BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGA

A. Introduccin La bioseguridad se ha definido como el conjunto de medidas preventivas destinadas a reducir o eliminar los riesgos por exposicin a agentes biolgicos, fsicos o qumicos por parte del personal del laboratorio clnico. El riesgo de infeccin est referido primariamente a la contaminacin de las manos o mucosas (bucal, ocular y nasal) con sangre o fluidos corporales de personas infectadas mediante puncin con objetos filosos, salpicaduras o aerosoles. Los riesgos de infeccin subsiguiente a un accidente por puncin percutnea con una aguja con sangre contaminada vara entre microorganismos, as se ha reportado para VIH un estimado entre 0.13-0.50% mientras que para el virus de hepatitis B est aumentado al 26%. Las prcticas seguras de trabajo son la nica proteccin prevenible con que se cuenta por el momento contra el riesgo de infecciones con enfermedades transmitidas por la sangre. De ah que poner en prctica las normas de bioseguridad signifique tomar

conciencia de la propia salud as como de la consideracin de la salud de los dems.

B. Modos de infeccin ms frecuentes 1. Pinchazos o cortes con agujas, bisturs u otros elementos punzantes. 2. Exposicin de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u otros fluidos biolgicos contaminados especialmente cuando la permeabilidad de las mismas se encuentra alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o quemaduras. 3. Inhalacin de aerosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, durante la centrifugacin, especialmente cuando se emplean tubos con mayor volumen del aconsejado por el fabricante en una centrfuga de ngulo fijo o cuando sta es frenada abruptamente para ganar tiempo. 4. Salpicaduras en las mucosas expuestas.

C. Precauciones universales de trabajo 1. Asumir que la sangre, los fluidos corporales que contengan sangre, tejidos y algunos lquidos corporales SON POTENCIALMENTE INFECCIOSOS. 2. Las puertas de los laboratorios debern estar cerradas y el acceso al mismo deber estar restringido nicamente al personal debidamente entrenado. 3. El laboratorio deber ser mantenidos limpio, ordenado y libre de materiales extraos. 4. No se permitir comer, beber, fumar y/o almacenar comidas as como el uso de cualquier otro tem personal (Ej. joyas, cosmticos, celulares, cigarrillos, etc.) dentro del rea de trabajo. 5. Lavarse las manos cuando la contaminacin sea visible; despus de quitarse los guantes y otro equipo de proteccin; despus de terminar el trabajo; antes de comer, beber o fumar, y antes de otras actividades fuera del laboratorio. 6. Usar bata o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deber ser quitada inmediatamente antes de abandonar el rea de trabajo. 7. Antes de iniciar el trabajo asegrese que la piel de sus manos no presente cortes, raspones y otras lastimaduras, en caso que as sea, cubrir la herida de manera conveniente antes de colocarse los guantes. 8. 9. Usar guantes de ltex de buena calidad para todo manejo de material biolgico. Cambiar los guantes de ltex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios. 10. NO tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas. 11. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes puestos. 12. El uso de lentes de seguridad y/o escudo facial est indicado siempre que exista riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos corporales, en la remocin de tapones de hule con muestras biolgicas y durante el uso de vrtex o centrfuga. 13. El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deber ser restringido a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes debern ser

descartados en un recipiente resistente y exclusivo para ese fin. Se debern evitar los intentos de re-introducir directamente las agujas descartadas en sus capuchones.

14. Todos los procedimientos debern ser realizados de manera tal que sea nula la creacin de aerosoles, gotas, salpicaduras, etc. 15. Bajo ninguna circunstancia se pipetear sustancia alguna con la boca, para ello se usarn pipeteadores automticos. 16. Las superficies del rea de trabajo debern ser decontaminadas cuando se termine el trabajo diario. Se recomienda utilizar para tal efecto una solucin de hipoclorito de sodio en concentracin adecuada (5%).

D. Manejo de desechos 1. Desecho peligroso Material slido o lquido que por su cantidad, concentracin, caractersticas qumicas, fsicas o infecciosas puede representar una amenaza para la salud o el ambiente cuando son tratadas inapropiadamente.

2.

Desecho bioinfeccioso Se refiere a todos aquellos equipos, utensilios y otros artculos descartables o sustancias que pueden transportar o transmitir microorganismos patgenos.

3.

Programa de manejo de desechos Su objetivo principal es reducir el volumen del material peligroso a un mnimo absoluto. Para ello es necesario considerar lo siguiente: a) Todo el equipo re-usable (por ejemplo, puntas de micropipetas, etc.) deber ser ubicado en un recipiente metlico o de plstico resistente a punciones o cortaduras. El recipiente contendr lquido decontaminante y deber estar plenamente identificado y ubicado en el mismo lugar de trabajo. b) Todo elemento descartable (por ejemplo, agujas, jeringas, etc.) deber ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, el que ser colocado dentro de un recipiente a prueba de prdidas para ser decontaminado e incinerado siempre que esto sea posible. c) Importante: Para la eliminacin de todo material contaminado, el mtodo de eleccin es la incineracin de los mismos, eso si el incinerador est ubicado en

el predio del laboratorio y bajo control del mismo. En caso contrario, este material ser autoclaveado y luego destruido. E. Manejo de accidentes 1. Derrames Cuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deber ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente. Derramar alrededor de este material, solucin decontaminante y finalmente verter solucin decontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos 20 minutos. Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminacin. La superficie deber ser enjuagada nuevamente con solucin decontaminante. Los guantes sern descartados despus del procedimiento. NO se recomienda el uso del alcohol puesto que se evapora rpidamente y adems coagula los residuos orgnicos superficiales sin penetrar en ellos.

2.

Pinchazos o lastimaduras; contacto directo con mucosas Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel (se incluye ac mucosas)

contaminada por salpicadura de materiales infectados debern ser lavados con abundante agua y jabn. Se deber favorecer el sangrado de la herida.

3.

Aerosoles En el caso que el accidente genere aerosol (por la rotura de centrfuga u

homogenizador),

el trabajador

deber

contener

la

respiracin

y abandonar

inmediatamente el cuarto cerrando la puerta y avisar de inmediato al supervisor. Personal entrenado para el efecto, podr entrar al lugar despus de 30 minutos de ocurrido el accidente para efectuar las tareas de decontaminacin.

 CUESTIONARIO 1. Describa brevemente los niveles de bioseguridad en el manejo de microorganismos dentro del laboratorio clnico. Qu niveles de riesgo a exposicin a agentes patgenos se manejan en cada uno de ellos? En qu nivel de bioseguridad y riesgo se clasifica el laboratorio de hematologa?

2. Defina el trmino contencin. Cul es el objetivo de la contencin?, qu elementos incluye?, cules son las barreras de contencin primarias y secundarias?; de la

pregunta anterior, cules son necesarias en el laboratorio de hematologa?

3. Defina los trminos esterilizacin, desinfeccin y decontaminacin. Cules son los mtodos recomendados para cada uno?

4. Dentro de los protocolos de Banco de Sangre son reconocidas al menos 5 enfermedades transmisibles por la sangre. Cules son? Describa brevemente su patogenia y las medidas recomendadas para su prevencin. epidemiolgicos actuales para Guatemala. Enriquezca su trabajo con datos

5. Elabore un diagrama de flujo con el protocolo recomendado por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) para el manejo y seguimiento de accidentes laborales en el rea clnica.

