CAPTULO 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR

Juan Antonio Trejo y Prez. Pediatra Rita Delia Daz Ramos. Infectologa Peditrica Guadalupe Moreno Melquiades. Medicina familiar Norma M Palacios Jimnez. Infectologa Luis Soriano Ayala. Medicina familiar Jorge Ramiro Carrasco Rico. Medicina general

Introduccin Introduccin
La tuberculosis contina siendo un problema de salud pblica mundial y nacional. Para el ao 2000 se identificaron tasas de incidencia en las diferentes entidades del pas que variaron entre 5 por 100,000 habitantes en el estado de Guanajuato y 38 por 100,000 en los estados de Tamaulipas y Baja California. Los estados que reportaron una tasa mayor a 25 por 100,000 adems de Tamaulipas fueron Guerrero, Nayarit, Nuevo Len y Veracruz.1 La tasa de mortalidad por tuberculosis en Mxico es elevada en comparacin con los pases desarrollados, donde las tasas son menores a 0.5 por 100,000 habitantes y dependen de la densidad de grupos relativamente marginados como son trabajadores inmigrantes, hispanos, afroamericanos y aquellos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida.1,2 Existe correlacin entre las tasas de incidencia y de mortalidad registradas en los diferentes estados; estas tasas varan entre 1.5 en Tlaxcala y 7.5 en Baja California. Si tomamos en cuenta que la tuberculosis se asocia a la pobreza, ponemos en duda las bajas tasas de mortalidad reportadas por Tlaxcala, Campeche, Guanajuato e Hidalgo.1 Dado que la transmisibilidad de la tuberculosis se debe principalmente a las formas pulmonares, las tasas derivadas de los informes de la Direccin General de Epidemiologa y Estadstica para el ao 2000 aclaran que no se realizaron los estudios de los contactos en una proporcin del 30 al 50% de los casos nuevos reportados. Lo anterior nos permite inferir que existe un

importante subregistro de casos nuevos; expresado numricamente sobre la base de una tasa media nacional de 15 casos por 100,000 habitantes, tendramos 15,000 nuevos casos al ao en lugar de una realidad cercana al doble.1 El tratamiento estrictamente supervisado con seis meses de duracin, ha demostrado contundentemente su efectividad para curar prcticamente al 100% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar; la OMS, la Norma Oficial Mexicana y el Instituto Mexicano del Seguro Social, plantean tratar al total de los enfermos de tuberculosis bajo un rgimen de 6 meses de tratamiento totalmente supervisado.3,4

Objetiv Objetivos
1. Proporcionar los elementos necesarios para mejorar el diagnstico, el tratamiento y seguimiento hasta la curacin de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar. 2. Facilitar la toma de decisiones por el equipo de salud en el manejo de los pacientes con tuberculosis y de su ncleo familiar.

Usuarios
Esta gua va dirigida al equipo de salud en el primer nivel de atencin, integrado por el mdico familiar, el epidemilogo, la enfermera sanitarista y la trabajadora social.

Poblacin blanco
La gua fue estructurada para aplicarla en los casos nuevos de tuberculosis pulmonar, independientemente de la edad, sexo y comorbilidad,

Guas de prctica clnica para medicina familiar excepto VIH. ensayos clnicos relacionados el tratamiento de tuberculosis. En la base de datos de Medline fueron consultados los ensayos clnicos controlados que fueron publicados posterior a la fecha de las revisiones sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artculos independientemente de la metodologa seguida en el estudio. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para la prctica clnica que existieran publicadas en las diferentes pginas electrnicas. Se identificaron cinco revisiones sistemticas en la Cochrane Library; 43 ensayos clnicos en el registro de investigaciones controladas, sesenta y siete artculos en la base de datos de Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del artculo) y dos guas clnicas relacionadas. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo constructor de la gua. La seleccin de los artculos para la decisin de su inclusin final fue realizada por discusin entre los elementos del grupo, con base en los criterios de las guas para los usuarios de la literatura mdica que han sido publicados en JAMA entre los aos de 1993 al 2000.

