Manual Integrado Vigil An CIA Epidemiologica Botulismo

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do
Botulismo
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2006
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1. andar 70058-900 Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs
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Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 88 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1030-1 1. Botulismo. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 268 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0091
Ttulos para indexao: Em ingls: Integrated Manual of Epidemiological Surveillance of Botulism Em espanhol: Manual Integrado de Vigilancia Epidemiolgica de Botulismo
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 71200-040 Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona Capa, projeto grfico e diagramao: Daniel Miranda
Agradecimento
equipe de trabalho e a todos os pacientes de botulismo, cujas informaes permitiram que esse manual fosse enriquecido com dados da descrio da doena no Brasil.
Sumrio
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 3 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 4 Modos de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4.4 Outras formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 5 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 7 Quadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 7.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 7.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 7.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 8 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 8.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 8.2 Exame fsico geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 8.3 Exame neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 9 Diagnstico eletrofisiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 10 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 10.1 Coleta de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 10.1.1 Amostras clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 10.1.2 Amostras bromatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 10.1.3 Acondicionamento e transporte das amostras clnicas e bromatolgicas para o laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 10.1.4 Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 10.1.5 Interpretao de resultados laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
11 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 12 Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 12.1 Tratamento de suporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 12.2 Tratamento especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 13 Complicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 14 Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 15 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 15.1 Objetivos da vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 15.2 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 15.2.1 Definio de caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 15.2.2 Definio de caso confirmado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 15.3 Critrios de encerramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 15.4 Notificao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 15.5 Investigao frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 15.5.1 Investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 15.5.2 Vigilncia Sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 16 Concluso e relatrio final. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 17 Divulgao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 18 Medidas de controle para toxina botulnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 19 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Anexo A Sugesto de formulrio de encaminhamento de amostras ao laboratrio . . . . . . . . . . .65 Anexo B Ficha de investigao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Anexo C Tecnologias mais indicadas para o controle de toxina botulnica em alimentos . . . . . .68 Anexo D Deteco da toxina botulnica em laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Anexo E Manual de biossegurana para manipulao de Clostridium botulinum e sua toxina . .80 Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1 Introduo
O botulismo foi primeiramente descrito na Alemanha, no sculo XVIII, aps um surto associado ingesto de salsicha de produo domstica, de onde se originou o nome (botulus em latim significa salsicha). O microorganismo foi identificado em 1897, na Blgica, quando Emile Pierre Van Ermengen descreveu um surto em 23 membros de um clube de msicos que adoeceram e trs morreram aps a ingesto de presunto contaminado. Nessa ocasio, identificou-se a toxina botulnica tipo A. Em 1904, foi identificada a toxina tipo B. Em 1943, foi descrito o botulismo por ferimento e, em 1976, o botulismo infantil, atualmente conhecido como botulismo intestinal. A partir da dcada de 80, foram relatados casos de botulismo associadas ao uso de drogas inalatrias e injetveis. A distribuio da doena mundial, com casos espordicos ou surtos familiares, em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada. No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a partir de 1999. Na maioria deles, a toxina identificada foi a do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras. O botulismo uma doena grave, de alta letalidade, que deve ser considerada como uma emergncia mdica e de sade pblica e a suspeita de um caso deve desencadear a imediata comunicao entre os profissionais da rea da assistncia e tcnicos de vigilncia epidemiolgica. Para minimizar o risco de morte e seqelas, essencial que o diagnstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja institudo precocemente por meio das medidas gerais de urgncia. A pronta investigao epidemiolgica bsica para prevenir outros casos porventura decorrentes da ingesto de uma fonte alimentar comum e que pode estar ainda disponvel para consumo.
2 Denio
O botulismo uma doena no contagiosa, resultante da ao de uma potente neurotoxina. Apresenta-se sob trs formas: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. O local de produo da toxina botulnica diferente em cada uma dessas formas, porm todas se caracterizam clinicamente por manifestaes neurolgicas e/ou gastrintestinais, podendo ter evoluo grave, com necessidade de hospitalizao prolongada.
3 Etiologia
O botulismo causado por uma toxina produzida pelo Clostridum botulinum, um bacilo Gram positivo, anaerbio, esporulado. So conhecidos oito tipos de toxinas botulnicas: A, B, C1, C2, D, E, F e G, das quais as do tipo A, B, E e F so patognicas para o homem. Os esporos do C. botulinum resistem a temperaturas de 120C por 15 minutos. Esto amplamente distribudos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. So encontrados em produtos agrcolas como legumes, vegetais, mel, vsceras de crustceos e no intestino de mamferos e peixes. As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de 0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas prximas das encontradas no solo (acima de 25 e at 40C), enquanto o tipo E capaz de proliferao a partir de 3C. A toxina botulnica termolbil, sendo inativada pelo calor em uma temperatura de 80C por, no mnimo, 10 minutos.
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4 Modos de transmisso
O modo de transmisso tem importncia na apresentao clnica e nas aes de vigilncia epidemiolgica. 4.1 Botulismo alimentar Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos so: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura carne de lata); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados. 4.2 Botulismo por ferimentos Ocasionado pela contaminao de ferimentos com Clostridium botulinum, que em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas inalatrias. uma das formas mais raras de botulismo. 4.3 Botulismo intestinal Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal. Ocorre com maior freqncia em crianas com idade entre 3 e 26 semanas, e por isso foi inicialmente denominado de botulismo infantil. Em adultos, so descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos por tempo prolongado, que levaria alterao da flora intestinal.
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4.4 Outras formas Embora raros, so descritos casos de botulismo acidental associados ao uso teraputico ou esttico da toxina botulnica e manipulao de material contaminado, em laboratrio (via inalatria ou contato com a conjuntiva).
No h relato de transmisso interpessoal, apesar da excreo da toxina botulnica e dos esporos da bactria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo intestinal.
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5 Patogenia
A toxina absorvida no trato gastrintestinal ou no ferimento dissemina-se por via hematognica at as terminaes nervosas, mais especificamente a membrana pr-sinptica da juno neuromuscular, bloqueando a liberao da acetilcolina. Conseqentemente, haver falha na transmisso de impulsos nas junes das fibras nervosas, resultando em paralisia flcida dos msculos que estes nervos controlam. O alimento consumido juntamente com a toxina pode proteg-la do efeito deletrio dos cidos durante a passagem pelo estmago. O local de mxima absoro da toxina botulnica o intestino delgado, de onde segue para o sistema linftico e posteriormente alcana a corrente sangnea. Existem dois grupos diferentes de Clostridium botulinum: os proteolticos e os no proteolticos. As cepas proteolticas produzem uma pr-toxina que sofrer ao de proteases do prprio microorganismo ainda no alimento e, nesses casos, a toxina ingerida na forma ativa. Quando se trata de cepa no proteoltica, o alimento contm pr-toxinas que sero ativadas por ao das proteases existentes no trato digestivo do homem. O dano causado na membrana pr-sinptica pela toxina permanente. A recuperao depende da formao de novas terminaes neuromusculares e, por este motivo, a recuperao clnica prolongada, podendo variar de um a 12 meses.
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6 Perodo de incubao
Quando o mecanismo de transmisso envolvido a ingesto direta de toxina ou pr-toxina j presente no alimento, o perodo de incubao menor e a doena se manifesta mais rapidamente. Quando ocorre a ingesto de esporos ou a contaminao de ferimentos, o perodo de incubao maior porque a doena s se inicia aps a transformao do Clostridium botulinum da forma esporulada para a vegetativa, que se multiplica e libera toxina. Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade. Botulismo alimentar: pode variar de duas horas a dez dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao. Botulismo por ferimento: pode variar de quatro a 21 dias, com mdia de sete dias. Botulismo intestinal: o perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da ingesto de esporos.
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7 Quadro clnico
As manifestaes clnicas do botulismo sero descritas de acordo com o modo de transmisso. 7.1 Botulismo alimentar A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrintestinais e/ou neurolgicos. As manifestaes gastrintestinais mais comuns so: nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos. Os primeiros sinais e sintomas neurolgicos podem ser inespecficos tais como cefalia, vertigem e tontura. O quadro neurolgico se caracteriza por uma paralisia flcida motora descendente associado a comprometimento autonmico disseminado. Os sinais e sintomas comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente. A disfuno dos nervos cranianos pode levar viso turva, ptose palpebral uni ou bilateral, dificuldade de convergncia dos olhos e diplopia decorrente da paralisia da musculatura extrnseca do globo ocular. Os movimentos dos globos oculares tornam-se limitados, podendo haver oftalmoplegia, no entanto, no h perda da acuidade visual. Por comprometimento do sistema nervoso autnomo, as pupilas tornam-se dilatadas e no fotorreagentes. Os sinais e sintomas oculares so seguidos por fraqueza dos msculos responsveis pela mastigao, deglutio e fala, o que pode levar disfagia e disartria. Alm disso, pode se observar a reduo dos movimentos da lngua, do palato e da musculatura cervical (dificuldade para sustentar o pescoo). Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente simtrica, acometendo com mais intensidade os membros superiores do que os membros inferiores. Como a toxina produz bloqueio neuromuscular, os reflexos profundos ou osteotendinosos esto diminudos ou abolidos nos membros acometidos.
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A disfuno autonmica tambm causa boca seca, leo paraltico, hipotenso sem taquicardia e reteno urinria. Uma caracterstica importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico diferencial com outras doenas neurolgicas. O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar por mais duas a trs semanas, antes de iniciar a fase de recuperao. Esta fase tem durao varivel, que depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves, o perodo de recuperao pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros trs meses aps o incio dos sinais e sintomas. 7.2 Botulismo por ferimentos O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar, entretanto os sinais e sintomas gastrintestinais no so esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminao secundria do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especialmente em usurios de drogas. 7.3 Botulismo intestinal Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. Manifesta-se inicialmente por constipao e irritabilidade, seguidos de sinais neurolgicos, caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratrio. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
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O botulismo intestinal tem durao de duas a seis semanas, com instalao progressiva dos sinais e sintomas por uma a duas semanas seguida de recuperao em trs a quatro semanas.
8 Diagnstico clnico
A anamnese e o exame fsico e neurolgico do paciente so imprescindveis para o diagnstico do botulismo. Na suspeita de botulismo alimentar, tambm deve ser verificado: tipos de alimentos ingeridos, tempo decorrido da ingesto e aparecimento da doena, existncia de outros casos, fonte comum de ingesto, alm dos sinais e sintomas apresentados. 8.1 Anamnese Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para determinadas doenas. Manifestaes clnicas: avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados. Sinais e sintomas associados: questionar presena de febre, vmito, diarria, constipao. A presena de convulso indica o comprometimento do sistema nervoso central e afasta o botulismo. Avaliar histria alimentar: identificar os alimentos ingeridos nos ltimos trs dias e quando possvel at dez dias; a quantidade e origem dos alimentos. Identificar outros fatores de risco: ferimentos, imunizao e infeces virais recentes, picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de drogas endovenosas. Investigar outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes. 8.2 Exame fsico geral De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispnia podem estar presentes. No h febre, a menos que haja uma complicao infecciosa. No botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias. A freqncia cardaca normal ou baixa se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
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8.3 Exame neurolgico Avaliar o nvel de conscincia: no botulismo no h comprometimento cognitivo, o paciente permanece orientado no tempo e espao, sem alteraes de memria e responde a comandos. O paciente pode apresentar fraqueza muscular global e dificuldade para falar, o que dificulta a avaliao do seu estado mental. importante identificar os msculos menos atingidos, dando ao paciente a oportunidade de responder s perguntas por meio de gestos, estabelecendo um canal de comunicao. Avaliar o dficit de fora muscular nos membros: solicitar ao paciente para executar movimentos com os membros. Caso alguns movimentos estejam preservados, avaliar o dficit em cada grupo de msculos de acordo com o grau de resistncia a uma fora contrria. O exame da fora muscular um instrumento importante para avaliao da progresso da doena. Avaliar o comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar: pedir ao paciente para seguir objetos com os olhos em todas as direes. Este um teste simples para avaliar fraqueza da musculatura ocular extrnseca, responsvel pelos movimentos do globo ocular. Quando h assimetria ou limitao dos movimentos oculares, o paciente freqentemente queixa-se de diplopia. Verificar os movimentos da lngua e do palato. Verificar os movimentos da face, solicitando ao paciente que sopre, assovie ou tente manter os olhos fechados contra a resistncia. Verificar os reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial), usando um martelo adequado. No botulismo, os reflexos profundos esto diminudos ou abolidos nos membros acometidos. Verificar a sensibilidade: com um objeto pontiagudo, no cortante, identificar zonas de diminuio da sensibilidade. O exame deve ser iniciado pelas extremidades dos membros com progresso para regies mais prximas do tronco. A sensibilidade profunda pode ser avaliada executando-se movimentos de flexo-extenso dos artelhos e perguntando ao paciente sobre a posio dos mesmos aps cada movimento (ele deve responder sem o auxlio da viso). Verificar o comprometimento do sistema nervoso autnomo: avaliar a freqncia dos movimentos peristlticos, pesquisar as pupilas (simetria, tamanho e reatividade luz) e a lubrificao da boca e dos lbios. Verificar a acuidade visual: no botulismo, o paciente pode apresentar turvao leve da viso, sem outras alteraes. Certificar-se de que o paciente tem a audio preservada. No botulismo no ocorre dficit auditivo, embora sensaes vertiginosas possam ser referidas.
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9 Diagnstico eletrosiolgico
A eletroneuromiografia um exame que permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa forma, este exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica, causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com outras doenas com quadros clnicos semelhantes. Os achados eletrofisiolgicos no botulismo podem ser sumarizados da seguinte forma: o estudo da conduo nervosa sensitiva normal, quando alterado afasta o diagnstico de botulismo; o estudo da conduo nervosa motora normal, porm, dependendo do grau de comprometimento da doena, pode-se observar uma reduo da amplitude do potencial composto motor com um estmulo nico; a estimulao repetitiva do nervo, com freqncia de 20Hz e 50Hz, demonstra um aumento da amplitude do potencial do composto motor. As alteraes do exame de eletroneuromiografia se correlacionam com a gravidade da doena e com sua progresso. Sendo assim, o exame pode ser normal no incio dos sintomas, dependendo do grau de comprometimento da patologia. As alteraes eletrofisiolgicas so encontradas enquanto houver dficit de fora muscular, desaparecendo aps a recuperao clnica do paciente.
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10 Diagnstico laboratorial
Nos casos de botulismo alimentar, o diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e de amostras bromatolgicas. Os exames visam evidenciar a presena de toxina botulnica em material procedente dos casos e em alimentos suspeitos. A cultura do Clostridium botulinum pode ser considerada auxiliar do diagnstico, em condies especiais, como exemplo no caso de suspeita de botulismo intestinal e por ferimentos. 10.1 Coleta de amostras A coleta de amostras clnicas e bromatolgicas devem ser realizadas com assepsia e em condies de segurana para o tcnico responsvel pela mesma. 10.1.1 Amostras clnicas A coleta de amostras clnicas (soro, lavado gstrico, fezes/contedo intestinal) deve ser realizada o mais precocemente possvel e anteceder a administrao do soro antibotulnico (SAB), para evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes da coleta. A coleta tardia pode impedir a deteco de toxina, pois esta vai sendo absorvida pelos tecidos em funo do tempo. Aps oito dias do incio da doena, a toxina no mais encontrada. Quando a concentrao de toxina circulante pequena, a possibilidade de confirmao laboratorial menor. A seleo de amostras de interesse e oportunas para o diagnstico laboratorial varivel de acordo com a forma de botulismo (quadro 1) e esto descritas a seguir: Soro A coleta de sangue para diagnstico laboratorial deve ser feita nos primeiros dias da doena, com no mximo sete dias aps o incio dos sintomas, em quantidade suficiente para obter 11ml de soro. No sendo possvel, coletar duas amostras em momentos diferentes ou pelo menos 2ml de soro para realizao do exame de diagnstico presuntivo (quadro 2). A coleta da amostra deve ser realizada antes da administrao do soro antibotulnico. Amostras coletadas em momentos diferentes devem ser mantidas em separado.
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Usar recipiente sem anticoagulante e fracionar o soro nas primeiras duas horas aps a coleta. Pode-se utilizar centrfuga, preferencialmente refrigerada, a 2.000-2.500 rpm por 10-15 minutos, ou at que o soro esteja livre de hemcias. A amostra de soro deve ser conservada sob refrigerao. Verificar, junto aos laboratrios dos servios mdicos, se h soro do paciente coletado nos primeiros dias da doena. Geralmente h coleta de sangue e soro para realizao de exames de rotina. Fezes/contedo intestinal e vmito/lavado gstrico Para a realizao do diagnstico completo, coletar no mnimo 15g ou ml. Estas amostras tm valor diagnstico desde que coletadas precocemente (quadro 2). O trnsito intestinal acelerado aumenta a velocidade de eliminao da toxina pelas fezes, por isso, quando h diarria, as amostras devem ser coletadas imediatamente aps a suspeio clnica de botulismo (at 72h). Em caso de constipao intestinal, a coleta do lavado intestinal pode ser realizada at seis dias depois do incio dos sintomas. Para obter lavado gstrico ou intestinal, utilizar soluo fisiolgica a 0,9%. As amostras de fezes e contedo intestinal so teis tanto para a deteco de toxinas quanto para a pesquisa do Clostridium botulinum e devem ser acondicionadas em recipiente adequado, prova de vazamentos. Nesse material esto presentes, principalmente, as formas esporuladas que suportam a exposio atmosfera comum. Por isso, no so necessrias as condies de anaerobiose (meios adicionados de redutores, como a rezazurina ou tubos mantidos em condies de anaerobiose). Material de ferimentos A coleta do exsudato deve ser realizada na parte mais profunda do ferimento, com auxlio de zaragatoa (swab). O material de ferimento destina-se somente deteco do Clostridium botulinum. Utilizar meios de cultura para o transporte que contenham substncias redutoras, como o meio de tioglicolato semi-slido, adicionado de rezazurina, uma vez que no ferimento a bactria encontra-se em sua forma vegetativa e pode ser inativada pela atmosfera comum. No
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sendo possvel usar meio de cultura, acondicionar a zaragatoa (swab) em tubo de ensaio e ved-lo com cuidado, encaminhando ao laboratrio no prazo mximo de 30 minutos.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Quadro 1. Tipos de amostras para diagnstico laboratorial de acordo com a forma clnica do botulismo
Amostras clnicas Para deteco de toxina botulnica Soro Fezes ou contedo intestinal Lavado gstrico Exsudato do ferimento Para cultura do Clostridium botulinum Soro Fezes ou contedo intestinal Lavado gstrico Exsudato do ferimento
1
Botulismo alimentar
Botulismo intestinal
Botulismo por ferimento
Sim Sim Sim No
Sim1 Sim No No
Sim1 No No No
No No No No
No Sim No No
No No2 No2 Sim
No caso de botulismo por ferimento e botulismo intestinal em crianas, a toxina pode ser encontrada no soro, porm no regra. Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrintestinal, incluir a coleta destas amostras.
Nota: com exceo das amostras de soro, as demais podem ser usadas tambm para cultura do Clostridium botulinum.
Quadro 2. Perodo mximo de tempo, aps o incio dos sintomas, para a coleta oportuna de amostras clnicas e quantidade mnima necessria para o diagnstico laboratorial