F. Bibliografa 1. Organizacin Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio. 3 ed. Malta: OMS, 2005. xi + 210p. 2. Richmond J., et al. Bioseguridad en laboratorios de microbiologa y biomedicina. 4 ed. Atlanta: CDC, 2004. vii + 183p.

ARTCULO BIBLIOGRFICO #1

QU ES LA SANGRE? Conceptos generales, componentes y su funcin en el organismo

A. Definicin Histolgicamente la sangre se define como un tejido conectivo con propiedades especiales. La sangre es una mezcla compleja de elementos celulares, agua y diversos metabolitos orgnicos que circula por las arterias y venas del organismo. Este ciclo

circulatorio se debe a la accin coordinada del corazn, los pulmones y los vasos sanguneos, permitiendo as el mantenimiento de la homeostasis. Debido a la bioqumica de la molcula de hemoglobina (protena eritrocitaria), la sangre se torna de color rojo escarlata cuando ha recibido aporte de oxgeno en los pulmones, mientras que adquiere una tonalidad azulada cuando ha cedido su oxgeno para nutrir los tejidos del organismo, trayendo consigo molculas de bixido de carbono, producto del metabolismo celular. De esto resulta un sistema de transporte de gran

eficacia: en los capilares de los tejidos la concentracin de bixido de carbono es elevada, de modo que el oxgeno se libera de la hemoglobina por la accin conjunta de la tensin baja de oxgeno y alta de bixido de carbono. En los capilares de los pulmones, la tensin de bixido de carbono es baja, lo que permite que la hemoglobina se combine con el oxgeno, puesto que ste se encuentra en tensin elevada.

B. Composicin de la sangre La sangre est compuesta de un 22% de elementos slidos y un 78% de agua. La sangre tiene un olor y sabor caracterstico, derivado principalmente de la molcula de hierro presente en la molcula de hemoglobina; se ha descrito adems una densidad relativa que oscila entre 1.056-1.066. En el adulto sano, el volumen de la sangre

corresponde a 1/11 parte del peso corporal, siendo el volumen aproximado de 4.5-5.5 litros. Los componentes de la sangre humana son: 1. El plasma, el cual es un lquido amarillento en el que se encuentran en suspensin millones de clulas que suponen cerca del 45% del volumen de sangre total. El plasma es una mezcla compleja de protenas, aminocidos, carbohidratos, lpidos, sales, hormonas, enzimas, anticuerpos y gases (O2, CO2 y N2) en disolucin. Es ligeramente alcalino, con un pH de 7.4. Los principales componentes son el agua (del 90-92%) y las protenas (7-8%). El plasma contiene varias clases de protenas, cada una con sus funciones y propiedades especficas: fibringeno; globulinas alfa, beta y gamma; albminas y lipoprotenas. El fibringeno es una de las protenas destinadas al proceso de coagulacin; la albmina y las globulinas regulan el contenido de agua dentro de la clula y en los lquidos intercelulares. La fraccin globulina gamma es rica en anticuerpos, base de la inmunidad humoral. La

presencia de dichas protenas hace que la sangre sea unas seis veces ms viscosa que el agua. Las molculas de las protenas plasmticas ejercen presin osmtica, con lo que son parte importante en la distribucin del agua entre el plasma y los lquidos tisulares. Las protenas del plasma y la hemoglobina de los glbulos rojos son importantes amortiguadores cido-bsicos que mantienen el pH de la sangre y de las clulas corporales dentro de una pequea variacin. 2. Entre las clulas sanguneas se incluyen: a) Glbulos rojos, eritrocitos o hemates: Encargados del transporte de oxgeno y bixido de carbono a partir de la molcula de hemoglobina. b) Glbulos blancos o leucocitos: Encargados de combatir las infecciones, mediante fagocitosis o por estmulo del proceso inmunolgico humoral. Los distintos tipos de glbulos blancos incluyen a los linfocitos, monocitos, eosinfilos, basfilos y neutrfilos. c) Plaquetas o trombocitos: Son pedazos celulares, derivados de los

megacariocitos. Intervienen en la coagulacin sangunea.

C. Reacciones homeostticas y hemostticas 1. pH sanguneo Ciertas caractersticas de la sangre se mantienen dentro de estrechos lmites gracias a la existencia de procesos regulados con precisin. Por ejemplo, la alcalinidad de la sangre se mantiene en un intervalo constante (pH entre 7.38 y 7.42) de manera que si el pH desciende a 7.0, el individuo entra en un coma acidtico que puede ser mortal; por otro lado, si el pH se eleva por encima de 7.5 (el mismo que el de una solucin que contiene una parte de sosa custica por 50 millones de partes de agua), el individuo entra en una alcalosis metablica y es probable que fallezca. 2. Temperatura de la sangre La temperatura de la sangre no suele variar ms de 1C dentro de un intervalo medio entre 36.3 y 37.1C, la media normal es de 37C. Un aumento de la temperatura de 4C es seal de enfermedad grave, mientras que una elevacin de 6C suele causar la muerte. 3. Sistema de anti-coagulacin y cascada de coagulacin In vivo existe un sistema de anti-coagulacin, para prevenir la trombosis dentro de la red de vasos sanguneos. Estos anticoagulantes incluyen: Anti-trombina III,

Plasmingeno, Sistema de la Protena C (Protena S o cofactor de Protena C, Trombomodulina, etc.) y Reguladores Celulares, como los de mayor importancia disponibles dentro del endotelio vascular. Por otro lado, una de las propiedades ms notables de la sangre es su capacidad para formar cogulos, o coagular, cuando se extrae del cuerpo. Dentro del organismo un cogulo se forma en respuesta a una lesin tisular, como un desgarro muscular, un corte o un traumatismo penetrante. Poco despus de ser extrada, la sangre adquiere un aspecto viscoso y ms tarde se convierte en una masa gelatinosa firme, por lo que se requiere del uso de anticoagulantes qumicos para preservarla para los estudios hematolgicos. Esta masa se separa en dos partes: un cogulo rojo firme que flota libre en un lquido transparente que se denomina suero. Un cogulo est formado casi en su totalidad por eritrocitos encerrados en una red de finas fibrillas o filamentos constituidos por una sustancia denominada fibrina. Esta sustancia no existe como tal

en la sangre pero se crea, durante el proceso de la coagulacin, por la accin de la trombina, enzima que estimula la conversin de una de las protenas plasmticas, el fibringeno, en fibrina. La trombina no est presente en la sangre circulante. sta se forma a partir de la protrombina, otra protena plasmtica, en un proceso complejo que implica a las plaquetas, ciertas sales de calcio, sustancias producidas por los tejidos lesionados y el contacto con las superficies accidentadas. Si existe algn dficit de estos factores la formacin del cogulo es defectuosa. Tanto la cascada de coagulacin como el sistema de anti-coagulacin natural son regulados por mecanismos antagnicos especficos.