operati ativ Principales definiciones operativas

1. Baciloscopa positiva: La demostracin de bacilos cido - alcohol resistente en la lectura de 20 ms campos del frotis. 2. Cultivo negativo: La ausencia de colonias de Mycobacterium tuberculosis despus de 90 das de incubacin. 3. Cultivo positivo: Desarrollo de Mycobacterium tuberculosis en cultivo. 4. Caso: Paciente con tuberculosis pulmonar corroborada por baciloscopa, cultivo. o histopatologa. 5. Contacto: Persona que convive estrechamente con un caso de tuberculosis pulmonar. 6. Curacin: Paciente con tuberculosis pulmonar con remisin clnico - bacteriolgica despus de concluido el tratamiento. 7. Abandono: Cuando el paciente dejar de acudir durante 15 das despus de la ltima cita programada en su unidad de atencin mdica. 8. Factor de riesgo: Condicin o factor que cuando est presente aumenta la probabilidad de que el enfermo abandone el tratamiento. 9. Farmacosensible: Micobacterias sensibles a frmacos antifmicos de primera lnea. 10.Farmacorresistencia: Micobacterias resistentes a antituberculosos de primera lnea. 11.Tratamiento totalmente supervisado: Es el tratamiento proporcionado y vigilado por el personal de salud que garantiza la toma del medicamento de acuerdo con la prescripcin hasta su conclusin. 12. Recada: La reaparicin de tos productiva con baciloscopa y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis despus de haber cumplido el criterio de curacin.

3.

4.

5.

6.

Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la recomendacin

Categora de la evidencia Ia.Evidencia para meta-anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I

evidencia Seleccin de la evidencia

La seleccin de los artculos para la construccin de esta gua se realiz de la siguiente manera: 1. Las palabras clave para la bsqueda fueron: tuberculosis diagnostic, tuberculosis transmission, tuberculosis treatment , tuberculosis drugresistant, tuberculosis chemotherapy, tuberculosis treatment failure. La revisin fue realizada a partir del ao de 1980 al 2002. 2. Se consult la base de datos de Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones sistemticas, en el registro de investigaciones controladas los 96

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Algoritmo 1. Gua Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar

Enfermo con tos productiva de > 2 semanas de duracin sin inicio de mejora 1

Tratamiento especfico

Sinusitis y/o asma?

No

MEJORA

No

SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

CURACIN

Baciloscopa (-) negativa, Rx anormal y persistencia de la tos sin mejora

No

Baciloscopa* en expectoracin (+)?

Envo al 2 nivel y cultivo para M. tuberculosis

Reporte del caso y estudio epidemiolgico

Tratamiento 6 meses**

Tratamiento** y reporte de los nuevos casos y quimioprofilaxis a los contactos susceptibles

* Baciloscopa (Tres muestras consecutivas) < 10 aos= lavado gstrico con 20 ml solucin salina > 10 aos= expectoracin ** Anexos 1 para tratamiento y 2 para reacciones adversas

Bsqueda intencionada de factores de riesgo para abandono del tratamiento 4

Seguimiento hasta la curacin de la tuberculosis intrafamiliar 5

Algoritmo 2

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Algoritmo 2. Gua Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Factores de riesgo para abandono del tratamiento Tiempo de traslado a la clnica > 1 h Alcoholismo Falta de adherencia al tratamiento de enfermedades crnicas Discapacidad fsica y/o mental Falta de redes de apoyo Trastorno depresivo recurrente o persistente

Tratamiento de 6 meses de duracin** totalmente supervisado en su clnica de lunes a viernes

No

Con mejora clnica y baciloscopa (-) a las 12 semanas de tratamiento

Concluir tratamiento**

Pensar en farmacorresistencia o inmunodeficiencia

Sin sntomas respiratorios y cultivo negativo?

Curacin

Seguimiento clnico cada 6 meses por 1 ao 5

Envo al 2 nivel

Recada?

