ATUALIZAO CONTINUADA

Fisiologia da viso binocular

Physiology of binocular vision

Harley E. A. Bicas

RESUMO

A viso binocular de seres humanos resulta da superposio quase completa dos campos visuais de cada olho, o que suscita discriminao perceptual de localizaes espaciais de objetos relativamente ao observador (localizao egocntrica) bem mais fina (estereopsia), mas isso ocorre em, apenas, uma faixa muito estreita (o horptero). Aqum e alm dela, acham-se presentes diplopia e confuso, sendo necessria supresso fisiolgica (cortical) para evit-las. Analisa-se a geometria do horptero e suas implicaes fisiolgicas (o desvio de Hillebrand, a partio de Kundt, a rea de Panum), assim como aspectos clnicos da viso binocular normal (percepo simultnea, fuso, viso estereoscpica) e de adaptaes a seus estados afetados (supresso patolgica, ambliopia, correspondncia visual anmala).
Descritores: Viso binocular/fisiologia; Ambliopia; Transtornos da viso; Percepo visual; Percepo de profundidade

INTRODUO

Professor Titular, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo. Endereo para correspondncia: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Ribeiro Preto (SP) - CEP 14049-900

Binocularidade, em seu sentido mais amplo, o termo que se aplica capacitao de apreender estmulos visuais com dois olhos. Entre as diferentes espcies que possuem esse atributo, os modelos da relao binocular, suas peculiaridades e fins so, entretanto, muito distintos. Enquanto para coelhos a funo binocular a de provimento de campos visuais independentes, garantidos por rgos visuais de cada lado da cabea, nos primatas superiores (e no homem), a percepo visual do espao se d com base na frontalizao dos olhos. Assim, coelhos gozam de uma extensa viso de campo, cobrindo 360, um escrutnio completo do espao ao redor de seu corpo(1), o que lhes propicia meios de fuga de predadores(2). J entre ns predomina a superposio praticamente completa dos campos visuais. Tal superposio, ocasionando perda de 180 da discriminao visual do espao (relativamente do coelho) traria como vantagem, em contrapartida, a capacidade de percepo de profundidades de objetos nesse campo visual, isto , a de percepo das localizaes egocntricas desses objetos ( distncia deles ao agente da percepo). Tal assertiva de vantagem filogentica identifica-se como vis antropocntrico e pode ser tomada como argumento equivocado a que faltam sustentaes, tanto de causas como de efeitos. De fato, a percepo de distncias egocntricas no necessariamente vinculada a essa superposio de campos, podendo ser dada por uma srie de pistas monoculares tais como as de: a) interposio de estmulos (os mais prximos cobrindo os contornos e reas dos mais distantes); b) tamanhos relativos das imagens (maiores para os de objetos mais prximos, menores para os dos mais distantes);

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c) contornos e brilhos (mais acentuados com a proximidade, esmaecidos com o distanciamento); d) zonas de sombras e iluminao (sugerindo relevos e cavidades); e) perspectiva area (colorao mais azulada para grandes distncias, pela interposio de ar entre o observador e os objetos); f) perspectiva cinemtica (pelo observador em movimento: objetos mais prximos com deslocamentos aparentes mais rpidos). Ademais, mecanismos acomodativos especializados poderiam dar conta dessa discriminao de distncias egocntricas. Por outro lado, a superposio de campos no assegura garantia de discriminao do distanciamento egocntrico de todos os elementos do espao percebido. Ao contrrio, como ser visto, essa propriedade relacionada, apenas, a uma estreita zona, cabendo mecanismos de supresso da binocularidade para as demais(1), uma inibio facultativa (termo criado por Worth)(3). Ou seja, a superposio de campos visuais, tratada como modelo para obteno de benefcios perceptuais acaba exigindo, de modo paradoxal, que as informaes no sejam simultnea e ubiqitariamente aproveitadas. De qualquer modo, esse tipo de viso binocular, com suas particularidades e condicionamentos que nos cabe privilegiar por tratamentos. A) Percepo monocular do espao Elementos materiais do espao objetivo emitem ou refletem luz, que, atravessando as estruturas oculares, forma-lhes as imagens pticas na retina. O verdadeiro trajeto das frentes de onda da energia eletromagntica , ento, composto por um complicado conjunto de linhas, com direes mudadas a cada refrao ocorrida nas variadas interfaces (dioptros) dos diferentes meios oculares de transmisso da luz. Mas uma linha nica e abstrata pode ser traada entre o considerado ponto objeto do espao e sua respectiva imagem na retina(*). A essa linha abstrata, mas unvoca, entre o objeto no espao e sua imagem na retina, corresponde uma localizao subjetiva do elemento gerador do estmulo, sua direo visual. Objetos cujas imagens formam-se sobre a fvea, so percebidos em frente do olho, tm a chamada direo visual principal, ou linha visual principal (que tem, como correlato fsico, o eixo visual), uma espcie de eixo referencial, relativamente ao qual as demais localizaes espaciais so referidas. Objetos no campo visual nasal (N, figura 1a), tm suas imagens formadas na retina temporal (t , figura 1a), cuja percepo a do objeto situado no respectivo lado nasal do olho (N, figura 1b). Objetos no campo superior (S, figura 1a), formam imagens na retina inferior (i, figura 1a) sendo a imagem ento percebida do lado superior desse olho, etc (figura 1).

