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CASO CLNICO
Se trata de paciente masculino de 75 aos de edad. Como antecedentes de importancia refiere DM2 y HAS desde hace 15 aos. Actualmente en tratamiento con glibenclamida 5 mg con desayuno, comida y cena, metformina 850 mg antes de desayunar, comer y cenar, telmisartan/clortalidona 80/25 mg 1 tableta en la maana y bisoprolol 5 mg cada 24 hr. Refiere ansiedad desde hace 4 aos en tratamiento con sertralina y clonazepam por las noches. Refiere que en mltiples ocasiones ha tenido ataques de pnico, que se han manifestado con diaforesis y pesadillas que lo despiertan en la noche. Amerito en una ocasin hospitalizacin en psiquitrico. Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol 300 mg cada 24 hr. Antecedentes quirrgicos colecistectoma y RTUP sin complicaciones. Niega antecedentes alrgicos. Acude a valoracin con ustedes por recomendacin de su comadre. En la EF se encuentra a paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, conciente, orientado, bien hidratado, peso 90 Kg, talla 1.52 m, TA 180/100 mmHg, FC 99 por minuto. Usted solicita estudios de laboratorio encontrando las siguientes alteraciones en ayuno: Glucosa 126 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, BUN 12 mg/dl, Triglicridos 268 mg/dl, colesterol total 320 mg/dl, acido rico 9.2 mg/dl, hemoglobina glucosilada de 8.9%, EGO con proteinuria 50 mg y glucosuria. 1. Cules son los diagnsticos del paciente? Enumeralos 2. Qu medidas no farmacolgicas solicitaras a este paciente? Enumralas 3. Que ajustes farmacolgicos le haras y por qu?? Primero haz una lista de medicamentos para tratar cada diagnostico que existen actualmente, pon mecanismos de accin, efectos adversos, posologa. De acuerdo a lo revisado cuales serian los medicamentos que ms le convienen y por qu? 4. Como le indicaras al paciente la monitorizacin crnica ambulatoria de sus enfermedades?

1) DIAGNSTICOS: 1-DIABETES MELLITUS 2 2-ANSIEDAD 3-HIPERTENSIN ARTERIAL 4-HIPERURICEMIA 2) MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: 1-Modificar el estilo de vida 2- Bajar de peso, para las personas con sobrepeso u obesidad perder peso, lo ideal sera alcanzar un IMC < 25 3-Disminuir la ingesta de sal, lo ideal sera 65 mmol/d sodio (corresponde a 1.5g/d de sodio o 3.8 g/d cloruro de sodio). 4-Modificar hbitos alimentarios, consumir una dieta rica en frutas y verduras (8-10 raciones da), baja en grasas, disminuir el consumo de grasas saturadas y colesterol. 5-Aumentar la ingesta de K+ a 120 mmol/d (4.7g/d) 6-Disminuir el consumo de alcohol 7-Mantener vigilancia de la presin arterial 8-Realizar actividades para desestresarse 9-Visitar al psiquiatra

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3) AJUSTES FARMACOLGICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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*Sitios de accin del tratamiento: 1.-Sistema Simptico 2.-Msculo liso vascular. 3.-Volumen circulante 4.-Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona. Volumen Circulante: Corresponden a los diurticos. Regulan la excrecin de Na+ y por ende de agua.

*Administracin: -Solos. -Asociacin.

*Efectos: -Disminuyen el volumen circulante.

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-Disminuyen el Na+ (y por ende agua) de la pared vascular. -Disminuyen gasto cardiaco -Vasodilatacin efecto indirecto (por disminucin de Na+ y H2O y del gasto cardiaco) -Una persona con altos niveles de Na+, responde mejor a stos frmacos.

*Grupos: a.-Tiazidas. b.-Diurticos de Asa. c.-Ahorradores de Potasio.

a.Tiazidas: *Ejemplos: -Clorotiazida. -Hidroclorotiazida. -Clortalidona. Son de la familia de las Sulfonamidas.

*Mecanismo de accin: -Disminuyen la reabsorcin de Cloruro de Sodio en el tbulo contorneado distal. -Aumentan la excrecin de Na+, Cl-, H2O, K+. -Aumentan la reabsorcin de Ca++. -Aumentan la excrecin de Mg+

-Administracin oral.

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*Usos: -Hipertensin arterial. -Insuficiencia cardaca. *REACCIONES ADVERSAS -Alcalosis metablica. -Hipopotasemia disminucin de potasio provocando calambres, sobre todo si est perdiendo potasio por otra va, como por ejemplo diarrea). -Hiperuricemia. -Hiperlipidemia. -Hiponatremia disminucin de Na+ -Hipersensibilidad reaccin cruzada por las sulfas. -Hiperglicemia en pacientes diabticos no controlados. Estos pacientes tambin sufren hiperuricemia e hiperlipidemia. Cuando no est controlada la enfermedad de base. Ej: Diabetes.

b.Diurticos de Asa: *Ejemplos: -Furosemida. -cido Etacrnico. -Bumetamida. *Mecanismo de accin -Inhiben reabsorcin de Na+Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. -Aumenta la excrecin de Na+, Cl-, K+, Ca++ y Mg. -Aumenta la filtracin y flujo renal. -Disminuye la anhidrasa carbnica.

*Farmacocintica -Administracin oral - absorcin rpida, por lo que tienen un perodo de latencia corto. Intravenosa - en algunas ocasiones produce un efecto a los 15-20 minutos, pero su efecto es breve.

