BAB I ILUSTRASI KASUS 1. IDENTITAS Nama : Ny.

I Jenis Kelamin : P Usia : 32 tahun Tanggal Lahir : 07-07-1975 Pekerjaan : IRT Status : Menikah Pendidikan : SMEA Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : Bidara Cina Jatinegara Jaktim Nomor RM : 315.64.xx Masuk RS : 25-08-2008 2. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluar air-air sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Dirujuk bidan dengan G4P3A0 H28 minggu dengan gemelli dan KPD) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 7 bulan. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Januari 2007 (tanggal lupa). Taksiran partus sekitar Oktober 2007. Menstrual Diary:

? ?

? (tanggal lupa)

Okt 06 Nov 06 7 hari 7 hari

Des 06 7 hari

Antenatal Care (ANC) teratur di bidan. USG sebanyak satu kali pada saat usia kehamilan 5 bulan dikatakan bayi kembar dan janin normal. Pasien mengeluh keluar air-air sejak 6 jam smrs, dengan warna jernih, lendir (+), darah (-). Tidak terdapat mulas, tidak terdapat demam. Selama kehamilan, pasien tidak pernah keputihan, tidak pernah nyeri saat berkemih. Pasien tidak pernah dikatakan darah tinggi selama mengandung. Hubungan seksual terakhir satu hari smrs. Pasien mengalami sakit gigi berlubang. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Riwayat Menstruasi Menarche saat kelas 1 SMP, frekuensi teratur sebulan sekali. Riwayat Pernikahan Menikah satu kali pada tahun 1996, saat usia 22 tahun. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun. Riwayat Obstetri G4P3A0 Anak I, perempuan, usia 11 tahun, Berat Lahir (BL) 3000 g, spontan ditolong bidan, sehat. Anak II, laki-laki, 6 tahun, BL 2700 g, spontan ditolong bidan, sehat. Anak III, laki-laki, 2 tahun, BL 1500 g, spontan ditolong dokter, sehat. Anak IV ini. 3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran kompos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah 110/70 mmHg Frekuensi Nadi 88x/ menit Suhu 370C Frekuensi Pernapasan 20x/menit

Kepala: deformitas (-), rambut hitam merata tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/THT :

Telinga serumen -/-, membran timpani intak +/+ Hidung mukosa tidak hiperemis, deviasi septum -/Tenggorokan faring tenang, tonsil T1-T1

Gigi : tampak karies pada M1| dan M2 Leher: KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O Dada: bentuk dada normal, mammae sesuai tanda-tanda kehamilan Paru: Jantung: Inspeksi iktus kordis tidak terlihat Palpasi iktus kordis teraba, thrill Perkusi batas jantung normal Auskultasi Bunyi Jantung I-II normal, murmur -, gallop Inspeksi simetris statis dan dinamis Palpasi fremitus kanan=kiri Perkusi sonor Auskultasi vesikuler, ronki -/-, mengi -/-

Abdomen: Inspeksi lemas, membuncit sesuai usia kehamilan, striae nigra (+) Auskultasi bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema (-)/(-) Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri 28 cm Taksiran Berat Janin 2300 gram keduanya Kontraksi (+) ireguler Denyut Jantung Janin Bayi I : 140 dpm Bayi II : 140 dpm Inspeksi : vulva/ uretra tenang, perdarahan (-) In spekulo: portio licin, orifisium uterus eksterna tertutup, fluor (-), flux (-), tampak cairan ketuban mengalir, pH 7.5, LEA (-) 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin Keterangan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Hasil 12.6 g/dL 38 % 9,800/uL

Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Darah Keterangan Glukosa Darah Sewaktu