O ponto em que se cruzam as linhas de correlao espacial entre objetos e suas imagens (P, na figura 1a) o ponto nodal do sistema ptico ocular (**). As relaes angulares entre as posies espaciais dos objetos (O, N, T, S, I) ou de suas respectivas imagens (F, t, n, i, s) a partir do ponto nodal (P) so mantidas na reproduo perceptual das direes visuais (CN, CT, etc), relativamente principal(CO) (Figura 1b). Em outras palavras, os ngulos visuais so medidos a partir dos pontos nodais(4). Na verdade, o centro de um crculo de difuso na retina determinado pela linha pupilar (que passa pelo centro da pupila de sada e o foco posterior) e no pela linha que une o ponto nodal posterior com o foco posterior (linha visual)(4). Esse deve ter sido o motivo pelo qual um profundo conhecedor da fisiologia e da ptica ocular distingue localizaes retnicas relativas e absolutas, separa um centro de diviso e um de projeo das imagens e toma como referencial para o centro de perspectiva da retina, o centro da pupila de entrada do olho (cerca de 0,56 mm frente do plano da ris, a 3,04 mm frente do ponto nodal mdio, que ficaria a 7,4 mm atrs da crnea) (5) . Ao ponto C d-se o nome de oculocentro, uma concepo tambm abstrata, cuja posio pode ser equiparada do ponto nodal do sistema ptico (no confundir com o centro geomtrico do olho). B) Percepo binocular do espao A visada de um ponto objeto no espao normalmente provida pelos dois olhos, simultaneamente, de tal sorte que suas imagens se formem sobre as fveas (tendo, por conseguinte, as mesmas direes visuais em frente). Outros objetos podero ter suas imagens formadas em pontos retnicos correspondentes, isto , os com idnticas direes visuais (relativamente principal), ou no. No primeiro caso, cada objeto (O, A, B, figura 2) ser percebido de modo nico, enquanto os que tm imagens formadas em locais retnicos no correspondentes (L, Q, figura 3a), sero notados em duas localizaes espaciais (diplopia). Os objetos cujas imagens so formadas em locais retnicos correspondentes dispem-se sobre uma linha imaginria, o crculo de Vieth e Mller, cujo traado passa pelo ponto principal de fixao (O, figura 2) e pelos pontos nodais de cada olho (P E e P D). Tal crculo a representao terica do conceito de horptero, a regio do espao cujos objetos nela situados estimulam pontos retnicos correspondentes, sendo ento percebidos univocamente. Fora do horptero (figura 3a), haver diplopia (figura 3c). Para objetos situados alm do horptero (L, figura 3a), a diplopia homnima: a imagem mais direita (LD) a formada pelo olho direito e a mais esquerda (LE) formada pelo olho esquerdo (figura 3c) (***). Para objetos

Todas as imagens, em olhos emtropes ou amtropes, formam-se na retina. O fato de a construo ptica da imagem do ponto objeto situar-se exatamente sobre ela (nos olhos emtropes ou com a acomodao ajustada) sendo, pois, tambm puntiforme, ou fora dela (aqum, nas miopias; alm, nas hipermetropias), sendo ento um crculo, irrelevante para estas consideraes.

