PARTIDO CONSERVADOR COLOMBIANO

Secretara General ELECCIONES REGIONALES 30 DE OCTUBRE DE 2011

Formulario de inscripcin para aspirantes a ser candidatos elecciones 30 de octubre de 2011
Fecha: Nombre del candidato: Fecha de nacimiento: Cdula de ciudadana: Direccin y ciudad: Telfono celular: Telfono fijo: Direccin e-mail: Marque con una X el cargo o corporacin a la que aspira: Gobernador: Alcalde: Diputado: Concejal: Edil: Municipio:

Circunscripcin electoral para la que aspira: Departamento: Localidad / Comuna:

Ocupa usted actualmente alguno de los siguientes cargos en representacin del Partido Conservador ? Diputado: Concejal: Edil: Por cual circunscripcin ? Ha participado en el pasado como candidato a un cargo de eleccin popular ? En caso de que la anterior respuesta sea afirmativa, A que cargo aspir ? Por cual circunscripcin electoral ? Sali elegido ? Si No Qu votacin obtuvo ? Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No No No No No No Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Si No Ao

Ha ocupado usted alguno de los siguientes cargos en el pasado ? a. Miembro del Congreso Nacional. b. Ministro de Estado en nombre del Partido Conservador. c. Gobernador por eleccin popular del departamento al cual aspira. d. Alcalde por eleccin popular del municipio o distrito al cual aspira. e. Miembro de la corporacin pblica a la cual aspira. f. Director de departamento administrativo del orden nacional g. Superintendente Secretario de despacho de la circunscripcin territorial de la que aspira a ser candidato. Contralor departamental o municipal de la misma jurisdiccin territorial a la que aspira. Personero municipal de la misma jurisdiccin territorial a la que aspira. Gerente de instituto descentralizado del orden nacional, departamental, distrital o municipal. Gerente de empresa industrial y comercial del Estado en el orden nacional, departamental, distrital o municipal. m. Miembro principal o suplente de un directorio conservador del mismo orden territorial al cargo al cual aspira, o de orden superior, elegido por consulta popular. h. i. j. k. l. n. Presidente o director del orden nacional, departamental, distrital o municipal, de una entidad gremial de carcter privado. o. Miembro de junta administradora local. Nota Importante:

El recibo oficial del presente formulario debidamente diligenciado, no constituye una aceptacin automtica por parte del Partido Conservador como candidato para las elecciones regionales de octubre 30 de 2011. La Secretara General proceder a verificar que el aspirante inscrito cumpla con los requisitos exigidos por la Resolucin del Directorio Nacional N 032 de 2010 y sern habilitados para participar en la consulta mediante Resolucin del Directorio Nacional, que ser emitida una vez se cierre el perodo de inscripciones, y la cual ser notificada a los interesados.

Firma del aspirante

Firma del Presidente o Secretario del Directorio

(FAVOR FIRMAR LA DECLARACIN JURAMENTADA QUE APARECE AL REVERSO DEL PRESENTE FORMULARIO)

PARTIDO CONSERVADOR COLOMBIANO

Secretara General ELECCIONES REGIONALES 30 DE OCTUBRE DE 2011

DECLARACIN JURAMENTADA
Yo , ,identificado con el nmero de cdula de ciudadana que aparece al pie de mi firma, me inscribo como aspirante para el proceso de escogencia de los candidatos del Partido a las elecciones regionales que se realizarn el 30 de octubre de 2011. Para el efecto, declaro bajo juramento, libre y voluntariamente, que soy militante del Partido Conservador Colombiano, que conozco y acato los Estatutos del Partido y en particular, las Resoluciones internas del Directorio Nacional que reglamentan la escogencia de los candidatos del Partido Conservador a las elecciones regionales de octubre de 2011; que cumplo con los requisitos constitucionales y legales para ser elegido al cargo al cual me inscribo; que no estoy incurso en inhabilidades e incompatibilidades de orden constitucional o legal para ser elegido; que no tengo vnculo alguno con grupos armados al margen de la ley ni con organizaciones delictivas de ningn tipo. Adems, declaro bajo juramento que asumo los siguientes compromisos: a. No proferir acusaciones injuriosas, ni hacer propaganda difamatoria, contra otros candidatos participantes en las elecciones regionales de 2011, con el fin de obtener ventajas electorales. b. Respetar las decisiones que en materia de escogencia de candidatos adopte el Directorio Nacional, y/o los resultados de la consulta popular si la hubiere. c. No apoyar o adelantar actividades de campaa electoral por candidatos de otros partidos o movimientos polticos o grupos significativos de ciudadanos distintos de los del Partido Conservador, a menos que medie una autorizacin expresa del Directorio Nacional para ello. d. Llevar debidamente las cuentas de ingresos y egresos de campaa de acuerdo con las exigencias hechas por el Consejo Nacional Electoral mediante Resolucin 330 de 2007 y dems que regulen la materia, y de entregar las cuentas de campaa oportunamente al Partido para su presentacin ante el Fondo Nacional de Financiacin de Partidos y Campaas Electorales. e. Defender y difundir los principios y programas del Partido Conservador. f. Utilizar la imagen corporativa del Partido, as como el logo, el mensaje poltico y dems creaciones publicitarias grficas que adopte el Directorio Nacional.

Nota importante: Favor Llenar este formulario en letra imprenta y clara. De la calidad y veracidad de su informacin dependender que haya una ptima comunicacin con usted. Es absolutamente necesario adjuntar fotocopia legible de su cdula de ciudadana.

Firma del aspirante C.C. No.