Revista Vol 32 N 2 2008

Revista Baiana de Sade Pblica
REVISTA BAIANA DE SADE PBLICA rgo Oficial da Secretaria da Sade do Estado da Bahia
EXPEDIENTE
Jacques Wagner Governador do Estado da Bahia Jorge Jos Santos Pereira Solla Secretrio da Sade Isabela Cardoso de Matos Pinto Superintendente da SUPERH Gesilda Meira Lessa Diretora da Escola Estadual de Sade Pblica
ENDEREO
Rua Conselheiro Pedro Luiz, 171 - Rio Vermelho Caixa Postal 631 CEP 41950-610 Salvador - Bahia - Brasil Tels: 71 3116-5313 Fax: 71 3334-1888 e-mail: saude.revista@saude.ba.gov.br Disponvel no site: www.saude.ba.gov.br/rbsp/ Lorene Louise Silva Pinto - SESAB / UFBA lvaro Cruz - UFBA Carmen Fontes Teixeira - UFBA Joana Oliveira Molesini - SESAB/ UCSal Jos Carlos Barboza Filho - SESAB/ UCSal Luis Eugnio Portela Fernandes de Souza - UFBA Marco Antonio Vasconcelos Rgo - UFBA Ana Maria Fernandes Pitta USP Cristina Maria Meira de Melo UFBA Eliane Elisa de Souza Azevdo UEFS-BA Eliane Santos Souza UFBA Emanuel Svio Cavalcanti Sarinho UFPE Fernando Martins Carvalho UFBA Heraldo Peixoto da Silva UFBA Jacy Amaral Freire de Andrade UFBA Jaime Breilh CEAS EQUADOR Jiuseppe Benitivoglio Greco EBMSP BA Jos Tavares - Neto UFBA Luis Roberto Santos Moraes UFBA Maria do Carmo Soares Freitas UFBA Maria do Carmo Guimares UFBA Maria Conceio Oliveira Costa UEFS Maria Isabel Pereira Viana UFBA Marina Peduzzi UNICAMP-SP Mitermayer Galvo dos Reis FIOCRUZ-BA/ UFBA Paulo Augusto Moreira Camargos UFMG Paulo Gilvane Lopes Pena UFBA Rafael Stelmach HC SP Raimundo Paran UFBA Reinaldo Pessa Martinelli UFBA Ricardo Carlos Cordeiro UNESP Ronaldo Ribeiro Jacobina UFBA Rosa Garcia UFBA Srgio Koifman ENSP/FIOCRUZ Vera Lcia Almeida Formigli UFBA Lucitnia Rocha de Aleluia Ivone Silva Figueredo Pamdesign Maria Jos Bacelar Guimares Maria Jos Bacelar Guimares Lucitnia Rocha de Aleluia Flvio Andrade Grfica Falco Periodicidade - Quadrimestral Tiragem - 1.500 exemplares Distribuio gratuita
EDITORA GERAL EDITORES ASSOCIADOS
CONSELHO EDITORIAL
SECRETRIA EXECUTIVA BIBLIOTECRIA PROJETO GRFICO REVISO E NORMALIZAO DE ORIGINAIS REVISO DE PROVAS REVISO TCNICA EDITORAO IMPRESSO
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ISSN: 0100-0233
Governo do Estado da Bahia Secretaria da Sade do Estado da Bahia
INDEXAO Peridica: ndice de Revistas Latinoamericanas en Cincias (Mxico) Sumrio Actual de Revista, Madrid LILACS - SP - Literatura Latinoamericana en Cincias de La Salud - Salud Pblica, So Paulo
Capa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Sade do Estado da Bahia (Solar do Sc. XVIII). Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos).
Revista Baiana de Sade Pblica associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
R454
Revista Baiana de Sade Pblica / Secretaria da Sade do Estado da Bahia. - v.32, n.2, maio/ago., 2008 Salvador: Secretaria da Sade do Estado da Bahia, 2008 Semestral. ISSN 0100-0233 1. Sade Pblica - Bahia - Peridico. I. Ttulo. CDU 614 (813.8) (05)
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EDITORIAL ........................................................................................................................................................................ 149 ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAO DO ACESSO AOS CRIADOUROS DO AEDES AEGYPTI POR AGENTES DE SADE DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO ........................................ 151 Eduardo Dias Wermelinger, Simone Cynamon Cohen, Cludia Thaumaturgo, Adriano Anselmo da Silva, Francisco Assis Frana Ramos, Marcos Barbosa Souza, Marcello Barboza de Souza SITUAO EPIDEMIOLGICA DO DENGUE EM SALVADOR (BA), 2000-2005 ...................................... 159 Adriana Souza Sampaio EFICCIA DE UM PROGRAMA DE DANA PARA PREVENIR QUEDAS ENTRE IDOSOS ........................... 168 Norberto Pena, Joo Lima Barbosa, Joana Carneiro Lima Fraga, Mrcia Mattar, Carla Leite SABERES E PRTICAS DE PROSTITUTAS ACERCA DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS ........................... 177 Raimunda Magalhes da Silva, Maria Alix Leite Arajo, Cristina Medeiros Pessoa, Manuela Pontes de Moraes INADEQUAO NO CONSUMO ALIMENTAR E FATORES INTERFERENTES NA INGESTO ENERGTICA DE IDOSOS MATRICULADOS NO PROGRAMA MUNICIPAL DA TERCEIRA IDADE DE VIOSA (MG) ..................................................................................................... 190 Wilson Csar de Abreu, Sylvia do Carmo Castro Franceschini, Adelson Luiz Arajo Tinoco, Conceio Angelina dos Santos Pereira, Margarida Maria Santana Silva AVALIAO DA QUALIDADE MICROBIOLGICA E HIGINICO-SANITRIA DA GUA DE COCO COMERCIALIZADA EM CARRINHOS AMBULANTES NOS LOGRADOUROS DO MUNICPIO DE TEIXEIRA DE FREITAS (BA) ............................................................................................... 203 Danielle Barros Silva Fortuna, Jorge Luiz Fortuna AVALIAO DA QUALIDADE SANITRIA DOS RTULOS DE ALIMENTOS EMBALADOS DE ORIGEM ANIMAL ........................................................................................................... 218 Augusto Amorim Bastos, Maria Helena Belinello, Tatiana Carla C. Saraiva, Ana Cristina Souto QUALIDADE DE VIDA: UM INSTRUMENTO PARA PROMOO DE SADE ........................................... 232 Maryane Oliveira Campos, Joo Felcio Rodrigues Neto ANLISE DO ABSENTESMO CIRRGICO EM HOSPITAL PBLICO ......................................................... 241 Vagner Oliveira Bomfim, Juliana Bomfim de Carvalho Ferreira EVOLUO DA ASSISTNCIA EM SADE BUCAL NA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA DO MUNICPIO DO RECIFE (PE) NO PERODO DE 2001 A 2007 .................................................................. 253 Fernando Castim Pimentel, Petrnio Jos de Lima Martelli, Jos Luiz do Amaral Correa de Arajo Junior, ngela Siqueira Lima, Vanessa Gabriele Diniz Santana, Ccera Lissandra S Vieira Macedo COMPONENTE LABORATORIAL DA VIGILNCIA DA SADE NA BAHIA ............................................... 265 Leila Ramos, Edna Pagliarini UTILIDADE DO PPD EM VACINADOS COM BCG: ANLISE DE 3.227 CONTACTANTES INFANTIS DE TUBERCULOSE PULMONAR ........................................................................................................................ 273 Leonardo Vejar, Jos ngelo Rizzo, Almerinda Silva, Dbora Schorr, Dcio Medeiros, Emanuel Sarinho CONSTRUO DE UM NDICE DE MORBIDADE PARA PROFESSORAS DA EDUCAO BSICA ......... 282 Lauro Antonio Porto, Nelson Fernandes de Oliveira, Fernando Martins Carvalho, Tnia Maria de Arajo
ENSAIO
ATENO PRIMRIA E O DIREITO SADE: ALGUMAS REFLEXES ..................................................... 297 Marluce Maria Arajo Assis, Augusto Arajo Assis, Erenilde Marques de Cerqueira
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Dentre os ganhos obtidos pela Revista Baiana de Sade Pblica (RBSP) nos ltimos anos destaca-se sua classificao como peridico Qualis, concedido pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) e concebido como sistema de avaliao da divulgao da produo intelectual dos docentes e discentes dos programas de ps-graduao. Ao instituir este processo de classificao, a Capes quer oferecer importante fonte de informao para as diferentes reas do conhecimento. Os peridicos classificados neste sistema gozam, junto aos meios acadmicos, especificamente junto aos programas de ps-graduao, de grande reconhecimento pela divulgao da produo intelectual e cientfica dos meios acadmicos. A RBSP tambm est classificada pela Capes como peridico Qualis B nacional nas reas de avaliao, enfermagem, interdisciplinar, medicina I, medicina II e sade coletiva. No o ideal para os meios acadmicos, mas o caminho para uma classificao como peridico Qualis A Internacional. bem verdade que falta muito, mas estamos a caminho. Para tanto, o primeiro passo ser a publicao trimestral, o que esperamos ocorrer no ano de 2009. Isto nos faz convidar nossas Universidades e seus programas de ps-graduao para encaminhar-nos as publicaes de suas pesquisas, possibilitando que a nica revista de sade pblica do nordeste indexada na base Lilacs possa vir a ser classificada num futuro breve como peridico Qualis A internacional. Nos ltimos anos, temos superado a marca de ser apenas uma revista regional; a cada nmero somam-se mais artigos cientficos dos diversos estados do Brasil. A RBSP divulgada no portal de peridicos do Sistema nico de Sade (SUS), pelo Ministrio da Sade, e indexada na base Lilacs (Bireme), caminho para a indexao na base Medline (importante base de dados internacional para revistas de medicina e rea de sade) e Scielo (importante base Latino-americana). Aumentar a freqncia de nossas publicaes requer mais participao de nossas Universidades, de seus programas de ps-graduao. Da mesma forma, sendo uma revista da Secretaria de Sade do Estado, requer maior participao dos servios de sade, com suas experincias exitosas nas reas da vigilncia sade, da gesto e do cuidado, transformando em artigos o resultado do processo de trabalho. Neste nmero a RBSP est fortalecida pela diversidade dos temas de seus artigos e por sua procedncia de tantas outras regies do territrio brasileiro. Questes de natureza epidemiolgica, relacionadas vigilncia sade, so tratadas nos artigos intitulados: Avaliao do Acesso aos Criadouros do Aedes Aegyti por Agentes de Sade do Programa de Sade da Famlia do Municpio do Rio de Janeiro; Situao Epidemiolgica do Dengue em Salvador (BA) 2000-2005; Inadequao no Consumo Alimentar e Fatores Interferentes na Ingesto Energtica de Idosos Matriculados no Programa Municipal da Terceira Idade de Viosa (MG); Avaliao da Qualidade
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Microbiolgica e Higinico-sanitria da gua de Coco Comercializada em Carrinhos Ambulantes nos Logradouros do Municpio de Teixeira de Freitas (BA); Avaliao da Qualidade Sanitria dos Rtulos de Alimentos Embalados de Origem Animal; Utilidade do PPD em Vacinados com BCG: Anlise de 3.227 Contactantes Infantis de Tuberculose Pulmonar. Traz ainda matrias que tm como ttulo: Componente Laboratorial da Vigilncia da Sade na Bahia, Anlise do Absentesmo Cirrgico em Hospital Pblico e Construo de um ndice de Morbidade para Professoras da Educao Bsica. Discute questes de promoo da sade nos artigos: Evoluo da Assistncia em Sade Bucal na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Recife (PE) no Perodo de 2001 a 2007; Qualidade de Vida: um Instrumento para Promoo de Sade, e no ensaio Ateno Primria e o Direito Sade. Debate ainda a preveno de quedas entre idosos no artigo Eficcia de um Programa de Dana para Prevenir Quedas entre Idosos e mtodos contraceptivos no texto Saberes e Prticas de Prostitutas Acerca dos Mtodos Contraceptivos. Jos Carlos Barboza Filho Editor Associado
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ARTIGO ORIGINAL AVALIAO DO ACESSO AOS CRIADOUROS DO AEDES AEGYPTI POR AGENTES DE SADE DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO Eduardo Dias Wermelingera Simone Cynamon Cohenb Cludia Thaumaturgob Adriano Anselmo da Silvac Francisco Assis Frana Ramosd Marcos Barbosa Souzaa Marcello Barboza de Souzae Resumo Neste estudo foi investigada a capacidade do Agente Comunitrio de Sade (ACS) do Programa Sade da Famlia (PSF) de verificar a existncia de criadouros do Aedes aegypti no municpio do Rio de Janeiro. Foram percorridos 133 domiclios na companhia dos ACS, observando a pendncia e as demais dificuldades de acesso. A pendncia foi de 33,3%. Na rotina dos ACS, 49,6% desses domiclios sempre so visitados, 15,8% dos domiclios so visitados na maioria das tentativas, 7,5% no so visitados na maioria das tentativas e 27% nunca so visitados (domiclios fechados ou moradores nunca encontrados). Dos domiclios visitados 40% apresentaram alguma restrio de acesso para verificar a existncia de criadouros, em geral, s lajes e caixas dgua. Em aproximadamente 50% h algum tipo de entulho domiciliar que dificulta a vistoria de criadouros. Sem a companhia dos ACS, a pendncia foi de 45,4%, sugerindo que os ACS podem ajudar na reduo das pendncias. Concluiu-se que as restries de acesso encontradas nas pendncias, nas lajes, caixas dgua e entulhos domsticos impedem que os ACS identifiquem parte dos criadouros, podendo comprometer a eficcia do PSF no controle do Aedes aegypti. Palavras-chave: Acesso. Criadouros. Aedes aegypti. PSF .
Lab Vetores, Departamento de Cincias Biolgicas, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. edw@ensp.fiocruz.br; eduardo.wermelinger@gmail.com b Departamento de Saneamento e Sade Ambiental, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca.
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Secretaria Municipal de Sade (SMS), Centro de Controle Vetores (CCV), Nova Iguau. Centro Universitrio Plnio Leite (UNIPLI). e Centro Municipal de Sade Lincoln de Freitas Filho, Santa Cruz.
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ACCESS EVALUATION TO THE AEDES AEGYPTI BREEDING SITES BY COMMUNITY HEALTH AGENTS IN RIO DE JANEIRO CITYS FAMILY HEALTH PROGRAM Abstract The accessibility to Aedes aegypti breeding sites in the urban environment was investigated in a community attended by the family health program (Programa Sade da Famlia, PSF) community agents (CHA) in the city of Rio de Janeiro. A total of 133 houses in the company of the CHA were visited, observing pending (not visited) and other accessibility cases. Pending cases amounted to 33.3 %. In the CHA routine, 49.6% of houses are always visited, 15.8% are visited in great part of the attempts, 7.5% are not visited in great part of the attempts and 27% are never visited (either closed or residents never found). Among houses visited by CHA, 40% presented some access restriction for inspection of breeding sites, in general, roof terraces and water tanks. In approximately 50% of houses, some stored material not protected from water rain was found which made inspection for possible vector breeding site difficult. Pending cases amounted to 45.4%in the absence of the CHA. Access restrictions in pending cases, in roof terraces, in water tanks and in domestic stored materials inhibit CHA from locating part of breeding sites, possibly compromising the effectiveness of PSF on vector control in the area. Key words: Accessibility. Aedes aegypti. Breeding sites. INTRODUO Os nmeros de casos de dengue no Brasil tm mostrado a necessidade de rever as estratgias de combate ao vetor. Nos debates e declaraes ocorridos durante o recente surto de dengue no Rio de Janeiro, a atuao do Programa Sade da Famlia (PSF) tem sido reivindicada como uma ferramenta no combate e preveno da dengue. A participao das equipes do PSF no combate ao vetor j defendida no Programa Nacional de Controle da Dengue (PNDC),1 embora a eficincia dessas equipes no combate e preveno doena seja pouco conhecida. Estudos sugerem que as equipes do PSF auxiliam no ganho de conhecimento e diminuio de recipientes nas comunidades.2 A eficincia no controle da dengue depende da reduo dos focos do vetor que, por sua vez, depende das vistorias nas edificaes para identificar os locais propcios para acumular gua e servir de criadouros das larvas do vetor Aedes aegypti (Diptera, Culicidae). A realizao dessas vistorias preconizada no PNCD1 e fundamental para alcanar as metas estabelecidas. As dificuldades de acesso aos focos do vetor nas edificaes comprometem a identificao dos
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criadouros, representando um srio obstculo para a eficincia das aes de controle. Criadouros no encontrados so desconhecidos para a populao e podem ser a principal causa dos constantes ndices elevados de infestao do vetor a despeito dos esforos de controle. Grande parte dessa dificuldade est presente nas edificaes fechadas, em particular domiclios, cujos proprietrios no so encontrados ou impedem o trabalho dos agentes responsveis pelo combate ao mosquito, denominada de pendncia. Esta ocorrncia registrada em vrias cidades brasileiras, com ndices que variam de 12%3 a taxas superiores a 70%4. Nas cidades com caractersticas para veraneio, as pendncias se acentuam em determinados perodos. Elas podem variar tambm dentro das grandes cidades em funo do padro de ocupao. No Rio de Janeiro, o senso de 2000 apontou para uma mdia histrica de desocupao de imveis de 13%, no diferindo muito das cidades de So Paulo e Belo Horizonte, mas com grandes diferenas dentro da cidade, podendo ter elevadas taxas de imveis fechados em alguns bairros, como Paquet (46,8%), em funo da ocupao ocasional.5 O PNCD reconhece a importncia das pendncias como entrave ao sucesso das metas reconhecidas pelo programa assim como outros pesquisadores.6,7 Nesse sentido, o PNCD preconiza a utilizao de instrumento normativo legal na ao do Poder Pblico municipal e estadual na execuo das atividades de preveno e controle da dengue para garantir o acesso dos agentes de controle nos imveis abandonados, fechados ou que ofeream resistncias.8 O acesso aos criadouros pode ser limitado tambm dentro dos domiclios, em particular as lajes e caixas dgua,9 que merecem especial ateno devido a seu elevado potencial produtivo como criadouros.10,11,12,13 Apesar do reconhecimento das pendncias e restries de acesso como obstculo ao controle do vetor, essas dificuldades tm sido pouco consideradas na busca de estratgias alternativas para seu enfrentamento. O potencial dos ACS como facilitadores no acesso aos criadouros pode ser uma estratgia til que ainda no foi investigada. Espera-se que a familiaridade dos agentes de sade com as comunidades facilite o acesso aos focos e reduza as pendncias. O objetivo deste estudo foi observar a capacidade dos ACS de acessar e verificar a existncia de focos e suplantar as pendncias em uma rea atendida pelo PSF. MATERIAL E MTODOS Foi investigada a comunidade do Barro Vermelho, atendida pelo PSF, bairro de Santa Cruz, municpio do Rio de Janeiro. A ocupao dessa comunidade teve origem em 1988 e conta com servios de luz, telefone, abastecimento de gua, coleta de lixo e atendimento das equipes do PSF. As ruas so pavimentadas e com rede de iluminao.
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Dentro dessa comunidade, foram percorridas todas as edificaes em uma rea aproximada de 27.500 m2, contendo 133 endereos, todos de domiclios, com exceo apenas de um exclusivamente comercial. Como em todo o Barro Vermelho, a ocupao tem crescido desordenadamente no espao urbano e, no ano de 2007, estimava-se uma populao aproximada de 480 pessoas na rea estudada. Dessa populao, entre os que disseram ter renda, 64,0% declararam renda abaixo de 2 salrios mnimos, 47,8% esto desempregados, 16,0% com emprego informal, 14,9% com emprego formal, 4,3% so pensionistas ou aposentados e 16,8% desempenham outras atividades, tais como empregadores, biscateiros etc. (dados fornecidos pela equipe do PSF). A comunidade do Barro Vermelho possui um histrico da dengue com 52 casos notificados de janeiro a julho de 2007, sendo 3 casos situados no permetro da rea de estudo. Todos os 133 endereos foram percorridos por dois autores deste trabalho em dois momentos, com e sem a companhia dos ACS do PSF, para comparar as pendncias desses dois momentos. Na companhia dos ACS, os agentes chamavam os moradores e, a cada residncia, os ACS foram questionados sobre o nmero de vezes que encontraram os moradores durante suas atividades rotineiras, anotando-se a taxa de sucesso em encontr-los segundo os critrios: se o sucesso total (sempre so encontrados), se parcial (nem sempre so encontrados) ou se no existe sucesso (os moradores nunca so encontrados ou a casa est fechada). Quando o sucesso era parcial, perguntava-se se os moradores eram encontrados na maioria ou minoria das visitas (sucesso na maioria ou minoria das vezes). Nos domiclios visitados, o acesso a toda a rea construda foi anotada, em particular, s lajes e caixas dgua. As visitas ocorreram entre 9 e 12 horas. RESULTADOS A pendncia foi de 33,3% em companhia dos ACS e de 45,4% na ausncia dos ACS. Em sua maioria, os domiclios no foram acessados devido ao logradouro estar desocupado ou porque os moradores no foram encontrados, provavelmente, por estarem trabalhando. No foram observadas recusas. Do total dos domiclios (133), os ACS declararam que 49,6% sempre conseguem ser visitados em suas visitas (sucesso total); 15,8% so visitados na maioria das tentativas (sucesso na maioria das visitas); 7,5% raramente conseguem ser visitados (sucesso na minoria das visitas); e 27% nunca so visitados (nenhum sucesso). Em 40% dos domiclios visitados com os ACS foi encontrada alguma restrio de acesso dentro da casa, em geral, laje, telhado ou caixa dgua. Em aproximadamente 50% dos
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domiclios visitados, foi encontrada alguma quantidade de material guardado como entulho, em geral no quintal, sem proteo das guas das chuvas, tais como: sobras de materiais de construo, utenslios, lixo para reciclagem, ferramentas, peas automotivas, eletrodomsticos etc. DISCUSSO Os resultados apontam as restries de acesso na tarefa de investigar os locais que possam acumular gua e, conseqentemente, servir de criadouros para o Aedes aegypti. Devido a essas restries, em especial as pendncias, no foi possvel conhecer a totalidade dos criadouros existentes na rea percorrida. Projetar os resultados observados nos domiclios visitados sobre os no visitados (pendncias) no seria til porque so realidades diferentes. Assim, no seria possvel ter a noo da quantidade de possveis focos ou macrofocos (criadouro com elevada produtividade), que possam existir nos domiclios fechados. Somente um sistema eficaz de monitoramento da populao do vetor, com armadilhas, poderia apontar a existncia de possveis macrofocos nesses domiclios fechados. Entretanto a eficcia do monitoramento pode ser reduzida pela elevada complexidade do espao urbano, pelas limitaes das armadilhas e pelas prprias restries de acesso na rea. Essas limitaes ao sistema de monitoramento podem oferecer dados populacionais difceis para se analisar e detectar macrofocos escondidos pelas pendncias, principalmente se esta ocorrncia for elevada. O PNCD1 assumiu como meta reduzir a menos de 1% a infestao predial e, para isso, objetivou tambm reduzir os ndices de pendncias a menos de 10%, disponibilizando e preconizando a utilizao de instrumento legal especfico.8 No entanto, o combate s pendncias nas grandes cidades brasileiras, mediante o uso de instrumentos legais, requer um aparato jurdico e administrativo adicional difcil de conseguir e operar com agilidade satisfatria. J nas reas onde existem conflitos decorrentes de grupos armados do trfico ou de milcias, a orientao dos agentes responsveis pelo monitoramento e controle do vetor no municpio do Rio de Janeiro no entrar onde for detectado conflito. Nesse municpio, estima-se que 1,5 milhes de moradores de favelas vivem sob o regime de leis impostas por esses grupos.14 Nesses casos, a restrio de acesso no somente a um percentual de domiclios, mas a comunidades inteiras. Entretanto, a despeito dessas limitaes, em muitos casos, o instrumento legal a nica estratgia para enfrentar as pendncias. Apesar de no haver recusas, a pendncia observada nas visitas com a presena dos ACS foi menor do que a observada sem o acompanhamento dos ACS, sugerindo que estes podem auxiliar na reduo desse evento. Os ACS so capazes de reduzir a pendncia em funo de sua familiaridade com os moradores, facilitando a abordagem e a recepo, reduzindo receios e desconfianas.
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O PNCD preconiza [...] a integrao das aes de controle da dengue na ateno bsica, com a mobilizao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa de Sade da Famlia (PSF).1:4 No programa, cabe aos ACS atuar nas aes educativas de preveno e controle da dengue, nas aes de assistncia aos pacientes e no auxlio do sistema de vigilncia por meio da notificao imediata da ocorrncia de casos. Contudo, o potencial de ajuda dessas equipes no combate do vetor merece ser investigado. Os ACS podem no somente ajudar na reduo das pendncias, como tambm fomentar a participao dos moradores na eliminao dos fatores de risco para criadouros, visto que podem aprimorar as informaes nas comunidades sobre o combate2, a despeito das dificuldades da adeso da populao e da atuao dos agentes.15 O percentual de 40% de casas com alguma restrio de acesso tambm relevante e refora a preocupao dessa restrio no combate dengue.9 Em sua maior parte essas restries esto nas lajes, onde comum estarem instaladas as caixas dgua. A restrio de acesso s caixas dgua preocupa em funo da elevada produtividade de mosquitos que as caixas dgua e reservatrios de gua podem oferecer nos domiclios.10-13 Muitas vezes o acesso s lajes espordico e, quando necessrio, obtido por escadas comumente confeccionadas de madeira, no raro emprestadas de vizinhos. Escadas fixas s so construdas quando se planeja ampliar a residncia com mais um andar. O nmero elevado de domiclios que possuem algum tipo de entulho (50%) tambm merece ser apontado. Nos entulhos domiciliares foram encontrados diferentes tipos de materiais, tais como sobras de materiais de construo, utenslios diversos, lixo para reciclagem, ferramentas, peas automotivas, eletrodomsticos etc. Em geral esto no lado de fora dos cmodos internos, raramente protegidos das guas das chuvas e, comumente, no permitem uma boa vistoria para a identificao de acmulo dgua at mesmo para os prprios moradores. No obstante os moradores reconhecerem que servem de abrigos e focos para mosquitos e roedores, esses entulhos so preservados porque possuem algum valor econmico, seja de imediato ou no. Esse fato relevante em uma populao em que 64% tm renda declarada abaixo de 2 salrios mnimos e estima-se que 47% so desempregados. CONCLUSES Os resultados permitem concluir que as dificuldades de acesso encontradas na pendncia de 33,3%, nas restries de acesso s casas visitadas (40%), em particular s lajes e caixas dgua, e nos entulhos da metade dos domiclios impedem que os ACS identifiquem parte dos criadouros, podendo comprometer a eficcia do PSF na reduo dos ndices de infestao do Aedes aegypti na rea. Concluiu-se tambm que os ACS podem contribuir na reduo das pendncias.
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AGRADECIMENTOS A Mauro Blanco Brandolini, Coordenador de Controle de Vetores da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, pela cooperao, informaes relacionadas ao trabalho realizado no municpio e pela leitura crtica do manuscrito. equipe do PSF Barro Vermelho, Santa Cruz, pela cooperao, informaes e valiosa participao das agentes comunitrias de sade. A Leila Maria Moreira Rangel Marino, Coordenadora da CAP - AP5.3, pelo incentivo e apoio. A Snia Regina Silva de Paula Machado, Chefe da Epidemiologia do Centro de Sade Lincoln de Freitas Filho, Santa Cruz, pelas informaes dos casos notificados de dengue. A Mrcia Moiss, pela ajuda no campo e digitao dos dados. REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Braslia; 2002. Chiaravalloti Neto F, Barbosa AAC, Cesarino MB, Favaro EA, Mondini A, Ferraz AA, et al. Controle do dengue em uma rea urbana do Brasil: avaliao do impacto do Programa Sade da Famlia com relao ao programa tradicional de controle. Cad. Sade Pbl. 2006;22:987-97. Distrito Federal (Estado). Agentes da dengue tm dificuldade para vistoriar casas. Extrado de [http://www.saude.df.gov.br], acesso em [23 de agosto de 2007]. Porto Alegre (Municpio). Sade inicia novo levantamento de ndices da dengue. Extrado de [http://www2.portoalegre.rs.gov.br/cs/default.php?reg=46945&p_ secao=3&di=2005-09-21], acesso em [29 de agosto de 2007]. Carneiro AJC. Para cada sete domiclios ocupados, existe pelo menos um no ocupado no Rio. Instituto Pereira Passos, Diretoria de Informaes Geogrficas. Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Urbanismo. Extrado de [http://www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/ web/templates/htm/v2/view.htm?editionsectionid=21&infoid=153], acesso em [23 de agosto de 2007]. Chadee D. Effects of closed houses on the Aedes aegypti eradication programme in Trinidad. Md. Vet. Entomol. 1988;2:193-8. Teixeira MG, Barreto M.L. Guerra Z. Epidemiologia e medidas de preveno do dengue. Inf. Epidemiol. SUS 1999;8:5-33. Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Suporte legal execuo das aes de campo. Pendncias referentes a imveis fechados, abandonados e com entrada no permitida pelo morador. Braslia; 2002.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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157
9.
Forattini OP Brito M. Reservatrios domiciliares de gua e controle do , Aedes aegypti. R. Sade Pbl. 2003;37:676-7.
10. Romero-Vivas CME, Wheeler JG, Falconar AKI. An inexpensive intervention for the control of larval Aedes aegypti assessed by an improved method of surveillance and analysis. J. Am. Mosq. Cont. Assoc. 2002;18:40-6. 11. Romero-Vivas CME, Arango-Padilla P Falconar AKI. Pupal-productivity , surveys to identify the key container habitats of Aedes aegypti (L.) in Barranquilla, the principal seaport of Colombia. Annals Trop. Med. Parasitol. 2006;100:87-95. 12. Lenhart AE, Castillo CE, Oviedo M, Villegas E. Use of the pupal/ demographic-survey technique to identify the epidemiologically important types of containers producing Aedes aegypti (L.) in a dengue-endemic area of Venezuela. Annals Trop. Med. Parasitol. 2006;100:53-9. 13. Maciel-de-Freitas R, Marques WA, Peres RC, Cunha SP Lourena-de, Oliveira R. Variation in Aedes aegypti (Dptera: Culicidae) container productivity in a slum and a suburban district of Rio de Janeiro during dry and wet seasons. Mem. Instituto Oswaldo Cruz, 2007;102:489-96. 14 - Rocha C, Amora D, Vasconcellos F, Ramalho S. Democracia no sobe morro. O Globo 19 ago. 2007;1 cad.:18. 15. Chiaravalloti Neto F, Baglini V, Cesarino MB, Favaro EA, Mondini A, Ferreira AC, et al. O programa de controle do dengue em So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brasil: dificuldades para a atuao dos agentes e adeso da populao. Cad. Sade Pbl. 2007;23:1656-64. Recebido em 15.4.2008 e aprovado em 7.5.2008.
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ARTIGO ORIGINAL SITUAO EPIDEMIOLGICA DO DENGUE EM SALVADOR (BA), 2000-2005 Adriana Souza Sampaioa Resumo O dengue uma doena febril, aguda, de etiologia viral e de evoluo benigna, na forma clssica, e grave na forma hemorrgica. A transmisso se faz pela picada do Aedes aegypti. O objetivo deste estudo conhecer o comportamento epidemiolgico do dengue em Salvador de 2000 a 2005. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, com base em dados secundrios. A populao de estudo foi o total de casos registrados no SINAN entre 2000 e 2005. Em toda a srie, encontrou-se que o ano de maior incidncia do dengue foi 2002 (1.088,90/1000.000 hab) e os meses de maior ocorrncia foram fevereiro, maro e abril. A mortalidade e a letalidade apresentaram baixas taxas. O IIP se manteve elevado. As faixas etrias mais atingidas foram 15 a 24 e 25 a 34. Os distritos de maiores incidncias foram Liberdade e Itapagipe. O maior nmero de casos confirmados foi por vnculo-epidemiolgico. Das amostras examinadas, 21,16% foram reagentes. Foram baixos os percentuais de isolamento viral, variando de 0,25 a 8,50%. Em todos os anos o maior percentual de cura/alta foi 82,34%. Concluiu-se que a dengue ainda se apresenta como grave problema de sade pblica para o municpio, merecendo especial ateno das autoridades no que se refere a seu controle. As aes de combate devem ser intensificadas e aperfeioadas para que se alcance maior efetividade. Palavras-chave: Epidemiologia. Dengue. Salvador.
THE EPIDEMIOLOGIC SITUATION OF DENGUE IN SALVADOR (BA), 2000-2005 Abstract Dengue is a feverish acute disease, of viral etiology and benign evolution in the classical form, and serious in the hemorrhagic form. Disease transmission is through the bite of Aedes Aegypti mosquito. This study aims at investigating the epidemiologic behavior of Dengue in Salvador from 2000 through 200, making use of a retrospective and descriptive methodology
Faculdade de Enfermagem, Universidade Catlica do Salvador (UCSAL). Endereo para correspondncia: Rua Sargento Astrolbio, Edf. gua Cristalina, 80, Apto. 303, Pituba, Salvador, BA. CEP: 41.810-340. Tel (71) 3240-6827 / 9971-3026. drica_hitz@hotmail.com
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based on secondary data. Study population comprises total registered cases in SINAN from year 2000 to year 2005. In the whole series, the year with greatest dengue occurrence was 2002 (1,088.90/100,000 people), the months with greatest occurrencebeing February, March and April, with 24.15, 40.42 and 19.20% respectively. Mortality rate was low. IIP level was kept high. Age ranges more affected were: 15-24 (24.91%) and 25-34 (54.37%). Districts with higher incidence were Liberdade and Itapagipe with 1,888.50 and 1,583.16/100,000 inhabitants respectively. The greatest number of confirmed cases was through epidemiologic link. Out of the total examined samples, 21.16% were reactive. Viral isolation percentage levels were low, between 0.25% and 8.5%. Greatest cure rate was 82.34% in a single year. Dengue is still a serious health problem for the city, deserving special authorities attention regarding its control. Combat actions must be intensified and improved to be more effective. Key words: Epidemiology. Dengue. Salvador. INTRODUO O dengue como problema de sade pblica vem preocupando as autoridades sanitrias em virtude de sua circulao nos cinco continentes e do grande potencial para causar formas graves e letais. uma doena febril, aguda, de etiologia viral e de evoluo benigna na forma clssica e grave quando se apresenta na forma hemorrgica. O agente etiolgico, o vrus do dengue, um Arbovrus (vrus transmitido por inseto) e possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Dissemina-se especialmente nos pases tropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.1:203 O primeiro relato no confirmado sobre a ocorrncia do dengue no Brasil foi em 1923, em Niteri (RJ), e o primeiro surto documentado clnica e laboratorialmente ocorreu em Boa Vista (RO), em 1981, com circulao dos sorotipos 1 e 4.2 Em 1986, nova epidemia volta a ocorrer, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais do Nordeste. Desde ento, o dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes.1:207 Na dcada de 1990 houve uma significativa disseminao do Aedes aegypti no Brasil, quando ocorreu o isolamento, pela primeira vez no pas, do sorotipo DEN-2, no Rio de Janeiro, o qual provocou a primeira epidemia de dengue hemorrgica.2 Uma segunda onda foi registrada nos dois primeiros anos da dcada de 1990, com maiores riscos nos estados do Cear (249,1/100.00 hab) e Rio de Janeiro (613,8/100.000 hab). A partir de 1994, a tendncia bienal modificou-se devido rpida disseminao do vrus por diversos
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estados e municpios. A terceira onda, ento, ocorreu em 1998, com incidncia nove vezes maior quando comparada ao ano de 1994. S no houve registro de casos no Acre e no Amap. Em Santa Catarina e Rio Grande do Sul somente foram registrados casos importados.3 A partir de 1994, a regio Nordeste passou a apresentar taxas muito superiores mdia nacional, atingindo em 1998 seu pico mximo (564,1/100.000 hab) enquanto a do pas foi de 345,7/100.000 habitantes.4 Na Bahia, a primeira epidemia de dengue foi detectada em 1987 e o sorotipo identificado foi o DEN-1. Em torno de 90 dias houve completa eliminao do vetor e o vrus saiu de circulao. Voltou a ser detectado em 1994, com a introduo do DEN-2. O pico epidmico ocorreu em 1996 e em seguida observou-se um declnio. Em 1997, alm do DEN-2, j isolado, o sorotipo do DEN-1 tambm passou a circular intensamente.5 Aps a reincidncia do vrus na Bahia, em 1994, Salvador sofreu explosiva epidemia nos quatro primeiros meses de 1995, quando a taxa de incidncia atingiu 518,8/ 100.000 habitantes, enquanto a do estado foi de 259/100.000 habitantes.4 [...] em 1996 registra-se a mais alta taxa de incidncia de todo o perodo, tanto para o estado (502/100.000) quanto para Salvador (1423/100.000).4:7 As aes de vigilncia e controle de doenas transmissveis tm como base a deteco precoce de casos, visando o processo de deciso-ao. A deficincia no impacto das aes de vigilncia e controle do dengue, observadas desde sua reemergncia, em 1981,6 deve-se, alm da grande capacidade de adaptao do mosquito transmissor e velocidade de circulao dos sorotipos do vrus, deficincia dos sistemas de vigilncia epidemiolgica local em diagnstico precoce e orientao de medidas de combate vetorial.7 Este estudo tem sua importncia por abordar um dos grandes problemas de sade pblica em vrios pases do mundo, devido a sua magnitude e transcendncia. Aps realizao desta pesquisa e obteno dos resultados, a Secretaria de Sade do municpio poder estar utilizando as informaes e divulgando os achados afim de enriquecer o saber sobre o tema s comunidades leiga e cientfica. O estudo poder ainda servir de respaldo para o aprimoramento e redirecionamento de medidas de preveno e controle do dengue, devido ao fato de coletar dados recentes sobre a morbidade da doena e reas de risco. Nessa perspectiva, o objetivo da pesquisa analisar o comportamento epidemiolgico do dengue no municpio de Salvador de 2000 a 2005 e avaliar alguns indicadores da vigilncia epidemiolgica desta doena.
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MATERIAL E MTODOS Estudo descritivo, retrospectivo, com base de dados secundrios dos registros do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). O SINAN foi implantado no pas em 1993 e composto de dois instrumentos de coleta padronizados, que contm os elementos necessrios ao conhecimento da situao epidemiolgica: a Ficha Individual de Notificao (FIN) e a Ficha Individual de Investigao (FII). Alguns desses elementos so: municpio da notificao, idade, sexo, raa/cor, escolaridade, ocupao, resultado de exame sorolgico, isolamento viral, PCR, identificao do sorotipo, classificao final, critrio de confirmao, evoluo do caso, dentre outros. O local de estudo foi o municpio de Salvador, que tem uma populao estimada em 2.673.560, segundo o censo de 2005 (IBGE), e para efeito das aes de sade est dividido em doze Distritos Sanitrios com rea de abrangncia definida. A populao de estudo foi constituda pelo total de casos registrados no SINAN no perodo de 2000 a 2005. Os dados foram coletados no setor de informao da 1 Diretoria Regional de Sade (1 DIRES), pelo programa SINAN, mediante o envio do projeto contendo o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual foi previamente assinado pela diretora da 1 DIRES, autorizando a coleta de dados. Foram contemplados os princpios da Resoluo 196/96. Mediante os relatrios do SINAN foram analisados os principais indicadores epidemiolgicos sob a forma de taxas e propores: coeficiente de incidncia, letalidade e mortalidade anuais, proporo de casos por faixa etria e sexo, incidncias por Distritos Sanitrios e a distribuio mensal dos casos de dengue em Salvador. Foram analisados tambm os critrios de confirmao, a vigilncia entomolgica do dengue, dentre outros. Estes dados foram trabalhados em planilhas no Word e Excel. Os achados foram apresentados sob a forma de quadros e grficos para anlise e discusso dos resultados. RESULTADOS Avaliando-se as incidncias registradas para o municpio de Salvador, 2002 foi ano de maior incidncia do dengue (1.088,90/100.000 hab), indicando a ocorrncia de uma epidemia para o perodo, sendo registrado um total de 27.446 casos. Em 2004, a incidncia regride a seu nvel mais baixo com 9,52/100.000 hab. No ano seguinte a curva se modifica novamente, com um pequeno aumento da incidncia. No ms de janeiro os percentuais de casos foram baixos em todos os anos, quando comparados aos outros meses da srie, variando de 2,45 a 9,74%. Em fevereiro os valores
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comearam a se elevar, exceto em 2005, cujo percentual foi igual a 1,67%. De junho a dezembro de 2000 a 2004, todos os percentuais foram baixos, exceto em junho de 2004 (13,77%) e outubro de 2000 (13,56%). O mes de maro apresentou altos percentuais em todos os anos, exceto em 2005 (6,44%). No mes de abril, os valores reduziram, menos em 2004, que permaneceu elevado (16,60%). O ano de 2005 apresentou os maiores valores nos meses de julho, agosto e setembro, com variao de 10,26 a 16,47%, mudando o perfil esperado. No mes de maio, os percentuais foram elevados em 2000, 2001 e 2004, com valores entre 12,63% e 17,41%. A anlise da srie histrica, evidenciou um padro definido para os meses de fevereiro, maro e abril. Em 2000, a maior incidncia foi encontrada no Distrito da Liberdade (233,68/ 100.000 hab), seguido do Distrito de Brotas (58,32/100.000). Nos demais, as incidncias esto abaixo de 22,89/100.000 (Itapoan), com incidncia mnima de 2,43/100.000 hab, em Cajazeiras. Em 2001, para 91,7% dos distritos, as incidncias aumentaram, exceto para o Distrito da Liberdade, no qual houve uma reduo, passando para 118,59/100.000 hab. Em 2002 as incidncias apresentadas caracterizam a instalao de uma epidemia explosiva, variando de 376,53 (Cajazeiras) a 1.888,59/100 000 hab (Liberdade). Nos demais anos as incidncias declinaram, apenas o Distrito do Subrbio Ferrovirio no acompanhou este padro, apresentando, em 2003, incidncia de 117,79/100.000 hab, prxima a do ano anterior epidemia. Em 2001, o IIP foi o mais alto de toda srie histrica (7,5%), sendo a incidncia no mesmo ano de 88,58/100.000 hab. Provavelmente, este ndice no foi determinante de uma epidemia pelo fato dos sorotipos DEN-1 e DEN-2 j estarem circulando de forma endmica desde 1997, o que aumentou a imunidade de grupo para estes dois sorotipos, diminuindo quantitativamente os susceptveis. Em 2002, apesar de o IIP ter diminuindo significativamente (2,2%), atingindo o menor percentual da srie, o dengue se apresentou com explosiva epidemia (incidncia de 1.088,90/100.000 hab), provavelmente devido introduo do sorotipo DEN-3. Em 2003 e 2004 os IIP diminuram progressivamente, assim como as incidncias nestes dois anos. Em 2005, o ndice voltou a aumentar (4,0%) o que se associou ao aumento da incidncia para o mesmo ano. Os dados referentes ao ndice de infestao predial do ano de 2000 no foram encontrados. Com referncia distribuio por faixa etria, os dados foram analisadas com base no total de casos ocorridos em todo o perodo. Foi observado que a doena atinge maior proporo na faixa etria de 15 a 24 e 25 a 34 anos, com percentuais bem prximos, 24%, 91% e 24,26%, respectivamente. Foi significativo tambm o percentual na faixa etria de 35 a 44 anos (16,77%). Nas faixas extremas menores de 1 ano, 1 a 4 anos e idosos os percentuais foram baixos; os valores no ultrapassaram 5%.