330,000/uL 84 28 33

Hasil 102

Urinalisis Keterangan Sedimen Sel Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat Jenis pH Protein Glukosa Keton Darah/ Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Esterase Leukosit Ultrasonografi 25 Agustus 2007, IGD lantai 3 RSCM Tampak janin gemelli kepala-lintang hidup keduanya Bayi 1: DBP= 71.7 AC= 218 FL= 51.9 TBJ 1100 Bayi 2 : DBP= 71.1 AC= 223 FL= 53 TBJ 1100 ICA= 5.8 single pocket, sekat (+) Plasenta monokorion diamnion di fundus. 27 Agustus 2007, Div. Fetomaternal RSCM Hasil Pemeriksaan: Janin gemelli, sekat amnion (+). Jumlah cairan ketuban normal. Plasenta di korpus belakang. Janin 1 : presentasi kepala, hidup, laki-laki. DBP= 71 mm, AC= 239 mm, Femur= 51 mm, Humerus= 44 mm, TBF= 1250 gram. SDAU= 2.3. Janin 2 : letak lintang, hidup, laki-laki. DBP= 70 mm, AC= 227 mm, Femur= 48 mm, humerus= 41 mm, TBF= 1100 gram, SDAU= 2.7 Tidak tampak kelainan kongenital mayor. Hasil 0-1 0-1 1.015 7.0 + 0.1 -

Penilaian: Hamil 28 minggu, gemelli, kepala-lintang, hidup keduanya. Skor Tokolisis Indikator Kontraksi uterus ireguler Selaput ketuban pecah tinggi Tanpa perdarahan Tanpa pembukaan serviks TOTAL Skor 1 2 0 0 3

5. RINGKASAN Pasien Ny.I, 32 tahun, dengan keluhan utama keluar air-air sejak 6 jam smrs. Pasien mengaku hamil 7 bulan, periksa kehamilan di bidan, tidak pernah dikatakan darah tinggi, tidak pernah keputihan, nyeri saat berkemih, dan demam. Keluar air berwarna jernih, dengan lendir, tanpa darah, tidak terdapat mulas. Pasien G4P3A0 dengan riwayat kelahiran spontan pada tiga partus sebelumnya, tidak menggunakan kontrasepsi. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien kompos mentis, dengan tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi dan napas normal, afebris. Paru dan jantung dalam batas normal. Abdomen membuncit sesuai kehamilan. Tidak didapatkan edema ekstremitas, akral teraba hangat. TFU 28 cm, terdapat kontraksi ireguler. Pada inspeksi vulva dan uretra tenang. Secara in spekulo didapatkan portio licin, OUE tertutup, dengan cairan ketuban mengalir. LEA (-). Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan tidak ada anemia, leukositosis, proteinuria. Hasil USG menunjukkan janin sesuai usia kehamilan 28 minggu, gemelli, presentasi kepala dan lintang, hidup keduanya. Penilaian indeks tokolisis skor 3. 6. DIAGNOSIS KERJA 1. 2. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3. Karies Dentis

7. TATALAKSANA 1. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3. Observasi tanda vital per jam, suhu per 4 jam Observasi kontraksi dan DJJ per jam Konsul Poli Gigi Mulut (pada jam kerja)

Rencana Diagnostik

USG Fetomaternal konfirmasi

Rencana Terapi Terapi konservatif dengan tokolisis Nifedipin 10 mg per 20 menit (maksimal 4 kali) sampai kontraksi hilang. Maintenance :4 x 10 mg. Antibiotik Ampisilin Sulbaktam 2.5 mg iv dilanjutkan oral 2x375 mg Pematangan paru : Dexametason 2x6 mg iv selama 2 hari Tirah baring Hidrasi cukup Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan kehamilan dan

Rencana Edukasi terapi. 2. Karies Dentis 8. PROGNOSIS Ibu Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: malam Quo ad sanationam: bonam Janin Quo ad vitam: dubia ad malam Quo ad functionam: dubia ad malam Quo ad sanationam: dubia ad malam Konsul Poli Gigi Mulut

