Exploracin abdominal Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002928.

htm

Es la ciruga para examinar los contenidos del abdomen. La ciruga para abrir el abdomen se denomina laparotoma y tambin se puede practicar para tratar ciertos problemas y afecciones. Descripcin Una exploracin abdominal (laparotoma) se hace mientras usted est bajo anestesia general, lo cual significa que permanece dormido y no siente ningn dolor durante el procedimiento. El cirujano hace una incisin en el abdomen y examina los rganos abdominales. El tamao y localizacin de la incisin quirrgica dependen de la cuestin de salud especfica. Se puede tomar una biopsia durante el procedimiento. La laparoscopia describe un grupo de procedimientos que se realizan con una cmara puesta en el abdomen. En lo posible, la laparoscopia se llevar a cabo en lugar de la exploracin abdominal. Por qu se realiza el procedimiento El abdomen contiene muchos rganos:
y y y y y y y y y

Vescula biliar Riones, urteres y vejiga Intestino grueso (colon) Hgado Pncreas Intestino delgado (yeyuno e leon) Bazo Estmago tero, trompas de Falopio y ovarios (en las mujeres)

Algunos problemas del interior del abdomen se pueden diagnosticar fcilmente con estudios imagenolgicos, como radiografas y tomografas computarizadas, pero muchos requieren ciruga para obtener un diagnstico preciso.

La exploracin abdominal se puede utilizar para ayudar a diagnosticar y tratar muchas enfermedades y problemas de salud, como:
y y y y y y y y y y y

Cncer de ovario, colon, pncreas, hgado Endometriosis Clculos biliares Orificio en el intestino (perforacin intestinal) Inflamacin del apndice (apendicitis aguda) Inflamacin de una bolsa intestinal (diverticulitis) Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica) Absceso heptico Bolsas o cavidades de infeccin (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso plvico) Embarazo por fuera del tero (embarazo ectpico) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias)

Riesgos Los riesgos de cualquier anestesia abarcan los siguientes:

y y

Reaccin severa al medicamento Problemas para respirar

Los riesgos de cualquier ciruga abarcan los siguientes:

y y

Sangrado Infeccin

Los riesgos adicionales incluyen una hernia quirrgica. Despus del procedimiento El pronstico de la ciruga depende de los hallazgos realizados. Pronstico Usted debe ser capaz de comenzar a comer y beber normalmente ms o menos a los dos o tres das despus de la ciruga. La duracin de la hospitalizacin depende de la severidad del problema. La recuperacin completa generalmente tarda alrededor de cuatro semanas Abdomen (pgina 2)

Enviado por Ana Bella Anuncios Google: Nuevo Axe Excite Hasta los ngeles caern... Pubalo ya! | www.facebook.com/axebolivia La Salud y la Mujer La Doctora Aliza aclara todas tus dudas sobre la salud de la mujer | www.VidaySalud.com Ambulancia Area Ambulancia area y terrestre Traslado de paciente crtico | www.aerolineasata.cl Partes: 1, 2

Longitudinales: son los bordes laterales de los msculos rectos del abdomen (que se ven en personas muy delgadas o musculosas), pero si no podemos apreciarlas por tejido adiposo acumulado, podemos ayudarnos con las lneas medio-claviculares, hacindolas converger en el hipogastrio (regin mas inferior del sector medial), porque as no perdemos el sector inguinal. En la parte superior de la regin medial, son los arcos costales los que establecen los limites del hueco epigstrico (sector medial mas superior).

1- Hipocondrio derecho: el lbulo derecho del hgado, la vescula biliar, los conductos biliares, el rin derecho, la glndula adrenal derecha, el ploro, la regin prepilrica del estmago, las primeras tres partes del duodeno y parte del colon transversal y ascendente. 2- Regin epigstrica o epigastrio: zona del estmago, lbulo izquierdo del hgado. 3- Hipocondrio izquierdo: lbulo izquierdo del hgado, el bazo, el rin izquierdo, la glndula adrenal izquierda, el extremo inferior del esfago, el fondo y cuerpo del estmago, el coln transverso, parte superior del coln descendente, la cuarta porcin del duodeno, la curvatura duodenoyeyunal y la parte superior del yeyuno 4- Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon ascendente. 5- Regin del mesogastrio o umbilical: regin del intestino delgado. 6- Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente. 7- Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha: regin del ciego y apndice. 8- Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria cuando est llena, asas delgadas y tero. 9- Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: coln descendente, el sigmoides, el yeyuno, el ilion y el urter izquierdo. En la parte superior, la pared abdominal se contina con la regin torcica sin lmites claramente establecidos. Debido a la curvatura del abdomen los rganos abdominales penetran a la cavidad torcica y son protegidos por la parrilla costal. PARED ANTROLATERAL: La pared antero-lateral se asemeja a una ancha cincha transversal fijada por sus dos extremos al esqueleto posterior (columna lumbar) y provista en su parte central por una corredera formada por las aponeurosis de los msculos (lnea blanca). La cincha esta constituida por 3 msculos anchos superpuestos: de la superficie a la profundidad: oblicuo mayor (superficial), oblicuo menor (medio) y transverso (profundo). La corredera vertical resulta de la disposicin de los 3 msculos anchos entorno a los rectos mayores. La funcin de la cincha es disminuir la distancia costo-pubiana, para as disminuir la capacidad en este sentido. Estos planos estn revestidos superficialmente por tegumentos y profundamente por peritoneo. La zona de los msculos anchos comprende 5 planos de profundidad: Oblicuo Mayor: se origina en la cara externa y borde inferior de las 7-8 ltimas costillas. Sus fibras tendinosas terminan pasando por delante del recto hacia la lnea media para formar parte de la lnea blanca, estas fibras terminan en el pubis por intermedio de los pilares del orificio superficial del conducto inguinal y en la arcada crural (a la que contribuyen a formar), por encima es abdomen y por debajo muslo. Direccin oblicua hacia abajo y adentro.

Oblicuo Menor: Nace en el intersticio de la cresta iliaca, 1/3 externo a la arcada crural y termina en el borde inferior y vrtice de los 4 ltimos cartlagos costales, por sus fibras tendinosas posteriores; las fibras tendinosas medias terminan en la lnea blanca (2/3 superiores pasan por delante y por detrs del oblicuo mayor; 1/3 inferior pasa por delante del recto); las fibras tendinosas inferiores pasan en puente por encima del cordn espermtico, en el hombre, o el ligamento redondo, en la mujer (constituye el tendn conjunto junto con el transverso). Su funcin es la de espirador; flexor y rotador del trax. Transverso: Nace en la cara interna de los 6 ltimos arcos costales, del vrtice de las apfisis transversas de las 4 primeras vrtebras lumbares y del sector interno de la cresta iliaca, 1/3 externo de la arcada crural. Sus fibras tendinosas terminan en su mayora en la lnea blanca, menos las mas inferiores que luego de pasar en forma de puente con las fibras del oblicuo menor por encima del cordn espermtico o el ligamento redondo, terminan formando el ligamento conjunto. Esta revestido por fascia transversalis, mas resistente abajo y adelante, donde forma la pared posterior del canal inguinal (zona mas dbil del canal inguinal). Esta inervado por los nervios intercostales VII-XII, nervio iliohipogstrico, nervio ilioinguinal. Recto del abdomen: Se extiende desde las costillas 5-7 y el apfisis xifoides hasta el pubis. Es un msculo lago dividido por tres o cuatro tendones intermedios, que se marcan claramente en las personas que tienen poco tejido subcutneo. Se encuentra en un estuche tendinoso formado por las aponeurosis de los 3 msculos anchos. Pasan por delante o por detrs del msculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por delante de los rectos hay la aponeurosis del msculo oblicuo externo y la mitad del interno, mientras que por detrs encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso, la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la lnea arqueada de Douglas) todas las aponeurosis de los msculos abdominales son anteriores, mientras que posteriormente slo hay la fascia transversal y el peritoneo. Esta inervado por los nervios intercostales (VII-XII) y el nervio iliohipogstrico (nabdominogenital mayor). Permite: flexin del tronco, aumento de presin intraabdominal, espiracin, sujeta las visceras, elevacin de la pelvis. Reduce la lordosis lumbar. En su interior se encuentra el anillo umbilical.

El msculo piramidal del abdomen es un msculo que se encuentra en la parte anteroinferior del abdomen, delante del recto mayor; es aplanado, triangular de vrtice superior. Se inserta, por abajo, entre la snfisis y la espina del pubis; por arriba, en la lnea blanca entre el pubis y el ombligo. Lo inervan los nervios intercostales y abdominogenitales. El msculo cremster es un msculo que se encuentra en el pliegue de la ingle y bolsas testiculares. Se inserta, por arriba, en el ligamento de Poupard, cresta del pubis y vaina del recto del abdomen; por abajo en las bolsas testiculares. Lo inerva el nervio genitocrural. Su funcin es la de retraer el testculo. La fascia transversalis esta dispuesta entre el peritoneo parietal y la cara profunda del msculo transverso. Tapiza toda la extensin de la cara profunda de la pared abdominal. Es la pared mas importante para la reparacin de hernias. Conceptualmente, separa la pared abdominal de la grasa peritoneal, junto con las dems fascias. Acompaa a la arteria epigstrica. Presenta una zona de refuerzo llamada ligamento de Hasselbach, que sigue un trayecto en "S" desde la arcada de Douglas hasta el centro de la arcada crural a nivel del orificio profundo del conducto inguinal al que contribuye a formar. Las aponeurosis de los 3 msculos anchos forman una especie de vaina por delante y por detrs de los msculos rectos. En el borde interno de la vaina, las tres aponeurosis se fusionan entre si y con las del lado opuesto, en toda la longitud xifo-pubiana, para constituir a la lnea blanca. Dentro de esta vaina estn contenidos: Recto Mayor del Abdomen: tendido desde los 5, 6 y 7 cartlagos costales y apndice xifoides, al borde superior y la cara anterior del pubis. En su sector umbilical, presenta algunas inserciones que se insertan en la lnea blanca.

Piramidal del Abdomen: msculo inconstante tendido desde el pubis a la lnea blanca, por delante del recto mayor. Arterias: epigstrica y rama abdominal de la mamaria interna. Venas: satlites de las arterias. Nervios: 6 ltimos intercostales, y ramas abdominales de los abdomino-genitales mayor y menor. Puntos dbiles de la pared anterolateral del abdominal: 1)- Lnea Blanca: Es un sector tendinoso medio tendido entre la cara anterior del apndice xifoides hasta borde superior del pubis y la snfisis pubiana. Esta constituida por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los msculos anchos, reforzada en sus extremidades por fibras longitudinales. Este entrecruzamiento se da tanto a nivel frontal como horizontal (entrecruzamiento doble). A nivel frontal, las fibras del oblicuo mayor y menor, formando una "X", y a nivel horizontal, la mayora de las fibras que constituyen la hoja anterior de un lado, pasan a la hoja posterior del lado opuesto, formando otra "X". En la regin inferior solo se realiza el entrecruzamiento en el plano frontal. Presenta orificios vasculares estrechos, sobre todo por encima del ombligo, que constituyen puntos dbiles (zonas herniarias), el mas importante es el anillo umbilical. Por estos orificios vasculares se producen las hernias epigstricas. 2)- Conducto inguinal: Es un intersticio labrado en la pared antero-lateral del abdomen, por donde emergen el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, acompaadas por ramas genitales del abdomino-genital mayor y menor (por delante) y del genito-crural (por detrs). Ocupa la parte internadle sector inguinal entre la espina del pubis y la parte media de la arcada crural. Durante el desarrollo, los testculos (que se generan en el interior del cuerpo, cerca de los riones), bajan al escroto por este canal inguinal, acompandose de vasos sanguneos y nervios, por lo cual no puede "cerrarse" luego del nacimiento, sino que queda como un canal de abastecimiento para dichos rganos. Tambin durante el desarrollo el peritoneo enva una prolongacin a travs del conducto que ser, en su parte distal, la serosa vaginal, en la parte proximal corresponde al orificio profundo del conducto inguinal, y en su parte interna, queda como un vestigio que constituir la parte central del cordn espermtico. En la mujer tambin se dispone este vestigio, acompaado por el ligamento redondo. Situacin y direccin: Se sita por encima de la mitad interna del arco crural con el que forma un ngulo de 15 abierto hacia fuera. Se proyecta sobre la piel, sobre la mitad interna de una lnea trazada desde la espina del pubis a travs de un dedo por dentro de la espina iliaca antero-superior,

su orificio superficial se proyecta sobre la espina del pubis y su orificio profundo esta situado 18 mm por encima de la parte media de la arca crural. Su direccin es oblicua en 3 planos: de afuera hacia adentro, de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante. Paredes: Anterior: membrana tendinosa formada en su sector externo por los msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso; y en su parte interior por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor. Es de abordaje quirrgico. Posterior: es la zona mas dbil, en donde se producen la mayora de las hernias inguinales (directas). Esta formada por la fascia transversalis reforzada adelante y adentro por elementos tendinosos y revestida atrs por peritoneo. Adelante est constituida por el pilar posterior del oblicuo mayor (ligamento de Coiles), tendn conjunto, ligamento de Henle y la fascia. Si miramos la pared posterior vemos que est solamente tapizada por la fascia transversalis (por eso es el sector de mayor hernias), por detrs podemos ver: tringulo de William Hessert en donde se encuentra el orificio profundo y el tringulo de Hesselbach (que es el verdadero punto dbil, por donde sale el contenido abdominal al exterior), limitado por el tendn conjunto por arriba y adentro, la arcada crural por abajo y los vasos epigstricos y el ligamento de Hesselbach por afuera. Inferior: formada principalmente por la arcada crural y el ligamento inguinal. Superior: por fibras del oblicuo menor y del transverso, que sobre el cordn espermtico forman el tendn conjunto. Orificios: Superficial: limitado por la separacin de los pilares interno y externo del oblicuo mayor. En el hombre se puede palpar este orificio siguiendo el cordn espermtico desde el testculo. Profundo: es una simple hendidura de la fascia transversalis por fuera de los vasos epigstricos. Esta parcialmente limitado por dentro y por fuera por el ligamento de Hesselbach. Este orificio o anillo, a diferencia del superficial, no est cubierto por tensas bandas de tejido conjuntivo. Contenido:
y

En la mujer: ligamento redondo del tero (que llega hasta el monte de venus) acompaado de una arteria que nace de la epigstrica, ramas genitales de los 3 nervios de la regin y un ovillo grasoso. En el hombre: cordn espermtico formado por el conducto deferente, los vasos sanguneos (plexo venoso anterior y posterior, arteria espermtica, linfticos, arteria deferencial, arteria funicular), y los nervios del testculo (plexo simptico) , y ramificaciones de diferentes capas de la pared abdominal (vestigio del peritoneo) En ambos: nervio inguinal y ramas genitales del nervio genito-femoral.

3)- Anillo o pliegue umbilical: El "ombligo" es una cicatriz situada en la parte media de la cara anterior del abdomen, que resulta de la obturacin, despus del nacimiento, del orificio de comunicacin con el cordn umbilical. Es un anillo de comunicacin feto-placentaria. Por ser una cicatriz es un punto dbil de la pared abdominal. Se presenta como una depresin limitada por el reborde umbilical que se continua insensiblemente con la piel vecina. Se encuentra por debajo del segmento ensanchado de la lnea blanca. En relacin con el esqueleto, se proyecta a la altura de la lnea biilaca, a la altura del promontorio. A nivel de la cara profunda se fijan 4 cordones fibrosos: Por arriba, ligamento redondo del hgado, que llega hasta el borde anterior del hgado, elevando el peritoneo para formar el ligamento suspensorio del hgado. Por abajo, el uraco, cordn fibroso que une el ombligo al vrtice de la vejiga. Por debajo y lateralmente: las dos arterias umbilicales, a veces se fusionan con el uraco. La fascia umbilical es una dependencia de la fascia transversalis y habitualmente recubre por completo la parte posterior del orificio umbilical, entre la vaina del msculo recto y el peritoneo. 4)- Cicatriz: Cualquier cicatriz es un punto dbil de la pared abdominal. Anatoma funcional de la pared anterolateral del abdominal: La constitucin de los msculos anchos del abdomen es muy particular. Sus aponeurosis hacen que las fibras del msculo queden divididas de tal modo que puede ser que mientras una de ellas est contrada, otra no sufra ningn cambio. Por esta razn podemos dividir a la pared abdominal en 4 regiones fisiolgicas importantes:

y y

y y

Zona superior o zona respiratoria. Hasta el 9 metmero. Zona de cincha: que va desde el ombligo hasta el pubis (10, 11 y 12 metmeros) que sirve para la contencin de los rganos abdominales y que tapa el estrecho superior de la pelvis. 2 zonas inguinales: 1 metmero lumbar, sector de pasaje abdomino-inguino-crural, verdadero esfnter. 2 zonas laterales: para la contencin de los flancos, sector de movimiento de lateralidad del abdomen y de la dinmica de la marcha. 1. Sector respiratorio: Formado por fibras del transverso, del oblicuo menor y del oblicuo mayor, Enmarcados hacia arriba y hacia fuera por rebordes costales. La lnea blanca, da insercin a estos msculos. En el epigastrio, un ncleo fibroso insertado en el esternn, oficia como punto fijo de los msculos que all terminan, dichos msculos son los que al contraerse descienden los alerones costales aproximndolos a la lnea media, produciendo la espiracin (el ncleo fibroso y su sistema muscular, son antagnicos del frnico y el diafragma). 2. Sector de Cincha: Formado por fibras del oblicuo mayor que vienen de la 9 y 10 costilla, continundose con las fibras tendinosas que van hacia el otro lado, por debajo del ombligo y por delante del recto mayor, hasta el pubis, formando las arcadas. El oblicuo menor tambin tiene fibras ascendentes cuyas aponeurosis van a formar parte del tendn conjunto, que tambin forman las arcadas. En el sector de la pared abdominal hay solo una cincha fibrosa potente, situada por delante de los msculos rectos para asegurar mejor las funciones de contencin de las vsceras abdominales, y la tapa de la pelvis. Esta cincha tiene como punto de apoyo abajo el pubis, y al contraerse tiene la tendencia a abrir las hendiduras inguinales, entre los msculos anchos y la arcada crural, favoreciendo las hernias. El anillo umbilical, esta en l sector respiratorio en la mujer nulpara y en el hombre, pero se desplaza y ocupa un lugar en la cincha en las mujeres multparas y grandes obesos, explicando la mayora de las hernias umbilicales por soporte visceral. 3. Sector Inguinal: Verdadera zona esfintereana: comprende los pilares externo e interno del oblicuo mayor que se insertan en la espina del pubis homolateral y contralateral, y en la snfisis pubiana. Por detrs de este plano, las fibras del oblicuo menor y el transverso saltan por delante por encima y por detrs del cordn espermtico para continuarse con el tendn conjunto. El papel de la fascia transversalis es fundamental en evitar la produccin de hernias. 4. Sector lateral:

Estas dos zonas enmarcan por fuera a los restantes sectores. Comprenden fibras carnosas del oblicuo mayor y del oblicuo menor. Es el sector de movimientos de lateralidad del abdomen y de la dinmica de macha (elevacin alternada de cada hemipelvis al caminar).

PARED POSTERIOR Esta formada en su mediana por la columna vertebral y por los msculos: psoas, cuadrado de los lomos, serrato menor y dorsal ancho. Psoas iliaco: Es un msculo que se encuentra en la cavidad abdominal y en la parte anterior del muslo. Est constituido por dos porciones: psoas e ilaco: Psoas: La porcin psoas o psoas mayor, se inserta en las vrtebras T12 y las cinco primeras lumbares y desciende hacia la fosa ilaca del coxal dnde se une con la porcin ilaca. Iliaco: La porcin ilaca se inserta por arriba en el labio interno de la cresta ilaca, espinas ilacas anterior, superior e inferior, base del sacro, parte de la fosa ilaca interna, ligamento iliolumbar y zona lateral de la cara anterior del sacro. Ambos cuerpos musculares se unen para pasar por debajo del arco crural en la zona externa, insertndose conjuntamente en el trocnter menor del fmur. El psoasilaco est inervado por ramas directas del plexo lumbar y del nervio crural. Su funcin depende del punto fijo en el momento de la contraccin: 1. Punto fijo en la columna vertebral: flexin y ligera rotacin del muslo. 1. Unilateralmente: flexin del tronco, y rotacin hacia el lado del msculo contrado. 2. Bilateralmente: flexin del tronco hacia adelante.

2. Punto fijo en el fmur El msculo psoas menor es un msculo que se encuentra en la cavidad abdominal, por delante del psoas mayor; par, largo y delgado. Se inserta, por arriba, en los cuerpos de la ltimas vrtebras dorsales y primera lumbar, por abajo en la lnea ileopectinea y fascia ilaca.Lo inervan ramas del plexo lumbar. Msculo cuadrado lumbar: Origen: Insercin: Inervacin: Cresta iliaca 12 costilla y apfisis costales (transversas) de las vrtebras lumbares. Nervio intercostal 12

Movimientos: Flexor lateral, msculo accesorio de la espiracin. Otros msculos de la pared posterior son el serrato menor y el dorsal ancho. PARED SUPERIOR: Esta formada por el diafragma. PARED INFERIOR: Formada por el piso de la pelvis, porque no hay un piso abdominal. En el abastecimiento de la pared abdominal participa un gran nmero de arterias,: En la espalda y los laterales: las arterias intercostales posteriores, arteria subcostal y arterias lumbares, como ramas directas de la aorta torcica y abdominal. En el epigastrio: arteria epigstrica superior, rama final de la arteria torcica interna de la arteria subclavia. E el hipogastrio: arteria epigstrica inferior de la arteria iliaca externa, as como la arteria epigstrica superficial y la circunfleja iliaca superficial de la arteria femoral. Los msculos abdominales estn inervados por los segmentos T5 a L1 (al cuadrado lumbar hasta L3). A las partes superiores y medias de los msculos les llegan ramas de nervios intercostales y a las partes inferiores, las dos ramas del plexo lumbar, el nervio iliohipogstrico e ilioinguinal. PERITONEO: El peritoneo es la membrana serosa que reviste la cavidad abdominal con su hoja parietal (peritoneo parietal). La hoja visceral (peritoneo visceral) recubre a la mayora de los rganos abdominales (rganos peritonizados o intraperitoneales), formando pliegues (mesos o mesenterios o epiplones). El yeyuno-ileon, el colon transverso y el colon sigmoides poseen estos pliegues.

