2011

Pediatra Afecciones ms Recurrentes en el nio

Amrico Ramn Prez

Compilacin de Temas Peditricos
21/07/2011

Amrico R. Prez

Infeccin Respiratoria Aguda

Definicin y aspectos conceptuales La Infeccin Respiratoria Aguda, es el proceso infeccioso de cualquier rea de las vas respiratorias; puede afectar la nariz, odos, faringe, epiglotis, laringe, trquea, bronquios, bronquiolos o pulmones. Debido a la posibilidad de afectar una o varias partes de las vas respiratorias, es posible encontrar signos y sntomas de infeccin variables, a saber: tos, fiebre diferentes grados de dificultad para respirar, dolor de garganta, secrecin nasal, dolor de odos, etc. Afortunadamente la mayora de los nios con estos sntomas slo padecen una infeccin leve, y auto-limitada tal como un resfriado comn. Sin embargo, unos cuantos nios contraen neumona que debe ser tratada a tiempo por cuanto puede ocasionar la muerte como consecuencia de un compromiso respiratorio progresivo a insuficiencia respiratoria o por una invasin bacteriana que desencadene sepsis. Etiologa Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones respiratorias. Dentro del grupo de virus estn ante todo los rinovirus, virus de la influenza, virus sinscitial respiratorio, virus de la parainfluenza o adenovirus. En cuanto a los agentes bacterianos en infecciones adquiridas en la comunidad, los microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus, el 9%. Epidemiologa En la mayora de los pases, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), ocurren con ms frecuencia que cualquier otra enfermedad aguda; la incidencia de las IRA, parece similar en los pases desarrollados y en desarrollo y es algo ms elevada en las reas urbanas que en las rurales. El nmero de episodios puede variar, oscilando entre 2 a 6 al ao. No obstante la severidad de ellas en los pases en desarrollo es mayor, hecho asociado con la presencia de factores de riesgo que facilitan una evolucin ms trpida. En un porcentaje no despreciable de casos, la duracin de la enfermedad antes de la muerte, es breve, por la severidad y rapidez de su evolucin. El mecanismo de transmisin es fundamentalmente por contacto directo. El perodo de incubacin es variable de acuerdo al agente etiolgico y vara entre 1 y 14 das. El perodo contagioso es tambin variable, incindose en algunas ocasiones un da antes de las manifestaciones clnica con prolongacin en algunos casos por ms de 5 das. Al igual que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte por IRA, es ms alto en los lactantes pequeos. En los pases en desarrollo aproximadamente del 20% al 25% de las muertes por IRA, ocurre en los lactantes menores de dos meses, registrndose muy pocas defunciones por IRA, entre los nios mayores de 5 aos. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo, asociados a muerte por neumona, o al desarrollo de IRA son: _ Nio menor de 2 meses _ No lactancia materna o desnutricin _ Carencia de VitaminaA _ Bajo peso al nacer _ Falta de inmunizaciones _ Tiempo fro y/o cambios bruscos de temperatura _ Hacinamiento _ Prevalencia elevada de portadores nasofarngeos de bacterias patgenas _ Exposicin a la contaminacin del aire: intradomiciliario: humo de cigarrillo y combustin de lea, carbn o cualquier material de biomasa, para cocinar; extradomiciliario:

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contaminacin ambiental dada ante todo por aumento de dioxido de azufe (SO2), dioxido de nitrgeno (NO2), ozono (O3 )y partculas respirables en especial aquellas de menos de l0 micras de tamao o PM10. _ Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los signos de alarma para neumona. Factores protectores _ Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. _ Alimentacin complementaria adecuada y buen nivel de nutricin _ Inmunizaciones especialmente vacunas del sarampin, triple viral, DPT, Haemophilus influenzae y BCG. Las Infecciones Respiratorias Agudas se presentan con una variedad de Sntomas comunes como tos, dificultad para respirar, obstruccin nasal o dolor de garganta. Es importante separar los nios con enfermedades graves de los que slo tienen dolencias leves auto-limitadas. Se propone una clasificacin ante todo basada en niveles de severidad y unas conductas de manejo para los primeros niveles de atencin segn dicha severidad, con especial atencin a las neumonas, por ser ellas la causa ms frecuente e importante de muerte por IRA; este programa es tambin de utilidad para otros niveles de atencin y por tanto debemos conocerlo e integrarlo al mximo posible en el proceso de nuestro diario actuar en el manejo de nios con IRA.

Infecciones de las vas respiratorias superiores

Las Infecciones del tracto respiratorio superior constituyen un captulo importante de la patologa, por la frecuencia con que se presentan y por la mortalidad elevada que eventualmente pueden producir algunas de ellas. Son causadas predominantemente por virus. Podemos agruparlas en los siguientes sndromes clnicos:

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Las Infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta y sus complicaciones ocasionalmente requieren hospitalizacin. En la solucin de este problema participan diversos especialistas, pero primariamente se enfrentan a l, el mdico general o familiar y el pediatra; de ellos depende la solucin adecuada de la mayora de los casos o su correcta derivacin. Definicin Es una inflamacin infecciosa del odo medio, que incluye la cavidad del odo medio, la trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Habitualmente las infecciones respiratorias altas de origen viral que producen edema en la mucosa de la trompa de Eustaquio, preceden o acompaan a los episodios de otitis. Epidemiologa Es una entidad con incidencia alta y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta peditrica; es ms frecuente en los menores de 5 aos; dentro de los diversos factores de riesgo asociados a otitis media, podemos mencionar: menor edad, bajo nivel socio-econmico, exposicin a humo de cigarrillo, en especial por madre fumadora, condiciones de atopia personal ante todo si existe componente de rinitis; hipertrofia adenoidea, anormalidades anatmicas craneofaciales, el sexo, la raza, variaciones climticas, posicin supina en particular durante la alimentacin con bibern. Su reconocimiento y tratamiento en los preescolares es de especial importancia para impedir problemas de audicin, que limitan el desarrollo escolar, aliviar los sntomas especialmente el dolor de odo y prevenir complicaciones como la mastoiditis. Los sntomas comprenden dolor en el odo, fiebre y disminucin de la agudeza auditiva. En la exploracin la membrana timpnica se mueve escasamente con la insuflacin y suele encontrarse eritematosa, opaca, prominente o retrada. En ocasiones se observa una perforacin espontnea del tmpano y otorrea. Etiologa La etiologa de estas infecciones es variada. Es viral primaria en su mayor parte, en especial por rinovirus, pero se considera que mas o menos un 55% se sobreinfectan por bacterias dentro de las cuales, las ms importantes son: _ S. pneumoniae 35% M catarrhalis 15% Otros 2% _ H. influenzae 25% Negativos 13% _ S. aureus 2% S. pyogenes8% En estudios realizados en Medelln por el Dr. Hugo Trujillo se encontr H. influenzae y S. pneumoniae en 63%, S. epidermidis, S. aureus, Enterobacter sp, M. catarrhalis, S. pyogenes y otros en 11%.

Otitis Media Aguda

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Otra clasificacin importante para tener en cuenta en el manejo por el mdico es: _ Otitis media aguda (OMA): Inflamacin del odo medio de comienzo rpido y evolucin inferior a 3 semanas. _ Otitis media subaguda (OMS): duracin de 3 semanas a 3 meses. _ Otitis media crnica (OMC): se prolonga ms de 3 meses. _ Otitis media con efusin residual: presencia de una efusin asintomtica del odo medio, sin signos otoscpicos y/o sistmicos de inflamacin, 3 a 16 semanas despus del diagnstico de otitis aguda. _ Otitis media con efusin persistente: Como en el caso anterior, pero con efusin de duracin mayor de 16 semanas. _ Otitis media aguda recurrente (OMAR): 3 o ms episodios de otitis claramente definidos como nuevos episodios en un perodo de 6 meses o 4 o ms en 1 ao. _ Otitis media crnica supurada (OMCS): es la inflamacin crnica del odo medio con otorrrea persistente o recurrente con tmpano perforado. _ Otitis media sin respuesta: est caracterizada por sintomatologa clnica y hallazgos otoscpicos de inflamacin de la membrana timpnica que persiste ms de 48 horas despus de haber sido iniciada la terapia antibitica. Una membrana timpnica roja con movilidad normal est en contra del diagnstico de otitis media. Puede ser debida a infeccin viral del tracto respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen.

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Los antibiticos de primera lnea son: Para otitis media aguda: _ Amoxacilina: 80 - 90 mg/Kg/da cada 8 horas durante 7 das. _ Trimetoprin sulfa: 10 mg de trimetoprin y 45 mg de sulfa por Kg/da cada 12 horas durante 7 a 10 das. _ Eritromicina sulfa: 40 mg de eritromicina y 150 mg de sulfa por Kg/da cada 6 horas durante 7 a 10 das. Para otitis media recurrente: _ Amoxacilina: 20 mg/Kg/da en una o 2 dosis por 3 a 6 meses. _ Sulfisoxasol: 75 mg/Kg/da en una o 2 dosis por 3 a 6 meses. Para otitis media con efusin: _ Agente antibitico: igual que para la otitis media aguda, pero durante 14 a 21 das. _ Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./da dividido en 2 dosis por 5 das. Otras consideraciones teraputicas: El 10% de los pacientes presentan una OMA que no responde al tratamiento inicial. En estos casos aunque son medicamentos no aceptados an en el listado bsico de medicamentos, se debe considerar esquema con amoxacilina, clavulanato o eritromicina sulfa o trimetoprin sulfa (si la eleccin inicial fue amoxicilina). Si no hay mejora con este segundo tratamiento se recomienda timpanocentesis para aislamiento del grmen y realizacin de antibiograma. Igualmente se recomienda timpanocentesis si el paciente luce sptico. Por alta posibilidad de cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia es til usar amoxacicilina al doble de las dosis recomendadas (80-90mg/Kg/da). Existen otras alternativas: amoxicilina-clavulanato, claritromicina, azitromicina, cefuroxime-axetil o cefproxil, pero son medicamentos que no hacen parte del listado bsico de medicamentos aprobados para el POS, de all que de indicarse amerita una anlisis individual muy concienzudo, dando los soportes necesarios que justifiquen su formulacin. Para las cepas totalmente resistentes, la eleccin del antibitico depende del aislamiento del germen y estudios de sensibilidad. Si hay una gran preocupacin por la adherencia al tratamiento podra usarse una dosis IM de ceftriaxona. El manejo de la otitis media crnica supurada (OMCS) requiere el uso de antibiticos efectivos contra Pseudomona aeuruginosa, S. aureus y otros microorganismos, cultivo y antibiograma del material obtenido del odo medio, adems de la limpieza 2 a 3 veces al da con introduccin cuidadosa varias veces, de pequea porcin de tela no lanosa, entorchada, hasta lograr que dicha tela salga totalmente seca.En general una de las mejores opciones de antimicrobianos para esta situacin es Trimetropin Sulfa a 5 mg/kg/da dosis nica durante 3 meses.

Faringitis

Definicin La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la garganta. Clnicamente existen 3 entidades principales que son: amigdalitis, nasofaringitis y faringoamigdalitis, las cuales generalmente se acompaan adems de diversos grados de inflamacin de la vula, nasofaringe y paladar blando. La mayora de las faringitis tienen un origen viral. Con frecuencia se asocian al resfriado comn producido por los rinovirus, coronavirus o virus de la influenza o parainfluenza. Los pacientes presentan carraspera o dolor de garganta, as como coriza y tos. La faringe se encuentra inflamada, edematosa y puede o no estar acompaada de exudado purulento . Etiologa Son mltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad peditrica. En el caso de nios previamente sanos hasta el 90% de la etiologa esta dada por alguno de los

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siguientes grmenes: adenovirus, virus influenzae A y B, virus Epstein-Barr, enterovirus, sincitial respiratorio, rinovirus y Streptococcus beta hemoltico grupo Ao Streptococcus pyogenes. La mayora de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos pocos das con buenos cuidados en el hogar y sin ningn tratamiento adicional. La causa bacteriana ms frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes). Este microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes tanto supurativas (absceso periamigdalar y retrofarngeo) como no supurativas (escarlatina, sndrome de shock txico por Streptococcus, fiebre reumtica y glomerulonefritis poststreptocccica aguda). Los signos clsicos de la faringoamigdalitis estreptocccica son: fiebre, inflamacin farngea, adenopata cervical dolorosa, hipertrofia y congestin de amgdalas o amgdalas y faringe cubiertas por un exudado purulento; pueden existir tambin petequias en paladar blando. Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los grupos C y G, Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocoltica y ms raramente Corynebacterium diphtherae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El diagnstico se establece por cultivo. La faringoamigdalitis bacteriana es muy poco frecuente antes de los 3 aos. La faringoamigdalitis con exudado purulento en nios menores de 3 aos, excluida la difteria casi siempre se debe a adenovirus y menos frecuente al virus de Epstein Barr. El diagnstico de faringoamigdalitis estreptocccica, puede basarse en las consideraciones clnicas y epidemiolgicas anotadas, pero es necesario tener presente que an reuniendo todas las caractersticas para ello, la especificidad de diagnstico clnico es de un 50% - 60%, cifra til, ante situaciones con dificultad de contar con exmenes confirmatorios y presencia de otros factores de riesgo asociados como bajo nivel socioeconmico, hacinamiento, etc. y es en si la conducta ampliamente utilizada y recomendada en la prctica diaria de la mayor parte de las condiciones en que se atienden nios en nuestro pas. Idealmente debera confirmarse, utilizando las pruebas rpidas de deteccin del Streptococcus o el cultivo farngeo. Pero el cultivo farngeo que es el de mayor sensibilidad y especificidad toma 3 das para su confirmacin, sera necesario, esperar su resultado para iniciar el tratamiento en caso de que sea positivo. Un cultivo positivo en un paciente asintomtico no distingue entre infeccin, o colonizacin.Los Streptococcus pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, convirtiendo el paciente en un portador de Streptococcus; estos grmenes ya no son nocivos para el husped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cultivo farngeo, solo estara justificado si los hallazgos clnicos son compatibles con una infeccin estreptocccica aguda. Otra prueba comnmente utilizada es la determinacin de antiestreptolisina (ASTOS), prueba serolgica que detecta anticuerpos dirigidos contra uno de los productos extracelulares del Streptococcus; ttulos de 250 no se consideran elevados en un nio, pero s en un adulto. Para que se considere elevado en un nio, tendr que ser de 333 unidades o ms en nios mayores de 5 aos. Ttulos positivos no siempre indican infeccin actual, por lo cual deben interpretarse junto con una evaluacin clnica cuidadosa.

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La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin. Esta puede usarse como penicilina G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, pero tiene la desventaja que es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta incidencia de reacciones alrgicas que la penicilina oral. Cuando se prefiere el tratamiento oral, la administracin de penicilina V debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de ste peso, teniendo la desventaja principal que como los sntomas mejoran rpidamente al instaurar el tratamiento, ste puede no ser completado durante los 10 das, por lo cual se debe explicar y convencer a los padres, la necesidad de administrar el esquema hasta el final. Otras alternativas de tratamiento como la eritromicina, til para pacientes alrgicos, sin embargo ha demostrado fallas tan altas como 24.7% (4), habindose encontrado menor efectividad y mayor nmero de recadas que con las cefalosporinas; teniendo adems la desventaja de efectos gastrointestinales. En casos especiales considere: cefalexina, cefaclor, cefadroxil, claritromicina, azitromicina, amoxacilina - clavulonato, ampicilina - sulbactan o cefuroxime -acetil, pero son medicamentos que tal como se mencion para otitis, no estan en el listado bsico de medicamentos y de indicarlos, amerita un cuidadoso anlisis individual. Los fracasos teraputicos, ya sean clnicos y/o bacteriolgicos se presentan en aproximadamente el 10% de los pacientes. La causa ms frecuente de estos fracasos es la falta de cumplimiento del esquema y tiempo del antibitico,

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generalmente por mejora clnica antes de cumplir el tiempo indicado. Otra causa probable es la inactivacin de la penicilina por bacterias productoras de betalactamasa existentes en la faringe normal, como H. influenzae, S. aureus y ciertos anaerobios. Se han sugerido tres esquemas de antibiticos en los pacientes a los cuales la penicilina ha fallado en erradicar el Streptococcus: _ Clindamicina oral por 10 das _ Amoxacilina - clavulanato _ Penicilina + rifampicina en forma simultnea los ltimos 4 das de tratamiento penicilina benzatinica + rifampicina. De estos esquemas slo el nmero 3 est en el listado bsico de medicamentos A pesar de lo comentado en relacin a la situacin de colonizacin por Streptococcus, hay situaciones especiales , en las cuales es deseable la erradicacin del estado de portador de Streptococcus del grupo A, como son: _ Cuando el Streptococcus se ha estado transmitiendo a otros individuos a partir del nio portador. _ Si se ha presentado un brote epidmico de amigdalitis estreptoccica en una comunidad cerrada o semicerrada (una guardera por ejemplo). _ Cuando existe alto grado de ansiedad en la familia por la presencia de Streptococcus en la faringe del nio. _ Si existe un caso de fiebre reumtica en la familia del caso ndice. _ Cuando se est usando como pretexto para realizar una amigdalectoma y como nica indicacin, el hecho que en la faringe del nio persista el Streptococcus. El propsito mas importante del tratamiento con antibiticos para una faringitis o amigdalitis estreptocccicas, es matar las bacterias y de este modo prevenir la fiebre reumtica y la subsiguiente cardiopata reumtica. La fiebre reumtica es principalmente un problema de los nios en edad escolar (de 5 -15 aos de edad) y es poco comn en los nios menores de tres aos. Se debe insistir en las medidas de apoyo con lquidos adicionales, as como ropa y condiciones ambientales apropiadas. Es importante que se explique a los padres las causas de la fiebre y las razones del tratamiento y se calmen los temores que sobre ella se tienen. No se debe tratar sistemticamente a todo nio con fiebre; la reduccin de la fiebre debe tener como meta aliviar el malestar del nio.

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Definicin El Croup subgltico o laringotraqueobronquitis aguda es una infeccin de la va respiratoria alta y baja que produce un edema subgltico importante. Afecta casi siempre a nios de 2 a 3 aos y suele seguir a una infeccin respiratoria alta, iniciada uno o dos da antes. Los sntomas comprenden fiebre, disfona (ronquera), tos molesta y fuerte (tos perruna) y estridor inspiratorio. Etiologa Los virus parainfluenza, principalmente el tipo 1 seguido del tipo 3, son la causa ms frecuente. La asociacin con el virus de la influenza A y raramente el B es variable ya que su fluctuacin estacional es imprevisible. Espordicamente se asocian al virus respiratorio sincitial, adenovirus, para influenza tipo 2, rinovirus, enterovirus y M. pneumoniae. Epidemiologa Frecuente en nios entre los 3 meses y tres aos de edad, tiene patrn de presentacin dependiente de los cambios climatolgicos de los virus implicados en su etiologa.

Laringotraqueitis

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Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, dada su alta frecuencia y eventual letalidad, en especial en nios entre los l0 meses y 3 aos; el interrogatorio debe ser dirigido intencionalmente a esta posibilidad. Tener tambin en cuenta otras opciones como: absceso periamigdalino, ingestin de corrosivos, angioedema o estenosis post - intubacin. Tratamiento Debe orientarse segn severidad del cuadro clnico as: _ Leve (puntuacin < = 4): Manejo ambulatorio despus de MNB. _ Leve moderada (puntuacin 5-6): Manejo ambulatorio si: mejora con MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. _ Moderada (puntuacin 7-8): Hospitalizacin, iniciar inmediatamente epinefrina racmica,o adrenalina 5 ampollas por nebulizacin. _ Grave (puntuacin de 9 ms): Ingresar a UCI, epinefrina racmica, o adrenalina; posible intubacin. Medidas especficas _ Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad. _ Oxgeno humedificado con sistemas de bajo o alto flujo, buscando saturacin > de 92%. _ Manejo de fiebre y deshidratacin si las hay. _ Nebulizacin : 1)Epinefrina racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin al 2.25% diluda en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin, vigilar taquicardia grave, 2) es equivalente a nebulizar 5 ampollas de adrenalina por cada sesion de nebulizacin. Si despus de 3 dosis en 90 min no hay mejora significativa, se debe considerar intubacin. Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto de rebote. _ Corticoesteroides: aunque discutidos, en casos severos se puede considerar su uso: Dexametasona 0,6 mg. /Kg. en dosis nica ya sea IM IV.

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_ Control de la va area - Indicaciones para intubacin. _ Intensidad creciente de las retracciones. _ Empeoramiento del estridor. _ Menor estridor, pero aumento del jadeo respiratorio. _ Sensorio alterado. _ Empeoramiento de la hipoxia, la hipercarbia o ambas Nota: NO estn indicados los antibiticos, salvo en aquellas condiciones en las que se evidencia cuadro de infeccin bacteriana como la epiglotitis o sobreinfeccin como sera el caso de la traqueitis bacteriana.

Infecciones Respiratorias Agudas Inferiores

Definicin Es la infeccin localizada o generalizada del parnquima pulmonar con compromiso predominantemente alveolar . El compromiso localizado a un lbulo se denomina clsicamente neumona lobar; cuando el proceso est limitado a los alvolos contiguos a los bronquios o se observan focos mltiples, se denomina bronconeumonia. Para efectos prcticos el trmino neumona engloba ambos conceptos.

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Epidemiologa Como se ha mencionado previamente, las neumonas y bronconeumonas son causa frecuente de morbilidad y desafortunadamente tambin de mortalidad en especial en poblaciones con factores de riesgo elevado como son: bajo nivel socioeconmico, bajo peso al nacer, ausencia de lactancia materna, menor edad, carencia de inmunizaciones, madre fumadora durante el embarazo o en la presencia del nio, contaminacin intra y extra domiciliaria, etc. En estas condiciones hay predominio de causas bacterianas y de casos de mayor severidad, en los meses de invierno aumenta la frecuencia de episodios virales y con ellos el riesgo de neumonas bacterianas. Etiologa La etiologa de las IRA de vas areas inferiores en los nios es viral en la mayora de casos. Cuando estamos frente a situaciones en las cuales hay predominio de compromiso alveolar como son la neumona y bronconeumona, en pases en desarrollo y en especial ante poblaciones con factores de alto riesgo, la etiologa bacteriana llega a predominar sobre los virus; la frecuencia relativa de diversos patgenos, vara segn el contexto en que se adquiri la infeccin; en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad los microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%; deben tenerse en mente la Clamydia trachomatis en nios entre los 2 y 4 meses de edad y el M. pneumoniae, en mayores de 5 aos los cuales, por lo general ocasionan una enfermedad leve. Se estima que los bacilos entricos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumona adquirida en la comunidad y por el contrario, son responsables de ms del 50% de las neumonas hospitalarias o neumonas nosocomiales. Clnica Su intensidad, severidad o gravedad, es muy variable. La tos, la fiebre la polipnea y las retracciones son los elementos bsicos que orientan a su diagnostico; la auscultacin pulmonar puede dar signologa de consolidacin como broncofona, o soplo tubrico; tanto la neumona como la bronconeumona dan crepitantes o estertores alveolares finos al final de la inspiracin en la zona o zonas comprometidas; el malestar general y el compromiso del estado general vara segn la severidad del cuadro clnico.

