DROGODEPENDENCIAS

GENERALIDADES La dependencia a las drogas es una enfermedad crnica, de frecuentes recurrencias que depende de una predisposicin biolgica y de los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la bsqueda y el uso compulsivo de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro comportamiento con mayor valor en el pasado del sujeto. Desafortunadamente existe una gran brecha entre los hallazgos cientficos sobre la adiccin a drogas y la percepcin del pblico en general. Los sujetos con adiccin a drogas son vistos como gente "mala" o "dbil" carentes de moral. Muchos creen que el problema es nicamente de tipo social y que por ello debe ser manejado mediante el sistema judicial o a travs de programas que distan mucho de los hallazgos cientficos, sin tener en cuenta la importancia del manejo psiquitrico y los programas de educacin y prevencin debidamente diseados. Esta brecha se debe principalmente a la latencia normal en la transferencia de la informacin cientfica en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del problema y como dira Alan Leshner : "es el tiempo de remplazar la ideologa con la ciencia" (Leshner, 1997). En EUA, por ejemplo, las polticas para el control del abuso de drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido ms de 16 billones de dlares en programas para la reduccin del suministro. Sin embargo, esto no ha reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, nicamente ha llevado al incremento en su costo, haciendo el negocio ms rentable an. La experiencia holandesa con la despenalizacin de la marihuana no muestra tasas de incremento en su demanda diferentes a la de otros pases como EUA y Noruega, quienes tienen prohibida su comercializacin (MacCoun & Reuter, 1997). Se debe partir que el concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines teraputicos son denominadas frmacos o medicamentos. El trmino sustancia psicoactiva no es del todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psquicos no necesariamente asociados a adiccin. El consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la Biblia aparecen ya algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. En el Cdigo de Hammurabi aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consuman opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos (uso institucionalizado). En la India, se beba el "soma" y en Grecia el "nepente". Incluso, puede decirse que el alcohol ha sido la droga histrica de Occidente, mientras que en el Oriente lo son los derivados del Cannabis y la adormidera que llegaron a Europa en el S. XVIII y se generalizaron a mediados del S.XIX, en especial con la invencin de tcnicas modernas de administracin (Freixa, 1984).

La "bondad o peligrosidad" de cada droga depende no slo de sus efectos fisiolgicos, sino tambin de factores econmicos, polticos e ideolgicos, del xito en la masificacin que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales, familiares o presiones comerciales (Crdoba, 1991). La utilizacin ritual de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya que estos dependen ms de los intereses polticos y comerciales que de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias. Existen factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la drogodependencia y que al ser evaluados (escala ERI) permiten la implementacin de pautas de control (especialmente en la relacin paterno-filial). Tales factores de riesgo son (Newcomb et al, 1986): 1) Pobre rendimiento acadmico 2) Falta de religiosidad 3) Psicopatologa 4) Comportamientos sociopticos (Trastorno de conducta) 5) Impulsividad 6) Uso temprano de alcohol (con permisividad parental) 7) Pobre autoestima 8) Pobre relacin con los padres 9) Uso de drogas entre amigos 10) Uso de drogas entre adultos Las drogas que actan a nivel del SNC pueden clasificarse segn los efectos producidos en el mismo: el alcohol, los sedantes e hipnticos y los ansiolticos, tienen un efecto depresor; la cocana, anfetaminas y alucingenos, uno estimulante. Las rutas de administracin son variadas, siendo la aspiracin y la inyeccin intravenosa las que llevan ms rpidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor riesgo de intoxicacin y a un patrn de comportamiento que conduce a la dependencia o al abuso. En algunos individuos es posible detectar un consumo de varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de ellas o de aliviar los sntomas que la acompaan o los propios de la abstinencia. Por otro lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos la alta tasa de actos delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial accidentes de trnsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y cocana.

En Estados Unidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del orden del 6% (American Psychiatric Association, 1994). En Colombia se estima un consumo global de drogas del 6.5% en 1996 que muestra un incremento con respecto a aos anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del 12.3% en Antioquia, la regin geogrfica ms afectada (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Se presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a cualquier edad. Sin embargo, son ms susceptibles los individuos entre los 16 a 19 aos (mujeres) y entre los 20 a 24 aos (hombres) que proceden de una familia desintegrada, con antecedentes de drogodependencia; adems con bajo nivel escolar, desempleado, deprimido (40%), con trastornos de personalidad (antisocial, limtrofe, narcisista) o que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor (American Psychiatric Association, 1994). El consumo adictivo de las sustancias que actan sobre el SNC, conducen adicionalmente a una alteracin en la salud general. La malnutricin u otras condiciones mdicas generales pueden resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicacin o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinacin motora o al trastorno del juicio. El uso de drogas intranasales puede conducir a erosin del tabique nasal. El uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, ECV o dificultades respiratorias. El uso de jeringas contaminadas puede causar infeccin con el VIH, hepatitis, ttano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenmenos emblicos. Adicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir a comportamientos agresivos con lesin a otras personas o a s mismo; tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un 10% de cometer suicidio (American Psychiatric Association, 1984). Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a sndrome de abstinencia en el neonato. Un problema adicional, que ha venido ganando inters en los ltimos aos es el del diagnstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiquitrico (esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...) presenta un abuso o dependencia concomitante a drogas. La asociacin del uso de drogas con la presentacin de signos y sntomas psiquitricos conducen frecuentemente a un dilema diagnstico. Existen varias posibles explicaciones para la conexin entre el uso de drogas y el inicio de sntomas psiquitricos : 1) las manifestaciones psiquitricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablara de un trastorno psiquitrico inducido por drogas ; 2) el consumo de una droga puede develar un trastorno psiquitrico para el cual el paciente est predispuesto ; 3) el consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiquitrico preexistente y 4) la conexin puede ser coincidencial (Clark, 1994). El concepto de diagnstico dual est bien establecido en Norteamrica, ms no as en otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiquitrico mayor asociado al abuso o dependencia a una droga (Smith &

Hucker, 1994). Se estima que entre un 15.4% a 25% y un 50% a 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algn momento de su enfermedad, constituyndose en la principal comorbilidad del trastorno (Mueser et al., 1990 ; Buckley et al., 1994). El Epidemiological Catchment Area Study (ECA) sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre los pacientes con trastornos psiquitricos puede ser tan alta como un 87% para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, 56% para aquellos con trastornos bipolares, 47% para aquellos con esquizofrenia y 32% para aquellos con trastornos depresivos (Regier et al., 1990). Altas tasas de abuso de drogas son particularmente altas en hombres jvenes con enfermedades psiquitricas crnicas viviendo en reas urbanas marginadas (Drake & Wallach, 1989) y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconmico y una historia familiar de abuso de drogas (Tsuang et al., 1982 ; Drake & Wallach, 1989 ; Mueser et al., 1990). La comorbilidad del uso de drogas (en especial cannabis y alcohol) y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompaarse de serias complicaciones como aparicin ms temprana del primer episodio psictico, incrementadas tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbacin de los sntomas psicticos, refractariedad a los antipsicticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de recadas y hospitalizacin psiquitrica (Treffert, 1978 ; Andreasson et al., 1989 ; Drake & Wallach, 1989 ; Pulver et al., 1989 ; Thornicroft, 1990 ; Turner & Tsuang, 1990 ; Pristach & Smith, 1990 ; Dixon et al., 1990 ; Bowers et al., 1990 ; Kashner et al., 1991 ; Bartels et al., 1992 ; Smith & Hucker, 1994). Por otro lado, la remisin de los trastornos por uso de drogas puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clnicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de drogas y aquellos sin una historia de tal uso (Perkins et al., 1986). Breakey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en 4 aos por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 aos de edad, p = 0.002) (Boutros & Bowers, 1996). Los pacientes esquizofrnicos que abusan de cocana no tienen un mayor nmero de sntomas o un peor pronstico que aquellos que no lo hacen, quiz debido a que la cocana produce efectos de corta duracin (Serper et al., 1995). Ha sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus sntomas (Dixon et al., 1990 ; 1991). Lehman y colegas (1989) han mencionado dos hiptesis sobre la automedicacin. La primera y ms general hiptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los sntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos ; efectos producidos por el incremento de la transmisin dopaminrgica de las vas mesocorticales y nigroestriatales (Knudsen & Wilmar, 1984 ; Bowers et al., 1990 ; Goldberg et al., 1991 ; Serper et al., 1995). En contraste, la otra y ms especfica hiptesis sugiere una relacin entre los efectos farmacolgicos de las drogas y el tipo de sntomas manifestados por los sujetos esquizofrnicos.

DEFINICIN 1. Intoxicacin Comportamiento maladaptativo debido a la ingestin reciente de una droga que lleva a niveles sricos de la misma cercanos o superiores a los txicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicolgicas ms frecuentes son: Trastornos de orientacin, conciencia y pensamiento, acompaados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sueo-vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y disautonoma simptica. En general, la intoxicacin con cocana o anfetaminas se acompaa de elevaciones de la presin sangunea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicacin con sedantes , ansiolticos o hipnticos o con opiceos, ofrecen un cuadro opuesto al anterior. El tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decbito lateral (por si hay vmito), aplicacin de sedantes en caso de agitacin y segn el estado cardiorespiratorio. Uso de medicamentos como: Haloperidol, 5-10 mg c / 6-8 horas V.O. o Tioproperazina, 10-20 mg c / 6-8 horas I.M.; adems, Lorazepam, 1-4 mg c / 4-6 horas V.O. o I.M.; Propranolol, 1 mg I.V. / min. (mximo 8 mg) o 40-80 mg / da V.O. (para disminuir la descarga adrenrgica) (Crdoba, 1991) (tabla 1). 2. Abuso Patrn maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica necesariamente dependencia. Es ms frecuente en individuos que han iniciado el consumo continuado de la droga recientemente. Inicialmente el uso de una droga es un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se mueve en el estado de dependencia a la droga, caracterizado por la bsqueda y el uso compulsivo. Existen diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar a ser dependiente a drogas (Leshner, 1997) (tabla 2). 3. Dependencia Es un sndrome cerebral manifestado por un patrn comportamental en el cual el uso de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho ms valor para el sujeto que otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor. La intensidad del sndrome es medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y otros comportamientos asociados. La habituacin se refiere al comportamiento

compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de sntomas cognitivos, comportamentales y psicolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal accin. La presencia de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnstico de dependencia; algunos individuos muestran un patrn de uso compulsivo sin tales signos (p. ej. en el consumo de cannabis) (American Psychiatric Association, 1994). El curso suele ser crnico, aunque en algunos casos puede darse en forma de breves episodios autolimitados (particularmente durante momentos de estrs marcado), con perodos de remisin y exacerbacin. Durante los primeros 12 meses de la remisin, el individuo es altamente vulnerable a la recada; muchos de ellos subestiman la posibilidad de recurrencia. Incluso, el ICD-10 anota que "el retorno al consumo de la droga despus de un perodo de abstinencia lleva a una ms rpida reaparicin de sntomas de dependencia que en sujetos no dependientes" (World Health Organization, 1992). Usando el procedimiento de autoadministracin, varios investigadores han demostrado que los opiceos intravenosos, la cocana intravenosa y el etanol intragstrico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas (Meyer, 1995). Con el tiempo, el comportamiento asociado a la administracin de la droga se dar en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estar disponible. Incluso si la dosis por inyeccin, en el caso de los opiceos es disminuida, el animal incrementar el comportamiento en procura de recibir ms inyecciones (Koob & Bloom, 1988). En condiciones de acceso continuo, los animales se autoadministrarn la droga hasta morir., como fue demostrado en el caso de la cocana o desarrollarn tolerancia y dependencia fsica como en el caso de los opiceos. Este comportamiento de monos y ratas es homlogo a la dependencia a drogas en humanos. Otro paradigma animal, el de la recompensa por estimulacin cerebral permite observar que el animal presiona una palanca para obtener una estimulacin elctrica en ciertas reas cerebrales. Algunas drogas incrementan la tasa de respuesta para la estimulacin cerebral. Los opiceos y la cocana son ms potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de autoadministracin, mientras la combinacin de opiceos y estimulantes tiene una mayor potencia con respecto al reforzamiento de la conducta. El hecho que el alcohol sea un reforzador de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta de administracin del alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. Se afirma que la va de administracin de la droga es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de dependencia entre usuarios de herona y cocana (Meyer, 1995). La recompensa por estimulacin cerebral ha sido usada para investigar las bases neuroqumicas del reforzamiento por drogas. La Naloxona, un antagonista opioide, por ejemplo, bloquea o atena los efectos de una variedad de estimulantes a una dosis de 2 a 4 mg./kg. Existe ahora sustancial evidencia que opioides endgenos por medio de receptores m1 en el rea tegmental ventral,

estimulan neuronas dopaminrgicas mesolmbicas que a su vez median las caractersticas de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos intraneuronales de neuronas del ncleo accumbens y de sus reas de proyeccin (sistema lmbico y corteza orbitofrontal) (Meyer, 1995). El Pimozide, un antagonista de receptores D2, atena los efectos de la morfina a dosis de 0.15 mg./kg., mientras la administracin parenteral de agonistas de receptores de dopamina a animales conduce a un incremento en la autoadministracin de la droga que ha sido previamente extinguida (Yokel & Wise, 1975). Es evidente ahora que los mecanismos de refuerzo y recompensa en el paradigma de la estimulacin cerebral estn ligados al sistema dopaminrgico y los receptores D1, D2 y D3 han sido implicados en la accin reforzadora. Todas las drogas tienen acciones estimulantes evidenciadas en un incremento de la actividad locomotora en animales, el cual se da a travs de la activacin de neuronas dopaminrgicas en el rea tegmental ventral y la sustancia nigra (Meyer, 1995). El gen para el receptor D2 de dopamina (especficamente la presencia del alelo A1) ha sido sealado como el gen del sistema de recompensa identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las alteraciones en el sistema mesolmbico dopaminrgico han sido descritas en la dependencia a todas las sustancias de abuso, se considera como el gen de los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas (Noble et al., 1991). En adicin, mecanismos GABArgicos y opioidrgicos en el ncleo central de la amgdala pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol (Koob & Le Moal, 1997). El consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el sistema mesolmbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas involucradas en el proceso. El evento inicial que conduce a la adiccin depende de la accin aguda de una droga sobre una determinada protena o sobre las neuronas que expresan esa protena. Luego de varios das o aos de consumo, se van presentando adaptaciones a nivel de conexiones sinpticas, de la neurotransmisin y de componentes moleculares como receptores (desensibilizacin e internalizacin), segundos mensajeros (AMPc) y factores de transcripcin intraneuronales, que dan cuenta de los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin y dependencia. Los opiceos, por ejemplo, inhiben durante la administracin inicial las neuronas del locus coeruleus al incrementar el ingreso de K+ y la salida de Na+ de la clula, por unin del opiceo al receptor tipo m unido a una protena G inhibitoria (Gi/Go), con la consecuente inhibicin de la adenilciclasa, el AMPc y la proten-cinasa A [PKA] (responsable de la fosforilacin y activacin de los canales y bombas) (Nestler & Aghajanian, 1997). Con la administracin crnica, se producen cambios compensatorios como una disminucin en la expresin de la subunidad a de la protena Gi/Go acoplada a receptores opioides y D2, que llevan al "up-regulation" de la va del AMPc y por lo tanto, a mayor fosforilacin de los canales de Na+ (mayor excitabilidad neuronal, importante en el fenmeno de abstinencia) y a una activacin de los factores de transcripcin tipo CREB en el ncleo neuronal que permiten la expresin de genes

de respuesta temprana tipo fosB y la acumulacin de protenas DFosB llamadas FRA (Fos-related antigens) de extraordinaria estabilidad, importantes en la plasticidad comportamental y en la adaptacin compensatoria a la accin inicial de las drogas. El "up-regulation" de la va del AMPc tambin ocurre a nivel del ncleo accumbens, el rea tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras la administracin crnica de cocana y alcohol. Esto podra explicar la hipersensibilidad de los receptores D1 (unidos a protenas G estimulantes (Gs)) a nivel de neuronas del ncleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos crticos en los aspectos cognitivos de la dependencia a largo plazo. Adicionalmente, la adaptacin en la neurotransmisin glutamargica representa un mediador potencial de los efectos a largo plazo de las drogas, ya que en esta situacin, las neuronas dopaminrgicas en el rea tegmental que hacen parte del sistema mesolmbico, presentan una respuesta exagerada tras la estimulacin de receptores AMPA por el glutamato, lo que explicara el fenmeno de sensibilizacin. La administracin crnica de antagonistas de receptores NMDA como la fenciclidina (PCP), atenan el desarrollo de tolerancia a los efectos de los opioides y potencian los efectos reforzadores y activantes de s mismos y otras drogas (Nestler & Aghajanian, 1997). As, el uso crnico de drogas conduce a la perturbacin de mecanismos homeostticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga ; esto explicara la alta tasa de recadas de los pacientes alcohlicos o consumidores de drogas en los primeros 3 a 6 meses de abstinencia, perodo caracterizado por anormalidades fisiolgicas, disregulacin afectiva y sntomas somticos vagos (Meyer, 1989). Koob & Le Moal proponen un modelo de "disregulacin homeosttica del hedonismo" en el que la adiccin es presentada como una disregulacin en espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que progresivamente se incrementa culminando en el uso compulsivo de la droga y en una prdida del control sobre su ingesta. La sensibilizacin (incremento en el efecto de la droga ante consumos intermitentes por hiperactividad del tracto dopaminrgico mesolmbico y secresin elevada de glucocorticoides) y la contraadaptacin (tolerancia hednica o estado afectivo negativo por consumo crnico continuo con aumento en la liberacin de CRF y disminucin de la funcin dopaminrgica mesolmbica, serotoninrgica y opioidrgica) contribuyen a esta disregulacin. El trastorno para la autoregulacin en el consumo de drogas desde un consumo inicial a una actividad compulsiva se define como una alteracin en la evaluacin de los actos propios en contraposicin con estndares relevantes, debida a creencias falsas, creencias distorsionadas, generalizaciones y esfuerzos de control mal dirigidos. Es un conflicto entre el poder del impulso y el mecanismo autoregulatorio para prevenir o interrumpir la accin. El trastorno se presenta como una espiral donde la primera falla en la autorregulacin puede llevar a un distrs emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de intentos fallidos por autoregularse, y donde cada violacin aporta un afecto negativo adicional. Este modelo explica la progresiva disregulacin del sistema de recompensa cerebral (Koob & Le Moal, 1997).

