IMAGEM FUNCIONAL PET E fMRI EDUARDO TINOIS (A)

(A)

Fsico do Grupo de Radiodiagnstico da rea de Fsica Mdica do

Centro de Engenharia Biomdica da UNICAMP (desde 1996, atuando na rea de Medicina Nuclear at 2000 e, atualmente, com atividades concentradas em Imagem por Ressonncia Magntica); Doutorando em Matemtica Aplicada, na rea de Problemas Inversos em Tomografia, pelo Instituto de Matemtica, Estatstica e Cincias da Computao da UNICAMP; Mestre em Fsica Aplicada Medicina, na rea de Medicina Nuclear, pelo Departamento de Fsica Aplicada Medicina e Biologia da Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) (1996); Bacharel em Fsica pela UNICAMP (1993). Endereo: Cidade Universitria Zeferino Vaz s/n C.P. 6040 - CEP 13084-971 - Campinas So Paulo Brasil Email: prica@ceb.unicamp.br Fone: 55 19 3788 9270

Resumo A imagem funcional o estado-da-arte na medicina diagnstica por imagem. A Ressonncia Magntica deu seu grande salto nessa direo atravs das tcnicas de aquisio ultra-rpidas, que permitiram medir as variaes no nvel de consumo de oxignio decorrentes do efeito BOLD. Vem sendo empregada sobretudo no estudo do funcionamento cerebral, podendo at mesmo fornecer informaes para o

planejamento cirrgico. O PET possibilitou Medicina Nuclear medir o

nvel de consumo de glicose no tecido, utilizando a radiao ionizante. Sua principal aplicao consiste na investigao de tumores e metstases, que naturalmente tm aumentado o consumo de glicose devido ao maior nvel metablico. Mais recentemente, o PET Dinmico tem permitido avaliar o consumo de glicose em funo do tempo e medir de forma mais precisa as regies mais ativas. Data de Recebimento: 25/08/2005 INTRODUO A possibilidade de visualizar o interior do organismo de uma forma no invasiva sempre representou um desafio e fonte de interesse para o homem. A concretizao desta possibilidade foi, seguramente, um dos maiores feitos da humanidade. A descoberta do raio-X por Rntgen1, em 1895, como um fenmeno fsico capaz de propiciar as primeiras inferncias sobre o interior do corpo humano, constituiu-se sem dvida o grande passo. Depois desse advento, obtiveram-se as primeiras imagens reveladoras das estruturas internas do corpo humano, tais como rgos e esqueleto. A cincia evoluiu, trouxe conhecimento sobre o fenmeno do raio-X, proporcionou a evoluo tecnolgica e o domnio de sua gerao; desenvolveram-se equipamentos novos e melhores para fornecer imagens com qualidade superior. Mas, ainda assim, as imagens eram projees planas do volume, pois representavam o mapa da atenuao de raio-X que atravessava o objeto em estudo ao longo de uma nica direo. A tomografia por raio-X foi o passo seguinte na direo do mapeamento do interior do corpo humano. Sua evoluo dependeu
Rntgen descobriu, em seus estudos de raios catdicos, uma radiao com alto poder de penetrao e a denominou raio-X por desconhecer a natureza desta radiao.
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principalmente do desenvolvimento de algoritmos numricos responsveis pela reconstruo matemtica, de equipamentos capazes de obter vistas parciais (projees) em toda a volta do objeto, do desenvolvimento tecnolgico que integrava os dispositivos eletromecnicos aos