9. FOLLOW UP 26/08/07 KU baik, CM St. Gen: dbN St. Obs: kontraksi (-), DJJ I 150 dpm, DJJ II 140 dpm Inspeksi v/u tenang G4P3H28 minggu janin gemelli kepala lintang hidup keduanya. Riwayat ketuban pecah 1 hari, karies gigi, bebas kontraksi hari ke-1. 27/08/07 KU baik, CM St. Gen: dbN St. Obs: kontraksi (-), DJJ I 154 dpm, DJJ II 148 dpm Inspeksi v/u tenang G4P3H28 minggu janin gemelli kepala lintang hidup keduanya. Riwayat ketuban pecah 2 hari, karies gigi, bebas kontraksi hari ke-2. Hasil USG Lihat PEMERIKSAAN PENUNJANG Rencana diagnostik Obs TNSP, his, DJJ, IIU BV Rencana terapi Nifedipin 4x10 mg p.o. Deksametason 2x6 mg iv (2 hr) Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg iv lanjutkan oral 2 x 375 mg Hemobion 2x1 tablet p.o.

Subjective Objective

Assessment

Planning

Rencana diagnostik Obs TNSP, his, DJJ, IIU USG FM BV Rencana terapi Nifedipin 4x10 mg p.o. Deksametason 2x6 mg iv (2 hr) Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg iv lanjutkan oral 2 x 375 mg Hemobion 2x1 tablet p.o.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA KEHAMILAN KEMBAR DEFINISI Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.i Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.ii EPIDEMIOLOGI Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat.iii Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.iv Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan

ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.iii ETIOLOGI Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum-tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat dapat lebih dari satu, dua, tiga atau empat buah ovum.iv Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip karena berasal dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus ovulasi. Selain itu, kembar monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan satu zigot menjadi 2 tidak selalu menghasilkan pembagian protoplasma yang sama jumlahnya. Faktor-faktor ras, hereditas, umur, paritas, dan faktor-faktor lain menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur, terdapat faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.i FAKTOR RISIKO Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel: 1. Ras

Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.4 2. Usia Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitianpenelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.1,2 3. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.i 4. Hereditas Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.i,ii 5. Faktor-faktor lain Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.i,ii,iv Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.ii PATOFISIOLOGI

Kehamilan kembar dapat terjadi melalui dua mekanisme, pertama adalah kembar dizigot atau fraternal twins, terjadi ketika dua buah sel telur yan telah dibuahi oleh dua buah sel sperma berimplatasi di korpus uteri pada waktu yang sama. Kehamilan kembar seperti ini disebut juga sebagai dizygotic. Kembar dizigot ini kemudian berkembang dengan amnion dan plasenta yang berbeda. Jenis kelamin pada kembar dizigot dapat sama maupun berbeda. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizygotic yang berasal dari dua telur disebut juga heterolog, binovuler atau fratenal. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda. Kedua ovum dihasilkan dari folikel yang berbeda (atau jarang sekali berasal dari folikel yang sama) yang keluar dalam waktu bersamaan. Kembar dizigot mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang dua plasenta menjadi satu.v,vi Banyak faktor yang mempengaruhi kembar dizigot. Salah satunya adalah ras, dengan kehamilan kembar paling sering terjadi pada kulit hitam, jarang pada orang Asia, dan seringkali pada orang kulit putih. Insidensi kembar dizigot bervariasi dari 1,3 per 1000 di Jepang, 49 per 1000 di Nigeria dan di Amerika Serikat 12 per 1000. Kejadian kembar dizigot ini dipengaruhi oleh genetik. Pada seorang wanita yang memiliki ibu atau saudari yang memiliki kembar dizigot , maka kemungkinannya untuk memiliki kembar dizigot menjadi dua kali lipat.v,vii

Gambar 1. Kembar dizigot pada kehamilan 5,5 minggu dilihat dengan ultrasonografi.

Gambar 2. Kejadian kembar dizigot.viii Mekanisme terjadinya kehamilan kembar yang lain adalah kehamilan yang terjadi dari satu telur. sebuah sel telur yang dibuahi oleh sebuah sel sperma membentuk satu zigot yang kemudian membelah menjadi dua embrio. Kehamilan kembar ini disebut identical twins atau disebut juga kembar monozygotic. Kira kira sepertiga dari kehamilan adalah monozigot. Hasil dari pembelahan zigot pada kembar monozigot bergantung pada saat terjadinya pembelahan:4

Jika pembelahan terjadi sebelum morula terbentuk dan lapisan terluar blastosit

belum menjadi korion, yaitu dalam 72 jam setelah pembuahan, dua embrio, dua amnion, dua korian, dan kembar monozigot akan terjadi.