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O sexo mais atingido pelo dengue foi o feminino, com 17.412 casos registrados, o que representa 54,37% dos casos em todos os anos estudados. Porm significativo o percentual de 44,49% de casos ocorridos no sexo masculino. A diferena entre os percentuais no apresentou um intervalo muito grande. Na srie estudada, a maior taxa de mortalidade foi observada em 2002, com 0,35/ 100.000 hab, representando um total de 9 bitos. Em 2000 e 2003 no foram registrados bitos por dengue neste municpio. Em 2004 e 2005 as taxas foram iguais: 0,07/100.000 hab. Assim como a mortalidade, a letalidade tambm se apresentou com baixas taxas, sendo a maior delas 0,81%, registrada no ano de 2004. Em 2000 e 2003 no houve registro de bitos. Nos demais anos as taxas esto abaixo de 0,50%. Do total de 32.023 casos registrados no perodo, 91,88% no foram confirmados; esto no sistema como casos ignorados/branco. Confirmados por laboratrio, o percentual foi igual a 3,26. A confirmao por vnculo epidemiolgico foi igual a 4,86%, um pouco mais elevado do que a confirmao laboratorial, ambos com valores pouco significativos. Do total de casos registrados em toda a srie (32.023), foram realizados pelo LACEN 4.250 sorologias, o que d um percentual de 13,27% de exames realizados. Das amostras examinadas encontrou-se um percentual de exames reagentes de 21,55%. Os anos de 2002, 2003 e 2004 foram os que apresentaram os maiores percentuais de positividade, com valores oscilando entre 15,11% e 38,82%. Em 2005 foi um pouco mais baixo; 12,00%. Os dados do LACEN foram bem maiores do que os registrados no SINAN em todo o perodo; encontraram-se registros de 35 sorologias no SINAN. Na srie estudada, foram baixos os percentuais de isolamento viral realizado, com variao de 0,25% (2000) a 8,50% (2004). Tambm foram baixos os percentuais de casos em que o isolamento viral no foi realizado; em 2000 e 2001 no houve registros. Em 2004 e 2005 os valores se elevam: 45,34% e 62,77%, respectivamente. Os percentuais mais elevados foram para os casos ignorados/branco, com percentual de at 99,75% (2000). Os dados referentes identificao do sorotipo foram prejudicados pelo alto percentual de casos com resultados ignorados/ branco, com valor de at 99,52%. Em 2001, os casos em que foo identificado o sorogrupo apontam para a circulao do vrus tipo 1, 2, e 3. Em 2000 no foram identificados sorotipos. Em 2002, 2003 e 2004 foi identificado apenas o sorotipo 3, e em 2005 foram identificados os sorotipos 1 e 3. Em todos os anos, os valores encontrados foram baixos e pouco significativos. No SINAN, para toda a srie estudada, foi encontrado registro de isolamento viral de apenas 32 casos, e no LACEN, de 168, valor 5,3 vezes maior do que os dados do SINAN. Para ambas as fontes, o nmero de isolamento viral foi baixo se for considerado o total de casos registrados (32.023).
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Avaliando-se a evoluo dos casos de dengue registrados no perodo, em 2000 e 2002 os percentuais de cura foram muito baixos (1,87 e 2,86%). Em 2001 houve uma pequena elevao (18,17%), melhorando significativamente em 2005, com percentual de 82,34%. O percentual de bitos (letalidade) tambm foi baixo; 0,03 (2002) a 0,81% (2004); em 2000 e 2003 no houve registros. Observa-se alto percentual de casos ignorados/branco com valores de 97,11% (2002) e 98,13% (2000). Em 2004 houve um pequeno declnio, passando para 46,96% e chegando a 2005 com valor igual a 17,18%. As limitaes do estudo foram os campos em branco ou ignorados das fichas epidemiolgicas do SINAN. DISCUSSO A anlise dos dados permitiu observar-se que a incidncia do dengue no municpio de Salvador foi se elevando desde o primeiro ano da srie histrica at 2002, quando alcanou seu pice, indicando a epidemia ocorrida no perodo. No binio posterior, as incidncias foram decrescentes, voltando a se elevar em 2005, o que deixa a populao e as autoridades de sade em alerta, devido ao fato das epidemias serem precedidas de um aumento seqencial das incidncias, podendo ser previstas com antecedncia.5,8 Os altos coeficientes do dengue registrados no municpio de Salvador durante a progresso temporal reforam a contnua participao do municpio com as maiores taxas de deteco durante as ondas epidmicas.7,9 Este padro est intimamente associado s caractersticas climticas da regio, ao adensamento populacional e s deficincias socioeconmicas, de infra-estrutura e saneamento ambiental, alm do fluxo migratrio da populao.6 A distribuio mensal dos casos de dengue foi irregular, quando analisada de forma detalhada, porm, observando-se a srie histrica, foi possvel visualizar padres definidos para os meses caractersticos (fevereiro, maro e abril).6,10 Em relao ao espao, as reas distritais que apresentaram as maiores incidncias foram Liberdade e Itapagipe, ambas no ano de 2002. Neste mesmo ano, todos os distritos apresentaram altas incidncias de casos de dengue. Em Salvador, so encontrados altos ndices de infestao predial, tanto em reas precrias como naquelas com melhores condies de vida,11 revelando a baixa efetividade das aes de combate vetorial, que se deve complexidade da biologia e capacidade de adaptao do vetor, alm de dificuldades operacionais.5 A elevada densidade larvria, apontada pelos altos IIP pode propiciar maior nmero de picadas e, conseqentemente, , maior risco de transmisso.10
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A mortalidade e a letalidade apresentaram baixas taxas, com um total de 14 bitos nos seis anos estudados. Com o aprimoramento do setor sade, por meio de um plano estratgico de atendimento aos pacientes suspeitos de dengue, que facilite seu acesso precoce aos servios de sade e informe a populao sobre a possibilidade da ocorrncia de formas graves e letais da doena, estimulando a busca precoce de assistncia mdica, possvel reduzir a letalidade a valores prximos de 1%.12 A oportuna e adequada ateno mdica reduz em muito a letalidade desta doena.4 A maioria dos casos de dengue evoluram para cura/alta. A populao feminina foi a mais atingida. O maior percentual de mulheres acometidas deve-se, provavelmente, ao fato do aedes aegypti ser um mosquito domiciliado, atingindo esta populao, por ser a que passa maior tempo no domiclio.10 As faixas etrias de maior acometimento foram 15 a 24 e 25 a 34 anos, representando uma alta relevncia econmica, por acometer pessoas em plena fase produtiva, provocando o absentesmo ao trabalho. Para a confirmao dos casos de dengue, o maior percentual foi por vnculoepidemiolgico, embora os valores fossem pouco significativos em relao ao nmero total de casos. Ressalta-se que o maior percentual de ignorados/branco prejudicou a anlise mais fidedigna dos dados. Foram baixos os percentuais de sorologias realizadas quando comparado ao total de casos registrados, tanto para os dados do LACEN quanto para os dados do SINAN. No LACEN o nmero de registros foi maior. Os baixos percentuais de sries sorolgicas realizadas dificultaram a mensurao das incidncias de infeces.6 Tambm foram observados baixos percentuais de isolamento viral, o que dificultou a identificao dos sorotipos circulantes, impedindo a percepo do risco ao qual a populao est exposta ao entrar em contato com mais de um sorotipo, podendo favorecer a ocorrncia do dengue hemorrgico. Os registros do SINAN apresentaram algumas variveis importantes para o estudo. com altos percentuais de campos ignorados/branco, o que prejudicou a anlise mais consistente dos dados avaliados. Este fato pode ser atribudo ao mau preenchimento das variveis da ficha de investigao. Frente aos resultados encontrados, maiores investimentos nas aes de controle e combate ao vetor, reduzindo o ndice de infestao a menos de 1% e, conseqentemente, o risco de surtos, a realizao de busca ativa de casos compatveis com Dengue (pela equipe de vigilncia epidemiolgica), especialmente nas reas silenciosas e com ndice de infestao predial acima do recomendado, a implementao de aes de educao e comunicao em sade para preveno do dengue e investimento no acompanhamento e avaliao da completude das variveis da ficha epidemiolgica de investigao, com objetivo de reduzir o percentual de campos ignorados/ branco, intensificariam o combate ao dengue e minimizariam o impacto desta sobre a populao.
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REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 5a. ed. Braslia; 2002. Pontes RJS, Ruffino-Netto A. Dengue em localidade urbana na regio sudeste do Brasil: aspectos epidemiolgicos. Ver. Sade Pbl. jun. 1994;28(3). Extrado de [http://www.scielo.br], acesso em [5 de abril de 2006]. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Boletim Epidemiolgico. Evoluo temporal das doenas de notificao compulsria no Brasil de 1980 a 1998. Braslia; 1999. Bahia. Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Boletim Epidemiolgico. Evoluo temporal das doenas de notificao compulsria na Bahia de 1980 a 2000. Bahia; 2002. Teixeira MG, Costa MCN, Barreto ML, Barreto FR. Epidemiologia do Dengue em Salvador - Bahia, 1995-1999. Rev. Soc. bras. Med. Trop. maio/jun. 2001;34(3). Extrado de [http://www.scielo.br], acesso em [5 de abril de 2006]. Dias JP Avaliao da efetividade do Programa de Erradicao do Aedes aegypti, . Brasil 1996 a 2002. (Tese). Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 2006. Melo MSS. Progresso espao-temporal do dengue no estado da Bahia, 1994 a 2000. [Dissertao]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2003. Penna MLF. Um desafio para a sade pblica brasileira: o controle do dengue. CAD. Sade Pbl. jan./fev. 2003;19(1). Extrado de: [http:// www.scielo.br], acesso em [2 de maio de 2006]. Silva VCGM. Determinao da densidade populacional do Aedes aegypti mediante uma armadilha especial. [Dissertao]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2002.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Ribeiro AF Ribeiro AF Marques GRAM, Voltolini JC, Condino MLF Associao , , . entre incidncia de dengue e variveis climticas. Rev. Sade Pbl. ago. 2006; 40(4). Extrado de [http://www.scielo.br], acesso em [8 de maro de 2007]. 11. Teixeira MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos P . Dinmica da circulao do vrus da dengue em uma rea metropolitana do Brasil. Epidemiol. Serv. Sade jun. 2003;12(2):87-97. Extrado de [http:// www.scielo.br], acesso em [8 de maro de 2007]. 12. Tauil PL. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cad. Sade Pbl. maio/jun. 2002;18(3). Extrado de [http://www.scielo.br], acesso em [8 de maro de 2007]. Recebido em 10.10.2007 e aprovado em 27.05.2008.
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ARTIGO ORIGINAL EFICCIA DE UM PROGRAMA DE DANA PARA PREVENIR QUEDAS ENTRE IDOSOS Norberto Penaa Joo Lima Barbosab Joana Carneiro Lima Fragac Mrcia Mattard Carla Leitee Resumo As quedas e as fraturas influenciam na capacidade funcional dos idosos. O objetivo deste trabalho foi verificar a eficcia de um programa de dana para diminuir a incidncia de quedas entre idosos e melhorar suas prprias avaliaes subjetivas de sade. O desenho metodolgico foi um ensaio clnico controlado. A amostra incluiu 30 mulheres maiores de 60 anos, de nvel socioeconmico baixo, moradoras de uma rea central da cidade de Salvador, Bahia, Brasil. No foram verificadas diferenas significativas entre os grupos em relao incidncia de quedas nem s avaliaes subjetivas de sade. Conclusivamente, encontrou-se que, para desenvolver aes destinadas a reduzir o risco de quedas, deve-se contemplar uma abordagem multidimensional do problema e no apenas observar os determinantes ligados sade fsica do indivduo. Palavras chave: Idosos. Quedas. Dana.
EFFICACY OF A DANCE PROGRAM IN PREVENTING FALLS AMONG THE ELDERLY Abstract Falls and fractures influence functional status among the elderly. The aim of this research was to verify the efficacy of a dance program in reducing the incidence of falls and to improve health subjective self-evaluations. The methodology design consisted of a controlled
Dr. em Kinesiologia e Fisiatria pela Universidade de Buenos Aires, Ar. Prof. Adjunto da Escola de Dana da Universidade Federal
da Bahia (UFBA). b Aluno da Escola de Dana, bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC). c Mestranda em Dana, Fisioterapeuta.
d e
Mdica Fisiatra pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), RJ. Dra. em Artes Cnicas pelo Programa de Ps-graduao em Artes Cnicas (PPGAC), Universidade Federal da Bahia (UFBA). Profa. da Escola de Dana da UFBA. Endereo para correspondncia: Estrada do Coco km 9, Condomnio Busca Vida, Gleba 11, Lote 14, Cat de Abrantes, Camaari, BA CEP42800-000; correio eletrnico: norbertopena@terra.com.br
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clinical essay. Participants were 30 women, aged 60+, residing in a central area of Salvador, Bahia, Brazil, most of who come from poor socioeconomic background. Results: No significant differences were observed among groups as to fall incidence and the improvement of health subjective selfevaluation. The authors concluded that, in order to develop actions for reducing the risk of falls among the elderly, a multidimensional approach to the problem should be considered rather than simply concentrating on the observation of determining facts related to individuals physical health. Keywords: The elderly. Falls. Dance. INTRODUO De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) a populao idosa definida como aquela com idade igual ou superior a 60 anos, fazendo uma distino quanto ao local de residncia (pas) dos idosos, pois este limite vlido para os pases em desenvolvimento, elevando-se para 65 anos de idade quando se trata de pases de primeiro mundo. O censo do IBGE 2000 revelou que, em Salvador (BA), a populao de residentes maiores de 60 anos representava 6,8% da populao.1 Esta percentagem, seguramente, se incrementar nas prximas dcadas em virtude do aumento da expectativa de vida da populao brasileira. A capacidade funcional do idoso influenciada por determinantes sociais de sade.2 Dentre estes destaca-se o problema das quedas e fraturas que vem sendo estudado amplamente tanto no mbito nacional quanto no internacional. Diversos trabalhos que relacionam quedas e fraturas informam que 30% a 37% das pessoas maiores de 65 anos cai pelo menos uma vez por ano e destes indivduos 3% a 10% se fraturam.3-8 Tambm se sabe que a severidade das complicaes provocadas pelas quedas aumenta com a idade9,10 e que estas complicaes, alm de deteriorar a qualidade de vida do indivduo e de sua famlia, provocam excluso social e acarretam um aumento no oramento da sade de todas as naes.11 Entre os fatores de risco para quedas destacam-se: a freqncia, problemas de equilbrio, depresso, medo de cair, acuidade visual comprometida, problemas nos ps, ndice de massa corprea, estilo de vida, uso de polimedicao, dificuldade de cognio, dificuldades ambientais, comportamentos de risco e diferenas raciais. As fraturas por quedas esto associadas a perdas de densidade mineral ssea, histria prvia de fraturas, fraqueza muscular e higidez individual.12-16 As alternativas para prevenir quedas podem ser reunidas em trs grandes grupos: programas destinados a incrementar fora muscular e equilbrio, programas educativos e programas destinados a promover modificaes do ambiente em que vivem os idosos. Entretanto ainda no se conhece, conclusivamente, qual destes seria o mais eficiente.
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Em relao a programas educativos, ficou demonstrado, por meio de ensaios clnicos randomizados, que estes no conseguem modificar o risco de queda.17,18 As modificaes do ambiente em que os idosos moram, como barras para segurarse, pisos antiderrapantes, iluminao adequada e outras adaptaes arquitetnicas ainda no passam de tmidas iniciativas individuais e dependem de disponibilidade financeira. As alternativas de preveno de quedas que buscam melhorar o equilbrio com o aumento da fora muscular e da mobilidade vm apresentando resultados com tendncia positiva em comunidades de idosos, internados ou no.19-23 Algumas destas alternativas utilizam a dana para promover a capacidade funcional e melhorar o equilbrio, sugerindo-a como uma ferramenta eficiente para diminuio de quedas.24-28 O objetivo deste trabalho foi verificar a eficcia de um programa de dana para diminuir a incidncia de quedas e melhorar avaliaes subjetivas de sade entre idosos. Hiptese: Um programa de dana diminui a incidncia de quedas e modifica avaliaes subjetivas de sade entre idosos, apresentando diferenas estatisticamente significativas (p<05), em relao a um grupo controle. MATERIAIS E MTODOS Com a finalidade de controlar e detectar os elementos que constituiro a amostra e para a realizao do trabalho foram utilizados questionrios epidemiolgicos para estabelecer a freqncia de quedas e para identificar queixas atuais e/ou antecedentes pessoais. A amostra foi constituda de mulheres moradoras do bairro do Calabar, Salvador (BA). Foram includas todas as pessoas que desejavam participar da atividade e estavam dentro dos critrios de incluso e fora dos de excluso e de eliminao. Critrios de Incluso: homens e mulheres de 60 e mais anos de idade, que estavam clinicamente sos e aceitaram participar da experincia. Critrios de Excluso: estar fora dos de incluso, no compreender ordens simples, surdez, cegueira, seqela de acidente cerebral vascular, leses nos ps, contra-indicao mdica para a atividade fsica. Critrios de Eliminao: foram eliminados trs participantes do grupo experimental, por no cumprirem 70% da atividade prevista, e trs do grupo controle, que expressaram seu desinteresse em continuar colaborando com a pesquisa. Caractersticas da Amostra A amostra ficou representada por 30 mulheres com as seguintes caractersticas:
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todas eram moradoras de uma rea central da cidade de Salvador, com uma idade mdia de X=69 anos, sendo n=12 casadas, n=7 solteiras e n=11 vivas. Em relao situao ocupacional: n=2 eram aposentadas que trabalham, n=18 aposentadas, n=6 pensionistas e n=4 donas de casa. Em relao posio socioeconmica: n=7 pertenciam classe media e n=23 classe baixa. O nvel de escolaridade da amostra ficou assim configurado: n=5(16,6%) de nvel ps-elementar, n=5 (16,6%) primrio completo, n=5 (16,6%) primrio incompleto e 15(50%) analfabetos. Solicitadas a classificar seu estado atual de sade n=16(54%) o classificaram como regular ou ruim, e n=14(46%) disseram que seu estado de sade era bom ou excelente. Em relao s queixas atuais e antecedentes pessoais: n=18(60,0%) declararam-se hipertensas, e n=5(16,6%) diabticas. Em relao s queixas mais freqentes: n=15(50%) disseram que se cansavam facilmente; n=6(19,8%) manifestaram sentir dor de cabea sempre ou quase sempre; n=20(66,6%) disseram acordar bem dispostas; n=15(50%) referiram insnia freqente. O estado emocional foi classificado por n=12(40%) como tranqilo, n=16(53,3%) como levemente tenso, e n=2(6,6%) como bastante tenso. Na avaliao subjetiva da viso n=14(46,6%) a qualificaram como boa ou excelente e n=16(53,3%) como regular ou ruim. Em relao s quedas n=10(33,6%) das participantes referiram ter cado no ltimo ano e n=3(10%) relataram fratura. O desenho metodolgico utilizado foi o de um ensaio clnico controlado. A amostra foi dividida em dois grupos G1 e G2 experimental e controle, respectivamente de n=15 participantes. O grupo controle estava constitudo por idosas socialmente ativas, residentes no bairro, que no aderiram atividade. A experincia foi realizada em dois locais: na Escola de Dana da UFBA e no Centro Social Urbano situado no Bairro Calabar. O programa de dana aplicado durante um ano no Grupo Experimental inclua: a) uma preparao para a atividade, que consistia na repetio de seqncias rtmicas de padres de movimento sugeridas visualmente pelo professor e objetivavam explorar a fora explosiva, o equilbrio e a eficincia nos movimentos; b) em um segundo momento os participantes danavam ritmos populares do Brasil e da Amrica Latina. As aulas tinham a durao de uma hora e meia e freqncia de duas vezes na semana. Do estudo s participaram mulheres voluntrias, uma vez que os homens no foram atrados pela atividade. Portanto os resultados no podem ser generalizados.
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Os participantes, sendo maiores de 60 anos, representavam uma populao que apresenta maior risco de queda e de fratura. Foi solicitada a aprovao do projeto ao comit de tica da UFBA. Os participantes foram informados e aceitaram os benefcios e as possveis complicaes em que sua participao implicaria. Foi aceita, de imediato, a vontade expressa de abandonar o programa. RESULTADOS Foram analisados estatisticamente os resultados em ambos os grupos e em trs momentos entre os anos de 2006 e 2007. A hiptese estatstica verificada era se existiria ou no associao entre os grupos, em relao s variveis: incidncia de quedas, estado atual de sade e sensao subjetiva de cansao. Nas trs medies, utilizando-se o teste de Qui quadrado, no foram verificadas diferenas estatsticas significativas entre os grupos para nenhuma das variveis (Tabelas 1, 2 e 3). Tabela 1. Incidncia de quedas
Em relao incidncia de quedas o teste de Qui quadrado no verificou diferena estatstica entre os grupos.
Tabela 2. Estado atual de sade (avaliao subjetiva)
Em relao avaliao subjetiva de sade o teste de Qui quadrado no verificou diferena estatstica entre os grupos.
Tabela 3. Cansa Facilmente (avaliao subjetiva)
Em relao avaliao subjetiva do cansao o teste de Qui quadrado no verificou diferena estatstica entre os grupos.
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DISCUSSO A atividade fsica mencionada, freqentemente, como estatisticamente significativa para a promoo do equilbrio entre idosos e, conseqentemente, interferiria positivamente para a reduo da incidncia de quedas. Howe, Howe, Rochester, Jackson, Banks e Blair,29 porm, em recente reviso da literatura, verificaram srias falhas metodolgicas nas comunicaes, fato que reduz a credibilidade destas concluses. Por outro lado, artes e literatura costumam ser utilizadas como estmulos para a promoo de sade. Formas estticas de expresso contribuem para o bem-estar fsico e intelectual e para a interao com outros indivduos.30 Experincias com dana, msica, literatura e cinema demonstram ser importantes e gratificantes para o dia-a-dia entre idosos, promovendo um envelhecimento bem sucedido e saudvel.31 O programa de dana empregado no Calabar, contudo, no se revelou estatisticamente significativo para modificar a incidncia de quedas entre os idosos participantes. Neste caso, a experincia com a dana tampouco se mostrou suficientemente transformadora para modificar a auto-percepo do estado de sade individual. No obstante os trabalhos de Federici, Bellagamba e Rocchi24 e Zeeuwe, Verhagen, Bierma-Zeinstra, van Rossum, Faber e Koes,25 tenham demonstrado o poder significativo da dana para melhorar o equilbrio, no se pode concluir que a melhora do equilbrio leve diminuio da incidncia de quedas entre os idosos. Entretanto o programa de dana revelou-se instrumento facilitador de incluso nesta populao, por estimular a participao em atividades sociais, a formao de grupos de idosas e a incluso das participantes em uma vida associativa e saudvel. CONCLUSES Os esforos por melhorar o equilbrio por meio da atividade fsica ou de programas de dana no redundam em uma diminuio expressiva da incidncia de quedas, porm, dessa interveno, surgiu um espao de incluso de cidados Universidade. Para encarar aes destinadas a reduzir o risco de quedas, deve-se contemplar uma abordagem multidimensional dos determinantes sociais de sade e no apenas observar os determinantes ligados sade fsica do indivduo. REFERNCIAS 1. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Comunicao Social. Braslia; 25 de julho de 2002.
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2. Etsuko T, DAquino BMH. Fatores determinantes da capacidade funcional entre idosos. R. Sade Pbl. fev. 2003;37(1):40-48. 3. Blake AJ, Morgan J, Bendal MJ. Falls by elderly persons at home: prevalence and associated factors. Age Aging 1988;17:365-72. 4. Sattin RW. Falls among older persons; a public health perspective. Annu R. Publ. Helth 1992;13:498-508. 5. Gunter KB, White KN, Hayes WC, Snoow CM. Functional mobility discriminates non fallers from one time and frequent fallers. J. Geront. Abiol. Sci. Med. Sci. nov. 2000;55(11):M672-6. 6. Aschkenasy MT, Rothenhaus TC. Trauma and falls in the elderly. Emerg. Med. Clin. North. Am. may 2006;24(2):413-32. 7. Fabrcio SC, Rodrigues RA, Costa J, Moacyr L. Falls among older adults seen at a So Paulo state public hospital: causes and consequences. R. Sade Pbl. fev. 2004;38(1):93-9. 8. Perracini MR, Ramos LR. Fall-related factors in a cohort of elderly community residents. R. Sade Pbl. dec. 2002;36(6):709-16. 9. OLoughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am. J. Epidemiol. feb. 1993;137(3):342-54. 10. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med. 29 dec.1988;319(26):1701-7. 11. Li W, Keegan TH, Sternfeld B, Sidney S, Quesenberry Jr CP Kelsey , JL.Outdoor falls among middle-aged and older adults: a neglected public health problem. Am. J. Public. Health jul. 2006;96(7):1192-200. 12. Ellis AA, Trent RB. Hospitalized fall injuries and race in California. Inj. Prev. dec. 2001;7(4):316-20. 13. Mc Grother CW, Donaldson MM, Clayton D, Abrams KR, Clarke M. Evaluation of a hip fracture risk score for assessing elderly women: the Melton Osteoporotic Fracture (MOF) study. Osteoporos Int. jan. 2002;13(1):89-96. 14. Purchase-Helzner EL, Cauley JA, Faulkner KA, Pratt S, Zmuda JM, Talbott EO, et al. Hearing sensitivity and the risk of incident falls and fracture in older women: the study of osteoporotic fractures. Ann. Epidemiol. may 2004;14(5):311-8.
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15. Salgado RI, Lord SR, Ehrlich F, Janji N, Rahman A. Predictors of falling in elderly hospital patients. Arch. Gerontol. Geriatr. may/jun. 2004;38(3):213-9. 16. Santos, MLC, Andrade, MC. Incidncia de quedas relacionada aos fatores de riscos em idosos institucionalizados. R. baiana Sade Pbl. 2005;29(7):57-8. 17. Stevens M, Holman CD, Bennet N, de Klerk N. Preventing falls in older people outcome evaluation of a randomized controlled trail. J. Am. Geriatr. Soc. nov. 2001;49(11):148-55. 18. Lamontagne I, Levesque B, Gingras S, Maurice P Verreault R. Environmental , hazards for falls in elders in low income housing R. Epidemio. Sante Publique feb. 2004;52(1):19-27. 19. Casteel C, Peek-Asa C, Lacsamana C, Vazquez L, Kraus JF. Evaluation of a falls prevention program for independent elderly. Am. J. Health Behav. 2004;28(Suppl 1):S51-60. 20. Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ, Janssen PA, Lord SR, McKay HA. Resistance and agility training reduce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: a 6-month randomized, controlled trial. J. Am. Geriatr. Soc. may 2004;52(5):657-65. 21. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 20 mar. 2004;328(7441):680. 22. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle weakness and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc. 2004 jul;52(7):1121-9. 23. Ribeiro ASB, Pereira JS. Melhora do equilbrio e reduo da possibilidade de queda em idosas aps os exerccios de Cawthorne e Cooksey. R. bras. otorrinolaringol. jan./fev. 2005;71(1):38-46. 24. Federici A, Bellagamba S, Rocchi M. Does dance-based training improve balance in adult and young old subjects? A pilot randomized controlled trial. Aging Clinical and Experimental Research, out. 2005;17(5):385-9. 25. Zeeuwe PE, Verhagen AP Bierma-Zeinstra SM, van Rossum E, Faber MJ, , Koes BW. The effect of Tai Chi Chuan in reducing falls among elderly people: design of a randomized clinical trial in the Netherlands. BMC Geriatr. 30 mar. 2006;6(1). 26. Young CM, Weeks BK, Beck BR. Simple novel physical activity maintains proximal femur bone mineral density, and improves muscle strength and
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balance in sedentary, postmenopausal caucasian women. Osteoporos Intern. 16 jun. 2007;18(10):1379-87. 27. Shigematsu R, Chang M, Yabushita N, Sakai T, Nakagaichi M, Nho H, Tanaka K. Dance-based aerobic exercise may improve indices of falling risk in older women. Age Ageing. jul. 2002;31(4):261-6. 28. Hopkins DR, Murrah B, Hoeger WW, Rhodes RC. Effect of low-impact aerobic dance on the functional fitness of elderly women. Gerontologist. apr.1990;30(2):189-92. 29. Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PM, Blair VA. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst. R. 17 oct. 2007;(4):CD004963. 30. McDonald M, Antunez G, Gottemoeller M. Using the arts and literature in health education. Int. Q. Community Health Educ. 2006-2007;27(3):26478. 31. Wikstrm BM. Older adults and the arts: the importance of aesthetic forms of expression in later life. J. Gerontol. Nurs. sep. 2004;30(9):30-6. Recebido em 20.2.2008 e aprovado em 2.6.2008.
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ARTIGO ORIGINAL SABERES E PRTICAS DE PROSTITUTAS ACERCA DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS Raimunda Magalhes da Silvaa Maria Alix Leite Arajob Cristina Medeiros Pessoac Manuela Pontes de Moraesc Resumo Este estudo teve como objetivo analisar saberes e prticas de prostitutas com os mtodos anticoncepcionais em Fortaleza (CE). Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada em janeiro de 2007, com 69 prostitutas cadastradas na Associao das Prostitutas do Cear (APROCE). Aplicou-se um questionrio com mulheres que trabalhavam nos bairros do Centro, Barra do Cear e Serviluz/Farol. Acerca dos mtodos anticoncepcionais, 69 (100%) conheciam o preservativo masculino e 67 (97,1%) o anticoncepcional oral hormonal. Entre os mtodos mais usados, 69 (100%) colocaram o preservativo masculino e 36 (52,2%) gostariam de associ-lo a outro mtodo, dentre eles: 12 (17,4%) o anticoncepcional hormonal injetvel, 8 (11,6%) o dispositivo intra-uterino (DIU) e 7 (10,1%) o anticoncepcional oral. Os preservativos eram adquiridos na APROCE, postos de sade e farmcias. 65 (94,2%) afirmaram usar camisinha em todas as relaes sexuais e apenas uma aceitava a oferta de dinheiro pelo sexo sem proteo. Concluiu-se que as prostitutas so informadas quanto importncia do preservativo na preveno das doenas sexualmente transmissveis e do HIV, colocando em prtica as orientaes para preveno e promoo da sade e vivem em situao socioeconmica desfavorvel. Palavras-chave: Prostituio. Anticoncepo. Doenas sexualmente transmissveis.