Las teoras comportamentales afirman que la recada en el consumo de drogas o alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el pasado con el uso de drogas o alcohol (condicionamiento), a tal punto que si la repetida exposicin a la droga slo ocurre en la presencia de estmulos ambientales especficos, la sensibilizacin comportamental a la misma slo ocurre en esos ambientes especficos (sensibilizacin dependiente del contexto). La exposicin a las diferentes drogas activa estructuras cerebrales especficas dejando una huella mnsica que persiste despus que la droga es eliminada del organismo. Las exposiciones a la droga son apareadas con estmulos medioambientales que adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la ausencia de la droga (Wikler, 1973). Por esta razn se ha encontrado que la cocana puede inducir el fenmeno "Kindling" cuando se aplica en pequeas dosis a nivel de la amgdala (Post, 1993). Estudios con Carbamazepina en el manejo de la dependencia a cocana permiten confirmar esta apreciacin (Halikas et al., 1992). Estudios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la transcripcin gentica e incremento en el metabolismo de las reas cerebrales implicadas, han mostrado que los estmulos asociados a drogas incrementan igualmente el metabolismo de tales reas (Grant et al., 1996). Nesse & Berridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en parte el uso de drogas. Afirman que las drogas psicoactivas son inherentemente patgenas porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de informacin y actan directamente estimulando los mecanismos cerebrales filogenticos que controlan la emocin y el comportamiento. Los frmacos psicoactivos, por otro lado, permiten una mayor adaptacin a algunas circunstancias, liberando al paciente de la sintomatologa psiquitrica e induciendo un estado de bienestar adaptativo y seguro al bloquear emociones negativas como la ansiedad y la depresin. Las emociones, desde el punto de vista filogentico, son estados coordinados que ajustan las respuestas fisiolgicas y comportamentales para tomar ventaja de las oportunidades y por lo tanto influencian la motivacin, el aprendizaje, las decisiones y el comportamiento. La mayora de las drogas de abuso actan en mecanismos neurales antiguos (encontrados incluso en vertebrados no mamferos) asociados con emociones positivas y los comportamientos de bsqueda y la recompensa (sistema mesolmbico dopaminrgico). Sin embargo, cuando la adiccin se establece, el placer experimentado por la droga (mediado por mecanismos opioidrgicos) disminuye y permanece slo el mecanismo de bsqueda que anticipa la recompensa y motiva comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no culminan necesariamente en la experimentacin de placer (Nesse & Berridge, 1997) (tabla 3). La tolerancia es la adaptacin biolgica a una droga que obliga a la ingestin de dosis cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. No toda droga que causa dependencia, llevar a la tolerancia.

El grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de droga; los individuos con alto uso de opiceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a dosis que podran ser fatales para un individuo no adicto. Con el alcohol la tolerancia se desarrolla a ms largo plazo. Con la nicotina y la marihuana no parece desarrollarse tolerancia (aunque algunos estudios con animales s parecen revelarla). Con PCP no hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia (sin embargo algunos individuos consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicacin) (American Psychiatric Association, 1994). 4. Sndrome de abstinencia Suspensin o disminucin abrupta de una droga que provoca una serie de trastornos mentales o fsicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicacin con la misma droga. Histricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad de provocar sntomas de abstinencia tras su suspensin abrupta, pero recientes conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad, como el responsable del consumo reiterativo de la droga. Estudios en animales han demostrado que este estado afectivo negativo puede marcar no slo el comienzo del desarrollo de una dependencia a la droga, sino que adems contribuye a la vulnerabilidad a la recada y puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los umbrales de recompensa con el uso continuado. El uso de Metadona en los sujetos dependientes a la herona busca controlar el estado afectivo negativo de la abstinencia (Koob & Le Moal, 1997). Marcados signos fisiolgicos de abstinencia (hiperactividad autonmica) son comunes con el alcohol, opiceos, ansiolticos, sedantes e hipnticos. Con anfetaminas, marihuana, cocana y nicotina son menos intensos; pero con alucingenos o PCP no se han descrito sntomas de abstinencia en humanos (American Psychiatric Association, 1994) (tabla 4). La administracin crnica de drogas puede alterar la expresin gentica de CRF y proopiomelanocortina en la amgdala. Los sntomas producidos por el sndrome de abstinencia semejan una respuesta emocional al estrs. Estudios de abstinencia a cocana y opiceos demuestran la liberacin de CRF a nivel de la amgdala (factor liberador de corticotropina) evidenciable tambin en las respuestas de estrs, y por ende la elevacin en los niveles sricos de cortisol. Koob y colaboradores demostraron la elevacin de CRF a nivel de las amgdalas de ratas dependientes al alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyeccin de qumicos que bloquean la liberacin de CRF en las amgdalas de esas ratas, reduce los sntomas de ansiedad (Wickelgren, 1997). La amgdala medial central en el hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfologa, neuroqumica y conectividad como el ncleo de la estra terminalis y la regin innominada de la sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema lmbico, hipocampo, amgdala basolateral, cerebro medio e hipotlamo lateral y

conexiones eferentes con el pallidum ventral, el rea tegmental ventral, tallo cerebral e hipotlamo lateral, que median no slo el sistema de recompensa (a travs del ncleo accumbens), sino tambin los cambios neuroadaptativos de sensibilizacin y contraadaptacin (Koob & Le Moal, 1997). Por otro lado, la exposicin crnica a una droga conduce a una adaptacin molecular a nivel neuronal conocida como "up-regulation" del AMPc, en la que este segundo mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en respuesta a la inhibicin provocada en el consumo agudo inicial. Si el consumo de opiceos se suspende abruptamente, el AMPc elevado contribuye a la sintomatologa propia de la abstinencia por la excitabilidad intrnseca de las neuronas noradrenrgicas a nivel del locus coeruleus. En estas neuronas la va del AMPc regulada hacia el alta (up-regulation) activa la proten-cinasa A [PKA], la cual fosforila y activa canales de Na+ y por ende incrementa su tasa de disparo. Adicionalmente, la activacin de neuronas excitatorias de tipo glutamargico tambin incrementan la actividad de las neuronas del locus coeruleus (Nestler & Aghajanian, 1997). MONITOREO Los pacientes abusadores de drogas, en general, son difciles de detectar y evaluar, ya que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de consumo menor y son manipulativos. Por lo anterior, es importante contar con la informacin obtenida de los familiares, del examen fsico y de la medicin de drogas en orina (ver recuadro) o en la sangre con test sensitivos pero no especficos ya que pueden dar falsos positivos. Sobre estos test hay que advertir que no permiten en la mayora de los casos afirmar la presencia de abuso o dependencia, nicamente informan el consumo previo de la droga (tabla 5). Al examen fsico pueden hallarse escaras de inyecciones subcutneas (S.C.) o I.V. o infecciones secundarias a las mismas (endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis, tromboflebitis, ttanos); perforaciones del tabique nasal, rinitis o epxtasis en aspiradores de cocana o herona y enfermedades pulmonares como asma, bronquitis, EPOC en fumadores de marihuana o bazuco o inhalacin de drogas voltiles (sacol, gasolina). PREVENCIN La prevencin de la drogodependencia slo se plantea desde principios del siglo XX. Entre 1902 y 1903 Charles Henry Brent inicia campaas para la prevencin del consumo de opio y en 1910 se promulga la ley Harrison para la restriccin del suministro de opiceos por formulacin ; esto, obviamente, lleva a la aparicin de un mercado negro en respuesta a la demanda. Es finalmente en 1918 cuando se crea el Comit Especial de Narcticos del Congreso en EUA con posiciones

encontradas con respecto al tipo de campaas a emprender (algunos abogando por aquellas de tipo represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas). A partir de entonces, diferentes leyes son promulgadas : la "ley de prohibicin al alcohol" (1920), la "ley de impuesto sobre la marihuana" (1937)... todas basadas en enfoques de persecucin, miedo, terror. En 1944 se crea la Divisin de Higiene Mental (National Institute of Mental Health en 1946) con polticas ampliamente diferentes a las anteriores y que promueven : menos sanciones, tratamiento mdico, suministro de medicamentos y campaas de prevencin. Sin embargo, y ante el incremento del consumo, las tcticas basadas en el temor y la persecucin vuelven a recrudecerse en la poca de los 60's. En 1955 es aprobada la pena de muerte para los vendedores de drogas a menores y en 1968 Richard Nixon declara la "guerra a las drogas". Es slo en 1967 cuando el consumo de drogas en EUA es enfocado desde una perspectiva internacional y se crea la Comisin de Estupefacientes de la ONU. En 1971 se da la primera reunin internacional sobre prevencin (Convenio sobre sustancias psicoactivas). Desde entonces se disean programas basados en la informacin y en la adquisicin de valores (Gran Bretaa), en el rechazo a las drogas ("DECIR NO" : EUA) y finalmente en programas de participacin comunitaria (90's). Tales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con efectos contrapreventivos. Los efectos positivos slo se han encontrado en programas como los desarrollados en Gran Bretaa que dan alternativas (pluralistas), cuyo objetivo es disminuir el consumo ms que prevenir su inicio, que propenden por el adecuado manejo del tiempo libre y el entrenamiento en habilidades segn el tipo poblacional y por la implementacin de estrategias comunitarias (Castao, 1996). El abordaje farmacolgico (medicamentos anti-craving), consejera gentica, abordaje familiar, rehabilitacin ocupacional y estrategias educativas podran , si son administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de consumo y el riesgo de drogodependencia. DROGAS Como ya se ha mencionado, las drogas que actan sobre e sistema nervioso central, poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. El predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos segn el perodo de administracin en el cual se encuentre el consumidor. Sin embargo, podemos agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes y a la tolerancia cruzada entre ellos. DEPRESORES DEL S.N.C. 1. Trastornos por el uso de ansiolticos, hipnticos o sedantes

Generalidades: Los barbitricos son sustancias derivadas del cido barbitrico, descubierto por Baeyer en 1864 al estudiar el cido rico. El primer compuesto hipntico sintetizado fue el Veronal en 1903 (Freixa, 1984). Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas ms comnmente prescritas. En Colombia el consumo de estas drogas con fines teraputicos o no es aproximadamente de un 8%. El consumo ilcito de estas drogas en Antioquia es de 1.3% a lo largo de la vida y de 0.6% en el ltimo ao, pero en Medelln el consumo en el ltimo ao lleg a ser del 5% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Son usadas por sus efectos hipnticos (inductores del sueo) o ansiolticos; se usan tambin para incrementar los efectos de otros depresores del SNC como el alcohol o los opiceos o para controlar la excitacin y los efectos ansiognicos de los estimulantes (cocana, anfetaminas) (American Psychiatric Association, 1994). Un 1.1% de norteamericanos (1985), ha tenido alguna vez en su vida criterios para abuso o dependencia a estas drogas (American Psychiatric Association, 1992). Las BZD son ms usadas por su mayor ndice teraputico (menor riesgo de intoxicacin) y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitricos. Sin embargo, la dependencia fisiolgica es posible y ocurre en administraciones prolongadas, incluso a dosis teraputicas. Los barbitricos actan desacoplando la fosforilacin oxidativa, disminuyen el consumo de O2 y estabilizan el potencial de membrana (efecto anticonvulsivante); tienen metabolismo heptico y se eliminan por orina (pero con reabsorcin tubular renal por lo que se indica la alcalinizacin de la orina en barbitricos de accin larga para aumentar su eliminacin) (Crdoba, 1991). Su consumo crnico revela, a la examinacin fsica, una disminucin en las funciones del sistema nervioso autnomo, con enlentecimiento del pulso, disminucin de la tasa respiratoria, una ligera cada en la presin arterial (que se ve ms acentuada con los cambios posturales) (Giraldo, 1989). Dependencia: Niveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogas; el tiempo y severidad del sndrome de abstinencia vara de acuerdo al perfil farmacocintico y farmacodinmico de la droga, y se caracteriza usualmente por la presencia de delirium. Tal abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen consumindolas por largo tiempo como parte de un plan teraputico asistido por un especialista cuando se suspenden abruptamente.

Son pocos los pacientes que abusan exclusivamente de BZD. Suele verse asociada al abuso mltiple de otras drogas (opio y derivados, Metadona, cocana, alcohol) con el fin de disminuir los efectos secundarios de estas. El consumo de BZD por alcohlicos podra ser tan alto como en el 28% a 41% de esos pacientes (Soyka et al., 1989). Depende de la personalidad del paciente (mayor labilidad, impulsividad e irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial), tipo de BZD (de accin corta), dosis elevadas, tratamiento de larga duracin. Las drogas hipnosedantes tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol (American Psychiatric Association, 1994). La desinhibicin producida por estas drogas, al igual que el alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes problemas personales o legales. El grado de dependencia se puede medir con el test de Pentobarbital que determina la dosis de abuso diaria de barbitricos y es til para iniciar el proceso de detoxificacin con Fenobarbital p.ej. (sustituyendo 30 mg por cada 100 mg de Pentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un 10% cada da). Intoxicacin: Se caracteriza por un trastorno de conciencia (coma), trastorno de las funciones mentales superiores (atencin, clculo, memoria), ataxia, bradipnea, paro respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinacin, hipotermia (tabla 6). La intoxicacin por barbitricos requiere la decontaminacin del frmaco a travs de sonda nasogstrica o vmito (si el paciente est consciente) y catrticos salinos (Sulfato de Magnesio, 30-40 gr. en 300-400 cc de H2O); deben administrarse tambin lquidos intravenosos, bicarbonato de Na+ (alcalinizante) y diurticos. Es importante colocar al paciente con la cabeza ms baja que los pies para disminuir el riesgo de broncoaspiracin, suministrar O2 y en casos severos practicar dilisis peritoneal o hemodilisis (Crdoba, 1991). Intensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas depresiones e incluso al suicidio (Deykin et al., 1992). Si se consumen concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. Como la tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla ms tardamente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresin respiratoria e hipotensin que pueden llevar a la muerte. En individuos con demencia, los riesgos de intoxicacin son mayores, incluso a dosis estndar. [4]. Abstinencia:

A menudo requiere hospitalizacin. Se presenta ante la suspensin sbita de las BZD o barbitricos con signos y sntomas opuestos a los efectos agudos observados por primera vez con la droga como delirium tremens, o ms comn, un sndrome caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonmica (temblor, palpitaciones, sudoracin), contracciones musculares, vrtigo, hipersensibilidad a la luz o al sonido, algias, sndrome de despersonalizacin, gusto metlico, parestesias, depresin, confusin, nauseas, vmitos, insomnio, alucinaciones y convulsiones. Aparece al cabo de 12-72 horas con BZD de accin corta, entre 4-10 das con BZD de accin prolongada y entre 12 horas y 10 das con barbitricos. Desaparece al cabo de unas 5 semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios meses en el caso de drogas de vida media larga (Sellers, 1988). La dosificacin a la cual se vena consumiendo la droga es importante para determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como 15 mg de Diazepam, o su equivalente con otras BZD, pueden presentarse cuando la ingesta ha sido prolongada (ms de 3 a 6 meses). Dosis de 40 mg de la misma sustancia pueden conducir a efectos severos y dosis mayores a 100 mg pueden llevar a convulsiones o delirium (American Psychiatric Association, 1994; Crdoba, 1991). El manejo de la abstinencia requiere la reinstauracin de una BZD y luego su disminucin progresiva (2.5 - 5 mg / da de Diazepam o 0.25 mg /da de Alprazolam cada 15 das). Tambin se utiliza la Hidroxicina, 50 mg V.O. en caso de agitacin y ansiedad. Recientemente, la Carbamazepina ha sido usada efectivamente en la abstinencia por benzodiacepinas, en especial por Alprazolam (Dagadakis, 1993). En el caso de los barbitricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia a los barbitricos con Pentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un 10% cada da (Dagadakis, 1993) (tabla 7). 2. Opiceos Generalidades: Utilizado desde la antigedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera (amapola) [Papaver somniferum album]; se extrae por medio de 4 incisiones paralelas segn una tcnica descrita por Digoras de Melos en el ao 380 a. de c., por las que rezuma un ltex que al contacto con el aire (por oxidacin) se vuelve espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una cpsula globosa y achatada de la flor al arrancar sus ptalos. El ltex es raspado al da siguiente y puesto a desecar al sol; la cpsula es sometida a incisiones cada 3 das hasta agotarse (cada una produce entre 5 a 6 gr. de opio). En 1830, F. Sertrner asla la morfina y le da este nombre en honor a Morfeo, dios del sueo, por sus efectos narcticos. Es uno de los estupefacientes ms fuertes; estimula las glndulas suprarrenales para la secrecin de adrenalina y acta

sobre el SNC, musculatura lisa de las vsceras abdominales y la piel. Adems, deprime el centro respiratorio a nivel del tallo cerebral. A finales del siglo XIX (1874) fue descubierta la herona por Dreser de Laboratorios Bayer de Alemania. Inicialmente se promovi como tratamiento para los morfinmanos y los tuberculosos, posteriormente inund los mercados europeo y norteamericano (en Estados Unidos se calculan unos 600 mil adictos) (Freixa, 1984). El uso agudo o crnico de opiceos se asocia a una prdida de secreciones que conducen a boca seca, disminucin de la actividad gastrointestinal y constipacin. La agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la funcin pupilar (miosis). Las dificultades en el funcionamiento sexual son comunes; los hombres experimentan trastornos en la funcin erctil y las mujeres, disturbios en su capacidad reproductiva e irregularidad menstrual. Adicionalmente, las madres que consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al nacer y con sndromes de abstinencia. Los hombres son ms propensos al consumo indebido que las mujeres, en una proporcin de 3-4 : 1. En Norteamrica, 0.7% de la poblacin ha tenido un abuso o dependencia a opiceos en algn momento de su vida (American Psychiatric Association, 1994). En Colombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas drogas, pero se calcula que en Medelln la prevalencia en el ltimo ao fue del 0.4% con tendencia al aumento (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Los que utilizan opiceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones en varias venas de todas las extremidades; cuando estas no son tiles para la puncin, los individuos pueden recurrir a la aplicacin subcutnea con celulitis, abscesos y escaras circulares. Otras formas de administracin pueden ser la aspiracin o fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis... (Crdoba, 1991). Los efectos en el toxicmano se resumen en tres fases (American Psychiatric Association, 1994): 1o) Placer intenso (semejante a un orgasmo) seguido de euforia o sedacin durante 2 a 3 horas. 2o) Desaparicin de los efectos con necesidad de una nueva dosis. 3o) Sndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado de adiccin (la droga deja de ser una fuente de placer para convertirse en una necesidad vital).

