MODELO DE HISTORIA CLNICA DENTAL El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clnica; los datos

seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado general de salud general de nuestro paciente.

Captulo I: Historial Mdico

En nuestra historia clnica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crnicas. Al final de las preguntas existe un apartado con observaciones interconsulta mdica. En el cual usted indicar si es necesario realizar una interconsulta con el mdico clnico o especialista. si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontolgica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por alguna enfermedad infecto contagiosa. Qu tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; si el paciente ingiere en forma peridica aspirina como antiagregante plaquetario, Qu conducta seguir ante una futura exodoncia? Un anlisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnstico, tratamiento y pronstico de la enfermedad bucal. El cuestionario siguiente es una gua til para evaluar la salud del paciente.

Captulo II: Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del nio en el sistema digito dos. En este sistema el primer nmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un nio o adulto. El segundo nmero nos dice que diente es segn su numeracin. Existen referencias para las abreviaturas y smbolos para el registro de la afeccin dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente, como la corona. A ttulo de identificar la patologa dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patolgico; ver referencias en la historia clnica dental.

Captulo III: Registro de placa bacteriana

Hemos incluido el ndice de O` Leary para la enseanza de cepillado y cuantificacin de la placa bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teidas (color rosa oscuro, si se emplea eritrosina, y color azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. Este ndice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y despus de la enseanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente frmula. Cantidad de superficies teidas X 100 = Total de superficies Presentes Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el ndice de OLeary se realiza marcando la superficie teida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notar hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente. El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental.

Captulo IV: Periodontologa

Sondaje periodontal Se realiza sondaje de los dientes presentes por V, L, M y D. Registro de datos: Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 aos son: S1: 17-14 S4: 47-44 S2: 13-23 S5: 43-33 S3: 24-27 S6: 34-37

Los 3 molares solo se consideran si reemplazan la funcin del 2 molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada. Para jvenes hasta 19 aos se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupcin dentaria. S1: 16 S3: 46 S2: 11 S5: 31 S3: 26 S6: 36

Para el registro clnico se utiliza el periodontograma, y para establecer las necesidades teraputicas los cdigos del IPC (CPITN), del 0 al 4.

Captulo V: Detalle de prestaciones odontolgicas realizadas

En este apartado existen casilleros especficos tales como:

Fecha: es el da exacto cuando realiza la prestacin. Diente: se graba con el sistema dgito dos. Cdigo: se inscribe el cdigo de la prestacin realizada. Descripcin: se marca el material o metodologa usada. Honorarios: detalle del valor en econmico de la prestacin Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestacin.

Bibliografa:
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