a b c
Mestrado em Sade Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Pesquisadora do CNPq. Mestrado em Sade Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Estudantes de Enfermagem da UNIFOR. Endereo para correspondncia: Raimunda Magalhes da Silva. Av. Washington Soares 1321, Edson Queirz, Fortaleza, CE, CEP: 60.811-905. Fone: (85) 3477.3280. rmsilva@unifor.br
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PROSTITUTES KNOWLEDGE AND PRACTICES WITH CONTRACEPTIVE METHODS Abstract This aimed atanalyzing prostitutes knowledge and practices with contraceptive methods in Fortaleza Cear. It is a descriptive research carried out in January 2007 with 69 prostitutes registered in APROCE (Associao das Prostitutas do Cear). A questionnaire was applied to women who worked in Barra do Cear, Centro and Serviluz/Farol. Concerning contraceptive methods, 69 (100%) were acquainted with the condom and 67 (97,1%) were acquainted with oral hormonal contraceptive. Among the most used methods, 69 (100%) used condom and 36 (52,2%) would like to associate it with another method. Out of these, 12 (17,4%) would like to associate it with contraceptive hormonal injection, 8 (11,6%) with intra uterine device (IUD) and 7 (10,1%) with oral contraceptive. The contraceptives were obtained in APROCE, health centers and pharmacies. 65 (94,2%) said they used condom in every sexual relation and only one accepted money offer to have sex without protection. We concluded that the prostitutes are aware of the importance of contraceptives to prevent sexually transmitted disease and HIV, putting into effect the orientation to prevent and promote health. Apart from that, they live in unfavorable socioeconomic environment. Key words: Prostitution. Contraception. Sexually transmitted diseases. INTRODUO A prostituio considerada uma profisso antiga e praticada mais comumente por mulheres, em todas as sociedades, ocidentais e orientais, desde os tempos mais remotos. Trata-se na verdade de um jogo sexual, sem amor, no qual a pessoa aluga seu corpo em troca de algum bem, financeiro ou no. Trata-se, no entanto, de um contrato de locao, sendo o corpo o objeto. As parcerias costumam variar, pois a pessoa no se aluga por prazer, mas por interesse financeiro, j que busca seu sustento.1 No Brasil, estudo acerca da representao social de profissionais do sexo revela que a prostituio acontece por questes estruturais (necessidades bsicas, desemprego, sustento familiar, influncia de familiares e amigas) e simblicas (posicionam-se com certa intensidade de poder em seu ncleo familiar).2 A prostituio tambm se configura como uma prtica de autonomia e deciso da mulher em relao aos homens, apresentando-se como um exerccio de poder, pelo qual o homem teria acesso a seu corpo mediante pagamento por seus servios sexuais.3 As prostitutas trabalham em geral por conta prpria, em locais insalubres e muitas vezes perigosos como as ruas, os bares, as casas de massagem, os postos de combustveis, as praas, os hotis, os portos, as rodovias e os garimpos, apresentando grande rotatividade
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geogrfica. Atuam tambm em ambientes inadequados, sem proteo, e esto expostas a preconceitos, discriminao social, violncias, agresses, e ainda ao risco de serem contaminadas pelas doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive o HIV/Aids. Como as prostitutas vivem da prtica do sexo, a utilizao do preservativo nas relaes sexuais muito importante, porque no dizer indispensvel, considerando ser inquestionvel que esto mais expostas s DST e gravidez indesejada ou no planejada. Ocorre que, geralmente, as mais novas se preocupam mais com a preveno da gravidez do que com as DST.4 Estudos realizados com prostitutas encontraram que as mais jovens representam populao de maior risco para aquisio de DST e que o uso de substncias psicoativas, durante a atividade da prostituio, aumenta a vulnerabilidade e mesmo o risco de exposio s DST e ao HIV/Aids.5,6 Isso pode ser decorrente de fatores diretamente ligados ao exerccio da profisso entre as mais novas, como maior nmero de parceiros sexuais, dificuldade de exigir o uso do preservativo nas relaes sexuais, consumo de drogas ilcitas e de bebidas alcolicas. importante que as autoridades sanitrias desenvolvam trabalhos de promoo sade e aos direitos sexuais e reprodutivos, bem como de preveno das DST entre as prostitutas, considerando a possibilidade de maiores agravos nessa populao. Dentre as aes de sade desenvolvidas entre as prostitutas, destacam-se a disponibilizao de mtodos contraceptivos. Estes devem ser usados de forma livre e informada, entretanto as prostitutas precisam conhecer e ter acesso a esses mtodos, que devem ser disponibilizados na rede pblica de sade. Portanto faz-se necessrio que o ingresso dessas mulheres no programa de planejamento familiar seja facilitado e que estes servios possam disponibiliz-los, adaptando-os s caractersticas e condies de vida prprias do exerccio da prostituio. Salienta-se tambm que durante o atendimento sejam trocadas informaes necessrias para a tomada de deciso com relao escolha do mtodo. Para tanto, o acolhimento e a escuta devem permear todo processo de ateno dispensada prostituta na rede pblica, em especial na ateno bsica. Planejamento familiar o direito que toda pessoa tem informao, assistncia especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou no ter filhos. O nmero, o espaamento entre eles e a escolha do mtodo anticoncepcional mais adequado so opes que cabem mulher, qual deve ser assegurado o direito de escolher de forma livre e por meio da informao, sem discriminao, coero ou violncia.7 Por outro lado, possvel que, em razo do estigma de que so vtimas e da dificuldade de acesso aos rgos de sade pblica, as prostitutas recebam pouca ateno ou no se sintam vontade para identificar o tipo de atividade que exercem. Essa situao aumenta a vulnerabilidade,
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quando impede que recebam orientaes contextualizadas a seus estilos de vida e se sintam acolhidas em suas dvidas acerca das formas de preveno e assistncia, quando necessrio. No campo da anticoncepo, os profissionais de sade devem ter competncia e habilidades para ir alm do conhecimento tcnico-cientfico e levar em conta os aspectos culturais que influenciam na escolha do mtodo e atender as necessidades de sade sexual e reprodutiva dos clientes. Devem ajudar na tomada de deciso e desenvolver durante todo o atendimento um acolhimento respeitoso. Na prtica os profissionais vivenciam muitas dificuldades na abordagem de alguns temas que envolvem o exerccio da sexualidade, especialmente entre as prostitutas. Nesse sentido, precisariam estar preparados para lidar com mitos, preconceitos e percepes errneas acerca da sexualidade, sade reprodutiva, acompanhamento dos filhos, dentre outros.8 No geral as prostitutas no recebem uma assistncia adequada dos profissionais nos servios de sade. Os servios parecem ignorar sua existncia, e esta dificuldade est muitas vezes relacionada s questes socioculturais que envolvem a prostituio e a falta de habilidade do profissional de sade em lidar com essas questes. A relevncia deste estudo consiste na proposta de dar visibilidade ao problema da anticoncepo entre prostitutas, visando desenvolver atividades educativas para a promoo da sade e do aconselhamento, auxiliando-as na escolha e no uso dos mtodos contraceptivos. Diante desta perspectiva, procurou-se conhecer os saberes e as prticas das prostitutas com os mtodos contraceptivos em Fortaleza (CE). MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo descritivo, com prostitutas cadastradas na Associao das Prostitutas do Cear (APROCE). Esta associao possui 3.744 prostitutas cadastradas e desenvolve um trabalho social, poltico e educativo de relevncia em prol da melhoria da qualidade de vida e de trabalho dessas mulheres. O estudo foi desenvolvido em trs bairros na cidade de Fortaleza (CE): Centro, Barra do Cear e Serviluz/Farol. A escolha desses locais ocorreu por sugesto da prpria APROCE, pautada nos seguintes argumentos: tm o maior nmero de mulheres cadastradas, so bairros de fcil acesso e as prostitutas so mais receptivas. Cada bairro dispe de educadoras sociais que, quinzenalmente, vo a campo desenvolver trabalho educativo acerca de mtodos contraceptivos e preveno das DST/HIV/Aids junto s mulheres. O trabalho educativo das educadoras sociais desenvolvido por meio de palestras e com a utilizao de recursos do tipo lbuns seriados, folders informativos e prteses penianas para
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demonstrao do uso do preservativo. Vale salientar que, devido dificuldade de acesso a essa populao, as educadoras sociais da APROCE acompanharam as pesquisadoras ao campo em todas as entrevistas. A presena dessas pessoas com certeza facilitou a execuo do trabalho de campo. As pesquisadoras tiveram o cuidado de aplicar os questionrios individualmente e afastadas das educadoras, para que as participantes pudessem discorrer livremente sobre os temas abordados. A populao do estudo foi composta de mulheres que vivem da prostituio e so cadastradas na APROCE. A amostra foi composta por 69 mulheres que faziam programas sexuais em praas, bares, cabars nos referidos bairros e aceitaram participar do estudo. Para o trabalho de campo, foram definidas trs tardes, em comum acordo com as educadoras, pois estes eram os dias em que elas iam aos referidos locais realizar o trabalho educativo. Foram entrevistadas todas as mulheres que se encontravam nos locais determinados para as entrevistas. A coleta de dados ocorreu no ms de janeiro de 2007, utilizando-se um questionrio, composto de dados sociodemogrficos, saberes e prticas em relao aos mtodos anticoncepcionais e negociao do sexo protegido. Os questionrios foram aplicados nos ambientes de trabalho das mulheres, respeitando suas peculiaridades. Os dados foram analisados e apresentados de forma descritiva em tabelas, com mltiplas variveis. O estudo recebeu aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). RESULTADOS Caracterizao dos aspectos sociodemogrficos e reprodutivos A Tabela 1 apresenta a faixa etria e o total de filhos das 69 entrevistadas. Destas, 29 (42%) tinham entre 18 e 25 anos, 22 (31,9%) entre 26 a 35 anos e 18 (26,1%) acima de 36 anos. Quanto ao nmero de filhos, 53 (76,7%) tinham de um a quatro. Tabela 1. Distribuio das prostitutas de acordo com a faixa etria e nmero de filhos. Fortaleza (CE), 2007
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Das participantes do estudo, 50 (72,5%) referiram no gostar do que fazem, 14 (20,3%) gostam e cinco (7,2%) gostam de alguns aspectos da prostituio. A famlia tinha conhecimento da profisso de 39 (56,5%) entrevistadas e 27 (39,1%) delas exerciam tambm outra profisso, prevalecendo a de domstica e de faxineira (Tabela 2). O tempo de prostituio variou de menos de um a 28 anos. A maioria das mulheres 30 (43,5%) exerce a atividade h mais de 6 anos, 20 (29,0) entre 2 e 5 anos e 19 (27,5%) h menos de um ano (Tabela 2). No que diz respeito ao nmero de dias e aos horrios dos programas, 29 (42,0%) trabalhavam de cinco a sete dias da semana; 12 (17,4%) entre um e dois dias; 28 (40,6%) entre trs e quatro dias; 18 (26,1%) entre cinco e seis dias. Quanto aos turnos de trabalho, 20 (29%) fazem os programas s tardes e s noites, 19 (27,5%) s s noites e 18 (26,1%) nos trs turnos. No que se refere ao nmero de programas/dia, 37 (53,5%) fazem de cinco a seis programas/dia, 49 (76,8%) fazem at quatro programas por dia (Tabela 2). Quanto ao valor cobrado por programa, a maioria das prostitutas cobra de 10 a 30 reais (79,6%). 37 (53,6%) responderam que o dinheiro satisfaz suas necessidades e 32 (46,41%) que no satisfaz (Tabela 2). Verificou-se que 24 (34,8%) j freqentaram o servio de Planejamento Familiar e que apenas 8 (11,6%) ainda freqentam esse servio atualmente. Sobre o conhecimento acerca dos mtodos contraceptivos, pde-se perceber que as prostitutas tinham maior informao sobre os mtodos de barreira, sendo o preservativo masculino o mais citado 69 (100%). Entre os mtodos hormonais, o anticoncepcional hormonal oral foi citado por 67 (97,1%) mulheres. A seguir, referenciaram a laqueadura 61 (88,4%), o DIU 55 (79,7%) e o diafragma 15 (21,7%) Entre os mtodos mais usados tambm se destacou o preservativo masculino (Tabela 3). Ao serem questionadas sobre a consulta ginecolgica, 64 (92,8%) fizeram exame de preveno do colo uterino e 5 (7,2%) nunca fizeram e citaram como principal motivo o medo. O uso do preservativo foi citado por 51 (73,9%) das mulheres como forma de preveno contra DST/HIV/Aids. Com o propsito de evitar a gravidez, 24 (34,7%) associavam o preservativo a outros mtodos contraceptivos (anticoncepcional oral, injetvel, DIU), 14 (20,3%) haviam feito laqueadura tubria e 30 (43,4%) usavam somente o preservativo. Todas as mulheres referiram o uso do preservativo, mesmo que associado a outro mtodo. Para 65 (94,2%) das mulheres, o preservativo utilizado em todas as relaes. No que se refere negociao do uso do preservativo, 37 (53,6%) disseram que os parceiros no aceitavam e/ou dificultavam usar a camisinha em todas as relaes, e 68
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(98,6%) dessas mulheres no aceitavam o sexo desprotegido, mesmo aps a oferta de um valor maior em dinheiro. A maioria das entrevistadas, 58 (84%), declarou que nunca apresentou sinais e/ou sintomas de DST, 11 (16%) referiram j ter apresentado sintomas, cujos diagnsticos foram: 5 gonorrias, 1 Papilomavrus humano (HPV), 3 sfilis e 2 outros tipos de DST no especificadas. Tabela 2. Distribuio das prostitutas quanto profisso. Fortaleza (CE), 2007
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Tabela 3. Distribuio das prostitutas em relao adeso ao servio de planejamento familiar e uso de mtodos contraceptivos. Fortaleza (CE), 2007
DISCUSSO Observou-se com este estudo que grande o percentual de mulheres que iniciam a vida na prostituio ainda jovens e constituem famlia, pois a grande maioria tinha filhos. O estudo mostra que em algumas situaes elas necessitam deixar os filhos com as avs para irem trabalhar ou pagar a algum para cuidar deles ou mesmo deix-los sob a responsabilidade dos irmos mais velhos.6 Mais da metade das participantes do estudo tinha menos de seis anos na prostituio, o que pode estar associado ao grande nmero de mulheres jovens. A insero na prostituio pode ser decorrente de fatores socioeconmicos e da dificuldade de encontrar outros tipos de atividades laborais em virtude da baixa escolaridade, falta de qualificao profissional, altos ndices de desemprego, expulso de suas casas pelos pais e influncia de amigas.4 A idade um componente que muito concorre na relao entre as mulheres que vivem da prostituio, pois as mais jovens tm maior possibilidade de ganhar mais dinheiro, por serem mais atraentes para os homens. importante entender-se que, de maneira geral, as mulheres comeam a se prostituir muito jovens, principalmente crianas e adolescentes pobres ou dependentes de substncias psicoativas.6
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As mais jovens, no geral, esto com o corpo em melhor forma, aumentando as possibilidades de melhorar os rendimentos. Estudo mostra que a rentabilidade cai a partir de 30 anos, pois o aspecto fsico depende muito da condio esttica e de sade destas mulheres.9 Encontrou-se um percentual considervel 30 (43,5%) de mulheres cujos familiares desconheciam a atividade de prostituio. Para muitas, estar na prostituio motivo de vergonha e elas tentam manter essa realidade dissociada de sua vida familiar, reservada a um mbito privado, totalmente distante de sua vida pblica. Para as mulheres que mantm familiares e amigos alheios a suas atividades profissionais, o temor de serem descobertas uma preocupao constante e fonte adicional de estresse.10 O pequeno nmero de usurias no servio de planejamento familiar pode ocorrer devido limitao dos mtodos contraceptivos oferecidos pelo servio. A ateno ao planejamento familiar no Brasil continua a ser marcada pela indisponibilidade dos mtodos nos servios pblicos de sade, e pela capacitao desigual e insuficiente dos profissionais para atuarem nessa rea.11 As mulheres participantes da pesquisa, em geral, demonstraram interesse em associar mais de um mtodo contraceptivo. No caso das prostitutas, a garantia de anticoncepo adquire papel fundamental e a falta de acesso aos mtodos pode levar a gravidez no planejada e at a possibilidade de abortos provocados, o que pode contribuir para o aumento da morbidade e mortalidade materna. Percebeu-se que h certo conhecimento por parte das entrevistadas sobre os mtodos contraceptivos, sendo os preservativos masculino e feminino bastante familiares. Isso pode decorrer do fato de receberem os preservativos da APROCE e dos trabalhos de preveno das DST/HIV/Aids realizados pelo governo e sociedade civil aps o advento da Aids. Mesmo com o uso de outros mtodos contraceptivos pelas prostitutas, a dupla proteo deve sempre ser estimulada, pois este reconhecido como mtodo efetivo de barreira contra as DST, quando usado adequadamente.12 O preservativo masculino mais popular que o feminino e ambos so distribudos pela APROCE. Entretanto o nmero de prostitutas que fazem uso do preservativo feminino reduzido; isso pode decorrer do fato de no saber us-lo, por no conhecer seu prprio corpo. Mesmo sendo distribudos gratuitamente pela associao, estes mtodos so em quantidade insuficiente, segundo as entrevistadas. O preservativo feminino apresenta muitas vantagens especialmente para as prostitutas. Permite a colocao com at oito horas de antecedncia do ato sexual, o que possibilita mulher j sair de casa protegida. Outra vantagem permitir maior autonomia na deciso por relaes sexuais mais seguras. Uma das desvantagens desse mtodo, porm, o alto custo e a dificuldade de acesso.13 possvel que mesmo estando disponvel, este no seja utilizado em funo das mulheres
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cederem aos apelos dos clientes, especialmente quando so pessoas em quem confiam. Isto ocorre quando as mulheres identificam os clientes como j antigos ou sadios. Nesses casos, o uso do preservativo fica como uma opo dos clientes e no uma exigncia.6 Percebeu-se que um percentual considervel das entrevistadas, 65 (94,2%), afirmou usar o contraceptivo em todas as relaes sexuais e que no aceitariam dinheiro para abrir mo de seu uso. Entretanto uma revelou contradio, alegando que deixava de usar com certos parceiros por achar que eles eram conhecidos, antigos e de confiana. Ressalta-se que possvel estas mulheres estarem com um nvel de conhecimento elevado acerca da importncia do uso do preservativo para a preveno das DST/HIV/Aids, devido aos inmeros trabalhos preventivos desenvolvidos pelos rgos governamentais em parceria com as organizaes no governamentais. Entretanto o alto percentual de uso de preservativo deve ser analisado com cautela, devido presena constante das educadoras sociais da APROCE que, mesmo no participando diretamente da aplicao dos questionrios, ficavam em uma rea prxima e isso pode ter influenciado nas respostas das prostitutas, pois poderia gerar algum constrangimento e problemas junto instituio. Negociar o uso da camisinha com os parceiros ainda difcil. As mulheres encontravam resistncia e enfrentavam medos e insegurana, principalmente nas relaes estveis.10 Por outro lado, uma pessoa motivada fortalece a disposio do outro para engajar-se de forma mais efetiva na busca da transformao.12 A restrita mudana nas prticas sexuais femininas, mesmo com as ameaas evidentes de infeco pelo HIV, aponta para o fato de que a maioria das mulheres precisa evoluir no que se refere preveno, sendo capazes de criar estratgias de transformao e mudanas em seus comportamentos sexuais para se protegerem da AIDS.13 No que se refere atividade sexual, o uso do preservativo se impe como a nica estratgia capaz de amenizar a propagao da epidemia entre as prostitutas. O nmero de mulheres contaminadas pelo HIV tem aumentado em todo mundo e fatores biolgicos, culturais, sociais e econmicos contribuem para esse incremento. Neste panorama, as prostitutas apresentam como agravante sua condio marginal na sociedade, o que faz com que tenham dificuldade no acesso a servios de sade e programas de preveno. Elas so consideradas reservatrios de infeco e no recipientes em potencial, com risco de adoecer.14 As altas taxas de infeco por HIV e outras DST entre trabalhadoras do sexo em vrios pases indicam que os programas de preveno e assistncia para esta populao so inexistentes ou ineficientes. Uma das principais dificuldades para a implementao dessas aes
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a resistncia usual destas mulheres abordagem e ao acompanhamento pelos servios de sade. Assim, para se alcanar xito nestes programas importante conhecer o perfil da populao alvo, seu modo de vida e suas prticas de risco, direcionando-se as aes ao encontro de suas caractersticas e necessidades prprias.14 Trata-se de uma temtica que requer o desenvolvimento de novas investigaes, porque, no que se refere a resultado de pesquisa, pouco se tem produzido. Portanto, para se abordar o assunto, tem-se que recorrer a referenciais dos estudos sobre a prostituio em geral. A prostituio um problema que se agrava cada vez mais, e urge a necessidade de acompanhamento sistemtico dessas mulheres nos locais de trabalho ou em outros lugares que contemplem as exigncias da profisso. H necessidade de atuao mais efetiva do Estado e da sociedade de modo geral, em prol da sade e da qualidade de vida dessas mulheres. Por sua vez, muitas parecem estar conformadas com a situao e com a idia de que o nico meio de trabalho capaz de suprir suas necessidades financeiras e sociais. Este argumento poder ser forte para justificar a omisso do Estado e da Sociedade perante a questo biopsicossocial da prostituio. Para abordar assuntos muitas vezes considerados polmicos, so necessrias informaes e orientaes adequadas, livres da discriminao e do preconceito. Nesse sentido, ressalta-se o papel da educadora da Associao, que promover o conhecimento de medidas preventivas para o autocuidado, propiciar maior conscientizao da importncia da sade sexual, informar as mulheres sobre os mtodos contraceptivos, proporcionando, assim, melhor escolha e emprego correto, mediante palestras e lbuns seriados. CONCLUSO Nos ltimos anos, muitas foram as aes de preveno das DST/HIV envolvendo as prostitutas, o que pode ter contribudo para aumentar a adeso das mulheres ao uso do preservativo. Percebeu-se que uma grande maioria das prostitutas referiu usar o preservativo em todas as relaes sexuais o que, incontestavelmente, contribui para a preveno da gravidez. Alm da alta adeso ao uso do preservativo masculino, as participantes afirmaram que sabiam sobre DST/AIDS. Por outro lado, desconhece-se como essa questo do uso do preservativo se desenvolve efetivamente na prtica. possvel que essas mulheres estejam apresentando um comportamento mais autntico, maior poder de deciso e respeito por si mesmas. Pretendeu-se com este estudo despertar a ateno dos profissionais de sade para a problemtica desse grande nmero de mulheres que vive na prostituio, sofre discriminao social e institucional, o que aumenta sua situao de vulnerabilidade para adquirir DST/HIV/Aids e gravidez.
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Vislumbra-se ainda a real necessidade da ao integrada de equipe multidisciplinar na ateno sade da mulher, incluindo o planejamento familiar como uma fonte bsica de controle e melhoria da qualidade de vida das prostitutas. Essas mulheres necessitam de um atendimento por equipe multidisciplinar, facilidade de acesso aos servios e aos mtodos contraceptivos, esclarecimento de mitos e dvidas, enfatizando a importncia da dupla proteo para a preveno das DST e conseqente melhoria da qualidade de vida. REFERNCIAS 1. Cenchi OE, Alvares SC. A prostituio infantil, seus aspectos e a realidade bauruense. Revista do Instituto de Pesquisas e Estudo: diviso jurdica 2005;(30):427-38. Castro R. Representaes sociais da prostituio na cidade do Rio de Janeiro. In: Spink MJ, organizador. O conhecimento no cotidiano: as representaes sociais na perspectiva da psicologia social. So Paulo: Brasiliense; 1993. p.149-187. Molina AMR. Prostituio juvenil: uma condio existencial em busca de seus sentidos. Psicologia, cincia e profisso 2003;23(2):22-9. Oltramari LC, Camargo BV. Representaes sociais de profissionais do sexo sobre preveno de doenas sexualmente transmissveis e contracepo. Psicologia: Teoria e Prtica 2004;6(2):75-87. Oltramari LC. Profissionais do sexo e identidade: um levantamento das publicaes relacionadas prostituio no Brasil. Episteme 2003/04;10/ 11(30/31):169-88. Moura ERF, Silva RM. Competncia profissional e assistncia em anticoncepo. R. Sade Pbl. 2005;39(5):795-801. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 48, de 11 de fevereiro de 1999. Ano Internacional da Mulher. Braslia (DF); 2004. Nupec. Mulher-menina: um estudo da explorao sexual feminina infantojuvenil em Teresina. NUPEC/UFPI-CBIA. Teresina: Halley; 1995. Alvarez GO, Rodrigues MT. Prostitutas cidads: movimentos sociais e polticas na rea de sade HIV/AIDS. Rev. Cinc. Sociais 2001;32(1/ 2):53-68.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Gomes R. Prostituio infantil: uma questo de Sade Pblica. Cad. Sade Pbl. 1994;10(1):58-66.
188
11. Cami GEK, Marin HF. Diagnsticos de enfermagem em mulheres que freqentam servios de planejamento familiar. R. Latino-Am. Enferm. 2001;9(2):26-34. 12. Trindade MP Schiavo MR. Comportamento sexual das mulheres em relao , ao HIV/AIDS. DST J. Brs. Doenas Sex. Transm. 2001;13(5):17-22. 13. Bandeira VMP Digenes MAR. O uso do preservativo masculino e feminino , entre alunos de enfermagem na Universidade de Fortaleza. R. Enferm. UERJ 2006; 4(1):74-9. 14. Padian N. Prostitute women and AIDS: epidemiology. AIDS 1988;2:413-9. Recebido em 19.11.2007 e aprovado em 9.6.2008.
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ARTIGO ORIGINAL INADEQUAO NO CONSUMO ALIMENTAR E FATORES INTERFERENTES NA INGESTO ENERGTICA DE IDOSOS MATRICULADOS NO PROGRAMA MUNICIPAL DA TERCEIRA IDADE DE VIOSA (MG) Wilson Csar de Abreua Sylvia do Carmo Castro Franceschinib Adelson Luiz Arajo Tinocob Conceio Angelina dos Santos Pereirab Margarida Maria Santana Silvab
Resumo O presente estudo teve como objetivo avaliar o consumo alimentar de idosos matriculados no Programa Municipal da Terceira Idade (PMTI) de Viosa (MG) e os possveis fatores que interferem negativamente sobre o mesmo. Para avaliar o consumo alimentar, utilizou-se a mdia obtida a partir da soma do consumo encontrado entre o recordatrio de 24 horas e o questionrio de freqncia alimentar semi-quantitativo (QFCA-s). Foi aplicado um questionrio para avaliar as variveis socioeconmicas e de sade. A ingesto de energia e protena ficou abaixo da necessidade estimada para 94,2% e 79,3% dos idosos. Verificou-se elevada inadequao no consumo de vitaminas (vitamina C, A, B1, B2 e B6). O consumo mediano de clcio foi cerca de 1/3 do valor recomendado. A prevalncia de inadequao de ferro foi baixa entre os idosos. Os fatores, baixa renda, morar sozinho ou com trs geraes, edentulismo, uso de medicamentos e sedentarismo interferiram negativamente no consumo de energia (p<0,05). A ingesto de protenas foi afetada negativamente pelo edentulismo e sedentarismo. Os resultados mostram uma ingesto alimentar deficiente em vrios nutrientes, sugerindo a necessidade de implementao de aes de assistncia social e educacional para melhorar o quadro nutricional deste grupo. Palavras-chave: Idoso. Consumo alimentar. Alimentao. Epidemiologia.
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Mestre em Cincias da Nutrio pelo Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa (UFV-MG). Profs. Drs. Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa (UFV-MG). Endereo para correspondncia: Rua Joo dos Santos, 230, Nova Braslia, Piumhi, MG. CEP: 37-925-000. wilsonprofessor@oi.com.br
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FOOD CONSUMPTION INADEQUACY AND INTERFERING FACTORS IN ENERGY INTAKE OF THE ELDERLY ENROLLED IN THE CITY OF VIOSAS (MG) THIRD AGE PROGRAM Abstract The present study was designed to evaluate food consumption of the elderly enrolled in the City of Viosas (MG) Third Age Program (CTAP) and possible factors negatively interfering upon it. To evaluate food consumption, means were obtained from the sum of the 24 hour recording consumption and the semi-quantitative feed frequency questionnaire (SQFFQ). A questionnaire was applied to evaluate socioeconomic and health variables. Energy and protein intake remained bellow the requirement estimated for 94.2% and 79.3% of the elderly. An elevated inadequacy in the consumption of vitamins (vitamin C, A, B1, B2 and B6) was verified. Average calcium consumption was about 1/3 of the value recommended. The prevalence of iron inadequacy was low among the elderly. Low income, living alone or within a three generation family, edentulism, use of medicines and sedentarism were factors negatively interfering in energy consumption (p<0,05). Protein intake was affected negatively for edentulism and sedentarism. Results show deficient food intake as to several nutrients, suggesting the need of implementation of social and educational assistance actions in order to improve this groups nutritional scenery. Key words: Elderly. Food consumption. Food. Epidemiology. INTRODUO O envelhecimento um processo natural, ao qual todo ser vivo est submetido. Este marcado por uma reduo progressiva dos tecidos ativos, perda da capacidade funcional e alteraes das funes metablicas, que no necessariamente acarretaro a ocorrncia de enfermidades.1 A partir da dcada de 1960, associado queda na taxa de fecundidade, teve incio o processo de envelhecimento brasileiro. Segundo o Censo de 2000, realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),2 o Brasil possui 14,5 milhes de idosos (pessoas com 60 anos ou mais). Considerando as mudanas na capacidade funcional dos tecidos e maior risco para desenvolvimento de doenas, a alimentao equilibrada torna-se fundamental para a manuteno e/ou recuperao da sade deste grupo populacional. O interesse nas relaes entre dieta e doena vem aumentando nas ltimas dcadas. Investigar os hbitos alimentares e o consumo de nutrientes, bem como a ocorrncia e
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distribuio de doenas numa populao, so passos fundamentais da epidemiologia nutricional na busca do entendimento das relaes existentes entre a alimentao e as doenas. No Brasil, so poucos os estudos sobre o consumo alimentar, especialmente no grupo dos idosos.
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Entretanto, estudar o consumo alimentar de uma populao no tarefa que se execute sem esforo. Os fatores sociais, culturais, econmicos e nutricionais que envolvem o tema, assim como as interaes entre eles tornam esta anlise bastante complexa.4 Diversos fatores podem afetar o consumo alimentar dos idosos. Os fatores socioeconmicos, muitas vezes, so mais importantes que os fisiolgicos.5 Destacam-se tambm os fatores psicossociais, tais como: depresso, isolamento social, pobreza, desintegrao social, dependncia para realizar atividades da vida diria e comprometimento da capacidade cognitiva.6 J as alteraes fisiolgicas, como a diminuio do metabolismo basal, redistribuio da massa adiposa, alteraes no funcionamento digestivo, alteraes na percepo sensorial e diminuio da sensibilidade a sede, tambm podem afetar negativamente o consumo alimentar.7 O freqente uso de medicamentos na terceira idade tambm deve ser considerado, uma vez que muitos desses alteram a ingesto, digesto, absoro e utilizao dos nutrientes.7,8 O efeito do consumo deficiente ou excessivo de nutrientes est relacionado, no s ao baixo peso e obesidade, mas tambm a diversas doenas, especialmente as crnicas no transmissveis. Investigar a qualidade da dieta, ou seja, o teor de nutrientes que a compem torna-se, ento, cada vez mais importante. Atualmente so conhecidas as relaes entre alguns nutrientes e doenas especficas, tais como o consumo de gorduras saturadas e colesterol e o risco de doenas coronarianas, o consumo adequado de fibras e a reduo do risco de cncer de boca, faringe, coln-reto, bem como a associao existente entre o consumo de sdio e a presso arterial.9-13 Frente mudana demogrfica que o Brasil experimenta e escassez de informaes sobre a situao alimentar dos idosos, de extrema importncia a realizao de investigaes que retratem a realidade alimentar da terceira idade. Certamente, este conhecimento constituir em material fundamental para a elaborao de estratgias que melhorem o quadro de sade dos idosos. O objetivo deste estudo foi avaliar o consumo alimentar e os fatores interferentes na ingesto energtica de idosos matriculados no Programa Municipal da Terceira Idade (PMTI) na cidade de Viosa, localizada no estado de Minas Gerais. CASUSTICA E MTODOS Trata-se de estudo transversal, no qual foram avaliados a inadequao da ingesto de nutrientes e os fatores interferentes na ingesto energtica de idosos matriculados no Programa Municipal da Terceira Idade (PMTI) de Viosa (MG).
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Casustica A unidade amostral deste estudo foi o idoso, definido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como indivduo com idade igual ou superior a 60 anos, matriculado no Programa Municipal da Terceira Idade (PMTI) de Viosa-MG. O referido Programa tem como objetivo principal promover a melhoria da qualidade de vida dos idosos. No PMTI, os idosos participam de atividades educativas (palestras), fsicas, recreao, atendimento mdico, odontolgico e nutricional. Para todas as variveis estudadas obteve-se amostra mnima de 163 idosos, que foi calculada considerando uma freqncia mxima esperada de idosos igual a 12% e um erro amostral de 5%.14 Participaram deste estudo 164 idosos matriculados no PMTI de Viosa (MG), que corresponde a 11,7 % do total de idosos matriculados no PMTI. Estes foram selecionados aleatoriamente pelo seu nmero de matrcula, utilizando-se a tbua de nmeros aleatrios. A coleta de dados foi realizada por um nico entrevistador no Ambulatrio de Atendimento Nutricional do Ncleo de Sade Pblica do Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa. Mtodos O consumo de macro e micronutrientes dos idosos participantes deste estudo foi avaliado utilizando-se a mdia obtida com base em dois tipos de inquritos dietticos, ambos aplicados uma vez em cada participante: o Recordatrio de 24 horas e o Questionrio de Freqncia de Consumo Alimentar Semi-quantitativo (QFCA-s). A inadequao da ingesto de micronutrientes pelos idosos foi calculada com base nas Ingestes Dietticas de Referncia (Dietary Reference Intakes - DRIs) do Institute of Medicine/Food and Nutrition Board, considerando a Necessidade Mdia Estimada (Estimated Average Requirement - EAR) como ponto de corte, exceto para o clcio, o qual foi avaliado tendo-se como parmetro de comparao, a Ingesto Adequada (Adequate Intakes - AI).15-18 Para o clculo da inadequao da ingesto de macronutrientes (carboidratos, lipdeos e protenas) e energia utilizou-se as recomendaes Institute of Medicine/Food and Nutrition Board.19 Por meio de um questionrio foram coletados dados sobre algumas variveis socioeconmicas (renda, escolaridade, composio familiar) e de sade (prtica de atividade fsica, tabagismo, ingesto de lcool, sade oral e uso dirio de medicamentos) para verificar sua possvel interferncia sobre o consumo de energia. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de Viosa (MG) processo n 643/02. Os idosos selecionados e que aceitaram participar do estudo, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com relao aos idosos analfabetos foi exigida a assinatura de um familiar ou responsvel.
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Os dados foram analisados utilizando-se os softwares Epi Info verso 6.02 e Sigma Stat verso 2.0. Para analisar as variveis categricas foi aplicado o teste do Qui-quadrado (c2). Aplicou-se o teste de aderncia de Komolgorov-Smirnov s variveis contnuas. Para a comparao de dois grupos, onde a distribuio no foi simtrica, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney e para comparar trs ou mais grupos utilizou-se o teste de Kruskal Wallis complementado pelo Procedimento de Comparaes Mltiplas de Dunns. O nvel de significncia adotado foi igual ou inferior a 0,05 ou 5%. RESULTADOS Participaram deste estudo 44 homens e 120 mulheres. No PMTI a maioria dos idosos matriculados (69%) do sexo feminino. A idade mediana dos idosos foi igual a 68 anos, sendo a mnima igual a 60 anos e a mxima 90 anos. Apesar do PMTI oferecer atividades fsicas orientadas, a prevalncia de sedentarismo foi elevada, sendo significativamente maior entre os homens (49,5%) em relao s mulheres (54,2%) (p=0,0056). O edentulismo (perda total dos dentes) atingiu 81,7% dos idosos. O uso dirio de medicamentos foi relatado por 81,1% dos idosos, sendo maior entre as mulheres (88,3%) em relao aos homens (61,4%) (p=0,0003). Os idosos utilizavam em mdia 2,35 medicamentos/dia (feminino=2,60 e masculino=1,68, p=0,008). Com relao composio familiar, 12,3% dos idosos moravam sozinhos, 17,9% com cnjuge, 47,5% com filhos e 22,2% com filhos e netos. Um percentual de 45,4% dos idosos vivia com uma renda familiar per capita inferior a um salrio mnimo (SM), 40,1% entre um a dois SM e 14,5% acima de 2 SM. A Tabela 1 mostra a mediana e a freqncia de inadequao do consumo de micronutrientes. Com exceo do ferro e colesterol, todos os outros micronutrientes apresentaram elevada prevalncia de inadequao entre os idosos. A prevalncia de inadequao foi maior entre homens para vitamina C, vitamina A, vitamina B2. J as prevalncias de inadequao de vitamina B1, B6 e ferro foram maiores entre as mulheres. No entanto, no houve diferena significativa entre as propores de inadequao em relao ao sexo. A ingesto mdia de carboidratos foi superior ingesto diettica de referncia (IDR = 130g/dia) para ambos os sexos (Tabela 2). Ao todo 74,4% dos idosos ingeriam mais que 130 gramas de carboidratos por dia. A ingesto mdia de protenas foi baixa. Ao todo 84,1% dos idosos apresentaram ingesto de protenas abaixo do recomendado para o sexo masculino (56 g/dia). J entre as idosas 75% ingeriam menos protena que o recomendado (46 g/dia). Considerando a ingesto de protenas por quilograma de peso corporal observou-se que 79,3% dos idosos apresentaram ingesto mdia diria abaixo do recomendado (0,8 g/kg/peso corporal), sendo a ingesto mdia do sexo masculino e feminino igual a 0,61 0,20 e 0,64 0,24 g/dia, respectivamente (Tabela 2). A presena de edentulismo e sedentarismo associou-se negativamente com a ingesto de protenas (p<0,01).
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Tabela 1. Inadequao da ingesto de nutrientes de idosos do PMTI, de acordo com o sexo, Viosa (MG), 2002
Tabela 2. Ingesto mdia diria de macronutrientes, de idosos do PMTI, Viosa-MG, 2002.
De acordo com as IDRs,19 a distribuio percentual aceitvel de macronutrientes deve estar entre 45-65%, 20-35%, 10-35% para carboidratos, lipdeos e protenas, respectivamente. A Tabela 2 mostra a distribuio percentual mdia de macronutrientes para os idosos avaliados. Todos apresentaram ingesto percentual de macronutrientes dentro das faixas recomendadas. A ingesto mdia de fibras totais foi igual a 16,8 5,8 g/dia para o sexo masculino e 15,5 5,11 g/dia para o sexo feminino. Apenas 9,2% das mulheres atingiram a recomendao diria de fibras totais (21 g/dia) e todos os homens ficaram abaixo da recomendao para o sexo masculino (30 g/dia).
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A maioria dos idosos apresentou ingesto energtica inadequada. Entre as idosas, 94,2% ingeriam energia abaixo da EER (valor recomendado) e entre os homens, todos ficaram abaixo da EER. No PMTI a ingesto energtica dos idosos associou-se positivamente com a renda, sendo que houve diferena significativa entre o quarto quartil e os dois primeiros (Grfico 1). Entre os idosos edntulos, sedentrios e que usavam algum medicamento diariamente, a ingesto de energia foi significantemente menor (Grfico 2). Os idosos que moravam sozinhos (CF1) ou em domiclios com trs geraes (CF4) apresentaram menor ingesto de energia em relao aos demais e o grupo de idosos que vivia somente com o(a) parceiro(a) apresentaram maior ingesto sem diferena significativa (p>0,05).
* Q4> Q1 e Q2 (p<0,05). Kruskal-Wallis complementado por Dunns.
Grfico 1. Mediana de ingesto energtica de idosos do PMTI, de acordo com o quartil de renda, Viosa (MG), 2002
* p<0,01; **p<0,05; teste de Mann-Whitney. Legenda: ED=edntulo, NED= no edntulo; UMED= usa medicamento, NUMED= no usa medicamento; CF1= mora sozinho, CF2= casal, CF3=2 geraes, CF4=3 geraes; AF= faz atividade fsica, NAF= no faz atividade fsica.
Grfico 2. Mediana de ingesto de energia de idosos do PMTI, segundo variveis sociais e de sade, Viosa (MG), 2002
196
DISCUSSO Vrias patologias tm sua origem na deficincia ou excesso de nutrientes. Portanto a ingesto adequada de nutrientes fundamental para a manuteno da sade em qualquer fase da vida.20 O baixo consumo de vitaminas encontrado semelhante ao de outros estudos.
20,21
Segundo Jaime e Monteiro22 a ingesto deficiente de vitaminas e minerais,
frequentemente observada neste grupo populacional, decorrente da baixa ingesto de hortalias e frutas, especialmente na forma cru. Entre os idosos do PMTI, a elevada prevalncia de edentulismo pode limitar o consumo de hortalias e frutas crus, favorecendo a ingesto inadequada de vitaminas. Existem evidncias de que pessoas com perda total dos dentes ou com prteses mal ajustadas apresentam dificuldades para mastigar e engolir, evitando alimentos de consistncia firme, como carnes ou vegetais e frutas crus.23 Alm disso a baixa renda dos idosos dificulta o acesso a diversos alimentos ricos em vitaminas e minerais. Os poucos estudos sobre o consumo de vitaminas em idosos, bem como a utilizao de diferentes metodologias dificultam a comparao dos resultados. A carncia de ferro est associada a uma diminuio da imunidade celular e conseqente aumento da susceptibilidade a infeces, o que pode causar importante prejuzo aos idosos.24 A baixa prevelncia de inadequao no consumo de ferro observada neste estudo deve ser analisada com cuidado, uma vez que houve uma importante reduo nos parmetros de avaliao da adequao da dieta utilizados na ltima dcada, passando de 10mg/dia (RDA/89) para 6mg/dia para homens e 5mg/dia para mulheres (EAR/DRI-s, 2002).18 A ingesto mdia de ferro encontrada entre os idosos do PMTI foi menor a encontrada por outros autores. Velasquez-Melendez, Martins, Cervato, Fornes e Maucci20 encontraram nveis de ingesto de ferro igual para ambos os sexos (10,1 mg/dia) e Lasheras, Gonzles, Garcia, Patterson e Fernndez21 encontraram mdias iguais: 11,3 e 9,0 g/dia para homens e mulheres, respectivamente. A ingesto deficiente de clcio durante a vida est associada com aumento do risco de osteoporose, especialmente em mulheres aps a menopausa.25,26 A ingesto de clcio pelos idosos do PMTI ficou abaixo do valor recomendado (Tabela 1). Outros estudos tambm encontraram ingesto mdia de clcio abaixo das recomendaes para ambos os sexo.21,27,28 Velasquez-Melendez, Martins, Cervato, Fornes e Maucci 20 tambm encontraram baixos valores de ingesto de clcio, sendo a mediana de ingesto igual a 414 mg/dia para homens e 240mg/dia para mulheres. Carvalho, Fonseca e Pedrosa29 realizaram um estudo com 95 idosos piauienses no qual 62,5% no sabiam que a falta de clcio favorecia a ocorrncia da osteoporose.
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O consumo elevado de gordura aumenta o risco de doenas cardiovasculares.11 A ingesto de colesterol e o percentual de lipdeos consumido estava dentro das recomendaes. Entretanto no foi investigado neste estudo a composio de lipdeos ingeridos. Entre os idosos, o controle da ingesto de lipdios, especialmente de origem animal, deve ser incentivado, pois este grupo etrio apresenta uma alta prevalncia de doenas cardiovasculares, sendo estas a maior causa de mortalidade entre eles. Segundo Ferriolli, Moriguti, Paiva, Miranda, Tannus e Rigo et al.,6 a alta prevalncia de baixo peso entre idosos eleva as necessidades de ingesto de protenas. Por outro lado, doenas crnicas que diminuem a capacidade funcional do rim e do fgado reduzem as necessidades de protenas. Dessa forma, a ingesto protica de idosos assunto controverso. A baixa ingesto mdia de protenas observada no PMTI foi diferente de outros estudos que encontraram mdias de ingesto diria entre 60 e 70 g/dia.21,28 A ingesto inadequada de fibras encontrada no PMTI pode estar associada ao edentulismo que dificulta a mastigao de vegetais crus. Mattos e Martins30 evidenciaram consumo mdio de 24 g/dia de fibras em indivduos com idade entre 20 e 88 anos. Lasheras, Gonzles, Garcia, Patterson e Fernndez21 encontraram um consumo mdio de de 14,04 e 13,7 g/dia para homens e mulheres, respectivamente. Outros autores encontraram uma mdia igual 4,1 g/dia.28 A perda dos dentes pode comprometer a ingesto alimentar, uma vez que a capacidade mastigatria diminui, mesmo com o uso de prteses. Alm disso, o uso de prteses mal ajustadas tornam a alimentao uma atividade desconfortvel, aumentando o risco de baixo peso entre idosos.23,31,32 A prevalncia do uso de medicamentos entre os idosos do PMTI foi um pouco superior a encontrada por Loiola Filho, Uchoa e Lima-Costa33 em idosos da regio metropolitana de Belo horizonte (72,1%). Segundo Campos, Monteiro e Ornelas 7 o uso frequente de medicamentos pode prejudicar os processos de digesto, absoro e utilizao dos nutrientes. Alm disso, alguns efeitos adversos dos medicamentos (anorexia, nuseas, diminuio do paladar) tambm contribuem negativamente para o consumo alimentar.1,8 A maioria dos idosos do PMTI moravam em domiclios multigeracionais. O baixo consumo de energia observado entre os idosos que moravam sozinhos (CF1) e em domiclios com trs geraes (CF4) pode ser decorrente da solido, pobreza e descuido.34 As medianas de renda per capita dos grupos CF1, CF2 e CF3 foram significantemente maiores que a do grupo CF4 (p<0,01). Estes resultados sugerem que esse arranjo familiar, no qual os idosos moram com filhos e netos, pode estar associado s condies econmicas da famlia.34,35
198
CONCLUSO Os resultados mostram uma situao alimentar preocupante, uma vez que, quase todos os idosos apresentaram baixa ingesto energtica e alta prevalncia de inadequao no consumo de protenas, vitaminas e minerais. Os fatores que interferiram negativamente na ingesto de energia foram: a baixa renda, morar sozinho ou com trs geraes, edentulismo, uso de medicamentos e o sedentarismo. Diante dos resultados encontrados faz-se necessria a intensificao das medidas de educao nutricional para a melhoria do consumo alimentar dos idosos, bem como a implantao de polticas de sade especiais para este grupo populacional. Deve-se lembrar que a terceira idade o grupo etrio mais atingido pelas doenas crnicas no transmissveis, que muitas vezes apresentam importante relao com a ingesto alimentar. REFERNCIAS 1. Najas MS, Andrezza S, Souza ALM, Sachs A, Guedes ACB, Sampaio LR, et al. Padro alimentar de diferentes estratos socioeconmicos residentes em localidade urbana da regio sudeste, Brasil. R. Sade Pbl. 1994;28(3):187-91. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas IBGE. Resultados preliminares do censo 2000. Extrado de [http://www.ibge.gov.br], acesso em [30 de julho de 2003]. Cintra IP Von der Heyde MED, Schmitz BAS, Franceschini SCC, Taddei , JAAC, Sigulem DA. Mtodos de inquritos dietticos. Cad. Nutrio 1997;13:11-23. Barreto SAJ, Cyrillo DC. Anlise da composio dos gastos com alimentao no municpio de So Paulo (Brasil) na dcada de 1990. R. Sade Pbl. 2001;35(1):52-9. Mathey MFAM, Zandstra EH, Graaf C, Staveren WAV. Social and physiological factors affecting food intake in elderly subjects:an experimental comparative study. Food Quality and Preference 2000;11:397-403. Ferriolli E, Moriguti JC, Paiva CE, Miranda SC, Tannus AES, Rigo R, et al. Aspectos do metabolismo energtico e protico em idosos. R. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2000;19/20:19-30. Campos MTFS, Monteiro JBR, Ornelas APRC. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrio do idoso. R. Nutr. 2000;13(3):157-65. Pongpaew P Tungtrongchitr R, Phonrat B, Vudhivai N, Jintaridhi P Vorasanta , , S, et al. Activity, dietary intake, and antropometry of an informal social group of thai elderly in Bangkok. Arch. Geront. Geriatr. 2000; 30:245-60.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
v.32, n.2, p.190-202 maio/ago. 2008
199
9.
Martins IS, Mazzilli RN, Nieto RA, lvares ED, Oshiro R, Marucci MFN, et al. Hbitos alimentares aterognicos de grupos populacionais em rea metropolitana da regio sudeste do Brasil. R. Sade Publ. 1994;28(5):349-56.
10. Fonseca MJM, Chord D, Valente JG. Hbitos alimentares entre funcionrios de banco estatal: padro de consumo alimentar. Cad. Sade Pbl. 1999;15(1):29-39. 11. Fornes NS, Martins IG, Velasquez-Melendez G, Lalorre MRDO. Escores de consumo alimentar e nveis lipmicos em populao de So Paulo, Brasil. R. Sade Pbl. 2002;36(1):12-18. 12. Mattos LL, Martins IS. Consumo de fibras alimentares em populao adulta. R. Sade Pbl. 2000;34(1):50-55. 13. Monteiro CA, Mondini L, Costa RBL. Mudanas na composio e adequao nutricional da dieta familiar nas reas metropolitanas do Brasil (1988-1996). R. Sade Pbl. 2000;34(3):251-58. 14. Lwanga SK, Lemessow S. Sample size determination in health studies: a pratical manual. Geneva: World Health Organization; 1982. 15. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamina D and fluoride. Washington: National Academy Press; 1997. 16. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and coline. Washington: National Academy Press; 2000. 17. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington: National Academy Press: 2000. 18. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington: National Academy Press; 2002. 19. Institute of Medicine/Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients). Washington: National Academy Press; 2002.
200
20. Velasquez-Melendez G, Martins IS, Cervato AN, Fornes NS, Maucci MFN. Consumo alimentar de vitaminas e minerais em adultos residentes em rea metropolitana de So Paulo, Brasil. R. Sade Pbl. 1997;31(2):157-62. 21. Lasheras C, Gonzles C, Garcia A, Patterson AM, Fernndez S. Dietary Intake and biochemical indicators of nutritional status in an elderly. Nutr. Research 1999;19(9):1299-312. 22. Jaime PC, Monteiro CA. Fruit and vegetable intake by Brazilian adults, 2003. Cad. Sade Pbl. 2005;21 (supl):S19-S24. 23. Castro AGP Amncio OMS. Nutrio e fisiologia dos dentes. R. Soc. bras. , Nutr. Alim. 2000;19/20:87-104. 24. Szarfarc SC, Stefanini MLR, Lerner BR. Anemia nutricional no Brasil. Cad. Nutr. 1995;9:5-24. 25. Haines CJ, Chung TKH, Leung PC, Hsu SYC, Leung DHY. Calcium supplementation and bone mineral density in postmenopausal women using estrogen replacement therapy. Bone 1995;16(5):529-31. 26. Deal CL. Osteoporosis: Prevention, Diagnosis, and Management. American Journal of Medicine 1997;102,supl.,35-39. 27. Anderson JJB, Sjoberg HE. Dietary calcium and bone health in the elderly: uncertainties about recommendations. Nutr. Research 2001;21:263-8. 28. Huang YC, Wong Y, Wueng SL, Cheng CH, Su KH. Nutrient intakes and iron status of elderly men and women. Nutr. Research 2001;21:967-81. 29. Carvalho CMRG; Fonseca CCC; Pedrosa JI. Educao para a sade em osteoporose com idosos de um programa universitrio: repercusses. Cad. Sade Pbl. 2004; 20 (3):719-726. 30. Mattos LL; Martins IS. Consumo de fibras alimentares em populao adulta. R. Sade Pbl. 2000;34 (1):50-55. 31. Silva SRC, Fernandes RAC. Autopercepo das condies de sade bucal por idosos. R. Sade Publ. 2001;35(4):349-355. 32. Lamy M; Mojon, PH; Kalykakis G; Legrand R; Butz-Jorgense NE. Oral status and nutrition in the instituonalized elderly. Journal of Dentistry 1999;27:443-448.
v.32, n.2, p.190-202 maio/ago. 2008
201
33. Loyola Filho AI; Uchoa E; Lima-Costa MF. Estudo epidemiolgico de base populacional sobre uso de medicamentos entre idosos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pbl. 2006;22 (12):2657-2667. 34. Garrido R, Menezes PR. O Brasil est envelhecendo: boas e ms notcias por uma perspectiva epidemiolgica. R. Bras. Psiq. 2002;24(Supl):3-6. 35. Ramos LR, Rosa TEC, Oliveira ZM, Santos FRG. Perfil do idoso em rea metropolitana na Regio Sudeste do Brasil: resultado de inqurito domiciliar. R. Sade Pbl. 1993;27(2):87-94. Recebido em 11.12.2007 e aprovado em 4.7.2008.