CUESTIONARIO 1. Qu es hematologa? 2. Defina el trmino homeostasis. Describa brevemente algunos de los procesos

fisiolgicos implicados en su mantenimiento. 3. Qu es hemostasia? secundaria? 4. Cul es la diferencia fundamental entre suero y plasma? Cul de los dos es ms estable? 5. En un individuo sano, hombre y mujer, cules son los valores de referencia de los recuentos celulares hematolgicos (eritrocitos, leucocitos y plaquetas)? En qu consiste la hemostasia primaria y la hemostasia

D. Bibliografa 1. McKenzie S. Hematologa clnica. 2 ed. Mrigo J., trad. Mxico: El manual

moderno, 2000. xix + 872p. 2. Kaplan-Pesce. Qumica Clnica. Teora, anlisis y correlacin. Argentina: Editorial Mdica Panamericana, 2000. xvi + 1739p.

3. Mendoza

LM.

La

sangre.

Disponible

en

URL:

http://www.monografias.com/trabajos/sangre/ sangre.shtml Fecha de consulta: Junio, 2006. 4. Descripcin general de la sangre y sus componentes. Disponible en URL:

http://www.wchjax.com/health-info/content/esp/hematology/bloodoview.js Fecha de consulta: Junio, 2006.

PRCTICA # 1

OBTENCIN Y MANEJO DE MUESTRA A. Introduccin Para obtener resultados vlidos en hematologa la muestra debe ser tomada, procesada y reportada adecuadamente. Al momento de seleccionar el lugar de la extraccin sangunea es preciso tener en cuenta el tipo de anlisis solicitado, el volumen de sangre necesario y la edad del paciente. La toma de muestra de sangre para anlisis de laboratorio se puede realizar mediante las siguientes tcnicas: venosa o perifrica y capilar. El proceso mediante el cual la sangre es removida de la vena es conocido como venipuntura o flebotoma. Para la mayora de los exmenes clnicos, incluyendo hemogramas y dosificacin de hemoglobina, se recomienda utilizar sangre venosa, mientras que para las frmulas leucocitarias o frotes perifricos puede extraerse sangre en el lbulo de la oreja o de la yema de un dedo. En los casos de nios, se recomienda utilizar la yema del dedo gordo del pie o del taln. La puncin venosa permite extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas necesarias en hematologa. Las venas de eleccin suelen ser las de la cara anterior del antebrazo (vena cubital, vena ceflica y la vena baslica) porque resulta fcil acceder a ellas. Las cifras hemticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para obtener la puncin venosa. B. Elementos necesarios para la flebotoma 1. Anticoagulantes Los anticoagulantes son medios que actan como bloqueantes de la cascada de coagulacin o bien de la agregacin de plaquetas, siendo su principal mecanismo la quelacin del calcio.

En hematologa, los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de sangre total para estudiar las caractersticas morfolgicas y realizar los recuentos celulares. La eleccin del anticoagulante y la proporcin de sangre-anticoagulante son factores de mucha importancia. Pueden ser slidos o lquidos. Entre las ventajas que debe presentar el anticoagulante seleccionado se encuentran: a) No debe alterar el tamao de los eritrocitos. b) No debe causar hemlisis. c) No debe alterar la morfologa ni inducir la ruptura leucocitaria. d) Debe minimizar la agregacin plaquetaria e) Debe ser soluble en agua y f) Proveer el mximo tiempo de conservacin de la muestra.

1.1 EDTA (C10H16N2O8) o sal disdica, dipotsica o tripotsica del cido etilendiaminotetraactico Acta mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca 2+). Este anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realizacin de recuentos celulares, sobre todo en los analizadores automatizados. Permite la realizacin del hematocrito y del frotis sanguneo hasta dos horas despus de la extraccin de la muestra al mismo tiempo que impide la aglutinacin de las plaquetas. Entre las ventajas de este anticoagulante se encuentran las siguientes: respeta la morfologa eritrocitaria (especialmente la sal tripotsica) y leucocitaria y asegura la conservacin de los elementos formes sanguneos durante 24 horas si la sangre se mantiene a 4 C. Las sales de potasio son ms fcilmente solubles en sangre cuando se usan a partir del producto slido que las sales de sodio, sin embargo, las tres sales afectan el tamao del eritrocito, especialmente despus del almacenamiento de la sangre anticoagulada por espacio de algunas horas a temperatura ambiente. Se recomienda la sal dipotsica como anticoagulante para recolectar muestras sanguneas destinadas al recuento y caracterizacin del tamao celular y especialmente cuando los valores del hematocrito se requieren para la calibracin de los contadores automticos.

La concentracin recomendada de EDTA es de 1,5 mg/mL de sangre. Una mayor cantidad de anticoagulante puede producir retraccin celular, con disminucin del hematocrito, y un aumento de la concentracin media de la hemoglobina. Un exceso de sangre con relacin al anticoagulante produce formacin de microagregados que pueden alterar los resultados. El empleo de tubos al vaco con una gota (50 L) de EDTA tripotsica comercial para 5mL de sangre es de inters prctico dado que es cien veces ms soluble facilitando la mezcla de sangre con anticoagulante.

1.2 Oxalatos Actan como anticoagulantes removiendo el calcio de la sangre en forma insoluble de oxalato de calcio. Si se utiliza oxalato de sodio u oxalato de potasio se produce un encogimiento significativo de los eritrocitos, por lo que se prefiere usar el anticoagulante de Wintrobe que consiste en una mezcla de oxalatos de amonio y potasio en relacin 2:1 (la cantidad recomendada es de 2mg por mL de sangre), el cual no afecta el valor corpuscular medio y puede usarse para la determinacin de hemoglobina, hematocrito, recuentos globulares y adems no interfiere en la velocidad de eritrosedimentacin. El uso en las extensiones de sangre est limitado a los primeros minutos, ya que pueden desarrollarse con rapidez formas dentadas en los eritrocitos, vacuolizacin en el citoplasma de los granulocitos, fagocitosis de cristales de oxalato, artefactos en los ncleos de linfocitos y monocitos y otras deformidades.

1.3 Heparina sdica y/o heparina de litio Es un anticoagulante fisiolgico que acta impidiendo que la protrombina se transforme en trombina. Presenta el inconveniente de que si no se agita rpidamente con la sangre despus de extrada pueden formarse micro-cogulos, aunque no altera el volumen eritrocitario ni la morfologa leucocitaria. Los frotis realizados con muestras sanguneas anticoaguladas con heparina producen en las tinciones panpticas un color azulado y una pseudo-vacuolizacin celular por lo tanto no se lo recomienda para tal fin. La proporcin adecuada es de 15-20UI (0.1-0.2mg) de heparina por mL de sangre.

1.4 Citrato trisdico (C6H5O7Na3) Acta impidiendo que el calcio se ionice, evitando as la coagulacin. Se utiliza para realizar las pruebas de hemostasia o coagulacin en una proporcin sangreanticoagulante de 9:1 (4.5mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante); as como para la velocidad de eritrosedimentacin (VES) en una proporcin sangre-anticoagulante 4:1 (2.0mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante). El citrato sdico se utiliza a una concentracin de 0.106mol/L (31.3g/L de C6H5O7Na3*2H2O). 1.5 ACD (adenina-citrato-dextrosa) Se emplea fundamentalmente en Bancos de Sangre para la conservacin de las unidades y para estudios metablicos eritrocitarios ya que permite una buena conservacin de stos por aproximadamente 42 das. Se utiliza en una proporcin de un volumen de ACD por cada cuatro volmenes de sangre (63mL de anticoagulante + 450mL de sangre total aproximadamente). La proporcin de la mezcla del

anticoagulante es de: cido ctrico 0.9g, citrato disdico 2g, dextrosa 2g y 120mL de H 2O destilada.