Un rgano intraperitoneal es aquel que se encuentra cubierto totalmente por peritoneo, como por ejemplo: estmago, hgado, baso, intestino delgado (menos duodeno), ciego, apndice, colon transverso, colon sigmoides, ovario, trompa uterina, cuerpo del tero. Estos rganos posee gran movilidad, y la capacidad de distenderse o modificar su forma (tero, estmago). Los omentos o epiplones son pliegues de peritoneo que unen dos vsceras entre s. Los mesos en cambio unen una vscera con la pared abdominal. El epipln mayor es un repliegue peritoneal que, partiendo desde la curvatura mayor del estmago desciende para unirse al colon transverso. El epipln menor se extiende entre la curvatura menor del estmago y la cara inferior del hgado; entre las dos hojas peritoneales del omento menor se colocan la vena porta, el coldoco y la arteria heptica. El yeyuno-ilion, el colon transverso y el colon plvico o sigmoideo poseen meso, estos mesos son el mesenterio y el mesocolon transverso y el mesocolon plvico respectivamente. Los ligamentos peritoneales son lminas peritoneales de 2 hojas que unen a las vsceras entre si o a una vscera a la pared abdominal, sin contener pedculos vasculo-nerviosos (lo que los diferencia de los mesos y los epiplones). Los rganos que se fijan en la pared posterior de la cavidad abdominal estn recubiertos por el peritoneo en su cara anterior. As ocurre con el duodeno y el pncreas, as como con el colon ascendente y descendente. Estos rganos son retroperitonizados. Hay rganos retroperitoneales primarios: tienen desde el principio solo una pequea superficie de contacto (rin, suprarrenales, vejiga y los grandes vasos como la aorta abdominal ola vena cava inferior). Y rganos retroperitoneales secundarios: su situacin inicial es intraperitoneal, pero despus se adosan a la pared posterior del abdomen (duodeno, pncreas, colon ascendente, colon descendente). Finalmente se encuentran los rganos extraperitoneales que son aquellos que carecen totalmente de peritoneo visceral (prstata). Hay rganos que nacen en el retroperitoneo y emigran al peritoneo, como por ejemplo los vasos que irrigan a los rganos peritonizados, como el tronco celaco, que sale de la arteria aorta que es retroperitoneal. La cavidad peritoneal contiene normalmente algo lquido, que ocupa los espacios virtuales existentes entre los rganos situados en la cavidad, que permite a ambas hojas deslizarse entre si. La cavidad peritoneal se encuentra entre el peritoneo visceral y parietal. El punto de mayor declive de la cavidad abdominal en posicin erguida es el fondo de saco de Douglas. En la mujer se encuentra entre el tero y el recto (fondo de saco rectouterino) y en el hombre la vejiga urinaria y el recto (fondo de saco rectovesical). A medida que el embrin se desarrolla, los diferentes rganos crecen en la cavidad, partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser envueltos por

una capa de peritoneo y los vasos sanguneos en formacin que se alimentan de esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formar el mesenterio. Topografa general de los rganos del abdomen Una primera divisin es en vsceras supramesoclicas e inframesoclicas, segn queden por encima del mesocolon transverso (estmago, duodeno, hgado mas vesculas biliares, bazo y pncreas) o por debajo (intestino delgado (sin duodeno), intestino grueso (sin recto, colon transverso), riones, suprarrenales). Mesocolon nos indica que es un repliegue del peritoneo en el colon. Esta divisin tiene importancia prctica porque las intervenciones quirrgicas abdominales varan de una a otra. El pedculo vascular del piso supramesoclico depende de las races del tronco celaco: esplnica, heptica y estomquica, y el pedculo del piso inframesoclico depende de la mesentrica superior e inferior. ESTMAGO: Es un tubo encorvado que tiene una curvatura mayor (hacia la izquierda) y una menor (hacia la derecha), dos orificios (que son verdaderos esfnteres) y dos paredes o caras (anterior y posterior). Tradicionalmente el estmago se divide en 4 porciones, de arriba hacia abajo son:
y y y y

porcin cardiaca o cardias: entrada al estmago. Fondo o fornix del estomago: cpula del estmago, donde se encuentra generalmente una burbuja de aire en posicin erecta. Cuerpo del estmago: parte principal del estmago, caudal a la porcin cardiaca, forma un ngulo recto con la porcin pilrica. Porcin pilrica: se caracteriza por el grosor de los haces musculares circulares. El antro pilrico se contina con el conducto pilrico que termina en el ploro (cierra el orificio pilrico). El orificio del cardias suele situarse por detrs del 7mo cartlago costal izquierdo, a 2 4 cm. del plano medio a la altura de la vrtebra T10 o T11. El ploro generalmente se localiza arriba del plano transpilrico a dos dedos a la derecha de la lnea media. La funcin principal del estmago es el almacenaje transitorio del bolo alimenticio, para transportarlos luego en cantidades mas pequeas al intestino delgado. Los alimentos tambin se desinfectan en el estmago, a travs del cido clorhdrico que este segrega (la mucosa del estmago esta revestida por bicarbonato para protegerla del cido). Tambin posee glndulas gstricas que secretan enzimas para el comienzo de la digestin. La irrigacin del estmago es a travs de ramas procedentes del tronco celaco. Dicho tronco sale de la aorta abdominal, an dentro del hiato artico y se divide en 3 ramas:

y y

Arteria heptica comn. Arteria esplnica

Arteria coronaria estomquica.. Las tres ramas participan en la vascularzacion del estmago. Tambin posee dos arcos que dan numerosas ramas: el arco de la curvatura mayor y el arco de la curvatura menor. Las venas gstricas son la coronaria estomquica y la vena pilrca, que desembocan en la vena porta. Las venas gatroepiploica izquierda y gstricas cortas desembocan en la vena esplnica. La vena gastroepiploica derecha en la mesentrica superior. La innervacin del estmago esta dada por el sistema vegetativo: el parasimptico (nervios vagos derecho e izquierdo que dan ramas gstricas anteriores y posteriores) y el simptico (el esfnter pilrico esta inervado por el simptico, el nervio esplcnico da la inervacin sensitiva). El estmago es INTRAPERITONEAL. El lbulo izquierdo del hgado cubre al estmago, el diafragma se relaciona con el fondo, el bazo se relaciona con la curvatura mayor, la cola del pncreas se relaciona con el cuerpo, el colon transverso se relaciona con el borde inferior, el duodeno se comunica con el ploro, la aorta abdominal se relaciona con el cardias y el rin izquierdo hace contacto con el cuerpo del estmago. BAZO: El bazo esta protegido por la caja torcica osteo-cartilaginosa. Normalmente se encuentra en la profundidad de la 9na a 11va costillas y su cara externa es convexa, adaptndose a estos huesos. El eje longitudinal del bazo se alinea con la 10ma costilla, que es el lugar en donde se apoya en el ngulo clico izquierdo. Normalmente el bazo no se extiende por debajo del reborde costal izquierdo y casi nunca puede palparse en la pared anterolateral del abdomen. La punta anterior del bazo tampoco suele extenderse medialmente ms all de la lnea medio clavicular. Tiene una cara diafragmtica y un visceral. Se relaciona con el estmago, el intestino grueso el rin izquierdo, pncreas y pulmn. Si se secciona el bazo se pueden ver a dems de trabculas, zonas blancas (pulpa blanca) y zonas rojas (pulpa roja). La pulpa blanca (15% del rgano) hace que el bazo sea un rgano linftico. La pulpa roja tiene funcin circulatoria, all se destruyen los hemates viejos. En el perodo fetal, el bazo tambin participa en la eritropoyesis. La sangre puede llegar al baso de dos maneras: circulacin esplnica abierta o circulacin esplnica cerrada. Ambas dadas por arterias esplnicas pro se diferencian en que en una va al seno esplnico y en la otra al cordn esplnico. Es el rgano mejor vascularizado del cuerpo. La vena esplnica tambin recibe sangre del pncreas y del estmago. El baso es INTRAPERITONEAL. HGADO: Es el "laboratorio central del cuerpo" . Tiene las funciones de: Sntesis de protenas., metabolismo de hidratos de carbono, metabolismo de lpidos. Es la glndula ms grande del cuerpo, pesa 1.5 kg.

El contorno del hgado puede proyectarse en la superficie sealando los siguientes lugares: 1. Un punto a medio dedo de distancia por abajo del pezn derecho. 2. 3. Un punto a un dedo de distancia abajo del pezn izquierdo. 4. Un punto en la articulacin del octavo cartlago costal con el sptimo cartlago costal en la margen costal izquierda. 5. Punto paracentral o articulacin de los cartlagos costales octavo y noveno en la margen costal derecha 6. Una lnea siguiendo la margen costal derecha. Si se unen estos puntos por medio de lneas se tendr un buen contorno del hgado. El hgado horma aproximadamente 1litro de bilirrubina al da, que es almacenada en la vescula biliar. La forma del hgado depende de los rganos de su alrededor. Tiene una cara visceral (en relacin con el estmago e intestino), una cara diafragmtica (con la concavidad del diafragma). Dos sistemas vasculares atraviesan el hgado: Sistema de los vasos sanguneos aferentes o "doble arborizacin " de la vena porta y la arteria heptica. Ambas se dividen en una rama derecha y una izquierda que despus se van a dividir en ramas segmentarias, subsegmentarias, para terminar como arterias y venas interlobulillares. Estas venas y arterias se acompaan siempre de las vas biliares intrahepticas. Sistema de los vasos sanguneos eferentes o "rbol" de las venas suprahepticas, las venas centrolobolillares del hgado se renen en colectoras y estas en subsegmentarias, segmentarias y lobulares, hasta llegar a la desembocadura de la vena supraheptica en la vena cava inferior. El hgado presenta una divisin jerrquica: primero en dos lbulos, estos en segmentos, en subsegmentos, etc hasta llegar a lobulillos hepticos, que son la unidad funcional. Los rganos vecinos deprimen la cara visceral del hgado: esfago, estmago, vescula biliar, duodeno, colon, rin derecho y suprarrenal derecha. La bilis que genera el hgado es transportada por un sistema ductal propio hasta el duodeno, donde interviene en la digestin de grasas, .las vas biliares intrahepticas comienzan en: los capilares biliares, los conductillos biliares, los conductos biliares interlobulillares, los conductos subsegmentarios y segmentarios y los conductos hepticos derecho e izquierdo. Las vas biliares extrahepticas unen al duodeno con el hgado. Comprenden un sistema heptico comn (por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo), conducto cstico (une a la vescula biliar con el conducto heptico comn) y coldoco (unin del conducto heptico comn y el conducto cstico). El coldoco y el conducto cstico desembocan juntos en el duodeno en forma de ampolla. VESCULA BILIAR:

La bilis fluye del hgado al duodeno. Cuando el esfnter de la desembocadura impide el paso de la bilis, se llena la vescula biliar a travs del conducto cstico. Cuando se abre el esfnter, la vescula vuelve a evacuarse, bajo la contraccin de la musculatura lisa de sus paredes. Es una bolsa de unos 8 cm de longitud. Se distinguen tres partes: fondo (revestido por peritoneo), cuerpo (adherido a una zona del hgado), y cuello (que se contina con el conducto cistico). Se encuentra en la fosa biliar en la cara visceral del hgado. SISTEMA PORTA HEPTICO Antes de que la sangre rica en nutrientes proveniente del intestino delgado, se incorpore a la circulacin sangunea, esta sangre es conducida por los vasos del sistema porta - heptico, hacia el hgado. Aqu la sangre es tamizada y se limpia de compuestos extraos o nutrientes en exceso. Todos los monosacridos, excepto la glucosa, son sustrados por el hgado y convertidos en glucosa. Mientras la mezcla de alimentos, bilis y jugo pancretico atraviesa el intestino delgado, se producen disacridos, pptidos, cidos grasos, etc. La digestin final y la absorcin de sustancias se efecta en las vellosidades intestinales, que son pliegues de la superficie interna del intestino delgado. Estas vellosidades aumentan varias veces el rea del intestino. Adems en la superficie de las vellosidades existen microvellosidades. Gracias a esto, la superficie total del intestino delgado es aprox. 200m2. En la superficie de la vellosidades existen enzimas que completan la digestin. A cada vellosidad llega un flujo de sangre a travs de una red de capilar. Los azucares, aminocidos, vitaminas, sales y cierta cantidad de agua, traspasan estos capilares. Este transporte generalmente es por difusin, pero tambin existen otros mecanismos. Por ejemplo algunos materiales penetran mediante endocitosis. Los cidos grasos y monoglicridos son endocitados por las clulas de las vellosidades, dentro de la clula son reconvertidas en grasas (REL), las gotas de grasa son exocitadas hacia el interior de la vellosidad y llevadas al conducto lacteal DUODENO: Esta situado junto al pncreas (con el que se relaciona anatmica, la "c" del duodeno rodea la cabeza del pncreas, y funcionalmente) contra el plano parietal posterior en la parte media de la cavidad abdominal. Es el segmento inicial del intestino delgado, sucede al estmago a nivel del ploro y termina a nivel del ngulo duodeno-yeyunal penetrando en el mesenterio donde se contina con el yeyuno. Es un rgano secundariamente retroperitonizado.

1 porcin (par superior): sigue al ploro a nivel del lado derecho de la 1 lumbar y se une a el a travs del esfnter pilrico. Termina contra la pared posterior formando con el segmento siguiente un ngulo bastante agudo, la rodilla superior. 2 porcin (par descendente): desciende verticalmente sobre el lado derecho de la columna lumbar. En su pared interna se abocan los conductos biliares (en la papila duodenal mayor) y pancreticos (en la papila duodenal menor). Termina formando con el segmento anterior un ngulo llamado la rodilla inferior. 3 porcin (par horizontal): direccin transversal horizontal bastante cncava hacia atrs, por delante de la eminencia vertebral. Es su cara anterior, la cruza el pedculo mesentrico anterior. 4 porcin (porcin ascendente): es la ms corta, asciende casi verticalmente sobre el lado izquierdo de la columna hasta la 2 lumbar donde termina, y se contina con el asa yeyunal, formando un ngulo abierto hacia abajo llamado el ngulo duodeno-yeyunal. La longitud media del duodeno es de 25-30 cm. Se encuentra en su mayora en la profundidad unido a la pared posterior del abdomen, tanto en el piso supra como inframesoclico, solo la parte que se comunica con el ploro esta mas superficial y es mvil. El contorno del duodeno puede proyectarse sobre la superficie sealando los siguientes puntos: 1. Un punto ligeramente arriba del plano transpilrico a dos dedos a la izquierda de la lnea media. Este seala el ploro del estmago 2. Un punto ligeramente abajo del plano transpilrico, a 4 cm. A la derecha de la lnea media. Este seala la curvatura duodeno-yeyunal. El duodeno puede dibujarse formando la letra c con estos dos puntos. Es relativamente fijo:
y

se fija al pedculo heptico y al hgado por el epipln menor y abajo al colon transverso por el ligamento gastroclico. De la arteria heptica comn (rama del tronco celaco) nace de la arteria gastro-duodenal que va a dar ramas para el duodeno, como la pancreticoduodenal posterosuperior y anterosuperior, que descienden al lado cncavo de la "c" y dan ramas al duodeno y la cabeza del pncreas. Estas se anastomosan con la pancreticoduoudenal inferior (rama de la arteria mesentrica superior) y sus ramas para formar el arco arterial anterior y el posterior. Las venas del duodeno desembocan en la vena mesentrica superior y en parte directamente en la porta. YEYUNOLEON:

Las dos partes intraperitoneales del intestino delgado situadas en el abdomen inferior entre el ngulo duodeno-yeyunal y el orificio ileo-cecal no se separan por ningn lmite neto, pero decimos que las 2/5 orales se denominan yeyuno y las 3/5 aborales, ileon. Por su longitud el yeyunoleon cabe en el abdomen solamente en forma contorneada, en forma de asas delgadas. En el yeyunoleon hay abundantes vellosidades (ms en el yeyuno que el leon), caractersticas del tubo digestivo, y mas an del intestino delgado, lo que le permite cumplir su funcin de reabsorber las sustancias que el mismo disocia (gracias a las secreciones que recibe del pncreas, el hgado y secretadas por el mismo). Las vellosidades intestinales tambin cumplen la funcin de aumentar la superficie de la pared intestinal (de 510 cm). De acuerdo con la intensa funcin de reabsorcin, este sector est intensamente vascularizado, todas ramas de la mesentrica superior: Arteria mesentrica superior, arteria pancreticoduoudenal inferior, 10-15 arterias yeyunales e ileales, arteria ileoclica, arterias clica derecha y media. Vena mesentrica superior que se rene con la vena esplnica para formar la vena porta. ES INTRAPERITONEAL. PNCREAS: Es un cordn glandular endocrino (insulina) y excrino (bilis), de unos 15 cm de longitud, 3-4 cm de ancho, y que pesa hasta 100 grs. Su superficie esta dividida en lobulillos. Es un rgano SECUNDARIAMENTE RETROPERITONEAL. Microscpicamente se divide en:
y y y y

cabeza del pncreas: enmarcada por la "c" duodenal, hasta la incisura de los vasos mesentricos superiores. El Istmo o cuello del pncreas: situado inmediatamente por delante de los vasos mesentricos superiores. Cuerpo del pncreas: porcin principal. Cola del pncreas: sin lmite neto con el cuerpo. El pncreas puede proyectarse sobre la superficie del abdomen llenando la concavidad del duodeno para representar la cabeza del pncreas y dibujando la cola del mismo a lo largo del borde superior del plano transpilrico sobre e lado izquierdo, a dos dedos de distancia ms all de la lnea paracentral izquierda. Posee 2 conductos excretores para verter su producto: conducto pancretico o de Wirsung: lo atraviesa en toda su extensin, puede ocluirse con el esfnter pancretico, para impedir el reflujo intestinal y de bilis al conducto. Conducto pancretico accesorio o de Santorini: desemboca en la papila duodenal menor. El pncreas se encuentra en el lmite del tronco celaco y la arteria mesentrica superior, por lo que llegan a el numerosas ramas de pequeo calibre de estas dos.

y y

La sangre venosa se dirige finalmente e la vena porta a travs de la vena esplnica y la mesentrica superior. Tambin posee ganglios linfticos. El pncreas establece numerosas relaciones con el duodeno: de CONTIGUIDAD, CONTINUIDAD, relacionados en la MISMA CELDA PERITONEAL, VASCULARIZACION EN PARTE EN COMN, RELACIONES COMUNES (con va biliar, vena porta y sus ramas, vasos mesentricos). Por delante del duodeno-pncreas se encuentra el mesoclon transverso (su raz), por lo que el pncreas queda dividido en un sector supramesoclico (arriba) y un sector inframesoclico (abajo). CLON: As se llama a la parte principal del intestino grueso, entre el ciego y el recto. El marco clico rodea a la porcin intraperitoneal del intestino delgado. Los dos ngulos superiores del marco clico se denomina ngulos clicos, y son, de derecha a izquierda: el ngulo heptico y el ngulo esplnico (por estar en contacto con el hgado y el estmago respectivamente). Tienen una longitud de 1 m aproximadamente, y se divide en 4 partes: (ciego), colon ascendente, (ngulo heptico), colon transverso, (ngulo esplnico), colon descendente y colon sigmoides. El colon ascendente es SECUNDARIAMENRE RETROPERITONEAL, el colon transverso es INTRAPERITONEAL, el colon descendente es SECUNDARIAMETE RETROPERITONEAL, el sigmoides es INTRAPERITONEAL. Hay dos mesos en el intestino grueso: El MESOCOLON TRANSVERSO: representa iun importante tabique en la cavidad abdominal que la divide en un piso supramesoclico y un piso inframesoclico. El MESOCOLON SIGMOIDES. Se encuentra en el lmite de los vasos mesentricos superiores e inferiores, por eso recibe 5 arterias y grupos de arterias (variables): arteria ileoclica (para el colon ascendente), clica derecha (para el colon ascendente), clica media (para el colon transverso), clica izquierda (para el colon descendente), 2-3 arterias sigmoideas (para el colon sigmoides). Las venas mesentrica suprior e inferior llegan a la vena porta. CIEGO Y APNDICE El ciego es la parte del intestino grueso que termina en forma de fondo ciego caudal a la desembocadura del leon. Tiene una longitud de 7 cm. Suele estar cubierto por peritoneo, aunque presenta poca movilidad porque los segmentos intestinales adyacentes son fijos. Se encuentran (ciego y apndice) en la fosa iliaca derecha, sobre el msculo iliaco, o algunas veces en el borde de la pelvis. La posicin del apndice es muy variable, generalmente es detrs del ciego.