Neumonas y Bronconeumonas

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Enfoque segn diagnostico de severidad y segn diagnosticos nosolgicos Como mencionamos previamente el programa de atencin en IRA, como estrategia mundial de las organizaciones de salud OPS, OMS y UNICEF (planteado en el contexto de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI), tienen como objetivo fundamental disminuir la mortalidad, buscando elementos que faciliten la atencin en los diferentes niveles. Para ello es clara la importancia de aplicar el enfoque segn diagnstico de severidad, con los indicadores que muestran la mayor sensibilidad y especificidad, pero que adems sean sencillos de aplicar. La clasificacin para el manejo estndar de casos de IRA esta basada en signos claramente definidos que orientan ante todo dos decisiones de tratamiento: Prescribir o no antimicrobianos y tratar al nio en la casa o referirlo para su hospitalizacin. Como la auscultacin del trax en condiciones ideales y por personal muy calificado, predice tan slo alrededor de la mitad los casos de neumona en nios, se buscan otros signos que son mejores pronosticadores, de acuerdo a estudios clnicos multicntricos: _ Respiracin rpida Tiraje Signos de enfermedad muy grave La respiracin rpida, o taquipnea es un indicador sensible y especfico de la presencia de neumona. Se considera que la frecuencia respiratoria esta elevada cuando: _ La frecuencia respiratoria es de 60 o ms veces por minuto en lactantes menores de 2 meses. _ La frecuencia respiratoria es ms de 50 o ms veces por minuto en los lactantes de 211 meses. _ La frecuencia respiratoria es de 40 o ms veces por minuto en nios de 1-4 aos. El tiraje subcostal persistente en el nio mayor de 2 meses es el indicador clnico con mejor sensibilidad y especificidad para definir una neumona que altere la distensibilidad pulmonar, y requiere de oxgeno suplementario en el manejo bsico, implicando, salvo consideraciones especiales, manejo hospitalario. Los indicadores de mayor sensibilidad para un cuadro de IRA, con riesgo alto de muerte son: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio, estridor larngeo en reposo, presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2 meses. Producto de este enfoque se definieron los siguientes niveles de severidad para neumona o bronconeumona: Enfermedad muy grave: signos de IRA ms cualquiera de los siguientes hallazgos: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio, presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2 meses, vomita todo. _ Neumona grave: cuadro clnico de IRA mas retraccin subcostal persistente en ausencia de signos para enfermedad muy grave y/o estridor en reposo. _ Neumona: cuadro clnico de IRA ms respiracin rpida y ausencia de signos de neumona grave o de enfermedad muy grave. _ No neumona: cuadro clnico de IRA, sin ninguno de los indicadores para los otros niveles de severidad. Es frecuente encontrar componente bronco-obstructivo, en un nio con infeccin respiratoria aguda; dicha broncoobstruccin produce aumento de la frecuencia respiratoria y tiraje, lo cual puede generar confusin con el diagnstico de neumona; este componente debe evaluarse y tratarse para lograr adecuada interpretacin a los indicadores de severidad; especial consideracin debe tenerse con los casos que presentan cuadros recurrentes.

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Una nueva evaluacin despus de un manejo adecuado en especial del componente broncoobstructivo debe llevar a una reclasificacin del nivel de severidad para cada caso en particular.

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Todo nio evaluado por una Infeccin Respiratoria Aguda, debe ser vinculado de inmediato a un programa de crecimiento y desarrollo de nio sano, una vez finalice su tratamiento. Dichos diagnsticos de severidad independiente que puedan incluir en s varias entidades permiten una orientacin oportuna de los nios con IRA para definir un manejo de atencin inicial; dichos indicadores son los mnimos que deben incluirse en un caso de IRA evaluado en cualquiera de los niveles de atencin, pero cuando el caso es valorado por un mdico y mucho ms mientras mayor sea el nivel de experiencia y de entrenamiento en el manejo de nios, dichos indicadores deben estar complementados de acuerdo a cada situacin y caso en particular, de los dems aspectos de evaluacin mdica, buscando complementar el diagnostico de severidad propuesto en el programa IRA, con un diagnostico nosolgico lo mas preciso posible, de acuerdo a la necesidad de cada caso, teniendo siempre en mente el racionalizar los recursos empleados en la bsqueda de dicho diagnstico. Exmenes paraclnicos Si bien un porcentaje importante de los nios con IRA en especial los de manejo ambulatorio, pueden tratarse sin la necesidad de realizar exmenes paraclnicos, en algunas condiciones, en base a un anlisis individual del mdico tratante, se debe definir la justificacin o n de ayudas paraclnicas, buscando precisar algn aspecto en particular; no obstante se debe tener presente que la interpretacin de los Rx de trax, el CH y la P.C reactiva, para diferenciar entre neumona viral y bacteriana, debe ser realizada cuidadosamente y a la luz de todos los datos en conjunto. En los casos que ameriten manejo hospitalario, dada la severidad del caso, existe mayor justificacin para acudir a apoyo diagnsticos paraclnicos diversos, pero es muy importante individualizar cada situacin, buscando al mximo un equilibrio entre el costo beneficio de cada uno de ellos, para un caso en particular. Tratamiento de la Neumona Enfermedad muy grave equivalente a neumona en paciente sptico. Es indicacin de hospitalizacin; amerita al mximo aclarar patologa de base. Medidas de soporte:

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Oxigenoterapia segn requerimientos idealmente con base a control de oximetra de pulso buscando saturaciones mayores de 90%; con preferencia por sistemas de bajo flujo (cnula nasal), lquidos IV y aporte nutricional de acuerdo a las caractersticas de cada caso en particular, manejo de la fiebre (T > 38.5 C) y desobstruccin nasal. Antibiticos : _ < 2m: oxacilina (200 mg/k/da) c/6h y gentamicina (6 mg/k/da) c/12h. Evalue justificacin de cefalosporinas de 3a. generacin. _ 2m:1) cloranfenicol (100mg/kg/da) c/6h + oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h 2) cefotaxime (200 mg/k/da) C/6h + oxacilina (200 mg/k/da) c/6h. 3) ceftriaxona (100 mg/k/da) 1 dosis + oxacilina a dosis anteriores. Trate agresivamente en forma simultnea el sndrome broncobstructivo si lo tiene. Manejo idealmente por pediatra y con valoracin por infectologa y/o neumologa y/o UCI peditrica, segn anlisis individual de cada caso. En infecciones bacterianas graves, si no es posible realizar interconsulta con pediatra o especialista, administrar penicilina sdica cristalina cada 6 horas MS gentamicina cada 8 horas. En nios menores de una semana, administrar gentamicina cada 12 horas. Neumona grave _ Hospitalice _ Medidas de soporte: Semejantes a la anterior situacin _ Antibiticos : - < 2 m: ampicilina (200mg/kg/d) c/6h y gentamicina(6 mg/k/da) c/12h x 4 d. - 2 m: penicilina cristalina (200.000 U/k/da) o ampicilina (200 mg/k/da) repartidas en dosis de c/6h x 4 a 7 das. - Considere opcin al cuarto da de continar VO amoxacilina (100 mg/k/da) repartida en dosis de c/8h hasta completar 10 das. Manejo simultneo de SBO si lo tiene. Neumona inicial _ Manejo ambulatorio si las caractersticas familiares lo permiten. _ Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos fraccionados; recomendar desobstruccin nasal frecuente segn necesidad. _ No se recomiendan antitusivos ni vaporizaciones ni terapia respiratoria . _ Indicar signos de alarma. _ Antibiticos : Los cuatro (4) antibiticos a considerar en primera lnea son : - Trimetoprim-sulfametoxazol -Amoxacilina -Ampicilina - Penicilina Procanica

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La neumona debe tratarse con cualquiera de estos antibiticos durante siete das. Estos son eficaces contra el S. Pneumoniae, incluyendo en las cepas parcialmente sensibles a la penicilina y el H. influenzae, que son la causa ms frecuente. La penicilina benzatnica, administrada como dosis intramuscular nica de larga accin, no produce los niveles sanguneos necesarios para inhibir el H. influenzae. La penicilina V (fenoximetil-penicilina) y la eritromicina tampoco logran alcanzar niveles adecuados contra el H.influenzae. Por esta razn no son antibiticos de primera lnea recomendados en el tratamiento emprico de la neumona. El cloranfenicol y la penicilina cristalina se reservan para el tratamiento hospitalario. Atencin educativa para el hogar Enseanza a la madre para el cuidado en el hogar de los nios de 2 meses a 4 aos con Infecciones Respiratorias: _ Ensear a los padres la administracin correcta del antibitico _ Alimentar al nio: Durante la enfermedad darle al nio mayor de 4 meses comidas blandas variadas y apetitosas que ms le gustan a fin de animarlo a que coma la mayor cantidad posible y ofrecerle porciones pequeas con frecuencia. Es ideal continuar con la lactancia materna, explicando a la madre que si disminuye el tiempo de toma, debe aumentar la frecuencia. Se debe incrementar la alimentacin posterior a la enfermedad para recuperar la prdida de peso por la misma, esto se logra ofreciendo una comida adicional diaria. _ Aumentar los lquidos: El nio con IRA, pierde ms lquido de lo normal, especialmente si tiene fiebre, por tanto se debe ofrecer lquidos adicionales. _ Limpiar las fosas nasales: es importante mantener las fosas nasales permeables, lo cual se logra realizando lavado con solucin salina o mezcla preparada en casa (a cuatro onzas de agua hervida agregue media cucharadita tintera de sal), aplique un goterado de esta solucin en cada fosa nasal, cada tres o cuatro horas o a necesidad. No usa vasoconstrictores tpicos o sistmicos. _ Aliviar la Tos: La madre puede suavizar la garganta y aliviar la tos con remedios caseros como t o miel con limn. Siendo la tos uno de los mecanismos de defensa del pulmn, no estn indicados el uso de antitusivos expectorantes o mucolticos. Por otro lado no cabe duda que un adecuado estado de hidratacin es el mejor mucoltico. Tampoco deben usarse sustancias grasosas voltiles y petroladas ni las mentoladas. _ Vigilar los signos de alarma: Es la recomendacin ms importante sobre la atencin en el hogar, vigilar en el nio los signos que indican que puede tener una neumona e instruir para que consulte inmediatamente si: - La respiracin se hace difcil - La respiracin se acelera - El nio tiene incapacidad para beber - La salud del nio sigue igual o empeora. _ Asistir al control. Debe evaluarse el nio con neumona a los dos das o antes, si existe justificacin mdica para ello, y decidir si ha empeorado, esta igual o est mejorando. Enseanza para el cuidado en el hogar para un nio menor de dos meses: _ Mantener abrigado. _ Continuar la lactancia. _ Limpiar la nariz con solucin salina como se indic para el nio mayor de 2 meses, idealmente tibiarla previamente, en especial aplicarla antes de dar alimentacin y NUNCA en el periodo postprandial inmediato. _ Estar muy atento a la aparicin de signos de peligro, en especial, disminucin de la ingesta de alimentos. _ Consultar de inmediato ante cualquier inquietud.

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Bronquiolitis

Definicin Cuadro agudo de obstruccin de las pequeas vas areas, precedido de infeccin del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 aos. Epidemiologa Se presenta principalmente en epidemias durante los meses de lluvia. La mayora de los nios afectados tienen antecedente de contacto con otros nios que sufrieron alguna infeccin respiratoria en la semana inmediatamente anterior. Tiene una alta contagiosidad , en especial se debe estar atentos ante nios hospitalizados con otras patologas, expuestos a contagio con nios hospitalizados por bronquiolitis. Los adultos tambin son portadores frecuentes de los virus que ocasionan bronquiolitis en los nios. Etiologa En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio. Otros : Parainfluenza, Adenovirus, Mycoplasma, Influenzae tipo A. Clnica _ Prodromos de infeccin respiratoria alta de 3 a 5 das, rinorrea, tos, prdida de apetito, ocasionalmente fiebre. _ Sibilancias y/o roncus. _ Dificultad respiratoria en grados variables _ Aumento de la fase espiratoria _ En casos severos disminucin de ruidos respiratorios. _ Hgado y bazo pueden palparse descendidos. Paraclnicos El diagnstico es bsicamente clnico. _ Los exmenes paraclnicos deben basarse en criterios clnicos en especial para casos severos, que ameriten manejo hospitalario y son: _ Cuadro hemtico: leucocitosis leve con predominio de linfocitos, aunque puede haber aumento de neutrfilos. _ VSG: moderadamente elevada. _ Rx trax: usualmente infiltrados intersticiales difusos, pobremente definidos, en mltiples sitios, de predominio parahiliar; atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasias en especial subsegmentarias de lbulos medio y/o superiores. _ Prueba rpida POSITIVA para Virus Sinscitial Respiratorio (Elisa o inmunofluorescencia directa) en secrecin orofarngea (Este exmen no es considerado algo fundamental, tendra su mayor justificacin, buscando aislar los casos positivos por la alta contagiosidad del VSR, ante todo en pacientes que ameriten manejo hospitalario).

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MANEJO

Los enfermos con bronquiolitis continan excretando virus respiratorio sincitial por varias semanas por tanto continan siendo contagiosos y deben cuidarse aisladamente con el fin de evitar infeccin cruzada de otros nios. En general los sntomas van desapareciendo en una o dos semanas. Manejo intrahospitalario Manejo General: Lquidos basales, oxigenacin, aporte calrico adecuado. Si no hay mejora significativa en las primeras 24 horas o hay empeoramiento, aunque discutido en general se acepta el uso de esteroides ciclo corto de 5 das. _ Metilprednisolona 1-2 mg/K/dosis (primeras 24 horas), luego 1-2 mg/K/da dividido en 3 a 4 dosis. _ Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina. No usar antibiticos excepto si hay sospecha importante de sobreinfeccin bacteriana, en especial ante nios con factores de riesgo. Indicaciones para ventilacin mecnica: _ Gases Arteriales: ph: 7.25, PCO2 mayor de 60mm/Hg, PO2 menor de 60mm/Hg, con FIO2 de 40% _ Apneas _ Inminencia de fatiga muscular Hay discusin sobre la utilidad de broncodilatadores (B2 agonistas Inhaladores de dosis medida, o nebulizaciones) de aplicarsen debe hacerse segn lo anotado previamente en el manejo de IRA con componente broncoobstructivo. La terapia respiratoria estara eventualmente indicada en casos hipersecretantes, con micronebulizaciones con B2 y aceleracin de flujo espiratorio, cuando el componente ms agudo se ha controlado. Medidas de soporte y apoyo Ambulatorias Aporte nutricional: Se espera que en presencia de infeccin, cualquier nio disminuya su apetito. La solucin est en ofrecer tomas ms pequeas y frecuentes de lo usual para

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l. Los slidos algunas veces pueden producir vmito, especialmente si hay fiebre, ya que esta puede producir retardo en el vaciamiento gstrico y disminucin en la secrecin de enzimas digestivas. En nios menores de 2 meses se debe insistir en la alimentacin al seno ms frecuente. En nios de 4 a 6 meses, tratar de dar la mayor cantidad posible de nutrientes y caloras por volumen (Cereales, frijol, carne y lcteos). En los casos en que sea difcil el consumo de slidos, la atencin debe centrarse en la hidratacin. Hidratacin: Al tener al paciente bien hidratado, se logra un adecuado funcionamiento renal y sobre todo se asegura que las secreciones respiratorias (Moco nasal y expectoracin) sean fluidas y fciles de mover y eliminar. Suministrar lquidos azucarados (para dar el mximo de caloras), usar los preferidos por el paciente (jugos, bebidas caseras). Ofrecer pequeas cantidades a intervalos frecuentes. En general, proporcionar alrededor de 80cc/kg/24 horas. Traducirle a la madre en onzas. Desobstruccin nasal: La nariz cumple importantes funciones dentro de la fisiologa respiratoria: Filtracin de partculas, calentamiento y humidificacin del aire, evitando que aire fro, seco y contaminado llegue directamente a los bronquios, resecando las secreciones y aumentando la tos. Generalmente la mayor obstruccin est a la entrada de las fosas nasales, con secreciones secas y duras que adems impiden el drenaje del moco nasal que se sigue produciendo y escurre hacia atrs, ocasionando tos; adems es importante tener en cuenta que el lactante menor es respirador nasal obligado, por lo tanto en ellos es primordial la desobstruccin nasal. Recordar: a) Retirar secreciones con la mano hmeda (en lavamanos) . b) Usar tela humedecida. c) Lavado de las fosas nasales con solucin salina, generalmente un gotero en cada fosa nasal, cada 3 o 4 horas a necesidad. Luego de esto se espera que los nios mayores se puedan sonar y los ms pequeos estornuden y expulsen las secreciones. El tratamiento con antihistamnicos o descongestionantes no es de utilidad. Gotas o aerosoles nasales que contengan simpaticomimticos tienen efectos secundarios: Rinitis medicamentosa y efectos de rebote. Simpaticomimticos por va oral tampoco son eficaces y estn contraindicados en nios pequeos. No aplicar en la nariz blsamos mentolados o con alcanfor. Uso de vaporizaciones: Debemos proscribirlas, pues son un sistema de humidificacin que produce partculas en promedio de 60 micras que slo logran llegar a la regin supragltica, sin cumplir su funcin en las vas areas bajas. Recordemos tambin que en el aire normal la fraccin de vapor de agua es de aproximadamente 0.03%, si estamos aumentando este componente, estamos disminuyendo la fraccin de otros gases, incluyendo la FI02; si las vaporizaciones son largas e intensas, se aumenta el riesgo de hipoxemia. Adems son causa de calor extra, en un nio que ya tiene un gasto calrico importante, y son responsables en gran parte de las quemaduras con lquidos calientes en la poblacin infantil. La aplicacin tpica de sustancias como mentol y alcanfor, no tiene ningn papel dentro del proceso fisiopatolgico de la IRA. Adems el alcanfor es txico, produce convulsiones y muerte con la ingestin de 50 a 150mg/kg, y su uso inhalado puede producir neumona lipidica. Manejo de la tos: La tos es un sntoma molesto, y quizs ms para los padres que para los que la sufren, por lo tanto es entendible que al consultar, lo primero que solicitan es algn remedio para suprimirla. Nosotros sabemos que es un

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reflejo protector y de ayuda a la dinmica bronquial y mucociliar, cuando su trabajo exonerativo es sobrepasado por la accin irritante del aire contaminado o el aumento de secreciones o por procesos inflamatorios. Este reflejo se desencadena en receptores localizados en laringe, trquea, carina y dems bifurcaciones bronquiales. Los impulsos de estos receptores llegan al centro de la tos, localizado en la parte superior del tallo cerebral y en la protuberancia, y desde all se ordena la respuesta efectora, que inicia una inspiracin profunda, luego se cierra la glotis, hay contractura de los msculos toracoabdominales y plvicos, y al alcanzarse una presin mxima la glotis se abre sbitamente, saliendo una rpida corriente de aire que arrastra haca la faringe las secreciones y partculas extraas que no se haban movilizado con la dinmica bronquial y ciliar. Hay diferentes tipos de tos: _ La tos seca que no delata movimiento de secreciones y la vemos en algunas afecciones farngeas o de odo, por compresin extrnseca de la va area, laringitis y otras. _ La tos hmeda que mueve secreciones acumuladas en la trquea y los bronquios principales. Lo ms importante es recalcar que la tos es el perro guardin del pulmn y como tal, es mejor estimularla como mecanismo de higiene bronquial, que tratar de suprimirla a toda costa. Muchas veces la tos no mejora con las medidas usuales, por no reconocerse que su origen es la broncoobstruccin, por lo tanto este tipo de tos solo mejorar si se administra un broncodilatador. En algunas zonas hay remedios tradicionales para la tos, que son inocuos para los nios y aceptables para los padres; donde as sea, se debe fomentar su uso, por ejemplo la miel de abeja y la panela con limn. Ms racional que el uso de expectorantes mucolticos, es la fluidificacin de las secreciones con el mejor agente que se conoce: ELAGUA. Regla de oro Mantener siempre una adecuada hidratacin del paciente. Manejo de la fiebre y el dolor Podramos preguntar, qu hace mas dao al paciente, una fiebre moderada o el uso inadecuado y errtico de las medidas antitrmicas. Inicialmente, recordemos algunos datos claves en la fisiopatologa de la fiebre: La temperatura corporal est regulada en un estrecho margen de 37 + o 1 grado centgrado. tanto en nios como en adultos hay un ritmo circadiano con valores mas bajos en la maana y mas altos en la tarde, para mantener estos lmites hay mecanismos de ajuste en la prdida y produccin de calor. _ Prdida de calor: Se pierde por gradientes de temperatura desde el interior del organismo hacia la superficie corporal y hacia el medio ambiente. Estos intercambios trmicos ocurren por: 1) Radiacin 2) Conveccin 3) Conduccin 4) Evaporacin _ Produccin de calor: Indice de actividad metablica, vara con la edad, el tamao y depende de la actividad y la alimentacin (Efecto trmico de los alimentos). En adultos y nios mayores este ndice es de aproximadamente 1000Kcal por metro cuadrado de superficie corporal para 24 horas. Existe un sistema termorregulador que requiere de receptores trmicos: perifricos, en la piel. Centrales: regin preptica del hipotlamo anterior y en la mdula espinal, estos trasmiten informacin a un controlador central en el hipotlamo, que tiene un valor de referencia previamente fijado y que estimula las diferentes respuestas termorreguladores: _ Para mantener temperatura: Vasoconstriccin, termognesis muscular. _ Para disminuir temperatura: Vasodilatacin, sudoracin.