Jika pembelahan terjadi antara hari keempat sampai hari kedelapan, setelah

massa sel dalam terbentuk dan sel yang seharusnya menjadi korion telah berdifferensiasi sementara yang menjadi amnion belum terbentuk, akan terjadi dua embrio, masing masing dalam kantung janin terpisah. Kembar yang terjadi adalah diamniotik, monokorionik, dan monozigot.

Namun, jika amnion telah terbentuk, yang terjadi setelah hari kedelapan,

pembelahan akan menghasilkan kembar monoamnion, monokorion, dan monozigot. Jika pembelahan dimulai bahkan setelah lewat masa-masa diatas, yaitu setelah

lempeng embrio terbentuk, cleavage belum sempurna, maka akan dihasilkan kembar yang menyatu.

Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.v Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.vii Normalnya, kembar monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan cermin antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal).v Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.vii

Gambar 3. Kembar dikoriotik diamniotik: pemisahan terjadi segera setelah pembelahan pertama.viii

Gambar 4. Kembar monokoriotik diamniotik: pemisahan terjadi pada tahap lanjut dari pembentukan embrio namun sebelum blastosit menentukan fungsi tiap sel dengan sempurna.viii

Gambar 5. Kembar monokoriotik monoamniotik: pemisahan terjadi setelah kantung amnion terbentuk.viii

DIAGNOSIS Gejala dan tanda Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar. Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. 2.

Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. Polihidramnion. Ballotement lebih dari satu fetus. Banyak bagian kecil yang teraba. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. 4. 5. 6.

7.

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

8.

Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.ii,v Ultrasonografi Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan vaginal probe3. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus dapat mendeteksi semua bagian janin.v Diagnosis pasti Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:i 1. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
2.

terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3. sonogram pada trimester pertama 4. roentgen foto abdomen Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin kembar multipel diantaranya:i,ii Ibu Anemia

Preeklampsia-eklampsia

Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan

Anak Abortus Malformasi kongenital Bayi Berat Lahir Rendah

Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)

Vanishing Twin Syndrom Kembar siam PENATALAKSANAAN

1.

Penatalaksanaan kehamilan multifetus Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah:
1. 2.

mencegah persalinan prematur kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan

3. trauma janin selama persalinan harus dikurangi 4. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir Diet Wanita yang sedang hamil multifetus membutuhkan kalori, protein, mineral dan asam lemak esensial. Kecukupan gizi tidak hanya harus dipenuhi, tapi pada banyak keadaan perlu jumlah lebih. Peningkatan berat badan dibutuhkan pada kehamilan kembar. American College Of Obstetricans and Gynecologist merekomendasikan ibu

yang mengandung kembar agar menambahkan berat badan antara 15-20 kg. Suplementasi zat besi merupakan terapi yang penting direkomendasikan pemberian 3x100mg per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg perhari terbukti bermanfaat.i,iv Hipertensi maternal Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar kemungkinannya pada kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu. Dengan demikian tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.iv 2. Pencegahan persalinan prematur
a)

Tirah baring Tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat bekerja merugikan pada serviks. 4

b) Terapi tokolisis Dapat diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan kontraksi. Obat-obatan yang diharapkan mempu mencapai efek tokolisis adalah betamimetik, magnesium sulfat, calcium chanel blocker, dan indomethacin. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, tidak satupun dari obat tersebut, selain indomethacin yang dapat memperlambat kelahiran prematur pada kehamilan tunggal lebih dari 48 jam. Sedangkan indomethacin dapat mencegah persalinan prematur pada kehamilan tunggal hingga 7 hari. Penggunaan terapi betamimetik untuk menekan persalinan preterm pada kehamilan kembar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi maternal yaitu edem paru. Saat ini magnesium sulfat merupakan lini pertama dari agen tokolisis yang digunakan di pusat-pusat perinatal karena tidak mempunyai efek toksisitas seperti agen betamimetik. Begitu juga dengan calcium channel blockers, pada suatu penelitian, nifedipin dapat mencegah kontraksi miometrium. Namun begitu sama dengan magnesium sulfat, dan betamimetik, agen agen tersebut hanya dapat mencegah kelahiran prematur dalam 48 jam.