Las tres tenias del ciego (condensaciones de la musculatura longitudinal) van a parar al apndice. ste es una parte rudimentaria del ciego, transformada en rgano linftico. Pude haber una ausencia congnita del apndice. Es una amgdala intestinal por su riqueza linftica. Se relaciona con el peritoneo parietal (junto con el ciego), puede alcanzar el ovario derecho (el vrtice del apndice), al segundo o tercer mes de embarazo puede hacer contacto con el tero. Ciego y apndice se irrigan de la arteria ileoclica (rama de la mesentrica superior) y de sus tres ramas: arteria cecal anterior, cecal posterior apendicular en el mesoapndice RIONES: Los riones no se palpan en los sujetos musculosos u obesos. En cambio, en los adultos delgados con un desarrollo escaso de la musculatura abdominal, suele palparse el polo inferior del rin derecho mediante exploracin bimanual de la regin lateral derecha; el rin se aprecia como una masa de consistencia firme, lisa y algo redondeada que desciende durante la inspiracin. En condiciones normales, el rin izquierdo no suele palparse. La posicin del rin cambia con la respiracin y la postura. El rin se extiende desde L1 a L4, estando el derecho ms abajo que el izquierdo por el espacio que ocupa el hgado. El hilio del rin derecho est situado en el plano transpilrico, aproximadamente a 5 cm del plano medio. Este plano atraviesa el rin por su porcin superior. El polo inferior del rin derecho se coloca aproximadamente a un travs de dedo por encima de la cresta iliaca y el polo superior, por encima de la 12va costilla. Los riones pueden dividirse en dos grupos:
y y

rganos uropoyeticos (secretores de orina). Vas urinarias (conductoras de la orina): pelvis renal, urter, vejiga y uretra. Sus funciones principales son las de liberacin de residuos metablicos del cuerpo, y regulacin del metabolismo hidromineral. Tienen un grosor de 4 cm, un ancho de 7 cm y un largo de 11 cm y pesan aproximadamente 120-200 grs. Tiene un borde externo y un borde interno (en el que se encuentra el hilio renal, por donde entran y salen vasos sanguneos y el urter). El hilio renal se ensancha para formar el seno renal que encierra la pelvis renal y los vasos de mayor calibre. Basndonos en el urter le podemos encontrar al rin una cara posterior, una anterior y dos polos, superior e inferior. En un corte a modo de libro del rin podemos ver que presenta dos sectores bien diferenciados: seno renal con la pelvis renal y el manto de parnquima. A simple vista se destaca una zona muy granulosa, corteza renal (con los glomrulos que son ovillos de capilares), y una interna estriada, la medula renal (tbulos, red canalicular, sector de conduccin desde el glomrulo). Mientras la corteza es continua, la mdula se limita a unos 10 troncos de cono, pirmides renales, entre las que se meten columnas de sustancia cortical,

las columnas renales. Cada pirmide medular con la corteza correspondiente constituye una unidad funcional: el lbulo renal (10). El rin conecta con la aorta abdominal y con la vena cava inferior a travs de una arteria y vena renales. La arteria renal se divide en dos ramas principales que se ramifican a su vez en 5-7 ramas. Cada una irriga a un determinado segmento renal. Estos segmentos abarcan dos lbulos. Despus estn: la arteria interlobular, arqueada, interlobulillar, glomerular aferente, la red capilar del corpsculo renal, arteriola eferente, red capilar de los tbulos renales. Y despus las venas interlobulillares, arqueada e interlobular. Del corpsculo renal (glomrulo + cpsula glomerular + espacio sub-capsular) salen los tbulos renales (proximal, atenuado, distal arqueado) que se convierten en tbulos renales colectores (colector reto y conducto papilar), estos forman los clices menores, y estos los clices mayores, que forman a la pelvis renal de la que nace el urter. Que transcurre por el retroperitoneo hasta llegar a la vejiga. El urter mide de 35-39 cm y tienen una porcin abdominal y una pelviana.

GLNDULAS SUPRARRENALES: Son glndulas de secrecin interna y pertenecen a los rganos vitales. Son rganos RETROPERITONEALES que se apoyan sobre los polos superiores de los riones. Constan de una corteza suprarrenal y una mdula suprarrenal.

Estn irrigadas por las arterias suprarrenales superiores, la arteria suprarrenal media y la arteria suprarrenal inferior. La nica va sangunea eferente suele ser la vena suprarrenal a la que se unen venas accesorias. La vena suprarrenal derecha suele desembocar en la cava inferior y la izquierda en la vena renal. La medula suprarrenal produce dos hormonas emparentadas: adrenalina y noradrenalina. La corteza secreta: glucocorticoides, mineralocorticoides, andrgenos, estrgenos, etc. GLNDULA MAMARIA La glndula mamaria es una estructura anatmica presente tanto en los hombres como en las mujeres. Sin embargo, en los hombres de modo ordinario se encuentra atrofiada permanentemente (aunque algunos frmacos y enfermedades pueden producir su desarrollo). Su principal funcin es la produccin de leche para permitir la nutricin durante los primeros meses del recin nacido (adems de leche se secretan immunoglobulinas de la madre, por este motivo se recomienda el amamtamiento materno, antes que la leche de vaca durante los primeros meses). La glndula mamaria se encuentra adosada a los msculos pectorales, a nivel de la la costilla 2 hasta la costilla 6. Est constituida por msculo, glndula, piel y grasa (que es la que le da volumen). Como estructuras encontramos el areola mamaria (que contiene glndulas sebceas y es de coloracin oscura), el pezn (donde desembocan los conductos galactfagos, o sea, los que llevan la leche). Ambas estructuras protuyen y son tejidos pigmentados (oscuros). La glndula mamaria no es una estructura estable, sino que va desarrollndose y atrofindose dependiendo del ciclo menstrual. Su mximo desarrollo se da durante el final del embarazo y hasta que cese el amamantamiento. La oxcitocina produce la contraccin de la glndula (permitiendo la secrecin de leche) y la prolactina permite la sntesi de leche por la glndula. La grasa de la mama puede ser: Periglandular: da sujecin a los cinos glandulares (tabiques suspensorios) Retroglandular: separa el msculo pectoral de la glndula. A causa de su variacin a lo largo del ciclo menstrual as como a los estrgenos, la mama es un rgano que experimenta bastantes tumores. Es por este motivo que se recomienda su revisin una vez al mes entre los 18-24 aos y de los 55 en adelante. Esta revisin puede ser realizada por la misma mujer y debe realizarse en busca de bultos o zonas duras. Inervacin: Ramas intercostales y drmicas, Plexo cervical, plexo braquial, Inervacin simptica por los mismos nervios intercostales. Irrigacin: Mamaria interna, Mamaria externa, Rama pectoral de la arteria acromiotorcica, Intercostales. Las venas acompaan a las arterias en su recorrido, drenando en el sistema de la cava

superior, por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna. Las venas intercostales, desembocan en las vertebrales, son venas desprovistas de vlvulas. GLNDULA TIROIDES La tiroides es una glndula endocrina bilobulada. Est situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vrtebras C5 y T1, justo debajo de la nuez de Adn junto al cartlago tiroides sobre la trquea y cubierta por la musculatura pretiroidea, el msculo platisma (antiguamente llamado msculo cutneo) del cuello, el tejido subcutneo y la piel. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y est formada por dos lbulos en forma de mariposa a ambos lados de la trquea unidos por el istmo Las hormonas tiroideas, la tiroxina y la triyodotironina, aumentan el consumo de oxgeno y estimulan la tasa de actividad metablica, regulan el crecimiento y la maduracin de los tejidos del organismo y actan sobre el estado de alerta fsico y mental. El tiroides tambin secreta una hormona denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio y fsforo en la sangre e inhibe la reabsorcin sea de estos iones. En su conjunto y de una forma simplista podemos decir que las hormonas tiroideas mantienen el "rgimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de produccin de hormonas tiroides el organismo va "acelerado", cuando hay un dficit de produccin el organismo va "bajo de revoluciones". El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado. Junto al tiroides pasa el nervio laringeo recurrente que enerva las cuerdas vocales. HIPFISIS La Hipfisis tal vez sea la glndula endocrina ms importante: regula la mayor parte de los procesos biolgicos del organismo, es el centro alrededor del cual gira buena parte del metabolismo a pesar de que no es mas que un pequeo rgano que pesa poco ms de medio gramo. Localizacin La Hipfisis esta situada sobre la base del crneo. En el esfenoides, existe una pequea cavidad denominada "silla turca" en la que se encuentra la hipfisis. La silla esta constituida por un fondo y dos vertientes: una anterior y una posterior. Por su parte lateral y superior no hay paredes seas; la duramadre se encarga de cerrar el habitculo de la hipfisis: la envuelve completamente por el interior a la silla turca y forma una especie de saquito, abierto por arriba, en el que esta contenida la hipfisis. La hipfisis est directamente comunicada con el hipotlamo por medio de un pednculo denominado "hipofisario". A los lados de la hipfisis se encuentran los dos senos cavernosos (pequeas lagunas de sangre venosa aisladas de la duramadre). La hipfisis tiene medio cm de altura, 1cm de longitud y 1.5cm de anchura.

Partes en que esta dividida Esta constituida por dos partes completamente distintas una de otra: el lbulo anterior y el lbulo posterior; aunque tambin esta un lbulo intermedio que no se debe menospreciar ya que tambin es importante. Entre ambos existe otro lbulo pequeo, el intermedio. El lbulo posterior es ms chico que el anterior y se contina hacia arriba para formar el infundbulo, la parte del pednculo hipofisario que esta en comunicacin directa con el hipotlamo. Este esta constituido por clulas nerviosas. El infundbulo a su vez esta constituido por las prolongaciones de las clulas nerviosas que constituyen algunos de los ncleos hipotalmicos. El infundbulo desciende del hipotlamo a la hipfisis. Lbulo posterior de la Hipfisis El lbulo posterior esta formado por tejido nervioso que se denomina neurohipfisis. Durante la vida intrauterina, del suelo del tercer ventrculo desciende una porcin que formara el lbulo posterior de la hipfisis. El lbulo anterior es de origen epitelial, es independiente del sistema nervioso y tiene una estructura tpicamente glandular y se denomina adenohipfisis (hipfisis glandular). Hormonas de la Hipfisis posterior Las hormonas de la neurohipfisis: la oxitocina y la antidiurtica o adeuretina, ambas tienen una estructura qumica bastante sencilla y similar, y estn constituidas cada una por ocho aminocidos. Oxitocina "La funcin principal de la Oxitocina es la de estimular las contracciones del tero durante el parto"( ). La oxitocina, adems, estimula la expulsin de leche de las mamas. La mama esta constituida por alvolos de clulas que segregan la leche por pequeos conductos llamados galactoforos, la oxitocina acta sobre las clulas de actividad contrctil contenidos en las paredes de estos conductos, estimulndolos a contraerse. A pesar de que esta hormona tambin es segregada en el hombre se ignora si existen acciones biolgicas y cuales son. Adiuretina Es de importancia secundaria, acta sobre la regulacin del tono arterial, es decir, sobre el mantenimiento de la presin a niveles suficientemente elevados. Pero su accin mas importante es sin duda, la disminucin de la eliminacin de agua con la orina. La ADH determinara un "enrarecimiento" de la materia conjuntiva que esta entre clula y clula, dando al agua la posibilidad de filtrarse a travs de ella y de escapar as de su eliminacin en la orina. La ADH inducira el efecto del enrarecimiento de la sustancia intercelular, que cementa las clulas de los tbulos dstales y colectores mediante la activacin de la hialuronidasa. El lbulo anterior de la Hipfisis

El lbulo anterior se continua tambin hacia arriba en su parte denominada "infundibular" -que envuelve por su parte anterior y por los lados al infundbulo, constituyendo el pednculo hipofisario. El lbulo anterior esta conectado con el resto solo a travs de la circulacin sangunea. El sistema portal, con las redes de capilares , tiene una importancia capital en la fisiologa de la hipfisis, ya que es el puente de unin entre el hipotlamo y la hipfisis, y a travs de este los "releasing factors" producidos por los ncleos hipotalmicos, llegan a la hipfisis estimulndola para que segregue hormonas. La sangre venosa que procede de la hipfisis se vierte, a travs del seno coronario, en los senos cavernosos vecinos. La hipfisis anterior esta constituida por clulas de sostn, que no segregan. Las clulas formadoras de las hormonas son hipotalmicas. Se ha tratado de establecer que hormonas son producidas por los diferentes tipos de clulas. Al parecer las clulas alfa y psilon producen la hormona somatotropa (STH), que mantiene en actividad el cuerpo luteo y estimula la produccin de leche en la mujer; hormona adrenocorticotropa (ACTH), que estimula el funcionamiento de la glndula suprarrenal. Las clulas beta produciran la hormona tireotropa (TSH) que regula el funcionamiento de la tiroides; la hormona foliculoestimulante (FSH), que induce en la mujer la maduracin de los folculos en los que liberara el vulo , la clula germinal femenina, y en el hombre la produccin de espermatozoides; por ultimo, la hormona exoftalmizante (EPH) que induce un aumento de la grasa retrobulbar del ojo. Las clulas delta produciran la hormona luteoestimulante (LH) que induce la formacin del cuerpo luteo en la mujer y estimula la produccin de testosterona en el hombre (la principal hormona masculina). El lbulo intermedio, localizado entre la Hipfisis anterior y la posterior, produce una sola hormona: la intermedia. Esta hormona de escasa importancia acta acentuando la pigmentacin de la piel. Hormonas de la Hipfisis Anterior. Las hormonas secretadas por la adenohipfisis son seis: La hormona adrenocorticotropina (ACTH), tireotropina (TSH), foliculoestimulante (FSH), leutinizante (LH), Luteotropina (LTH), somatotropina (STH). Las primeras cinco hormona se llaman glandulotropas por su especial tipo de accin. No actan directamente sobre el organismo sino que estimulan a las glndulas endocrinas para que produzcan y pongan en circulacin sus hormonas. Aqu radica la enorme importancia de la Hipfisis: regula el funcionamiento de las glndulas endocrinas ms importantes; un mal funcionamiento de la hipfisis conduce a un desequilibrio grave y total de todo el sistema endocrino. De forma especial , la ACTH estimula el funcionamiento de las cpsulas suprarrenales, la TH el de la tiroides, mientras que la FSH, la

LH y la LTH actan regulando el funcionamiento de las glndulas sexuales. Solo la STH acta directamente sobre el organismo. 1. Ttulo: ABDOMEN 2. 3. Breve resumen del texto enviado: Este tema se trata de la region abdominal. Es una recopilacion de varios liubros actuales como el Lippert y el Tortora. Contiene tanto las paredes abdominales, sus limites y sus subdivisiones, como la morfologa y fisiologa de cada uno de sus rganos.Un breve resumen del texto enviado. 4. Bibliografa y notas utilizadas: utilize varios libros de la bibliografia recomendada para estudiantes de medicina, como el Lippert, Tortora, etc. 5. Breve biografa del autor, donde pueden incluirse el pais y ciudad de nacimiento, sus antecedentes, estudios realizados: Anabella, estudiante de medicina, Universidad de la Repblica, Uruguay 6. Pas, ciudad y fecha correspondientes al trabajo realizado: Montevideo Uruguay, junio de 2007

7. 1. GUIA SEMIOLOGICA 8. Esta Gua se estableci basada en opiniones de Expertos ante la evidencia 9. de la necesidad de realizar una Historia Clnica y un Examen Fsico completos 10. en el paciente que consulta por dolor abdominal agudo, lo cual es el 11. requisito fundamental para establecer el diagnstico Etiolgico en el 12. paciente con Abdomen Agudo. Las orientaciones solo representan las ms 13. comnmente observadas. 14. 1.1. Edad y sexo 15. - Si el paciente es un adulto joven con dolor abdominal descartar: 16. apendicitis aguda, intusucepciones, ulceras perforadas y causas de 17. dolor abdominal mdico (no quirrgico). 18. - Si el paciente es un anciano con dolor abdominal agudo, descartar 19. una condicin quirrgica, pensar en: Ulceras y/o neoplasias perforadas, 20. colecistitis complicada, Ileo Biliar y/o colangitis, diverticulitis, 21. neoplasias, Accidentes vasculares mesentricos, aneurismas articos 22. rotos, o en falso abdomen agudo por cuadros de pseudobstruccin 23. como el sndrome de Ogilvies 24. - Si el paciente es un hombre y el diagnstico del dolor no es evidente 25. pensar en patologa ligada al sexo: epididimtis, orquitis y torsiones 26. testiculares. 27. - Si el paciente es una mujer y el diagnstico del dolor no es evidente,

28. descartar patologas ligadas al sexo como causa frecuente de dolor 29. abdominal: El Mittelschmerz (rotura folicular-ovulacin), los embarazos 30. ectpicos, endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica y quistes 31. de ovarios en la mujer. 32. - Si el paciente es una mujer con obstruccin intestinal, buscar hernias 33. femorales 34. - Si el paciente es una mujer obesa de edad madura, descartar la 35. pancreatitis por colelitiasis y las colecistitis en 36. 1.2. Antecedentes 37. - Si el paciente present cuadro similar previo es importante descartar 38. apendicitis, colecistitis y pancreatitis. 39. - Si present cuadro de colitis amebiana previa, descartar abscesos 40. hepticos amebianos 41. - Si el paciente presenta diabetes, descartar colecistitis con gangrena y 42. colecistitis enfisematosas. 43. - Si presenta antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica, descartar 44. lcera pptica perforada. 45. - Si presenta antecedentes de colelitiasis o de ingesta alcohlica en los 46. ltimos 5 das, descartar pancreatitis 47. - Si las intolerancias alimenticias son importantes en los cuadros 48. sugestivos de litiasis biliar y pancreatitis. 49. - Los antecedentes cardacos son importantes en ancianos con sospecha 50. de accidente vascular mesentrico 51. - La ciruga previa; descartar bridas postoperatorias como causa 52. importante de dolor obstructivo intestinal. 53. - Los antecedentes ginecolgicos: la amenorrea; puede ser til en el 54. diagnstico de embarazo ectpico, 55. - La ingestin de drogas especialmente de analgsicos y/o Antibiticos 56. para el actual dolor abdominal, pueden obscurecer el cuadro clnico 57. - Pacientes con sospecha de ulcera perforada es necesario investigar 58. antecedentes de ingestin de antiinflamatorios no esteroideos 59. - Antecedentes de trauma , el mecanismo del trauma, cundo fue en 60. trauma y cul fue su magnitud. 61. 1.3. Factores psicolgicos 62. - En pacientes con dolor abdominal agudo no especfico; investigar 63. cuadros de stress y depresin, especialmente en mujeres jvenes y en 64. ancianos abandonados 65. 1.4. Sntomas y signos 66. 1.4.1. Secuencia de presentacin de los 67. signos

68. - Si el primer signo que el paciente presenta es el dolor se debe 69. considerar hasta que se demuestre lo contrario que el cuadro 70. corresponde a un Abdomen Agudo Verdadero 71. - Si el dolor es un signo tardo se debe enfatizar en las otras caractersticas 72. del dolor antes de descartar el Abdomen Agudo Verdadero. 73. 1.4.2. Caractersticas del dolor 74. - Si el dolor es de tipo visceral: Enfatizar en otras manifestaciones de 75. obstruccin de vsceras huecas 76. - Si el dolor es de tipo vscero - parietal : Enfatizar en otras 77. manifestaciones de patologa apendicular, gstrica, vesicular, ureteral 78. o que implique un compromiso diafragmtico. 79. - Si el dolor es de tipo parietal: enfatizar en signos de irritacin peritoneal 80. y en entidades de tipo inflamatorio 81. 1.4.2.1. Evolucin del dolor 82. - Si el dolor abdominal tiene menos de 6 horas: Enfatizar en patologas 83. quirrgicas severas 84. - Si tiene entre 6 y 48 horas pensar en patologas quirrgicas comunes, 85. apendicitis, colecistitis. 86. - Si tiene ms de 48 horas pensar en patologas mdicas 87. 1.4.2.2. Intensidad del dolor 88. - Si la intensidad del dolor es severa: Pensar en causas que producen 89. obstruccin, perforacin o isquemia 90. - Si es leve a Moderada: Pensar en causas de tipo inflamatorio 91. 1.4.2.3. Localizacin inicial del dolor 92. - Los posibles rganos involucrados que desencadenan el dolor son 93. aquellos que se encuentran topogrficamente en el sitio donde el dolor 94. se localiza 95. - Si el dolor no es localizado pensar en compromiso peritoneal si adems 96. el dolor es de tipo parietal 97. - Si es de tipo visceral pensar en patologa obstructiva o en otras causas 98. de Abdomen Agudo Falso 99. 1.4.2.4. Migracin de dolor 100. - Si el dolor ha cambiado de localizacin: descartar patologa 101. inflamatoria, localizada en el sitio de migracin 102. 1.4.2.5. Forma de iniciacin del dolor 103. - Si la iniciacin es sbita: pensar en obstruccin, isquemia y/o 104. perforacin 105. - Si la iniciacin es lenta: pensar en patologa de tipo inflamatoria 106. 1.4.2.6. Caractersticas del dolor 107. - Si el dolor es de tipo quemadura: descartar enfermedad ulcerosa y/o

108. peritonitis qumica si es generalizado. 109. - Si el dolor tipo clico intermitente: pensar en causas de distensin, 110. dilatacin u obstruccin de vsceras huecas, pero si es clico continuo, 111. en inflamacin o isquemia de vsceras huecas. 112. - Si el dolor es sordo y permanente pensar en patologa de tipo 113. inflamatoria, tambin se puede presentar adicionalmente fenmenos 114. de exacerbacin. 115. - Si el dolor lo define el paciente como desgarrador se puede originar 116. en una perforacin visceral 117. - Si el dolor es constante puede corresponder a inflamacin o isquemia 118. - Si es intermitente usualmente corresponde a obstruccin 119. 1.4.2.7. Relaciones del dolor 120. - Usualmente las relaciones del dolor estn de acuerdo con la patologa 121. que lo desencaden y con su localizacin y en ocasiones el determinar 122. las relaciones aclara el diagnstico 123. - Si se relaciona con las comidas pensar en patologa gastroduodenal o 124. vesicular y/o pancretica. 125. - Si se relaciona con los movimientos respiratorios pensar en patologa 126. torcica o Diafragmtica 127. - Si se relaciona con los movimientos pensar en patologa inflamatoria 128. - Si se relaciona con la miccin pensar en patologa urolgica 129. - Si se relaciona con los movimientos de la extremidad inferior pensar 130. en patologa que pueda hacer contacto lumbar y/o con el msculo 131. Psoas 132. 1.4.3. Anorexia 133. - La anorexia acompaa generalmente a todas las patologas importantes del abdomen - Si existe intolerancia alimenticia descartar patologa gastroduodenal, pancretica o vesicular - Si presenta Hambre dolorosa pensar en patologa cido - pptica - Si es dolor abdominal es post-ingesta descartar colelitiasis o claudicacin intestinal - Si existe Dispepsia pensar en patologa biliar - Si la anorexia se asocia a halitosis y a eructos, descartar patologa obstructiva 1.4.4. Fiebre - Siempre que hay fiebre pensar en un proceso inflamatorio y/o infeccioso - La ausencia de fiebre en el paciente anciano no descarta proceso inflamatorio y/o infeccioso.