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La Furosemida es ms potente que las Tiazidas, pero su efecto es mucho ms corto. *Usos: -Insuficiencia cardaca. -Hipertensin arterial. -Insuficiencia renal. -Hiperpotasemia. -Insuficiencia renal aguda (IRA). -La Furosemida es ms eficiente ya que ejercen su accin aunque el rin est daado, en cambio las Tiazidas no. *REACCIONES ADVERSAS -Alcalosis metablica. -Hipopotasemia. -Hipomagnesemia. -Desequilibrio electroltico disminucin de Na+, K+, Mg+ plasmtica. -Ortotoxicidad (reversible) cuando se deja de administrar. -Aumento del cido rico. -Alergia. -Deshidratacin. -Aumento de la glicemia. -Hipercalciuria eliminacin de Ca++. Uso ms comn.

c.Ahorradores de Potasio Antagonista de la Aldosterona:

*Ejemplos: -Espironolactona. -Sintticos Triamterene. Amilorida. *Mecanismo de accin: -Disminucin de la reabsorcin de Na+ en tbulos y conductos colectores. -La Aldosterona aumenta la secrecin de K+ por un aumento de la enzima Na/K tienden a retener potasio. -En general su principal accin es retener potasio y eliminar Na y H2O

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*Sitio y mecanismo de accin: El minoxidilo no es activo in vitro si no que debe metabolizarse mediante la sulfotransferasa heptica hacia la molcula activa, N-O sulfato de minoxidilo; la formacin de este metabolito activo constituye una va menor en la eliminacin metablica del minoxidilo. El sulfato de minoxidilo relaja el musculo liso vascular en sistemas aislados, en los cuales el frmaco original es inactivo; activa los canales de potasio regulados por ATP. Al abrir dichos canales en el msculo liso y as, permitir el flujo de salida de este elemento ocurre hiperpolarizacin del musculo liso y relajacin del mismo. *Farmacocintica: -Administracin oral. -Metabolizacin heptica. -Excrecin activa por el rin. *Usos: -Asociado a Tiazidas y a de Asa en hipertensin. -Hipermineralocorticoides (S.Cushing, etc.). -Insuficiencia cardaca (espironolactona). *REACCIONES ADVERSAS: -Hiperpotasemia. -Acidosis metablica. -Hipercloremia. -Ginecomastia. -Clculos renales. -I.R.A.

3. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Frmaco a.-Bloqueadores adrenrgicos. b.-Inhibidores de la E.C.A (enzima convertidora de la Angiotensina) c.-Antagonista del receptor de ATI (angiotensina II) Mecanismo Disminucin de la liberacin de renina. Inhiben enzima de conversin. Bloqueo del receptor Angiotensina II

b.Inhibidores de la E.C.A:

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*Mecanismo de accin: Angiotensina I ECA Cininasa II Angiotensina II Metabolito activo Bradicinina

Captopril, Enalapril, lisonopril. *Ejemplos -Captopril -Enalapril. -Lisinopril. *Farmacocintica: La angiotensina II es un importante regulador de la funcin cardiovascular. La capacidad para reducir las cifras de angiotensina II con inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (ECA) Eficaces por va oral constituyen un avance importante en la teraputica de la hipertensin. Los inhibidores de la ECA parecen conferir una ventaja especial en el tratameinto de diabticos, al tornar lenta la aparicin de glomerulopata diabtica. Por sus efectos hemodinmicos, los
IECAS estn considerados como vasodilatadores, al incrementar el xido ntrico (va aumento de bradicinina) . Se ha puesto especial nfasis en el efecto nefroprotector de los IECAS, ya que han logrado demostrar su capacidad para dilatar la arteriola eferente y disminuir as la presin intraglomerular, evitando la hiperfiltracin, uno de los mecanismos de dao glomerular presentes en el paciente hipertenso y causa directa de la proteinuria. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca han tenido gran aceptacin, ya que al bloquear a la ECA circulante, disminuyen las resistencias perifricas y retencin de sodio y agua, adems de ejercer un supuesto efecto benfico sobre la fibrosis y remodelacin vascular y cardiaca.

*REACCIONES ADVERSAS -Rush cutneo es lo ms frecuente. -Alteraciones en el gusto en el 4% de los pacientes. -Tos en el 10% de los pacientes. Se cree que es por alguna accin de la Bradiquinina.

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-Angioedema -Neutropenia. -Proteinuria. -Hipotensin sintomtica. -Deterioro de la funcin renal. -Hiperkalemia diurtico asociado no puede ser retenedor de K+. Antagonistas de receptores ATI:

*Ejemplos: -Losartan. -Candesartan. -Irbesartan. -Valsartran.

*Mecanismo de accin: -Antagonistas del receptor ATI de la angiotensina II. -Disminuye la produccin de aldosterona. Presin arterial, aumenta -Vasodilatacin arterial -Aumenta la excrecin Na y H2O. la excrecin de Na+ y agua.

*Farmacocintica: -Administracin oral. -Puede asociarse a otros antihipertensivos (pero no con losa los ahorradores de K+). Tienen poca biodisponibilidad oral, pero sta no se ve afectada por los alimentos. El tmax para todas ellas se alcanza en 1 a 2 hs, excepto para el candesratn (tmax de 3 a 4 hs). Se unen a las protenas plasmticas en alto porcentaje (ms del 90%), tiene un Vd inferior a 0,5 L/kg y pasan la barrera hematoenceflica. No hay acumulacin de stas drogas con el uso crnico, parece existir una correlacin entre niveles plasmticos y efecto antihipertensivo. Pueden dividirse entre los que se metabolizan a nivel heptico (losartn, irbesartn) y los que no lo hacen (candesartn, telmisartn y valsartn). Los que se metabolizan lo hacen por oxidacin (citocromo P450 2C9 y casi nada por el 3A4) y conjugacin. Un 15% del losartn se convierte en el metabolito oxidado activo responsable del efecto antihipertensivo. Salvo para el caso del losartn la vida media de eliminacin es mayor a 7 horas. La va de excrecin principal es la biliar y los frmacos que no se metabolizan pueden eliminarse inmodificados en un 90% por heces; por ello los niveles plasmticos aumentan al doble en la enfermedad heptica grave o en la colelitiasis.

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*Usos: -Hipertensin arterial. -Insuficiencia cardaca. *REACCIONES ADVERSAS: Efectos adversos: Son menos frecuentes que con los IECA ..Tos y angioedema .Hipotensin en pacientes con altos niveles de renina plasmtica. .Hiperkalemia que ocurre en pacientes con enfermedad renal o en aquellos que toman drogas ahorradoras de potasio. .Toxicidad fetal .Trastornos gastrointestinales .Cefaleas .Exantemas Interacciones medicamentosas: Al igual que con los IECA, los diurticos aumentan su efecto antihipertensivo. Los antiinflamatorios no esteroides parecen no interferir con estas drogas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a estas drogas, embarazo, lactancia, nios menores de 12 aos. Indicaciones, preparados y dosis: Hipertensin arterial (Principal indicacin). Son drogas seguras y efectivas considerndose como primer lnea de tratamiento en la HTA. Su rgimen de dosis nica y su buen perfil con escasos efectos adversos hacen que su combinacin con otros agentes sea sencillo (con diurticos)

Frmacos utilizados en enfermos coronarios

*Frmacos usados: -Nitratos. -Bloqueadores adrenrgicos. -Antagonistas del Calcio. *Objetivos del tratamiento: -Mejorar la sobrevida en pacientes no operables. -Suprimir el dolor precordial.