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La fiebre representa una alteracin de la termorregulacin, aparentemente, hay un desplazamiento hacia arriba del punto prefijado, como si el cuerpo buscara subir la temperatura. Pero qu induce este cambio? Al inyectar va IV una endotoxina bacteriana, mas o menos a los 90 minutos hay respuesta con sensacin de fro, vasoconstriccin perifrica, escalofro, cuyo objetivo es: aumentar la temperatura. Esta sustancia ser un pirgeno exgeno. Es imposible que estos pirgenos alcancen el centro termorregulador, pues son molculas grandes y complejas, y si lo lograran, su accin sera rpida, sin perodo de latencia entre la inyeccin y la respuesta trmica. Se concluy que existe un segundo mediador: Pirgeno endgeno, posteriormente llamado Interleukina 1( IL1), producido por los macrfagos y las clulas presentadoras de antgenos al entrar en contacto con las toxinas pirgenas exgenas. A. En las clulas del sistema inmune: 1) Maduracin de clulas madres de M.O, que derivarn en glbulos rojos, granulocitos y mastocitos. 2) En los linfocitos T: facilita la expresin de receptores para la IL2, incrementa la produccin de IL2 y otras linfoquinas y genera linfocitos LAK. 3) En los linfocitos B: Aumenta la diferenciacin y divisin a travs de la induccin de linfoquinas. 4) En los macrfagos: Aumenta la produccin de Pgs, aumenta la adhesin al endotelio, aumenta la quimiotaxis. 5) En los PMN: Estimula el metabolismo y quimiotaxis y aumenta su adhesin al endotelio. 6) En clulas NK: Aumenta su accin ltica. 7) En clulas K: Activacin. B. En clulas que no son del sistema inmune: 1) En hgado: Induce sntesis de reactantes de fase aguda, proliferacin de fibroblastos y endotelio, estimula liberacin de colagenasa. 2) En msculo: Proteolisis. 3) En clulas epiteliales: Proliferacin y sntesis de colgeno tipo IV. 4) En la M.O: Potencia factores estimulantes de colonias de las lneas mieloide y eritroide, activa osteoclastos. 5) En SNC: Somnolencia, anorexia, proliferacin de astrocitos, estimula las neuronas termosensibles del hipotlamo anterior cambiando sus frecuencias impulsoras. Los receptores de calor funcionan mas lento por lo que reduce la prdida de calor; los receptores de fro funcionan ms rpido por lo que se produce ms calor. Por todo lo anterior, vemos que un moderado grado de hipertermia, hace parte de los mecanismos de defensa ante la infeccin y en estas condiciones funcionan mas adecuadamente, lo que nos lleva a afirmar que es contraproducente bajar artificialmente la temperatura de 38.5 o menos, medidas en axila. El programa IRA recomienda el uso de antitrmicos solamente en aquellos pacientes con temperatura superior a 38.5 grados centgrados o con marcado malestar o dolor. Siempre que formulemos antipirticos, hay que explicar que no se trata de suprimir la fiebre, sino de moderarla y aliviar el malestar. Si la temperatura es alta (39 C o ms) se recomienda dar el antipirtico y en 30 minutos, si no ha descendido, usar medios fsicos. Con relacin a los medios fsicos debemos recordar: _ No usar lquidos diferentes al agua. _ -Nunca usar alcohol, por el peligro de su absorcin. _ Usar preferiblemente paos de agua tibia. El agua fra induce escalofro, lo que nos produce ms calor (Termognesis). _ Usar medidas complementarias: - Airear o abanicar al paciente. - Ropa fresca.

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- Cambio de ropa luego de sudoracin. - Bao diario con agua tibia. El antipirtico recomendado es: Acetaminofn: 15 mgr/kg/dosis cada seis horas. Estas medidas de soporte y apoyo son parte de lo que est en capacidad de hacer una madre o un voluntario de salud, en el tratamiento de la IRA no neumona (Manejo ambulatorio). En los pacientes con IRA neumona se deben cumplir las mismas medidas de apoyo, ms las siguientes medidas: Terapia respiratoria Indicada en pacientes con tos productiva, con o sin expectoracin, especialmente si hay componente broncoobstructivo. Se inicia con la nebulizacin clsica, con un Beta-2-adrenrgico (1 gota/kg) . En este caso no pretendemos hacerla como tratamiento del paciente con sibilancia, sino como parte del procedimiento de higiene bronquial. Luego de la nebulizacin se recomiendan maniobras de higiene bronquial como aceleracin del flujo espiratorio, e induccin de tos adecuada. Broncodilatadores Se consideran como medidas de soporte y apoyo en pacientes con IRA con componente broncobstructivo. Sern objeto de revisin aparte. Se indican bsicamente los inhaladores de dosis medida siguiendo las normas del grupo AIRE. Hospitalarias Posicin Elevar la cabecera de la cuna de tal forma que la cabeza quede mas alta que los miembros inferiores, buscando un ngulo de 20 a 30. Con esta posicin se logra: _ Disminuir los riesgos de broncoaspiracin. _ Facilita la funcin del diafragma. Soporte calrico y nutricional Es vital pues en los nios con IRA se aumenta el consumo energtico. 1. Si tolera la va oral: _ Insistir en la importancia de la alimentacin materna. _ Proporcionar lquidos con buen aporte calrico, asistida, con cuchara para prevenir la broncoaspiracin. 2. Si no tolera la va oral: Suspenderla por un perodo no mayor de 24 horas. Si es necesario usar gastroclisis. Calcular los lquidos y caloras para 24 horas, esta cantidad fraccionarla en 4 tomas para pasarlas cada 6 horas, en goteo lento durante 2 horas. Antes de iniciar la siguiente, medir residuo gstrico, si es mayor del 10% de la cantidad suministrada, se debe restar a la toma que se inicia. Soporte hidroelectroltico Un alto porcentaje de pacientes que evolucionan a neumona grave requieren canalizacin de vena. Los lquidos totales diarios, enterales y parenterales, no deben exceder de 100cc/kg/da o 1200cc/m2/da, excepto en casos de deshidratacin, en los cuales adems de estos, se adicionan las prdidas calculadas segn el grado de deshidratacin. Debemos recordar que los pacientes con neumona grave pueden presentar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Los electrolitos se administraran as: Sodio 3mEq/kg/da y potasio 2mEq/kg/da. Manejo del componente broncoobstructivo y la fatiga diafragmtica: Se har segn las normas del programa AIRE. Terapia respiratoria Similar a la descrita para medidas ambulatorias.

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Manejo del nio con diarrea

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Definicin y aspectos conceptuales La diarrea es un sndrome clnico de etiologa diversa que se acompaa de la expulsin frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo con vmito, fiebre y prdida del apetito. La Organizacin Mundial de la Salud define un caso de diarrea como la eliminacin de tres o ms evacuaciones intestinales lquidas o blandas en un perodo de 24 horas. Es necesario resaltar en este punto que los nios alimentados de manera exclusiva al pecho pueden tener normalmente varias deposiciones blandas o semilquidas por da. La diarrea es causada principalmente por agentes infecciosos como virus, bacterias y parsitos, pero tambin puede ser producida por ingestin de frmacos o toxinas, alteraciones en la funcin intestinal, intolerancia a algunos alimentos, entre otras causas. La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisin, a travs de ingestin de agua o alimentos contaminados por materias fecales, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuacin o por la presencia tambin en agua o alimentos de residuos de heces de animales domsticos o salvajes. En el cuadro No. 1 se dan a conocer los principales grmenes causantes de diarrea. Estos pueden afectar tanto a adultos como nios. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de la diarrea en nios y debido a las caractersticas propias de este documento que difcilmente puede entrar a detallar la clnica o los aspectos fisiopatolgicos para cada uno de los agentes productores de diarrea, se enfatizar en un abordaje sindrmatico encaminado a prevenir la morbimortalidad por diarrea en los menores de 5 aos. Factores protectores _ Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. _ Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses _ Inmunizaciones. Infecciones asintomticas La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; la proporcin de las asintomticas se incrementa despus de 2 aos de edad, por el desarrollo de la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten clnicamente. Los sujetos con infecciones asintomticas, las cuales pueden durar varios das o semanas, eliminan en sus heces fecales virus, bacterias o quistes de protozoos. Las personas con este tipo de infecciones juegan un papel importante en la diseminacin de muchos patgenos entricos, principalmente porque no saben que estn infectadas, no toman precauciones higinicas especiales y se movilizan de un sitio a otro como normalmente lo hacen, ya que no estn enfermas. Influencia de la edad La enfermedad diarreica es ms intensa en los nios menores de cinco (5) aos, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este patrn refleja los efectos combinados de la disminucin de anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el nio menor de un ao, la introduccin de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatgenos, y el contacto directo con heces humanas o de animales cuando el nio empieza a gatear. Despus de los dos (2) aos, la incidencia declina notoriamente porque los nios han desarrollado inmunidad a la mayora de los enteropatgenos. Mortalidad por diarrea Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un ao, esto se debe a que la mayora de los episodios de diarrea ocurren en esta edad. La desnutricin en este grupo es frecuente y los nios desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarreico, que los que estn bien nutridos. Adems,

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los lactantes y nios menores desarrollan deshidratacin ms rpidamente que los nios mayores o los adultos.
Cuadro No. 1 Patgenos frecuentemente identificados en nios con diarrea aguda en pases en desarrollo.

Epidemiologa
Factores de riesgo

Tipos clnicos de diarrea

Desde el punto de vista prctico son:

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Diarrea lquida aguda Disentera Diarrea persistente

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Diarrea lquida aguda Es aquel episodio de diarrea que empieza de manera aguda y tarda menos de 14 das. Se manifiesta por la presencia de tres o ms deposiciones lquidas o semilquidas sin sangre visible, que puede acompaarse de vmito, fiebre, irritabilidad y disminucin del apetito. La mayora de las veces este cuadro se resuelve en menos de 7 das. Los agentes ms implicados en este tipo de diarrea son: rotavirus, E. Coli entertoxignica, Shigella, Campylobacter jejuni y Cryptosporidium. Es la ms frecuente de todas las clases de diarrea y la mayora de los casos son autolimitados, recuperndose en unos pocos das con la aplicacin de la terapia de rehidratacin oral (TRO), sin el uso de antiespasmdicos, anidiarricos ni antibiticos, salvo aquellos casos sospechosos de clera. Disentera Corresponde a aquellos casos de diarrea que se acompaan de sangre visible en las heces. Se manifiesta adems por anorexia, prdida rpida de peso y dao de la mucosa intestinal causado por invasin de bacterias. Los agentes ms comunmente implicados en este tipo de diarreas son: Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasora. Aunque la Entamoeba histolytica puede causar disentera grave en adultos jvenes, es una causa muy rara en nios. Aunque se estima que slo el 10% de todos los casos de diarrea son disentricas, su importancia radica en que las mismas son responsables hasta del 15% de las muertes por esta enfermedad. De ah la importancia de detectar, tratar y controlar posteriormente estos casos. (Vase Cuadro de procedimientos Estrategia AIEPI Ministerio de Salud. OPS/OMS). Diarrea persistente La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y que se prolonga por 14 das o ms. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda: Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en nios malnutridos y por s misma es una importante causa de malnutricin. La muerte se produce como consecuencia de un deterioro nutricional progresivo, estados prolongados de deshidratacin, desequilibrio electroltico y sepsis. Fisiopatologa: Se considera que es multifactorial : *. Dao a la mucosa intestinal *. Factores nutricionales *. Procesos infecciosos *. Sobrecrecimiento bacteriano Etiologa: No existe una sola causa microbiana, pero se ha encontrado que agentes como Shigella, Salmonella y E. Coli enteroagregativa estn ms implicados que otros. Es necesario tener en cuenta adems al Cryptosporidium en nios con desnutricin grave o inmunodeficientes. Factores de riesgo: Se han identificado varios factores de riesgo que pueden llevar a que una diarrea lquida aguda se transforme en diarrea persistente: _ La desnutricin, la que retrasa la recuperacin del epitelio intestinal. _ Introduccin reciente de leche de vaca o frmulas infantiles comerciales. _ Prescripcin injustificada de antibiticos. _ Inicio prematuro de la alimentacin complementaria. _ Empleo de antimotlicos y otras sustancias antidiarricas. _ Restriccin de alimentos durante la diarrea aguda _ Dilucin de la leche en presencia de diarreas _ Abandono de la lactancia materna

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_ Uso indiscriminado de medicamentos antiprotozoarios (principalmente Diagnstico diferencial: La diarrea persistente no debe confundirse con la diarrea crnica que es de tipo recurrente o de larga duracin y es de causa no infecciosa, como la fibrosis qustica, la enteropata perdedora de protenas, desrdenes metablicos hereditarios, etc. Caractersticas de la atencin Manejo de las Enfermedades Diarreicas Agudas Diagnstico Evaluacin del paciente Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clnica que incluya la clasificacin y determinacin del tratamiento adecuados. La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin. La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y se resuelve habitualmente para el momento en que el paciente solicita atencin mdica. Evaluacin del estado de hidratacin Independientemente del germen causal, la orientacin teraputica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el Cuadro No.2. Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera columna a la izquierda, enumera los signos fsicos de deshidratacin que siempre debern buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cmo aparecen estos signos segn el estado de hidratacin del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratacin hasta el estado grave.

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El propsito de esta clasificacin es unificar criterios de diagnstico del estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la

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hidratacin endovenosa slo en los casos con deshidratacin grave y/o shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda nasogstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO). Es importante anotar que no se debe emplear ms la antigua clasificacin de la deshidratacin por grados (deshidratacin grado I, II y III), pues la misma se usaba en aquella poca en que predominaba la terapia intravenosa para corregir la mayora de los casos de deshidratacin. Como se sabe, la TRO es efectiva en ms del 95% de los nios deshidratados por diarrea. Identificar la presencia de otros problemas importantes Adems de evaluar el estado de hidratacin, es indispensable clasificar la diarrea como Diarrea lquida aguda, disentera o diarrea persistente, por las implicaciones que esta clasificacin tiene desde el punto de vista de las secuelas, como ya se anot. En otras palabras, a todo nio atendido por diarrea es necesario, despus de evaluarlo, hacerle una doble clasificacin: _ De acuerdo al estado de hidratacin (no deshidratado, deshidratado o deshidratado grave). _ De acuerdo al tipo de diarrea (lquida aguda, disentera o diarrea persistente). De esta manera se le brindar un tratamiento y control ms racionales. Por otra parte, se debe preguntar y observar signos que indiquen la presencia de otros problemas como: Desnutricin, Infecciones Respiratorias Agudas y otras enfermedades prevalentes en la infancia como: malaria en zonas endmicas, anemia, maltrato infantil y estado de vacunacin, con el fin de brindar una atencin verdaderamente integral y no atender nicamente el motivo de consulta. Dicho de otra forma, es indispensable hacer la bsqueda de diagnsticos asociados. Recurdese que uno de cada tres nios tiene otro problema o enfermedad, adems de la que motiv la consulta. Tratamiento de la enfermedad diarreica segn el estado de hidratacin Plan A: tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de deshidratacin Para prevenir la deshidratacin y la desnutricin, as como la aparicin de diarrea persistente, se debe aplicar el plan A de tratamiento.

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Primera regla para el tratamiento en el hogar: Darle ms lquidos Decir a la madre que: Le d al nio todo el lquido que le acepte. El propsito de dar ms lquidos, es reemplazar los lquidos que se pierden en la diarrea y, as prevenir la deshidratacin. La medida fundamental es dar ms lquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea. Dgale a la madre que le d el pecho al nio con ms frecuencia y durante ms tiempo en cada comida. Tambin explquele que le debe dar otros lquidos. La solucin de SRO es uno de varios lquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratacin en la casa. Si un nio se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante que se le d el pecho con ms frecuencia de los acostumbrado. Tambin dle solucin de SRO. A los nios menores de 6 meses alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles las SRO. Si un nio no se alimenta exclusivamente de leche materna, dle uno o ms de los siguientes: _ Solucin de SRO Lquido con base de alimentos Agua pura En la mayora de los casos, un nio que no est deshidratado, en realidad, no necesita la solucin de SRO. Dle ms lquidos preparados con alimentos, por ejemplo, sopa, agua de arroz o agua de arroz tostado, agua de harina de pltano, agua de coco o caldo de papa con carne y agua pura (de preferencia junto con los alimentos de sal) y ojal alimentos slidos. Recuerde que bebidas como los lquidos hidratantes de deportistas (Gatorade) no estn recomendados y son nocivos. El Gatorade tiene slo 21 mEq/Lt de sodio, una osmolaridad de 377 mosm/kg H2O. Tampoco se recomiendan bebidas como las gaseosas, la Coca Cola tiene 10.9 gr de CHO, Na 4.3 mEq/Lt y una osmolaridad de 656

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mOsm/kg H2O. Al igual que es recomendable disminuir las bebidas muy dulces como el agua de panela, jugos comerciales, gelatina, etc. El plan A describe dos situaciones en las que la madre s debe administrar la solucin de SRO en la casa: _ Cuando el nio ha sido tratado con el plan B o con el plan C durante esta visita. En otras palabras, estaba deshidratado. A este nio le ayudar beber la solucin de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar. _ El nio no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar. Ensee a la madre a preparar la mezcla y dar SRO. Entreguele dos paquetes de SRO. para utilizar en la casa Cuando le d las SRO a la madre, mustrele cmo mezclar la solucin y drsela al nio. Pdale a la madre que practique y lo haga sola mientras usted la observa. Los pasos para hacer la solucin de SRO son: _ Lvese las manos con agua y jabn. _ Use cualquier recipiente disponible como un frasco, un tazn o una botella. _ Mida un litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede use el agua ms limpia que tenga. _ Vace todo el polvo de un paquete en recipiente limpio. _ Vierta el agua en el recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. Explique a la madre que debe mezclar solucin de SRO fresca todos los das, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solucin del da anterior. Dle a la madre dos paquetes de SRO para utilizar en la casa. Muestre a la madre la cantidad de lquidos que debe darle al nio adems de los que le da habitualmente. Explique a la madre que su hijo debe beber ms lquidos de los que bebe a diario. Muestre a la madre cunto lquido ms debe darle despus de cada deposicin diarreica: _ Hasta los 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica.( a taza) _ 2 aos o ms: 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica (1/2 a 1 taza). Explique a la madre que la diarrea debera mejorar en 4 o 5 das. La solucin de SRO no detendr la diarrea, el beneficio de la solucin de SRO es que reemplaza el lquido y las sales que el nio pierde en la diarrea e impide que el nio se agrave. Dgale a la madre que: _ Le d sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. Use una cuchara para darle lquido a un nio pequeo. _ Si el nio vomita, espere 10 minutos antes de darle ms lquidos. Luego siga dndole lquido pero ms lentamente. _ Contine dndole lquido de ms hasta que cese la diarrea. _ Ofrecer a 1 taza despus de cada deposicin. Antes de que la madre se vaya, cercirese de que haya entendido cmo dar ms lquidos segn el plan A. Haga preguntas de verificacin como las siguientes: _ Qu tipo de lquidos le va a dar a su hijo? _ Cunto lquido le va a dar? _ Con qu frecuencia le va a dar la solucin de SRO? _ Enseme cunta agua va a usar para mezclar la SRO. _ Cmo va a darle la solucin de SRO a su hijo? _ Qu har si el nio vomita? Pregunte a la madre qu problemas cree que va a tener al darle lquidos a su hijo. Por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, aydela a hacer planes de cmo ensearle a otra persona a que d los lquidos. Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar

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las SRO, mustrele cmo medir un litro usando un recipiente ms pequeo, o ensele a medir un litro en un recipiente ms grande y mrquelo con un instrumento apropiado. Segunda regla para el tratamiento en el hogar: Continuar con la alimentacin En el Cuadro de Procedimientos (pginas 14, 15 y 16)* aparece el mdulo Aconsejar a la madre o al acompaante. All aprender a dar consejos sobre la alimentacin. Si la enfermedad de un nio se ha clasificado como diarrea persistente, deber dar a la madre recomendaciones especiales sobre la alimentacin. Estas recomendaciones son vlidas para todos los nios enfermos o convalescientes por distintas causas (Infeccin respiratoria aguda, diarreas, otras infecciones) y que son manejados en el hogar. Uno de los pasos ms importantes es el tratamiento de la diarrea en casa y que quizs menos se cumpla es el de continuar alimentando al nio. Con alguna frecuencia el personal de salud restringe la alimentacin del nio hasta un punto nocivo, siendo ste uno de los factores que en compaa de la polifarmacia ms se asocian a las complicaciones, desnutricin y diarrea persistente. Cuando se dice continuar con la alimentacin, se quiere decir, contine dando alimentos adecuados para la edad, lo que el nio recibe usualmente. Tercera regla para el tratamiento en el hogar: Ensearle a la madre cundo volver Ha aprendido los signos por los que una madre debe regresar inmediatamente a ver al personal de salud. Dgale a la madre de cualquier nio enfermo, los signos que le indican que debe regresar: _ No es capaz de beber o tomar el pecho _ Empeora _ Si aparece fiebre y antes no la tena Si el nio tiene diarrea, dgale tambin a la madre que debe regresar si: _ Hay sangre en las heces _ El nio bebe mal _ El nio vomita todo Beber mal incluye No es capaz de beber o tomar el pecho. Estos signos se mencionan por separado, pero puede ser ms fcil combinarlos. Podra simplemente decirle a la madre que regrese si el nio bebe mal o toma mal el pecho. Cuarta regla para el tratamiento del nio con diarrea en el hogar: medidas preventivas Es importante en todo nio que es dado de alta promover prevencin para evitar nuevos episodios de diarrea, stas son: _ Lavado de manos antes de comer, antes de alimentar al nio, antes de manipular los alimentos, despus de cambiar los paales y despus de defecar. _ Preparacin higinica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y bien tapados. _ Disposicin sanitaria de excretas, evitar la contaminacin de las fuentes de agua con material fecal, manejo adecuado de las letrinas, manejo sanitario de basuras almacenndolas en recipientes bien tapados. Mencin especial merece el manejo de las heces de los nios. Es indispensable explicar a las madres que las materias fecales de los nios y los paales sucios son peligrosos y no se deben guardar en la paalera ni estar en contacto con la ropa del beb, juguetes, biberones, etc. Vase: Ensear medidas preventivas especficas en la pgina 18 del cuadro de procedimientos*. Las sales de rehidratacion oral: La frmula recomendada por la OMS y UNICEF sigue

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siendo vigente por su seguridad, facilidad de preparacin, excelentes resultados en todo tipo de diarrea y su bajo costo. En trminos generales, las frmulas con otras concentraciones de electrolitos no se recomiendan. Por otra parte, el mal sabor que efectivamente tiene esta frmula lejos de ser un obstculo, es una ventaja pues el nio slo la recibe cuando empieza a presentarse la deshidratacin, con lo que se previene la misma. Es claro entonces que el nio hidratado no recibir el suero o lo tomar en muy poca cantidad. De aqu la importancia de tomar literalmente el concepto de ofrecer.
Ingredientes

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Plan B: Tratar al nio con algn grado de deshidratacin con SRO. El Plan B es el tratamiento para un nio cuando tiene diarrea con algn grado de deshidratacin. El Plan B incluye un perodo inicial del tratamiento bajo control en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre da lentamente una cantidad recomendada de solucin de SRO. La madre le da cucharadas a sorbos. Es conveniente tener una sala u otro espacio para terapia de Rehidratacin Oral en su servicio de salud. Vea al final si necesita organizar un rea para TRO. Un nio con una clasificacin grave (segn el cuadro de procedimientos pgina 1) y algn grado de deshidratacin necesita ser referido urgentemente al hospital. No trate de