- Si la fiebre se asocia con escalofro descartar patologas infecciosas como abscesos 1.4.5. Vmitos - Si es fecaloide, pensar en obstrucciones intestinales. - Si es bilioso, pensar en patologas vesiculares y/o pancreticas. - Si es seco o alimenticio, pensar en obstrucciones intestinales altas. - Si es precoz, pensar en Pancreatitis. - Si es tardo, pensar en peritonitis y en obstrucciones de colon. - Si es reflejo, pensar en patologas obstructivas no gastrointestinales. - Si es explosivo, pensar en patologas obstructivas. - Si es sanguinolento, descartar patologas hemorrgicas - Si est presente, investigar si se asocia a nauseas, sialorrea, plenitud gstrica, Sed e Hipo. 1.4.6. Diarrea - Si est presente, investigar: cul es la magnitud, qu factores lo desencadenaron, cul es la frecuencia, consistencia y los fenmenos asociados como borborigmos y flatulencias - Si solo se present al inicio del cuadro, pensar en obstruccin intestinal. - Si es de tipo irritativo, descartar procesos inflamatorios como abscesos plvicos. - Si presenta sangre fresca, descartar patologas de colon, colitis, amebiasis, intususcepcin - Si se presenta con melenas, descartar patologas hemorrgicas localizadas por encima de la vlvula Ileo-cecal 1.4.7. El tenesmo - Si existe pensar en procesos inflamatorios intrnsecos o extrnsecos o por colecciones adyacentes como embarazo ectpico, o masas como neoplasias 1.4.8. Incontinencia rectal - Si existe pensar en Megacolon txico 1.4.9. Estreimiento - Si est presente, descartar uso previo de Laxantes y/o enemas. - Descartar retencin de gases, sensacin de cuerpo extrao y manifestaciones dolorosas anorrectales - En pacientes en quienes el estreimiento es usual, descartar expulsin de flatos - Si existe estreimiento crnico especialmente en ancianos o en jvenes anorxicas descartar impactaciones fecales. - Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones mecnicas y/o leo adinmico.

1.4.10. Sntomas respiratorios - Si son evidentes descartar Neumona Lobar, y/o Infarto Agudo de Miocardio (IAM) - Si son evidentes, descartar que sean producidos por distensin abdominal marcada. - Si son evidentes, descartar procesos abdominales que producen irritacin diafragmtica. 1.4.11. Sntomas urogenitales - Si existe polaquiuria, nicturia, hematuria y urgencia urinaria, descartar infecciones urogenitales o patologas urinarias como litiasis renal y/o ureteral y descartarlos como consecuencia de procesos inflamatorios adyacentes. - Si hay oliguria y/o anuria, descartar retencin urinaria, deshidratacin o compromiso sistmico - Si hay coluria descartar enfermedades hepatobiliares o sepsis. - Si hay leucorrea, descartar enfermedad inflamatoria plvica. 1.4.12. Cefalea - Si hay cefalea descartar: Intoxicacin alimentaria, Fiebre tifoidea, Anexitis, Malaria o Enterocolitis amebiana. - Si la cefalea se asocia a dolores osteomusculares, descartar Dengue Hemorrgico 1.5. Examen fsico en el paciente con dolor abdominal. 1.5.1. Facies - Si presenta facies hipocrticas, descartar peritonitis y/o sepsis - Si presenta facies rubicundas con severo compromiso sistmico, descartar pancreatitis. 1.5.2. Actitud - Si presenta somnolencia, descartar causas de origen mdico (no quirrgicas) - Si se encuentra ansioso e inquieto o en ocasiones agresivo y exige que se le administre un medicamento para que se le calme el dolor, descartar clico de origen litisico - Si se dobla sobre el rea del dolo descartar episodio de clico - Si el paciente al caminar coloca su mano en el sitio de mayor dolor, descartar patologa en esa localizacin. 1.5.3. La posicin - Si el paciente permanece inmvil y en posicin horizontal descartar peritonitis generalizada. - Si el dolor abdominal se intensifica o atena con los movimientos,

descartar patologa inflamatoria peritoneal. - Si adopta la posicin mahometana, descartar pancreatitis aguda. - Si adopta la posicin de flexin del muslo sobre el abdomen, descartar apendicitis. 1.5.4. Maniobras que desencadenan el dolor abdominal - La maniobra de atarse los cordones puede desencadenar dolor en el rea comprometida - El signo de la tos puede ayudar a localizar el punto de mayor dolor. - Si el dolor se desencadena al iniciar la miccin, descartar patologas vesicales o inflamatorias de la pelvis 1.5.5. Manifestaciones generales - Palidez (Anmico) pensar en hemorragias y/o neoplasias. - Ictrico pensar en cuadros hepticos, de vas biliares y/o en sepsis. - Enoftalmos en pacientes deshidratados - Ciantico, descartar patologa cardiorrespiratoria y/o en accidentes vasculares mesentricos, - Rubicundo descartar diabetes hipertensin y/o pancreatitis - Presencia de petequias descartar Dengue hemorrgico, fragilidad capilar y/o coagulopatas. 1.5.6. Pulso - Correlacionarlo con los otros signos sistmicos Ej. TA, temperatura - Rpido y dbil pensar en cuadros hemorrgicos y en peritonitis. - Bradicrdico descartar en pacientes con sepsis en mal estado. - Arrtmico: descartar cuadro tromboemblico mesentrico. - La taquicardia: descartar compromiso peritoneal y/o compromiso sistmico - Taquicardia, descartar desequilibrio hidroelectroltico 1.5.7. Temperatura - Fiebre > 38 grados, descartar procesos inflamatorios, especialmente despus de 24 horas de iniciado el dolor. - Temperatura menor de 36 grados, pensar en sepsis o shock endotoxmico - Disociacin esfingotrmica (Hipertermia y bradicardia) descartar fiebre tifoidea. - Disociacin trmica recto- axilar (temperatura rectal mayor de 1 grado C, que la axilar), pensar en apendicitis. - Normotermia con Bradicardia pensar en pacientes con Gangrena Intestinal o con Isquemia Mesentrica. - En pacientes con SIDA la peritonitis puede presentarse sin fiebre y con sntomas mnimos.

- Hipertermia con dolor abdominal y signos respiratorios, pensar en origen pleuro-pulmonar. - Dolor clico, pueden presentar hipotermia, frialdad y sudoracin. 1.5.8. Presin arterial - Se puede encontrar disminuida en cuadros hemorrgicos, en shock sptico, cuando existen grandes prdidas de lquido por tercer espacio, en episodios agudos de clicos. 1.5.9. Lengua - La lengua saburral pensar patologa digestiva. - En la lengua, valorar el grado de hidratacin del paciente - Halitosis pensar en obstruccin intestinal. - Moniliasis y candidiasis en lengua y cavidad oral, pensar en pacientes inmunosuprimidos con CA o SIDA 1.5.10. Cuello - Se debe valorar la ingurgitacin yugular y la presencia o ausencia de adenopatas 1.5.11. Signos respiratorios - Si presenta cianosis peribucal, aleteo nasal, retracciones intercostales descartar patologa torcica - Si el paciente est polipneico, descartar altas demandas de O2: (acidosis, alcalosis y/o patologas abdominales que comprometen los hemidiafragmas). - Si el dolor se intensifica con la inspiracin profunda, descartar patologa inflamatoria. - Si se encuentra reas de hipoventilacin, matidez o timpanismo, estertores, frotes pleurales y/o soplos tubricos, descartar patologas de origen pulmonar. 1.5.12. Ruidos cardacos - Si existe arritmias, descartar accidentes vasculares mesentricos 1.6. Examen abdominal de un paciente con dolor 1.6.1. Inspeccin - La forma del abdomen puede orientar la patologa que desencaden - El grado de distensin, generalmente refleja el compromiso intraabdominal y el grado de leo reflejo - En abdmenes excavados descartar peritonitis severas. - Si se observan ondas peristlticas descartar obstruccin intestinal - Si presenta cicatrices, descartar las bridas como causa del dolor. - Si presenta circulacin colateral, descartar cirrosis - Si presenta equmosis, hematomas y/o laceraciones, descartar trauma

previo. - Descartar la presencia de hernias y eventraciones, explorar todos los orificios naturales - Si presenta hernias, descartar la encarcelacin como causa del dolor - Si presenta hernias y el dolor abdominal no se relaciona con ellas, descartar patologas asociadas que causan abdomen agudo como colelitiasis, divertculos, trastornos motores de colon y CA. - Descartar hernia Hiatal y/o Diafragmtica como causa de Abdomen agudo - Si presenta hernias, descartar fenmenos inflamatorios locales como signos de estrangulacin de estructuras como el epipln o vsceras abdominales especialmente yeyuno e leon. - Si presenta hernias, descartar colecciones lquidas purulentas en casos de peritonitis, hematomas en trauma - Si presenta hernias, diferenciarlas de masas como adenopatas, metstasis tumorales o hidroceles. - Si presenta una hernia Encarcelada, descartar factores predisponentes adicionales como ascitis en cirrticos, o en enfermedades renales crnicas, parasitismo, EPOC, Masas intraabdominales, CA de colon. - Se observan pulsaciones o se palpan masas pulstiles, descartar aneurismas o fstulas arterio-venosas, y si son dolorosas pensar en inminencia de ruptura - Si presenta masas dolorosas, descartar fenmenos compresivos. - Si presenta equimosis periumbilical, descartar hemorragias intraabdominales como pancreatitis hemorrgica o en Embarazo Ectpico roto. - Si presenta el signo de Gray Turner (equimosis dorsolumbar), descartar hemorragias retroperitoneales especialmente, como pancreatitis y aneurismas de aorta rotos. - Si el ombligo se observa invertido, descartar distensin reciente. - Si el ombligo se observa evertido, descartar ascitis, distensin antigua o hernia umbilical. - Si el ombligo se observa deformado, descartar contraccin muscular segmentaria del abdomen por procesos inflamatorios localizados - Si la piel del abdomen presenta edema, hipertermia y/o piel de naranja descartar abscesos en esa localizacin. 1.6.2. Auscultacin - Practicar la auscultacin del abdomen antes de realizar cualquier maniobra, pues los ruidos pueden alterarse Si se sospecha embarazo mayor de 20 semanas, auscultar fetocardia.

- Si se auscultan signos de lucha peristltica, descartar obstruccin intestinal - Si los ruidos estn alejados, descartar leo adinmico - Si se auscultan soplos, descartar aneurismas, fstulas arterio-venosas y/o tumores - Si se auscultan ruidos de sucucin, descartar obstrucciones pilricas y vlvulus. - Si se auscultan ruidos intestinales no se puede excluir patologas como ulceras perforadas 1.6.3. Percusin - Antes de percutir el abdomen, desocupar la vejiga porque la percusin con vejiga llena es dolorosa. - Si la percusin permite detectar lquido, precisar la cantidad y la localizacin, recordar que la ascitis es fcilmente detectable cuando el volumen es mayor de 1000 cc - Si se detecta lquido, determinar si est libre en la cavidad abdominal o est en un compartimiento como un asa cerrada - Si se detecta lquido peritoneal, descartar ascitis por enfermedad renal, heptica, Dengue hemorrgico y/o peritonitis primaria. - Relacionar el grado de colecciones abdominales con el estado de hidratacin y con las manifestaciones sistmicas. - Descartar la presencia o ausencia de tumores o megalias - Si hay timpanismo al percutir el hipocondrio derecho, descartar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, descartar perforaciones de vsceras que contienen aire ( Estomago, colon) - Si se palpan masas, descartar los plastrones o abscesos - Si en el hipocondrio izquierdo, se encuentra matidez en lugar de timpanismo, descartar las esplenomegalias. - Si el dolor abdominal se desencadena por la percusin abdominal descartar procesos inflamatorios. 1.6.4. Palpacin - Es necesario primero controlar la ansiedad que produce el examen - Para palpar el abdomen se requiere relajar la pared abdominal distrayendo al paciente - El paciente se coloca en decbito horizontal, preferiblemente desnudo o por lo menos abdomen descubierto, con los brazos a lo largo del cuerpo, piernas ligeramente dobladas para que la musculatura abdominal est relajada. Tambin la palpacin debe realizarse con el paciente acostado en decbito lateral de ambos lados. - Antes de la palpacin es necesario descartar; embarazos, vejiga llena,

hernias, fecalomas, riones ptsicos, plastrones y testculos no descendidos. - Durante la palpacin del abdomen mire la cara del paciente no al abdomen, para identificar maniobras que desencadenan dolor Se debe determinar primero el sitio de mximo dolor, la palpacin debe ser completa y ordenada dejando para el final el sitio de dolor mximo. - La palpacin inicial debe ser superficial, buscando bsicamente las hiperestesias y el grado de sensibilidad y de defensa de la pared abdominal anterior - Si palpa crepitacin o enfisema subcutneo, descartar gangrenas gaseosas, secundarias a perforaciones apendiculares o de colon y/o patologa pleural. - Si palpa una masa pulstil, tener en cuenta que puede desencadenar complicaciones catastrficas, en el caso de aneurismas grandes que pueden romperse con una palpacin profunda y agresiva. - Si el dolor abdominal se desencadena por palpacin o por maniobras, descartar patologa de tipo inflamatorio. - Si la paciente est en un postparto, o tiene paredes abdominales muy laxas, o est caquctico, o presenta ascitis, o est en estado de shock, o est recibiendo analgsicos y/o esteroides, o el paciente presenta lesiones medulares, no esperar la presencia de signos peritoneales. - Si presenta sensibilidad abdominal, buscar si esta es discriminatoria de acuerdo a su localizacin, por ejemplo en la colecistitis esta bsicamente localizada en el cuadrante superior derecho. - Si existe compromiso peritoneal franco, recordar que se pueden alterar la sensibilidad de la pared abdominal en grados diversos, puede existir desde hiperestesia hasta hipoestesia. - Si los reflejos de la pared del abdomen estn alterados, descartar procesos secundarios a procesos que comprometen el peritoneo parietal - El dolor desencadenado por la palpacin es el signo de mayor significacin en pacientes donde se sospecha compromiso peritoneal. - Si el dolor desencadenado por la palpacin es localizado, descartar patologa inflamatoria en esa localizacin - Si el dolor desencadenado por la palpacin es generalizado, pensar en peritonitis generalizada. - Si existe contractura abdominal, descartar compromiso parietal y peritonitis - Recordar que la contractura abdominal verdadera es el Super signo

de la Catstrofe abdominal. - Si existe contractura abdominal, recordar la ley de Stokes: Todo msculo subyacente a una serosa inflamada se contrae. La contractura puede ser localizada o generalizada, cuando existe contractura desaparecen los reflejos msculo-cutneos de la zona afectada. - Si existe contractura abdominal, descartar si es verdadera contractura (no cede ni con la maniobra de Sanmartino), recordar que la contractura casi no se observa en el anciano. - Si existe signo de rebote (signo de Blumberg, o el aumento de dolor a la descompresin en el mismo sitio), descartar compromiso peritoneal Si el dolor de rebote se desencadena al lado contralateral (signo de Rovsing en el caso de dolor en la fosa ilaca derecha, por compresin y descompresin en la fosa ilaca izquierda), descartar apendicitis - Si el dolor de rebote se desencadena al lado contralateral (el dolor se manifiesta en la fosa ilaca izquierda, por compresin y descompresin en la fosa ilaca derecha), descartar diverticulitis del colon izquierdo. - Si el examen se realiza con brusquedad puede encontrarse un falso Blumberg. se puede encontrar en patologas abdominales no quirrgicas las ms importantes son las colitis. - Si existen masas debe determinarse su localizacin, tamao, consistencia, dolor y sensibilidad, bordes, movilidad, pulsos y relaciones anatmicas. - Si existe masa de la pared abdominal, con la contractura de los msculos abdominales sta, en vez de desaparecer se hace ms prominente - Si el paciente presenta signo del Psoas o signo del Obturador, descartar apendicitis retrocecal, abscesos del Psoas y/o patologa retroperitoneal inflamatoria - Si el paciente presenta Signo del Taln, (al caer el paciente bruscamente sobre los talones o saltar sobre ellos o tambin al golpear el taln con el miembro inferior derecho extendido; si se desencadena dolor, este se localiza en el rea de la inflamacin - Si se desencadena dolor al realizar percusin lumbar suave, sospechar patologa ureteral y/o renal. 1.6.5. Tacto rectal - Al paciente con dolor abdominal mayor de 12 horas, de etiologa no determinada, es necesario practicar tacto rectal, valorar la temperatura, la sensibilidad, la presencia o ausencia de heces y sus caractersticas y la presencia de sangre

- Se deben valorar tambin la presencia de masas intraluminales en el recto y extraluminales a nivel plvico. - Al terminar el examen rectal se debe practicar la maniobra anoparietal de Sanmartino, (dilatacin anal) esta es una maniobra con la se inhiben reflejos metamricos normales persistiendo la contractura cuando hay compromiso peritoneal, para diferenciar la verdadera contractura de la defensa muscular voluntaria en la pared abdominal en pacientes con sospecha de compromiso peritoneal 1.6.6. Tacto vaginal - El examen ginecolgico no se debe realizar a vrgenes; cada vez que se realiza, es conveniente la compaa de personal paramdico, para evitar problemas legales. - Se debe determinar la temperatura, la presencia de leucorrea, sangre vaginal, descartar embarazos normales o extrauterinos, quistes de ovarios, abscesos, patologas de anexos, en ocasiones es de ayuda el examen bimanual La presencia de colecciones en los fondos de saco especialmente , deben valorarse, especialmente el fondo de saco de Douglas por ser el sitio ms declive de la cavidad abdominal y donde se localizan con ms frecuencia las colecciones libres del abdomen. 2. CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMTICO SEGUN SEVERIDAD Y CONDUCTA INICIAL Estado 0: A. Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo diagnstico clnico corresponde a una patologa leve de manejo Mdico Ej. : Infeccin Urinaria, estos pacientes: - No requieren Hospitalizacin - No requieren Observacin - No requieren evaluacin por Especialista B. Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo, que no presenta otra sintomatologa significativa a la evaluacin, ni hallazgos que sugieran un proceso patolgico intraabdominal, estos pacientes: - No requieren Hospitalizacin - S requieren Observacin Estado I: Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clnicos que sugieran un padecimiento intra-abdominal, pero el diagnstico no est claro en ese momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no pertenecen al grupo denominado Especiales Ej. : Paciente joven con dolor abdominal pero sin hallazgos significativos que sugieran apendicitis, es decir

pacientes en estadios iniciales de cuadros de apendicitis aguda, en los cuales es difcil el diagnstico de entrada. Las conductas para pacientes en estado I son: - Requieren Hospitalizacin - Suspender la Va Oral - Examen Clnico repetido - Hemoleucograma - Citoqumico de Orina - NO DAR ANALGSICOS - NO DAR ANTIBITICOS Estado II: A. Pacientes con hallazgos clnicos muy sugestivos de una patologa intraabdominal aguda que requiere procedimiento quirrgico o mdico para resolver su problema B. Pacientes con dolor abdominal agudo con factores de riesgo: ancianos, embarazadas, obesos, inmunosuprimidos, con enfermedades sistmicas o con trastornos sensoriales es decir los pacientes que se encuentran en la categora de Especiales C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieran otros estudios diagnsticos para evaluar su dolor abdominal. Las conductas para pacientes en estado II son: -Suspender la va oral y lquidos endovenosos -Monitoreo Hemodinmico Cardiovascular: TA, Frecuencia Cardaca -Monitoreo Urinario -Sonda Nasogstrica para disminuir la distensin y evitar la broncoaspiracin -Evaluacin y manejo por el Cirujano General y si es el caso por otros especialistas Las ayudas paraclnicas son determinadas por el Cirujano, de acuerdo al juicio mdico y sospecha diagnstica; En este Nivel las ayudas ms usadas son: - Hemoleucograma - Amilasas Sricas y/o Enzimas Hepticas (Dolor en Abdomen Superior) - BUN y Creatinina a TODOS estos pacientes - Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina si se sospechan que van a ciruga - RX de Trax Vertical, si se desea evaluar Neumoperitoneo - Ecografa Abdominal, TAC o Angiografa Mesentrica: Exmenes solicitados segn el diagnstico presuntivo Estado III:

A. Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnstico que padecen y necesitan una hospitalizacin urgente para ser estabilizados y ser llevados a un procedimiento quirrgico como en el caso de la apendicitis B. Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnstico que padecen y necesitan una hospitalizacin urgente para ser estabilizados y ser llevados a un manejo mdico como en el caso de la Pancreatitis Las conductas para pacientes en estado III son: -Hospitalizar -Manejo por el Cirujano de acuerdo al diagnstico etiolgico -Prevenir complicaciones como broncoaspiracin: colocar sonda nasogstrica a pacientes con: -hematemesis -Vmito intenso -Distensin Abdominal -Ileo paraltico -Con cuadros de Confusin , inconscientes o que tienen alteraciones mentales -Intoxicados -Gravemente enfermos -Pacientes ancianos -Con Trastornos Sensoriales -Discapacitados -Restringir las Drogas a las esenciales: Los antibiticos y los analgsicos que aqu se utilicen son de Uso exclusivo por el Cirujano responsable del paciente y son de su responsabilidad Si se requieren analgsicos: aplicar analgsicos opioides (no aplicar otro tipo de analgsicos) pre-diagnstico y/o preoperatorios solo en casos de dolor severo e intolerable a pacientes no alrgicos y sin compromiso hemodinmico - Antibiticos solo cuando el diagnstico est definido, solo indicados por el cirujano responsable del caso y seleccionados segn etiologa y sospecha de flora comprometida - Efectuar Reanimacin Preoperatoria, la cual implica: Establecer suficiencia de la Respiracin/Ventilacin - Optimo suministro de O2 preoperatorio - Oximetra de pulso y/o Monitoreo de Gases arteriales segn el caso - Ventilacin Mecnica en casos seleccionados Establecer suficiencia Cardiocirculatoria: condicin hemodinmica

estable - Monitoreo de los Signos Vitales - Corregir Hipovolemia, hemoconcentracin - Corregir desequilibrio Hidro - Electroltico Estabilizar Estado Acido -Bsico - Establecer y corregir Acidosis - Establecer y corregir Hipotermia -Establecer y corregir Anemia y/o trastornos de la Coagulacin Establecer funcin Renal y corregir Oliguria Controlar Estados de Desequilibrio Metablicos previos como: - Diabticos - Crisis Adrenal (pacientes que reciben esteroides) 3. NIVELES DE INTERVENCION INSTITUCIONAL Los niveles de intervencin se refieren a los niveles Institucionales, teniendo en cuenta las condiciones locativas y de personal: NIVEL I: Centro de Salud, cuenta con Mdico General, no cuenta con Especialistas, tiene reas para observacin pero no para hospitalizacin. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo en Estado 0 o I NIVEL II: Corresponde a una Institucin que cuenta con servicios de hospitalizacin, Ciruga, Especialistas mdicos de diferentes reas, y recursos suficientes de laboratorios, RX, Ecogrfos, etc En este nivel se deben manejar los pacientes con dolor abdominal agudo en Estado II o III. NIVEL III: Corresponde a un Nivel Universitario, en donde se desarrollan programas de alta complejidad como Trasplantes, Ciruga Cardiovascular, etc. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo Definido por Especialista segn su criterio 4. CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categora segn etiologa, estado de la enfermedad y mecanismo de produccin. Las Categoras propuestas son: I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR

V. ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECFICO 4.1. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Corresponden a los pacientes con patologas Inflamatorias intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan Inflamacin o Infeccin Intra - Abdominal; generalmente son pacientes menores de 30 aos y pueden o no requerir tratamiento quirrgico 4.2. Abdomen agudo de tipo obstructivo Corresponden a los pacientes con patologas Obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vlvulus, masas, Intususcepcin, otras obstrucciones de vsceras huecas; generalmente son pacientes mayores de 30 aos, generalmente tienen antecedentes de cirugas previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirrgico 4.3. Abdomen agudo de tipo perforativo Corresponden a los pacientes con patologas perforativas intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de rganos Intra - Abdominales; generalmente son pacientes mayores de 60 aos, generalmente el diagnstico tardo presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirrgicos 4.4. Abdomen agudo de tipo vascular Corresponde a los pacientes con patologas vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectpico roto (EER), accidentes vasculares mesentricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra Abdominal o Retro - Peritoneal; generalmente son pacientes mayores de 60 aos (Excepcin de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen fsico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnstico temprano 4.5. Abdomen agudo traumtico Corresponden a los pacientes con patologas dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumticas 4.6. Dolor abdominal no especifico (NSAP) Corresponde a los pacientes con patologas dolorosas agudas intraabdominales no traumticas cuya etiologa no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas ms comunes de Abdomen Agudo;

generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino, generalmente a pacientes jvenes previamente sanos, usualmente presentan depresin y/ o trastornos psico-sociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clnicas adicionales estn ausentes o son atpicas

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO DEL ADULTO 5. 1. Conclusiones 1. El uso de la Historia Clnica y el Examen Fsico estandarizados pueden ayudar al mdico a incrementar la certeza diagnstica pero la sistematizacin del diagnstico y del manejo en esta entidad, no reemplaza el criterio de un mdico competente con amplia experiencia clnica. Evidencia tipo II 2. La mayora de los pacientes cuando consultan el dolor, este lleva de 12 a 24 horas de iniciado Evidencia tipo III 3. El antecedente de ciruga previa es el que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con dolor abdominal no traumtico del adulto que presentan patologas quirrgicas Evidencia tipo III 4. El signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo III 5. El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no especfico (NSAP) Evidencia tipo III 6. Las ayudas diagnsticas disponibles en la mayora de los servicios de urgencia son de poca utilidad en las etapas tempranas del diagnstico del paciente con dolor abdominal. Evidencia tipo III 7. Estudios paraclnicos y de laboratorio como por ejemplo las Amilasas, no tienen especificidad y su mayor utilidad est en establecer la gravedad de los pacientes. Evidencia tipo III 8. Los RX de trax son tiles solo para descartar patologa torcica y para observar neumoperitoneo Evidencia tipo III 9. Los RX de abdomen No son tiles en Abdomen Agudo, solo tienen alguna utilidad 1 de cada 10 radiografas. Evidencia tipo III 10. El Hemoleucograma es el examen que ms rpido se realiza y con mayor frecuencia, y el recuento de leucocitos no es especfico de Abdomen Agudo, aunque si ayuda a definir el compromiso en gran nmero de

los casos Evidencia tipo III 11. Los Procedimientos tecnolgicos no invasivos como el Ultrasonido que son reportados en la literatura con una alta sensibilidad y especificidad diagnstica, son operador dependiente y requieren experiencia en su uso en los casos de Abdomen Agudo y de disponibilidad inmediata, solo son tiles en casos especficos como la colecistitis. Evidencia tipo II 12. El TAC ha creado una expectativa mayor que la certeza diagnstica real en los pacientes con Abdomen Agudo y su utilidad actual est 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE GRUPOS ESPECIALES DE ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO DEL ADULTO Los pacientes denominados Grupos Especiales, son pacientes que requieren observacin especial y manejo diferencial del Abdomen Agudo, dado que el cuadro de abdomen agudo se comporta de manera diferente al de la poblacin general, las principales diferencias se encuentran en una o ms de las siguientes caractersticas: a) Factores etiolgicos diferentes b) Manifestaciones clnicas atpicas c) Mayor incidencia de complicaciones d) Mayores ndices de mortalidad Los grupos denominados como Especiales son: 1. Pacientes de Edad (mayores de 60 aos) 2. Pacientes muy Obesos 3. Pacientes Embarazadas 4. Pacientes Inmunosuprimidos: Esteroides, SIDA, (Los pacientes con VIH positivo sin SIDA, para efectos prcticos no son considerados como y por lo tanto no se incluyen en esta categora) 5. Pacientes con enfermedades sistmicas previas como: -Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica -Pacientes Cirrticos -Pacientes con enfermedades hematolgicas y/o reciben anticoagulantes -Pacientes diabticos -Pacientes con neoplasias previas -Pacientes con compromisos sensoriales medulares 6. Pacientes intoxicados 7. Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o con insuficiencia mltiple de rganos 6.1. Conclusiones sobre pacientes de edad

60 aos o ms 1. La poblacin que sobrepasa los 60 aos est aumentando y representa cada vez ms un mayor porcentaje de los pacientes que consultan por Abdomen Agudo Evidencia tipo III 2. El paciente anciano es un paciente frgil, dado que los procesos de envejecimiento, reducen la capacidad de respuesta de los sistemas y rganos vitales Evidencia tipo III 3. El paciente anciano con dolor abdominal tiene mayor posibilidad de ser quirrgico Evidencia tipo III El paciente anciano presenta con mayor frecuencia patologas previas como: Enfermedad vascular perifrica, Hipertensin, Diabetes y Enfermedad cerebro-vascular, o ingestin previa de medicamentos como Analgsicos y otros Evidencia tipo III 5. El estado nutricional generalmente est alterado, y la anorexia se asocia a fenmenos depresivos Evidencia tipo III 6. Obtener una historia clnica en estos pacientes puede ser difcil, por alteraciones mentales Evidencia tipo III 7. Los sntomas y signos del paciente anciano con abdomen agudo tienden a ser mas vagos y las manifestaciones ms atpicas Evidencia tipo III 8. Enfermedades crnicas relacionadas con el envejecimiento son factor etiolgico en el desarrollo del Abdomen agudo del anciano como los divertculos de colon, las enfermedades vasculares mesentricas, los aneurismas de aorta y las neoplasias gastrointestinales. Evidencia tipo III 9. En patologas comunes que originan el abdomen agudo, en el paciente anciano, usualmente son de mayor severidad porque se suman los efectos de la isquemia Evidencia tipo III 10. La morbilidad en el paciente anciano con abdomen agudo es mayor que en el adulto Evidencia tipo III 11. La mortalidad es mayor en este grupo de pacientes en gran nmero de patologas que desencadenan abdomen agudo. Evidencia tipo III 6.2. Conclusiones sobre la paciente embarazada 1. Son mujeres en edad gestacional sin patologa crnica subyacente y la incidencia de abdomen agudo es menor en este grupo de pacientes Evidencia tipo III 2. En la paciente embarazada ocurren cambios fisiolgicos como el aumento del volumen plasmtico, y la anemia fisiolgica que pueden alterar las respuestas en los cuadros de abdomen agudo quirrgico.

Evidencia tipo III 3. Los cambios hormonales y fisiolgicos del embarazo, pueden alterar las respuestas motoras gstricas y vesiculares, con mayor riesgo de complicaciones como broncoaspiracin Evidencia tipo III 4. En la paciente embarazada con abdomen agudo, parmetros de laboratorio como leucocitosis, Fosfatasas Alcalinas pueden tener alteraciones inherentes a la gestacin Evidencia tipo III 5. En pacientes embarazadas que sobrepasan el segundo trimestre, se pueden modificar las posiciones anatmicas de estructuras abdominoplvicas, y las manifestaciones clnicas secundarias a patologas en estas estructuras, pueden tener proyeccin anatmica diferente. Evidencia tipo II Un retraso en el diagnstico y en el manejo del abdomen agudo quirrgico, incrementa de manera significativa los ndices de mortalidad fetal y materna Evidencia tipo III 7. Una Laparotoma en blanco por error diagnstico tiene consecuencias inaceptables en mortalidad fetal y parto prematuro Evidencia tipo III 8. La Hipotensin la hipoxia y la hipotermia son los factores ms relacionados con mortalidad fetal Evidencia tipo III 6. 3. Conclusiones sobre el paciente inmunosuprimido 1. Las manifestaciones clnicas del abdomen agudo en pacientes inmunosuprimidos son atpicas. Evidencia tipo III 2. Los pacientes immunosuprimidos presentan abdomen agudo por las etiologas comunes y derivadas de su factor immunosupresor. Evidencia tipo III 3. Los pacientes inmunosuprimidos por recibir altas dosis de esteroides por lo menos 30 das antes de la presentacin del cuadro de abdomen agudo, presentan inhibicin de las respuestas inflamatorias, incluyendo las respuestas al dolor y las respuestas inflamatorias del peritoneo. Evidencia tipo III 4. Los pacientes con SIDA presentan con frecuencia dolor abdominal derivado de infecciones gastrointestinales por grmenes oportunistas, que no son de manejo quirrgico, pero que pueden dificultar el diagnstico de abdomen agudo. Los pacientes con SIDA consultan ms tardamente y el retraso en el diagnstico y manejo del abdomen agudo es factor de riesgo importante para morbilidad. Evidencia tipo III 5. En los pacientes con SIDA, la fiebre no es un signo til como manifestacin de abdomen agudo. Evidencia tipo III 6. El TAC es til para evaluar el paciente con SIDA y dolor abdominal

agudo cuya etiologa no es fcilmente identificable. Evidencia tipo III 7. En pacientes con SIDA que presentan abdomen agudo, la morbilidad y la mortalidad es significativamente ms altas Evidencia tipo III 6.4. Conclusiones sobre pacientes con enfermedades sistmicas previas 6.4.1. Conclusiones sobre pacientes con IRC/CAPD 1. Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica IRC presentan con mayor frecuencia Enfermedades cardiovasculares concomitantes Evidencia tipo III 2. El diagnstico de abdomen agudo en pacientes con IRC y dilisis crnica es incierto y complejo. Evidencia tipo III 3. En pacientes con IRC y dilisis crnica el dolor suele no ser el primer sntoma del abdomen agudo Evidencia tipo III 4. En pacientes con IRC crnica y dilisis crnica es significativo el antecedente de hipotensin en los 3 das previos al cuadro de abdomen agudo Evidencia tipo III 5. Las etiologas ms importantes en el cuadro de abdomen agudo en pacientes con IRC y dilisis crnica son las enfermedades vasculares mesentricas, la ulcera pptica perforada, la pancreatitis severa y la diverticulitis perforada Evidencia tipo III 6. Pacientes con IRC y dilisis crnicas que presentan abdomen agudo, presentan altos ndices de morbilidad y de mortalidad Evidencia tipo III 7. Pacientes con IRC y CAPD (Dilisis peritoneal continua) presentan peritonitis relacionadas con la dilisis con sintomatologa vaga, sin manifestaciones muy evidentes. Evidencia tipo III 8. En pacientes con CAPD, se presentan 1, 3 episodios de peritonitis por CAPD/ao, las bacteria ms frecuente es el estafilococo coagulasa (-) pero se encuentran gram (-) hasta en un tercio de los pacientes. Evidencia tipo II 9. Pacientes con peritonitis por CAPD, una manifestacin temprana es observar la coagulacin de este lquido de dilisis, dado el incremento de las protenas Evidencia tipo III 10. En pacientes con IRC/CAPD, la peritonitis tambin se puede desarrollar por otras causas no dependientes de su IRC/CAPD, la mayora pueden presentar cuadros derivados de diverticulitis perforada o isquemia mesentrica, especialmente los ancianos, presentan cuadros cuya sintomatologa es bsicamente igual a la dependiente de la peritonitis por CAPD, el hallazgo ms frecuente es la distensin abdominal Evidencia tipo III

11. En pacientes con CAPD, la presencia de anaerobios o de infeccin polimicrobiana en el lquido de dilisis siempre se debe sospechar perforacin intestinal, y no peritonitis primaria, el retraso en el diagnstico y en el manejo alcanza mortalidades operatorias hasta de 50% Evidencia tipo II 6.4.2. Conclusiones sobre pacientes cirrticos 1. En los pacientes cirrticos la paracentesis teraputica disminuye los niveles de complemento y reduce la actividad opsnica del lquido con riesgo de desarrollar peritonitis primaria Evidencia tipo II 2. En pacientes cirrticos que reciben diurticos, la infeccin bacteriana se favorece por aumento de las protenas del lquido asctico. Evidencia tipo II 3. El estudio citoqumico y bacteriolgico del lquido obtenido por la paracentesis, establece el diagnstico de peritonitis en pacientes con cirrosis o IRC. Evidencia tipo II 4. La determinacin del contenido de cido lctico en el lquido peritoneal es una ayuda, en pacientes con sospecha de abdomen agudo, cuyos datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio no son concluyentes, particularmente cuando se encuentre ms elevado que en el plasma Evidencia tipo III 5. El ms importante factor predictor de sobrevida en los pacientes con peritonitis y cirrosis es la severidad del grado de disfuncin heptica y la disfuncin renal secundaria que se presenta Evidencia tipo I 6.4.3. Conclusiones sobre pacientes con enfermedades hematolgicas y/o que reciben anticoagulantes 1. Pacientes con Enfermedades hematolgicas y/o reciben anticoagulantes pueden presentar hemorragias intra-abdominales, y presentar signos de Abdomen Agudo, con Distensin Abdominal, Signos de irritacin peritoneal, hipovolemia y shock, el diagnstico diferencial es ms comn con Apendicitis y con Diverticulitis Evidencia tipo III 2. Pacientes con Enfermedades Hematolgicas o Anticoagulados, pueden presentar Abdomen Agudo por Causas Hemorrgicas derivadas de otras patologas no directamente relacionadas con estos factores como la Endometriosis Evidencia tipo III 3. El riesgo quirrgico en pacientes con enfermedades hematolgicas y/ o que reciben anticoagulantes es muy alto. Evidencia tipo III 6.4.4. Conclusiones sobre pacientes diabticos 1. Los pacientes diabticos con Abdomen agudo presentan menos resistencia a las infecciones y mayor mortalidad Evidencia tipo III

2. Los pacientes diabticos con Abdomen agudo requieren un diagnstico precoz y un manejo temprano para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad Evidencia tipo III 3. En los diabticos con abdomen agudo, cuando el foco de infeccin es el colon o el pncreas la presentacin de sepsis es la regla y la mortalidad es muy elevada Evidencia tipo III 6.4.5. Conclusiones sobre pacientes con neoplasias previas 1. Pacientes con Neoplasias previas presentan con frecuencia cuadros de abdomen agudo correspondientes a Enteropatas Neutropnicas que corresponden a procesos inflamatorios segmentarios intestinales que no siempre son de manejo quirrgico y presentan alta mortalidad Evidencia tipo III 2. Pacientes de edad con Abdomen Agudo que presentan enfermedades malignas tienen ndices mayores de mortalidad, especialmente si presenta carcinomatosis Evidencia tipo III 3. En los pacientes con abdomen agudo y antecedentes de irradiacin por neoplasias, las complicaciones quirrgicas son ms frecuentes como las dehiscencias y las fstulas la mortalidad alcanza el 50% Evidencia tipo III 6.4.6. Conclusiones sobre pacientes con compromisos sensoriales medulares 1. En pacientes con lesiones medulares, que presentan abdomen agudo, consultan tardamente. El Cuadro clnico est alterado, los signos abdominales pueden estar ausentes, el sntoma ms temprano es la anorexia. El vmito y la fiebre, la hipotensin la taquicardia son frecuentes. Su diagnstico diferencial es con Infeccin Urinaria Evidencia tipo III 2. En pacientes con lesiones medulares, los diagnsticos ms frecuentes de abdomen agudo son la Ulcera pptica perforada, los vlvulus y en tercer lugar la apendicitis Evidencia tipo III 3. En pacientes con lesiones medulares que presentan abdomen agudo una manifestacin clnica observada es el incremento de la espasticidad Evidencia tipo III 4. En pacientes con lesiones medulares que presentan abdomen agudo la ecografa y el TAC son buenos recursos diagnsticos Evidencia tipo III 5. En pacientes con lesiones medulares, que presentan abdomen agudo la mortalidad alcanza hasta un 15% Evidencia tipo III 6.5. Recomendaciones para todos los

pacientes incluidos en los grupos especiales 1. No tratar en Nivel I, una vez ingresen remitir a un nivel superior. Recomendacin C 2. Desde su ingreso se recomienda la evaluacin por el Cirujano. Recomendacin C 3. Se recomienda manejo multidisciplinario en estos grupos de pacientes: Gineco-Obstetra y Cirujano en embarazadas, Cirujano e Internista en el paciente de edad y con enfermedades crnicas, Cirujano e Infectlogo en paciente Inmunosuprimido y otras asociaciones convenientes. Recomendacin C 4. Importante recordar que las manifestaciones clnicas son atpicas y no confiables Recomendacin C 5. Importante realizar diagnstico temprano, si las manifestaciones clnicas no son concluyentes, se deben realizar tempranamente los exmenes paraclnicos ms indicados en cada patologa especfica, sin que esto implique una demora en su manejo. Recomendacin C 6. En estos grupos especiales se recomienda el uso de la tecnologa disponible, siempre que no implique aumento del riesgo en morbilidad ni mortalidad. Recomendacin C 7. En estos pacientes el monitoreo debe ser ms eficiente desde su ingreso Recomendacin C 8. Monitoreo de sus funciones cardiovasculares y respiratorias : FC, FR. , Oximetra de pulso, TA Recomendacin C 9. Monitoreo de la funcin Renal: eliminacin horaria Recomendacin C 10. Monitoreo de lquidos y electrolitos Recomendacin B 11. En embarazadas realizar monitoreo fetal continuo Recomendacin C 12. Si existe distensin abdominal y/o otras indicaciones ya referidas, colocar sonda nasogstrica y prevenir broncoaspiracin Recomendacin C 13. Iniciar desde el ingreso una estabilizacin del paciente desde el punto de vista hemodinmico y cido bsico, mantener oxigenacin, de tal manera que una vez se establezca el diagnstico no se requiera tiempo adicional para su estabilizacin y la conducta sea aplicable tambin de manera temprana Recomendacin C 14. En embarazadas especialmente evitar hipotensin, hipoxia e hipotermia para disminuir muerte fetal. Recomendacin C 15. En pacientes neutropnicos y/o de difcil diagnstico, utilizar el lavado peritoneal diagnstico (LPD), con la tcnica tradicional, midiendo nmero de clulas blancas, Glbulos rojos, amilasas, estudio bacteriolgico y estudio del sedimento Recomendacin C

16. Efectuar Procedimientos menos invasivos si se presenta la oportunidad: Ej. : drenaje percutneo de abscesos, ERCP, laparoscopias en casos seleccionados. Recomendacin B 17. Tener presente la posibilidad de que el paciente requiera manejo en Unidades de Cuidado Intensivo, segn la evolucin y el deterioro de sus funciones vitales. Recomendacin C 18. Exigir y guardar siempre las Normas Universales de Proteccin para todo el Personal de Salud Recomendacin C 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LAS ENTIDADES QUE SE PRESENTAN CON MAYOR FRECUENCIA EN EL CUADRO DE ABDOMEN AGUDO 7.1. Apendicitis 7.1.1. Conclusiones sobre apendicitis 1. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia est disminuyendo. Evidencia tipo III 2. El diagnstico de apendicitis es ms difcil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. Evidencia tipo III 3. La historia clnica y el examen fsico son la modalidad ms efectiva de diagnstico en la apendicitis aguda. Evidencia tipo I 4. El nmero de apendicectomas en blanco se puede reducir, sin aumentar el nmero de perforaciones, solamente mejorando la historia clnica y el examen fsico. Evidencia tipo III 5. El dolor es el primer sntoma que se presenta, es el ms importante, es el que tiene ms sensibilidad y mejor especificidad. Evidencia tipo III 6. La migracin del dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero ms especificidad que el solo dolor. Evidencia tipo III 7. La anorexia, las nauseas, el vmito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. Evidencia tipo III 8. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda, el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote Evidencia tipo III 9. La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentacin implica enfermedad avanzada Flegmn o absceso Evidencia tipo III 10. En apendicitis aguda los signos rectales y vaginales, son tardos y la manifestacin que en estos exmenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado. Evidencia tipo III

11. La valoracin de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centgrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato til Evidencia tipo III 12. El diagnstico diferencial ms frecuente en la mujer es con las patologas ginecolgicas como la Enfermedad Inflamatoria Plvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovrica, (el signo ms importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). Evidencia tipo III