1.6 Desfibrinizacin Se esterilizan frascos de vidrio conteniendo perlas de vidrio, a los que se introduce la sangre extrada. La fibrina se adhiere a la superficie de las perlas y es as como la sangre se conserva sin coagular. La sangre as obtenida puede usarse para la preparacin de medio de cultivo o de antgenos para reacciones de aglutinacin. Debe conservarse en refrigeracin.

2. Agujas Estn numeradas dependiendo de su calibre. Para coleccin de sangre para

hemogramas, se recomienda una aguja de dimetro de 0.8mm (21G) para evitar dao a las clulas. Las agujas de 0.9-1.1mm de dimetro (20G-19G) se utilizan normalmente para puncin venosa en adultos.

3. Equipo de extraccin de sangre al vaco (Vacutainer) El equipo de extraccin de sangre al vaco consiste en tubos de vaco, agujas para el sistema de vaco y adaptadores de la aguja. La ventaja de este equipos es que los tubos estn diseados para llenarse con un volumen predeterminado de sangre por medio de vaco lo cual garantiza una adecuada relacin entre sangre y anticoagulante. Los tapones de goma estn codificados por color de acuerdo con el aditivo que contienen. La aguja posee en realidad dos agujas, una convencional que se utiliza para la venopuncin y otra lateral que perfora el tapn de goma del tubo, esto permite llenar varios tubos de muestra con una sola puncin y para ello se hace necesario contar con un adaptador plstico, conocido comnmente como camisa.

4. Etiquetado de los tubos Un adecuado etiquetado de los tubos es esencial para que los resultados de los anlisis concuerden con el paciente correcto. Los elementos clave en el etiquetado para garantizar la calidad de la muestra pre-analtica son: a) Nombre o iniciales del paciente b) Nmero de identificacin del paciente c) Fecha y hora de la toma de muestra d) Iniciales del flebotomista

C. Materiales y equipos requeridos Algodn Alcohol etlico o isoproplico al 70% Ligadura o torniquete de 25 a 30 cm de largo

 Jeringas de 3, 5 o 10 mL Agujas para sistema de extraccin al vaco o N 21 para adultos. o N 22 para nios y neonatos. Porta agujas para sistema vacutainer Tubos con anticoagulante EDTA

D. Procedimiento 1. Preparacin del paciente a) Valore la existencia de problemas hemorrgicos o de circulacin, o alergias en ltex. Evite puncionar en un rea con hematoma, fstulas, quemaduras, escoriaciones de la piel, cicatrices o del costado en que se ha realizado mastectoma reciente. Evite puncionar en el brazo donde hay venoclisis, inyeccin intramuscular previa o

administracin de medicamentos va intravenosa. b) Avisar al paciente que al introducir la aguja sentir dolor. c) Extienda completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. Solicite ayuda del paciente, si ste est conciente, para realizar palanca con el brazo libre. d) Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con masajes. Se debe permitir que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos antes de realizar la puncin. Si el paciente no tiene pruebas de glucosa o

electrolitos, favorecer el ejercicio leve del brazo.

LOCALIZACIN ANATMICA DE LAS VENAS DEL BRAZO PARA LA OBTENCIN DE MUESTRA DE SANGRE

2. Venopuncin 2.1 Consideraciones generales a) Practique las precauciones universales mnimas con todo paciente a ser atendido. b) Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se deben tomar las precauciones que garanticen la seguridad del flebotomista y de los pacientes. c) El material descartable a usar se abrir slo al momento de su utilizacin y, una vez manipulado, no podr guardarse nuevamente an cuando se le considere nuevo. d) No deje agujas y/o lancetas usadas en la mesa de trabajo. e) No coloque el protector a la aguja directamente con la mano. f) Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales usados en recipientes para ese fin. g) Los recipientes que contienen algodn y los de desecho deben estar perfectamente cerrados todo el tiempo y se abrirn solamente al momento de usar.

h) Al momento de hacer la extraccin colocarse los guantes desechables, los cuales se mantendrn puestos durante todo el procedimiento. i) Si ocurre un pinchazo accidental, informar inmediatamente al jefe de laboratorio. Mantenga la calma, y lvese inmediatamente con agua, jabn y alcohol. Favorezca la salida de sangre por presin continua.

2.2 Procedimiento en adultos a) Verificar que el material y equipo por utilizar estn listos, y que el paciente se sienta cmodo. b) Coloque un torniquete en la parte superior del brazo (aproximadamente 5 cm por encima del pliegue) para producir congestin venosa. El lazo debe ser colocado de modo de producir una compresin del msculo no mayor a 1 mm. c) Seleccione el sitio de la puncin: Pida al paciente que abra y cierre el puo varias veces; escoja una vena accesible. d) Limpie el sitio de la puncin con alcohol al 70%, en un rea de 2 pulgadas, con movimientos circulares de adentro hacia fuera o de izquierda a derecha sin pasar dos veces por el mismo lugar; previo a puncionar debe estar seco. realizada la decontaminacin, no debe volver a tocar el rea venosa. e) Pida al paciente que deje el puo cerrado. f) Con los dedos pulgar e ndice fije la vena elegida. Coloque la punta de la aguja en un ngulo de 15-30 sobre la superficie de la vena escogida con el bisel hacia arriba y atraviese la piel con un movimiento firme y seguro, hasta el lumen de la vena. g) Si utiliza jeringa aspire la sangre con un suave tirn del mbolo, con cuidado de no sacar la aguja. Una vez

h) Si est utilizando el sistema vacutainer, introduzca el tubo deseado en el adaptador de la aguja, de forma que la aguja posterior perfore el tapn de hule del tubo. La sangre llena los tubos aspiradores automticamente por la presin negativa. Retire el tubo. Evite presionar fuertemente la aguja durante la extraccin. i) Solicite al paciente que abra el puo y afloje el torniquete para que la sangre fluya mejor y remueva la aguja del brazo con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el rea de la puncin con el algodn. Presione el algodn sobre el sitio de la puncin aplicando una presin adecuada y no excesiva para evitar la formacin de hematoma j) Si se utiliza jeringa, retirar la aguja de la jeringa y verter la muestra lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante. k) Agitar el tubo en forma de ocho para homogeneizar la muestra con el anticoagulante. l) Descartar las agujas y/o jeringuillas en un contenedor apropiado.

