CONCEPES DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE SOBRE SUA PRTICA NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA Conceptions of Community Health Agents

about its practice in Family Health Program Maria Salete Bessa Jorge1 Klvia Maria Albuquerque2 Lucianna Leite Pequeno3 Marluce Maria Arajo Assis4 Jos Maria Ximenes Guimares5 1. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da universidade Estadual do Cear (UECE). Lder do Grupo de Pesquisa Sade Mental, Famlia, Prticas de Sade e Enfermagem (GRUPSFE). Endereo p/ correspondncia: Rua Dr. Jos Loureno, 2835. Ap. 301. Aldeota. Fortaleza- Cear. CEP: 60.115-282. E-mail: masabejo@uece.br; masabejo@bol.com.br 2. Enfermeira. Mestre em Sade Pblica UECE. 3. Cirurgi dentista. Mestre em Sade Pblica pela UECE. 4. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Estadual de Feira de Santana. Coordenadora do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC). 5. Enfermeiro. Mestrando em Sade Pblica pela UECE. Membro do GRUPSFE. RESUMO O estudo analisa as concepes do Agente Comunitrio de Sade (ACS) sobre sua prtica no Programa Sade da Famlia (PSF), em Caucaia, Cear, Brasil. A prtica do ACS compreendida como social que legitimada pelo contexto poltico do setor sade, em face dinmica cotidiana do trabalho na unidade de sade, em busca da integralidade da ateno. A metodologia adotada foi a qualitativa, tendo como tcnicas de coleta de dados a entrevista semi-estruturada e a observao da prtica. Os participantes do estudo foram onze ACS. A anlise do material emprico foi orientada pela anlise de contedo temtica. O estudo revela que o PSF abriu as possibilidades de se constituir em porta de entrada do sistema, ou seja, o primeiro contato na rede de servios e referncias dos usurios para outras unidades de maior complexidade. A prtica do ACS no PSF evidencia mudanas na Ateno Primria Sade (APS), exercendo o papel de porta-voz da comunidade, atravs de aes que visam melhoria da vida das famlias sob sua responsabilidade. No entanto, um dos limites enfrentados diz respeito ampliao de

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novas demandas, necessitando de uma ao intersetorial mais efetiva. Conclui-se que o ACS centra suas aes de forma pontual, valorizando as demandas para um problema especfico em unidades bsicas tradicionais; e aes diferenciadas junto famlia, no PSF, ultrapassando muitas vezes os limites da sade, medida em que a comunidade vai apontando novas demandas, anseios e problemas relativos ao cotidiano familiar, requerendo ateno a mltiplos aspectos das condies de vida da populao. Palavras-chave: Programa de Sade da Famlia. Ateno Primria Sade. Recursos Humanos em Sade. Auxiliares de Sade Comunitria. Prtica Profisssional. Pesquisa Qualitativa. ABSTRACT This study analyses the concepts of Community Health Agents (ACS) about their practice in Family health Program(PSF) in Caucaia, Cear, Brazil. The practice of ACS is understood to be social insofar as it is legitimized by the political context of the health sector, given the daily dynamics of work in health units, in search of integrality of care. Qualitative methodology was adopted, using semi-structured interviews and observation techniques to collect data. The study participants were eleven ACS of PSF. Analysis of the empirical material was oriented by analysis of thematic content. The study reveals that PSF opened the possibilities to create a gateway to the system, that is, the first contact in a net of services and references of users to others units of greater complexity. The practice of ACS in PSF highlights changes in Primary Health Care (APS), exercising the role of community spokesman, through the actions that seek to improve the lives of families under his responsibility. However, one of the limits faced concerns the increase in new demands, requiring more effective intersectorial action. We concluded that ACS centers its actions in a punctual way, valuing the demands for a specific problem in traditional basic units: and differentiated actions with families, at PSF, often overcoming the limits of health, insofar as the community goes brings new demands, desires and problems related to familiar routines, requiring attention to several aspects of conditions life of the population. Key words: Family Health Program. Primary Health Care.Helath Manpower. Community Health Aides. Professional Practice. Qualitative Research.