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ARTIGO ORIGINAL AVALIAO DA QUALIDADE MICROBIOLGICA E HIGINICO-SANITRIA DA GUA DE COCO COMERCIALIZADA EM CARRINHOS AMBULANTES NOS LOGRADOUROS DO MUNICPIO DE TEIXEIRA DE FREITAS (BA) Danielle Barros Silva Fortunaa Jorge Luiz Fortunab Resumo O consumo da gua de coco verde no Brasil crescente e significativo. A atividade ambulante geralmente exercida por pessoas no treinadas, podendo servir de veculo de contaminao dos alimentos e bebidas. Este trabalho tem como objetivo geral avaliar a qualidade microbiolgica e higinico-sanitria da gua de coco comercializada em carrinhos ambulantes com serpentina para refrigerao, nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas (BA). Foram analisadas 32 amostras de gua de coco in natura, manipuladas e processadas, de 16 diferentes carrinhos ambulantes equipados com serpentina para refrigerao. Os mtodos empregados foram baseados nos recomendados pela Associao Americana de Sade Pblica. As amostras da gua foram submetidas a pesquisa de coliformes termotolerantes, utilizando a tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP) e a contagem padro em placas de bactrias aerbias mesfilas, pela tcnica de semeadura em profundidade. Das 32 amostras de gua de coco analisadas, em 25 (78,1%) houve crescimento de bactrias aerbias mesfilas e em 11 (34,4%), constatou-se a presena de coliformes termotolerantes acima do nmero permitido por lei, classificando estes produtos como imprprios para o consumo humano. Ao avaliar as Boas Prticas de Higiene dos ambulantes, obtiveram-se os seguintes resultados: 12,5% classificados como PSSIMO; 37,5% como RUIM; 43,8% apenas REGULAR e somente 6,2% classificados como BOA. Nenhum foi classificado como EXCELENTE. Palavras-chave: gua de coco. Ambulante. Coliforme termotolerante.
a b
Licenciatura em Cincias Biolgicas da Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Mestre em Higiene e Processamento de Produtos de Origem Animal pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Docente da disciplina Microbiologia do Curso de Licenciatura em Cincias Biolgicas da Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Endereo para correspondncia: Prof. M. Sc. Jorge Luiz Fortuna. Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Departamento de Educao Campus X, Av. Kaikan, s/n - Universitrio, Teixeira de Freitas-BA. CEP: 45.995-000. jfortuna@uneb.br
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MICROBIOLOGICAL QUALITY AND HYGIENIC-SANITARY ASSESSMENT OF COCONUT WATER IN STREET CARTS IN TEIXEIRA DE FREITAS CITY Abstract Coconut water consumption in Brazil is increasing and noteworthy. The itinerant activity is generally performed by untrained people, serving as possible vehicle of foods and drinks contamination. This study aims at, basically, assessing microbiological and hygienicsanitary quality of coconut water of sold in coil refrigerated itinerant carts in Teixeira de Freitas (BA) city streets. 32 in natura manipulated and processed coconut water samples were analyzed from 16 different coil refrigerated itinerant carts. Methods recommended by the American Public Health Association were employed. Water samples were subject to the Most Probable Number (MNP) thermotolerant coliforms research technique and to pour plate technique for mesophil bacteria standard aerobic plate count. Out of the 32 samples of coconut water analyzed, in 25 (78,1%) there was aerobic mesophil bacteria growth and in 11 (34,4%), thermotolerant coliforms presence was evidenced above allowed number, classifying these products as inappropriate for human consumption. When assessing itinerant merchants Good Practices in Hygiene, the following results were obtained: 12,5% were graded as VERY BAD; 37,5% as BAD; only 43,8% as REGULAR and exclusively 6,2% classified as GOOD. None was graded as EXCELLENT. Key words: Coconut water. Itinerant. Thermotolerant coliforms. INTRODUO O consumo da gua de coco verde no pas crescente e significativo. A popularizao desta bebida desencadeou um aumento progressivo de seu consumo. O apoio da mdia foi fundamental para disseminar a importncia e os benefcios que o consumo proporciona sade humana.1 Este crescimento vem estimulando a produo agrcola do coco verde que, com este incentivo, busca a modernizao e profissionalizao nos processos de plantio, colheita, distribuio e comercializao, para garantir ainda mais o crescimento do mercado, cuja grande demanda suprida, principalmente, pela extrao da gua do fruto in natura.2 O consumo em locais distantes de sua regio de origem sempre foi problemtico, pois depende da logstica do fruto in natura at estes locais, o que ocasiona comprometimento da qualidade do produto, devido s diversas contaminaes que podem ocorrer durante seu deslocamento sob elevadas temperaturas e prolongado tempo.3
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A crescente acessibilidade do consumidor de cidades no litorneas gua de coco deve-se, alm da ampliao logstica do produto, s criativas maneiras que os comerciantes encontraram para disponibilizar esta iguaria nos centros urbanos. Exemplo disso a recente criao de carrinhos ambulantes que apresentam serpentina de refrigerao, destinados comercializao da gua de coco. Entretanto importante salientar que a atividade ambulante geralmente exercida por pessoas no treinadas que, ao manusearem o alimento, por desconhecimento e/ou maus hbitos de higiene, podem servir de veculos de contaminao dos alimentos e bebidas. necessrio e urgente que este profissional, mesmo que atue de maneira informal no mercado de trabalho, tenha conscincia dos danos que pode causar sade do consumidor, da importncia de seu papel e de como deve exercer seu ofcio para atender s recomendaes das leis sanitrias vigentes. Tendo em vista a importncia da venda de alimentos por ambulantes para a populao, ressaltando as boas condies higinico-sanitrias para a garantia da Segurana Alimentar na manipulao dos alimentos, este trabalho tem como objetivo geral avaliar a qualidade microbiolgica e higinico-sanitria da gua de coco comercializada em carrinhos ambulantes com serpentina para refrigerao nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas (BA) e verificar sua conformidade com as leis sanitrias vigentes. A pesquisa tem como objetivos especficos: (1) verificar a presena de coliformes termotolerantes nas amostras de gua de coco coletadas, com o uso da tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP); (2) enumerar bactrias aerbias mesfilas das amostras de gua de coco mediante a Contagem Padro em Placas; e (3) investigar as condies higinico-sanitrias dos vendedores ambulantes de gua de coco. METODOLOGIA Foram analisadas 32 amostras de gua de coco in natura, manipuladas e processadas, coletadas em 16 diferentes carrinhos ambulantes equipados com serpentina para refrigerao, comercializadas nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas, localizado no extremo sul da Bahia. Foram coletadas duas amostras de gua de coco in natura, comercializadas em copos descartveis de 300 ml, adquiridas pela compra direta com os ambulantes dos carrinhos, durante a primeira quinzena de junho de 2007, uma no perodo da manh, entre nove e onze horas e outra no perodo da tarde, entre quinze e dezessete horas. As amostras foram acondicionadas em frascos de vidro devidamente esterilizados em autoclave e encaminhadas em recipiente isotrmico para o Laboratrio de Microbiologia da Universidade do Estado da Bahia Campus X, Teixeira de Freitas (BA), para a realizao imediata da anlise.
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Os mtodos empregados foram baseados nos recomendados pela Associao Americana de Sade Pblica American Public Health Association (APHA). As amostras da gua foram submetidas pesquisa de coliformes termotolerantes utilizando a tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP)4 e contagem padro em placas de bactrias aerbias mesfilas, pela tcnica de semeadura em profundidade (pour plate).5, 6 O resultado obtido como NMP/ml da amostra permitiu avaliar a qualidade microbiolgica da gua de coco, conforme os padres estabelecidos pela Resoluo RDC n 12, de 2 de janeiro de 2001.7 Para cada amostra coletada de gua de coco foi feita a medida de temperatura e de pH. A determinao de temperatura foi realizada utilizando-se um termmetro digital porttil, do tipo espeto, com um intervalo de determinao de temperatura de -10C a 110C no ato da coleta das amostras. O pH foi determinado utilizando-se um pHmetro digital porttil (Corning pH-10 Mite), no prprio Laboratrio, aps a retirada da alquota de 10 ml para a obteno das diluies. Para avaliar as Boas Prticas de Higiene dos manipuladores foi utilizado um instrumento de medio de qualidade. Um pequeno guia de verificao ou check-list (Figura 1) do
Figura 1. Modelo da ficha de avaliao higinico-sanitria dos manipuladores de gua-de-coco comercializada em carrinhos nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas (BA). Jun. 2007. 206
tipo entrevista direta com os 16 responsveis pela manipulao dos cocos, dos respectivos carrinhos ambulantes, sobre a prtica de higiene-sanitria, no que diz respeito ao produto a ser comercializado. Alm disso, foram observadas as principais etapas da comercializao rotineira da gua de coco in natura pelos ambulantes, desde o armazenamento do fruto e sua abertura at o acondicionamento nos copos plsticos descartveis. RESULTADOS E DISCUSSO Das 32 amostras de gua de coco analisadas, a temperatura no momento da coleta variou entre 4,1C e 20,5C e pH de 4,25 e 6,30. Das 32 (100%) amostras, 27 (84,38%) apresentaram temperatura acima do padronizado por lei (mximo de 5,0C), conforme a RDC n 218. Quatorze (43,75%), tiveram pH fora dos padres preconizados pela literatura cientfica (4,55,5).8 O efeito da temperatura do produto no s acelera o crescimento microbiolgico como tambm altera a aparncia e o sabor da gua. Tal desenvolvimento pode estar relacionado com a composio nutricional da gua de coco.9 Ocorreu em 25 (78,1%) o crescimento de bactrias aerbias mesfilas e em 11 (34,4%), constatou-se a presena de coliformes termotolerantes acima do nmero permitido por lei (Tabela 1). Estes resultados possibilitaram a classificao destes produtos como imprprios para o consumo humano. De acordo com a RDC n 12, os sucos e refrescos in natura, incluindo gua de coco, caldo-de-cana, de aa e similares, isolados ou em misturas, tolera o nmero mximo de 10 de coliformes a 45C (coliformes termotolerantes) por mililitro (ml).7 No h um padro para bactrias aerbias mesfilas para estes produtos. Com relao aos resultados obtidos na contagem de bactrias aerbias mesfilas, importante observar que, segundo a legislao vigente, a deteco deste grupo de microrganismos numa amostra de gua de coco no a torna imprpria para o consumo humano, mas permite uma avaliao das condies higinico-sanitrias das amostras analisadas.10 Os cocos encontravam-se armazenados dentro e fora do carrinho. Do lado de dentro foi constatada a presena de lixo. Do lado de fora, os comerciantes os deixavam expostos sobre a tampa do carrinho, sob o pretexto de ser uma boa estratgia de venda, atraindo os consumidores. Algumas vezes, os cocos ficavam pelo cho, no meio-fio da calada urbana. A higienizao dos cocos nem sempre era feita, e quando ocorria, utilizavam pano mido. O lixo (casca de cocos e copos descartveis) geralmente se encontrava acondicionado em sacos de lona ou caixotes de papelo, que eram recolhidos pelo caminho de coleta de lixo da Prefeitura. A limpeza dos carrinhos e serpentinas, geralmente, segue um esquema estabelecido pelo vendedor ambulante, de acordo com sua prpria idia de necessidade, o
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que varia entre dois em dois dias, uma vez por semana a uma vez por ms. A limpeza do carrinho feita com detergente e gua na maior parte dos casos. Alguns utilizam xampu; outros somente gua. Na serpentina, geralmente, utilizada gua fria e gua fervente, alternadamente. Interessante notar que alguns vendedores do maior prioridade limpeza dos carrinhos, limpando-os toda semana, por exemplo, em vez da serpentina, que lavada somente uma vez por ms. Tabela 1. Resultados das anlises das amostras de gua-de-coco coletadas dos carrinhos ambulantes nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas (BA). Junho / 2007.
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Neste trabalho verificou-se que 18,7% dos vendedores usavam adornos nas mos; 43,8% apresentavam unhas limpas e aparadas; 81,3% tinham os cabelos protegidos; todos no usavam luvas, manipulavam alimento e dinheiro ao mesmo tempo, porm apresentavam algum esquema de limpeza do carrinho; 62,5% receberam algum tipo de treinamento; 62,5% tm algum local para higienizao das mos, porm este local no no carrinho, j que este no apresenta torneira e/ou pia (Grfico 1).
Grfico 1. Resultado dos itens analisados na observao (check-list) dos ambulantes comerciantes de gua de coco. Teixeira de Freitas (BA). Jun. 2007. Alguns destes resultados contrastam com os encontrados na cidade de So Paulo, nos quais os percentuais foram de 83% dos manipuladores usando adornos nas mos e 30% apresentando unhas limpas e aparadas.11 Assim como em outro estudo, no momento da coleta, foram observados entre os comerciantes diversos procedimentos de higiene inadequados, como manipulao do dinheiro, uso de panos sujos para limpar as mos, roupas, unhas e mos sujas; medidas que propiciam a contaminao por microrganismos patognicos.12 Em outra pesquisa, 94,7% dos pontos de venda no apresentavam pessoas distintas para manipulao de alimentos e de dinheiro. Ao mesmo tempo, a freqncia de higienizao das mos encontrada foi muito baixa; para 39%, a lavagem das mos compreendia apenas o uso de gua. Estes resultados revelam oportunidades das mos funcionarem como carreadoras de microrganismos para os alimentos comercializados.13
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Dentre os vendedores ambulantes entrevistados, 10 (62,5%) afirmaram ter recebido treinamento informal para manuseio dos cocos, equipamentos e noes de higiene. Entretanto foi verificado que na maioria dos carrinhos 15 (93,8%), as condies higinico-sanitrias estavam em desacordo com o exigido pela RDC n 218.14 As informaes sobre os procedimentos realizados pelos manipuladores que comercializavam gua de coco nos carrinhos, extradas do questionrio aplicado aos comerciantes durante a coleta das amostras, foram analisadas em conjunto com os resultados das anlises microbiolgicas. Dos fatores de risco citados, a manipulao dos alimentos e do dinheiro pela mesma pessoa, sem lavar as mos, foi indicada como um fator de risco relacionado s altas contagens de bactrias aerbias mesfilas.15 Quanto ao uso de luvas no preparo de alimentos, existem controvrsias sobre sua eficcia com relao higiene dos alimentos. A luva funciona como uma barreira fsica, mas est sujeita a rompimentos e, principalmente, pode facilitar o crescimento de microrganismos na pele, pois tapam as mos, aumentando os nveis de umidade e nutrientes necessrios para seu desenvolvimento. A lavagem adequada das mos seria mais eficiente para a remoo ou diminuio dos microrganismos. Fendler, Dolan, Williams e Paulson16 encontraram baixo percentual de uso de luvas no preparo dos alimentos, entretanto, no mostraram relao significativa entre o no uso de luvas e as altas contagens de bactrias indicadoras encontradas nos alimentos. Uma pesquisa realizada entre manipuladores de alimentos no municpio de Teixeira de Freitas (BA) constatou que 57,1% dos entrevistados no lavavam as mos durante a manipulao dos alimentos comercializados; 60,7% disseram nunca ter recebido nenhum tipo de treinamento para manipulao correta dos alimentos.17 O comrcio ambulante de bebidas e alimentos , de fato, um fenmeno crescente, impulsionado pelo desemprego e busca de uma alimentao rpida e de baixo custo. Esta atividade implica, entretanto, na produo e preparao de alimentos por pessoas no capacitadas. No Brasil, estudos realizados com alimentos comercializados por ambulantes em diversas regies demonstraram que este tipo de produto pode representar um risco para a sade pblica.18 Em estudo sobre a qualidade microbiolgica de amostras de gua de coco vendidas por ambulantes na cidade de So Jos do Rio Preto (SP), a respeito dos coliformes termotolerantes, constataram a presena de E. coli acima do permitido em 8,3% das amostras analisadas, sendo, portanto, considerada potencialmente capaz de causar enfermidades veiculadas por alimentos. Os resultados demonstraram qualidade microbiolgica inadequada, evidenciando provveis deficincias nas diversas etapas do processo, falta de cuidados higinico-sanitrios e
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sanificao dos equipamentos, utenslios e da prpria unidade de produo, uma vez que a gua de coco apresenta-se estril dentro de seu prprio invlucro natural.19 Devido rpida proliferao dos carrinhos ambulantes com serpentina para comercializao de gua de coco em Teixeira de Freitas (BA), e o consumo cada vez maior deste produto, principalmente durante os dias mais quentes, sua comercializao nas condies atuais de higiene pe em risco a sade do consumidor. Os resultados deste estudo so concordantes com o estudo deste mesmo produto comercializado na cidade de Salvador (BA), em que os resultados das anlises microbiolgicas apresentaram contaminao elevada por coliformes termotolerantes, bolores e leveduras. A presena de bactrias indicadoras de contaminao fecal significa necessariamente contaminao por manipuladores.3 A segurana alimentar implica na garantia do acesso aos alimentos em quantidade adequada (qualidade nutricional), respeitando os hbitos e a cultura alimentar e que sejam seguros nos aspectos higinico-sanitrios.20 Sabe-se que os alimentos contaminados por microrganismos durante todas as etapas do processo produtivo podem acarretar as conhecidas Doenas Veiculadas por Alimentos (DVA). H estudos que apontam o manipulador de alimentos como o veculo implicado,21,22 sendo a carncia de conhecimentos relativos aos cuidados higinico-sanitrios a principal causa. Assim, programas de treinamento sobre esta temtica, dirigidos aos manipuladores de alimentos, deveriam ser constantemente implementados com vistas a diminuir os riscos sade pblica. Torna-se relevante o treinamento dos manipuladores, para evitar o comprometimento dos alimentos, em particular sua contaminao. Esse treinamento se caracterizaria como um conjunto de aes educativas organizadas com a finalidade especfica de aprimorar uma competncia ou conjunto de competncias de um indivduo ou do grupo.23, 24 A desinformao do consumidor deve merecer preocupao especfica dos profissionais higienistas alimentares. Neste sentido, deve-se buscar sua educao sanitria, no mais amplo sentido, que dever abranger no somente a educao formal, mas envolver os hbitos e costumes tradicionais que, por si s, constituem-se em risco sade. As atividades exercidas nos carrinhos ambulantes guardam semelhanas com as atividades que se realizam no mbito domstico. Assim, observa-se que os vendedores ambulantes transferem para os carrinhos suas formas de convvio domstico com os alimentos e fmites. Se seus hbitos incorporam higiene, uso de material descartvel etc., eles so transferidos para o atendimento ao pblico. Caso contrrio, o pblico est sujeito ingesto de alimentos inadequados, utilizao de utenslios mal protegidos e a outros perigos do ponto de vista da sade pblica. Os servios de fiscalizao municipais, estaduais e federais devem ser ampliados e receber recursos compatveis com sua misso social, alicerando-se em legislao que seja:
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uniforme e abrangente; coerente com a realidade socioeconmica do pas; fundamentada nos mais modernos conhecimentos cientficos e aplicada mais com um sentido educativo do que punitivo, porm sempre com seriedade e rigor; ser de fcil compreenso entre os usurios, ou seja, consumidores, fiscais etc. Ao lado dessas medidas, de fundamental importncia uma campanha de educao em sade, visando mudar a conduta, pelo menos a mdio prazo, dos consumidores e dos prprios produtores. Para isso, o papel dos rgos competentes, assessorados por profissionais da rea de alimentao, fundamental.25 O processamento industrial da gua de coco virtualmente elimina todos os microrganismos que possam causar algum tipo de doena humana. Entretanto as caractersticas sensoriais deste produto in natura ou envasada a fresco so consideradas superiores da bebida pasteurizada ou comercialmente estril. Alm disso, a bebida fresca mais barata que a industrializada. A segurana dos produtos frescos depende fundamentalmente da preveno de sua contaminao, associada a uma refrigerao adequada durante o transporte e armazenamento.26 Para avaliar as Boas Prticas de Higiene dos ambulantes foi utilizado na pesquisa um instrumento de medio de qualidade, um guia de verificao ou check-list. Esta uma ferramenta que nos permite fazer uma avaliao preliminar das condies higinico-sanitrias de um estabelecimento de produo de alimentos.27 Com base neste check-list de observao dos ambulantes referente higienizao, baseado na RDC n 275,28 obteve-se os seguintes resultados: 12,5% foram classificados como PSSIMO; 37,5% como RUIM; 43,8% apenas REGULAR e somente 6,2% classificados como BOA (Grfico 2 e Grfico 3). Nenhum foi classificado como EXCELENTE. Torna-se importante observar que no h, at o momento, norma e/ou padro de classificao quantitativa referente s Boas Prticas de Higiene. Sendo assim, para este estudo, adotaram-se os seguintes intervalos de classificao referentes higienizao: <30% (PSSIMO); 30-49% (RUIM); 50-69% (REGULAR); 70-89% (BOA); e 90-100% (EXCELENTE).17 Ressalta-se que mesmo em alguns carrinhos/manipuladores que apresentavam condies higinico-sanitrias de REGULAR a BOA foi detectada alta contaminao por coliformes termotolerantes na gua de coco. J em carrinhos/manipuladores que apresentaram avaliao higinicosanitria de RUIM a PSSIMO, no houve alta contaminao por coliformes termotolerantes na gua de coco, mostrando que no h um fator especfico que determine as condies higinico-sanitrias dos comerciantes ambulantes de gua de coco em carrinhos, mas sim um conjunto de fatores, principalmente os relacionados a sua capacitao no que diz respeito s Boas Prticas de Higiene. Os resultados obtidos neste trabalho permitiram constatar-se que se torna de grande importncia as Boas Prticas de Higiene em toda a cadeia produtiva e a adequao dos padres de higiene alimentar no manuseio dos alimentos. Para tanto, recomenda-se a realizao de
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treinamentos dos manipuladores de alimentos, a fim de minimizar ou sanar as altas contagens de bactrias aerbias mesfilas e coliformes termotolerantes, provenientes de uma manipulao imprpria dos produtos alimentcios.
Grfico 2. Porcentagem dos itens contemplados na observao (check-list) dos ambulantes comerciantes de gua de coco. Teixeira de Freitas (BA). Jun. 2007.
Grfico 3. Classificao dos carrinhos que comercializam gua de coco nos logradouros do municpio de Teixeira de Freitas-BA, aps avaliao higinico-sanitria. Teixeira de Freitas (BA). Jun. 2007.
CONCLUSES Este estudo possibilitou verificar que os ambulantes desconhecem as tcnicas adequadas de manipulao bem como os procedimentos para assegurar a inocuidade dos alimentos e que as aes para o controle de qualidade dos alimentos tornam-se necessrias. No
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caso da venda do coco verde, destaca-se o treinamento dos profissionais envolvidos em sua manipulao. Os hbitos praticados pelos manipuladores desempenham um papel de grande importncia para a sanidade dos produtos, principalmente para alimentos sujeitos a uma intensa manipulao como o coco verde. Sendo assim, ratifica-se a relevncia do treinamento dos comerciantes ambulantes, para a preveno das toxinfeces alimentares. importante salientar que a negligncia e/ou desinteresse, ou mesmo a simples desinformao so os principais responsveis pela ocorrncia de Doenas Veiculadas por Alimentos. Conseqentemente, se faz necessrio fornecer condies para que todos os profissionais, desde a rea de produo manipulao do alimento, sejam informados sobre os principais fatores de risco de contaminao, e, principalmente, reconheam a importncia da higiene nesses processos. Face s caractersticas intrnsecas do produto, presena de perigos na matria-prima e ao crescente consumo de gua de coco no pas, necessrio maior rigor na produo, comercializao, distribuio e manipulao deste produto, alm de maiores estudos sobre a segurana alimentar em toda a sua cadeia produtiva. Espera-se que a divulgao deste estudo junto aos rgos competentes como a Vigilncia Sanitria instigue maior fiscalizao quanto ao comrcio ambulante de alimentos, aliada s aes de educao sanitria por meio de treinamento sobre as Boas Prticas de Higiene no preparo de alimentos, voltada conscientizao do problema de sanidade do alimento e suas repercusses para o consumidor. Juntamente com este trabalho de capacitao aos manipuladores, interessante que seja elaborado um manual de normas padro para a manipulao e comercializao da gua de coco em carrinhos ambulantes com serpentinas, com informaes gerais sobre limpeza, procedimentos e manuseio dos equipamentos e do produto. Alm disso, espera-se que este trabalho seja o incio de sucessivos estudos sobre os alimentos comercializados por vendedores ambulantes nos logradouros de Teixeira de Freitas (BA), para que se possa conhecer a real situao deste segmento, analisar os dados e em seguida propor alternativas, para que o produto final esteja de acordo com as normas sanitrias vigentes, proporcionando ao consumidor um alimento com segurana alimentar satisfatria. REFERNCIAS 1. Galiza M. gua de coco em p facilita a difuso dos benefcios do produto in natura. CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico). [on line] Extrado de: [http://memoria.cnpq.br/noticias/ 100504.htm] Acesso em [25 de maro de 2007].
214
2.
Carrijo AO, Reis NVB, Makishima N, Moita AW. Avaliao de substratos e de casa de vegetao para o cultivo de tomateiro na regio de Braslia. Horticultura Brasileira 2001;19 suplemento CD-ROM. In: Anais do 41 Congresso Brasileiro de Olericultura. Braslia, DF; 2001. Leite CC, SantAnna MEB, Silva MD, Assis PN, Santana LRR. Avaliao microbiolgica da gua de coco produzida e comercializada na cidade de Salvador, BA. Revista Higiene Alimentar 2000;14(70):64-6. Vanderzant C, Splittstoesser DF. Compendium of methods for the microbiological examinations of foods. 3rd ed. Washington: American Public Health Association (APHA); 1992. Silva N, Junqueira VCA, Silveira NFA. Manual de mtodos de anlise microbiolgica de alimentos. 2 ed. So Paulo: Varela; 1997. Siqueira RS. Manual de microbiologia de alimentos. Braslia: Embrapa-SPI; Rio de Janeiro: Embrapa-CTAA; 1995. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Agncia Nacional da Sade (Anvisa). Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 12, de 2 de janeiro de 2001. Regulamento Tcnico Sobre Padres Microbiolgicos para Alimentos. Braslia; 2001. Schmidt FL, Castro MFPM, Gumerato HF, Leito MFF. Boas prticas de fabricao e aplicao do sistema de anlise de perigos e pontos crticos de controle no processamento de gua de coco. Revista Higiene Alimentar 2004;18(121):65-76. Leber AS, Faria JAF. Alteraes microbiolgicas em gua de coco (Cocos nucifera, L.) acondicionada em garrafas plsticas. Revista Higiene Alimentar 2004;18(119):55-8.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Coelho DA, Silva PMF, Veiga S, Fiorini JE. Avaliao da qualidade microbiolgica de guas minerais comercializadas em supermercados da cidade de Alfenas, MG. Revista Higiene Alimentar 2007;21(151):88-92. 11. Lucca A. Cachorro-quente comercializado em locais pblicos: pontos crticos e caractersticas do mercado. [Dissertao] So Paulo: Universidade de So Paulo; 2000. 12. Lopes G, Cresto R, Carraro CNM. Anlise microbiolgica de caldos de cana comercializados nas ruas de Curitiba, PR. Revista Higiene Alimentar 2006;20(147):40-4. 13. Cardoso RCV, Pimentel SS, Santana CS, Moreira LN, Cerqueira SC. Comida de rua: estrutura, regulao e higiene em pontos de venda da cidade de Salvador-BA. Revista Higiene Alimentar 2006;20(144):37-43.
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215
14. Brasil. Ministrio da Sade (MS) Agncia Nacional da Sade (Anvisa). Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 218, de 29 de julho de 2005. Regulamento Tcnico de Procedimentos Higinico-sanitrios para Manipulao de Alimentos e Bebidas Preparados com Vegetais. Braslia, 2005. 15. Havas F. About the bacteriological state of notes and coins. Magyar Allatorvosok Lapja 2000;8(122):501-3. 16. Fendler EJ, Dolan MJ, Williams RA, Paulson DS. Handwashing and gloving for food protection. Part II. Effectiveness. Dairy, Food and Environmental Sanitation 1998;18(12):824-9. 17. Fortuna JL, Filho JP Hombre JS, Jesus AG, Cunha AH, Neves ZJ et al. , Diagnstico higinico-sanitrio dos manipuladores de produtos alimentcios comercializados em uma praa pblica do municpio de Teixeira de FreitasBA. Revista Higiene Alimentar 2007;21(150):91. 18. Oliveira TS, Ribeiro DS, Paulo EM. Anlise microbiolgica do caldo de cana (com gelo e sem gelo), comercializado nas ruas de Feira de Santana, BA. Revista Higiene Alimentar 2007;21(150):529. 19. Hoffmann FL, Coelho AR, Mansor AP Takahashi CM, Vinturim TM. , Qualidade microbiolgica de amostras de gua de coco vendidas por ambulantes na cidade de So Jos do Rio Preto-SP Revista Higiene . Alimentar 2002;16(97):87-92. 20. Perez MP Kraemer FB, Padro SM, Mattos GRO, Souza JM. Aes , educativas para manipuladores de alimentos: uma promoo de sade. Revista Higiene Alimentar 2007;21(150):481. 21. Miranda AS, Torres SAM, Silva VA, Toledo SC, Silva MA, Rocha JF. Treinamento de manipuladores de alimentos. Merendeiras. Revista Higiene Alimentar 2006;20(138):15-9. 22. Bellizzi A, Santos CLS, Costa EQ, Bernardi MRV. Treinamento de manipuladores de alimentos: uma reviso de literatura. Revista Higiene Alimentar 2005;19(133):36-48. 23. Germano MIS. Treinamento de manipuladores de alimentos: fator de segurana alimentar e promoo de sade. So Paulo: Livraria Varela; 2003. 24. Oliveira AM, Gonalves MO, Shinhara NRS, Stamford TLM. Manipuladores de alimento: um fator de risco. Revista Higiene Alimentar 2003;17(114/ 115):12-9. 25. Ges JAW. Consumo de alimentos de rua em Salvador: o que que a(o) baiana(o) tem? Bahia Anlise de Dados 1999;9(2):89-92.
216
26. Walter EHM. Descontaminao da superfcie do coco verde por mtodos fsicos e qumicos e desenvolvimento de Listeria monocytogenes em gua de coco fresca. [Dissertao]. Campinas: Universidade de Campinas (nicamp); 2005. 27. Genta TMS, Maurcio AA, Matioli G. Avaliao das boas prticas atravs de check-list aplicado em restaurantes self-service da regio central de Maring, estado do Paran. Act. Sci. Health Sci. 2005;27(2):151-6. 28. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 275, de 21 de janeiro de 2002. Regulamento Tcnico de Procedimentos Operacionais Padronizados Aplicados aos Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos e a Lista de Verificao das Boas Prticas de Fabricao. Braslia; 2002. Recebido em 19.1.2008 e aprovado em 4.7.2008.
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ARTIGO ORIGINAL AVALIAO DA QUALIDADE SANITRIA DOS RTULOS DE ALIMENTOS EMBALADOS DE ORIGEM ANIMALa Augusto Amorim Bastosb Maria Helena Belinelloc Tatiana Carla C. Saraivad Ana Cristina Soutob Resumo Neste estudo avalia-se a qualidade das informaes e dos rtulos de alimentos embalados, de origem animal, importante instrumento de informao ao consumidor e da segurana sanitria e alimentar. Este um estudo descritivo, no qual as unidades de observao foram os rtulos de alimentos de origem animal comercializados em supermercados das cidades de Barreiras e Salvador (BA). Foram analisados rtulos de ovos, mel, frango congelado, lingia calabresa, iogurte e leite lquido de diversas marcas. As categorias analticas foram: tipo de alimento, identificao do produtor, lote, inscrio Indstria Brasileira, registro no Ministrio da Agricultura, validade, data de fabricao/envase, carimbo do servio de inspeo, informaes nutricionais e ingredientes, instrues sobre armazenamento e conservao, preparo ou uso, aderncia do rtulo, legibilidade, visibilidade, coerncia e clareza. Verificou-se que a maioria dos rtulos atendia a legislao em vigor. Inconformidades encontradas foram falta do nmero de lote e visibilidade das informaes. Alimentos com pior qualidade da rotulagem foram ovos, mel e lingia calabresa. Um maior controle sanitrio das informaes contidas nos rtulos de alimentos poder tornar o consumidor mais consciente de seus direitos. Palavras-chave: Alimentos de origem animal. Rotulagem de alimentos. Vigilncia sanitria.
Este estudo foi financiado com recursos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), por intermdio do Centro Colaborador ISC/Anvisa, conforme convnio n 022.081.
Instituto de Sade Coletiva (ISC), Universidade Federal da Bahia (UFBA). Secretaria Municipal de Sade de Salvador. d Secretaria Municipal de Sade de Barreiras.
b c
Endereo para correspondncia: Augusto Amorim Bastos. Instituto de Sade Coletiva/Centro Colaborador ISC/ANVISA. Rua Baslio Gama, s/n 3 andar, Canela. Salvador, Bahia, Brasil. CEP - 40110 -170. Tels: (71) 3230-6907/9918-6933. E-mail: augustobas@yahoo.com.br
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HEALTH QUALITY ASSESSMENT OF LABELS FROM PACKED FOOD OF ANIMAL ORIGIN Abstract The purpose of this study is to evaluate information and the label quality of packed animal food, an important instrument for consumer information and food and health safety. It is a descriptive study carried out with labels of animal origin food available in supermarkets in Barreiras and Salvador, both cities located in the state of Bahia, Brazil. Egg, honey, frozen chicken, sausage, yogurt and liquid milk of several brand names were analyzed. Analytical categories were: type of food, producer identification, lot, origin inscription, register in the Ministry of Agriculture, expiration date, production/packaging date, inspection stamp, ingredients and nutritional information, storage and preservation instructions, instructions for preparation or usage, label adherence, legibility, visibility, consistency and clarity. It was observed that most labels were in conformance with the legislation. Non-compliance was observed in the lot number and information visibility. Worst label quality foods were eggs, honey and sausage. A better health control of food label information can make consumer more conscious of his rights. Key words: Animal origin foods. Food labeling. Health surveillance. INTRODUO Inmeros alimentos embalados, de origem animal, so colocados venda no mercado brasileiro sem a devida observncia do recomendado pela legislao em vigor, especialmente no que se refere informao na rotulagem, no obstante as normas sanitrias e do Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com as exigncias legais, os rtulos destes alimentos devem apresentar: nome, identificao civil do produtor, nmero de registro no Ministrio da Agricultura (MA), carimbo do Servio de Inspeo Federal (SIF) do MA, data de fabricao, lote, validade, quantidade, composio, condies ideais de transporte, armazenamento e conservao, formas de preparo e consumo, caractersticas, preos e outras informaes inerentes ao produto exigidas pela legislao especfica.1, 2 A criao do CDC representou um avano para o controle do risco sanitrio de produtos de interesse da sade, ao reforar a legislao de proteo e defesa da sade, responsabilizando o produtor pela qualidade, obrigando-o a fornecer informaes ao consumidor.3 Portanto a vigilncia da rotulagem desempenha importante papel no controle sanitrio de alimentos com vistas proteo da sade da coletividade. Sua atribuio detectar possveis erros que podem ocasionar agravos sade da populao, quando o rtulo no leva ao consumidor informaes claras, visveis, corretas, completas e precisas sobre o alimento exposto venda.
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Estudos tm demonstrado deficincias nas informaes de rtulos de alimentos no que se refere composio qumica, valores nutricionais, indicao de ausncia ou presena de alimentos provenientes de organismos geneticamente modificados,4 denominao de origem, acessibilidade a servios de atendimento ao consumidor,4,5 ausncia de rtulo em alimentos clandestinos, falta do nmero de registro5 e uso de mensagens confusas que podem levar o consumidor a erros ou riscos sade.4,6-8 Desta forma, o controle sanitrio, competncia da vigilncia sanitria, essencial para a garantia da qualidade das informaes de rotulagem. Ademais, a qualidade reporta-se noo de atributo intrnseco, presumivelmente esperado, de bens materiais e imateriais relacionados sade, responsabilidade do produtor e prestador de servios.9 Este trabalho tem como objetivo principal avaliar a qualidade, do ponto de vista sanitrio, dos rtulos de produtos alimentcios embalados, de origem animal, expostos venda no comrcio varejista de alimentos. Os objetivos especficos so: avaliar o tipo e a qualidade das informaes constantes nos rtulos de acordo com as normas do Ministrio da Sade (MS), do MA e CDC, segundo o tipo de alimento e empresas produtoras; avaliar o rtulo quanto a sua aderncia, legibilidade, visibilidade, coerncia e clareza das informaes; descrever o risco sanitrio decorrente da deficincia nos dizeres de rotulagem daqueles alimentos. MATERIAL E MTODOS Este um estudo descritivo, no qual as unidades de observao foram rtulos de alimentos de origem animal selecionados de supermercados de Salvador, capital do estado da Bahia e a cidade de Barreiras, localizada na regio extremo-oeste desse estado. Essas cidades foram escolhidas devido convenincia operacional e o interesse de profissionais de sade que ali residiam. Os alimentos examinados foram ovos, mel, frango congelado, lingia calabresa, iogurte integral e desnatado com e sem polpa de fruta, leite lquido desnatado e integral, de todas as marcas encontradas, selecionadas independentemente dos fabricantes. A escolha destes alimentos foi feita com base em: 1) denncias realizadas por consumidores junto aos servios de vigilncia sanitria sobre a no-conformidade das rotulagens; 2) alimentos de grande consumo10 e/ e/ou que integram a cesta bsica, definida de acordo com o Decreto Lei n 399, de 30 de abril de 1938.11 No foi realizada amostragem devido indisponibilidade de cadastro de supermercados e de listagem dos produtos existentes nesses estabelecimentos. Os dados foram coletados pelos autores, entre maio e junho de 2003, em sete supermercados de Barreiras e oito de Salvador, num total de quinze estabelecimentos, escolhidos entre aqueles de carter varejista, de grande porte e elevada popularidade, ou situados em bairros
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ou locais de intensa movimentao e alta densidade demogrfica. Permisso para a realizao da pesquisa foi solicitada previamente. Encaminhou-se uma carta a cada estabelecimento, apresentando os propsitos da pesquisa, a identificao dos pesquisadores de campo, a importncia do estudo, tipos de alimentos que seriam estudados, incluindo-se uma cpia do instrumento utilizado para o registro dos dados. No houve recusa de participao na pesquisa. Inicialmente, os pesquisadores procuravam o responsvel pelo estabelecimento e informavam sobre a coleta de dados. Em seguida, se dirigiam s sees onde estavam expostos os alimentos de interesse, registrando os dados em formulrios elaborados para a pesquisa. Em geral, estes procedimentos foram realizados sem a presena de funcionrios dos supermercados. Os formulrios empregados para a coleta de dados foram preparados pelos autores, com base na reviso de literatura, na legislao sanitria e de defesa do consumidor (Apndice A). Realizaram-se tambm reunies para padronizar os procedimentos de coleta, modo de apresentao e conduta nos estabelecimentos. O formulrio foi estruturado com base nos seguintes construtos: identificao do produto, segurana sanitria, qualidade da informao, do rtulo e informao sobre o atendimento ao consumidor. Os dados coletados, agrupados nestas categorias de anlise, foram: tipo de alimento, identificao do produtor (nome, endereo e Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica - CNPJ), lote, inscrio Indstria Brasileira, nmero de registro no Ministrio da Agricultura e Abastecimento, prazo de validade, data de fabricao/ envase, carimbo do Servio de Inspeo Federal (SIF) ou no Servio de Inspeo Estadual (SIE), informaes nutricionais, armazenamento e conservao, preparo e instruo de uso (quando necessrio), ingredientes (se pertinente), aderncia do rtulo, legibilidade, visibilidade, coerncia e clareza das informaes, ligao gratuita, ligao paga, caixa postal, e-mail, home page. Em todos os dados coletados tambm foram observadas, individualmente, a legibilidade, visibilidade, coerncia e clareza da informao. Foram considerados os seguintes requisitos: a) b) c) adequao e coerncia em relao s recomendaes tcnicas; clareza como informao inteligvel, compreensvel ao entendimento do consumidor12; ostentao da informao de forma visvel, apresentada aos olhos do consumidor, dispensando qualquer esforo para a sua localizao na embalagem.12 A visibilidade foi definida como a informao aparente, manifesta, perceptvel ou que se pode ver; d) legibilidade como informao que se pode ler, ntida, sem manchas ou borres.