Indomethacin dilaporkan dapat mencegah persalinan selama 48 jam hingga 7 hari. Namun sama seperti agen tokolisis lainnya, tidak terdapat data yang menunjukan hasil pemberian indomethacin yang signifikan pada kehamilan kembar.iv,ix c) Kortikosteroid Kortikosteroid diberikan untuk meningkatkan maturitas paru. Walaupun pemberian kortikosteroid jarang dipelajari pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal, tidak ada alasan biologik yang menyebutkan bahwa obat tersebut tidak berguna bagi bayi kembar.iv d) Cerclage Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.4 3. Penanganan dalam persalinan Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:iv 1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin.
2. 3. 4.

tersedia produk darah untuk transfusi. terpasang akses intravena. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin.

5.

6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi. 7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan. 8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus. 9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara efektif. Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.i Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.ix Induksi persalinan Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.iv Proses persalinan Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.i,iv Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.i,iv Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,

maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.i,iv Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa. Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.i Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.i Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.1 Interval kelahiran Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.i,iv

DAFTAR PUSTAKA

Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. Dalam: Winknjosastro H, Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. h. 386-97
ii

Childrens Hospital of the Kings Daughters. Multiple Pregnancy. Last update: Maret 2005.

Diunduh dari: http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

iii

Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Dalam: Williams Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and

http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

iv

Obstetrics, 22th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies, 2005

v

gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
vi

Anonim. Twin. Diunduh dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Twin. Diakses tanggal 28 Agustus Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Diunduh dari:

2007
vii

http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html. Diakses tanggal 28 Agustus 2007

viii

Anonim, Explanation of cellular division in twins. Diunduh dari:

http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm. Diakses tanggal 28 Agustus 2007

ix

Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Last update:

2007. http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

BAB III PEMBAHASAN KASUS Pada kasus di atas, diagnosis gemelli ditegakkan atas dasar pemeriksaan ultrasonografi pasien. Gambaran USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan masing-masing janin. Penegakan diagnosis secara klinis berdasarkan anamnesis diperoleh dengan data subyektif berupa pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan, pertambahan berat badan berlebih, dan dapat ditunjang dengan adanya pola keturunan kehamilan multipel. Melalui pemeriksaan Leopold dapat ditemukan terabanya tiga atau lebih bagian besar. Pasien mengeluh keluarnya air-air seperti ketuban tanpa disertai rasa mulas. Kehamilan multipel berisiko tinggi untuk terjadinya ruptur membran amnion prematur. Hal ini terutama disebabkan oleh distensi berlebihan uterus yang secara