Introduo Entende-se a prtica do Agente Comunitrio de Sade (ACS) como uma prtica social, legitimada pelo contexto poltico-social do setor sade, em face ao fazer cotidiano dos

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profissionais que compem a equipe de sade da famlia, na perspectiva da integralidade da ateno. O ACS tem sido fonte inspiradora para a produo de conhecimentos na rea da sade, pois este profissional mostra-se, muitas vezes, como um elemento importante da realizao de determinadas polticas de sade, com a reorganizao do sistema de sade brasileiro, viabilizado com o processo de descentralizao na dcada de 1990. Em uma avaliao especfica do trabalho do agente de sade, Minayo (1990) apresenta resultados satisfatrios acerca das intervenes destes profissionais sobre a sade das comunidades cearenses; corroborando e dando suporte para que o Ministrio da Sade (MS) ampliasse em meados da dcada de 90, o programa para toda a Regio Nordeste e, posteriormente, para todo o pas. Destaca-se o estudo de Silva (1997, p.113) que evidencia a histria deste sujeito social, desde a sua implantao no Cear em 1987, traando o seguinte perfil: morador das pequenas localidades onde atua, forma um grupo constitudo predominantemente por mulheres com nvel de escolaridade baixo [...] pessoa simples dedicada ao trabalho [...] no se caracterizando como um instrumento de uma prtica particularista e personalista. O presente estudo buscou preencher lacunas referentes prtica do ACS no contexto atual, em uma realidade concreta, que oscila nas dimenses tcnica, social e poltica, e por muitas vezes, no compreendida por quem executa. No Estado do Cear o Programa de Agentes de Sade (PAS) surgiu como meta do Plano de Governo do Estado e tinha como objetivo geral melhorar a capacidade da comunidade de cuidar da sua prpria sade. O agente de sade teria o papel de facilitar o autocuidado, identificando demandas que necessitavam de atendimento, principalmente a ateno s crianas para debelar a mortalidade infantil. Em 1991, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Agente Comunitrio de Sade (PACS) em outros municpios do pas tendo como base a experincia do Cear com o PAS (SILVA, 1997). O cenrio da presente pesquisa foi o municpio de CaucaiaCE, situado na zona litornea, com uma distncia de 8 km de Fortaleza, capital do Estado. A populao do municpio estimada em 303.970 habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA-IBGE, 2005). A gesto do sistema de sade est sob responsabilidade do municpio, cujo Programa Sade da Famlia (PSF) foi implantado em 1997. Atualmente conta

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com 59 equipes de sade da famlia (50 na zona urbana e 9 na rural), distribudas em 41 unidades de sade. Portanto, ao tomar as concepes dos ACS sobre sua prtica como objeto de anlise, implica estabelecer relaes com os modelos de ateno sade. Para Franco e Merhy (2006) necessrio situar esta temtica na gesto de processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar: do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares, para construir sade. Com base nestas consideraes, apresenta-se o questionamento que orientou o desenvolvimento da pesquisa: como o ACS concebe a sua prtica no PSF de Caucaia CE? Para responder ao questionamento, identifica-se o seguinte objetivo: analisar as concepes do ACS sobre sua prtica no PSF.

Modelos de ateno sade e prtica do ACS no PSF

Os modelos de sade so construdos historicamente, como parte de um contexto social, poltico e econmico. Na situao brasileira, a edificao do modelo hegemnico, mdicocentrado vem desde o incio do sculo XX com o Relatrio Flexner (MENDES, 1996; PAIM, 2003), que influenciou a prtica e organizao dos servios de sade ao centralizar as aes nas especialidades mdicas, valorizando o individualismo e o biologicismo, por meio da concentrao de recursos na tecnificao e no espao hospitalar. As origens da proposta de sade da famlia, enquanto modelo de ateno, remontam segundo Teixeira (2003) ao surgimento e difuso do movimento de medicina familiar, estruturado em meados da dcada de 60, do sculo XX, nos Estados Unidos. Este movimento tinha como finalidade introduzir reformas no ensino mdico em todo mundo com forte influncia na dcada seguinte na Amrica Latina, conforme analisa Paim (2003). A trajetria dessa proposta evidencia um processo de refuncionalizao de suas concepes e prticas, tendo em vista uma concepo direcionada reorganizao da prtica mdica clnica a partir da ampliao do objeto de trabalho (dos indivduos famlia), que foi paulatinamente associado aos fundamentos da medicina comunitria; porm com a incorporao de diretrizes que vo alm da clnica, influenciadas pelos saberes da epidemiologia, da gesto e do planejamento em sade.

