales 140 cumplieron con los criterios de inclusin para el estudio, efectuado entre los aos 1969 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia,14 en pacientes mayores de 14 aos diagnosticados de tuberculosis gastrointestinal y/o peritoneal y tuberculosis generalizada, el estudio concluy que el 48,5% tuvo evidencia de compromiso gastrointestinal, 18,5% present evidencia de compromiso tanto gastrointestinal como peritoneal y 33% fue catalogado como de localizacin peritoneal nicamente. La mayora de casos fue en pacientes menores de 40 aos (63% del total de pacientes). La tuberculosis intestinal y peritoneal se asoci a la localizacin pulmonar en el 84% de los casos y a mortalidad en el 14,5% de los pacientes. En 1986, Chahud 10 report 30,1 % de tuberculosis peritoneal y 10,8% de tuberculosis intestinal ms peritoneal. Un estudio retrospectivo de cinco aos (1993-1998) efectuado en el HNERM (EsSalud), en un total de 58 historias clnicas,13 report cifras ms altas de compromiso peritoneal, sea aislado o peritoneal ms intestinal, en cuyo diagnstico ha jugado un papel preponderante la laparoscopia diagnstica. Este estudio consider que el diagnstico de la tuberculosis digestiva sigue siendo tedioso, largo y costoso y que se requiere de exmenes invasivos para el diagnstico definitivo en la totalidad de casos revisados. Seal que durante los aos ochenta y mediados de los noventa exista una ligera tendencia a la baja en la incidencia de tuberculosis pulmonar en el Per; sin embargo, las localizaciones extrapulmonares cobraron cada vez mayor importancia. Celestino8 mencion que ms del 80% de casos de las series de pacientes con tuberculosis gastrointestinal estudiadas tuvo enfermedad pulmonar activa, y dio relevancia a los mtodos radiolgicos contrastados de intestino delgado y de colon para el diagnstico de esta enfermedad. Seal que cuando la localizacin es en colon, leon distal o ileocecal, la colonoscopia con biopsia, y con "impronta" para la coloracin en lmina, fue de alto rendimiento para encontrar el bacilo y el granuloma caseoso. En casos dudosos se puede, asever, emplear la laparotoma exploratoria o la prueba teraputica.

Complicaciones Las principales complicaciones son la obstruccin intestinal, en un 15% a 00% de los casos; las fstulas enteroentricas, en 2% a 30%; la perforacin intestinal, entre 1 % y 15%, y, el sangrado entre 2% y 24%.22

Bases para el diagnstico

El diagnstico de tuberculosis intestinal y/o peritoneal es difcil debido a que esta enfermedad es una infeccin crnica que desarrolla cambios morfolgicos observados en toda enfermedad inflamatoria del intestino. Los hallazgos ms comunes en los estudios efectuados son: - Hipoalbuminemia en el 70% de los casos. - Hematcrito menor a 35% con incremento de la velocidad de sedimentacin globular. - Tincin de Ziehl Nielsen positiva cuando hay gran cantidad de bacilos. - Sobre 235 casos en los que se hizo la prueba de tuberculina (Mantoux-PPD), 51% fueron negativos; 45%, positivos; y dudosos, 4%. - Prueba de Elisa para la deteccin de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso, con una especificidad del 84,6%. - Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con valor diagnstico para diferenciarla con la enfermedad de Crohn, - Valores mayores a 400 000 plaquetas /100 mL de plasma (hiperagregacin plaquetaria, trombocitosis relativa). - Radiografa de trax que muestra lesin activa de tuberculosis en ms del 80% de los casos. - Baciloscopia positiva en fluidos corporales, es de gran ayuda diagnstica sea en esputo o en liquido asctico. La presencia del bacilo tuberculoso en las heces es de valor diagnstico slo si el mismo no se encuentra en el esputo, que sugiere el compromiso intestinal primario. - Los hallazgos radiolgicos simples y con bario son los cambios patolgicos esperados. A pesar de que no existen signos patognomnicos hay hallazgos tanto en el intestino delgado como en el grueso que sugieren la infeccin tuberculosa, tales como zonas de constriccin y dilatacin del intestino delgado, mucosa ulcerada, constriccin y acortamiento del ciego y excesiva irritabilidad y estrechamiento espasmdico del colon. 19 El signo de Starling se caracteriza por la falta de retencin de bario en un segmento inflamado de leon, ciego o colon ascendente siendo ms frecuente en el rea ileocecal- con una configuracin normal de la columna en ambos extremos de la lesin.14 - Otro signo observado es el signo de la cuerda, que consiste en la aparicin de una columna delgada relativamente larga de bario en el leon terminal que permanece constante como consecuencia de hipertonicidad sostenida y estenosis. - Los estudios por imgenes con ultrasonido o con TAC son de ayuda para detectar ganglios anormales o patologa peritoneal, pero los hallazgos son inespecficos. - La colonoscopia con biopsia es el mtodo de mayor valor para el diagnstico y diagnstico diferencial de las lesiones inflamatorias de colon e leon distal. - En tuberculosis del colon y del leon distal se encuentran reas lesionadas con superficie critematosa y edema, ndulos dispersos, formaciones polipoides, lceras con orientacin circular siguiendo la direccin de las haustras, reas de "empedrado", estenosis, dilataciones, orificio fistulosos, deformidades y rigidez del intestino.