Amostras Soro Fezes/contedo intestinal Com diarria inicial Com constipao intestinal Sem alterao do trnsito intestinal Lavado gstrico/vmito Perodo mximo para coleta 8 dias 3 dias 6 dias 4 dias 3 dias Quantidade (diagnstico presuntivo) 1,5ml 3g 3g 3g 3g Quantidade (diagnstico confirmatrio) 2,5ml 4g 4g 4g 4g Quantidade (diagnstico especfico) (1) 6,5ml* 8g* 8g* 8g* 8g* Total 10,5ml 15g 15g 15g 15g 27
* Diagnstico especfico, considerando testes com as antitoxinas A, B, E e F.
Sempre que possvel, coletar as amostras em quantidades superiores s indicadas para o diagnstico especfico.
10.1.2 Amostras bromatolgicas As amostras bromatolgicas tambm devem ser coletadas e enviadas o mais precocemente possvel ao Laboratrio Central de Sade Pblica. Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos. Evitar a transferncia das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mesmo que se encontre em condies precrias de integridade fsica ou de presena de sujidades. Caso no existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as continham originalmente. Na ausncia absoluta de amostras de alimentos no consumidos, coletar outras que pertenam ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no mesmo local e data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou domsticas). Entretanto, deve-se considerar que a distribuio da toxina botulnica, entre unidades do mesmo lote, no homognea. No caso de positividade, este resultado forte indcio de que outras unidades podem estar contaminadas pela toxina. No caso de resultado negativo, no se descarta a possibilidade de que a unidade consumida pelo caso suspeito contenha a toxina. Nas amostras bromatolgicas comum encontrar formas esporuladas do Clostridium botulinum, em especial no mel. importante salientar que neste alimento, devido ao alto contedo de acar e baixa atividade de gua, o esporo no tem condies de germinar e, portanto, no h produo de toxina. 10.1.3 Acondicionamento e transporte das amostras clnicas e bromatolgicas para o laboratrio Para o acondicionamento das amostras, selecionar recipientes limpos e de preferncia esterilizados, hermeticamente fechados. Caso seja amostra de alimento contida em uma embalagem, no transferir para outro recipiente, coletar todo o conjunto. Vedar ou tampar o recipiente que contm a amostra, garantindo que no ocorrer vazamento do produto. Quando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem quebrar durante o transporte, proteg-los com auxlio de algodo, tiras plsticas com bolhas de ar, caixas de papelo prprias para o envio de pequenas amostras ou outro dispositivo. Nos casos de botulismo por ferimento, enviar a amostra em temperatura AMBIENTE. Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratrio devidamente identificadas. As amostras clnicas devem conter os seguintes dados: nome do paciente, idade, municpio de residncia, tipo de amostra coletada, data e hora da coleta, finalidade do exame (pesquisa de toxina botulnica e/ou cultura) e devem estar acompanhadas de um formulrio de encami-
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nhamento para cada amostra (anexo A). As amostras bromatolgicas devem ser enviadas com os termos de coleta prprios da vigilncia sanitria, que devem conter as seguintes informaes: tipo de alimento, data e hora da coleta, local da coleta, municpio, data da produo, data de validade, marca, lote. O mesmo vlido para alimentos de produo caseira. O laboratrio deve ser avisado do envio da amostra, que pode chegar ao laboratrio em horrios no convencionais de trabalho, pois a mesma dever ser recebida de imediato, inspecionada e armazenada de forma adequada no momento do recebimento. O laboratrio responsvel pelo recebimento e encaminhamento das amostras para o laboratrio de referncia de botulismo dever verificar a ficha de encaminhamento, identificao das amostras, condies de acondicionamento e refrigerao. Em caso de dvida ou de identificao incorreta, dever entrar em contato com a unidade que as enviou para os esclarecimentos necessrios. Conservar e transportar as amostras sob refrigerao de 4 a 8 C. A refrigerao das amostras indispensvel, pois a toxina botulnica termolbil, podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental. O tempo de transporte no deve ultrapassar 48 horas. Para o transporte, acondicionar a amostra protegida em caixas isotrmicas. Evitar o uso de gelo comum, dando preferncia ao gelo reaproveitvel. Se no for possvel evitar o uso de gelo comum, acondicion-lo em saco plstico e fech-lo de forma a no permitir que a gua de degelo espalhe no interior da caixa isotrmica. A quantidade de gelo deve ser proporcional ao tempo de transporte, recomendando-se pelo menos trs dispositivos de gelo reaproveitvel ou dois sacos plsticos com aproximadamente 300g de gelo por conjunto de duas amostras. No laboratrio de referncia para botulismo, nenhuma amostra dever ser desprezada at que o caso/surto seja encerrado. 10.1.4 Exames laboratoriais Os exames laboratoriais podem ser realizados por vrias tcnicas, sendo que a mais comum a deteco da toxina botulnica por meio de bioensaio em camundongos, que feito em trs etapas: presuntiva, confirmatria e especfica.
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Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal realiza-se tambm o isolamento de Clostridium botulinum por meio de cultura das amostras. A metodologia de cada exame est apresentada resumidamente nas figuras abaixo e detalhadamente no anexo D.
Figura 1. Etapa presuntiva do bioensaio em camundongos para soro
Objetivo: confirmar presena de substncia txica Tempo para resultado: at quatro dias Inoculao direta do soro do paciente
0,5ml soro
0,5ml soro
Controle (sem inoculao)
Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para verificar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos. Os animais inoculados com a poro no tratada podem ou no morrer. Caso morram, significa que a toxina ativa estava presente na amostra. Caso ocorram mortes nos camundongos que s receberam a poro tripsinizada, significa que a pr-toxina estava presente na amostra e que, para tipificao da toxina necessrio tripsinizar o restante do material extrado. A sobrevivncia dos camundongos que receberam a poro fervida confirma a termolabilidade da toxina. Os animais controles no devem apresentar nenhum sinal da doena e nem ir a bito. *No ferver e no tripsinizar o soro.
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Figura 2. Etapa presuntiva do bioensaio em camundongos para amostras clnicas (exceto soro) e bromatolgicas
Objetivo: confirmar presena de substncia txica e termolbil Tempo para resultado: at quatro dias Amostra bromatolgica (alimentos) e/ou Amostra clnica (exceto soro) Extrao de toxina em gel fosfato [1:1 1 parte de amostra (g) + 1 parte de gel fosfato (ml)] Deixar uma noite em geladeira Centrifugar (4C a 2500 a 3000 rpm por no mximo 20 min.) Coletar sobrenadante (dividir em pores) Amostra sem tratamento 0,5ml 0,5ml Amostra fervida 0,5ml 0,5ml Tripsinizada 0,5ml 0,5ml Controle sem inoculao
Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para verificar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos. Os animais inoculados com a poro no tratada podem ou no morrer. Caso morram, significa que a toxina ativa estava presente na amostra. Caso ocorram mortes nos camundongos que s receberam a poro tripsinizada, significa que a pr-toxina estava presente na amostra e que, para tipificao da toxina necessrio tripsinizar o restante do material extrado. A sobrevivncia dos camundongos que receberam a poro fervida confirma a termolabilidade da toxina. Os animais controles no devem apresentar nenhum sinal da doena e nem ir a bito. *No tripsinizar fezes e lavado intestinal. A toxina, se presente, j foi tripsinizada pelo metabolismo do paciente.
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Figura 3. Etapa confirmatria do bioensaio em camundongos
Objetivo: confirmar presena de toxina botulnica. Realizar essa etapa somente se a etapa presuntiva for positiva. bito do camundongo na etapa presuntiva
Soro ou sobrenadante + antitoxina polivalente
Incubar a 35-37C por 30 min.
Inocular em camundongo
0,5ml soro
0,5ml soro
Interpretao: Observar sinais nos camundongos. Quando h presena de toxina botulnica no soro ou sobrenadante, esta inativada pelo soro polivalente, portanto no se espera que o camundongo morra. No entanto, o bito no deve descartar a presena de toxina botulnica na amostra.
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Figura 4. Etapa especfica do bioensaio em camundongos
Objetivo: determinar o tipo de toxina botulnica
Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica tipo A
Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica tipo B
0,5ml soro
0,5ml soro
Controle sem inoculao
0,5ml 0,5ml soro soro
Interpretao: A antitoxina tipo A dever neutralizar a toxina botulnica tipo A, assim como a antitoxina tipo B dever neutralizar a toxina botulnica tipo B. Os camundongos que sobreviverem indicaro o tipo de toxina presente na amostra inoculada. Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo A morrerem, a toxina da amostra analisada do tipo B. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada do tipo A . Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo B morrerem, a toxina da amostra analisada do tipo A. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada do tipo B.
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Figura 5. Cultura (botulismo por ferimento e botulismo intestinal) Objetivo: Isolamento de Clostridium botulinum e identificao bioqumica da bactria (provas de lipase e lecitinase)
Ferimento, fezes ou contedo intestinal Semear em meio lquido Cooked Meat Medium Tratamento trmico a 70-80C / 10 min. Para inativar formas vegetativas e outras bactrias Incubar a 35C por 5 dias Centrifugao referigerada (4C a 2500-3000 rpm, por no mnimo 20 min.) Coletar sobrenadante (dividir em pores) Amostra sem tratamento 0,5ml 0,5ml Amostra fervida 0,5ml 0,5ml Amostra Tripsinizada 0,5ml 0,5ml Controle sem inoculao
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10.1.5 Interpretao de resultados laboratoriais Quadro 3. Interpretao dos resultados do bioensaio em camundongos
Resultado Interpretao Indica a presena de toxina termolbil que causa sintomas compatveis com botulismo. Aps inoculao, caso os camundongos apresentem plos eriados, dispnia, dificuldade de locomoo, cintura de vespa e morte, sugere-se que a amostra inoculada continha toxina. Presuntivo Sugere-se que a toxina era termolbil se os camundongos inoculados com amostra fervida sobreviver e os outros morrerem. Amostra tripsinizada e sem tratamento Camundongo morto Amostra fervida Camundongo vivo Presena de toxina na amostra Presena de toxina termolbil na amostra
Confirma a presena de toxina botulnica, sem especificar o tipo. A tcnica baseia-se na neutralizao da amostra com antitoxina polivalente e posterior inoculao em dois camundongos. Se a amostra tiver toxina botulnica, esta dever ser neutralizada pela antitoxina polivalente adicionada, por isso espera-se que os camundongos sobrevivam. Camundongo vivo Presena de toxina botulnica na amostra
Confirmatrio
Confirma e especifica o tipo de toxina botulnica. A tcnica baseia-se na neutralizao especfica da toxina botulnica contida na amostra. A antitoxina monovalente neutralizar apenas a toxina botulnica especfica presente na amostra, com isso o camundongo no dever morrer. Amostra + antitoxina botulnica tipo A Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo A na amostra (toxina tipo A da amostra foi neutralizada pela antitoxina A, por isso o camundongo sobreviveu) Camundongo morto Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra
Especfico
Amostra + antitoxina botulnica tipo B Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo B na amostra (toxina tipo B da amostra foi neutralizada pela antitoxina B, por isso o camundongo sobreviveu) Camundongo morto Negativo Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra 35
No encontrada evidncia de toxina botulnica. Os camundongos iro sobreviver, pois no havia presena de toxina botulnica nas amostras inoculadas.
Sempre que evidenciada a presena da toxina botulnica no soro sangneo do caso suspeito por bioensaio em camundongo, o diagnstico est confirmado e no necessita de outros exames laboratoriais ou da determinao da toxina em outras amostras do mesmo paciente.
11 Diagnstico diferencial
Muitas doenas neurolgicas podem manifestar-se com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O quadro 4 mostra os principais critrios utilizados para diferenci-las do botulismo. Quadro 4. Diagnstico diferencial de botulismo
Condio Botulismo Fraqueza muscular Inicia pela face Descendente e simtrica Sndrome de GuillainBarr O envolvimento da face menos comum que no botulismo Ascendente e simtrica Em alguns casos pode haver dficit sensitivo Dissociao protenocitolgica Hiperproteinorraquia Celularidade normal ou discretamente elevada ( 50 clulas/mm3) Na primeira semana pode ser normal Sndrome de Mller Fisher (variante da Sndrome Guillain Barr) Fraqueza simtrica da face Diplegia facial Ptose palpebral Dificuldade de mastigao e de deglutio No h comprometimento de membros superiores e inferiores Flutuante no transcorrer do dia, piora com atividade fsica e melhora com repouso A maioria dos casos se inicia por ptose palpebral e diplopia Normal Normal 37 Parestesias ou diminuio da sensibilidade da face e da lngua. Dissociao protenocitolgica Hiperproteinorraquia Celularidade normal ou discretamente elevada ( 50 clulas/mm3) Sensibilidade Normal Caractersticas do liquor Normal
Miastenia Gravis
Alm destas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: Doena de Lyme: considerada rara no Brasil, causada pela Borrelia burgdorferi transmitida pela picada de carrapato do gnero Ixodes. Aps um perodo inicial de manifestaes cutneas (eritema migratrio), adenomegalia e mialgia, instala-se um quadro de meningorradiculite caracterizado por cefalia intensa, paralisia proximal e simtrica dos membros. Paralisia facial uni ou bilateral pode ocorrer, mas envolvimento da motricidade ocular incomum. Neuropatia diftrica: rara no Brasil. A polineuropatia tem incio 5 a 12 dias aps a faringite e se caracteriza por instalao de dificuldade de deglutio, rouquido e paralisia do palato. Depois de alguns dias, pode surgir fraqueza muscular dos quatro membros e dficit sensitivo de grau varivel. Neuropatias txicas: podem ser produzidas por metais pesados (chumbo, arsnio, mercrio e outros) ou agentes industriais (solventes). O indicativo para o diagnstico a histria de exposio direta ou indireta s substncias nocivas. A neuropatia tem evoluo lenta e raramente h envolvimento facial. Neuropatias txicas alimentares: os principais alimentos so alguns peixes e sementes de algumas frutas. Pode haver parestesias na boca e lngua seguidas de polineuropatia de grau varivel. Outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos: meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare. Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas, em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade desta doena: movimentos involuntrios; diminuio do nvel de conscincia; ataxia; crises epilpticas (convulses);
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espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza; assimetria significativa da fora muscular; dficit sensitivo. Quadros de gastroenterite pelo Campylobacter podem ser seguidos de sndrome de Guillain-Barr.
12 Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com que iniciada e s condies do local onde ser realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente tratado nessas unidades. Basicamente, o tratamento da doena apia-se em dois conjuntos de aes: tratamento de suporte e tratamento especfico. 12.1 Tratamento de suporte As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para evitar o bito, podendo ser necessria por quatro (toxina tipo B) a oito semanas (tipo A) ou mais se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos: Assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para se indicar a entubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria. Os critrios para indicao de entubao so essencialmente clnicos. Para indic-la, pode-se basear em: - cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia e disfagia); - capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a entubao indicada quando a capacidade vital menor que 12ml/Kg.
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Traqueostomia nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada individualizando-se cada caso. Lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto nos casos em que houver leo paraltico. Hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao por meio de sondas, devem ser mantidos at que a capacidade de deglutio seja recuperada. Outros procedimentos rotineiros em UTI tambm devem ser adotados. Aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no neurnio potencializando o bloqueio neuromuscular. 12.2 Tratamento especfico Visa a eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produo, o C. botulinum, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas. O soro antibotulnico atua contra a toxina circulante que ainda no se fixou no sistema nervoso, por isso recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel (at sete dias) ou poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, eqino, geralmente em apresentao bi ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina botulnica). A dose de uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente uma hora. A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que diagnosticou o caso ou pelo pessoal de vigilncia epidemiolgica sempre que a mesma acionada inicialmente (figura 6). Sua liberao estar condicionada ao preenchimento da ficha de notificao do caso suspeito junto prescrio e ao relatrio sucinto do quadro clnico. A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos uma vez que 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. O teste cutneo de sensibili40
dade antes do uso de soros heterlogos foi excludo da rotina, conforme normas do Programa Nacional de Imunizao, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (PNI/SVS/MS). O valor preditivo deste teste considerado discutvel. Para prevenir a ocorrncia de reaes de hipersensibilidade, proceder da seguinte forma: instalar soro fisiolgico;
administrar hidrocortisona (10mg/kg) por via endovenosa (mximo de 1g), 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia. Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20 milhes de UI/dia para adultos e 300.000UI/kg/dia para crianas, em doses fracionadas de 4/4 horas, IV, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado, na dose de 2g/dia para adultos e 15mg/kg/dia para crianas, IV, de 6/6 horas. Debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento, preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto. No botulismo intestinal em menores de um de idade, acredita-se que a lise de bactrias na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia no esto indicados para crianas menores de um ano de idade com botulismo intestinal. No botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.
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13 Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. Infeces respiratrias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalizao, sendo a longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos, importante fatores de risco.
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14 Prognstico
Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperao. A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica dos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam da falha em reconhecer a gravidade da doena e do retardo em iniciar a terapia. Quando ocorrem aps a segunda semana, resultam de complicaes, como as associadas ventilao prolongada.
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15 Vigilncia epidemiolgica
O botulismo passou a ser doena de notificao compulsria a partir da Portaria n. 1.943/MS, de 18 de outubro de 2001 (BRASIL, 2001). Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado um surto e uma emergncia de sade pblica. A suspeita de um caso de botulismo exige notificao e investigao imediatas. 15.1 Objetivos da vigilncia epidemiolgica Detectar precocemente os casos, visando a promover assistncia adequada e a reduzir a morbidade e letalidade da doena; Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa; Identificar a fonte de contaminao e modo de transmisso dos casos de botulismo; Propor medidas de preveno e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrncia de novos casos; Avaliar as medidas de controle implantadas. 15.2 Definio de caso H definio de caso suspeito e confirmado para cada forma de botulismo. 15.2.1 Definio de caso suspeito Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos: - indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia. A exposio a alimentos potencialmente suspeitos para presena da toxina botulnica, nos ltimos dez dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias, refora a suspeita.
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Caso suspeito de botulismo intestinal: - criana menor de um ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: constipao, suco fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea; - adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (ex.: mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de um de idade. 15.2.2 Definio de caso confirmado Critrio laboratorial - caso suspeito no qual foi detectada a toxina botulnica em amostra clnica e/ou no alimento efetivamente consumido; - caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o Clostridium botulinum, produtor de toxinas em fezes ou material obtido do ferimento. Critrio clnico-epidemiolgico - caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado; - caso suspeito com histria de consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica dez dias antes dos sintomas; - caso suspeito com eletroneuromiografia compatvel com botulismo; - caso suspeito com ferimento em condies de anaerobiose nos ltimos 21 dias. 15.3 Critrios de encerramento Os casos podem ser encerrados pelos seguintes critrios:
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Critrio laboratorial - Quando houver deteco de toxina botulnica em amostra clnica e/ou alimento, efetivamente consumido, ou isolamento do Clostridium botulinum, produtor de toxinas em fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico - Quando o caso no for encerrado pelo critrio laboratorial e quando houver presena de vnculo epidemiolgico, com o caso confirmado e/ou histria de consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, dez dias antes dos sintomas e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou com ferimento em condies de anaerobiose nos ltimos 21 dias. bito - Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial. 15.4 Notificao Diante da suspeita clnica de botulismo, o profissional da unidade de sade que atendeu o paciente deve notific-lo imediatamente vigilncia epidemiolgica local. O tcnico que recebeu a notificao deve, inicialmente, verificar a consistncia das informaes e, uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente aos nveis hierrquicos superiores e reas envolvidas na investigao conforme figura 6. A solicitao do soro antibotulnico deve ser feita, nessa fase, Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (COVEH), da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, mediante prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
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Figura 6. Fluxograma da notificao de caso suspeito de botulismo e solicitao de soro antibotulnico
Recebe o SAB e administra
Unidade de Sade/Hospital
Notifica o caso a SMS, solicita o soro antibotulnico e encaminha relatrio sucinto do quadro clnico do paciente.
Vigilncia Epidemiolgica Secretaria Municipal de Sade
Notifica imediatamente a SES, solicita o SAB e encaminha o relatrio mdico.
Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade
Notifica imediatamente a SVS, solicita o SAB e encaminha relatrio mdico.
COVEH SVS
COVEH e CGPNI autorizam a liberao do Soro Antibotulnico.
CGPNI SVS
CGIES/DEADM Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Insumos