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Teixeira (2003) elabora uma sntese dos diferentes modelos que vm sendo construdos no Sistema nico de Sade (SUS), remontando aos primrdios do movimento da Reforma Sanitria, apontando problemas e desafios no momento atual. A autora situa 5 (cinco) modelos: em defesa da vida; aes programticas; vigilncia sade; promoo da sade; e sade da famlia. Em sua interpretao, mostra que o objeto central do modelo em defesa da vida o processo de trabalho em sade e o seu propsito intelectual e poltico, para possibilitar o estabelecimento de novas relaes entre gestores, trabalhadores e usurios mediados pela busca de autonomia e reconstruo de subjetividades por meio do vnculo, acolhimento, responsabilizao e resolubilidade. Este modelo tem como campo de interveno o espao micropoltico das unidades de sade e o resgate da clnica, de forma ampliada, complementado por outros saberes da antropologia, psicanlise, epidemiologia, entre outros, de acordo com a argumentao de Campos (1994). Do ponto de vista prtico, segundo Teixeira (2003), as aes programticas propem a delimitao dos objetos de interveno no mbito dos servios como sendo necessidades sociais de sade definidas em funo de critrios demogrficos, scio-econmicos e culturais. Nesse sentido, promove o estabelecimento de recortes populacionais sobre os quais incidem as aes programticas no ciclo de vida (criana, adolescente, mulher, adulto, idoso). O modelo de vigilncia sade influenciado pelo conceito positivo de sade, como resultado de um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como uma condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano (MENDES, 1996). O modelo de promoo da sade vem sendo desenvolvido em vrios pases do mundo, principalmente no Canad, Estados Unidos e pases da Europa Ocidental, sendo um marco importante a Conferncia de Ottawa, realizada em 1986 (TEIXEIRA, 2003). No Brasil, esta proposta de modelo tem sido fortalecida dentro da idia de cidade saudvel, iniciativa fomentada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e incorporada por administraes municipais. Os principais fundamentos esto relacionados a uma combinao de estratgias que envolvam a ao do Estado (polticas pblicas saudveis); da comunidade (reforo da participao dos grupos sociais); de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais); do sistema de sade (reorientao da gesto e das prticas); e de parcerias interinstitucionais, por meio de mltiplas responsabilidades.

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O modelo de Sade da Famlia tem sido construdo atravs de polticas governamentais, tendo como marco o ano de 1994, com a implantao do PSF. Orienta-se pela finalidade de reorganizar os servios de sade na Ateno Bsica Sade (ABS). O foco da ateno direcionado famlia de um determinado territrio social. Prope, ainda, uma mudana na organizao do trabalho que deve ser construda com base no trabalho em equipe, visando prticas mais resolutivas e integrais, tomando como eixo condutor a vigilncia sade. Esta concebida para a reconduo da lgica assistencial, da qual deve superar as intervenes voltadas para a cura individual, orientando, para tanto, o uso da epidemiologia, como eixo estruturante das aes coletivas (SANTOS, 2006; SANTOS et al., 2007). Em relao prtica no PSF, estudos evidenciam que o ACS tem assumido novas responsabilidades na composio da Equipe de Sade da Famlia (ESF), incorporando certos contedos e prticas referentes biomedicina; o que lhes confere prestgio social, uma vez que o saber biomdico situa-se numa escala superior na hierarquia de saber da sociedade (NUNES et al., 2002; RODRIGUES; ASSIS, 2005). Nunes et al. (2002) afirmam ainda que, de forma direta ou velada, o conflito de poder que se instaura quando o ACS passa a dividir, e mesmo disputar, o seu lugar de prestgio na comunidade com os outros membros da equipe, principalmente com os mdicos. Isso ocorre, por exemplo, quando os ACS atuam em reas cobertas exclusivamente pelo PACS e que, no momento de implantao do PSF, so incorporados na equipe do programa. Essa situao especialmente reportada em casos onde os ACS se revelavam pessoas muito atuantes no bairro, muitas vezes dotadas de grande habilidade poltica, de grande autonomia nas suas aes relativas resoluo de problemas de sade e de fcil trnsito na comunidade. Nessa perspectiva, o trabalho do ACS diferencia-se da prtica dos demais componentes da equipe na relao que estabelece com a comunidade. No cotidiano de sua prtica, assumem atividades que extrapolam as aes determinadas nas normas do Ministrio da Sade, evidenciando flexibilizao das tarefas, na tentativa de dar respostas positivas s demandas da populao. Dessa forma, acabam rompendo o enrijecimento da organizao do trabalho, que se d quando a diviso de tarefas bem definida e cada trabalhador fica responsvel pelo seu campo exclusivo de atuao. Neste sentido, mais do que estar prximo da comunidade e da equipe de sade, o agente comunitrio pode ser facilitador da criao de vnculos (SILVA et al., 2004, p. 79).