2.3 Procedimiento en nios a) En nios mayores de 6 meses, se recomienda hacer la extraccin del brazo como en adultos, pidindole a un adulto que colabore en mantener inmvil al nio, en particular el brazo. b) En el caso de nios menores de 6 meses, se proceder a extraer la muestra del taln con una lanceta descartable. Antes de la extraccin conviene calentar el taln frotndolo entre las manos para favorecer la irrigacin de la zona. c) Desinfectar con un trozo de algodn embebido en alcohol, dejar evaporar y punzar con la lanceta en la zona lateral del taln.

d) Limpiar la primera gota y dejar gotear la sangre en el tubo con anticoagulante. e) Secar la zona con un trozo de algodn seco y una vez que no haya sangrado, colocar una curita o apsito. 3. Puncin capilar Es utilizada para extraer pequeas cantidades de sangre para determinaciones de hemoglobina, hematocrito y frotes perifricos. Hay tres lugares de donde realizar esta puncin: el lbulo de la oreja, la yema del dedo y el taln del pie. a) Tome la muestra de las yemas de los dedos o lbulo de la oreja (adultos); del dedo pulgar del pie o del tobillo (en lactantes o nios menores de 6 meses). Muchas veces se facilita la toma e muestra si se calienta la extremidad o se coloca en postura colgante. b) Desinfecte el sitio de la puncin, squelo y puncione la piel con una lanceta estril que no debe penetrar ms de 2 mm. c) Deseche la primera gota de sangre. Tome las gotas subsecuentes en un microtubo y prepare las laminillas con esa muestra. No oprima el sitio de la puncin para obtener sangre porque se altera la composicin hemtica o invalida los resultados. d) Aplique una pequea curacin o cinta adhesiva sobre el sitio de la puncin. Si hay presencia de hemorragia, presione; en caso de que persista el sangrado, busque en los antecedentes del paciente si ha sido sometido a un tratamiento con anticoagulantes (aspirina) y/o antecedentes de alteraciones en la circulacin o coagulacin.

E. Consideraciones adicionales para la buena calidad de la extraccin de muestra Si no se obtiene muestra sangunea o la misma es incompleta... a) Cambie la posicin de la aguja. Un leve movimiento hacia delante (cuando hay menos de 2/3 de la aguja dentro de la piel), en el ngulo correcto ayuda. Es muy probable que no se encuentre en el lumen.

b) En caso de una penetracin muy profunda (cuando hay ms de 2/3 de la aguja dentro de la piel), un leve movimiento hacia atrs favorece la entrada al lumen venoso. Asegrese que el ngulo sea el correcto.

c) En caso fallido, tome en cuenta lo siguiente: i. Afloje el torniquete. Este podra estar obstruyendo el flujo sanguneo. ii. Pruebe otro tubo. Es posible que no haya vaco en el que se est utilizando. iii. Fije nuevamente la vena. Algunas veces las venas se mueven del sitio de la puncin. Si la sangre deja de fluir en el tubo... a) Es probable que la aguja se haya salido de la vena durante el recambio de tubos. Con movimientos gentiles, redireccinela. Para evitar lo anterior, mantenga el equipo firmemente sin ejercer una presin que cause molestias al paciente.

b) Es probable que la vena haya colapsado; afloje el torniquete para incrementar el flujo venoso, remueva la aguja ligeramente y vuelva a redireccionarla. Si esto no es exitoso, remueva la aguja, tenga los cuidados correspondientes en el sitio de la puncin. Puncione nuevamente en un lugar diferente.

Otros problemas que deben considerarse a) Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la puncin, afloje el torniquete y retire la aguja. Aplique presin firmemente sobre el hematoma.

Aconseje el uso de paos intermitentes de agua fra y caliente.

b) Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de color rojo brillante. Afloje el torniquete, retire suavemente la aguja y aplique una presin uniforme y constante durante 5 minutos.

CUESTIONARIO 1. Enumere los accesos venosos empleados en la venipuncin central y perifrica.

2. Grafique la disposicin anatmica de las venas ms utilizadas para la venipuncin de muestras clnicas. Descrbalas brevemente.

3. Cul es la diferencia entre venipuncin y venoclisis?

4. En qu casos se utiliza la puncin yugular y la puncin femoral? Describa brevemente los procedimientos.

5. La donacin voluntaria de sangre consiste en extraer aproximadamente 500 mL de sangre venosa del organismo: a) Describa brevemente el proceso de extraccin, cul es el calibre de la aguja utilizada para este procedimiento?, existe alguna variacin con la venipuncin de muestras clnicas?

b) En qu rangos deben encontrarse la temperatura corporal, el peso y la presin arterial para que el donante sea aceptado?, por qu es necesario evaluar estos parmetros en este tipo de extraccin? c) Qu parmetros hematolgicos son evaluados para la aceptacin del donante?

F. Bibliografa 1. Fink N., et al. Mtodos del laboratorio hematolgico. Primera parte. Argentina: Universidad Nacional de la Plata, 2005. 58p. 2. Prez JR., Fernndez J. Manual de prcticas de laboratorio de hematologa. 3 ed. Guatemala: Universidad de San Carlos, 1997. 102p. 3. Muoz M., Morn C. Manual de procedimientos de laboratorio en tcnicas bsicas de hematologa. Lima: Ministerio de Salud, 2005. 88p. 4. William W., et al. Hematologa. Barcelona: Salvat, 1979. x + 455p. 5. Albarenga S., Crdoba C., Plazas L. Sangre. Mar de Plata: Escuela de Enfermera Hospital de la Comunidad, 2004. 11p. 6. Phlebotomy. Disponible en URL:

http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/ TUTORIAL.html#2 Fecha de consulta: Junio, 2006. G. Anexo Los tubos para extraccin y coleccin de muestras sanguneas deben tener un orden especfico para evitar la contaminacin cruzada de aditivos entre los tubos, en caso que un paciente requiera varios exmenes. El orden recomendado de extraccin es: Tubo para hemocultivo (crecimiento microbiano) Tubos sin aditivo (tapn rojo o con gel separador de plasma) Tubo para tiempos de coagulacin (tapn celeste) Por ltimo, los tubos con aditivos en el siguiente orden: Tubos que contiene gel separador de plasma Tubos con heparina sdica (tapn verde oscuro) Tubos con heparina de litio (tapn verde claro)

Tubos con EDTA (tapn morado) Tubos con ACD (tapn amarillo plido) Tubos con oxalato/fluoruro (tapn gris claro) IMPORTANTE: Los tubos con aditivos deben mezclarse bien. Resultados errneos pueden obtenerse cuando la sangre no es mezclada adecuadamente con los aditivos.

CODIFICACIN POR COLOR DE TAPN

Tapn rojo Tapn amarillo (dorado) Tapn verde claro

TUBO

Tapn rojo-gris

MODO DE ACCIN Ninguno Cogulo; suero separado por centrifugacin Ninguno Tubo con gel separador de suero; centrifugacin. Heparina de litio Tubo con gel separador de plasma Activador de Tubo con gel cogulo separador de suero; centrifugacin. EDTA lquido Quelacin de Ca2+
Citrato de sodio Quelacin de Ca2+ Heparina sdica Inactivacin de o litio trombina y tromboplastina EDTA sdico Tubo diseado para evitar la presencia de metales contaminantes. Fluoruro sdico Antiglicoltico, y oxalato de K+ preservacin de glucosa por 5 das. ACD Inactivacin del complemento. Mezcla de Mantiene viabilidad caldos nutritivos de microorganismos Citrato sdico Quelacin de Ca2+ bufferado Trombina Cogulos de sangre rpidos Heparina sdica Inactivacin de trombina y tromboplastina

ADITIVO

USOS
Pruebas bioqumica, inmunologa Pruebas bioqumica, inmunologa Pruebas bioqumica Pruebas bioqumica Hematologa y Banco de Sangre. Pruebas de coagulacin Determinacin de litio y/o amonio. Determinacin de elementos traza (Zn, Cu, Pb, Hg) y toxicologa Determinacin de litio y glucosa. Pruebas de compatibilidad. Microbiologa Velocidad de sedimentacin Bioqumicas STAT Determinacin de Pb.