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Libera e encaminha o SAB para a SES/SMS.
15.5 Investigao frente a um caso suspeito Diante de um caso ou surto suspeito de botulismo, a investigao deve ser realizada, de maneira integrada, entre as reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, laboratrio, assistncia e outras reas que se fizerem necessrias. A cooperao e o intercmbio de informaes entre as reas envolvidas so fatores essenciais para a boa qualidade da investigao. A coordenao da investigao deve, preferencialmente, ser delegada a um profissional da vigilncia epidemiolgica, que ter a responsabilidade de informar e acionar os demais membros da equipe. Os servios devem estar organizados para providenciar imediatamente tcnicos para realizar a investigao, inclusive aos sbados, domingos e feriados, bem como prover transporte, dirias, formulrios, material para coleta de amostras e outros materiais para garantir a agilidade e qualidade da investigao. As condutas frente a um caso suspeito variam de acordo com a rea envolvida descritas a seguir. 15.5.1 Investigao epidemiolgica Todo caso de botulismo dever ser investigado imediatamente aps a notificao, e a ficha de investigao epidemiolgica (anexo B) deve ser devidamente preenchida para cada caso notificado. Quando se tratar de botulismo alimentar, o caso ou surto tambm deve ser notificado ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos (VE-DTA). Com isso, alm da ficha individual de investigao epidemiolgica de botulismo, utilizar tambm os formulrios e metodologia de investigao de surto de DTA. Antes de iniciar as atividades de campo, o tcnico responsvel pela investigao deve solicitar a coleta de amostras clnicas para pesquisa de toxina botulnica, bem como orientar que amostras bromatolgicas permaneam acondicionadas sob refrigerao at que a vigilncia sanitria chegue. Na maioria dos casos, a notificao posterior aos primeiros dias de sinais e sintomas, impossibilitando a coleta de amostras clnicas desse perodo. Sendo assim, importante que se procure amostras de soro e fezes do caso suspeito em todas nos laboratrios pblicos, privados ou conveniados das unidades de sade/hospitais em que esse caso foi atendido. Caso as encontre, encaminhar ao laboratrio estadual de sade pblica, juntamente com amostras coletadas aps a notificao. As principais atividades a serem desenvolvidas durante a investigao epidemiolgica so: viabilizar o encaminhamento oportuno do soro antibotulnico (SAB); assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clnicas e/ou bromatolgicas;
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investigar a histria alimentar do caso suspeito nos ltimos dez dias para identificar ingesto de alimentos de risco; caracterizar detalhadamente o quadro clnico do caso suspeito e a evoluo de cada sinal e sintoma por data e hora; verificar a histria prvia de ferimentos e uso de drogas injetveis e inalatrias; realizar busca ativa de casos suspeitos e outras pessoas expostas ao mesmo risco entre familiares e nas unidades de sade; orientar as medidas iniciais de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso; eliminar a permanncia da fonte, por meio da interrupo do consumo, distribuio e comercializao dos alimentos suspeitos, no caso de botulismo alimentar; orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associado ao risco de adoecimento; Propor medidas de preveno e controle pertinentes, de acordo com os resultados da investigao do caso. 15.5.2 Vigilncia Sanitria Na suspeita de surto de botulismo alimentar, a vigilncia sanitria exerce atividade importante na investigao do surto. A seguir, segue um resumo das atividades desencadeadas: coletar sobras ou restos de alimentos consumidos pelo caso suspeito e/ou amostras de alimentos no consumidas, conforme descrito anteriormente; identificar a forma e objetivo da produo (industrial/artesanal e comercial/familiar) e origem do produto; obter informaes sobre o produto como: marca, local de aquisio, data de validade, de fabricao, lote, quando foi aberto, onde e como estava armazenado e informaes do rtulo; no caso de produo artesanal ou domstica, descrever os ingredientes usados, modo de preparo, forma de acondicionamento e de conservao, data e responsvel pela elaborao, quantidade produzida, data da abertura/consumo e forma de conservao;
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realizar inspeo sanitria para verificao das condies higinico-sanitrias; analisar os perigos e pontos crticos de controle da produo dos alimentos envolvidos, visando a verificar as falhas que permitiram a produo e manuteno da toxina ativa;
adotar medidas sanitrias cabveis de acordo com a legislao vigente e a situao encontrada.
16 Concluso e relatrio nal
A ficha de investigao epidemiolgica de botulismo de todos os casos suspeitos deve ser encaminhada, aos rgos hierrquicos superiores e a digitao dos dados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Alm da ficha de investigao epidemiolgica, as informaes de todas as reas envolvidas na investigao devero ser consolidadas em um relatrio final que deve ser integrado e ter o seguinte contedo: dados do(s) caso(s): nmero de casos, idade, sexo, ocupao, local de residncia data da notificao e investigao data de incio dos sinais e sintomas perodo de incubao histria alimentar e outros fatores de exposio sinais e sintomas tratamento amostras coletadas e exames realizados resultados laboratoriais fonte de transmisso fluxograma do alimento com pontos crticos classificao final evoluo Em suspeita de surto de botulismo alimentar com vrios casos suspeitos, adicionar ao relatrio a curva epidmica por data de incio dos sintomas, a tabela com o clculo das taxas de ataque e risco relativo de cada alimento, bem como enviar o relatrio final da VE-DTA.
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17 Divulgao
Em cada nvel hierrquico deve ser definido o responsvel pela divulgao dos resultados da investigao. O relatrio final deve ser encaminhado para todas as reas envolvidas na investigao, garantindo o retorno das informaes aos tcnicos e setores envolvidos, incluindo as medidas adotadas e/ou previstas. As informaes tambm devem ser divulgadas em boletins eletrnicos, nos boletins das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, em congressos e em revistas cientficas, bem como aos casos e familiares e comunidade.
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18 Medidas de controle para toxina botulnica
Apesar da toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade dela causar doena, a toxina termolbil e pode ser destruda se aquecida a 80C por, no mnimo, 10 minutos. Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo Clostridium botulinum, importante que se faa: preveno de germinao de esporos; processamento trmico adequado de alimentos enlatados e outros processos como salga e secagem, fermentao ou acidificao; boas prticas de higiene. A manuteno apropriada da temperatura de armazenamento abaixo de 3,3C no uma medida eficaz, j que o Clostridium botulinum tipo E pode multiplicar-se em baixas temperaturas e os sintomas causados por essa cepa so muito graves. Os fatores que controlam o crescimento de Clostridium botulinum e a conseqente produo de toxina so apresentados no quadro 5 e no anexo C. Quadro 5. Fatores que afetam o crescimento de Clostridium botulinum
Parmetros Temperatura mnima Temperatura mxima pH mnimo pH mximo Aw mnima % mxima de NaCl Valores 10C 50C 4,6 9,0 0,94 10 Para o C. botulinum E 3,3C 45C 0,965 57
Fonte: HACCP Instrumento essencial para a inocuidade de alimentos, 2001.
19 Consideraes nais
Com vistas ao alcance dos objetivos da vigilncia epidemiolgica do botulismo, faz-se necessrio ressaltar a importncia de: envolvimento e compromisso das gerncias e profissionais das reas participantes; definio de prioridades e planejamento das aes das reas tcnicas envolvidas; sensibilizao da rea assistencial para realizar o diagnstico clnico e notificar os casos suspeitos; cumprimento do fluxo de informao definido, respeitando os nveis hierrquicos; divulgao dos resultados das investigaes realizadas para profissionais de sade e populao em geral, visando conscientizao da populao para a importncia da preveno do botulismo; desenvolver processos educativos para a mobilizao da populao para a preveno do botulismo.
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Referncias bibliogrcas
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61
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Glossrio
Ataxia
(Sinnimos deficincia de coordenao, dissinergia, incoordenao): dificuldade na habilidade em desempenhar movimentos voluntrios coordenados suaves. Esta condio pode afetar os membros, tronco, olhos, faringe, laringe e outras estruturas.
Diplopia (Sinnimos viso dupla, poliopia, poliopsia): sintoma visual em que um nico objeto percebido pelo crtex visual como dois objetos, em vez de um. Disartria: transtornos da articulao da fala, causados por coordenao imperfeita da faringe, laringe, lngua ou msculos faciais. Disfagia: transtornos de deglutio. Disfonia: transtorno da fonao. Diplegia: paralisia bilateral simtrica. Dispnia: encurtamento da respirao, dificuldade ou distrbio subjetivo da respirao, em geral associado a doena cardaca ou pulmonar.
Hemiparesia: paralisia parcial dos msculos de uma metade do corpo (emprega-se o sufixo plegia quando a paralisia total). Hipostesia: Miastenia: Midrase: diminuio da sensibilidade. debilidade muscular. dilatao das pupilas maior que 6mm, combinada com a insuficincia das pupilas em contrair quando estimuladas com luz. Nistagmo: Paraparesia: tremor dos olhos. paralisia incompleta dos membros inferiores. paralisia completa de dois segmentos simtricos do corpo (geralmente afeta os membros inferiores).
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Paraplegia:
Paresia:
diminuio da fora em um ou mais grupos musculares. E um grau menor de paralisia.
Parestesia:
(Sinnimos formigamento, sensaes de queimadura, disestesia): sensaes cutneas subjetivas (ex.:, frio, calor, formigamento, presso, etc.), que so vivenciadas espontaneamente na ausncia de estimulao.
Ponto crtico: um local, uma prtica, um procedimento ou processo em que pode-se exercer o controle sobre um ou mais fatores que, se controlados, poderiam reduzir o mnimo ou perigo. Ponto crtico de controle: um lugar, uma atividade ou um procedimento que no estando controlado, pode conduzir contaminao, sobrevivncia e/ou multiplicao de agentes patgenos no alimento. Ptose palpebral: plpebra superior pendente devido paralisia ou desenvolvimento deficiente do msculo elevador da plpebra. Sinapses: junes especializadas na qual um neurnio se comunica com uma clula alvo.
Fonte: bireme.br/bvs/; EMedix - Dicionrio
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Anexos
Anexo A Sugesto de formulrio de encaminhamento de amostras ao laboratrio
Municpio: _______________________________________ Estado: _____________
Unidade coleta da amostra: ________________________________________________________ IDENTIFICAO DO SUSPEITO Nome : ____________________________________________________________________________ Data de nascimento : ____/____/____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereo: _______________________________________________________________________ Suspeita de botulismo: A l imentar ( ) Ferimento ( ) Intestinal ( )
Data do incio dos sintomas: ___/___/___ Sintomas e sintomas: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ MATERIAL COLETADO Biolgico: Soro ( ) Fezes (
) Outro (
) Especificar ________________________________
Especificar __________________________________________ Bromatolgico: Alimento ( ) Embalagem ( ) Especificar IDENTIFICAO DO ALIMENTO Industrializado ( ) Artesanais/caseiro ( ) Produto: ______________________________ Marca: _____________________ Validade:___/___/___ Lote: _______________________
Produtos artesanais/caseiro preparado por: _______________________________________
____________________________________________________________________________
Temperatura em que se encontrava o alimento coletado: _______________ Endereodo local: ________________________________________________________________ Responsvel pela coleta: _______________________________________________________ Assinatura ____________________________________________________________________ Data: ___/___/___ Hora da coleta: ___________ OBSERVAES:
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Condies da amostra no recebimento pelo laboratrio regional: _________________________ ( ) etiqueta ( ) preenchimento do formulrio ( ) temperatura Condies da amostra no recebimento pelo laboratrio de referncia: _____________________ ( ) etiqueta ( ) preenchimento do formulrio ( ) temperatura
Anexo B Ficha de investigao epidemiolgica