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Mishima e Campos (2003) acrescentam ainda que, mesmo sendo de responsabilidade de toda a equipe a articulao com indivduos, famlia e comunidade, cabe aos ACS o esforo inicial de articulao e integrao e, ainda, o estabelecimento de vnculos com a comunidade. Assumem, assim, um papel relevante no desencadeamento de aes que se caracterizam por uma perspectiva de atendimento integral, incorporando a preocupao em aumentar a capacidade de autonomia da comunidade e das famlias atendidas. Diante do exposto, caberia repensar formas de articulao entre as diferentes perspectivas de modelos apontadas e as prticas que so construdas no cotidiano do PSF, em especial do ACS, para responder com qualidade s necessidades das pessoas que vivem e trabalham em diferentes territrios sociais.

Metodologia

Neste estudo, optou-se por um referencial terico-metodolgico que parte da construo crtico-reflexiva de processos delineados nos distintos modelos de ateno e prticas, no campo da sade coletiva; bem como as caractersticas dessa configurao no encaminhamento das propostas de mudana do setor sade, o que permite responder a questes que atravessam o fazer cotidiano nas aes e servios que compem a ABS (FRANCO; MERHY, 2006; MERHY, 2005). Adotou-se a abordagem qualitativa, em que se apreende o objeto de estudo nos aspectos subjetivos, fazendo emergir o que no est aparente na realidade posta. Segundo Minayo (1996, p.21),
a pesquisa qualitativa responde a questes muito particulares. Ela se preocupa, nas cincias sociais, com um nvel de realidade que no pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.

A coleta de dados foi realizada no municpio de Caucaia Cear, no perodo de agosto a setembro de 2005. No entanto, o recorte temporal da anlise tomou como ponto de partida o ano de 1997, perodo em que ocorreu a implantao do PACS, no referido municpio. Os sujeitos da pesquisa foram 11 (onze) ACS que atuaram na ABS, no perodo de 1997 a 2005. Para definio dos sujeitos do estudo foram estabelecidos os seguintes critrios:

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ACS inserido em equipe de PSF (rea rural ou urbana), tempo de prtica como ACS (no mnimo 2 anos e no mximo 8 anos), e se recebeu capacitao pelo nvel estadual ou municipal. Ressaltase que o nmero total de ACS do municpio de Caucaia era de 354 no momento da coleta de dados. No entanto, deste total foram entrevistados 11 (onze), que representaram o grupo, considerando que os dados comearam a se repetir, aps anlise exaustiva dos mesmos, evidenciando a saturao terico-emprica, isto , a interrupo da coleta se deu quando as entrevistas foram capazes de responder s questes levantadas no estudo. Em sntese: a amostragem considerada ideal aquela que possibilita a abrangncia da totalidade do problema investigado em suas mltiplas dimenses (MINAYO, 2004). A entrevista obedeceu a um roteiro orientador que abordava os seguintes pontos: concepo do ACS sobre a equipe de sade da famlia; caractersticas da prtica do ACS; e as competncias dos agentes. Como tcnica complementar de anlise utilizou-se observao da prtica, sendo registrado em dirio de campo, com o objetivo de descrever de forma precisa os fatos observados na realidade emprica, procurando, assim, acompanhar a prtica do ACS. Foram observados aspectos relacionados s aes que o ACS realiza, como: tipo de atividade, acompanhando passo a passo realizao da atividade; e tambm foram observados aspectos referentes relao do ACS com as famlias. Para a anlise do material emprico buscou-se uma aproximao com a anlise de contedo proposta por Minayo (2004), com nfase em eixos temticos, por possibilitar a descrio e a explicao de um pensamento, o qual pode ser compreendido por meio da linguagem e da observao, como ncleos e instrumentos de comunicao entre os homens. Este mtodo permite apreender a realidade atravs do contedo manifesto e latente, em busca da objetivao do conhecimento. A partir da anlise das falas dos entrevistados e da observao, procurou-se desvendar o contedo manifesto e o latente (implcito nas falas e na prtica), com o intuito de compreender o objeto de estudo em uma dimenso dinmica e reflexiva, acerca da prtica cotidiana vivenciada pelo ACS na equipe de sade da famlia e suas relaes com a comunidade. Foram consideradas as diretrizes para pesquisa com seres humanos para proteo dos direitos dos sujeitos da pesquisa, conforme os aspectos ticos determinados por Goldim (2000) e pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1998). Os sujeitos da pesquisa,

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aps serem esclarecidos sobre a preservao de suas identidades, aceitaram participar do estudo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Anlise e discusso dos resultados Nesta parte do trabalho, sistematizamos a sntese dos principais resultados, organizados em trs eixos temticos: concepes do ACS sobre o PSF; prtica dos ACS no PSF; e ampliao das aes dos ACS.