Tapn morado Tapn celeste

Tapn verde oscuro

Tapn azul oscuro

Tapn gris claro Tapn amarillo claro Tapn amarillonegro Tapn negro Tapn naranja

Tapn caf

Fuente:

Phlebotomy.

Disponible

en

URL:

http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/TUTORIAL. html#2

ARTCULO BIBLIOGRFICO # 2

PUNCIN ARTERIAL A. Introduccin El cuerpo utiliza la sangre como medio para el transporte de oxgeno, nutrientes, productos de desecho y otros materiales en su interior; as como tambin para regular su temperatura, el volumen de los lquidos y para el equilibrio cido bsico en general. Debido a que la sangre se utiliza para mltiples funciones dentro del cuerpo, el anlisis de sta o de sus componentes puede suministrar indicios claves para el diagnstico de muchas condiciones mdicas. La sangre arterial se diferencia de la sangre venosa principalmente en su contenido de gases disueltos. Los exmenes de sangre arterial muestran la composicin de la sangre antes de que sus componentes sean utilizados por los tejidos del cuerpo. B. Definicin La puncin arterial es una tcnica invasiva destinada a la recoleccin de muestras de sangre para la evaluacin y monitoreo de la gasometra y presin arterial. Este

procedimiento puede llevarse a cabo en una nica puncin o de forma temporal mediante cateterizacin, sta ltima indicada cuando los anlisis se requieren de forma precisa y continua. Las arterias seleccionadas para este fin deben cumplir una serie de condiciones: 1. La puncin no debe interferir con el flujo arterial, por lo tanto, el calibre debe garantizar la provisin de sangre en las regiones distales al sitio de la puncin. 2. El calibre debe permitir la fcil canalizacin. 3. La disposicin anatmica debe asegurar el mnimo dao tisular y la mnima limitacin funcional para el paciente. 4. De igual manera, debe existir la posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en el punto de puncin. 5. Reducidos cuidados de mantenimiento.

C. Accesos arteriales comnmente utilizados 1. Arteria radial

Es de eleccin por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores. Con la articulacin de la mueca en extensin y el codo flexionado, esta arteria queda claramente expuesta y bien fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y, posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su color rosado. En caso contrario NO se debe punzar la arteria radial por la posibilidad de necrosis hstica.

2. Arteria pedia Est garantizada la perfusin hstica por la presencia de la tibial posterior. La comprobacin puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusin del pie. Al igual que la radial tambin tiene un fcil acceso y manejo.

3. Arteria temporal superficial Es una rama terminal de la cartida externa y se divide, posteriormente en frontal y parietal. Se puede palpar fcilmente. Su uso no crea problemas de perfusin porque tiene mltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por puncin percutnea, es aconsejable hacerlo mediante exteriorizacin quirrgica, con una incisin en la piel. Es ms difcil de canalizar que las anteriores.

4. Arteria femoral Con una ligera rotacin externa de la pierna queda expuesta, cuya canalizacin por puncin percutnea no ofrece grandes dificultades. Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infeccin (zona sptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva slo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.

D. Procedimiento de puncin En primer lugar, hay que identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida, para posteriormente, y previo a la puncin, inmovilizarla porque su elevada presin

interior hace que se desplace lateralmente cuando se intenta punzar. No debe olvidarse la prueba de comprobacin de Allen. Para el procedimiento de puncin se cuenta con dos tcnicas: a) Con los dedos ndice y medio de la mano que no va a realizar la puncin se oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguneo, la arteria en dos puntos equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de puncin; o b) Con los dedos ndice y medio de la mano libre, se oprimen fuertemente las estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de puncin. Generalmente la puncin es de tipo percutnea debido a su menor riesgo de infeccin y dao para el paciente, pero tambin se puede practicar la puncin tras diseccin de la piel del paciente y exteriorizacin de la arteria, en especial con la arteria temporal. Se procede de la siguiente manera: c) Rasurado, si procede, y limpieza de la zona: uso de jabn quirrgico seguido de limpieza con etanol o isopropanol al 70%. d) Impregnacin con yodo. e) f) Aislamiento del rea de puncin con campos estriles. Inmovilizacin de la arteria + prueba de Allen.

g) Puncin: Si se trata de una nica muestra, se punciona la piel con una inclinacin de 30 y cuando se punciona la arteria se produce la aparicin de sangre sin necesidad de realizar aspiracin. Para cateterizacin, se utiliza un

trocar, el cual permite la introduccin de la cnula definitiva. h) Comprobar que el reflujo de sangre guarda concordancia con los latidos cardiacos. i) Fijar con sutura a la piel.

Consideraciones: j) Comercialmente se dispone de una amplia variedad de jeringuillas para puncin arterial, las cuales traen consigo generalmente heparina como anticoagulante. Es por tanto importante conocer las disposiciones que cada casa comercial propone para el manejo ptimo de la muestra sangunea.

k) Al conectar el sistema de mantenimiento al catter hay que poner especial cuidado en que no queden aprisionadas burbujas de aire. Posibilidad latente de embolia. l) Deben evitarse los repetidos intentos de puncin a causa de la traumatizacin vascular que ello supone. m) Cuando se trata de una nica puncin, una vez tomada la sangre, se retira la aguja y se ejecuta fuerte presin sobre el rea (aproximadamente 15 minutos). Comprobar peridicamente la ausencia de hemorragia.

Impregnar con yodo y colocar un apsito estril. Para retirar un catter arterial se procede de la siguiente manera: n) Descubrir la zona de puncin. o) Retirar la fijacin a la piel. p) Colocar un esfigmomanmetro en el brazo (si la arteria canalizada es la radial) e inflarlo hasta que supere en 3 4 puntos la presin sistlica del enfermo. q) Retirar el catter (cultivar la punta si hubiera signo de infeccin). r) Comprimir fuertemente el punto de puncin durante unos cinco minutos; mientras, se desinfla el manguito colocado en el brazo. s) Dejar una compresin fuerte, pero sin llegar a cortar la circulacin arterial, durante una media hora. Vigilar que no mancha el apsito de sangre. t) Retirar la compresin y, tras comprobar que ha dejado de sangrar, impregnar con yodo y colocar un apsito.

Complicaciones: u) Isquemia del miembro por disminucin en la irrigacin o por embolias v) Hematoma infectado

w) Aneurismas en la zona de puncin x) y) z) Fstulas arteriovenosas Necrosis cutneas Hemorragias

aa) Dficit neurolgico

E. Interpretacin de la gasometra arterial 1. Introduccin La medicin de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar ms importante realizada a pacientes que estn en estado crtico. Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocerlos para valorar los cambios sufridos despus de cualquier intervencin. El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulacin iniciada por la contraccin rtmica del corazn. Anatmica y fisiolgicamente, los pulmones tienen dos entradas: el aire inspirado y la sangre venosa mezclada, as como dos salidas: la sangre arterial y el aire espirado. El nivel arterial de O2, CO2, pO2 (presin parcial de O2) y pCO2 (presin parcial de CO2) se determina por el modo con que el pulmn trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intra-pulmonares. Existen adems factores extra-pulmonares que pueden modificar la pO2 y pCO2 de forma considerable y clnicamente importante, debido a su efecto directo sobre la composicin de la sangre venosa mezclada. Los factores intra-pulmonares son: 1) FiO2 (fraccin inspirada de oxgeno), 2) la ventilacin alveolar, 3) la limitacin de la difusin, 4) derivacin y 5) desigualdad de

la ventilacin-perfusin (V/Q).