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO BOTULISMO
SINAN
com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia. A exposio a alimentos potencialmente suspeitos para presena da toxina botulnica nos ltimos dez dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita. CASO SUSPEITO DE BOTULISMO INTESTINAL: Criana < 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea. Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. NOTA: A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (ex. mel, xaropes de milho), refora a suspeita em menores de um ano de idade. 1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
CASO SUSPEITO DE BOTULISMO ALIMENTAR E/ OU POR FERIMENTOS: Paralisia flcida aguda, simtrica, descendente,
Dados Gerais
BOTULISMO
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo
A 05.1
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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
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Notificao Individual
1 2 3 4 Hora Dia Ms Ano
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9 Data de Nascimento
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10 (ou) Idade 14 Escolaridade
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 5-Indgena 3-Amarela 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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Nmero do Carto SUS
16 Nome da me Cdigo (IBGE)
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17 UF 18 Municpio de Residncia 19 Distrito
|
Dados de Residncia
20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
|
24 Geo campo 1
Cdigo
25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
|
Antecedentes Epidemiolgicos
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao 34 N Total de Atendimentos at a Suspeio Clnica
33 Data do 1 Atendimento
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Cdigo
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35 Data da Suspeio Clnica
36 Ocorreu Hospitalizao 1-Sim 2-No 9-Ignorado Cdigo (IBGE)
37 Data da Internao
38 Data da Alta Hospitalar
| | | | |
43
| |
39 UF 40 Municpio do Hospital
41 Nome do Hospital
|
42 Sinais e Sintomas Febre 1 - Sim Viso Turva Diplopia Disartria Disfonia Disfagia Boca Seca Ferimento 1 - Normais Botulismo 2 - No
9 - Ignorado Flacidez de Pescoo Dispnia Insuficincia Respiratria Insuficincia Cardaca Coma Parestesia, onde: Outros 2 - Aumentados Sinan NET
Exame Neurolgico 1 - Sim 2 - No Ptose Palpebral Oftalmoparesia / Oftalmoplegia Midrase Paralisia Facial Comprometimento da Musculatura Bulbar
9 - Ignorado Fraqueza em Membros Sup. Fraqueza em Membros Inf. Fraqueza Descendente Fraqueza Simtrica Alteraes de Sensibilidade
Dados Clnicos
66
Nusea Vmito Diarria Constipao Cefalia Tontura
44 Reflexos Neurolgicos 3 - Reduzidos/Ausentes 9 - Ignorado SVS 08/06/2006
45 Suspeita de Transmisso Alimentar? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
46 Se Sim, qual Alimento Suspeito
47 Produo do Alimento Suspeito 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Industrial/Comercial Caseira
Fonte de Transmisso
48 Se Industrial/Comercial, Especificar: Marca, 49 Exposio ao Alimento Data de Validade e Lote 1 - nica 2 - Multipla 9 - Ignorado 51 Se Mltipla, tempo decorrido entre a primeira ingesto e o incio dos sintomas | | | | Horas 53 Local da Ingesto Domiclio Creche/Escola 1 - Sim Trabalho
50 Se nica, tempo decorrido entre ingesto e incio dos sintomas
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Horas
52 Se Mltipla, tempo decorrido entre a ltima ingesto e o incio dos sintomas | | | | Horas 2 - No 9 - Ignorado Restaurante/Bar/Lanchonete Cdigo (IBGE) Festa Outro:
54 UF 55 Municpio onde Ingeriu o Alimento suspeito
56 Nmero de Pessoas (comensais) que Consumiram o Alimento Suspeito
57 Tratamento
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado Antibioticoterapia Outro ___________________
Tratamento
Assistncia Ventilatria Soro Antibotulnico
58 Se Recebeu Soro Antibotulnico, Data da Administrao
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59 Se Recebeu Soro Antibotulnico, foi aps a Coleta de Material Clnico? 1 - Sim 60 Pesquisa de Toxina Botulnica Material Soro Fezes Coletou Material?
1-Sim 2-No 9-Ignorado
2 - No
9 - Ignorado
Resultado 1-Presena de toxina 2-Ausncia de toxina 3-Inconclusivo 4-No Realizado
Data da Coleta
Tipo de Toxina (1-A,2-B,3-AB,4-E,5-F,6-G,7-Outra, 9-Ign)
Dados do Laboratrio
Alimento 1:_______________ Alimento 2:_______________ Outros:___________________ Exames Complementares 61 Lquor 1 -Realizado 2 -No Realizado Eletroneuromiografia 65 Eletroneuromiografia 1 -Realizada 2 -No Realizada 68 Neuroconduo Motora 1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude
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3 63 Nmero de clulas / mm 64 Protenas mg%
62 Data da Coleta
66 Data da Realizao
67 Neuroconduo Sensitiva 1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude 3 - Lentificaes
69 Estimulao Repetitiva 3 - Lentificaes 1 - Normal 2 - Decremento (freq baixa) 3 - Incremento (freq alta)
71 Critrio de Confirmao / Descarte 70 Classificao Final 1 - Confirmado 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico 2 - Descartado (especificar outro agente)___________________________
Concluso
72 Forma de Botulismo 1 - Alimentar 2 - Intestinal 3 - Por ferimento 4 - Outra Clnica Bromatolgica
73 Presena de Toxina Botulnica na Amostra: 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Clnica Bromatolgica
74 Tipo de Toxina Isolada na Amostra 1-A 3 - AB 5 - F 7 - Outra 6-G 2-B 4-E 9 - Ignorado
75 Qual a causa / Alimento Incriminado / Alimento Potencialmente Suspeito 78 Data do bito
76 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
77 Evoluo do Caso 1-Cura 2-bito por botulismo 3- bito por outras causas 9-Ignorado
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79 Data do Encerramento
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Informaes complementares e observaes