Na verdade, os sistemas pticos possuem dois pontos nodais; o ponto nodal anterior, ou primeiro, ou objeto e o ponto nodal posterior, ou segundo, ou imagem. No entanto, a distncia entre eles (interstcio do sistema , no olho, muito pequena (cerca de 0,2 mm) e conseqentemente negligencivel, dando origem ao conceito de ponto nodal nico. *** No importa a localizao absoluta dessas imagens. Ambas podem estar direita do observador (como Q, figura 3a), ou esquerda. Mas o que caracteriza o tipo de diplopia (por exemplo, se homnima ou cruzada) a disposio relativa das imagens.
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Figura 1 - Relaes geomtricas entre: a) posies de pontos no espao (O, N, T, S, I) e suas imagens formadas na retina (F, t, n, i, s); b) percepo de direes, a partir de C (oculocentro). Note-se que as projees subjetivas a partir de C reproduzem as relaes direcionais dos objetos no espao, a partir de P

situados aqum do horptero (e.g., o ponto Q, figura 3a), a diplopia cruzada: a imagem mais esquerda a do olho direito (QD)e vice-versa (figura 3c). C) O horptero real. Desvio de Hillebrand Na verdade, o horptero experimentalmente determinado difere do terico. Costuma ser convexo (relativamente ao examinado) quando o ponto de fixao est a distncias maiores do que (aproximadamente) dois metros; plano, para essa distncia; e cncavo, para distncias menores. Essa discrepncia entre o horptero terico (sempre cncavo) e o obtido na prtica a do chamado desvio de Hillebrand e tem como explicao o fato de os pontos correspondentes no apresentarem disposio absolutamente simtrica com referncia s respectivas fveas(6) (figura 4). Da resulta que, monocularmente, a diviso de uma linha ao meio no feita de modo a que as duas metades fiquem idnticas. Em geral, a parte temporal da linha (correspondente retina nasal) fica maior que a nasal (partio de Kundt). Discrepncias at maiores so notadas na tentativa de diviso eqitativa de uma linha vertical. Todavia, ainda no foi con-

clusivamente provado que a disposio dos campos receptivos correspondentes seja realmente (anatomicamente) assimtrica em relao s fveas, havendo teorias que especulam com bases cognitivas para explicar esses fenmenos de partio e as anomalias da forma do horptero(7). D) rea de Panum A concepo geomtrica pela qual pontos do espao so relacionados a pontos da retina, gerando linhas de correspondncia visual (os horpteros) no sustentvel: os elementos retnicos responsveis pela transduo dos estmulos fsicos (luz) a sensaes (o sinal neural) so os fotorreceptores e suas conexes, formando reas relativamente extensas, os chamados campos receptivos. Mesmo na fvea, em que o tamanho desses campos receptivos mnimo (a rea de seco transversal de cada cone foveal) a relao est, portanto, longe de ser puntiforme. Resulta que a cada um desses elementos fotorreceptores no cabe uma linha de direo visual, mas um feixe delas, formando uma figura cnica (figura 5a). Ao redor dos pontos que formariam a linha do horptero (relacionada ao ponto central de cada um desses elementos), o entrecruzamen-

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quando o ngulo de separao das imagens de cada olho muito reduzido, a diplopia resolve-se corticalmente como percepo estereoscpica: para a que seria homnima (alm do horptero) a noo a de escavao, distanciamento (relativamente ao ponto de fixao) enquanto para a que seria cruzada (aqum do horptero) surge a representao consciente de proximidade, relevo. Em outras palavras, elementos retnicos no correspondentes (mas contguos aos verdadeiramente correspondentes, isto , com idnticas direes visuais), tambm se relacionam corticalmente para gerar a percepo do espao numa figurao estereoscpica. Quanto menos discrepantes forem os distanciamentos angulares desses elementos no correspondentes, mais delicada a sensao de cavidade ou ressalto e vice-versa. Estereopsias de 20 a 40 representam limites normais dessa percepo, mas separaes angulares entre dois pontos de at cerca de 3000 (= 50) podem ainda ser ajuizadas como a de um nico, com aproximao ou distanciamento. F) Graus de binocularidade Classicamente, admite-se que as funes binoculares podem ser graduadas segundo a maior ou menor hierarquia de seus desempenhos. Assim, o primeiro grau o da percepo simultnea a estmulos (binoculares) das fveas, ou das mculas, ou de regies perifricas das retinas.
Figura 2 - Representao esquemtica de relaes entre objetos no espao (O, A, B) e suas imagens nas retinas (respectivamente em FE e FD, TE e ND, NE e TD)