computacionais e do desenvolvimento dos tubos de raio-X. Com todas as vantagens obtidas na aquisio de imagens de tomografia computadorizada, considerando inclusive os tempos atuais, h uma restrio nesse mtodo diagnstico que o torna inapto para determinados fins. Pelo fato de sua imagem significar o mapa de atenuao do objeto, o que ali se observa corresponde eminentemente anatomia. S se podem detectar alteraes funcionais que provocam alterao anatmica (entenda-se, alterao na densidade do tecido) E, mesmo nesse caso, no possvel avaliar o funcionamento dinmico do tecido, isto , seu nvel de metabolismo. No h dvidas de que os mtodos diagnsticos capazes de fornecer esse tipo de informao so complementos importantes, muitas vezes at mais importantes. A descoberta da radioatividade ocorreu aproximadamente no mesmo perodo da histria da cincia em que se descobriu o raio-X. Henry Becquerel e o casal Curie foram pioneiros na descoberta e na pesquisa da radioatividade. Eles observaram que o urnio emitia radiao com alto poder de penetrao. Algumas dcadas mais tarde, Hal Anger2 criou um equipamento capaz de realizar imagens da distribuio de substncias metabolizadas nos rgos. Para tanto, as substncias tm, adicionadas sua estrutura molecular, um
Em 1950, Hal Anger substituiu o filme e a tela pelo cristal de NaI(Tl) e um conjunto de fotomultiplicadoras, dando origem Cmara Anger, mais tarde denominada Cmara de Cintilao.
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istopo radioativo emissor de radiao gama. O princpio de funcionamento do equipamento desenvolvido por Anger, conhecido inicialmente por Cmara Anger e, mais tarde, por Cmara de Cintilao, era transformar a energia da radiao gama em energia luminosa num cristal (fenmeno chamado de cintilao, da o ltimo nome dado ao equipamento). Um conjunto de fotomultiplicadoras transforma a energia luminosa em eltrica e, em seguida, um conjunto de circuitos forma a imagem. Esse equipamento representou um grande avano para a Medicina Diagnstica conhecida como Medicina Nuclear(3). Como as imagens de raio-X, o equipamento foi aprimorado. Tornouse possvel realizar a tomografia da distribuio do material radioativo ligado a uma substncia qumica metabolizada preferencialmente no rgo analisado. Essa composio qumica denomina-se radiofrmaco.

Normalmente, administra-se por via venosa e espera-se o tempo suficiente para a metabolizao, o que corresponde fixao no rgo em estudo. Coloca-se ento o paciente diante do equipamento para a obteno das imagens. Certos exames so feitos dinamicamente, isto , realiza-se uma seqncia temporal de imagens para saber a concentrao espacial em funo do tempo. Cumpre, porm, notar que no se trata de um mtodo tomogrfico. Em 1946, um grupo liderado por Felix Bloch, da Stanford University, e outro liderado por Edward Purcell, do Massachusetts Institute of Technology e, mais tarde, da Harvard University, publicaram suas descobertas em ressonncia nuclear magntica(6,7). Mas somente em 1973 dois grupos independentes, um liderado por Paul Lauterbur, Professor de Qumica da New York State University, e outro por Peter Mansfield,

Professor da Nottingham University, fizeram as primeiras imagens utilizando ressonncia magntica(8,9). Novamente, o avano tecnolgico foi, sem dvida, fundamental para o desenvolvimento desta tcnica, que utiliza o fenmeno fsico da radiofreqncia para a formao da imagem, apesar do nome nuclear. As imagens obtidas so as respostas do tecido estimulao por radiofreqncia e dependem basicamente da concentrao de tomos de hidrognio em diferentes regies, bem como da forma como os tomos de hidrognio esto ligados nas variadas substncias do corpo, como gordura e gua, por exemplo(2,10). Em qualquer um desses mtodos, tomografia por raio-X, tomografia por medicina nuclear ou ressonncia magntica (mtodo tomogrfico no princpio, que hoje fornece diretamente cortes do objeto), pode-se destacar uma seqncia de desafios ocorridos em seqncia quase cronolgica. O primeiro desafio foi conseguir formar uma imagem a partir do fenmeno fsico pertinente. Em seguida, como conseguir formar uma imagem com boa resoluo espacial, isto , capaz de revelar detalhes do objeto em dimenses cada vez menores. Finalmente, como derivar tecnologias, softwares ou hardwares que, empregando os mesmos fenmenos fsicos, fornecessem informaes sobre a dinmica de funcionamento do objeto em estudo. Com efeito, todos esses problemas ainda so desafios; mas no h como negar que j se evoluiu muito, principalmente nos dois primeiros casos. Hoje, o grande desafio, que tem mostrado grande nmero de possibilidades, conseguir obter informaes dinmicas do funcionamento do corpo humano. Nessa linha, duas grandes tcnicas de imagem vm se destacando: o PET (Positron Emission Tomography) dinmico e a fMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging). A primeira deriva da Medicina Nuclear e a segunda da

Ressonncia Magntica. Para a primeira, desenvolveu-se um equipamento destinado aquisio das imagens e, para a segunda, tecnologias de hardware e de software, utilizando a mesma base de equipamento. PET E PET DINMICO O PET (Positron Emission Tomography) uma tcnica diagnstica desenvolvida com o objetivo de mapear o consumo de glicose do tecido, tornando-a assim uma eficiente ferramenta para a deteco de tumores. O istopo comumente utilizado o flor ligado desoxiglicose, conhecido como FDG. O flor 18 um emissor de psitrons, partcula que rapidamente interage com os eltrons do meio (interao denominada aniquilao), produzindo um par de ftons gama, com energia de 511 KeV cada, que viajam a partir do ponto de aniquilao numa mesma direo, mas em sentidos opostos. O FDG uma substncia metabolizada pela clula indiscriminadamente, como se fosse glicose, em funo de sua similaridade. A principal aplicao a pesquisa de corpo inteiro, na busca de alteraes metablicas indicadoras de cncer ou metstase(1). Na Figura 1, abaixo, se observa um corte coronal da regio torcica e abdominal, com linfonodos na regio do pescoo e supra clavicular(11).