Descrever alimentos potencialmente suspeitos para botulismo, ingeridos nos ltimos 10 dias anteriores ao incio dos sintomas
Tipo de Alimento
Local de Consumo
Observaes Adicionais
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Investigador
Municpio/Unidade de Sade
Cd. da Unid. de Sade
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Nome Funo Sinan NET SVS
Assinatura 08/06/2006
Botulismo
Anexo C Tecnologias mais indicadas para o controle de toxina botulnica em alimentos A aplicao correta de mtodos, visando proteger a sade do consumidor, prevenindo assim o surgimento de alteraes indesejveis no alimento, causadas pela presena de microorganismos deteriorantes e/ou patognicos, baseia-se no controle de alguns fatores que interferem no metabolismo dos microorganismos. Os microorganismos deteriorantes so responsveis pela alterao e perda de alimentos. Os microorganismos patognicos, de maior interesse sade pblica, podem causar danos aos seres vivos. Uma vez que se torna praticamente impossvel que os microorganismos indesejveis tenham acesso aos alimentos, faz-se necessria a adoo de medidas para controlar o seu desenvolvimento. A capacidade de sobrevivncia ou de multiplicao dos microorganismos nos alimentos depende de fatores que esto relacionados com as caractersticas prprias dos alimentos (fatores intrnsecos) e os relacionados com o ambiente onde o alimento se encontra (fatores extrnsecos). Os principais fatores intrnsecos so: pH, atividades de gua (Aw), composio de alimentos e competio entre a microbiota presente. Os extrnsecos so: temperatura, umidade relativa do ambiente. A adio de aditivos capazes de controlar a produo de toxina botulnica, por meio da inibio da germinao de esporos e da multiplicao do Clostridium botulinum, prtica importante na produo de alimentos mais comumente envolvidos na veiculao da doena. FATORES INTRNSECOS pH Quando um cido, sal ou base dissolvido em gua, suas molculas se decompem em ons, que so carregadas de eletricidade. A quantidade de ons de hidrognio disponvel determina a atividade de pH da soluo. Os microorganismos tm valores de pH mnimos, timos e mximos para sua multiplicao. A maioria dos microorganismos desenvolve-se melhor em pH ao redor do neutro (6,5-7,5), alguns em pH cido (abaixo de 4,5), que so denominados de acidfilos, e outros em pH bsico, os basfilos. Alimentos de baixa acidez (pH >4,5) como leite, carnes, pescados e alguns vegetais esto mais sujeitos multiplicao microbiana, tanto de espcies patognicas quanto de espcies deteriorantes. J nos alimentos cidos (pH entre 4,0 e 4,5), h predominncia de crescimento de leveduras, bolores e bactrias esporuladas. Nos alimentos muito cidos (pH <4,0), a microflora capaz de se desenvolver restrita apenas aos bolores, leveduras, bactrias lticas e acticas. O quadro 1 apresenta valores aproximados de pH de alguns alimentos. A indstria utiliza, por exemplo, acidulantes como o cido ctrico, ltico, actico que so adicionados com o objetivo de baixar o pH, aumentar a acidez e, com isso, minimizar o risco de desenvolvimento de microorganismos indesejveis.
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Quadro 1. Valores aproximados de pH de alguns produtos alimentcios