13. En el paciente anciano la apendicitis no es la causa ms frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia est aumentando. Evidencia tipo III 14. En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad ms compleja que en el paciente joven, los sntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresin de la enfermedad es ms rpida y consultan ms tardamente Evidencia tipo III 15. El ndice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es ms alta que en el paciente joven. Evidencia tipo III 16. En la paciente embarazada la apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo est avanzado el cuadro clnico es bizarro, los sntomas, signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no es evaluable, el ndice de perforacin es estadsticamente significativo ms alto en el segundo trimestre, existe correlacin estadsticamente significativa entre consulta tarda y mortalidad fetal, el diagnstico diferencial ms frecuente es con pielonefritis. Evidencia tipo III 17. En los pacientes con SIDA, la apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico y plantea dificultades en el diagnstico clnico que hacen que consulten ms tardamente, los signos clnicos y de laboratorio tienen menor sensibilidad, se puede desencadenar apendicitis por Citomegalovirus, la morbilidad y la mortalidad es ms alta que en el paciente sin SIDA. Evidencia tipo III 18. En los pacientes con compromiso neurolgico y sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son ms confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis,

el diagnstico diferencial ms frecuente es con la infeccin urinaria. Evidencia tipo III 19. La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor que los criterios clnicos Evidencia tipo II 20. La velocidad de sedimentacin globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda Evidencia tipo II 21. La Protena C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evala procesos de inflamacin inespecfica. Evidencia tipo II 22. Los RX de abdomen simple tienen muy baja sensibilidad tanto para el diagnstico de apendicitis como para sus diagnsticos diferenciales Evidencia tipo III 23. En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad Evidencia tipo III 24. En apendicitis aguda, la Resonancia Magntica ha sido pobremente evaluada Evidencia tipo III 25. Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difcil diagnstico, con signos atpicos, pero requieren tecnologa y han mostrado pobre adherencia. Evidencia tipo II 26. La Ecografa muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clnica la certeza diagnstica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clnico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnstico Evidencia tipo I 27. El TAC en apendicitis aguda, muestra sensibilidad similar a la Ecografa, se ha sobrestimado su valor diagnstico y su indicacin se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnstico diferencial con apendicitis en ocasiones es difcil Evidencia tipo II 28. La Resonancia Magntica ha sido poco evaluada en apendicitis Evidencia tipo III 29. La laparoscopia es un mtodo seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnologa, pero su uso selectivo para cuando no se ha podido establecer el diagnstico clnico y por medios menos invasivos, es una buena herramienta diagnstica y de manejo, ha probado aumentar la exactitud global en la evaluacin diagnstica de la apendicitis aguda, previene el retraso en el diagnstico, hace el diagnstico diferencial con patologa ginecolgica, disminuye la tasa de laparotomas innecesarias, disminuye los riesgos de la infeccin de la herida quirrgica, permite hacer una revisin completa de la cavidad y lavar la cavidad abdominal, no deja cuerpos extraos,

disminuye la formacin de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgsicos, disminuye el perodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias. Evidencia tipo II 30. Si el diagnstico clnico es sospechado no debe existir retardo en el manejo quirrgico, porque este predispone a la perforacin Evidencia tipo III 31. En la apendicitis no perforada el manejo antibitico de carcter profilctico es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y anaerbica Evidencia tipo I 32. En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo debe ser de carcter Teraputico y esquema antibitico debe cubrir gram (-) y anaerobios Evidencia tipo III 33. La asociacin de Clindamicina - Gentamicina ha sido usada con xito en pacientes sin contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con su uso es la medicin sucesiva de sus concentraciones para advertir su hipo o hiperdosificacin y controlar los efectos txicos. Evidencia tipo I 34. En los pacientes de alto riesgo de toxicidad, el uso de Cefalosporinas de tercera generacin es una adecuada alternativa Evidencia tipo II 35. El abordaje quirrgico depende de lo avanzado de la enfermedad y la presencia o no de peritonitis 36. En las embarazadas, cuando la apendicitis no est complicada, el sitio de la incisin debe localizarse en el punto de mayor sensibilidad Evidencia tipo III 37. En las Embarazadas con apendicitis aguda se requiere manejo obsttrico para evitar muerte fetal. Evidencia tipo III 7.1.2. Recomendaciones sobre apendicitis 1. Realizar una Historia clnica y un examen fsico completo Recomendacin C 2. Con el criterio clnico es suficiente para decidir manejo quirrgico temprano Recomendacin C 3. Tener en cuenta los diagnsticos diferenciales ms comunes en todos los grupos Recomendacin C 4. Realizar Hemoclasificacin, Hemoleucograma y Citoqumico de orina como exmenes prequirrgicos Recomendacin B 5. No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en casos muy seleccionados en donde pueda modificar el diagnstico y/o la conducta Recomendacin C 6. En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes con SIDA, pacientes con manifestaciones sistmicas, mujeres jvenes con posibilidad

patologa ginecolgica realizar ecografa, si el diagnstico clnico es incierto Recomendacin B 7. No realizar ecografa, en pacientes con cuadro clnico definido de Apendicitis Aguda porque los falsos negativos pueden retrasar el manejo y favorecer las complicaciones Recomendacin A 8. El TAC se justifica en el paciente anciano que se estn deteriorando y cuyo diagnstico de apendicitis es difcil por otros medios Recomendacin C 9. Los estudio contrastados de colon, la Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magntica, no tienen justificacin en casi ningn caso. Recomendacin C 10. Solo el Cirujano quin tiene el paciente a su cargo debe decidir el manejo quirrgico Recomendacin C 11. Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de acuerdo a la experiencia del cirujano y a la tecnologa, se recomienda para cuando no se ha podido establecer el diagnstico clnico por medios menos invasivos, para hacer el diagnstico diferencial con patologa ginecolgica Recomendacin B 12. En la apendicitis no perforada el manejo antibitico de carcter profilctico (No ms de 24 horas) es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y anaerbica Recomendacin A 13. En la apendicitis gangrenada o perforada, el esquema antibitico debe cubrir gram (-) y anaerobios y de carcter Teraputico Recomendacin A 14. La asociacin de Clindamicina - Gentamicina puede ser usada solo en pacientes sin factores de riesgo ni contraindicaciones para su uso por Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad , en lo posible evitar el uso de Aminoglucsidos, en todos los pacientes, si no es factible la medicin de niveles sricos. Recomendacin A 15. En los pacientes de alto riesgo de toxicidad de antibiticos, el uso de Cefalosporinas de Tercera Generacin es una adecuada alternativa Recomendacin C 16. El abordaje quirrgico lo determina el cirujano teniendo en cuenta la presencia o no de peritonitis generalizada Recomendacin C 17. La paciente embarazada con apendicitis requiere siempre manejo obsttrico por especialista Recomendacin C 7.2. Pancreatitis aguda 7.2.1. Conclusiones sobre pancreatitis aguda 1. La Pancreatitis Aguda (PA) es infrecuente en menores de 30 aos, la frecuencia aumenta con la edad Evidencia tipo III

2. Como causa de Abdomen Agudo ocupa del 7 al 10 lugar, su importancia est dada por la morbilidad, la mortalidad y la dificultad diagnstica Evidencia tipo III 3. Las Etiologas ms frecuentes son alcohol y clculos biliares. Evidencia tipo III 4. La importancia de la clasificacin est dada si es Edematosa o si es Necrotizante, si presenta insuficiencia mltiples de rganos o no y si presenta complicaciones spticas locales o generalizadas 5. La principal manifestacin clnica es el dolor Evidencia tipo III 6. El diagnstico clnico tiene baja sensibilidad y especificidad, se requiere estudios bioqumicos y de imgenes para confirmar el diagnstico Evidencia tipo III 7. El Diagnstico de pancreatitis aguda es un diagnstico de exclusin Evidencia tipo III 8. Los signos patognomnicos de Cullen y Gray Turner solo se presentan tardamente y en el 10% de los pacientes Evidencia tipo III 9. De la pancreatitis aguda solo un 25% son severas Evidencia tipo III 10. Los criterios diagnsticos ms tiles en las primeras 48 horas son los Criterios de Ranson Evidencia tipo II 11. Los criterios de Severidad ms tiles en la evolucin de la Enfermedad es el APACHE II y la determinacin de el grado de Insuficiencia de rganos. Evidencia tipo II 12. La determinacin del grado de necrosis se relaciona con la presencia de infeccin Evidencia tipo III 13. El signo que ms se relaciona con mortalidad es la presencia de shock Evidencia tipo II 14. La Ecografa debe realizarse en las primeras 48 horas para determinar o descartar su origen biliar Evidencia tipo II 15. La Tomografa es til en los casos Severos de PA, para determinar grado de Necrosis y/o presencia de infeccin Evidencia tipo III 16. Con el uso de Antibiticos profilcticos en pancreatitis no se observan mejores resultados Evidencia tipo II 17. La Puncin con Aguja fina o con catter fino, es un mtodo til para determinar infeccin es una citologa aspirativa que implica recolectar la muestra y realizar estudio citolgico, determinar nmero de neutrfilos y o presencia de microorganismos, este toma de muestras incluso an el lavado pueden realizarse bajo laparoscopia Evidencia tipo II 18. La descontaminacin selectiva del Tracto Gastrointestinal en pacientes con Pancreatitis Aguda Severa reduce los ndices de mortalidad

Evidencia tipo I. 19. El uso de la Somatostatina no modifica el curso clnico de la pancreatitis aguda Evidencia tipo II 20. La Laparotoma Exploratoria Temprana en pancreatitis Aguda Necrotizante solo tiene indicacin cundo el diagnstico no est muy bien definido Evidencia tipo I 21. La Necrosectoma Temprana (Antes de las primeras 72 horas) en Pancreatitis Necrotizante Severa, No ofrece ninguna ventaja con relacin a la Necrosectoma posterior Evidencia tipo I 7.2.2. Recomendaciones sobre pancreatitis aguda 1. En pacientes con sospecha de Pancreatitis Aguda, descartar patologas quirrgicas urgentes como Ulcera Perforada, Enfermedad Vascular Mesentrica, Aneurisma de Aorta roto, Colecistitis y Obstruccin Intestinal. Recomendacin C 2. Realizar Monitoreo Fisiolgico temprano: FC, TA, FR, eliminacin urinaria horaria, grado de hidratacin Recomendacin C 3. Hacer clasificacin temprana (Primeras 24 horas) con los criterios de Ranson Recomendacin B 4. Realizar Ecografa en las primeras 48 horas para descartar litiasis como causa Recomendacin B 5. Si la PA se clasifica como Severa hacer seguimiento con Criterios de APACHE II y seguimiento clnico para detectar insuficiencia de rganos Recomendacin B 6. RX de trax solo si existe sospecha de Derrame pleural Recomendacin C 7. Realizar TAC en Pancreatitis Severas con signos sistmicos y de Insuficiencia de rganos, o ante la sospecha de complicaciones Locales Recomendacin C 8. En Pancreatitis Aguda leve el manejo mdico es suficiente Recomendacin C 9. No iniciar Antibiticos en Pancreatitis Aguda no complicada Recomendacin B 10. No se recomienda el uso de la Somatostatina en el tratamiento de la pancreatitis Aguda no complicada Recomendacin B 11. En Pancreatitis Aguda Severa se justifica la Nutricin Parenteral Temprana Recomendacin C 12. Si la pancreatitis Aguda Necrotizante presenta complicaciones spticas localizadas o generalizadas, se justifica la laparotoma con Necrosectoma y an la Laparostoma Recomendacin A 7.3. Diverticulitis aguda

7.3.1. Conclusiones sobre diverticulitis aguda 1. El divertculo de Meckels no es una causa frecuente de abdomen agudo, de los divertculos resecados solo el 10% presentan perforacin, son generalmente hallazgos incidentales intraoperatorios Evidencia III 2. La diverticulitis del ciego, es infrecuente, su cuadro clnico es indiferenciable de la apendicitis, se requiere un alto ndice de sospecha, El TAC puede ser una ayuda diagnstica para una sospecha razonable, generalmente su manejo es mdico. Evidencia III 3. La Diverticulitis de ciego, en ocasiones es indiferenciable de CA de Colon Derecho Evidencia III 4. La Diverticulitis de Colon izquierdo es ms frecuente en ancianos y en pacientes inmunocomprometidos. Evidencia II 5. El cuadro clnico es sospechado clnicamente en 60%, es similar a Apendicitis del lado izquierdo Evidencia III 6. En 17% de la Diverticulitis del Colon izquierdo existe perforacin libre a la cavidad abdominal Evidencia III 7. La flora en la diverticulitis perforada es aerbica y anaerbica Evidencia II 8. Una opcin de manejo si existe absceso es el drenaje percutneo guiado por TAC Evidencia II 9. En los pacientes inmunocomprometidos con diverticulitis es ms alta la incidencia de shock, de sepsis y la mortalidad. Evidencia III 7.3.2. Recomendaciones en diverticulitis aguda 1. En paciente con cuadro de apendicitis atpica tener en mente el diagnstico de diverticulitis de Ciego y/o Diverticulitis de Meckels Recomendacin C 2. En Paciente de edad y en el paciente inmunocomprometido con cuadro similar a apendicitis del lado izquierdo, tener en mente la Diverticulitis del colon izquierdo Recomendacin C 3. El Manejo de la Diverticulitis no complicada de Colon Izquierdo es mdico Recomendacin C 4. La Colonoscopia y el estudio contrastado de Colon por Enema pueden agravar un cuadro de Diverticulitis, al aumentar la presin intracolnica se puede favorecer la perforacin de un divertculo inflamado, su uso solo se recomienda para diagnstico en pacientes con cuadros de posible diverticulitis no complicada para descartar obstruccin por neoplasias, sin efectuar preparacin previa del colon, realizar el procedimiento por un experto y sin utilizar maniobras que aumenten la presin intracolnica Ej. introduccin del medio de contraste por gravedad. Recomendacin C

5. El Manejo Antibitico de Diverticulitis debe cubrir Grmenes gram (-) como E Coli y Anaerobios como B fragilis Recomendacin A 6. El Manejo de Diverticulitis con abscesos es susceptible de drenaje percutneo guiado por TAC Recomendacin B 7. El manejo quirrgico de todas las Diverticulitis est indicado cuando existe perforacin a la cavidad abdominal. Recomendacin B 8. El manejo quirrgico de la Diverticulitis debe incluir la reseccin del segmento comprometido si es posible y/o la derivacin con Colostoma Recomendacin C 9. No se recomienda la reseccin y anastomosis primaria como manejo quirrgico de la Diverticulitis Recomendacin C 7.4. Colecistitis complicada 7.4.1. Conclusiones sobre colecistitis complicada El cuadro de colecistitis est contemplado en el desarrollo de una Gua clnica de Colelitiasis y por esta razn solo enfatizamos en la Colecistitis complicada 1. Las Colecistitis como cuadro de Abdomen Agudo implican un desarrollo de procesos inflamatorios irreversibles como cuadros derivados en Gangrenas, empiemas, perforacin, abscesos o colangitis supurativas. Evidencia III 2. La Colecistitis complicada es cada vez ms frecuente en los Ancianos, en los Diabticos, en los hombres y en los pacientes inmunosuprimidos. Evidencia III 3. La Colecistitis complicada con frecuencia se asocia con Enfermedad cardaca Ateroesclertica, I Renal Crnica, Diverticulosis de Colon y uso de esteroides. Evidencia III 4. En las embarazadas un 40% de las Colecistitis requieren tratamiento quirrgico Evidencia III 5. En el Paciente con SIDA la Colecistis complicada es con mayor frecuencia de tipo acalculosa. Evidencia III 6. El cuadro clnico de la colecistitis complicada es con frecuencia indiferenciable de la colecistitis no complicada, pero se presenta con mayor frecuencia la presencia de masa y de signos de compromiso sistmico, fiebre, taquicardia, shock. Evidencia III 7. Los hallazgos paraclnicos como leucocitosis, aumento de las fosfatasas alcalinas, aumento del BUN y alteraciones en las pruebas de funcin heptica, son ms frecuentes en las colecistitis complicadas que en las no complicadas. Evidencia III 8. Los Estudios de imgenes como ECO, TAC, HIDA son tiles para el diagnstico de colecistitis complicada, pero el ms utilizado es la

ECO. Evidencia II 9. En las Embarazadas con colecistitis complicada el riesgo de prdida fetal es mayor en el primer trimestre Evidencia III 10. En pacientes con colecistitis complicada y enfermedades graves concomitantes con alto riesgo quirrgico, una opcin de manejo es la colecistostoma percutnea guiada por ECO o TAC. Evidencia III 11. La colecistectoma laparoscpica es una opcin aceptable para el manejo de la colecistitis complicada. Evidencia III 12. En pacientes con colecistitis complicada existe un riesgo de morbilidad por sepsis entre 28 y 66% Evidencia III 13. El riesgo de muerte en el anciano con colecistitis complicada es alrededor de 18%. Evidencia III 7.4.2. Recomendaciones sobre colecistitis complicada 1. Sospechar la presencia de colecistitis complicada en pacientes que consultan por Colecistitis y presentan una o ms de las siguientes caractersticas: Recomendacin C -Ancianos -Diabticos -Con IRC Insuficiencia Renal Crnica -Embarazadas -Paciente que recibe esteroides -Paciente con SIDA -Paciente con Diverticulitis asociada -Paciente con Enfermedad Cardiovascular Arterioesclertica -Pacientes con masa palpable y/o signos de compromiso sistmico -Pacientes con Alteraciones de las pruebas de funcin heptica 2. En paciente con sospecha de colecistitis complicada practicar ECO en las primeras horas Recomendacin C 3. En pacientes con diagnstico de colecistitis complicada realizar manejo quirrgico temprano Recomendacin C 4. Pacientes embarazadas con Colecistitis Aguda y Pancreatitis, si estn en el segundo semestre son susceptibles de manejo con Laparoscopia Recomendacin B 5. La Colecistectoma Laparoscpica est contraindicada en pacientes con: Peritonitis generalizada, Shock sptico por colangitis, Pancreatitis Aguda Severa, Cirrosis con hipertensin Portal, Coagulopata severa y fstula colecisto-entrica Recomendacin B 6. En pacientes con colecistitis complicada y alto riesgo anestsico contemplar la posibilidad de realizar colecistostoma percutnea guiada

por ECO o TAC Recomendacin C 7. En pacientes con colecistitis complicada, prevenir e insistir en la bsqueda de sepsis como complicacin Recomendacin C 7.5. Peritonitis 7.5.1. Conclusiones sobre peritonitis 1. La Peritonitis Primaria se produce en pacientes con patologas sistmicas previas, especialmente cuando se acompaan de aumento anormal del lquido intraperitoneal por ejemplo en los cirrticos. Evidencia tipo II 2. La Peritonitis Primaria es monomicrobiana Evidencia II 3. La Peritonitis en pacientes con CAPD se presenta hasta en 1, 3 episodios por ao, y es causada por grmenes que invaden a travs del catter como son el Staphylococcus sp. Tambin son frecuentes Hongos como la Cndida sp. Evidencia III 4. Los signos abdominales en peritonitis primaria no son muy evidentes, generalmente el diagnstico se hace por anlisis del lquido de dilisis que se torna turbio y presenta conteo de polimorfonucleares > de 250/ mm Evidencia III 5. El manejo de la peritonitis primaria es mdico en primera instancia. Evidencia I 6. Una vez iniciado el manejo antibitico en los pacientes con peritonitis por CAPD, a las 48 horas ya se observan signos de mejora clnica y algunos sntomas pueden persistir hasta las 96 horas Evidencia tipo II 7. No existe consenso sobre la duracin de la antibioticoterapia en pacientes con peritonitis por CAPD, pero lo ms aceptado est entre 10 y 14 das Evidencia II 8. En peritonitis primaria en cirrticos sin encefalopata, la Ofloxacina oral es tan efectiva como la Cefotaxima EV Evidencia tipo I 9. Cualquier proceso que conduzca a perforacin visceral y/o infeccin de la cavidad abdominal puede desencadenar una peritonitis secundaria Evidencia II 10. El Lavado peritoneal diagnstico (LPD) es un recurso en pacientes con sospecha de peritonitis de difcil diagnstico Evidencia III 11. En peritonitis en general, la medicin del cido lctico en el lquido peritoneal, encontrando cifras muy superiores a la del plasma, puede ayudar a definir el diagnstico en casos en donde existe dificultad Evidencia III 12. El APACHE II es un sistema validado para predecir la severidad del compromiso sistmico y la mortalidad en el paciente con peritonitis, pero en el paciente con peritonitis puede no existir una correlacin de

la patologa con la severidad. Evidencia tipo II 13. El retardo en el tratamiento de las peritonitis, hace que haya una sobreinfeccin por grmenes sinergsticos y se presente la sepsis Evidencia II 14. Los grmenes ms detectados durante la peritonitis bacteriana secundaria son en su orden la E Coli, Anaerobios, Enterococos y Pseudomona Aeruginosa Evidencia tipo I 15. Con alguna frecuencia se aslan Cndidas sp de la cavidad peritoneal como parte de la flora polimicrobiana en la peritonitis secundaria. Evidencia III 16. Los estudios sobre eficacia de diversos esquemas antibiticos para el tratamiento de peritonitis secundaria no han demostrado que algunos de ellos sean notablemente superior a los dems Evidencia tipo I 17. La Clindamicina puede facilitar la colonizacin por Clostridium Difficile y producir diarrea Evidencia tipo II 18. El lavado peritoneal postoperatorio con soluciones antibiticas, no ha mostrado ser efectivo para evitar las complicaciones spticas posteriores y en cambio puede aumentar la formacin de adherencias Evidencia tipo II 19. El debridamiento radical, que implica el retiro de todos los depsitos de fibrina del peritoneo parietal y visceral, produce hemorragia excesiva, aumentando la morbilidad, sin ofrecer ventajas en la prevencin de las complicaciones spticas ni en los ndices de mortalidad y est contraindicado en los pacientes de edad. Evidencia tipo II 20. No existen pruebas suficientes, para recomendar la Relaparotoma temprana planeada, en pacientes con peritonitis postoperatoria Evidencia III 21. No se ha demostrado la efectividad del uso de heparina y otras substancias para disminuir la formacin de adherencias en la cavidad peritoneal Evidencia III 22. La mortalidad en pacientes con peritonitis en pacientes mayores de 60 aos, es ms alta y especialmente si presentan enfermedades crnicas subyacentes Evidencia II 23. La sepsis es la primera causa de mortalidad, en gran parte de estos pacientes debida a la consulta tarda Evidencia III 24. Entre un 5 y un 30% de las peritonitis secundarias persisten acumulaciones de pus o recidivas de la coleccin Evidencia III 25. No existen en la literatura estudios que confirmen un beneficio real de las nuevas terapias (Ac anti-endotoxina y supresores de la respuesta

inmune-inflamatoria), se requiere mayor investigacin y no se recomienda su uso. Evidencia III 26. En el abdomen agudo no traumtico del adulto, la apendicitis es la primera causa de abscesos residuales Evidencia III 27. Los abscesos residuales pueden ser mltiples en una tercera parte de los casos Evidencia III 28. En los abscesos localizados en rganos slidos la Ecografa y el TAC son ayudas diagnsticas eficaces Evidencia II 29. En los abscesos residuales interasas, la sensibilidad, la especificidad y la precisin del Tc-99 en el diagnstico es ms alta que la ECO y que el TAC Evidencia tipo II 30. El drenaje percutneo estndar de abscesos en abdomen y pelvis, tiene una resolucin en la mayora de los casos y es superior en todos los aspectos al drenaje quirrgico Evidencia tipo II 31. En el paciente con una Laparotoma que presenta en el postoperatorio oliguria y signos de Insuficiencia Renal, es necesario descartar el Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) por hiperpresin Evidencia III 32. En las peritonitis donde no se garantice la eliminacin del foco sptico la laparostoma con malla, permite el control de la infeccin, el manejo secuencial de las lesiones y el acceso rpido a la cavidad abdominal Evidencia III 33. Durante el curso de la peritonitis la mortalidad por sepsis es dependiente del nmero de rganos que fallen Evidencia III 7.5.2. Recomendaciones sobre peritonitis 1. En la Peritonitis Generalizada la Laparotoma mediana, es la mejor va de acceso. Recomendacin C 2. El tratamiento quirrgico de la peritonitis secundaria implica: eliminar el origen de la contaminacin, dejar la cavidad limpia y prevenir la recurrencia de la infeccin Recomendacin B 3. El aspirado de pus y lquido libre en la cavidad abdominal debe hacerse en forma metdica, separando asas, llegando hasta los espacios subfrnicos, goteras, sacos, colecciones inter-asas y el retroperitoneo si es necesario Recomendacin B 4. Cuando la contaminacin de la cavidad ha sido importante, se requiere antes de cerrar el abdomen, lavar la cavidad con por lo menos 10 litros de solucin salina tibia Recomendacin C 5. En el paciente con peritonitis, que al cerrar la cavidad abdominal presente dificultades al cierre es necesario tener presente la posibilidad del desarrollo en el postoperatorio del Sndrome Compartimental