Figura 1. Reproduo da imagem publicada no trabalho Dynamic Infrared Imaging of Newly Diagnosed Malignant Lymphoma

Compared with Gallium-67 and Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emission Tomography dos autores Janicek, MJ; Demetri, J; Janicek, MR; Shaffer, K e Mark, AF, obtida no site de divulgao do trabalho www.tcrt.org em 18/08/2005. Os pontos focais mais brilhantes apontados pelas setas revelam um nvel metablico elevado como indcio de atividade tumoral, isto , linfonodos. A evoluo dos equipamentos, traduzida sobretudo na sensibilidade de deteco de eventos e na capacidade de armazenamento e processamento de dados, tem proporcionado o desenvolvimento do PET dinmico. Obtm-se uma seqncia de cortes tomogrficos em funo do tempo a partir do instante em que se administra o FDG ao paciente. Aps a reconstruo tomogrfica de cada instante do tempo (Figura 2), aplica-se seqncia temporal dos cortes um modelo de compartimentos para inferir as taxas de troca do FDG entre o sangue e as clulas, apontando o nvel de consumo de glicose(12).

Figura 2. Ilustrao obtida no site www.turkupetcentre.net em 20/08/2005. A seqncia de imagens corresponde evoluo temporal de concentrao de FDG a partir do momento de sua injeo. A utilizao do PET e do PET dinmico na rea oncolgica merece destaque, sem dvida nenhuma, mas no se restringe a essa aplicao. A utilizao do PET para imagens cardacas assume importncia maior a cada dia. Seu principal objetivo avaliar o fluxo sangneo e a integridade do miocrdio, revelando-se muito til na deteco e caracterizao da extenso e do grau de severidade das doenas arteriais coronarianas e, mais ainda, na identificao da viabilidade do miocrdio(1). H que se observar tambm que as aplicaes no se limitam avaliao de uma nica funo. Cada rgo possui um ou mais processos bioqumicos, que dependem de substncias para ocorrerem. O rpido desenvolvimento da radiofarmcia faz com que a cada dia se possam avaliar mais funes de cada rgo.

fMRI O desenvolvimento tecnolgico no campo da radiofreqncia e o aumento do conhecimento dos fenmenos eletromagnticos e qunticos, incorporados aos equipamentos, tornaram possvel detectar, por meio das imagens de ressonncia magntica, pequenas alteraes na intensidade do fluxo sangneo nas regies do crebro associadas a funes especficas. Da vem o nome fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging). Quando se executa alguma atividade, a regio do crebro ativada aumenta o consumo de ATP (trifosfato de adenosina), gerando uma maior demanda de oxignio e glicose, suprida pelo aumento do fluxo sangneo na regio cerebral. Desse modo, cresce o nmero de molculas de hemoglobina, que transportam o oxignio atravs dos vasos capilares e transformam-se em desoxi-hemoglobina, ao liberarem O2. D-se assim um aumento da concentrao de desoxi-hemoglobina na regio. Esta, por sua vez, possui propriedades paramagnticas, que reforam localmente os efeitos do campo magntico externo. Segue-se um aumento no fluxo e no volume sangneo para suprir a demanda de oxignio, reduzindo a concentrao de desoxihemoglobina para aqum do nvel basal. Este fenmeno denominado efeito Bold (Blood Oxygenation Level Dependent effect)(13). Pode-se constatar, portanto, que h variao da intensidade de resposta na regio de acordo com o momento que se adquire a imagem.

Figura 3. Reproduo de imagem obtida no site www.fmri.ox.ac.uk em 18/08/2005. esquerda, observa-se o estado basal dos capilares e, direita, aumento no fluxo sangneo, diminuio da concentrao de desoxi-hemoglobina e aumento do calibre dos capilares, com conseqente aumento na intensidade do sinal de resposta. As tcnicas para aquisio de imagens desse tipo so muito rpidas. Em segundos, adquirem-se centenas de imagens. Pode-se estudar o funcionamento do crebro de um indivduo em plena atividade. Abre-se um precedente sem dimenses para melhorar a compreenso do funcionamento do sistema nervoso central, alm da possibilidade de aplicao em outras partes do corpo humano. Essa possibilidade vem promovendo inmeros estudos para entender a dinmica cerebral. Muitos deles se realizam analisando as reas do crebro ativadas quando o ser humano executa tarefas. A Figura 4 revela a imagem das reas ativadas durante um exerccio de criatividade(13).