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rehidratar al nio antes de que se vaya. D rpidamente a la madre un poco de solucin de SRO. Mustrele cmo darle sorbos frecuentes al nio en el trayecto al hospital. De lo contrario, si un nio que tiene algn grado de deshidratacin, necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin. Luego administre los otros tratamientos. Despus de 4 horas, vuelva a evaluar y a clasificar el estado de hidratacin del nio usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratacin, administre al nio el plan A. Si persiste la deshidratacin leve, repita el plan B por 2 horas ms; si al cabo de las cuales, persiste igual, pasar al plan C. Si ahora el nio tiene DESHIDRATACION GRAVE, debe administrarle el plan C. En el siguiente cuadro se hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento:

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Determine la cantidad de SRO que dar al nio durante las primeras cuatro horas La forma de calcular la cantidad de SRO a administrar al nio con algn grado de deshidratacin es 75 ml x kg de peso, por ejemplo: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas. La administracin de la solucin de SRO no deber interferir con la alimentacin normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb se amamante siempre que lo desee, luego seguir dndole la solucin de SRO. Muestre a la madre como dar la solucin de SRO. Encuentre un sitio en el servicio de salud para que la madre se siente con su hijo. Dgale a la madre cunta solucin de SRO debe dar en las prximas 4 horas. Mustrele la cantidad en las unidades que se usen en su zona. Si el nio tiene menos de 2 aos de edad, mustrele a la madre cmo darle cucharadas frecuentes. Si el nio es ms grande, mustrele cmo darle sorbos de una taza. Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o con una cuchara. Pregntele si tiene alguna duda. Si el nio vomita, la madre debe esperar 10minutos antes de darle ms solucin de SRO. Despus debe drsela ms despacio. Aliente a la madre a hacer pausas para dar el pecho al nio cuando ste lo desee. Cuando el nio termine de mamar, hay que volver a darle la solucin de SRO. La madre no debe darle ningn otro alimento al nio durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO. Muestre a la madre dnde cambiarle el paal al beb o dnde puede ir el nio al bao. Mustrele dnde lavarse despus las manos y lavarle las manos al nio. Evale si la madre tiene problemas. Si el nio no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de administracin. Puede tratar de usar un gotero. En lo posible no usar jeringa ni tetero para evitar el estmulo de reflejo nauseoso. Durante las primeras 4 horas en que la madre da solucin de SRO en el servicio de salud, tiene mucho tiempo para ensearle cmo cuidar a su hijo. Sin embargo la preocupacin principal es la Rehidratacin del nio. Cuando se vea que el nio est mejorando la madre podr aprender, mientras est sentada con su hijo. La informacin se puede reforzar con carteles en la pared. Despus de 4 horas: Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del plan B, vuelva a evaluar al nio usando el cuadro evaluar y clasificar. Clasifquelo de acuerdo con sus signos de deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: vuelva a evaluar al nio antes de 4 horas si el nio no est tomando solucin de SRO o parece estar empeorando. Si el nio est mejor y no tiene deshidratacin, escoja el plan A. Ensee a la madre el plan A si no se lo ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hgale buenas preguntas de verificacin. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle al nio lquidos adicionales en la casa. Nota: si los ojos del nio estn hinchados, esto es signo de sobrehidratacin. Es un signo de que el nio se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO por el momento. Se le debe dar al nio agua pura o leche materna. La madre debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el plan A cuando haya desaparecido la hinchazn. Recuerde que es bueno interrogar sobre la diuresis del nio, un nio sobrehidratado debe haber presentado ya un buen episodio de diuresis, si la diuresis no es adecuada y el nio no est bien hidratado, refiralo. Si el nio todava tiene algn grado de deshidratacin, repita el tratamiento plan B por 2 horas ms. Los nios alimentados al pecho se deben seguir amamantando con frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que

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termine el tratamiento, diga a la madre que contine el tratamiento en la casa si el nio est mejorando, de lo contrario, refiralo. Si el nio est peor y ahora tiene deshidratacin grave, necesitar empezar el Plan C . Cuando el nio est hidratado inicie la alimentacin, contine reponiendo las prdidas como se describe en el Plan A y observe la respuesta a la alimentacin al menos por 2 horas ms. Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento: A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el plan B, es decir, antes de que el nio se rehidrate. En tales situaciones, usted necesitar: _ Mostrarle a la madre cmo preparar la solucin de SRO en el hogar. Que practique esto antes de irse. _ Mostrar a la madre cunta solucin de SRO deber dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. _ Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la Rehidratacin. Tambin dle otros 2 paquetes como se recomienda en el plan A. _ Debe estar seguro de que el nio est recibiendo el SRO y va mejorando, si no est seguro de que el nio lo reciba, o no est mejorando, no lo deje ir. Explique las 4 reglas del tratamiento en el hogar: Dar ms lquidos: explquele qu lquidos adicionales hay que dar. Puesto que el nio est recibiendo el tratamiento del plan B durante esta visita, la madre debe darle SRO en la casa. Explquele cunta solucin de SRO hay que dar despus de cada deposicin diarreica. Continuar con la alimentacin: al darle las instrucciones, dgale que contine la alimentacin durante y despus de la diarrea. Esto se analiza con el mdulo aconsejar a la madre o al acompaante y en la tarjeta para la madre. Cundo regresar: Ensele los signos por los que debe volver de inmediato con el nio al servicio de salud. Estos signos estn en el cuadro aconsejar a la madre o al acompaante y en la tarjeta para la madre. Medidas preventivas especficas: Ensee medidas preventivas para evitar que se presenten nuevos episodios de diarrea. Estas se encuentran en el cuadro aconsejar a la madre o al acompaante. Si el nio presenta vmito durante la rehidratacin: Si el nio presenta un episodio de emesis durante la hidratacin, espere 10minutos y explique a la madre que administre el suero de Rehidratacin ms lentamente. Si a pesar de administracin ms lenta presenta nuevamente episodio de emesis, sin que su estado de deshidratacin empeore, usted podr administrar el SRO por sonda nasogstrica si en su servicio existe la posibilidad de colocarla. La cantidad de SRO por sonda es la misma que se haba calculado para la hidratacin oral en 4 horas. (75 ml/kg). Si usted coloc una sonda nasogstrica y el paciente presenta de nuevo emesis o aparece distensin abdominal o el estado de hidratacin ha empeorado, suspenda esta hidratacin e inicie hidratacin por va endovenosa como se explica en el plan C. Plan C: Trate rpidamente al nio con deshidratacin grave. Los nios gravemente deshidratados necesitan reemplazar el agua y los electrolitos rpidamente. Generalmente se administran lquidos por va intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de Rehidratacin mediante lquidos por va IV o por medio de una sonda nasogstrica (NG) se recomienda solamente para los nios con deshidratacin grave. El tratamiento de los nios con deshidratacin grave depende de: _ El tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano. _ La capacitacin que usted haya recibido. _ Que el nio no sea capaz de beber.

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Tratamiento Intravenoso (IV) Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato de Ringer o solucin salina normal, administre la solucin por va intravenosa al nio gravemente deshidratado. En algunas regiones del pas se dispone de solucin Pizarro o solucin 90,que tiene los mismos componentes de las SRO pero preparado para aplicacin endovenosa,

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es muy til para hidratar a estos nios. Administre el tratamiento intravenoso al nio con deshidratacin grave Cuando administra tratamiento IV para deshidratacin grave, le da al nio muchos lquidos rpidamente. Los lquidos reemplazan la gran prdida de lquidos y electrolitos del cuerpo. Empiece el tratamiento IV rpidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el nio es capaz de beber, dle SRO por va oral hasta que est funcionando el goteo. Luego dle la primera porcin de lquido IV (50 ml/kg) muy rpidamente (en 60 minutos) esto establecer el volumen de sangre y evitar la muerte por choque. Luego de 50 ml/kg ms despacio, en 2 horas (25 ml/kg por hora) hasta terminar la rehidratacin. Durante el tratamiento IV, evale el nio cada 1/2 hora. Determine si el nio est recibiendo la cantidad adecuada de lquido IV. Recuerde que esta forma de hidratacin es til solo para nios con deshidratacin por diarrea, no es til para otras formas de deshidratacin. Recuerde que estos nios estn crticamente enfermos y en riesgo de morir, evalelos cada 30 minutos como mnimo y defina los cambios de goteo segn evolucin. Asegrese de administrar correctamente el lquido IV en el tiempo y cantidades apropiados. Para controlar que la velocidad del lquido sea adecuada, vuelva a evaluar al nio para buscar signos de deshidratacin cada hora. Si los signos de deshidratacin y la diarrea empeoran o no mejoran, aumente tanto la velocidad a la que da el lquido como su cantidad. Tambin aumente la velocidad si el nio est vomitando. Si los signos mejoran, siga dando lquido a la misma velocidad. Mientras d lquidos IV, recuerde dar tambin al nio sorbitos de SRO tan pronto como sea capaz de beber. Vuelva a evaluar el estado de deshidratacin y escoja el plan de tratamiento apropiado: Evale los signos de deshidratacin en un nio, despus de 3 horas. Clasifique la deshidratacin. Seleccione el plan apropiado (A,B o C) para continuar el tratamiento. Despus de que un nio se haya rehidratado completamente y se clasifique como no tiene deshidratacin, mantenga al nio en el servicio de salud por otras 3 a 6 horas, si es posible. Durante este tiempo, la madre debe darle lquidos adicionales de acuerdo con el plan A. Vigile para estar seguro de que la madre le puede dar lquido suficiente al nio para reemplazar totalmente los que pierda mientras contina la diarrea. Hay que alimentar al nio. Observe al nio peridicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de deshidratacin. Tratamiento intravenoso para el nio con deshidratacin grave 1. Tcnica de administracin La tcnica de administracin de lquidos intravenosos (IV) solo se puede sealar mediante una demostracin prctica realizada por una persona con experiencia. Solamente las personas capacitadas deben dar tratamiento IV. Algunos puntos generales son: _ Las agujas, los tubos, las botellas y los lquidos deben ser estriles. _ El tratamiento IV se puede administrar por cualquier vena que sea conveniente. Las venas ms accesibles generalmente son las que estn en frente del codo o en el dorso de la mano. En los lactantes las venas ms accesibles son las del costado del crneo. _ Por lo general no es necesario usar las venas del cuello ni hacer una incisin para localizar una vena, y esto se debe evitar siempre que sea posible. _ En algunos pocos casos que requieren reanimacin rpida y no es posible canalizar una vena perifrica, se puede, si usted est capacitado y no hay otra alternativa, utilizar la va intrasea o intentar venodiseccin o puncin de vaso central.

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_ Es til marcar las botellas IV a distintos niveles para mostrar las horas en las que el lquido debe quedar a ese nivel. Regule el nmero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de lquido por hora. Soluciones para el goteo intravenoso: Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los electrolitos en la concentracin que necesitan los pacientes con deshidratacin grave. Para cerciorarse de que haya un reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solucin de SRO tan pronto como el paciente sea capaz de beber, incluso mientras se est administrando el tratamiento IV. A continuacin se comparan brevemente las distintas soluciones IV de acuerdo con su eficacia. Soluciones preferidas: la solucin de lactato de Ringer es la mejor solucin que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis. Esta solucin se puede usar en un paciente de todas las edades para la deshidratacin debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administracin de la solucin de SRO pronto y la reanudacin oportuna de la alimentacin permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa. Soluciones aceptables: las soluciones aceptables siguientes quiz no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto administre la solucin de SRO por va oral tan pronto como el paciente pueda beber: La solucin salina normal, tambin llamada salina isotnica o fisiolgica, suele ser fcil de conseguir. No contiene una base para corregir la acidosis y no reemplaza las prdidas de potasio. Puede agregrsele bicarbonato de sodio (20-30 mmol/l) y cloruro de potasio (5-15 mmol/l), pero es necesario tener cuidado para calcular las cantidades y el control puede ser difcil. La solucin salina normal diluida a la mitad con glucosa al 5%, contiene menos cloruro de sodio del que se necesita para corregir efectivamente la deshidratacin. Al igual que la solucin salina normal, sta no corregir la acidosis ni reemplazar el potasio perdido. La solucin 90 o Pizarro tiene una composicin similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80 mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/Lt; en ella se prefiere el acetato al bicarbonato, porque es ms fcil de manejar durante la fabricacin de la solucin y se convierte en el organismo en bicarbonato en menos de 3 minutos. Esta solucin polielectroltica ha sido usada en pacientes con deshidratacin hipernatrmica, en nios con hipocalemia e hipercalemia, en nios eutrficos, en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones atribuibles a su composicin. Solucin inadecuada: las soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azcar nicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la prdida de electrolitos ni la acidosis. Si hay tratamiento IV disponible en un lugar cercano Usted no puede dar tratamiento IV en su servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV est disponible en un centro u hospital cercano (a 30minutos o menos): _ Refiera el nio urgentemente al hospital para que reciba tratamiento por va IV. _ Si el nio puede beber, entregue a la madre SRO y mustrele cmo administrar sorbos frecuentes en el trayecto. Rehidratacin con sonda nasogstrica Si no se puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay un lugar cercano (a unos 30 minutos) donde se pueda administrar terapia IV y en su sitio se puede usar una sonda nasogstrica, aplique los siguientes pasos: _ Use una sonda nasogstrica (NG) de 2,0mm 2,7 mm de dimetro para un nio, o de 4,0 mm 6,9 mm para un adulto. _ Recueste al paciente sobre la espalda, con la cabeza ligeramente levantada. Los nios mayores y los adultos quizs prefieran estar sentados.

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_ Mida la longitud de la sonda que va a tragar el paciente colocando la punta de la sonda justo por encima del ombligo. Luego, desenrede la sonda y psela por detrs de la oreja y hacia delante hasta la punta de la nariz. Marque la sonda con un pedazo de cinta pegante donde toque la punta de la nariz. Esta marca muestra la longitud de la sonda que se necesita para llegar desde el estmago hasta la punta de la nariz. _ Humedezca la sonda con un lubricante soluble en agua o con agua simple. No use aceite. _ Introduzca la sonda por la fosa nasal con la abertura ms grande. Hgala avanzar suavemente hasta que la punta est en la parte posterior de la garganta. Cada vez que el paciente trague, haga avanzar la sonda 3.5 cm. Si el paciente est despierto, pdale que beba un poco de agua. _ Si el paciente se atraganta, tose repetidamente o tiene dificultad para respirar, posiblemente la sonda se haya ido a la trquea. Squela tirando unos 2 cm 4 cm hasta que cese la tos y el paciente est cmodo. Espere un minuto y luego trate de volver a introducir la sonda. _ Haga avanzar la sonda cada vez que el paciente trague, hasta que la marca de la cinta llegue a la nariz. Si el paciente est cmodo y no tose, la sonda debe estar en el estmago. _ Mire dentro de la boca del paciente para cerciorarse de que la sonda no se enrosc en la parte de atrs de la garganta. Confirme que el tubo est en el estmago unindolo a una jeringa y extrayendo un poco de jugo gstrico. Tambin podra hacer esto colocando un estetoscopio justo por encima del ombligo. Inyecte aire por la sonda con una jeringa vaca y escuche para ver si el aire est entrando al estmago. _ Fije la sonda a la cara del nio y conctela a un equipo de goteo IV con un frasco de SRO, o el equipo conectado a un buretrol con el SRO y regule el goteo a una velocidad de 20 ml/kg/hora o menos segn la necesidad. _ Si no tiene una botella IV disponible, se puede fijar una jeringa (a la que se le quita el mbolo) al tubo y usarla como embudo. Sostenga la jeringa por encima de la cabeza del paciente y vierta la solucin de SRO en la jeringa a intervalos regulares. Recuerde que la sonda nasogstrica se puede emplear en dos situaciones especficas: _ En los pacientes con deshidratacin grave (plan C) cuando no es posible aplicar de inmediato terapia intravenosa y no hay un lugar cerca (a unos 30minutos) donde se pueda administrar tratamiento intravenoso. En estos casos dar 20 ml/kg/hora de SRO durante 6 horas (total 120 ml/kg). _ En los nios con deshidratacin (plan B) que presentan vmito a repeticin, seles suministra el suero oral por sonda nasogstrica en goteo, dando la misma cantidad calculada para el plan B: 75 ml/kg para 4 horas. Vicente tiene 9 meses de edad. Estaba bien hasta hace 3 meses cuando su madre dej de alimentarlo al pecho y empez a darle leche de vaca con otros alimentos. Desde entonces ha tenido 3 episodios de diarrea, y el actual empez hace 18 das. Vicente sigue tomando leche de vaca pero su madre redujo la ingesta de alimentos desde que empez la diarrea. No ha tenido sangre en las heces. Vicente pesa 6 kg. Qu debera hacer el trabajador de salud? Recetar una frmula especial, sin lactosa, y decirle a la madre que se la d en lugar de la leche de vaca. Darle metronidazol por probable giardiasis. Aconsejar a la madre que diluya la leche de Vicente mezclndola con otros alimentos y que aada a su dieta otros alimentos ricos en energa, por ejemplo, agregar aceite vegetal a las papillas.

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Decirle a la madre que le d jugos de fruta endulzados o bebidas gaseosas, las cuales le gustan, para que reciba suficiente lquido. Decirle a la madre que vuelva a consultar dentro de 5 das. Manejo del paciente con Disentera Administre un antibitico por va oral recomendado para tratar la Disentera en su zona, diga a la madre que regrese en dos das para la consulta de control, para ver si el nio est mejorando. En el cuadro de procedimientos, aparece Dar un antibitico oral apropiado. All aparecen los antibiticos recomendados para Disentera. Manejo del paciente con Diarrea Persistente Como ya se anot, la diarrea persistente se puede presentar hasta en el 10% de los casos que empiezan como diarrea simple o diarrea lquida aguda. Estos nios tienen un alto riesgo de morir por diarrea, de ah la importancia de establecer un tratamiento y seguimiento ptimos. Recurdese que los casos de diarrea persistente grave (los nios con deshidratacin o los menores de 6 meses) deben ser manejados intrahospitalariamente. (Ver cuadro de procedimientos pgina 2). Los que se manejan de manera ambulatoria deben tener una visita de control a los 5 das, o antes si se presenta algn signo de peligro. Es tambin claro que la diarrea persistente tiene de base un importante componente iatrognico y nutricional: se presenta ms en los nios a quienes se les ha formulado antibiticos sin ninguna indicacin; en aquellos pacientes a quienes se les ordenan restricciones dietarias rgidas o inadecuadas, as como en aquellos que se les hacen cambios injustificados por leches especiales y se les formulan antimotlicos o antidiarricos que no slo no son efectivos sino que incluso ocasionan complicaciones serias. Es claro entonces que en estos casos es indispensable, con mayor razn, hacer una historia clnica muy completa, con nfasis en los medicamentos recibidos, as como en los cambios recientes en la dieta. La madre de un nio con diarrea persistente debe recibir asesoramiento para que alimente a su hijo. Las recomendaciones para estos casos aparecen en el cuadro de procedimientos. Al evaluar a los pacientes con diarrea persistente deber seguirse la misma metodologa escrita para los casos de diarrea aguda. Reposicin de lquidos y electrolitos: debe evaluarse el estado de hidratacin del nio tal como se describi (plan A, B o C). El suero oral es adecuado para reemplazar las prdidas de agua y electrolitos en la mayora de nios con diarrea persistente; unos pocos pacientes pueden tener mala absorcin de glucosa, y requieren de terapia intravenosa. Algunos pacientes desarrollan deshidratacin y continan con alta tasa de fecal despus de la rehidratacin; estos deben hospitalizarse y probablemente requieran tratamiento con soluciones intravenosas hasta que disminuya la prdida fecal (ver soluciones intravenosas Plan C). Terapia nutricional: La alimentacin adecuada es el aspecto ms importante del tratamiento en diarrea persistente. Muchos pueden tratarse como pacientes ambulatorios, algunos requieren hospitalizacin como ya se dijo y deben recibir atencin especializada. El aumento de peso es evidencia de un manejo diettico eficaz, an antes de que cese la diarrea. Uso de medicamentos: los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las heces o un cultivo de heces positivo para Shigella debern recibir un antibitico adecuado para shiguelosis. Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela otro patgeno, por ej., E. coli enteropatgena, deber darse un antibitico al que sea sensible ese agente. Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o trofozotos hematfagos de E. histoltica en las heces o en lquido intersticial aspirado, podra administrarse un

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antiprotozoario (Metronidazol). Sin embargo, la terapia emprica con antibiticos o antiprotozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este tratamiento puede empeorar la enfermedad. Es ideal administrar a estos nios un mulivitamnico y oligoelementos. En el POS no hay disponible un compuesto con ambos, pero podra usarse por separado como un multivitamnico disponible ms un compuesto con oligoelementos.

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* De eleccin en menores de 5 aos. ** La furazolidona o La Eritromicina y el Trimetoprin Sulfametoxaxol es el antibitico para tratar a las embarazadas. Paciente con Clera y Deshidratacin Grave con Shock Debe aplicarse de inmediato una solucin endovenosa adecuada para tratar casos de clera, por aproximadamente 3 horas. Esta fase de rehidratacin rpida es esencial para corregir el shock hipovolmico. Debe hacerse en un perodo corto de tiempo para reponer el dficit existente y evitar que aumente por las prdidas que el paciente continuar teniendo.