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Devido a sua importncia sanitria, foram observadas e registradas as informaes especficas relativas a instrues de uso e preparo adequado dos alimentos. Os produtos foram examinados apenas uma vez para cada marca. A anlise foi realizada estimando-se freqncias simples das variveis do estudo por tipo de alimento, e os resultados foram confrontados com o previsto na legislao. Como o objetivo principal deste trabalho foi avaliar a qualidade das informaes dos rtulos de alimentos embalados de origem animal como um instrumento de informao ao consumidor, justifica-se a no divulgao dos nomes comerciais e as respectivas marcas dos produtos alimentcios estudados que apresentaram irregularidades. Os dados foram digitados no programa Excel, verso 2000. RESULTADOS E DISCUSSO Foram coletados dados dos rtulos de 117 marcas comerciais de diversos tipos de alimentos, sendo os mais comuns o iogurte (29,0%), leite lquido (19,7%), mel (17,1%), frango congelado (14,5%), lingia calabresa (11,1%) e ovos (7,7%). Nos sete supermercados visitados na cidade de Barreiras, os ovos eram comercializados com embalagens sem nenhuma rotulagem. Portanto foram excludos do estudo. Verificou-se um universo maior de marcas de iogurte em relao s demais marcas dos alimentos estudados. Isto pode evidenciar o crescimento da produo deste tipo de alimento e seu maior consumo em nossa sociedade, ocasionado provavelmente pelo apelo comercial, uso infantil, indicao de suplementao de clcio e vitaminas e por causa do desenvolvimento tecnolgico e modernizao das sociedades. IDENTIFICAO DO PRODUTO A totalidade dos rtulos de iogurte, leite lquido e frango congelado apresentavam registro no MA, e carimbo do SIF ou SIE. Todavia faltavam esses registros nos demais, especificamente, 31,8% nos rtulos de lingia calabresa, 11,1% para ovos e 10,0% para o mel (Tabela 1). Isto sugestivo de que pode haver produtos de comercializao clandestina em ambas as cidades. Vale ressaltar que a ausncia desse registro nos rtulos de lingia calabresa pode ser resultante da prtica da comercializao fracionada no varejo, o que leva omisso da rotulagem completa do produtor. O mel, pelo fato de sua produo ser mais comumente artesanal, e a comercializao ser realizada em pequenas quantidades e em perodos sazonais, ainda se encontra com pouco controle sanitrio, tanto na produo como na comercializao varejista. Isso implica em problemas sanitrios, inclusive em sua rotulagem. Para a maioria da populao, o mel tem um significado cultural de pureza, energia e sade, o que ainda favorece a comercializao de alguns produtos de origem clandestina. Afinal, para muitos consumidores, constitui-se em alimento inofensivo,
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saudvel e nutritivo, sendo, portanto, isento de risco. A ttulo de exemplo, encontrou-se mel clandestino com a informao no rtulo, que estava aguardando o registro e carimbo por parte do rgo competente regulador. Entretanto, visando provavelmente dar credibilidade ao produto, trazia em seu rtulo inscries visveis da seguinte expresso: S Jesus Salva. Tabela 1. Distribuio da conformidade dos rtulos por categorias de anlise e tipo de alimento
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Encontrou-se um rtulo de mel com um nome comercial que sugere uma ao teraputica, que o produto no possui. A Resoluo n. 259, de 20 de setembro de 20021 probe esta prtica, por se tratar de alimento que est ressaltando propriedades medicinais, curativas ou teraputicas e pelo fato de poder significar um apelo comercial, induzindo o consumidor a fazer uso do produto com a finalidade curativa. Verificou-se que apenas 28,6% dos alimentos de origem animal estudados apresentavam o nmero do lote em suas rotulagens. Entre os alimentos com menores percentuais de falta desse dado esto o frango congelado (11,8%), iogurte (14,3%), lingia calabresa (15,4%), ovos (22,2%) e leite lquido (47,8%). O mel foi o que apresentou maior percentual (60,0%) (Tabela 1). Resultado semelhante tambm foi encontrado no estudo de Graciano, Gonzalez, Jorge e Silva5, no Estado de So Paulo, no perodo de janeiro de 1998 a junho de 1999, que tambm apontava a ausncia do nmero de lote como principal irregularidade relativa a informaes de rotulagem. A legislao sanitria em vigor faculta a indicao do lote por meio da data de fabricao, embalagem ou validade mnima. Tal dispositivo significa um equvoco, visto que o nmero de lote representa maior controle da produo, servindo para identificao do produto e sua conseqente rastreabilidade. Isto permite agilizar providncias para a retirada do produto do mercado e a conseqente eliminao ou reduo de danos e agravos sade da populao. A inscrio Indstria Brasileira esteve presente em 61,5% dos rtulos de lingia calabresa, 80,0% de mel, 91,4% de iogurte e 94,1% do total de rtulos de frango congelado (Tabela 1). Com a atual expanso internacional dos mercados de produtos alimentcios, a referncia do pas produtor de origem importante para o consumidor e autoridades sanitrias, para o devido controle da qualidade e a adoo de medidas de sade pblica, quando necessrias. SEGURANA SANITRIA Em todos os rtulos observados foi encontrado o registro do prazo de validade (Tabela 1). Isto representa um avano e uma conquista do exerccio da cidadania, face ao reconhecimento, por parte de consumidores e produtores, da relevncia dessa informao para a segurana alimentar. O Cdigo de Defesa do Consumidor, que exige a apresentao dessa informao, e sua massiva divulgao nos principais meios de comunicao, certamente contribuiu para a consolidao dessa prtica na sociedade brasileira. Todos os rtulos de alimentos apresentaram falhas em relao meno da data de fabricao ou envase, exceo do frango congelado. Entre os de menor freqncia de conformidade estavam lingia calabresa e ovos, com 76,9% e 77,8%, respectivamente (Tabela 1).
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Todos os rtulos de leite lquido e ovos apresentaram informao nutricional, o que no aconteceu com os demais alimentos, principalmente com os rtulos de mel (Tabela 1). Isto pode significar riscos para consumidores que tm doenas metablicas, cujo tratamento exige controle na dieta alimentar (diabetes). Foi encontrado um rtulo de mel com a seguinte informao: no contm aditivos, acar, glicose ou corante. Esta informao pode levar o consumidor diabtico a acreditar que este alimento pode ser consumido sem restries por conta desta falsa informao, o que evidencia a falta de clareza. Estudos7,8,12 sobre o entendimento por parte dos consumidores das informaes de rotulagem, sobretudo nutricional, revelam que a maioria dos indivduos pesquisados apresentavam dificuldades na compreenso de termos tcnicos e informaes numricas. Vale observar que, neste estudo, no foi avaliado se a informao nutricional estava de acordo com a norma especfica, a Resoluo n. 40, de 21 de maro de 2001,14 vigente na poca da coleta dos dados. importante ressaltar que a referida norma foi substituda pela Resoluo n. 360, de 23 de dezembro de 2003.15 De acordo com a Tabela 1, apenas iogurte e frango congelado apresentaram informaes sobre armazenamento e conservao em 100,0% de seus rtulos. As rotulagens de leite lquido, ovos, lingia calabresa e, principalmente, mel apresentaram ndices menores quanto a este requisito legal (95,7%, 77,8%, 76,9% e 65,0%, respectivamente). Este item relevante para orientar a populao sobre a forma de armazenar e conservar os alimentos, visando a manuteno de sua qualidade e caractersticas originais. Trata-se de uma informao tcnica que o produtor disponibiliza, importante para a manuteno da integridade do produto, sendo salutar na preveno de agravos e doenas ocasionadas por inadequaes de armazenamento e conservao de alimentos. Os rtulos de frango congelado foram os que apresentaram maior percentual (88,2%) de informaes quanto a critrio de preparo e instrues de uso. Todos os rtulos de iogurte apresentaram informaes sobre ingredientes utilizados no processo de fabricao (Tabela 1). Este requisito no foi observado nos rtulos de frango congelado e ovos porque estes no so produzidos com o uso e manipulao de ingredientes. Este item pode ser necessrio para os consumidores que sejam alrgicos a algum ingrediente ou substncia que constitua o alimento. QUALIDADE TCNICA DO RTULO A Tabela 1 demonstra que foi baixo o percentual de irregularidades nos rtulos dos alimentos quanto legibilidade. Apenas mel apresentou maior percentual de irregularidade. Entretanto observaram-se deficincias no que tange visibilidade da informao nas rotulagens
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dos alimentos estudados. Verificou-se que 49,7% da totalidade dos produtos analisados encontravam-se com pouca visibilidade. O iogurte foi o tipo de alimento que apresentou o menor ndice, com apenas 28,9% de seus rtulos sendo considerados de boa visibilidade. Da mesma forma, frango congelado, mel e leite lquido tambm apresentaram rotulagens com problemas desta natureza, com percentuais de regularidade de apenas 29,4%, 45,0% e 52,2%, respectivamente. Ovos foi o tipo de alimento que mais atendeu a este critrio, apresentando 88,8% de seus rtulos com boa visibilidade das informaes (Tabela 1). Cowburn e Stockley7 destacam que o tamanho das impresses nos rtulos uma das razes citadas por consumidores para a no leitura da rotulagem nutricional. Observou-se tambm que alguns alimentos apresentavam o rtulo em locais inadequados. Por exemplo, no caso do frango, quando estavam prximas ao lacre da embalagem, formavam pregas, o que dificultava a visualizao, comprometendo sua funo de comunicao. O pequeno tamanho das letras e o pouco contraste entre a cor do fundo e a do texto tambm dificultavam a visualizao. Enfatiza-se que a legislao relativa rotulagem no especifica a dimenso da fonte de letra adequada a uma fcil leitura. Tambm no explicita local para impresso e contraste de cores que facilitem a visibilidade das informaes contidas nas rotulagens de alimentos embalados. Esses aspectos devero ser incorporados nas normas futuras. Salienta-se a identificao de embalagens de iogurte em placas de seis potes (inclusive com dizeres advertindo que o produto s pode ser vendido em placas) sendo os potes vendidos separadamente, principalmente em supermercados de bairros perifricos. Assim, as informaes nutricionais e tantas outras importantes simplesmente so omitidas. interessante destacar que os rtulos de vrias marcas principalmente aquelas destinadas s crianas tm uma profuso to grande de cores e imagens que se torna difcil a leitura. No foram constatadas muitas irregularidades na aderncia dos rtulos s embalagens. Ovos e mel apresentaram os menores percentuais de regularidade, com 44,4% e 90,0%, respectivamente (Tabela 1). Houve problemas de aderncia nos rtulos de mel, exatamente naqueles sem registro, traduzindo o amadorismo de muitos produtores. No caso dos ovos, ainda muito comum o produtor embalar seus produtos em caixas forradas com filmes de plstico, com o rtulo solto em seu interior. A maioria dos produtores de alimentos que necessitam de refrigerao (iogurtes, frangos) j providenciou as necessrias adequaes, utilizando a prpria embalagem ou empregando, nos rtulos, material mais resistente a gua. Os produtores de leite se serviram do avano tecnolgico da embalagem tetrapak, que vem possibilitando condies especiais de esterilizao e de proteo contra a luz e o ambiente externo.
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Nos frangos congelados observados, 35,3% encontravam-se com suas embalagens perfuradas, o que pode permitir sua contaminao e omitir informaes de rotulagem, que neste caso so as prprias embalagens. QUALIDADE DA INFORMAO Alimentos como frango congelado e ovos no apresentaram irregularidades quanto clareza das informaes, no sendo evidenciado neste estudo grande percentual de inadequaes (Tabela 1). Pelo contrrio, pde-se constatar que o setor produtivo vem se esforando para atender seus consumidores com informaes claras e inteligveis a respeito dos produtos colocados no mercado. Verificou-se, porm, que lingia calabresa, mel, leite lquido e iogurte ainda apresentam percentuais menores que 100,0% de regularidade. Tambm quanto coerncia, no se observou grande quantidade de desvios. Assim, pode-se considerar que estes dois itens no se constituem objeto de grande preocupao no que consiste em ocorrncia de irregularidades. Ressalta-se que apenas leite lquido e lingia calabresa apresentaram rotulagem que atendia em sua totalidade coerncia das informaes (Tabela 1). A maioria dos rtulos dos frangos congelados trazia informaes especficas de rotulagem. Entretanto encontraram-se cinco marcas de frango congelado, o que representou 29,4%, que no mostrava essas informaes com adequada visibilidade. Um destes produtos apresentava uma informao equivocada em relao ao descongelamento, que recomendava o seguinte: Descongelamento: Para conservao de todas as caractersticas sensoriais do Frango Caipira X congelado, siga as seguintes regras: [...] Para um descongelamento rpido, embale o frango num saquinho plstico e o ponha em uma bacia com gua. Troque a gua constantemente, ou use o microondas. O descongelamento deve ser feito gradativamente, sob refrigerao, ou de forma mais acelerada, com o uso do microondas, para no ocorrer perdas nutricionais. Esta recomendao para o descongelamento poder comprometer a integridade nutricional e sanitria do produto. Portanto, para no haver perdas de nutrientes, como afirma o fabricante, este no deveria orientar seu consumidor a proceder ao descongelamento embalando o frango em saquinho plstico e o deixando em uma bacia com gua. Esta informao, alm de comprometida quanto a sua coerncia e clareza, leva o consumidor a erro. Informaes sobre o atendimento ao consumidor Apesar de no ser exigido nenhum tipo de servio de ateno ao consumidor na rotulagem de alimentos, pela legislao em vigor, a oferta desse tipo de servios pelos fabricantes
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foi tambm checada (Tabela 1). Ressalta-se que o Servio de Atendimento ao Consumidor (SAC) tem importante papel na aproximao entre produtor e consumidor, por ser um canal aberto para melhorar a qualidade do produto e a satisfao do consumidor. Pde-se observar que produtos com menor tecnologia envolvida na produo, como mel e ovos, apresentaram menor disponibilidade de servios de ligaes gratuitas para esclarecimentos aos consumidores, com apenas seis (30,0%) e um (11,1%), respectivamente (Tabela 1). Os endereos eletrnicos e acesso a pginas na Internet tambm foram encontrados como meios de comunicao disponibilizados pelos produtores. Todavia esse acesso fica restrito aos consumidores de nvel educacional ou poder aquisitivo diferenciado. Quanto aos demais tipos de SAC, foi encontrado em 69,2% do total de rtulos das lingias calabresa informaes sobre a disponibilidade de servio de caixa postal. Em 37,1% dos rtulos de iogurte encontrou-se informao do endereo eletrnico do produtor (e-mail), e em 43,5% das embalagens de leite lquido havia indicao de endereo de pgina na Internet (Tabela 1). CONSIDERAES FINAIS Um adequado controle sanitrio de alimentos requer a disseminao de informaes para o consumidor e o pblico em geral. A rotulagem, alm de atender a objetivos mercadolgicos e de marketing, importante veculo de informao em sade para a sociedade, podendo contribuir para a reduo de problemas relativos segurana no consumo de alimentos. Alm da obedincia rgida a regras, o que requer fiscalizao sistemtica, nem sempre possvel de ser realizada com a abrangncia e a qualidade requeridas, em um pas de dimenses continentais como o Brasil, imprescindvel a divulgao para a sociedade, por meio da mdia em geral, da realidade da qualidade da rotulagem de alimentos. Estas aes podero no s tornar o consumidor mais consciente de seus direitos como tambm, seguramente, constituem-se no fator principal na tarefa de controle da qualidade dos produtos comercializados. Verificou-se tambm a permanncia da prtica cultural da venda de ovos a granel na cidade de Barreiras, mesmo em supermercados. Desta maneira, o consumidor adquire o produto sem nenhuma informao pertinente, devido ausncia de rtulos na embalagem. possvel que fatores socioeconmicos e regulatrios contribuam para a permanncia desta prtica, como a pouca informao sobre o risco sanitrio, baixo poder aquisitivo e nvel de escolaridade, e insuficiente controle sanitrio por parte dos rgos competentes. Apesar das limitaes deste estudo, especialmente em relao a no ter sido usado o processo aleatrio de amostragem, a no incluso de outros tipos de alimentos de origem animal de grande consumo pela populao, a no verificao do uso e compreenso das informaes da
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rotulagem pelos consumidores, e a avaliao apenas da existncia de informaes nutricionais, sem a comprovao com anlises laboratoriais, acredita-se que tenha contribudo para demonstrar alguns aspectos positivos, bem como algumas das principais deficincias relativas rotulagem de alimentos embalados de origem animal. Esses achados podem servir de instrumento para informaes aos servios de controle sanitrio de alimentos. Por fim, a despeito das falhas ainda observadas quanto identificao dos lotes e qualidade do rtulo (visibilidade da informao), observou-se uma preocupao do setor de produo de alimentos de origem animal em atender ao preconizado na legislao vigente no Brasil. Ainda assim, este estudo recomenda: adoo de providncias relativas alterao da legislao, visando maior rigor na obrigatoriedade da declarao do nmero de lote nas rotulagens de alimentos embalados, a exemplo da indstria farmacutica; que os rgos responsveis pelo controle sanitrio dediquem maior ateno aos ovos, mel e lingia, principalmente este ltimo, devido prtica de fracionamento em alguns supermercados. AGRADECIMENTOS A todos os colegas do Centro Colaborador Instituto de Sade Coletiva /Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, pelo apoio para a elaborao deste trabalho, especialmente a sua Coordenadora, Profa. Dra. Edin Alves Costa. A Profa. Dra. Vilma Santana, pelas valiosas sugestes e correes do texto final, nossos sinceros agradecimentos. REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 259, de 20 de setembro de 2002. Aprova o Regulamento Tcnico sobre rotulagem de alimentos embalados. Extrado de [http://www.anvisa.gov.br/e-legis], acesso em [25 de fevereiro de 2003].
2. Brasil. Ministrio da Justia. Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispe sobre a proteo do consumidor e d outras providncias. Braslia (DF): Dirio Oficial da Unio; 12 set 1990. 3. Costa EA, Rozenfeld S. Constituio da vigilncia sanitria. In: Rozenfeld S, organizador. Fundamentos de vigilncia sanitria. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2000. p. 15-40. 4. Vit P Plaza R, Rui M, Uzctegui M, Villasmil M. Evaluacion de etiquetas de , alimentos nacionales e importados. Rev. Facult. Farmacia 2002;44:18-28. 5. Graciano RAS, Gonzalez E, Jorge LIF, Silva MLP Avaliao crtica da rotulagem . praticada pela indstria alimentcia brasileira. Higiene Alimentar 2000;14:21-7.
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6. Celeste RK. Anlise comparativa da legislao sobre rtulo alimentcio do Brasil, Mercosul, Reino Unido e Unio Europia. R. Sade Pbl. 2001;35:217-23. 7. Cowburn G, Stockley L. Consumer understanding and use of nutrition labelling: a systematic review. Public. Health Nutr. 2005;8:21-8. 8. Chan C, Patch C, Williams, P Australian consumers are sceptical about but . influenced by claims about fat on food labels. Eur. J. Clin. Nutr. 2005;59:148-51. 9. Costa EA. Vigilncia sanitria: proteo e defesa da sade. So Paulo: Hucitec; 2004. 10. Sampaio MFA. Anlise comparativa do consumo de alimentos: Amrica Latina e Unio Europia [Dissertao]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2001. Extrado de [http://www. libdigi.unicamp.br], acesso em [2 de junho de 2003]. 11. Brasil. Decreto-Lei n 399, de 30 de abril de 1938. Aprova o regulamento para execuo da Lei n 185, de 14 de janeiro de 1936, que institui as comisses de salrio mnimo. Extrado de [http://www.senado.gov.br], acesso em [25 de fevereiro de 2003]. 12. Tibrcio FC. Ao contra fabricantes de pneus: informaes claras e objetivas sobre o produto. Jus Navigandi 2002;57. Extrado de [http:// www.1.jus.com.br/pecas/texto.asp?id=501], acesso em [13 de abril de 2003]. 13. Williams P Consumer understanding and use of health claims for foods. . Nutr. Ver. 2005;63:256-64. 14. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 40, de 21 de maro de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico para Rotulagem Nutricional obrigatria de alimentos e bebidas embalados, constante do anexo desta Resoluo. Extrado de [http:// www.anvisa.gov.br], acesso em [25 de fevereiro de 2003]. 15. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 360, de 23 de dezembro de 2003. Aprova Regulamento Tcnico sobre Rotulagem Nutricional de Alimentos Embalados, tornando obrigatria a rotulagem nutricional. Extrado de [http://www.anvisa.gov.br], acesso em [21 de abril de 2007]. Recebido em 8.5.2008 e aprovado em 8.8.2008.
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Apndice A Formulrio para coleta de dados sobre a rotulagem de alimentos
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ARTIGO ORIGINAL QUALIDADE DE VIDA: UM INSTRUMENTO PARA PROMOO DE SADE Maryane Oliveira Camposa Joo Felcio Rodrigues Netob Resumo A qualidade de vida (QV) uma medida de desfecho que tem sido entusiasticamente utilizada por clnicos, pesquisadores, economistas, administradores e polticos. A QV est diretamente relacionada com a promoo de sade (PS). A PS tem como objetivo promover a QV e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados a seus determinantes e condicionantes. Neste artigo reflete-se sobre a avaliao da QV como um instrumento para a promoo de sade. O mtodo utilizado foi descritivo-reflexivo com dados fundamentados em reviso de literatura. Os resultados mostram que a QV tem sido avaliada com instrumentos genricos e especficos. As polticas pblicas colocam a PS como alm de evitar doenas e prolongar a vida, buscam meios e situaes que ampliem a qualidade de vida. Entretanto faltam medidas de diagnstico da situao real da QV da populao brasileira para subsidiar medidas de PS. Diante disso, considera-se que h um interesse crescente pela avaliao da QV, buscando dar subsdios PS na definio de prioridades, no racionamento de recursos, em intervenes ou avaliao das polticas pblicas. Palavras-chave: Qualidade de vida. Instrumentos de medida. Promoo de sade. Sade pblica.
LIFE QUALITY: AN INSTRUMENT FOR HEALTH PROMOTION Abstract Lifes Quality (LQ) is an ending measure that has been enthusiastically used by clinics, researchers, economists, managers and politicians. Life Quality is directly related to health promotion (HP). Health promotions objective is promoting Life Quality and reducing health and risks vulnerability
Fisioterapeuta. Mestranda em Cincias da Sade da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Bolsista da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). b Mdico. Professor Doutor do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).
a
Endereo para correspondncia: Maryane Oliveira Campos. Rua: Bernardino Souto, n 25, apto. 202, Vila Regina, Montes Claros, MG. CEP: 39.400-208. Tel: (38)32166482; (38)99134988; (38)3224-8372; (35)3831-2290. oliveiracampos.maryane@yahoo.com.br; joo.felicio@unimontes.br
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as related to their determiners and conditioners. This article presents a reflection about Lifes Quality assessment as an instrument to health promotion. The descriptive-reflexive method was used along with data from reviewing the literature. Results show that Life Quality has been assessed by means of generic and specific instruments. There is no measure of the general Brazilian population, although public policies place health promotion as a way of, besides avoiding diseases and prolonging life, providing means and situations to improve life quality. As thus, there seems to be an increasing interest in Life Quality assessment so as to subsidize health promotion in terms of defining priorities, in the regulating resources, in intervening or assessing public policies. Key words: Life quality. Measuring instruments. Health promotion. Public health. INTRODUO Qualidade de vida (QV) uma medida de desfecho que tem sido entusiasticamente utilizada por clnicos, pesquisadores, economistas, administradores e polticos. No um conceito novo, mas tem crescido sua importncia por uma srie de razes. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1948, definiu sade como no apenas a ausncia de doena ou enfermidade, mas tambm a presena de bem-estar fsico, mental e social. Recentemente tem sido reforado o uso da qualidade de vida como um conceito necessrio na prtica dos cuidados e pesquisa em sade.1 Para medir diretamente a sade dos indivduos, tm-se desenvolvido e testado instrumentos estruturados e simplificados, capazes de reconhecer os estados de completo bemestar fsico, mental e social dos sujeitos.2 A qualidade de vida uma importante medida de impacto em sade.3-5 O interesse pela mensurao da QV relativamente recente, tanto nas prticas assistenciais quanto nas polticas pblicas, nos campos de preveno de doenas e promoo da sade (PS).6 Diante deste contexto, a QV est diretamente associada ao termo PS. A discusso em torno da PS vem se firmando como um ponto de confluncia de superao do modelo biomdico que apresenta como enfoque a doena. A PS parte do conceito ampliado e positivo de sade, tem como foco o processo social de sua produo, elege como objetivo a defesa da vida e o desenvolvimento humano, superando o modelo de interveno e passando para prticas intersetoriais e conhecimentos interdisciplinares.7,8 No campo da sade pblica a PS vem ganhando destaque. A viso entre condies sociais, QV e sade aproxima os clssicos da medicina social da discusso que vem apresentando o PS como sua estratgia central. Apresenta-se com foco centralizado em no apenas diminuir o risco de doenas, mas aumentar as chances de sade e QV, acarretando uma interveno multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo sade-enfermidade; consiste na
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essncia das polticas pblicas saudveis. Sendo a QV uma importante medida de impacto de sade, h um interesse recente de sua mensurao nas polticas pblicas.1,6-9 Este artigo objetiva fazer uma reflexo sobre a avaliao da QV como um instrumento para a promoo de sade. Para tanto, apresenta-se uma discusso com dados fundamentados na reviso de literatura. Este trabalho parte da dissertao de mestrado intitulada Qualidade de Vida e Fatores de Risco para as Doenas Crnicas no Transmissveis em Montes Claros - MG submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros, com Parecer n 677. QUALIDADE DE VIDA Os especialistas no assunto diferem ao conceituar QV. 10-14 No existe um consenso sobre o que constitui QV; uma tentativa de definio engloba desde estado de sade, assim como uma variedade de domnios, como meio-ambiente, recursos econmicos, relacionamentos, tempo para trabalho e lazer.10,15 So identificadas duas tendncias na conceituao do termo QV: um conceito genrico e outro ligado sade. No primeiro caso, QV apresenta uma acepo mais ampla, aparentemente influenciada por estudos sociolgicos, sem fazer referncia a disfunes ou agravos. Entretanto, quando a QV relacionado sade engloba dimenses especficas do estado de sade. Na conceituao recente adotada pela Organizao Mundial da Sade (OMS)16:1405, a QV foi definida como [...] a percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Um aspecto importante que caracteriza estudos que partem de uma definio genrica do termo QV que as amostras estudadas incluem pessoas saudveis da populao, nunca se restringindo a amostras de pessoas portadoras de agravos especficos.6 Um outro conceito qualidade de vida ligada sade (QVLS), o [...] valor atribudo vida, ponderado pelas deterioraes funcionais; as percepes e condies sociais que so induzidas pela doena, agravos, tratamentos; e a organizao poltica e econmica do sistema assistencial.17:14 A verso inglesa do conceito de health related quality of life (HRQL), exposto por Gianchello18:14, similar: [...] o valor atribudo durao da vida quando modificada pela percepo de limitaes fsicas, psicolgicas, funes sociais e oportunidades influenciadas pela doena, tratamento e outros agravos. o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenes. Para Auquier, Simeoni e Mendizabal17 e tambm Gianchello18, os conceitos fundamentais de HRQL seriam igualmente a percepo da sade, as funes sociais, psicolgicas e fsicas, bem como os danos a elas relacionados.
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No obstante a ausncia de uma definio consensual, atualmente existe crescente interesse em transformar a QV em uma medida quantitativa. Um nmero crescente de instrumentos tem sido construdo para medi-la. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE QUALIDADE DE VIDA Diversos instrumentos tm sido propostos, sendo administrados por entrevistadores ou auto-administrveis. Os instrumentos de medida de qualidade de vida podem ser divididos em dois grupos: genricos e especficos. Os instrumentos genricos so utilizados na avaliao da QV da populao em geral. Em relao ao campo de aplicao, usam-se questionrios de base populacional sem especificar enfermidades, sendo mais apropriadas a estudos epidemiolgicos, planejamento e avaliao do sistema de sade. Os mais freqentemente utilizados no mundo so: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), McMaster Health Index Questionnaire (MHIQ), Rand Health Insurance Study (Rand HIS), The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), Avaliao da Qualidade de Vida da Organizao Mundial da Sade (WHOQOL-100), entre outros.19-24 Os instrumentos especficos so capazes de avaliar, de forma individual e especfica, determinados aspectos da QV, proporcionando maior capacidade de deteco de melhora ou piora do aspecto em estudo. Sua principal caracterstica a sensibilidade de medir as alteraes, em decorrncia da histria natural ou aps determinada interveno. Podem ser especficos para uma determinada populao, enfermidade, ou para uma determinada situao.20,23,24 CONSIDERAES ESTATSTICAS A qualidade de vida, por meio de instrumentos estatsticos, trata-se, portanto, de componente passvel de mensurao e comparao, mesmo que se leve em conta a necessidade de revitalizar culturalmente esses instrumentos no tempo e no espao.1 Todos os instrumentos utilizados devem apresentar caractersticas bsicas de reprodutibilidade, validade e sensibilidade s alteraes. Reprodutibilidade a medida de consistncia dos resultados, quando o questionrio repetido em tempos diferentes ou por observadores diferentes, levando a resultados similares. Validade a propriedade de um instrumento de medir o que realmente se pretende medir. Os principais tipos de validade que devem ser considerados na seleo ou construo de uma medida de qualidade de vida so: validade de contedo, validade de critrio e validade de construo. Sensibilidade a mudanas definida como a habilidade da escala de registrar alteraes devido a um tratamento ou mudanas associadas prpria histria natural da doena.22,23,25
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PROMOO DE SADE E QUALIDADE DE VIDA A promoo de sade passou a ganhar destaque no campo da Sade Pblica a partir da dcada de 1980. Seu marco conceitual e sua prtica foram desenvolvidos predominantemente por Organizaes Internacionais e por estudiosos da Europa Ocidental, Canad e Estados Unidos.8 A Carta de Ottawa foi um marco importante, inspirada pelos princpios da Declarao de Alma Ata (1978) e pela meta Sade para todos no ano 2000, instituda na 1 Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em 1986. Em um dos primeiros documentos fundadores da promoo da sade atual, a Carta de Ottawa,26 a expresso promoo de sade est associada a um conjunto de valores: qualidade de vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de capacidades e habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas. O Ministrio da Sade,27 em anlise da situao de sade, preconiza que a PS apresenta-se como mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial. O dilogo entre as diversas reas do setor sanitrio, outros setores do Governo, setor privado, no-governamental e a sociedade, compem redes de compromisso e coresponsabilidade quanto QV da populao. A Poltica Nacional de PS tem como objetivo promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados a seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais.28 Proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a QV vivida. Ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem-estar que, por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas.6,7 COMO A MEDIDA DE QUALIDADE DE VIDA PODE SUBSIDIAR A PROMOO DE SADE? Outros pases como Reino Unido, Frana, Alemanha, Espanha e Turquia4,29-31 apresentam estudos sobre QV na populao em geral. A medida da QV na populao brasileira geraria informaes que poderiam ser usadas para rastreamento e identificao das necessidades de sade da populao, deciso sobre as prioridades em assistir determinados setores, alocao de recursos e comparar estados de sade de diferentes tipos de tratamentos realizados.
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A QV medida com instrumentos especficos para situaes ligadas sade subseqente experincia de doenas, agravos ou intervenes, como problemas neurolgicos ps-traumticos, transplantes, uso de insulina e outros medicamentos de uso prolongado, pode contribuir na tomada de deciso pelos gestores, clnicos e usurios dos sistema de sade. A avaliao quantitativa pode ser usada em ensaios clnicos e estudos de modelos econmicos. Os resultados obtidos podem ser comparados entre diversas populaes e at mesmo entre enfermidades.32-34 Assim, a medida da QV tem sido proposta como um instrumento para verificar a sade da populao e incentivar medidas de promoo de sade. CONSIDERAES FINAIS No mbito da sade coletiva e das polticas pblicas, a medida da QV irreversvel. H um interesse crescente pela avaliao, buscando dar subsdios PS na definio de prioridades, no racionamento de recursos, em intervenes ou na avaliao de polticas pblicas, implantao de novas polticas e prticas de interveno. H o desafio da promoo de sade diante da multidisciplinaridade e complexidade de fatores intervenientes no processo sade-enfermidade. No Brasil, o uso de instrumentos de medida de qualidade de vida no campo da sade o colocaria em consonncia com pesquisas internacionais para o avano terico e metodolgico na rea. Sendo o pas marcado por diferenas regionais e culturais, o uso disseminado e sistemtico de verses brasileiras validadas, de instrumentos genricos e especficos facilitaria a compreenso da QV em mbito nacional. REFERNCIAS 1. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia & Sade Coletiva 2000;5(1):7-18. Brousse C, Boisaubert B. Quality of life and escales measuring. R. Md. Int. 2007;28:58-462. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann. Intern. Med. 1993;118:622-9. Brazier JE, Harper R, Jones NMB, OCathian A, Thomas KJ, Carr AJ, et al. Quality of life measures. Br. J. Rheumatol. 1996;35:275-81. Coons SJ, Rao S, Keininger DL, Hays RD. A comparative review of generic quality of life instruments. Pharmacoeconomics 2000;17:13-35. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Cad. Sade Pbl. mar./abr. 2004;20(2):580-8.
2.
3.
4.
5.
6.
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237
7.
Buss, PM. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva 2000;5(1):163-77. Cerqueira MT. Promocin de la salud y educacin para la salud: retos y perspectivas. In: Organizacin Mundial de la Salud. La promocin de la salud y la educacin para la salud em Amrica Latina: un anlisis sectorial. Genebra: Editorial de La Universidad de Puerto Rico; 1997. p.7-48. Almeida Filho N. O conceito de sade: ponto cego da epidemiologia? R. bras. Epidemiol. 2000;3(1):4-20.
8.
9.
10. Flanagan J. A research approach to improving our quality of life. Am. Psychol. 1978;33:138-47. 11. Hutchinson A, Farndon J, Wilson R. Quality of survival of patients following mastectomy. Clin. Oncol. 1979;5:391-2. 12. Fries JF, Spitz P Kraines RG, Holman H. Measurement of patient outcome in , arthritis. Artthr. Rheum. 1980;23:137-45. 13. McSweeney A, Grant I, Heaton R. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med. 1982;142:473-8. 14. Singer MK. Redefining health: living with cancer. Soc. Sci. Med. 1993;37:295-304. 15. Carr AJ, Thompson PW, Kirwan JR. Quality of life measures. Br. J. Rheumatol. 1996,35:275-81. 16. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc. Sci. Med. 1995;41:1403-10. 17. Auquier P Simeoni MC, Mendizabal H. Approches thoriques et , mthodologiques de la qualit de vie lie la sant. Rev. Prevenir 1997;33:77-86. Apud Minayo MCX, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia & Sade Colet. 2005;5(1):7-18. 18. Gianchello AL. Health outcomes research in Hispaniccs/ Latinos. J. Med. Systems 1996;21(5):235-54. Apud Minayo MCX, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia & Sade Colet. 2005;5(1):7-18. 19. Patrick DL, Deyo RA. Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life. Med. Care 1989;27:5217-32.
238
20. Katz JN, Larson MG, Phillips CB, Fossel AH, Liang MH. Comparative measurement sensitivity of short and longer health status instruments. Med. Care 1992;30:917-25. 21. Barr JT. The outcomes movement and health status measures. J. Allied. Health 1995;24:13-28. 22. Guyatt GH, Thompsom PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL. How shoud we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J. Chron. Dis. 1995;38:517-24. 23. Guyatt GH, Naylor D, Juniper E, Heyland DK, Jaeschke R, Cook DJ. User is guides to the medical literature. XII. How to use articles about healthrelated quality of life. Jama 1997;277:1232-6. 24. Coons SJ, Rao S, Keininger DL, Hays RD. A comparative review of generic quality of life instruments. Pharmacoeconomics 2000;17:13-35. 25. Rodrigues-Neto JFR. Ferreira GC. Qualidade de vida como medida de desfecho em sade. R. Med. Minas Gerais 2003;13(1):46-53. 26. WHO. Carta de Ottawa, p.11-18. In: Brasil. Ministrio da Sade/FIOCRUZ. Promoo de sade: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Ministrio da Sade/IEC, Braslia; 1986. 27. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia; 2006. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). 28. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia; 2006. 29. Bullinger M. German translation and psychometric testing of the SF-36 health survey: preliminary results from the IQOLA project. Soc. Sci. Med. 1995;41:1359-66. 30. Perneger TV, Leplge A, Etter JF, Rougemont A. Validation of a Frenchlanguage version of the MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) in young healthy adults. J. Clin. Epidemiol. 1995;48:1051-60. 31. Demiral Y, Ergor G, Unal B, Semin S, Akvardar Y, Kivircik B, et al. Normative data and discriminative properties of short form 36 (SF-36) in Turkish urban population. BMC Public Health 2006;6:247.
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239
32. Ebrahim S. Clinical and public health perpectives and applications of healthrelated quality of life measurement. Soc. Sci. Med. 1993;41(10):1383-94. 33. Patrick DL, Erickson P Health Policy, Quality of life: health care evaluation . and resource allocation. Nova York: Oxford University Press; 1993. 34. Raimex S. Justifications et difficults thiques du concept de qualit de vie. Revue Prevenir 1997;33:89-103. Recebido em 17.3.2008 e aprovado em 8.8.2008.
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ARTIGO ORIGINAL ANLISE DO ABSENTESMO CIRRGICO EM HOSPITAL PBLICO Vagner Oliveira Bomfima Juliana Bomfim de Carvalho Ferreirab Resumo Este estudo teve o propsito de investigar o quantitativo de cirurgias programadas e suspensas, as reas cirrgicas envolvidas, o porte desses procedimentos e suas implicaes para o funcionamento do bloco operatrio em uma unidade pblica conveniada ao Sistema nico de Sade. Utilizou-se um estudo observacional retrospectivo em hospital pblico com atividades de ensino e especializao em Feira de Santana (BA), no perodo de janeiro a julho de 2006. Das 2.968 cirurgias, apenas 914 foram programadas, obtendo-se taxas de absentesmo de 69,03%. Das cirurgias suspensas apenas 7,00% foram remarcadas e realizadas posteriormente. A cirurgia de pequeno porte foi mais freqente com 40,73% dos casos. Concluiu-se que importante que o hospital desenvolva um sistema de gerenciamento integrado e informatizado, realize uma profunda reforma e ampliao dos centros de custos vitais como centro cirrgico, terapia intensiva e unidades de cirurgia-dia, que venham a adequar o hospital a seu real e efetivo papel de atendimento em urgncia e emergncia combinadas com as atividades de ensino. Palavras-chave: Administrao de servios de sade. Gesto de recursos.