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-Aumentar la tolerancia al ejercicio.

*Cmo lograr los efectos: -Disminuyen el trabajo y demanda de O2 Nitratos. (angina de esfuerzo) Bloqueadores adrenrgicos. Antagonistas de Ca+ (Diltiazem).

-Aumentando el aporte de O2 Nitratos. (angina de reposo) Antagonistas del Calcio.

Se da generalmente de noche, por un tono adrenrgico exagerado.

1. Nitratos: *Mecanismo de accin: -Venodilatacin disminuye la precarga (reduce aporte sanguneo del corazn). -Vasodilatacin coronaria aumenta el aporte de O2 al corazn. -Disminucin de la presin arterial cuando aumento la dosis. Esto no es bueno para los pacientes porque ellos requieren un cierto grado de tensin para la perfusin. Adems este efecto no se debe lograr, porque as provocara una taquicardia refleja, lo que sera perjudicial para el paciente enfermo.

El mecanismo de accin es a travs de la liberacin de xido ntrico (NO), y es por eso que se logra la vasodilatacin.

*Usos: -Enfermedad coronaria. -Angor crnico estable. -Angina inestable.

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*Tipos: -NTG Nitroglicerina. -DNIS Dinitrato de Isosorbide. -5-MNIS 5- Mononitrato de Isosorbide.

*Farmacocintica:

NTG Biodisponibilidad % Sublingual Oral Percutnea (parche) Vida media Efecto Excrecin 30-50 20 10-20 2-6 min. Rpido Renal

DNIS

5-MNIS

30-60 20-25 10-30 1.2 horas.

100 100 ------4.5 horas.

Renal

Renal

-El efecto de la Nitroglicerina es el ms rpidamente se logra, pero a su vez el que menos dura. -En tratamientos crnicos de pacientes con enf. coronaria crnica, lo mejor es dar DNIS. *REACCIONES ADVERSAS: -Cefaleas por la vasodilatacin general. -Rubor y calor facial por la hipotensin. -Vrtigo. -Nauseas. -Dermatitis. -Taquicardia. -Tolerancia por uso prolongado.

2. Bloqueadores Adrenrgicos:

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*Mecanismo de accin: -Disminucin del consumo de O2 disminucin de la frecuencia cardaca. disminucin de la fuerza contrctil. disminucin de la presin arterial. -Presentan accin opuesta a las catecolaminas.

*Usos: -Solos o en asociacin a Nitratos en angina crnica. -Prevencin de arritmias y preinfarto. -No en vasoespasmos (porque no son vasodilatadores).

*REACCIONES ADVERSAS -Disminucin de la frecuencia y fuerza contrctil. -Trastornos en la circulacin.

3. Antagonistas del Calcio: *Mecanismo de accin: -Disminucin de la de la presin arterial disminucin de la post-carga. -Vasodilatador coronario aumenta la llegada de O2 al corazn. -Aumenta la circulacin colateral aumenta el flujo en esos vasos. *Usos: -Angina vasoespstica. -Alternativa a nitratos en ngor crnico. El Dialtezem es el ms utilizado de esta familia. *REACCIONES ADVERSAS -Cefalea. -Rubor facial. -Taquicardia en altas dosis produce hipotensin que podra llevar a una taquicardia refleja.

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DIABETES
Bloqueadores del canal de K + (ATP) de la clula del pncreas

FRMACO Tolbutamida. Giblencamida.

ACCIONES USO TERAPUTICO CARACTERSTICAS

Sulfonilureas Estimulacin de la liberacin de insulina de las clulas beta, aumentando el Ca intracelular Reduccin de la concentracin srica de guagn Incrementa la unin de insulina a tejidos efectores y receptores Agentes hipoglucemiantes orales. Diabetes Mellitus tipo II (no insulinodependientes)

REACCIONES ADVERSAS
Hiponatremia Hipoglucemia Trastornos Gi Nuseas Anemia Atraviesan la placenta y daan el Pncreas fetal. Hipotensin.

POSOLOGA Oral. Adultos: Iniciar con 5 mg/24 horas. Si a la semana no se obtiene un buen control de la diabetes, se puede ajustar la dosis a razn de 2.5 mg a intervalos semanales. La dosis mxima de mantenimiento recomendada es de 15 mg/da. Para una correcta administracin de preferencia tomar en dosis nica por la maana antes del desayuno. En caso de dosis superiores a 10 mg/da puede ser conveniente administrarlo dos veces al da.

LPEZ SALAZAR ANDREA Repaglinida . Meglitinida Diabetes tipo II Reduce el nivel de glucosa en sangre. Cierra los canales Na/ATP de las clulas va una protena diana diferente de la de otros frmacos; despolariza las clulas abriendo los canales de calcio, estimulando la secrecin de insulina de las clulas . Hipoglucemia Dolor abdominal

Oral, administracin preprandial (desde 30 min antes de comidas hasta inmediatamente antes, normalmente 15 min) y ajustar dosis individual. Inicial recomendada: 0,5 mg (1 mg si se ha recibido otro hipoglucemiante oral), ajustar a intervalos de 1-2 sem

Insulinosensibilizadores Metformina Es una biguanida. Disminuye la produccin heptica de glucosa y aumenta la captura perifrica de insulina y su utilizacin. Incrementa el nmero de receptores de insulina y su afinidad. Diabetes mellitus no insulinodependiente asociada a obesidad. Anorexia Sabor metlico Dispepsia Flatulencia Nuseas y vmito Prdida de peso No estimula la liberacin de insulina, necesita de sta para ejercer su efecto.
Oral. Ads., monoterapia y asociada con otros antidiabticos orales: inicial 500 u 850 mg 2-3 veces/da, durante o despus de comidas y ajustar a los 10-15 das segn glucemia