1) Percepo simultnea Estritamente considerando, a decodificao de sinais emitidos por cada um dos olhos e seus processamentos simultneos no so abonadas pelas teorias vigentes com as quais se entendem os mecanismos de integrao cortical das sensaes visuais (11). Por elas, a percepo de uma figura admitida como resultando da composio espacial de seus pontos, uns devidos a estmulos ao olho direito, outros ao esquerdo (como no caso de pontos brancos e pretos formando um clich), a teoria do mosaico; alternando-se temporalmente, enquanto varia a composio de cada contribuio monocular, a teoria da rivalidade retnica. Desse modo, seja por alternncia espacial e, ou temporal, nunca o mesmo ponto objeto teria as suas imagens em cada um dos olhos simultaneamente processadas pelo sistema nervoso central. Contudo, est bem documentada a interao de campos receptivos binoculares num mesmo neurnio cortical, com mecanismos complexos de excitao e inibio. Por outro lado, percepo o resultado subjetivo de tais mecanismos funcionais e a noo dela advinda a de simultaneidade no funcionamento binocular. Logo, embora possa at inexistir uma perfeita simultaneidade perceptual binocular do ponto de vista fisiolgico, o termo cabvel em sua interpretao psicofsica. Na prtica, o teste de percepo simultnea requer a apresentao independente de figuras distintas a cada olho. Aparelhos como o sinoptforo prestam-se muito bem a essa demonstrao: assim, a percepo binocular da figura de um soldado apresentada a um dos olhos e a de uma guarita ao outro, relatada como a de um soldado dentro da guarita

to de tais feixes cnicos dos respectivos elementos de cada olho, perceptualmente correspondentes, gera um slido, cuja seco no plano de estudo considerado (por exemplo, o horizontal) uma superfcie plana, a rea de Panum (figura 5a). Pelo fato de os campos receptivos serem maiores na periferia do que na regio central, a rea de Panum no uniforme. No centro pequena (estimada em cerca de 15 minutos de arco, desde o limite interno ao externo) (8-9), estendendo-se medida que regies mais perifricas forem consideradas (figura 5b). Mas de qualquer modo, valores maiores para a rea de Panum foram relatados tambm para a regio central, na dependncia do mtodo usado(10). Os pontos do espao contidos numa rea de Panum delimitada pelas linhas de direo visual referentes aos contornos dos campos receptivos (elementos visuais) correspondentes possuem, pois, uma s, idntica, direo visual. So ento vistos unificadamente; e apenas alm e aqum dessa superfcie (e no de uma linha divisria do espao) que se tornaria demonstrvel a diplopia. E) Estereopsia Na verdade, h ainda outras zonas adicionais, contguas de Panum ( sua frente e atrs) nas quais a percepo diplpica, que deveria ser ento demonstrada, no ocorre. nessas faixas adicionais em que se origina o fenmeno da percepo estereoscpica, a de relevos e cavidades. Explica-se que

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Figura 3 - Representao esquemtica de: a) posies de objetos no espaos (L, O, Q) e suas imagens nas retinas; b) direes em que as imagens desses objetos so percebidas pelo olho esquerdo (LE, OE, QE) e direito (OD, LD, QD); c) soma das percepes pelos olhos direito e esquerdo

(enquadrado por ela). Em casos de supresso (ou quando o estado de rivalidade retnica mostra a dominncia muito intensa de um dos olhos) apenas uma das imagens percebida, eventualmente podendo haver alternncia das mensagens mandadas ao crtex visual por cada olho, mas nunca sendo referida uma percepo simultnea. Sem esse instrumento, a percepo simultnea pode ser comprovada, por exemplo, pelo relato de diplopia (espontnea, no estrabismo recente de um adulto, ou induzida pela anteposio de prismas aos olhos de um paciente normal), pelo teste com o vidro de Maddox (percepo simultnea de uma fonte luminosa por um olho e da imagem daquela, produzida pelo vidro canelado, diante do outro), pelos vidros de Bagolini, etc. 2) Fuso Da resulta que, monocularmente, a diviso de uma linha ao meio no feita de modo a que as duas metades fiquem idnticas. Em geral, a parte temporal da linha (correspondente