Sin embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la droga puede conducir ms a sntomas disfricos que eufricos, con nuseas y vmitos. Los opiceos incluyen los de origen natural (morfina), semisintticos (herona) y los sintticos con accin similar a la morfina como: Metadona, Codena, Oxicodona [PERCODN], Hidromorfina [DILAUDID], Meperidina [DEMEROL], Propoxifeno [GAFANAL]. Medicamentos como Pentazocina y Buprenorfina [TEMGESIC], tienen efectos agonistas y antagonistas. Dependencia: Los individuos con dependencia a los opiceos tienden a desarrollar patrones compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias pueden girar en torno a cmo obtener y administrarse la droga. Tienen adems un alto riesgo de desarrollar sntomas depresivos y episodios breves de depresin leve a moderada con criterios para trastorno depresivo mayor, lo que representara un trastorno del afecto secundario al uso de opiceos. El trastorno de personalidad antisocial es mucho ms comn en individuos con dependencia a opiceos que la poblacin general; de igual manera, los individuos con trastorno de estrs posttraumtico, presentan una mayor frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan altos niveles de psicopatologa, especialmente con trastornos relacionados con el consumo de drogas y personalidad antisocial (American Psychiatric Association, 1994). Los opiceos actan en el sistema de recompensa por al menos tres mecanismos. Por accin directa sobre receptores opioides en el ncleo accumbens, o por la inhibicin de interneuronas en el rea tegmental ventral que permite el aumento en la tasa de disparo de las neuronas dopaminrgicas (desinhibicin), o por accin directa sobre receptores en las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral (Hyman & Nestler, 1996). Los niveles de RNAm de pro-opiomelanocortina disminuyen con la administracin de morfina, lo que puede afectar la sntesis de b-endorfinas traducido en un aumento en las beta-endorfinas 1-27 (que actan como antagonistas del receptor m) a expensas de las beta-endorfinas 1-31 (que actan como agonistas del receptor m). El estrs agudo, por ejemplo, favorece la produccin de la 1-27. El tratamiento crnico con Naltrexona (un antagonista opiceo) incrementa el RNAm para pro-opiomelanocortina mejorando los niveles de la beta-endorfina 1-31. Aunque est claro que las beta-endorfinas son los ms potentes ligandos para el receptor m (el cual se ha asociado a las propiedades reforzadoras de los opiceos), la tolerancia y la dependencia no se asocian claramente a cambios en la sensibilidad del receptor o los niveles totales de beta-endorfinas. Es posible que tales efectos sean mediados por ms de un neurotransmisor o que la administracin crnica de opiceos afecte la expresin gentica de la estructura o funcin de otros receptores (Bronstein et al, 1990).

El consumo de opiceos conduce inicialmente a una inhibicin del locus coeruleus en el tallo cerebral debido a la activacin de los canales de K+ y su consecuente ingreso a la neurona. Esta inhibicin tambin est mediada por el acople del receptor opiceo a la protena Gi o Go (inhibitoria) con la consecuente disminucin del AMPc, de la PKA y de las fosfoprotenas que esta ltima activa, entre las que se encuentra la tirosn-hidroxilasa, la enzima que participa en la biosntesis de las catecolaminas. Tambin se produce, aunque en forma indirecta, una inhibicin de los canales de Na+ (North et al., 1987 ; Alreja & Aghajanian, 1991 ; Nestler, 1993). El consumo a largo plazo permite el desarrollo de tolerancia y dependencia con recuperacin de las tasas de disparo iniciales de las neuronas del locus coeruleus, debido a una activacin (up-regulation) de la va del AMPc en forma compensatoria y a una desensibilizacin de los receptores opiceos (Nestler et al., 1989 ; Beitner-Johnson, et al. 1992). Una remocin del consumo de opiceos podra dejar a la va del AMPc activada y sin opositor (con activacin de PKA y tirosn-hidroxilasa y aumento de factores de transcripcin tipo CREB y Fos), que conducen a un aumento de la excitabilidad y de la liberacin de catecolaminas (sndrome de abstinencia) (Aghajanian, 1978 ; Koob, 1992 ; Maldonado & Koob, 1993 ; Nestler et al., 1993). La administracin de neurotropinas en el rea tegmental ventral puede prevenir o reducir la habilidad de la morfina y de la cocana para producir las adaptaciones bioqumicas ya sealadas en dicha regin cerebral pues impiden la activacin compensatoria de la va del AMPc (Berhow et al., 1995). Adicionalmente, se ha podido demostrar la participacin de otros mecanismos intraneuronales independientes a la fosforilacin por la PKA en el mecanismo de la tolerancia a opiceos, como es el caso de las cinasas del receptor betaadrenrgico, que una vez fosforilado se une a las b-arrestinas las cuales lo internalizan inhibiendo su acople a la protena G y al neurotransmisor (Duman & Nestler, 1994). Otro mecanismo es el de la disminucin de los niveles de protenas propias de los neurofilamentos (NF-200, NF-160 y NF-68), que puede estar asociada a la reduccin del calibre axonal y el transporte de neurotransmisores al telodendrin (Beitner-Johnson, et al. 1992 ; Nestler et al., 1993). Con la administracin de otras drogas a animales de laboratorio se han podido identificar las reas que contienen el sistema de bsqueda y recompensa, el cual se ve abrumado por el poder y la persistencia de estas drogas cuyo efecto supera ampliamente cualquier capacidad de adaptacin cerebral (Hyman & Nestler, 1996). Las neuronas dopaminrgicas en el rea tegmental ventral y sus proyecciones (ncleo accumbens y corteza prefrontal), exhiben adaptaciones en las protenas G y otras protenas intraneuronales en respuesta a la administracin crnica de tales drogas (Nestler et al., 1993 ; Nestler & Duman, 1995).

La dopamina liberada en el rea tegmental ventral del mesencfalo, al unirse a autoreceptores D2 exhibe un efecto negativo en la va dopaminrgica mesolmbica (DiChiara & Imperato, 1988). Los opiceos pueden incrementar la tasa de disparo de las neuronas dopaminrgicas al activar receptores m a nivel del rea tegmental ventral y el ncleo accumbens y conducir a un comportamiento condicionado de bsqueda de la droga (Matthes et al., 1996). La administracin parenteral de opiceos tambin se asocia a un incremento en las concentraciones extracelulares de dopamina en el ncleo accumbens por la inhibicin de las interneuronas inhibitorias que poseen receptores opioides y regulan negativamente el disparo de las neuronas dopaminrgicas (Johnson & North, 1992 ; Pickel et al., 1993). Los receptores D2 en el ncleo accumbens han sido implicados en el comportamiento condicionado. En ratones que carecen de estos receptores se ha podido demostrar que aunque no est alterada la capacidad de los opiceos para incrementar el comportamiento exploratorio visto en ratones normales (por la participacin de receptores m, d y D1), si se encuentra ausente el comportamiento condicionado de preferencia por el sitio de administracin (dficit motivacional). Este dficit no se presenta para sustancias de recompensa natural como los alimentos (Maldonado et al., 1997). Abstinencia: Es de manejo urgente. Se clasifica en grados de I a IV. La intensidad es mayor con opiceos de vida media corta (Meperidina), siendo menor el riesgo con Metadona. Lleva a una estimulacin del locus coeruleus (tallo cerebral) que posee receptores alfa 2 y opioides y que conducen a una estimulacin noradrenrgica: oleadas de calor y fro, piloereccin, insomnio, bostezos, ansiedad, sudoracin, rinorrea, temblores, mialgias, taquicardia, hipertensin, midriasis, anorexia, vmitos, diarrea, eyaculacin espontnea, disminucin de peso, leucocitosis, hiperglicemia (Soler, 1987 ; Sellers, 1988; Crdoba, 1991; American Psychiatric Association, 1994) (tabla 8). Para el manejo de la abstinencia a opiceos diferentes esquemas han sido propuesto por varios autores ; entre los que ms se mencionan se encuentran : La Clonidina, un agonista a-adrenrgico de accin primaria en el locus coeruleus, en dosis decrecientes (mximo 0.8 mg./da) es muy til en el proceso de detoxificacin que puede durar unos 4 a 5 das, mostrando resultados hasta en el 82% de los pacientes (Gold et al., 1979). La Naltrexona, un antagonista opiceo tambin se utiliza en la detoxificacin a opiceos, inicindose a una dosis de 25 mg. (en caso que no haya habido un consumo de opiceos previo), pudiendo darse una nueva dosis de 25 mg. a la hora en caso que no se produzca efecto alguno. Las dosis de 50 mg./da se sostienen por 7 das y posteriormente se contina con la terapia de mantenimiento (50 mg./da o 100 mg. cada 2 das) (Aghajanian, 1978 ; Gold et al., 1978 ; 1980 ; Stine & Kosten, 1992). El dPropoxifeno es un agonista opiceo que puede utilizarse en pacientes con trastornos cardiovasculares. Suele iniciarse con 5 cpsulas diarias el primer da (2-1-2) y luego se mantiene con 7 cpsulas durante los das 2 a 5 (2-2-3) ;

posteriormente se hace una disminucin paulatina de 1 cpsula diaria hasta suspenderlo aproximadamente al da 12 del inicio. Las benzodiacepinas o la Hidroxicina se utilizan para el control de la agitacin y la ansiedad de los primeros das, al igual que antiemticos y Propranolol para los cambios en la presin arterial y el temblor debidos a la hiperactividad del sistema nervioso simptico. Intoxicacin: Los sntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida media de la droga: Trastorno de conciencia, excitacin (euforia) o retardo psicomotor, miosis, depresin respiratoria y cardiovascular (bradipnea, bradiarritmias), flacidez, disminucin de reflejos osteotendinosos, hipotensin, hipotermia, coma, edema pulmonar, disminucin de la motilidad gastrointestinal, nuseas, vmito, disminucin de la atencin y la memoria. La intoxicacin por opiceos se maneja con Naloxona [NARCAN] (antagonista opiceo), 0.4 mg I.V. c / 5 a 10 minutos (0.01 mg / kg en neonatos) hasta la recuperacin del estado de conciencia, de la funcin respiratoria y de la involucin de la miosis (si no hay respuesta despus de 10 mg sospechar otra causa). La Naloxona a dosis de 2 a 4 mg./kg. bloquea o atena los efectos de una gran variedad de estimulantes. Asociar a L.I.V. (Crdoba, 1991). La sobredosis es usualmente accidental. Constituye una emergencia mdica; puede deberse a la combinacin con depresores del SNC (alcohol o BZD) y se caracteriza por pupilas puntiagudas, depresin respiratoria y del SNC (convulsiones y coma). Se maneja con O2 a bajas dosis para evitar la disminucin de la respuesta de los centros respiratorios por el CO2, lavado gstrico (si la droga fue ingerida) o torniquete y crioterapia (si fue inyectada) y Naloxona (Crdoba, 1991) (tabla 9). Manejo de la dependencia: Los pacientes adictos a la herona requieren dosis estables de un opiceo exgeno para sentirse "normales", pues la abstinencia lleva a la presentacin de anormalidades en los signos vitales, en la secrecin de cortisol, en los patrones de temperatura corporal y en otras funciones corporales. Por esto se ha propuesto el manejo con Metadona (un agonista de receptores m de inicio lento de accin y larga duracin) para el tratamiento de la adiccin a herona a dosis decrecientes, partindose de una cantidad determinada de acuerdo a las dosis de herona utilizadas (generalmente 40 mg./da (25 a 75 mg./da) en 2 tomas, que se van disminuyendo en 5 mg./da durante un perodo de 1 semana a 6 meses) ; sin embargo, las tasas de abstinencia son slo de un 10% a 19% en algunos estudios y hasta de 56% en otros (Dole & Nyswander, 1965 ; Ticku, 1989; Dagadakis, 1993 ; Strain et al., 1994). Algunos pacientes que permanecen con dosis altas y en forma crnica pueden presentar tolerancia a los efectos de la Metadona, posiblemente por su efecto agonista sobre receptores m (asociados con las

propiedades de refuerzo de los opiceos). Otros medicamentos que han mostrado alguna eficacia son el LAAM (L-alfa-acetil-metadol), que se transforma en metabolitos de larga duracin que bloquean la abstinencia y el "craving" por ms de 72 horas (lo que permite administrarla slo 2 a 3 veces por semana) y la Buprenorfina, un agonista opioide parcial sobre receptores m y antagonista de receptores k, que previene los efectos de otros opiceos (se inicia con 1 a 2 mg. S.L. para prevenir el sndrome de abstinencia hasta alcanzar dosis de 2 a 8 mg./da S.L. (mximo 16 mg./da)). La Buprenorfina produce un sndrome de abstinencia de menor intensidad que el de la Metadona y requiere menor dosis del antagonista (Naltrexona) en caso de intoxicacin, pero se han descrito casos de abuso. Estos frmacos agonistas pueden darse como tratamiento nico (hospital da) o como parte de un esquema en el que se administra durante un mes, al cabo del cual se suspende abruptamente y se administra una dosis de 35 mg. I.V. de Naloxona, dando paso a un sndrome de abstinencia leve que cede fcilmente a Clonidina (Kosten et al., 1989). La Naloxona bloquea los efectos de los opiceos en el rea tegmental ventral (Meyer, 1995) y la Naltrexona incrementa los niveles de b-endorfinas que se comportan como antagonistas de receptores m. Su efecto teraputico radica en la disminucin de la sntesis de dopamina a nivel del ncleo accumbens y a cambios en la funcin y sensibilidad de receptores D1 y D2, lo que explicara su capacidad de producir sntomas de abstinencia en un consumidor regular de opiceos. La activacin de receptores D2 en el ncleo accumbens reduce la severidad del sndrome de abstinencia a la morfina provocado por la Naltrexona (Harris & Aston-Jones, 1994). El Pimozide a dosis de 0.15 mg./kg. logra los mismos efectos que dosis de 2 mg./kg. de morfina ; esto al parecer se debe a que bloquea con gran afinidad los receptores D2 de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas (Meyer, 1995). Los grupos de autoayuda como Narcticos Annimos, que se basan en el mtodo de los 12 pasos, pueden servir de soporte en el proceso de recuperacin del paciente. 3. Inhalantes Generalidades: Los trastornos son debidos a la inhalacin de compuestos alifticos e hidrocarburos aromticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en spray... que producen efectos psicotrpicos de carcter impredecible, similar a una intoxicacin con alcohol o drogas hipnosedantes, como euforia, beligerancia, trastorno del juicio e impulsividad, ataxia, confusin, desorientacin, disminucin de los reflejos osteotendinosos, mareos... que pueden progresar al delirium o convulsiones, e incluso coma o muerte. Todos ellos son capaces de producir dependencia, abstinencia e intoxicacin (American Psychiatric Association, 1994). Tienen efectos txicos sobre el cerebro (atrofia, degeneracin cerebelosa y compromiso del sistema piramidal), hgado (hepatitis, cirrosis), rin (acidosis tubular distal), mdula sea, sistema nervioso perifrico y sistema inmune. Hallazgos respiratorios incluyen irritacin de vas areas, tos, sinusitis, disnea, y

en algunas ocasiones cianosis debida a una neumonitis. Pueden presentarse tambin cefaleas, dolor abdominal, dficits neurolgicos... En Colombia son muy usados por los nios de la calle (antes llamados gamines) y personas de escasos recursos ; en Antioquia la prevalencia a lo largo de la vida del consumo de inhalantes fue del 5.1% y de 3.3% en el ltimo ao (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). En algunas ocasiones son la primera droga a experimentar por parte de individuos con trastornos por el uso de drogas (Crdoba, 1991); el consumo se inicia a los 9-12 aos, siendo poco comn despus de los 35 aos. Los inhalantes pueden ser una droga secundaria usada por individuos con dependencia a otros drogas (American Psychiatric Association, 1994). Dependencia: La tolerancia a los efectos de los inhalantes ha sido descrita; un posible sndrome de abstinencia comienza a las 24-48 horas de suspensin y puede presentarse hasta 5 das despus, con sntomas como disturbios del sueo, temblor, irritabilidad, diaforesis, nusea e ilusiones. A pesar de ello, este sndrome no ha sido bien documentado y al parecer carece de importancia clnica (American Psychiatric Association, 1994). Intoxicacin: Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o tctiles u otros disturbios en la percepcin (macropsias, micropsias, ilusiones, alteraciones en la percepcin del tiempo); delirios. Suele ser de corta duracin, de minutos a pocas horas. El tratamiento de la agitacin puede hacerse con Haloperidol, 1-5 mg c / 6 horas (tabla 10). 4. Alcohol Generalidades: El alcohol es una de las drogas ms antiguas conocidas por el hombre y la ms empleada por todas las culturas. Se obtiene de la fermentacin de jugos azucarados de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su graduacin alcohlica: 94% (alcohol absoluto), 45-50% (ron, whisky, ginebra, vodka), 34-38% (aguardiente), 25% (jerez, oporto), 12% (vinos), 3-7% (cerveza) (Freixa, 1984). En Amrica Latina, existe una gran tolerancia hacia la ingesta de alcohol; el beber excesivo es socialmente valorado entre los varones adultos. En Colombia las instituciones educativas y hospitalarias dependen de su comercio para subsistir. Un 16.6% de la poblacin presenta tasas de prevalencia a lo largo de la vida de abuso o dependencia al alcohol (25.8% para hombres y 7.8% para mujeres) (Torres & Montoya, 1997). Lo paradjico es que buena parte de esos fondos se destinan a atentados, accidentes u homicidios como consecuencia del consumo