mekanis menyebabkan ruptur membran amnion. Penyebab lain yang harus dieksklusi adalah adanya infeksi intrauterin, infeksi saluran urogenital, atau infeksi sistemik lain. Penegakan diagnosis adanya pecah selaput ketuban dilakukan dengan pemeriksaan pH cairan yang mengalir melalui ostium. pH yang diharapkan seharusnya berkisar 7.0-7.25. Pada keadaan usia kehamilan di bawah 36 minggu, dipertimbangkan terapi konservatif berupa tirah baring, pelvic rest dan observasi adanya infeksi. Pertimbangan dilakukannya terapi tokolisis dilakukan atas dasar indeks tokolisis Baumgarten. Skor tokolisis pasien 3 menandakan kemungkinan keberhasilan sebesar 84%. Walau demikian, terapi tokolisis dilakukan dengan tujuan memberi waktu cukup untuk pematangan paru dan administrasi antibiotik mencegah infeksi intrauterin dengan cara menghentikan kontraksi uterus. Terdapat berbagai agen tokolitik yang dapat digunakan. Pada pasien dipakai nifedipin dari jenis antagonis kanal kalsium karena administrasinya secara oral, frekuensi efek sampingnya rendah, dan keampuhannya mengurangi komplikasi neonatal. Pemberiannya adalah dengan dosis titrasi 10 mg setiap 20 menit sekali yang dilanjutkan dengan dosis rumatan 4 x 10 mg jika kontraksi hilang. Bersamaan dengan tokolisis diberikan deksametason sebagai upaya pematangan paru. Agar pematangan paru bermanfaat maksimal diperlukan waktu 48 jam pemberian kortikosteroid. Pencegahan infeksi intrauterin dilakukan dengan administrasi antibiotik dengan obat pilihan ampisilin sulbaktam 2x6 mg iv yang dilanjutkan dengan pemberian oral selama 5 hari jika persalinan tidak terjadi. Pemberian multivitamin ditujukan untuk melengkapi kebutuhan nutrisi ibu dan janin selama masa kehamilan. Pemantauan tokolisis dilakukan dengan menilai kontraksi uterus. Pemantauan lain dilakukan dengan menilai keluarnya cairan ketuban. Pemantauan DJJ penting untuk menilai secara dini adanya takikardia janin atau keadaan lain yang berbahaya. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam. Angka mortalitas ibu lebih ditentukan oleh baiknya keadaan umum ibu yang dipantau melalui perawatan antenatal yang baik. Quo ad functionam untuk kehamilannya malam karena tokolisis yang diberikan hanya dapat mempertahankan kehamilan hingga tidak lebih dari 48 jam. Pasien harus disiapkan untuk partus dengan meninjau keadaan janin. Partus pervaginam menjadi pilihan karena presentasi janin yang memungkinkan. Pertimbangan lain dilakukan dengan memantau perkembangan persalinan. Prognosis ad sanationam pasien adalah bonam. Kesembuhan pasien pasca partus dipengaruhi keadaan umum pasien yang dalam hal ini cukup baik. Prognosis bayi quo ad vitam dubia ad malam karena bayi belum cukup bulan. Angka mortalitas bayi preterm multipel empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelahiran tunggal. Prognosis quo ad functionam pada bayi ini dubia ad malam disebabkan belum matangnya fungsi organ-organ tubuh untuk dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin. Secara quo ad sanationam, prognosis bayi pasien dubia ad malam karena kelainan yang mungkin terjadi akibat kelahiran preterm dapat mengakibatkan kecacatan permanen pada bayi, contohnya kelainan paru akibat penggunaan pernapasan buatan yang terlalu lama, kecacatan otak akibat perdarahan intraventrikel. Pada pemantauan lanjut, pasien ternyata mengalami kontraksi pada hari perawatan keempat dan dinyatakan inpartu. Presentasi bayi bokong-lintang, kedua bayi hidup. Pasien direncanakan untuk partus pervaginam. Bayi pertama dilahirkan dengan ekstraksi Bracht dengan berat 1100 gram dan panjang 40 cm, jenis kelamin laki-laki dengan Apgar score 7/9. Bayi kedua berjenis kelamin laki-laki dilahirkan dengan versi ekstraksi, ekstraksi bahu klasik, dan ekstraksi kepala Morriseau. Berat bayi kedua 100 gram dan panjang 40 cm dengan Apgar score 7/5/6. Kedua bayi dirawat di NICU.

Presentasi Kasus

KEHAMILAN KEMBAR
Presentan

Kelompok 5 Ina Damayanti, S.Ked. Indah Kurniawati, S.Ked. Indira Theresia, S.Ked. Indra Fahri, S.Ked. Wagner Tulus, S.Ked. Revvy Anandita, S.Ked. Budi Amarta Putra, S.Ked. Pembimbing dr. Fitriyadi Kusuma, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTASKEDOKTERAN UNIVERSITASINDONESIA September 2007