Los dos primeros pueden ser manipulados

clnicamente, y en los enfermos crticos tienen mayor importancia los dos ltimos. Las derivaciones son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor trastorno de la V/Q. Los factores extra-pulmonares incluyen: 1) Gasto cardaco, 2) Absorcin de O2, 3) Concentracin de hemoglobina, 4) Equilibrio cido-base, 5) Temperatura corporal, 6) Localizacin de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, generalmente definida por p50 (presin a la saturacin del 50%). Los indicios de cambios en el gasto cardiaco (GC) son alteraciones en la tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la produccin de orina. Esta ltima se puede considerar como un ndice de la perfusin de los rganos

perifricos

del

aporte

de

oxgeno.

As, si desciende el gasto cardaco se cae en la diuresis, salvo si se han administrado diurticos. Es por esto que a la produccin de orina se la denomine "el gasto cardaco del pobre". Por otro lado, si aumenta la temperatura del paciente, puede verse

incrementada la absorcin de O2. 2. Evaluacin de la eficiencia funcional respiratoria La funcin pulmonar est dirigida a oxigenar la sangre y eliminar el anhdrido carbnico (CO2) para que la concentracin de hidrogeniones sea normal, se establezca un pH adecuado y se cumplan a cabalidad todos los procesos metablicos, enzimticos, endocrinos, etc. La sangre arterializada refleja el producto final de intercambio gaseoso verificado en la membrana alveolo-capilar, donde se ha difundido el oxgeno a los glbulos rojos captando el CO2 que proviene de los tejidos. Hoy en da, la mejor manera de determinar la eficacia de la funcin respiratoria total es con el anlisis de los gases arteriales, que nos indica cmo se est verificando el intercambio gaseoso y, si est alterado, cmo ha repercutido en el equilibrio cido-base.

a) pH sanguneo El control cido se ejerce primordialmente por el aparato respiratorio que es rpido y el bsico por el metabolismo renal, que es lento. Este ltimo cuenta con una integridad fisiolgica acentuada, en mayor o menor tiempo es capaz de llegar a la correccin del desequilibrio, pero muchas veces una alteracin patolgica concomitante se lo impide. Los mecanismos respiratorio y renal, son, por decirlo as, los globales que intervienen en la regulacin del equilibrio cido-bsico. Pero tambin se cuenta con otros elementos muy importantes que pueden intervenir en un momento dado y perturbar el equilibrio o regularizarlo como sucede, por ejemplo, con los fosfatos del plasma, el fosfato del eritrocito, presencia de iones derivados del cido carbnico y los iones de potasio, calcio, sodio y cloro, que tienen sus manifestaciones en la prdida de equilibrio, aunque no en su etiologa. Todos los mecanismos en su conjunto o funcionando cada uno de ellos en forma independiente segn las circunstancias, causan modificaciones en la sangre que para poder cumplir sus funciones debe tener una concentracin de hidrogeniones dentro de ciertos lmites, representados por el pH que en condiciones normales flucta

entre 7.36-7.44.

Dentro de la terminologa puramente qumica, la sangre se

encuentra en el terreno de la alcalinidad, pues los lmites compatibles con la vida se consideran entre un pH de 7.0 y 7.8. Pero en clnica, prescindiendo de este

concepto, se denominan acidosis cuando el pH desciende de 7.36 y alcalosis cuando se eleva sobre 7.44, lmite en realidad muy estrecho y en el cual se verifican normalmente todos los procesos metablicos. Cuando se pierde uno de los lmites, bien sea hacia la izquierda para producir acidosis o a la derecha para producir alcalosis, tenemos toda la gama de desequilibrio cido-bsico, la cual, si es moderada y cuenta con una buena integracin fisiolgica, tanto renal como respiratoria, puede pasar inadvertida en clnica porque el organismo por s solo lo compensa. Pero si los factores que los desencadenan son muy intensos, es factible que el organismo por s solo no sea capaz de reestablecer el equilibrio, circunstancia que puede agravarse y llegar a un

desequilibrio intenso y muchas veces irreversible, si existen marcadas alteraciones en sus mecanismos reguladores. b) Presin parcial de oxgeno (pO2) La fraccin del oxgeno inspirado (FiO2) encuentra en el alveolo las condiciones ideales para su difusin. Se han reconocido dos formas por las cuales este oxgeno se encuentra circulante. Una pequea parte, el 3% permanece en disolucin con el plasma y las clulas que en l se encuentran, pero el 97% restante es atrado por un fuerte imn representado por la molcula de hemoglobina. La presin que ejerce el oxgeno en disolucin sobre las paredes de los vasos que lo contienen, es la que conocemos como presin parcial de oxgeno (pO 2) y es la que indirectamente nos va a suministrar la informacin de cmo se est cumpliendo la oxigenacin por intermedio de la hemoglobina transportadora. La cantidad de oxgeno que se encuentre en la sangre arterial depende de la pO 2 que se encuentre en disolucin, de la cantidad de hemoglobina transportadora y de la integridad fisiolgica en los mecanismos respiratorios, los cuales condicionan su saturacin y transporte. Mientras ms saturada est la hemoglobina, ms fuerte es la afinidad con el O 2, y mientras menos saturada est, ms fcil es la liberacin. Es por eso que el oxgeno va aumentando la capacidad de liberacin a medida que el pH baja y por eso en los procesos de acidosis la pO2 est baja. La subida del pH o alcalosis, produce el efecto contrario.

c) Presin parcial de anhdrido carbnico (pCO2) Como consecuencia de su metabolismo, toda clula produce combustiones y entre otros elementos anhdrido carbnico (CO2). Normalmente se va a dirigir hacia

el exterior por medio de la espiracin, pero antes de hacerlo, se ha dirigido a los capilares venosos e ingresando a las venas cavas. Cuando ingresa a la circulacin, encuentra un medio acuoso y gracias a una enzima que se encuentra primordialmente en el eritrocito, la anhidrasa carbnica, este anhdrido carbnico (CO2) al sumarse con el agua, origina cido carbnico. De esta manera, durante el proceso respiratorio se va a eliminar una cantidad grande de anhdrido carbnico. En trminos generales, una porcin del cido carbnico ingresa a la sangre arterial y va a formar parte de los componentes acidificantes y normalmente la gran mayora se elimina en la espiracin como elemento de desecho, el CO 2. Como todo gas, el CO2 va a ejercer presin sobre las paredes de los vasos que lo contienen y es justamente la presin que se denomina presin parcial de anhdrido carbnico o pCO2. Este parmetro indirectamente informa de la cantidad potencial del cido carbnico que tiene el organismo y de la efectividad de la ventilacin alveolar o el proceso por el cual se est eliminando el CO2. Si la cifra se encuentra aumentada, el alveolo est ventilando deficientemente y entonces existe condicin de hipercapnia. Si pCO2 est disminuida es porque el alveolo est ventilando excesivamente y en este caso se tiene hipocapnia.