retina nasal) fica maior que a nasal (partio de Kundt). Discrepncias at maiores so notadas na tentativa de diviso eqitativa de uma linha vertical. Todavia, ainda no foi conclusivamente provado que a disposio dos campos receptivos correspondentes seja realmente (anatomicamente) assimtrica em relao s fveas, havendo teorias que especulam com bases cognitivas para explicar esses fenmenos de partio e as anomalias da forma do horptero(7). Uma vez demonstrada a capacidade de funcionamento binocular simultneo, pode-se examinar a de ajustamento a condies em que os estmulos no so dados precisamente a elementos correspondentes. Diz-se, ento, testar a capacidade de fuso e a da amplitude em que ela pode ser demonstrada. No sinoptforo, as figuras usadas para testar fuso so as que se apresentam essencialmente idnticas, variando apenas em pequenas mincias para cada olho. Por exemplo: para o direito a figura de um menino, segurando um ramalhete de flores com a mo direita, tendo a esquerda sem nada; para o

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Figura 4 - Representao (exagerada) de assimetrias entre pontos retnicos correspondentes (TE e ND, NE e TD) e horptero (convexo) resultante

olho esquerdo o mesmo menino em todos os detalhes, mas sustentando a ala de um balde com a mo esquerda, enquanto a direita nada porta. Com tal condio, a percepo binocular a de superposio das figuras do menino, de modo que ele seja referido como nico, segurando um ramalhete de flores e, ao mesmo tempo, um balde, com suas mos direita e esquerda, respectivamente. Como preponderam os elementos comuns da imagem cabente a cada olho, h uma fuso deles; de modo que mesmo quando se procura deslocar um dos estmulos relativamente ao outro, ou ambos ao mesmo tempo, os olhos tambm se movem, ajustam-se ao deslocamento produzido das imagens retnicas, para mant-las centradas nas respectivas fveas. Diz-se ocorrer um movimento (binocular) fusional, disjuntivo (vergencial), cuja amplitude pode ser registrada. Se a tentativa de avaliao dessa funo visual for feita com figuras que no a suscitam (por exemplo, a do soldado e a da guarita em que, embora possa ser demonstrada a percepo simultnea delas, no h componentes comuns que as conciliem numa unidade), no se consegue a resposta fusional vergencial. Claro, tambm, que se o deslocamento relativo das imagens estiver acima de certa velocidade (ao redor de 20 o/ s), a vergncia fusional tambm no ocorre.

Figura 5 - Representao esquemtica das relaes geomtricas entre fotorreceptores, com seus tamanhos finitos (no puntiformes) e respectivas superfcies no espao. As relaes perceptuais de elementos retnicos correspondentes e contguos (TE e ND, contguos s fveas, NE e TD, idem) geram no espao uma rea, a de Panum (entre L e L , entre Q e Q )

Figura 6 - Representao esquemtica das extenses da rea de Panum no centro e na periferia do campo visual

O estudo da fuso pode ser feito com a fixao binocular a um ponto luminoso ou a objetos de uma sala, enquanto se coloca um prisma diante de um dos olhos. A imagem do objeto por ele fixado ser ento deslocada da fvea, produzindo diplopia, mas desde que haja capacitao fusional e o distancia-