No

Alta

** Anexos 1 para tratamiento y 2 para reacciones adversas

Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Algoritmo 3. Estudio epidemiolgico

CONTACTOS

No

Tos de > 2 semanas?

Sin BCG, Rx normal PPD (+) PPD (-)

Con BCG, Rx normal PPD (+) PPD (-)

Con BCG, Rx anormal PPD (+) PPD (-)

Sospecha de TB

Quimioprofilaxis

Vigilancia clnica mensual por 6 meses No

Baciloscopia* (+) en expectoracin?

Tos productiva > 2 semanas?

Tos persistente sin mejora

Tratamiento por 6 meses, totalmente supervisado

No

Pasa a sospecha de TB

Envo a 2 nivel

Alta de medicina preventiva

Igual que en algoritmo 2 de la gua clnica

* Baciloscopa (3 muestras consecutivas) < 10 aos= lavado gstrico con 20 ml solucin salina > 10 aos= expectoracin

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anexo 1. Tratamiento totalmente supervisado (6 meses)
> 50 Kg Nio/Adulto Rifater 1 comprimido INH= 75mg RIF= 150mg PZA= 400mg 4 comprimidos diario, va bucal EMB 1 comprimido 400 mg 3 comprimidos diario, va bucal Nio Dosis: mg/kg Va bucal INH 10-20 (300) RIF 10-20(600) PZA 15-30(2g) < 50 Kg Adulto Dosis: mg/kg Va bucal INH 5(300) RIF 10(600) PZA 15-30(2g) EMB 15-25(2.5 g)

FASE INTENSIVA

EMB 15-25(2.5 g) 2 meses

Rifinah FASE DE MANTENIMIENTO 1 cpsula INH= 200mg RIF= 150mg 4 cpsulas, va bucal Lunes, mircoles y viernes

Nio Dosis: mg/kg Va bucal INH 20-40 RIF 10-20

Adulto Dosis: mg/kg Va bucal INH 15 RIF 10

4 meses INH= isoniazida RIF= rifampicina PZA= pirazinamida EMB= etombutol ( ) Dosis mxima

Quimioprofilaxis= 10-15 mg/kg, va oral (300 mg). 6-12 meses

Anexo 2. Principales reacciones adversas a los frmacos antituberculosos

Frmaco Efecto adverso Hepatitis, neuropata perifrica, niveles elevados de difenilhidantoina. Hepatitis, fiebre, trombocitopenia, disminuye los niveles sricos de: ketoconazol, teofilina, difenilhidantoina y anticonceptivos. Diarrea, dolor abdominal, hepatitis, hiperuricemia, artralgias, urticaria. Seguimiento Medicin basal de transaminasas sricas, repetir las mediciones si la basal resulta anormal Medicin basal de plaquetas y transaminasas sricas, repetir las mediciones si resulta anormal la basal. Medicin basal de transaminasas sricas, repetir las mediciones si la basal resulta anormal. Vigilancia mensual de la agudeza visual y de colores. Vigilancia mensual de la funcin renal y auditiva. Electrolitos. Comentarios El hidrxido de Al reduce su absorcin. La administracin de piridoxina puede reducir la neuritis. Causa color naranja en la orina. Sus interacciones medicamentosas deben ser vigiladas. La hiperuricemia puede utilizarse como un marcador de cumplimiento del tratamiento. En caso de sntomas tratar la hiperurecemia. La toxicidad ocular puede ser unilateral, explore los ojos por separado. Las compresas hmedocalientes pueden reducir el dolor en el sitio de la inyeccin

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Disminuye la discriminacin visual rojo-verde, urticaria. Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Eosinofilia, hipomagnesemia e hipocalemia.