Activadores del receptor

activado por el proliferador de peroxisoma

LPEZ SALAZAR ANDREA Pioglitazona Aumenta la sensibilidad a la insulina, al actuar en msculo estriado e hgado, aumentando la utilizacin de glucosa y disminuye su produccin. Diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente) en paciente adulto. Cefalea Edema Dolor muscular Infecciones de vas respiratorias altas. Reduce los TAG y aumenta las HDL. Aumenta el volumen plasmtico
Oral. Ads.: inicial: 15 30 mg 1 vez/da, puede aumentarse hasta 45 mg 1 vez/da. Con insulina: se puede continuar dosis actual de insulina tras iniciar tto

Inhibidores de la alfaglucosidasa intestinal Acarbosa Reduce la absorcin Diabetes mellitus tipo II intestinal de almidn, (no dextrina y insulinodependiente) disacridos. Retiene de manera competitiva las enzimas glucoamilasa, sucrasa y maltasa. Disminuye la secrecin de polipptidos gastrointestinales. Reduce las concentraciones plasmticas posprandiales de glucosa. Meteorismo Ruido intestinal Flatulencia Distensin abdominal diarrea
La dosis deber ajustarse de manera individual en cada paciente, ya que la eficacia y tolerabilidad difiere de un individuo a otro. Se recomienda una dosis inicial de 1 tableta de 50 mg de ACARBOSA tres veces al da. Posteriormente, y de acuerdo con su efecto teraputico y tolerabilidad, hasta dos tabletas de 50 mg de ACARBOSA tres veces al da. De manera ocasional puede ser necesario incrementar la dosis a 200 mg de ACARBOSA tres veces al da. Si se requiere, es posible aumentar la dosis a intervalos de 4 a 8 semanas. En caso de que se presenten sntomas molestos a pesar del cumplimiento estricto de la dieta, no se debe aumentar la dosis. La dosis promedio es de 300 mg por da,

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pacientes con dosis de 200 mg tres veces al da requieren de estricto control mdico.

TRATAMIENTO PARA TRIGLICRIDOS FRMACO ACCIONES USO TERAPUTICO CARACTERSTICAS REACCIONES ADVERSAS POSOLOGA

Inhibidores de la hidroximetil-glutaril coenzima A reductasa Lovastatina Pravastatina Inhiben la reductasa Tx de la hiperlipidemia de HMG-CoA, primer paso enzimtico en la sntesis de esterol. El agotamiento del colesterol intracelular obliga a la clula a incrementar el nmero de receptores de LDL, reduciendo as el colesterol plasmtico. Insuficiencia heptica Miopatia
Administracin oral: Adultos: l a dosis inicial recomendada es de 20 mg al da, como dosis nica. Se ha demostrado que la administracin a la hora de la cena es ms efectiva que la misma dosis administrada con el desayuno, seguramente porque el colesterol se sintetiza principalmente por la noche

Estimulantes de la lipoprotena lipasa de VLDL

LPEZ SALAZAR ANDREA Gemfibrozil Clofibrato Fibratos Estimulan la actividad de la lipasa de lipoprotenas hidrolizan los TAG para formar quilomicrones y VLDL. Tx de hipertrigliceridemias la Trastornos digestivos leves Litiasis Miositis

Va oral: Adultos y ancianos: 20-30 mg/kg en 2-3 tomas, manteniendo el nivel de la dosis efectiva. El

Intercambiadores iones-colatos Colestiramina Es una resina que se Tx de hiperlipidemias une a cidos biliares tipo Iia y IIb con carga negativa y sales biliares en el intestino delgado. Esto induce a los hepatocitos a incrementar la conversin de colesterol en cidos biliares, as se reduce la concentracin de colesterol intracelular. Trastornos digestivos Deficiente absorcin de vitaminas A, D, E y K, cido flico y ascrbico.
Oral. Ads.: 6-16 g/da en 2-4 tomas. Nios: 4-8 g/da en 2 4 tomas.

Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol

LPEZ SALAZAR ANDREA Inhibe la absorcin Tx de del colesterol hipercolesterolemia -diettico y biliar- en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado. Es especfico para el colesterol y esteroles vegetales. Se metaboliza en la pared intestinal y en hgado glucuronizndose a un metabolito activo que se incorpora a la circulacin enteroheptica, siendo reabsorbido en repetidas ocasiones desde la bilis y volvindose a excretar. Control del cido rico Alopurinol Anlogo estructural de la purina hipoxantina Inhibidor de la xantino oxidasa. Reduce la concentracin plasmtica de cido rico Tx de la artritis gotosa crnica. Tx y profilaxis de hiperuricemia Ezetimiba Diarrea Dolor abdominal La presencia en suero de ezetimiba libre es limitada. El uso con estatinas potencia el efecto de stas sobre LDL, HDL, triglicridos,
Oral.: 10 mg/da. Tomar 2 h antes o 4 h despus de la administracin de un secuestrante de c. biliares.

Erupciones prurticas, eritematosas y maculopapulosas Debe tomarse con alimentos y agua.

promedio es de 200 a 300 mg/da para pacientes con gota leve, y de 400 a 600 mg/da para aquellos pacientes con gota tofosa moderadamente severa. La dosis adecuada se puede administrar en dosis divididas, o como dosis nica equivalente con la tableta de 300 mg.

Probenecid

Inhibidor de la reabsorcin tubular (tbulo proximal) del cido rico. Aumenta la excrecin urinaria de cido rico, impide la

. Tx de hiperuricemia asociada a gota crnica Artritis gotosa crnica.