de alcohol (15-22% de las urgencias generales) (Crdoba, 1991). En Antioquia la prevalencia de consumo de alcohol a lo largo de la vida fue del 34% y en el ltimo ao del 64.4%. En Medelln la prevalencia de alcoholismo en el ltimo ao fue de 12.1% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Estas tasas no se diferencian significativamente de las reveladas por estudios epidemiolgicos en los EUA, donde se mencionan tasas de prevalencia a lo largo de la vida para abuso o dependencia a alcohol del 13.8% a 23.5% (Kessler et al., 1994). El alcohol etlico se absorbe por varias vas: oral, drmica, rea, rectal... Por V.O. la absorcin es favorecida por la vacuidad del estmago y por el ritmo de consumo. La absorcin se da en un 20% en el estmago y el resto a nivel intestinal. Se metaboliza en el hgado (10 gr. / hora) y es posible medir la cantidad ingerida en el aire respirado o en una muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con cifras mayores de 100 mg% en Colombia (vs. 20 mg% en pases europeos como Suecia) (Giraldo, 1989; Crdoba, 1991). El alcohol es un depresor del SNC (la aparente alegra derivada de su consumo no es otra cosa que la depresin de los centros inhibitorios corticales, que permite la realizacin de actos no permitidos por el individuo en estado de sobriedad). Por otro lado, el alcohol ocasiona una vasodilatacin que lleva a hipotermia, irritacin de las mucosas, en especial del tracto gastrointestinal y laringe (que lleva a alteracin en la absorcin de nutrientes, vitaminas y aminocidos); malnutricin por la inadecuada ingesta de alimentos derivada del alto valor calrico (mas no nutricional) del alcohol, de casi 7.1 caloras por gramo; diuresis por inhibicin de la hormona antidiurtica; disminucin de la libido por disminucin de la testosterona y aumento de estrgenos con dao testicular; compromiso del sistema nervioso perifrico (neuropata perifrica por disminucin de la Tiamina y de la vaina de mielina) y del SNC (trastornos mnsicos, alucinaciones, celotipia, trastornos del sueo con disminucin de la latencia, disminucin del REM y despertar prematuro y vrtigo por disfuncin de la serotonina debido a la disminucin del Triptfano, cambios degenerativos del cerebelo); gastritis, lceras ppticas, cirrosis y pancreatitis (15% de los que tienen una ingesta masiva); cncer de esfago, estmago y otras partes del tracto gastrointestinal, leve elevacin de la presin arterial y elevado riesgo de enfermedad cardaca; temblor, marcha inestable y disfuncin erctil. En embarazadas puede conducir a abortos o a sndrome de alcoholismo fetal (microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado, falanges distales pequeas y uas del quinto dedo cortas) (Crdoba, 1991). Un estudio prospectivo de 13 aos con 12.321 mdicos britnicos, mostr que al cabo de este tiempo, una tercera parte haban muerto por causa del alcohol (cirrosis, cncer de hgado y de vas digestivas superiores y envenenamiento [6% ms frecuente en bebedores con niveles de consumo elevados]). Sin embargo es destacable que en este grupo la prevalencia de enfermedad cardaca isqumica fue un 33% menor que en los no bebedores, constituyendo posiblemente un factor "protector" (Doll et al., 1994).

Presenta tolerancia cruzada con los barbitricos y BZD por accin sobre receptores GABA-A (Ticku, 1989). El alcohol tiene interacciones con anticonvulsivantes, aspirina, anticoagulantes y drogas antidiabticas incluida la insulina, por la competencia que ejerce sobre las vas enzimticas. Hay diferencias tnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor gentico: los hispanos, en especial los hijos varones de padres alcohlicos, tienen ms altas tasas de prevalencia que los asiticos (en parte porque stos ltimos presentan una disminucin en los niveles de alcohol-deshidrogenasa mitocondrial en casi un 25-53% de la poblacin debido a un alelo que cuando se presenta en forma homocigtica inactiva la enzima) (American Psychiatric Association, 1994). La heredabilidad del alcoholismo ha sido establecida en un 30-40% segn varios estudios en mellizos (37% para hombres y 25% para mujeres), e incluso, se ha reportado una asociacin con el alelo A1 del gen del receptor D2 en el locus q22q23 del cromosoma 11. En un estudio con los cerebros de 35 sujetos alcohlicos se obtuvieron muestras de la corteza frontal y el DNA fue separado ; una sola de las pruebas utilizadas para la bsqueda del gen del alcoholismo mostr un polimorfismo estrechamente ligado al trastorno, el gen del receptor D2 para dopamina. Se encontr que un 69% de las muestras de cerebros de sujetos alcohlicos tenan el alelo A1 de ese gen contra slo un 20% de los 35 sujetos no alcohlicos (Blum et al., 1990).Otro alelo, el B1 tambin ha mostrado una alta prevalencia en sujetos con alcoholismo severo, pero sin diferencia entre sujetos con alcoholismo de menor severidad. Un estudio utiliz un ligando para evaluar las propiedades del receptor D2 en el ncleo caudado (principal sitio de expresin en el SNC) y report coeficientes de afinidad similares para sujetos con el alelo A1 y el A2, pero con una disminucin del 30% en los sitios de unin (Bmx.) en los sujetos del alelo A1, lo que sugiere un cambio en la expresin del receptor D2 ms que una alteracin estructural (Noble et al., 1991). Por medio de tcnicas imagenolgicas se pudo demostrar tambin que la densidad del receptor D2 en el striatum y su afinidad por la dopamina estaban reducidas en sujetos alcohlicos cuando se compararon con sujetos controles. Adems, los sujetos alcohlicos no violentos tienen pocos sitios de recaptacin de la dopamina con respecto a los controles (Tiihonen et al., 1995). Adicionalmente, el alelo A1 ha sido asociado a un incremento en la latencia del p300, una medida de las ondas cerebrales generadas durante la discriminacin de estmulos, lo que sugiere una funcin dopaminrgica alterada (similar a la evidenciada en la enfermedad de Parkinson). Los alcohlicos crnicos exhiben alteraciones visoespaciales que son igualmente observadas en sus hijos, lo que apoya an ms los hallazgos sobre la alteracin dopaminrgica heredada en estos pacientes (Noble et al., 1994). Diferentes revisiones han confirmado que la alteracin gentica no est presente slo en el alcoholismo sino tambin en la dependencia a otras drogas. Los sujetos con el alelo A1 tienen una edad de inicio de abuso de drogas mucho ms temprana y tienen comportamientos ms agresivos que los sujetos con el alelo A2 (Smith et al., 1992; Bowman & Nurnberger, 1993).

El riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro veces mayor para los familiares de primer orden del paciente alcohlico. El alcoholismo est parcialmente bajo control gentico como lo demuestran varios estudios en mellizos (Pickens et al., 1991 ; Kendler et al., 1992) y de adopcin (Goodwin et al., 1974 ; Cadoret et al., 1980 ; Bohman et al., 1981). En el estudio de adopcin con 600 hijos de padres biolgicos alcohlicos, las tasas de alcoholismo fueron del 23% en los varones vs. 15% de los controles y de 5% en las mujeres vs. 3% en los controles. Un inicio temprano y un alcoholismo ms severo suele ser ms heredable. Estos pacientes tienden a presentar otros trastornos psiquitricos como depresin, trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial (Cloninger et al., 1981). Algunos autores proponen a partir de sus estudios de adopcin, considerar tres tipos diferentes de alcoholismo: tipo I, de mayor presentacin en mujeres, de inicio relativamente tardo y requiriendo predisposicin gentica (20%) y medioambiental; tipo II, en hombres, de inicio temprano (10 veces ms que en la poblacin general), ms baja actividad de la MAO plaquetaria, acompaado de agresividad, bsqueda espontnea del alcohol y con gran componente gentico (90%) a expensas de una poca participacin de factores medioambientales; tipo III, con comportamiento antisocial en hombres y somatizacin en las mujeres (Cloninger et al., 1981 ; Cloninger, 1987 ; Bowman & Nurnberger, 1993). El uso crnico de alcohol puede llevar a depresin y a la ansiedad; el abuso de alcohol est presente en algunos trastornos mentales como psicosis, trastornos bipolares (30% a 50% de los casos), trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, dependencia a la nicotina y trastorno de personalidad antisocial (Ross et al., 1988 ; Windle et al., 1995). Los pacientes alcohlicos deprimidos difieren significativamente de los no alcohlicos en dos sntomas : suicidalidad (59% ms alta) y baja autoestima (22% ms elevada) ; tambin se encontraron ms elevados factores tales como impulsividad, trastorno funcional y marcadores anormales de historia personal y social (Cornelius et al., 1995). Aunque la depresin y el alcoholismo se presentan en forma concomitante frecuentemente, investigacin gentica multivariada indica que estos trastornos son debidos a genes diferentes (Plomin et al., 1997). El bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconmico estn asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, as como el abuso sexual y fsico, ms frecuentemente en mujeres (49% vs. 12% en hombres en el caso de abuso sexual y 33% vs. 24% en abuso fsico) (Windle et al., 1995). El abuso y la dependencia al alcohol son ms frecuentes en hombres que en mujeres (5:1), pero stas tienden a iniciar el consumo en edades ms tardas y pueden desarrollar ms fcilmente una intoxicacin por su alto contenido corporal de grasas, su bajo porcentaje de agua corporal y un menor metabolismo de la droga. En general, la mayora de los alcohlicos inician antes de los 18 aos de edad y se dan etapas en la evolucin hasta llegar a la fase crnica (10 aos aproximadamente) (American Psychiatric Association, 1994).

Dependencia - abuso: El consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por esquemas de reforzamiento y/o por asociacin con otros reforzadores ; son de igual importancia los factores farmacogenticos. El abuso consiste en el consumo de alcohol en circunstancias peligrosas (mientras se conduce, p.ej.). La dependencia es definida como el uso excesivo de etanol que suele llevar a trastornos mentales especficos como intoxicacin alcohlica, sndrome de abstinencia (a veces delirium), alucinosis, trastorno mnsico, demencia, encefalopata de Wernicke y demencia tipo Korsakoff (Donovan, 1986; Whitfield, 1988) (tabla 11). El uso excesivo de alcohol, tambin llamado alcoholismo, tiene tres formas (American Psychiatric Association, 1994): 1o) Uso continuo de una gran cantidad de alcohol. 2o) Uso excesivo slo los fines de semana. 3o) Perodos de uso excesivo (das o semanas) intercalados con perodos largos de sobriedad. La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento en reas como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares, funcionamiento social o problemas legales. Sntomas de depresin, ansiedad, insomnio frecuentemente acompaan a la dependencia de alcohol y a veces la preceden. El abuso consiste en el uso continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y generalmente implica dependencia (no siempre). La dependencia o el abuso al alcohol generalmente se acompaa de la dependencia o abuso de otras drogas (cannabis, cocana, herona, anfetaminas, sedantes, hipnticos, ansiolticos y nicotina). El alcohol puede ser usado para aliviar los sntomas o efectos no deseados debidos al consumo de otras drogas. En pacientes con alcoholismo crnico pero abstinentes (3 a 6 semanas despus del proceso de detoxificacin), es posible apreciar leves a moderados dficits de memoria y aprendizaje que persistirn indefinidamente (Brandt et al., 1983). La memoria para estmulos visoespaciales est a menudo ms comprometida que para el material verbal, por la mayor vulnerabilidad del hemisferio derecho a los efectos txicos del etanol (Miglioli et al., 1979). Sin embargo, estas alteraciones no deben ser atribuidas exclusivamente al uso crnico del alcohol, ya que, como se haba dicho, las alteraciones visoespaciales son igualmente observadas en los hijos de alcohlicos, lo que lleva a postularlas como posibles marcadores biolgicos para el trastorno (Noble et al., 1994). Pptidos opioides, serotonina, dopamina y GABA han sido involucrados en el reforzamiento al alcohol (Koob & Bloom, 1988). Por tal razn, antagonistas narcticos como la Naltrexona (50 mg./da) disminuyen el consumo de etanol y

tienen un efecto inhibitorio en el comportamiento de consumo y "craving" como lo demuestran dos estudios doble-ciego, aleatorizados y controlados con placebo. (O'Malley et al., 1992 ; Volpicelli et al., 1992). La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores ms estudiados en la dependencia al alcohol. Aunque el consumo de etanol en voluntarios sanos condujo a la disminucin del triptfano sanguneo y en LCR y a un incremento en la recaptacin de serotonina en plaquetas, varios estudios en sujetos alcohlicos han encontrado una significativa disminucin en el contenido de serotonina plaquetaria, soportando los hallazgos de estudios post-mortem que revelan bajos niveles de serotonina en hipocampo, hipotlamo y ncleo caudado (LeMarquand et al., 1994). Incluso durante perodos de abstinencia, se detectan niveles bajos de 5-HIAA en LCR, los cuales eran normales cuando los pacientes iniciaban dicho perodo, sugiriendo que el consumo crnico de alcohol normaliza el funcionamiento serotoninrgico (Ballenger et al., 1979). Los niveles de triptfano plasmtico tambin se encuentran disminuidos en s y con respecto a otros aminocidos. Una proporcin baja entre el triptfano y otros aminocidos ha sido descrita en pacientes con comportamiento agresivo y en pacientes con inicio temprano del alcoholismo (tipo 2) (Buydens-Branchey et al., 1989). Por otro lado, los parientes de primer grado de sujetos alcohlicos que tenan una depresin o eran impulsivos exhibieron una disminucin en el 5-HIAA en LCR mayor que la de individuos con sintomatologa similar pero sin parientes alcohlicos (Linnoila et al., 1989). Adems, estudios con ratas P (preferentes de alcohol), las cuales consumen etanol por sus efectos farmacolgicos independientemente de su valor calrico, tienen ms bajos niveles de serotonina en varias regiones del sistema nervioso central y ms bajos niveles de dopamina y serotonina en el ncleo accumbens que las ratas NP (no preferentes de alcohol) (Waller et al., 1984). Otros estudios con este mismo tipo de ratas han permitido establecer un posible papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol. Se han reportado bajos niveles de dopamina a nivel del ncleo accumbens en ratas P cuando se comparan con las ratas NP. La autoadministracin de alcohol condujo a incrementos de los niveles extraneuronales de dopamina en el ncleo accumbens mucho mayores en las ratas P que en las ratas controles (Weiss et al., 1992). Se ha visto que los frmacos serotoninrgicos y los antagonistas dopaminrgicos reducen el comportamiento de bsqueda y consumo de alcohol (Lawford et al., 1995) y se ha demostrado una asociacin marcada entre el alelo A1 del gen de la dopamina y el alcoholismo (Blum et al., 1990). La Bromocriptina, un agonista de receptores D2, disminuye el "craving" en sujetos alcohlicos con el alelo A1 (Lawford et al., 1995). En cuanto a los receptores GABA, existe evidencia clnica que el alcohol es reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y ansiolticos mediados por su accin sobre el receptor para BZD/GABA. Es conocido el efecto del alcohol sobre los receptores benzodiacepnicos que permite el paso de cloro a travs del canal, llevando a una persistente alteracin homeosttica. Las

alteraciones en la sensibilidad del receptor al etanol con la administracin crnica puede ser una consecuencia de los cambios en la expresin gentica de los receptores (reduccin de un 40% a 50% del RNAm de la subunidad alfa1 en la corteza cerebral de la rata e incrementa las subunidades alfa6 y la subunidad beta2 en el cerebelo (Meyer, 1995). Adems de la disminucin de la sensibilidad del receptor BZD/GABA, el etanol administrado crnicamente incrementa la actividad del glutamato, por un up-regulation de receptores NMDA, lo que puede explicar el efecto proconvulsivante de la abstinencia al alcohol (Lovinger et al., 1989). Adinoff y colaboradores han propuesto que la experimentacin de mltiples episodios de abstinencia alcohlica en sujetos con dependencia al alcohol induce una hiperexcitabilidad lmbica de larga duracin, en una forma similar al fenmeno kindling. Su modelo hipotetiza que el "craving" por el alcohol podra estar relacionado con procesos tipo kindling (en relacin al nmero y severidad de los sntomas de abstinencia y no necesariamente del tiempo y frecuencia de las bebidas). El modelo hipotetiza que despus de un nmero umbral de episodios de abstinencia, la descarga del "foco lmbico" puede ser provocada por varios estmulos relacionados con el alcohol. Con cada episodio de abstinencia el estado de sensibilizacin lmbica y por ende el "craving" se incrementa. Adicionalmente, relacionan el craving con estados afectivos como la ansiedad presente durante los sntomas de abstinencia (Adinoff et al., 1995). La exposicin a los estmulos relacionados con el alcohol produce ansiedad en conjuncin con un deseo de beber en sujetos alcohlicos nicamente. Este modelo tambin se ha propuesto para explicar el "craving" a otras drogas. Se ha reportado que la administracin de morfina seguida por Naloxona induce sntomas de abstinencia en pacientes dependientes a opiceos recientemente detoxificados. Con respecto a la cocana algunos autores han propuesto que la sensibilizacin puede llevar a la induccin del trastorno de ansiedad (especficamente trastorno de pnico) y a la induccin de craving. Varios autores han descrito el desarrollo de las crisis de pnico despus del abuso crnico de cocana, incluso despus de la cesacin de su administracin (Aronson & Craig, 1986). La induccin de craving a travs del mecanismo de sensibilizacin lmbica tambin ha sido sugerido despus del abuso de cocana conduciendo a sensaciones similares a las experimentadas durante el uso de la droga (descarga lmbica focal) que termina en el deseo por la misma. As, medicamentos como los anticonvulsivantes pueden ser particularmente benficos en el tratamiento de la ansiedad o craving debidos a la hiperactividad lmbica. La Carbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia aguda al alcohol siendo superior al Oxazepam, e incluso suprime la ansiedad y hostilidad acompaantes de dicho estado (Malcolm et al., 1989). Igualmente, la Carbamazepina tambin suprime el craving inducido por cocana y los ataques de pnico (Aronson & Craig, 1986). Abstinencia:

Presente en casi un 5% de los pacientes con dependencia al alcohol. El inicio ocurre desde las 4-12 horas de suspensin del consumo (36-72 horas) con una duracin entre 10-14 das y con un pico de intensidad hacia el segundo da por la corta vida media del alcohol. Los sntomas de ansiedad, insomnio y disfuncin autonmica pueden durar hasta 3 a 6 meses, sugiriendo alteracin del ritmo circadiano en el caso del insomnio (Gillin et al., 1990), anormalidades en el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal (Khan et al., 1984) y aplanamiento en la respuesta a la TRH (Loosen et al., 1979). Pueden persistir algunos sntomas de trastornos cognitivos como juicio, memoria reciente y relaciones visoespaciales. Los sndromes de abstinencia pueden clasificarse en: * Leve (presentacin ms comn): Temblor, nuseas o vmito, insomnio, agitacin, taquicardia, hipertensin, sudoracin, ansiedad o depresin, irritabilidad, alucinaciones transitorias, cefalea. * Moderado: Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis. * Severo (delirium tremens)(<1-5%): A menudo inicia con prodromos como ilusiones afectivas o pareidlicas, seguidos de marcada desorientacin, alucinaciones vvidas tctiles, olfativas o visuales de insectos o pequeos animales; delirios paranoides, agitacin, fiebre y convulsiones. Su no tratamiento puede llevar a la muerte a un 15% de los pacientes o resolverse espontneamente al cabo de 2 a 10 das. Pueden requerirse adems de las medidas descritas en la detoxificacin (ver abajo), antipsicticos tipo Haloperidol, 0.5-2 mg I.M. cada 2 horas hasta el control de las alucinaciones (usualmente 5 dosis en 24 horas) y dosis de Diazepam de 10 mg inicialmente, seguidos por 5 mg c / 5 minutos hasta la sedacin (30 minutos aproximadamente), hidratacin y correccin del disbalance hidroelectroltico (Sellers, 1988; Crdoba, 1991 ; Dagadakis, 1993). Deben solicitarse exmenes de laboratorio, ya que en un 91% de los pacientes es posible detectar un aumento del VCM (macrocitosis) por disminucin del Fe++ y cido flico y alteracin de la eritropoyesis; incremento del cido rico, aumento de los triglicridos por disminucin de la gluconeognesis y que contribuyen a la formacin del hgado graso, incremento de la AST y ALT hepticas y de las fosfatasas alcalinas, incremento de gammaglobulinas por lesin microsomal e induccin enzimtica del hgado (no necesariamente dao heptico); trombocitopenia, anemia y leucopenia; disminucin del K+, Mg++, Zn y P y elevacin de los niveles de gamma-glutamiltransferasa en un 70% de los individuos. Son tiles adems, los test de MASTA, CAGE, ASI para confirmar el diagnstico (Vallejo, 1991) (tabla 12). Intoxicacin:

Reciente ingestin de una suficiente cantidad de alcohol como para producir cambios comportamentales maladaptativos por la desinhibicin de los controles cognitivos. Sntomatologa segn la concentracin sangunea (Giraldo, 1989; Crdoba, 1991): * Entre 50-150 mg %: Trastorno de memoria, atencin y coordinacin de ideas con aparente excitacin y tendencia a la somnolencia posterior. * Entre 150-250 mg%: Signos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria, incoordinacin de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha, diplopia, nistagmus y prdida del autocontrol. Poca percepcin del dolor. * Entre 250-350 mg %: Sueo, estupor e inconsciencia por compromiso del sistema reticular del tallo espinal. * Entre 350-450 mg %: Compromiso de los centros bulbares vasomotor y respiratorio llevando a coma profundo, piel fra y hmeda, taquicardia, bradipnea y midriasis, que puede progresar a la muerte. Otras complicaciones son: accidentes vehiculares, trauma encefalocraneano, fracturas, actos criminales, homicidios (especialmente en individuos con trastorno de personalidad antisocial), suicidio, amnesia y asocio de otras drogas (BZD, barbitricos) (Giraldo, 1989; Dagadakis, 1993). Intoxicacin alcohlica idiosincrtica: Tambin llamada intoxicacin patolgica. Consiste en un trastorno del comportamiento con agresin despus de la ingesta de pequeas cantidades de alcohol que no suelen causar intoxicacin alguna en la mayora de los consumidores. Es poco comn. Alucinosis alcohlica: Alucinaciones vvidas persistentes (visuales y auditivas) sin delirium, en los 2 das siguientes a la disminucin del consumo de alcohol en una persona dependiente (por ms de 10 aos) o por ingesta etlica incrementada significativamente. Se maneja con BZD (Lorazepam, 1-2 mg V.O. o I.M. o Diazepam, 5-10 mg V.O.) o con Haloperidol, 2-5 mg V.O. o I.M. c / 4 a 6 horas. Celotipia alcohlica: Shrestha et al., encontr que la celotipia puede estar presente en un 35% de hombres alcohlicos y en un 31% de mujeres alcohlicas. Si se excluyen los casos en los que puede estar presente realmente una situacin que motive la celotipia, los mismos investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un 27% y 15% respectivamente (Shrestha, 1985).

Encefalopata alcohlica (de Wernicke): Sndrome agudo debido a la deficiencia de Tiamina con nistagmus, parlisis ocular, ataxia, confusin, confabulaciones, letargia, indiferencia, delirium leve, ansiedad, insomnio. Se maneja con Tiamina y Sulfato de Mg++. Puede culminar en una demencia tipo Korsakoff en un 84% de los casos. Trastorno amnsico alcohlico (Demencia tipo Korsakoff): Sndrome crnico debido a deficiencia de Tiamina que conduce al dao del ncleo dorsomedial del tlamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia difusa del lbulo frontal. Son caractersticas del trastorno el compromiso para codificar nueva informacin, amnesia retrgrada y antergrada (tanto de material verbal como visoespacial), confabulacin, desorientacin, nistagmus, ataxia y polineuritis. La amnesia retrgrada permite apreciar un gradiente temporal, con un recuerdo considerablemente mejor de eventos remotos que de eventos recientes (Albert et al., 1979). La combinacin de trastornos de memoria declarativa y las habilidades lingsticas intactas, explican en parte la tendencia de estos pacientes a confabular y a tener errores de tipo intrusivo. Un paciente con este trastorno puede ser diagnosticado errneamente como un paciente con demencia tipo Alzheimer debido a que las alteraciones mnsicas de estos dos tipos de pacientes son muy similares, pero los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienden a sufrir de anomia, acalculia y apraxia, tienden a exhibir mayores dficits visoespaciales y en la resolucin de problemas, con un deterioro del coeficiente intelectual (I.Q), lo cual no es evidenciable en el paciente con demencia tipo Korsakoff (Delis, 1993). Se maneja con Tiamina, Clonidina y Propranolol. Coexiste a menudo con demencia alcohlica. Tratamiento: El manejo de la intoxicacin comprende en primer trmino la permeabilizacin de las vas areas si es requerido, solicitar un dextrometer, ionograma, pruebas hepticas (ALT, AST, Tiempo de protrombina), EKG... Practicar un lavado gstrico si no ha transcurrido mucho tiempo y si el paciente est consciente, administrar Tiamina, 100 mg I.V. + Dextrosa en agua destilada al 10%; en ocasiones se requiere inmovilizar al paciente y asociar Haloperidol o Clozapina o Tioridazina. Se ha descrito el uso de Naloxona en coma alcohlico (Crdoba, 1991). Tener en cuenta que los niveles de alcoholemia decrecen a razn de 50 mg /dl/ hora dependiendo de la funcin heptica y los niveles de alcohol-deshidrogenasa (Dagadakis, 1993). Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohlica son la liberacin de sntomas, la prevencin de reacciones de abstinencia severas y preparar al paciente para la rehabilitacin a largo plazo (Sellers, 1988). Para iniciar el tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado durante unos 5 a 10 das, con control de signos vitales cada 6 horas, disminucin de los estimulantes

medioambientales, manejo de las infecciones, los traumatismos, la deshidratacin y la desnutricin. En el caso de pacientes con una buena condicin fsica, con sntomas de abstinencia leves o moderados, podra considerarse el manejo ambulatorio (Hayashida et al., 1989). El manejo farmacolgico se basa en la administracin de (Sellers, 1988; Crdoba, 1991 ; Dagadakis, 1993): * beta-bloqueadores (Atenolol) y Clonidina, 6 mgr./kg./dosis c / 8 horas (para disminuir la descarga adrenrgica y el temblor). Un estudio doble-ciego aleatorizado de Atenolol vs. placebo en pacientes con leve a moderado sndrome de abstinencia mostr que el Atenolol puede reducir los das de permanencia en el hospital, los requerimientos de benzodiacepinas y conducir a una normalizacin ms rpida de los signos vitales, el comportamiento anormal y los signos de abstinencia (temblor, convulsiones y confusin) (Kraus et al., 1985). * Tiamina, 50-200 mg / da I.M. o V.O. por 3 das ms D.A.D. al 10%. * Vitamina B, K y cido flico, 1 mg V.O. / da. Suplementos de potasio y magnesio pueden ser necesarios. * Sulfato de Mg++ en caso de convulsiones, 1 gr. I.M. c / 6 horas por 2 das, ms Carbamazepina, 400 (1er a 4o da) y 200 mg (5o da) o Fenitona, 300 mg V.O. seguidos por 100 mg c / 8 horas. * En caso de agitacin, temblor o hipertensin, taquicardia o hipertermia, usar Clordiazepxido, 25-100 mg c / 6 horas (o hasta la sedacin leve) o Diazepam, 10 mg c / 6 horas (u otra BZD de accin prolongada como el Clonazepam). Dosis elevadas de BZD suelen ser necesarias para el control adecuado de los sntomas de abstinencia (Woo & Greenblatt, 1979). En ancianos se prefieren BZD como el Oxazepam, 120 mg. El Diazepam puede ser administrado I.V. (20 mg), seguido de una infusin continua de 20 mg / hora o hasta que el paciente alcance la sedacin deseada. La Carbamazepina y el cido Valproico son agentes alternativos a las BZD (Roy-Byrne et al., 1989). * Lidocana por va intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de las arritmias cardacas. * Los ADT como la Amitriptilina han sido usados en el control de los dolores asociados a la neuropata perifrica. El proceso de requiere unas 2 semanas como mnimo y debe dar paso posteriormente a la deshabituacin y rehabilitacin. El objetivo de estos ltimos es lograr un estado prolongado de total sobriedad, pero teniendo en cuenta que las recadas son frecuentes, en especial en los primeros 3 meses del proceso. En el manejo a largo plazo del alcohlico, la farmacoterapia es mucho menos importante que la consejera del paciente y la familia y el ingreso a un programa de rehabilitacin (Whitfield, 1988).

Se utiliza psicoterapia individual (de difcil ejecucin porque el paciente rara vez reconoce la magnitud de su problema), la psicoterapia grupal (generalmente ms efectiva), organizaciones de soporte como AA (alcohlicos annimos), terapia familiar y psicofarmacoterapia. El Disulfiram es un frmaco que bloquea el metabolismo del alcohol conduciendo a la acumulacin de acetaldehido y en consecuencia a una reaccin displacentera que conduce a la disminucin del consumo de alcohol. Se administra a dosis de 125-500 mg / da 24 horas despus de la ltima bebida (en caso que recaiga), con conocimiento del paciente y por poco tiempo (1 a 2 meses). Los pacientes que utilizan 250 mg. son los que reportan menos das de consumo. Tiene el inconveniente que muchos pacientes no aceptan tomarse el medicamento por la posible reaccin a experimentar y se requiere entonces de tcnicas que involucran un contrato teraputico o coercin legal para mejorar la aceptacin del paciente (Fuller et al., 1986). La tasa de abstinencia al alcohol a un ao posterior al inicio de la detoxificacin es superior al 65%. Un 20% o ms pueden alcanzar el estado de sobriedad sin tratamiento activo. En cuanto al manejo de los sistemas de bsqueda y consumo de alcohol, se han utilizado antagonistas opiceos como la Naloxona y la Naltrexona pues hay evidencia de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol incrementa la actividad opioide endgena (Meyer & Rounsaville, 1992). Un estudio doble-ciego de 12 semanas de duracin se realiz en 72 sujetos alcohlicos, los cuales fueron aleatorizados para recibir Naltrexona 50 mg./da o placebo en adicin al tratamiento psicosocial. El grupo de Naltrexona tuvo tasas ms bajas de recadas, menos das de consumo de alcohol y menos bsqueda de la bebida ; as slo un 23% de este grupo recayeron vs. un 54.3% del grupo placebo (Volpicelli et al., 1992). Sin embargo, un estudio de los mismos autores mostr disminucin en el placer proporcionado por el alcohol ms no en la bsqueda del mismo (Volpicelli et al., 1995). Otro estudio doble-ciego controlado con 97 pacientes alcohlicos encontr resultados positivos, mostrando disminucin en el nmero de recadas para los pacientes del grupo de Naltrexona, incluso al cabo de 6 meses (O'Malley et al., 1992). Cuando ambos estudios fueron combinados, se observ que los pacientes tratados con placebo fueron 1.87 veces ms susceptibles a recaer durante las 12 semanas de estudio y 2.78 veces ms dados a beber fuertemente (ms de 5 tragos / da) durante el mismo perodo, lo que se traduce en una reduccin del 50% en las tasas de recada de bebida fuerte y del 36% en las tasas de recada de la abstinencia en los pacientes que recibieron Naltrexona (O'Malley et al., 1995). Los ISRS como Fluoxetina y Citalopram han mostrado ser tiles en incrementar el nmero de das de abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo estn y que presentan una "baja dependencia" (7 tragos / da en promedio) o se ubican dentro de la categora de "bebedores sociales" (Naranjo et al., 1987 ; 1990 ; 1992a ; 1992b). Pero la significancia clnica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que no se incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las

reducciones en el consumo fueron modestas (menor al 17%) y con tendencia a desaparecer y a la corta duracin de los estudios (2 semanas aproximadamente) ; lo que si parece disminuir en forma consistente es el deseo y bsqueda del alcohol (Kranzler et al., 1995). En sujetos con sntomas de ansiedad acompaantes se ha demostrado la utilidad de la Buspirona, un agonista 5-HT1A, pero con pocos efectos en la reduccin del "craving" (Kranzler et al., 1994). El mCPP, un agonista 5-HT1C, produce efectos transitorios similares a los del alcohol en sujetos abstinentes (Benkelfat et al., 1991). La Ritanserina, un antagonista de receptores 5-HT2, disminuye el deseo, el "craving" y la compulsin a beber en sujetos con altos consumos de alcohol y alcohlicos (Monti & Alterwain, 1991). Esto sugiere en forma indirecta, que en el alcoholismo se presenta una hipofuncin serotoninrgica con sensibilizacin de receptores 5-HT2 estrechamente relacionada con el "craving" y los efectos reforzadores del alcohol. El Tiapride a dosis de 100 mg./da prob ser mejor que el placebo en promover la abstinencia, la autoestima y la satisfaccin con las situaciones vitales y en reducir el consumo de alcohol, el uso de los recursos de salud y los niveles de neuroticismo en 100 sujetes dependientes al alcohol (Shaw et al., 1994). El Acamprosate es un medicamento desarrollado en Europa que parece reducir la excitabilidad neuronal que acompaa al uso crnico del alcohol, al parecer por alteraciones en la expresin gentica de receptores de aminocidos excitatorios. Varios estudios doble-ciego muestran que el Acamprosate incrementa el perodo de abstinencia en alcohlicos y acorta el perodo de recurrencias en aquellos que vuelven a consumir. Uno de ellos utiliz 272 pacientes y mostr que aquellos que recibieron Acamprosate mostraron tasas de abstinencia continua significativamente ms altas que los tratados con placebo en los primeros 60 das de tratamiento (67% vs. 50%) y al final del tratamiento (48 semanas) (43% vs 21%, p = 0.005). Adems, tuvieron una duracin de la abstinencia ms larga (224 vs. 163 das o 62% vs. 45% das abstinentes (p < 0.001). La toma del medicamento se acompa de pocos efectos adversos (diarrea y cefalea). En un segundo perodo sin medicacin (de 48 semanas ms), 39% de los pacientes tratados con Acamprosate permanecieron abstinentes vs. 17% con placebo (p = 0.003) (Sass et al., 1996). ESTIMULANTES DEL S.N.C. 1. Cocana Generalidades: Alcaloide aislado por primera vez en 1858 de las hojas de la coca. En 1884 fue utilizada como anestsico y como tratamiento de la morfinomana. En ese entonces se crea inofensiva (Freud en 1885 insista en la inocuidad del tratamiento antidepresivo con cocana); luego, el mismo Freud denunci los riesgos de dicha terapia. En Estados Unidos hizo su gran aparicin en 1960 y 1970