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mento das imagens no for muito grande, elas podero ser novamente juntadas. Em seqncia, prismas de valores maiores podem ento ser testados, at o limite em que a diplopia ento suscitada no puder ser mais compensada. A amplitude da fuso depende, alis, de vrios fatores, tais como o da natureza do estmulo (um ponto luminoso num quarto escuro um estmulo fusional fraco, quando comparado ao da imagem de um aparelho de televiso, em uma sala com outros objetos, em que a riqueza de elementos fusionais centrais e perifricos das retinas justifica uma resposta binocular mais elaborada), o mtodo utilizado (geralmente o sinoptforo mostra amplitudes fusionais maiores que as obtidas com prismas, no espao), a tcnica (a transio seqencial e rpida entre prismas tende a produzir respostas fusionais menores), etc. Obviamente, alm da capacitao sensorial, tambm necessria a disponibilidade oculomotora para a execuo dos movimentos. Olhos cujos movimentos estiverem restringidos (por causas mecnicas, como as de conteno; ou funcionais, como as de uma paralisia muscular) tero reduzidas amplitudes fusionais, ainda que a capacidade sensorial de faz-las possa ser normal. A convergncia fusional (medida com prismas de base temporal) a mais desenvolvida. Valores de 30 ou mais so comumente demonstrveis. Em contrapartida, a divergncia fusional bem menor (cerca de 8 , com prismas de base nasal), enquanto as divergncias verticais (prisma de base inferior no OD e, ou superior no OE; ou vice-versa; no primeiro caso para medir uma divergncia vertical D/E; no segundo para uma divergncia vertical E/D) so ainda normalmente mais reduzidas. Valores maiores, tanto para divergncia horizontal, quanto para a vertical, so, entretanto encontrados em alguns desvios oculomotores (compensados, aparecendo como heteroforias). 3) Estereopsia O terceiro grau da binocularidade o da estereopsia, avaliada com os chamados estereogramas. Estes so, basicamente, figuras de um mesmo conjunto, tomadas sob diferentes ngulos (pontos de vista) de modo que quando ambas so comparadas, nota-se que os elementos de cada uma possuem suas posies relativas discretamente dissimilares. So essas discrepncias as que suscitam a percepo estereoscpica (do grego, esteres, slido, tridimensional). Boa parte dos testes ento baseada no princpio de que as imagens vistas por um olho (por exemplo, com a anteposio de um filtro vermelho ou de um polaride numa certa orientao) no vista pelo outro (com a anteposio de um filtro verde, ou de um polaride na orientao perpendicular anterior) e vice-versa. Desenhos mais sofisticados, de modo a possibilitar uma fuso espontnea de elementos visuais com pequenas disparidades para cada olho, so tambm disponibilizados para testes. Um modo relativamente grosseiro, mas muito simples, de se examinar a capacidade de discriminao de distncias egocntricas a de resposta do examinado sua tentativa de fazer coincidir a ponta de uma haste (ou caneta, ou dedo) por ele dirigida, ponta de outra (ou caneta, ou dedo) sustentada pelo examinador, no espao sua frente.

G) Adaptaes sensoriais ao estado do desvio oculomotor 1) Supresses Nos estrabismos, o direcionamento inadequado dos eixos visuais ao objeto de ateno ntida; faz surgir a percepo dele em diferentes situaes do espao, a diplopia. Uma das imagens, entretanto, a situada sobre a fvea do olho que fixa diretamente o objeto de ateno ntida; enquanto a do olho desviado (relativamente a esse objeto) oferece formas menos discriminveis (j que a imagem originada de rea retnica com menor acuidade visual). Mas, tambm, esse olho (desviado relativamente ao objeto de ateno) tem sua fvea direcionada a outro ponto do espao, cuja imagem ser ento percebida em frente. E da, em viso binocular, notada como superposta imagem do objeto de ateno percebida pelo outro olho, fenmeno esse conhecido como confuso (figura 6). Ora, tanto a diplopia do objeto de ateno, quanto confuso de sua posio espacial com a de outro (esprio, atrapalhando a viso), so perceptualmente conflitivas, requerendo uma soluo. Esta dada pela supresso das imagens do olho desviado. De fato, tanto a imagem do objeto de ateno, por ele formada na retina perifrica, menos rica em informaes discriminativas, quanto a localizao espacial de outro objeto, cuja imagem est em sua fvea, confunde aquela em que se pe o interesse visual; devendo portanto ser, ambas, neutralizadas. O fenmeno da supresso, alis, est presente fisiologicamente. Como j comentado, quaisquer objetos fora do horptero (abrangendo-se a a rea de Panum e a de estereopsia fina) sero percebidos com diplopia (figura 3) e confuso. A ateno concentrada sobre o objeto a ser discriminado, com a supresso natural da duplicao perceptual dos situados alm e aqum do horptero, o mecanismo pelo qual se evita a queixa de diplopia constante no ato visual corriqueiro e normal. A diplopia na verdade s se torna percebida quando a supresso for neutralizada, o que ocorre quando o objeto de ateno no visado simultaneamente pelas duas fveas (estrabismo, incoordenaes motoras pelo lcool, etc.). 2) Ambliopia A continuidade do mecanismo supressivo sobre a percepo das imagens originadas de um s olho (casos de estrabismos monoculares) durante as fases iniciais do desenvolvimento visual, conduz ao estado de ambliopia (do grego, amblis, embotado, fraco; ops, olho, viso). Nela, a principal manifestao clnica a da reduo de acuidade visual, freqentemente mais declarada no teste feito com os optotipos em tabelas (isto , com os submetidos s chamadas interaes de contornos) do que com a avaliao por optotipos isolados; propriedade, alis, considerada patognomnica dessa afeco sensorial. A importncia da ambliopia ressaltada pelo fato de que as perdas visuais que a acompanham tornam-se irreversveis se no precocemente tratadas. A recuperao da acuidade visual provida pelo uso do olho afetado; para que isso ocorra, o