Concepes do ACS sobre o Programa Sade da Famlia

Apreende-se das falas dos entrevistados que a concepo sobre PSF compreendida a partir do paralelo entre a sade/servios de sade. O PSF se conforma como uma nova forma de fazer sade com base no enfoque preventivo, reconhecendo que as suas aes contribuem para o processo de inverso do modelo mdico-centrado (MERHY, 2005). Nesse sentido, seria a mudana do lcus de interveno centrado no hospital, para um novo modelo que valorize as aes de preveno das enfermidades, enquanto estratgia focalizada na sade da famlia, retratado nos seguintes discursos: [...] o programa sade da famlia pra mim preveno, a gente est sempre trabalhando em cima das prevenes, antes que acontea a gente tenta evitar (Ent. 02); [...] eu entendo que foi uma implantao [...] tentou modificar assim o problema da sade porque a preveno, porque muito antigamente investiam nos hospitais (Ent. 07). O PSF compreendido como uma estratgia que visa transformao do modelo assistencial de sade tem como finalidade a reorganizao da prtica em novas bases e critrios, buscando substituir o modelo centrado na cura das doenas e no hospital. Portanto, o PSF vem se constituindo em espao privilegiado de mudana que articula conhecimentos e tcnicas das reas de Clnica, Epidemiologia, Planejamento e Cincias Sociais, orientado por aes integradas e multiprofissionais. Ou seja, o PSF teria que fazer parte de uma rede integrada de servios, por meio da definio de porta de entrada (GIOVANELLA, 2003), enquanto espao estratgico de articulao de cuidados promocionais, preventivos e curativos no primeiro nvel de ateno entre as redes de cuidados primrios, especializados e reabilitadores. Nessa perspectiva, as prticas envolvem diferentes ncleos de saberes e competncias, com

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equipes multiprofissionais que estabeleam intercesso entre as diversas especialidades, capazes de produzir saberes e prticas sofisticadas sobre a sade pblica, bem como intervir em situaes mais complexas (CAMPOS, 2000). Os estudos realizados por Nunes et al. (2002); Ferraz et al (2005); Rodrigues (2005); Frazo e Marques (2006) coadunam com os achados da presente pesquisa, ao considerarem o ACS como um sujeito que possibilita a comunicao entre os usurios e os trabalhadores de sade, articulando escuta e fala, sendo um facilitador na criao do vnculo interpessoal entre os membros da equipe e famlias. Ao ocupar estes espaos estabelecem relaes, trocam experincias, acumulam saberes, habilidades, hbitos, costumes e reproduzem concepes e cura (CEAR, 1995, p.12). As famlias passam a ser compreendidas nos espaos sociais que vivem, ou seja, em seus domiclios e comunidades. Alm disso, as aes abrangem diversos nveis de complexidade, envolvendo tambm a vigilncia sanitria e epidemiolgica. A experincia do PSF em Caucaia aponta, tambm, dados similares em relao ao modelo de vigilncia sade, encontrado em pesquisa realizada na Bahia por Silva et al. (2005) e Rodrigues (2005), considerando que existe uma preocupao com prticas integrais, situando o usurio como sujeito do seu processo sade-doena, dirigido para aes individuais e familiares. Porm, ainda carece de um aprofundamento em prticas voltadas para aes promocionais que valorizem o trabalho em equipe e descentralizem o saber e a prtica mdica. Os depoimentos dos entrevistados evidenciam o PSF como instrumento que possibilita a organizao dos servios de sade, abrindo possibilidades de se constituir como a porta de entrada do sistema, ou seja, o primeiro contato na rede de servios e referncias dos usurios para outras unidades de maior complexidade. Como demonstra a seguinte fala: [...] o usurio tinha que ir pra outra rea ou at ir para Caucaia, hoje em dia a gente j encaminha os problemas que no podemos resolver... aqui no PSF o comeo de tudo [...] (Ent. 2). Situar o PSF como porta de entrada implica integr-lo em uma rede com nveis crescentes de complexidade, com acesso facilitado populao adscrita por meio de aes humanizadas e acolhedoras junto aos usurios e um grau relativo de resolubilidade na cadeia do sistema (ASSIS et al., 2003). Dito de outra maneira, o PSF teria que ser o filtro e ponto de entrada do SUS, cumprindo a responsabilidade de garantir sade e ateno integral a populao de um determinado territrio social.