Abdominal (SCA) por hiperpresin Recomendacin C 6. En peritonitis donde no se garantice la eliminacin del foco sptico la laparostoma con malla es un buen recurso Recomendacin C 7. Con solo las bases clnicas, el tratamiento antibitico debe dirigirse a cubrir el inoculo bacteriano ms complejo que es el que se produce cuando hay una perforacin de colon, en peritonitis bacteriana secundaria debe incluir agentes activos contra gram (-) como E Coli y bacterias anaerobias como B fragilis Recomendacin B 8. Para drogas que cubren el mismo espectro primero se deben considerar los aspectos txicos y las complicaciones de las drogas y despus los costos. Recomendacin C 9. En pacientes ancianos, con disfuncin renal o pacientes en estado de shock as mismo a pacientes con grandes prdidas de lquidos al tercer espacio evitar las combinaciones que incluyen un aminoglucsido Recomendacin C 10. En Peritonitis generalizada las combinaciones de Metronidazol + Gentamicina o Clindamicina + Gentamicina tienen igual efectividad Recomendacin B 11. No existen diferencias entre los esquemas de Ampicilina-Sulbactam o la Cefoxitina en peritonitis secundaria Recomendacin B 12. La duracin de la Antibioticoterapia se basa en la consideracin del proceso patolgico subyacente. Recomendacin B 13. Cuando la infeccin intraperitoneal es generalizada, el tratamiento antibitico se puede interrumpir cuando el paciente se encuentre afebril, no presente leucocitosis, el recuento de formas en banda sea menor de 3% y el paciente se encuentre bien desde el punto de vista subjetivo. Recomendacin C 14. En peritonitis por CAPD, si la respuesta al tratamiento antibitico no es adecuada, se debe retirar el catter de dilisis Recomendacin B 15. La Relaparotoma programada: est justificada cuando: Recomendacin C - El cierre de la pared abdominal es difcil y predispone a un Sndrome Compartimental Abdominal - La contaminacin es masiva, ha permanecido en la cavidad abdominal por tiempo prolongado, o es una peritonitis fecal severa - El foco de origen no se puede controlar con un solo lavado: Ej peritonitis purulenta secundaria a cuadros de pancreatitis necrotizante aguda 16. Los pacientes con fiebre persistente y leucocitosis despus de 10 das del postoperatorio, debe descartarse la infeccin intraperitoneal

residual Recomendacin C 17. La TAC, La Ecografa y an las tcnicas de Medicina Nuclear estn justificadas en el diagnstico de los abscesos, residuales cuando estos no pueden ser identificados por otros medios Recomendacin B 18. La TAC y la Ecografa son medios tiles para efectuar drenaje percutneo guiado de los abscesos intraabdominales simples y nicos. Recomendacin B 19. En abscesos nicos y simples el drenaje percutneo guiado, es la mejor alternativa. Recomendacin B 20. Si despus de intervenido el paciente por una peritonitis, presenta disfuncin orgnica mltiple, es indispensable descartar la sepsis persistente y an en casos de difcil diagnstico es justificable la Relaparotoma Recomendacin C 7.6. Abdomen agudo obstructivo 7.6.1. Conclusiones sobre abdomen agudo obstructivo 1. El abdomen agudo de tipo obstructivo es la tercera causa ms frecuente de Abdomen Agudo Nivel II 2. El abdomen agudo de tipo obstructivo es ms frecuente en el paciente anciano que en el joven Nivel II 3. Las hernias de la pared abdominal y las bridas post-laparotomas son las causas ms frecuentes de abdomen agudo obstructivo y su incidencia es similar en la mayora de las regiones. Nivel III 4. La incidencia global del Vlvulus como causa de abdomen agudo obstructivo, varia por regiones entre rangos muy amplios Nivel III 5. En gran parte de los pacientes con abdomen agudo obstructivo por Vlvulus existen antecedentes de episodios previos de volvulacin Nivel III 6. El dolor abdominal en el abdomen agudo obstructivo es de tipo clico en la mayora de los casos Nivel III 7. Lo ms importante en el diagnstico del Abdomen Agudo obstructivo es identificar los signos de isquemia y/o necrosis intestinal (estrangulacin) Nivel II 8. El mecanismo que ms se relaciona con isquemia intestinal es el Vlvulus, le siguen las hernias y posteriormente las adherencias Nivel III 9. La sensibilidad clnica para reconocer la estrangulacin es baja Nivel III 10. Los datos de laboratorio no presentan una significancia estadstica para establecer si la obstruccin est dada por asas viables o no viables

Nivel III 11. Los factores que mas se correlacionan con la estrangulacin son: tiempo mayor de 3 das, taquicardia, sensibilidad abdominal, signo de rebote, leucocitosis > 12.000/mm3, vmito fecaloide y obstipacin, RX con mltiples niveles hidroareos Nivel III 12. En el paciente anciano son menos frecuentes los signos clnicos de estrangulacin Nivel III 13. El retardo en el diagnstico en los Vlvulus de colon es el principal factor de riesgo de la isquemia intestinal Nivel III 14. En cuadros de obstruccin intestinal, cuando existe isquemia, las amilasas pueden estar elevadas Nivel III 15. El diagnstico del RX simple de abdomen en la obstruccin intestinal sigue siendo til, los principales hallazgos son las asas dilatadas y los niveles hidroareos. Nivel III 16. Cuando la obstruccin del colon por Vlvulus no es irreversible, ni presenta signos de isquemia, existe la posibilidad de manejo endoscpico por descompresin Nivel III 17. En las obstrucciones por hernias el tratamiento quirrgico no debe retrasarse por la gran incidencia de estrangulacin Nivel III 18. La mortalidad de los pacientes con abdomen agudo obstructivo es mayor si estn viejos o debilitados Nivel III 19. En pacientes con radioterapia previa, la mortalidad por reseccin intestinal es alta Nivel III 7.6.2. Recomendaciones sobre abdomen agudo obstructivo 1. las Nauseas, el Vmito, y la Anorexia no son patognomnicos de la obstruccin Intestinal porque se presentan en todos los cuadros de Abdomen Agudo, pero si estn ausentes es importante descartar otra causa de abdomen agudo, diferente de la Obstruccin Intestinal. Recomendacin C 2. Los RX de Abdomen estn justificados en los cuadros de Abdomen Agudo Obstructivo cuyo origen no son las hernias, tomados en posicin vertical o lateral con rayo horizontal Recomendacin C 3. Si el paciente con cuadro de Obstruccin Intestinal presenta vmito fecaloide es necesario descartar estrangulacin, si no cuenta con medios diagnsticos, se justifica la Laparotoma temprana Recomendacin C 4. El cuadro de Obstruccin Intestinal por Hernias, Justifica la Ciruga temprana Recomendacin C 5. El diagnstico clnico y Radiolgico de Vlvulus justifica la Laparotoma

temprana Recomendacin C 6. El manejo de los pacientes con Obstruccin Intestinal por bridas no complicados es de tipo mdico con Sonda Naso- Gstrica, succin, y reemplazo de lquidos y electrolitos. Recomendacin B 7. Los pacientes con cuadros de obstruccin intestinal por bridas con duracin del cuadro mayor de 48 a 72 horas y sin mejora, presentan un alto riesgo de isquemia intestinal, se recomienda el manejo quirrgico Recomendacin C 7. En pacientes con mltiples laparotomas previas, con falla cardaca o 8. con Infartos de miocardio previos el manejo del cuadro de obstruccin 9. intestinal debe ser preferiblemente conservador. Recomendacin C 10. 9. En la obstruccin Intestinal por adherencias el manejo es quirrgico 11. solo cuando no responde al manejo conservador o cuando existen 12. signos presuntivos de isquemia, sensibildad abdominal, dolor de 13. rebote, fiebre, leucocitosis Recomendacin C 14. 7.7. Abdomen agudo perforativo 15. 7.7.1. Conclusiones sobre abdomen agudo 16. perforativo 17. 1. El Modelo de Abdomen Agudo perforativo es la perforacin por Ulcera 18. Pptica, pero todas las vsceras del abdomen son susceptibles de 19. perforacin, especialmente las vsceras huecas Evidencia tipo III 20. 2. Las vsceras ms susceptibles de presentar perforacin no traumtica 21. a excepcin del apndice cecal son el estomago y el duodeno, se 22. excluye de esta categora el apndice, dado que ya fue referido en el 23. abdomen agudo inflamatorio Evidencia tipo III 24. 3. En el intestino delgado generalmente las perforaciones son 25. infrecuentes, distales, y las causas ms comunes son neoplasias, 26. adherencias y cuerpos extraos Evidencia tipo III 27. 4. La ulcera perforada es ms frecuente en hombres que en mujeres 28. Evidencia tipo III 29. 5. La ulcera perforada est disminuyendo su incidencia como cuadro de 30. abdomen agudo en la poblacin joven, pero est aumentando en el 31. paciente anciano Evidencia tipo III 32. 6. La lcera gstrica es ms frecuente en pacientes mayores de 60 aos, 33. as mismo son los que presentan ms Ulceras gigantes cuya 34. perforacin supera los 2 cm Evidencia tipo III 35. 7. Los mayores de 60 aos con ulcera pptica usualmente presentan 36. retardo en su diagnstico clnico Evidencia tipo III 37. 8. El dolor ms frecuente de la ulcera perforada es continuo y agravado 38. por la inspiracin Evidencia tipo III

39. 9. En la lcera perforada la mayora de los pacientes presentan dolor 40. generalizado a la palpacin abdominal Evidencia tipo III 41. 10. Los pacientes que reciben esteroides y tienen ulcera pptica perforada, 42. usualmente no presentan signos peritoneales Evidencia tipo III 43. 11. En pacientes con Ulcera pptica perforada y amilasas elevadas, 44. generalmente estn ms enfermos, presentan ms shock, la 45. perforacin es ms grande y tienen ms de 12 horas de perforadas 46. Evidencia tipo III 47. 12. La presencia de shock al ingreso en el paciente con Ulcera pptica 48. perforada es signo de mal pronstico Evidencia tipo II 49. 13. En los pacientes con lcera perforada e hiperamilasemia la mortalidad 50. se relaciona con el nivel srico de amilasas Evidencia tipo III 51. 14. El aire libre intraperitoneal est en los RX simples en ms de la mitad 15. En el paciente con sospecha de perforacin por ulcera pptica perforada, si no se observa aire libre a los RX se justifica buscar la perforacin por otros medios como RX contrastados y endoscopias Evidencia tipo III 16. El tratamiento de la ulcera perforada por laparoscopia, est mostrando buenos resultados, es posible un adecuado lavado de la cavidad y la reparacin de la perforacin, pero requiere experiencia y su uso debe ser selectivo Evidencia tipo II 17. Las complicaciones respiratorias son muy frecuentes en pacientes con Ulcera pptica perforada, siempre deben prevenirse y buscarse en el postoperatorio Evidencia tipo III 18. La muerte postoperatoria es igual en los grupos a quienes se les realiza tratamiento definitivo o cierre simple Evidencia tipo I 19. La mortalidad es 3, 6 veces ms alta en la ulcera gstrica que en la ulcera duodenal Evidencia tipo III 7.7.2. Recomendaciones sobre abdomen agudo perforativo 1. En el cuadro de Abdomen Agudo perforativo se justifican los RX de Trax en posicin vertical para descartar la presencia de Neumoperitoneo Recomendacin C 2. En pacientes con ulcera gstrica y prepilrica perforada debe siempre tomarse biopsia para descartar origen neoplsico Recomendacin C 3. En pacientes con ulcera gstrica y prepilrica perforada debe siempre tomarse biopsia para descartar la presencia del Helicobacter Pylori y establecer su tratamiento Recomendacin C 4. El cierre simple en las ulceras ppticas perforadas debe evitarse siempre que el tratamiento definitivo sea posible, porque tiene un gran ndice

de recurrencia Recomendacin B 5. Excluyendo los siguientes factores de riesgo, (choque preoperatorio, Enfermedad concurrente, Duracin de la perforacin > de 24 horas, Peritonitis purulenta, Ulcera aguda (Sntomas < de 3 meses), y Ciruga para Enfermedad ulcerosa previa) se recomienda el manejo definitivo de la Ulcera Pptica Perforada Recomendacin A 6. En los pacientes con lcera perforada > de 2 cm perforados Se recomienda el tratamiento definitivo de la ulcera Recomendacin B 7. En el paciente con Ca Gstrico perforado la recomendacin es el cierre primario con epiploplastia Recomendacin C 8. La Vagotoma proximal sin procedimiento de drenaje es solo una opcin quirrgica Recomendacin C 7.8. Abdomen agudo vascular 7.8.1. Conclusiones sobre abdomen agudo vascular 1. Cualquier rgano o estructura que se rompa a la cavidad abdominal, 1. o que desencadene isquemia de rganos ya sea por bajo flujo y/ode los pacientes Evidencia tipo III 2. obstruccin vascular, puede producir un abdomen agudo de tipo 3. vascular Evidencia tipo III 4. 2. Las causas ms graves de abdomen agudo vascular son el aneurisma 5. de aorta roto y la Enfermedad Vascular Mesentrica (Isquemia, 6. Trombosis arterial y/o trombosis venosa) Evidencia tipo III 7. 3. Las causas ms frecuentes de abdomen agudo con hemorragia 8. intraabdominal son el Embarazo ectpico y la ruptura de quistes de 9. ovarios Evidencia tipo III 10. 4. Existen mltiples causas de hemoperitoneo, y reportes de casos 11. inusuales de hemoperitoneo espontneo sin causa aparente (Apopleja 12. Abdominal) Evidencia tipo III 13. 5. El aneurisma de aorta roto es uno de las catstrofes ms graves como 14. causa de abdomen agudo 15. 6. El aneurisma de aorta roto, es ms frecuente en hombres que en 16. mujeres Evidencia tipo III 17. 7. El aneurisma de aorta roto es ms frecuente en pacientes mayores de 18. 60 aos Evidencia tipo III 19. 8. En el aneurisma de aorta roto la edad es una variable considerada como 20. factor de riesgo de mortalidad Evidencia tipo III 21. 9. En pacientes con aneurisma de aorta roto un porcentaje importante 22. tenan diagnstico previo del aneurisma Evidencia tipo III 23. 10. Los pacientes con aneurisma diagnosticado previamente, generalmente

24. se les ha contraindicado la ciruga electiva por enfermedades asociadas 25. Evidencia tipo III 26. 11. Estos pacientes presentan antecedentes importantes como: Enfermedad 27. arterioesclertica del corazn, Hipertensin, Enfermedad perifrica 28. oclusiva, Enfermedad cerebro-vascular, Enfermedad renal previa, 29. Diabetes, o son fumadores Evidencia tipo III 30. 12. En los pacientes con aneurisma de aorta roto, la dorsalgia es el primer 31. sntoma en ocasiones con imposibilidad para la marcha Evidencia tipo 32. I I I 33. 13. El signo ms comn en los pacientes con aneurisma de aorta roto es la 34. masa palpable, pero en pacientes obesos esta palpacin es difcil. 35. Evidencia tipo III 36. 14. En los pacientes con aneurisma de aorta roto, la equmosis en el flanco 37. no es frecuente Evidencia tipo III 38. 15. La duracin de los sntomas es un factor muy importante y se relacionan 39. con mortalidad. Evidencia tipo III 40. 16. La mortalidad en Aneurisma roto es alta Evidencia tipo III 41. 17. En los pacientes con aneurisma de aorta roto, la ausencia de shock 42. preoperatorio es el factor predictivo de sobrevida ms importante 43. Evidencia tipo III 44. 18. La duracin de la isquemia visceral es el factor ms importante en el 45. desarrollo de insuficiencia de rganos, las complicaciones estn 46. directamente relacionadas con la duracin del clampeo, especialmente 47. si son aneurismas localizados por encima de las arterias renales 48. Evidencia tipo III 49. 19. Las Enfermedades Vasculares Mesentricas agudas: Trombosis, 50. Embolias, Isquemia no oclusiva, son causas poco frecuentes de 51. abdomen agudo, pero su frecuencia est aumentando Evidencia tipo 52. I I I 53. 20. Las Enfermedades Vasculares Mesentricas agudas son ms frecuente 54. en mayores de 50 aos, con arritmias, en pacientes que usan diurticos 55. o vasoconstrictores Evidencia tipo III 56. 21. Las Enfermedades Vasculares Mesentricas Agudas como causa de 57. abdomen agudo, se requiere un alto ndice de sospecha por su alta 58. mortalidad Evidencia tipo III 59. 22. En la isquemia mesentrica no oclusiva el sntoma ms comn es el 60. dolor abdominal intenso y sbito (desproporcionado en relacin con 61. los hallazgos al examen fsico) Evidencia tipo III 62. 23. En las Enfermedades Vasculares Mesentricas agudas los signos 63. abdominales son mnimos Evidencia tipo III

64. 24. En cuadros de Isquemia Mesentrica, los niveles de Amilasa se elevan 65. Evidencia tipo III 66. 25. En la Enfermedad vascular mesentrica, si la sospecha es de enfermedad 67. No oclusiva, se puede intentar la angiografa, y se puede intentar el 68. manejo con Papaverina Evidencia tipo II 69. 26. En las Enfermedades vasculares mesentricas el aumento de la 70. mortalidad est dado por: la dificultad en realizar diagnstico antes 71. que se desarrolle la gangrena intestinal, el curso progresivo y rpido 72. del infarto intestinal, de compromiso local a compromiso sistmico, la 73. edad avanzada y por las enfermedades asociadas y multisistmicas 74. Evidencia tipo III 75. 7.8.2. Recomendaciones sobre abdomen agudo 76. vascular 77. 1. Paciente femenina en edad Gestacional con dolor abdominal y anemia 78. descartar Embarazo Ectpico roto. Recomendacin C 79. 2. En pacientes con sospecha de Embarazo Ectpico roto en quienes la 80. Ecografa no es concluyente, un recurso til es la culdocentesis 81. Recomendacin C 82. 3. En pacientes con sospecha de Embarazo Ectpico roto en quienes el 83. diagnstico no es concluyente, un recurso til es la laparoscopia, as 84. mismo es una posibilidad teraputica Recomendacin B 85. 4. En pacientes con Abdomen agudo vascular con sospecha de hemorragia 86. intraperitoneal, la paracentesis es un procedimiento de mayor riesgo 87. que la culdocentesis Recomendacin C 88. 5. Paciente anciano con dolor abdominal severo y shock, sospechar 89. Aneurisma de aorta roto Recomendacin C 90. 6. Paciente Anciano con dolor Abdominal y arritmias sospechar 91. Enfermedad Vascular Mesentrica Recomendacin C 92. 7. En los pacientes ancianos con Abdomen Agudo Vascular se requiere 93. EKG para determinar Infarto de Miocardio previo, grado de disfuncin 94. miocrdica y/o grado de isquemia miocrdica Recomendacin C 95. 8. En los pacientes ancianos con Abdomen Agudo Vascular se requiere 96. descartar enfermedad vascular de otro origen (Cardiovascular, 97. Cerebral, perifrico) Recomendacin C 98. 9. En la Enfermedad mesentrica no oclusiva, el manejo debe dirigirse 99. a corregir las causas como ICC, arritmias, Etc. Recomendacin B 100. 7. 9. Dolor abdominal no especifico (NSAP) 101. 7.9.1. Conclusiones dolor abdominal no especfico 102. (NSAP) 103. 1. El porcentaje de pacientes con diagnstico de NSAP, se reduce en

104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143.

los diagnsticos realizados por los mdicos con mayor experiencia Evidencia III 2. El porcentaje de pacientes con diagnstico de NSAP, se reduce en los diagnsticos de los mdicos que realizan una adecuada historia clnica y un completo examen fsico Evidencia II 3. El (NSAP) debe considerarse un diagnstico de exclusin Evidencia III 4. El dolor abdominal en pacientes considerados como Grupos Especiales, presenta consideraciones adicionales que es necesario tener en cuenta, la mayora de estos pacientes consultan por patologas especficas, pero a su ingreso, las manifestaciones suelen ser obscuras Evidencia III 5. En los pacientes con diagnstico de NSAP se presentan con mayor frecuencia factores con Ansiedad y Depresin que en los pacientes con Dolor abdominal especfico Evidencia III 6. Los pacientes jvenes son en su mayora los que ms consultas realizan por NSAP y el grupo de edad ms frecuente es el de 18 aos Evidencia III 7. El sexo que ms consultas realiza por NSAP es el sexo femenino Evidencia III 8. La localizacin inicial del dolor en hipogastrio es la que con mayor frecuencia termina en diagnstico de NSAP Evidencia III 9. La mayora de pacientes con NSAP presentan duracin del dolor > de 24 horas. Evidencia III 10. En la mayora de los pacientes con NSAP el dolor es de tipo Visceral. Evidencia III 11. En la mayora de los pacientes con NSAP el dolor no es severo, generalmente es continuo, o clico y sin factores agravantes frecuentes Evidencia III 12. Los sntomas que acompaan a los pacientes con dolor NSAP, generalmente no son bien definidos, son vagos e inespecficos. Evidencia III 13. La anorexia en pacientes con diagnstico de NSAP es menos frecuente que en pacientes con diagnstico de dolor abdominal especfico Evidencia III 14. Los signos de irritacin peritoneal pueden estar presentes en los pacientes con NSAP, pero su frecuencia es menor que en los pacientes con dolor abdominal de causa especfica Evidencia III 15. Los diagnsticos especficos mas comunes que se llegan a hacer en pacientes con diagnstico de NSAP al ingreso son: las enfermedades

144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183.

ginecolgicas, las infecciones urinarias, las Gastritis/ Ulcera pptica, y el colon irritable Evidencia III 16. El diagnstico que ms se hace equivocado en estos pacientes con NSAP es Apendicitis Aguda Evidencia II 7.9.2. Recomendaciones sobre pacientes con NSAP 1. La clasificacin del paciente como NSAP debe realizarse despus de descartar las causas ms comunes del Abdomen Agudo. Recomendacin C 2. Los factores asociados ms importantes a considerar, porque ayudan a identificar gran parte de los cuadros de dolor abdominal especfico de conducta quirrgica son: Recomendacin C -Antecedentes quirrgicos previos -Pacientes de Grupos Especiales -Dolor menor de 48 horas -Dolor seguido de vmito y signos y sntomas bien definidos -Defensa abdominal y signo de rebote al examen fsico de ingreso 3. En los pacientes denominados Grupos Especiales se deben agotar los recursos diagnsticos de manera temprana para descartar patologas graves cuyas manifestaciones clnicas no son muy evidentes Recomendacin B 4. El paciente con dolor abdominal no especfico, que presente signos adicionales debe insistirse en la bsqueda de una patologa quirrgica especialmente cuando presenta taquicardia, leucocitosis y/o otros signos de compromiso sistmico Recomendacin B 5. En los pacientes con dolor abdominal no especfico es importante identificar enfermedades previas causantes del dolor, ingesta previa de medicamentos, dado que las causa puedes ser secundarias, especialmente las enfermedades de origen gastrointestinal como Gastritis, Ulcera pptica, parasitarias y vrales, tambin deben considerarse las causas extra-abdominales Recomendacin C 6. Identificar factores psicosociales es importante en pacientes jvenes en quienes el diagnstico inicial no es claramente identificable y se han descartado las causas ms comunes de dolor abdominal. Recomendacin C 7. Las patologas que con mayor frecuencia son responsables de las dificultades diagnsticas en el dolor abdominal y por lo tanto deben ser descartadas son las ginecolgicas, urinarias, gastritis, enteritis y colon irritable Recomendacin C 8. Al paciente con NSAP no se debe instaurar tratamiento sintomtico, dado que el dolor es tolerable en la mayora de los casos Recomendacin

184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223.