Anorexia Nuseas Vmito Dolor de cabeza Debe tomarse con abundante agua para evitar la formacin

administracin oral: Adultos: las dosis usuales son de 500 mg

LPEZ SALAZAR ANDREA formacin de nuevos tofos, promueve la disminucin y de tamao y desaparicin de los ya formados y reduce Los ataques agudos de gota. de clculos renales

una vez al da

NOMBRE FRMACOS PARA LA ANSIEDAD TRIAZOLAM IMIPRAMINA

MECANISMO INDICACIONES MECANISMO INDICACIONES DE ACCIN TERAPUTICAS DE ACCIN TERAPUTICAS YY EFECTOS EFECTOS FARMACOLGICOS. FARMACOLGICOS. Se une a sitios de membrana contiguos a los receptores Inhibe lalo cual GABA ; recapturala aumenta de NA y 5-HT afinidad y propicia una abertura ms frecuente de los canales de Cl

REACCIONES REACCIONES ADVERSAS ADVERSAS

PARMETROS FARMACOLGICOS PARMETROS FARMACOLGICOS

Alteraciones del sueo sedacin (despertar precoz, (mareos, sueo intermitente). somnolencia, Insomnio transitorio y ataxia y/o falta Sndrome plazo Mareos, de corto depresivo de mayor, enfermedad somnolencia, coordinacin), maniacodepresiva, sequedad de considerado ansiedad asociada a boca, cefaleas, como una depresin mental. nuseas, prolongacin de Depresin reactiva o cansancio o la actividad trastornos distmicos. debilidad, farmacolgica El clorhidrato de aumento de peso, de la droga imipramina est diarrea, Menos indicado como ayuda sudoracin frecuentes al tratamiento excesiva. Visin temporario de la borrosa, estados de enuresis nocturna en movimientos de confusin o nios de 6 aos o succin, dao en la mayores. Tratamiento masticacin, memoria, del dolor crnico inestabilidad, depresin del severo (cncer, movimientos SNC y migraa). lentos, trastornos hipotensin, visuales ansiedad. Son de incidencia rara: taquipnea, crisis convulsivas, rash cutneo, prurito, irritabilidad, rigidez muscular severa, dolor de garganta

vida media plasmtica de 1,5 a 5,5 horas. Los picos de los niveles plasmticos (rango de 1 a 6ng/ml) son Se absorbe bien y con rapidez tras la alcanzados en 2 horas despus de la administracin oral; su metabolismo es administracin oral slo heptico, con efecto de primer paso, y su metabolito activo es la El triazolam y sus metabolitos, desipramina. Su unin a las protenas principalmente como conjugados es muy elevada eninactivos, tejidos. Se glucurnidos, son plasma y son elimina principalmente por va renal. excretados primariamente por orina. Slo pequeas cantidades de triazolam intacto aparecen en la orina. Los dos metabolitos primarios conjugados aparecen en un 79,9% de la excrecin urinaria

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IMIPRAMINA

Inhibe la recaptura de NA y 5-HT

Sndrome depresivo mayor, enfermedad maniacodepresiva, ansiedad asociada a depresin mental. Depresin reactiva o trastornos distmicos. El clorhidrato de imipramina est indicado como ayuda al tratamiento temporario de la enuresis nocturna en nios de 6 aos o mayores. Tratamiento del dolor crnico severo (cncer, migraa).

Mareos, somnolencia, sequedad de boca, cefaleas, nuseas, cansancio o debilidad, aumento de peso, diarrea, sudoracin excesiva. Visin borrosa, movimientos de succin, masticacin, inestabilidad, movimientos lentos, hipotensin, ansiedad. Son de incidencia rara: taquipnea, crisis convulsivas, rash cutneo, prurito, irritabilidad, rigidez muscular severa, dolor de garganta

Se absorbe bien y con rapidez tras la administracin oral; su metabolismo es slo heptico, con efecto de primer paso, y su metabolito activo es la desipramina. Su unin a las protenas es muy elevada en plasma y tejidos. Se elimina principalmente por va renal.

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DOXEPINA

Utilizado en el Inhibe la recaptacin de: tratamiento de Noradrenalina depresin o ansiedad Serotonina.

Sedacion intensa, visin borrosa, estreimiento

Se absorbe bien por va oral. sus efectos adversos pueden aparecer a las horas de ser administrada, mientras que el efecto antidepresivo puede tardar 2 semanas en aparecer. El efecto ansioltico es aparente dentro de la primera semana de tratamiento

FLUOXETINA

inhibicin selectiva de la recaptacin de la serotonina por las neuronas del sistema nervioso central

ansiedad, nerviosismo e insomnio, somnolencia y astenia, temblor, mareo Depresin y ansiedad asociada, bulimia nerviosa y trastornos obsesivo-compulsivos Sudoracin; alteraciones gastrointestinale s, anorexia, nuseas diarrea. Reacciones menos frecuentes: cefalea, sequedad de boca, dispepsia y vmitos. Reacciones graves: sncope, arritmia cardiaca, anomalas en las pruebas de funcin heptica, hipo e hipertiroidismo, aumento del tiempo de hemorragia, sndrome cerebral agudo y convulsiones.

-volumen de distribucin y unin a protenas plasmticas -vida media de eliminacin es de 4-6 das y la de su metabolito activo de 416 das -se metaboliza en el hgado a norfluoxetina -va principal de eliminacin renal

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SERTRALINA

Nuseas, diarrea/heces blandas, Depresin, prevenir anorexia, inhibicin las recadas del dispepsia, especfica de la episodio inicial de temblor, recaptacin de depresin o la Serotonina en recurrencia de nuevos vrtigos, la membrana episodios depresivos. insomnio, neuronal Tambin est indicada somnolencia, para el tratamiento de incremento de la sudoracin, los trastornos obsesivo compulsivos sequedad de boca y (TOC), trastornos de disfuncin pnico con o sin sexual agorafobia y masculina trastornos obsesivo compulsivo (TOC) en (principalmente pacientes peditricos. eyaculacin retardada).

Oral. 1 vez/da (maana o noche). - Episodios depresivos mayores. Prevencin de reaparicin de episodios depresivos mayores. Ads.: inicial, 50 mg. - Trastorno obsesivo-compulsivo. Ads.: inicial, 50 mg. Adolescentes 13-17 aos: inicial, 50 mg. Nios 6-12 aos: iniciar con 25 mg, tras 1 sem incrementar a 50 mg. Nios < 6 aos: no hay datos. - Trastorno de angustia, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrs postraumtico. Ads.: inicial 25 mg, tras 1 sem incrementar hasta 50 mg. Incrementos de dosis en intervalos de 50 mg en varias sem. Mx. 200 mg/da.