En resumen, los datos de pO2 y pCO2 miden de manera muy fiel la capacidad y funcionamiento fisiolgico y es la primera prueba funcional metablica (respiratoria) que debe verificarse, si se quiere conocer la verdadera capacidad funcional, la que al estar perturbada va a originar consecuentemente variaciones en el pH sanguneo y otras manifestaciones en la dinmica ventilatoria que comprometen la homeostasis del organismo.

Tabla 1. Valores de referencia para la gasometra arterial Parmetro pH pO2 pCO2 HCO3Saturacin O2 F. Correlacin clnica: equilibrio cido-bsico La principal funcin del sistema cardiorrespiratorio, como ya se ha visto, es suministrar a cada clula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que puedan mantenerse las condiciones ideales para el metabolismo orgnico. Esto se logra proporcionando materiales esenciales (O2 y nutrientes) y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a travs de los pulmones. Los dos rganos capaces de eliminar cidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el pulmn, que elimina cidos voltiles como el CO 2 del cido carbnico, y el rin que se encarga de eliminar cidos no voltiles. Cuantitativamente el pulmn es el que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13,000 mEq/da, mientras que el rin slo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/da. El pH se puede definir como el resultado de la relacin existente en un lquido entre las concentraciones de cidos y de bases o lcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de simplificar este concepto se puede representar una fraccin en la cual, el numerador representa las bases o lcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato y en el denominador se representan los cidos como CO2. El resultado de esta divisin se Valor de referencia 7.35-7.45 75-105 mmHg 33-40 mmHg 22-28 mEq/L 96-97%

denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45. Luego, el organismo tender a conservar este equilibrio (homeostasis), eliminando la cantidad necesaria de cidos o bases para que el resultado de esta relacin sea normal y constante. Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un

pH cido y el paciente presenta una acidosis.

Cuando la alteracin es debida a

desequilibrios en la concentracin de bicarbonato se la denomina acidosis o alcalosis metablica, mientras que cuando estos cambios son causa de desequilibrio del CO2 la llamaremos acidosis o alcalosis respiratoria.

1. Acidosis metablica Cuando ocurre un descenso en la concentracin de HCO3- se presenta un pH inferior a 7.35 con una tensin parcial de CO2 ligeramente aumentada. La compensacin ocurre con un aumento en el nivel de ventilacin. Clnicamente se puede clasificar como acidosis metablica parcialmente descompensada cuando el parmetro de pH es bajo o normal o pCO 2 ligeramente alto. Una acidosis metablica descompensada se caracteriza por un pH muy bajo y pCO2 alto. Entre sus posibles causas se encuentran: prdida de bicarbonato por diarrea; produccin excesiva de cidos orgnicos por enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicacin por frmacos; insuficiencia renal; fstula intestinal y coma diabtico. Los signos ms frecuentes son respiracin rpida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, nuseas, vmitos y coma en su ms grave expresin.

2. Acidosis respiratoria Traduce un aumento del contenido de pCO2 con mayor concentracin de iones hidrgeno y un pH disminuido. Como mecanismo compensatorio del equilibrio, el organismo trata de aumentar las bases, eliminando por el rin orina cida. Clnicamente la acidosis respiratoria se clasifica: a) descompensada (propia de los procesos crnicos) caracterizada por un pH 7.30-7.34 y una pCO2 entre 60-90mm Hg; b) parcialmente descompensada por un pH entre los lmites normales y una pCO 2 menor de 90mm Hg; c) compensada con un pH normal y una pCO 2 ligeramente elevada y d) acidosis respiratoria y metablica combinadas: pH muy bajo y pCO 2 elevado. La etiologa ms comn es la depresin respiratoria por frmacos, traumatismo del sistema nervioso central, asfixia, afeccin pulmonar (neumona, obstruccin pulmonar

crnica) con disminucin de la ventilacin respiratoria.

Se puede encontrar en el

paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusin, intranquilidad y nerviosismo.

3. Alcalosis metablica Ocurre por un aumento en la concentracin de HCO3- en el organismo, de ah que se presente un pH superior a 7.50 con una pCO2 dentro de los valores aceptables. El organismo para compensar producir una hipoventilacin para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal. Clnicamente se clasifica como alcalosis descompensada cuando el pH est elevado mientras que la pCO2 alta, mientras que se trata de una alcalosis parcialmente compensada cuando el pH est elevado y la pCO2 se encuentra entre los lmites de referencia. Esta condicin puede producirse debido a prdida de cidos por vmitos prolongados o por aspiracin gstrica; prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (como ocurre al administrar diurticos) y por ingestin excesiva de bases. El paciente puede presentar los siguientes sntomas: respiracin lenta y superficial, hipertona muscular, inquietud, confusin, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

4. Alcalosis respiratoria Ocurre gracias a una hiperventilacin alveolar que disminuye la pCO 2 drsticamente, elevando los niveles del pH sanguneo. Como mecanismo compensatorio, el organismo disminuye el nmero de bases eliminando por el rin una orina alcalina. Esta condicin puede clasificarse como a) alcalosis compensada cuando el pH es normal y la pCO2 baja; b) alcalosis respiratoria y metablica combinadas cuando el pH es superior a 7.70 y la pCO2 es baja; c) alcalosis descompensada cuando el pH se encuentra entre 7.60-7.70 y la pCO2 disminuida, mientras que d) en la alcalosis parcialmente descompensada, el pH se encuentra entre 7.45-7.77 y la pCO2 entre 1020mm Hg.

Esta condicin puede estar producida por hiperventilacin por dolor, ansiedad o mala regulacin del ventilador; estimulacin respiratoria por frmacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso; y bacteremia por microorganismos gramnegativo.

CUESTIONARIO 1. Grafique la disposicin anatmica de las arterias utilizadas para la puncin de muestras para gasometra arterial. 2. Cul es la diferencia entre la jeringuilla para gases arteriales y la jeringuilla para venipuncin? 3. Cul es el nombre de la aguja y del catter que pueden ser utilizados para puncin arterial? 4. En qu consiste el monograma de Siggaard-Anderson? Cul es su importancia? 5. Enumere y describa brevemente los mecanismos reguladores del equilibrio cido-base. El paciente presentar respiraciones rpidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.

G. Bibliografa 1. Puncin arterial. Disponible en URL: Fecha de

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/003422.htm consulta: Junio, 2006. 2. Venoclisis, puncin venosa y puncin arterial. Disponible

en

URL:

http://hgm.salud.gob. mx/ensenanza/temario/pdf/Venoclisis.pdf Junio, 2006. 3. Vas vasculares aplicadas al paciente quirrgico.

Fecha de consulta:

Disponible

en

URL:

http://www.oc.lm.ehu.

es/Fundamentos/fundamentos/objpracticas/pr%C3%A1ctica_5.htm Fecha de consulta: Junio, 2006. 4. Kaplan-Pesce. Qumica Clnica. Teora, anlisis y correlacin. Argentina: Mdica Panamericana, 2000. xvi + 1739p. 5. ngel G., ngel M. Interpretacin clnica del laboratorio. 7 ed. Colombia: Mdica Panamericana, 2006. xxviii + 702p. 6. Interpretacin de los gases de la sangre arterial. Disponible en URL: http://personal. telefonica.terra.es/web/respiradores/gases.htm Fecha de consulta: Junio, 2006.