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Lactato de Ringer: Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la ms adecuada es la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada solucin Hartmann. Tcnica de rehidratacin endovenosa: Administrar 100 ml/kg en 3 horas de la siguiente manera: _ 50 ml/kg en la primera hora _ 25 ml/kg en la segunda hora _ 25 ml/kg en la tercera hora Si no puede estimarse el peso en los pacientes adultos, se administrar tanto suero EV y tan rpido como sea posible (2 3 litros en la primera hora). Los volmenes de lquido y las velocidades de administracin son promedios basados en las necesidades usuales. Esas cantidades debern incrementarse si no bastan para lograr la rehidratacin. Por ejemplo en los casos con shock muy intenso, podr administrarse 30 ml/kg tan rpido como sea posible (dentro de los primeros 30 minutos). Tambin podrn reducirse, si la rehidratacin se consigue antes de lo previsto o si la aparicin de edema en torno a los ojos indica sobrehidratacin. En caso necesario, se inician dos vas de infusin endovenosa para aumentar la cantidad de lquido. No se recomienda agregar bicarbonato extra al Lactato de Ringer, ni corregir la acidosis rpidamente. Aunque el bicarbonato corrige la acidosis, al mismo tiempo hace que el potasio pase al interior de las clulas al ser intercambiado por ion hidrgeno. Esto puede provocar la cada del potasio del suero, produciendo hipopotasemia que puede causar la muerte del paciente. Sala para TRO. La sala para TRO es un rea del establecimiento de salud disponible para la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO). Se necesita este sitio porque las madres y sus hijos que necesitan solucin de SRO tendrn que permanecer en el servicio varias horas. Cuando no hay pacientes diarricos usando la sala para TRO, se puede usar este sitio para tratar otros problemas. Por lo tanto el espacio no se desperdicia. Cuando no hay pacientes deshidratados, esta sala para TRO es un sitio conveniente y bien equipado, le servir al personal para tratar otros pacientes. La sala para TRO deber: Estar ubicada en un sitio donde el personal pase con frecuencia pero no en un pasillo. El personal puede observar el progreso del nio y dar aliento a la madre. _ Estar cerca de una fuente de agua. _ Estar cerca de un inodoro y de un lavamanos _ Ser agradable y estar bien ventilada. La sala para TRO deber tener el siguiente mobiliario: _ Una mesa para mezclar la solucin de SRO y colocar los suministros. _ Repisas para los suministros. _ Una banca o silla con respaldo donde la madre se pueda sentar cmodamente y cargar al nio. _ Una mesita donde la madre pueda dejar cmodamente la taza de la solucin de SRO. La sala de TRO deber contar con los siguientes suministros: (Estos suministros son suficientes para un servicio de salud que reciba 25 30 casos de diarrea a la semana). _ Paquetes de SRO (por lo menos 300 paquetes al mes) _ 6 botellas que contengan la cantidad correcta de agua para mezclar el paquete de SRO y algunos recipientes como los que la madre tendr en la casa. _ 6 vasos _ 6 cucharas _ 2 goteros ( que pueden ser ms fciles de usar con los lactantes pequeos).

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_ Tarjetas o folletos (como la tarjeta para la madre) para recordar a las madres cmo cuidar a su hijo con diarrea. A cada madre se le da una tarjeta para que se la lleve para la casa. _ Jabn (para lavarse las manos). _ Cesto de basura _ Alimentos disponibles (para que se les pueda ofrecer a los nios algo de comer a la hora habitual de las comidas). La sala para TRO es un buen lugar para exhibir carteles informativos, puesto que las madres se sientan en el rincn para TRO mucho tiempo, tendrn una buena oportunidad de aprender de los carteles sobre la prevencin de los problemas de salud. A las madres les interesa ver los carteles sobre el tratamiento y prevencin de la diarrea y la deshidratacin. Los carteles debern contener informacin sobre la TRO, el uso del agua pura, la lactancia materna, los alimentos para el destete, cmo lavarse las manos, el uso de las letrinas y cundo llevar al nio al servicio de salud, deben contener otros mensajes de salud que incluyan informacin sobre las inmunizaciones. Los carteles por s solos no son suficientes para informar a las madres. El profesional de salud tambin debe aconsejar a las madres en persona, usando la tarjeta para la madre, si hay una disponible. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio Estas recomendaciones son para todos los nios que son atendidos bajo la estrategiaAIEPI y no solo para aquellos con diarrea. En esta seccin se explicarn las recomendaciones acerca de la alimentacin de la tabla de ACONSEJAR. Las recomendaciones se enumeran en columnas correspondientes a cuatro grupos de edad. Usted necesita entender todas las recomendaciones sobre la alimentacin, pero no tendr que explicrselas todas a cada madre. Primero har preguntas para saber cmo alimenta a su hijo. Luego dar solamente los consejos necesarios para la edad y la situacin del nio. Estas recomendaciones acerca de la alimentacin son apropiadas tanto para el nio enfermo como para el nio sano. Durante una enfermedad, es posible que los nios no quieran comer mucho, sin embargo deben recibir los alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Despus de la enfermedad, la buena alimentacin les ayuda a recuperar el peso perdido y prevenir la desnutricin. En un nio sano, una buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades. Las consultas al personal de salud cuando el nio est enfermo ofrecen una buena oportunidad de aconsejar a la madre acerca de la alimentacin del nio enfermo y sano. Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad: La mejor forma de alimentar a un nio desde el nacimiento hasta por lo menos 6 meses de edad es la lactancia materna exclusiva. Esto significa que el nio toma solo leche materna, sin otros alimentos, agua ni lquidos (con excepcin de vitaminas y medicamentos si se necesitan). Amamante a los nios de esta edad a libre demanda cada vez que lo deseen, de da y de noche. Esto ser al menos 8 veces en 24 horas. La primera leche que se produce es el calostro, de color amarillento, rico en protenas, vitamina A y sustancias que protegen al nio de enfermedades. La cantidad de calostro en los primeros das puede parecer escasa, la madre no debe angustiarse, porque esa es la cantidad que necesita el beb. No es necesario darle aguas, jugos u otras leches, esto puede causarle diarreas, desnutricin y disminucin de la leche materna. La ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de maternidad de 12 semanas y durante los 6primeros meses de edad del nio, la mujer tiene derecho a una hora diaria en su horario de trabajo para el cuidado del nio. Las ventajas de la lactancia se explican a continuacin:

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_ La leche materna es el nico alimento que garantiza un adecuado crecimiento y desarrollo del nio, contiene exactamente los nutrientes que necesita el lactante: Protenas, Grasas, Lactosa (un azcar especial de la leche), Vitaminas entre las que se encuentran A y C, Minerales con hierro. Adems la leche materna es de ms fcil digestin. _ Estos materiales se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche materna tambin contiene cidos grasos esenciales para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos del lactante. Estos cidos grasos no se encuentran en otras leches. _ La leche materna proporciona todo el agua que necesita el lactante, an en un clima clido y seco. _ La leche materna protege al lactante contra las infecciones, suministra anticuerpos y es la primera vacuna del nio. El lactante no puede luchar contra la infeccin de la misma forma que un nio de ms edad o un adulto. Por medio de la leche materna, el lactante puede compartir la capacidad que tiene la madre de luchar contra la infeccin. Los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna suelen tener menos diarrea y menos posibilidades de morir de diarrea u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos casos de neumona, meningitis e infecciones del odo que entre los que no han sido amamantados. _ El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una relacin estrecha y cariosa. El contacto piel a piel de la madre con su hijo desde el momento del nacimiento favorece la relacin de afecto entre ambos y contribuye al desarrollo de nios sanos, capaces, seguros y estables emocionalmente. _ La leche materna est disponible a toda hora, no requiere preparacin, ni utensilios, ni combustible, es totalmente higinica ya que el nio la toma directamente de la madre. Nunca se daa aun cuando la madre tenga que dejar de lactar por un tiempo. _ El amamantamiento protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, el amamantamiento ayuda al tero a volver a su tamao normal, lo cual a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento tambin disminuye el riesgo de cncer ovrico y mamario de la madre. Es mejor dar al lactante la leche materna y no otros alimentos. Por ejemplo, no le d leche de vaca, ni de cabra, preparaciones para lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes: _ Al dar otro alimento o lquido, se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante. _ Otro alimento o lquido puede contener grmenes del agua o de los biberones o utensilios. Esos grmenes pueden causar infeccin. _ Otro alimento o lquido puede estar demasiado diluido y causar desnutricin al lactante. _ Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan suficiente vitaminaA. _ El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorben bien. _ El lactante puede presentar alergias. _ El lactante puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y sta puede causar diarrea, erupciones de la piel u otros sntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente. _ El amamantamiento exclusivo dar al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano. Recomendaciones para los nios de seis a ocho meses de edad: La leche materna sigue siendo el alimento ms importante para el nio, sin embargo, a partir del 6 mes es necesario complementarla con otros alimentos, de ah su nombre de alimentacin complementaria. A los 6 meses de edad, los nios deben comenzar a recibir alimentos complementarios que sean espesos y nutritivos, idealmente preparados como papillas o pur. La alimentacin complementaria tiene varios objetivos:

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_ Crear hbitos alimentarios adecuados. _ Complementar nutrientes que sean insuficientes en la alimentacin lctea. _ Estimular el desarrollo psico-emocional del nio. _ Integrar de manera progresiva otros alimentos hasta llegar a la dieta familiar. Es importante seguir amamantando al beb cada vez que lo desee, de da y de noche. La madre debe darle los alimentos complementarios dos o tres veces al da. _ Si el nio no recibe leche materna, los alimentos complementarios se administrarn 5 veces al da, asegurando que reciba al menos 3 porciones de leche en el da. _ No se debe utilizar bibern para dar jugos, sopas o coladas. Estos se dan en taza, pocillo, vaso y cuchara. Inicie la alimentacin complementaria dando en forma progresiva alimentos de los siete grupos: _ Inicie con verduras de color amarillo y verde oscuro, como ahuyama, zanahoria, espinacas que proporcionan vitaminas A y C y minerales. No es necesario dejarlas hervir demasiado ni agregarles sal ni azcar. Deben lavarse muy bien antes de prepararlas. _ Luego ofrzcales frutas como papaya, banano, mango, guayaba, granadilla, preparadas como papilla o pur y suministradas inmediatamente despus de prepararlas, no es necesario cocinarlas ni agregarles azcar. Estas frutas proporcionan vitaminas A y C. Las frutas cidas a esta edad pueden producir alergias, es recomendable esperar hasta el ao. _ Dle cereales como arroz, harina de avena, de maz o de soya, de las cuales se puedan preparar purs o papillas. _ A los 6 meses ofrzcale yema de huevo tibia o cocida iniciando con una pequea cantidad que va aumentando, hasta completar la yema entera, los cidos grasos de sta ayudan al desarrollo cerebral. Despus de los 6 meses dle carne de res, pollo y una vez a la semana pajarilla o hgado, que contiene hierro y vitamina A, necesarios para evitar la anemia, lograr un buen crecimiento, desarrollo la inteligencia y protege al nio de enfermedades. Deben prepararse licuados o triturados en papilla. _ Recuerde que cuando inicia la alimentacin complementaria es necesario hacerlo lenta y gradualmente, iniciando por las verduras o frutas y gradualmente introduciendo los otros alimentos. Estimular la masticacin. Recomendaciones para los nios de nuve a once meses de edad La madre debe seguir amamantando al beb, sin embargo la leche materna no permite atender todas las necesidades de energa del nio, que contine amamantando al beb, pero ofrzcale la leche materna despus de los alimentos. Alimentacin suficiente: Una porcin suficiente significa que el nio no desea comer ms despus de la alimentacin activa. Recuerde siempre que: Los buenos alimentos complementarios son ricos en energa y nutrientes y de un precio mdico en cada localidad. Si el nio recibe leche de vaca o cualquier otro sucedneo de la leche materna, esas y otras bebidas, deben darse en taza, no en bibern. Tener un nio bien nutrido no es costoso, muchas veces el problema es desconocer qu dar y cmo preparar los alimentos. Es importante ofrecer los alimentos al nio con paciencia y constancia, para lograr que se acostumbre a las nuevas consistencias y sabores. Recomendaciones para los nios mayores de un ao de edad Durante este perodo la madre puede seguir amamantando al nio, pero recordando que no suple los requerimientos que el nio necesita. A esta edad el nio necesita alimentos complementarios nutritivos, la variedad y la cantidad de alimentos debe ir aumentando. Los alimentos de la familia deben convertirse en la parte ms importante de la alimentacin del nio. Esos alimentos deben cortarse para que el nio pueda comerlos con facilidad.

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A partir del primer ao de vida, el nio debe recibir la misma alimentacin que come la familia. El nio comparte la mesa y los horarios de la comida familiar, en su propio plato, pocillo y vaso. El nmero de comidas diarias es de cuatro a cinco repartidas en tres comidas principales y dos refrigerios. No ofrecer alimentos recalentados o preparados con mucho tiempo de anticipacin. Utilizar poca azcar y sal yodada y fluorada para preparar los alimentos. Es necesario preparar la comida con alimentos de fcil digestin evitando aquellos de escaso valor nutritivo que disminuyen el apetito como los refrescos y las golosinas. Para la lonchera o los refrigerios, se deben preferir frutas al natural, panes y lcteos. No ofrecer bebidas gaseosas, embutidos o enlatados. De los 9 a los 11 meses, aumente poco a poco la cantidad de alimentos complementarios que da al nio. Los anteriores pueden volverse ms nutritivos si por ejemplo al cereal se le adiciona aceite vegetal. Si el nio es amamantado, dle alimentos complementarios 3 4 veces al da, si no, dselos 5 veces al da. Dle adems, leche en taza 3 porciones por da. A esta edad ya se pueden iniciar las frutas cidas como naranja, lulo, mandarina, pia y otras como el chontaduro de alto valor nutritivo. Iniciar otras hortalizas y verduras como acelgas y remolacha preparadas en pur. Ofrecer alimentos preparados con harina de trigo fortificada con micronutrientes. Ofrecer carne de res, pollo, pescado, vsceras, leguminosas secas como frjol y lenteja, preparadas en crema o pur, las cuales contienen protenas, minerales y fibra. El huevo que aporta protenas, grasas, hierro y vitaminas, se ofrece inicialmente en preparacin cocida o tibia. Iniciando en poca cantidad con la yema y se va aumentando en forma progresiva hasta darlo completo. Las grasas como aceites, se incorporan en cantidades moderadas en la preparacin de los alimentos para mejorar el sabor de las comidas y aumentar las caloras. Idealmente se recomienda el aceite vegetal. Al combinar en la comida frjoles o lentejas y verduras frescas, el organismo aprovecha mejor el hierro que stos contienen. Lo mismo sucede al combinar frjoles o lentejas o habas o garbanzos o arvejas secas con pequeas cantidades de carne o huevo. Adems se mejora el aporte global si los frjoles o lentejas se dan mezclados con arroz. Recomendaciones necesarias para alimentar en forma adecuada al nio Alimentacin activa: Es importante alimentar activamente al nio. Eso significa animarlo a comer. El nio no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato comn. Se le debe servir su propia porcin. Hasta que el nio pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Cuando ensee a una madre las recomendaciones de cmo alimentar a su hijo, tenga en cuenta y recuerde que: _ Se recomienda la lactancia materna hasta los 2 aos de edad. A partir de los 6 meses el nio necesita recibir otros alimentos para complementar las cantidades de nutrientes que la leche materna ya no alcanza a cubrir.Adems el desarrollo que alcanza a esta edad, le permite recibir alimentos de mayor consistencia. _ Al sexto mes de edad, todava puede estar presente el reflejo de extrusin, que consiste en que el nio saca los alimentos con la lengua, lo cual no debe ser interpretado como una seal de rechazo hacia los nuevos alimentos. _ La introduccin de nuevos alimentos permite al nio conocer nuevos sabores, olores, colores, texturas y consistencias; es necesario comenzar con pequeas cantidades y aumentar poco a poco de acuerdo a la aceptacin, tolerancia y apetito. Este proceso debe realizarse en cada alimento nuevo que le d. _ Los nios regulan de una manera natural la cantidad de alimentos que necesitan, por lo tanto el apetito puede variar, por esta razn no es conveniente obligarlos a comer.

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_ Una alimentacin variada, suficiente y preparada en forma agradable favorece el crecimiento y desarrollo del nio. _ La presentacin agradable de las comidas y un ambiente tranquilo estimulan en el nio el deseo de comer. Siempre dgale a la madre que propicie un ambiente agradable, tranquilo, libre de ansiedad o disgustos, a la hora de la comida. _ La presentacin agradable de los alimentos es el mejor estimulante del apetito. Raciones adecuadas, alimentos con variedad de color y texturas, as como el aroma y el sabor provocan en el nio el deseo de comer. _ Evite alimentos en trozos grandes, pepas, huesos, espinas o pegajosos, porque pueden causar asfixia, nuseas o vmitos que originan el posterior rechazo a los alimentos. _ Deje al nio utilizar sus manos para llevar los alimentos a la boca, as conoce las diferentes consistencias, por esto, no deben estar a temperaturas muy calientes o muy fras. _ La formacin de hbitos alimentarios saludables se inicia desde la infancia. Evite premiarlo o castigarlo para que coma. De los padres depende que sus hijos adquieran estilos de vida saludables. _ Las manifestaciones de rechazo de los alimentos por parte de los padres y otras personas influyen en la conducta alimentaria del nio. Evale la alimentacin del nio Usted evaluar la alimentacin a los nios: _ Clasificados como nios con anemia y desnutricin _ Todos los nios menores de 2 aos de edad. Sin embargo, si la madre ya ha recibido muchas instrucciones para el tratamiento y est abrumada, usted puede postergar la evaluacin de la alimentacin y dar las recomendaciones a la madre acerca de la alimentacin en la visita de seguimiento. Para evaluar la alimentacin, haga las siguientes preguntas a la madre (estas preguntas estn en la parte superior de la tabla ACONSEJAR y en la parte inferior del formulario de registro del nio enfermo. Estas preguntas le ayudarn a saber cmo se alimenta habitualmente el nio y qu ha comido durante esta enfermedad): Pregunte: _ Usted le da el pecho al nio? _ Cuntas veces por da? _ Tambin durante la noche? _ El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? _ Qu alimento o lquido? _ Cuntas veces por da? _ Qu alimento le da habitualmente al nio? _ Si es desnutrido, de qu tamao son las porciones que le da? _ El nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer al nio y cmo? _ Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin del nio? _ Si lo hubo, cul? Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el nio tiene desnutricin. En ese caso, es importante que se tome ms tiempo para preguntar sobre el tamao de la porcin y la alimentacin activa. Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan correctamente y cules necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio en la tabla de aconsejar mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella no es clara, haga otra pregunta, por ejemplo: si la madre de un nio con desnutricin dice que las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio cuando termina de comer? Determine los problemas de alimentacin del nio

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Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos o recomendaciones. Segn lo que responda la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones. Esas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos problemas de alimentacin:

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Adems de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo: Dificultad para el amamantamiento La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo parece tener dificultades para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento segn se describe en la tabla de NIO DE UNA SEMANAA 2 MESES. Ver que se puede mejorar la posicin y el agarre del lactante. No se debe usar bibern A menudo estn sucios y crecen grmenes fcilmente. Suelen contener residuos de lquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con su deseo de mamar. Algunas madres acuestan a su hijo con el bibern colocado sin darlo activamente, siendo esto fuente de broncoaspiraciones, otitis media y caries. Algunas veces el bibern acaba reemplazando a la madre. Falta de alimentacin activa Los nios pequeos necesitan a menudo estmulo, compaa y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con los nios que tiene desnutricin. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar quin alimenta al nio y cmo? Usted podr averiguar si se anima al nio a comer activamente. Falta de apetito durante la enfermedad El nio puede comer mucho menos o comer alimentos diferentes durante la enfermedad. Los nios suelen perder el apetito cuando estn enfermos, sin embargo se les debe

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animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer. Recomendaciones a la madre o al acompaante acerca de los problemas de alimentacin Esta seccin cubre la tercera seccin de la tabla de ACONSEJAR. Como usted ha determinado los problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo ms pertinente para la madre. Consejos pertinentes Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, felicite a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio sano y al enfermo. Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses de edad, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo y cmo comenzar a drselos. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas a la madre o al acompaante del nio. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas numerados en la tabla de Recomendaciones a la madre o al acompaante acerca de los problemas de alimentacin, d a la madre los consejos recomendados. Usted aprender a determinar y mejorar la posicin y el agarre durante el amamantamiento en el mdulo Tratar al lactante enfermo de 1 semana a 2 meses de edad. Si la madre tiene algn problema de los senos, como hinchazn, dolor en los pezones o infeccin mamaria, tal vez sea preciso referirla a menos que usted est capacitado para solucionarle el problema. Si un nio menor de 6 meses de edad recibe alimentos o lquidos que no sean la leche materna, la meta es volver poco a poco o en forma exclusiva al amamantamiento. Sugiera a la madre que amamante al nio con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre que vuelva al servicio a los 5 das. En algunos casos, quizs sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva ( por ejemplo si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales), en esos casos ella debe asegurarse de preparar correctamente la leche u otros sucedneos de la leche materna y usarlos al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin. Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle media taza de leche entera hervida con media taza de agua hervida, 2 cucharaditas rasas de azcar y 4 centmetros de aceite vegetal. La taza es mejor que el bibern. La taza es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza: _ Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo. _ Acerque una tacita a los labios del lactante, inclnela para que el lquido apenas le toque los labios. _ El lactante se despierta y abre la boca y los ojos. _ Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua. _ Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte. _ No vierta le leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome. _ Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.

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Aunque los nios suelen perder el apetito con la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos apropiados para su edad, con la frecuencia recomendada. Dle alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir la desnutricin. (Ver cuadro de procedimientos).

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Tratamiento del nio asmtico y de la crisis de Asma

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria frecuente caracterizada por episodios broncoobstructivos recurrentes (Disnea sibilante, tos) que ceden parcial o totalmente en forma espontnea o con tratamiento. La obstruccin se produce por espasmo del msculo liso bronquial y especialmente por inflamacin de las vas areas( Edema mucoso, aumento de secreciones, descamacin de clulas epiteliales y reclutamiento de clulas inflamatorias). En los ltimos aos se ha enfatizado la importancia de la inflamacin en el asma. Clasificacin La clasificacin ms aceptada mundialmente es la siguiente: 1. Asma episdica: Menos de 1 episodio por mes. Sntomas leves que no afectan actividad, sueo ni alimentacin. 2. Asma Leve: Episodios breves (menos de 1 hora de duracin) que ocurren menos de 3 veces por semana. Sntomas nocturnos infrecuentes (Menos de dos veces por mes). 3. Asma Moderada: Sntomas significativos ms de 3 veces por mes. Exacerbaciones prolongadas (varios das). Sibilancias o tos diariamente asociadas con alteraciones en la alimentacin y en las actividades normales del nio. 4. Asma Severa: Sntomas perennes, disnea persistente, sntomas nocturnos frecuentes. Exacerbaciones que requieren consultas a urgencias u hospitalizaciones. En asma leve, moderada o severa se recomiendan esteroides permanentes. El tratamiento del paciente asmtico debe ser multidisciplinario, debemos tener en cuenta no solamente los aspectos farmacolgicos, sino quizs ms importante, los preventivos, los relacionados con fisioterapia del trax, aspectos psicolgicos, nutricin y educacin al paciente y su familia. Para el xito teraputico de los pacientes asmticos es necesario desarrollar una clnica de asma con protocolos claramente establecidos para tratar de obtener los objetivos bsicos de estos nios, que son: _ Preservacin de una adecuada funcin pulmonar a corto y largo plazo. _ Mejora clnica, social y psquica frente a su enfermedad. Estos objetivos se alcanzarn al lograr evitar las crisis o al hacer que estas sean menos intensas y ms cortas, y al hacer que los perodos intercrticos sean cada vez ms prolongados y con la menor sintomatologa posible. Los controles funcionales son fundamentales en el seguimiento del tratamiento de estos pacientes y no solamente sirven para hacer el diagnstico de la enfermedad, sino tambin para saber si un tratamiento es adecuado. No podemos conformarnos con la clnica solamente para saber si un paciente ha mejorado o empeorado, pues hay pacientes asintomticos con obstruccin persistente que deben ser controlados adecuadamente para obtener un mejor pronstico a largo plazo y preservar la funcin pulmonar en la vida adulta. El tratamiento del asma tiene 2 aspectos bsicos: _ Preventivo. _ Sintomtico. El preventivo a su vez se refiere a dos aspectos: 1. Primario: Aspectos educativos a pacientes susceptibles o a la comunidad con nfasis en aspectos inmunolgicos, infecciosos e irritantes. 2.Secundario: Dirigido a los perodos intercrticos en los pacientes ya diagnosticados como asmticos, es decir el tratamiento ambulatorio crnico del nio asmtico. El tratamiento sintomtico se refiere al manejo de las crisis de asma y del estado asmtico. A. Primario 1. Control Ambiental: _ Evitar cambios bruscos de temperatura.