CULES SON LOS MEDICAMENTOS QUE MS LE CONVIENEN Y POR QUE? Los medicamentos que yo considero q son ms adecuados para est paciente son: CARVEDILOL Porque posee propiedades vasodilatadoras y antioxidantes. Produce vasodilatacin por bloqueo alfa1 y disminucin de la resistencia vascular perifrica. Acta tambin sobre el sistema renina angiotensina aldosterona mediante bloqueo beta, es muy bueno cuando la hipertensin esta asocia a hiperlipidemia, insuficiencia renal o diabetes mellitus II. Posologa: Segn prescripcin mdica. La dosis media es de 25 a 50 mg por da, al iniciar el tratamiento se recomienda partir con 12.5 mg diarios por 2 a 3 das, en pacientes refractarios se pueden emplear 50 mg en 1 toma nica diaria, en pacientes aosos se recomienda iniciar el tratamiento con bajas dosis (12.5 mg) e ir incrementando cada 2 semanas hasta un mximo de 50 mg/da. En pacientes con insuficiencia renal no se requiere modificar la dosis.

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IECA ENALAPRIL Este medicamento lo mando porque es efectivo en pacientes con Insuficiencia cardaca: en enfermos tratados con digital y diurticos. Se observa una mejora de los sntomas de la insuficiencia cardiaca de acuerdo con los criterios de la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA), as como sobre la fatiga y disnea. Los efectos beneficiosos del enalapril sobre la insuficiencia cardiaca se manifestaron desde la primera dosis y se mantuvieron durante ms de un aos en estudios controlados por placebo. El enalapril est indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensin esencial y en la hipertensin renovascular, lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un aumento de los niveles de El enalapril se debe administrar nicamente por va oral. Dado que su absorcin no se ve afectada por la comida, el enalapril puede administrarse antes, durante y despus de las comidas. La dosis usual diaria vara desde 10 a 40 mg en todas las indicaciones. Se puede administrar el enalapril 1 2 veces al da. PRAVASTATINA Es un buen tratamiento en la Reduccin de los niveles elevados de colesterol total y de colesterol-LDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria, cuando la respuesta obtenida con la dieta u otras medidas no farmacolgicas es inadecuada. Administracin oral:

Adultos: El rango de dosis recomendado es de 10 mg a 40 mg una vez al da, tomada al acostarse. En los pacientes con hipercolesterolemia leve a moderada, la dosis de 10 mg suele ser suficiente para reducir los niveles de C-total y LDL-colesterol. Si fuera necesario ajustar la posologa, debe realizarse a intervalos superiores a cuatro semanas, hasta alcanzar una dosis mxima de 40 mg administrados una vez al da al acostarse.

Administrara una tiazolidinedionas son sensibilizadores a la accin de la insulina, reducen la resistencia a la insulina al aumentar la disponibilidad de la glucosa y disminuyendo la liberacin heptica de la misma; tambin condicionan un descenso de las concentraciones sricas de insulina, triglicridos y de hemoglobina glucosilada. Hiperuricemia: La administracin de alopurinol reduce tanto los niveles plasmticos como la excrecin urinaria de cido rico en 2 o 3 das, siendo necesaria una semana de tratamiento para conseguir los efectos mximos. Despus de la interrupcin del tratamiento los niveles de cido rico pueden volver lentamente a los valores de pretratamiento. El alopurinol difiere de otros frmacos empleados contra la gota en el sentido en que no aumenta la eliminacin urinaria del cido rico (con los problemas a nivel renal que puede suponer una eliminacin masiva), sino que impide su produccin. Por lo tanto, el alopurinol puede ser eficaz en pacientes refractarios a los frmacos uricosricos, incluso en presencia de una insuficiencia renal. Adultos: 2 a 10 mg/kg peso corporal/da o 100 a 200 mg diarios en alteraciones leves. 300 a 600 mg diarios en alteraciones moderadas. 700 a 900 mg diarios en alteraciones graves. Envas al paciente a valoracin a psiquiatra as como le insistes en su seguimiento. Tres meses despus el paciente se comunica con el psiquiatra por presentar crisis de ansiedad a las 2 am, que lo despierta, manifestndose con dolor

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submandibular, trismus, disnea y diaforesis, el psiquiatra le indica que se comunique inmediatamente con usted. Usted le indica acuda al servicio de urgencias. A su ingreso en el servicio de urgencias se encuentra con TA 150/100 FC 100 por minuto, Saturacion 90%, FR 28 por minuto, diafortico, inquieto. Cardiopulmonar no encuentras alteraciones. EKG con infradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3, sin otras alteraciones. Se solicitan en ese momento enzimas cardiacas resultando negativas. Refiere ha persistido el dolor desde la 2 am (hora actual 4 am). Estudios de laboratorio actualmente glucosa 267 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, BUN 12 mg/dl, Trigliceridos 136 mg/dl, colesterol total 220 mg/dl, LDL 170 mg/dl, HDL 27 mg/dl, acido rico 7.2 mg/dl, hemoglobina glucosilada de 6.5%. Troponinas y CPK Mb normales. 1. Cual es la curva de elevacin de las enzimas cardiacas en los pacientes con infarto agudo del miocardio. Haz un esquema en donde expliques tiempos. 2. Describe cuales serian tus acciones para el tratamiento de este paciente a su ingreso en el servicio de urgencias? Tendria indicacin para angioplastia coronaria o trombolisis?? Cules son las ventajas de una sobre otra?? Se realiza coronariografia encontrndose con lesiones criticas en descendente anterior de 98%, circunfleja en su porcin media del 95% y en la coronaria derecha en porcin prximal de 95%, se colocan exitosamente stents liberadores de frmaco en circunfleja y CD no pudindose revascularizar la DA. FEVI de 43% con trastornos de la relajacin. El paciente con buena evolucin posterior a PCI. 1. Con que tratamientos lo egresaras? 2. Cuales serian tus indicaciones no farmacolgicas? 3. Cual sera tu plan de seguimiento? 1.)

TnI como prueba diagnstica, la evaluacin de la CK-MB y la mioglobina son parmetros tiles, en especial para la determinacin de la fase de dao y la toma de decisin teraputica. Lo primero que se altera es la mioglobina, la cual se eleva en aproximadamente una hora; la TnI aparece en unas cuatro horas, ligeramente despus de la CK-MB. La TnT aparece primero que la TnI, pero aquella presenta la limitacin de no ser tan especfica como la ltima.