Estreptomicina

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Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Niv evidencia para recomendaciones Nivel de evidencia para las recomendaciones

Anotaciones del algoritmo. La numeracin consecutiva que aparece en el algoritmo de la gua clnica, identifica los conceptos y/o el sustento de las recomendaciones. 1. La tos productiva de ms de dos semanas de evolucin es el signo ms consistente de la tuberculosis pulmonar y solamente falta en aproximadamente el 10% de los enfermos con esta enfermedad. Tomando en cuenta este criterio para establecer la sospecha de tuberculosis pulmonar, se puede detectar por medio de baciloscopa y cultivo de expectoracin a ms del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar5, 6, 7 (III-C, IV-D,IIIC). 2. Baciloscopa y cultivo de expectoracin: La disponibilidad del cultivo de Mycobacterium tiene dos aspectos restrictivos en Mxico; por un lado, no todos los niveles de la atencin disponen de un laboratorio; por el otro se tiene el lento crecimiento del bacilo ( 4 a 12 semanas en cultivo estndar). Sin embargo, este procedimiento sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de certeza de tuberculosis pulmonar. La confiabilidad de la baciloscopa positiva es muy alta ya que prcticamente en todos los pacientes en los cuales se identifican bacilos cido-alcohol resistentes, el cultivo es positivo y esa concordancia permite iniciar el tratamiento. En caso contrario cuando la baciloscopa es negativa, el enfermo con tos deber ser enviado al cultivo correspondiente5, 7 (III-C). 3. Tratamiento: Numerosos estudios son contundentes sobre la efectividad para la curacin y porcentajes de recada a 18 meses inferiores al 2.5% en el esquema de tratamiento con duracin de 6 meses6, 8, 9,10 (IV-D, Ib-A, Ia-A, Ia-A). En el anexo 2 mostramos las reacciones adversas ms frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento con frmacos antituberculosos de primera lnea2, 11 (IV-D). 4. Factores de riesgo para abandono de tratamiento: El principal motivo de fracaso en el tratamiento de la tuberculosis es la falta de cumplimiento en la toma de los frmacos elegidos; hay evidencia suficiente para sostener que los regmenes que incluyen la combinacin de Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o Estreptomicina son capaces de curar casi al 100% de los enfermos, cuando el cumplimiento es adecuado; sin embargo, la tasa de curacin en Mxico para el ao 2000 fue del 65%, lo cual

hace pensar que el 35% restante que no se cura es por mal cumplimiento y abandono del tratamiento1,8 (III-C, Ib-A). Se han propuesto diversos factores de riesgo para el abandono del tratamiento; en este contexto proponemos investigar intencionadamente a los enfermos con tuberculosis pulmonar sobre stos, y en aquellos pacientes donde estn presentes, hacerlos sujetos de vigilancia estrecha para la deteccin temprana del abandono del tratamiento12, 13(IV-D)9 5. El seguimiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar tiene dos momentos: el primero durante los seis meses de tratamiento cuando debe haber una revisin mensual que incluya la vigilancia de la evolucin clnica, bacteriolgica y de los efectos adversos de los medicamentos, y en el segundo momento lo que corresponde al tiempo de vigilancia para deteccin de recada. Ms del 90% de las recadas se presentan dentro de los 12 meses posteriores al trmino del tratamiento; con esta base es razonable mantener el seguimiento de estos pacientes durante ese lapso de tiempo; el paciente deber ser educado para acudir en cualquier momento fuera de sus citas programadas si hay recurrencia de tos productiva que dure ms de dos semanas sin mejorar.14 (IV-D) 6. Farmacorresistencia o inmunodeficiencia: Hay pocos estudios en Mxico sobre farmacorresistencia; los existentes se han realizado en poblaciones con caractersticas particulares, en sus contactos y en su inmunidad, como los grupos de enfermos de SIDA. Con esas limitaciones podemos situar la resistencia a estreptomicina, rifampicina e isoniazida en menos de 5, 10 y 15% respectivamente. La inmunodeficiencia por VIH, la administracin de esteroides y de quimioterapia anticancerosa, as como aqulla secundaria a padecimientos como diabetes mellitus y desnutricin grave, deben ser tomados en cuenta en aquellos pacientes que presenten recada o fracaso teraputico al tratamiento totalmente supervisado. Ambas condiciones constituyen un criterio de referencia para el segundo o tercer nivel de atencin15, 16 (IV-D).

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

BIBLIOGRAFA

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