siendo utilizada por los ejecutivos de entonces (an hoy conocidos como "yuppies") (Freixa, 1984). La cocana es aspirada o inyectada y estimula potentemente el SNC llevando a un estado de nimo exaltado, sensacin de vigor y ausencia de fatiga. Ocasionalmente conduce a fenmenos alucinatorios auditivos, tctiles y visuales que llevan a situaciones de terror incontrolable con marcada agresividad. En algunas ocasiones se consume mezclada con herona ("speedball") (American Psychiatric Association, 1994). Su uso crnico puede conducir a alucinaciones visuales, tctiles, olfativas y gustativas, vasoconstriccin de la mucosa del tabique nasal con perforacin del mismo algunas veces y compromiso neurovascular difuso, desorganizado y multifocal evidenciado por el fenmeno "Scalloping" en el SPECT. La dosis promedio de abuso por va inhalatoria o va oral es entre 8.7 y 14 mg./da; se inactiva rpidamente y por ello su efecto es efmero. La cocana puede conducir a sntomas de abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en forma frecuente, en parte por su corta vida media. Puede llevar a ideacin paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresin, disfuncin sexual y prdida de peso. El abuso de cocana es ms comn en pacientes con trastornos depresivos, trastorno ciclotmico y trastornos de personalidad (antisocial) (American Psychiatric Association, 1994). Es importante aclarar que el fenmeno de adiccin a la cocana no debe involucrar a la tradicin cultural de los indgenas de la regin andina que mastican la hoja de coca en ceremonias religiosas y para disminuir el apetito y la fatiga (las sustancias psicoactivas no son en s generadoras de adiccin o problemas de salud mental, sino que dependen de un contexto cultural inapropiado para el desarrollo de tal efecto potencial). Los altos costos de consumo de la cocana pura, llev al consumo de "base de coca", pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias agregadas (cido benzoico, metanol, queroseno, cido sulfrico, talco, ladrillo...) permiten un costo menor pero a un gran precio para la salud, pues conlleva a lesiones pulmonares severas. Adems conduce a la pigmentacin ocre de los pulpejos ndice y pulgar, de las encas y los carrillos y de los incisivos (Giraldo, 1989; Crdoba, 1991). El bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta 30 a 40 cigarrillos (3 a 4 gr.) en una sola sesin. En Norteamrica, se utiliza mucho una preparacin cristalina resultante de la mezcla de la droga con bicarbonato de sodio y que puede ser inhalada por combustin en el recipiente en que viene con un ms rpido inicio de accin, el "crack" (Crdoba, 1991). Puede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulacin no placentera como alcohol, marihuana y BZD. La cocana inyectada puede llevar a un mayor riesgo en la adquisicin de la infeccin por el VIH, hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares. Se asocia adems a prdida del apetito, prdida

de peso y desnutricin; pneumotrax, infarto agudo del miocardio, abruptio placentae, parto prematuro y neonatos de bajo peso al nacer con alto riesgo de muerte sbita y problemas de aprendizaje y atencin, del ritmo circadiano y disfuncin frontal posterior (Mandoki & Tapia, 1996). En Antioquia la prevalencia de consumo de bazuco y cocana a lo largo de la vida fue del 2.4% para cada droga y en Medelln el consumo en el ltimo ao de 1.7% y 3.1% respectivamente (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Dependencia: Los efectos iniciales de la cocana son producidos por el bloqueo en la recaptacin de noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos adrenrgicos a nivel del locus coeruleus, con taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin y diaforesis. Con la administracin aguda de cocana se evidencia en el PET una disminucin del metabolismo de la glucosa a nivel de la corteza frontal, del polo temporal y la amgdala (London et al., 1990). En cuanto a los mecanismos neurobioqumicos de las propiedades reforzadoras de consumo de la cocana, se conoce que la cocana se une al transportador presinptico bloqueando la recaptacin de dopamina a nivel del striatum, responsable de la produccin de los efectos psicoestimulantes (Giros et al., 1996 ; Volkow et al., 1997). Pero existe evidencia que la cocana a largo plazo eleva los niveles de dopamina en vas mesolmbicas y mesocorticales (Ritz et al., 1987) y por ende en el ncleo accumbens y todo el sistema de refuerzo (Koob & Bloom, 1988 ; Hyman & Nestler, 1996) involucrado en el control del comportamiento motivado a travs de receptores D1 y D2 (Koob, 1992 ; Self et al., 1996). Un estudio con 11 abusadores intravenosos de drogas fue llevado a cabo utilizando Raclopride radiomarcado para evaluar los efectos de 48 mg. de cocana sobre los receptores D2 en el putamen. Tras la administracin de la cocana el Raclopride, un antagonista D2 y D3, fue desplazado de los receptores y se increment la dopamina en el putamen, sin relacin alguna con los reportes subjetivos de estimulacin y euforia (Schlaepfer et al., 1997). Adicionalmente, la cocana bloquea los transportadores de otros neurotransmisores como la serotonina. Este incremento en los niveles de la serotonina causan una inhibicin en la sntesis del neurotransmisor cuando la cocana es usada crnicamente. Si el uso de cocana es detenido, se producir una hipofuncin serotoninrgica debido a la inhibicin de la sntesis de la serotonina, lo cual puede estar relacionado con el "craving" a la cocana (Galloway, 1990). La exposicin a estmulos que elicitan craving en 25 sujetos dependientes a la cocana fue evaluada tras la disminucin del triptfano srico. El craving fue inducido por la exposicin a un vdeo sobre el uso de la droga y por exponer a los pacientes a la parafernalia de la cocana y evaluado por medio de escalas anlogas visuales La deplecin de triptfano atenu la magnitud del craving inducido por los estmulos. La habituacin a los estmulos sin embargo fue tambin importante, ya que en el grupo placebo con niveles de triptfano altos, el craving disminuy al segundo da de evaluacin. Los autores concluyen

que el sistema serotoninrgico modula el craving inducido por estmulos medioambientales asociados a la administracin de cocana, quiz a travs de la modulacin de la actividad dopaminrgica (Satel et al., 1995). Los estudios en humanos para determinar los niveles de neurotransmisores en diferentes reas cerebrales de usadores crnicos de cocana son pocos. Un estudio post-mortem para determinar los niveles de dopamina y serotonina en nueve usadores crnicos de cocana comparados con nueve controles revel que la dopamina estaba disminuida en los primeros a nivel de la corteza frontal pero no a nivel striatal. Los niveles de serotonina, en cambio, se encontraron elevados en la corteza frontal (Little et al., 1996). La hiperestimulacin de vas dopaminrgicas y receptores D1, conduce a la activacin de la va del AMPc (CREB y c-fos) en neuronas del ncleo accumbens y striatum (por reduccin de los niveles de protena Gi), e incremento de los niveles de RNAm para dinorfina, un pptido opioide altamente selectivo para receptores k y que exhibe acciones inhibitorias en el SNC (Chavkin et al., 1982 ; Young et al., 1991 ; Nestler et al., 1993 ; Cole et al., 1995). La activacin de los receptores k es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas dopaminrgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin regulatoria tipo "feedback", disminuyendo la liberacin de la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo (dosis y frecuencia) de la cocana. As, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducirn a la experimentacin de sntomas de abstinencia, anhedonia y disforia (Hyman & Nestler, 1996). Se ha demostrado que drogas que conduzcan a una disminucin de la protena Gi o a una activacin del AMPc a nivel del ncleo accumbens, conduce a mayores niveles de autoadministracin de cocana en ratas (refuerzo); mientras drogas con el efecto opuesto disminuyen la autoadministracin (Self et al., 1994). Un componente importante en la sensibilizacin comportamental a la estimulacin psicomotora de la cocana en animales es la dependencia al contexto ; as, animales pretratados en el mismo contexto medioambiental muestran sensibilizacin comportamental, mientras animales pretratados en otro contexto no muestran dicho fenmeno. Suficientes recurrencias de los comportamientos inducidos por la cocana o episodios de comportamiento afectivo repetidos, permiten que el entorno asociado a la administracin de la droga o a los episodios afectivos pueda llegar a evocar el fenmeno de sensibilizacin comportamental por s mismo como una respuesta condicionada (Post et al., 1986). Intoxicacin: Su uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis txica de tipo esquizofreniforme. A dosis altas el paciente presenta inquietud, excitacin, locuacidad y confusin, taquicardia, polipnea, midriasis, escalofros y fiebre; trastornos de orientacin, conciencia y pensamiento, agitacin psicomotriz,

estado manaco - ansioso, alucinaciones tctiles, palidez y temblor con trastorno delirante (principalmente a los 4 aos de consumo), convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorespiratorio. Puede simular una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas delirantes que puede persistir por semanas (Crdoba, 1991) (tabla 13). En cuanto al bazuco, la sintomatologa es similar, pero pueden darse adems manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotxica. La euforia se caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e hipervigilancia. La disforia aparece a las pocas horas con angustia intensa, apata, agresividad y compulsin de fumar. Las alucinaciones pueden ser visuales, cutneas, auditivas y olfatorias con interpretaciones delirantes de tipo persecutorio. En la fase de psicosis (tres das de consumo continuo) se presenta agitacin psicomotriz, agresividad y tendencias suicidas u homicidas. Abstinencia: Gawin & Kleber describieron 2 fases en el sndrome de abstinencia a la cocana : Etapa 1 (9 horas a 4 das despus de la ltima dosis) caracterizada por agitacin, depresin, anorexia y altos niveles de bsqueda de la droga por la sensibilizacin de autoreceptores dopaminrgicos; posteriormente, fatiga, hipersomnia e hiperfagia (tabla 14). Etapa 2 (1 a 10 semanas de la ltima dosis) caracterizada por sueo normal, eutimia, baja bsqueda de cocana y bajos niveles de ansiedad, con anhedonia, anergia, ansiedad, aumento de la bsqueda de al droga ocurriendo episdicamente en los prximos 2 meses (Gawin & Kleber, 1986). La descontinuacin del uso crnico de cocana puede asociarse tambin a cambios en el EEG (predominancia de las ondas beta) por aumento de la actividad GABA, alteracin en los patrones de secrecin de prolactina, regulacin de los receptores de dopamina y aumento en el metabolismo de la glucosa en el PET a nivel de ganglios basales y de la corteza bifrontal (Volkow et al., 1991) . Tratamiento: En lo que respecta al tratamiento, en la intoxicacin severa debe procurarse el cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbn activado o leche si se ha dado ingesta oral en los ltimos 30 minutos. En caso de hipertensin, agitacin, delirio o hiperpirexia, dar Clorpromazina, 50 mg I.V. o I.M. c / 6-8 h. y L.I.V.; Diazepam I.V. en caso de convulsiones; Propranolol, 1 mg I.V. (mximo 8 mg) si hay arritmias cardacas (Crdoba, 1991). Diferentes frmacos mejoran la funcin dopaminrgica y disminuyen la bsqueda de cocana : La Amantadina (200-300 mg./da, siendo efectiva por espacio de 3 a 4 semanas debido a que su mecanismo de accin se basa en la deplecin de dopamina), Bromocriptina (0.625-7.5 mg./da, agonista D2), L-dopa (til en las primeras 2 semanas de abstinencia), Metilfenidato (desarrollo de tolerancia a largo plazo), Mazindol (bloquea la recaptacin de catecolaminas) y Pergolida

(O'Brien, 1997). La Desipramina ha mostrado alguna utilidad en la disminucin de la recada en pacientes que abandonan la droga, ayudando a la disminucin de los sntomas depresivos propios de la suspensin y por la disminucin de la sensibilidad de receptores dopaminrgicos postsinpticos (Gawin et al., 1989 ; Levin & Lehman, 1991 ; Dagadakis, 1993). El Bupropin demostr ser efectivo en un estudio abierto a dosis de 300 mg./da, incluso al cabo de 3 meses (Margolin et al., 1991). La Sertralina y la Fluoxetina han mostrado disminuir la bsqueda y el uso de cocana en estudios abiertos (Kosten et al., 1992 ; Batki et al., 1993). Los antipsicticos como el Flupentixol pueden ser efectivos por su efecto antidopaminrgico (Gawin et al., 1989). 2. Marihuana (cannabis) Generalidades: Se obtiene de las hojas y flores secas de la Cannabis Sativa (la resina de las inflorescencias da origen al Hashish utilizado por los orientales y al kifi de los pueblos norteafricanos como Marruecos). La resina contiene ms de 60 sustancias llamadas cannabinoides, de las cuales el 9-delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC) es la responsable por la mayora de los efectos psicoactivos. Utilizada ampliamente por los pueblos mediterrneos y del oriente desde el 2737 antes de nuestra era con fines medicinales. Fue introducida a Europa a principios del siglo XIX por el ejrcito francs, penetrando en especial en los ambientes artsticos. Slo entre 1951 a 1960 se extiende el consumo entre la generacin "beat" (grupo de contracultura que protestaba contra los valores capitalistas). La favorable actitud hacia el cannabis alcanza su pico en 1978 para posteriormente llegar a ser legalizado su porte y consumo en varios estados de los EE.UU. La mayora de los autores estima que la marihuana es la droga de uso ilcito ms comnmente usada en el mundo, con unos 200 a 300 millones de usuarios regulares y con un 33.2% de los norteamericanos informando su consumo uno o ms veces a lo largo de su vida segn datos del NIDA (National Institute on Drug Abuse) en 1991 (Woody & McFadden, 1995). Su consumo es ms frecuente en hombres con inicio entre los 18-30 aos de edad. Cerca del 4% de la poblacin norteamericana ha tenido abuso o dependencia a los derivados cannabinoides en algn momento de su vida (American Psychiatric Association, 1994). En Antioquia la prevalencia de consumo de marihuana a lo largo de la vida fue del 11.7% y en el ltimo ao del 2.2%. En Medelln la prevalencia de consumo en el ltimo ao (1996) alcanz la cifra de 13.7%, duplicando la cifra obtenida en 1992 del 7.1% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). El contenido de 9-D-THC vara de acuerdo al origen de su extraccin, alcanzando proporciones del 1% a 5% en la marihuana usualmente obtenible en la calle, a un 7% a 14% en la variedad "sin semilla", a un 10% en el Hashish y a un 15% a 30% en el aceite de Hashish. En general un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre el SNC desde el primer minuto y a concentraciones plasmticas

mximas de 9-D-THC en slo 30 minutos, cayendo rpidamente sus niveles en slo 3 a 4 horas, pero con una vida media de 3 das debido a su marcada liposolubilidad y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos. Cuando se fuma el 9-D-THC pasa a la sangre en un 50% unindose fuertemente a protenas ; es metabolizado completamente a 11-hidroxi THC (metabolito activo con una vida media de 50 horas) y a 9- carboxi THC (inactivo) y es eliminada en dos terceras partes por la va enteroheptica y en el tercio restante por rin, donde puede ser detectada hasta por espacio de 3 das (uso casual) a 4 semanas (uso diario fuerte). Cuando la marihuana se consume por va oral, los efectos farmacolgicos comienzan al cabo de 30 minutos con una duracin de hasta 6 horas, pero requirindose hasta 3 veces ms de concentraciones de THC que la marihuana fumada para producir efectos similares, debido a su baja absorcin (3% a 6%) (Woody & McFadden, 1995). Intoxicacin: A dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con sensacin de bienestar, sedacin leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los estmulos externos, apreciacin de nuevos detalles y colores, distorsin del tiempo (enlentecimiento) y aumento del apetito. Tambin produce efectos desagradables como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular, disminucin en la habilidad de realizar tareas motoras simples, trastornos del juicio, de la cognicin, de la memoria (de consolidacin) y de la atencin (Woody & McFadden, 1995) (tabla 15). Psicosis inducida por marihuana: Todas las drogas que facilitan la funcin dopaminrgica han sido implicadas en la induccin de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicacin aguda con psicoestimulantes, por ejemplo, puede asociarse a euforia y activacin comportamental. Con repetidos episodios de ingestin, los delirios de tipo paranoide pueden desarrollarse rpidamente y durar una semana aproximadamente, acompaados de alteraciones sensoriales como ilusiones o alucinaciones (formicacin, p.ej.) (McGlashan & Krystal, 1995). Dos estados clnicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a la ingestin de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium txico por cannabis. (Hollister 1986). Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones perceptuales pueden ser comunes. Thacore y Shukla (1976) encontraron que, comparada con la esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se caracteriza por agitacin, violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con tendencia al pnico, comportamiento bizarro, conservacin del juicio y slo a veces, trastornos del pensamiento. Esta psicosis se resuelve espontneamente con soporte interpersonal tras la suspensin del consumo y generalmente no requiere soporte farmacolgico. Algunos casos, sin embargo, pueden beneficiarse de la adicin de dosis bajas de antipsicticos (Thacore & Shukla 1976). Rottanburg y