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Prtica dos ACS no PSF

A prtica do ACS no PSF orienta-se, conforme os discursos dos entrevistados, pela proposta de organizao da ateno sade, articulada aos eixos orientadores do modelo de vigilncia sade. Para tal, incorpora os determinantes sociais do processo sade/doena no desenvolvimento de prticas de preveno, promoo e recuperao da sade de grupos sociais das reas adscritas, com o objetivo de contribuir com o processo de construo desse novo modelo de ateno, conforme afirmado por Silva e Dalmaso (2002). As falas mostram que: [...] qualquer problema que a gente tem na rea para resolver a gente se comunica com a equipe. [...] eu acho que assim mesmo, o agente j trabalha com preveno, no curativo, o PSF assim para cuidar, evitar as doenas, orientar as famlias (Ent. 03). A partir das observaes realizadas, evidenciou-se que a prtica especfica do ACS tambm direcionada a grupos (diabticos, hipertensos, gestantes, entre outros), o que de certa forma se contrape vigilncia sade, considerando que o modelo adotado pautado na ao programtica de forma verticalizada, obedecendo s diretrizes das polticas centrais. No entanto, as evidncias percebidas no momento da observao tambm foram identificadas em outros estudos, como os de Nunes et al. (2002); Ferraz et al. (2005) e Rodrigues (2005), que mesmo recortando objetos diferenciados apontam para o privilegiamento das aes programticas. H, portanto, uma dicotomia entre o que se pensa e o que se faz, visto que eles emitem a percepo de que o objeto de ateno no PSF a famlia como um todo, numa rea territorial definida, com prticas voltadas para a promoo e preveno, dando nfase s aes educativas. Os ACS do PSF de Caucaia vm trabalhando para construir uma relao de proximidade com a comunidade, na tentativa de melhorar o acesso dos usurios a unidade de sade, criando vnculos com as famlias das reas de abrangncia das unidades de sade; desse modo, como diz um entrevistado: tem que trabalhar em conjunto para ajudar as famlias que moram na comunidade [...] trazer para famlia uma proximidade maior com a unidade de sade (Ent. 04). Percebe-se que as prticas desenvolvidas pelo ACS junto equipe, baseiam-se em um elenco de atividades articuladas aos pressupostos orientadores de um sistema de sade promocional e resolutivo. Dito de outra maneira, a prtica est em processo permanente de construo. Para sua concretizao efetiva fundamental um trabalho coletivo, onde a

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comunidade seja participante ativa deste processo, tendo como alvo a ruptura total com o modelo tradicional, mdico centrado (MERHY et al., 2003; MERHY, 2005). Eis o discurso: o meu cotidiano visita, eu trabalho com a promoo da sade, minha obrigao fazer com aquelas famlias no adoeam (Ent. 04). Nesse sentido, o PSF bastante complexo, porque requer da equipe a apropriao de conhecimentos em diversas reas do saber, alm da mudana das prticas de sade e da questo da articulao dos diversos segmentos sociais e institucionais; e seu fortalecimento engendrado por meio da participao social, possibilitando a garantia do acesso dos usurios a uma rede de servios regionalizada e hierarquizada. A prtica do ACS no PSF do municpio em foco vem se constituindo realmente como um instrumento de mudanas na APS, exercendo o papel de porta-voz da comunidade, ajudando a dar respostas s necessidades da populao, desenvolvendo aes que visam melhoria da vida das famlias sob sua responsabilidade. No entanto, o ACS se depara com limites relacionados resolubilidade de muitos problemas de sade que chegam at equipe de sade. Pelas informaes empricas foi possvel perceber problemas de hierarquizao na rede de servios de sade, dificultando a garantia do acesso da populao aos diversos nveis de complexidade do sistema, que foge do nvel de governabilidade do agente comunitrio. importante assinalar que o PSF de Caucaia tem contribudo com o processo de reorganizao da ateno nas reas que est implantado, ampliando o acesso aos servios de sade e, como desdobramento, a melhoria da qualidade de vida dos seus usurios. Tambm apontado como funo do ACS: [...] verificar e observar algum problema que possa estar ocorrendo [...] se eu puder resolver, eu resolvo ali, naquele momento, e se eu no puder procuro ajuda da equipe (Ent. 4). Identifica-se no discurso acima a dimenso tcnica do trabalho, bem como a construo do trabalho em equipe, numa perspectiva interdisciplinar. O esforo de repensar o processo de trabalho em equipe no campo da sade tem sido uma preocupao terica e prtica de autores como Almeida e Mishima (2001) e Peduzzi (2001), tendo o lcus do PSF como um espao privilegiado de discusso, abrindo as possibilidades de um trabalho de interao social entre os trabalhadores, com maior flexibilidade dos diferentes poderes, horizontalizando relaes