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_ Favorecer respiracin nasal. _ Calentamiento previo al ejercicio. _ Evitar contaminantes (irritantes y alergenos): Humo, cigarrillo, polvo casero, aerosoles, flores, pinturas, detergentes, desinfectantes, ambientadores, etc. _ No usar drogas sin indicacin mdica. _ No usar Acido acetil saliclico, antiinflamatorios no esteroideos, ni Beta bloqueadores. _ Manejo diettico de acuerdo a cada nio (individualizar). 2. Control inmunolgico: _ Vacunacin completa y oportuna. _ Las madres alrgicas deben evitar alimentos sensibilizantes en el embarazo. _ Alimentacin exclusiva con leche materna hasta los 4 a 6 meses de edad. _ No introducir alimentos sensibilizantes tempranamente. 3. Infecciones: _ Evitar y tratar tempranamente infecciones, especialmente las ocasionadas por Virus Sincitial Respiratorio, Sarampin, Tosferina y Adenovirus. B. Secundario Es el tratamiento que se realiza ambulatoriamente en el paciente con diagnstico de asma. La educacin es el pilar del tratamiento. Es necesario que los padres y el nio entiendan la enfermedad y comprendan la importancia que tiene para la funcin pulmonar en la vida adulta el control adecuado de su asma. Es indispensable ser muy claros con la familia en el diagnstico de asma y en los aspectos teraputicos y pronsticos relacionados con ella y hacerlos concientes de las repercusiones que puede tener un asma mal controlado y los beneficios de un adecuado control y tratamiento. Idealmente deberan recibir educacin en talleres estructurados y realizados por equipos interdisciplinarios. y pronsticos relacionados con ella y hacerlos concientes de las repercusiones que puede tener un asma mal controlado y los beneficios de un adecuado control y tratamiento. Idealmente deberan recibir educacin en talleres estructurados y realizados por equipos interdisciplinarios. La excelente comunicacin del nio y su familia con el mdico tratante es necesaria para conseguir el xito futuro del tratamiento de la enfermedad. En estos pacientes debemos dedicar el mayor tiempo posible en cada consulta para que no exista ninguna duda relacionada con la enfermedad y su manejo. El tratamiento ambulatorio del nio asmtico abarca los siguientes aspectos: _ Uso de medicamentos a largo plazo y drogas preventivas. _ Terapia respiratoria, reeducacin respiratoria, tcnicas de higiene bronquial, respiracin diafragmtica, ejercicios de los msculos respiratorios y mejorar posturas aberrantes. _ Control del medio ambiente. _ Apoyo psicolgico en pacientes con un importante componente de angustia, frustracin, alteraciones del comportamiento, trastornos familiares y sociales y bajo rendimiento escolar. _ Inmunoterapia. Tratamiento farmacolgico del asma De acuerdo con la clasificacin del paciente se inicia el tratamiento farmacolgico. En asma leve o severa es necesario tratamiento permanente con drogas antiinflamatorias y preventivas (esteroides) por va inhalatoria, si no hay respuesta adecuada pueden sumarse beta-2 adrenrgicos de accin prolongada. Actualmente contamos con medicamentos antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast) que han mostrado excelentes resultados. En asma de predominio nocturno son tiles los beta-2-adrenrgicos inhalados de accin prolongada.

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Los atropnicos inhalados (Bromuro de Ipratropium) pueden tener efectos sumatorios cuando se suman a los Beta-2 en caso de sntomas. Son especialmente tiles en asma hipersecretante del lactante. El Ketotifeno, un supuesto profilctico del asma, no ha demostrado efectividad en la mayora de los trabajos. Es efectiva en pacientes con rinitis alrgica por sus efectos antihistamnicos, pero poco en asma y por lo tanto no los recomendamos. La tendencia actual en el manejo ambulatorio de los asmticos es utilizar cada vez con mayor frecuencia los esteroides inhalados que tienen la ventaja de actuar directamente en el lugar de la afeccin y estar prcticamente libres de efectos secundarios sistmicos. Por su efecto antiinflamatorio y por la disminucin de la Hiperreactividad bronquial a largo plazo son pilares en el tratamiento crnico del asmtico. Dosis de los medicamentos 1. Beta-2-adrenrgicos: Idealmente deben utilizarse por via inhalatoria con los inhaladores de dosis medida. La via oral practicamente se ha abandonado pues los medicamentos inhalados son ms efectivos, actuan directamente en el organo blanco y son mucho menos txicos que las drogas orales ( se ha demostrado que 4 dosis al dia de un Beta-2 por va oral equivalen en toxicidad a 200 disparos de un inhalador del mismo Beta 2). Las presentaciones comerciales de Beta 2 en inhalador de dosis medida (MDI) ms utilizadas en nuestro medio son: _ Salbutamol (Ventilan , Servitamol ) _ Terbutalina (Bricanyl ,Terburop ). _ Berodual : Es la combinacin de Beta 2 (Fenoterol) + Bromuro de ipratropium _ Combivent : Salbutamol + Bromuro de ipratropium. _ Ventide : Es la combinacin de Salbutamol + Beclometasona. _ Salmeterol (Serevent ) Beta-2 adrenrgico inhalado de accin prolongada . En general las dosis aceptadas de Beta 2 adrenrgicos inhalados es de 1 a 2 disparos cada 4 a 6 horas. Debe hacerse siempre con dispositivos espaciadores comerciales o elaborados en casa con botellas plsticas o vasos de mas de 750cc de capacidad. Los espaciadores son absolutamente indispensables para realizar las inhalaciones como veremos posteriormente. En todos los nios, aun lactantes, es posible la terapia inhalatoria con los espaciadores. Por lo tanto no se recomienda la terapia por va oral. 2.Xantinas: Su utilizacin ha disminuido en los ltimos aos y prcticamente se reserva para los nios con asma nocturna, sin embargo los beta-2 de accin prolongada las han reemplazado incluso en estos casos. Idealmente deben utilizarse las xantinas de accin prolongada que producen niveles ms estables y son mejor toleradas y aceptadas por el nio pues se administran cada 12 horas. Las ms utilizadas en nuestro medio son: Teobid (100, 200 y 300 mgr), Teofilina R (100, 125, 200, 250 y 300mgr), Quibran (300mgr). Se inician con dosis bajas de 5mgr/kg/dosis cada 12 horas aumentando progresivamente en el transcurso de 1 a 2 semanas hasta la dosis de 10mgr/kg/cada 12 horas. Idealmente debemos medir los niveles sricos y ajustar las dosis de acuerdo a ellos. El rango teraputico vara de 8 a 20 microgr. 3.Esteroides inhalados: Los ms utilizados en nuestro medio son la Beclometasona (Beclovent 50 ug por disparo y Becloforte 250 ugr por disparo), la Budesonida (B-Cort nios 50ugr por disparo y B-Cort adultos 200ugr por disparo y la Fluticasona (Flixotide). La dosis recomendada es 100 microgr cada 6 a 8 horas, sin pasar de 800-1000ug/da. su mayor efecto colateral es la candidiasis orofarngea, pero este efecto baja a 0% con el uso de los espaciadores pues con ellos la droga no se impacta en la orofaringe. Los efectos sistmicos descritos para los corticosteroides sistmicos a largo plazo son inexistentes a las dosis descritas.

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4.Esteroides VO: Los ms utilizados son la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y el deflazacort y pueden administrarse en dosis de 1 a 2 mgr/kg/da por ciclos cortos en perodos de exacerbacin o interdiario en casos severos. 5.Atropnicos inhalados: El Bromuro de ipratropium (Atrovent, Berodual, Combivent) viene en inhalador de dosis medida con 20 microgr por disparo. La dosis es 2 disparos cada 4 a 6 horas. 6.Drogas preventivas: El cromoglicato de sodio (Intal) Viene en cpsulas para inhalacin o en inhalador de dosis medida o en solucin para nebulizacin. La dosis es de 20 a 40 mgr cada 6 horas, luego de obtener respuesta se va disminuyendo la dosis e incluso puede controlarse con 1 a 2 disparos al da. Actualmente ha cado en desuso. Los Antileucotrienos son drogas preventivas que han demostrado excelentes resultados en nios, prcticamente libres de efectos secundarios han demostrado gran utilidad en la prevencin de asma leve, moderada y severa, asma nocturna y asma inducida por ejercicio. Su mayor ventaja es que se administra por va oral y en una sola dosis diaria, su desventaja son los costos, pero debe sopesarse costos vs beneficios. El ms utilizado es el Montelukast (Singulair) que se administra en nios menores de 6 aos a dosis de 4 mgr/da, entre 6 y 12 aos 5mgr/da y mayores de 12 aos 10mgr/da. Se utiliza como droga preventiva sumada a esteroides inhalados en asma severa o que no haya respondido a esteroides solos. Medicamentos inhalados El tratamiento inhalatorio del asma es el preferido actualmente en el mundo entero. Los medicamentos administrados por inhalador de dosis medidas tienen las siguientes ventajas sobre las drogas orales: En primer lugar la droga es administrada directamente al rgano blanco, por lo cual son ms efectivas y la accin es ms rpida que las drogas orales. En segundo lugar la absorcin, y por lo tanto los niveles sricos, son muchsimo ms bajos que por VO y por lo tanto los efectos colaterales de los frmacos inhalados son mnimos si se compara con una droga oral, como mencionbamos antes, los niveles sanguneos y los efectos colaterales de 4 dosis al da de un Beta 2 oral equivalen a 200 disparos de la misma droga por inhalador de dosis medida. La tcnica es fundamental para un adecuado tratamiento inhalatorio. En nios y aun en adultos es fundamental el uso de un dispositivo espaciador. Con los espaciadores es posible el tratamiento inhalatorio aun en lactantes. En general en nios menores de 4 aos el espaciador recomendado es un vaso plstico de 750cc y en nios mayores una botella plstica de ms de 500cc es suficiente como un buen espaciador. Los espaciadores son fundamentales en la terapia inhalatoria por varios motivos: 1. La coordinacin entre el disparo del inhalador y la inspiracin es difcil en el paciente peditrico y con el espaciador no es necesaria la coordinacin por parte del paciente. 2. A medida que las partculas se separan de la boquilla del inhalador se van fragmentando por el principio de choque de partculas, y de esta forma llegan al aparato respiratorio del paciente partculas de dimetro menor que penetran ms fcil y profundamente en la va area. Incluso en adultos se recomienda hacer el disparo del inhalador a 10 cms de la boca. 3. La impactacin de las partculas en orofaringe y tracto respiratorio superior es menor con el uso del espaciador, si los esteroides se utilizan sin espaciador la incidencia de candidiasis orofarngea es mayor del 20% y que con el uso del espaciador disminuye al 0%, lo cual se explica por este fenmeno de impactacin de partculas en orofaringe. Por todo lo anterior, el uso de Beta-2 adrenergicos orales y esteroides sistmicos prcticamente se ha abandonado en el manejo del asma. Se prefiere actualmente la va inhalatoria para la administracin de medicamentos en el asma pues los beneficios en el control del asma son muchsimo mayores y sus efectos colaterales son menores.

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Otra forma de administracin de medicamentos inhalados igualmente efectiva a los inhaladores de dosis medidas son los Inhaladores en polvo seco y los discos, su efectividad es similar pero son tiles solamente en nios mayores de 4 o 5 aos quienes son capaces de colaborar y de generar un volumen corriente suficiente para poder inhalar las partculas. Inmunoterapia No es el objetivo de este resumen hacer una revisin de la inmunoterapia, sin embargo es importante decir que esta se debe hacer a pacientes muy seleccionados y por personal especializado. Su aplicacin se restringe a pacientes con mal control a pesar del tratamiento farmacolgico adecuado, quienes adems tengan un franco factor alrgico desencadenante de sus sntomas y en quienes el alergeno especfico no pueda ser eliminado del medio en que vive el paciente. Es importante agregar que su efectividad es poca en pacientes menores de 5 aos y por lo tanto no debe hacerse antes de esta edad. Su costo y su duracin son muy grandes y su eficacia en asma (No en rinitis) sigue siendo muy controvertida. Es muy claro que la inmunoterapia no reemplaza a la farmacoterapia del asma y en casos de realizarla se debe hacer concomitantemente el tratamiento medicamentoso. Asma inducida por ejercicio Se recomienda un buen calentamiento previo al ejercicio y utilizar la respiracin nasal. Utilizar un Beta-2-adrenrgico inhalado previo al ejercicio a dosis de 2 disparos 15 minutos antes o cromoglicato de sodio en igual forma, puede evitar el desarrollo de obstruccin bronquial desencadenada por ejercicios intensos. Tratamiento de la crisis de asma Ojal se contara con una sala especial para el tratamiento de urgencias de la crisis asmtica. Lo ms importante en el tratamiento del nio asmtico no es el manejo de las crisis, sino el adecuado manejo ambulatorio crnico, pues de esta forma logramos que el paciente cada vez tenga menos crisis y que estas sean cada vez ms leves y fciles de controlar. Sin embargo, debemos conocer el tratamiento adecuado y tener claridad en los pasos a seguir cuando nos llega un nio con crisis asmtica. El reconocimiento de la crisis debe ser rpido para lograr su inmediato control. La mortalidad por asma en los ltimos aos ha aumentado, las causas de este aumento son la falla para reconocer precozmente la crisis y su severidad, la demora para acudir al tratamiento mdico, la subvaloracin por parte del mdico de la severidad y el no reconocer la importancia de controlar el componente inflamatorio por medio de los esteroides sistmicos. Los pasos a seguir en el hospital son: 1. Valoracin de la gravedad de la crisis de asma y de los posibles factores desencadenantes. 2. Conocer el tratamiento que viene recibiendo el paciente. 3. Tratamiento de la crisis de acuerdo a la clasificacin de severidad, incluyendo oxigenoterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios (Esteroides), lquidos, terapia respiratoria, medidas generales, etc. 1. Valoracin de la severidad de la crisis: La valoracin de la severidad de la crisis puede hacerse valiendose del ndice de severidad, en Leve - Moderada - Severa, as:

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-Puntaje de 1-3: Leve -Puntaje de 4-6: Moderada -Puntaje de 7-9: Severa En el caso de contar con gases arteriales o espirometra digital durante las crisis, los datos obtenidos de estos exmenes pueden servir de ayuda a la clasificacin de la gravedad de la crisis, sin embargo no son absolutamente necesarios para realizar la clasificacin:

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En general se puede decir que Leve se refiere a casos cuando solo hay limitacin para las funciones que requieran grandes esfuerzos, Moderada cuando hay limitacin para las funciones habituales del paciente permitindole estar sentado o deambulando con esfuerzo, y Severa cuando limita al paciente para deambular y lo mantiene con disnea importante aun en reposo, hay cianosis y puede llegar hasta falla respiratoria. Se deben tener en cuenta los siguientes factores o antecedentes que aumentan el riesgo de las crisis: _ Asma de Alto Riesgo con perodos intercrticos sintomticos (Perenne). _ Severidad grande desde el punto de vista funcional. _ Antecedentes de crisis severas que requirieron manejo en UCI. _ No mejora o empeoramiento a pesar del tratamiento inicial adecuado. _ Asma esencadenada por infeccin severa. _ Complicaciones en crisis previas (Neumotrax, neumomediastino, etc). 2. Factores desencadenantes Infeccin viral, suspensin de la medicacin o mal uso de ella, stress, exposicin a alergeno conocido, causas indeterminadas. 3. Informacin sobre drogas previas Esteroides, Beta-adrenrgicos, Xantinas, etc. Conocer las dosis y el tiempo antes de la crisis. 4. Tratamiento de la crisis El NAEP (National Asthma Education Program), organismo de control del asma del servicio de salud de los Estados Unidos, en su pnel de expertos concluye que el objetivo principal del tratamiento de la crisis es la reversin rpida de la obstruccin bronquial, la cual se logra con la administracin repetida de beta-2-adrenrgicos. La administracin de

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esteroides sistmicos (nunca inhalados en crisis) acelera la mejora, evita las recadas y disminuye la mortalidad. Si hay hipoxemia se debe corregir con la administracin de oxgeno suplementario. El monitoreo del paciente requiere evaluaciones clnicas y mediciones de la funcin pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento. Tratamiento farmacolgico Tratamiento en el hogar: Lo ms importante es reconocer precozmente el inicio de la crisis, aun antes de que aparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos en un nio con diagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la frecuencia de los broncodilatadores y/o esteroides. El uso del flujmetro para medir el Flujo Pico (PEF) en el hogar puede predecir aun con 24-48 horas de anticipacin el inicio de una crisis, pero debe usarse en pacientes bien seleccionados. Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a evaluar la frecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y otros signos de la crisis o de empeoramiento del paciente. En caso de detectar deterioro clnico por alguno de estos parmetros (clnico o funcional) se recomienda a los padres incrementar o iniciar medicamentos beta-2 inhalados o iniciar drogas antiinflamatorias (esteroides). El uso de Beta-2adrenrgicos en inhalador de dosisi medidas (IDM) con espaciador ha permitido un manejo ambulatorio ms adecuado. Se recomienda iniciar con 2 puff o disparos cada hora por tres horas, si mejora se continua cada 2 horas por un da, cada 3 horas por un da y cada 4 horas por 1 semana, iniciar esteroides por va oral (ciclo corto- 5 das) y reconocer los parmetros de deterioro que lo obligan a consultar inmediatamente al servicio de urgencias. Si despus de las tres horas iniciales de tratamiento el paciente no mejora o empeora debe consultar. El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los beta-2 o si tiene antecedentes de crisis previas muy severas o historia de deterioro sbito en crisis precedentes. Se recomienda metilprednisolona o prednisona por va oral a dosis de 1-2 mgr/kg/da en una o dos tomas, por perodos cortos (5 das). Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. Si no hay buena educacin de los padres puede convertirse en un arma de doble filo, pues se confan excesivamente en los broncodilatadores inhalados y no consultan al mdico oportunamente. En otras palabras, estas indicaciones de manejo en casa slo deben darse a padres que estn en un programa bien establecido de educacin en asma, pues hacerlo en padres inexpertos y sin adecuados conocimientos sobre la enfermedad puede ser contraproducente y peligroso, en este caso es preferible recomendarles que ante cualquier sntoma de exacerbacin acudan inmediatamente al mdico y no esperen con medidas caseras. En caso de recomendar el tratamiento en casa se debe enfatizar que ante crisis severas. o si no hay mejora en horas, o si hay alguna duda deben consultar rpidamente para iniciar el tratamiento intrahospitalario. Tratamiento Hospitalario: Al llegar el paciente al hospital se clasifica la crisis en leve, moderada o severa de acuerdo al ndice de severidad ya mencionado. 1. Crisis leves y moderadas: _ Oxigenoterapia: FIO2 de 35-40% con mascara y sistema Ventury o de acuerdo a gases arteriales. _ Beta-2-adrenrgicos de accin corta (Terbutalina o Salbutamol) por va inhalatoria, con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador adecuado, as: 2 puff cada 10 minutos la primera hora y cada 20 minutos las 2 horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los puff. En lactantes, por el componente hipersecretante, puede ser til el uso de beta-2 + bromuro de ipratropium en IDM.La utilizacin de epinefrina o beta-2 por

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va subcutnea se ha abandonado, su efectividad no es mayor que la va inhalatoria y tiene mayores efectos colaterales cardacos, inicio de accin ms retardado. Adems es dolorosa y traumtica, lo cual puede llevar a rechazo del tratamiento por el paciente. _ Esteroides: Son fundamentales en el tratamiento de la crisis, independientemente de la severidad. El uso de metil prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/da por va oral disminuye el nmero de hospitalizaciones. Se debe continuar con ciclo corto a la misma dosis por 5-7 das. _ Terapia respiratoria con maniobras de aceleracin de flujo espiratorio e higiene bronquial. La percusin y la vibracin estn contraindicadas. _ Si despus de tres horas la mejora es parcial puede repetirse el tratamiento. Si no mejora o empeora se maneja como crisis severa. _ Los criterios para dar salida del servicio de urgencias son: Estado clnico estable con disminucin progresiva del ndice de severidad. El flujmetro puede objetivizar esta mejora. La oximetra de pulso tiene un valor predictivo til para establecer la posibilidad de recada (nios con desaturacin de la Hb tienen mayor riesgo de recaer y regresar al servicio de urgencias). Se da de alta con el mismo Beta-2 en IDM cada hora por un da, luego cada 2 horas por 1 da, cada 3 horas por 1 da y cada 4 horas por 1 semana. Ciclo de esteroide por 5-7 das y revisin en 8 das. Al alta es necesario comprobar que el paciente utiliza el IDM con espaciador en forma correcta. La causa ms comn de recada con su consecuente reingreso es que solamente enseamos tericamente la forma de usar el inhalador y no comprobamos su uso adecuado. Hay que recalcar que el xito terapetico de los IDM depende fundamentalmente de su correcta utilizacin. 2. Crisis severas o crisis con factores de riesgo: Puede intentarse su manejo inicial como crisis leves y moderadas, si no responde despus de 1 hora se debe hospitalizar. Bases generales del tratamiento: _ Broncodilatadores. _ Esteroides. _ Terapia respiratoria. _ Goteo o inhalacin continua de Beta-adrenrgicos. _ Ventilacin mecnica. Nunca utilizar: Sedantes, antitusivos, Antihistaminicos, Aspirina, Supositorios de Aminofilina. Medicacin en Crisis Severas. _ Suspender va oral. _ Oxgeno: FIO2 mayores de 40% con mscara o cmara de Hood. _ Lquidos IV: Hay que evitar la sobrehidratacin por el riesgo de edema pulmonar.Administrar el 75% de los requerimientos diarios. _ Beta-2-adrenrgicos: IDM a las dosis descritas para crisis leves y moderadas. Se puede asociar con bromuro de ipratropium. _ Esteroides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg inicial, seguido de 0.5 - 1mg/kg/dosis cada 68 horas. En su defecto hidrocortisona IV 10mg/kg inicial seguida de 5 mg/kg/dosis cada 68 horas. Como tercera opcin y en caso de que no tengamos otros esteroides, dexametasona 1mg/kg inicial seguida de 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. _ Aminofilina IV: Su utilidad es discutida actualmente. No se han demostrado efectos sumatorios broncodilatadores con los Beta-2. Solo se utiliza en pacientes con pobre respuesta al tratamiento anterior que estn en inminencia de falla respiratoria, para fortalecer y prevenir la fatiga de los msculos respiratorios. Si se va a utilizar hacerlo as: -Bolo inicial de 6 a 7 mgr/Kg en 50cc de DAD en 20 a 30 minutos. -Se continua goteo continuo a 1 mgr/Kg/hora.