ANALYSIS OF THE SURGICAL ABSENTEEISM IN A PUBLIC HOSPITAL Abstract This study aimed at investigating the amount of programmed and suspended surgeries, surgical areas involved, these procedures condition and implication as to the functioning of the surgical block in a public unit within the Unified Health System. a retrospective observational study was undertaken in a public hospital having instructional specific training activities in Feira de Santana, Bahia. Sampling consisted of data from 914 individuals within the period from January to July 2006. Out of 2.968 surgeries, only 914 had been programmed, rates of absenteeism attaining
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Hospital Geral Clriston Andrade. Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Endereo para correspondncia: Av. Getlio Vargas, 1085/906 Centro, Feira de Santana, BA. Tel.: (75) 32233734; (75) 91119290. E-mail: wbomfim@terra.com.br
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69,03%. Among canceled surgeries, just 7,00% had been rearranged and accomplished later. Small extent surgery was most frequent with a rate of 40,73% of cases. It was agreed that it is important that the hospital develops an integrated and computerized management system, provides for an extensive process of vital cost centers reorganization and expansion: as the surgical center, intensive care unit and day hospital units which should match the hospitals real and effective role in urgency and emergency assistance combined with instructional training activities. Key words: Health Service. Management. Resources Management. INTRODUO A prestao de servios de sade uma atividade complexa afetada por uma srie de fatores internos e ambientais que podem comprometer seus resultados finais. Esta prestao de servios tem sua legitimidade no respeito aos princpios de equidade, qualidade, eficincia, efetividade e aceitabilidade emanados da Constituio Federal de 1988 e viabilizados pela criao do Sistema nico de Sade (SUS), mediante as chamadas Leis Orgnicas da Sade n. 8080/90 e 8142/90 e das Normas Operacionais Bsicas-NOAS editadas em 1991 e 1993. Os pressupostos acima, obrigatoriamente, conduzem no apenas ao benefcio de uma organizao ou instituio de sade, mas, sobretudo, objetiva a garantia de satisfao do usurio, compreendendo-se a o campo da assistncia, da interveno ambiental e de polticas externas ao setor sade. Outrossim, importante a identificao do perfil institucional, a descoberta e o cumprimento da misso deste prestador de servio de sade na comunidade que o abriga. A realizao de um procedimento cirrgico envolve, alm de uma grande soma de recursos humanos, materiais e tecnolgicos, alteraes outras como mudana do perfil psicolgico dos pacientes e de recursos financeiros necessrios para a submisso a tais procedimentos. A suspenso de um ato cirrgico, longe de representar apenas um horrio disponvel em um setor vital de uma unidade hospitalar o centro cirrgico acarreta uma perda de qualidade do servio a ser prestado ao paciente, quebrando expectativas de soluo e melhoria de sua condio de sade. Ademais, o cancelamento de uma cirurgia implica numa elevada perda de insumos financeiros pela unidade de sade, podendo representar uma ineficiente gesto de um centro de custos hospitalares alm de atrasos em seu cronograma interno de cirurgias e realizao de outros procedimentos envolvendo os usurios da unidade hospitalar, evidenciando uma transgresso a pressupostos gerenciais administrativos j consagrados. O absentesmo ou taxa de suspenso de cirurgias tido como indicador hospitalar de qualidade e produtividade um importante auxiliar para o gestor na identificao de no
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conformidade tcnica e/ou administrativa, justificando-se a anlise dessas taxas neste estudo e suas implicaes como fator de satisfao dos usurios dos servios de sade. OBJETIVOS - identificar o nmero de cirurgias programadas e suspensas em um hospital pblico; - determinar as causas do absentesmo cirrgico neste hospital; - avaliar o nvel de satisfao dos pacientes e dos trabalhadores de sade envolvidos no atendimento hospitalar. REFERENCIAL TERICO Um procedimento cirrgico, quer seja de urgncia ou de emergncia, quer seja programado e autorizado pelo paciente e responsvel, expressa inegavelmente uma agresso ao indivduo, visto sob uma tica de ameaa ou dano fsico e emocional. A resposta expectativa do ato cirrgico se evidencia de vrias maneiras, tais como: tristeza, angstia, ansiedade, quadros psicossomticos vrios, como alteraes de rgos e aparelhos, alm de muitas vezes conduzir a um estado de segregao social.1 A identificao ou diagnstico de patologias que conduzam a um tratamento cirrgico permite a elaborao de diversos aspectos psicoafetivos pelo indivduo como um mecanismo de adaptao doena ou indicao cirrgica.2 Alm disto, o paciente e seus familiares vivenciam uma adequao de suas referncias financeiras e emocionais, para fazer frente a essa nova realidade, implicando em um novo estado psquico e com a expectativa de uma melhor qualidade de vida. A mobilizao dos vrios recursos, seja psquicos, seja sociais e/ou financeiros,3 inegavelmente, proporciona modificaes funcionais no paciente, podendo acarretar em maior ou menor sucesso da cirurgia.4 Os diversos mecanismos ou meios elaborados na perspectiva de realizao de um ato cirrgico contrapem-se suspenso de uma cirurgia com possibilidade de sentimento de frustrao, mgoas e ressentimentos vivenciados pelo paciente e que nem sempre so avaliados e devidamente tratados pela equipe multiprofissional,5,6 perdendo, pois, os [...] vnculos afetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou profissional.7:113 O contexto financeiro sobremaneira modificado pela interrupo da capacidade laborativa deste usurio, implicando em nus significativo, com penalizao de sua estrutura familiar, em sua grande maioria muito carente de recursos. No raras vezes o paciente o mantenedor dessa estrutura na qual a interrupo por um ato cirrgico acarreta significativa reduo da renda, com prejuzo para todos os familiares. Outros elementos citados, como o componente psquico, expressam-se pela percepo de vivncias negativas relacionadas ao
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diagnstico e perda da auto-estima com o subseqente isolamento social.8 O significado de determinada patologia, sua resolubilidade enquanto doena de curso benigno e o temor acerca de neoplasias malignas proporcionam um profundo mal-estar psquico que acaba impactando em na relao do indivduo com o outro. Por outro lado, o prestador de servios de sade entendido nesse contexto como a instituio de sade com todos os seus recursos materiais, humanos, financeiros e tecnolgicos otimizados, tendo como objetivo a garantia de satisfao de seus clientes internos e externos, no caso os trabalhadores da sade e os pacientes. Estes objetivos proporcionam a eliminao ou a minimizao de riscos com a maximizao de benefcios aos pacientes, obtendo assim nveis de excelncia nos procedimentos administrativos e clnicos e no atendimento s necessidades dos clientes.9, 10 Estas necessidades dos clientes encontram atualmente obstculos para um melhor padro de qualidade em face de elementos como as limitaes das leis de mercado voltadas para o setor sade, a concorrncia limitada do respectivo setor, bem como a multiplicidade de profissionais envolvidos na prestao do servio, com suas caractersticas extremamente corporativas. Estas leis de mercado so amplamente influenciadas pelas necessidades e especificidades humanas, independente dos custos de produo.11 Outro elemento de suma importncia decorre da inadequao dos currculos acadmicos em seus diversos nveis (tcnicos, de graduao e ps-graduao), implicando na necessidade de rev-los e torn-los mais flexveis e centrados nas necessidades dos pacientes. Desta forma poder-se- formar profissionais com perfis compatveis com as novas realidades e, sobretudo, preocupados com o comportamento das pessoas e no apenas com seus conhecimentos, distanciados da vivncia de valores ticos e limitados apenas prtica das tcnicas teraputicas, divergindo dos aspectos humanos, da pessoalidade das relaes e das emoes.12,13 A suspenso de um ato cirrgico envolve o agravamento da escassez dos recursos destinados Sade Pblica no Brasil e seu crnico mau aproveitamento.14 oportuno citar que os custos de manuteno e funcionamento dos hospitais pblicos giram em torno de 6 a 10 vezes mais elevados quando comparados com os custos dos hospitais privados, ainda que os primeiros sejam dotados de menor eficincia, aceitabilidade e eqidade15,16 e em muitos casos sua capacidade instalada seja subutilizada. Deve-se, pois, considerar ainda que, no Brasil, estima-se gastar pouco mais de 80 dlares per capita com a sade. Tal fato evidencia a grave crise de gesto traduzida por precariedade da assistncia hospitalar, sobretudo em regies menos favorecidas como o norte e nordeste do pas. Os custos operacionais e financeiros gerados pela suspenso das cirurgias repercutem na unidade hospitalar especificamente em seus instrumentos de determinao,
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controle e anlise dos gastos e nos sistemas de controle de patrimnio hospitalar, no sistema de sade e em sua capacidade de atendimento populao, mormente a mais carente, que se utiliza dos servios pblicos de sade.17 Mais importante que evitar o absentesmo cirrgico ou a suspenso de cirurgia identificar suas causas, ao tempo em que objetive mecanismos e processos na prtica administrativa, que permitam repensar seus modelos de gesto, suas prticas de trabalho e de ateno sade. Desta forma ser possvel interligar equipes profissionais multidisciplinares, gestores ou gerentes das unidades, propiciando maior produtividade e satisfao dos usurios internos (trabalhadores da sade) e pacientes, tendo a qualidade de ateno sade identificada e otimizada nos aspectos de estrutura, processos e de resultados. Deve-se entender como estrutura os recursos materiais, humanos e o tipo ou modelo administrativo da unidade; os processos como os meios diagnsticos, o tratamento, a reabilitao e educao do paciente; e os resultados como as mudanas oriundas dos cuidados adquiridos pelos clientes internos (trabalhadores da sade) e a satisfao dos usurios externos (pacientes). Tudo isto implica numa maior e efetiva qualidade gerencial.18, 19 MATERIAL E MTODOS Este estudo foi desenvolvido em um centro cirrgico do Hospital Geral Clriston Andrade na cidade de Feira de Santana, unidade de sade pblica, referncia em alta complexidade na macro-regio centro norte da Bahia. A metodologia utilizada foi a anlise da taxa de suspenso de cirurgia ou absentesmo cirrgico, definida como o nmero total de cirurgias suspensas divididas pelo nmero total de cirurgias programadas no perodo estudado multiplicado por 100 (cem), indicador este de parmetro de qualidade gerencial hospitalar.18,19 O estudo foi um desenho observacional retrospectivo realizado no perodo de janeiro a julho de 2006, tendo como populao alvo todos os pacientes que tiveram cirurgias programadas (914), sendo excludos os procedimentos cirrgicos de urgncia/emergncia e os pacientes residentes em outros municpios que no Feira de Santana. Os dados foram extrados dos livros de agendamento do centro cirrgico, mediante o preenchimento de questionrio especfico, cujas questes foram elaboradas para atender aos objetivos determinados pelo estudo. As variveis utilizadas para o estudo foram: - Cirurgias eletivas, definidas como aquelas agendadas para uma determinada oportunidade; Cirurgias de urgncia/emergncia, as que necessitam de pronta interveno pela equipe de sade, sob pena de agravamento da patologia ou implicar em risco iminente de morte; Cirurgias de pequeno porte, aquelas que, embora necessitem de recursos e/ou equipamentos de
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um centro cirrgico, no precisam de internao hospitalar; Cirurgias de mdio/grande porte, as que necessitam de grandes recursos/equipamentos e internao em hospital; Cirurgias de Proctologia, aquelas que tratam das patologias cirrgicas do trato ano retais; Cirurgias de Pediatria, as que tratam de patologias cirrgicas em crianas; Cirurgias de Ortopedia, aquelas que tratam de patologias do aparelho steoarticular; Cirurgias de Ginecologia, as que tratam de patologias do aparelho genital feminino; Cirurgia Geral, aquela que trata de patologias de trax, abdome, cabea e pescoo; Cirurgia Bucomaxilofacial, as que tratam de patologias decorrentes de traumas ou alteraes da regio bucomaxilofacial. Aps a coleta os dados foram tabulados no programa SPSS 9.0, utilizando-se o software Words for Windows para o processamento de texto e Excel para a confeco de tabelas e grficos. A anlise estatstica baseou-se em mdia e distribuio percentual. O estudo contou com a aprovao do Servio de Educao Continuada do H.G.C.A. bem como do Comit de tica em Pesquisa da localidade (UEFS, protocolo 006/2005, CAAE 0002.0.050.000-06), conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. RESULTADOS E DISCUSSO Ao longo de sete meses foram coletados dados referentes a 2.968 cirurgias, sendo identificadas 2.054 caracterizadas como cirurgias de urgncia e 914 procedimentos eletivos ou programados (Grfico 1). Deste total de procedimentos operatrios, os de pequeno porte foram responsveis por 369 (40,4%) eventos e as restantes 545 (59,6%) atingiram as cirurgias realizadas (Grfico 2).
Grfico 1. Nmero e percentual de cirurgias eletivas e de urgncia realizadas no HGCA. Feira de Santana, jan./jul.2006
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Grfico 2. Nmero e percentual de cirurgias de pequeno e mdio/grande porte realizadas no HGCA. Feira de Santana/BA, jan./jul. 2007 Obviamente as cirurgias, uma vez programadas, deveriam seguir seu curso rotineiro que sua realizao e posterior recuperao e reabilitao da sade do cliente. Contudo ocorrem situaes alheias a sua vontade que modificam radicalmente este processo e trazem, por si s, trauma de ordem psquica e fsica, alm de profundas modificaes em seu contexto familiar, financeiro e social.8 Todas essas mudanas so enfocadas na literatura sob um aspecto clnico, de alteraes da pessoa do cliente, bem como sob o aspecto institucional, implicando em uma maior ou menor taxa de absentesmo cirrgico, na dependncia tambm das caractersticas loco-regionais e do perfil epidemiolgico da unidade hospitalar.14 Neste estudo a taxa de suspenso de cirurgia atingiu 69,03% (631), muito diferente do referido na literatura especializada, em que as taxas variam em torno de 19,91% a 33%, mesmo considerando que estas anlises sejam focadas em unidades hospitalares com perfil de ensino e assistncia. Os dados encontrados so motivo de extrema preocupao e da necessidade de aprofundar estudos especficos na identificao das causas do absentesmo nesta unidade hospitalar (Tabela 1). Tabela 1. Nmero e percentual de cirurgias realizadas e suspensas e total de programadas no HGCA, segundo situao da cirurgia. Feira de Santana/BA, jan./jul.2006
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Os dados evidenciaram ainda a remarcao de 10,1% (64) de todas as cirurgias suspensas sem, entretanto, no transcurso do tempo do estudo, terem sido realizados estes procedimentos cirrgicos eletivos, bem como tambm no foram identificados mecanismos gerenciais que modificassem substancialmente estes nmeros. Neste estudo o absentesmo por motivos de ordem estrutural atingiu 71,8% dos casos identificados, destacando-se a falta de vaga nas unidades de internao (29,6%), falta de sala de cirurgia (28,8%) e falta de guias de internao pelo SUS (13,4%). Os outros 28,2% decorreram de problemas relacionados com os pacientes e de ordem clnica, destacando-se as doenas cardiovasculares e ginecolgicas como mais prevalentes hipertenso, colpites e doena inflamatria plvica (DIP). (Grfico 3). Vale ressaltar que as taxas identificadas pela literatura dizem respeito s causas do absentesmo cirrgico, entre outras, como o no comparecimento ao hospital, a suspenso por motivos clnicos do paciente ou causas de ordem administrativa.
Grfico 3. Nmero e percentual de causas geradoras de suspenso de cirurgias no HGCA. Feira de Santana/BA, jan./jul. 2006 As cirurgias de pequeno porte apresentaram taxa de suspenso de 29,9% (189 cirurgias), quando comparada com as de mdio a grande porte, cuja taxa foi de 70,1% (442), denotando talvez a capacidade de realizao de procedimentos menores com maior resolubilidade quando comparado com as cirurgias maiores (Tabela 1). As taxas de suspenso de cirurgias sofreram maiores elevaes nos meses de janeiro e junho do perodo estudado, conforme se identifica na Tabela 2, devendo ser mais bem aclarados os motivos dessas elevaes. Entre todas as especialidades cirrgicas envolvidas, a cirurgia geral destacou-se com maior nmero de suspenses, seguida da clnica ginecolgica e da odontologia bucomaxilofacial, conforme identificado na Tabela 3.
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Tabela 2. Nmero e percentual de cirurgias realizadas, suspensas e total programadas no HGCA, segundo ms. Feira de Santana/BA, jan.jul.2006
Tabela 3. Nmero e percentual de cirurgias realizadas e suspensas e total de programadas no HGCA segundo a especialidade. Feira de Santana, jan.jul. 2006
A pesquisa de satisfao dos usurios realizada evidenciou a necessidade de melhorias no centro cirrgico, mas, sobretudo, em toda a estrutura fsica ambulatorial e na unidade de internao, uma vez que parte significativa do absentesmo decorreu da limitao de leitos e da falta de integrao entre os setores administrativos e o centrocirrgico. 24,3% (Md=18,7) dos pacientes classificaram a assistncia de enfermagem como regular; 46,7% (Md=18,5) classificaram como regular a assistncia mdica. O sistema de marcao de cirurgia foi avaliado pelos pacientes e pelos trabalhadores da sade como ruim em 24,2% (Md=20,4) dos questionrios respondidos (Tabela 4). Identificou-se na pesquisa de satisfao a necessidade de aprimorar a comunicao interprofissional e interdisciplinar, entendida como a superao de novas modalidades da prxis cientfica, tornando as disciplinas integradas e auxiliares entre si.20 Esta necessidade foi referida como regular por 25,3% dos usurios e em 30,7% dos questionrios aplicados entre os trabalhadores da sade envolvidos no estudo (Tabela 4). Na anlise realizada pelo software Statistical Packcage for Social Science (SPSS) 9.0 utilizou-se como referncia estatstica a medida de tendncia central (Ma, Md). Para a mdia de cirurgias suspensas distribudas ao longo dos meses e por especialidades cirrgicas, verificou-se que as cirurgias maiores, como a colecistectomia (grande porte), apresentou-se como a de suspenso mais
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freqente por especialidade na amostra estudada (26,4%), seguida de hrnias inguinais (18,4%), fraturas de mandbulas (38,6%), fraturas de malar (31,2%), histerectomias (37,4%) e colpoperineoplastias (18,7%). Identificou-se uma mdia de cirurgias suspensas de 90 33 (69,0%) no perodo de janeiro a julho; em nmeros percentuais, a cirurgia peditrica apresentou uma taxa de suspenso maior (85,4%), seguida da odontologia bucomaxilofacial (76,6%) e da ginecologia (71,6%). Tabela 4. Percentual de satisfao dos trabalhadores de sade e pacientes do HGCA. Feira de Santana, jan.jul.2006
Os dados citados no se apresentam de maneira uniforme ao longo dos meses e sem que tenha havido relao entre o tipo ou porte de cirurgia e o ms de ocorrncia do absentesmo cirrgico, carecendo aprofundar estudos que permitam explicar as distribuies encontradas. CONCLUSO No momento em que o financiamento da sade requer aporte significativo de recursos face aos altos custos que se elevam dia-a-dia decorrentes de uma medicina cada vez mais tecnicista e cara, de suma importncia que os gestores elaborem mecanismos gerenciais que reduzam significativamente as taxas de absentesmo numa unidade de custos importante como o centro cirrgico. A satisfao do cliente, segundo a Gesto Estratgica de Qualidade com nfase nos processos e fluxos de trabalho, aliada a uma organizao estruturada e mobilizada em torno de um objetivo deve, pois, merecer um planejamento estratgico e uma reorientao de pressupostos bsicos como perfil e misso de uma unidade prestadora de servio de sade pblica. Nesse particular importante que o hospital desenvolva um sistema de gerenciamento integrado e informatizado, uma profunda reforma e ampliao dos centros de custos vitais como centro cirrgico, terapia intensiva e unidades de cirurgia-dia, que possam adequar o hospital a seu real e efetivo papel de atendimento em urgncia e emergncia combinado com as atividades de ensino.
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REFERNCIAS 1. Medeiros VCC. Paciente cirrgico: a influncia da ansiedade nas estratgias de enfrentamento utilizadas no perodo pr-operatrio [Dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2002. Jurkiewicz R. Psicologia clnica e sade. Psicol. Argum. jul./set. 2003;21(34):41-7 Brunner LS, Suddarth DS. Tratado de Enfermagem mdico cirrgica. 7a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. v.1, p. 343-58. Conde WC, Monteiro RB, Carneiro MS. Programa de humanizao da assistncia hospitalar da Fundao Santa Casa Misericrdia do Par. R. paraense Med. jul./set.2002;16(3):44-7. Bianchi ERF. A comunicao da suspenso de cirurgia. R. Paul. Enferm. out.;dez. 1984;4(4):152-5. Magri A, Lo R Jnior I, Leite LGM. Ambulatrio de pr-anestesia: experincia da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. R. Bras. Anestesiol. maio/jun.1986;36(3):123-6. Ceclio LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO; 2001. p.113-126. Stagnaro JC, Hurtado Hoyo E, Cabral C, Torrieri A, Giacomantone E. Estrs quirrgico: implicncias clnicas y psicosocialis. Rev. Asoc. Med. Argent 1999;112(2):5-19. Mezomo JC. Gesto da qualidade na sade: princpios bsicos. So Paulo: Universidade de Guarulhos; 1995.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Gonalves EL. Gesto hospitalar: administrando o hospital moderno. So Paulo: Saraiva; 2006. p. 128-144. 11. Gurgel Jnior GDV, Vieira MMF. Qualidade total e administrao hospitalar: explorando disjunes conceituais. R. Sade Coletiva, 2002;7(2):325-34. 12. Nelson EC, Batalden PB. Patient-based quality measurement system. Quality Management in Health Care 1993;2:18-30. 13. Weber M. Economia e sociedade: fundamentos de sociologia compressiva Braslia: Editora UnB; 1991. 14. Arieta CEL, Taiar A, Kara JN. Utilizao e causas de suspenso de intervenes cirrgicas oculares em centro cirrgico ambulatorial universitrio. R. Assoc. Med. Brasil. 1995;41(3):233-5.
v.32, n.2, p.241-252 maio/ago. 2008
251
15. Brasil. Congresso Nacional. Constituio Federal. Braslia; 1988 16. Brasil. Ministrio da Sade. Reforma do Sistema Hospitalar Brasileiro. Braslia; 2003. 17. Martins D. Gesto Financeira de Hospitais. So Paulo: Atlas; 2001. 18. Gonalves MRCB, Moraes Silva MRB, Schellini SA, Rodrigues AM. Avaliao do nmero e causas de suspenso de cirurgias oftalmolgicas no Centro Cirurgico Ambulatorial de H.C. da Unesp de Botucatu. Salusvita 2000;19(1):93-101. 19. Bahia. Secretaria Estadual de Sade. Guia Bsico. Indicadores para o Monitoramento do Desempenho Hospitalar 2002. Salvador; 2002. 20. Almeida Filho N. Transdisciplinaridade e Sade Coletiva. Cincia e Sade Coletiva 1997;2(1/2):5-20. Recebido em 11.1.2008 e aprovado em 25.8.2008.
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ARTIGO ORIGINAL EVOLUO DA ASSISTNCIA EM SADE BUCAL NA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA DO MUNICPIO DO RECIFE (PE) NO PERODO DE 2001 A 2007 Fernando Castim Pimentela Petrnio Jos de Lima Martellia Jos Luiz do Amaral Correa de Arajo Juniora ngela Siqueira Limaa Vanessa Gabriele Diniz Santanaa Ccera Lissandra S Vieira Macedob Resumo O presente estudo tem como objetivo analisar a evoluo da assistncia realizada pelas equipes de sade bucal no municpio do Recife (PE) no perodo de 2001 a 2007. Trata-se de um estudo descritivo, no qual os dados relativos aos procedimentos odontolgicos da rede ambulatorial do Recife foram obtidos do Sistema de Informao Ambulatorial do Ministrio da Sade. Os resultados mostraram que os procedimentos odontolgicos bsicos apresentaram um baixo crescimento ao longo de sete anos, quando comparado proporcionalmente evoluo das equipes de sade bucal e produo odontolgica dessas mesmas equipes. Em relao s aes de promoo e preveno, nota-se que as equipes de sade bucal so as principais responsveis por esse tipo de ao no municpio. No grupo das prticas individuais, os procedimentos preventivos superam os curativos em praticamente toda a srie histrica. Percebeu-se que o aumento da produo total da ateno odontolgica bsica no acompanhou o ritmo do crescimento do nmero de equipes de sade bucal, mas o perfil dos procedimentos realizados pelas equipes demonstra o incio de uma reorientao do modelo de ateno sade bucal no Recife e o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) do Sistema nico de Sade (SUS) se constitui em um importante instrumento nesse processo de mudana. Palavras-chave: Sade bucal. Servios de sade bucal. Programa sade da famlia. Sistemas de informao.
a b
Departamento de Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes Fundao Oswaldo Cruz Secretaria de Sade Prefeitura do Cabo de Santo Agostinho PE Endereo para correspondncia: Fernando Castim Pimentel. Rua do Futuro, 342, apto. 802, Graas, Recife/PE. CEP: 52050010. Tel. (81) 8737-3027. E-mail: nandocastim@yahoo.com.br
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THE EVOLUTION OF ORAL HEALTH CARE IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY IN RECIFE-PE FROM 2001 TO 2007 Abstract The aim of this study was to analyze the evolution of care conducted by the oral health teams of Recife city from 2001 to 2007. It is a descriptive study and the data from odontological procedures of Recifes outpatient system were obtained from the Ministry of Health Outpatient Information System. The study showed that the basic odontological procedures presented a low growth in seven years, when compared proportionally to the evolution of the oral health teams and their odontological production. In relation to the promotion and prevention actions, oral health teams are the main responsible for this type of action in 2007. In the group of individual practices, preventive overcame curative procedures in practically all historical series. It is evident, then, that basic odontological production increase did not accompany oral health teams growth, although the profile of procedures conducted by the teams demonstrates the beginning of a reorientation in the oral health attention model in the city of Recife and SIA / SUS constituted an important instrument in the change process. Key words: Oral health. Dental health services. Family health program. Information systems. INTRODUO O Ministrio da Sade (MS) pretende reorientar o modelo assistencial por meio de um conjunto de aes individuais e coletivas, situadas no primeiro nvel de ateno, voltadas para a promoo, preveno e tratamento dos agravos sade, imprimindo uma nova dinmica para a consolidao do SUS.1 A regulamentao da Equipe de Sade Bucal (ESB) na Estratgia de Sade da Famlia ocorreu por meio da Portaria N 1.444, de 28 de dezembro de 2000. Pela Portaria N 267, de 6 de maro de 2001, a Equipe de Sade da Famlia (ESF) contou com a participao oficial de uma ESB para cada duas ESF. Dois anos depois, com a Portaria N 673, de 30 de junho de 2003, o MS passou a financiar as ESB na proporo de 1:1 com relao ESF. Nesta oportunidade, cada ESB passou a cobrir, em mdia, 3.450 pessoas. Essas medidas representaram um grande avano para a expanso da sade bucal na ateno bsica. Com esse incentivo, houve um grande aumento no nmero de ESB na Estratgia de Sade da Famlia em todo Brasil (8.342), representando um aumento superior a 195%, de dezembro de 2002 at dezembro de 2005.2 Atualmente, o nmero de Equipes de Sade Bucal implantadas no pas alcana 16.190.3
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Entretanto, apesar da expanso do nmero de ESB, questiona-se, atualmente, se houve aumento quantitativo ou mesmo alguma mudana nos tipos de procedimentos oferecidos populao com a introduo da ESB na ESF, pois ainda se observa que [...] a ateno sade bucal no Brasil tem-se caracterizado pela insuficincia de procedimentos coletivos e preventivos individuais e pela baixa cobertura de procedimentos curativos e de urgncia.4: 94 Embora a Poltica Nacional de Sade Bucal5 estabelea em suas diretrizes a ateno integral com a realizao de atividades de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, a participao da equipe odontolgica na Estratgia de Sade da Famlia ainda focalizada no atendimento clnico ambulatorial bsico,6 com caracterstica individual, curativa e tecnicista, demonstrando ser ineficaz, na medida em que no responde, em nveis significativos, aos problemas de sade bucal da populao.7 Assim, para acompanhar a atuao dos servios de sade bucal e orientar seu processo de trabalho, as secretarias municipais de sade devem potencializar a utilizao de instrumentos de gesto como o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) do Sistema nico de Sade (SUS). Esse sistema de informao foi implantado em 1991, sendo de grande importncia na avaliao das equipes de sade bucal, por permitir o acompanhamento da programao da produo ambulatorial odontolgica e a construo de alguns indicadores quantitativos das aes desenvolvidas, orientando a organizao da sade bucal nos municpios.8 Pretende-se, neste estudo, analisar a evoluo das aes realizadas pelas equipes de sade bucal no municpio do Recife no perodo de 2001 a 2007, utilizando-se, para isso, o SIASUS. Busca-se conhecer o perfil das prticas oferecidas populao e identificar se demonstram indcios de reorientao do modelo de ateno em sade bucal. MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal que corresponde a uma srie histrica de sete anos dos procedimentos odontolgicos realizados na ateno bsica do municpio do Recife (PE) no perodo de 2001 a 2007. Este artigo um produto da pesquisa Analisando a Poltica de Ateno Bsica em Recife-PE: um Olhar sobre a Estratgia Sade da Famlia e o Programa de Sade Ambiental, financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisas (CNPq) e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM), Parecer N 78/05. Os dados relativos aos procedimentos odontolgicos da rede ambulatorial do Recife foram obtidos no SIA-SUS, banco de dados do Ministrio da Sade. A consulta a esse sistema permite o acompanhamento e a avaliao da produo ambulatorial odontolgica8,
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fundamentais no processo de planejamento das aes e organizao da ateno sade bucal nos municpios. Na coleta dos dados, o modo de registro selecionado foi a quantidade apresentada, por conter todos os procedimentos informados ao sistema, independente do teto estipulado, o que facilita a anlise. Para a coleta dos dados, os procedimentos foram agrupados da seguinte forma: 1 Aes de promoo e preveno constitudas pelas visitas domiciliares, atividades educativas e procedimentos coletivos descritos a seguir: visitas domiciliares realizadas pelo cirurgio-dentista e pelo Tcnico de Higiene Dental (THD) (cdigos 0102304 e 0401107); atividades educativas realizadas pelo cirurgio-dentista e pelo THD (cdigos 0102301, 0102301, 0401102, 0401103); procedimentos coletivos como aplicao tpica de flor gel, escovao dental supervisionada, dentre outros (cdigos 0301101 a 0301105); 2 Procedimentos individuais este item agrupou desde aplicao tpica de flor at moldagem/adaptao/acompanhamento de prtese dentria (cdigos 0302201 a 0305101), alm de trs procedimentos do grupo 10 que, desde a NOAS/01, passaram a compor o elenco de procedimentos odontolgicos bsicos individuais (cdigos 1001101, 1001102, 1004101, 1005115 e 1005136): preventivos aplicao de flor, aplicao de cariosttico, aplicao de selante, controle da placa, escariao por dente, remoo de clculo supragengival, curetagem subgengival, insero/condensao substncia restauradora por dente (cdigos 0302201 a 0302208); restauradores capeamento pulpar direto, pulpotomia de dente decduo/ permanente, restauraes de compsito, silicato, resina fotopolimerizvel, amlgama ou cimento de ionmero de vidro; e restaurao a pino em dentes decduos ou permanentes (cdigos 0303101 a 0303115; 1001101 e 1001102); cirrgicos exodontia de dente permanente ou decduo; remoo de resto radicular (cdigos 0304101 a 0304107; 1005115 e 1005136). Para a anlise dos dados coletados, procurou-se comparar a evoluo do total dos procedimentos odontolgicos do municpio realizados pela rede pblica com aqueles produzidos apenas pelas equipes de sade bucal. Para isso, foram utilizados grficos e tabelas elaborados pelo programa Microsoft Excel, sendo tambm possvel identificar os tipos de atividades priorizadas pelas equipes de sade bucal da cidade do Recife (PE) no perodo de 2001 a 2007.
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RESULTADOS A anlise dos procedimentos odontolgicos produzidos na ateno bsica do municpio do Recife permitiu observar-se crescente participao dos procedimentos realizados pelas ESB (Tabela 1). Enquanto a produo total do municpio aumentou apenas 1,74% no perodo de estudo, a produo das ESB, que correspondia a 4,8% (51.421) dos procedimentos da ateno bsica em 2001, passou para 25,9% (282.046) em 2007, o que representa um aumento de 448% da produo realizada por essas equipes. Esse aumento torna-se bastante expressivo ao se comparar com o aumento do nmero de ESB (144,4%), que apresentava 45 equipes implantadas em 2001, passando para 110 equipes em 2007. Tabela 1. Evoluo do N de ESB, procedimentos odontolgicos bsicos produzidos no Recife e pelas ESB no perodo de 2001 a 2007
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS (DATASUS).
A anlise dos procedimentos de promoo e preveno, na qual esto includas as visitas domiciliares, atividades educativas e procedimentos coletivos, mostra que as ESF vm assumindo a responsabilidade por esse tipo de procedimento, j que, em 2001, eram responsveis por 48,0% (18.737) desses procedimentos no municpio, aumentando sua participao para 87,4% (66.967) em 2007 (Grfico 1). Observou-se um crescimento dos procedimentos em sade bucal realizados pelas equipes at o ano de 2002, decrescendo at o ano de 2004, chegando a representar apenas 37,6% desses procedimentos. Em 2005, houve um grande salto na quantidade dessas aes, especialmente devido aos procedimentos coletivos realizados pelas ESB, tornando possvel perceberse sua participao em 95,5% do total de procedimentos, como pode ser visto no Grfico 2. Dentre as aes de promoo e preveno realizadas pelas ESB, observa-se no Grfico 2 uma predominncia dos procedimentos coletivos e visitas domiciliares (44,7 e 41,8%, respectivamente) e uma baixa quantidade de atividades educativas (13,5%) no ano de 2001. Ao longo dos anos, o percentual de procedimentos coletivos aumentou, passando para 82,3% em
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2007, enquanto as visitas domiciliares apresentaram uma gradual reduo, chegando a representar apenas 2,1% das aes nesse mesmo ano. As atividades educativas se destacaram apenas no ano de 2003, quando ultrapassaram as demais aes, com uma representao de 47,3%. interessante notar a participao quase exclusiva dos procedimentos coletivos realizados pelas equipes em 2005: representaram 99,1% das aes de promoo e preveno.
Grfico 1. Participao dos procedimentos de promoo e preveno realizados pelas ESB no total de procedimentos realizados pelos servios pblicos do Recife no perodo de 2001 a 2007
Em relao aos procedimentos odontolgicos individuais, evidenciou-se uma pequena, mas crescente, participao desses procedimentos realizados pelas ESB, quando comparado ao que foi realizado por todo o municpio no perodo do estudo. Em 2001, os procedimentos odontolgicos individuais realizados pelas equipes representavam 3,4% dos procedimentos individuais realizados em Recife. Essa participao foi aumentando e chegou a 20,6% em 2007. Ao se detalhar os procedimentos odontolgicos individuais realizados na Estratgia de Sade da Famlia (Grfico 3), observou-se que aqueles relativos aos procedimentos preventivos, os quais representavam 71,9% dos procedimentos individuais em 2001, diminuram seu percentual para 51,3% em 2007. Os procedimentos restauradores apresentaram um aumento gradual at 2004, permanecendo sem grandes variaes at 2007. O nmero de procedimentos cirrgicos tambm mostrou um crescimento em sua participao at 2004, quando passou a apresentar uma tendncia declinante de 2004 a 2007. Em geral, os procedimentos individuais preventivos representaram, ao longo dos anos, a maior parte dos procedimentos clnicos, seguido dos procedimentos restauradores e cirrgicos.
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Grfico 2. Percentual de participao dos diferentes tipos de procedimentos coletivos realizados pelas ESB do Recife de 2001 a 2007
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS (DATASUS)
PI prev procedimentos individuais preventivos; PI rest procedimentos individuais restauradores; PI cirurg procedimentos individuais cirrgicos.
Grfico 3. Participao dos tipos de procedimentos individuais realizados pelas ESB do municpio do Recife de 2001 a 2007
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DISCUSSO Ao se analisar a evoluo dos procedimentos odontolgicos bsicos realizados no municpio do Recife (PE), observou-se um aumento de 1,74% no perodo de sete anos, nmero pouco significativo quando comparado aos resultados encontrados por Silva2, para o estado de Pernambuco, entre os anos de 2002 e 2005, que observou um crescimento de 20%. Outros autores tambm evidenciaram esse aumento da produo odontolgica em outros municpios, a exemplo de Barros e Chaves8 que, em estudo semelhante realizado em dois municpios da Bahia, observaram no municpio A um aumento de 138,8%, de 1995 a 2001, e no municpio B, a expanso de 57,1% da oferta de servios ambulatoriais. Pde-se verificar, neste estudo, o crescimento do nmero de ESB no municpio (144,4%), no perodo de 2001 a 2007, acompanhado de um aumento ainda maior da produo dessas equipes (448,5%). Verificou-se ainda a substituio das Unidades Bsicas Tradicionais (UBT) pelas Unidades de Sade da Famlia (USF) com sade bucal. Devido a tal substituio, que levou ao fechamento das UBT, e a despeito do crescente aumento da produo das ESB, observou-se que a produo ambulatorial odontolgica total ampliou-se em apenas 1,74%. Em relao s aes de promoo e preveno realizadas pelos servios de sade bucal do municpio, as quais envolvem visitas domiciliares, atividades educativas e procedimentos coletivos, constatou-se que as ESB foram os principais responsveis por esse tipo de prtica, sendo priorizados atualmente os procedimentos coletivos em detrimento dos demais. Tais fatos corroboram o incio da mudana do modelo de ateno sade bucal na cidade do Recife, o que contraria as afirmaes de Oliveira e Saliba,6: 301 os quais afirmam que [...] a participao da equipe odontolgica no PSF limitada e focalizada, na maioria das vezes, no atendimento clnico ambulatorial bsico. Com o surgimento dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica em janeiro de 2005,9 o Ministrio passou a ter melhor controle das aes de sade realizadas pelos municpios, verificando e incentivando aqueles que cumpriam as metas pactuadas. Tal fato refletiu na quantidade e no tipo de procedimentos realizados no Recife: aumento explosivo dos procedimentos coletivos (223.011) no ano de 2005, quando, no ano anterior, a quantidade desses procedimentos era de apenas 18.541. Nesse perodo, a produo das ESB representou 99,1% do total de procedimentos coletivos do municpio. No obstante participarem com 15,6% dos procedimentos coletivos em 2007, as atividades educativas ainda so muito realizadas pelas ESB do Recife. Consideradas de grande impacto na sade bucal da populao e elo de ligao entre profissionais e comunidade, as atividades educativas influenciam positivamente as pessoas que tm acesso a elas. Emmi e
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Barroso10 avaliaram as aes de sade bucal no programa sade da famlia no distrito de Mosqueiro (PA). Ao questionarem os usurios sobre os fatores que melhoraram e que consideram de relevncia aps a incluso das ESB, observaram que os mais citados foram as orientaes sobre higiene bucal, seja nas palestras, nas visitas em casa ou na prpria consulta. Frazo11 demonstrou, em seus estudos, que um dos fatores que contribuem para a transformao das prticas da Odontologia em Sade Coletiva, em alguns municpios, representado pela maior participao do pessoal auxiliar odontolgico (PAO) nas aes de promoo, fato esse de grande significncia para a mudana do modelo de ateno em sade bucal. preciso, porm, que as atividades educativas sejam realizadas no somente com grande freqncia, mas tambm com a qualidade necessria para mudar os hbitos da populao. Corrobora esta afirmao os resultados da pesquisa realizada por Andrade e Ferreira12 que, ao avaliarem a insero da odontologia na Estratgia de Sade da Famlia do municpio de Pompeu (MG), observaram o despreparo das ESB e a falta de treinamento e capacitao ao realizarem as atividades educativas. A reduo das visitas domiciliares realizadas pelas ESB, que passaram de 41,8% em 2001 para 2,1% em 2007, como se viu no Grfico 3, decorre do fato de terem sido realizadas em maior nmero quando da implantao da estratgia, ou seja, nos anos de 2001 e 2002. As visitas domiciliares [...] contribuem para a acessibilidade aos servios e representam um instrumento valioso para cumprir a nova dinmica imposta pelo PSF.13: 50 A anlise do percentual de procedimentos individuais realizados pelas ESB mostra que, a despeito da diminuio dos procedimentos individuais preventivos, esses ainda superam os procedimentos curativos (restauradores e cirrgicos) ao longo dos anos de referncia, com exceo de 2004. Patriota14 tambm concorda com esses resultados, ao observar, em Recife, que os procedimentos bsicos preventivos superaram os procedimentos bsicos curativos no perodo de 2001 a 2005: os primeiros apresentaram um crescimento de 43%, enquanto os demais cresceram apenas 6,7% no referido perodo. Isso demonstra que, mesmo dentro dos consultrios, h uma predominncia das prticas individuais preventivas realizadas pelas equipes de sade bucal, o que refora o carter substitutivo das prticas assistenciais em sade bucal. Entretanto os resultados encontrados neste estudo diferem daqueles expostos por outros autores, a exemplo de Vilarinho, Mendes e Prado Jnior,13 os quais verificaram que os procedimentos restauradores e cirrgicos superaram os procedimentos preventivos em Teresina (PI). A prtica profissional ainda continua amarrada a uma demanda reprimida crescente de atendimento cirrgico-restaurador, sem perceber melhorias na condies de sade da sua comunidade.8: 42
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Os dados deste estudo tambm se opem aos estudos de Oliveira15 sobre o modelo de ateno em sade bucal apresentado por 57% dos municpios de Pernambuco no ano de 2001, os quais produziram uma assistncia bsica composta, em mais de 50%, por procedimentos curativos. Barros e Chaves8 encontraram, em 2001, em um municpio do interior da Bahia, maior participao das primeiras consultas odontolgicas (37,2%), seguidas dos procedimentos cirrgicos (23,3%) e restauradores (18,6%), e menor participao dos procedimentos preventivos individuais (11,6%) e periodontais (9,3%). interessante apontar que o decrscimo do percentual de procedimentos cirrgicos realizados pelas ESB a partir de 2004, evidenciado neste trabalho, pode ser decorrente de maior enfoque nas aes de promoo e preveno por parte dos profissionais e/ou aumento dos procedimentos restauradores.
Para melhorar o nvel de sade bucal da populao de Cuiab e tambm de Mato Grosso e do Brasil , h que se ampliar o investimento de recursos na promoo de sade e na preveno primria. As aes educativas de higiene oral e nutrio, fluoretao da gua, ampliao da qualidade da cobertura do PSF com incorporao de odontlogos e consecuo de parcerias dentro e fora do setor Sade sobressaem-se como algumas das estratgias com capacidade de reduzir os tratamentos odontolgicos mutiladores e, conseqentemente, os problemas sociais, econmicos e psicolgicos deles advindos.16:54
importante salientar o valor dos sistemas de informao, especialmente o SIA-SUS, pois a falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao das aes realizadas pelos servios odontolgicos municipais ainda um problema srio a ser enfrentado pelos gestores.17 CONCLUSO Os resultados apresentados neste estudo mostraram que os procedimentos odontolgicos realizados na ateno bsica do municpio apresentaram um baixo crescimento ao longo de sete anos, quando comparado proporcionalmente evoluo das ESB e produo odontolgica dessas mesmas equipes, isto devido opo de substituio das Unidades Bsicas Tradicionais pelas Equipes de Sade Bucal. Entretanto alguns fatos reforam a reorientao do modelo de ateno sade bucal presenciada pelo municpio do Recife: o crescimento da participao das aes de promoo e preveno nos ltimos anos; os procedimentos individuais preventivos responsveis por aproximadamente 50% dos procedimentos clnicos; e a diminuio lenta da quantidade de procedimentos cirrgicos. Apesar dos avanos, a sade bucal ainda necessita de muito investimento por parte dos demais nveis de governo, alm do controle e avaliao de suas
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aes atravs do SIA-SUS, o qual fornece aos gestores um material importante para o planejamento e a tomada de deciso. REFERNCIAS 1. Souza DS, Caminha JAN, Ferreira MA, Tomita NE, Narvai PC, Gevaerd SP et , al. A insero da sade bucal no PSF. R. bras. Odontol. Sade Col. 2001;2(2):13-29. Silva SF. A sade bucal dentro da estratgia de sade da famlia no estado de Pernambuco. [Monografia de Residncia]. Recife (PE): Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes; 2006. Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Histrico de cobertura da sade da famlia. Extrado de [http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnsb/], acesso em [12 de maro de 2008 para informaes dos anos de 2001-2007]. Cardoso ACC, Santos Jnior RQ, Souza LEP Barbosa MBCB. Insero de , Equipe de Sade Bucal no PSF, um desafio para a melhoria da qualidade de ateno sade. R. baiana Sade Pbl. 2002; 26(1):94-8. Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade Bucal - Cadernos de Ateno Bsica. Braslia; 2006. Oliveira JLC, Saliba NA. Ateno odontolgica no Programa de Sade da Famlia de Campos dos Goytacazes. Cincia & Sade Coletiva 2005;10 (sup):297-302. Pereira DQ, Pereira JCM, Assis MA. A prtica odontolgica em Unidades Bsicas de Sade em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizao da sade: individual, curativa, autnoma e tecnicista. Cincia & Sade Coletiva 2003;8(2):599-609. Barros SG, Chaves SCL. A utilizao do sistema de informaes ambulatoriais como instrumento para caracterizao das aes de sade bucal. Epidemiologia e Servios de Sade 2003;12(1):41-51. Brasil. Portaria n 21, de 5 de janeiro de 2005. Aprova a relao de indicadores da Ateno Bsica. Extrado de [http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ siab/pacto2005/portaria21.pdf], acesso em [12 de maro de 2008 para informaes dos anos de 2001-2007].