Produto Carne bovina Carne frango Leite Cenoura Tomate Suco de laranja Ma
Fonte: JAY 1992
pH 5,1 6,2 6,2 6,4 6,3 6,5 4,9 6,0 4,2 4,3 3,6 4,3 2,9 3,3
Atividade de gua (Aw) ou atividade aquosa (Aa) a quantidade de gua livre presente nos alimentos que pode favorecer o metabolismo dos microorganismos. Aw = 1,00 Significa gua pura Aw = 0,99 J existe um mnimo de nutrientes Aw = 0,60 No existe mais gua livre que favorea o metabolismo das bactrias, mas certos fungos podem se reproduzir Os microorganismos no se multiplicam em gua pura. A possibilidade de alterao do alimento por microorganismos cessa em alimentos com Aw abaixo de 0,60. importante ressaltar que a Aw est relacionada com molculas de gua quimicamente disponveis. A molcula de gua quimicamente ligada, por exemplo, em soluo saturada de cloreto de sdio no est disponvel para a grande maioria dos microorganismos. A adio de acar tambm causa alterao na atividade de gua. A atividade de gua de um alimento tambm pode ser reduzida por meio da remoo de gua (desidratao) e do congelamento. Os microorganismos que podem se desenvolver em meios relativamente secos, so denominados de xeroflicos. Os haloflicos desenvolve-se em produtos com concentrao elevadas de sal, em especial o NaCl e os osmoflicos em concentraes elevadas de acar. O quadro 2 apresenta valores de Aw de alguns alimentos. Verifica-se que, na maioria dos alimentos frescos, a Aw superior a 0,95.
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Quadro 2. Valores Aw de alguns alimentos

Valores Aw > 0,98 > 0, 97 > 0, 95 0, 97 0, 095 a 0, 96 0, 75 a 0, 080
Fonte: BANWART 1989
Alimentos Aves e pescado fresco Frutas frescas e vegetais Carnes frescas carnes frescas Ovos Po Gelia
Composio de alimentos Os microorganismos utilizam diferentes substratos que compem os alimentos, como nutrientes, para se desenvolverem. Metabolizam os carboidratos a fim de obter energia para o seu desenvolvimento. Nos alimentos ricos em protenas, os microorganismos aproveitam as molculas menores (peptdios) como substrato. Grande nmero de microorganismos no possui a capacidade de multiplicar-se em leos e gorduras puras. O quadro 3 indica valores mnimos, timos e mximos de temperatura, pH e atividade de gua na multiplicao de alguns patgenos que contaminam os alimentos. Quadro 3. Fatores timos e limitantes que influenciam os patgenos de origem alimentar mais comuns
Fatores que afetam a multiplicao Microorganismos Bacillus cereus Campylobacter jejuni Clostridium botulinum A e B Clostridium botulinum E Clostridium perfrigens Listeria monocytogenes Salmonella sp Staphylococus aureus Vibrio cholerae 70 Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia enterocolitica
Fonte: IAMFES, 1991 * Atividade de gua ** No h dados publicados
Temperatura Mnima 5 25 10 03 15 0 6 7 5 3 8 3 tima 30 42 37 30 46 37 43 37 37 37 37 30 Mxima 50 45 50 45 50 44 46 48 44 44 43 43 Mnima 4,4 4,9 4,8 5,0 5,0 4,5 3,8 4,3 6,0 4,8 5,0 4,4
PH tima 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0 8,0 8,0 7,0 Mxima 9,3 9,0 8,5 8,5 8,9 8,0 9,0 9,0 11,0 9,0 9,0 9,0
Aw * Mnimo 0,93 0,98 0,95 0,97 0,96 ** 0,95 0,83 0,97 0,93 0,93 0,97
FATORES EXTRNSECOS Temperatura um dos fatores ambientais que mais afetam a viabilidade e multiplicao dos microorganismos. Estes podem se desenvolver numa faixa bastante ampla de temperatura. Cada tipo de microorganismo possui caractersticas estruturais e metablicas prprias, oferecendo condies especficas de resistncia ao calor e ao tempo de exposio. A maioria dos patgenos so mesfilos e desenvolvem-se em temperatura entre 0,5 e 50C. Os do grupo dos psicotrfilos desenvolvem-se em temperaturas baixas entre 0 e 0,7C e so os de maior resistncia trmica, enquanto os termfilos desenvolvem-se em temperaturas entre 35 e 90C e apresentam resistncia trmica acentuada. Os microorganismos psicotrficos multiplicamse bem em alimentos refrigerados. Os mesfilos correspondem grande maioria de importncia em alimentos e os termfilos importantes pertencem ao gnero Bacillus e Clostridium. O controle da temperatura lidera a lista dos mtodos de preservao dos alimentos e, para utiliz-lo, devemos conhecer: temperatura ideal e limitante de cada microorganismo patognico; resistncia de cada microorganismo frente a vrias temperaturas; tempo necessrio de exposio para destruir os microorganismos patognicos em cada temperatura; quantidade estimada de cada microorganismo patognico nos alimentos; estrutura dos alimentos: Aw, pH e teor de nutrientes para avaliar o poder de penetrao do calor e possveis alteraes sensoriais; caractersticas do meio, onde o alimento se encontra aps o tratamento. Umidade relativa do ambiente A umidade relativa mantm estrita relao com a atividade de gua (Aw). Produtos com baixa atividade de gua devem ser protegidos em ambientes onde a umidade relativa elevada, caso contrrio sua superfcie poder ser hidratada, ocorrendo mudana da quantidade de gua disponvel, favorecendo o desenvolvimento de microorganismos. O binmio umidade relativa X temperatura deve ser considerado: quanto maior a temperatura de estocagem, menor dever ser a umidade relativa, sendo o inverso verdadeiro. ADITIVAO O nitrito tem sido usado desde longo tempo para inibir o desenvolvimento e produo de toxina botulnica. Sua eficcia depende da interao complexa com os outros fatores (pH, Aw, tempera71
tura). Entretanto, o risco de carcinognese e teratognese das nitrosaminas impulsionou a pesquisa de alternativas para a reduo de sua concentrao ou supresso de uso. O cido srbico e seus sais so capazes de retardar o desenvolvimento e produo de toxina em produtos crneos, observando que sua ao aumenta medida que o pH diminui, pois o efeito inibidor depende da concentrao de cido no dissociado. A adio de cido ascrbico permite a reduo de uso do nitrito. Verificou-se que leos essenciais (alho, pimenta preta, cravo, organo) e extratos alcolicos (alho, rosmarinho) de vrias plantas aromticas podem inibir a germinao de esporos e o desenvolvimento vegetativo do C. botulinum, inibindo assim, a produo de toxina. A adio de bactrias cido lticas ou de extratos de seus metablitos podem diminuir o pH do alimento tanto por transformao de carbohidratos em cidos orgnicos, em especial o cido ltico, ou atravs da produo de metablitos como dixido de carbono, perxido de hidrognio, anidrido carbnico e bacteriocinas. A nisina, um biopreservativo usado em vegetais e queijos, tem efeito antibotulnico indireto. A adio de lisozima tambm uma proposta para o controle da doena botulnica, porm foi demonstrado que esta enzima aumenta a possibilidade de desenvolvimento de cepas no proteolticas do C. botulinum.
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Anexo D Deteco da toxina botulnica em laboratrio A deteco da presena da toxina botulnica pode ser realizada por bioensaio em camundongo ou por outros mtodos, como o de ELISA. O bioensaio o mtodo de referncia, considerado o mais indicado. A presena e a quantificao da toxina so realizadas no soro sangneo do caso suspeito ou do material obtido por extrao de amostras ou ainda do sobrenadante de cultura. O soro no necessita de nenhum tratamento, ao contrrio das demais amostras. 1. Extrao da toxina de amostras de lavado gstrico, contedo intestinal, vmito, alimentos, embalagens vazias e outras, exceo do sobrenadante da cultura A extrao feita por homogeneizao de amostras slidas, ou mistura das semi-slidas, e lquidas em soluo de gel fosfato. A proporo de uma parte da amostra para a mesma parte de gel fosfato (Ex.: 10g da amostra em 10ml de gel fosfato). Recomenda-se que tanto a amostra como o gel fosfato estejam em temperatura de refrigerao e que o procedimento de homogeneizao ou mistura seja rpido para evitar desnaturao da toxina por exposio excessiva ao calor e temperatura ambiente. No caso de embalagem vazia, promover o enxge das paredes internas com gel fosfato. Deixar as amostras em contato com a soluo de gel fosfato por uma noite, em refrigerador. Na manh seguinte, promover a centrifugao refrigerada das amostras homogeneizadas ou misturadas e, para a embalagem vazia, recolher o gel fosfato em tubo estril. 2 Obteno do sobrenadante de cultura Aps a cultura em caldo, conforme descrito adiante, centrifugar a 2.500-3000rpm, em centrfuga refrigerada. Separar o sobrenadante em tubo estril. 3 Tratamento das amostras Tratar as amostras obtidas por extrao com gel fosfato e por centrifugao do caldo de cultura, conforme j especificado. As amostras obtidas, conforme explicitado no item 1, sero divididas em trs pores para: uma frao no sofrer nenhum tratamento e ser usada para inoculao direta; uma frao ser aquecida a 800C durante 15 minutos para inativar possvel toxina botulnica presente na amostra; uma frao ser tratada com soluo de tripsina para determinar possvel presena de prtoxina na amostra. Para tanto, adiciona-se a soluo e mantm-se a 35-37 C por uma hora. A tripsinizao necessria, pois em amostras como lavado gstrico, fezes e alimento pode estar presente a pr-toxina, que ser transformada em toxina pela ao de uma protease, como a
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tripsina. Cepas de C. botulinum, capazes de produzir proteases, (proteolticas) transformam a prtoxina em toxina ativa no prprio alimento (Tipo A e alguns do Tipo B). Amostras de soro e de contedo intestinal sempre apresentam a toxina ativa, pois a ao da tripsina j ocorreu in vivo. 4 Inoculao da amostra para a caracterizao presuntiva de toxina botulnica As amostras que sero usadas para inoculao so: soro do caso suspeito e as amostras obtidas conforme descrito em 1, 2 e 3. O animal usado para o bioensaio camundongo albino com 20 a no mximo 25g de peso corpreo. De preferncia usar camundongos fmeas. Separar dois camundongos por amostra a ser inoculada e dois camundongos controle (no inoculados). A via de inoculao o peritneo (inoculao intraperitoneal). A quantidade de amostra necessria por animal de 0,5ml, que inoculada por meio de seringa e agulha tipo insulina. Deve-se usar pelo menos dois animais para cada amostra. A conteno do animal pode ser feita pelo prprio aplicador ou por um auxiliar, observando-se que o animal deve permanecer esticado, com a cabea e a cauda contida. A pata do animal tambm deve estar distendida e segura para facilitar a inoculao e assegurar que a inoculao no atinja nenhum rgo (em especial os intestinos e pulmes). Os camundongos inoculados devem estar em caixas especiais e devem permanecer sem gua e comida por pelo menos 2 horas. A observao da reao dos animais deve ser seguida de forma contnua nas primeiras 6 horas e a cada 3 a 4 horas, por at 72 horas. Quando da presena da toxina botulnica ativa, o animal desenvolver os seguintes sinais: plo eriado, dificuldade de respirao (respirao em fole), paralisia das patas traseiras, acinturamento (diafragma em contrao) e morte. importante manter os controles. Por stress de transporte e do novo ambiente, os animais de laboratrio podem apresentar alteraes de comportamento e de metabolismo, que no esto relacionados com as inoculaes. Os controles, mesmo no tendo sido inoculados, tambm sero sacrificados. Para interpretao dos resultados, consultar o quadro a seguir.
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Tabela de interpretao dos resultados laboratoriais