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Si hay mejora luego de algunas horas se da salida con Beta-2 en IDM a las dosis descritas para crisis leves y moderadas + Ciclo corto de esteroides orales y control por consulta externa. Nota: Los esteroides por va inhalatoria son inefectivos en el manejo de las crisis asmticas y no deben utilizarse. Solo se recomienda el uso de esteroides por va sistmica ( oral o IV). Los esteroides en IDM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma. Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Criterios para la admisin a la UCI: _ PaCO2 persistentemente elevada a pesar de tratamiento inicial adecuado. _ Pulso paradjico mayor de 20mmHg. _ Uso persistente de msculos accesorios. Especialmente esternocleidomastoideo. _ Diaforesis intensa. _ Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales. _ Somnolencia, confusin, coma. _ Complicaciones: Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, atelectasia pulmonar total. _ PaO2 menor de 50mmHg y Cianosis con FIO2 mayor de 40%. Tratamiento en la UCI: Ventilador farmacolgico: Nebulizacin continua con Beta-2-adrenrgico. Terbutalina o salbutamol en solucin para nebulizar a dosis de 1 gota/kg en 3cc de solucin salina al 0.9% en forma continua (sin espacio de tiempo entre una y otra) con monitoreo cardaco y oximetra de pulso. El tiempo promedio para este tratamiento es de 24 horas. Se debe continuar el tratamiento descrito para crisis severas. Con esta modalidad terapetica se ha logrado disminuir significativamente la necesidad de ventilacin mecnica, la cual es de alto riesgo en el paciente asmtico por sus frecuentes complicaciones. Ventilacin mecnica: Si a pesar de lo anterior el paciente empeora se debe considerar la posibilidad de ventilacin mecnica, en caso de utilizarla hacerlo con los parmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria, empezando con volmenes corrientes de 10mL/kg y altas frecuencias. Es necesario utilizar sedacin y parlisis muscular. Desconectarlo lo ms rpidamente posible. La ventilacin mecnica en asma es dficil y con muchos riesgos de complicaciones como neumotrax y otras formas de escape areo (neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutneo). Tambin se ha utilizado halotane y sulfato de magnesio en crisis severas. En pocos casos se ha realizado broncoscopia terapetica para remover tapones mucosos. El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir la causa de esa acidemia, es decir debemos disminuir la PaCO2 con ventilacin adecuada antes de aplicar bicarbonato, pues la causa es la alteracin de la relacin V/Q y no un trastorno metablico. La aplicacin de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es contraproducente y empeora la retencin de CO2. El asma es una enfermedad con baja mortalidad, pero no excenta de esta, y todas las causas de muerte son potencialmente prevenibles con adecuado tratamiento.

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Gua de atencin al menor maltratado Definicin y aspectos conceptuales Esta es una gua de atencin que establece criterios tcnico-cientficos, de intervencin necesarios para la promocin del buen trato, la deteccin e intervencin de los factores de riesgo, la deteccin temprana de maltrato, la atencin y el seguimiento de los nios maltratados, a travs de un abordaje integral, interdisciplinario e intersectorial. Definicin del maltrato infantil Toda accin u omisin que interfiera negativamente en el sano desarrollo fsico, mental o emocional de un menor, causado por un adulto a cuyo cuidado se encuentra el menor. Tipos de maltrato Maltrato Fsico Es toda agresin fsica a un menor causada por parte de los padres, personas del grupo familiar o cuidadores. Puede ser de intensidad leve, moderada o grave y su ocurrencia antigua, reciente o recurrente. Factores de Riesgo

Maltrato emocional o psicolgico Da cuenta de los efectos adversos sobre la conducta la emocionalidad, la seguridad y el maltrato emocional o sicolgico la capacidad de adaptarse al medio, de un menor, producidos por la actitud de un adulto, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el menor. Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que padres, maestros y cuidadores que ealizan con los nios, por ejemplo el rechazo, la crtica, la

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constante burla de sus aptitudes o de sus errores y equivocaciones infantiles, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias inapropiadas para la edad del nio, que terminan confirindole un papel adulto o de paternidad que no le corresponde, as como la sobreproteccin mediante actitudes que inhabilitan e inmovilizan el normal desarrollo del nio. El maltrato psicolgico del menor se clasifica en leve, como aquel que es reparable en un corto tiempo de tratamiento; moderado, el que requiere una intervencin prolongada al nio y a su familia; y grave, aquel que no tiene retroceso y sus secuelas acompaan a la vctima toda la vida. Como se mencion anteriormente, es importante recordar que todos los tipos de maltrato a los nios y nias estn acompaados de maltrato psicolgico.

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Abuso Sexual Contacto o interaccin entre un menor y un adulto , en el que el menor es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual del menor. El abusador puede ser un menor cuando es significativamente mayor que la vctima o tiene una posicin de poder o control sobre el menor.

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Gestacin y maltrato Se consideran maltrato, aquellas conductas que por accin u omisin agreden a la mujer embarazada poniendo en peligro el desarrollo normal del feto. Su gravedad est dada segn el riesgo directo o indirecto para el desarrollo del nio por nacer. Indudablemente para que el feto llegue al nacimiento en las mejores condiciones de vida, la madre debe haber sido atendida, pues la atencin prenatal es

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determinante. Adicionalmente a esto es importante considerar el amplio espectro de las madres a las cuales se les administra, sin precaucin suficiente, drogas teratognicas y aquellas que an a sabiendas de su gestacin ingieren drogas altamente txicas para s mismas y para sus futuros bebs.
Factores de Riesgo

Maltrato social o institucional Falta de satisfaccin de las necesidades bsicas de los nios y nias, como consecuencia de la ausencia de garantas estatales para el acceso a los servicios sociales de subsistencia, de quienes tienen a cargo su crianza y cuidado. El maltrato institucional se refleja la mayora de las veces en oferta insuficiente de servicios, baja calidad, ineficiencia, falta de oportunidad y ausencia de integralidad en los mismos. Algunas de las modalidades ms conocidas de maltrato social son el abandono fsico, el nio (a) de y en la calle, el infractor, el vinculado a actos terroristas, el desplazado (a) y el trabajador (a), entre otros. Es importante identificar este tipo de maltrato por cuanto las personas sin acceso a los servicios del Estado (educacin, salud, justicia, empleo) son en ocasiones incapaces de desarrollar afecto y carecen de medios de subsistencia, sin que por otra parte el modo de vida enriquezca la transmisin de valores sociales y culturales. Caractersticas de la atencin del maltrato fsico La atencin de nios vctimas de cualquier tipo de maltrato, debe realizar por un equipo interdisciplinario de salud, ebidamente capacitado y capaz de responder a las demandas de atencin en el rea mdica, psicolgica y de trabajo social. Diagnstico Signos y sntomas En el siguiente cuadro se realiza un inventario de los hallazgos ms frecuentes al examen fsico, que deben alertar a los clnicos sobre la posibilidad de un caso de maltrato en un nio/a.

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Historia clnica Ante un posible caso, realice una Historia Clnica completa y objetiva. Observe incongruencias en la informacin. En lo posible, interrogue al nio o a la nia a solas, (nios mayores de 3 aos pueden proporcionar informacin muy valiosa).

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Observar la actitud del agredido y de los acompaantes, muchas veces estos mismos han sido los agresores. El nio o nia generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada y la presencia de quien los acompaa. Una vez identificada la lesin, reinterrogue de forma detallada su historia. El agresor por lo general tiene manifestaciones excesivas de proteccin y afecto hacia el nio, utiliza un lenguaje sutil y exagera o distorsiona la descripcin de lo sucedido. Tratamiento del agredido (a) En el proceso de atencin, todo el personal de salud debe evitar juzgar tanto al nio (a) como a los agresores(as). Es importante proporcionarle al menor seguridad y confianza e iniciar el manejo del dolor. De acuerdo con el tipo y severidad de la lesin, el nio o la nia deben ser atendidos por un mdico. A mayor nivel de complejidad de la lesin, deben ser remitidos a centros asistenciales que cuenten con los recursos tecnolgicos y humanos necesarios. Atencin psicolgica durante la urgencia Los profesionales idneos para dar esta atencin son el psiclogo (a) o el psiquiatra; en aquellos lugares donde no existan dentro del equipo multidisciplinario, otra persona del equipo de salud que tenga facilidad para Mltiples lesiones en diferente estado de cicatrizacin tienen que hacer sospechar el maltrato. comunicarse con los nios, para darle seguridad y restituirle la confianza en s mismo, resulta la persona indicada, y debe contar con formacin bsica en el tema. Es importante exaltar sus cualidades y dejarle ver que puede confiar en quienes lo atienden. Si el nio o la nia desea hablar de lo sucedido, es importante dejar que lo haga con amplitud, si no desea hacerlo deben dejarse las puertas abiertas para que lo haga. De acuerdo con la situacin psicolgica del menor, se deber definir el plan de tratamiento requerido. Hospitalizacin El criterio a utilizar para decidir la hospitalizacin no es solamente clnico. Debe tenerse tambin en cuenta el riesgo de volver a ser agredido, o de no ser adecuadamente atendido en su casa. Si cualquiera de estas dos circunstancias se sospecha, la hospitalizacin debe ser inmediata y durante el tiempo necesario para garantizar su adecuada atencin y los contactos con las instituciones de proteccin. Caractersticas de la atencin en los casos de maltrato psicolgico Diagnstico _ Signos y sntomas _ Angustia marcada ante el llanto de otros nios (as) _ Agresividad y negativismo. _ Miedo de ir a la casa o a la escuela. _ Demasiada movilidad o excesiva quietud. _ Hbitos desordenados. _ Tartamudeo, comerse las uas, tics. _ Hipocondra, miedos o fobias. _ Falta de actividad exploratoria. _ Rechazo a recibir ayuda. _ Intentos de suicidio. _ Uso de alcohol o drogas. _ Pesadillas e insomnios. _ Sentimientos de inferioridad, dificultad de concentracin, aislamiento social. _ Depresin. _ Robos caseros. _ Miedos a objetos o situaciones. _ Retardo en el desarrollo psicomotor _ Autoexigencias excesivas.

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_ Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar. _ Apego exagerado a personas desconocidas. _ Destructividad de objetos. _ Sumisin o rebelda exageradas. _ Tendencia acentuada a accidentes. _ Autoagresiones. _ Sueos con contenidos agresivos. _ Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores. _ Manifestaciones psicosomticas. _ Cefalea, nuseas, vmito, anorexia, bulimia, enuresis, encopresis, gastritis, colitis, lceras, crisis conversivas, entre otras. _ Cada del cabello, erupciones de la piel, intoxicaciones por intento de suicidio. La presencia de algunos de los signos o sntomas anteriores pueden indicar sospecha de un nio (a) maltratado psicolgicamente. En estos casos el menor deber ser remitido para la confirmacin diagnstica, por personal debidamente capacitado. Tratamiento Durante la atencin es importante crear conciencia, tanto en el nio o nia como en la familia, de los factores que desencadenan el maltrato, y dar alternativas para su solucin que no impliquen actos violentos. El personal de salud debe proporcionarle seguridad al nio o nia, debe evitar los juicios de valor, debe transmitirle la certeza de poder contar con su atencin cuando ste la requiera. Puede ser conveniente sugerirle a la familia que asista a grupos de apoyo como la escuela de padres, o grupos comunitarios de autoayuda. Para los casos de maltrato psicolgico de mayor severidad, la responsabilidad del personal de salud del primer nivel es remitir al nio o nia y su familia para la atencin especializada y hacerle seguimiento para garantizarla. Caractersticas de la atencin de menores vctimas de abuso sexual Reconocer el abuso sexual es difcil para muchos mdicos y para otros profesionales quienes condenan el hecho de que haya adultos que abusan de los nios para su propia gratificacin; esto es particularmente difcil cuando el nio ha sido abusado por un familiar que puede ser tambin su paciente. Otro problema relacionado con el reconocimiento del abuso sexual, es que en la formacin mdica inicial no se ensea la anatoma genital en nios prepberes. En muchos casos de abuso fsico, los hallazgos mdicos son obvios, sea como lesiones recientes o signos de fracturas antiguas que pueden ser vistas con rayos x, y puede ser comparativamente ms fcil reconocer la existencia previa del abuso. No pasa lo mismo con el abuso sexual. Anlisis de historias clnicas en casos de abuso sexual conocido o sospechado, revelan que por encima del 80% de los nios pueden no presentar lesiones recientes o antiguas. En la mayora de las investigaciones por abuso sexual, la informacin obtenida de una entrevista apropiada con el nio es mejor evidencia que el examen mdico. Es importante recordar que una proporcin de nios (as) quienes han sido abusados sexualmente tambin pueden haber sido abusados fsicamente. La ausencia de hallazgos al examen en menores abusados (as) sexualmente puede explicarse por el tiempo ranscurrido desde la ofensa, (lesiones del rea genital sanan rpidamente y pueden sanar sin dejar cicatriz.), porque el ofensor (a) pudo haber restringido su actuacin a besos, frotamiento, caricias y masturbacin o a otros actos para conseguir en forma deliberada gratificacin sexual del abusador (a) , sin causar lesiones visibles al nio(a). La penetracin pudo ser anal y no dejar lesiones o solo dejar pequeas lesiones. El abuso anal lo realizan en nios y nias.

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Entrevista con el menor Se requiere entrenamiento y destreza en la realizacin de entrevistas con menores. Es raro que los nios deliberadamente inventen historias de ser vctimas sexuales.

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Los mitos o falsas creencias acerca del abuso sexual dificultan su prevencin y manejo; los mas frecuentes son: El abusador suele ser un desconocido; importantes investigaciones coinciden en el hallazgo de que aproximadamente el 80% de los abusadores son personas cercanas al nio (a) . Los abusos sexuales suelen ser actos brutales con graves heridas; se ha demostrado que la mayora de abusos son sutiles y no dejan mayores huellas fsicas. Los abusos sexuales son incidentes aislados, que ocurren en callejones oscuros; la verdad es que son ms frecuentes de lo que se imagina y ocurren generalmente en los hogares o en sitios donde se cree que los nios estn seguros (escuela, tienda, consultorio, iglesia entre otros). Los abusadores son personas de estratos socioculturales bajos; existen entre los abusadores personas de alto rango social y elevado nivel acadmico. Los nios hombres son raramente abusados; las estadsticas muestran cmo los nios son cada vez ms vctimas de abuso sexual. Los nios mienten acerca del abuso sexual; nunca un nio inventa este tipo de relatos, por eso siempre se debe prestar atencin a ellos. Slo se abusa de los (las) adolescentes; se abusa de nios (as) de todas las edades. Los nios/nias provocaron el abuso y hubieran podido defenderse; jams un nio provoca a un adulto, est en estado de indefensin y el adulto usa el poder, la autoridad, la fuerza, y se aprovecha del temor y/o la ignorancia del nio. Diagnstico Signos y sntomas _ Dificultad para caminar o sentarse, dolor o molestias en el rea genital, sangrado en boca, ano o vagina. _ Enfermedades de transmisin sexual. _ Infecciones urinarias a repeticin. _ Cuerpos extraos en ano o vagina. _ Embarazo precoz. _ Masturbacin excesiva. _ Enuresis o encopresis. _ Desordenes de la alimentacin. _ Miedo a dormir solo. _ Regresin del lenguaje. _ Autoestima disminuida. _ Preocupacin por temas sexuales. _ Consumo de alcohol o drogas. _ Trastornos somticos. _ Depresin con o sin ideacin suicida. _ Cambios en el rendimiento escolar. _ Temor a los adultos. _ Promiscuidad con un adolescente. _ Trastornos del sueo. _ Ansiedad, inestabilidad emocional. _ Fugas de la realidad. _ Intento de suicidio. _ Prdida de la memoria. _ Rechazo hacia el padre u otros familiares. _ No querer llevar el apellido del padre.

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Cuando durante una visita mdica se plantea la posibilidad de abuso sexual, el mdico debe ante todo decidir si procede o no a entrevistar al nio inmediatamente acerca del abuso: Si esta informacin no se le ha solicitado al nio(a) previamente y si parece dispuesto a describir el abuso y si no se ha notificado an a una autoridad, en estos casos es importante proceder lo antes posible a una entrevista. Es posible que ms tarde el nio(a) se muestre reacio a hablar del tema por temor del agresor (a), miedo, vergenza o simplemente cambio de estado de nimo. Esta informacin bien registrada en la historia clnica, utilizando entre comillas las palabras del nio(a), puede ser de gran utilidad como evidencia en la investigacin judicial. A la inversa, hay circunstancias en las que el mdico no debe invitar al nio a describir el abuso: cuando el menor parece no tener deseo, o es demasiado pequeo(a) para hablar, cuando ya se ha investigado y escrito un informe de sospecha de abuso sexual y cuando la vctima ha sido entrevistada ms de una vez. En estos casos el mdico debe obtener la mayor informacin del adulto y determinar la mejor manera de hacer las preguntas diagnsticas y teraputicas correspondientes al caso. Hacer repetir la historia del abuso sexual al menor puede inducirlo a creer que sus respuestas no eran correctas, a dar respuestas diferentes, a negar lo ocurrido o a rechazar hablar sobre el tema. Para realizar la entrevista el mdico requiere ganar el inters del menor y conocer su nivel de entendimiento, debe sentarse a nivel del nio, no detrs de un escritorio, decirle la verdad al nio, contarle el propsito de la misma. Primero debe enfocarse el dilogo sobre aspectos neutrales, como la escuela, las amistades, la televisin, evitando hablar inicialmente sobre la familia, ni sobre aspectos relacionados con el rea sexual. Luego al hablar sobre los hechos es importante permitir que el nio(a) se tome el tiempo que requiera. Organizacin del examen mdico El examen mdico debe ser organizado de tal forma que responda los siguientes aspectos: Razn para examinar Muchas personas piensan que el examen no es til para producir evidencia conclusiva de que el nio (a) ha sido abusado y que el mismo examen mdico puede ser en si mismo un abuso para el menor. Estas opiniones estn erradas y no tienen en cuenta que tanto los padres como el nio pueden estar preocupados por posibles lesiones internas y por el desarrollo normal del nio(a). Un examen conducido por un mdico (a) debidamente entrenado (a) en medicina forense, puede no slo revelar evidencia mdica sino ser teraputico y tranquilizar tambin. Cundo realizar el examen Debe realizarse en casos de asaltos por extraos o por conocido, pero inferiores a 72 horas de ocurridos, lo ms rpido que sea posible en orden a: _ Registrar y tratar cualquier lesin _ Recobrar cualquier evidencia forense posible. Esto es particularmente aplicado a muestras de semen, saliva, fluidos vaginales que pueden ser analizados luego por ADN y proveer identificacin del autor (a) . En casos de abuso crnico o casos de extraos pero reportados tardamente, el examen mdico debe realizarse tan pronto como sea conveniente para el nio (a) . Lugar para la realizacin del examen Debe realizarse en donde se facilite la provisin de lo requerido para este tipo de examen. Es ideal un lugar decorado amigablemente para el nio y con una puerta que pueda ser cerrada con llave para prevenir interrupciones. Es importante evitar realizar estos exmenes en cubculos separados por cortinas pues no garantizan privacidad. Uno de los padres o el representente legal del nio (a) puede estar presente si el nio(a) lo requiere. Nios(a) mayores generalmente prefieren que los padres no estn presentes; puede ser suficiente soporte para ellos saber que el padre o

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la madre estn en un saln contiguo. Personal idneo para examinar al nio Lo ms importante en relacin con el mdico (a) es: que haya recibido entrenamiento especial en medicina forense y que tenga inters genuino en los nios (as). Equipo necesario para el examen Se requiere camilla, escritorio, estante y una superficie donde depositar la ropa y otros elementos que sirvan de prueba. Una Balanza, un tallmetro, una buena luz flexible (lmpara cuello de cisne), un medio para magnificar la imagen; una simple lupa o un otoscopio pueden servir. Recomendaciones para un adecuado examen Cuando sea posible los nios (as) de edad apropiada deben ser informados con el fin de: _ Dar su consentimiento para el examen mdico _ Decidir si desea o no que un adulto est presente en el examen fsico, para darle soporte. _ Decidir si desea o no que la puerta del consultorio sea cerrada con llave. _ Decidir por cul parte del cuerpo desea que empiece el examen mdico. Un nio (a) abusado (a) no debe se forzado (a) a un examen mdico, a menos que sea mdicamente necesario, por ejemplo en el caso de una lesin que produzca una hemorragia. El examen fsico debe ir precedido por informacin sobre la historia mdica. El mdico(a) debe poner particular atencin y recordar la conducta del nio(a) durante el examen mdico. sta puede reflejar conductas sexualmente inapropiadas para su edad o puede brindar informacin sobre la naturaleza del abuso. El examen no debe concentrarse slo en el rea genital Los nios(a) deben poder suspender la prctica del examen mdico en cuanto lo deseen. Los nios(a) no deben exponerse desnudos totalmente, puede descubrirse parcialmente la zona que se est examinando. Se le deben dar explicaciones al nio(a) sobre lo que ocurre en el transcurso del examen. Examen fsico en casos de abuso sexual Los fines que persigue el examen fsico son: _ Identificar anormalidades o lesiones que justifiquen nuevas medidas diagnsticas o teraputicas. _ Obtener muestras requeridas para descubrir enfermedades de transmisin sexual. _ Hacer observaciones y tomar muestras que puedan corroborar la historia de abuso sexual (32). El examen en los casos de abuso sexual tiene algunas diferencias segn se trate de un hecho antiguo (ms de 72 horas) o reciente (menos de 72 horas). La diferencia radica en la probabilidad de encontrar evidencias fsicas que, en caso de ser dejadas por este tipo de conductas, son muy lbiles. El examen que se describe a continuacin debe ser considerado por el mdico frente a este parmetro. Si los hechos son recientes se debe iniciar el examen con la inspeccin de la ropa que vesta al momento de los hechos y con la inspeccin externa del cuerpo, con el fin de identificar y recolectar evidencias tales como pelos, manchas (que pueden ser de semen. sangre etc.) El objetivo de la inspeccin y uno de los objetivos del examen genital es el de recuperar clulas que el agresor hubiere podido dejar sobre la vctima, para realizar un perfil de DNA y cotejarlo con el del implicado (s). Se procede entonces a un examen general en busca de lesiones tales como huellas de mordeduras, equimosis, excoriaciones, etc. Se realiza entonces el examen genital que en prepberes debe realizarse en posicin de rana (7). Deben observarse cuidadosamente vulva y perin en busca de equimosis,