A) Medidas generales

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1. Reposo absoluto las primeras 12 a 24 horas de acuerdo a su evolucin clnica, en semifowler y sin vendaje de miembros inferiores, con registro continuo de ECG para detectar arritmias. 2. Dieta: ayuno las primeras 6 horas que se debe mantener si existe inestabilidad clnica y/o Hemodinmica 3. Oxgeno y saturacin arterial: en todos los pacientes durante las primeras 6 12 horas; (Clase IIa) > 12 horas si la saturacin es < 90% secundaria a inestabilidad clnica52 (clase 4. Si el dolor es intenso la morfina es el analgsico de primera eleccin, tambin se pueden utilizar derivados (nalbufina, buprenorfina). Si ninguno es accesible se puede utilizar cualquier analgsico disponible. . Adems de disminuir el dolor disminuye la respuesta de catecolaminas. No se recomienda en pacientes con tensin arterial sistlica < 90 mm Hg a menos que la hipotensin se atribuya a la intensidad del dolor. Nitratos: se pueden utilizar en fase aguda por va endovenosa para manejo de sntomas, hipertensin arterial sistmica y congestin pulmonar, aunque el impacto sobre la mortalidad es bajo (disminucin de 5%). Se recomienda su uso en: Dolor isqumico persistente, hipertensin venocapilar pulmonar, infarto anterior extenso en primeras 24 h, hipertensin arterial sistmica no controlada. Nitratos SL o transdrmica. Pacientes con TAS < 90 mm Hg, bradicardia < 50 por minuto y extensin al ventrculo derecho.
1. Ansiolticos: usar en todos los pacientes ya que disminuye el consumo de O2, la frecuencia cardaca y presin
arterial. No se recomienda cuando la saturacin es baja.57 Clase IIb.

Oxgeno La forma de administracin depende del estado clnico del paciente. se recomienda utilizar oxgeno a travs de narinas con un flujo mximo de 3 L por minuto, Morfina y derivados El principal sntoma en la mayora de los pacientes con infarto y elevacin del ST es el dolor torcico. Considerando que la intensidad depende de una sensibilidad individual y que estos medicamentos pueden inducir como efecto adverso directo o por sinergismo (nitratos, estreptoquinasa, bloqueadores beta, etctera) un estado de hipotensin arterial sistmica, es necesario realizar una evaluacin cuidadosa para elegir la mejor estrategia a la medida del paciente. La dosis estndar de morfina es 2 a 4 mg IV con incremento de 2 a 8 mg cada 5 a 15 minutos sin embargo, sta debe ajustarse en relacin a edad, peso y cifras de tensin arterial. Su principal efecto es reducir la frecuencia cardaca y en forma secundaria la demanda de oxgeno. Sus principales efectos colaterales son hipotensin y depresin del centro respiratorio, este efecto se revierte con naloxona 0.1 a 0.2 mg por va endovenosa. Nitratos En el escenario de un infarto tienen dos efectos importantes, por una parte reducen pre y postcarga a travs de vasodilatacin arterial y venosa, mejoran el flujo coronario mediante relajacin de las arterias epicrdicas y dilatacin de la circulacin colateral con lo que se obtiene una mejor proporcin de flujo epicrdico y subendocrdico. No se recomiendan con tensin arterial sistlica < 90 mm Hg, bradicardia o taquicardia. En presencia de un infarto con extensin al ventrculo derecho con datos clnicos y/o ecocardiogrficos de disfuncin ventricular importante pueden inducir hipotensin grave ya que este ventrculo requiere una precarga adecuada para mantener el gasto. El principal riesgo se observa en las siguientes 24 horas posteriores a su administracin (48 horas para tadalafin). La nitroglicerina (0.4 mg) y el dinitrato de isosorbide (5 mg) se utilizan comnmente por va sublingual. cido acetilsaliclico Una caracterstica fundamental de la aterosclerosis coronaria, es la tendencia a la formacin de trombos con obstruccin coronaria e isquemia secundaria. En el infarto con elevacin del ST el principal objetivo teraputico debe ser inducir e inhibir con efectividad y rapidez, fibrinlisis, actividad plaquetaria y produccin de trombina. El cido acetilsaliclico (AAS) inhibe indirectamente la activacin plaquetaria al inactivar en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa y detener produccin de tromboxano A2 y agregacin plaquetaria. Bloqueadores beta

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Se deben administrar inmediatamente por va oral u endovenosa en todo paciente con infarto agudo y sin contraindicaciones, independiente de la estrategia de reperfusin considerada. En estudios controlados han demostrado disminuir la incidencia de infarto agudo. Su principal efecto consiste en modular la hiperactividad simptica inducida por la disfuncin parasimptica lo que permite retomar la variabilidad de la frecuencia cardaca, principal mecanismo que disminuye el umbral para arritmias ventriculares graves. Por su efecto sobre el nodo AV disminuyen el consumo de oxgeno, lo que en lesiones crticas limita la extensin y disminuye isquemia recurrente y mortalidad. La utilidad por va endovenosa ha sido claramente demostrada y deben utilizarse en todo paciente sin contraindicaciones como bradicardia, bloqueo AV, hipotensin, edema pulmonar (por disfuncin sistlica), e historia de broncoespasmo.68a En la prctica el paciente ideal para recibir tratamiento combinado con nitratos y bloqueadores beta por va endovenosa tiene una edad < 60 aos, manifestaciones de hiperactividad simptica manifestadas por taquicardia y cifras de TA en lmites superiores o con hipertensin arterial sistmica leve, sin ninguna patologa crnica preexistente, con adecuada superficie corporal y con una FE normal. En presencia de taquicardia y antes de iniciarlos se debe descartar hipovolemia o fases iniciales de disfuncin ventricular sistlica. Pueden utilizarse en cualquier forma de disfuncin diastlica. Desafortunadamente este grupo de pacientes no es frecuente y la gran mayora tienen dentro de su sustrato clnico una o ms contraindicaciones para su empleo. Heparina no fraccionada Mucopolisacrido con actividad anticoagulante por interaccin con el inhibidor endgeno de la trombina y antitrombina III. Induce cambios estructurales en la antitrombina III, acelerando 1,000 veces su unin con la trombina. La heparina tambin acta como una ligadura que acerca a la trombina con la antitrombina III. El complejo heparina-antitrombina III puede inhibir tambin la actividad de los factores Xa, XIIa, XIa y IXa, aunque el ms susceptible para la inhibicin, el factor Xa, es 10 veces menos susceptible que la trombina. En el momento actual existe suficiente evidencia del efecto benfico de la heparina. Para tener un efecto anticoagulante adecuado se sugiere vigilar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) a las 6, 12, y 24 horas y posteriormente cada 24 horas mediante titulaciones realizadas con un nomograma estndar. El TTPa se debe revisar a las 4-6 horas cada vez que se ajuste la dosis. El uso de un nomograma estndar minimiza la variabilidad al ajustar las dosis y ha demostrado mejorar el rango de un TTPa determinado. Aunque no se han comparado dosis estndar se recomienda iniciar con un bolo de 4,000 U seguido de una infusin de 1,000 U/hora tratando de alcanzar un TTPa entre 50 y 70 segundos en relacin al testigo. Heparina de bajo peso molecular Se obtiene a travs de la depolimerizacin de la heparina estndar no fraccionada. Las principales ventajas sobre la heparina convencional son: a) inhibir tanto la actividad de la trombina como la del factor Xa, con lo que se disminuye la generacin de trombina b) inducir una mayor liberacin del inhibidor de la va del factor tisular y c) no es neutralizada por el factor plaquetario. Desde el punto de vista de seguridad, la heparina de bajo peso molecular no incrementa la permeabilidad capilar, y la posibilidad de inducir trombocitopenia es menor. Finalmente su alta biodisponibilidad permite administrarla por va subcutnea y utilizarla por perodos prolongado con lo que podra obtenerse una estabilizacin sostenida de la placa inestable. Por otra parte han probado innegablemente su beneficio en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y tienen un ndice menor de complicaciones hemorrgicas. Tendra indicacin para angioplastia coronaria o trombolisis?? Cules son las ventajas de una sobre otra??