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Emmi DT, Barroso RFF. Avaliao das aes de sade bucal no programa sade da famlia no distrito de Mosqueiro (Par). Cincia & Sade Coletiva 2006. Extrado de [http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/ artigo_int.php?id_artigo=144], acesso em [14 de maro de 2008 para informaes dos anos de 2001-2007].
v.32, n.2, p.253-264 maio/ago. 2008
263
11. Frazo P A participao do pessoal auxiliar odontolgico na promoo da . sade bucal. R. Odontol. Univ. So Paulo 1998;12(4):329-36. 12. Andrade KLC, Ferreira EF. Avaliao da insero da odontologia no Programa Sade da Famlia de Pompu (MG): a satisfao do usurio. Cincia & Sade Coletiva 2006;11(1):123-30. 13. Vilarinho SMM, Mendes RF, Prado Jnior RR. Perfil dos cirurgies-dentistas integrantes do Programa Sade da Famlia em Teresina (PI). R. Odonto Cincia 2007;22(55):48-54. 14. Patriota CMM. Cobertura das aes de sade bucal no Recife no perodo de 2000 a 2005. [Monografia de Residncia]. Recife (PE): Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes; 2006. 15. Oliveira LMA. Sade bucal em Pernambuco: acesso e utilizao dos servios odontolgicos do SUS em 2001. [Monografia de Residncia]. Recife (PE): Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes; 2002. 16. Volpato LER, Scatena JH. Anlise da poltica de sade bucal do Municpio de Cuiab, Estado de Mato Grosso, Brasil, a partir do banco de dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIASUS). Epidemiologia e Servios de Sade 2006,15(2):47-55. 17. Leal RB, Tomita NE. Assistncia odontolgica e universalizao: percepo de gestores municipais. Cincia & Sade Coletiva 2006;11(1):155-60. Recebido em 15.4.2008 e aprovado em 25.8.2008.
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ARTIGO ORIGINAL COMPONENTE LABORATORIAL DA VIGILNCIA DA SADE NA BAHIAa Leila Ramosb Edna Pagliarinic Resumo Este artigo apresenta antecedentes sobre a poltica de laboratrios de sade pblica bem como os resultados do levantamento dos laboratrios instalados no estado da Bahia, utilizando as informaes contidas no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES) do Ministrio da Sade. Visou subsidiar a definio de estratgias para implementar o componente laboratorial das aes de Vigilncia da Sade, atendendo s normas operacionais estabelecidas pelo Ministrio da Sade em um ambiente no qual permanece a hegemonia da assistncia individual. Palavras-chave: Laboratrios. Laboratrios de Sade Pblica. Vigilncia.
SANITARY SURVEILLANCE LABORATORIAL COMPONENT IN THE STATE OF BAHIA Abstract This article presents the past records of public health laboratory policies as well as the results of a survey on installed labs in the state of Bahia, by means of the information from Health Departments CNES (National Health Establishment Register). Its aim was to subsidize the definition of strategies in order to implement the laboratorial component in Sanitary Surveillance actions in accordance with Health Departments established norms within a context in which individual assistance prevails. Key words: Laboratories. Public Health Laboratories. Sanitary Surveillance.
Texto elaborado em 2006 por profissionais da Coordenao de Acompanhamento e Avaliao do Laboratrio Central de Sade
Pblica do Estado da Bahia (LACEN), Bahia, Brasil. b Sanitarista do Laboratrio Central de Sade Pblica do Estado da Bahia (LACEN), Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade (SUVISA), Secretaria de Sade do Estado da Bahia (SESAB). Mestre em Sade Comunitria pelo Instituto de Sade Coletiva
c
(ISC), Universidade Federal da Bahia (UFBa). chandani.leila@gmail.com Farmacutica do LACEN/SUVISA/SESAB. Coordenadora de Acompanhamento e Avaliao. Endereo para correspondncia: Av. Amaralina, 27 ap. 04. Amaralina. Salvador. Bahia CEP: 41900-020. epagliarini@gmail.com
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INTRODUO Nos ltimos anos assistimos incorporao de novas tecnologias que tm contribudo para a determinao de novas formas de organizao dos servios de sade na busca de ganhos em eficincia. No mbito do Sistema nico de Sade (SUS) tambm tem se perseguido racionalidade da organizao dos servios laboratoriais que proporcione melhor relao custo/ efetividade pautada nos princpios da universalidade, equidade e acessibilidade. Em 2001 o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia da Secretaria da Assistncia Sade do Ministrio da Sade editou o Manual de Apoio aos Gestores do SUS Organizao da Rede de Laboratrios Clnicos propondo um modelo estruturado em nveis de complexidade articulados. No ano seguinte, a NOAS 01/02 tratou especificamente da Assistncia Laboratorial, instituindo formas de financiamento e responsabilidades dos gestores. Enquanto os esforos se concentram no apoio laboratorial voltado para a resolutividade da assistncia individual, o Laboratrio Central de Sade Pblica da Bahia (LACENBa)d enfrenta o grande desafio de utilizar os instrumentos legais disponveis para gerenciar suas atividades na perspectiva da sade coletiva, tanto no que tange aos exames para Vigilncia Epidemiolgica como, principalmente, para as anlises de produtos submetidos Vigilncia Sanitria, cujo financiamento no garantido nem previsto em instrumento legal. O Relatrio da Oficina de Vigilncia Sanitria para a XII Conferncia Nacional de Sade, em 2003, expe a situao ao afirmar: Em relao aos 28 laboratrios oficiais de controle de qualidade em sade, h ainda escassez de investimento e de cobertura para responder as necessidades [...]1:3. Finaliza propondo o fortalecimento da rede de laboratrios pblicos mediantee financiamento para expanso da capacidade instalada e manuteno bem como para a incorporao tecnolgica. Posteriormente, em setembro de 2004, o Ministrio da Sade baixou portaria GM n 2031/2004,2 que dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SISLAB), definido como
[...] um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em subredes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade compreendendo a vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia mdica.2:3
O Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN) integrante da estrutura da Superintendncia de Vigilncia da Sade da SESAB, tendo suas atividades voltadas para atender Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Ambiental, bem como a Vigilncia da Sade do Trabalhador.
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Esta Portaria prev a organizao do Sistema em quatro redes nacionais de laboratrios: Vigilncia Epidemiolgica; de Vigilncia em Sade Ambiental; de Vigilncia Sanitria; e de Assistncia Mdica de Alta Complexidade. Estas, por sua vez, comportam sub-redes estruturadas por unidades laboratoriais classificadas em: centros colaboradores (CC), laboratrio de referncia nacional (LRN), laboratrio de referncia regional (LRR), laboratrio de referncia estadual (LRE), laboratrio de referncia municipal (LRM), laboratrios locais (LL) e laboratrios de fronteira (LF). Dando seguimento, o Ministrio da Sade editou a Portaria n 2.606/2005,3 para classificao dos laboratrios centrais, estabelecendo modelo de financiamento para aes de Vigilncia da Sade, mais especificamente Vigilncia Epideminolgica e Vigilncia Ambiental, cujas redes esto sob a gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade. Esta Portaria institui cinco portes e cinco nveis para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACENs), atribudos conforme auto-avaliao, e determina o fator de incentivo FINLACEN a ser transferido fundo a fundo. Define tambm metas para o cumprimento obrigatrio em doze meses, dentre as quais o cadastramento dos estabelecimentos, cronograma de superviso e fluxo de informaes sobre a produo de exames. No mesmo ano, o Comit Consultivo de Vigilncia Sanitria da Comisso Intergestora Tripartite apresentou minuta de documento para discusso sobre a categorizao das aes do componente laboratorial da Vigilncia Sanitriae tendo em vista a lacuna existente e a necessidade do aperfeioamento da pactuao do Termo de Ajuste e Metas (TAM)f . Vale ressaltar que dada a sua natureza, as aes de Vigilncia Sanitria no podem ser terceirizadas. As iniciativas vo ao encontro das necessidades dos LACENs que, enquanto coordenadores da poltica estadual, se defrontam com o desafio de definir estratgias para implementar o componente laboratorial de Vigilncia da Sade, atendendo s normas operacionais do Ministrio da Sade em um ambiente no qual permanece a hegemonia da assistncia individual e de tal monta que o repasse do fator de incentivo FINLACEN no se deu na forma prevista pela Portaria 2.606/2005. Neste sentido, o presente estudo desdobramento do cadastramento da rede de laboratrios pblicos da Bahia, conveniados e privados, uma das metas obrigatrias estabelecidas pela Portaria MS n 2.606/2005, ao tempo em busca subsidiar a definio de polticas de Vigilncia da Sade.
e f
No chegou a ser operacionalizada em decorrncia da mudana do modelo de financiamento das aes de sade. Instrumento de pactuao de aes de Vigilncia Sanitria firmada entre os estados e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
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MATERIAL E MTODOS Realizado, no perodo de 7 de agosto a 26 de setembro de 2006, o levantamento dos laboratrios instalados no estado da Bahia utilizou como fonte de dados o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, acessado, via internetg. As Fichas Reduzidas do CNES de todos os estabelecimentos de cada um dos 417 municpios foram consultadas com a inteno de identificar os estabelecimentos classificados no campo Atendimento Prestado como Servios de Apoio Diagnstico e Teraputica (SADT) e, dentre esses, os registrados como Laboratrio Clnico (Patologia Clnica) no campo Servios e Classificao. As Fichas de interesse foram impressas e organizadas por Macrorregio de Sade, Micro-regio e municpios e os dados obtidos foram consolidados, utilizando o programa Excel, em quadros e grficos, segundo o Tipo de unidade onde se encontra instalado o laboratrio (SADT isolado; em Hospital: geral, especializado; em Clnica: clnica e Policlnica; em Centro de Sade: Posto e Centro de Sade, Unidade Bsica de Sade e Unidade Mista), bem como conforme o nvel de complexidadeh . Foram excludos os que ofertam servio laboratorial terceirizado; porm includos os que tm servio prprio e terceirizado, em cuja Ficha do CNES registra ambos. RESULTADOS O levantamento evidenciou a existncia de 1078 laboratrios cadastrados no CNES no estado da Bahia, todos considerados laboratrios clnicos, inclusive o Laboratrio Central de Sade Pblica da Bahia (LACEN-Ba)i com maior concentrao (34%) na Macrorregio Nordeste (Grfico 1), rea geogrfica integrada pela capital do estado e municpios com grande concentrao populacional e servios de sade. Quando observada a distribuio por microrregies, tem-se que 17,6% dos laboratrios esto em Salvador (Macrorregio Nordeste), 6,5% em Feira de Santana (Macrorregio Centro-leste) e 5,2% em Itabuna (Macrorregio Sul), justamente Macrorregies com maior percentual de municpios sem apoio diagnstico laboratorial: 19,8% na Nordeste, 22,4% na Centro Leste e 33,3% na Sul, perfazendo um total de 95 municpios (22,8%) sem qualquer servio de diagnstico laboratorial, confirmando a tendncia de atuao em escala.
Cada municpio foi acessado uma nica vez. Assim possvel que no decorrer da pesquisa o cadastro tenha sido acrescido de novos estabelecimentos.
h i
O registro considerou o maior nvel de complexidade que consta na coluna classificao acima mencionada. LACENs passaram a ser includos no Sistema do CNES como tipo de estabelecimento pela Portaria SAS/MS n 717/2006, editada aps a concluso da pesquisa.
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Grfico 1. Distribuio de Laboratrios por Macrorregio. Bahia, 2006. No que se refere ao Tipo de unidade, 527 (48,9%) so SADT isolados, enquanto 287 (26,6%) esto instalados em unidades hospitalares, 122 (11,3%) em clnicas e 142 (13,2%) em Centros de Sade. Dentre os SADT isolados 40 so pblicos, o que significa 7,6% do total (Tabela 1), a maioria nas Macros Oeste, Sudoeste e Norte, regies cuja cobertura da rede assistencial precria. Tabela 1. Concentrao de laboratrios isolados por Macrorregio. Bahia, 2006
Tambm foi pesquisado o nvel de complexidade (M1-manual, M2-semiautomatizado, M3-automatizado) para conhecer a incorporao tecnolgica da oferta laboratorial e assim gerar dados que permitam o desenho de alternativas de organizao dos servios, visando a otimizao dos recursos disponveis. Em termos gerais, prevalecem os laboratrios M2 e apenas duas macrorregies apresentam disposio diferente: Extremo Sul, com maior percentual de laboratrios M3, e Centro Leste com maior concentrao de M1 (Grfico 2).
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Grfico 2. Laboratrios por nvel de complexidade. Bahia, 2006

Fonte: CNES/DATASUS/MS
Considerando em conjunto o nvel de complexidade e o vnculo organizacional, constata-se cinco SADT isolados pblicos M3 (automatizados), dos quais trs sob gesto municipal, um estadual e um federal (Tabela 2) que esto em Juazeiro, Barreiras, Irec e Salvador (todos sedes de microrregio). Sete so os laboratrios M3 instalados em Centros de Sade (Tabela 3) e, portanto, sob gesto municipal, localizados nos municpios Gloria, Barra, Morpar, Riacho de Jacupe, Caldeiro Grande, Lenis e Mara. Tabela 2. Complexidade dos SADTs isolados conforme vnculo organizacional.Bahia, 2006
Tabela 3. Laboratrios instalados em Centros de Sade segundo a complexidade e vnculo organizacional. Bahia, 2006
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DISCUSSO No obstante as limitaes do CNES foi possvel constatar que, em termos gerais, para cada laboratrio pblico existem doze privados com uma relao de 1:5,6 de laboratrios isolados pblico / privado conveniado. A concretizao do SISLAB no mbito estadual ainda exigir muitos esforos, sinalizando que das quatro redes previstas, parece mais vivel o componente laboratorial da Vigilncia Epidemiolgica, visto que os doze laboratrios M3 pblicosj acima referidos esto distribudos em seis das oito macrorregies, podendo se constituir em embries desta rede. Uma avaliao tcnica e administrativa criteriosa permitir avaliar aqueles que, mesmo estando sob gesto municipal, possam vir a atender os requisitos necessrios e se constiturem em referncias para a regio (referncia regional, recebendo o investimento necessrio). Independentemente da situao apresentada, o LACEN-Ba vem desenhando sub-redes para alguns agravos, mobilizando recursos para a desconcentrao de exames, o que poder significar um aumento da capacidade analtica, com ampliao do acesso. Esta ampliao, entretanto, exigir melhoria da estrutura administrativa do Laboratrio Central e aperfeioamento das atividades de coordenao e acompanhamento para garantir a sustentabilidade da rede. Ademais, ser necessria a criao de novos tipos de estabelecimentos no Sistema do CNES / MS para a incorporao adequada de laboratrios integrantes do SISLAB, que no so laboratrios centrais, tampouco laboratrios clnicos. A construo do SISLAB na Bahia deve considerar as particularidades de cada uma das redes: a de laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica j conta com financiamento garantido, disponibilidade de profissionais e processos automatizados para diagnstico e controle de doenas e vrios procedimentos de anlise j descentralizados; a Rede de Vigilncia Ambiental tem financiamento, mas enfrenta a carncia de profissionais; e a rede de laboratrios de Vigilncia Sanitria necessita de definio de poltica de financiamento para investimento e manuteno, bem como formao de profissionais qualificados para anlises de produtos de interesse para a sade coletiva. REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle. Coordenao Geral dos Sistemas de Informao. Manual Tcnico do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Verso 2. Braslia; 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.031/GM, de 23 de setembro de 2004. Dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Braslia; 2004.
2.
Dentre esses esto o LACEN e o laboratrio do Instituto de Cincias da Sade, este ltimo vinculado Universidade Federal da Bahia.
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3.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.606/2005, de 28 de dezembro de 2005. Classifica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica e institui fator de incentivo. Braslia; 2005. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 70/2004, de 23 de dezembro de 2004. Estabelece os critrios e sistemticas para habilitao de laboratrios de referncia nacional e regional para as redes nacionais de laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Braslia; 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Anual de Apoio aos Gestores do SUS. Organizao da Rede de Laboratrios Clnicos. Braslia; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia Sade / SUS NOAS-SUS 01/02, de 27 de fevereiro de 2002. Braslia; 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 717/ 2006, de 28 de setembro de 2006. Braslia; 2006. ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Comit Consultivo de Vigilncia Sanitria. GT Categorizao das Aes de Vigilncia Sanitria, 2005. Extrado de [www.anvisa.gov.br], acesso em [25 de setembro de 2006]. Brasil. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Extrado de [www.cnes.datasus.gov.br], acesso no perodo [7 de agosto a 26 de setembro de 2006].
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Relatrio da Oficina de Vigilncia Sanitria para XII Conferncia Nacional de Sade. 2003. 11. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Sntese do Relatrio da Oficina Subsdios para Consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. 2004. Recebido em 7.8.2008 e aprovado em 25.8.2008.
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ARTIGO ORIGINAL UTILIDADE DO PPD EM VACINADOS COM BCG: ANLISE DE 3.227 CONTACTANTES INFANTIS DE TUBERCULOSE PULMONAR Leonardo Vejar a Jos ngelo Rizzob Almerinda Silvab Dbora Schorrc Dcio Medeirosc Emanuel Sarinhoc Resumo Apesar de ainda ser disseminada a informao de que a vacina BCG pode interferir na resposta ao teste tuberculnico, a experincia do Sistema de Sade chileno sugere o contrrio, ao registrar adequado controle da doena. O objetivo deste estudo testar a hiptese de que a vacina BCG, aplicada nos primeiros meses de vida, no interfere na interpretao do teste tuberculnico, de acordo com dados oriundos da cidade de Santiago do Chile. Estudo de coorte retrospectivo, realizado com base em registros do Programa de Tuberculose Infantil do Chile no perodo de 10 anos, visando comparar o teste tuberculnico (PPD) de contactantes intradomiciliares de tuberculose com a bacteriologia do escarro do caso ndice (CI), tanto de tuberculose pulmonar (TP) quanto da doena na forma extra-pulmonar (TE). A vacina BCG foi averiguada pela presena de cicatriz. A cultura em todos os casos foi positiva (CP) e a bacterioscopia classificada como negativa (BN) ou positiva (BP) com gradaes semi-quantitativas de 1+ at 3+ como classicamente realizada na anlise de escarro em tuberculose. O nmero de casos ndices foi de 1.006, sendo TP 868 e TE 138. Os 3.227 contactantes considerados foram crianas de 0-14 anos. A relao entre PPD positivo e bacteriologia foi a seguinte: 10,68% quando BN e CP; 13,14% quando BP1+; 16,53% quando BP2+ e em 20,59% quando BP3+. Apesar do fato de 2.969 (90,6%) crianas apresentarem uma ou mais cicatrizes de BCG, apenas em 6,23% dos casos houve
a b
Pediatra Pneumologista do Ministrio da Sade do Chile. Professores da Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadores do Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia da Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadores do Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia da Universidade Federal de Pernambuco. Endereo para correspondncia: Emanuel Sarinho. Avenida Parnamirim, 327, apto. 202, Parnamirim. CEP 52060-000. RecifePE. Fone: 081-3231-2122. Fax: 081-32312122. E-mail: emanuel.sarinho@gmail.com
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teste tuberculnico positivo quando o contactante intradomiciliar apresentou bacterioscopia negativa. Este estudo sugere que a vacina BCG no interfere de forma importante na interpretao do PPD na investigao de crianas contactantes de tuberculose. Palavras-chave: Tuberculose infantil. Teste Tuberculnico. PPD. Bacterioscopia.
USEFULNESS OF PPD IN BCG VACCINATED PERSONS: ANALYSIS OF 3.227 CHILDREN WITH CONTACT WITH PULMONARY TUBERCULOSIS Abstract Although it still disseminated the notion that BCG vaccine may interfere with the response to tuberculin test, the Chilean health system experience, where there is adequate disease control, disagrees with this idea. This is a 10 year period retrospective cohort study done from records of the Chilean Children Tuberculosis Program aiming to compare the tuberculin test (PPD) of domiciliary contacts of tuberculosis patients with the sputum bacteriology of index the case (IC), either with the pulmonary (PT) or extrapulmonary (ET) forms of the disease. The BCG vaccination was diagnosed from the arm scar presence. The culture was positive in all cases (PC) and the sputum smear for bacilli classified as negative (NB) or positive (PB) with semi-quantitative graduations from 1+ to 3+ as classically done in sputum examinations for tuberculosis. There were 1006 index cases, 868 PT and 138 ET. The age range of the 3227 children with contact with a case was from 0 to 14 years. The relation of a positive PPD test to microbiology was as follows: 10.68% when there was a NB and a PC; 13,14% when PB 1+, 16.53% when PB2+ and 20,59% when PB3+. Although 2969 (90.6%) of children had one or more BCG scar, in only 6,23% the tuberculin test was positive when the domiciliary case was NB. This study suggests that BCG vaccine do not interfere significantly with the PPD test interpretation in the investigation of children with contact with tuberculosis patients. Key words: Children Tuberculosis. Tuberculin Test. PPD. BCG. Sputum Smear. INTRODUO A tuberculose pulmonar um problema mundial de sade e tem caractersticas de uma verdadeira pandemia. A pobreza, migraes, o surgimento da AIDS e formas associadas a germes resistentes esto relacionadas a esta situao. Foi estimado que no incio do sculo XXI 15 milhes de pessoas estejam doentes e 5 milhes tenham falecido por tuberculose em suas diferentes manifestaes.1 As estratgias de controle da tuberculose so a identificao e eliminao das fontes de contgio, o estudo dos contactantes e a vacinao BCG.2 Nas crianas, a
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forma de pesquisa mais eficiente tem sido o estudo dos contactantes, pela baixa efetividade da pesquisa macia diante da diversidade das formas de apresentao.3 A prevalncia de infeco tuberculosa e da doena clnica em crianas em contacto ntimo com o adulto com exame de escarro positivo bem maior que na populao em geral4,5 e este fato serve de base para a investigao dos contactantes. Parte essencial do estudo dos contactantes o teste tuberculnico de Mantoux que, quando positivo, sugere presena de infeco pelo bacilo de Koch. No entanto sua interpretao em vacinados difcil e controvertida. Segundo alguns autores, nesta situao, o teste tuberculnico poderia perder seu valor diagnstico.6-8 Este argumento foi o que justificou a realizao desta pesquisa em crianas contactantes de adultos bacilferos que eliminavam quantidades variveis de bacilos. Aps reunio dos autores, sentiu-se a necessidade de uma pesquisa ampla de campo, com dados confiveis, que pudesse sustentar ou refutar a hiptese da utilidade diagnstica da reao de PPD em crianas vacinadas com BCG nos primeiros anos de vida. O Chile um pas que vem realizando um efetivo controle epidemiolgico da tuberculose, com registro de casos e rede laboratorial confiveis, de acordo com o recomendado pela Organizao Pan-americana de Sade, sendo ento o pas escolhido para obteno da fonte histrica de dados. A hiptese a ser testada a de que a maior carga bacilar do caso ndice aumenta a probabilidade da reao positiva ao PPD no respectivo contactante vacinado. CASUSTICA E MTODOS O estudo foi realizado na regio sudeste de Santiago do Chile, cuja populao em 1999 superava 1.300.000 habitantes, com taxa de nascidos vivos em torno de 20.000 crianas/ ano, sendo mais de 97% vacinados com BCG. Os contactantes infantis de adultos com tuberculose foram referidos para este estudo desde clnicas de ateno primria at a clnica de pneumologia peditrica instalada no hospital de referncia. Foram analisados dados obtidos nos livros de registro do programa de Tuberculose infantil no perodo compreendido entre 1987 e 1997. Obtivemos dados da presena de cicatriz de BCG e exames das crianas e dos casos ndices, dos quais ainda tivemos acesso a seus antecedentes clnicos e bacteriolgicos. Optamos por esse perodo histrico porque, na rea em estudo, a taxa de Tuberculose em 1997 foi em torno de 20/100.000, a metade da prevalncia atual no Brasil,9 mas ainda no suficientemente baixa para dispensar o Teste Tuberculnico como recurso de grande valor no inqurito populacional.
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O Teste Tuberculnico de Mantoux foi realizado injetando-se 0,1ml (PPD RT23 - 2 UT), por via intradrmica, no quadrante anterior externo do antebrao esquerdo, considerando-se positivo indurao > 9mm2. As baciloscopias foram realizadas no hospital de referncia de acordo com as normas do programa de Tuberculose e recomendaes da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Foram consideradas negativas quando no existiram bacilos lcool cido resistente em 100 campos observados; positivas + (P1+) quando houve menos que 1 bacilo em campo de 100 aumento; positiva ++ (P2+) quando houve 1 a 10 bacilos em campo de 50 aumento; e positiva +++ (P3+) quando houve mais de 10 bacilos em campo de 20 aumento.3 As informaes relacionadas ao PPD foram incorporadas ao Programa EPI INFO 6 para anlise estatstica. RESULTADOS O total de casos ndices foi de 1.006 com 3.227 contactantes menores de 15 anos dos quais 1.234 abaixo dos 6 anos de idade. A grande maioria dos contactantes apresentou uma ou mais cicatrizes de BCG (90,6%). A mdia de contactantes por caso ndice foi de 2,6. Em dois teros dos casos, os possveis transmissores foram os pais das crianas; em um tero, foram parentes prximos que viviam com eles; e em somente 1,4% foram outras pessoas do convvio extradomiciliar. A Tabela 1 demonstra a forma de apresentao da tuberculose e a freqncia de positividade da bacteriologia de escarro dos vrios casos ndices. Tabela 1. Distribuio de 1.388 casos ndices segundo forma e resultado de exames bacteriolgicos oriundos de escarro
A Tabela 2 demonstra a classificao dos casos ndices segundo ponderao convencional e a probabilidade de contgio, que serve de modelo elaborativo para a Tabela 3, a qual demonstra que a positividade dos contactantes ao Teste Tuberculnico variou em funo da contagiosidade dos casos ndices. Como medida desta probabilidade foi escolhida a proporo de contactantes (vacinados com BCG) em cada nvel de carga bacilar.
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Tabela 2. Classificao dos casos ndices segundo ponderao convencional e a probabilidade de contgio
Tabela 3. Porcentagem de contatos menores de 15 anos. Correlao positiva com o PPD, segundo escala de carga bacilar
COMENTRIOS No Sistema de Sade Chileno, a norma que todo contactante tenha o resultado do estudo familiar em trs dias, estabelecendo-se ento todo o enfoque da situao e, se for o caso, entrega-se a primeira dose da medicao. De acordo com esta viso, realizam-se radiografias, amostras para a bacterioscopia (de pouco rendimento) e o Teste tuberculnico (Teste com PPD). Este ltimo mais sensvel para pesquisar a infeco em crianas.10 Ainda h autores que tm apoiado a possibilidade de que a vacina BCG interfira na interpretao do PPD. Nossa hiptese de trabalho e tambm nossa experincia tem sido de que o PPD mantm sua capacidade de apoio no diagnstico frente vacina BCG. A Tabela 3 demonstra claramente que a contagiosidade dos casos ndices praticamente zero quando a tuberculose extrapulmonar e vai progressivamente aumentando quando o cultivo positivo e quando a bacterioscopia positiva em uma a trs cruzes. A anlise estatstica demonstra que a carga bacilar aumenta em sentido crescente para os intervalos construdos, e aumenta diretamente na proporo dos contatos com Teste Tuberculnico de Mantoux positivos. A regresso simples calculada altamente significativa com r2 = 0.9952.
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A maior restrio aos resultados apresentados poderia ser a constatao de um nmero relativamente alto de casos ndices, sem uma notificao exata das formas de tuberculose e sem classificao segundo escala da carga bacilar. Esta restrio compensada quando se compara o contato correspondente em cada escala de risco. Temos considerado que os pacientes com tuberculose extrapulmonar no bacilferos funcionam como grupo comparativo no transmissvel, de forma aceitvel, para os contactantes estudados, pois no eliminam os bacilos de Koch; alm disso, tambm foi exaustivamente pesquisada a existncia de outros adultos, a seu redor, que pudessem ser bacilferos. Este grupo de comparao representa os pacientes no expostos ao bacilo de forma intra-domiciliar que apresentam viragem tuberculnica quando positivos ao Teste com PPD, provavelmente em decorrncia da vacina BCG. Em outros estudos de uma populao no exposta de Santiago do Chile, se tem encontrado uma percentagem de 8,8%; de PPD positivo (considerando positivo 6mm) em crianas vacinadas com BCG. Estes valores so semelhantes ao encontrado em nosso grupo de comparao. Em relao ao grupo de contactantes que no apresentam cicatriz de BCG, foi decidida sua excluso nesta pesquisa, mas representa menos de 5% destas crianas. Como raramente as cicatrizes vacinais de BCG se esvaem e algumas crianas apresentam cicatrizes tnues e difceis de interpretar, o grupo sem cicatriz de BCG no se constituiu num grupo homogneo em que poderamos assegurar que haviam sido realmente vacinados. Em outras pesquisas h sugestes de que a vacina BCG possa modificar o resultado do Teste com PPD.6-8 Na maioria desses estudos, realizados com nmero menor de pacientes, foram usados outros valores de corte para a avaliao da positividade ao PPD, classe de idades restritas, pouco tempo de seguimento aps a vacinao e no foi considerada adequadamente a exposio ao bacilo de Koch. Neste estudo, foram includas todas as pessoas da rea que se consultaram durante estes 11 anos, e foram examinados os efeitos da vacina sobre a resposta ao Teste com PPD considerado como positivo a partir de 10mm. Em um estudo do tipo caso-controle, realizado em Recife, comparando a vacina BCG aplicada no perodo neonatal e a resposta ao teste tuberculnico em contactantes de bacilferos, foi demonstrado, pela anlise multivariada, que o fato da criana apresentar cicatriz de BCG prvia no foi associado com uma resposta positiva ao teste com PPD.11 Podemos estabelecer que uma varivel a ser considerada seria a intimidade que o contactante apresenta com o caso ndice. Em estudos realizados no Chile12-17 foram encontrados mais enfermos de tuberculose, quando os pais eram os casos ndices. E nesta pesquisa atual, tambm os pais eram os casos ndices em mais de dois teros dos casos positivos baciloscopia, quando o Teste tuberculnico encontrava-se positivo.
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Alguns estudos sugerem que, ao serem expostas intimamente a um caso fonte com exame de escarro positivo, as crianas contactantes podem ser investigadas com teste tuberculnico independente de ter recebido a vacina BCG previamente ou no.18 importante sempre estudar a criana no contexto de sua exposio ao bacilfero e no contexto clnico. A simples medida do teste tuberculnico, especialmente em escolares revacinados com BCG, incapaz de distinguir a infeco tuberculosa da persistncia reao ps-vacinal.19 Devemos aqui insistir na importncia do emprego da tcnica adequada ao ser realizado o Teste Tuberculnico. A leitura dos exames deve ser feita por leitor experiente e considerar como positivo um nvel de indurao maior que 10 mm; considerar positivo alm deste valor pode levar a uma possvel perda da sensibilidade do exame. Portanto, consideramos importante aceitar as proposies da Organizao Mundial de Sade, para valorizar, tambm nas crianas, uma medida do teste com PPD desta magnitude, com exceo dos recm-nascidos e crianas com HIV, em que o valor positivo de leitura pode ser reduzido para 6 mm. importante reiterar a necessidade da realizao correta da bacterioscopia do caso ndice no momento de estudar os contactantes. Se o nmero de bacilos bacterioscopia elevado, deve-se ampliar a investigao e o acompanhamento clnico do grupo familiar a ser estudado. Enfim, esta pesquisa com 3.227 crianas vacinadas com BCG contactantes intradomiciliares de casos de tuberculose pulmonar demonstrou correlao direta entre a positividade ao Teste com PPD e a carga bacilar positiva dos casos ndices, demonstrada por uma regresso simples. A exposio da criana a uma carga bacilar considervel, independente de vacina BCG prvia, quem mais influencia no Teste Tuberculnico, fazendo com que este seja considerado um exame importante na investigao de contactantes, mesmo em vacinados. REFERNCIAS 1. Ravoglione MC, Sneider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis morbidity and of a worldwide epidemics. JAMA 1995;273:220-62. Organizacin Panamericana de Salud. Manual de los mtodos y procedimientos para los programas integrados de TBC. OPS Pub Cientif. 1987. Farga V. Epidemiologa. Tuberculosis. 2 ed. Santiago do Chile: Pub Tc Mediterrneo; 1992. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005 jun;90(6):624-8.
2.
3.
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5.
Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005 jun;90(6):624-8. Seplveda R, Burr C, Ferrer X, Sorensen R. Booster effect of tuberculin skin testing in healthy six years old children vaccinated with bacilus Calmette Guerin at birth. Pediatric Infeccious Diseases J. 1988; (7);578-1. Mallol J, Girardi G, Quezada A, Montenegro C, Espinoza P Reaccin . tuberculnica en lactantes sanos vacunados con BCG al nacer. Rev Chil Pediatr 1990;61(5):252-7. Ryan M, Gomes T, Tapia J, Saez M, Talesnik G, Rivero S, y cols. Respuesta cutnea a 2 y 10 UT de tuberculina. Rev Chil Pediatr 1990;61(3):133-8. Chile. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Divisin de Salud de las Personas. Santiago; 1998. [60].
6.
7.
8.
9.
10. Zuiga, Situacin Epidemiolgica de la tbc en Chile. Rev Chil Inf 1998;15(4):255. 11. Milito de Albuquerque MF, Ximenes RA, Campelo AR, Sarinho E, Cruz M, Maia Filho V. Neonatal BCG vaccine and response to the tuberculin test in BCG vaccinated children in contact with tuberculosis patients in Recife, Brazil. J Trop Pediatr. 2004 feb;50(1):32-6. 12. Ibez S, Ross G, Ledesma O, Daz M. Experiencia de 7 aos en tbc pulmonar infantil. Rev Chil Pediatr 1973;44(4):319-23. 13. Valenzuela P Control de los nios contactos de tbc infantil en el rea norte de . Santiago de Chile entre 1988 y 1993. Rev Chil Pediatr 1994;65(6):338-42. 14. Ibez S. TBC pulmonar infantil. Rev Chil Ped 1973;44(4):307. 15. Vjar L, Solar E. Tbc pulmonar en lactante 59 casos. Rev Chil Ped 1982;53:565-9. 16. Lewinsohn D, Clerc N, Vjar L. Tbc en nios. Rev Chil Ped 1988;59:250-3. 17. Vjar L. Tuberculosis infantil. Rev Chil Ped 1996;67(supl.1):1-6.
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18. Almeida LM, Barbieri MA, Da Paixo AC, Cuevas LE. Use of purified protein derivative to assess the risk of infection in children in close contact with adults with tuberculosis in a population with high Calmette-Gurin bacillus coverage. Pediatr Infect Dis J. 2001 nov;20(11):1061-5. 19. Bierrenbach AL, Cunha SS, Barreto ML, Pereira SM, Dourado I, Ichihara MY, Brito SC, Rodrigues LC. Tuberculin reactivity in a population of schoolchildren with high BCG vaccination coverage. Rev Panam Salud Publica 2003 may;13(5):285-93. Recebido em 21.1.2008 e aprovado em 27.9.2008.
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ARTIGO ORIGINAL CONSTRUO DE UM NDICE DE MORBIDADE PARA PROFESSORAS DA EDUCAO BSICAa Lauro Antonio Portob Nelson Fernandes de Oliveirac Fernando Martins Carvalhob Tnia Maria de Arajod Resumo Um indicador sumrio foi elaborado para mensurar a morbidade entre as professoras de Vitria da Conquista, Bahia, com base em inqurito de morbidade referida realizado em 2001. O objetivo deste artigo foi descrever o processo de construo de um indicador de morbidade entre professoras. Foram estudadas 933 professoras de escolas pblicas municipais e particulares. As 95 variveis pr-selecionadas eram relativas a problemas vocais, diagnsticos mdicos, distrbios psquicos, acidentes do trabalho e problemas de sade recentes. O ndice foi construdo atravs de anlises de componentes principais e de agrupamentos. Para a anlise fatorial exploratria restaram 21 itens. Observou-se a possibilidade de realizar essa anlise com dois componentes. As doze variveis correlacionadas com o primeiro componente eram perguntas do Questionrio de AutoResposta (SRQ-20) de rastreamento de distrbios psquicos; as nove variveis correlacionadas com o segundo componente correspondiam a sintomas vocais habituais e diagnsticos mdicos. O ndice de morbidade foi definido com trs nveis. O ndice atendeu a exigncia de ser unidimensional e satisfez algumas das propriedades gerais de um bom indicador: clareza quanto ao que tentou medir, ausncia de assunes ideolgicas e extracientficas e ausncia de incluso de parmetros arbitrrios. Palavras-chave: Sade dos trabalhadores. Ensino. ndice de morbidade. Epidemiologia. Anlise fatorial. Anlise de agrupamentos.
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) auxlio individual nmero 475564/2003-0.
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Departamento de Estatstica do Instituto de Matemtica da UFBA. d Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana.
b c
Endereo para correspondncia: Lauro Antonio Porto. Av. Sete de Setembro, 2022, Ed. Marte, apto. 601, Vitria, Salvador, Bahia. CEP: 40080-004. Tel.: (071) 3336-3052; fax (Faculdade de Medicina da Bahia): (071) 3283-8854. Endereo eletrnico: lauroporto@uol.com.br.
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CONSTRUCTION OF A MORBIDITY INDEX FOR ELEMENTARY AND MIDDLE SCHOOL FEMALE TEACHERS Abstract A summarized index was developed to measure the morbidity of elementary and middle school female teachers from Vitria da Conquista, Bahia, Brazil, in a self-reported morbidity survey carried out in 2001. This paper aimed at describing in detail the process of construction of this morbidity index. Public county schools and private schools teachers were studied, totalizing 933 teachers. The 95 pre-selected variables were related to vocal problems, medical diagnoses, mental disorders, work accidents, and recent health problems. The index was constructed using principal components analysis and cluster analysis. Twenty one tested items remained to the exploratory factor analysis. It was observed the possibility to make this analysis with two components. The twelve variables correlated with the first component were questions from the Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) of scanning of mental disorders; the nine variables correlated with the second component corresponded to customary vocal symptoms and medical diagnosis. The index was defined in three levels. Morbidity index complied with the demand of being one-dimensional and satisfied an important part of general properties of a good index: clarity as to what it intended to measure, no ideology and no extra-scientific assumption, no arbitrary parameters. Key words: Occupational health. Teaching. Morbidity index. Epidemiology. Factor analysis. Cluster analysis. INTRODUO Para explorar a variedade dos dados de um inqurito de morbidade referida e de caractersticas do trabalho realizado entre professores de Vitria da Conquista, Bahia1,2 foi elaborado um indicador sumrio para representar a morbidade deste grupo de trabalhadores. A justificativa funda-se na oportunidade de sintetizar as manifestaes do adoecimento de uma categoria profissional, fazendo um contraponto aos estudos em que o objeto de estudo fragmentado atravs da descrio individual dos principais problemas de sade. Um ndice de morbidade permitir a anlise de um indicador sumarizado do adoecimento dos docentes. Sendo baseado em vrios itens de um questionrio, um ndice evita os vieses de representao de um construto baseado em um item nico e, por outro lado, um dispositivo eficiente de reduo de dados para a anlise de mltiplos itens, permitindo considerar sua riqueza de detalhes sem se emaranhar em um sem nmero de respostas simultneas3. Mas um ndice, ao reduzir um fenmeno social real, nunca capta completamente sua riqueza e sua complexidade4.
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Em outro artigo5 este ndice de morbidade foi apresentado juntamente com um estudo exploratrio da associao entre as demandas sofridas pelas professoras no desempenho de seu trabalho (ritmo, volume, tempo de realizao do trabalho e existncia de solicitaes conflitantes) e o suporte social (nvel de interao social de auxlio mtuo dos trabalhadores entre si e com os coordenadores)6 e a ocorrncia de morbidade. Contudo as limitaes usuais da extenso de um texto publicado impedem que em um mesmo manuscrito sejam expostos o longo e intrincado processo de construo do ndice e seu emprego prtico em uma situao de pesquisa. Este estudo teve o objetivo de descrever o processo de construo do ndice de morbidade entre as professoras de Vitria da Conquista, Bahia, da Educao Bsica: Educao Infantil (Pr-Escola e Alfabetizao) e do Ensino Fundamental, com excluso do Ensino Mdio. MTODOS A coleta dos dados deste estudo foi realizada de setembro a novembro de 2001, em um questionrio respondido anonimamente por professores de todas as escolas pblicas municipais e das dez maiores escolas particulares de Vitria da Conquista, pela inexistncia de um cadastro fidedigno destes estabelecimentos1. Foi realizado um censo dos professores da Educao Bsica (Pr-Escola, Alfabetizao, Ensino Fundamental, Ensino Mdio), excluindo-se os professores cujas atividades no seguiam o padro usual de sala de aula (professores de educao fsica, xadrez, artes, informtica, sala de leitura e aqueles dedicados exclusivamente a direo ou coordenao). Obteve-se o retorno de 808 professores das escolas municipais da populao efetiva estimada de 963 professores, e de 250 dos 272 professores estimados nas escolas particulares. Dos 1.235 professores elegveis para participarem da pesquisa, 211 no responderam aos questionrios (perda de 17%), 91 por recusa, 102 por no devoluo do questionrio, 9 por licenas e 9 por no terem recebido o questionrio. Foram excludos deste estudo os 34 professores do Ensino Mdio (das escolas particulares) porque no h escolas municipais dessa modalidade e os 89 homens porque representaram apenas 8,6% dos docentes. Restaram 747 professores das escolas municipais e 186 das escolas particulares. Na seleo das condies mrbidas a serem includas no ndice, foi identificada uma srie de trabalhos que descreveram queixas, sinais, sintomas, sndromes e doenas mais freqentes entre professores1,2,7-19. Com base nestas referncias, os grupos de doenas mais comuns entre os professores so: doenas do sistema respiratrio, leses por esforos repetitivos e distrbios osteomusculares relacionados com o trabalho (LER/DORT), varizes de membros inferiores e distrbios psquicos no-psicticos.