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edema, excoriaciones, vello, secreciones y sangrado, entre otros signos (44). Hay que separar con cuidado los labios mayores en direccin superolateral para poder observar el introito. No debe emplearse espculo vaginal, a no ser que se sospechen lesiones vaginales, caso en el cual el examen debe hacerse bajo anestesia general. Los signos ms frecuentes de abuso sexual son: eritema, inflamacin, fisuras, laceraciones, desgarros, flujo vaginal enfermedades de transmisin sexual. Ausencia de hallazgos de evidencia mdica _ El hecho de no encontrar hallazgos positivos no significa que no haya ocurrido el abuso. _ No encontrar hallazgos al examen es ms comn que hallarlos. _ Hallazgos de evidencias como semen, saliva, pelos, secrecin vaginal, pueden aportar informacin posterior. _ Cuando no hay hallazgos mdicos es importante que el mdico deje en claro dos mensajes, al nio(a), al adulto que lo apoya, a la trabajadora social y al defensor de familia: _ El primer mensaje: El nio ser apto y estar bien, tendr un desarrollo normal y crecer hasta convertirse en un adulto sano. _ El segundo mensaje: La mayora de los nios (as) quienes han sido abusados pueden no presentar lesiones fsicas Presencia de hallazgos mdicos positivos Esta es una situacin mucho ms difcil para el mdico y para el defensor de familia. Es posible que los hallazgos tengan una explicacin diferente a la del abuso; pueden tener una causa mdica, cultural, accidental u otra causa. Los hallazgos pueden ser consistentes con la historia de abuso pero pueden tener otra causa tambin. En raras ocasiones la evidencia mdica ser conclusiva, caso de hallazgo de semen o embarazo, soportados con perfiles adecuados de DNA. Por todo lo anterior el mdico clnico no forense debe describir, consignar, si puede fotografiar la evidencia encontrada y preservar las muestras que tome, pero no debe consignar conclusiones relativas al abuso en la historia clnica. Esta valoracin requiere un concepto experto forense en la mayora de los casos. Toma de Muestras) La toma de muestras cumple con tres objetivos: _ Identificar al agresor (bsqueda de clulas en semen, pelos o vellos, manchas de saliva, en caso de que haya habido lucha, clulas epitelialesbajo los lechos ungueales de la vctima. _ Investigar enfermedades de transmisin sexual y _ Prevenir o diagnosticar embarazo. Bsqueda de espermatozoides o semen: Se toman 3 muestras de frotis de fondo de saco vaginal, con escobillones secos que se guardan en tres tubos estriles secos. Se toman muestras de manchas en perin, ingles o partes del cuerpo en las que se sospeche la presencia de semen. Usar escobilln estril, humedecido con agua destilada. Si se sospecha presencia de semen en cavidad oral se toman muestras interdentales con seda dental y se guardan en una caja de petri o frasco. Tambin se realiza frotis con escobilln de los espacios premolares. Si hay sospecha de penetracin anal reciente, se toma muestra de regin anal, perianal, con dos escobillones que se guardan en tubo seco por separado . En todos los casos se debe etiquetar la muestra tomada con el nmero de la historia clnica, el nombre del paciente, el rea de donde fue tomada la muestra, la fecha y el nombre de quien toma la muestra. Los escobillones y los tubos deben estar estriles. Muestras en ropa Si se encuentran manchas en ropa especialmente ropa interior , se deja secar la prenda al aire libre, y se embala en bolsa de papel, protegiendo previamente la mancha con papel no impreso.

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Se guarda toda la prenda. Esta debe ser etiquetada de la misma forma anotada. Todas estas muestras deben guardarse refrigeradas y debe registrarse qu personas las han tenido bajo su cuidado. Deben guardarse en un lugar de acceso restringido; todo ello para salvaguardar la cadena de custodia que resulta vital para la futura validez de estas evidencias como pruebas en los procesos penales que deban adelantarse. Tratamiento Enfermedades de Transmisin Sexual Las indicaciones para investigar E.T.S son: Prepberes (menores hasta los 12 aos): _ Contacto con los genitales del agresor en cualquier sitio. _ Hallazgos fsicos en genitales. _ Sntomas referidos al rea genital _ Sospechoso con factores de riesgo para E.T.S (Promiscuidad, drogadiccin, antecedentes de E.T.S.) _ Si el medio en que se desenvuelve el nio(a) tiene una alta prevalencia de E.T.S. _ Si el menor vctima tiene o tuvo una E.T.S. _ Anamnesis de eyaculacin o contacto con los genitales del sospechoso. Adolescentes: _ Prevalencia de E.T.S. en la poblacin a estudio. _ La informacin obtenida en la anamnesis y el examen fsico de la vctima. _ La informacin confiable obtenida en la anamnesis o el examen fsico del sospechoso. Grupo de E.T.S. bsicas a investigar _ Infeccin por Neisseria Gonorrhoeae _ Infeccin por Clamidia Tracomatis _ Infeccin por Trichomona Vaginalis _ Infeccin por Treponema Pallidum _ Infecciones po Gardnerella Vaginallis y Hongos. _ VIH _ Hepatitis B _ Herpes II y VIH solo si hay sospecha. Teraputica Profilctica para E.T.S. Se recomienda manejo profilctico con: _ Ceftriaxona 125 mg I.M. nica dosis _ Metronidazol 2 g V.O. nica dosis. _ Azitromicina 1 g V.O. nica dosis. Se debe indagar si tiene el esquema de vacunacin contra Hepatitis B Vacunacin en caso negativo realizar vacunacin post- exposicin con tres dosis (1- En el Momento, 2- Al mes , 3- A los seis meses.) Se sabe que la vacuna post exposicin previene el desarrollo de la infeccin. Prevencin de embarazo Si la prueba de embarazo resulta negativa ordenar anticoncepcin de emergencia: Dentro de la primeras 72 horas : Etinilestradiol 100 ug + 0.5 mg de Levonorgestrel cada 12 horas (Dos dosis). la primera dosis al momento del examen y segunda dosis 12 horas despus. Colocar Dispositivo Intrauterino, despus de 72 horas y en los primeros siete das. Se requiere el consentimiento de la menor y de su representante legal Hospitalizacin En los casos en que se observe que el menor afronta un riesgo alto en su hogar, debe ser hospitalizado para su tratamiento y el caso reportado inmediatamente a las instituciones de proteccin. Remisin

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Todos los casos de posible abuso sexual deben ser remitidos para tratamiento especializado por pediatra y psicologa o psiquiatra.

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Lactancia materna, ventajas y dificultades La leche materna es la mejor desde el punto de vista nutricional _ Contiene todos los nutrientes que el beb necesita durante los primeros 6 meses de vida. _ Contiene las protenas y las grasas ms adecuadas y en la cantidad que el nio necesita. _ Contiene ms lactosa que la mayora de las otras leches. _ Contiene las vitaminas que el beb necesita hasta los seis meses. _ Contiene la cantidad de hierro que el nio necesita. _ Contiene la cantidad de agua que el nio requiere. _ Contiene la cantidad adecuada de sal, calcio y fosfatos. _ Contiene Lipasa. La leche materna protege a los nios contra las infecciones _ Es estril y no contiene grmenes _ Contiene inmunoglobulinas _ Contiene leucocitos. _ Contiene el factor bfido. _ Contiene lactoferrina. _ Contiene factor de crecimiento epitelial. Otras ventajas de la leche materna y de la lactancia _ No se descompone ni se vuelve amarga. _ Ayuda a que el sangrado post-parto sea ms corto y a que el riesgo de infeccin puerperal sea menor. _ Protege de un nuevo embarazo durante 6 meses al 98% de las mams siempre y cuando no haya menstruado despus del parto. _ Ventajas psicolgicas. _ Desarrollo cerebral -Taurina. _ No cuesta nada. _ Rara vez el lactante tiene diarrea o constipacin. Desventajas de la alimentacin artificial _ Contaminacin _ Infecciones _ Dificultades con la digestin. _ Componentes alimenticios inadecuados. _ Alergias. _ Problemas de succin. _ Costos. Algunas razones que aducen las mujeres para dejar de amamantar _ El nio queda con hambre. _ Le cay mal la leche materna. _ La guardo para la noche ahora que tengo poca. _ Un poco de cada lado. _ Trabajar = no ms leche materna. _ Posicin y agarre. _ Medicamentos. _ Hay que darle lquidos extras para la sed. _ El nio llora demasiado de noche. _ Se me sec la leche. _ El nio rechaz el pecho y no quera ms. _ Es bueno ir acostumbrndolo para cuando no pueda darle ms. _ Dolor, congestin, fisuras, mastitis, absceso. Algunos factores reales que dificultan la lactancia

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_ Presiones de su compaero. _ Presiones del medio. _ Dudas sobre la imagen corporal Rutinas obsttricas inadecuadas _ Separar a la madre de la familia. _ No poner al nio a mamar inmediatamente. _ Separar a la madre del nio. _ Aplicar analgsicos y sedantes sin necesidad. Programa Ampliado de Inmunizaciones Vacunar al 100% de los nios menores de 1 ao. _ Antipolio _ DPT _ BCG _ Antihepatitis B _ Antihemofilus influenza Vacunar al 100% de los nios de un ao. _ Triple viral o SRP Aplicar el refuerzo al 100% de los nios a los 5 aos. _ Triple viral o SRP Vacunar al 100% de las mujeres en edad frtil residentes en el rea de riesgo con: _ Toxoide tetnico-diftrico _ Aplicar una dosis al 100% de la poblacin mayor de un ao residente en la zona de riesgo de: Vacuna antimalrica _ Incorporar nuevas vacunas en el calendario nacional. _ Garantizar vacunacin gratuita y obligatoria a toda la poblacin. _ Brindar asesora y asistencia tcnica a todos los entes territoriales. _ Cumplimiento de indicadores objeto de erradicacin en polio, sarampin, eliminacin de Ttanos neonatal. _ Capacitacin permanente a todo el personal encargado del programa y de la vigilancia en salud pblica. Recin nacido _ BCG: Dosis nica _ VOP: Dosis adicional _ HB: Dosis adicional Dos meses _ VOP: 1a. dosis _ DPT-P: 1a. dosis _ HB-P: 1a dosis _ HIB-P: 1a. dosis Cuatro meses _ VOP: 2a. dosis _ DPT-P: 2a. dosis _ HB-P: 2a. dosis _ HIB-P: 2a. dosis Seis meses _ VOP: 3a. dosis _ DPT-P: 3a. dosis _ HB-P: 3a. dosis _ HIB-P: 3a. dosis

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Cobertura en menores de un ao BCG: Dosis nica VOP: Cuatro dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. DPT-P:Tres dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. HB-P: Cuatro dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. (HBPentavalente) HIB-P:Tres dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. (HIB-Pentavalente) Esquema en el menor de un ao Cobertura en los nios de un ao SRP: Dosis nica F.A: Dosis nica Esquema en el nio de un ao de edad (de 12 a 23 meses) SRP - Triple viral: Dosis nica Fiebre amarilla: Dosis nica La aplicacin simultnea de SRP y FA est sustentada por la OMS/OPS. Refuerzos 18 meses: Cinco aos: VOP: Primer refuerzo VOP: Segundo refuerzo DPT: Primer refuerzo - Monovalente DPT: Segundo refuerzo - Monovalente SRP: Refuerzo nico Esquema susceptibles de un ao de edad 1. Sin antecedentes de vacunacin _ Una dosis de BCG: Dosis nica _ Tres dosis de VOP: 1a., 2a. y 3a. Dosis de esquema. _ Una dosis de pentavalente: HIB - nica *DPT 1a., o 2a., o 3a., HB 1a., o 2a., o 3a. dosis de esquema. _ Dos dosis de DPT: 1a., o 2a., o 3a. dosis de esquema monovalente. _ Dos dosis de HB: 1a., o 2a., o 3a. dosis de esquema monovalente. _ Una dosis de SRP: Dosis nica. Una dosis de Fiebre Amarilla: Dosis nica. 2. Con antecedente de vacunacin Completar el esquema con vacuna monovalente de acuerdo a las dosis recibidas previamente. Estos nios recibirn su primer refuerzo de VOP y DPT al ao de la aplicacin de las terceras dosis de VOP y DPT y su segundo refuerzo a los 5 aos de edad. Esquema susceptibles de dos a cuatro aos de edad 1. Sin antecedente de vacunacin: _ Una dosis de BCG: dosis nica _ Tres dosis de VOP: 1a,2a y 3a dosis de esquema, monovalente. _ Tres dosis de DPT: 1a, 2a y 3a dosis de esquema, monovalente _ Tres dosis de HB: 1a, 2a y 3a dosis de esquema, monovalente _ Una dosis de SRP: dosis nica _ Una dosis de Fiebre Amarilla: dosis nica 2. Con antecedente de vacunacin: Completar el esquema con vacuna monovalente, de acuerdo a las dosis recibidas previamente. A partir de los 24 meses no requiere dosis de HiB. *En nios de 12 a 23 meses slo se requiere una dosis de HIB Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de las terceras dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo si no excede los 5 aos de edad y el intervalo lo permite. Esquema MEF de 10 a 49 aos

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1. Sin antecedente de vacunacin con DPT: _ Td 1a: a partir de los 10 aos _ Td 2a: a los 30 das de la Td1a _ Td 3a: a los 6 meses de la Td2a _ Td 4a: al ao de la Td3a _ Td 5a: al ao de la Td4a 2. Con antecedente de vacunacin con DPT: _ DPT 3a, dosis: Td3a en el momento de captacin y contina el esquema con Td4a y Td5a. _ DPT 3a dosis y 1 2 refuerzos: T d4a en el momento de la captacin y contina el esquema con T d5a. Cobertura MEF de 10 a 49 aos _ La cobertura se evala con Td 5a en MEF y gestantes. _ Aplicar en el 100% de embarazadas de todo el departamento y 100% de MEF en Municipios con riesgo para Ttanos Neonatal. Esquema Fiebre Amarilla _ Un ao de edad: Dosis nica _ Mayores de un ao en municipios de riesgo: Dosis nica _ Viajeros: Dosis nica El INS productor actual de vacuna antiamarlica recomienda la revacunacin cada 10 aos en zonas endmicas. Esquema Sarampin/Rubeola _ MEF sin antecedente de vacunacin previo SRP o Rubeola: Una dosis de SR en el postparto y postaborto. _ La cobertura se evala con el nmero de dosis aplicadas en este grupo de poblacin. Esquema Sarampin en menores de un ao _ De 6 a 11 meses de edad: Se aplicar una dosis de antisarampin. _ La cobertura se mide con el nmero de dosis aplicadas y el 50% de los nios menores de un ao. Esta indicacin continuar mientras exista el riesgo de circulacin viral autctona de Sarampin en nuestro pas. Esquema en inmunosuprimidos En menores de un ao de edad: _ Recin nacidos: HB dosis adicional _ 2, 4 y 6 meses: Hexavalente: VIP, HB, Hib, y DPTac. No aplicarle VOP al recin nacido. _ Las dems vacunas deben ser consultadas para su aplicacin al mdico Pediatra.

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Cotraindicaciones _ Reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y/o a la Neomicina (M.M.R.) _ Presencia de inmunodeficiencia celular comprobada. _ Inmunosupresin. _ Enfermedad febril potencialmente grave. _ En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la BCG hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio.

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EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR AL NIO DE 1 SEMANA HASTA 2 MESES DE EDAD EVALUAR
Preguntar a la madre qu problemas tiene el nio menor de 2 meses -Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta para una reevaluacin del caso -Si es una consulta de reevaluacin seguir las instrucciones del cuadro "REEVALUACIN Y CONTROL" -Si es la primera consulta, examinar al nio del siguiente modo:

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Grfico 1

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Grfico 8: Cmo administrar lquidos intravenosos para combatir el choque en un nio con malnutricin grave
Administre este tratamiento slo si el nio tiene signos de choque y est letrgico o ha perdido la conciencia: _ Coloque una venoclisis y extraiga sangre para estudios de laboratorio de urgencia. _ Pese al nio (o estime el peso) para calcular el volumen de lquido que se le debe administrar. _ Administre lquido intravenoso a razn de 15 ml/kg en un lapso de una hora. Use una de las siguientes soluciones (en orden de preferencia): -Lactato de Ringer con glucosa (o dextrosa) al 5% o, -Solucin de Darrow a la mitad de concentracin con glucosa (dextrosa) al 5% o, si stas no se consiguen: -Lactato de Ringer.

_ Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria al comienzo y cada 5 a10 minutos. Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia respiratoria y del pulso): _ Repita 15 ml/kg de lquido intravenoso en un lapso de una hora; luego: _ Reemplace por rehidratacin oral o nasogstrica con SoReMal, 10 ml/kg/h hasta 10 horas. _ Comience la realimentacin con la preparacin inicial para lactantes F-75. Si el nio no mejora despus de los primeros 15 ml/kg IV, presuma que el nio tiene choque sptico: _ Administre soluciones intravenosas de sostn (4 ml/kg/h) mientras espera la llegada de sangre. _ Cuando disponga de la sangre, transfunda sangre fresca lentamente a razn de 10 ml/kg en un lapso de tres horas (utilice concentrado de eritrocitos si hay insuficiencia cardaca); luego: _ Comience la realimentacin con la reparacin para lactantes F-75. Si el nio empeora durante la rehidratacin intravenosa (la respiracin aumenta a razn de cinco respiraciones/min o el pulso se acelera a 25 latidos/min. detenga la infusin porque el lquido intravenoso puede agravar el estado del nio.

Grfico 9: Cmo administrar Diazepam (o Paraldehdo) por va rectal para tratar las convulsiones
Administre Diazepam por va rectal: _ Extraiga la dosis de una ampolla de Diazapam con uan jeringa de tuberculina (1 ml.). Base la dosis en el peso del nio siempre que sea posible. Luego separe la aguja de la jeringa. _ Inserte la jeringa de cuatro a cinco cm. en el recto e inyecte la solucin de Dizepam. _ Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos.

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* Use Fenobarbital (solucin de 200 mg/ml) en una dosis de 20 mg/kg para controlar las convulsiones en los lactantes <2 semanas de edad: Peso 2 kg. Dosis inicial: 0,2 ml, repetir 0,1 ml. despus de 30 minutos si las convulsiones continan. Peso 3 kg. Dosis inicial: 0,3 ml, repetir 0,15 ml. despus de 30 minutos si las convulsiones continan.

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Si las convulsiones continan despus de 10 minutos, administre una segunda dosis de Diazepam por va rectal (o administre Diazepam por va intravenosa si se ha colocado una venoclisis). Si las convulsiones siguen despus de los 10 minutos siguientes, administre una tercera dosis de Diazepam o d paraldehdo por va rectal (o fenobarbital por va intravenosa o intramuscular). Si la fiebre es alta: _ Humedezca al nio con una esponja embebida en agua a temperatura ambiente para disminuir la fiebre. _ No administre ningn medicamento oral hasta que se hayan controlado las convulsiones (peligro de aspiracin)

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Grfico 10: Cmo administrar solucin glucosa por va intavenosa _ Coloque una venoclisis y extraiga sangre, rpidamente, para las pruebas de laboratorio de urgencia. _ Compruebe la glucemia. Si es baja (<2,5 mmol/litro [45 mg/dl] en un nio bien nutrido o <3 mmol/litro [55 mg/dl] en un nio gravemente mal nutrido) o si no se consigue dextrostix. _ Administre 5 ml/kg de solucin de glucosa al 10% rpidamente por inyeccin intravenosa.

_ Vuelva a verificar la glucemia despus de 30 minutos. So todava es baja, repita 5 ml/kg de solucin de glucosa al 10%. _ Alimente al nio tan pronto est consciente. Si no est en condiciones de alimentarse sin peligro de aspiracin, administre: _ Glucosa al 5-10% (dextrosa) por inyeccin intravenosa o _ Leche o solucin azucarada por sonda nasogstrica. Para preparar la solucin azucarada, disuelva cuatro cucharaditas de azcar (20 g.) en una taza de 200 ml. de agua limpia.

Nota: Una solucin de glucosa al 50% es lo mismo que una solucin de dextrosa al 50% o D50. Si slo se consigue solucin de glucosa al 50%, diluya una parte de solucin de glucosa al 50% 3n cuatro partes de agua estril, o diluya una parte de solucin de glucosa al 50% en nueve partes de solucin de glucosa al 5%. Nota: Para obtener resultados fiables, tenga sumo cuidado con la prueba de dextrostix. La tira debe guardarse en su caja a 2-3 C, evitando en contacto con la luz solar y la humedad elevada. Debe colocarse una gota de sangre en la tira (es necesario cubrir toda la superficie con el reactivo). Despus de 60 segundos, la sangre debe lavarse suavemente con gotas de agua fra y el color se comparar con el muestrario de la botella o se leer en el lector de glucemia. (El procedimiento exacto variar segn las diferentes tiras).

Grfico 11: Cmo tratar la deshidratacin grave en un centro de urgencias Si el nio se encuentra en estado de choque, siga primero las instrucciones que aparecen en los grficos 7 y 8. Reemplcelas por las del siguiente grfico cuando el pulso del nio se torne ms lento o el llenado capilar sea ms rpido. D 70 ml/kg de solucin de lactato de Ringer o, si no se consigue, solucin salina normal) a lo largo de cinco horas en los lactantes (< 12 meses) y en un lapso de dos horas y media en los nios de 12 meses a cinco aos.

Reevale al nio cada 1-2 horas. Si el estado de hidratacin no mejora, acelere el goteo intravenoso. Tambin administre la solucin de SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el nio est en condiciones de beber, generalmente despus de 3-4 horas (lactantes) o 1-2 horas (nios).

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Reevale despus de seis horas (lactantes) y despus de tres horas (nios). Clasifique la deshidratacin. Luego elija el plan apropiado para el tratamiento de la diarrea (A, B o C) para continuar el tratamiento. Si es posible, observe al nio durante al menos seis horas despus de la rehidratacin, para tener la seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin dndole al nio la solucin de SRO por va oral. GUA DE ABORDAJE, ESTRATEGIA AIEPI PARA NIOS DE DOS MESES A CINCO AOS

Todo nio que asista a consulta externa, urgencias o atencin no programada deber ser evaluado bajo los parmetros incluidos en esta ficha de abordaje, ms los encontrados en MC-ENF actual y examen fsico complementario y debern quedar plasmados en la HX clnica. PREGUNTAS CLAVES PARA DESCARTAR O CONFIRMAR SIGNOS DE PELIGRO GENERAL

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