Figura 4. Imagem obtida no site www.fmri.ox.ac.uk em 18/08/2005, de autoria de John Geake e Peter Hansen. Essas imagens foram geradas pela reconstruo tridimensional de imagens de ressonncia magntica funcional adquiridas durante a prtica de atividades mobilizadoras da inteligncia criativa. As reas com tonalidade amarela indicam as reas cerebrais ativadas durante a atividade. Vm-se realizando muitos experimentos nas reas cerebrais ativadas com o objetivo de conhecer o funcionamento cerebral com mais profundidade. Este tipo de estudo fundamental para o planejamento cirrgico neurolgico. A Figura 5 mostra a preservao da rea cerebral ativada durante a fala, aps uma interveno cirrgica para a retirada de um tumor(14).

Figura

5.

Reproduo

de

imagem

obtida

no

site

www.molbio.princeton.edu em 18/08/2005. Pode-se observar nessas imagens, adquiridas no perodo pr ps-biopsia, o cuidado do cirurgio em preservar a rea da fala. O desenvolvimento da fMRI e das pesquisas sobre o funcionamento do crebro esto proporcionando ao homem uma preciso e exatido cada vez maiores no tratamento de doenas. A capacidade de ser o menos invasivo possvel e de preservar ao mximo as estruturas do corpo humano importante e decisiva para a integridade e a qualidade de vida do paciente. O FUTURO Em aproximadamente um sculo, da descoberta da radioatividade s imagens funcionais, os avanos so exponenciais. As estradas abertas em direo ao futuro so multidisciplinares, abrangendo todas as reas do conhecimento. As dificuldades que surgem oferecem novas oportunidades de trabalho e de conhecimento. As melhores perspectivas, hoje, nessa

fronteira do conhecimento, residem no empenho para obter mquinas com velocidade e capacidade superiores, a fim de permitir reconstrues volumtricas em tempo real, mobilizando todas as reas de tecnologia, fsica e matemtica, e o conhecimento amplo e irrestrito do mecanismo cerebral, envolvendo medicina, biologia, lingstica e qumica. A capacidade de intervir de forma menos invasiva e mais eficaz no funcionamento do sistema nervoso progride a cada dia. Ao mesmo tempo que os benefcios decorrentes aumentam a eficincia do diagnstico e do tratamento, h um campo de trabalho vasto e inesgotvel. A todo momento se ampliam os limites da fronteira definida pela concorrncia entre velocidade e resoluo espacial. O funcionamento pleno do corpo humano poder, em pouco tempo, ser visualizado de forma no invasiva e com alta resoluo, em tempo real, graas ao avano da Cincia e Tecnologia incorporados nos sistemas PET e fMRI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. M. E. Phelps, PET Molecular Imaging and Its Biological Applications (SPRINGER-VERLAG, NEW YORK, 2004). 2. P. Mansfiled, P. G. Morris, NMR Imaging in Biomedicine (ACADEMIC PRESS, 1982). 3. R. G. Waggener, J. G. Kereiakes, R. J. Shalek, Handbook of Medical Physics (Volumes I e II, CRC PRESS,1984). 4. H. E. Johns, J. R. Cunningham, The Physics of Radiology (CHARLES C THOMAS PUBLISHER, 1983). 5. Committee on Mathematics and Physics of Emerging Dynamic Biomedical Imaging, Mathematics and Physics of Emerging Biomedical Imaging (National Academy Press, Washington, D.C. 1996). 6. F. Bloch, W. W. Hansen, M. E. Packard (1946). Phys. Rev. 69, 127.

7. E. M. Purcell, H. C. Torrey, R. V. Pound, (1946). Phys. Rev. 69, 37. 8. P. C. Lauterbur (1973). Nature, Lond. 242, 190. 9. P. Mansfield, P. K. Grannell (1973). J. Phys. C 6, L422 10. P. G. Morris, Nuclear Magnetic Resonance Imaging in Medicine and Biology (Clarendon Press, Oxford, 1986) 11. www.tcrt.org 12. www.turkupetcentre.net 13. www.fmri.ox.ac.uk 14. www.molbio.princeton.edu 15. www.stanford.edu 16. www.physics.ubc.ca 17. www.isbe.man.ac.uk 18. www.emrf.org