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Dado que est demostrado que su aplicacin dentro de las primeras 4 horas desde el inicio del dolor el fibrinolitico, consigue el mayor beneficio en trminos de mortalidad y permite limitar la extensin final del rea necrosada, logrando una funcin ventricular final mayor y por tanto, una mejor funcin de bomba tras la recuperacin del periodo agudo. Los fibrinoloticos actuales son muy cardioselectivos y fciles de administrar en el ambiente extrahospitalario, el diagnostico clnico, electrocardiogrfico e incluso enzimtico (troponinas) puede ser tan fiable como el que se realice en la puerta del hospital, y la asuncin de un protocolo cerrado, consensuado con los servicios de Urgencias. Tratamiento Fibrinoltico: Ventajas:

-Mayor disponibilidad. -Mnimos requerimientos tcnicos. -Puede de ser realizada en el medio extrahospitalario Inconvenientes:

-Mayores exclusiones. -Menor tasa y rapidez de reperfusin. -Reperfusin subptima. -Mayor % de reoclusin. -Complicaciones hemorrgicas. Tratamiento con Angioplastia Primaria: Ventajas:

-Ms rpida y mejor permeabilidad. -Conocimiento de la anatoma -Posibilidad de colocar Stent. Inconvenientes:

-Tcnica poco disponible y cara.

1. Con que tratamientos lo egresaras? 2. Cuales serian tus indicaciones no farmacolgicas? 3. Cual sera tu plan de seguimiento? TERAPIA FARMACOLGICA PARA ALTA DEL PACIENTE

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INDICACIONES NO FARMACOLGICAS Rehabilitacin cardiovascular La rehabilitacin cardiovascular juega un papel decisivo en el asesoramiento del paciente para realizar ejercicio sin riesgo y con el mximo beneficio. En programa de rehabilitacin debe adecuarse al nivel de riesgo y capacidades del paciente. El hbito de fumar es el principal factor de riesgo para recurrencias de infarto del miocardio fatal y no fatal. El suspender el hbito tabquico reduce hasta 50% el riesgo de sufrir un nuevo evento cardiovascular en los pacientes que dejan de fumar el estilo de vida sana, englobado en dieta sana, ejercicio aerbico rutinario (caminata, natacin o bicicleta) y la supresin de hbito de fumar en caso de existir el hbito, son los procedimientos ms econmicos y con mayor impacto en la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular en prevencin secundaria, adems del beneficio que sobre la poblacin sana ejerce al convertirse en ejemplos de vida sana. En muchas ocasiones no es suficiente el modificar el estilo de vida del paciente, requiriendo el uso de frmacos para prevenir la progresin, favorecer la regresin de las alteraciones existentes y/o evitar la aparicin de nuevas condiciones que aumenten el riesgo cardiovascular.

PLAN SE SEGUIMIENTO Educacin para estilo de vida sana Supresin de hbitos nocivos (tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo) Tratamiento farmacolgico de enfermedades coexistentes (diabetes, hipertensin, dislipidemias, hiperuricemia, obesidad, resistencia

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a la insulina, etc.) Soporte psicolgico que permita su reintegracin a la vida ordinaria. Programa de rehabilitacin cardiovascular. Deteccin de riesgo y educacin en familiares directos del paciente. El soporte psicolgico tendiente a disminuir la ansiedad del paciente, en especial en aquellos con personalidad primaria, es una intervencin que frecuentemente se olvida y por ende el paciente se ve privado de su beneficio Quiz uno de los factores ms difciles de modificar es el hbito alimentario Dentro del estilo de vida sana, la ingesta de una dieta sana, pobre en grasas saturadas, rica en frutas y en fibras vegetales (dieta mediterrnea) tiene el nivel ms alto de evidencia para prevenir tanto la aparicin de nuevos eventos cardiovasculares, como la muerte,no as el uso de los cidos Omega 3 y los antioxidantes, cuyo nivel de evidencia en prevencin secundaria hacen que no se justifique su indicacin en forma generalizada y debern en caso requerido, utilizarse slo en aquellas pacientes cuyas condiciones co mrbidas lo justifiquen. BIBLIOGRAFA:
-Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas De La Teraputica. Laurence L. Brunton11a Edicin
-Garca A,Snchez-Daz C,Martnez C,et al.2006. Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST. Archivos de cardiologa de Mxico.76: 12-120.

FACULTAD DE MEDICINA Caso clnico modulo I

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ALUMNA: LPEZ SALAZAR ANDREA

PROFESORA: DRA. ALEJANDRA MNDEZ

GRUPO: 3321 FECHA: 8 julio 2011