- La endoscopia permite la obtencin de biopsias en la bsqueda del granuloma caseoso y la realizacin de "improntas" del tejido entre la lmina portaobjetos para hacer la coloracin de Zehl Nielsen y encontrar el bacilo de la tuberculosis. Las biopsias deben ser tomadas de los bordes de las lceras y profundamente de los ndulos. - La laparoscopia con biopsia es una tcnica valiosa para el diagnstico de tuberculosis peritoneal. - La laparotoma exploratoria tiene un gran valor diagnstico aunque muchas veces es poco lo que se puede hacer desde el punto de vista de correccin quirrgica en el caso de complicaciones. - En ocasiones, y frente a la realidad de cada caso, la prueba teraputica exitosa en pacientes con sospecha clnica, por imgenes y/o laboratorio de tuberculosis abdominal se considera como prueba diagnstica.

Tabla I. Tasa de incidencia de tuberculosis (todas las formas) segn departamentos. Per 200 > de 150 por 100 100 a 149 por 100 50 a 99 por 100 < 49 por 100 000 000 000 000 Callao Ica Lima Madre de Dios Tacna Ucayali Arequipa La libertad Loreto Moquegua Ancash Ayacucho Cusco Hunuco Junin Lambayaque Pasco San Martn Tumbes Amazonas Apurmac Cajamarca Huancavelica Piura Puno

Diagnstico diferencial Debe ser establecido con entidades como la colitis ulcerativa, las parasitosis intestinales en inmunosuprimidos, amebiasis, giardiasis, estrongiloidiasis, linfoma intestinal, neoplasia maligna de intestinos, as como tambin con entidades como la enfermedad de Crohn y el cncer de ovario. En nuestro pas es posible sospechar de esta entidad en pacientes con o sin tuberculosis pulmonar que tengan manifestaciones crnicas intestinales con deterioro del estado general. Tratamiento

Es el mismo que para la tuberculosis pulmonar y que recomienda el Programa dispuesto por el Ministerio de Salud (MINSA). Seis semanas con cuatro drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Dado que habitualmente se trata de sujetos con peso bajo, se debe calcular las dosis que les corresponde por kilogramo de peso corporal. De esta manera se disminuir la ocurrencia de reacciones adversas. El tratamiento de la tuberculosis intestinal y peritoneal debe incluir un adecuado rgimen higinico -diettico acorde a las caractersticas clnicas respectivas. Previamente, y antes de iniciar la terapia con tuberculostticos, debe solicitarse exmenes auxiliares mnimos, tales como un hemograma completo, transaminasas y creatinina srica. Es importante investigar antecedentes de alergias medicamentosas. Con relacin a la resistencia a los agentes antituberculosos hay informacin de que, por lo menos, 11 genes estn comprometidos en la resistencia a INH, RFP, estreptomicina, etambutol, pirazinamida, fluoroquinolonas y cicloserina, situacin que ha permitido el desarrollo de pruebas basadas engenotipos, para la rpida identificacin de cepas mutantes. De manera prctica, si se sospecha de resistencia al tratamiento antituberculoso habitual haga la consulta al Programa de Control de la Tuberculosis que puede hallar en cualquier hospital o centro de salud, del MINSA, cercano. Durante el tratamiento del paciente es pertinente la observacin cercana a fin de detectar en tiempo oportuno las probables reacciones txicas a nivel heptico e identificar precozmente las reacciones adversas, pues el xito en su manejo depender del diagnstico oportuno que mejorar la relacin beneficio -riesgo.7 Las complicaciones (obstruccin intestinal, perforacin libre perforacin cerrada con absceso, hemorragia masiva, y fstula) se manejan quirrgicamente. 15,19 Esto no suele ser sencillo y muchas veces, se acompaa de mayores complicaciones. La relacin mdico-paciente en estos casos es de gran trascendencia en la medida en que debe guiarse al paciente para el cumplimiento del tratamiento, para sus controles respectivos y cuidados de ellos y la evaluacin de los familiares que viven en su entorno inmediato. 21

Pronstico An existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, la mayora de los pacientes se cura con el tratamiento convencional y slo fallecen aquellos que abandonan el tratamiento, los multidrogoresistentes o los que cursan con severas complicaciones.