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As perguntas do questionrio relacionadas a sinais, sintomas e doenas estavam referidas a manifestaes habituais ou recorrentes e quelas presentes no perodo de quatro semanas anteriores data do preenchimento do instrumento, exceto quanto aos diagnsticos mdicos, referidos ao perodo de exerccio da profisso. As variveis selecionadas inicialmente para a composio do ndice de morbidade, em um total de 95, foram classificadas em seis grupos, discriminados nos Quadros 1 a 6. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Registro n. 218/02). Possibilidades de construo de um ndice de morbidade Babbie3 descreve os passos para a construo de um ndice: seleo dos itens, definio da quantidade de indivduos classificados em cada categoria, exame das relaes entre as variveis, atribuio de escores a respostas especficas, ponderao dos escores especficos correspondentes a cada resposta, procedimento em relao aos dados faltantes e validao do ndice. Entre suas orientaes, inclui-se a referncia necessidade de unidimensionalidade na construo de um ndice, ou seja, sendo uma medida composta, ele deve representar apenas uma dimenso. H tambm uma sugesto de que, preferivelmente, os itens devem ter pesos iguais, a menos que existam fortes razes para ponderaes distintas. Assim, a aproximao mais simples para o ndice de morbidade comp-lo pela soma da pontuao das variveis referentes a cada um dos grupos de problemas descritos nos Quadros 1 a 6, de modo semelhante ao que feito no Questionrio de Auto-Resposta (Self Reporting Questionnaire SRQ-20)20 de rastreamento de distrbios psquicos. Contudo, desta maneira, em virtude de o nmero de questes ser diferente entre os grupos de problemas, os que tm maior nmero de itens ficam sobrevalorizados em relao queles com menos itens. Por isto, o caminho adotado inicialmente foi estabelecer uma ponderao entre os blocos de itens constituintes de cada ndice, compondo o ndice de morbidade (imorbid) pela soma da pontuao das variveis-ndices referentes a cada um dos grupos de problemas, ponderadas pelo inverso de sua pontuao mxima, para igualar sua influncia no ndice sinttico: a. b. ndice de problemas vocais (ivoz: escala bimodal de respostas, sim ou no; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 15; variveis do Quadro 1); ndice de diagnsticos de tratamentos com otorrinolaringologista (iorl: indicao dos problemas identificados em consulta com otorrinolaringologista; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 21; variveis do Quadro 2);
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Quadro 1. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes aos problemas com a voz e de garganta em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda.
Quadro 2. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes aos problemas identificados em consulta com otorrinolaringologista em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda.
c.
ndice de distrbios psquicos (idp: escala bimodal de respostas, sim ou no; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 20; variveis do Quadro 3);
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Quadro 3. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes ao indicativo de distrbios psquicos com base no Questionrio de Auto-Resposta (SRQ-20) em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda.
d.
ndice de diagnsticos mdicos durante a carreira de professor (idiagn: escala bimodal de respostas, sim ou no; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 6; variveis do Quadro 4);
Quadro 4. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes aos diagnsticos mdicos durante a carreira em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda.
e. f.
ndice de acidentes do trabalho (iactr: indicao dos problemas; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 15; variveis do Quadro 5); e ndice de problemas de sade nos quinze dias antes do preenchimento do questionrio dentre os mais freqentes entre os professores (ipr15d:
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indicao dos problemas; pontuao mnima: 0; pontuao mxima: 18; variveis do Quadro 6).
Quadro 5. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes aos acidentes de trabalho (acidentes ocorridos no ambiente de trabalho ou no deslocamento casaescola-casa) em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda.
Quadro 6. Variveis selecionadas para a composio do ndice de morbidade referentes aos problemas de sade (dentre os mais freqentes entre as professoras) nos quinze dias antapreenchimento do questionrio em professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; passo da seleo em que a varivel foi excluda. O ndice sinttico de morbidade foi calculado como: (Equao 1).
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Foi estabelecida uma classificao em nveis ordenados com base em pontos de corte definidos empiricamente por quartis. Esta forma de construo do ndice foi abandonada porque foi avaliada como frgil, pois a utilizao da soma de variveis manifestas gera uma medida de um construto de baixa qualidade e ineficiente no aproveitamento das informaes disponveis, alternativas mais adequadas estando disponveis nos pacotes estatsticos. A aproximao por fim empregada na construo do ndice de morbidade foi a anlise de componentes principais na matriz de correlao tetracrica, calculada com a funo polychoricpca, desenvolvida por Kolenikov21. O uso da correlao tetracrica em lugar da correlao convencional de Pearson justificada porque esta ltima se aplica a variveis intervalares e, no presente estudo, as variveis so dicotmicas22. O pacote estatstico empregado foi o Stata23, verso 10. A funo polychoricpca foi instalada pelo comando Stata net from http:// www.unc.edu/~skolenik/stata/. Ela foi usada, em vez da funo interna tetrachoric do Stata, porque Uebersax24 considerou que esta funo interna uma aproximao muito grosseira, sendo o mdulo de Kolenikov mais acurado. Os passos adotados na seleo das variveis foram: 1. 2. 3. incluso inicial das 95 variveis listadas anteriormente; excluso das variveis em que a proporo de professoras que relataram cada um destes sinais, sintomas ou doenas era inferior a 5%; anlise fatorial com as variveis remanescentes, extrao dos componentes principais utilizando-se a regra de Kaiser25 (reteno dos autovalores maiores que 1), rotao ortogonal varimax dos componentes principais e excluso das variveis para as quais a correlao de cada um dos itens no alcanou 0,2 com nenhum dos componentes extrados e a proporo no explicada conjuntamente pelos componentes ultrapassou 70%; estes critrios foram adaptados do que foi empregado por Boeckel e Sarriera26; 4. anlise fatorial com as variveis remanescentes e definio do nmero de componentes com base no grfico de sedimentao (scree plot)26,27, o qual apresenta a distribuio grfica dos autovalores e componentes; 5. anlise de agrupamentos para a identificao de subconjuntos de professoras com semelhanas em relao aos componentes extrados na anlise precedente; o procedimento acompanhou os passos adotados pela Fundao SEADE (Sistema Estadual de Anlise de Dados) na definio do ndice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS)28.
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A conduo da anlise de agrupamentos obedeceu s orientaes de Hamilton29. A anlise de agrupamentos divide as observaes em grupos, com base em suas dissimilaridades quanto a um nmero de variveis e, geralmente, usada como uma aproximao exploratria para o desenvolvimento de tipologias empricas. Das duas grandes categorias de mtodos de agrupamento, por partio e hierrquico, o ltimo mais apropriado aproximao exploratria. No mtodo hierrquico de aglomerao, grupos pequenos so fundidos, aos pares, para formar grupos progressivamente maiores, at ser alcanado um ponto especificado de parada ou chegarse a um nico grupo. Os resultados do agrupamento so visualizados em um grfico denominado dendrograma ou diagrama de rvore. H vrios mtodos para a vinculao das observaes, que especificam o que comparar entre grupos que contm mais de uma observao. O mtodo de vinculao das observaes por suas mdias ponderadas atribui igual peso a cada agrupamento independentemente do nmero de observaes que ele contenha, tendendo, assim, a funcionar melhor na deteco de agrupamentos de tamanhos desiguais. Os passos adotados na anlise de agrupamentos foram: 1. 2. padronizao das variveis pela amplitude: diviso de cada varivel por sua amplitude; vinculao das observaes por suas mdias ponderadas, tomando a distncia valor absoluto (distncia de um ponto da reta de nmeros reais ao zero desta reta real) como medida da dissimilaridade; 3. 4. feitura do dendrograma com dissimilaridades abaixo de um valor de corte estipulado na medida da distncia valor absoluto; caracterizao dos nveis do ndice de morbidade em relao aos componentes extrados. RESULTADOS As 53 variveis com proporo inferior a 5% das professoras com relato de sinais, sintomas ou doenas foram excludas (passo 2 da seleo das variveis). Outras 21 variveis foram excludas (passo 3 da seleo das variveis) porque, na matriz de componentes rotados, a correlao de cada um destes itens no alcanou 0,2 com nenhum dos componentes extrados e a proporo no explicada conjuntamente pelos dois componentes ultrapassou 70% (Quadros 1 a 6). Para a anlise fatorial exploratria, foram includos os 21 itens remanescentes. Os fatores foram extrados da anlise de componentes principais, baseada na resposta de 933 professoras, utilizando-se a regra de Kaiser25. A anlise demonstrou a presena de seis componentes com autovalores superiores a 1, explicando 73% da varincia total das respostas das
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professoras. O primeiro componente explicou 35%, o segundo 15%, o terceiro 7%, o quarto 6% e os demais 5% cada um. O ltimo fator a ser considerado no grfico de sedimentao (Grfico 1) aquele imediatamente alm da linha aproximadamente reta prxima ao eixo das abscissas, a qual define o sedimento27. Neste caso, a linha do sedimento vai do componente 3 at o componente 21; portanto, o ltimo fator a considerar o componente 2. Ou seja, observou-se a possibilidade de realizao da anlise fatorial com dois componentes (1 e 2, circundados no Grfico 1).
Grfico 1. Sedimentao dos componentes aps anlise de componentes principais na matriz de correlao tetracrica; professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001. Aps a reteno de dois componentes e a realizao da rotao ortogonal varimax, o primeiro componente passou a explicar 28% e o segundo 23%, somando 51% de explicao. As doze variveis correlacionadas com o primeiro componente eram perguntas do Questionrio de Auto-Resposta (SRQ-20)20, de rastreamento de distrbios psquicos; as nove variveis correlacionadas com o segundo componente correspondiam a sintomas vocais habituais ou recorrentes e doenas diagnosticadas por mdico (Tabela 1). O ndice de morbidade, com trs nveis, foi definido aps uma anlise de agrupamentos, para a identificao de subconjuntos de professoras com semelhanas internas (e dissimilaridades entre os subconjuntos) em relao aos dois componentes extrados na etapa precedente. As observaes foram fundidas pelas mdias ponderadas29 at o nmero de grupos que melhor caracterizou a relao entre demanda e morbidade, que correspondeu ao valor de corte 0,7 na medida da distncia valor absoluto com os dados resultantes da rotao da matriz de componentes. A tabulao da freqncia das professoras por agrupamento mostra a distribuio apresentada na Tabela 2.
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Tabela 1. Correlaes entre as variveis que permaneceram na etapa final da anlise fatorial exploratria e os dois componentes principais extrados nessa anlise no estudo sobre as professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001.
Tabela 2. Nmero absoluto e relativo de professoras por agrupamento, com a definio de trs agrupamentos; professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001.
Os Grficos 2 e 3 apresentam, respectivamente, as relaes entre os nveis do ndice de morbidade e os dois componentes extrados. O agrupamento 3, com 40% das professoras estudadas (Tabela 2), apresenta uma concentrao dos indivduos com respostas negativas ou com at trs respostas afirmativas s doze variveis selecionadas do questionrio de rastreamento de distrbios psquicos e sem problemas vocais ou com at sete dos nove problemas vocais selecionados (Grfico 2 e 3). Pode, deste modo, ser considerado como o grupo de referncia, com o menor grau de morbidade. No outro extremo situa-se o agrupamento 2, com 23% das professoras, que rene os indivduos com um mnimo de quatro respostas afirmativas s questes de rastreamento de distrbios psquicos, tendo sua concentrao entre seis e nove, e quatro ou mais problemas vocais. O agrupamento 1,
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constitudo por 36% das professoras, rene os indivduos com um nvel intermedirio de distrbios psquicos e uma freqncia baixa ou intermediria de problemas vocais.
Grfico 2. Freqncia dos itens indicativos de distrbios psquicos segundo os nveis do ndice de morbidade; professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; nveis do ndice de morbidade: imorb_1: menor; imorb_2: intermedirio; imorb_3: maior.
Grfico 3. Freqncia de problemas vocais segundo os nveis do ndice de morbidade; professoras do ensino bsico de Vitria da Conquista, Bahia, 2001; nveis do ndice de morbidade: imorb_1: menor; imorb_2: intermedirio; imorb_3: maior. COMENTRIO FINAL A avaliao do ndice de morbidade foi desenvolvida em outro artigo5. Aponta-se aqui, resumidamente, que o ndice atendeu a exigncia de ser unidimensional3, representando apenas a dimenso da morbidade, e que satisfez parcialmente as propriedades gerais de um bom indicador assinaladas por Musgrove:30 clareza quanto ao que tentou medir, ausncia de assunes ideolgicas e extracientficas e ausncia de incluso de parmetros arbitrrios.
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A proporo final de 83% de resposta pode ser considerada muito boa3, mas no se pode afastar a existncia de vis de resposta. Tratando-se de um instrumento exploratrio limitado s condies impostas por um inqurito de morbidade concludo previamente a sua construo, o ndice apenas indicativo tentativamente das potencialidades de classificar uma populao de trabalhadores quanto a seu grau de morbidade geral e de identificar grupos com maior magnitude de morbidade auto-referida. Em seu desenvolvimento ele pode ser til para viabilizar o estudo de morbidade especificamente relacionada com o trabalho docente e de fatores potencialmente associados a este adoecimento, alm de comparaes entre grupos de professoras. Mas o estudo apenas uma aproximao preliminar, requerendo continuidade. REFERNCIAS 1. Delcor NS, Arajo TM, Reis EJFB, Porto LA, Carvalho FM, Silva MO et al. Condies de trabalho e sade dos professores da rede particular de ensino de Vitria da Conquista, Bahia, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(1):187-96. 2. Reis EJFB, Carvalho FM, Arajo TM, Porto LA, Silvany Neto AM. Trabalho e distrbios psquicos em professores da rede municipal de Vitria da Conquista, Bahia, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2005;21(5): 480-90. Babbie E. Mtodos de pesquisas de survey. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 1999. 519 p. Pencheon D. The good indicators guide: understanding how to use and choose indicators. Coventry: NHS Institute for Innovation and Improvement/The Association of Public Health Observatories; 2008. 36 p. Extrado de [http://www.apho.org.uk/resource/item.aspx?RID=44584], acesso em [22 de novembro de 2008]. Porto LA, Carvalho FM, Oliveira NF, Silvany Neto AM, Arajo TM, Reis EJFB, et al. Morbidade entre professoras: ndice e fatores associados. Cadernos de Sade Pblica 2008;[submetido]. Karasek R, Theorell T. Healthy Work: Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990. 396 p. Carneiro MCBGC. Um estudo de morbidade entre professores no municpio de Rio Claro, SP [Monografia]. Rio Claro: Univ. Estadual Paulista; 1997. 96 f. . Arajo T, Silvany Neto AM, Reis E, Kavalkievicz C. Condies de trabalho e sade em professores da rede particular de ensino: Salvador Bahia. Salvador: Sindicato dos Professores no Estado da Bahia; 1998. 42 p.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
294
9.
Silvany Neto AM, Arajo TM, Kavalkievicz C, Lima BGC, Dutra FRD, Paiva LC, et al. Condies de trabalho e sade em professores da rede particular de ensino na Bahia: Estudo Piloto. Revista Brasileira de Sade Ocupacional [1998];24(91/92):115-24.
10. Codo W, coordenador. Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes; 1999. 432p. 11. Silvany Neto AM, Arajo TM, Dutra FRD, Azi GR, Alves RL, Kavalkievicz C, et al. Condies de trabalho e sade de professores da rede particular de ensino de Salvador, Bahia. Revista Baiana de Sade Pblica 2000;24(1/2):42-56. 12. Wernick R. Condies de sade e trabalho dos docentes da Universidade Federal da Bahia Salvador Bahia. [Dissertao]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2000. 119 f. 13. Oliveira MG. Condies de trabalho, gnero e sade: sofrimento e estresse. Um estudo de caso com os profissionais docentes do ensino superior privado de Belo Horizonte. [Dissertao]. Belo Horizonte: Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais; 2001. 171 f. 14. Paranhos IS. Interface entre trabalho docente e sade dos professores da Universidade Estadual de Feira de Santana, 2001. [Dissertao]. Feira de Santana: Universidade Estadual de Feira de Santana; 2002. 176 f. 15. Arajo TM, Silvany Neto AM, Reis EJFB, Dutra FRD, Azi GR, Alves RL. Trabalho docente e sofrimento psquico: um estudo entre professores de escolas particulares de Salvador, Bahia. Revista da FAEEBA Educao e Contemporaneidade 2003;12(20):485-95. Extrado de [http://www.revistada faeeba.uneb.br/anteriores/numero20.pdf], acesso em [14 de julho de 2008]. 16. Porto LA, Reis IC, Andrade JM, Nascimento CR, Carvalho FM. Doenas ocupacionais em professores atendidos pelo Centro de Estudos da Sade do Trabalhador (CESAT). Revista Baiana de Sade Pblica 2004;28(1):33-49. Extrado de [http://www.saude.ba.gov.br/rbsp/arquivos/rbsp_28_1.pdf], acesso em [29 de janeiro de 2005]. 17. Gasparini SM, Barreto SM, Assuno A. O professor, as condies de trabalho e os efeitos sobre sua sade. Educao e Pesquisa 2005;31(2):18999. Extrado de [http://www.scielo.brscielo.php?script=sci_pdf&pid=S151 797022005000200003&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt], acesso em [23 de agosto de 2008]. 18. Porto LA, Carvalho FM, Oliveira NF, Silvany Neto AM, Arajo TM, Reis EJFB, et al. Associao entre distrbios psquicos e aspectos psicossociais do trabalho de professores. Revista de Sade Pblica 2006;40(5):818-26.
v.32, n.2, p.282-296 maio/ago. 2008
295
19. Gasparini SM, Barreto SM, Assuno A. Prevalncia de transtornos mentais comuns em professores da rede municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2006;22(12):2679-91. 20. Harding TW, Arango MV, Baltazar J, Climent CE, Ibrahim HHA, LadridoIgnacio L, et al. Mental disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four developing countries. Psychological Medicine 1980;10:231-41. 21. Kolenikov S. Help for polychoric and polychoricpca. [s.d.]. Extrado de [http://www.unc.edu/~skolenik/stata/polychoric.hlp], acesso em [22 de maio de 2007]. 22. Kubinger KD. On artificial results due to using factor analysis for dichotomous variables. Psychology Science 2003;45(1):106-10. 23. Stata Corporation, Statistics/Data Analysis. Stata 10.0. [programa de computador]. College Station; 2007. 24. Uebersax JS. The tetrachoric and Polychoric Correlation Coefficients. Statistical methods for rater agreement web site. 2006. Extrado de [http:// ourworld.compuserve.com/homepages/jsuebersax/tetra.htm], acesso em [22 de maio de 2007]. 25. Kaiser HF. The application of electronic computers to factor analysis. Educational and Psychological Measurement 1960;20(1):141-51. 26. Boeckel MG, Sarriera JC. Anlise fatorial do questionrio de estilos parentais (PAQ) em uma amostra de adultos jovens universitrios. PsicoUSF 2005;10(1):1-9. Extrado de [http://pepsic.bvs-psi.org.br/pdf/psicousf/v10n1/ v10n1a02.pdf], acesso em [12 de maio de 2007]. 27. Cattell RB. The scree test for the number of factors. Multivariate Behavioral Research 1966;1:245-276. 28. Fundao SEADE (Sistema Estadual de Anlise de Dados). Espaos e dimenses da pobreza nos municpios do estado de So Paulo. [s.d.]. Extrado de [http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs/pdf/metodologia.pdf], acesso em [12 de maio de 2007]. 29. Hamilton, LC. Statistics with Stata: Updated for Version 9. 6th Ed. Belmont, CA: Thomson; 2006. 420 p. 30. Musgrove P How much complexity is desirable? Round-Table VI, Indicators: . methodological aspects, Vth Brazilian Epidemiology Congress, Curitiba, march 2002. Recebido em 13.10.2008 e aprovado em 24.11.1008.
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ENSAIO ATENO PRIMRIA E O DIREITO SADE: ALGUMAS REFLEXESa Marluce Maria Arajo Assisb Augusto Arajo Assisc Erenilde Marques de Cerqueirad Resumo O presente ensaio tem como objetivo refletir sobre o direito sade, articulando-o proposta de Ateno Primria Sade (APS), como uma possibilidade de assegurar este direito, enquanto prtica integral na porta de entrada dos servios de sade. Para tanto, o texto desenvolvido recortando a discusso de direito sade a partir dos cuidados primrios de sade propostos na Declarao de Alma Ata e articulados s proposies contidas no postulado do Sistema nico de Sade (SUS). Concluiu-se que ainda existe uma distncia muito grande entre o mundo cotidiano e a sade enquanto direito fundamental, assegurado na legislao brasileira. Palavras-chave: Ateno Primria Sade. Direito Sade. Sistema de Sade. Integralidade.
BASIC ATTENTION AND THE RIGHT TO HEALTH: SOME REFLECTIONS Abstract The present essay aims at reflecting about the right to health, articulating it to the Basic Health Attention (PHA) proposal, as a possibility to guarantee this right, as an integral practice of health services gateway. In this way, the text is developed by focusing the discussion on the right to health from the point of primary health care as considered in the Alma-Ata Declaration and as articulated to postulates contained in the public health system proposals (SUS- Unified
Este ensaio parte da base terica do Projeto Ateno Bsica Sade no Processo de Descentralizao da Sade na Bahia, do
Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (Nupisc), da Universidade Estadual de Feira de Santana (Uefs). Financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb). b Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (USP). Professora Titular da Uefs. Coordenadora/ pesquisadora do Nupisc. Pesquisadora do CNPq. Endereo para correspondncia: Rua C, n. 121, Conj. ACM, Bairro Mangabeira, Feira de Santana-BA. CEP: 44.036-000. E-mail: marluce.assis@pesquisador.cnpq.br Telefones: (75) 3221-4264; 3224-8162; 8804-4900.
c d
Advogado. Formado pela Uefs. Ex bolsista de Iniciao Cientfica do Nupisc. Enfermeira. Mestre em Sade Coletiva pela Uefs. Professora assistente da Uefs. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Ufba). Pesquisadora do Nupisc.
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Health System). At last, a very great distance still remains separating daily world and health as an essential right, guaranteed by Brazilian legislation. Key words: Basic Health Attention. Right to Health. Health System. Integrality. INTRODUO Para iniciar uma discusso sobre Ateno Primria Sade (APS) e o direito sade, situa-se o cenrio ps segunda guerra mundial, perodo em que houve mobilizaes das sociedades do mundo inteiro, questionando as condies das pessoas humanas e a necessidade de garantia efetiva dos direitos humanos. Os vrios pases, pela representao de seus governos, passaram a discutir e concretizar os direitos sociais como responsabilidade do Estado.1 A Declarao dos Direitos Humanos, editada em 1948, de acordo com as anlises de Sussekind,2: 27 estabelece os direitos sociais e explicita o direito sade:
Art. XXV todo homem tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis, e direito a segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistncia em circunstncias fora de seu controle.
O documento referido vem influenciando, desde ento, os ordenamentos jurdicos mundiais, como orientadores de polticas de Estado que assegurem os direitos de sobrevivncia pessoa humana. No entanto preciso deixar claro que a conquista dos direitos sociais, em especial da sade, s pode ser legitimado na prtica social por meio de polticas de responsabilidade estatal para a concretizao da igualdade em situaes reais. A declarao de Alma-Ata3 sintetizou as discusses em torno das estratgias que deveriam ser adotadas no contexto mundial, a fim de proporcionarem um nvel de sade para todos, independentemente de classe social, propondo uma nova abordagem na organizao e racionalizao dos recursos disponveis nos cuidados primrios sade. Esta declarao foi um marco, no que se refere a imagem objetivo, para o reordenamento dos sistemas de sade, capazes de contemplar as necessidades mais complexas que fazem parte do contexto social, poltico e econmico das populaes, introduzindo a participao comunitria como estratgia essencial desse modelo. Os cuidados primrios foram definidos na Declarao de Alma Ata3 como cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance de famlias e da comunidade. Tal
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abordagem props uma compreenso sobre cuidados fundamentais que deveriam ser garantidos a todas as pessoas, como primeiro momento do processo de ateno sade, cuja apreenso ultrapassaria os limites do setor sade, na medida em que tais mtodos e tecnologias seriam implementados nos servios de proteo, preveno e reabilitao, e nos nveis de ateno que demandam dos vrios setores sociais. Esses cuidados expressam a necessidade de ao urgente de todos os governos e sujeitos sociais envolvidos com o setor sade, para promoverem um ambiente de justia social. Estabeleceu-se como meta a garantia do acesso sade para todas as pessoas, apresentando a APS como primeiro nvel de contato com os servios, constituindo-se no incio de um processo hierarquizado de ateno. Nesse sentido, esse movimento passou a ser desencadeador, no cenrio mundial, da construo do direito sade, por meio de reivindicaes que emergiram de movimentos sociais e das necessidades que vo se apresentando em diferentes contextos no mundo globalizado. A situao brasileira parte deste global, com sua especificidade, que envolve determinaes econmicas, polticas, sociais e culturais. Diante do exposto, o presente ensaio tem como objetivo refletir sobre o direito sade, articulando-o proposta de APS, como uma possibilidade de assegurar este direito, enquanto prtica integral na porta de entrada dos servios de sade. SADE COMO DIREITO E A DECLARAO DE ALMA ATA Observa-se que a proposta de Alma Ata, construda no final da dcada de 1970, tomou como eixo orientador a sade como direito. Com o slogan Sade para todos no ano 2000,3 fundamentado por Bobbio,4 teve como base a idia de direitos fundamentais de terceira gerao. Bobbio4 classifica os direitos fundamentais em 3 (trs) geraes: a primeira d significado e concretude s liberdades das pessoas na dinmica social; a segunda, os direitos sociais, consistem em poderes que se efetivam por intermdio da imposio de obrigaes a outros, incluindo o poder pblico; e na terceira gerao, os direitos individuais e coletivos, inexiste determinao de seus titulares. Ao fazer uma analogia do direito sade com o pensamento de Bobbio,4 pode-se afirmar que a sade est articulada ao direito fundamental, classificado nas trs geraes. O direito de primeira gerao caracterizado pela titularidade individual e pela possibilidade de ser oposto vontade do Estado e que, por isso, se torna um direito que no pode ser cedido e nem negociado; o de segunda gerao se relaciona s medidas preventivas de promoo sade ou de combate s doenas, que so de responsabilidade do poder pblico (Estado), portanto, constitui uma vinculao
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direta e orgnica aos poderes (governos) institudos; e o de terceira gerao diz respeito s dimenses individuais e coletivas de ateno sade, no sendo possvel determinar a titularidade, em uma idia de direito difuso (direito de todos conforme a Constituio Federal de 1988). O Projeto da Reforma Sanitria brasileira que passa a ser construdo tambm no final da dcada de 1970, tomando corpo na dcada de 1980, busca materializar um sistema de sade orientado pelo direito fundamental do ser humano e responsabilidade do Estado em prover e garantir a sade, por meio de polticas econmicas e sociais integrativas, desdobrado na aprovao de um Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, regulamentado na Lei Orgnica da Sade em 1990.5 As proposies contidas no postulado do SUS incorporam o princpio da universalidade (acesso aos servios de sade em todos os nveis de ateno), ao mesmo tempo em que defende a eqidade (igualdade de insumo e acesso por necessidades iguais), integralidade (existncia de uma integrao na relao profissional-usurio, abrangendo a totalidade psicofisiolgica e social, como um todo indivisvel, inserido numa organizao institucional que englobe aes de promoo, proteo e recuperao da sade), diretrizes de descentralizao (reestruturao do poder com autonomia e co-participao entre os nveis federativos) e participao social (instncias problematizadoras de exerccio da democracia e da atualizao de identidade das lutas de sade no pas).6 Aliada a esse Projeto de Sade transformador a Reforma Sanitria , passa-se a pensar no reordenamento do sistema de sade, redefinindo a lgica de acesso dos usurios aos servios e o papel da APS na rede de ateno. A produo de Starfield7 mostra este novo caminho. Sendo assim, o primeiro contato que se d na rede seria a porta de entrada, que traduz a capacidade de garantir o acesso e a utilizao dos servios de sade s pessoas que demandam ateno e implica na maior proximidade possvel entre as instituies de sade e a comunidade. Para isso, uma dimenso fundamental a longitudinidade,7 que estabelece um processo continuado de ateno pelo provimento de recursos e de estratgias em longo prazo. Nessa perspectiva, a integralidade enfatiza a responsabilidade pela prestao de servios, para que possa atender ao conjunto de necessidades de uma populao numa rea delimitada, apreendendo de forma ampliada os determinantes biolgicos, psicolgicos e sociais das doenas. A autora ainda acrescenta a necessidade da coordenao, para priorizar os mecanismos de gesto, tendo em vista a manuteno e garantia da continuidade dos servios. Outra dimenso seria a focalizao na famlia como uma nova abordagem sobre o sujeito do processo sade/doena. A famlia compreendida como sujeito social principal e considerada unidade social no processo do cuidado em sade. Esta perspectiva influenciou a criao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) como orientadora da APS, a partir de 1994. Este
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modelo de sade foi incorporado pelo Estado brasileiro como prioritrio para a reconstruo do sistema de sade, de acordo com Brasil.8 Por fim, a orientao comunitria prope o reconhecimento do contexto econmico, social e cultural em que vivem as famlias, cujas necessidades ocorrem em funo desse ambiente, o qual deve orientar as aes de sade. REFLEXES FINAIS A discusso apontada acima abre possibilidades para inserir a questo do acesso aos servios de sade, em especial, na porta de entrada, considerando que, na prtica, a universalizao da ateno se traduz em um sistema segmentado e desarticulado no mbito interno do sistema pblico e na cadeia organizativa do sistema como um todo. O acesso definido no em funo de uma oferta de servios organizada e hierarquizada, e sim pelas necessidades que so estabelecidas pelos usurios, traduzidas em demandas por atendimento mdico.9 Santos e Assis,10,11 no entanto, discutem o vnculo como um dos componentes da integralidade, destacando a necessidade de ampliao dos laos relacionais para desenvolver afetos e potencializar o processo teraputico. Nesse sentido, deflagra-se a co-responsabilizao, ou seja, a capacidade de perceber as singularidades e de investir na capacidade individual e coletiva de fazer escolhas. O vnculo-responsabilizao frente aos desafios do processo sade/doena a incorporao ao ato teraputico da valorizao do outro, a preocupao com o cuidado e o respeito com a viso de mundo de cada um. , portanto, ser cmplice das estratgias de promoo, preveno, cura e reabilitao dos usurios. Deste modo, a resolubilidade envolve aspectos relacionados rede de ateno sade, conduta profissional e relao equipe de sade/usurio. A APS precisa estar inserida neste contexto, por meio de um sistema organizado de forma hierarquizada e resolutiva que, de fato, seja referenciado e contra-referenciado, para se constituir em porta de entrada do sistema. Ou seja, teria que trabalhar com qualificao e responsabilizao da equipe e dos gestores, com participao cidad, vislumbrando atender de forma dialgica e flexvel as demandas/necessidades dos usurios, com capacidade para resolver [...] cerca de 80% dos problemas de sade da populao.12:9 Em sntese, preciso pensar a integralidade como eixo orientador da APS, concebendo-a como um caminho para a concretizao do SUS. As inmeras discusses acerca deste tema tm lanado desafios s concepes dos modelos de ateno sade, causando tenses que impulsionam novas reformas nos modos de fazer/agir/pensar em sade. Seria uma mudana radical do modelo mdico-centrado para um que situasse o usurio no centro do processo. Como aponta Mattos:3:57 [...] a integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez a uma afirmao da abertura do dilogo.
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No Brasil, o postulado da APS como estratgia poltica de governo tem sido colocado em diferentes projetos que tomam como lcus da ateno e como espao operacional de interveno estratgica o Programa Sade da Famlia (PSF). No entanto um processo pleno de contradies, permeado por conflitos, consensos e dissensos. Persiste ainda uma distncia muito grande entre o mundo cotidiano e as proposies de sade para todos, orientadas pela Declarao de Alma Ata e pelo legado Constitucional, pois as realidades so diferenciadas neste mundo complexo e contraditrio. Alm disso, a construo histrica das prticas de sade desdobrada em diversas formas organizativas dos servios de sade, que depende de cada cenrio e de cada contexto social, sem deixar de considerar a multiplicidade de interesses, conformados e interpenetrados por interesses individuais, sociais e econmicos. O legado constitucional que assegura o direito sade envolve a liberdade individual do cidado brasileiro para optar entre as distintas alternativas de servios ofertados pela rede de atendimento, em especial na APS. Estas opes, porm, se tornam restritas se a pessoa humana no tiver a plena conscincia de seus direitos como cidado. Por fim, no plano coletivo, o direito sade pode ser avaliado em duas dimenses: uma que depende das exigncias das pessoas face s necessidades coletivas, que as obriga a submeterem-se normalizao institucional, como a vacinao, o tratamento das doenas de notificao compulsria, a fiscalizao de produtos pela Vigilncia Sanitria, entre outros; a segunda dimenso diz respeito garantia da oferta de ateno sade a todos os que dela necessitem, o que corresponde ao ideal de igualdade, e que, por sua vez, se submete ao pleno desenvolvimento do Estado democrtico de direito. Este o desafio colocado para a APS, envolvendo o processo sade-doena em suas mltiplas dimenses. REFERNCIAS 1. Bartolomei CEF, Carvalho MS, Delduque MC. A sade um direito? Sade em Debate 2003;65:184-91. Sussekind A. Direitos sociais na constituinte. Rio de Janeiro: Freitas Barros; 1986. Organizacin Mundial da Sade (OMS). Atencin Primaria de Salud. Informe conjunto del Director General de la Organizacin Mundial de la Salud e del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infncia. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma Ata (URSS); 6 sept. 1978. Bobbio N. A era dos direitos. Rio de Janeiro: Campus; 1992.
2.
3.
4.
302
5.
Carvalho GI, Santos L. Sistema nico de Sade: comentrios Lei Orgnica de Sade (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90), 2a ed. So Paulo: Hucitec; 1995. Assis MMA. As formas de produo dos servios de sade: o pblico e o privado. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 1998. Starfield B. Ateno Primria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. 2a ed. Braslia: Ministrio da Sade/Unesco/DFID; 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1.886/GM. Normas e Diretrizes do Programa de ACS e do PSF. Aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios e do Programa de Sade da Famlia. Braslia, DF; 1997. Assis MMA, Villa TCS, Nascimento MAA. Acesso aos servios de sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Cincia & Sade Coletiva 2003;3:815-23.
6.
7.
8.
9.
10. Santos AM, Assis MMA. Rede de relaes dos protagonistas da prtica de sade bucal no Programa Sade da Famlia de Alagoinhas-BA. Revista Baiana de Sade Pblica 2005;2:313-25. 11. Santos AM, Assis MMA. Da fragmentao integralidade: construindo e (des)construindo a prtica da sade bucal no Programa Sade da Famlia de Alagoinhas-BA. Cincia & Sade Coletiva 2006;1:53-61. 12. Campos GWS. Paidia e modelo de ateno: um ensaio sobre a reformulao do modo de produzir sade. Olho Mgico 2003;2:7-14. 13. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Abrasco; 2001. p.39-64. Recebido em 7.8.2007 e aprovado em 14.7.2008.
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NORMAS PARA PUBLICAO
A Revista Baiana de Sade Pblica (RBSP), publicao oficial da Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB), de periodicidade semestral, dedica-se a publicar contribuies sobre aspectos relacionados aos problemas de sade da populao e organizao dos servios e sistemas de sade e reas correlatas. Sero aceitas para publicao as contribuies escritas preferencialmente em portugus, de acordo com as normas da RBSP publicadas, obedecendo a ordem de aprovao pelos editores. CATEGORIAS ACEITAS: 1. Artigos originais 1.1 Pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas cientficas (10 a 15 laudas). 1.2 Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico (5 a 8 laudas). 1.3 Reviso: artigos com reviso crtica de literatura sobre tema especfico, solicitados pelos editores (8 a 10 laudas). 2. 3. Comunicaes: informes de pesquisas em andamento, programas e relatrios tcnicos (5 a 8 laudas). Teses e dissertaes: resumos de dissertaes de mestrado e de teses de doutorado/livre docncia defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (mximo 2 laudas). Os resumos devem ser encaminhados com o ttulo oficial da tese, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponvel para consulta. 4. 5. 6. 7. 8. Resenha de livros: resenhas de livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 laudas). Relato de experincias: apresentando experincias inovadoras (8 a 10 laudas). Carta ao editor: carta contendo comentrios sobre material publicado (2 laudas). Editorial: de responsabilidade do editor, podendo ser redigido por convidado por solicitao deste. Documentos: de rgos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 laudas).
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ORIENTAES AOS AUTORES INSTRUES GERAIS PARA ENVIO Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguiro a ordem de recebimento e devero obedecer aos seguintes critrios de apresentao. Devem ser encaminhadas secretaria executiva da revista uma cpia impressa. As pginas devem ser formatas em espao duplo com margem de 3cm esquerda, fonte Times New Roman, tamanho 12, pgina padro A4, numeradas no canto superior direito (no numerar as pginas contendo tabela, grfico, desenho ou figura). Podem tambm ser enviados para o e-mail da revista, desde que no contenham desenhos ou fotografias digitalizadas. Uma cpia em disquete dever ser entregue com a verso final aceita para publicao. ARTIGOS Folha de rosto: deve constar, o ttulo (com verso em ingls), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculao institucional de cada autor, orgo(s) financiador(es) e endereo postal e eletrnico de um dos autores para correspondncia. Segunda folha: iniciar com o ttulo do trabalho sem referncia autoria e acrescentar um resumo de no mximo 200 palavras, com verso em ingls (abstract). Trabalhos em espanhol ou ingls devem tambm ter acrescido o resumo em portugus. Palavras-chave (3 a 8) extradas do vocabulrio DECS (Descritores em Cincias da Sade/ www.decs.bvs.br) para os resumos em portugus e do MESH (Medical Subject Headings / www.nlm.nih.gov/mesh) para os resumos em ingls. Terceira folha: Ttulo do trabalho sem referncia autoria e incio do texto com pargrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a seqncia: introduo, incluindo justificativas, citando os objetivos no ltimo pargrafo; material e mtodos; resultados; discusso; e referncias. Digitar em pgina independente os agradecimentos, quando necessrio.
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TABELAS, GRFICOS E FIGURAS Obrigatoriamente, os arquivos das tabelas, grficos e figuras devem ser digitados em arquivos independentes e impressos em folhas separadas. Estes arquivos devem ser compatveis com processador de texto Word for Windows (formatos: PICT, TIFF GIF, BMP). O nmero de tabelas, , grficos e, especialmente, ilustraes deve ser o menor possvel. As ilustraes, figuras e grficos coloridos somente sero publicados se a fonte de financiamento for especificada pelo autor. No texto do item resultados, as tabelas, grficos e figuras devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, com algarismos arbicos e citadas em negrito (e.g. ... na Tabela 2 as medidas ..) Tabela (no utilizar linhas verticais), Quadro (fechar com linhas verticais as laterais). O ttulo deve ser objetivo e situar o leitor sobre o contedo, digitado aps o nmero da Tabela, Grfico, etc., e.g.: Grfico 2. Nmero de casos de AIDS no Brasil de 1986 a 1997, distribudo conforme a regio geogrfica. Figuras reproduzidas de outras fontes j publicadas devem indicar esta condio na legenda. TICA EM PESQUISA Trabalho que tenha implicado em pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cpia de documento que atesta sua aprovao prvia por um Comit de tica em Pesquisa (CEP), alm da referncia em material e mtodos. REFERNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de reviso), dever ter at 30 referncias. As referncias no corpo do texto devero ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que forem mencionadas a primeira vez no texto. As notas explicativas e/ou de rodap so permitidas e devem ser ordenadas por letras minsculas em sobrescrito. As referncias devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citao, seguindo as regras propostas pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, disponveis em: http:// www.icmje.org ou www.abec-editores.com.br (Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a peridicos biomdicos/Vancouver).
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Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2. ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPTULO DE LIVRO Almeida JP Rodriguez TM, Arellano JLP Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP Blasco , . , AC, Snchez MC, Garca JEL, Rodrguez FM, lvarez AM, editores. Gua de autoformacin en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and , diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology 1982;54: 329-41. d) TESE E DISSERTAO Britto APCR. Infeco pelo HTLV-I/II no Estado da Bahia [Dissertao]. Salvador (BA): Univ. Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infeco por Plasmodium vivax no apresenta disfuno endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-a (FNT-a) e interleucina-1b (IL-1b). In: Anais do 30o. Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p.272. f) DOCUMENTO EXTRADO DE ENDEREO DA INTERNET [autores ou sigla e/ou nome da instituio principal]. [Ttulo do documento ou artigo] Extrado de [endereo eletrnico], acesso em [data]. Exemplo: COREME, Comisso de Residncia Mdica do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Regimento Interno da COREME. Extrado de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. No incluir nas Referncias material no-publicado ou informao pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) FF Antunes Filho, Costa SD: dados no-publicados; ou (ii) JA Silva: comunicao pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicao, inclu-lo entre
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as referncias, citando os registros de identificao necessrios (autores, ttulo do trabalho ou livro e peridico ou editora), seguido da expresso latina In press e o ano. Quando o trabalho encaminhado para publicao tiver a forma de relato de investigao epidemiolgica, relato de fato histrico, comunicao, resumo de trabalho final de curso de psgraduao, relatrios tcnicos, resenha bibliogrfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informaes introdutrias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questo objeto da investigao. Seguir as orientaes para referncias, grficos, tabelas e figuras. As contribuies encaminhadas s sero aceitas para apreciao pelos editores e revisores se atenderem s normas da revista.
Endereo para remessa de trabalho: Revista Baiana de Sade Pblica Escola da Sade Pblica Prof. Francisco Peixoto de Magalhes Netto Rua Conselheiro Pedro Luiz, n 171 Rio Vermelho Salvador Bahia CEP 41950-610 TEL/FAX 0XX 71 3116 5313/3334 1888 saude.revista@saude.ba.gov.br
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Revista Vol 32 N 2 2008

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EDITORA GERAL EDITORES ASSOCIADOS

Governo do Estado da Bahia Secretaria da Sade do Estado da Bahia

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EDITORIAL ........................................................................................................................................................................ 149 ARTIGOS ORIGINAIS

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v.32, n.2, p.151-158 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.159-167 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.159-167 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.168-176 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.168-176 maio/ago. 2008

Tabela 2. Estado atual de sade (avaliao subjetiva)

Tabela 3. Cansa Facilmente (avaliao subjetiva)

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v.32, n.2, p.168-176 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.168-176 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.177-189 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.177-189 maio/ago. 2008

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v.32, n.2, p.190-202 maio/ago. 2008

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Tabela 2. Ingesto mdia diria de macronutrientes, de idosos do PMTI, Viosa-MG, 2002.

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* Q4> Q1 e Q2 (p<0,05). Kruskal-Wallis complementado por Dunns.

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Segundo Jaime e Monteiro22 a ingesto deficiente de vitaminas e minerais,

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