colaboradores (1982), comparan 20 pacientes con trastorno psictico por consumo de marihuana con otros pacientes que presentan un trastorno psictico de diferente origen, encontrando que el grupo positivo para cannabis presentaba hallazgos ms significativos de hipomana, agitacin, aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y pocas alucinaciones auditivas. En algunos casos, la psicosis puede presentarse sbitamente con delirios persecutorios, sntomas schneiderianos de primer rango y alucinaciones visuales vvidas (Chopra & Smith, 1974 ; Thacore & Shukla, 1976). La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso crnico puede sostener un estado psictico (Gruber & Pope, 1994 ; Boutros & Bowers, 1996). En raras ocasiones el desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura ms de un ao. Sin embargo, las recadas de episodios psicticos por el uso continuado de cannabis son comunes (Tunving, 1985). Episodios psicticos prolongados pueden conducir a psicopatologa residual. Cannabis puede precipitar "flashbacks" o experiencias psicticas inducidas en el pasado por psicodlicos o marihuana (Woody & McFadden, 1995). El delirium txico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en usuarios crnicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y simula una psicosis por anticolinrgicos (trastornos de memoria, euforia, agitacin, confusin y delirios). Este estado suele resolverse espontneamente (Talbott & Teague 1969; Weil 1970 ; Hollister 1986). En Norteamrica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis, tienen en cuenta la presencia de adulterantes qumicos como la fenciclidina (PCP) ("angel dust", "illy"). Esta combinacin puede llevar a un sndrome cerebral agudo (con desorientacin, confusin, amnesia antergrada, agitacin y lenguaje bizarro), catatona y hasta coma de varias horas de duracin (McGlashan & Krystal, 1995). Por otro lado, el uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recada a pacientes esquizofrnicos y en una muestra de 24 pacientes, el abuso de cannabis se present durante al menos un ao antes de la aparicin de los sntomas psicticos (Linszen et al., 1994). Andreasson y colaboradores (1987) examinaron una cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia despus de los 15 aos de seguimiento fue de 6 veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis (p < 0.05). Efectos a largo plazo: El uso crnico de esta droga conduce a menudo a la presencia de sntomas depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida aparicin de un sndrome amotivacional particularmente descrito en adolescentes y caracterizado por apata, disminucin de la atencin, concentracin pobre, juicio pobre,

disminucin en la capacidad para conducir planes a largo plazo, abstinencia social y prdida de inters, debido quiz a una disminucin generalizada del flujo sanguneo cerebral (Brill & Christie, 1974 ; Schwartz, 1987 ; Miller & Gold, 1989). Tambin pueden presentarse supresin de la funcin inmunolgica (humoral y celular) ; disminucin en la secrecin de testosterona y LH por interferencia con la liberacin de la hormona liberadora de gonadotropinas (inhibicin reversible de la espermatognesis y ciclos anovulatorios) ; cruza la barrera placentaria y aparece en la leche materna, conduciendo a un bajo peso al nacer y evidencia de teratognesis en estudios animales ; cambios en el EEG y supresin del sueo REM; ganancia de peso ; patologas nasofarngeas, bronquitis con tos persistente, asma, enfisema y displasia pulmonar, e incluso cncer de vas respiratorias [la marihuana posee ms partculas (brea) e irritantes respiratorios que el tabaco] (Woody & McFadden, 1995). Pueden experimentarse sensaciones similares a la de los barbitricos (efectos anticonvulsivantes) y a la de los opiceos (analgesia, hipotermia, actividad antidiarreica y sntesis incrementada de catecolaminas). Se produce adems, sequedad de boca, taquicardia (posiblemente por inhibicin del tono vagal), disminucin de la tolerancia al ejercicio y enrojecimiento de los ojos por inyeccin conjuntival. El THC puede llegar a exacerbar un cuadro de esquizofrenia debido a sus propiedades alucinognicas, inducir una crisis manaca o conducir a la aparicin de sntomas depresivos. Los "flashbacks" tambin se han descrito con el uso de cannabinoides, aunque de aparicin no tan frecuente como con el uso de LSD. A pesar de lo anterior, varios datos experimentales muestran fenmenos de tolerancia a muchos de los efectos de los cannabinoides con el uso sostenido de altas dosis como taquicardia, disminucin de la temperatura de la piel, incremento de la temperatura corporal, disminucin en la presin intraocular, disturbios del sueo (disminucin del REM), cambios EEG (incremento de ondas alfa) y trastorno de los test de desenvolvimiento psicomotor (Woody & McFadden, 1995). Dependencia: La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al efecto placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va acompaado de significativos riesgos de abuso o dependencia. Pero, contrario a la creencia popular que el mayor riesgo de la marihuana era su potencial para llevar al consumidor al consumo de drogas supuestamente ms potentes y adictivas, nueva evidencia sugiere que algunos adolescentes con uso crnico de cannabis pueden presentar dificultad para detener el consumo. Esto fue atribuido a un marcado "craving" ms que a la necesidad de disminuir los sntomas displacenteros de la abstinencia (Duffy & Milin, 1996). Adicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene efectos cerebrales en los sistemas de recompensa y estrs similares a los de las drogas "duras" como la herona, la cocana y el alcohol (Wickelgren, 1997). Por otro lado, datos epidemiolgicos muestran que slo un 22% de los holandeses que consumen cannabis tienen un consumo adicional de otras drogas ; lo mismo ocurre en EUA con un 33%

(MacCoun & Reuter, 1997). La dependencia a cannabis en humanos ha sido difcil de evaluar, en parte por la presencia de variables como la potencia (concentracin de THC) de la droga disponible en la calle, la ruta de administracin, la experiencia anterior con la droga, la expectativa del usuario y la vulnerabilidad individual a los efectos psicoactivos (Duffy & Millin, 1996). Aunque previamente no haba sido presentada evidencia directa alguna de dependencia fsica al 9-D-THC en modelos animales, un efecto de tolerancia marcado al 9-D-THC medido comportamentalmente y por "down-regulation" de los receptores de cannabinoides si haba sido descrito (Hollister, 1986; Oviedo et al., 1993). Recientemente un estudio con ratas compar el efecto de la herona y el 9-D-THC en la transmisin in vivo de dopamina a nivel del ncleo accumbens (tracto mesolmbico). Ambas drogas incrementaron las concentraciones de dopamina en la cpsula del ncleo accumbens. La Naloxona y la Naloxonazina (antagonista opioide de receptores m1) inyectados a nivel del tegmento ventral mesenceflico, previenen la accin de la herona y de los cannabinoides en la transmisin dopaminrgica (Tanda et al., 1997). Los cannabinoides inhiben la adenilciclasa en una manera estereoespecfica, potente, reversible y rpida por medio de la unin a receptores de cannabinoides metabotrpicos [CB1] (unidos a protena Gi/Go) los cuales se encuentran a nivel del sistema lmbico, striatum, sustancia nigra, hipocampo y ncleos cerebrales implicados en respuestas de estrs (eje hipotlamo-hipfiso-adrenal). Esto explica los efectos de euforia, analgesia, sedacin y trastornos de memoria tras la administracin de marihuana (Devane et al., 1988 ; Herkenham et al., 1990). Hasta la fecha han sido descritos dos ligandos endgenos para receptores de cannabinoides que se comportan como agonistas completos, la anandamida (Devane et al., 1992) y el 2araquidonilglicerol (2-AG). El 2-AG es unas 170 veces ms abundante en el cerebro que la anandamida y se produce a nivel hipocmpico por va de la fosfolipasa C y la diacilglicerol lipasa a partir de los fosfolpidos de membrana y tras la estimulacin de las colaterales de Schaffer (fibras excitatorias de las neuronas CA1 y CA3), previniendo la induccin de la potenciacin a largo plazo (LTP) fundamental en los procesos de aprendizaje y memoria, y alterando la memoria a corto plazo. El antagonista de receptores CB1, el SR-141716 impide la estimulacin hipocmpica y los efectos deletreos en la memoria (Stella et al., 1997). La unin de 9-D-THC a CB1 promueve la liberacin de pptidos opioides endgenos en el rea tegmental ventral, los cuales se unen a receptores m1 y conducen a un incremento en la transmisin dopaminrgica (Tanda et al., 1997). La administracin de SR14171 previene los efectos de la 9-D-THC sobre los niveles de dopamina en el ncleo accumbens. Dado que la corteza del ncleo accumbens establece numerosas conexiones reas cerebrales lmbicas involucradas en la emocin, la activacin de la transmisin dopaminrgica en dicho ncleo puede estar involucrada en las propiedades afectivas y emocionales del 9-D-THC, en forma similar a lo producido por otras sustancias de abuso (Tanda et al., 1997).

A pesar de los riesgos mencionados, la marihuana es utilizada en algunos centros de los EE.UU. por sus propiedades antiemticas en pacientes que reciben quimioterapia para el cncer o el VIH. Cannabinoides sintticos como nabinole y levonantradol han sido utilizados con fines similares, pues poseen un efecto euforizante menor que el del THC (Woody & McFadden, 1995). Abstinencia: Aunque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en usadores crnicos de altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta del THC del organismo. Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensin y persisten por dos a tres das. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad, disturbios del sueo (insomnio inicial), nuseas, vmito, anorexia, prdida de peso, temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y bsqueda de la droga ("craving"). Son usualmente leves y no requieren un tratamiento en particular (Millman & Sbriglio, 1986 ; Miller & Gold, 1989). Ratas tratadas durante 2 semanas con un cannabinoide sinttico potente (HU210), presentan un sndrome de abstinencia tras la administracin de un antagonista del receptor de cannabinoides (SR14716A), con una marcada liberacin en la concentracin de CRF y un patrn de expresin de Fos diferente a nivel del ncleo central de la amgdala y sus sitios de proyeccin (corteza del ncleo accumbens, ncleo de la estra terminalis, ncleo paraventricular del hipotlamo y el ncleo del tracto solitario en el tallo cerebral) y la corteza piriforme (involucrada en las convulsiones tipo kindling), sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la droga. Los sistemas CRF cerebrales, principalmente a nivel de la amgdala, participan en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la sensibilizacin comportamental, jugando un rol en las reacciones de ansiedad observadas con la abstinencia a varias drogas. Un antagonista de CRF (CRF a-helicoidal) puede atenuar los efectos ansiognicos de a abstinencia a cannabinoides (Rodrguez et al., 1997). 3. Anfetaminas Generalidades: El uso de los psicofrmacos excitantes se remonta a 3000 aos a. de c. con el uso de la Ephedra Vulgaris en China (hoy utilizada como Efedrina) en el tratamiento de las crisis asmticas (Freixa, 1984). La Efedrina se utiliza desde 1926 en el tratamiento de la narcolepsia. Alles en 1933 encuentra un sustituto sinttico de la Efedrina, la anfetamina, cuyo dextroismero acta sobre el SNC llevando a un incremento de la actividad cerebral, supresin del sueo y la fatiga, pero acarreando grave agotamiento fsico con intensa depresin tras las horas de euforia y plenitud, que slo puede ser "combatido" con una nueva dosis; la

narcolepsia fue probablemente la primera condicin para la cual la anfetamina fue usada clnicamente (Prinzmetal & Bloomberg, 1935). Las dosis sucesivas pueden conducir a un delirio orgnico y a un trastorno alucinatorio (Fawcett & Busch, 1995). Otras indicaciones son su uso como potentes anorexgenos, utilizndose en forma indiscriminada para la reduccin de peso. Las anfetaminas llevan a la liberacin de dopamina al ser recaptadas por el transportador de dopamina a nivel de la membrana presinptica y por ello se presentan sntomas similares a una psicosis esquizofreniforme aguda (que responde a fenotiazinas y Haloperidol) (Hyman & Nestler, 1996). La sobredosis puede llevar a convulsiones y a la muerte (Crdoba, 1991). En este grupo de drogas se incluyen todas aquellas que poseen un grupo feniletilamina sustituido, como la anfetamina, Dextroanfetamina y metanfetamina ("speed") y drogas con estructura diferente pero similar accin como Metilfenidato (derivado piperaznico de la anfetamina introducido en 1958). Los efectos de estas drogas son similares a los de la cocana, pero sin la accin anestsica y con menor riesgo para la induccin de arritmias o convulsiones (American Psychiatric Association, 1994 ; Fawcett & Busch, 1995). El consumo es ms comn en personas entre los 18-30 aos y en hombres (3-4 : 1). En los EUA, cerca del 2% de la poblacin ha tenido abuso o dependencia a las anfetaminas en algn momento de su vida. Se presenta en dos patrones de administracin, en forma episdica o diariamente (American Psychiatric Association, 1994). El estudio ECA mostr una prevalencia a 6 meses de abuso o dependencia a anfetaminas en EUA de 0.2% entre 1980 y 1984, y una prevalencia a lo largo de la vida de 1.7%. 63% de estos pacientes exhiban un trastorno psiquitrico comrbido principalmente afectivo (Regier et al., 1990). En Antioquia la prevalencia de consumo de anfetaminas a lo largo de la vida fue del 0.6% y en Medelln la prevalencia de consumo en el ltimo ao fue del 2% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). Dependencia: La dependencia a anfetaminas se asocia a comportamiento agresivo o violento, especialmente cuando altas dosis son fumadas ("ice"); tambin pueden provocar episodios paranoides similares a los de la esquizofrenia tipo paranoide cundo se usan a altas dosis. Los mecanismos neurobioqumicos por los que se produce la dependencia a anfetaminas son similares a los ya comentados para cocana : La hiperestimulacin de vas dopaminrgicas y receptores D1, conduce a la activacin de la va del AMPc (CREB y c-fos) en neuronas del ncleo accumbens y striatum (por reduccin de los niveles de protena Gi), e incremento de los niveles de RNAm para dinorfina, un pptido altamente selectivo para receptores k y que

exhibe acciones inhibitorias en el SNC (Chavkin et al., 1982 ; Nestler et al., 1993 ; Cole et al., 1995). La activacin de los receptores k es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas dopaminrgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin regulatoria tipo "feedback", disminuyendo la liberacin de la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo (dosis y frecuencia) de las anfetaminas. As, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducirn a la experimentacin de sntomas de abstinencia, anhedonia y disforia (Hyman & Nestler, 1996). La tolerancia es frecuente y puede requerir aumento de la dosis o incluso su disminucin (tolerancia inversa por desensibilizacin). Puede acompaarse de prdida de peso, anemia, malnutricin, falta de higiene. Suele asociarse a drogas depresoras del SNC como alcohol o BZD. Se presenta frecuentemente en individuos con una historia de Trastorno de conducta o de personalidad antisocial o con dficit de atencin/hiperactividad. La administracin parenteral de antagonistas dopaminrgicos (Pimozide) conduce a un incremento en el consumo de anfetaminas por las propiedades reforzadoras de consumo que poseen los estimulantes a travs de las vas dopaminrgicas (Yokel & Wise, 1975). Intoxicacin: Presente en la primera hora de usada la droga y a veces en segundos. Algunas veces se asocia a confusin, cefalea, lenguaje vago, ideas transitorias de referencia y tinnitus. Durante la intoxicacin severa el paciente puede experimentar ideas paranoides, alucinaciones auditivas y tctiles, pero reconocidas como propias del efecto de los estimulantes por parte del individuo (Crdoba, 1991) (tabla 16). Abstinencia: Sntomas marcados de abstinencia siguen a un episodio de altas dosis y se caracterizan por gran displacer, sentimientos de laxitud o depresin que requieren varios das para la recuperacin. La ganancia de peso y apetito se presenta como manifestacin opuesta a los perodos de gran consumo. Los sntomas depresivos pueden durar varios das y algunas veces conducen al suicidio (tabla 17). Tratamiento: En caso de una sobredosis, es preciso administrar Diazepam, 5-10 mg c / 3 horas V.O. o I.M., Propranolol, 10-20 mg V.O. c / 4 horas y vitamina C, 500 mg V.O. c / 6 horas (para acidificar la orina y aumentar la excrecin de la droga) (Crdoba, 1991). 4. Alucingenos

Generalidades: Son aquellas drogas que producen confusin sin mermar en el individuo su capacidad de comunicar su experiencia. El alucingeno no crea, ni construye, moviliza y combina conocimientos y experiencias previas, modificando las actuales. Estn constituidos por derivados del ergot (LSD), fenilalquilaminas (mezcalina, MDMA), alcaloides (psilocibina) y otros compuestos miscelneos. Actan como simpaticomimticos y causan hipertensin, taquicardia, hipertermia y midriasis. Para muchas culturas, los alucingenos naturales eran el vehculo de acercamiento a lo desconocido; desempeaban un papel social importante, pero desde una perspectiva litrgico - mgica dirigida por un shamn que interpretaba las sensaciones. Los dos alucingenos naturales ms conocidos y ejemplares son la psilocibina y la mezcalina. El primero de ellos se extrae de algunas setas y hongos como el Stropharia Cubensis de Mxico; la mezcalina del Lophophora Williamsii, cacto del norte de Mxico tambin llamado Peyote, de raz gruesa y tallo hemisfrico, sin espinas, con una aureola central de donde nace la flor. El alucingeno sinttico ms conocido es el LSD (Dietilamida del cido lisrgico), tambin llamado "cido", sintetizado en los laboratorios de la Sandoz de Suiza y a partir del cornezuelo de centeno (hongo parsito que ataca las espigas de trigo). Hacia 1960 se inicia el consumo masivo de LSD basado tambin en la contracultura que se gestaba por aquella poca (Freixa, 1984). No produce dependencia fsica, ni psquica, y acta sobre los receptores 5-HT del cerebro como agonista parcial. El 3,4 metilendioximetanfetamina, MDMA ("xtasis") es otro alucingeno de uso frecuente en Estados Unidos; su accin se da a partir de la inhibicin de la recaptacin de serotonina en las terminales nerviosas y por la liberacin masiva del neurotransmisor en un proceso de intercambio mediado por el transportador de serotonina, hasta agotar los depsitos. Estudios con animales revelan que el MDMA es neurotxico para las bombas recaptadoras de serotonina, acompandose de alteraciones en el sueo (disminucin de la fase II) y presentacin de fenmenos tipo "flashbacks" (Allen et al., 1993 ; Barker & Blakely, 1995). El MDMA afecta los axones serotoninrgicos provenientes del ncleo del rafe dorsal que se proyectan a la corteza frontal, los cuales son muy finos y con pequeas varicosidades, a diferencia de los axones que provienen del ncleo del rafe medio (O'Hearn et al., 1988). Produce incremento del apetito sexual (en las primeras dosis), taquicardia, arritmias y aumento de la presin sangunea, temblor, estremecimiento, bruxismo, nuseas, fatiga, depresin, cefalea, inapetencia, ataxia, nistagmus, visin borrosa, hipertermia, C.I.D. y alucinaciones visuales. Agrava trastornos previos de tipo cardiovascular, hipertiroideos, Gilles de la Tourette, glaucoma, epilepsia.