Tratamento laboratorial Observaes do bioensaio em camundongo da amostra relacionadas aos camundongos Nenhum Diagnstico laboratorial
Amostra
Soro
Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h Negativo da inoculao. Inoculados com frao sem tratamento, com sintomas caractersticos e morte, aps no mximo 72h da inoculao. Presuntivo positivo
Soro
Nenhum
Soro
Adicionado de mistura (pool) de antitoxinas*
Positivo (presena de Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h pelo menos da inoculao. um tipo de toxina botulnica) Inoculados com outros sintomas no caractersticos, vivos ou mortos aps 72h da inoculao.
Soro
Nenhum
Negativo
Contedo intestinal
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida e no.
Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h Negativo da inoculao. Com sintomas caractersticos e mortos na frao no aquecida e animais sem sintomas e vivos na frao aquecida, aps no mximo 72h da inoculao.
Contedo intestinal
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida e no.
Presuntivo positivo
Contedo intestinal
Extrato com gel fosfato, adicionado de mistura (pool) de antitoxinas*
Animais sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h da inoculao.
Positivo (presena de pelo menos um tipo de toxina botulnica) 75 Negativo
Contedo intestinal
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida e no aquecida.
Todos os animais inoculados mortos, inclusive pela frao aquecida at 72h da inoculao (substncia txica no inativada pelo calor).
Contedo intestinal
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida e no aquecida.
Animais com outros sintomas, no caractersticos, vivos ou mortos aps 72h da inoculao.
Negativo
Outros (lavado Extrato com gel fosfato, gstrico, fraes aquecida, no alimento) aquecida e tripsinizada
Animais inoculados sem sintomas Negativo caractersticos e vivos aps 72h da inoculao. Animais inoculados com a frao no aquecida ou tripsinizada com sintomas caractersticos e os inoculados com a frao aquecida sem sintomas e vivos aps 72h da inoculao.
Outros
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida, no aquecida e tripsinizada.
Presuntivo positivo
Outros
Extrato com gel fosfato, frao adicionada de mistura (pool) de antitoxinas*
Animais inoculados sem sintomas e vivos aps 72h da inoculao.
Positivo (presena de pelo menos um tipo de toxina botulnica)
Outros
Extrato com gel fosfato, fraes aquecida, no aquecida e tripsinizada.
Todos os animais inoculados mortos aps 72h da inoculao, inclusive pela frao aquecida Negativo (substncia txica no inativada pelo calor).
Outros
Extrato com gel Animais inoculados com outros sintomas, fosfato fosfato, fraes no caractersticos, vivos ou mortos aps 72h Negativo aquecida, no aquecida e da inoculao. tripsinizada
* Pool de antitoxinas = anti A, B, C, D, E, F
5 Caracterizao do tipo de toxina presente na amostra O diagnstico laboratorial especfico realizado nas amostras presuntivas positivas e tem importncia diagnstica epidemiolgica, pois permite caracterizar a toxina responsvel pelo caso de botulismo.
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As amostras que forem positivas para o ensaio presuntivo sero usadas para nova inoculao, com a finalidade de caracterizar o tipo de toxina presente. Pode ser tanto uma tripsinizada como uma no tripsinizada, nunca a aquecida (lembrando que a toxina botulnica termolbil e que, na amostra aquecida, estar inativada). Para tanto, separar 1,0-1,25ml da amostra que deu resultado presuntivo positivo e acrescentar 0,25-0,30 ml de antisoro purificado para fins analticos (separadamente para an-
tisoro polivalente e cada um dos especficos). Incubar a mistura a 35 - 37C por 30 minutos. Inocular em pelo menos dois camundongos (0,5ml via intraperitonial), conforme descrito acima. Para a caracterizao completa da presena de toxina botulnica, necessrio realizar testes aps a inativao do material obtido pela extrao, com antisoros especficos. No caso do soro a inativao feita diretamente. No caso das outras amostras, considerar a necessidade de tripsinizar o material. Para inativao, separe pores em tubos estreis do material, acrescentando os antisoros especficos, conforme quadro 1 Interpretar com o auxlio do quadro 2. Quadro 1. Volume de amostras e antitoxina para caracterizao do tipo de toxina botulnica
Soro Volume da amostra 1,2 mL 1,2 mL 1,2 mL 1,2 mL 1,2 mL Volume de antitoxina 0,3 mL (anti A) 0,3 mL (anti B) 0,3 mL (anti E) 0,3 mL (anti F) 0,3 mL (polivalente*) Extratos e culturas no tripsinizadas Volume da amostra 1,0 mL 1,0 mL 1,0 mL 1,0 mL 1,0 mL Volume de antitoxina 0,25 mL (anti A) 0,25 mL (anti B) 0,25 mL (anti E) 0,25 mL (anti F) 0,25 mL (polivalente) Extratos e culturas tripsinizadas Volume da amostra 1,25 mL 1,25 mL 1,25 mL 1,25 mL 1,25 mL Volume de antitoxina 0,25 mL (anti A) 0,25 mL (anti B) 0,25 mL (anti E) 0,25 mL (anti F) 0,25 mL (polivalente)
* Polivalente = anti-A, B, C, D, E, F Obs: A toxina A e algumas B, so produzidas por cepas proteolticas. A toxina E e algumas B, so produzidas por cepas no proteolticas. Caso no disponha de todas as antitoxinas, faa o teste s com o antisoro polivalente..
Quadro 2. Caracterizao do tipo de toxina botulnica