C 8. RESUMEN GLOBAL El Dolor abdominal agudo es una de las ms frecuentes consultas quirrgicas de Urgencias de los Hospitales generales y el estudio del Dolor abdominal Agudo es la base del diagnstico del Abdomen Agudo. La certeza diagnstica al ingreso por manifestaciones clnicas solo se alcanza en la mitad de los pacientes porque los sntomas y los signos son compartidos por todas las patologas comprometidas en el Sndrome llamado Abdomen Agudo. Existen de acuerdo a las etiologas posibles diversos grados de dificultad diagnstica que van de lo muy fcil a lo muy difcil, en una tercera parte de los pacientes con dolor abdominal agudo no se logra comprobar diagnstico El Sndrome del Abdomen Agudo, posee un amplio espectro como Enfermedad porque abarca mltiples etiologas y esto plantea grandes dificultades para orientar diagnstico e identificar rpidamente la causa del dolor. La convergencia de estas mltiples patologas hace que se comprometan mltiples especialidades mdicas como el Mdico General, el Cirujano, el Gineco-Obstetra, el Urlogo, el Geriatra, el Intensivista, el Cardilogo, el Internista y otros. Esta parcelacin del conocimiento mdico hace an ms complejo el enfoque del paciente con Abdomen Agudo. Las respuestas ms urgentes que debe resolver el mdico ante un paciente con dolor abdominal son: 1. Requiere el paciente hospitalizacin?: Solo de 3 de cada 10 pacientes que consultan por dolor abdominal agudo requieren hospitalizacin 2. Requiere el paciente tratamiento quirrgico inmediato? 3. Cul es el Diagnstico y Cul es el tratamiento ms conveniente?. La Gua clnica sobre Abdomen Agudo solo pretende servir de orientacin en el enfoque Diagnstico y Teraputico del paciente con Abdomen Agudo sin pretender limitar la capacidad del mdico para actuar. Dada la importancia del establecimiento del diagnstico etiolgico en el Abdomen Agudo, basado en la elaboracin de una Historia Clnica completa, incluimos la Gua Semiolgica, obtenida de la exploracin de conceptos de Expertos, recopilados de la literatura explorada. Las Clasificaciones de Abdomen Agudo aceptadas en la Gua, son las ms sencillas y corresponden a los objetivos propuestos, estn bsicamente orientadas a establecer Grupos de pacientes por Estado del compromiso y por prioridades y a establecer Etiologas por Mecanismos de

224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238.

produccin. Las Patologas tenidas en cuenta en la presente gua, no corresponden al total de las etiologas de complejo sindromtico que conforma el cuadro de Abdomen Agudo, solo representan Modelos, por tal motivo solo se incluyen las patologas que se observan con mayor frecuencia y en ningn se pretende desarrollar una gua completa de todas y cada una de las patologas revisadas. Algunas etiologas comunes en el cuadro de Abdomen Agudo, por ejemplo la enfermedad inflamatoria plvica y otras, no se incluyen por considerar que deben ser objeto de nuevas guas. Las Orientaciones adicionales de la presente Gua, estn referidas como Conclusiones y Recomendaciones en cada uno de los tpicos explorados y se derivan de una bsqueda de los hechos que sobre el tema estn sustentados con evidencia y en donde existe consenso de los expertos que elaboraron la presente gua.

Del examen fsico segmentario: Examen del abdomen Objetivos: 1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales. Conceptos generales. Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas torcicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda. Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin. Divisin por cuadrantes:
y

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:

y y y y y y

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.

y y y

Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Examen del abdomen. Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequea hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal). En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e

inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo. Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final. Inspeccin. Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si existe circulacin colateral anormal. Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de Cushing). En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner). En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo. El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin

vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales. Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca). Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse). Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
y

y y

de McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. de Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior). de Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
y

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa". Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre. La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras protruyan. Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri una gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen. En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la sstole y la distole. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

Percusin. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est decbito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza hacia el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos. Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del estmago.

En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin ya sea en inspiracin o en espiracin. El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo. Palpacin. Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia).

A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir. Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba. Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo. Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo. Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Palpacin del hgado. Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin. Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel). Vescula biliar. Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.

Bazo. Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms prominente. Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia. Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster). Riones. Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo. Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante. Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede

aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar". Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco. Aorta. Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa. Otros aspectos del examen abdominal. En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el lquido. Otro signo que ya se mencion ms arriba en la seccin de la percusin, es el de la onda lquida (signo de la ola) que no es confiable. Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica. La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Hernias de la regin nguino-crural. Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio. En la regin nguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia nguino-escrotal. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su aparicin. Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamao y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis. Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstruccin intestinal. Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia.

Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anatmicas en forma ms confiables al momento de operar. Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstruccin intestinal. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos. Tacto rectal. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims); (b) estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos. Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media dorsal. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono

aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa. Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible. La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer. La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposicin y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente). Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen. Inspeccin Hgado Auscultacin Percusin Buscar el lmite superior e inferior Palpacin Buscar el borde inferior. La proyeccin heptica normal es de 9 cm a 12 cm Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamao

Bazo

El rea de matidez esplnica normalmente

no sobrepasa la lnea axilar anterior

normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posicin de Schuster. Posible palpacin del polo inferior Normalmente no se palpa.

Rin derecho Rin izquierdo tero grvido, gran quiste ovrico, globo vesical Aorta Distensin del hemiabdomen inferior Matidez de convexidad superior

Se palpa una masa de convexidad superior

Latido en epigastrio

Podra haber un soplo sistlico

Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el dimetro de la aorta en personas mayores de 50 aos. Sonoridad o Signo de la timpnica en ola. Signo del la regin tmpano. periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez

Ascitis

Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

desplazable. Inspeccin Auscultacin Percusin Colecistitis aguda Palpacin Palpacin de la vescula distendida o de un plastrn. Signo de Murphy positivo. Punto de McBurney positivo. Signo de psoasilaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis. Puopercusin positiva en fosa lumbar del lado comprometido

Apendicitis aguda

Pielonefritis aguda

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventracin abdominal, evisceracin abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, leo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de Cullen. Preguntas: 1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras? 2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra? 3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cmo se determina la proyeccin heptica? Qu maniobras se recomiendan para palpar el bazo? Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? Qu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del rin derecho? Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural? Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar? Abdomen Agudo Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta. Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia. DEFINICIN El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores). Otros lo definen El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5). El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8). 1. 1.1. DOLOR ABDOMINAL Tipos de Dolor Abdominal a. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado:

Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales. b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular. c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2.

Etiologa del Dolor Abdominal - Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc. b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal. d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado. - Dolor originado fuera del Abdomen a. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios. b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc. c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular . d. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3.

Caractersticas del Dolor Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:

Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera. Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy. 1.4. Ubicacin del Dolor Abdominal Localizacin rgano Estmago Duodeno Vas Biliares Pncreas Bazo Yeyuno Ilen Apndice Colon derecho Colon Izquierdo Irrigacin

Epigastrio

Tronco Celiaco

Mesogastrio Hipogastrio

Arteria Mesentrica Superior Arteria Mesentrica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo. Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho. Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo. 2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal intenso que

domina la escena. Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la descompresin brusca. En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. 3. EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes: 3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso. Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal. 3.2. Examen de orina Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias. 3.3. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4.

Radiografa simple de abdomen La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroareos. b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica.

3.5.

Ecografa y Tomografa - Signos Ecogrficos a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo). b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula. c. Apendicitis Aguda.Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito). Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis

aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectpico. - Signos Tomogrficos a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. - Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. - Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad de la bilis. b. Pancreatitis: - Aumento de volumen del pncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captacin del contraste pancretico en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Derrame pleural. - Zonas de hiperdensidad hemorrgicas c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de volumen normal. d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada. e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis. f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego. g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos. i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica.

j.

Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. - Desgarro esplnico

3.6.

Lavado Peritoneal Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4.

CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:
y y y

Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis. Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon.

Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

5.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. Hospitalizacin 2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada. 3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis. 4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico. 7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares. 9. Laparotoma. * CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada. Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstica clnica. El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deber fijarse cuidadosamente. 1. Operar de inmediato. 2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas. 3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situacin o est contraindicada. El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales. El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad. De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo.

Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente. Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aire libre introperitoneal, Sangre libre introperitoneal, Obstruccin del tubo digestivo, Peritonitis generalizada, Peritonitis posttraumtica, Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l. El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar:
y y y

El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin que puede ser cambiante. La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxiliares. Lo fundamental del diagnstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

TRAUMA ABDOMINAL El abdomen se divide en tres regiones anatmicas: a. la cavidad peritoneal, que se subdivide en: 1. abdomen superior, la regin ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hgado, estmago y colon transverso, y 2. abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. b. el espacio retroperitoneal, donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, algunas porciones del colon y el duodeno. c. la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los vasos ilacos y los rganos genitales femeninos. El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los rganos slidos, tales como el bazo, el hgado o el pncreas, en tanto que el trauma penetrante causa ms frecuentemente perforaciones de las vsceras huecas. El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleracin que ocurre en un accidente automovilstico, aun en las personas que llevan colocado el cinturn de seguridad; una cada de grandes alturas tambin produce el mismo efecto de desaceleracin. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma crneo-enceflico. Muchas fracturas del pncreas, un rgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal tambin exhiben la tendencia a manifestarse tardamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal. El trauma penetrante, que en nuestro medio comnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnstico obvio o relativamente fcil. Toda herida penetrante del abdomen es sinnimo de sospecha de perforacin visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotoma exploratoria. Las heridas penetrantes del trax por debajo del 4 espacio intercostal, as como el trauma cerrado con impacto sobre la porcin inferior de la reja costal, deben ser manejadas como

trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los rganos abdominales, especialmente el hgado, el bazo y el estmago, las estructuras que ms frecuentemente resultan lesionadas. Las fracturas de la 9 y 10 costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque slo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplnica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma heptico se deben a desangramiento y shock. Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- tambin son causa de desangramiento y de shock profundo. La mayora de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimacin. EVALUACION Y MANEJO INICIAL Como lo afirma el Manual ATLS, "el factor primario en la evaluacin del trauma abdominal no es establecer el diagnstico preciso de una lesin abdominal, sino ms bien determinar si existe alguna lesin intraabdominal" . La evaluacin del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato: a. Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. b. Establecer si existe dificultad de la ventilacin, y proceder a solucionarla. c. Restablecer el volumen circulatorio. La evaluacin debe incluir: a. Una meticulosa historia clnica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendi en primera instancia al paciente o que lo transport, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atencin inmediata y la evolucin cronolgica de los signos y sntomas. b. Examen fsico sistemtico general, con detallada inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. El examen del abdomen es difcil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equvocos; por ello, el mdico debe esforzarse en realizarlo con mximo cuidado y atencin. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.

c. Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que indicara perforacin intestinal, de establecer el buen tono del esfnter en casos de trauma raquimedular y de palpar la prstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior. d. Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o plvico. e. Intubacin nasogstrica, procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y teraputico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar informacin diagnstica valiosa, y la descompresin del estmago es conveniente para reducir el volumen gstrico, la presin intraabdominal y prevenir la aspiracin traqueobronquial. f. Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusin renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. g. Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, glicemia, creatinina srica, amilasemia; uroanlisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad frtil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguneos. Adems, se deben ordenar pruebas para transfusin, y ordenar suficiente sangre en reserva. h. Estudios imagenolgicos, stos deben ser solicitados en forma racional, segn el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen: 1. radiografas de la columna cervical (laterales y AP); 2. radiografa simple del trax AP y, si posible, lateral; 3. radiografa de pelvis; 4. la radiografa simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas seas; se debe solicitar slo en casos seleccionados; 5. la tomografa axial computadorizada del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia

de sangre y lquido y de fracturas. La TAC aporta informacin ms precisa que el lavado peritoneal; 6. la ultrasonografa del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente en el hgado y en el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisin y rendimiento diagnstico es menor que los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Su principal valor reside en ser de carcter no invasor y en que es un examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente. 7. el lavado peritoneal, que es un mtodo de alto valor diagnstico, con un ndice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los vacos que dejan el examen fsico y la radiografa simple de abdomen. El lavado peritoneal se convierte en un verdadero estndar de manejo en las salas de urgencia de los hospitales modernos. Indicaciones:
 

  

hallazgos equvocos en el examen abdominal; examen fsico limitado y no confiable por el estado neurolgico del paciente (trauma crneo-enceflico, cervical, parapleja, intoxicacin, coma); necesidad de estudios imagenolgicos prolongados, tales como angiografa; necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales; hipotensin o anemia de causa no establecida.

La tcnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta" mediante minilaparotoma, segn el protocolo correspondiente. La tcnica por puncin percutnea, que es preferida por algunos, tiene mayores riesgos y slo debe ser realizada por un experto. 8. la laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicacin en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumtico est ya aceptado, tanto en lo referente a diagnstico como a tratamiento. La exploracin digital de la herida penetrante constituye un valioso mtodo diagnstico en las heridas por arma blanca. INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA

La evaluacin general y especial del paciente con trauma abdominal est orientada, una vez completada la reanimacin, a determinar la necesidad de realizar laparotoma. No se justifica realizar laparotoma en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma blanca. Mediante estrictos criterios de evaluacin y de observacin, se encuentra que en alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotoma. Los pacientes con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen fsico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y recuento leucocitario (Holcroft & Blaisdell, 1989). En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotoma, segn aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons: a. Hipotensin con evidencia de lesin abdominal: 1. herida de bala; 2. herida penetrante por arma blanca; 3. trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre. b. Peritonitis. c. Hipotensin recidivante a pesar de resucitacin adecuada. d. Aire extraluminal (neumoperitoneo). e. Herida de diafragma. f. Perforacin de la vejiga demostrada en cistografa. g. Demostracin por TAC de lesin del pncreas, tracto gastrointestinal y lesiones especficas del hgado, bazo o rin. h. Examen radiolgico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo. i. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos. El ltimo punto se basa en la posibilidad de lesin del pncreas, pancreatitis traumtica o perforacin del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa. La TAC puede aclarar la existencia de una lesin del pncreas, y diferenciarla de una pancreatitis aguda desencadenada por el trauma cerrado, pero sin ruptura o laceracin del pncreas, hallazgo que hara mandatoria la laparotoma. La mayora de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotoma inmediata. Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpacin, y comprobar la situacin mediante radiografas apropiadas.

La realizacin de la laparotoma debe estar precedida por la administracin de antibiticos profilcticos. Se recomienda la combinacin de clindamicina-gentamicina o la cefoxitina como agente nico. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunizacin antitetnica. Se recomienda una incisin vertical sobre la lnea alba, que se puede extender hacia abajo segn necesidad. La incisin transversa a travs del epigastrio, o una gran incisin en V invertida, tambin dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo generalmente son ms accesibles a travs de una incisin transversa con extensin lateral izquierda. La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la deteccin y exposicin clara de la lesin, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostsico. Luego se procede con una exploracin meticulosa y sistemtica del diafragma (en ambos lados), del hgado, bazo, duodeno, riones y de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto. El propsito de la exploracin es identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploracin debe ser efectuada en forma tan sistemtica y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad. En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el pncreas como el duodeno, rganos que frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresin contra la columna vertebral. Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas plvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el rin, s deben ser abiertos, drenados y controlados. Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del hgado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotoma y se programa reexploracin en 24-72 horas; en el caso del hgado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulacin y la segunda operacin transcurra sin mayores dificultades.

Exploracin abdominal.

El abdomen contiene muchos rganos vitales: el estmago, el intestino delgado (yeyuno e leon), el intestino grueso (colon), el hgado, el bazo, la vescula biliar, el pncreas, el tero, las trompas de Falopio, los ovarios, los riones, los urteres, la vejiga y una gran cantidad de vasos sanguneos (arterias y venas).

La exploracin quirrgica del abdomen o laparotoma exploratoria se recomienda para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros mtodos o cuando hay una lesin en el abdomen causada por una herida con arma de fuego o cortante, lo cual es

conocido como "trauma contundente". Entre las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisin por medio de la laparotoma exploratoria se encuentran las siguientes: Inflamacin del apndice (apendicitis aguda) Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica ) Cavidades infectadas (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso plvico ) Presencia de tejido uterino en el abdomen (endometriosis ) Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias) Cncer (de ovario, colon, pncreas, hgado) Inflamacin del divertculo intestinal (Diverticulitis) Perforacin intestinal Embarazo en el abdomen fuera del tero (embarazo ectpico ) Diferentes grados de manifestacin de cncer (como el linfoma de Hodgkin)

El cirujano hace una incisin en el abdomen y examina los rganos abdominales, mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general). Se emplean diferentes tipos de incisiones dependiendo de la condicin del paciente. Las incisiones ms comunes son la incisin vertical en la lnea media, las incisiones transversas de los cuadrantes inferior y superior derechos o los cuadrantes inferior y superior izquierdos. Se toman muestras de tejido (biopsia) para permitir que se analice el rea afectada. Cuando el tratamiento est terminado, se cierra la incisin, ya sea con sutura o grapas de piel.

El resultado de la ciruga vara de acuerdo con la evolucin de la enfermedad misma, como

tambin sucede con el curso y la duracin del perodo de recuperacin. Por lo general, la laparotoma exploratoria se realiza debido a lesiones, dolor abdominal severo de causa desconocida, obstruccin intestinal, enfermedades inflamatorias como la apendicitis y la diverticulitis y el cncer de cualquiera de los rganos abdominales. algo de info. Es la ciruga para examinar el abdomen o rea del vientre. La ciruga para abrir el abdomen se denomina laparotoma y tambin se puede practicar para tratar ciertos problemas y afecciones. Descripcin El abdomen contiene muchos rganos: Estmago Intestino delgado (yeyuno e leon) Intestino grueso (colon) Hgado Bazo Vescula biliar Pncreas tero, trompas de Falopio y ovarios (en las mujeres) Riones, urteres y vejiga Algunos problemas del interior del abdomen se pueden diagnosticar fcilmente con estudios imagenolgicos, como radiografas y tomografas computarizadas, pero muchos requieren ciruga para obtener un diagnstico preciso. Una exploracin abdominal (laparotoma) se hace con el paciente bajo anestesia general, lo cual significa que ste permanece dormido y sin sentir dolor durante el procedimiento. El cirujano hace una incisin en el abdomen y examina los rganos abdominales. El tamao y localizacin de la incisin quirrgica dependen de la cuestin de salud especfica. Este

procedimiento se puede utilizar para tomar una biopsia, al igual que para tratar reas abdominales que presenten patologa. Indicaciones La exploracin abdominal se puede utilizar para ayudar a diagnosticar muchas enfermedades y problemas de salud, como: Inflamacin del apndice (apendicitis aguda) Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica) Bolsas o cavidades de infeccin (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso plvico) Endometriosis Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias) Cncer de ovario, colon, pncreas, hgado Inflamacin de una bolsa intestinal (diverticulitis) Orificio en el intestino (perforacin intestinal) Embarazo por fuera del tero (embarazo ectpico) Esta ciruga tambin se puede utilizar para determinar la extensin de ciertos cnceres, como el linfoma de Hodgkin. Riesgos Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son: Reacciones a los medicamentos Problemas para respirar Los riesgos que implica cualquier tipo de ciruga son:

Sangrado Infeccin Los riesgos adicionales incluyen una hernia quirrgica. Expectativas despus de la ciruga El resultado de la ciruga depende de los hallazgos