La fenciclidina (1-fenilciclohexilpiperidina : PCP, Polvo de ngel) es un alucingeno qumicamente parecido a la Ketamina (anestsico disociativo) que se utilizaba con fines teraputicos como anestsico veterinario. Es un antagonista no competitivo de receptores de glutamato tipo NMDA sensibles al Mg++ en el hipocampo y la corteza (Wroblewski et al., 1987). Los sujetos que la consumen presentan prdida de la memoria y un sndrome psictico con paranoia y violencia impredecibles. Se utiliza por V.O., I.V. o puede ser fumada, y ni la tolerancia o sntomas de abstinencia han podido ser demostrados; sin embargo est documentada la dependencia a la droga. La fenciclidina es comnmente usada con marihuana o LSD o tabaco (American Psychiatric Association, 1994). El uso crnico de alucingenos puede llevar a trastornos del afecto (depresin), sndromes orgnicos delirantes y trastornos esquizofreniformes. Se prefiere el uso de anticonvulsivantes y de antidepresivos que favorezcan el recambio neuronal de catecolaminas como la Desipramina a dosis de 30 a 60 mg./da. En caso de una elevacin de los niveles de prolactina en plasma (que explicara las alteraciones de tipo sexual) se recomienda el uso de Bromocriptina, 2.5 a 5 mg./da (Kalina, 1997). Dependencia: La tolerancia se desarrolla rpidamente para los efectos euforizantes y psicodlicos, pero no para los efectos autonmicos como midriasis, hiperreflexia, elevacin de la presin arterial, aumento de la temperatura corporal, piloereccin y taquicardia. La abstinencia no ha sido demostrada. La larga vida media de la mayora de estos compuestos, lleva a que el individuo necesite varias horas para recuperarse de sus efectos. Los individuos que presentan dependencia al PCP, a menudo requieren fumarlo 2 a 3 veces al da y puede desencadenar diferentes reacciones psicolgicas como ansiedad, desinhibicin, agresividad, pnico o rabia (American Psychiatric Association, 1994). Intoxicacin: Inicia con cambios autonmicos y luego aparecen episodios alternantes de euforia y depresin; las ilusiones iniciales pueden dar paso a alucinaciones. Sin embargo, el juicio de realidad no suele verse afectado (el individuo es consciente que los efectos vivenciados son fruto de la accin de la droga). Adicionalmente pueden cursar rpidos cambios en el afecto, marcada ansiedad y sensacin de muerte o efectos similares a los desencadenados por la intoxicacin con anfetaminas (hipertermia, taquicardia, elevacin de la presin arterial) (Crdoba, 1991). La intoxicacin con PCP lleva a toxicidad neurolgica y cardiovascular, con sntomas como beligerancia, agitacin, impulsividad, nistagmus, hipertensin, taquicardia, disminucin de la respuesta al dolor, ataxia, disartria, rigidez

muscular, convulsiones e hiperacusia; la sobredosis causa convulsiones, hipertensin severa, diaforesis, hipersalivacin, analgesia marcada, depresin respiratoria, estupor, coma y muerte. El pico de inicio de estos sntomas es aproximadamente 2 horas despus de dosis orales y pueden persistir por 8-20 horas o incluso hasta varios das. Otros efectos adversos son la apnea, el broncoespasmo y la rabdiomiolisis con alteraciones renales (American Psychiatric Association, 1994) (tabla 18). Trastorno de percepcin persistente por alucingenos: Consiste en reexperimentar uno o ms sntomas perceptuales despus del uso de alucingenos, similares a los acaecidos durante la intoxicacin (alucinaciones geomtricas, falsas percepciones de movimiento en los campos visuales, aparicin sbita de colores, intensificacin de los colores, halos alrededor de los objetos, macropsias...). Estos disturbios ocurren episdicamente y pueden ser autoinducidos (al pensar en ellos) o ser desencadenados al entrar en ambientes oscuros o en respuesta a la ansiedad o fatiga. Los episodios pueden durar varios meses e incluso varios aos. Los test de realidad permanecen intactos (American Psychiatric Association, 1994). Tratamiento: El tratamiento requiere a veces el uso de Haloperidol, 1-4 mg I.M. o V.O. c / 2-4 horas hasta la desaparicin de los delirios y la tranquilizacin del paciente (no usar fenotiazinas). Puede asociarse con BZD tipo Diazepam, 10 mg V.O. o I.M. c / 2 horas por 4 dosis (Crdoba, 1991; Dagadakis, 1993). En el caso del PCP, los sntomas pueden reaparecer posteriormente, por la lipofilicidad de la droga y su liberacin de los depsitos de grasa. 5. Cafena Generalidades: Droga "menor" legalizada. El caf es originario de Etiopa (antigua Abisinia) y fue descubierto en el siglo XV. De all fue extendido por los rabes y fue introducido a Europa en el siglo XVI. En Amrica se conoce desde 1727. Es un alcaloide derivado de la purina (cido nucleico del material gentico celular) que en dosis habituales (20-200 mg / da) mejora los procesos de asociacin de ideas, recepcin de estmulos sensoriales con favorecimiento de la memoria y estados anmicos similares a los que producen bajas dosis de anfetaminas u otros estimulantes (probablemente mediados por la noradrenalina y dopamina). La vida media es de 2 a 6 horas Se encuentra en el caf, cacao, nuez de cola, t y mate. Tambin sirve como diurtico y excitador de secreciones gstricas (Freixa, 1984). La dosis mxima no

debe sobrepasar 1.5 gr. (10 tazas de caf negro / da). Su consumo es ms grande en hombres que en mujeres. Intoxicacin (cafeinismo): Altas dosis de cafena (> 1000 mg / da) producen un perfil disfrico similar al trastorno de ansiedad generalizado y caracterizado por nerviosismo, excitabilidad, insomnio, diuresis, trastornos gastrointestinales, trastornos del pensamiento, taquicardia, arritmias y agitacin psicomotriz (Crdoba, 1991). El cafeinismo ha sido asociado a varios trastornos psiquitricos como trastornos afectivos, del sueo, del apetito, abuso de drogas y alcohol y esquizofrenia. Su consumo tambin puede conducir a la exacerbacin de los ataques de pnico en pacientes predispuestos. Pacientes con esquizofrenia, trastorno de pnico y trastorno bipolar deben evitar totalmente el consumo de cafena (American Psychiatric Association, 1994). Estudios del sueo indican que los abusadores de cafena presentan alteracin en la conciliacin del sueo, despertar frecuente y alteracin de los patrones normales del sueo (tabla 19). Dependencia (no incluida en el DSM-IV): Con la administracin crnica se puede desarrollar tolerancia y la abstinencia, que se inicia a las 12 a 24 horas (20-48 h),se caracteriza bsicamente por cefalea que dura 4 a 5 das, dificultad laboral y social y malestar general; est dada por la accin del neuromodulador endgeno adenosina y puede durar entre 2 das y 1 semana (Griffiths & Mumford, 1989). El DSM-IV menciona este diagnstico en el captulo de Grupos de criterios para futuros estudios (tabla 20). 6. Nicotina Generalidades: El tabaco es una droga que produce una toxicomana inferior pero muy similar a la del opio. La nicotina es el alcaloide responsable de la adiccin que produce, con sensaciones que van desde una ligera estimulacin hasta vagas sensaciones relajantes. Cambia el nimo, produce placer, libera la ansiedad y mejora de la realizacin de tareas, disminuye el hambre y acelera el metabolismo corporal (reduccin de peso). La unin de la nicotina con receptores nicotnicos en el cerebro, facilita la liberacin de dopamina, norepinefrina, acetilcolina, serotonina y beta-endorfinas. La exposicin continuada a la nicotina produce una neuroadaptacin de los receptores, lo que lleva a tolerancia y sntomas de abstinencia cuando caen los niveles sanguneos. Estudios con gemelos monocigticos revelan que los factores genticos contribuyen al inicio y mantenimiento del consumo de nicotina, en un grado de heredabilidad similar al del alcohol. Si un mellizo monocigtico es fumador, la posibilidad que l otro lo sea es del 75%. Las tasas para dicigticos son

del 63%, lo que habla de un componente medioambiental importante con tasas de heredabilidad del 60%. Ambientes comportados, probablemente debidos a similares ms que a los padres, juegan un rol importante en el inicio y mantenimiento del consumo, en especial durante la adolescencia. La varianza gentica en la iniciacin del consumo depende de rasgos de personalidad como una mayor tendencia a la bsqueda de lo novedoso y a la depresin (Kendler et al., 1993 ; Plomin et al., 1997). La nicotina causa nuseas y vmito por una combinacin de acciones centrales y perifricas. La vasoconstriccin perifrica, taquicardia y elevacin de la presin sangunea son producidas por la estimulacin de ganglios simpticos, mdula suprarrenal y quimioreceptores de los cuerpos articos y carotdeos. La nicotina inicialmente estimula las secreciones salivares y bronquiales, pero luego son inhibidas (American Psychiatric Association, 1994). La nicotina es rpidamente absorbida por tracto respiratorio, mucosa bucal (mascadores de tabaco) y piel. Tiene metabolismo pulmonar cuando es inhalada y posee 2 metabolitos activos: cotinina y nicotina-1-N-xido. Tambin utiliza la va heptica de la CYP1A2 (Kalow & Tang, 1991). Se elimina rpidamente por el rin. La vida media es de 2 horas (Crdoba, 1991). Por otro lado, el tabaco es el responsable de la aparicin de una serie de patologas que pueden llegar a ser mortales como la coronariopata (primer factor de riesgo), arteriosclerosis, enfisema, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y cncer. Este ltimo depende de otra serie de sustancias derivadas de la combustin del papel (alquitrn, cido cianhdrico). Un estudio prospectivo de 40 aos sobre la mortalidad en relacin a los hbitos de los fumadores (34.439 mdicos britnicos), mostr que stos tenan tres veces ms posibilidad de morir entre los 45 y 64 aos y dos veces entre los 65 y 84 aos que los no fumadores. Asociaciones positivas con el consumo de cigarrillo fueron : cncer de boca, esfago, faringe, laringe, pulmn, pncreas y vejiga ; enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otras enfermedades respiratorias ; enfermedades vasculares, lcera pptica, cirrosis, suicidio y envenenamiento. Los autores concluyen que cerca de la mitad de los fumadores morirn eventualmente por su hbito (Doll et al., 1994). En Estados Unidos 55 millones de personas consumen cigarrillos; 3 de cada 5 fumadores han intentado dejarlo y 9 de 10 desean dejarlo (Richmond, 1983). La prevalencia de dependencia a la nicotina es del 20% (Breslaw et al., 1991). Menos del 25% de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intento; la mayora requiere de 3 a 4 intentos antes de dejarlo definitivamente. En Antioquia la prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del 24.2% y de 27.5% en el ltimo ao (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). En Colombia la prevalencia a lo largo de la vida es del 28.3% (31.8% en hombres y 25.1% en mujeres) (Torres & Montoya, 1997).

Dependencia: La nicotina es definitivamente una droga de alto poder adictivo. La mayora de los fumadores (95%) consumen altos niveles de cigarrillos al da (ms de 5). La tendencia al escalamiento de las dosis de cigarrillos es extremadamente alto, con una marcada a diferencia con respecto a otras sustancias de abuso como el alcohol (Jarvik, 1995). Un 14% de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un 50% en la primera media hora. Un 29% nunca ha podido suspender su consumo ms all de una semana, y entre quienes lo hicieron slo un 20% lo logr ms all de 1 ao, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo. Un 40% de quienes fueron sometidos a laringectoma y un 50% de los sobrevivientes a una ciruga por cncer de pulmn, trataron de fumar posteriormente. Entre los que sufrieron un ataque cardaco, 40% recayeron mientras estaban an en el hospital y la mayora lo hizo en las primeras 48 horas de dejar la unidad de cuidados intensivos. El craving por el cigarrillo es pues una experiencia comn que habla de la magnitud de la dependencia a la nicotina (Stolerman & Jarvis, 1995). La nicotina, en circunstancias apropiadas, puede servir como un reforzador positivo en varias especies animales y en el hombre. En ratas, el efecto reforzador de la nicotina se aproxima al de la cocana en similares condiciones (Goldberg et al., 1981). Sin embargo, en otros estudios, la cocana ha demostrado ser ms efectiva como reforzador. La nicotina es poderosamente eficaz slo bajo ciertas condiciones (an no claramente identificadas) para inducir una autoadministracin en animales (Stolerman & Jarvis, 1995). La nicotina puede incrementar la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens. Lesiones del sistema dopaminrgico mesolmbico alteran la autoadministracin de cocana y nicotina en animales (Stolerman & Jarvis, 1995). La nicotina puede facilitar la autoadministracin intracraneal de cocana o anfetaminas (Jarvik, 1995). La dependencia a la nicotina se asocia al consumo de otras drogas como alcohol, cannabis o cocana y con altas tasas de depresin mayor (6.6% vs. 2.9% de no fumadores) y trastornos de ansiedad (Regier et al., 1984 ; Breslaw et al., 1991 ). Cerca del 55-90% de individuos con dependencia a la nicotina presentan otros trastornos mentales (del afecto, ansiedad, esquizofrenia (74%) o uso de otras drogas (90%)) comparado con el 30% de la poblacin general (Goff et al., 1992 ; Glassman, 1993). La tolerancia a la nicotina se manifiesta como ausencia de nauseas, mareos y otros sntomas caractersticos del consumo de las dosis iniciales. Los humanos pueden modular el tipo de administracin deteniendo el consumo por debajo del umbral aversivo. En animales se aprecia una tolerancia a los efectos depresgenos sobre la actividad psicomotora, la ingesta de alimentos, el comportamiento operante, la tasa cardaca y la temperatura corporal. Como en el

caso de otras drogas, (opiceos, alcohol y estimulantes), los efectos de tolerancia pueden darse a travs de receptores NMDA (Stolerman & Jarvis, 1995). Abstinencia: Aparece luego de 12 a 24 horas de suspender abruptamente el consumo de larga data de cigarrillos y puede durar de 3 a 4 semanas; caracterizada por irritabilidad, frustracin, ansiedad, rabia, dificultad para la concentracin, inquietud, nimo deprimido, trastorno del sueo, bradicardia y apetito incrementado y aumento de peso (2 a 3 kg en el primer ao despus de la suspensin) (Hughes & Hatsukami, 1986). Sntomas similares se han visto en los que mascan chicles de nicotina o tabaco (Hughes et al., 1986 ; Hatsukami et al., 1987). Los sntomas de abstinencia son liberado nicamente por la administracin de altos niveles de nicotina a travs de chicles o parches drmicos, ya que no se evidenciaron efectos con el placebo (Russell et al., 1993) (tabla 21). Los sntomas de abstinencia pueden asociarse a enlentecimiento del EEG, disminucin de los niveles de cortisol y catecolaminas, cambios en el sueo REM, trastorno de los test neuropsicolgicos y disminucin del metabolismo basal. Tratamiento: Existen varios sntomas que predicen la dificultad para la suspensin del consumo de nicotina: fumar despus de caminar, fumar durante un estado de enfermedad, dificultad para abstenerse de fumar, relatar que el primer cigarrillo del da es el ms difcil de dejar y fumar ms en la maana que en la tarde. Se utilizan una gran cantidad de tcnicas que incluyen programas de consejera, campaas educacionales, hipnosis, deprivacin sensorial, modificacin del comportamiento y terapia de aversin. Desde el punto de vista farmacolgico se utilizan la terapia de sustitucin con nicotina por 4 a 12 semanas (chicles o parches de nicotina de 15mg. y 21 mg. [NICORETTE]) con resultados controversiales en la capacidad de mantener la abstinencia, en especial en grandes fumadores, pero mejora de sntomas como la irritabilidad, la inquietud motora, los trastornos del sueo y la dificultad en la concentracin ; los reportes con parches de nicotina en el mantenimiento de la abstinencia van desde 39% a 71% vs. 13%-41% para el placebo. (Abelin et al., 1989 ; Tonnesen et al., 1991 ; Palmer et al., 1992). Despus de un ao las tasas de abstinencia son cercanas al 25% para el chicle y los parches vs. 12% para el placebo (Benowitz, 1993). Los factores que favorecen la abstinencia cuando se utiliz el parche transdrmico de nicotina en 1481 sujetos fueron : sexo masculino, edad mayor de 40 aos, vivir con su esposo(a) o familiar, motivacin y preocupacin por ganar peso ; los factores negativos incluyeron : asociacin con marihuana, presencia de otros fumadores en la casa y fumar 3 o ms cigarrillos en las primeras cuatro semanas de tratamiento (Gourlay et al., 1994). Otras presentaciones como el spray nasal y el inhalador muestran tasas de abstinencia similares a las anteriores (Sutherland

et al., 1992 ; Tonnesen et al., 1993). Otros productos utilizados son la Mecamilamina (antagonista del receptor) que reduce la satisfaccin y otros efectos del cigarrillo y la Clonidina, que reduce los sntomas de abstinencia y posibilita la cesacin del consumo de tabaco (Glassman et al., 1984 ; 1990). El Bupropin, un antidepresivo dopaminrgico, ha sido aprovado por la FDA para reducir el "craving" para nicotina segn varios estudios doble-ciego, incluso en la ausencia de sntomas depresivos (O'Brien, 1997).

Tamayo JM. Drogodependencia en "Psicofarmacologia On-Line" [cited 200_ Mes _]. Disponible en: URL: http://psicofarmacologia.info/drogas.html