Amostra adicionada de antitoxina Observaes Animais sem sintomas e vivos (a antitoxina especfica inativou a toxina presente e os protegeu). Soro, fraes de outras amostras Positivo para a antitoxina Animais com sintomas ou sobrenadante de cultura especfica, que protegeu a adicionadas com antitoxina A, B, E e F caractersticos e mortos aps, vida dos animais inoculados. no mximo, 72h da inoculao (isoladamente). (inoculado com antitoxinas no especficas, incapazes de inativar a toxina presente). 77 Resultado
6 Interpretao dos resultados laboratoriais da determinao de toxina O resultado obtido pode estar restrito ao diagnstico presuntivo ou incluir o especfico com a determinao da toxina responsvel pela doena. O diagnstico presuntivo associado aos sinais e sintomas do caso suspeito, permite caracterizar clinicamente a doena botulnica, mas no sufi-
ciente para a caracterizao epidemiolgica do surto, uma vez que no determina o tipo da toxina presente. O resultado laboratorial negativo no descarta a suspeita clnica. 7 Deteco do Clostridium botulinum O isolamento da bactria e do seu esporo sem a presena da toxina botulnica, tanto no material biolgico coletado do suspeito como nos alimentos, no diagnstico de botulismo. A exceo se refere a casos de botulismo intestinal e de suspeita de botulismo por ferimento, quando a cultura do contedo intestinal (fezes) ou do exsudato profundo do ferimento, respectivamente, revelarem a predominncia ou a presena nica de cepa desta bactria, com a evidncia laboratorial da sua capacidade de produzir toxina. Como avaliao de risco potencial ou de possveis fontes alimentares do botulismo intestinal em menores seis meses (a rigor e de acordo com os dados da literatura, em menores de trs meses de idade), em especial na anlise de mel usado para adoar alimentos para bebs, a cultura deste agente bacteriano pode ser de interesse para caracterizar possveis veculos e a ocorrncia da doena. A caracterizao do gnero e espcie deve ser complementada com a evidncia de produo de toxina a partir da cepa isolada, para o dimensionamento do risco potencial, pois existem cepas no capazes de produzir toxina ou que produzem toxina que no afetam o homem, como os tipos C1, C2 e D. 7.1 Metodologia convencional As etapas para determinao laboratorial destas amostras podem ser realizadas conforme segue: Semeadura das amostras em meio lquido, como o Meio de Carne Cozida (Cooked Meat Medium). O tratamento trmico da suspenso da amostra a 70-800C por 10 minutos permite inativar as formas vegetativas e outras bactrias no formadoras de esporos que possam estar presente nas amostras. Somente realizar o tratamento trmico quando houver segurana da presena de formas esporuladas, que podem ser observadas por preparao de lmina, colorao pelo Gram ou pelo verde malaquita e a observao em microscpio ptico por imerso; incubao a 30-350C por at 5 dias; centrifugao refrigerada da cultura;
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inoculao do sobrenadante em animais de experimentao, para verificar presena de toxina na cultura. Caso seja positivo para toxina, o material da cultura pode ser plaqueado em meio slido, como o Agar Gema de Ovo (Egg Yolk Agar) que permite verificar as reaes de lipase e lecitinase e permite o isolamento de colonias.
Caso seja necessria a quantificao de esporos (em especial para o botulismo infantil/intestinal e por ferimento), pode-se proceder tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP), usando o meio de carne cozida. 7.2 Metodologia alternativa A amplificao do DNA, por meio da reao em cadeia pela polimerase (PCR), pode detectar a presena do microrganismo na amostra analisada (alimentos, amostras clnicas, meio ambiente). Porm apesar da PCR ser um mtodo rpido, sensvel e especfico, importante ressaltar que o resultado confirma a presena do organismo, mas no evidencia a viabilidade da bactria, ou seja, se a toxina est ou no sendo produzida. O enriquecimento prvio da amostra ento necessrio para demonstrar a presena do microrganismo vivel. A aplicao de PCR e til no rastreamento do microrganismo em amostras de alimentos.
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Anexo E Manual de biossegurana para manipulao de Clostridium botulinum e sua toxina 1 INTRODUO A contaminao por Clostridium botulinum por manipulao do agente ou toxina em laboratrio raro (STERNE; WERTZEL, 1950). Contudo as intoxicaes por este microorganismo devem ser consideradas bastante severas, pois existe a possibilidade de contaminao por meio de produtos alimentcios, materiais clnicos (soro, fezes) e amostras ambientais (terra, guas superficiais). A utilizao da toxina em laboratrios de conteno primria extremamente arriscada, pois esta pode ser absorvida depois da ingesto ou contato com a pele, olhos, ou membranas mucosas, inclusive respiratrias (HOLZER, 1962). As culturas de crescimento em condies timas podem produzir at 2 X 106 DL50 por mL para ratos. Dessa forma, recomendada a conteno de nveis de biossegurana 2, associados com equipamentos de conteno para todas as atividades com materiais conhecidos ou contendo a toxina em potencial. 2 NORMAS DE BIOSSEGURANA 2.1 Normas para laboratrio de pesquisa e diagnstico 2.1.1 Proteo individual lavar as mos ao entrar e sempre aps a manipulao de amostras, ou antes de deixar o laboratrio; para entrar nos laboratrios, o profissional deve utilizar-se de roupas protetoras, tais como uniformes (cala e jaleco) ou avental abotoado, no utilizando as mesmas em reas externas; nunca usar lentes de contato no laboratrio, pois diminuem a limpeza natural dos olhos. Alm disso, dificultam a limpeza dos olhos em caso de contato com material potencialmente perigoso. Caso seja necessria a sua utilizao, obrigatrio o uso de culos de proteo; fundamental ao pessoal do laboratrio manter os cabelos presos durante a jornada de trabalho, utilizando touca protetora; no participar das atividades prticas de risco, se portador de ferimentos nas mos, e, se possvel, proteger qualquer tipo de ferimento exposto;
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no tocar os olhos, boca ou nariz com as mos, durante o trabalho; no umedecer etiquetas com a lngua; usar mscaras para proteo das faces ou bancadas com escudo leve de material plstico leve e transparente;
no fazer uso de lenos pessoais, aventais ou jalecos para limpar as mos, objetos ou instrumentos de trabalhos no laboratrio; proibido pipetar com a boca. Para fins de pipetagem, utilizar dispositivos auxiliares, tais como pras de borracha, pipetadores automticos; proibido comer, beber, fumar, aplicar cosmticos, usar jias (anis, pulseiras, relgios, etc.) e armazenar alimentos no laboratrio; trabalhar sempre de maneira ordenada, tranqila e metdica, evitando movimentos desnecessrios. Traar um plano de trabalho, considerando o tempo necessrio para anlise e leitura; proibido o manuseio de maanetas, telefones, puxadores de armrios ou outros objetos de uso comum ao usar luvas durante atividades em que agentes txicos infecciosos e correlatos estiverem sendo manipulados; extrema precauo deve ser tomada quando forem manuseadas agulhas e seringas de modo a evitar a auto-inoculao e a produo de aerossis durante o uso e o descarte; as agulhas no devem ser entortadas, quebradas, recapeadas ou removidas da seringa aps o uso. Agulha e seringa devem ser imediatamente colocadas em recipiente resistente prova de perfuraes e descontaminados, preferencialmente autoclavados antes do descarte. Desaconselha-se a reutilizao de seringas; um manual de biossegurana deve ser preparado de acordo com as especificidades das atividades realizadas. Todo o pessoal deve ser orientado sobre os possveis riscos e para a necessidade de seguir as especificaes de cada rotina de trabalho, procedimentos de biossegurana e prticas estabelecidas no manual; Pessoas com atividade na manipulao do microorganismo ou toxina devero estar previamente imunizadas, com toxide botulnico. Esta vacina um toxide polivalente, destinado ao pessoal de laboratrio que trabalham regularmente com toxinas botulnicas para testes laboratoriais; Deve se ter a relao de centros ou hospitais onde estaro disposio as antitoxinas para casos de contaminao e intoxicao. 2.1.2 Equipamentos de proteo coletiva a) Cabines de segurana biolgica Devem ser utilizadas cabines de segurana biolgica (Classe II), que uma cabine de conteno mxima, sempre que:
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sejam realizados procedimentos com elevado potencial de criao de aerossis, como centrifugao, triturao, homogeneizao, agitao vigorosa, ruptura por sonicao, abertura de recipientes, contendo material onde a presso interna possa ser diferente da presso ambiental, inoculao intranasal em animais e em cultura de tecidos infectados; altas concentraes ou grandes volumes de organismos. Tais materiais s podero ser centrifugados fora de cabines de segurana, se forem utilizadas centrfugas de segurana e frascos lacrados. Estes s devero ser abertos no interior da cabine de segurana biolgica. b) Chuveiros de emergncia O chuveiro de emergncia deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao por reagentes qumicos e materiais biolgicos sobre o corpo. As reas dos Chuveiros de Emergncia devero estar sempre desimpedidas para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos e registradas em protocolos para este fim. c) Lava olhos O lava olhos deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao dos olhos por reagentes qumicos ou materiais biolgicos nos olhos. A rea dos lava olhos deve estar sempre desimpedida para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos e registradas em protocolos para este fim. d) Extintores de incndio Devem estar identificados quanto a sua classe: A para combustveis slidos, B para lquidos inflamveis e C para material eltrico. Devem estar classificados quanto sua utilizao: Gs Carbnico (CO2); P Qumico Seco e Carga dgua. O pessoal que trabalha no laboratrio dever estar treinado quanto sua utilizao, pois a m utilizao dessas substncias pode acarretar em aumento da formao de aerossis e, conseqentemente, no aumento da contaminao ambiental. Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos quanto possibilidade de vazamento e troca, quando expirados os prazos de validade. 2.1.3 Procedimentos para a proteo do ambiente de trabalho O responsvel legal tem a responsabilidade de limitar o acesso ao laboratrio. Cabe a ele a responsabilidade de avaliar cada situao e autorizar quem poder entrar ou trabalhar no laboratrio.
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O responsvel legal deve estabelecer polticas e procedimentos com ampla informao a todos que trabalhem no laboratrio sobre o potencial de risco relacionado ao trabalho, bem como sobre os requisitos especficos para entrada em laboratrio e em salas onde ocorra manipulao de microorganismos e toxinas. o acesso ao laboratrio limitado ou restrito s pessoas que nele trabalham;
as portas do laboratrio devem conter sinais indicativos do grau de risco dos agentes manipulados; identificar as amostras antes de iniciar a anlise e, em geral, no descartar at obter os resultados; a bancada de trabalho deve ser limpa sempre aps a manipulao de agentes biolgicos; o laboratrio deve ser mantido limpo e livre da presena de animais, plantas e objetos no relacionados com as atividades realizadas; o descarte de vidraria quebrada deve ser feito em caixas de papelo, identificadas e forradas com sacos plsticos, evitando riscos ao ambiente e operadores; todo lixo de laboratrio deve ser adequadamente descontaminado antes de ser descartado; agulhas e seringas hipodrmicas devem ser usadas somente para inoculao parenteral e para aspirao de fluidos de animais de laboratrio e de garrafas de diafragmas; derramamentos ou acidentes que resultem em exposio a organismos devem ser imediatamente notificados ao responsvel legal, com providncias de avaliao mdica, vigilncia e tratamento, sendo mantido registro dos acidentes e das providncias adotadas. 2.1.4 Procedimentos para a proteo do meio ambiente observar se a substncia a ser descartada no provoca risco ao homem, animais e ao meio ambiente; os resduos comuns devem ser acondicionados em sacos plsticos para lixo, retirados duas vezes ao dia e colocados nos contineres de coleta seletiva; os materiais contaminados nunca devem ser escoados na pia. O material contaminado deve ser autoclavado (121C x 30 minutos) antes de ser descartado. 2.1.5 Prticas de emergncia ao se contaminar no laboratrio, o funcionrio dever tomar banho com quantidade abundante de gua e sabo durante pelo menos 10 minutos. Se possvel utilizar solues de iodo de povidone (como Povidini); deve-se lavar os olhos ou as membranas mucosas durante pelo menos 15 minutos com soluo salina ou gua; notificar imediatamente ao responsvel legal ou superior mediato; caso seja necessrio solicitar socorro para remoo do acidentado, no existe a possibilidade de transmisso nosocomial do botulismo;
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em caso de derramamento de microorganismo, este susceptvel a muitos desinfetantes, mas os mais recomendados so: hipoclorito de sdio 1% ou etanol 70%. Em caso de derramamento de toxina, esta inativada ao tratamento com hipoclorito de sdio 0,1% ou hidrxido de sdio (NaOH) 0,1N; a toxina destruda a 100C por 10 minutos e os esporos a 120C por pelo menos 15 minutos; no esquecer que o esporo tem uma boa sobrevivncia no solo, gua e em produtos agrcolas. 2.1.6 Instalaes laboratoriais o laboratrio deve ser desenhado de modo a permitir fcil limpeza e descontaminao; recomendvel que a superfcie das bancadas seja impermevel gua e resistente a cidos, lcalis, solventes orgnicos e a calor moderado; os espaos entre as bancadas, cabines e equipamentos devem ser suficientes de modo a permitir acesso fcil para limpeza; cada laboratrio deve possuir uma pia para lavagem das mos; uma autoclave deve estar disponvel para descontaminao no interior ou prximo ao laboratrio de modo a permitir a descontaminao de todo material previamente ao seu descarte. 2.1.7 Manipulao de animais de experimentao com toxina botulnica a porta principal dever estar sempre trancada. O acesso ao biotrio dever ser restrito s pessoas credenciadas, conforme determinado pelo responsvel legal da instituio; a construo do biotrio dever ser de forma a facilitar a limpeza e a desinfeco e evitar o acmulo de poeira; animais de diferentes espcies e no envolvidos em um mesmo experimento devero estar alojados em reas fisicamente separadas; todo material proveniente dos animais inoculados dever ser descartado de forma a impossibilitar seu uso como alimento por outros animais, salvo o caso em que este seja o propsito do experimento, ou se especificamente autorizado pelo responsvel legal ou outra instituio competente, se aplicvel;
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toda manipulao dever ser realizada de forma a evitar a liberao acidental do animal inoculado no meio ambiente; o responsvel legal dever estabelecer normas para que apenas as pessoas autorizadas, qualificadas e cientes dos riscos inerentes aos experimentos tenham acesso ao biotrio. Quando
apropriado, estas pessoas devero estar vacinadas contra os agentes infecciosos relacionados ao experimento; necessrio que haja uma ante-sala entre a rea de livre circulao e a rea onde os animais esto alojados. Toda a forma de ventilao existente entre a rea de circulao livre e a antesala e entre a ante-sala e a sala dos animais dever possuir barreiras fsicas que bloqueiem a passagem de insetos ou outros animais; material contaminado dever ser apropriadamente acondicionado conforme boas prticas laboratoriais para desinfeco, que poder ocorrer fora do biotrio; agulhas, seringas ou qualquer outro instrumento que possa causar soluo de continuidade da pele devero ser acondicionados em recipientes resistentes at o momento da desinfeco. obrigatrio o uso de mscara, gorro, luva e protetores para os ps. Estes materiais devero ser sempre descontaminados aps o uso.
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Equipe tcnica
Coordenao Rejane Maria de Souza Alves
Equipe de elaborao Ana Antunes Fonseca de Lucena Dilma Scala Gelli Demcrito de Barros Miranda Filho Gilma Monteiro Padilha Holanda Greice Madeleine Ikeda do Carmo Hisako Gondo Higashi Lcia Helena Berto Maria Angelina da Silva Zuque Maria Lenilza de Albuquerque Miyoko Jakabi Neusa Maria Sosti Perini Rejane Maria de Souza Alves Rita de Cssia Saldanha de Lucena Ricardo Kerti Albernaz Sergio Garay
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Equipe de reviso tcnica Ailton de Souza Melo Ana Antunes Fonseca de Lucena Berenice Cataldo de Oliveira Valrio Demcrito de Barros Miranda Filho Greice Madeleine Ikeda do Carmo Irnio Gomes da Silva Filho Laura Arruda Miyoko Jakabi Rejane Maria de Souza Alves
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
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EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, dezembro de 2006 OS 0091/2006

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Botulismo por ferimento

Sim Sim Sim No

No No2 No2 Sim

* Diagnstico especfico, considerando testes com as antitoxinas A, B, E e F.

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Figura 1. Etapa presuntiva do bioensaio em camundongos para soro

Controle (sem inoculao)

Controle (sem inoculao)

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Figura 3. Etapa confirmatria do bioensaio em camundongos

Soro ou sobrenadante + antitoxina polivalente

Incubar a 35-37C por 30 min.

Controle (sem inoculao)

Controle (sem inoculao)

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Figura 4. Etapa especfica do bioensaio em camundongos

Objetivo: determinar o tipo de toxina botulnica

Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica tipo A

Soro ou sobrenadante + antitoxina botulnica tipo B

Incubar a 35-37C por 30 min.

Incubar a 35-37C por 30 min.

Controle sem inoculao

Controle sem inoculao

0,5ml 0,5ml soro soro

Controle sem inoculao

Controle sem inoculao

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Figura 6. Fluxograma da notificao de caso suspeito de botulismo e solicitao de soro antibotulnico

Recebe o SAB e administra

Vigilncia Epidemiolgica Secretaria Municipal de Sade

Notifica imediatamente a SES, solicita o SAB e encaminha o relatrio mdico.

Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade

Notifica imediatamente a SVS, solicita o SAB e encaminha relatrio mdico.

COVEH e CGPNI autorizam a liberao do Soro Antibotulnico.

CGIES/DEADM Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Insumos

Libera e encaminha o SAB para a SES/SMS.

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16 Concluso e relatrio nal

18 Medidas de controle para toxina botulnica

Fonte: HACCP Instrumento essencial para a inocuidade de alimentos, 2001.

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diminuio da fora em um ou mais grupos musculares. E um grau menor de paralisia.

Fonte: bireme.br/bvs/; EMedix - Dicionrio