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Figura 7 - Representao esquemtica dos fenmenos de diplopia e confuso: a) posies dos eixos visuais relativamente ao objeto de ateno a ser fixado (O); b) posies relativas em que os pontos O e J so percebidos pelo olho esquerdo (OE, JE) e direito (JD, OD); c) fenmenos de diplopiapara O (OE e OD) e J (JE e JD) e de confuso (O E e JD)

mtodo tradicional o da ocluso do olho bom. Mas como tal procedimento pode levar ambliopia desse olho, principalmente em tenras idades, so recomendados esquemas em que as ocluses sejam trocadas, com duraes para cada um dos olhos que variam em funo da idade da criana, da profundidade das perdas visuais e da prpria resposta ao tratamento. A continuidade da supresso, levando ambliopia, ocorre tambm nas anisometropias, em que a percepo do ambiente por um dos olhos, com imagens mais desfocadas, deve ser impedida de chegar a nveis de conscincia. E tambm nas aniseiconias em que, mesmo com imagens ntidas, porm de tamanhos desiguais, a fuso ficaria impossibilitada. Porm, mais graves que as ambliopias causadas pelos mecanismos centrais da supresso (a estrabsmica, a anisometrpica e a aniseicnica) so as que se desenvolvem por ausncia de estimulao, ou por sua absoluta inadequao, as de privao ou desuso (ex-anopsia) das quais a causa mais comum a catarata congnita. 3) Correspondncia visual anmala Outro mecanismo de adaptao sensorial no estrabismo o do desenvolvimento de um estado em que direes visuais normalmente discrepantes passam a se corresponder. Desse modo, tanto a percepo da diplopia quanto da confuso tornam-se evitadas. A correspondncia visual (ou retnica) anmala impor-

tante porque pode suscitar diplopia e confuso quando o ngulo (objetivo) de desvio dos eixos visuais (estrabismo) for corrigido por uma cirurgia. Isso se deve a que, nos casos de correspondncia visual anmala, ocorre uma dissociao entre a posio dos eixos visuais, cujo ngulo objetivamente determinado pelo teste de cobertura e prismas (ngulo do estrabismo, desvio oculomotor) e a informao sobre as respectivas percepes (ngulo subjetivo, desvio sensorial). Quando o desvio subjetivo for zero, ou seja, quando o ngulo de anomalia (diferena entre o objetivo e o subjetivo) for igual ao ngulo objetivo, a correspondncia visual anmala dita harmnica. Quando o ngulo subjetivo diferente de zero (e.g., +15) e menor que o objetivo (+40), a correspondncia dita desarmnica (o ngulo de anomalia, nesse caso, +25). A correspondncia visual anmala instala-se tanto mais facilmente e ento tanto mais arraigada, quanto menor seja o ngulo do estrabismo. Isso faz sentido, porque mais fcil o estabelecimento de uma correlao sensorial de elementos de hierarquia mais aproximada (e.g., a fvea de um olho e um elemento parafoveal do outro) do que entre elementos muito dspares (e.g., a fvea de um olho e um elemento da retina muito perifrica, no outro). Tanto que, para ngulos de dimenses muito reduzidas (microtropias), no esto indicadas as tentativas de correo cirrgica do estrabismo: a recidiva ao estado anterior de desvio (compensando a diplopia decorrente da tentativa de correo) torna-se regra.

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ABSTRACT

REFERNCIAS
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The binocular vision of human beings is given by the almost complete superimposition of the monocular visual fields, which allows a finer perceptual discrimination of the egocentric localization of objects in space (stereopsis) but only within a very narrow band (the horopter). Before and beyond it, diplopia and confusion are present, so that a physiologic (cortical) suppression is necessary to avoid them to become conscious. The geometry of the horopter and its physiologic implications (Hillebrands deviation, Kundts partition, Panums area, stereoscopic vision) are analyzed, as well as some clinical aspects of the normal binocular vision (simultaneous perception, fusion, stereoscopic vision) and of adaptations to abnormal states (pathologic suppression, amblyopia, abnormal retinal correspondence). Keywords: Vision, binocular/physiology; Amblyopia; Vision disorders; Visual perception; Depth perception

3 Congresso de Reciclagem - USP

07 e 08 de Maio de 2004 Centro de Convenes Rebouas - So Paulo

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Arq Bras Oftalmol 2004;67:172-80