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e integrando os diferentes sujeitos, ainda que se reconheam os conflitos e contradies inerentes ao processo de construo coletiva. Neste contexto, o fazer dos ACS no PSF do municpio vem se conformando em prticas de dimenso social e dimenso tcnica, pautadas em trs enfoques: o assistencial, o educativo e o preventivo. O ACS no seu cotidiano de trabalho vem desenvolvendo um conjunto de atividades que perpassam por estes enfoques, utilizado os seus instrumentos de trabalho como a visita domiciliar, que um instrumento essencial e mais freqente no seu dia a dia, a entrevista, o cadastramento, mapeamento e as reunies comunitrias. Neste fazer cotidiano, os enfoques so utilizados medida em que as famlias so abordadas no processo de orientao s diversas demandas que chegam durante a rotina das visitas domiciliares. Apesar de o enfoque educativo ser um aspecto marcante da prtica do ACS, existe a necessidade de continuar a dar maior nfase a este aspecto, visto que so essas aes que contribuem tambm para a resolubilidade do programa. Os diferentes contextos que os ACS esto inseridos so os espaos de ampliao da agenda deste profissional e, com isso, identifica-se a necessidade de articulao intersetorial que preciso ter no cotidiano da prtica profissional. Porm, no se pode esquecer que o PSF pressupe um trabalho em equipe, tendo cada profissional um conjunto de atribuies especficas, podendo inserir a esta equipe outras categorias profissionais. Os ACS revelaram, em seus depoimentos, o reconhecimento que o seu trabalho tem junto comunidade, devido a sua grande especificidade que o faz diferenciar dos outros membros da equipe, que o fato dele viver e intervir no processo sade/doena da comunidade, num nvel de interao prprio de quem participa de um mesmo espao, uma mesma cultura, crenas e valores. Entretanto, a prtica do ACS no PSF apresenta limites, em que as suas aes minimizam muitos problemas da comunidade. No entanto, com a expanso do PSF para as grandes cidades e reas urbanas, houve ampliao de novas demandas, pois a realidade urbana traz novos desafios que requerem uma ao intersetorial mais efetiva. So situaes relacionadas ao uso de drogas e lcool, da violncia domstica e intrafamiliar, gravidez na adolescncia, entre outros, que o ACS ainda no est capacitado suficiente para atender outras necessidades que esto emergindo do contexto social.

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Alm disso, necessrio que ocorram mudanas no processo de formao dos recursos humanos para que se possa garantir as bases conceituais para a construo de novas prticas, no sentido de responder ao modelo de ateno que est sendo construdo. Enfim, refora-se a necessidade da formao do ACS, bem como o desenvolvimento de uma proposta de educao permanente para os demais membros da equipe de sade da famlia, por acreditar que esta uma necessidade para o desenvolvimento de uma prtica pautada nos princpios da promoo da sade, que requer uma viso e uma ao ampliada, exigindo a incorporao de novos saberes e prticas, dando, assim, ao ACS todas as ferramentas necessrias para desenvolver a sua prtica, de acordo com o seu novo perfil profissional.

Ampliao das aes dos ACS

A Regulamentao do ACS enquanto profisso foi editada na Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002 (SILVA; DALMASO, 2002). Este novo sujeito passa a ser parte da equipe de sade, sendo co-participe das demandas da comunidade, j que deve ser um elemento que reside no mesmo territrio social dos usurios sob sua responsabilidade. No momento em que foi criado o PSF em Caucaia (1997), as responsabilidades dos ACS estavam relacionadas sade materno-infantil: estimular a gestante a realizar o pr-natal; vacinao das crianas; disseminao do uso de soro de reidratao oral; orientao sobre conhecimentos bsicos de higiene; controle da desnutrio infantil; promoo do aleitamento materno; orientao da comunidade sobre o uso dos servios de sade disponveis; coleta de informaes sobre as gestantes, crianas menores de dois anos e sobre nascimentos. No entanto, com a implementao do PSF e a construo de um sistema de sade descentralizado, estes novos sujeitos (ACS) se depararam com outros desafios no seu fazer cotidiano, as aes j no esto restritas a gestante/me e criana, mas a toda a famlia. Ou seja, outras demandas passam a ser incorporadas no seu fazer, como: lidar com as aes programticas de hipertenso, diabetes, tuberculose, hansenase, entre outros; epidemias de agravos como a dengue. Alm de problemas psicossociais que esto presentes nas reas urbanas dos municpios, em especial na periferia das grandes cidades. So alguns deles: violncia domstica, drogas, prostituio, gravidez na adolescncia, entre outros.

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Identificou-se nas falas dos entrevistados duas situaes distintas de atuao do ACS em relao rede SUS de Caucaia: o profissional que centra suas aes na unidade bsica de sade tradicional, de forma pontual, valorizando as demandas individuais, direcionadas para um problema especfico; e uma ao diferenciada junto famlia, em unidades de PSF, ultrapassando muitas vezes os limites da sade, medida em que a comunidade vai apontando novas demandas, anseios e problemas relativos ao cotidiano familiar, requerendo ateno a mltiplos aspectos das condies de vida da populao. Estes distintos campos de atuao constituem atributos na composio das tarefas que vm sendo ampliadas e incorporadas pelo ACS, no sendo possvel agrup-los com outras profisses historicamente existentes no campo da sade. Neste novo cenrio, o ACS desempenha um papel de mediador social, sendo considerado um elo entre a comunidade e os servios de sade ou, mais precisamente, entre os objetivos das polticas sociais do Estado e os objetivos prprios ao modo de vida da comunidade; entre as diversas necessidades das pessoas; entre o saber cientfico e popular sobre sade; entre a capacidade de autocuidado existente na comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado. Da a contradio, no discurso e na prtica, pois enquanto sujeito social, exerce no s o papel de elo, mas tambm membro da equipe de sade da famlia (SILVA; DALMASO, 2002). O fato do ACS ser um trabalhador que integra o lugar onde trabalha faz com que sejam estabelecidos vnculos com as famlias que esto sob sua responsabilidade, construindo uma relao afetiva que facilita o processo de interao famlia e servios de sade, gerando uma relao de confiana entre as partes e edificando novas perspectivas nas tomadas de decises do trabalho. No entanto, chama-se a ateno para a responsabilidade dessa interao com a famlia, que tambm deve ser da equipe de sade como um todo, ao tomar como eixo orientador a interdisciplinaridade na dinmica cotidiana do trabalho do programa.

Consideraes Finais

As concepes dos ACS sobre sua prtica no PSF so compreendidas de forma crtica, em que os entrevistados estabelecem conexes entre a sade/servios de sade. Compreendem a prtica no PSF como uma nova forma de fazer sade com base no enfoque preventivo,

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reconhecendo que as suas aes contribuem para o processo de inverso do modelo de ateno sade. Pois referem a necessidade de mudana do lcus de interveno centrado no hospital, para uma nova prtica que valorize as aes de preveno das enfermidades, focalizada na famlia. O estudo evidencia o PSF como instrumento que possibilita a organizao dos servios de sade, abrindo possibilidades de se constituir como a porta de entrada do sistema, fortalecendo o primeiro contato na rede de servios, se tornando referncia dos usurios para outras unidades de maior complexidade. As prticas dos ACS so orientadas por um elenco de atividades articuladas aos pressupostos de um sistema de sade resolutivo, com a preocupao de operar como porta-voz da comunidade, na tentativa de responder s necessidades da populao e desenvolver aes que visam melhoria da sade das famlias, sob sua responsabilidade. Apesar de se deparar com limites relacionados resolubilidade de muitos problemas de sade que chegam at a equipe de sade, como as dificuldades de acesso da populao aos diversos nveis de complexidade do sistema, que foge do nvel de governabilidade do agente comunitrio. O campo de atuao do ACS apia-se em duas situaes distintas: aes operadas de forma pontual, voltada para a demanda individual e problemas especficos, nos moldes da programao em sade verticalizada, tendo como lcus a unidade bsica de sade tradicional; e aes diferenciadas em unidades do PSF, com valorizao das demandas familiares e problemas relativos ao seu cotidiano, envolvendo diferentes aspectos dos territrios sociais. Enfim, a pesquisa mostra que o ACS tem se constitudo em um sujeito social fundamental na construo de um novo modelo de ateno sade, tanto na dinmica da prtica com a incorporao de atribuies de mbito coletivo, integrando a promoo da sade, quanto nas relaes de vnculo que so estreitados com as famlias e seus ncleos sociais.

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Submisso: julho de 2007 Aprovao: outubro de 2007

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